UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR Dra. Jacqueline Bonilla Ph.D. La justicia sanitaria, proviene de un conjunto de principios, de acuerdo con los cuales se establece la obligación de ciertas normas para hacer prevalecer la salud atendiendo las distintas concepciones que existen entre los seres humanos y las organizaciones , estudiando las implicaciones bioéticas en las dimensiones pública y colectiva de la salud, definiendo un campo de derechos que no niegue el derecho a la salud, como el derecho a ser saludable. Es la aplicación del concepto de justicia distributiva en el ámbito de la salud, se encarga de la distribución proporcionada de méritos y beneficios La justicia sanitaria implica un sistema de salud que considere la solidaridad como principio a partir del cual se garantice el acceso de todos los ciudadanos a las prestaciones La justicia sanitaria debe ser equitativa y justa en lo que se refiere a prestaciones en las áreas de prevención y curación de enfermedades. Sistema de Salud solidario • Garantizar el acceso de todos los ciudadanos a la asistencia médica Equitativo y justo • Prestaciones en las áreas de promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud. JUSTICIA EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS La Bioética se ha ocupado del estudio de los problemas que afectan los valores y principios morales en la relación médicopaciente Uno de los principales problemas es la preocupación por la racionalización en la prestación de servicios Justicia supone un trato igualitario e imparcial con la distribución de los cuidados, recursos, riesgos y beneficios de servicios de salud Problemas de la justicia sanitaria 1 PROBLEMAS DE ACCESO A LA ASISTENCIA 2 PROBLEMAS DE DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS En el pasado han predominado los problemas de equidad en el acceso a los recursos En el futuro predominarán los problemas de distribución de recursos sanitarios escasos El nuevo problema El gasto sanitario ha ido aumentado en todos los países por encima del crecimiento económico 1 2 3 Más esperanza de vida y mayor porcentaje de ancianos Nuevas tecnologías médicas, cada vez más caras y capaces de atender cada vez más problemas Nivel de exigencia sanitaria cada vez mayor Será cada vez más necesario implantar medidas de racionamiento de los recursos sanitarios; pero… • ¿Es ético racionar los bienes sanitarios? • ¿Hay alguna forma ética de racionar la sanidad? Principales criterios de justicia sanitaria 1 Criterio de libertad 2 Criterio de igualdad 3 Maximización del bienestar total 4 Prioridad a los más desfavorecidos 5 Criterio de suficiencia El mínimo decente El criterio de justicia sanitaria más imprescindible es un CRITERIO DE SUFICIENCIA que especifique el mínimo decente o medidas esenciales. Esto es, un nivel mínimo de cuidados sanitarios, por debajo del cual ninguna sociedad debe caer. Cualquiera de los criterios, utilizado aislada y rígidamente puede llevar a situaciones contrarias al sentido común Es preciso contextualizar y diferenciar las decisiones Criterios adecuados para una decisión pueden no serlo para otra TEORÍAS DE LA JUSTICIA SANITARIA Principios y criterios generales de la Justicia Sanitaria 1. Libertad en los intercambios: desarrollado por las teorías liberales y neoliberales. 2. Igualdad: aportado por las teorías socialistas. 3. Maximización del bienestar total: promovido por las teorías utilitaristas. 4. Prioridad a los más desfavorecidos: elaborado en la actualidad por las ideas contractualistas originadas en la teoría de la justicia de John Rawls. 5. Suficiencia: que pueden promover todas y cada una de las teorías anteriores. Si bien, cada teoría propone alcanzar un nivel de suficiencia distinto, que sería mínimo para las teorías liberales y máximo para las socialistas. Justicia sanitaria liberal El estado se limita a hacer posible la libertad La asistencia médica se deja a la iniciativa privada Paga cada beneficiario directamente, o a través de seguros de enfermedad privados y voluntarios El estado sólo participa suministrando información y educación sanitaria, pero no atención directa Vigila el mercado sanitario como cualquier otro (exigiendo contratos, indemnizaciones, calidad...) Los insolventes son atendidos por instituciones caritativas y filantrópicas preferentemente no estatales El individuo es responsable de su propia salud TRISTRAM ENGELHARDT La aseguración debe ser voluntaria El estado no debe coaccionar tributaria y organizativamente a las personas en sus proyectos sanitarios personales El gobierno sólo debe intervenir en los daños injustos o cuando la salud pública esté amenazada La enfermedad causada por otra persona es injusta, pero la causada de otro modo es simplemente lamentable