Gaceta Optica Función de sensibilidad contraste en al niños: notación normalizada para la evaluación y diagnóstico de enfermedades ROBERT MONTÉS MICÓ • DOO, OC Nº 11.149 • TERESA FERRER BLASCO • DOO, OC Nº 12.519 El objetivo de este artículo es describir una notación normalizada para la evaluación y diagnóstico de enfermedades en niños. Esta notación se obtiene dividiendo los valores logarítmicos de la sensibilidad al contraste encontrados en un paciente por los correspondientes valores estándar de sensibilidad al contraste. El ratio obtenido describe rápidamente la sensibilidad al contraste de un paciente facilitando su entendimiento, evaluación y consecuentemente adecuadas interpretaciones. Este artículo muestra la notación normalizada desarrollada para niños con edades comprendidas entre los 3 y los 7 años de edad. Con el fin de poder explicar de una manera más clara el desarrollo de dicha notación se ha llevado a cabo la evaluación de la sensibilidad al contraste en pacientes normales y ambliopes. El uso de la notación normalizada en procedimientos clínicos proveerá a los profesionales de la visión un mejor entendimiento de los resultados así como de los cambios que se produzcan con el tiempo en determinadas enfermedades o terapias. Palabras clave Función de sensibilidad al contraste, ambliopia, notación normalizada.. Introducción Uno de los test más importantes y más ampliamente utilizados como procedimiento clínico en la de10 u GACETA OPTICA Nº 348 u Abril 2001 tección y diagnóstico de enfermedades es la Función de Sensibilidad al Contraste (FSC)1,2. En particular, este test suele utilizarse en el diagnóstico de alteraciones tales como la ambliopia y el estrabismo en niños 3-9. La FSC puede evaluarse mediante muchos tests y diferentes técnicas, mostrando resultados variables 1013 achacables a las diferencias entre ellos. El desarrollo de tests impresos para su evaluación, como el Vistech Contrast Sensitivity test System (VCTS), ha incrementado notablemente el avance en la detección y evaluación de la ambliopia en niños3,5. Este test, el cual se muestra en la Figura 1, posee una gran difusión entre los profesionales de la visión debido a su bajo coste, facilidad con que se realiza y el poco tiempo que se necesita para llevarlo a cabo. Adicionalmente, se ha comprobado que los resultados que ofrece este test proveen al profesional de datos suficientes y precisos para la evaluación de la FSC en niños12,13. Hay que comentar, no obstante, que existe un pequeño obstáculo para realizar este test. Scharre et al 14 encontraron que los datos de FSC en niños no podían compararse con los datos estándar que presentaba el test, ya que éstos comprendían una población de entre 9 y 75 años15, la cual obviamente no puede compararse. Estos investigadores establecieron una normativa para niños con edades comprendidas entre los 3 y los 7 años para poder utilizar el test como un arma eficaz en la detección de déficits sensoriales. Sin embargo, como ya apuntaron Boxer y Krueger16, la evaluación de la función de sensibilidad al contraste requiere del dibujo de curvas sobre unas gráficas especiales, siendo difícil su interpretación en la práctica clínica diaria. Para evitar tales dificultades los anteriores investigadores introdujeron una notación normalizada para la sensibilidad al contraste Gaceta Optica refiriéndola a una población normal de la misma edad. Esta idea, la cual ha sido recientemente aplicada en la evaluación de los resultados de la cirugía refractiva por Montés y Charman17,18, provee al profesional un mejor entendimiento de los resultados obtenidos y de los cambios producidos con el tiempo. Tabla 1.