CONOCIMIENTO DE LA DIVERSIDAD CULTURAL Tomado de: Manual “Mosby” de EXPLORACION FISICA Henry M. Seidel Jane W Ball Joyce E. Dains G. William Benedict Tercera Edición HANCOURT & BRACE Madrid 1997 CONOCIMIENTO DE LA DIVERSIDAD CULTURAL Para que seamos conscientes de la existencia de otras culturas es necesario que comprendamos los aspectos de la condición humana que marcan las diferencias entre individuos y grupos. En algunas ocasiones, estas diferencias influyen de modo abrumador sobre la salud y la asistencia sanitaria de individuos y grupos. Provocan una diversidad de respuestas frente a lo que a veces es una responsabilidad personal y otras veces es una señal que impulsa a solicitar los servicios de profesional de la salud. cuando seamos elegidos para prestar nuestros servicios, actuaremos del modo más acertado si somos conscientes de la existencia de las diversidades culturales. DEFINICION DE LA CULTURA La cultura, en su sentido más amplio, refleja la conducta humana en su globalidad, incluyendo las ideas y actitudes, el modo de relacionarse de las personas, el modo de hablar y los resultados materiales derivados del esfuerzo físico, la inventiva y la imaginación. El lenguaje es una parte de la cultura, al igual que lo son los sistemas abstractos de creencias, cortesía, ley, moral, ocio y educación de los jóvenes. En general, las diferentes poblaciones se subdividen en grupos y subgrupos, cada uno de ellos identificado por un conjunto diferenciado de rasgos comunes, un arte propio, un carácter distinto, una creencia y unos patrones de conducta. Es probable que una persona pertenezca, a la vez, a más de un grupo o subgrupo y de hecho así sucede. Estas múltiples adscripciones a grupos distintos se producen como consecuencia de su origen étnico, su religión, su sexo, sus posesiones y su profesión, entre otros posibles factores. Por ejemplo, un médico que sea episcopalista, anglosajón y blanco participará, en cierta medida, de la huella cultural de todos estos grupos. DIFERENCIACION DE LAS CARACTERISTICAS FISICAS La utilización de características genéricas para distinguir un grupo o subgrupo cultural puede suscitar errores. Existe una evidente diferencia en efectuar la distinción entre características culturales y características físicas. Nunca se ha de confundir lo cultural con lo físico, ni tampoco permitir que lo físico simbolice lo cultural. Dar por sentada la existencia de una homogeneidad en las creencias, actitudes y conductas de todos los varones, todos los anglosajones o todos los médicos es cometer un error y no comprender al individuo. El estereotipo, una imagen inalterable que se asigna a un grupo y que niega la posibilidad disparidad o individualidad en el seno de este grupo, debe rechazarse. Las personas pueden responder, y lo hacen, de forma distinta a estímulos idénticos. Sin embargo, esto no minimiza la importancia que tiene comprender las características culturales de los grupos, ni niega el uso de una característica física, como el sexo o la raza, como metáfora de la cultura de un grupo. Tampoco niega la interdependencia que existe entre lo físico y lo cultural. Por ejemplo, la huella genética precede al desarrollo del intelecto, la sensibilidad y la imaginación que dan lugar a una sonata de Beethoven o una 2 pieza de jazz de Miles Davis, dos logros culturales. De modo similar, el color de la piel precede a la mayoría de la experiencia vital y al consiguiente vínculo entre el color de la piel y la experiencia cultural. IMPACTO DE LA CULTURA Las condiciones sociales y económicas definen a muchos de los subgrupos que existen en América, de forma similar a como sucede a otros países occidentales. La pobreza y la educación insuficiente ejercen un impacto cultural que se refleja en gran medida en la salud y la asistencia sanitaria. Si bien las tasas de mortalidad han experimentado una disminución global en América desde 1960, las clases más pobres y con menor educación todavía sufren tasas de mortalidad superiores a las registradas en las clases económicamente más favorecidas y con mejor educación. Además, esta disparidad ha aumentado entre 1960 y 1986 (Pappas G et al, 1993). También la morbilidad es mayor entre los pobres. Unos estudios recientemente publicados sugieren también que es posible que las diferencias raciales tengan un impacto sobre la asistencia médica proporcionada a los individuos, incluso sin diferencias. Por ejemplo, es más probable que las técnicas y pruebas cardíacas invasivas se practiquen con más frecuencia a blancos que a negros, lo que indica que los diferentes grupos culturales pueden valorar de modo distinto los factores sociales, culturales y clínicos (Whittle J et al, 1993). Estos hechos, por lo demás, bastante evidentes, no representan más que la punta del iceberg; no obstante, bastan para subrayar la necesidad de que tanto médicos como otros profesionales de la salud sean conscientes de la diversidad cultural. METODOS PARA EL DESARROLLO DE LA SENSIBILIDAD CULTURAL Reconozca la existencia de la diversidad cultural. Respete a las personas, considerándolas individuos únicos, reconociendo la cultura como uno de los factores que contribuyen a que cada uno de ellos sea único Respete todo aquello que no le resulte familiar Identifique y analice sus propias creencias culturales Sea consciente de que algunos grupos culturales tienen sus propias definiciones sobre la salud y la enfermedad, así como de las prácticas orientadas hacia la conservación de la salud y la curación de la enfermedad, que pueden ser diferentes a las suyas. Este dispuesto a modificar el modo en que asiste a los pacientes teniendo en cuenta el origen cultural de éstos. No espere que todos los miembros de un grupo cultural reaccionen exactamente del mismo modo. Tenga en cuenta que cada persona integra sus propios valores culturales y, por lo tanto, éstos son muy difíciles de cambiar. 3 VOCABULARIO DE CONSIDERACIONES CULTURALES Aculturación Proceso por el que un individuo asume los rasgos y conductas de otra cultura, se adapta a ella y adopta sus valores, abandonando los del grupo al que pertenece. El grado de aculturación puede ser variable. Raras veces, o ninguna, se olvida por completo el pasado. Cultura Complejo sistema integrado que refleja la totalidad de la experiencia y conducta humanas. Costumbre Actividad habitual de un grupo o subgrupo; respuestas usuales frente a ocasiones determinadas, que en general se transmiten de una generación a la siguiente. Enculturación Proceso mediante el cual un individuo asume los rasgos o conductas de una cultura determinada, se adapta a ella y asume sus valores, y acepta esa identidad cultural en particular. Estereotipo Concepto simplificado, por lo general, inflexible, de los miembros de un grupo o subgrupo. Etnia Grupo de la misma raza o nacionalidad con una misma cultura y rasgos diferenciales (grupo étnico) Etnocentrismo Creencia en la superioridad del grupo y cultura a la que uno pertenece, junto con desdén y desprecio hacia los otros grupos y culturas. Por leve que sea el grado de etnocentrismo de un médico, siempre deteriorará el esfuerzo personal y reducirá la capacidad para entender a los pacientes en el contexto de sus culturas individuales. Minoría Grupo diferente respecto a la mayoría de la población, ya sea por su religión, raza u origen étnico. Cuando la diferencia está profundamente establecida en las relaciones históricas del pasado o bien es muy evidente (p. ej., a causa del color de la piel), el grupo minoritaria puede ser tratado de forma injusta, a veces de modo evidente y a veces de modo más sutil. Norma Pauta ordenada de conducta en el seno de un grupo o subgrupo. La norma indica la conducta permitida que se espera en el seno del grupo. En la medida en que los individuos adopten y cumplan los valores positivos de sus grupos serán juzgados de forma positiva o negativa por los otros miembros del grupo. Raza Diferenciación física, no cultural, basada en una herencia común, que emplea características identificadoras como el color de la piel, la forma de la cabeza y la estatura. Rito Ceremonia habitual, formal y ordenada (p. ej., actos religiosos, ceremonia de graduación) 4 Ritual Comportamiento estereotipado que regula las conductas religiosas, sociales y profesionales (p. ej., el ejemplo esperado de las expresiones “por favor” y “gracias” ) en una diversidad de circunstancias. Subcultura Grupo o subgrupo que posee unos valores y patrones de conducta, u otros rasgos distintivos, que los diferencian de otros grupos o subgrupos en el seno de una cultura más amplia. Los individuos