Podrían acordarse unos mínimos asistenciales Pero no por justicia o por un derecho a la asistencia sanitaria, sino por humanidad. ROBERT SADE La atención sanitaria no es un derecho Es un servicio que los médicos suministran a quien lo desee, en un sistema de intercambios libres Justicia socialdemócrata Entendida como atención igualitaria de las necesidades básicas La asistencia sanitaria se convierte en un derecho exigible en justicia al estado, y como tal fue reivindicado por los movimientos obreros La asistencia sanitaria deja de ser un negocio privado y se transforma en una actividad pública Aparecieron distintos SISTEMAS DE SERVICIOS de salud según el grado de intervención estatal en el mercado sanitario 1 2 3 4 Modelo estadounidense (predominio empresarial) Modelo alemán (sociedades aseguradoras) Modelo inglés (servicio nacional de salud) Modelo ruso (servicios de salud estatal completos) Justicia sanitaria utilitarista (según Tom Beauchamp) Existe una “OBLIGACIÓN SOCIAL” de suministrar servicios sanitarios en un sistema público Un cierto nivel de asistencia pública se puede justificar por su utilidad Sin él se producirían importantes males sanitarios y no sanitarios Esta obligación es la que genera un DERECHO a la protección frente a enfermedades que imposibilitan un mínimo nivel de bienestar El derecho a la asistencia es derivado de esa obligación Debe limitarse en función de las cargas que haya que imponer La obligación de prestar asistencia pública es tanto menor cuanto más necesita recargar a los contribuyentes Justicia sanitaria utilitarista (según Richard Hare) 1) Se justifica interferir en el mercado sanitario para suministrar una ASISTENCIA MÉDICA BÁSICA A LOS POBRES que ellos mismos no podrían pagar La enfermedad es una “disutilidad” tan grande que obliga a sacrificar algo u otras utilidades 2) Se justifica un ALTO NIVEL DECENTE de servicios sanitarios universales (como los del National Health Service ) COMPLEMENTADO POR SEGUROS PRIVADOS para ciertos casos Así no se producen envidias, conflictos y hay eficiencia Justicia sanitaria rawlsiana (según Norman Daniels) 1 La salud, como ausencia de enfermedad, es uno de los bienes primarios a repartir equitativamente 2 Las necesidades sanitarias desatendidas dificultan la igualdad de oportunidades para alcanzar los propios objetivos Criterios relevantes de esta teoría: 1 Garantizar a los más desfavorecidos el suficiente acceso a los beneficios sanitarios 2 Al racionar las prestaciones de los sistemas de salud hay que empezar por los más favorecidos Implicaciones sanitarias de la teoría rawlsiana 1. En el acceso a los recursos Debe existir un nivel básico accesible a todos. Cubriendo todas las necesidades sanitarias importantes por sus efectos sobre la igualdad de oportunidades 2. Macrodistribución de recursos (nivel político) No se pueden desatender los servicios preventivos, de salud pública y de rehabilitación, porque inciden diferencialmente sobre la igualdad de oportunidades 3. Microdistribución de recursos (nivel clínico) Los clínicos deben añadir consideraciones de justicia al uso que hacen de los recursos, y no sólo de máximo beneficio a sus pacientes; para no disminuir la igualdad de oportunidades de otros pacientes potenciales • Diego García, piensa que se debe tener en cuenta dos momentos: el deontológico o principalista (del deber ser) y el teleológico o utilitarista (de las consecuencias). • El momento deontológico está sustentado en la Declaración de Derechos Humanos y los pronunciamientos sobre el derecho a la salud, materializados en los ordenamientos jurídicos internacionales • El momento teleológico se encuentra sustentado en la necesidad de optimizar la utilidad pública de los recursos disponibles; dentro de la misión integral de bienestar colectivo El ideal del acceso equitativo a la asistencia La asistencia médica siempre había sido diferente según el nivel social y económico del enfermo En el siglo XX comenzó a realizarse el ideal de la asistencia médica equitativa gracias a los sistemas de asistencia colectivizada ASISTENCIA COLECTIVIZADA es posesión y administración estatal de los recursos sanitarios El grado de intervención estatal en el mercado sanitario había ido aumentando durante el siglo XX Pero desde los años ochenta la tendencia es potenciar el sector privado. Motivos históricos de la colectivización 1. Reconocimiento de un derecho universal a la asistencia sanitaria 2. Los movimientos sociales obreros 3. Mayor conciencia de los problemas sanitarios motivados por desigualdades sociales: Apoyada en estudios estadísticos 4. Cálculos económicos interesados, que preveían gran rentabilidad en las inversiones sanitarias Las inversiones en salud disminuirían las bajas laborales y aumentarían la