- Sensibilidad al contraste (log) en función de la edad obtenida por Scharre et al14 (media y valores monoculares límite de 5-95% ) Edad (años) 3 4 Por tanto, siguiendo el mismo procedimiento sería interesante introducir una no tación normalizada para la evaluación de la FSC en niños. Esta notación sería útil para la detección de déficits sensoriales en niños con ambioplias y también para evaluar los cambios producidos durante su tratamiento debido a la simplicidad de interpretación. 5 6 7 Frecuencia espacial (c/g) 1.5 3 6 12 18 1.61 1.86 1.85 1.55 1.32 (1.36-1.72) (1.62-1.99) (1.74-2.10) (1.39-1.96) (0-1.61) 1.70 1.87 1.88 1.73 1.14 (1.49-1.83) (1.65-2.10) (1.77-2.22) (1.41-2.11) (0.69-1.63) 1.70 1.86 1.85 1.68 1.25 (1.59-1.72) (1.72-1.99) (1.59-2.10) (1.36-1.98) (0.47-1.60) 1.71 1.86 1.85 1.71 1.23 (1.60-1.73) (1.74-1.99) (1.74-2.09) (1.54-1.95) (0.84-1.50) 1.71 1.88 1.86 1.83 1.32 (1.60-1.72) (1.74-2.00) (1.75-2.10) (1.49-1.97) (0.95-1.59) Método y Resultados Siguiendo los procedimientos de Boxer Wachler and Krueger16 y tomando los datos de la normativa desarrollada por Scharre et al14, se ha llevado a cabo una nueva notación normalizada para niños. Tabla 2.- Valores logarítmicos de la sensibilidad al contraste en el grupo control (DS: Desviación Estándar) Frecuencia espacial (c/g) 1.5 3 6 12 18 6 años _ El primer paso es describir los datos de la normativa desarrollada por Scharre et al 14 en función de la edad. Éstos valores, obtenidos en niños con edades comprendidas entre los 3 y los 7 años mediante el VCTS 6500 para lejos, se muestran en la Tabla 1 en valores logarítmicos. Paciente 1 1.84 1.64 1.84 1.50 1.17 Paciente 2 1.84 1.92 2.09 1.74 1.41 1.74 1.17 Paciente 3 1.54 1.92 1.84 Media y DS 1.74 ± 0.17 1.82 ± 0.16 1.92 ± 0.14 Paciente 1 1.84 1.64 1.65 1.94 1.41 Paciente 2 1.84 1.92 2.09 1.94 1.41 _ El segundo paso es obtener los raPaciente 3 tios normalizados. Estos ratios se ob- Media y DS tienen dividiendo cada valor de sensi bilidad al contraste (log) encontrado en el paciente evaluado por el correspondiente valor normativo (en este caso los obtenidos por Scharre et al14). 1.54 1.92 1.84 1.74 1.17 1.74 ± 0.17 1.82 ± 0.16 1.86 ± 0.22 1.66 ± 0.13 1.25 ± 0.13 7 años _ El tercer paso es la evaluación de los resultados obtenidos. Valores mayores de 1.0 representar una proporción sobre la media de sensibilidad al contraste normalizada, y menores que 1.0 proporciones inferiores a la media. La evaluación de los resultados tiene que llevarse a cabo para todas las frecuencias espaciales y en el caso de la evaluación de un tratamiento o el estudio de la evolución de una afección, una gráfica en la que se muestren los ratios normalizados con el tiempo podría realizarse mejorando así la interpretación de los valores. Si para la comparación es necesario llevar a cabo un análisis estadístico, éste debería llevarse a cabo sobre los valores de sensibilidad 1.80 ± 0.11 1.33 ± 0.13 al contaste (log) y no sobre los ratios normalizados, ya que esto serían utilizados únicamente para facilitar la comprensión. Para poder explicar con mayor detalle los