pueden compartir los rasgos de más de un grupo o subgrupo y, durante el proceso de adaptación, pueden abandonar determinados rasgos y adoptar otros. Valores Ideales, costumbres, instituciones y conductas en un grupo o subgrupo por los que los miembros del grupo sienten un interés respetuoso. Los valores pueden ser positivos o negativos, deseables o indeseables (p. ej., con respecto a la limosna, la conducta criminal, las relaciones sexuales de mutuo consentimiento o la violación). DESAPARICION DE LAS DIFERENCIAS CULTURALES Las diferencias culturales son maleables de un modo en que no los son las características físicas. Por ejemplo, una nación puede distinguirse por tener varios idiomas. Sin embargo, los cambios y la necesidad nos obligan a aprender los idiomas de otras personas, comenzando así a superar las divisiones impuestas por la política. La tecnología y la economía modernas nos dirigen de forma lenta, pero inexorable, hacia un lenguaje universal. Es posible que los cambios sean imperceptibles, que requieran el paso de generaciones enteras, pero son imparables. No obstante, la resistencia frente a los cambios, impulsada para bien o para mal por la necesidad, motivada por nuestra cultura, que tenemos de proteger nuestro espacio individual, se encuentra en la raíz del drama social, político y económico. Esta resistencia generalizada a alcanzar una comprensión auténtica de las personas con culturas diferentes es penosamente evidente. De todas maneras, los profesionales de la salud no debemos ejercer esta resistencia, o en caso contrario, nuestro trabajo no será correcto. PRIMACIA DEL INDIVIDUO EN LA ASISTENCIA SANITARIA Podemos contemplar al paciente como si se hallase en el centro de un número indeterminado de círculos concéntricos. Los círculos más externos corresponden a las experiencias de ámbito universal, como la muerte, por ejemplo. Los círculos más cercanos al centro representan los grupos o subgrupos culturales a los que cada individuo pertenece de modo ineludible. La constancia de los cambio obliga a la adaptación y la aculturación. Los círculos se entrelazan y solapan de forma constante. Por ejemplo, en América se ha comprobado que la obtención de beneficios económicos ha constituido el motivo principal de asimilación de muchos grupos étnicos, originando una mayor homogeneidad que domina, aunque no excluye necesariamente, las conductas étnicas iniciales. 5 RELACIONES ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD La asistencia sanitaria a los pacientes requiere armonía –una unidad- que no permite la existencia de límites culturales y administrativos entre las diversas profesiones que intervienen. Cuidar y curar, en un sentido muy práctico y profundamente emotivo, no son actividades exclusivas de ninguna de estas profesiones. Si delimitamos estrictamente nuestros territorios de actuación, permitiendo que las necesidades y culturas de cada profesión se impongan sobre las necesidades del paciente, impediremos que se logre la armonía. La desaparición de los límites culturales profesionales es conveniente para el paciente, siempre que esta desaparición ocurra en beneficio del paciente. Todos nosotros debemos entender nuestro deber profesional y tener la capacidad de adaptación necesaria cuando los cambios culturales sugieran la conveniencia de mayor homogeneidad en cierto número de estos deberes. Además, debemos asumir que existen otras prácticas y creencias sanitarias diferentes a nuestra perspectiva occidental judeocristiana predominantes en la educación sanitaria impartida en América y la mayoría de los países occidentes. Nuestra capacidad de respeto y comprensión hacia diferencias y para permitir que desaparezcan los límites al respecto dará la medida de nuestra capacidad para asistir a gran variedad de individuos. En realidad, cuando dos personas procedentes de dos culturas diferentes y con distintas experiencias desarrollan una relación profesional, es posible que sea muy difícil cumplir los objetivos a menos que uno de ellos sea consciente de las diferencias y esté deseoso y sea capaz de superar las dificultades. PREGUNTAS QUE EXPLORAN LA CULTURA DEL PACIENTE ¿Cuál cree usted que es la causa de su problema? ¿Por qué cree usted que comenzó en ese momento? ¿Qué efecto tiene la enfermedad sobre usted? ¿Cómo actúa? ¿Qué gravedad tiene su enfermedad? ¿Cuánto cree que durará? ¿Qué se debe hacer para superarla? ¿Qué beneficios obtendrá del tratamiento? ¿Cuáles son los problemas más importantes que su enfermedad le ha provocado? ¿Qué es lo que más le preocupa y atemoriza de su enfermedad? 6 COMPARACION DE LAS ORIENTACIONES DE VALORES ENTRE GRUPOS CULTURALES Orientacion de los valores Grupo cultural Orientación a través del tiempo Orientado al presente: acepta cada día comoviene; Hispanos, negros, nativos americanos poca atención al pasado; futuro imprevisible. Orientado al pasado: conserva las tradiciones que Orientales fueron importantes en el pasado; culto a los ancestros. Orientado al futuro: prevé que el futuro será “amplio Norteamericanos dominantes y mejor”; valora mucho los cambios. Orientación de la actividad “Efectuando” la orientación: destaca los logros Norteamericanos dominantes medibles por reglas externas “Siendo” la orientación: expresión espontanea de sí Hispanos, negros, nativos americanos mismo. “Transformándose”: pone énfasis en el Orientales autodesarrollo de todos los aspectos de sí mismo como conjunto integrado Orientación de la naturaleza humana El ser humano es malo, pero su naturaleza puede Norteamericanos dominantes, hispanos, negros perfeccionarse; es necesario el autocontrol y la disciplina. El ser humano es neutro, ni bueno ni malo Orientales, nativos americanos Orientación del ser humano-naturaleza El ser humano está sujeto al entorno y tiene escaso Hispanos, negros control sobre propio destino El ser humano se encuentra en armonía con la Orientales, nativos americanos naturaleza El ser humano domina su destino Orientación de las relaciones Individualista: estimula el individualismo; las Norteamericanos dominantes relaciones interpersonales son más frecuentes con los extraños que con los familiares. Lineal: los objetivos del grupo predominan sobre los Orientales del individuo; sucesión ordenada (de padre a hijo) Colateral: los objetivos del grupo predominan sobre Hispanos, negros, nativos americanos los del individuo; se pone más énfasis en la relación con personas del mismo nivel. 7 CREENCIAS RELIGIOSAS QUE INFLUYEN EN LA TRATAMIENTO DEL PACIENTE Religión Creencias sobre el Nacimiento y la Muerte Nacimiento: Opuestos al bautismo Adventistas (Adventistas del séptimo día: de lactantes Bautismo en la edad adulta Iglesia de Dios) Nacimiento: Se oponen al Baptistas bautismo de los lactantes (27 grupos) Los creyentes se bautizan por inmersión al llegar a la edad adulta. Nacimiento: No al bautismo Musulmanes negros Muerte: Procedimiento minuciosamente ordenado de lavado y amortajamiento del fallecido Nacimiento: No al bautismo de los Iglesias budistas de América lactantes Presentación del lactante Muerte: A menudo se celebra el canto del último ritual en la cabecera de la cama tan pronto como se produce el fallecimiento Nacimiento: No al bautismo Iglesia de la ciencia de Cristo Muerte: Sin último ritos (Ciencia Cristiana) Iglesia de Jesucristo de los Nacimiento: No al baustimo al nacer Santos de los Ultimos Días Los lactantes son bendecidos por el (mormones) pastor de la iglesia en la primera ocasión tras el nacimiento (en la iglesia) Ortodoxos orientales (Turquía, Egipto, Siria, Rumanía, Bulgaria, Chipre, Albania, etc) Episcopalistas (anglicanos) Cuáqueros Creencias sobre la dieta y las comidas Algunos grupos prohiben la carne. No al alcohol, al café y al té. Algunos grupos desaprueban el café, el té y el alcohol. Prohiben el alcohol, la carne de cerdo y de animales muertos, o las comidas tradicionales entre los afroamericanos, por ejemplo, pan de maíz o col. Ni exigencias ni restricciones Algunas sectas son estrictamente vegetarianas Desaprueban el uso del alcohol y las drogas. Sin obligaciones ni restricciones Prohibidos el té, el café y el alcohol Se aconseja el consumo escaso de carne Ayuno durante las 24 horas del primer domingo de cada mes (desde la cena del sábado hasta la cena del domingo) Nacimiento: La mayoría cree en el Las restricciones dependen de cada bautismo por inmersión de 8 a 40 secta específica. días después del nacimiento Muerte: Ultimos ritos obligatorios en caso de muerte inminente Nacimiento: Bautismo obligado Abstención de carne en días de del lactante; urgente en caso de ayuno mal pronóstico Se puede ayunar los miércoles y los viernes, durante la Cuaresma y Muerte: Ultimos ritos disponibles, pero no antes de Navidad obligados Algunos ayunan durante 6 horas antes de recibir la comunión Nacimiento: No hay bautismo Sin obligaciones ni restricciones El nombre del lactante se registra La mayoría practica la moderación en el libro oficial Evitan el alcohol y las drogas ilegales. 