producción económica 5. La evolución del capitalismo primitivo dio origen al moderno “estado del bienestar" Argumentos a favor del mercado sanitario Recientemente se han renovado los argumentos a favor de los procedimientos de mercado en política sanitaria Reducir la carga económica para los estados Controlar costos y aumentar eficiencia Mejorar la calidad de los sistemas de asistencia; facilitar el progreso y la innovación tecnológica; promover la autonomía y capacidad de elección; suministrar incentivos; motivar la responsabilidad de los pacientes… Pero el mercado sanitario no es como los demás El mercado sanitario no es capaz de funcionar igual que cualquier otro mercado Los clientes no pueden conocer completamente sus necesidades sanitarias, ni pueden evaluar correctamente los resultados Falta así, un mecanismo esencial para el buen funcionamiento de la oferta y la demanda Ventajas de ambas medicinas VENTAJAS DE LA MEDICINA PRIVADA 1 Menor coacción de la libertad 2 Mayor eficiencia de gestión 3 Preservan los incentivos a la iniciativa individual 4 Potencian la responsabilidad y la decisión individuales VENTAJAS DE LA MEDICINA PÚBLICA 1 Disminuyen la desigualdad en la atención básica 2 Promueven el bienestar colectivo 3 Satisfacen un sentido de justicia más amplio 4 Desmercantilizan la relación con el enfermo Inconvenientes de ambas medicinas INCONVENIENTES DE LA MEDICINA PRIVADA 1 Permiten desigualdades en la atención a necesidades básicas 2 Provocan malestar y rencor social 3 Monetarizan la relación con el enfermo 4 Invitan al sobretratamiento y a la superespecialización INCONVENIENTES DE LA MEDICINA PÚBLICA 1 Menor eficiencia 2 Carencia de incentivos en los profesionales, y coacciones a su libertad 3 Despersonalizan el trato 4 Socavan la autorresponsabilidad del enfermo Conclusiones sobre mercado sanitario A. B. C. Algunos mecanismos de mercado pueden producir ciertas mejoras sanitarias, y algunos de sus incentivos y estrategias, si están convenientemente reguladas, pueden resultar útiles. Por eso, en la actualidad, se tiende a complementar el sistema público dando más lugar al mercado sanitario y a la medicina privada. Las sociedades no pueden abandonar toda la sanidad al libre juego del mercado y tienen que introducir elementos de corrección y complementación de ese mercado. De hecho, ningún país desarrollado tiene un sistema de mercado en estado puro. Introducir valores de humanidad para que de ninguna manera la medicina se mueva solamente por fines de lucro y utilizar incentivos financieros de una manera sabia, proporcionada y razonable que no afecte significativamente a la necesaria igualdad en la asistencia. La salud no debe estar sujeta exclusivamente al mercado La salud no puede ser un mero objeto de mercado, y debe ser distribuida más equitativamente que otros bienes La salud es un bien tan básico que debe ser accesible a todos Por la centralidad de la vida y la muerte, la indeseabilidad del sufrimiento, y la importancia del bienestar Y porque la salud es necesaria para la igualdad de oportunidades entre los seres humanos. Racionamiento Medidas políticas de distribución de bienes cuya demanda excede a la oferta, en circunstancias que aconsejan establecer un precio fijo. Ejemplo: hambrunas, catástrofes, guerras… RACIONAMIENTO DE TRATAMIENTOS MÉDICOS Medidas de distribución de los recursos terapéuticos siguiendo principios y procedimientos distintos a los del libre mercado Existen DOS MODOS de racionamiento sanitario: 1 IMPLÍCITO: dado por las situaciones de hecho, sin criterios formulados abiertamente 2 EXPLÍCITO: derivado de criterios justificables Ética del racionamiento sanitario HAY QUIENES CONSIDERAN ÉTICAMENTE INACEPTABLE EL RACIONAMIENTO EXPLÍCITO E INSISTEN EN OTRAS MEDIDAS • • • • No poner topes a la financiación sanitaria Reorganizar la gestión sanitaria Aumentar al máximo la eficiencia Ahorrar en otras cosas superfluas LO MÁS ÉTICO, SEGÚN OTROS, ES FORMULAR CRITERIOS JUSTOS DE RACIONAMIENTO EXPLÍCITO, PORQUE: 1 2 En un futuro parece inevitable un racionamiento sanitario general, que ya ha aparecido en algunas áreas La salud puede empeorar, si se dejan de financiar áreas distintas a la asistencia médica directa (medio ambiente, educación, bienestar social...) Niveles del racionamiento sanitario 1 El nivel de “macrodistribución" de recursos El gobierno y las administraciones determinan la cuantía de los presupuestos para sanidad, y dictan normas sobre su reparto y utilización 2 El nivel de la “microdistribución" El clínico toma decisiones sobre enfermos particulares Seleccionando los pacientes a tratar con un recurso escaso, o decidiendo qué tratamiento recibirá entre alternativas de distinto coste Situaciones de macro distribución de recursos 1 Asignación de