anteriores procedimientos se ha llevado a cabo, a modo de ejemplo, una evaluación de la FSC a 10 niños con edades comprendidas entre los 6 y los 7 años de edad. Dos grupos de pacientes fueron seleccionados para el estudio, uno, el cual denominamos grupo control, estaba formado por 6 niños sin ningún desorden visual, tres de ellos de 6 años de edad y otros tres de 7 años (agudeza visual ≥ 1.0); y el otr o grupo, denominado grupo ambliope, estaba formado por cuatro niños con ambliopia, dos de 6 años y otros dos de 7 años (agudeza visual < 1.0) La FSC fue medida monocularmente mediante el VCTS 6500 a lo lejos (3 m) en todos los pacienGACETA OPTICA Nº 348 u Abril 2001 u 11 Gaceta Optica Tabla 3.- Valores logarítmicos de la sensibilidad al contraste en el grupo ambliope (DS: Desviación Estándar, agudeza visual entre paréntesis). Frecuencia espacial (c/g) 1.5 3 6 12 18 6 años Paciente 1 (0.4) 1.30 1.38 1.32 1.17 1 Paciente 2 (0.6) 1.30 1.64 1.65 1.50 1.17 Media y DS 1.30 ± 0.00 1.51 ± 0.12 1.48 ± 0.23 Paciente 1 (0.4) 1.54 1.64 1.65 1.50 1 Paciente 2 (0.5) 1.30 1.38 1.65 1.50 1.17 Media y DS 1.42 ± 0.16 1.51 ± 0.12 1.65 ± 0.00 1.33 ± 0.23 1.08 ± 0.12 7 años 1.50 ± 0.00 1.08 ± 0.12 tes. Sólo se tomaron medidas del ojo derecho en el grupo control, y obviamente en el grupo ambliope se tomaron medidas del ojo con ambliopia. Los valores logarítmicos de la sensibilidad al contraste obtenidos en ambos grupos se muestran en las Tablas 2 y 3 . Como hemos comentado anteriormente, el siguiente paso sería obtener los ratios normalizados para ambos grupos, lo cual se consigue dividiendo los valores logarítmicos de las Tablas 2 y 3 por los valores normativos para cada frecuencia y edad de la Tabla 1 (de Scharre et al14), dando los valores que aparecen en las Tablas 4 y 5 . Figura 1. Test VCTS 6500 para lejos. Este test contiene cinco filas con nueve test sinusoidales cada una orientados verticalmente o 15 grados hacia la derecha o a la izquierda. La frecuencia espacial varía de arriba abajo, siendo 1.5, 3, 6, 12 y 18 ciclos por grado (c/g). El contraste de cada uno de los test disminuye progresivamente desde la izquierda hacia la derecha aproximadamente a pasos de 0.2-log (hay que notar que el test número nueve esta en blanco). 12 u Figura 3. Valores promedios de la sensibilidad al contraste para el grupo control en función de la edad. Discusión La ventaja de la notación normalizada puede observarse en las Tablas 2-5 . La interpretación de los resultados obtenidos en ambos grupos utilizando Figura 2. Valores promedio de la sensibilidad al Figura 4. Valores promedio de la sensibilidad al contraste versus la frecuencia espacial para un paciente control y uno ambliope. contraste versus la frecuencia espacial para los pacientes del grupo control y del grupo ambliope (6 años). GACETA OPTICA Nº 348 u Abril 2001 Gaceta Optica los valores logarítmicos (Tablas 2 y 3) es más difícil si comparamos con los ratios normalizados (Tablas 4 y 5) . Si valoramos los resultados de un paciente en la Tabla 2 tenemos que evaluarlos comparando con los datos estándar buscando sus diferencias, sin embargo, si utilizamos la notación normalizada (Tabla 4) , teniendo en consideración que un valor 1.0 significa el valor promedio estándar, se obtiene un mejor entendimiento y una rápida evaluación puede llevarse a cabo con sólo evaluar las diferencias frente al valor 1.0. Por ejemplo, la proporción mostrada por el paciente 2 de seis años de edad (Tabla 4) se traslada a: 7% sobre la media (1.5 c/g), 3% sobre la media (3 c/g), 12% sobre la media (6/g), 1% sobre la media (12 c/g) y 14% sobre la media (18 c/g). Esta notación es más fácil de entender que si comparamos los valores logarítmicos que aparecen en la Tabla 2 con los estándar. Tabla 4.