8 CREENCIAS RELIGIOSAS QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CREENCIAS SOBRE LA ASISTENCIA MEDICA Algunos creen en la curación divina y practican la unción y las plegarias Pueden desear la comunión o el bautismo al enfermar Creen en la elección del hombre y la soberanía de Dios Algunos se oponen a la hipnosis como terapia “Imposición de manos” (algunos) Se puede encontrar alguna resistencia a ciertas terapias, como el aborto Creen que Dios actúa por medio del médico Algunos creen en la predestinación; pueden responder pasivamente a los cuidados No aceptan la curación por la fe Conservan siempre sus hábitos personales de higiene. COMENTARIOS Día santo: sábado para muchos Aceptan la Biblia literalmente Los grupos fundamentalistas y conservadores aceptan la Biblia como la palabra inspirada por Dios. Su adhesión a la docrtina musulmana se basa, en muchos casos, en su antagonismo contra los blancos, especialmente los cristianos y los judíos. No ceden a actividades como dormir más de lo necesario para la salud. Consideran que la enfermedad es una ayuda para el Perspectiva optimista: enseñan métodos para superar desarrollo del alma; la enfermedad es debida a causas del los miedos, ansiedades y preocupaciones. karma Pueden rechazar la cirugía o ciertos tratamientos en días santos Consideran que la higiene tiene gran importancia Los familiares pueden solicitar consejo de un monje budista. Niegan la existencia de crisis de salud; contemplan la enfermedad y el pecado como errores de la mente que pueden corregirse mediante la plegaria Se oponen a la intervención humana con fármacos u otras terapias; sin embargo, aceptan las vacunas obligatorias Muchos creen que la enfermedad es un concepto mental humano que puede desvanecerse mediante la “verdad espiritual”, hasta el grado en que rechazan todo tratamiento médico. Pueden desear los servicios de un practitioner o reader; a veces rechazan incluso un tratamiento de urgencias hasta haber consultado con un reader No se muestran dispuestos a donar órganos para trasplantes. Los adultos casados llevan prendas interiores Los devotos creen la curación divina mediante la unción especiales y la imposición de manos por los ancianos de la iglesia Pueden requerir los sacramentos el domingo mientras La terapia médica no está prohibida permanecen hospitalizados Existe una ayuda financiera institucionalizada para enfermos Unción de los enfermos Desaprueban la cremación Sin conflicto con la ciencia médica Desaprueban el tabaco Algunos creen en la curación espiritual Los iconos religiosos son muy importantes Rito de unción de los enfermos está disponible, pero no Comunión cuatro veces al año: Navidad, Pascua, 30 es obligatorio de junio y 15 de agosto; obligada para algunos No hay ritos ni prohibiciones especiales Creen en el lenguaje y las ropas sencillas Pacifistas 9 CREENCIAS RELIGIOSAS QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE religión Griegos ortodoxos Hindúes Islámicos (musulmanes, mahometanos) Testigos de Jehová Judaísmo (ortodoxos y conservadores) Creencias sobre el nacimiento y la muerte Nacimiento: El baustimo se considera importante Se realiza 40 días tras el nacimientos Si no es posible bautizar por aspersión o inmersión, la Iglesia permite el bautismo del niño “en el aire”, moviendo al niño en forma de cruz diciendo las palabras apropiadas. Muerte: Ultimos ritos, administración del sacramento de la comunión Deben llevarse a cabo cuando el moribundo todavía está consciente. Nacimiento: Sin ritual Muerte: Ritos especiales ordenados El sacerdote escancia agua en la boca del niño muerto, ata un hilo alrededor del cuello o muñeca para señalar la bendición (no se debe retirar) La familia lava el cuerpo y no permite que cualquiera toque el cadáver. Nacimiento: Sin bautismo Muerte: El paciente debe confesar sus pecados e implorar perdón antes de morir; la familia debe estar presente La familia lava y prepara el cuerpo, y después se pone en dirección a la Meca Solo los parientes y amigos pueden tocar el cuerpo Nacimiento: Sin bautismo Muerte: Sin últimos ritos Nacimiento: Sin bautismo Circuncisión ritual de los lactantes varones al octavo día; lo practica el Mohel (circuncisor ritual familiar con la ley judía y técnica aséptica) Los judíos reformistas preconizan la circuncisión ritual, pero sin imperativo religioso Muerte: Lavado ritual de los restos por miembros de la Sociedad de Entierro Ritual. El entierro debe tener lugar lo antes posible. Creencias sobre la dieta y las comidas Períodos de ayuno obligado, en general los miércoles, viernes y durante la cuaresma; se evita comer carne y (en algunos casos lácteos). Si la salud se encuentra comprometida, es posible ponerse en contacto con el sacerdote para convencer a la familia para que renuncie al ayuno. Muchas restricciones dietéticas No se come buey ni ternera Algunos son vegetarianos estrictos. Prohibidos todos los productos del cerdo Se practica el ayuno diurno durante el noveno mes del año mahometano (Ramadán) Los musulmanes estrictos no beben alcohol. No comen nada con sangre: pueden comer carne animal desangrada Existen numerosas leyes dietéticas Kosher que pueden estar influidas por prácticas locales y la tradición familiar y cultural. Sólo está permitida carne de animales herbívoros, con pata hendida, rumiantes y sacrificados de forma ritual; peces con escamas y aletas. Está prohibida cualquier combinación de carne y leche; se permite el consumo de lácteos seguido de carne algunos minutos después, pero no deben consumirse lácteos durante varias horas después de comer carne. El ayuno durante 24 horas forma parte de la observancia del Yom Kippur. El pan ácimo se consume la semana de Pascua. 10 CREENCIAS RELIGIOSAS QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE Creencias sobre la asistencia medica Comentarios Cada crisis de salud es tratada por un clérigo; en algunos casos también puede intervenir un diácono. La comunión se administra en el hospital Algunos pueden desear el sacramento de la extremunción administrada por un clérigo Se oponen a la eutanasia Creen que deben efectuarse todos los esfuerzos razonables para mantener la vida hasta que Dios quiera Desaprueban las autopsias que pueden provocar desmembración Prefieren el enterramiento a la cremación Creen que la enfermedad o las lesiones corresponden a pecados cometidos en una vida anterior Prefieren la cremación Aceptan las técnicas médicas más modernas No aceptan la curación por la fe a menos que el estado psicológico del paciente esté muy deteriorado; efectuado por moral. Lavado ritual después de la plegaria; ésta tiene lugar cinco veces al día (al alba, al mediodía, por la tarde, al anochecer y antes de acostarse); durante la plegaria se orientan hacia la Meca y se arrodillan sobre una esterilla de plegaria. Los fieles suelen oponerse totalmente a las transfusiones sanguíneas, incluyendo del banco de la sangre propia; a veces se puede persuadir a algunos individuos en caso de urgencia. Pueden oponerse al empleo de albúmina, globulina, reposición de factor (hemofilia), vacunas. Pueden resistirse a la práctica de intervenciones quirúrgicas durante el Sabbath, que se prolonga desde el ocaso del viernes hasta el ocaso del sábado. Los enfermos graves y las gestantes están exentas del ayuno La enfermedad puede liberar del cumplimiento de las leyes dietéticas; por ejemplo, el paciente con insuficiencia cardíaca congestiva no tiene la obligación de comer carne kosher, que tiene un elevado contenido en sodio. Los musulmanes más ancianos tienen a menudo una visión fatalista que puede impedir el cumplimiento de la terapia. Es posible que se opongan a la autopsia A menudo es posible obtener una orden judicial que nombre a un responsable del hospital como guardián temporal para el consentimiento de una transfusión a un niño cuando los padres se niegan Solo permiten la autopsia por mandato legal Se oponen a todas las formas de mutilación, incluyendo la autopsia; no donan ni eliminan parte del cuerpo; los miembros amputados y los órganos o tejidos extirpados quirúrgicamente deben entregarse a la familia para su sepultura. La donación o trasplante de órganos requiere el permiso del rabino. Pueden oponerse a la prolongación de la vida después de una lesión cerebral irreversible. 