PSICOMOTRICIDAD I APUNTES COMPLETOS DE LA ASIGNATURA 2022 PROFESORES: 1 TITULAR: LIC. JAVIER LEONARDO MAIER ADJUNTO: LIC. GUILLERMO ANDRINI Índice UNIDAD Nº 1: EL CONCEPTO DE PSICOMOTRICIDAD DENTRO DE LA KINESIOLOGÍA ............................... 5 COSMOVISIÓN BÍBLICA DEL SER HUMANO ......................................................................................... 5 Cosmovisión ........................................................................................................................................ 5 Cosmovisión bíblica: ........................................................................................................................... 5 Reorganización epistemológica del conocimiento. ............................................................................. 6 Antropología desde la cosmovisión bíblica ......................................................................................... 6 CONCEPTO DE PSICOMOTRICIDAD ..................................................................................................... 7 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 7 PSICOMOTRICIDAD: definición............................................................................................................ 8 Acepciones de la palabra psicomotricidad ......................................................................................... 8 1- Psicomotricidad como ciencia: campo interdisciplinario.......................................................... 8 2- Psicomotricidad como capacidad en desarrollo y como técnica. ............................................. 9 Partiendo del cuerpo y el movimiento: ser y expresarse..................................................................... 9 Personalidad armoniosa: adaptación flexible y eficiente. .................................................................. 9 ALCANCES DE LA PSICOMOTRICIDAD COMO TÉCNICA EN LA KINESIOLOGÍA ................................... 10 INDICADORES DE LA PSICOMOTRICIDAD .......................................................................................... 11 UNIDAD Nº 2: HISTORIA DE LA PSICOMOTRICIDAD. LAS PRINCIPALES CORRIENTES DENTRO LA PSICOLOGÍA .................................................................................................................................................. 13 BREVE HISTORIA DE LA PSICOMOTRICIDAD :.................................................................................... 13 Antes de la Psicología ....................................................................................................................... 13 Aparición del concepto de Psicomotricidad en las ciencias .............................................................. 14 CORRIENTES DE LA PSICOLOGÍA ....................................................................................................... 16 El paso de la Filosofía a la Psicología. ............................................................................................... 16 TEORÍA CONDUCTISTA ...................................................................................................................... 17 TEORÍA COGNITIVA ........................................................................................................................... 18 TEORÍA PSICOANALÍTICA .................................................................................................................. 19 Sus principales descubrimientos fueron: .......................................................................................... 20 DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO - Gesell- ..................................................................................... 22 JOSÉ BLEGER: PSICOLOGÍA DE LA CONDUCTA ................................................................................. 23 WALLON ........................................................................................................................................... 24 2 UNIDAD N°3 PSICOMOTRICIDAD EN EL CRECIMIENTO, MADURACIÓN Y EL DESARROLLO ................... 27 Desarrollo psicomotriz ...................................................................................................................... 28 OBSERVACIÓN DEL recien nacido ..................................................................................................... 29 Valoración del desarrollo psicomotriz del niño ................................................................................. 31 UNIDAD Nº 4 TONO MUSCULAR........................................................................................................... 33 DEFINICIÓN: ...................................................................................................................................... 33 FINALIDAD: ....................................................................................................................................... 33 BASE NEUROFISIOLÓGICA DEL TONO MUSCULAR ........................................................................... 34 Reflejo miotático de estiramiento .................................................................................................... 34 Fibras aferentes sensoriales.............................................................................................................. 37 Contracciones musculares tónicas y fásicas ..................................................................................... 39 Centros superiores reguladores del tono muscular. ......................................................................... 40 EL TONO MUSCULAR COMO BASE DE LA EJECUCIÓN DEL MOVIMIENTO VOLUNTARIO .................. 42 ¿CÓMO ADQUIERE EL BEBÉ LA ESTABILIDAD DEL TONO MUSCULAR?............................................. 42 predominio de las actividades motoras del niño en los grupos musculares. .................................... 44 0 a 6 meses ....................................................................................................................................... 44 6 a 12 meses ..................................................................................................................................... 44 12 a 18 meses ................................................................................................................................... 44 18 a 36 meses ................................................................................................................................... 44 VALORACIÓN KINÉSICA DE LAS VARIANTES DEL TONO MUSCULAR NORMAL Y PATOLÓGICO. ....... 45 Cualidades del tono postural ............................................................................................................ 45 Grado: ............................................................................................................................................... 45 Distribución: ...................................................................................................................................... 45 Adaptabilidad: .................................................................................................................................. 45 Métodos para explorar el tono muscular: ........................................................................................ 45 Inspección: ........................................................................................................................................ 45 Palpación: ......................................................................................................................................... 45 Realización de movimientos pasivos:................................................................................................ 46 Inspección de las respuestas en los reflejos osteotendinosos o profundos: ..................................... 46 Tono muscular patológico. ............................................................................................................... 46 UNIDAD Nº5 REACCIONES NORMALES EN EL RECIÉN NACIDO Y PRIMER AÑO DE VIDA ........................ 47 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 47 VALOR DIAGNÓSTICO Y EVOLUTIVO DE LAS REACCIONES DEL RECIÉN NACIDO .............................. 47 ¿Qué valoramos al examinar las reacciones en un lactante? ........................................................... 48 3 Puntos a tener en cuenta en el examen ............................................................................................ 48 CLASIFICACIÓN ................................................................................................................................. 49 1. Reacciones musculares o profundos ............................................................................................. 49 2. Reacciones de la relación mano-boca ........................................................................................... 51 3. Reacciones superficiales ............................................................................................................... 52 UNIDAD Nº 6 POSTURA.......................................................................................................................... 58 BALANCE: mecanismo reflejo postural. ............................................................................................ 58 Reacciones de enderezamiento. ....................................................................................................... 59 Reacciones de equilibrio. .................................................................................................................. 61 Condiciones necesarias para adquirir un equilibrio normal .............................................................. 62 El equilibrio en el hombre: sus principios físicos ............................................................................... 62 Tipos de reacciones de equilibrio ...................................................................................................... 63 CONTROL MOTOR ............................................................................................................................. 64 EL ANDADOR ..................................................................................................................................... 71 UNIDAD Nº 7 DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL ............................................................................. 73 CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL ......................................................... 73 ETAPAS PARA LA CONSIDERACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL ............................... 75 1er. Trimestre ................................................................................................................................... 78 2do.trimestre .................................................................................................................................... 80 3ER. Trimestre ................................................................................................................................... 81 4º trimestre ....................................................................................................................................... 81 Del 2º al 5º año de vida .................................................................................................................... 82 Principales características psicomotrices del desarrollo del niño. .................................................... 84 UNIDAD Nº 8 LA PRENSION .................................................................................................................... 87 Motricidad fina y gruesa ................................................................................................................... 87 Prensión ............................................................................................................................................ 87 Aparición de la prensión en el niño ................................................................................................... 88 Desarrollo de las funciones en la mano ............................................................................................ 89 Soltar objetos. ................................................................................................................................... 92 4 UNIDAD Nº 1: EL CONCEPTO DE PSICOMOTRICIDAD DENTRO DE LA KINESIOLOGÍA COSMOVISIÓN BÍBLICA DEL SER HUMANO Cosmovisión La cosmovisión es el ángulo particular con que se mira la realidad. Es el conjunto de explicaciones que se confiere a lo que existe, ya sea material o inmaterial. Se trata de axiomas que no se discuten, que direccionan el pensamiento de todos los seres humanos. Cada uno de nosotros tiene una cosmovisión particular, enraizada en los conocimientos e influencias que recibimos desde que nacimos, ya sean por nuestros padres, educadores o la sociedad en general en la cual vivimos, con la cultura dominante del tiempo particular que nos corresponde1. Al abordar el estudio del ser humano, desde la cátedra propondremos analizar los contenidos desde una cosmovisión particular, la bíblica, en armonía con la filosofía de educación que sostiene la Universidad Adventista del Plata. Cosmovisión bíblica: Para explicar todo conocimiento se debería recurrir a los fundamentos de los mismos. Así se acude a todos los medios que la ciencia dispone, ya sean tecnológicos y aún filosóficos. Cuando se 1 “Como aprenden los adultos”. Dr. René Rogelio Smith. 24º seminario nacional de enseñanza de la pediatría. 5 llega al final de este camino de indagación nos encontramos siempre con lo mismo: suposiciones que no tienen explicación. Al abordar el conocimiento desde la cosmovisión bíblica, al igual que toda ciencia, partimos de algunos supuestos: la existencia de Dios, este es un Ser que se quiere comunicar con el hombre y que lo hace a través de lo que la teología denomina revelación. La más específica de las revelaciones es la Biblia. Partiendo de estas suposiciones se pueden explicar los temas fundamentales para la organización de todo el conocimiento: el origen de todas las cosas, de la vida y el principio del mal2. Aquí nos definimos como creacionistas, es decir que el origen de todas las cosas y del hombre se encuentran en Dios. Así nos diferenciamos de toda teoría evolucionista donde el azar y la muerte son los directores del proceso de superación de las especies. Reorganización epistemológica del conocimiento. Es bajar al nivel de las bases de la explicación de los fenómenos estudiados. Cuando se elaboran teorías sobre la explicación del pensamiento humano se lo hace sobre la base de preconceptos alejados de la cosmovisión bíblica. Por lo cual se dan por sentados conceptos que en sí mismo tienen explicaciones difusas y contradictorias pero que no se mencionan a la hora de postular dichas teorías. Esto no quiere decir que todo el conocimiento esté equivocado ni mucho menos, sino que somos críticos, desde la cosmovisión que proponemos, al revisar todos los aportes que cada disciplina hace. Antropología desde la cosmovisión bíblica La antropología es el estudio del hombre desde sus orígenes y su distribución en el espacio. Siguiendo la línea de pensamiento de la cosmovisión bíblica, comprendemos al ser humano con características de ser… 2 “Desarrollando una cosmovisión bíblica”. Green Guillermo. 6 Creado a la imagen de Dios, dentro de un plan perfecto para su felicidad, como una totalidad indivisible que se manifiesta corporal, mental, social y espiritualmente Actualmente deteriorado y en involución constante de sus valores morales, lo que lo ha llevado a un deterioro de sus facultades mentales, sociales y físicas. Es un ser relacional, que interactúa con su entorno, con sus semejantes y con Dios mismo o bien con alguna cosa que coloque en su lugar para suplantar esa necesidad espiritual inherente al ser humano. CONCEPTO DE PSICOMOTRICIDAD INTRODUCCIÓN El soma y la psiquis integran la unidad indivisible que es el hombre. El término Psicomotricidad enfoca esta unidad atendiendo al movimiento (soma) al mismo tiempo que considera las funciones de la inteligencia (psiquis). En cuanto a la etimología del término Psicomotricidad en sí mismo puede darnos una sensación de dualidad: Psíquico y Motriz No es así ya que las dos partes son manifestaciones distintas de lo mismo. Aun así el término resulta incompleto ya que no abarca las áreas social y espiritual3. Entonces el ser humano debe ser considerado según sus manifestaciones psicomotrices. 3 En todo acto de inteligencia, atención y memoria son dos factores que están Íntimamente vinculados en el proceso educativo. Por ello, la educación de la atención aparece como el factor básico sobre el que se apoya la educación progresiva de la memoria. Todos los ejercicios de atención llevan implícitos la intervención de otros componentes, y serán de carácter verbal, visual, auditivo o motor en la medida en que cada factor entre en juego al organizar la respuesta. “Simon apresta… a escribir numerales”. Maria del Carmen Rencoret Bustor y Maria Luz Lira Larrain. 7 Manifestaciones psicomotrices del ser humano. ESPIRITUAL PSIQUICO HOMBRE MOTRIZ Socio-Afectivo La Psicomotricidad se refiere siempre al individuo de una manera global, es decir, sintetizando las manifestaciones físicas, psíquicas, sociales y espirituales y a las interrelaciones que entre estas ocurren. PSICOMOTRICIDAD: DEFINICIÓN “Es la capacidad del ser humano de sintetizar las manifestaciones físicas, cognitivo-emocionales, sociales y espirituales, para de desarrollarse en forma integral, partiendo desde el cuerpo y sus movimientos, llegando a la maduración de las funciones neurológicas. Esta maduración permite al individuo adaptarse gradualmente al medio que lo rodea en forma flexible y eficiente en su capacidad de ser y expresarse, siendo el resultado último un individuo con una personalidad armoniosa.” La psicomotricidad no es el movimiento por el movimiento, para desarrollar únicamente aspectos físicos del mismo (agilidad, potencia, velocidad, etc.), sino algo más, o algo distinto: el movimiento para el desarrollo global del individuo. “Pautas metodológicas de la práctica psicomotriz”. Rosario Muñiz Acepciones de la palabra psicomotricidad 1- Psicomotricidad como ciencia: campo interdisciplinario. En la organización del conocimiento este se puede dividir en diferentes ramas o campos que formarán las disciplinas académicas. Estas actualmente son: ciencias formales, sociales, naturales y humanísticas. Dentro de cada una de estas categorías se encuentran cada vez más subcategorías de ciencias debido a la explosión del conocimiento en las últimas tres décadas. 8 Pero la Psicomotricidad no cabe en una de estas ramas, sino que sobrepasa las fronteras y forma una disciplina que se nutre por lo menos de las ciencias sociales, naturales y humanísticas. 2- Psicomotricidad como capacidad en desarrollo y como técnica. Basado en una visión global de la persona, la Psicomotricidad es la capacidad de sintetizar las diferentes manifestaciones del ser humano (psíquicas, físicas, sociales y espirituales) para relacionarse de la mejor forma con el medio que lo rodea. Así la Psicomotricidad es en el hombre un lugar de encuentro simultáneo, unitario de movimiento, emociones y pensamiento según la capacidad y condición de cada organismo. En el ser humano esta “capacidad” se desarrolla en el niño en crecimiento, puede aumentarse en el adulto a un menor ritmo, pero también se puede perder por la presencia de patologías. Es aquí donde aparece la psicomotricidad como “técnica” estimulando las capacidades innatas del niño y rehabilitando las funciones perdidas de un adulto. Partiendo del cuerpo y el movimiento: ser y expresarse Podemos decir que la noción de vida afectiva está eminentemente enlazada con la actividad motora. Actitudes, gestos y posturas, que se manifiestan en esta actividad motora, aparecen como otras tantas características de la personalidad. La actitud corporal es una manifestación observable desde el exterior que en ausencia de un desplazamiento o de un movimiento, traiciona las disposiciones o las intenciones del sujeto hacia el medio (medio de los objetos y medio social) y traduce un determinado nivel de vigilancia favorable a una acción eventual. (Le boulch, 1978, p. 48) El movimiento es el medio a través del cual el individuo comunica y transforma el mundo que lo rodea. La motricidad es la herramienta básica, fundamental e insustituible sobre la cual se construye todo el edificio de la persona. Una motricidad mal organizada va a impedir al sujeto, a lo largo de su vida, disfrutar a pleno de lo que el mundo le ofrece. Personalidad armoniosa: adaptación flexible y eficiente. 