- Ratios normalizados para el grupo control (DS: Desviación Estándar) Frecuencia espacial (c/g) 1.5 3 6 12 18 6 años Paciente 1 1.07 0.88 0.99 0.87 0.95 Paciente 2 1.07 1.03 1.12 1.01 1.14 1.01 0.95 Paciente 3 0.90 1.03 0.99 Media y DS 1.01 ± 0.09 0.98 ± 0.08 1.03 ± 0.07 Paciente 1 1.07 0.87 0.88 1.06 1.06 Paciente 2 1.07 1.02 1.12 1.06 1.06 Paciente 3 0.90 1.02 0.98 0.95 0.88 Media y DS 1.01 ± 0.09 0.97 ± 0.08 0.99 ± 0.12 0.96 ± 0.08 1.01 ± 0.10 7 años 1.02 ± 0.06 1.00 ± 0.10 Tabla 5.- Ratios normalizados para el grupo ambliope (DS: Desviación estándar) Frecuencia espacial (c/g) 1.5 3 6 12 18 Paciente 1 0.76 0.74 0.71 0.68 0.81 Paciente 2 0.76 0.88 0.89 0.87 0.95 0.81 ± 0.09 0.80 ± 0.12 0.90 0.87 0.88 0.81 0.75 0.76 0.73 0.88 0.81 0.88 0.80 ± 0.09 0.88 ± 0.00 6 años Si tomamos como ejemplo un paMedia y DS ciente ambliope en el cual la sensibi7 años lidad al contraste está disminuida, la Paciente 1 nueva notación aún se aprecia más. Por ejemplo, las proporciones del paPaciente 2 ciente 1 de seis años de edad (Tabla Media y DS 5) sería: 24% bajo la media (1.5 c/g), 26% bajo la media (3 c/g), 29% bajo la media (6/g), 32% bajo la media (12 c/g) y 19% sobre la media (18 c/g). Y si adicionalmente quiere llevarse a cabo una comparación entre un paciente normal y uno que presente una ambliopia, una re- Figura 5. Valores promedio de la sensibilidad al contraste para cada frecuencia espacial en un hipotético paciente ambliope versus el tiempo de terapia de oclusión. Se muestran todas las frecuencias en la misma figura, aunque para mejorar la comprensión podrían representarse de manera separada. 0.76 ± 0.00 0.83 ± 0.09 0.77 ± 0.13 0.88 ± 0.09 0.81 ± 0.00 0.81 ± 0.09 presentación simple puede realizarse utilizando los valores percentiles (Figura 2) Pueden realizarse numerosas comparaciones y no tan solo la evaluación del valor obtenido en un paciente, por ejemplo comparar los valores promedio de un grupo de pacientes en función de la edad (valores promedio mostrados en la Tabla 4 , Figura 3) o en función de la existencia de una alteración (grupo control versus grupo ambliope, Figura 4). Si se lleva a cabo una evaluación de un tratamiento o cualquier procedimiento en el tiempo, cada frecuencia espacial puede ser evaluada de manera separada en función del tiempo. Por tanto, podríamos ser capaces de describir la afección del tratamiento o el desarrollo de una enfermedad en cada frecuencia, conociendo así la diferente información que nos aporta cada una de ellas18. En dicha situación se ha creado un caso hipotético del seguimiento en función del tiempo de una terapia de oclusión en un paciente ambliope (Figura 5). Los ratios normalizados rápidamente informan al profesional sobre la magnitud del cambio en la sensibilidad al contraste en cada frecuencia producido por la terapia que se está llevando a cabo sobre el paciente. GACETA OPTICA Nº 348 u Abril 2001 u 13 Gaceta Optica Tabla 6.