11 CREENCIAS RELIGIOSAS QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE Religión Luteranos Mennonitas (similares a los Amish) Metodistas Nazarenos Pentecostés (asamblea de Dios) Presbiterianos ortodoxos Católicos romanos Ortodoxos rusos Universalistas unitarios Creencias sobre el nacimiento Creencias sobre la dieta y la muerte y las comidas Nacimiento: Se bautizan sólo los niños Sin obligaciones ni restricciones. vivos y poco después del nacimiento. Muerte: Ultimos ritos opcionales Nacimiento: No se bautiza en la niñez sino al Sin obligaciones ni restricciones inicio de la adolescencia Nacimiento: No se bautiza al nacer, sino durante la niñez o la edad adulta Muerte: Sin ritual Nacimiento: Baustimo opcional Muerte: Sin últimos ritos Nacimiento: No se bautiza al nacer Bautismo por inmersión completa cuando tienen uso de razón Muerte: Sin últimos ritos| Sin obligaciones ni restricciones Sin obligaciones ni restricciones Prohiben el consumo de alcohol Se abstienen de consumir alcohol, comer sangre, animales estrangulados y de cualquier alimento al que se le haya añadido sangre. Algunos no quieren comer productos del cerdo. por Sin obligaciones ni restricciones Nacimiento: Bautismo de niños aspersión Muerte: Los últimos ritos no son sacramentales; lecturas de las escrituras y plegarias Nacimiento: Debe bautizarse a los lactantes; especialmente en caso de pronóstico infausto, en cuyo caso lo puede administrar cualquier persona. Muerte: Debe administrarse la unción de los enfermos. La familia o el paciente puede solicitar la unción si el pronóstico es grave. Es obligado el ayuno o la abstinencia de carne durante el miércoles de ceniza y el Viernes Santo; el ayuno es opcional durante la Cuaresma; como norma general no se come carne los viernes de Cuaresma. Los pacientes hospitalizados suelen estar exentos del ayuno Algunos católicos ancianos pueden seguir la antigua norma de comer pescado los viernes. Nacimiento: Solo puede bautizar el clérigo No se consume carne ni productos Muerte: Es tradicional que se crucen los lácteos los miércoles, los viernes y brazos del fallecido, con los dedos en una durante la cuaresma. cruz Nacimiento: Algunos practican el bautismo Sin obligaciones ni restricciones de los lactantes; la mayoría lo consideran innecesario Muerte: Sin ritual 12 CREENCIAS RELIGIOSAS QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE Creencias sobre la asistencia médica Comentarios En caso de pronóstico grave, la familia puede solicitar Aceptan los avances científicos la unción y la bendición del enfermo o la visita de un pastor de la iglesia. Sin rituales para la enfermedad Profunda preocupación acerca de la dignidad y la autodeterminación del individuo, que pueden entrar en conflicto con la terapia de choque o el tratamiento médico que afecte la voluntad o la personalidad del paciente Pueden pedir la comunión antes de una intervención Aconsejan la donación del cuerpo o de sus partes para quirúrgica o una crisis similar la ciencia médica El pastor administra la comunión y efectúa la imposición de manos Los fieles creen en la curación divina pero sin excluir el tratamiento médico No hay limitaciones para los cuidados médicos La curación de la enfermedad se alcanza mediante la expiación; se puede implorar la intervención divina en cuestiones de salud, así como rezar a favor de uno mismo o de otros enfermos. Permiten la cremación La comunión se administra cuando el caso es apropiado y conveniente Se acepta la transfusión sanguínea cuando es aconsejable Se solicita que el pastor o uno de los ancianos visite al enfermo Creen que la ciencia debe utilizarse para aliviar el sufrimiento Se recomienda la unción de los enfermos, aunque los fieles de más edad la pueden interpretar como la antigua terminología, extremunción o últimos ritos; puede ser necesaria una explicación detallada si su rechazo se asocia al temor a una muerte inminente La Iglesia tradicional no aprueba los anticonceptivos ni el aborto; no obstante, algunos clérigos abogan a favor de un punto de vista más liberal de estos temas. Se otorga indulgencia plena en cualquier enfermedad conectada con el pecado Algunos creen que la enfermedad es un castigo divino; la mayoría creen que es una intrusión del diablo. Practican la glosolalia (hablar en varios idiomas) La familia puede solicitar que un miembro amputado sea enterrado en tierra sagrada El trasplante se acepta siempre que la pérdida de un órgano no impida la vida al donante ni la integridad funcional de su cuerpo Se acepta la autopsia Los iconos religiosos son importantes La cruz colgada en un collar es importante y sólo Se oponen a la autopsia, embalsamiento y cremación debe retirarse cuando es necesario, volviéndola a colocar lo antes posible Los fieles creen en la curación divina, pero sin excluir el tratamiento médico Creen que Dios ayuda a quienes se ayudan a sí Prefieren la cremación al enterramiento mismos. Algunos prefieren que el clérigo no les visite en el hospital. 13 CARACTERISTICAS CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA ASISTENCIA SANITARIA Grupo cultural Chinos americanos Creencias la salud Prácticas sanitarias y dietéticas Creen que un cuerpo sano es un regalo de los padres y ancestros al que se debe cuidar La salud es uno de los resultados del equilibrio entre las fuerzas del yin (frío) y del yang (caliente), las fuerzas energéticas que gobiernan el mundo La enfermedad está causada por el desequilibrio de estas fuerzas Creen que la sangre es la fuente de la vida y que no se regenera El Chi es la energía innata La falta de Chi y de sangre provoca una deficiencia que causa fatiga, mala constitución y enfermedad prolongada. El objetivo de la terapia es restaurar el equilibrio entre el yin y el yang Los acupuntores aplican agujas a los meridianos de yin y yang En algunas regiones, la acupresión y el tai chi sustituyen a la acupuntura La moxibustión estriba en la aplicación de calor en la piel, sobre meridianos específicos. Se efectúa un amplio uso de hierbas medicinales recogidas y aplicadas de una forma prescrita Los sanadores tradicionales son herbolarios, sanadores espirituales, monjes y sanadores de fortuna. Las comidas pueden planificarse o no para el equilibrio entre frío y caliente. La intolerancia a la leche es relativamente frecuente El uso de condimentos, como el glutamato monosódico y la salsa de soja puede dificultar algunas dietas, como la hiposódica. 14 Japoneses Tres sistemas fundamentales de creencias: Influencia religiosa shinto El ser humano es bueno de modo inherente El mal está causado por espíritus externos La enfermedad se debe al contacto con agentes polucionantes, como sangre, cadáveres o enfermedades de la piel Influencia china y coreana La salud se mantiene mediante la armonía y el equilibrio entre uno mismo y la sociedad La enfermedad se debe a una falta con la sociedad y a una falta de cuidados al cuerpo Influencia portuguesa Defiende la teoría de enfermedad causada por los gérmenes Vietnamitas Creen que la buena salud se basa en el equilibrio entre el yin (frío) y el yang (caliente) Creen que las fuerzas cósmicas dirigen la vida de las personas hacia ciertos fenómenos Creen que la salud es el resultado de la armonía con el orden universal existente y creen que se alcanza complaciendo a los espíritus buenos y evitando a los malos Creen en el am duc, el conjunto de buenas acciones acumuladas por los ancestros Muchos emplean rituales para prevenir la enfermedad Practican algunas restricciones para evitar incurrir en la ira de los espíritus malignos. Creen que el mal se erradica mediante la purificación La energía se recupera mediante acupuntura, acupresión, masaje y moxibustión en los meridianos afectados Medicina kampo: uso de hierbas naturales Creen en la extirpación de las partes enfermas Tenencia a utilizar tanto la medicina occidental como la oriental El cuidado del incapacitado es responsabilidad de la familia Están orgullos de la buena salud de los niños Solicitan cuidados preventivos y terapia médica de las enfermedades Los ancianos evitan determinadas combinaciones de alimentos (p. ej., leche y cerezas, sandía y cangrejo) y creen que las ciruelas adobadas tienen propiedades especiales. La familia usa todos los medios posibles antes de acudir a extraños en busca de asistencia médica Los adivinos determinan el hecho que ha provocado la enfermedad Pueden acudir al templo para pedir la instrucción divina Consultan a los astrólogos para calcular las fuerzas y cambios cíclicos Creen que la salud es responsabilidad de la familia; sólo buscan ayuda externa cuando se acaban sus recursos Creen que algunas enfermedades son transitorias (pústulas, heridas abiertas) y las ignoran Solicitan la ayuda de sanadores generalistas Usan dietas especiales para prevenir la enfermedad y favorecer la salud La intolerancia a la lactosa es prevalente. 