9 El resultado final de esta construcción, que surge de la interacción de todas las manifestaciones del ser humano, es una motricidad que le permita relacionarse con el medio en el cual se desenvuelve, de una forma eficiente. Esto requiere la suficiente flexibilidad de las capacidades neurológicas en el sentido temporo-espacial como para interactuar con el menor gasto energético y en un tiempo óptimo para cada circunstancia. ALCANCES DE LA PSICOMOTRICIDAD COMO TÉCNICA EN LA KINESIOLOGÍA Podemos demarcar distintos estadíos en el desarrollo del hombre dónde el abordaje psicomotriz del trabajo del kinesiólogo tiene lugar: En el recién nacido: o Seguimiento de alto riesgo físico, sociocultural o mixto. o Seguimiento con patología diagnosticada. En niños con alteraciones sensoriales: o Ciegos, sordos, aislados, alteraciones psíquicas. En equipos interdisciplinarios: o Escolaridad común: A.D.D., irregulares sociales, etc. o Escolaridad especial; con o sin problemas motrices de base. o Coordinación con servicios sanitarios y sociales. (Marcía Martín, 1986). (Candel Gil, 1997, p. 18) En la kinesiología general: o El alteraciones sensoriales, perceptuales, psíquicas, emocionales. o Diferentes estadíos del hombre: embarazo, ancianidad. o Patologías en general. Como venimos destacando, las diferentes manifestaciones del ser humano sufren continuas interacciones, donde, siguiendo el modelo de los sistemas, todos los elementos se influyen mutuamente. 10 Esta característica de la Psicomotricidad hace que como kinesiólogos podamos abordar al ser humano desde un aspecto mientras influimos en los otros. Para esto nos preparamos curricular y específicamente en nuestra área de desempeño. Así como por ejemplo el Psicólogo influirá sobre la persona completa desde la psicología, el sociólogo desde la sociología, el mentor desde el área espiritual, el kinesiólogo lo hará desde el movimiento. INDICADORES DE LA PSICOMOTRICIDAD En el niño pequeño al observar su actividad se revela el nivel de su desarrollo psicomtriz. Las primeras evidencias del desarrollo normal al nacer no son más que manifestaciones motrices. Por esto la Psicomotricidad a lo largo del tiempo ha establecido unos indicadores para entender y evaluar el proceso del desarrollo humano4,5, que son básicamente: 1. El tono muscular: la actividad tónica es una actividad muscular sostenida que prepara para la actividad motriz fásica. 2. La postura y el equilibrio: postura y equilibrio constituyen juntos el sistema postural que es el conjunto de estructuras anatomofuncionales (partes, órganos y aparatos) que se dirigen al mantenimiento de relaciones corporales con el propio cuerpo y con el espacio, con el fin de obtener posiciones que permitan una actividad definida o útil, o que posibiliten el aprendizaje. 3. La coordinación: es la posibilidad que tenemos de ejecutar acciones que implican una gama diversa de movimientos en los que interviene la actividad de determinados segmentos, órganos o grupos musculares y la inhibición de otras partes del cuerpo. 4. El control emocional. 5. El esquema corporal: organización de todas las sensaciones referentes al propio cuerpo (principalmente táctiles, visuales y propioceptivas) en relación con los datos del mundo exterior. 4 “El desarrollo de la psicomotricidad en niños y niñas de educación prescolar”. Magali Lizbeth Jacobo Camarena. 5 “El contenido de la psicomotricidad”. P. P. Barruezo; Adelantado. 11 6. La lateralidad: preferencia por razón del uso más frecuente y efectivo de una mitad lateral del cuerpo frente a la otra. Esto nos lleva directamente al concepto de eje corporal. 7. La percepción de los objetos y el espacio. 8. La orientación temporal y rítmica. 9. Las praxias manuales y grafomotricidad: sistemas de movimientos coordinados en función de un resultado o intención y no como fruto del reflejo. 10. La comunicación (a cualquier nivel: tónico, postural, gestual o ambiental). Es a lo largo de esta evolución motriz donde intervenimos a través de la kinesiología, atendiendo a la totalidad del individuo y abordándolo mediante estrategias que se dirijan hacia las distintas áreas según las necesidades. Como kinesiólogos las grandes Funciones Psicomotoras que abordaremos son: Locomoción: abarcamos el desarrollo motor desde el recién nacido hasta la adquisición de la locomoción. Prensión Mímica para la cara: que abarca la evolución del lenguaje y la comunicación. 12 UNIDAD Nº 2: HISTORIA DE LA PSICOMOTRICIDAD. LAS PRINCIPALES CORRIENTES DENTRO LA PSICOLOGÍA BREVE HISTORIA DE LA PSICOMOTRICIDAD6 : Antes de la Psicología El hombre siempre ha demostrado a través de la historia interés en entender a los fenómenos mentales. Desde que los antiguos griegos comenzaron a tratar de explicar los fenómenos mentales, hasta la aparición de la psicología experimental, no hubo otras explicaciones más allá de las filosóficas para abordar este tema. Los pensadores griegos partieron de concepciones mitológicas presupuestas sobres las cuales formularon sus teorías. Así tanto Sócrates, Platón como Aristóteles concibieron al hombre como compuesto por dos partes: el ser, relacionada con todo lo inmaterial, y el cuerpo como la materia que se degrada y por lo cual no tiene valor. Luego, en la edad media, cuando la iglesia cristiana dominó el pensamiento filosófico, se comenzaron a redefinir las doctrinas bíblicas entrecruzando a estas con el pensamiento basado en la filosofía griega. Es así que Agustín de Hiponá (354-430 dC) define que sólo el alma conoce, es el habitáculo de la fe y la libera del atractivo de los sentidos. Penetra el cuerpo, lo vivifica, lo conserva y le permite la vida vegetativa y sensitiva. El cuerpo, para San Agustín, es pasividad pura, instalando el dualismo griego en la teología cristiana. Tomás de Aquino (1227-1274) avanzó con su pensamiento situando al hombre entre dos mundos: el espiritual y el sensible. Para el cuerpo existe el mundo material y para el alma el 6 “Estudio y génesis de la Psicomotricidad”. Da Fonseca, Victor. 13 espiritual. El alma puede subsistir sin el cuerpo, trascendiéndolo después de la muerte, y al ser provista por Dios, luego del deceso, regresa a su Autor cementando la doctrina de la inmortalidad del alma. Finalizando el siglo XVI, el filósofo René Descartes (1596-1650) en sus definiciones mantuvo al hombre dividido entre el cuerpo, gobernado por leyes mecánicas y la mente donde residen todas las operaciones mentales, quién es regido por las leyes de la lógica y de la razón. Es así como el pensamiento dualista, donde el cuerpo y la mente se mantienen separados, fue mantenido a través de la historia, ligando los procesos mentales a una esfera que se encontraba fuera del cuerpo. Aparición del concepto de Psicomotricidad en las ciencias El origen de la psicomotricidad se remonta a 1905, año en el que el médico neurólogo francés Dupré, al observar las características de niños débiles mentales, pone de relieve las relaciones entre las anomalías neurológicas y psíquicas con las motrices, describiendo el primer cuadro clínico específico: la debilidad motriz, según la cual todo débil mental posee igualmente alteraciones y retraso en su psicomotricidad sin padecer una lesión específica que dé origen a un cuadro de trastorno motor (Bottini, 2000). En la primera parte del siglo XX el concepto de psicomotricidad se ve influenciado por la neurología; esto se da por causa de los avances que se logran en el ámbito de la patología cortical y en otras áreas como la neuropsiquiatría y la neurofisiología. Pero, a pesar de estos avances, no se logra superar el pensamiento dualista instalado por los aportes de grandes filósofos como Platón y Descartes, entre otros; el ser humano es considerado como un ser en dualidad, el cual está compuesto por dos entes totalmente independientes que son el cuerpo y el alma. Este pensamiento de dualidad filosófica ha predominado en el concepto occidental del hombre. Durante la segunda parte del siglo XX la característica fundamental sigue siendo el pensamiento dualista, el cual se infiltra en la psiquiatría infantil y juvenil, el cual por su influencia no permite que aparezcan signos propiamente psicomotores y que toda alteración o patología sea englobado como un síndrome general. 14 Heuyer, una de las figuras más destacadas de este período, establece que existe una estrecha relación entre el desarrollo de la motricidad, la inteligencia y la afectividad, de esta manera surge por primera vez un concepto de ser en forma global. Al estudiar los trastornos de las funciones motrices Heuyer señaló que estos van acompañados de trastornos de carácter, de esta forma estableció programas de tratamiento con el fin de resolver los problemas que se presentaran, anticipando lo que con el tiempo seria la reeducación psicomotriz (Sassano, 2003). Con el pasar de los tiempos distintos pensadores fueron contribuyendo a la formación del concepto de psicomotricidad tal es el caso de Henri Wallon que gracias a los aportes de la psicobiología descubre la importancia del desarrollo emocional del niño, donde el psiquismo y la motricidad juegan un papel primordial, los cuales representan la expresión de las relaciones del individuo y del medio (Bottini, 2000). De allí se extrae la importancia del movimiento en el desarrollo psíquico y del esquema corporal del niño (Sassano, 2003). Por el mismo tiempo, aparece Jean Piaget afirmando que la actividad motriz es el punto de partida del desarrollo de la inteligencia, llegando a afirmar que el movimiento es el propio psiquismo ya que la inteligencia es sensorio motriz durante los primeros años. Otro personaje que aporto a la psicomotricidad fue E. Guilmain quien tomó los postulados wallonianos unidos a las concordancias psicomotoras, crea en 1935 el primer método de evaluación psicomotora. Más adelante, por el año 1959, Julián De Ajuriaguerra suma elementos del psicoanálisis y desarrolla el papel de la función tónica no solo como telón de fondo de la acción corporal, sino también como el medio de relación con el otro. Analiza las relaciones entre el tono y el movimiento. De esta manera Julián De Ajuriaguerra se convierte en el creador de los principios clínicos de la psicomotricidad, al describir inicialmente los síndromes psicomotores (Bottini, 2000). Consigue aislar distintos trastornos psicomotores, al mismo tiempo este avance les permitiría unir los trastornos con otros síndromes y establecer tratamientos adecuados para cada niño con una base científica (Sassano, 2003). Es así como se comienzan a profundizar los estudios en esta área para poder encontrar soluciones o tratamientos adecuados; de esta manera se implementan métodos diagnósticos por 15 medio de evaluaciones que describieran el desarrollo psicomotriz del niño y de esa forma la psicomotricidad se instauraría como prioritaria al hablar de desarrollo ya que se refiere al ser humano desde una perspectiva integra y global (Bottini, 2000). A partir de Dupré y durante años, ésta práctica estuvo referida al tratamiento de niños y adolescentes con deficiencia mental. Con el transcurrir del tiempo, ha ido abriéndose el abanico de indicaciones terapéuticas, así como extendiéndose su aplicación desde la infancia a la vejez, tanto en individuos sanos como con patologías. CORRIENTES DE LA PSICOLOGÍA En esta primera parte exploraremos las distintas corrientes del pensamiento moderno que aportaron su visión particular sobre estos aspectos y que trascienden hasta hoy. Desde la cátedra se han seleccionado los autores más relevantes en cuanto a los aportes que éstos efectuaron desentrañando y ligando los distintos aspectos perceptuales, intelectuales y de la personalidad con el desarrollo psicomotor. El paso de la Filosofía a la Psicología. En 1879 Wilhelm Wundt, en Alemania, crea el primer laboratorio experimental de psicología. Con éste se inicia una nueva etapa llamada Psicología moderna o científica donde se pasa de responder las preguntas que siempre inquietaron a los filósofos, ahora desde una perspectiva científica. Hasta esta altura de la historia los psicólogos se diferenciaban muy poco de los filósofos. De aquí en adelante la psicología fue tomando carácter cada vez más experimental, pero sin desprenderse nunca en forma total de la filosofía. Esta corriente para su estudio se interesaba solamente en el análisis o división de la experiencia consciente. Estas experiencias conscientes son las sensaciones, pensamientos y sentimientos del hombre, sin llamarle la atención nada de lo inconsciente. Tuvo una gran repercusión primeramente en Alemania, luego en el resto de Europa y finalmente invadió Estados Unidos con gran aceptación. 16 A fines del siglo XIX, en distintos lugares del mundo, en forma casi contemporánea y sin conocerse entre sí sus autores, se originaron, como respuesta a esta psicología tradicional, tres grandes movimientos que formarían las tres grandes corrientes filosóficas dentro de la psicología: conductista (también llamada conexionista), cognitiva y psicoanalista. TEORÍA CONDUCTISTA7 Conducta Watson (1878-1958) estudió la conducta humana. Recibió un doctorado (1900) en conducta animal que luego le sirve de base para fundamentar su nueva teoría. El conductismo fue orientado sólo hacia la conducta objetiva, donde le interesa solamente el estudio de la relación estímulo respuesta. Estas conexiones, que se las denomina también hábitos o nexos, sólo son modificadas por la experiencia de anteriores respuestas, dando lugar a lo que Watson llama condicionamiento o respuestas condicionadas. Describe esta teoría (1ra. publicación 1913) de análisis de la conducta originada como respuesta a la escuela germánica a la que sólo le interesaba el estudio de los actos conscientes. Concuerda con la psicología tradicional en el análisis y división para el estudio, pero no de los actos Condicionamiento 1° Estímulo= Respuesta N° 1 conscientes sino de la conducta. De esta forma todas las acciones del ser humano responden a estímulos condicionados y por ello el hombre no tiene límites para el aprendizaje, puede 1° Estímulo + 2° Estímulo = Respuesta N° 1 2° Estímulo = Respuesta N° 1 condicionada llegar a ser un “superhombre” únicamente con el entrenamiento. Sus estudios atacaron todo lo relacionado con los instintos y las capacidades innatas, pues toda conducta es una respuesta a estímulos que provienen del medio que rodea al individuo. Reduce así todas las acciones complejas del hombre a una serie de reflejos, imbricados y 7 “La evolución del conductismo”. Mariano Yela. 17 modificados entre ellos. Por ejemplo, el acto de caminar es una serie de respuestas reflejas a estímulos externos y propioceptivos. Ante la complejidad de algunas respuestas de la conducta humana introduce dos factores que modifican las respuestas cuando se presentan varios estímulos simultáneos. Estos factores son: La frecuencia: cuanto más se repite el reflejo más fácilmente se predetermina. La recencia: ante una situación donde puede tener varias respuestas, cuanto más reciente es el reflejo, esta es la respuesta que se produce. TEORÍA COGNITIVA8 Gestalt Esta teoría se basa en el estudio de la cognición: es la forma que el ser humano toma la información sensorial entrante procedente del medio ambiente y las formas que esta cognición determina su conducta. Su fundador fue el psicólogo alemán Max Wertheimer (1880-1943), quien objetaba la división y análisis que realizaba de la conciencia la psicología tradicional para analizarla y estudiarla. En esta fragmentación se perdía lo que, para él, tenía más significado: “el todo” en la forma de ingresar la información (percepción). La psicología tradicional veía las escenas como un conjunto de imágenes conectadas por un proceso de asociación. Wertheimer rechaza este concepto pues veía que la forma en que se percibía era la totalidad de la escena, sin dejar de reconocer que hay muchas partes actuantes en la misma. La primera publicación con respecto de este tema fue el estudio del fenómeno del movimiento aparente, la cual es una ilusión óptica, llamándolo “fenómeno fi”. Este fue el punto de partida para la postulación de su teoría y luego de la teoría de la Gestalt (vocablo alemán que significa forma, pauta, configuración). Los ejemplos clásicos que presentó de las gestalten (plural de gestalt) fueron el aparente movimiento de las figuras de los carteles luminosos, la melodía de la música y el remolino del agua. 8 “Piaget y Vygotski en el aula: el constructivismo como alternativa de trabajo docente”. P. Ganem Alarcón. 18 Se les dio mucha importancia a los conceptos de figura-fondo siendo la figura la Gestalt y el fondo es un trasfondo no diferenciado contra el cual aparece la figura. Dentro de sus estudios se destacó la observación y desarrollo en torno de la percepción y la invisión (insight). Este último es un aprendizaje súbito que se produce con la sensación espontánea de que acabamos de comprender realmente de que se trata este asunto. Este aprendizaje es resistente al olvido y fácil de transferir a situaciones nuevas. TEORÍA PSICOANALÍTICA9 Inconsciente – Aparato Psíquico Sigmund Freud (1856-1939) en sus inicios como investigador de la psiquis descubre lo que él llama fenómeno “A” Bernheim y fenómeno “B” Bernheim: bajo hipnosis se le da una orden al paciente y éste cuando recobra la conciencia la realiza y racionaliza una excusa por lo cual lo hace (este es el “A”). Luego de insistir mucho (persuasión) recuerda quién le había dado la orden (“B”). Con estos experimentos comienza a descubrir el inconsciente. En 1893 se asocia con un médico llamado Breuer con el cual presentan un trabajo. En este estudio incorpora dos factores: económico y dinámico, mediante los cuales la energía psíquica se reemplaza por otra más económica. Luego de separarse de Breuer (famosos médico Vienés) se dedica solamente a la persuasión como método analítico (fenómeno B). Un tiempo después modifica este método incorporando la asociación libre, descubriendo que el inconsciente actúa paralelamente al consciente. Esto le lleva a analizar las cadenas asociativas hasta llegar al elemento nuclear de los conflictos psíquicos. De esta forma no se elimina el yo como en la hipnosis pero se derriban los mecanismos de defensa y de transferencia del aparato psíquico. La asociación libre fue modificando totalmente a la persuasión siendo en la actualidad totalmente descartada ésta última en la terapia psicoanalítica. 9 “Curso básico del Psicoanálisis”. Talaferro, A. 19 Sus principales descubrimientos fueron: Aparato psíquico: se divide en tres sistemas de límites imprecisos dentro del aparato psíquico: el inconsciente, el pre-consciente y el consciente. El sistema inconsciente: CONCIENTE tiene el mismo grado de YO importancia consciente PRECONSCIENTE SUPERYO que y psicoanálisis el para es el el real psiquismo. Las Experiencias A y B de Berheim pudieron demostrar su existencia. El inconsciente para el INCONSCIENTE psicoanálisis INC ELLO ONS.REP RIMIDO se puede establecer por: -el contenido: es el equivalente instintivo (emociones que afloran en el consciente con manifestaciones motoras y secretoras, pero se hacen evidentes y viven en el inconsciente) y las representaciones de hechos, objetos y de órganos. -el modo de actuar: es el proceso primario de actuación del psiquismo por ser la forma más primitiva de actuar: identificación, proyección, condensación y desplazamiento. No tiene correlación lógica de espacio ni tiempo. Dominado por el principio del placer. El sistema preconsciente: está ubicado entre el consciente y el inconsciente, que sirve de enlace entre ambos. Su contenido es lo que fluye de un sistema al otro e impresiones del mundo exterior radicadas en él como expresiones verbales. Es así como el material inconsciente llega al consciente asociándose con estas expresiones fonéticas verbales. Tiene leyes propias que constituyen el proceso secundario de actuación del psiquismo: basado en principio de la realidad. 20 El sistema consciente: es un órgano de percepción situado en el límite entre lo interno y lo externo del aparato psíquico y tiene la función de percibir estímulos provenientes de ambos lados dependiendo se encuentra en vigilia o no. Un acto psíquico debe obligatoriamente pasar por el inconsciente y el preconsciente para llegar a ser consciente. Este sistema contiene lo que se denomina un “amortiguador de estímulos” que filtra estos estímulos para que la energía de estos llegue en forma más económica y progresiva y no perturbe el equilibrio psíquico del organismo. Dentro de estos tres sistemas funcionan otras tres instancias o localizaciones: ello-yo-superyó. ELLO Está integrado en su totalidad por los impulsos instintivos del hombre primitivo (el indio que tenemos dentro). Está dentro del inconsciente, del proceso primario, regido por el principio del placer y sin frenos. Es la suma de todo lo heredado y fijado desde el nacimiento. YO Según Freud es parte del ello modificado por los impulsos internos y estímulos externos. Los estímulos externos dejan huellas en el yo que forman parte del esquema corporal. La principal función del yo es coordinar funciones e impulsos internos y tratar que los mismos puedan expresarse en el mundo externo sin conflictos. Es capaz de dirigir las tendencias del ello hacia una función determinada. Las funciones más elevadas del yo son de percibir y adaptarse a la realidad y actuar realizando un equilibrio y evitando que los impulsos instintivos (provenientes del ello), los obstáculos (propios del yo) y los estímulos externos sean excesivos sirviendo de barrera reguladora para que se produzca una descarga económica en el actuar. SUPERYÓ Es pre-requisito indispensable para la convivencia social con un código ético-moral. Es lo que se denomina voz de la conciencia. 