- Ratios normalizados para el test VTCS en función de la edad del paciente (redondeando al 0.05 más próximo) 3 años 1 2 3 4 5 6 7 8 A B C D E 0.30 0.30 0.35 0.45 0.45 0.50 0.50 0.55 0.60 0.65 0.65 0.60 0.70 0.75 0.75 0.80 0.75 0.90 0.95 0.85 0.95 0.90 1.00 1.10 1.05 1.10 1.05 1.10 1.25 1.20 1.30 1.20 1.20 1.35 1.35 1.40 1.25 1.30 1.45 1.50 4 años 1 2 3 4 5 6 7 8 A B C D E 0.30 0.30 0.35 0.40 0.55 0.50 0.50 0.55 0.50 0.75 0.60 0.65 0.70 0.70 0.90 0.75 0.75 0.90 0.85 1.00 0.90 0.90 1.00 1.00 1.25 1.10 1.05 1.10 1.10 1.40 1.20 1.20 1.20 1.20 1.60 1.30 1.30 1.30 1.30 1.70 5 años 1 2 3 4 5 6 7 8 A B C D E 0.30 0.30 0.35 0.40 0.50 0.50 0.50 0.55 0.55 0.70 0.65 0.65 0.70 0.70 0.80 0.75 0.75 0.90 0.90 0.95 0.90 0.90 1.00 1.05 1.10 1.10 1.05 1.05 1.15 1.30 1.20 1.20 1.20 1.25 1.45 1.30 1.25 1.30 1.35 1.55 6 años 1 2 3 4 5 6 7 8 A B C D E 0.25 0.30 0.35 0.40 0.50 0.50 0.50 0.55 0.55 0.70 0.60 0.65 0.70 0.70 0.80 0.75 0.75 0.90 0.90 0.95 0.90 0.90 1.00 1.00 1.15 1.10 1.05 1.05 1.15 1.30 1.20 1.20 1.20 1.20 1.50 1.30 1.25 1.30 1.30 1.60 7 años 1 2 3 4 5 6 7 8 A B C D E 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.50 0.55 0.50 0.65 0.60 0.60 0.70 0.65 0.75 0.75 0.75 0.90 0.80 0.90 0.90 0.90 1.00 0.95 1.05 1.10 1.00 1.10 1.05 1.20 1.20 1.20 1.20 1.15 1.40 1.30 1.25 1.30 1.20 1.50 Obviamente, bajo nuestro punto de vista no es necesario realizar todo el proceso desarrollado anteriormente, se ha mostrado con el fin de que el lector conociese paso a paso la metodología seguida. Como Boxer y Krueger propusieron16, los ratios normalizados pueden escribirse directamente sobre el test impreso y ser así fácilmente interpretables por el evaluador. Éste podrá directamente obtener el valor normalizado y será capaz de interpretar rápidamente la función de sensibilidad al contraste de su paciente y la relación que tenga con los valores normales. Por ejemplo, si un paciente ambliope fuese evaluado, una comparación cuantitativa rápida entre ambos ojos (ambliope y sano) podría realizarse con sólo observar las diferencias respecto del valor 1.0. A tal efecto se ha desarrollado la Tabla 6 en la cual aparecen los ra14 u GACETA O PTICA Nº 348 u Abril 2001 tios normalizados para el test VCTS en función de la edad del paciente. Por consiguiente, los ratios pueden ser anotados a partir del test directamente especificando cuánto la sensibilidad al contraste de ese paciente difiere de la media estándar. En conclusión, este artículo ha aplicado una idea previa sobre la evaluación de la sensibilidad al contraste en niños para con ello poder proveer a los clínicos de un mejor entendimiento de los val o res obtenidos y los cambios en función del tiempo. Esperamos que el desarrollo de esta notación mejore el desarrollo en el estudio de la sensibilidad al contraste en niños y sirva para poder comparar con mayor facilidad diferentes estudios en este área. Gaceta Optica Bibliografía 1.- Zimmern RL, Campbell FW, Wilkinson IM. Subtle disturbances of vision after optic neuritis elicited by studying contrast sensitivity. J Neurol Neuro s u rg Psychiatry 1979;42:407. 2.- Hyvarinen L. Contrast sensitivity in visually impaired children. Acta Ophthalmol 1982;177 (suppl):58. 3.- Rogers GL, Bremer DL, Lequire LE. The contrast senstivity function and childhood amblyopia. Am J Ophthalmol 1987;104:64-8. 10.- Atkinson J, French J, Braddick O. Contrast sensitivity func tion of preschool child ren. 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