15 CARACTERISTICAS CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA ASISTENCIA SANITARIA Relaciones familiares Comunicación Comentarios Es frecuente el patrón familiar muy extenso Fuerte concepto de lealtad de los jóvenes hacia los mayores Los menores aceptan lo que dicen los mayores sin preguntar ni dudar La conducta del niño es un reflejo de la familia El honor y el prestigio de la familia son importantes La autodesconfianza y el autocontrol son muy valorados; se reprime la expresividad Se considera más a los varones que a las mujeres; las mujeres se someten a los hombres en las familias La expresión abierta de las No reaccionan bien a los métodos emociones es inaceptable diagnósticos dolorosos; les A menudo sonríen cuando no molestan especialmente las entienden lo que se les dice extracciones de sangre Sienten un profundo respeto por sus cuerpos y creen que es mejor morir con sus cuerpos intactos; por este motivo pueden rechazar la cirugía Creen la reencarnación Los ancianos temen a los hospitales; a menudo creen que el hospital es un lugar donde se va a morir A veces, los niños reciben lactancia hasta los 4 o 5 años de edad Relaciones intergeneracionales muy estrechas La familia actúa como nexo de unión La familia tiende a resolver sus problemas en su sena Valoran mucho el autocontrol y la autosuficiencia El concepto de haji (culpa) impone un férreo control; la conducta inaceptable de los niños se refleja en la familia Muchos adoptan prácticas de clase media contemporánea La preocupación acerca del retraso escolar de los niños puede provocar que acudan a la escuela antes de que se recuperen por completo de su enfermedad. La familia es una institución reverenciada Familias multigeneracionales La familia es el principal núcleo social Los niños son muy valorados Las necesidades e intereses del individuo se subordinan a los del grupo familiar El padre es quien toma las decisiones Las mujeres se someten a los hombres Los padres esperan obediencia y respeto de sus hijos. Issei: Nacidos en Japón; suelen hablar únicamente en japonés Los Nisei, Sansei y Yonsei suelen tener pocos problemas de idioma. Los inmigrantes recientes suelen leer y escribir inglés mejor que hablarlo o comprenderlo Hacen uso importante de la comunicación no verbal, con expresiones faciales y gestos sutiles. Tienden a reprimir sus emociones A menudo esperan en silencio Muchos inmigrantes no hablan ni comprenden inglés Pueden dudar en formular preguntas Poner en duda la autoridad es signo de falta de respeto; Plantear preguntas es algo descortés Expresan su desacuerdo de forma indirecta antes que directa Pueden evitar mirar a los ojos a los médicos como signo de respeto. Clases generacionales: Issei primera generación que vive en América. Nisei :segunda generación Sansei: tercera generación Yonsei: cuarta generación Los issei y nisei son tolerantes y permisivos con los niños hasta que cumplen 5 o 6 años, y después insisten en el control y reserva de las emociones Valoran mucho la higiene Creen que el tiempo es valioso y que debe emplearse de forma juiciosa Su tendencia al control de las emociones puede dificultar la valoración del dolor Consideran que el status social es más importante que el económico Los niños aprenden a controlar sus emociones Tienen un concepto del tiempo más laxo: creen que la puntualidad es menos importante que otros valores Valoran mucho la armonía social. 16 CARACTERISTICAS CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA ASISTENCIA SANITARIA Grupo cultural Filipinos Afroamericanos Haitianos Hispanoamericanos Y Mexicanos (latinos, chicanos) Creencias sobre la salud Prácticas sanitarias y dieteticas Creen que la voluntad de Dios y las fuerzas Algunos utilizan amuletos como escudos contra los sobrenaturales gobiernan el universo embrujos o para tener buena suerte La enfermedad, los accidentes y otras Los católicos sustituyen las medallas y otros desgracias son un castigo de Dios por violar Su artículos religiosos voluntad Amplia aceptación del equilibrio y el desequilibrio entre lo “frío” y lo “caliente” como causas de la salud y las enfermedades. Clasifican las enfermedades como: Los autocuidados y los remedios caseros utilizan Naturales: afectados por las fuerzas de la con frecuencia naturaleza sin una protección adecuada, como Las terapias tradicionales suelen tener un origen el aire frío, polución, alimentos y agua. religioso No Naturales: influencias del mal, como Primero prueban los remedios caseros; los más embrujos, vudú, hudú, hechizos, mal de ojo; a pobres no solicitan ayuda hasta que la enfermedad menudo asocian los síntomas a las comidas es grave Creen que la enfermedad grave es un castigo de Suelen buscar ayuda de: Dios, como los padres castigados mediante la La “vieja señora”, una mujer de la comunidad que enfermedad o muerte del hijo conoce las hierbas; consultan sobre cuidados Creen que la enfermedad grave puede evitarse pediátricos Pueden rechazar la terapia médica ya que la Espiritistas: han recibido el don de Dios para sanar enfermedad es la “voluntad de Dios”. las enfermedades incurables o resolver problemas personales; base muy fuerte en la cristiandad Sacerdote (sacerdote o sacerdotisa de vudú): es el sanador con más poder Doctor en raíces: provee de hierbas, aceites, cirios y ungüentos. La plegaria es el medio más común de prevención y tratamiento. La enfermedad puede tener un origen La salud es una responsabilidad personal sobrenatural o natural Los alimentos tienen propiedades de “frío”/ Las enfermedades sobrenaturales se deben a “caliente” y “ligeros/pesados”, y deben espíritus malignos, enemigos o a los muertos, permanecer en armonía con los ciclos vitales y el sobre todo a los ancestros fallecidos cuerpo Las enfermedades naturales se basan en Las enfermedades naturales se tratan primero con conceptos de causa natural: remedios caseros Irregularidades del volumen sanguíneo o del Las enfermedades sobrenaturales las tratan los flujo, pureza, viscosidad, color y/o temperatura curanderos: sacerdotes (houngan) o sacerdotisas de la sangre (caliente/fría) (mambo) de vudú, parteras (fam saj) y herbolarios Gas (gaz) o médicos de plantas (dokte fey) Movimiento y consistencia de la leche materna Los amuletos y las plegarias se utilizan como Desequilibrio caliente/frío del cuerpo protección contra la enfermedad causada por Luxación de huesos hechizos malignos o deseada por malas personas. Circulación de enfermedades La salud se conserva con una dieta adecuada y unos adecuados hábitos de higiene Las creencias sanitarias tienen una intensa Buscan ayuda del curandero o curandera, sobre asociación religiosa. todo en las zonas rurales Creen en el desequilibrio del cuerpo como El curandero alcanza su posición por nacimiento, causa de enfermedad, sobre todo el aprendizaje o por una “llamada” mediante un desequilibrio entre caliente y frío o húmedo y sueño o una visión seco En el tratamiento se utilizan hierbas, rituales y Algunos creen que la buena salud es artículos religiosos. consecuencia de la “buena suerte” un premio por la buena conducta. 