21 El superyó es el resultado de la incorporación de las normas prohibitivas de los padres que lleva a desarrollar una autoridad sobre el yo. Funciones del superyó: Autoobservación. Conciencia moral. Censura onírica. Influencia en la represión. Enaltecimiento de los ideales. DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO - GESELL-10 Arnold Gesell fue psicólogo y pediatra estadounidense cuyo trabajo, que estableció las pautas de conducta seguidas en las sucesivas etapas del desarrollo infantil, sería decisivo en la pediatría de las décadas de 1940 – 1950. Su obra tiene menor interés a nivel explicativo y predictivo: formuló la teoría del desarrollo del niño en etapas, sobre la base de meses y años de edad. Se destaca la hipótesis sobre la madurez infantil ya que según Gesell, la etapa de la madurez no se consigue mediante la estimulación intensiva. Procura demostrar que el desarrollo de un niño puede ser revelado por la forma en que se comporta. Comportamiento o conducta son términos adecuados para todas sus reacciones, sean ellas reflejas, voluntarias, espontáneas o aprendidas. Así como el cuerpo crece, la conducta evoluciona. El niño adquiere su pensamiento por el mismo camino que adquiere su cuerpo: a través del proceso de desarrollo. A medida que el sistema nervioso se modifica por el crecimiento, la conducta se diferencia y cambia (por ej.: la prensión) La conducta crece y asume formas características a medida que se desarrolla. El diagnóstico evolutivo no es, ni más ni menos, que la observación discriminada de las formas de conducta y su estimación mediante comparación con normas tipificadas. Una forma de conducta tipificada es un criterio de madurez que ha sido establecido por estudios controlados 10 “Diagnóstico del desarrollo normal y anormal del niño” A. Gesell; C. Amatruda. 22 Los distintos modos de conductas son los síntomas de cierta etapa de madurez. Un diagnóstico evolutivo adecuado requiere el examen de cuatro campos de la conducta representativos de los diferentes aspectos del crecimiento: 1. conducta motriz: tiene muchas implicancias neurológicas: reacciones posturales, mantener la cabeza, sentarse, pararse, gateo, marcha, forma de manipular un objeto. 2. Conducta adaptativa: son las adaptaciones sensorio-motrices ante objetos y situaciones. Coordinación de movimientos oculares y manuales para alcanzar y asir un objeto, uso motriz en la solución de un problema práctico. 3. Conducta del lenguaje: en un sentido amplio, incluyendo toda forma de comunicación visible y audible, gestos, movimientos posturales, palabras, frases, oraciones. 4. Conducta personal-social: comprende las reacciones personales del niño ante la cultura social del medioambiente en que vive. Por ej.: la defecación y la micción. JOSÉ BLEGER: PSICOLOGÍA DE LA CONDUCTA 11 Bleger hace de su objeto de estudio al ser humano en su globalidad, integrando la totalidad de las áreas. Es un ser histórico en constantes cambios, tanto como individuo como en sociedad. Blejer estudió la conducta del hombre. Ésta es para él todas las manifestaciones del ser humano, a diferencia del conductismo que son sólo sus manifestaciones externas, incluye a la mente la cual las guía y son las manifestaciones internas de la conducta. Estudia la conducta en una forma dinámica y en su contexto social. Hay dos tipos de conductas: De manifestaciones externas: actúan sobre el mundo exterior. De manifestaciones internas: los pensamientos. Considera al hombre como un ser histórico (es decir influido por la historia), social por naturaleza, formado por las relaciones de todo tipo que establece. Su naturaleza humana es muy peculiar, con una condición social muy fuerte que modifica su condición natural. 11 “Psicología de la conducto” J. Bleger. 23 Es un ser concreto que pertenece a un determinado sector social (religión, clase social, etnia, cultura, etc.) lo cual integra su personalidad y por lo cual debe ser tenido en cuenta para estudiarlo. Es un ser eminentemente social, sin lo cual no se puede definir su personalidad (aspectos psicológicos). WALLON 12 La emoción en la personalidad. Estudió el paso del acto al pensamiento con lo cual invierte el orden con el que hasta ese momento se entendía la relación psiquis-cuerpo. Antes de su postulado se creía que la psiquis se desarrollaba primero y esta impulsaba el desarrollo de la motricidad. En cambio Wallon estableció que el desarrollo de la motircidad el niño genera el desarrollo psíquico del mismo. Sus estudios prestan especial atención al proceso temporal del desarrollo de la psicología infantil en etapas sucesivas (estadíos funcionales) y a la relación del niño con la escuela, con la familia y con la sociedad en general. Al igual que Piaget, presenta el desarrollo psíquico como una construcción progresiva que se produce por la interacción del niño con el medio. El primer desarrollo neuromotor, especialmente en la función postural, que luego de las primeras reacciones reflejas ofrecen una función orientativa, son provocadas por la aparición de la emoción y utilizadas para expresarse. Divide el desarrollo en cinco períodos de límites imprecisos, que se diferencian cuando está manifiestamente establecida la conducta que determina el período, determinados por el desarrollo emocional y la sociabilización. 1er. estadío: impulsivo puro (recién nacido): La característica de este período es que el recién nacido posee una actividad refleja que domina sus conductas 12 Trata desde el punto de vista psicogenético la formación de la personalidad del niño partiendo de la emoción. “DESARROLLO INFANTIL: La Teoría de Wallon.” J. E. Vargas Mendoza. 24 motrices en respuesta a estímulos interoceptivos, propioceptivos y exteroceptivos. 2do. estadío: emocional (6 meses): Se establece una simbiosis afectiva entre el niño y su madre (continuadora de la simbiosis alimentaria inicial). En este estadío la relación con el mundo exterior es absolutamente dominada por las emociones. El niño necesita constantes muestras de afecto por parte de quienes lo rodean. 3er. estadío: sensoriomotor (2 años): Al final del primer año el niño se orienta hacia intereses objetivos y descubre realmente el mundo de los objetos. El caminar, que transforma En este estadío (4ª) la función motora es el instrumento de la conciencia. El pensamiento es como proyectado al exterior por los movimientos que lo expresan (los gestos), si hay menos gestos que palabras no hay pensamiento. completamente la percepción del espacio, y el dominio de la palabra que supone una organización neuromotora sumamente fina, cambian totalmente el mundo infantil. 4to. estadío: proyectivo (4 años): En este estadío del desarrollo de la psiquis del niño, la acción sobre los objetos es estimuladora de la actividad mental. El niño conoce el objeto únicamente por la acción sobre el mismo. Siente una necesidad de proyectarse sobre el objeto para percibirse el mismo, por lo cual Wallon afirma que sin movimiento el niño no sabe captar el mundo exterior. 5to. estadío: personalismo (3 a 6 años): El niño llega a reconocer su propia personalidad como independiente de las situaciones que lo rodean. Tiene formada una imagen de sí mismo, dándolo a entender por la “reacción de prestancia” (sentirse avergonzado por lo que hace), por percibir cómo lo ven los demás. Llamar la atención haciendo tonterías y afirmase en la oposición con la etapa de la negatividad (dos años y medio a tres) son reacciones que demuestran la posibilidad que tiene de desdoblarse en su personalidad para demostrarse como individuo autónomo. Comprendió que está separada su personalidad de los otros y quiere que lo noten. 25 Este avance en la conciencia del yo posibilita entender su rol dentro de la constelación familiar y se abren las posibilidades de relaciones sociales y poder integrarse más adelante en la escolarización. Valor funcional de la adolescencia: Wallon destaca la importancia de la etapa de la adolescencia para el desarrollo del ser humano. En esta las necesidades personales adquieren toda su importancia y es por ello que la afectividad pasa a primer plano. Es la etapa del descubrimiento a los valores morales, espirituales y en la cual estos pueden arraigarse en su personalidad y así modelarla definitivamente. 26 UNIDAD N°3 PSICOMOTRICIDAD EN EL CRECIMIENTO, MADURACIÓN Y EL DESARROLLO El individuo nace solamente con las condiciones anatomo-fisiológicas de sus reflejos. El equilibrio orgánico sufre sucesivamente una modificación en la evolución, provocada por la resistencia que ofrece el medio exterior con su riquísimo potencial estimulador que, pasando a través del cuerpo del individuo por su estructuración motora, inicia la superior organización del sistema nervioso en un constante feed-back. El hombre desde su nacimiento comienza un proceso de maduración que le permite pasar de ser un bebé indefenso a un adulto con todas sus capacidades. El Crecimiento es el proceso mediante el cual los seres humanos aumentan sus dimensiones hasta alcanzar la forma y fisiología propia de su estado adulto. El crecimiento es hipertrofia e hiperplasia de los tejidos. El peso, la talla y el perímetro craneal son las medidas más simples para conocer si el crecimiento del niño es satisfactorio13. Se trata de variables continuas cuyos valores normales se agrupan en curvas Hipertrofia: aumento del tamaño de las células por demanda funcional o estimulación hormonal. Hiperplasia: aumento controlado del número de células en un órgano o tejido. utilizadas en pediatría para el seguimiento del crecimiento. Mediante técnicas estadísticas y con la recogida de datos obtenidos de un número significativo de niños y niñas normales de diferentes edades, se obtiene una media que se toma como cifra ideal, llamada en términos técnicos P50 o percentil 50. 13 “Evaluación de los percentiles de crecimiento en niños con cardiopatías congénitas”. Martins Da Silva; Venícios de Oliveira Lopes; Leite de Araujo. 27 En unas curvas se refleja cual es la media o cifra ideal en las diferentes edades de niños y niñas de 0 a 18 años. A partir de esa línea central se van situando las variantes entre niño y niño de las mismas edades y sexo, de manera que, como resultado final, aparece una línea central (línea P50) flanqueada por arriba y por abajo por 2 líneas límite llamadas respectivamente P97 o percentil 97 (por encima) y P3 o percentil 3 (por debajo), que se admiten como límites de la normalidad. La expresión gráfica de las cifras obtenidas, son las llamadas ‘curvas de crecimiento’ y se admite que si un niño por debajo del P3 o por encima del P97 se puede considerar inicialmente fuera de lo normal, si bien las cifras obtenidas se deben interpretar como orientativas. Observando una de estas curvas podemos ver otros percentiles, de arriba abajo P90, P75, P25 y P10, que no son más que fracciones de los tres percentiles fundamentales citados: media o ideal, máximo y mínimo dentro de lo normal. La Maduración “es el conjunto de los procesos de crecimiento físico que posibilitan el desarrollo de una conducta específica conocida. Realza el aspecto neuroevolutivo del desarrollo y su interrelación con los factores biológicos y ambientales.” “Desarrollo socioafectivo e intervención con familias”. C. J. Ponce; M. Á. Romero El Desarrollo se refiere a la evolución, diferenciación y perfeccionamiento progresivo de las funciones del organismo y sus conductas. Depende de la maduración del Sistema Nervioso Central como resultado de la interacción de factores intrínsecos (sus modelos genéticos de desarrollo) y factores extrínsecos (los estímulos del medio ambiente)14. Desarrollo psicomotriz Dentro del sistema nervioso central el cerebro, como órgano de integración y de coordinación, responde con reacciones neuromotoras automáticas y complejas a los estímulos que provienen del medio y son percibidos por los órganos sensoriales. Estas reacciones le permiten al hombre erguirse contra la fuerza de gravedad y mantener el equilibrio, se desarrollan desde el nacimiento y se suceden en un orden establecido teniendo cierta variabilidad dentro de la normalidad. De esta forma el desarrollo psicomotriz va progresando y permite al ser niño confrontarse con el medio ambiente y así, la constante mejoría de las capacidades motrices significa alcanzar su 14 “Desarrollo psicomotor en educación infantil”. Pedro Gil Madrona. 28 independencia y la posibilidad de adaptación a las realidades sociales. Se muestra el desarrollo en la interacción de los aspectos motrices, psíquicos, espirituales y socioafectivos que consideramos desde la Psicomotricidad. Factores intrínsecos y extrínsecos del desarrollo AL verificar las diferencias individuales en la adquisición de las secuencias motrices, así como el modo diferente que tienen los niños de conseguir dichas secuencias, demuestra la influencia de los factores del medio ambiente (extrínsecos). Pero sin dejar de considerar que desarrollo proviene de factores genéticos (intrínsecos) que interactúan de forma dinámica con el medio ambiente y modifican de forma significativa el potencial del crecimiento y desarrollo. La argumentación a favor de la herencia se basa en la previsibilidad de la conducta, lo que indica que los factores biológicos están fuertemente implicados en el desarrollo15. OBSERVACIÓN DEL RECIEN NACIDO La observación minuciosa del recién nacido puede dar datos que demuestran su conducta pues ya hay ya una interacción con el medio y con las personas pues según Shapira, I. ,2010: Oyen y reaccionan a sonidos. Responden a olores, sonidos y ruidos experimentados en el útero. Responden intentando imitar a quién les habla. Ven y fijan la mirada en el rostro de frente de sus papás si se ubican a menos de 30 cm. Siguen con los ojos un objeto brillante que se mueve frente a su vista. Toman con su mano un objeto o el dedo de otra persona. Reconocen el olor del calostro, la leche de su madre, así como de la leche impregnada en la ropa. 10 Diferencian estímulos positivos de los negativos que puedan haber recibido. “Desarrollo físico y psicomotor en la etapa infantil”. C. M. Mateo; S. C. Sáez. 29 La manera de aprender de un recién nacido es a través de los sentidos, y gracias a ellos se actúa en el medio. Se refiere a un proceso neurobiológico de organización de los sistemas sensoriales que tiene nuestro SNC para poder usarlos con eficacia16. Evaluación neurológica del recién nacido. Para la evaluación neurológica de un neonato se utilizan los siguientes puntos: 1. Estado de conciencia del recién nacido: son sus distintos comportamientos y que refieren significados de acuerdo a sus conductas17: Sueño regular o profundo: con los ojos bien cerrados y quietos, sin movimientos y con respiración regular. Sueño activo: se ordena su SNC y crece. Se observa hipotonía muscular, pero con muecas, succión incoordinada, sobresaltos, apneas cortas, respiración más rápida e irregular, ojos cerrados, pero con movimientos lentos de rotación. Somnolencia: el bebé abre y cierra los ojos intermitentemente y está relativamente quieto. Su respiración es bastante regular. La estimulación en este estado llevará al bebé a un estado más alerta y receptivo. Alerta tranquila: ojos abiertos, aspecto tranquilo, casi sin movimientos, muy atento predisponiendo la acción. Alerta activa: movimientos generalizados, sin llanto, cuerpo y cara inactivos, ojos abiertos y brillantes. Llanto: ojos parciales o totalmente cerrados, al tiempo que efectúa vigorosos movimientos expansivos con sus brazos y piernas mientras llora. 2. Tono muscular: revela el estado neuromotor (se explicará en la unidad Nº 4). 3. Reacciones del recién nacido (se explicarán en la unidad Nº 5). 4. Conductas psicomotoras: movimientos espontáneos del recién nacido. (se explicarán en la unidad Nº7) 16 “LOS AÑOS FORMATIVOS. Desarrollo en intervención oportuna en los primeros cinco años de vida”. I. Schapira; S. Toledo; E. Roy. 17 “Acerca del recién nacido: desarrollo y subjetividad”. L. Bozzalla; F. Naiman. 30 Valoración del desarrollo psicomotriz del niño Para observar el desarrollo hay que conocer el esquema de vida del bebé y sus costumbres. Por ejemplo, un niño recién nacido normal en un lapso de 24 horas 18 duerme y 6 quedan para observarlo. De “La causa de diversos trastornos de este complicado sistema está dado en la pluralidad de los sistemas de regulación. Su acción coordinada en el microcosmos de un niño en desarrollo con su psiquis y su capacidad de reacción ante los estímulos del medio ambiente, con las posibilidades de su sistema sensorial y sensitivo y de su intelecto de no reaccionar ante los estímulos siempre en el modo previsto, es decir que tiene un espacio de libre reacción, produce en última instancia lo que denominamos desarrollo.” Flehmig, estas 6 horas 2 son para comer, 2 de alerta tranquila y 2 de alerta activa. La observación debe ser minuciosa ya que todas las manifestaciones son motrices. Las evoluciones motrices se interrelacionan directamente con los procesos psíquicos y cognitivos, los cuales casi siempre se exteriorizan en conductas motrices (mímica, postura) que nos sirven de señales a quienes evalúan el desarrollo psicomotriz. Una vez producido el nacimiento, todos los sistemas biológicos intentan adaptarse a los estímulos del medio ambiente. Los sistemas vitales como los latidos cardíacos, la respiración, etc., lo logran en poco tiempo. En cambio, las funciones superiores del sistema nervioso central tardan varios años a través de los cuales optimizan la adaptación del individuo al medio. Observar el crecimiento es fácil de realizar. Se hace por parámetros de peso, longitud, etc., que se encuentran estandarizados mediante tablas utilizadas en el ámbito pediátrico. Lo que no es fácil de realizar es una observación válida del desarrollo psicomotriz a través de parámetros rígidos y preestablecidos. Desde la perspectiva kinésica, la observación y valoración del desarrollo psicomotriz en un niño no debe seguir una línea recta donde valoramos qué hace al mes, a los seis meses, etc sino a través del seguimiento de los componentes motrices del desarrollo, los cuales están presentes desde el nacimiento, e irán evolucionando a medida que pase el tiempo. Es una mirada transversal del desarrollo psicomotriz (todos los componentes a la vez) y no lineal, en el que se suceden los componentes, y donde cada uno no aparece hasta que no está plenamente establecido el anterior. Entendiendo al hombre como una unidad y sabiendo la importancia de la influencia del medio ambiente y las variantes que esto presupone, lo ideal es valorar “cómo lo realiza” y no “qué realiza”. El “como” se refiere a la calidad de la conducta observada. El “que” tiene que ver con la 31 presencia o ausencia de la misma. Puede ocurrir que una conducta esté presente y no cuente con la calidad del control neuromotriz normal que debería poseer. Por ejemplo, un niño de 3 meses puede extender el tronco en decúbito prono pareciendo normal, pero a expensas de actividad extensora producida por tono muscular patológico. Para valorar el desarrollo psicomotriz de un niño se lo tiene que entender a este desarrollo como un proceso. El kinesiólogo en este proceso debe observar la motricidad del niño y a diferencia del recién nacido se deberá tener en cuenta la etapa del desarrollo del tono muscular, las reacciones primitivas que correspondan a la edad evaluada, el desarrollo de las reacciones de enderezamiento y equilibrio que irán conformando el control de la postura (se explicarán en la unidad Nº 6) y las conductas psicomotoras de la motricidad general. 32 UNIDAD Nº 4 TONO MUSCULAR DEFINICIÓN: Ligero grado, mínima contracción o tensión refleja de integración medular y permanente de un músculo en reposo, regido y regulado por el sistema nervioso central mediante el sistema extrapiramidal18. Es el estado de la musculatura entre la flacidez de denervación y la tensión fuerte de la contracción activa. En la normalidad, en ausencia de motilidad voluntaria, es lo suficientemente alto como para preparar la musculatura para la actividad antigravitatoria, pero que no causa fatiga y lo necesariamente bajo como para permitir la motilidad. FINALIDAD: La finalidad del tono muscular es ser la base del mantenimiento de la postura y de la ejecución de los movimientos. Por lo cual es una incesante adaptación y organización fisiológica de todo el aparato neuromuscular de preparación. De esta forma es una precondición para lograr un efecto. Tipos de tono muscular: De reposo: es el mínimo estado de tensión de los músculos para permitir luego la contracción, su función es la de preparar a la musculatura para poder contraerse. De acción: tono predispuesto para el movimiento. Postural: tono necesario para mantener las articulaciones en cierta posición y su desencadenante es la gravedad. Entonces el tono muscular es la base de: 18 Boris; Dolto. 1995. 