UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN FACULTAD DE MEDICINA LICENCIATURA EN NUTRICIÓN DIETOTERAPIA PARA EL ADULTO Y ADULTO MAYOR Cirrosis - encefalopatía hepática Integrantes: Nimrod Leonardo Castillo Carrillo Miguel Damián Pat Ordóñez Alan Josué Quiroz Vázquez Encefalopatía hepática Una encefalopatía hepática (EH) es un síndrome potencialmente reversible, que se distingue por la alteración del estado mental, anomalías neuromusculares y alteraciones del estado de conciencia, ocasionado por la falta de eliminación de toxinas en sangre. ● ● Insuficiencia hepática aguda Insuficiencia hepática crónica Clasificación según la severidad ● ● Encefalopatía Hepática oculta ○ EH mínima ○ EH grado I Encefalopatía Hepática evidente ○ EH grado II ○ EH grado III ○ EH grado IV Clasificación según la severidad ● Encefalopatía Hepática oculta ○ EH mínima: Sin manifestaciones clínicas ○ EH grado I: Cambios cognitivos con pérdida sutil de la conciencia, ansiedad, incapacidad para sumar y restar, patrón de sueño alterado, etc. Clasificación según la severidad ● Encefalopatía Hepática evidente ○ EH grado II: Letargo, desorientación, cambios de personalidad, apraxia o asterixis. ○ EH grado III: Estupor con respuesta a estímulos, desorientación severa, comportamiento agresivo. ○ EH grado IV: Paciente en coma y sin respuesta a estímulos. Factores precipitantes ● ● ● ● ● ● Alteración de líquidos y electrolitos Falla renal Infección Sangrado gastrointestinal Sedantes Dieta hiperproteica Etiología y Patogénesis ● ● ● Disfunción hepática Desviación de sangre portal a la circulación sistémica Compuestos nitrogenados ○ Amonio (tracto gastrointestinal) - función cerebral ○ El amonio se acumula en sangre y tienen acceso a la circulación sistémica por mecanismos: ■ Disminución de la función hepática ■ Shunt portosistémicos Etiología y Patogénesis ● El amonio llega al tejido cerebral causando degeneración e incrementando la tasa de apoptosis y necrosis. Este efecto neurotóxico cerebral producirá edema, neuroinflamación y alteración de neurotransmisores afectando el estado de conciencia y comportamiento. Glutamato + Amonio = Glutamina -> Astrocito = Edema cerebral = Disfunción neuro transmisión = EH Recomendaciones nutricionales ● ● En el caso que el paciente no pueda recibir ingesta oral se recomienda la utilización de nutrición enteral, ya que mejora el estado nutricional y la función hepática, reduce las complicaciones y prolonga la supervivencia en pacientes cirróticos. En los pacientes con CH descompensada con ascitis debe evitarse la colocación de gastrostomías o yeyunostomías ante el riesgo de complicaciones. Recomendaciones nutricionales ● ● ● ● ● Las guías ESPEN recomiendan un aporte energético óptimo diario de 35-40 Kcl/Kg de peso. Las guías ESPEN recomiendan un aporte proteico óptimo diario de 1.2-1.5 gramos/Kg de peso. Se recomiendan pequeñas ingestas distribuidas uniformemente a lo largo del día. Se recomienda la utilización de colación nocturna de carbohidratos complejos. Aumentar el consumo de fibra: 20 a 25 g/1 000 kcal Recomendaciones nutricionales ● ● ● ● Los suplementos de AACR pueden permitir alcanzar requerimientos de ingesta de productos nitrogenados en pacientes intolerantes a proteínas de la dieta. Se aconseja la ingesta de una dieta rica en fibra (25-40 gramos/día). La utilización de suplementos vitamínicos durante dos semanas está justificada en pacientes con CH descompensada o en aquellos pacientes desnutridos. La hiponatremia siempre debe ser corregida lentamente Recomendaciones nutricionales ● ● ● ● Uso de Lactulosa (prevención del primer episodio) Rifaximina (prevención recurrencia del segundo episodio) L-ornitina y L-aspartato (podría reducir los trastornos mentales, uso como tratamiento alternativo). Probióticos Recomendaciones nutricionales para pacientes con encefalopatía hepática ● Identificar la causa por la que posiblemente pueda presentarse la encefalopatía hepática (Estreñimiento, mala alimentación, sangrado gastrointestinal adjunto a hematemesis y melena), infecciones (urinarias y de líquido ascítico) ocasionando peritonitis espontánea. (3) ● El aporte energético óptimo para estos pacientes debe estar dentro del rango de 35-40 Kcal/Kg de peso/día, esto con la finalidad de evitar el catabolismo al estar presente un proceso patológico de forma constante, principalmente de las (3) ● El aporte proteico óptimo diario debe ser de 1.2-1.5 gramos/Kg de peso. (2) ● Es preferible que la proteína ingerida se distribuya en varias comidas a lo largo de todo el día. (2) ● ● Se recomiendan dietas ricas en proteína vegetal (30-40 g/día) (2) y caseína. Mejora el estado mental, ya que contienen baja cantidad de AAA y mayor cantidad de AACR (favorece síntesis proteica). (1) Por otra parte, los suplementos de AACR pueden permitir alcanzar requerimientos de ingesta de productos nitrogenados en pacientes intolerantes a proteínas de la dieta. (2) ● El consumo de fibra debe ir adecuado también al paciente y para este de emplearse la siguiente fórmula 20 gr/1000 kcal (3) ● Se recomienda agregar verduras ricas en fibra ya que intervienen en la excreción de compuestos de nitrógeno. (1) ● La utilización de probióticos y simbióticos como tratamiento podría combatir el problema reduciendo el amoniaco en la sangre portal, disminuyendo la inflamación y el estrés oxidativo en el hepatocito y reduciendo la captación de otras toxinas. (1) ● ● La absorción de calcio, magnesio y cinc puede ser insuficiente como consecuencia de la esteatorrea. Por lo que el paciente debe recibir complementos de estos minerales para satisfacer, al menos la IDR (1). Administración de complejos multivitamínicos como la vitamina D y vitamina K. (2) ● ● Se recomienda ofrecer pequeñas ingestas y frecuentes, ya que son mejor toleradas. Especialmente el consumo antes de dormir puesto que los individuos con cirrosis desarrollan catabolismo tras el ayuno. (2) Se recomiendan 5 tiempos de comida para prevenir un balance nitrogenado negativo y contribuir a la mejora cognitiva. (2) ● Debe evitarse la restricción proteica ya que aumenta el catabolismo muscular, la liberación de aminoácidos, los niveles séricos y empeora la EH. (2) Referencias 1. 2. 3. Kathleen. L. Sindrome de intestino irritable. ELSEVIER. Krause Dietoterapia. 13ed; 2013. p. 633 - 635 García J. Rodero G. Calañas C. Importancia de la nutrición en enfermos con encefalopatía hepática. [internet] 2012. [citado 28 agosto 2022]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112012000200006 Cortés-García, L. Papel de la nutrición en la encefalopatía hepática: es tiempo de cambiar. Nutr. clín. diet. hosp. 2013; 33(2):89-97. DOI: 10.12873/332encefalopatia