17 CARACTERISTICAS CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA ASISTENCIA SANITARIA Relaciones familiares La familia es muy valorada, con fuertes lazos familiares Es común la estructura familiar multigeneracional, a menudo también con miembros colaterales Los intereses personales se subordinan a los intereses y necesidades familiares Los miembros de la familia evitan cualquier conducta que pudiera avergonzar a la familia Fuertes vínculos de parentesco en familias muy extensas; los familiares se ayudan unos a otros en momentos de crisis Es menos probable que consideren la enfermedad como un castigo Son frecuentes las familias incrementadas (personas no emparentadas que viven en el mismo hogar) Valoran mucho el trabajo y la ambición Los padres comparten los roles sexuales Comunicación Comentarios Los emigrantes y las personas Tienden a una visión fatalista de la ancianas no hablan ni comprenden vida inglés. Creen que el tiempo y la providencia lo arreglan todo Permanecen alertas ante cualquier prueba de discriminación Conceden importancia a la conducta no verbal Pueden utilizar el inglés no estandarizado o “inglés negro” Usan conductas de “prueba” para valorar al personal sanitario antes de solicitar cuidados activos Lo más adecuados es emplear un tratamiento simple y directo, pero prudente. Elevado nivel de precaución y desconfianza hacia el grupo mayoritario Ansiedad social relacionada con la tradición de humillación, opresión y pérdida de dignidad Optan por conservar la dignidad antes de solicitar tratamiento si sus valores se comprometen Fuerte sentimiento étnico Alta incidencia de pobreza El pastor afroamericano tiene gran influencia en la comunidad negra Las visitas de su pastor son solicitadas, esperadas y valoradas para ayudar a afrontar la enfermedad y el sufrimiento Es fundamental la conservación de la reputación de la familia Rígida línea de autoridad: los niños tienen una posición subordinada en la jerarquía familiar Se valora a los niños para que al crecer aumenten la seguridad social de sus padres y se espera que contribuyan al bienestar de la familia a temprana edad Se considera a los niños un “regalo de Dios” y se les trata con indulgencia y cariño Los inmigrantes recientes y las personas mayores pueden hablar sólo criollo haitiano Pueden preferir que sean los amigos/familiares quienes actúen de intérpretes y confidentes A menudo sonríen y asisten con la cabeza cuando no comprenden lo que se les dice Su estilo de comunicación tranquilo y suave y su falta de agresividad originan que sus médicos crean erróneamente que sus pacientes comprenden las instrucciones y cumplen el tratamiento No formulan preguntas si su médico está ocupado o tiene prisa No emplean el inglés estándar La mayoría son bilingües, muchos hablan solo español Tiene una intensa preferencia por su lengua nativa y la utilizan en momentos de estrés. Utilizan métodos biomédicos y etnomédicos (populares) de modo simultáneo Se muestran renuentes a las limitaciones de la dieta y del trabajo Su cumplimiento de los tratamientos prescritos guarda relación directa con la gravedad percibida de la enfermedad. Tradicionalmente, los varones se consideran el sostén de la familia y las mujeres, las cuidadoras del hogar Los varones se consideran grandes y fuertes (macho) Alto grado de recato; a menudo constituye un freno para solicitar ayuda médica Los jóvenes a menudo rechazan compartir las duchas comunitarias en las escuelas Concepto relajado del tiempo pueden acudir con retraso a las citas 18 CARACTERISTICAS CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA ASISTENCIA SANITARIA Grupo cultural Hispanoamericanos Mexicanos (cont) Portorriqueños Creencias sobre la salud Previenen la enfermedad, actuando de modo correcto, comiendo alimentos adecuados y trabajando la cantidad conveniente de tiempo; conservan la salud rezando, llevando amuletos o medallas religiosas y durmiendo con reliquias La enfermedad es un castigo de Dios o bien está causada por fuerzas naturales y por lo sobrenatural Siguen la teoría de “frío-caliente” como causa de enfermedades Creen que algunas enfermedades se deben a espíritus y fuerzas malignas Cubanos Americanos La prevención y la buena nutrición se relacionan con una buena salud Nativos Americanos (numerosas tribus) Creen que la salud es un estado de armonía con la naturaleza y el universo Respetan el cuerpo tratándolo de forma apropiada Creen que todas las enfermedades tienen alguna faceta de sobrenatural Creen que la violación de una restricción o prohibición causa enfermedades Miedo a los hechizos malignos Muchos llevan consigo objetos que les protegen contra los maleficios La teología y la medicina están intensamente entrelazadas Prácticas sanitarias y dietéticas En caso de enfermedad grave hacen promesas, visitan lugares sagrados, ofrecen medallas y cirios y elevan plegarias Siguen las prohibiciones y prescripciones de alimentos “fríos” y “calientes” para la prevención y tratamiento de enfermedades Utilizan con poca frecuencia los sistemas asistenciales Solicitan los servicios de curanderos, empleo de hierbas y rituales Consultan a médiums espiritistas en caso de enfermedades mentales La santería es un sistema y los practicantes se llaman santeros Los tratamientos se clasifican como “calientes” o “fríos” Son usuarios diligentes del modelo médico, en parte debido a las agresivas prácticas de salud pública de la isla antes y después de la revolución Utilizan prácticas sanitarias eclécticas, incluyendo medidas preventivas, uso extenso del modelo médico y, en algunos casos, medicina popular de origen religioso o no religioso; remedios caseros, en muchos casos buscan los servicios de los santeros (curanderos afrocubanos) y espiritistas para completar el tratamiento médico La nutrición es importante, los padres se preocupan en exceso de los hábitos alimentarios de sus hijos y gastan una considerable parte de su presupuesto en comida; la dieta tradicional cubana es rica en carne y féculas; en América añaden el consumo de verduras frescas Personas medicina: Personas altruistas que deben utilizar sus poderes de modo puramente positivo Personas capaces tanto de lo bueno como de lo malo; practican actos negativos contra sus enemigos Adivinos-diagnosticadores: diagnostican pero no tienen poder ni habilidad para efectuar tratamientos médicos. Especialistas: usan hierbas y técnicas médicas curativas, pero no sagradas Personas medicina: usan hierbas y rituales Cantantes: curan mediante el poder de su canción obtenida de seres sobrenaturales y por imposición de manos. 19 CARACTERISTICAS CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA ASISTENCIA SANITARIA Relaciones familiares Comunicación Fuertes parentescos: familias amplias que incluyen compadres (padrinos y madrinas) establecidos por parentesco con ritual Niños muy valorados y deseados, la familia los lleva consigo a todas partes Muchos hogares tienen altares con estatuas e imágenes de santos Comentarios Las prácticas mágico-religiosas son comunes Muchos contemplan el hospital como un lugar al que se va a morir Las familias suelen ser amplias y centradas en el hogar: el núcleo de la existencia El padre ejerce una autoridad completa en la familia, aporta el sostén y toma las decisiones La mujer y los hijos están subordinados al padre Los niños son muy valorados y se les considera un regalo de Dios Los niños aprenden a obedecer y respetar a sus padres; se usan castigos físicos para asegurar la obediencia Vínculos familiares fuertes con parentescos materno y paterno Los padres apoyan y ayudan a los hijos hasta mucho después de que se conviertan en adultos Los ancianos son cuidados en el hogar La mayoría usan el inglés no estándar Hablan español o son bilingües Fuerte sentido de la intimidad familiar; pueden considerar impertinentes las preguntas sobre la familia Sentido relajado del tiempo Prestan poca atención a la hora exacta del día Los hospitales les inspiran desconfianza y temor Estructura familiar amplia: suele incluir parientes de ambos lados de la familia Los ancianos asumen funciones de liderazgo Orientación temporal: presente La mayoría continúan hablando su Respetan la edad lenguaje indio además del inglés Asocian el hecho de acudir al hospital La comunicación no verbal es con la enfermedad; por este motivo, importante no solicitan cuidados prenatales puesto que consideran el embarazo un proceso natural. En menos de 30 años, los cubanos han La mayoría son bilingües sido capaces de alcanzar un nivel de (inglés/español), excepto en algunos vida superior al de otros grupos de segmentos de la población joven América. Han conversado muchas de sus instituciones sociales: escuelas bilingües y privadas, clínicas, clubes sociales, la familia como una extensa red de apoyo, etc. Muchos no se sienten discriminados ni inferiores con respecto a los angloamericanos o población “mayoritaria” 20 IMPACTO DE LA CULTURA SOBRE LA ENFERMEDAD La patología es conformada por la enfermedad y la enfermedad -la expresión completa del impacto que el proceso patológico tiene sobre el paciente-, es conformada por la totalidad de la experiencia del paciente. El cáncer es un proceso patológico. El paciente que padece, reacciona e intenta vivir con un cáncer está “enfermo” o, en términos personales, se “encuentra mal”. La definición de “enfermo” o “estar mal” se basa en el sistema de creencias de cada individuo y en gran medida está determinada por su cultura. Si los médicos no tenemos en cuenta la esencia de la enfermedad, sus características biológicas, emotivas y culturales, a menudo no lograremos ofrecer una asistencia satisfactoria. Para resaltar este punto, imagine usted que mientras se está duchando se efectúa una autoexploración