33 Postura, la cual está conformada por las siguientes reacciones posturales: Motilidad estática general: que conforma la postura corporal. Contracción tónica de sostén: se produce en un grupo muscular para mantener una postura mientras otro grupo muscular actúa en una función. Reacciones de enderezamiento antigravitatoria. Reacciones de equilibrio. La ejecución del movimiento voluntario La diferencia entre el tono postural y el movimiento articular que produce la contracción muscular es sólo de orden cuantitativo. El tono muscular se integra en patrones de movimientos en los cuales los músculos pierden su identidad en función del conjunto. BASE NEUROFISIOLÓGICA DEL TONO MUSCULAR 19 El tono muscular es una actividad refleja, de integración medular, demostrado en la experiencia de la rana espinal y edificada sobre el reflejo miotático de estiramiento. Está controlado por el sistema extrapiramidal del sistema nervioso central por lo cual la integración se produce a nivel subcortical, siendo entonces inconsciente. Los músculos extensores son en general los que presentan una mayor reflectividad miotática para tener un tono más preciso en función de erguir el cuerpo en contra de la gravedad terrestre. Reflejo miotático de estiramiento El RME (reflejo miotático de estiramiento) está integrado de dos neuronas. La primera es aferente, con su núcleo en el ganglio de la raíz posterior y la segunda, eferente, es la motoneurona alfa con su núcleo en el asta anterior de la médula espinal. 19 “Tono muscular y su regulación: base neuronales, aspectos anatómicos, funcionales y clinicopatológicos”. M. Barroso “Funciones motoras del sistema nervioso” Loyber, I. 34 El receptor de RME es el receptor primario del huso neuromuscular. Este se estimula por tracción al estirarse solidariamente con las fibras musculares. La respuesta se da sobre las fibras musculares, de las cuales se originó el estiramiento inicial, generando contracción muscular. INFLUENCIAS NERVIOSAS SUPERIORES MOVIMIENTO POSTURA TONO MUSCULAR REFLEJO MIOTÁTICO DE ESTIRAMEINTO integración medular ESTIRAMIENTO MUSCULAR En este esquema se resume como el RME es la base para la construcción del tono muscular. Este último a su vez es quien mantiene la postura. La postura normal es necesaria como condición para el movimiento normal. El RME es regulado por el sistema extrapiramidal, a través de la actividad de la motoneurona gama. La motoneurona gama, con su núcleo también en el asta anterior, envía su axón a los extremos contráctiles del uso neuromuscular, generando su contracción para lograr el mismo efecto de tracción que se genera con el estiramiento muscular. Pero la actividad de la motoneurona gama se diferencia de la alfa por ser controlada por las vías del sistema extrapiramidal. Por lo tanto, la constante actividad del sistema extrapiramidal regula la tensión muscular, regulando el tono muscular y así colaborando en el control de la postura. 35 El RME es el principal reflejo interviniente en la regulación del tono muscular, pero se pueden describir también los siguientes reflejos como participantes: Reflejo miotático inverso o Reflejo de inhibición autógena (proveniente del Órgano Tendinoso de Golgi): su función es la protección de la excesiva tensión que puede sufrir un tendón e informar al SNC de la actividad muscular voluntaria. Reflejo de inhibición recíproca del antagonista: provocada por las aferencias del reflejo miotático de estiramiento. Reflejo de extensión cruzada Reflejo tónico vibratorio y Reflejo tónico vibratorio inverso (suma de los reflejos miotáticos inversos) Reflejo de Hoffman: de estimulación táctil. El tono muscular, al ser una actividad refleja, se puede describir como un arco reflejo compuesto por receptores, vía aferente, centro integrador, vía eferente y órgano efector, los cuales se describirán a continuación. Los receptores de los estímulos que van a intervenir es este arco reflejo son los siguientes: Propioceptivos: o Músculo-tendinosos: El huso neuromuscular: el cual proporciona información sensorial sobre el estado del mecanismo de estiramiento normal de un músculo. Formación anuloespinal o primaria: envía información mediante fibras de conducción rápida (Ia) para el reflejo miotático de estiramiento. Receptores en abanico o secundarios: envían información mediante fibras de conducción lenta (II) interviniendo en los reflejos polisinápticos de flexión y en la información de la velocidad del movimiento. 36 Órganos tendinosos de Golgi: se denomina reflejo miotático inverso. Actúa como inhibidor del R.M.E. controlando el grado de tensión que soportan los tendones. Receptores musculares libres: en relación con la recepción del dolor. o Articulares: Receptores de Ruffini: ubicados en las caras anterior y posterior de las cápsulas articulares recogen información de los movimientos de flexión y extensión; reaccionan ante la presión sostenida. Se ha encontrado que reaccionan ante la carga axial y a las deformaciones por tracción de los ligamentos, pero no a las fuerzas compresivas perpendiculares Terminaciones articulares de Golgi: ubicados en los ligamentos recogen información de los movimientos de aducción abducción y rotación. Órganos modificados de Vater-Pacini: ubicados en los tejidos periarticulares reciben la información sobre la presión profunda y la vibración rápida. Son sensibles a las aceleraciones y desaceleraciones de las articulaciones y es sensible a fuerzas compresivas. Corpúsculos de Maissner: responden a los cambios de textura y a las vibraciones lentas o Laberínticos: para las reacciones de enderezamiento laberínticas y las reacciones d equilibrio. Sistema otolítico. Conductos semicirculares. Táctiles: para las reacciones de enderezamiento. De presión (planta del pie): para el reflejo de apoyo positivo. Ópticos: para la reacción de enderezamiento óptico. Fibras aferentes sensoriales Con sus núcleos en los ganglios raquídeos, llevan la información en dos sentidos: Vía Refleja: de integración medular. o RME: Fibras tipo Ia, provenientes del huso neuromuscular. 37 o RME inverso: Fibras tipo Ib, provenientes del Órgano Tendinoso de Golgi. o Reflejos polisinápticos de flexión: Fibras tipo II. Provenientes de los receptores en abanico o secundarios. Vía sensitivo-sensorial: o Sensibilidad profunda inconsciente: provenientes del huso neuromuscular, de los receptores en abanico y del OTG, forman el haz espinocerebeloso dorsal y ventral, llegando al cerebelo y luego se proyectan a la corteza cerebral. o Sensibilidad profunda consciente: proveniente de los receptores articulares, forman los haces de Goll y de Burdach. Pasan por el tálamo y llegan al área somatoestésica primaria. o Reflejos de flexión, dolor muscular y fatiga: provenientes de las terminaciones musculares libres. La vía no es conocida, pero terminan en el área somatoestésica primaria de la corteza cerebral. Vías vestibulares: provenientes del oído medio (utrículo, sáculo y conductos semicirculares) utilizan como vía el 8vo. Par craneal, y se dirigen al cerebelo, núcleo de Deiters, Tcherew y triangular. Forman luego las vías descendentes vestíbulo-espinal, rubro-espinal y Retículo-espinal y tienen conexiones con los músculos de los ojos. Fibras nerviosas: Grupo Ia: 70 a 120 m/s, 17 micras, husos neuromusculares. Grupo Ib: 90 m/s, 16 micras, Órganos tendinosos de Golgi. Grupo II: 30 a 60 m/s, 8 micras, receptores secundarios. Grupo III: 6 a 30 m/s, 3 micras, temperatura, tacto grueso y dolor por pinchazo. Grupo IV: 0,5 a 2 m/s, 0,5 a 3 micras, no mielinizadas, tacto grueso, temperatura y dolor. Centro del arco reflejo: Se encuentra en la sustancia gris de la médula espinal para la vía refleja y la sensitivosensorial. Vía eferente: 38 Se da a través de la motoneurona alfa periférica, que utiliza una fibra tipo A descargando el potencial de acción sobre los músculos esqueléticos para mantener el mantenimiento del tono. Órgano efector: el músculo esquelético En la siguiente parte de esta unidad se mostrará como las estructuras y funciones intervinientes en la formación del tono muscular tienen características particulares que las capacitan para cumplir con las tareas asignadas. Se diferencian así de las estructuras y funciones preparadas para la actividad voluntaria, aunque esta diferenciación no es más que dos partes de un solo proceso: la actividad muscular. Contracciones musculares tónicas y fásicas La diferencia entre las contracciones musculares tónicas y fásicas es de orden cuantitativo, pues en el mismo grupo muscular se pueden producir los dos tipos de contracciones. En los músculos flexores sólo se dan contracciones fásicas, mientras que en los extensores se producen contracciones fásicas y tónicas por la necesidad de erguir el cuerpo contra la gravedad terrestre. La siguiente tabla muestra las características de ambos tipos de contracciones. TONICAS FÁSICAS Postura La mantienen No la mantienen Producción movimiento No lo producen Si lo producen Número de estímulos nerviosos Menor Mayor Por grupos Todas juntas a la para que se produzcan Contracción de las fibras musculares vez Resistencia a la fatiga Mayor Menor Contracción muscular Persistente No es persistente Consumo de energía Menor Mayor Forma de los músculos Cortos y gruesos Largos y finos Localización músculos general de los Tronco y profundas en los Superficiales miembros. 39 miembros en los Motoneuronas alfa y gama GAMA: comandadas por el sistema extrapiramidal, actúan en el reflejo miotático de estiramiento mediante la estimulación del huso muscular. ALFA: Tónicas: o Conducción nerviosa lenta, inervan fibras musculares rojas (por ej. El músculo sóleo). o Poseen axones más finos. o Producen contracciones musculares lentas y sostenidas. Fásicas: o Conducción nerviosa rápida, inervan a músculos blancos (por ej. Los músculos gemelos). o Tiene axones más gruesos. o Producen contracciones musculares rápidas. Músculos rojos y blancos De acuerdo a la función que cumplen, si son predominantemente de sostén o de movimiento, los músculos se diferencian en: Rojos: o Poseen abundante irrigación. o Poseen mitocondrias, por lo tanto, abundante ATPasa. o Forman unidades motoras pequeñas: no se fatigan y pueden producen contracciones musculares pequeñas y bien graduadas. Blancos: o Tienen menor irrigación. o Cuentan con una menor cantidad de mitocondrias por lo cual tienen menor reserva energética. o Forman unidades motoras grandes. Intermedios. Centros superiores reguladores del tono muscular. 40 En la regulación del tono muscular intervienen centros superiores del sistema nervioso central que actúan facilitando o inhibiendo la actividad refleja inferior a través del sistema extrapiramidal y las motoneuronas gamma que llegan a las fibras musculares intrafusales de los husos neuromusculares. Faciliitadores: Núcleo de Deiters: Recibe estímulos laberínticos y descarga por el tracto vestíbuloespinal hacia los centros espinales. Su función es el mantenimiento de la postura. Recibe también estímulos inhibitorios del vérmis cerebeloso por intermedio de los núcleos rojos (freno cerebelo-rubral). Hemisferios cerebelosos: trabajando en asociación con la corteza cerebral. Formación reticular, zona medial. Inhibidores: Cuerpo estriado y Locus Níger Vérmis cerebeloso Corteza cerebral: es inminentemente inhibidora a través del sistema piramidal. Algunos estudios muestran en realidad que el área motora es facilitadora mientras que el área premotora es la inhibidora. Si se lesionan intencionalmente las fibras piramidales provenientes del área 4 (zona motora) no se produce hipertonía si al mismo tiempo no se producen lesiones en las fibras extrapiramidales que provienen del área 6 (zona pre-motora). Por lo tanto, la hipertonía piramidal sería en realidad extrapiramidal. Formación reticular, zona lateral, por acción de la corteza cerebral. Además de las influencias superiores sobre las motoneuronas gama también las hay sobre las motoneuronas alfa tónicas que modifican el tono muscular. En la regulación del tono muscular, además de intervenir los centros superiores antes descriptos, también hay influencias que determinan variantes en la asociación de estos centros superiores a los reflejos de enderezamiento (los cuales tienen receptores táctiles), al sistema vestibular en relación con los ojos y el oído (reacciones de enderezamiento óptico y laberíntico), y a la psiquis (diferentes estados de tensión psíquica: miedo, angustia, etc. o de relajación: placer, risa, etc.). Un factor más a tener en cuenta que influye en el tono muscular es el ambiente con sus 41 variaciones climáticas. El frio por lo general sube el tono muscular, el calor y la baja presión atmosférica lo disminuyen20. EL TONO MUSCULAR COMO BASE DE LA EJECUCIÓN DEL MOVIMIENTO VOLUNTARIO Para la ejecución del movimiento voluntario, el cual es sin control en el recién nacido, en primer lugar, es necesaria la regulación del tono muscular. El proceso de adquisición de la regulación del tono no es igual para todos los individuos, pero sigue modelos genéticamente predeterminados, de tal manera podemos asegurar que “en el desarrollo del control del tono muscular ningún grado es alcanzable sin el grado inmediatamente previo”. Este proceso de regulación del tono muscular está influido por la estimulación y la inhibición que le genera el medio ambiente, tanto en lo físico como en lo psíquico demostrando así la integración psicomotriz. En el hombre, alcanzar la estabilidad en el tono es la base para adquirir destrezas motrices. Por ejemplo, la estabilidad proximal que se produce en cintura escapular favorece la aparición de las destrezas distales en la mano. ¿CÓMO ADQUIERE EL BEBÉ LA ESTABILIDAD DEL TONO MUSCULAR? El bebé en el desarrollo fetal es hipertónico. El lactante que nace sin la capacidad de moverse contra la fuerza de gravedad y que carece casi por completo del control de la cabeza, se encuentra al principio en todos los casos en una postura simétrica de flexión que corresponde a la postura intrauterina adoptada durante muchos meses. La adquisición de los movimientos se desarrolla en forma paralela a la adquisición de la posición erguida contra la fuerza de la gravedad y ambas se 20 “Cuerpo, función tónica y movimiento en Psicomotricidad”. M. Sassano. 42 influyen recíprocamente. Es la regulación del tono la base para luchar contra la gravedad y adquirir motricidad. Durante el primer año de vida, el tono muscular muestra amplias variantes como parte del proceso madurativo. Después de la dura lucha librada durante el parto y como respuesta al cúmulo de estímulos propioceptivo, los neonatos presentan tono elevado. Sobreviene luego una etapa durante la que deben adaptarse al mundo externo. La experiencia del parto y las dificultades de la adaptación al medio condicionan sensibles variaciones del tono muscular entre uno y otro niño, pero por lo común según Coriat y Escardó, presentan un período de ligera hipotonía que puede llegar al segundo o tercer día. Luego va recobrando paulatinamente el tono muscular para alcanzar al cuarto o quinto día, valores máximos que lo acompañaran en los meses siguientes. La consistencia de las masas musculares se hace firme y casi no se logra un movimiento de balanceo agonista-antagonista de los miembros. A fines del tercer mes o en el curso del cuarto, comienza un suave y progresivo descenso del tono muscular que recién se detiene pasado el año de vida. El tono muscular presenta variantes fisiológicas notorias: con el sueño disminuye al máximo y durante el llanto se exalta. La calidad del tono muscular constituye una característica inherente a cada niño y se hacen evidentes a través de las actitudes que manifiestan. La actitud corporal del bebé determina una actitud general ante sí y ante el mundo que lo rodea, influye en su conducta ayudando a moldear su personalidad. Las emociones se expresan a través de sutiles variaciones en el tono y en las actitudes. Es lo que Ajuriaguerra llama “el diálogo tónico”21, el lenguaje de la afectividad. Constituye la manera de expresión fundamental del niño pequeño cuyas huellas persisten a lo largo de toda la vida. Por ejemplo la agitación previa al momento en que la madre lo carga en brazos o alimenta. La calidad tónica del niño no determina sólo como lo ve el medio, sino como se siente a sí mismo, como le proporciona la propiocepción datos para la elaboración de su imagen corporal y también como ve y siente él al mundo. 21 “El dialogo tónico postural: la trama del cuerpo y el lenguaje”. L. Levin 43 PREDOMINIO DE LAS ACTIVIDADES MOTORAS DEL NIÑO EN LOS GRUPOS MUSCULARES. 0 a 6 meses El recién nacido tiene un predominio flexor, la mano cerrada con el pulgar por momentos escondido. Para diferenciar este predominio fisiológico del tono muscular patológico se realiza la maniobra de Tobler. En esta se toma al lactante de los pies y se lo cuelga cabeza abajo. Los niños normales forman un ángulo muy obtuso con sus rodillas, los hipertónicos uno más agudo y los hipotónicos cuelgan verticalmente. Alrededor de los 4 meses de un predominio masivo y alto en flexión, comenzará a decrecer acompañando la desaparición de los reflejos arcaicos. 6 a 12 meses A partir de esta edad cambia el predominio siendo ahora mayor en extensión ya que prepara las funciones antigravitatorias como sentarse, cuadrupedia y pararse. 12 a 18 meses Se lo suele llamar “hipotonía fisiológica” aunque se comprende mejor diciendo que hay un descenso de la la actividad extensora. A pesar de que ya camina pasa más tiempo sentado. 18 a 36 meses Hay un rebrote de la actividad flexora pero decreciente. Desde los 24 meses desaparece el último componente neurológico reflejo infantil (reflejo de Babynsky) y al llegar a los 36 meses el balance entre actividad flexora y extensora estabiliza definitivamente. Junto con esta estabilización culmina el grueso de la mielinización y se dice que es la etapa de oro de la psicomotricidad. 0m 6m 12m 18m 36m /________________/________________/________________/________________/_________ Actividad Acividad Descenso Flexora Extensora Extensor Actividad Flexora decreciente 44 balance flexo-extensor VALORACIÓN KINÉSICA DE LAS VARIANTES DEL TONO MUSCULAR NORMAL Y PATOLÓGICO. Cualidades del tono postural Grado: Suficientemente alto para salir de la gravedad. Suficientemente bajo para permitir el movimiento. Distribución: En el bebé: alto en la periferia y bajo en lo proximal. En el adulto: bajo en la periferia y alto en lo proximal. Adaptabilidad: Es la característica más importante: se adapta a lo visual, auditivo y propioceptivo. Métodos para explorar el tono muscular: Inspección: Se observa la actitud de los miembros si están en flexión o en extensión (tono elevado) si se encuentran como hundidos en la cama (tono bajo). También si las masas musculares hacen o no relieves. Palpación: Permite distinguir la consistencia de la masa muscular: duras en el tono elevado, blandas en el tono bajo, alternante en el tono fluctuante, elásticas en la normalidad. 45 Realización de movimientos pasivos: Consiste en movilizar los miembros del cuerpo y sentir la resistencia o la falta total de la misma, teniendo en cuenta que no haya movimientos voluntarios que se interpongan. También hay que tener en cuenta factores extra-nerviosos que puedan estar limitando la movilidad articular (patologías articulares). Inspección de las respuestas en los reflejos osteotendinosos o profundos: La vivacidad y amplitud de estos van a ser proporcionales al grado del tono muscular, Tono muscular patológico. En la exploración del tono muscular normal se pueden distinguir distintos grados, desde normal bajo, hasta normal elevado. Dentro de la patología el rango de variación es mucho más amplio y se puede observar: Hipotonía: tono menor al normal. Hipertonía: tono mayor al normal. Distonía: tono variable, desde bajo a alto, pero sin permanecer nunca normal. 