Fecha de Realización:____/____/____ DATOS GENERALES DEL NIÑO (A): Nombre:_____________________________________ Grado que le corresponde cursar_________ Edad:___________ Fecha de Nacimiento:______________________________ Lugar de Nacimiento:______________________________ Dirección: _____________________________________ Entre calle________________ y ___________________ Teléfono de Casa:_________________________________ Cel. De Mama:______________ Cel. De Papa:______________ Correo Electrónico:________________________________ Teléfono de Emergencia:_________ Comunicarse con:__________ DATOS CLÍNICOS: Presenta algún problema de salud:_______________________ Esta siendo medicado_____ Con que medicamento y cual es la dosis:________________________________________ ¿Sufre de alguna alergia?:____________________________ ¿Cómo la controla?:________________________________ ¿Cuál es el nombre de su Pediatra: _____________________ Numero telefónico del Pediatra:_________________________ ¿Ha sufrido algún accidente? Descríbalo__________________ ___________________________________________ DATOS DEL PAPA: Nombre:_______________________________________ Fecha de Nacimiento:________________________________ Ocupación:_________________ Escolaridad:____________ Direccion:____________________________________________________ ____________ Teléfono celular:___________________________________ Correo Electrónico:__________________________________ Vive con su pequeño (a):________________ DATOS DE MAMA: Nombre:_______________________________________ Fecha de Nacimiento:________________________________ Ocupación:_________________ Escolaridad:____________ Direccion:____________________________________________________ ____________ Teléfono celular:___________________________________ Correo Electrónico:__________________________________ Vive con su pequeño (a):________________ ANTECEDENTES: ¿Fue un embarazo planeado?:__________________________ Tiempo de embarazo_____________ Tipo de parto:___________ ¿Presento alguna dificultad durante el periodo de embarazo? ____________________________________________ Tiempo y antecedentes de sueño:_________________________ Edad en la que empezó a caminar: ________________________ Edad en la que empezó a hablar:_________________________ Edad en la que empezó a controlar esfínteres:_________________ ¿Su hijo (a) necesita de alguna necesidad especial? Descríbala: ____________________________________________ DATOS GENERALES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ¿Quiénes viven con el niño (a)?:__________________________ ¿Tiene hermanos?:______________ Cuantos:_____________ Nombre:___________________________ Edad:_______ Nombre:___________________________ Edad:_______ Nombre:___________________________ Edad:_______ ¿Cómo se lleva con sus hermanos?:_________________________ ¿Qué tipo de actividades realizan juntos en casa?_______________________________________ 8. ¿Tienen acceso a internet?__________ ¿Qué clase de paginas ve el niño (A)?:_______________________________________ 9. ¿Quién lo supervisa cuando el niño (a) se retira a casa?_________________________________________ SOBRE EL JARDIN DE NIÑOS: ¿Qué espera de su hijo (a) durante este ciclo escolar?:____________________________________________________ _______________________________ ¿Qué esta dispuesto a hacer para que su hijo (a) lo logre:_______________________________________________________ ______________________________ ¿Qué espera de la maestra?____________________________________________________ ________________________________ ¿Qué espera de la escuela?:____________________________________________________ _______________________________ Alguna sugerencia que tenga para mejorar los aprendizajes de los niños: _____________________________________________________________ _____________________________ Fecha___/___/___ Nombre del Tutor:______________________ Firma:___________________ Nombre de la Educadora:__________________________ Firma:___________________