y, siendo todavía joven con toda su carrera profesional por delante, descubre la presencia de una masa dura en una mama o un testículo. ¿Cómo reaccionaría ante una situación semejante?, ¿qué factores contribuirían a esta reacción? COMPONENTES DE UNA RESPUESTA CULTURAL Los patrones de una cultura pueden entenderse y compartirse con los demás. Cuando existan diferencias culturales debe usted mostrarse sensible a ellas y asegurarse de que entiende con exactitud lo que significan para el paciente; también debe comprobar que el paciente entiende con exactitud las palabras y las acciones que usted expresa. Si no está usted seguro, pregúnteles; es mucho mejor preguntar que equivocarse. Evite llegar a conclusiones acerca de las conductas y creencias culturales del paciente sin que éste las confirme. Entre las conductas y creencias culturales que ejercerán algún tipo de impacto sobre la valoración que haga del paciente se incluyen: Las prácticas y creencias sanitarias pueden ser distintas al modelo occidental judeocristiano Prácticas dietéticas y nutricionales La naturaleza de las relaciones en el seno de la familia Las formas de comunicación: uso del idioma, del lenguaje corporal y del espacio COMUNICACIÓN La comunicación y la cultura se encuentran interrelacionadas, sobre todo en el modo en que los sentimientos se expresan de forma verbal y no verbal. La misma palabra puede tener significados diferentes para personas distintas. Por ejemplo, en América utilizan las palabras inglesas practicing physician para referirse a una persona entrenada y experimentada. Sin embargo, entre los esquimales y algunos países de Europa occidental, el término practicing sugiere inexperiencia o, como mucho, un status de estudiante. De forma semejante, los contactos físicos, las expresiones faciales, los movimientos de los ojos y la postura corporal también pueden tener un significado variable. 21 Por ejemplo, los norteamericanos tienden a hablar más alto y a preocuparse menos de que otras personas oigan sus conversaciones. En cambio, a los ingleses les preocupa más que otras personas puedan oirles y, por lo tanto, conversan modulando la voz, utilizando un nivel sonoro que los norteamericanos pueden considerar incluso como propio de conspiradores. Los norteamericanos son muy directos al conversar y se muestras ansiosos de ser “lógicos”, prefiriendo evitar lo subjetivo y plantear el tema con la mayor rapidez posible. Los japoneses se comportan de forma opuesta, utilizando métodos indirectos, girando alrededor del tema a tratar y poniendo más énfasis en las actitudes y sentimientos. Muchos grupos utilizan un firme contacto ocular. Los ingleses miran directamente a los ojos y tienden a cerrar los ojos, en vez de bajar la cabeza para indicar su comprensión. Los franceses también sostienen firmemente la mirada y, a menudo, miran abiertamente a los demás. Los norteamericanos suelen desviar la mirada y emitir un “gruñido”, sacudir la cabeza o decir “ya veo” o “aja” para expresar su comprensión. También tienden a evitar el contacto físico y no suelen tocar el brazo del interlocutor para transmitir seguridad como hacen, por ejemplo, los italianos. Estos no son más que unos pocos ejemplos de variación cultural en la comunicación (Hall ET, 1969). No obstante, indican la existencia de una diversidad de conductas en el seno de los grupos y, como cualquier otro ejemplo que se pudiera emplear, nunca deben ser contemplados como una característica inmutable del grupo en cuestión. Aunque, a veces las generalizaciones pueden informarnos sobre determinadas situaciones e incluso puede ayudarnos a evitar que cometamos equivocaciones e interpretaciones erróneas. Un norteamericano puede sentirse desconcertado frente a un inglés que prácticamente susurra, mira directamente a los ojos y parpadea, pero no es necesario que actúe del mismo modo. PRACTICAS Y CREENCIAS El paciente puede tener una visión de la salud y de la enfermedad, así como una aproximación a la curación, conformadas por un paradigma o creencia religiosa y/o cultural particular. Si esta visión es científica en el sentido de que una causa determina cada problema de modo preciso, es más probable que el paciente se encuentre cómodo con los métodos asistenciales médicos y sanitarios empleados en los países occidentales. Pero este punto de vista es reduccionista y contempla tan sólo la muy limitada relación entre causa específica y efecto. Una aproximación más amplia u “holística” permite ampliar este contexto. Contempla nuestras vidas como parte integrante de un conjunto mucho más grande, el cosmos entero, que debe permanecer en armonía. La alteración de este equilibrio puede manifestarse como una enfermedad. En este caso, el objetivo estriba en la recuperación del equilibrio y la armonía. Diversas facetas de esos conceptos son evidentes entre las creencias de muchos hispanos, nativos americanos, asiáticos y árabes y en la actualidad aumentan progresivamente su presencia en América. También hay personas que creen en lo “sobrenatural” en una confrontación entre las fuerzas del bien y del mal que determina el destino del individuo. En un contexto de este tipo puede considerarse la enfermedad un castigo por las malas acciones cometidas. Está claro que existe una ambivalencia confusa en muchos de nosotros, pacientes y médicos a la vez, dado que nuestros sentimientos y creencias religiosas o naturalistas pueden entrar 22 en conflicto con las opciones disponibles para el tratamiento de la enfermedad. Por ejemplo, piense en un niño con una fractura o sea producida como consecuencia de un accidente por descuido mientras el niño era vigilado por una “canguro”. Lo primero que debe hacerse es tratar la fractura. Una vez finalizado el acto terapéutico, muchos de nosotros creemos que es necesario conversar con la madre acerca de los sentimientos de culpabilidad que pueda sentir ya que se encontraba fuera de casa, trabajando, en contra de la voluntad de su marido que no está de acuerdo con esta actividad. Cabe la posibilidad de que la madre piense que este accidente es un castigo de Dios. Tenemos la obligación de conocer, respetar y rebatir sin beligerancia una creencia que quizá no compartamos, de modo que todavía podamos ofrecer nuestro punto de vista. Este método es aplicable tanto a los sentimientos de culpabilidad de uno de los progenitores como al empleo de hierbas, rituales y símbolos religiosos. Después de todo, la farmacopea de la medicina occidental está repleta de plantas y hierbas que ahora denominamos fármacos. El hecho de que no seamos capaces de comprender las creencias de los demás no quiere decir que no tengan significado. NORMAS PARA VALORAR LA CULTURA PRACTICAS Y CREENCIAS SANITARIAS ¿Cómo define el paciente la salud y la enfermedad? ¿Utiliza métodos para ayudar a conservar la salud, como la higiene y las prácticas de autocuidados? Utiliza el paciente métodos especiales en el tratamiento de la enfermedad? ¿Cuál es la actitud hacia las medidas sanitarias preventivas, como las vacunas? ¿Existe algún tema sanitario especialmente sensible para el paciente o que éste considere tabú? ¿Cuáles son las actitudes hacia la enfermedad mental, dolor, procesos incapacitantes, enfermedades crónicas, muerte y agonía? ¿Existe algún familiar responsable de las diversas decisiones relacionadas con la salud: como dónde acudir, a quién ver y cómo continuar informando? INFLUENCIAS RELIGIOSAS Y RITUALES ESPECIALES ¿Practica el paciente alguna religión? ¿Existe alguna persona allegada a la que el paciente acuda en busca de guía y apoyo? ¿Existen algunas creencias o prácticas religiosas especiales que puedan afectar el tratamiento del paciente cuando éste se encuentra enfermo o agonizante? ¿Qué sucesos, rituales y ceremonias son consideradas importantes en el ciclo vital, como el nacimiento, el bautismo, la pubertad, el matrimonio y la muerte? LENGUAJE Y COMUNICACIÓN ¿Qué idioma se habla en el hogar? ¿En qué medida entiende el paciente el idioma del país, tanto hablado como escrito? ¿Existen algunos signos especiales para mostrar respeto o desprecio? ¿Interviene el contacto físico en la comunicación? 