46 UNIDAD Nº5 REACCIONES Y REFLEJOS NORMALES EN EL RECIÉN NACIDO Y PRIMER AÑO DE VIDA INTRODUCCIÓN En el niño recién nacido se observan una serie de reacciones automáticas, casi estereotipadas, que ocurren y se extinguen en su mayoría en el primer año de vida. Tienden a favorecer la adecuación del individuo al medio ambiente. Son denominadas reacciones por la variabilidad que presentan debido a la influencia de los factores socioambientales. Son coordinados por los núcleos subcorticales del SNC e influenciados tempranamente por la corteza cerebral, VALOR DIAGNÓSTICO Y EVOLUTIVO DE LAS REACCIONES DEL RECIÉN NACIDO Una de las valoraciones de la evolución del desarrollo del sistema nervioso central se realiza mediante la observación de las reacciones presentes en el recién nacido. Se encuentran normalmente siempre presentes, pero pueden estar disminuidas en el niño normal adormecido o recién alimentado. La ausencia de estas respuestas cuasi-reflejas indica una depresión de las funciones del S.N.C. o periférico y por lo tanto la posible presencia de una patología. Las características del comportamiento motor del recién nacido indica que existe una dominancia de las funciones de los núcleos sub-corticales, los cuales maduran cronológicamente antes que la corteza cerebral. Estas funciones sub-corticales se pueden evaluar con fiabilidad, mediante la observación de la actividad refleja del recién nacido, mientras que, en las funciones corticales, la evaluación en este período es más subjetiva. Por lo tanto, pueden pasar inadvertidas grandes daños cerebrales al no poder observase con facilidad sus funciones. A medida que el cerebro madura se inhiben estos modelos primarios de comportamiento y evolucionan hacia funciones motoras voluntarias. Así algunas de las reacciones neonatales, 47 también llamadas arcaicas, desaparecen completamente y otras se mantienen inhibidas. Pueden reaparecer en situaciones normales de extremo cansancio o estrés (reflejo de succión, RTCA), o cuando ocurre una lesión del SNC y la corteza cerebral pierde la superioridad en el control de la motricidad y esta pasa a ser dominada por la influencia de los núcleos subcorticales. ¿Qué valoramos al examinar las reacciones en un lactante? Las reacciones nos demuestran entonces la actividad de los núcleos sub-corticales y la influencia que el desarrollo de la corteza va ejerciendo sobre ellos. Así surge que el primer punto a valorar es: la actividad del sistema nervioso central y desarrollo de la corticalización. Como la manifestación o respuesta de las reacciones es eminentemente motriz, estando intacto el reflejo, puede estar alterada su manifestación por problemas del sistema nervioso periférico (por ej. una patología llamada parálisis braquial obstétrica) o de los órganos efectores (síndrome de Moebius22, artrogrifosis23, etc.). Puntos a tener en cuenta en el examen Ausencia o presencia: Describir si se encuentra la reacción, su intensidad, necesidad de repetir el estímulo o en caso contrario, su ausencia. Estímulo: Utilización del estímulo adecuado e indicado por el protocolo para desencadenar la reacción estudiada. Respuesta: Valorar la calidad de la respuesta obtenida. Fecha de aparición y desaparición: Se establecen teniendo en cuenta la fecha de nacimiento y las correcciones necesarias en caso de que el niño haya nacido prematuro. Nivel neurológico de integración: Nos da la pauta del progreso de la corticalización y por ende podemos establecer el momento de maduración. 22 “Síndrome de Moebius”. A. P. Aytés. 23 “Artrogrifosis múltiple congénita”. M. Lampropulos; M. H. Puigdevall. 48 CLASIFICACIÓN 24 Con un fin didáctico se aísla las reacciones del recién nacido, para identificarlas de una mejor manera, pero se encuentran funcionalmente en una gran interrelación entre ellos y con el resto de la motilidad del recién nacido. Se las divide, teniendo en cuenta la localización de los estímulos, en los siguientes grupos: 1-Reacciones musculares o profundos. 2- Reacciones de la relación mano-boca. 3- Reacciones superficiales. 1. Reacciones musculares o profundos 1.1 Reacción de Moro: Se lo describe en 1918. Es el único reflejo que puede manifestarse sin ser provocado por el examinador. Ej: si el bebé tiene hipo, o cualquier otro movimiento que movilice mínimamente el cuello se desencadena. Estimulo: los receptores se encuentran en la musculatura de la nuca y en el oído. 1-Niño yaciendo sobre un plano en decúbito dorsal, se hace un golpe sobre el plano. 2-Se deja caer la cabeza del bebé por fuera del plano de examen, provocando una brusca extensión cervical. Respuesta: la más notoria se da en los miembros superiores, pero el reflejo se manifiesta en todo el cuerpo. Al nacer la respuesta dura 4 segundos y medio y se observa: en los miembros superiores: abducción y elevación de hombros, apertura de las manos y extensión de los dedos; en la cabeza: extensión; en los miembros inferiores: extensión. Inmediatamente regresa a la postura flexora total en la que se encontraba. Aparición: desde 8va. o 9na. semana de vida intrauterina. En algunos niños, fruto de partos laboriosos (lentos o explosivos), pueden no tener este reflejo en las primeras horas. Pero en las primeras 24 horas debe aparecer en la normalidad. Desaparición: se produce gradualmente, y como límite máximo a los 4 meses. Los últimos en desaparecer son los componentes de lo miembros superiores. 24 "Reflejos primitivos o del desarrollo: evaluación neurológica del recién nacido”. Q. García. 49 Un residuo del reflejo es el reflejo de sobresalto, que es básicamente un encogimiento de los hombros con cierre de los ojos y que puede perdurar varios años más. Además, esta reacción nos sirve como diagnóstico para un hemi- síndrome motor si el Moro es asimétrico en todo el cuerpo (se manifiesta más en un hemicuerpo que en el otro o bien es ausente de un hemicuerpo), y si está ausente sólo en un miembro superior estaría indicando una parálisis braquial obstétrica. 1.2. Reflejo tónico cervical asimétrico: Denominado reflejo de Magnus y Kleyn. Durante muchos años de pensó que su presencia era patológica por verse en los animales descerebrados. Después se lo observó en niños normales y dormidos, porque con su sistema nervioso apenas mielinizado y en este estado, actúa como si estuviera descerebrado. Los receptores se encuentran en la musculatura de la nuca. Estimulo: girar la cabeza del bebé hacia un lado y mantenerla unos segundos en esta posición con el niño en decúbito dorsal Respuesta: se observa un aumento del tono flexor de miembro superior e inferior del lado nucal. Del lado frontal (hacia donde mira el niño), un aumento del tono extensor de miembro superior e inferior. Este aumento del tono puede determinar el cambio de la postura de los segmentos en el espacio. Normalmente es menos notorio el reflejo en los miembros inferiores que en los superiores. Aparición: sexto o séptimo mes de vida intrauterina. Desaparición: aproximadamente a los 4 meses. La función de este reflejo podría referirse a la adquisición de la imagen corporal de la mano. 1.3. Reacción de Landau: Descrito por Landau en 1923 y desde ese momento a la actualidad no se ha avanzado mucho en la descripción del reflejo. Estímulo: los receptores son laberínticos. Se coloca al bebe en suspensión ventral con una mano del examinador colocada en el abdomen del niño. Respuesta: la cabeza, el tronco y los cuatro miembros se extienden dando al eje del cuerpo una disposición de arco tenso cóncavo hacia arriba. 50 Aparición: a los cuatro meses de edad. Desaparición: aproximadamente al año de vida, pero residuos del reflejo pueden prolongarse algunos meses más. 1.4. Reflejo de ojos de muñeca: El lactante realiza muy pocos movimientos voluntarios con los ojos en el primer mes de vida. Puede realizar un seguimiento visual durante algunos segundos fijando la vista a 30 cm de distancia. Los receptores de esta reacción son laberínticos. Estímulo: el bebé en decúbito dorsal, se le gira la cabeza hacia un lado. Respuesta: los ojos no acompañan el movimiento de la cabeza, quedando rezagados y aparentando moverse en dirección contraria a la rotación de la cabeza. Aparición: con el nacimiento. Desaparición: al décimo día de vida. 2. Reacciones de la relación mano-boca 2.1. Reflejo mano-boca: Descrito por Babkin en 1960. Se lo percibe en forma más enérgica cuando el niño tiene hambre. Estímulo: se ejerce una presión con los pulgares del examinador en la palma del bebé. Respuesta: el niño gira la cabeza hacia la línea media y abre la boca. Este reflejo es la síntesis de tres reflejos: succión, prensión y tónico cervical asimétrico. Presupone la interconexión sensorio-motriz entre las manos y la boca. Esto explica porqué el reflejo de prensión es más fuerte antes de comer. Aparición: al nacer. Desaparición: a los 4 meses. Reaparición: en tumores frontales del cerebro, en síndromes alcohólicos muy marcados, como el de korsakoff25. 25 “Encefalopatía de Wernicke: a propósito de un caso clínico”. R. García; A. Arenas; J. G. Hernández. 51 2.2. Reflejo palmo-mentoniano Estímulo: se realiza una estimulación enérgica de la palma de la mano del bebé por medios mecánicos (rascado, presión) o térmicos. Respuesta: el niño produce una contracción de la musculatura facial por debajo del labio inferior. Aparición: con el nacimiento. Desaparición: de los 6 a 8 meses de vida. La persistencia más allá del primer año de vida podría indicar una lesión o inmadurez del S.N.C. 3. Reacciones superficiales Estas reacciones son respuestas a estímulos externos aplicados sobre los receptores superficiales de la piel y actúan como de defensa. 3.1. Reflejos oculares 3.1.1. Foto motor: Estímulo: se le acerca al ojo del niño un objeto luminoso. Respuesta: si se lo acerca en forma lenta el objeto luminoso, primero se achica la pupila y después cierra el párpado. Aparición: con el nacimiento. Desaparición: en el coma 3 y 4. 3.1.2. Corneano: Estímulo: con el bebé tranquilo en decúbito dorsal, con un elemento se estimula la cornea. Respuesta: se cierra el parpado bruscamente. Aparición: con el nacimiento, pero se observa también en prematuros. Desaparición: con la muerte. También es posible hallar este reflejo estimulando la conjuntiva y las pestañas (reflejos conjuntival y ciliar). 3.1.3. Reflejo glabelar Estímulo: se realiza una presión con el dedo del examinador en el centro de la frente del bebé estando este en decúbito dorsal. 52 Respuesta: el bebé cierra los ojos. Sirve para comprobar asimetrías en las parálisis faciales. Aparición: con el nacimiento. Desaparición: al cuarto mes. 3.2. Reflejos orales. 3.2.1. Reflejo de los puntos cardinales (de búsqueda u hociqueo). Estímulo: el bebé en decúbito dorsal (si tiene hambre facilita la respuesta), se estimula la zona peri-bucal con un objeto suave semejante al pezón. Respuesta: se produce un desplazamiento de la comisura labial y un giro de la cabeza hacia el lado que se estimula. Si el estímulo es hacia arriba o abajo, extiende o flexiona la cabeza. Aparición: desde el nacimiento y aún en prematuros. Desaparición: aproximadamente al cuarto mes de vida, pero no tiene un límite preciso con la integración a la motricidad voluntaria. 3.2.2. Reflejo de succión Estímulo: se pasa un objeto por la mucosa labial. Respuesta: se produce un movimiento anteroposterior de la lengua y labio hacia delante con un movimiento de la cabeza. Hay que tener en cuenta que la calidad de la respuesta está condicionada a la calidad del estímulo. No es lo mismo el pezón que nuestro dedo. Aparición: 7-8 meses de vida intrauterina. Desaparición: al cuarto mes de vida se integra en funciones voluntarias desapareciendo. 3.3. Reflejos del tronco 3.3.1. Abdominales: Estímulo: el bebé en decúbito dorsal se roza con un objeto de punta roma la piel del abdomen con trazos desde la periferia hacia es ombligo, de modo horizontal para los abdominales medios, y oblicua para los superiores e inferiores. Hay seis zonas reflexógeneas: superior, media e inferior. A su vez izquierda y derecha. Respuesta: hasta los 4 meses se obtiene una respuesta global que incluye la contracción de toda la pared abdominal y flexión de los muslos sobre el abdomen. Luego de los 4 meses, aunque se aplique el estímulo en cualquiera de los músculos abdominales se contraerá sólo el abdominal superior. Entre los 4 a los 8 meses las respuestas se van refinando, pudiendo utilizarse como 53 prueba de la maduración del SNC. Las respuestas aparecen escalonadas: primero los abdominales superiores, luego los medios y finalmente los inferiores. Aparición: con el nacimiento. Desaparición: a los 8 meses, pero hasta el año de vida todavía se pueden encontrar respuestas difusas. 3.3.2. Reflejo de incurvación del tronco- reacción de Galant Estímulo: el bebé en decúbito ventral sobre el plano de examen o en suspensión ventral desde el abdomen con la mano del examinador. Se roza con un objeto de punta roma la piel de la zona costo-lumbar, por arriba de la cresta ilíaca, hasta la costilla número doce. Respuesta: incurvación del tronco hacia el lado estimulado, leve rotación del tronco y elevación de la pelvis de ese lado. Aparición: con el nacimiento, presente también en prematuros. Desaparición: al cuarto mes. 3.4. Reflejos plantares 3.4.1. Reflejo de defensa plantar o de triple flexión: Es un reflejo elementalmente de defensa. Estímulo: se coloca al bebé en decúbito dorsal y se estimula enérgicamente en la planta de un pie, teniendo ese miembro en semiflexión. Respuesta: se produce una flexión del pie, rodilla y cadera, permaneciendo el miembro estimulado sobre el abdomen por unos instantes. Aparición: en el nacimiento. Desaparición: en el sexto mes. 3.4.2. Reflejo de extensión cruzada: Es una variante del reflejo de triple flexión. Estímulo. Se provoca el mismo estímulo que en el reflejo de triple flexión, pero se sostiene el miembro estimulado para que no reaccione retirándose. Respuesta: el miembro opuesto al estimulado reacciona primero, se produce una hiperflexión y luego se produce una hiperextención como para alejar lo que produce el estímulo nocivo. 54 Aparición: con el nacimiento. Desaparición: al cuarto mes. 3.4.3. Prensión plantar (Grasping plantar) Estímulo: con el dedo pulgar del examinador se presiona la planta del pie del bebé. Respuesta: primero flexiona los dedos y al disminuir la presión los dedos se extienden y separan. La persistencia de este reflejo imposibilita el apoyo plano del pie en la marcha. Aparición: con el nacimiento. Desaparición: a los 6 meses. 3.4.4. Cutáneo Plantar o de Babinsky Estímulo: el bebé en decúbito dorsal sobre el plano de examen se roza con un objeto de punta roma la planta del pie en forma lineal desde el talón hacia los dedos. Se aconseja el borde externo del pie. Respuesta: La primera respuesta es el reflejo cutáneo plantar: flexión de los cuatro últimos dedos. La segunda respuesta es un abanico de los cuatro últimos dedos e hiperextensión del dedo gordo. Desaparición: si se lo practica al recién nacido aparece solo la primera respuesta, luego de unos días aparecen las dos respuestas. A los 6 meses desaparece la primera respuesta. El abanico desaparece a los 18 meses y la hiperextensión del dedo gordo aproximadamente a los 24 meses. Luego de esta edad la presencia de este reflejo se denomina signo de Babinsky que indica la presencia de una lesión en la vía piramidal. 3.4.5. Reflejo magnético: Estímulo: el bebé en decúbito dorsal, miembros inferiores flexionados, el examinador coloca sus pulgares apoyados en los talones del niño. Respuesta: al retirar lentamente las manos del examinador, los talones quedan como pegados a las mismas. Aparición: con el nacimiento. Desaparición: al cuarto mes de vida. 55 3.5 Prensión palmar: Denominado también grasping. Tiene dos componentes bien marcados: el reflejo de prensión, y el reflejo de persistencia de la prensión ante tomas refleja o voluntaria. Estímulo: estimular la palma de la mano preferentemente en el surco metacarpofalángico. Respuesta: se produce una flexión de los dedos. Aparece: del sexto a séptimo mes de vida intrauterina. Desaparece: el primer componente a los dos meses. La persistencia a los diez meses. Cuando va perdiendo el reflejo, el bebe a los 10 meses puede soltar las cosas. 3.6. Reflejos relacionados con la marcha 3.6.1. Reflejo de bipedestación primaria Estimulo: al recién nacido lo tomamos de las axilas y apoyamos sus pies en el plano de exanimación. Respuesta: se produce una hiperextensión de cabeza, cuello y tronco y extensión de miembros inferiores. Aparición.: con el nacimiento. Desaparición: aproximadamente a los dos meses de vida. A veces la sobreestimulación de este reflejo lo hace persistir más tiempo. 3.6.2. Reflejo de marcha automática Estímulo: ídem al reflejo de bipedestación primaria y luego se inclina la bebé hacia delante como llevando el peso del cuerpo hacia la punta de los pies. Respuesta: hace tres o cuatro pasos llamados así por la alternancia de un pie con el otro. Apoya los talones y lleva los dedos flexionados por la acción del reflejo plantar. Tiene características ontogénicas: primero nos paramos y luego caminamos. Aparición.: con el nacimiento. Desaparición: aproximadamente a los dos meses de vida. 3.6.3. Reflejo de Colocación Estímulo y respuesta: se sostiene al bebé desde las axilas con el dorso de los pies por debajo del borde de una mesa. Luego se lo levanta lentamente y por el suave contacto del borde de la 56 mesa con el dorso del pié este se alza desde el borde inferior de la mesa como subiendo un escalón. Aparición: en el nacimiento. Desaparición: al cuarto mes. 57 UNIDAD Nº 6 POSTURA Definición de Postura Cuando hablamos de postura nos referimos a la situación o modo en que se halla el cuerpo entero o una parte de este, determinada por la posición de los segmentos corporales en su conjunto en el espacio y que sirve de preparación para actuar, comunicarse, aprender, esperar, etc. Puede por otra parte desencadenar secuencias de movimientos, cuyo final es un estado. Es toda aquella que no sobrecarga la columna vertebral ni a ningún otro elemento del aparato locomotor. Postura armónica es "la más cercana a la postura correcta que cada persona puede conseguir, según sus posibilidades individuales en cada momento y etapa de su vida. BALANCE: mecanismo reflejo postural normal. El mantenimiento de la postura es realizado a través de un mecanismo reflejo postural cuya finalidad es suplir la necesidad del hombre de erguirse contra la gravedad terrestre, llamado balance. Es reflejo pues es automático y es el responsable del tono postural normal. Con los términos tono postural nos referimos al tono muscular necesario para adaptarse a los cambios de postura y de movimiento, manifestado en patrones de movimiento en los cuales los músculos aisladamente carecen de identidad y en su conjunto mantienen la postura. Para esto debe poseer un tono postural lo suficientemente alto para ser anti gravitatorio, pero no tan intenso como para impedir la ejecución de innumerables ajustes posturales que se producen en cada movimiento y que permiten que el movimiento sea normal. El Balance es el responsable de la gran variedad de patrones de postura y movimiento que posee el hombre para realizar las diferentes funciones motoras y de elegir el patrón de movimiento más adecuado para llevarlas a cabo. Esta capacidad de elección se denomina capacidad selectiva, la cual se pierde cuando hay presencia de una patología motora. El Balance está formado por dos tipos de reacciones: De enderezamiento. 58 De equilibrio. o De defensa: son una especificación de las reacciones de equilibrio. Reacciones de enderezamiento. Son reacciones automáticas pero activas que tienen como objetivos: 1. Enderezar todo el cuerpo en contra de la gravedad terrestre. 2. Procurar mantener la posición normal de la cabeza en el espacio, lo cual implica tener la nariz en forma vertical, las orejas niveladas y boca y ojos horizontales. 3. Alinear la cabeza con respecto al tronco y de éste con las extremidades. 4. Introducir el componente rotatorio en el tronco permitiendo así la disociación entre la cintura escapular y la pelviana. 5. Emancipar los miembros de los movimientos del tronco por lo cual pueden actuar aisladamente. A los 6 meses el niño puede apoyar las manos cuando está sentado gracias a que están desarrolladas estas reacciones. 6. Contribuir al normal desarrollo intelectual del niño al permitir una correcta ubicación de la cabeza en el espacio, lo cual es necesario para la ubicación espacial y la direccionalidad. 7. Constituir base de la secuencia del desarrollo de la psicomotricidad del niño para vencer la gravedad. 8. Formar la base de las reacciones de equilibrio. Las reacciones de enderezamiento son difíciles de demostrar en forma aislada porque interactúan unas con otras y a la vez con las reacciones de equilibrio. En el desarrollo de estas se van modificando e integrando en actividades más complejas. De acuerdo con el orden de aparición en el desarrollo normal del niño se describen: 1-Reacción de enderezamiento cervical (receptores cervicales que actúan sobre el tronco): Está presente al nacer y es necesaria para la supervivencia al permitir liberar la nariz para respirar cuando está en decúbito prono. Permite al niño alinear el cuerpo con respecto a la cabeza. Los receptores están ubicados en los propioceptores de la musculatura del cuello. Se la evalúa colocando al niño en decúbito supino con la cabeza en posición media, los miembros superiores e inferiores extendidos. Se gira la cabeza hacia un lado. La respuesta es la rotación en bloque del cuerpo en dirección de la cabeza. Aparece en el nacimiento. 59 2-Reacción de enderezamiento óptico: Aparece a partir del 1º mes de vida. Esta retroalimentación visual es utilizada para ajustar y orientar la cabeza y los ojos al horizonte. Irá madurando hasta estar completa a los 6 meses. Se la evalúa dejando la mirada en un punto fijo y moviendo el resto del cuerpo. Estudios con niños ciegos determinó que estos enderezan la cabeza más tarde por ausencia de los estímulos visuales lo cual pone a esta reacción como antecesora de la reacción de enderezamiento laberíntica. 