presupuestos fijos a la sanidad, y promulgación de normas para su reparto y utilización en distintas áreas 2 Establecimiento de catálogos de prestaciones 3 Fijación de los mínimos o los máximos asistenciales que debe cubrir el sistema sanitario público 4 Limitación de asistencia en función de edad, calidad de vida o maximización del beneficio sanitario global Situaciones de micro distribución de recursos 1. Admisión en programas terapéuticos que sólo pueden atender a un número limitado de enfermos Ejemplo: la diálisis en sus inicios 2. Establecimiento de prioridades Ejemplo: recepción de órganos 3. Situaciones de competencia por un recurso terapéutico Ejemplo: único respirador disponible o última cama de UCI 4. Renuncia a realizar esfuerzos terapéuticos con el fin de generar un ahorro al sistema sanitario Ejemplo: negar la cirugía cardiaca a un paciente mayor de 80 años 5. Consignas y protocolos administrativos de ahorro de medicamentos, o prescripción de los de más baratos 6. Triage Dos principios reguladores del esfuerzo social 1) JUSTIFICACIÓN: Que los recursos dedicados a la salud no disminuyan excesivamente los dedicados a otras necesidades sociales 2) SUFICIENCIA: Que el funcionamiento de las instituciones y el ejercicio de los roles sociales de la gran mayoría no están afectados por falta de salud Ajustar el concepto de salud RENUNCIAR A EXIGIR UNA SALUD ILIMITADA En un mundo de recursos limitados hay que afirmar una meta sanitaria que nadie pueda razonablemente negar Definirla de una manera que la distinga de las preferencias subjetivas y de otros bienes sociales menos básicos Para que pueda ser reclamada por razones de justicia o de solidaridad imprescindible 1) Adoptar una definición de salud lo más neutralista posible 2) Y que no sea demasiado inclusiva RECORTES PRESUPUESTARIOS LINEALES Los recortes que disminuyen indiscriminadamente la financiación, disminuyen también la equidad y la calidad de los servicios. Disminuyen la equidad porque perjudican más a los más desfavorecidos que no pueden encontrar alternativas privadas a las deficiencias sobrevenidas o a las listas de espera aumentadas. Y disminuyen progresivamente la calidad porque las clases sociales acomodadas dejan de utilizar el sistema público y, consiguientemente, dejan también de apoyarlo. Medidas de eficiencia y racionalidad de los recursos • • Existen medidas de eficiencia que tendrían que estar vigentes siempre. Entre ellas, sobre todo las tendentes a reducir el gasto farmacéutico, sufragando únicamente los medicamentos efectivos y necesarios, y recetando preferentemente medicamentos genéricos. También puede practicarse la concentración de servicios sanitarios (sobre todo para las intervenciones infrecuentes o complejas, con lo que se ganaría también en excelencia), y la utilización plena de los recursos en horarios de atención extendidos, o su alquiler parcial con fines privados. Sin olvidar la conveniencia de una mayor educación sanitaria de la población. Otros criterios de racionamiento Existen otros criterios éticos para racionar los recursos sanitarios, como dar prioridad a los pacientes que vayan a obtener más beneficios sanitarios de una intervención determinada, o distribuir en función de la mayor o menor necesidad sanitaria. Se podría incluso, con las debidas garantías, tener en cuenta la edad o el pronóstico del paciente. Además se podría pensar en implantar techos asistenciales o limitar el recurso a las tecnologías muy costosas. Ahora bien, la necesidad de racionar no nos puede hacer perder de vista que se puede racionar con más o menos equidad, y que la equidad debe ser siempre un objetivo social innegociable. En definitiva se trata de optar por una sociedad solidaria con la enfermedad y el sufrimiento humanos. Porque una sociedad no puede ser solamente una agrupación de egoístas racionales que buscan su propio interés. También es, o tendría que ser, una comunidad de personas que se necesitan, se ayudan y se desarrollan como un conjunto humano. PRINCIPIOS DE LA JUSTICIA SANITARIA El principio de Justicia exige una distribución justa de los recursos en la procura del bien "salud". LA JUSTICIA SANITARIA DEBE SER: Eficiente: • Se refiere a optimizar los recursos disponibles desde un enfoque de calidad y cantidad que responda las necesidades del usuario. Rentable: • Tanto social como económicamente, en que los beneficios percibidos por las personas se traduzcan en ganancias. LA JUSTICIA SANITARIA DEBE SER: Costo-eficiente: • Obligación moral de optimizar los recursos según las necesidades de las personas. Mercadeo: • Se debe utilizar para el bien del consumidor y de la sociedad, utilizar la publicidad sin engaño, buscando la salud de la sociedad donde el beneficio económico sea secundario. GRACIAS