23 ¿Existen algunas formas culturalmente apropiadas para introducirse y abandonar las situaciones, incluyendo saludos, despedidas y horarios adecuados para efectuar una visita al domicilio? CLASES DE PARENTESCO Y ESTILOS FAMILIARES ¿Quién toma las decisiones en la familia? ¿Cuál es la composición de la familia, cuántas generaciones se considera que integran una familia y cuáles son los parientes que componen la unidad familiar? ¿Cuándo se suele celebrar el matrimonio y cuál es la actitud acerca de la separación y el divorcio? ¿Cuál es el papel y la actitud hacia los niños de la familia? ¿Cuándo se regaña o castiga a los niños y de qué modo (si el castigo es físico, cómo se aplica)? ¿Muestran los padres afecto físico entre ellos y hacia los niños? ¿Cuáles son los principales acontecimientos en la familia y cómo se celebran? ¿Existen prácticas y creencias especiales sobre la concepción, el embarazo, el nacimiento, la lactancia y la crianza de los niños? PRACTICAS DIETETICAS ¿Qué comidas le gustan a la familia y todos los familiares tienen las mismas preferencias? ¿Quién se encarga de cocinar? ¿Hay algunos alimentos prohibidos por la cultura a la que pertenece la familia o hay algunos alimentos que sean una exigencia cultural para la observancia de un rito o una ceremonia? ¿Cómo se cocina y consume la comida? ¿Existen algunas preferencias o creencias especiales acerca de los alimentos, como los considerados que causan o curan enfermedades? Las prácticas y creencias relacionadas con los alimentos, así como el significado social que tienen las comidas, desempeñan una evidente función vital en la vida cotidiana. Pueden existir significados culturales y/o religiosos que ejerzan algún impacto sobre la asistencia que usted debe ofrecer. Un paciente judío ortodoxo no tomará ciertas medicinas, sobre todo durante un día santo, como la Pascua, ya que la preparación de un fármaco viola sus normas religiosas en esos días. Una persona china hipertensa con una dieta de restricción salina es posible que deba pensar en un empleo limitado de glutamato monosódico y salsa de soja. Las actitudes frente a las vitaminas varían en gran medida, o con o sin “seguridad” científica, en muchos de los subgrupos de América. Sin embargo, es posible emprender un plan terapéutico o asistencia mutuamente decidido, siempre que estos temas salgan a la luz y se expongan con libertad. RELACIONES FAMILIARES La estructura familiar y las organizaciones sociales a las que pertenece cada paciente (iglesias, clubes y escuelas) se encuentran entre las fuerzas culturales que dejan huella y limitan al paciente. Esto adquiere todavía más relieve en la América actual y en muchos países occidentales, en que cada vez más hay familias formadas sólo por la pareja, familias 24 en que permanece sólo uno de los padres y un número creciente de embarazos en adolescentes. La prevalencia del divorcio, aproximadamente en un caso de cada dos matrimonios, y la implicación creciente del hombre en el cuidado de los niños indican la necesidad de que se reconozca la existencia de estas desviaciones de la norma cultural. Un tipo de conducta ya conocido puede predecir otro tipo de conducta. Por ejemplo, las madres que se han beneficiado de los cuidados prenatales apropiados se beneficiarán, por lo general, de la asistencia apropiada a los lactantes, con independencia del nivel de educación, el estado civil, las relaciones familiares, o el empleo de drogas por parte de la madre (Butz AM et al, 1993). Los adolescentes que no reciben consejo alguno fuera de la escuela es más probable que fumen, consuman alcohol y marihuana, tengan un bajo rendimiento escolar, se depriman y asuman riesgos innecesarios, en comparación con los adolescentes que reciben una buena supervisión (Richardson JL et al, 1993). Conocer esta secuencia de conductas relacionadas tiene una especial importancia puesto que, a menudo, al parecer no guardan ninguna relación con la integridad de la estructura familiar, el sexo o la procedencia racial o étnica. Ello es especialmente cierto en el caso de la adición cultural que tienen los norteamericanos por los medios de comunicación. Los adolescentes que pasan gran parte de su tiempo viendo la televisión y escuchando música heavy metal tienen más posibilidades de incidir en conductas de riesgo, con independencia de la raza, sexo o educación de los padres (Klein VD, 1993). Estos ejemplos nos recuerdan que cualquier persona pueda pertenecer a varios grupos y que las conductas y actitudes de uno de estos grupos, incluidas las adolescentes o mujeres embarazadas, pueden superar o modificar el impacto de los valores culturales de otros grupos a los que también pertenece. EL EQUILIBRIO DE LA VIDA: LO “CALIENTE” Y LO “FRIO” La visión naturalista u holística de la vida asume a menudo la existencia de unos factores externos, buenos y malos, que deben permanecer en equilibrio para que se conserve la salud. El equilibrio entre lo “frío” y lo “caliente” es una parte del sistema de creencias de muchos grupos culturales, como árabes, chinos, filipinos e hispano-americanos. La reparación de un desequilibrio, es decir, su tratamiento, requiere la utilización de los opuestos, por ejemplo, un remedio “caliente” para un trastorno “frío”. Distintas culturas pueden tener definiciones diferentes de “frío” y “caliente”. No es cuestión de temperatura y además las palabras utilizadas pueden variar; por ejemplo, los chinos han denominado a estas fuerzas yin (frío) y yang (caliente). La medicina occidental no puede ignorar el punto de vista naturalista si pretende que la mayoría de sus pacientes reciban el tratamiento más adecuado tanto para el proceso patológico como para la enfermedad. 25 ENFERMEDADES CALIENTES Y FRIAS Y SU TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE Enfermedades calientes Fiebre Infección Diarrea Nefropatías Erupciones Enfermedades de la piel Anginas Trastornos hepáticos Ulcera Estreñimiento Enfermedades frías Cáncer Neumonía Paludismo Artralgias Período menstrual Dentición Otalgia Reumatismo Tuberculosis Resfriado Cefalea Parálisis Retortijones Alimentos fríos Verduras frescas Frutas tropicales Lácteos Carnes (cabrito, pescado o pollo) Miel Bacalao Pasas Leche Agua de Cebada Alimentos calientes Chocolate Queso Frutos tibios de la zona Huevos Guisantes Cebollas Bebidas aromáticas Licores fuertes Aceites Carnes (buey, ave marina carnero) Leche de cabra Granos de cereales Guindilla Hierbas y medicinas frías Agua de azahar Tila Salvia Leche de magnesia Bicarbonato sódico Hierbas y medicinas calientes Penicilina Tabaco Jengibre Ajo Canela Anís Vitaminas Preparados férricos Aceite de hígado de bacalao o Aceite de ricino Aspirina RESUMEN Es absolutamente necesario que aceptemos a cada pacientes en sus propios términos y que nos resistamos a formar una idea del paciente, basándonos en los conocimientos previos que tengamos de la cultura o culturas de las que proceda este paciente. Este tipo de conocimiento nunca debe ser concluyente; antes bien debe ayudarle a formular las preguntas de un modo constructivo. De otro modo, contemplará usted al paciente como un estereotipo, un riesgo que debe evitar a toda costa. La opinión que usted se forma de un paciente debe surgir de la experiencia que tenga con él y de la información obtenida de dicha experiencia. Creemos firmemente en a necesidad de que usted se conozca bien a sí mismo. No se puede negar que su implicación con el paciente proporciona a la interacción un carácter único y que usted aporta algo que la hace de algún modo diferente a lo que podría haber sido con cualquier otra persona. Si usted no es consciente de lo que aporta a la relación, sus actitudes, en gran parte de origen cultural, pueden ser tan importantes que le impidan conocer mejor a su paciente, aumentando de este modo la probabilidad de efectuar un juicio basado en estereotipos. Debe usted contener sus prejuicios y sus preferencias, así como sus tendencias a predicar y a emitir juicios de valores. 26 RITMO SINCOPADO Piense en el éxito obtenido por un compositor de canciones con ritmo sincopado: los acentos se colocan en compases que no suelen estar acentuados. Imagine ahora un método flexible basado en la anamnesis con ritmo sincopado. Del mismo modo que componer una canción requiere una unión positiva entre letra y música, es decir , la unión de dos expresiones artísticas que dan lugar a una tercera, para que se produzca una interacción positiva con el paciente es necesaria la unión positiva de dos culturas, una que presta sus servicios y la otra que los necesita. Unidas las dos bajo presiones emocionales y positivas se funden en un resultado final. La relación y el equilibrio deben resolverse de nuevo en cada encuentro, con independencia de los encuentros anteriores. Cuando se obtiene un resultado satisfactorio y de apoyo mutuo es porque el proceso ha seguido un ritmo adecuado y han existido variaciones en los acentos colocados durante la anamnesis y la exploración física, un ritmo sincopado, de tanto en tanto (Rosenberg, 1991). 27