3-Reacción del enderezamiento laberíntica: También permite mantener la cabeza orientada en el espacio. Los receptores están ubicados en los laberintos del oído medio y aparece sutilmente también durante el 1º mes de vida, pero son francos desde el segundo. Es visible gracias al avance de la extensión cervical pues desde la vida intra-uterina se sabe que está presente. Con la maduración de esta reacción, en conjunto con la óptica, el niño puede ubicar la cabeza en el espacio en forma óptima. Se la puede evaluar de dos formas: en suspensión ventral se mueve al niño en diferentes direcciones y responde reubicando la cabeza en el espacio y mediante la prueba de tracción a sentado (desde supino se toma de las manos al bebé y se tracciona los miembros superiores para llevarlo a la posición de sentado), la cual va mejorando con el transcurrir del desarrollo psicomotriz del bebé. 4-Reacción de enderezamiento corporal que actúa sobre la cabeza: Actúa alineando la cabeza con respecto a la posición del cuerpo. Aparece al mes y medio y actúa en estrecha relación con la reacción de enderezamiento laberíntica. Los receptores son táctiles y se desencadena por el contacto asimétrico de la superficie corporal con el suelo. Su comprobación en forma aislada se realizó con experimentos con animales. 5-Reacción de enderezamiento de cuerpo sobre cuerpo: Aparece a partir del 6º mes de vida. Permite introducir el primer componente rotatorio importante del movimiento del tronco y así disociar la cintura pelviana de la cintura escapular y viceversa. Tiene en su desarrollo dos etapas: primera rota una cintura y la otra queda fija, y la segunda, rota una para un lado y la otra puede contra-rotar. 60 Al igual que la reacción de enderezamiento corporal, se obtiene como respuesta a la estimulación asimétrica de los receptores táctiles del cuerpo. La presencia de esta reacción modifica la respuesta de la reacción de enderezamiento cervical. Se la evalúa mostrando un objeto al niño de tal forma que gire la cabeza al seguirlo y luego tenga que rolar. Comienza rotando la cintura escapular y luego la pelviana la sigue. Otra forma es ver cómo se incorpora el niño desde supino a sentado. Reacciones de equilibrio. Las reacciones de equilibrio en el ser humano son respuestas automáticas a los cambios de postura y al movimiento, altamente integradas y complejas. Son el resultado de la interacción de fuerzas de distintos orígenes. Estas fuerzas pueden ser externas como la gravedad terrestre o movimientos de la base de apoyo, o internas como la fuerza muscular, y que da como resultado el control de la postura, actitudes y posiciones. Están destinadas a restablecer la alteración del equilibrio que se produce en el cuerpo con cada mínimo movimiento de este. Se manifiestan en constantes cambios muy leves del tono en la totalidad de la musculatura corporal. Pueden ser detectados visiblemente por pequeños movimientos corporales automáticos de oposición a los que provocaron la pérdida de equilibrio. Las reacciones de equilibrio pueden ser evaluadas de dos formas. La primera se realiza moviendo a la persona sobre un apoyo fijo, de tal forma que el centro de gravedad cambie de lugar con respecto a la base de sustentación,. La segunda, colocándola sobre una tabla de equilibrio, la cual tiene la posibilidad de inclinarse en todos los planos y al moverla en distintas direcciones se desencadenan dichas reacciones. En el adulto normal las reacciones de enderezamiento y equilibrio están estrechamente integradas desde el tercer o cuarto año de vida. Desde este momento el mecanismo de enderezamiento pasa a ser parte de las reacciones de equilibrio. En este proceso algunas de las reacciones de enderezamiento quedan parcialmente inhibidas pudiendo desaparecer. 61 CONDICIONES NECESARIAS PARA ADQUIRIR UN EQUILIBRIO NORMAL A continuación, se enumeran algunas de las más importantes condiciones necesarias con las que debemos contar para adquirir un equilibrio normal: Un tono postural normal, necesario para que se puedan producir las respuestas a los cambios de los segmentos corporales en el espacio con los ajustes de este. Cualquier alteración del tono postural limitaría esta capacidad de adaptación continua. El desarrollo del aparato vestibular en forma normal. Este, situado en el oído medio, ejerce influencias directas sobre el tono postural de los diferentes segmentos corporales logrando rápidas variaciones que tienden a mantener el equilibrio. Las reacciones de enderezamiento óptico se integran a las laberínticas y las suplen parciamente en los casos en que los cambios a los cuales se someta el cuerpo humano sean exageradamente rápidos. Una movilidad articular normal es indispensable para que las variaciones del tono postural se transformen en los movimientos amplios y veloces que se requieren para las reacciones de equilibrio. Información propioceptiva y exteroceptiva normal la cual ajusta en forma continua, mediante la retroalimentación sensorial, la regulación del tono postural. El cerebelo normal con sus vías, cerebelo-espinal y córtico-ponto-cerebelo-espinal, el cual tiene funciones directas sobre el equilibrio. Lesiones en diferentes sectores del cerebelo producirán alteraciones del equilibrio. El sistema piramidal y extrapiramidal normal. EL EQUILIBRIO EN EL HOMBRE: SUS PRINCIPIOS FÍSICOS Antes de describir las reacciones de equilibrio, que integran el Balance, se analizarán principios físicos que corresponden al equilibrio. El centro de gravedad: es punto del cuerpo en el cual si se aplica una fuerza vertical de igual magnitud en sentido inverso a la gravedad terrestre logramos un resultante igual a cero. Esta fuerza vertical contraria a la gravedad la logran los músculos extensores de los miembros inferiores y tronco. Estando en posición anatómica el centro de gravedad, en el adulto, se encuentra en la transición lumbosacra 62 Base de sustentación: es la zona delimitada por los bordes externos de los segmentos corporales apoyados sobre el plano. Por lo tanto, el equilibrio es mayor cuando: La base de sustentación es más grande y cuando es más bajo el centro de gravedad. La vertical del centro de gravedad cae más cerca del centro de la base de sustentación. La distancia desde el punto donde cae el centro de gravedad en la base de sustentación hasta el extremo de esta es mayor, hay mayor condición de equilibrio. La base de sustentación en el hombre estando de pie tiene forma rectangular con el lado más largo en sentido lateral, por lo cual hay mayor condición de equilibrio hacia los laterales que en sentido anteroposterior y más en sentido anterior que posterior. TIPOS DE REACCIONES DE EQUILIBRIO Hay cuatro tipos de reacciones de equilibrio en el ser humano que se van desarrollando en forma progresiva: 1. Las que disponen los segmentos corporales para mantener al cuerpo, en su conjunto, contrapesado sin necesidad de mover la base de sustentación. 2. Las que amplían la base de sustentación y bajan el centro de gravedad. 3. Las que desplazan la base de sustentación y permiten liberar las manos para poder utilizarlas. 4. Las que tratan de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación utilizando en primer lugar las manos y luego la cabeza o cualquier segmento corporal posible. Estos tipos de reacciones de equilibrio son llamados también “reacciones de defensa”. La secuencia de adquisición de las reacciones de equilibrio… …. en el desarrollo psicomotriz del niño es siguiendo la misma secuencia en que se desarrolla el control postural. Por lo cual las primeras reacciones de equilibrio se producirán en la posición de 63 decúbito prono, luego en decúbito supino, sentado, cuadrupedia, arrodillado y por último en parado. El perfeccionamiento de las reacciones de equilibrio en una postura se produce luego que el niño avanza a una etapa superior en su desarrollo. Es así como comienza a desarrollar el equilibrio en esta nueva postura reforzado y mejorando lo adquirido en la etapa anterior. CONTROL MOTOR BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL CONTROL MOTOR El campo del control motor comprende el estudio de la naturaleza y control del movimiento. Es control puede originarse a distintos niveles, de superiores a inferiores. En la relación de estos niveles el SN procesa la información necesaria a través de la corteza motora. Definición de control motor Es la capacidad para regular la trasmisión sistemática de impulsos nerviosos desde la corteza motora a las unidades motoras, generando contracciones musculares coordinadas aplicadas a palancas óseas para el control de la postura y ejecutar un movimiento concreto y que surge de la interacción entre el individuo, la actividad y el medio ambiente. Existen hoy en día diversas teorías sobre el control del movimiento, pero ninguna de ellas en forma aislada puede explicar la totalidad de la complejidad de este fenómeno. Tal vez una mirada en su conjunto puede generar una mayor aproximación a su entendimiento. Hay diversos tipos de movimientos y se los puede clasificar de acuerdo con la generación de estos o a las modalidades sensoriales. Los primeros son reflejos, rítmicos y voluntarios. Los últimos, conscientes, inconscientes y viscerales. Los movimientos reflejos y rítmicos son producidos por patrones estereotipados de contracción muscular, en cambio los voluntarios, por programas motores con características psicofísicas, con lo cual también mantienen ciertas características que no varían y están dirigidos por estos programas motores. Los voluntarios se realizan con una finalidad y que pueden ser mejorados con la práctica gracias a la información de retroalimentación pero también a la acción anticipadora (proacción) que diseña el movimiento en base a las experiencia previas, las señales propioceptivas anterógradas (control postural) y la realimentación propioceptiva relativa al mismo movimiento 64 que se está realizando tanto del movimiento como de la postura, que va a influir en el mismo momento sobre la actividad muscular generada. También se tiene en cuenta que no hay una separación entre estos tres tipos de movimientos, pues por ejemplo en la marcha conviven los movimientos reflejos y rítmicos que mantienen la postura, con los voluntarios. Estructuras del SN implicadas en el control motor Corteza cerebral: es de donde surgen los impulsos para realizar los movimientos voluntarios y el principal centro para su control. Este control se realiza mediante la integración de las sensaciones que proceden de las áreas de asociación visual, auditiva y propioceptiva con las de las estructuras que controlan la postura y el movimiento como el cerebelo, ganglios basales y tronco encéfalico. Luego, cuando se trasmite la información del movimiento a través de la vía córticoespinal a la medula espinal, también se informa al tronco encéfalico, a los ganglios basales y al cerebelo. Entonces, cuando el movimiento es adecuado, se genera una información de potenciación positiva que se guarda para su uso futuro. Cuando se percibe un estímulo que demandará una acción motora como respuesta se integran estas informaciones de potenciación positiva y se utilizan para programar el movimiento. Ganglios Basales: controlan el tono muscular, y por medio de este la postura, y generan la información necesaria para la realización de movimientos suaves y controlados al iniciar selectivamente la mayoría de los movimientos y suprimir los movimientos inadecuados. También participan en la generación de los movimientos automáticos aprendidos y de los asociados involuntarios. Tálamo: tiene conexiones bidireccionales con la corteza y los ganglios basales y es estación de de todas las vías ascendentes. Selecciona los impulsos aferentes y modula las eferencias. Cerebelo: es el órgano regulador de las actividades motoras. Interviene en el control de la postura y equilibrio, control del movimiento voluntario, modula las reacciones vestibulares, recibe información propioceptiva para la bipedestación y marcha y controla los movimientos visualmente guiados. Es un dispositivo de corrección de las discrepancias entre el plan de acción de objetivos concretos ejecutado por la corteza motora y el resultado de esa acción. Esta corrección la realiza 65 comparando ambas informaciones y realizando los ajustes motores necesarios para que el movimiento, sobre todo distal, sea suave y coordinado. Tronco encefálico: además de ser la conexión entre el cerebro y la médula espinal, tiene funciones de ser el punto de salida de los pares craneales. La formación reticular, que se encuentra a lo largo del centro de este segmento, entre muchas otras actividades, integra sensaciones propioceptivas, vestibulares y visuales para regular el tono muscular axial antigravitatorio y general los movimientos gruesos y estereotípicos del cuerpo. Médula espinal: es el segmento más sencillo funcionalmente. Aunque está formado por segmentos autónomos superpuestos, funciona como un todo solidario. Entre sus funciones está elaborar órdenes para que responder en forma refleja ante estímulos potencialmente peligrosos de manera rápida sin necesidad de la conciencia. Integra circuitos neuronales para la realización de movimientos sofisticados procedentes de los Centros Generadores de Patrones, como la marcha y también ajustes posturales. Sistemas sensoriales: las aferencias sensoriales cumplen múltiples funciones en el control del movimiento. Forman representaciones internas del cuerpo y del mundo exterior para poder guiar el movimiento. La visión identifica los objetos en el espacio y puede determinar su movimiento. También la posición de su cuerpo en el espacio, la posición relativa de sus partes y el movimiento del mismo. El sistema Vestibular capta información de la posición y del movimiento de la cabeza en el espacio y esta información se utiliza para el control de los movimientos de la cabeza y de los ojos, además de influir en el control de la postura de todo el cuerpo. Organización y control del movimiento Para tener una plena comprensión del fenómeno del control motor se deben tener en cuenta los siguientes factores: 1- El individuo, con sus factores de percepción cognición y acción. 2- la actividad con los atributos de movilidad, estabilidad y manipulación 3- el medio ambiente con las restricciones que le establece. El sistema motor funciona en paralelo y jerarquizado donde cada nivel funcional recibe información sensorial propia, pero que al pasar esa información a niveles superiores se va complejizando. 66 En las áreas corticales de asociación motora se planifica el movimiento voluntario y esta información se dirige a los ganglios basales para refinar y activar selectivamente los movimientos y para inhibir los inadecuados. De esta forma el rendimiento motor irá mejorando en la media que las experiencias de las perturbaciones que se producen en el sistema músculo-esquelético, y que van quedando registradas, se reutilicen como aprendizajes motores. La sensación de movimiento junto con toda la realimentación significativa con respecto al movimiento es enviada al SNC y es utilizada en la médula espinal, para la integración de los reflejos medulares y para el control de los patrones de marcha; en el tronco principalmente para el mantenimiento de la postura y el equilibrio. Y en el cerebelo para comparar el movimiento realizado con el plan que se trazó y mandar información a los centros necesarios para la corrección de ese plan de movimiento. También se encuentran los Generadores Centrales de Patrones (GCP) en donde se pueden generar un patrón de movimiento básico sin la necesidad de información propioceptiva de realimentación. Postura y equilibrio Uno de los objetivos del SNC es el mantenimiento de la postura durante las modificaciones del medio ambiente o durante el movimiento corporal. Este mantenimiento implica controlar la posición del cuerpo en el espacio para logra estabilidad y orientación en el espacio. La estabilidad permite la relación de los diferentes segmentos corporales entre si y de estos con el entorno con el fin de realizar una tarea. La naturaleza del control del equilibrio es multifactorial entre los que se cuenta la relación con el procesamiento cognitivo. En algunos casos, cuando la demanda cognitiva no cuenta con los recursos suficientes se ve afectado el control del equilibrio. TEORÍAS DEL CONTROL MOTOR Parámetros claves Se deben destacar tres apartados claves para poder acercarse a la comprensión del complejo sistema del control motor: 1- Grados de libertad: son los múltiples elementos del sistema motor y todas sus posibles variantes de la combinación que brindan. Es decir, el número de modos que cada componente puede actuar. Esto muestra las diferentes formas en se puede alcanzar un mismo objetivo. Por lo tanto, existirían múltiples estados que el SN debiera controlar y en 67 la combinación de todos ellos utilizar el medio más eficiente el cual lo lograría mediante el aprendizaje motor. De esta forma restringiría el exceso de grados de libertad y así surgen los patrones motores. Esta restricción sumada al control postural y la supervisión del control de la postura y movimiento es lo que se denominaría coordinación. 2- Coordinación: Interacción armoniosa y, en lo posible económica, de músculos, nervios y sentidos con el fin de producir acciones cinéticas precisas y equilibradas (motricidad voluntaria) y reacciones rápidas y adaptadas a la situación (motricidad refleja). Una coordinación óptima tiene que satisfacer las siguientes condiciones: La adecuada medida de fuerza que determina la amplitud y velocidad del movimiento. La adecuada elección de los músculos que influyen en la conducción y orientación del movimiento. La capacidad de alternar rápidamente entre tensión y relajación muscular, premisas de toda forma de adaptación motriz. (Kiphard, 1976, p. 9) 3- Determinantes motores: son condicionantes en la planificación de la acción motora. a. Morfológicos: referentes a las estructuras (anatomía) para la posible solución motriz. b. Mecánicos: componentes físicos del movimiento. Entre ellos fuerzas, vectores, palancas y la velocidad. c. Neurológicos: es la estrategia escogida para utilizar la menor cantidad de recursos siempre manteniendo la postura y conservando la estabilidad. d. Del entorno: son las variables externas pero que son controladas por programas preestablecidos en situaciones concretas conocidas. Existen una cantidad de teorías, pero se las puede dividir en dos grandes grupos: las teorías del “procesamiento de la información” y las teorías de “la acción”. Teorías del procesamiento de la información Teorías de los reflejos: basada en los trabajos de Sherrinton donde el reflejo es la unidad esencial del control motor. Teoría jerárquica: basada en los estudios de Magnus donde las estructuras nerviosas se organizan controlándose de “arriba para abajo”. La corteza sería la encargada de planear y ejecutar las acciones motoras encargando a los centros inferiores su ejecución en forma 68 independiente e incluso sin información del entorno. Esta teoría no puede explicar cómo hay funciones complejas como la marcha que son ejecutadas desde la ME. El énfasis está puesto en el conocimiento y el aprendizaje a través de la experiencia acumulada. Teoría del bucle cerrado de Adams: resalta el carácter cognitivo del aprendizaje motor, donde hay una transformación de la información recibida. Se llama bucle cerrado porque el control del movimiento no tiene la necesidad de un agente externo, por lo cual se adapta a las variantes del medio mediante la retroalimentación propioceptiva continua del movimiento. Incluye la prealimentación de la información como programación motora y el cálculo de la diferencia entre la pre y retroalimentación. Teoría del bucle abierto: se diferencia de la anterior en que no toma en cuenta la retroalimentación sino los objetivos planteados, que con previa información señalan la acción. Las alteraciones del entorno son corregidas por cambio de objetivos. Esta teoría se adaptaría a movimientos que se realizan sin pensar, en cadenas cerradas y de respuestas rápidas. Teoría del esquema de Schmidt: es una representación abstracta de reglas de gobierno del movimiento que funcionan como reguladores de los aspectos variables de la ejecución de los movimientos, por lo cual el individuo se puede adaptar a los cambios del entorno o situaciones que nunca antes había experimentado. Postula el concepto de generador central de patrones (GCP) que representa un conjunto de circuitos nerviosos para organizar un protocolo general de acción necesario para un movimiento (caminar, correr) y protocolos cíclicos de acción (nadar, pedalear, etc). Propone dos estructuras para gobernar el movimiento: 1- Programas motores generalizados (PMG): similar al bucle cerrado. Sería una red neuronal que organiza movimientos de carácter cíclico, sin la necesidad de un agente externo para la corrección de errores. Estos programas se pueden utilizar por diferentes partes del cuerpo (por ejemplo, escribir) pues son similares y a su vez requieren menor espacio de almacenamiento. No explica la adquisición de nuevos PMG. 2- Esquemas motores: junto a lo PMG, son los que precisan las especificaciones de cada movimiento. Por ejemplo, la fuerza general, la selección muscular o la duración general). Están basadas en las teorías jerárquicas. Bajo esta teoría la variación de cada esquema motor mejorará el aprendizaje. 69 Teoría de red neuronal: está basada en la idea que existen extensas redes de conexiones neuronales en todas direcciones y niveles dentro del SNC, mucho más amplias que las teorías jerárquicas. Se cree que existen superposiciones de redes que utilizan pre y retroalimentación con lo cual puede en forma muy rápida corregir las acciones. Estas correcciones no son en base a parámetros resultantes de la información sino directamente a la modificación de los objetivos. Esto explica también las acciones muy complejas. Esto implica que se puede utilizar la complejidad como método de recuperación. Teorías de la acción Para que se produzca aprendizaje del movimiento es necesaria la interacción del individuo con el ambiente. Por lo tanto, en necesario una matriz de integración de la información y la acción llamada espacio perceptivo-motor. Teoría ecológica: está basada en la teoría de los sistemas complejos. Representa un cambio radical con respecto a las teorías de los programas motores. La enrome variabilidad de la ejecución motriz es debido a la gran cantidad de grados de libertad que contiene. Sumado a las fuerzas externas o reactivas que interfieren y que son imposibles de tener presentes al programar el movimiento hacen que las teorías de programas no puedan contenerlas. Esta teoría propone a la motricidad como la solución a un problema, por lo cual se deben combinar órdenes preliminares con correcciones posteriores. Las funciones superiores no establecen programas fijos sino sólo sirven de guía, indicando el desarrollo global del movimiento. Entonces las estructuras inferiores, inconscientes e involuntarios, se encargarían de a aplicación y el desarrollo del movimiento. En el nivel superior aparecen dos conceptos fundamentales: 1- Modelo del futuro: es capaz, mediante un plan motor, de definir y guiar la acción que se va a desarrollar. No define exactamente lo que va a pasar, sino que es de carácter probabilístico. Parte de las experiencias pasadas para extrapolarlo a lo que acontecerá. 2- Simplicidad equivalente: el nivel superior está constituido por parámetros topológicos mientras que los niveles inferiores contienen los aspectos métricos y la selección correcta de los grupos musculares. 70 EL ANDADOR Una de las características de nuestra sociedad moderna es que nos consumen cada vez más tiempo las actividades relacionadas con la obtención de recursos económicos, por lo cual ya es común que ambos padres trabajen. Otro condimento de esta era es la proliferación de avances tecnológicos, que en teoría simplifican la vida cotidiana, pero que en realidad, si bien en si mismos producen confort, toman otra porción del tiempo disponible. También en la sociedad de consumo que vivimos influye en la utilización de elementos que se nos ofrecen como alternativas sustitutas o facilitadoras en la crianza de los niños. Tenemos a nuestra disposición un sinnúmero de recursos que no son analizados desde el punto de vista fisiológico normal del niño sino desde la comodidad de los padres. Entre estos elementos tenemos corralitos, andadores, sillas altas de comer, sillas para transporte en los autos, coches de paseo, cambiadores, y la lista puede seguir casi en forma indeterminada. Todos tienen características limitativas para el niño en desarrollo, pues, aunque algunos sean realmente inofensivos, de alguna u otra forma están reemplazando la función de contención de los padres en la adquisición de sus destrezas psicomotoras, destacando las perceptivas. Esto no quiere decir que todos no se deban utilizar, ya que algunos proporcionan grados de seguridad indispensables para el desarrollo de nuestras actividades cotidianas, pero se debe tener en cuenta el factor tiempo en que los niños permanecen en ellos. Analizaremos especialmente el uso del andador pues tiene relación directa con la adquisición de la locomoción. En el concepto popular se piensa que el niño debe ser “ayudado” en la adquisición de la marcha bípeda para que de esta forma la realice con anterioridad o bien para que posea mayor destreza. Con respecto a esto último en forma implícita está incorporada la idea de la competencia por ver cuál de los niños es el más hábil motrizmente. Así como no es necesario el uso de “reptadores”, “sentadores”, “gateadores”, o “arrodilladores”, tampoco es necesario el uso de los andadores. Sería más fácil interpretar los daños perceptuales que le provocarían a un niño en su desarrollo psicomotriz por el uso de los primeros y no del último. Pero esto solo es debido a que es de uso común en nuestra sociedad. 71 Ejemplos de esto, lo que es común no es tan nocivo, tenemos de sobra para analizar todos los días. 72 UNIDAD Nº 7 DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL El desarrollo psicomotor está condicionado por ciertas características que se pueden observar en forma general y a lo largo de todo el progreso del mismo. A continuación, se describirán algunas de dichas características, pues intentar agotarlas sería imposible ya que el estudio del desarrollo psicomotor da lugar a una descripción casi interminable. Cuatro reglas rigen todas las adquisiciones motrices: 1. Sentido céfalo–caudal: el desarrollo de las funciones ocurre desde la cabeza hacia los pies, considerando como el centro al sistema nervioso central. Esta regla tiene una excepción que es el desarrollo del tono muscular en el bebé. 2. Sentido próximo–distal: se desarrollan primero las funciones que están más próximas al eje corporal y luego las más alejadas con respecto a la mismo. 3. Principio de la vía libre de todo obstáculo: explica que el desarrollo psicomotor depende del desarrollo del sistema nervioso central. Esta regla es el fundamento que demuestra que evaluando las conductas del desarrollo psicomotor podemos inferir en qué momento de su desarrollo se encuentra el SNC. 4. Ley general-especifico: los movimientos más generales y globales se manifiestan antes que los movimientos más finos, precisos y localizados. También se puede valorar el progreso de la motricidad según el plano en que se produce el movimiento, y que se repite en cada nueva destreza adquirida. Primero se producen en el plano sagital para movimientos anteroposteriores, luego en el plano frontal para movimientos en sentido lateral y por último la combinación de ambos, utilizando un eje axial, para los movimientos de rotación. Esta ley se hace extensiva en todas las conductas del desarrollo psicomotor ya sea de los puntos articulatorios de los fonemas, motricidad fina y gruesa, dibujo, etc. Desde la perspectiva kinésica la observación y valoración del desarrollo psicomotriz en un niño no debe seguir una línea recta (perspectiva lineal), donde valoramos qué conductas tiene en cada 73 mes sin tener en cuenta que conducta las preparó en los meses anteriores y para que servirán en el futuro (perspectiva transversal) Entendiendo al hombre como una unidad indivisible y sabiendo la importancia de la influencia del medio ambiente y las variantes que esto presupone, lo ideal es valorar “cómo se realizan las conductas motrices” y no “qué conductas se realizan”. Como ya se vio en la unidad 4, el tono muscular se va modificando gradualmente. Éste va cambiando de un predominio flexor los primeros seis meses a un predominio extensor en el segundo semestre. Luego en el primer año de vida y hasta el año y medio se observa lo que se denomina la hipotonía fisiológica para presentarse luego de esta edad un rebrote del tono flexor. En estos cambios del predominio del tono muscular se produce una retroalimentación entre éste y las nuevas adquisiciones motrices de tal forma que uno facilita al otro, pero a la vez el último condiciona al primero. Lo que hemos estudiado en la unidad 5, bajo el título de “Valor diagnóstico y evolutivo de las reacciones del recién nacido” nos recuerda como la actividad motriz del niño cambia, pasando de refleja a automática y por último a voluntaria. Evoluciona de movimientos gruesos a destrezas finas producto del avance de la corticalización, la cual desarrolla la función de inhibición, y entonces los movimientos azarosos se transforman en controlados. El control postural sufre una modificación gradual, en armonía con la del tono muscular, para que el niño logre sostenerse en contra la gravedad terrestre. Esto se produce con la aparición sucesiva de las reacciones de enderezamiento tal cual las registramos en la unidad 6. De la misma forma las reacciones de equilibrio y defensa se desarrollan completando el grueso del desarrollo psicomotor alrededor del tercer año de vida. Aunque puede resultar una obviedad, es necesario aclarar algunas condiciones necesarias para que se ejecute el movimiento normal, sobre el cual es posible el progreso de las funciones de control postural. Estas son el tono muscular, la movilidad articular y la motivación. Esta última constituye un factor preponderante, tanto la motivación intrínseca, dada por la integridad intelectual, como la extrínseca, generada por el medio socia-cultural en que se encuentra el niño. 74 ETAPAS PARA LA CONSIDERACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL A fin de una mejor organización se describirá el primer año de vida dividido en cuatro trimestres y luego se considerará el desarrollo hasta el quinto año de vida. La postura y motricidad el del recién nacido En el niño recién nacido (RN) la cabeza se halla orientada levemente hacia un lado y cuando se la gira hacia el otro lado el cuerpo tiende a seguirla en bloque por la presencia de la reacción de enderezamiento cervical. Debido al predominio del tono muscular flexor, y en concordancia con el reducido espacio intrauterino, el niño se encuentra como plegado sobre sí mismo. Al observarlo en posición decúbito dorsal o supino, las extremidades superiores se encuentran en aducción de hombros, flexión de codos, pronación de antebrazos y las manos alternadamente cerradas o abiertas. Los miembros inferiores se encuentran en rotación externa y abducción desde las caderas, semiflexión de las rodillas y flexión dorsal de los tobillos. Al colocarlo en decúbito ventral o prono, la posición relativa de las extremidades no cambia mucho. La cabeza sólo la puede levantar para rotarla y liberar así las vías respiratorias. La pelvis queda elevada por la flexión de caderas. En el RN la motricidad es en masa o global, es decir, sin disociar las articulaciones, y aparentemente azarosa o sin organización, pero no es así ya que sigue patrones globales que se dan en un orden preestablecido, llamados movimientos generales del recién nacido. Movimientos generales del recién nacido. El feto, recién nacido y lactante pequeño presentan un repertorio de diferentes patrones de movimientos espontáneos entre los que se cuentan las reacciones del recién nacido, sacudidas, sonrisas espontáneas y los movimientos generales. Estos últimos se diferencian de los primeros porque no son estereotipados, sino complejos y variables movimientos que ocurren con frecuencia. Involucran a varias partes del cuerpo en las cuales se observan movimientos de flexoextensión de los miembros y movimientos de cuello y tronco. 75 Presentan una variación en su velocidad, fuerza y amplitud durante el transcurso del mismo patrón de movimiento, como así también entre un movimiento y el siguiente. Son movimientos suaves, que comienzan y terminan gradualmente. En general dan la impresión de complejidad, fluidez y elegancia que duran desde unos pocos segundos hasta algunos minutos. No están condicionados por el peso del niño, la fuerza de gravedad ni el ambiente. Para que un estímulo del medio ambiente frene estos movimientos debe ser muy fuerte. Lo fidedigno de dichos patrones permite que su observación pueda ser utilizada como medio diagnóstico preciso en recién nacidos prematuros y a término para la detección de lesiones neurológicas. Con un simple entrenamiento del observador se pueden detectar disfunciones neuromotoras con altísimo porcentaje de certezas. Estos movimientos están presentes en el feto, desde la 9ª-10ª semana postmenstrual, hasta las 15ª-20ª semana postérmino y se dividen en los movimientos de contorsión y los de ajetreo. Movimientos generales de contorsión (writhing movements). Son movimientos generales que se aprecian desde la semana 9ª-10ª postmenstrual hasta la semana 8 o 9 pos-término. Se diferencian los pretérmino con los postérmino en que los primeros tienen una amplitud más moderada y velocidad más lenta. Ambos tienen típicamente tienen una forma elipsoidal en la suma de todos los movimientos corporales que se dan en una secuencia de pocos segundos que justifica el término descriptivo de contorsión. Movimientos generales de ajetreo, hiperactivos (fidgery movements) Son movimientos generales que aparecen a partir de las seis semanas y se extienden hasta las 15 o 20 semanas postérmino, tanto en los neonatos nacidos a término como en los pretérmino. Estos movimientos difieren, tanto en la forma como en el carácter, de los movimientos generales característicos del período neonatal y se caracterizan por ser movimientos circulares de pequeña amplitud, variable aceleración y moderada velocidad, que afectan a todo el cuerpo, el cuello, el tronco y los miembros. Son más evidentes en la cabeza y la porción distal de las extremidades. Son como si cada articulación hiciera todos los movimientos posibles. Cuando el niño está despierto, tienen un carácter continuo, cesando cuando el niño centra su atención o llora. Puede existir un período de una o dos semanas en que coexistan ambos tipos de movimientos generales espontáneos. 76 1er trimestre: de RN al 3er. mes de vida. El lactante del primer trimestre La conducta del lactante del primer trimestre está influida por la motricidad involuntaria. En decúbito dorsal, despierto y satisfecho, ofrece una gama variada de actitudes y movimientos en apariencia carentes de orden y finalidad. Pero no es así ya que tienen franca tendencia a obedecer a los cambios tónicos asimétricos del cuello y a los movimientos espontáneos del recién nacido. Los estímulos sensoriales determinan los cambios de orientación de la cabeza que provocan respuestas reflejas. Cuando el niño transcurre el tercer mes de vida hay que observar que esté establecida la comunicación visual, auditiva y emocional con las personas que lo rodean. En el primer trimestre el bebé cuenta con una actividad refleja que le facilita su adaptación al medio. Su tono elevado con alto predominio flexor le otorga una primitiva organización ya que su actividad antigravitatoria es nula. Desde la postura del RN, con su primitivo patrón flexor máximo y con una postura simétrica, se va a observar un lento pero sostenido progreso del control de la postura en contra de la gravedad. Esta será el inicio de la bipedestación que llegará aproximadamente 12 meses después. Siguiendo un sentido céfalo caudal, el control de la actividad extensora irá progresando mes a mes hasta estar completa aproximadamente a los cuatro meses. La actividad flexora acompañará este progreso, pero, poco más poco menos, un mes atrasado. El recién nacido estando en decúbito prono puede elevar la cabeza para lateralizarla gracias a la reacción de enderezamiento cervical. El patrón flexor máximo y la ausencia de actividad extensora hacen que todo el peso corporal se descargue en el tren superior. En el transcurso del trimestre la conjugación del descenso del tono flexor y la mejora de la actividad extensora cervical traslada la descarga del peso corporal hacia la cintura escapular dando así una estabilidad desde donde es posible una actividad extensora cervical más consistente y voluntaria. La actividad refleja le proporciona al bebé experiencias importantes para su desarrollo psicomotor. En el segundo mes la presencia del RTCA rompe la postura simétrica y coloca por primera vez su mano en el campo visual. 77 El cierre de este trimestre revela la intensa actividad de desarrollo del SNC y la entrada en función de la corteza a través de la primera reacción de inhibición: la extensión cervical cada vez más consistente encuentra por primera vez la inhibición a través de la actividad flexora de los músculos del cuello y pectorales en decúbito prono. Este inter-juego produce una estabilidad en la cintura escapular desde donde la cabeza puede moverse voluntariamente hacia los costados para satisfacer la curiosidad del bebé. La carga de peso va desde un miembro superior a otro produciendo la primera disociación en el tronco. Puede entrar y salir de la actitud simétrica a voluntad lo que pone en evidencia el predominio de la corteza sobre la actividad refleja (RTCA). El descenso del tono flexor hace que la flexión en caderas disminuya y aumente su abducción, haciendo que el pataleo sea más amplio. 1er. Trimestre 0-10 DÍAS Predominio del Patrón Flexor tono muscular Máximo Postura Descarga Peso Simétrica del Cara y en tren superior Movimientos: En posición Supino: Pataleo rítmico y vigoroso. Desde las articulaciones coxofemorales Actitud flexora 1º MES SEGUNDO MES Actitud Flexora Menor predominio flexor. Mayor actividad extensora cervical Simétrica Postura asimétrica por la presencia del RTCA Tren superior TERCER MES Actitud Flexora modificada con la extensión de cabeza Simetría: puede entrar y salir de ella voluntariamente. Llegan las manos a la línea media. Ídem pero más caudal. Está en cintura escapular Antebrazos descargando sobre los codos Las manos La extensión es sólo están cerradas cervical y el pataleo pero con flexión de rodillas intermitentes. Movimientos en masa. Menor pataleo. Ídem Hay RTCA 78 Movimientos aislados de la articulación tibio-astragalina. Las manos las lleva a la boca, a la cara y al pecho. Los abductores se liberan y se toca rodillas flexionadas con manos descargando peso en hemicuerpos En posición de Actitud flexora, Prono: lateraliza la cabeza apoyando mentón para respirar. Prueba de Tracción a sentado: Parado La extensión cervical es más consistente (atloidoaxoidea) Comienza RTCA. Igual, pero aguanta la cabeza 1 o 2 segundos La cabeza no acompaña el movimiento y al llegar a sentado colapsa. Pélvis perpendicular. Codos extendidos Soporta peso por Aumento del actividad refleja tono extensor. de MMII (bip. Prim. y marcha autom.) Extensión cervical de Codos a misma altura de los 45o y la mantiene 10 hombros. Empieza actividad seg. de pectorales. 1ª reacción de inhibición. Disociación de peso. Cabeza a 900. Extensión hasta dorsales medias. Igual y mantiene 5 Sólo hay una ligera caída de segundos la cabeza, sigue la línea del tronco Astasia 79 Termina la astasia, cadera por detrás de la línea de gravedad. 2do.trimestre 4º MES Lo más import ante 5º MES La aparición de la lateralización del tronco Decubi to Supino: Cambia el primitivo patrón de ext. de cuello por uno más elaborando con inter-juego de flex-ext. El mentón se retrae. Extensión hasta región lumbar El patrón flexor es más suave. Si estiramos el codo ya no se flexiona y puede sacarlo contra la gravedad. Hay simetría y línea media. Los MMII pasan de flex. y abd .a ext. y abd. El pataleo es alternado y al ras del suelo con ante y retroversión de pelvis. Rolado En bloque con flexión de caderas Prono: Eleva la cabeza a 90º y la lateraliza. La ext. llega a la columna lumbar y junto al comienzo del trabajo abdominal estabiliza la pelvis. Comienza a transferir peso de un codo otro (debido a que liberó el peso de estos) e introduce la supinación de antebrazos. Apoya manos con codos ext. La pelvis desciende, se apoya sobre el plano y se activan abdominales y glúteos estabilizándola. Natatorios: actitud de extensión total que en supino desaparece. Landau presente. Colabora en la tracción con MMII (flexión de caderas). La espalda queda redondeada, no hay apoyo de manos. Con flexión lateral de tronco Aparece las primeras reacciones de equilibrio en tronco: reacción anfibia Disociación: puede transferir el peso hacia un codo y así extender el otro brazo y agarrar objetos con la mano. Comienza a arrastrase hacia atrás empujando con las manos (primer desplazamiento). Sentado: Parado: Posición estática con rodillas extendidas. Puede llevar el pie a la boca sin flexión de rodilla. Por la estabilización de la pelvis puede apoyar un pie y sacar la cola contra la gravedad. Mejora el pataleo. Tracción a Sentado: adelanta la cabeza y flexiona la cadera. Puede quedar sentado unos segundos y luego cae, comienza apoyo de manos. Los MMSS son más funcionales para sostenerse. Comienza el saltarín. 80 6º MES Aquí aparece el componente de la rotación en el tronco. El Landau es muy vigoroso Perfecciona lo anterior elongando isquios para usarlo en sentado y marcha. Hace el puente bien elevado por activación completa de glúteos. Comienza a elevar la cabeza. Con rotación de tronco Pasa a supino rolando. Se apoya en manos con codos extendidos, pudiendo disociarlas para tomar un objeto con una sola (interacción de hemicuerpos). Reacción anfibia: pivotea sobre un punto fijo: la pelvis. Puede arrastrarse hacia atrás y hacia delante (reptado). En la tracción aparece la colaboración de los MMII con ext de rodillas. Comienza el apoyo anterior de manos (trípode) con la pelvis perpendicular. 1ras. Reacciones de equilibrio en sentado Glúteos y cuádriceps activos. 3ER. Trimestre 7º MES Hay mayor rotación. El supino no le gusta más, rola inmediatamente. Extiende los MMSS para que lo levanten. La reacción de enderezamiento de cuerpo sobre cuerpo es muy evidente modifica la reacción de enderezamiento corporal 8º MES 9º MES Landau: está en su máxima expresión Lo más importante se da en Sentado No necesita las manos para apoyo por mejor actividad lumbar. Ya no permanece en prono ni Llega a sentado más supino. Pasa inmediatamente a fácilmente. sentado Tracción a sentado: colabora vigorosamente Sentado: puede llegar desde el decúbito ventral. En sentado largo está muy cómodo y los lumbares están más activos con espalda recta. Apoyo lateral de manos. Sentado. Prono: Puede llevar los MMII Cuadrupedia peso atrásdebajo del tronco y ponerse en adelante, a los lados y último 4 patas. Marcha del oso. diagonal. Comienza el gateo sin rotación. Trepa escalones. Se preparan las reacciones de defensa laterales. Comienzan las reacciones de equilibrio en sentado. Buena rotación en sentado. Pasa a sentado de lado solo fácilmente. Cuadrupedia: aparecen muchas sofisticaciones con el uso de la rotación. Saca una pierna y apoya el pie. Gateo de cola. Parado: puede sostenerse desde objetos (no llega solo) Llega a parado disociando MMII tomado de objetos. Parado con extensión de rodillas Marcha lateral con sostén. Llega a arrodillado y media maratón desde 4 patas. Llega a parado sin disociación de MMII. 4º trimestre El niño utiliza todas las habilidades adquiridas en etapas anteriores, las combina y logra gran cantidad de patrones de movimientos para diversas funciones. Lo más destacado de este período es la progresión a parado y marcha. Las posiciones de decúbito supino y prono sólo las utiliza para dormir, pues como tiene buen control de posturas más altas, estas le son más funcionales para el conocimiento del mundo que lo rodea. 81 Sentado Gateo Parado 10 MESES Posición de sastre. Apoyo posterior de manos. Buena rotación de tronco, sale fácilmente a sentado lateral. Muy hábil y veloz Juega con ponerse en punta de pie, trasferencia de peso anteroposterior equilibrio en parado. Con asistencia, base amplia, guardia alta, centro de gravedad descendido. Marcha 11 MESES Llega a sentado desde supino por sentado lateral 12 MESES Permanece más tiempo jugando. Cuclillas. Introduce variantes (una pierna con extensión, sentado lateral, de cola, etc) Intenta pararse sin ayuda Alterna con la marcha Marcha sin asistencia y sin rotación de tronco. Más libre, pasos cortos y con mayor frecuencia por falta de equilibrio. Se para solo sin ayuda desde cuclillas. Del 2º al 5º año de vida 13 meses En esta etapa ya tiene todos los componentes del desarrollo motriz y de aquí en adelante sólo los perfecciona y mejora el equilibrio en cada una de las posturas que ya adquirió. La marcha es todavía con falta de equilibrio y con los pies separados. Con toda la riqueza motriz que adquirió la puede utilizar para comenzar de lleno en el aprendizaje cognitivo de las acciones utilizando medios. Por ejemplo utilizar un palo para empujar algo. Tiene desarrollada ya la pinza fina. Comienza a explorar el espacio en forma amplia, entrado en todos los lugares posibles y sacando todas las cosas que hay dentro para medir cuanto espacio él ocupa. 18 meses En la postura de parado la articulación de la cadera ya ha logrado un correcto equilibrio flexoextensor. En la marcha todavía no se observa la formación de los arcos plantares, los cuales estarán completos hacia el tercer año de vida. 82 Tiene un dominio parcial de sus miembros inferiores por lo cual avanza velozmente, pero sin correr. Puede treparse a una silla, subir escaleras con ayuda o gateando y bajarlas sentado escalón por escalón o gateando hacia atrás. Puede arrastrar un juguete mientras camina. Suelta objetos con mucha frecuencia y puede arrojar una pelota, pero lo hace en bloque. A esta edad ya puede comer solo con una cuchara, pero la toma con pronación de antebrazo, puede beber solo de un vaso y quitarse la ropa. Juego: se observa concentración en su juego. Puede hacer garabatos en un papel, construir torres de cuatro cubos, guardar los juguetes en las cajas de donde los sacó y puede recordar donde están guardados los juguetes. Utiliza el dedo índice en forma aislada. 2 años Realiza mucha actividad motriz gruesa: juegos violentos, correr, saltar escalones adelantando primero un pie. Puede girar el tronco mientras corre y puede detenerse de golpe. Expresa sus emociones riendo, aplaudiendo y moviendo todo su cuerpo. Las escaleras ya las sube sin ayuda, pero con los dos pies sobre cada escalón. Puede patear una pelota, cortar con tijeritas, retener un vaso y permanecer sentado por ratos cada vez más largos. 3 años Descubre lo que es causa-efecto. Tiene mayor capacidad de inhibición y delimitación del movimiento por lo cual el correr es más suave y puede aumentar o disminuir la velocidad con facilidad. Puede dar vueltas cerradas, subir escaleras alternando los pies, saltar con los dos pies juntos hasta tres escalones, andar en triciclo solo, quedarse parado en un solo pie, caminar sobre una barra a 10 cm del suelo. El equilibrio va alcanzando su maduración. Comienza a sentarse sin rotación desde el supino 4 años Es capaz de realizar un salto en largo desde parado o cuando va corriendo. Ya puede saltar con rebote sobre un solo pie sin necesidad de tomarse de algo externo. 83 Ya ha logrado mayor independencia en la musculatura de los miembros inferiores y menor totalidad en las respuestas corporales (mayor disociación), por ejemplo, puede llevar un brazo hacia atrás y lanzar una pelota. 5 años Las reacciones de equilibrio están totalmente integradas. Hay coordinación fina como la que se evidencia en actividades de la vida diaria. Por ejemplo, enhebrar una aguja, abrochar la ropa, atarse los cordones de las zapatillas. Principales características psicomotrices del desarrollo del niño. El lactante del primer trimestre La conducta del lactante del primer trimestre está influida por la motricidad involuntaria. En decúbito dorsal, despierto y satisfecho, ofrece una gama variada de actitudes y movimientos en apariencia carentes de orden y finalidad. Pero no es así ya que tienen franca tendencia a obedecer a los cambios tónicos asimétricos del cuello y a los movimientos espontáneos del recién nacido. Los estímulos sensoriales determinan los cambios de orientación de la cabeza que provocan respuestas reflejas. Cuando el niño transcurre el tercer mes de vida hay que observar que esté establecida la comunicación visual, auditiva y emocional con las personas que lo rodean. El lactante del segundo trimestre El lactante del segundo trimestre tiene una personalidad peculiar: suele mostrarse, especialmente en el tercer y cuarto mes, sereno y apacible, en contraste con la movilidad incansable que caracteriza al bebé del primer trimestre. Es el período de las grandes sonrisas indiscriminadas, del asombro y de comenzar a adquirir una conciencia de sí mismo y entonces se percata que hay un mundo que lo rodea. Gracias al mejor movimiento de los miembros y a la simetría puede contactar mano con mano, pie con pie y mejorar el conocimiento de su propio cuerpo. 84 La percepción, a través de la acomodación ocular y cefálica alcanza progresivamente los 180o en el sentido transversal siempre que el objeto sobre el que fija la mirada no se pierda de vista en ningún momento. Esta es la edad de la intensa atracción por el rostro humano y su interés al hablarle se desplaza hacia la boca del interlocutor. Persiste la sonrisa social francamente dedicada al rostro humano, de preferencia a la madre y se suman las carcajadas por juegos placenteros de estimulación corporal. Poco después de los cinco meses el niño progresa en su coordinación viso-motriz y adquiere habilidades con las manos. La alineación céfalo-corporal entraña una compleja sinergia óculomanual-corporal; para que se cumpla es condición fundamental que el objeto no desaparezca del campo visual. El lactante del tercer trimestre El niño del tercer trimestre es inquieto y curioso, está adquiriendo conciencia de sí mismo y toda ocasión le es buena para explorar y conocer su cuerpo. Las manos le son ya conocidas y se usan como herramientas para otros fines. La curiosidad se centra ahora en los pies: estando en supino no tarda en atraparlos y para explorarlos los lleva a la boca. Con la investigación de los pies termina la primera somera autoexploración del cuerpo. Le place estar sentado cada vez con menos necesidad de apoyo de los miembros superiores. En esta posición se interesa por sus pies. Responde con firme reacción de apoyo al pararlo y los frecuentes derrumbes que interrumpen la reacción extensora de los miembros inferiores son utilizados para un juego corporal en el que alternan rápidamente la flexión y la extensión en el juego “del saltarín”, que comenzando en el 5º mes ahora es muy evidente, se convertirá en un automatismo para el control frente a la gravedad. El lactante del cuarto trimestre No es fácil prever el comportamiento de los niños de esta edad. Algunos manifiestan tardíamente la angustia del octavo mes, otros ya la han superado. Algunos todavía gustan de explorar su cuerpo, pero en general se interesan más en los juguetes y objetos. 85 A esta edad el niño va adquiriendo nociones espaciales que ayudan a ubicarlo en el mundo. Cuando gatea es el desplazamiento de su propio cuerpo el que le enseña la distancia a que se encuentra el juguete que ha ido a buscar. Adquiere nociones de profundidad a través del uso del espacio durante sus juegos: suelta cosas desde su silla alta, las ve caer y las escucha. También mide la distancia al alcanzar los objetos con sus brazos. El conocimiento del espacio está estrechamente asociado al de tiempo. Según Piaget “las primeras nociones temporales dependen de la toma de conciencia de una duración y una sucesión de estados a través de las acciones en que participe el niño”. Hacia fines de esta etapa utiliza el mobiliario para pasar de decúbito ventral a arrodillado y de ahí a erecta. Mide sus posibilidades y equilibrio. Estas actividades motrices no son reflejas ni se cumplen automáticamente: requieren un aprendizaje previo. Por lo tanto se deben tener en cuenta los factores físicos, motores y los emocionales y volitivos. Piaget marca que en esta etapa comienzan las conductas inteligentes. El lactante de 12 a 18 meses Marca la iniciación de nuevos modos de conducta que alcanza su desarrollo a los 15 meses. Alcanza la posición bípeda sin ayuda, marcha solo, al principio prefiere el gateo. Percibe cada vez mejor el ambiente físico como el social. Esa visión socializada lo conduce a la sociabilización. Responde al ejemplo del adulto (bailar, gestos). A los 15 meses es totalmente bípedo. Su comportamiento externo refleja ya la influencia del grupo social. Muestra y ofrece juguetes a los demás. 86 UNIDAD Nº 8 LA PRENSION Motricidad fina y gruesa Autores como Durivage (2007), coinciden en definir a la motricidad fina como una habilidad o sistema digito-manual que tiene por finalidad coordinar los músculos finos de la mano, en la manipulación de instrumentos y materiales que requieren de mucha precisión al momento de realizar algunas actividades de tenazas, aplaudir, virar, abrir, torcer, garabatear. Es importante señalar que para adquirir una motricidad fina adecuada se pretende, que el niño desarrolle las habilidades grafomotoras. La motricidad fina se distingue de la gruesa, siendo esta última la que comprende todo lo relacionado con el desarrollo de la locomoción del niño, especialmente en el crecimiento del cuerpo y de las habilidades psicomotrices respecto al juego al aire libre y a las aptitudes motrices de manos, brazos, piernas y pies . Prensión En el hombre el tomar un objeto voluntariamente es un acto complejo que requiere de: La integridad del aparato visual. Una iniciativa ideo-motora: el acto que se realizará posee una finalidad (satisfacer una necesidad). El transporte del órgano de la prensión (la mano), movilizado por la idea de distancia y profundidad y comandada por la visión (la coordinación óculo-manual). En esto interviene el miembro superior para aproximación y el resto del cuerpo a través del control postural. Por último, la prensión propiamente dicha realizada por la mano. La prensión es el uso voluntario de la mano para fines de asir y/o sostén. Se diferencia de la toma porque esta última es el uso voluntario de cualquier parte del cuerpo que no sea la mano para apresamiento y/o sostén. Cuando realiza la prensión el hombre utiliza el sensorio para procurarse la información perceptual necesaria que guíe la ejecución del movimiento de modo eficiente. Así el objeto se 87 localiza visualmente, se calcula la distancia, peso o consistencia y demás datos que deciden el uso de los recursos adecuados (si se usa una sola mano, si hay que acercarse, etcétera). Esta fase constituye lo que se denomina aprehensión, que es el paso previo de la prensión. En la prensión se pueden distinguir aspectos de importancia, tales como sociales (comer, saludar, trabajar) y psicológicos como el uso de las manos para describir las características de la personalidad del individuo. Aquí revela de forma muy evidente el carácter psicomotriz de la prensión. En la realización de la prensión podemos distinguir: La Presa, cuando no interviene el pulgar o lo hace en forma accesoria y la Pinza, cuando sí interviene el pulgar. La pinza puede ser: 1. Bidigital: aguja. 2. Tridigital: lapicera. 3. Polidigital: destornillador. Aparición de la prensión en el niño En el transcurso del primer año de vida la mano evidencia una gran sucesión de progresos, de integración de funciones que, al ejercitarse se enriquecen recíprocamente y son base para habilidades posteriores. En este desarrollo se evidencian claramente las características del desarrollo psicomotor: el progreso desde lo proximal a lo distal, la evolución de lo reflejo a lo cortical y de lo inconsciente a lo voluntario. Así irán apareciendo en el bebé las conductas psicomotoras que lo prepararán para la prensión voluntaria propiamente dicha. Estas conductas son: Localización visual o interés platónico: aproximadamente desde el primer mes de vida sigue el objeto visualmente sin desarrollar ningún acto y prepara la prensión voluntaria. Está presente el reflejo de prensión. Aproximación de la mano: alrededor de los 3 meses de edad se observan manifestaciones motoras de alegría ante el objeto como sacudidas de las manos. En esta etapa el reflejo de prensión desaparece. 88 Prensión: comienzan las etapas a los 4 meses que se describirán más adelante. Acto voluntario: para la exploración y el niño lo coordina a voluntad desde los 7 y 8 meses. Desarrollo de las funciones en la mano Como se explicó anteriormente, en el desarrollo de las funciones de la mano se advierten las características de la maduración psicomotor ya que sigue dos criterios: 1. De lo reflejo e inconsciente a lo cortical y voluntario. 2. De lo proximal a lo distal. I- De lo reflejo e inconsciente a lo cortical y voluntario Fase refleja: intervienen el reflejo de prensión y el RTCA. Esta etapa tiene comando sub-cortical y está presente hasta los 3 – 4 meses de vida. Nac. / 1 mes R. de prensión / 3 a 4 meses 2 meses RTCA Máximo La presencia de estos dos reflejos contribuye a la formación de un primer y rudimentario esquema corporal que abarca lo viso-manual. La presencia del reflejo de prensión envía información propioceptiva del cierre de la mano producida por la contracción tónica, mientras que el RTCA brinda información propioceptiva de postura de cuello e información visual de la mano facial como objeto propicio para la incipiente fijación ocular. A medida que se repiten estas conductas, las apariciones de la mano en el campo visual dejarán de ser eventuales, y de alguna manera el niño procurará repetir el ademán, llegando más adelante a reiterarlo voluntariamente en reacciones circulares que le producen placer (secundarias). Fase de transición: Desde 3 – 4 meses hasta los 2 años. Es la fase del aprendizaje. 89 En el cuarto mes se atenúan y desaparecen ambos reflejos. El bebé ya no es asimétrico y abandona la actividad tónica de las manos y pasa mucho tiempo observándoselas. En prono ambas manos quedan en el campo visual y puede tocar el plano de apoyo para desensibilizarlas. En supino se toca el tórax y abdomen, saca los codos contra la gravedad y le permite mirar sus manos aumentando considerablemente el interés por estas. Fase cortical y voluntaria: Se produce en el niño desde los 2 años en adelante. II- De lo proximal a lo distal Dentro de la fase de transición se da la evolución más importante de las funciones de la mano y se la puede considerar observando el desarrollo próximo-distal. Partiendo de la posición anatómica establecemos en el plano frontal de la mano, un eje longitudinal y uno transversal, para determinar qué es lo distal y que proximal. En el eje longitudinal se establece lo cefalocaudal. Y en el eje transversal lo próximo-distal. Longitudinal: céfalo es en la base de la mano, caudal es en la punta de los dedos. Transversal: proximal es lo cubital, distal es lo radial. Es este período se reconocen aquí las siguientes etapas: Prensión cúbito-palmar: 4 meses. Es realizada entre la primera falange del meñique y la eminencia hipotenar ayudado también por el anular. La prensión se realiza a una distancia fija (no hay acomodación del miembro superior al no haber flexo-extensión de codo ni pronosupinación de antebrazo) porque el codo aún no es funcional. Es una prensión de corto tiempo, soltando lo que toma enseguida. Puede ser bimanual y/o simultánea (simetría en espejo). Prensión palmar simple: 5 a 6 meses. Se utilizan los cuatro últimos dedos y la palma de la mano. Este período corresponde a período intermedio de aproximación caracterizado por el juego de hombro y extensión de codo sin pronosupinación. Cuando el bebé quiere tomar un objeto pequeño, raspa la superficie de la mesa. 90 A los 5 meses: ve un objeto nuevo, deja caer lo que tenía en la mano y lo tomo con la misma mano. En cambio, a los 6 meses ve un objeto nuevo, deja caer lo que tenía en la mano y toma el objeto nuevo con la otra mano. Prensión radio-palmar: 7 a 8 meses El pulgar entra en acción por primera vez. Hay una aducción del primer metacarpo en relación con el eje de la mano hacia la falange del índice. Ajusta Para resumir, podemos decir: De 4 a 7 y 8 meses, la prensión es esencialmente palmar De 9 meses en adelante se efectúa la pinza fina con la aparición de la oposición del pulgar. Además de la importancia motriz, está la de sensibilidad y análisis ya que hasta entonces el niño se lleva todo a la boca para reconocer y ahora lo hace con las manos y la vista. la ubicación de la mano en el espacio por el movimiento del codo. Pasa el objeto de una mano a la otra debido al desarrollo de la asimetría voluntaria. Mantiene un objeto en cada mano porque el tono agonista y antagonista de una mano ya no compromete el tono de la otra. Inicio del juego manipulativo rudimentario: abre la mano cuando el objeto entra en contacto con una la superficie firme por la relajación de los flexores, ya que el reflejo de persistencia de la prensión desaparece alrededor de los 10 meses. Prensión radio-digital: 9 meses en adelante. La coordinación activa de los receptores propioceptivos, cinestésicos y exteroceptivos visuales llevan a un desarrollo más económico para alcanzar objetos. La aproximación es directa y todas las articulaciones participan, especialmente la radio-cubital inferior que ejecuta la pronación, colocando la pinza en contacto con el objeto. Al inicio, la sinergia entre los flexores y extensores es imperfecta y el bebé aún no tiene una representación exacta del tamaño del objeto y al tomarlo abre exageradamente la mano antes de alcanzarlo. La independencia de la pinza va adquiriendo más precisión, después de los 12 meses forma una pinza fina, utilizando el pulpejo de los dedos índice y pulgar y los otros tres dedos se presentan escalonados con extensión de las primeras falanges y semiflexión de las restantes. Esta extensión permite dar mayor precisión a la flexión del índice. 91 Posteriormente independiza el índice y lo usa para indicar, comunicarse y explorar. Soltar objetos. El reflejo de prensión desaparece a los 2 meses y la persistencia alrededor de los 10 meses. Hasta entonces el bebé deja caer los objetos involuntariamente al golpear o tocar una superficie firme e inhibir los músculos flexores de la mano (7–8 meses). A partir de ese momento (10–11 meses) el bebé abre voluntariamente la mano, consigue dar un objeto, juego del “dame–tomá”, enriqueciendo su juego. A continuación, se diagraman las diferentes fases en el desarrollo de las funciones de la mano a fin de integrar dichos conceptos: 92 INCONCIENTE REFLEJO R.N. VOLUNTARIO TRANSICION 3 -4 MESES CORTICAL 2 AÑOS COMPONENTES CINETICOS APROXIMACIÓN GRASP HOMBRO 4 MESES CUBITO – PALMAR HOMBRO 5 – 6 MESES PALMAR - SIMPLE 7 – 8 MESES RADIO – PALMAR 9 MESES RADIO - DIGITAL HOMBRO + CODO HOMBRO CODO+ PRONO-SUPINACION 93
