3500359895 Formularios 3-5 Parcial de cañerias aprobadas desde el 2º hasta el 9º

PEDIDO DE INSPECCIÓN
1
PARCIAL DE:
FINAL
Prolongación
X
Nro. Legajo:
24749
Cañerias
Punto Suministro:
Conductos
Gabinete
Otros
Descripción:
Fecha de presentación
Trámite No:
Nro. de cliente:
3500359895
DOMICILIO DEL SUMINISTRO
2
Calle:
N o:
Avenida Olleros
Entre Calles:
AV. LUIS MARIA CAMPOS
Partido:
2
Depto:
A
CP:
1426
Localidad:
Capital Federal
Provincia:
Capital Federal
DATOS DEL USUARIO
Nombre y Apellido o Razón Social:
Documento Tipo:
Domicilio: Calle
DNI
Viviana Sangiao
N o:
Email:
26407555
Teléfono:
N o:
Avenida Olleros
1875
Cel:
Piso:
11-62449961
Depto:
CP:
1426
DATOS DEL INSTALADOR MATRICULADO
4
César Darío Kesternich Faust No Matricula:
Nombre y Apellido:
José Andrés Pacheco de
Localidad:
22080
Categoría:
Recoleta
Email:
[email protected]
Tel. Contacto:
11-48075726
NÓMINA DE ARTEFACTOS INSTALADOS Y TOMAS TAPONADAS
5
6
Piso:
SOLDADO DE LA INDEPENDENCIA
Capital Federal
3
Cant.
1881
y
Barrio:
Domicilio:
18/02/2022
0
Tipo
Marca
Matricula de
aprobación
Consumo
c/u
kcal/h
Consumo
total kcal/h
Ubicación
Nuevo
Usado
Observación
DETALLE DE MODIFICACIONES Y/O TRABAJOS REALIZADOS
CERTIFICACIÓN DEL INSTALADOR MATRICULADO
Certifico haber Terminado-modificado la instalación interna y prolongación domiciliaria en la finca de la calle de referencia. Adjunto al
presente, el plano de la instalación de gas conforme a obra. Declaro que los trabajos han sido efectuados en un tipo de acuerdo con
lo dispuesto en la NAG-200, y se han efectuado con resultado satisfactorio las pruebas indicadas en dicha norma.
Por el presente, me hago responsable de los trabajos ejecutados conforme a las prescripciones del Código Civil y demás legislación de
aplicación vigente, como asi también de todo reclamo por ellos, comprometiéndome a repararlos o remediarlos de inmediato y a mi
exclusivo cargo. Asimismo, me responsabilizo por los daños y perjuicios provenientes de accidentes que pudieran ocurrir en las
instalaciones por defectos o deficiencias de los trabajos realizados.
Me notifico por la presente, que el posterior suministro de gas a la instalación del cliente en el domicilio de referencia por parte de
METROGAS SA, no me desliga por la responsabilidad asumida por los trabajos efectuados.
Firma del matriculado
César Darío Kesternich Faust
22080
Aclaración de la firma
No de matrícula
En mi caracter de Director de Obra, me notifico y certifico lo manifestado por el instalador
Tipo y No de documento
Aclaración de la firma
Firma
7
USO:
DOMÉSTICO
X
COMERCIAL
INDUSTRIAL
VARIOS
ELEMENTOS EXISTENTES
8
MARCA
CAPACIDAD
REGULADOR
0,0
MEDIDOR
0,0
No DE SERIE
UBICACIÓN
ESTADO ACTUAL
Se declara bajo juramento, conocer y cumplir estrictamente las disposiciones y
9
Recepción Prestadora
normas para la instalación de gas aplicables a lo descripto en el presente formulario
Firma del Usuario
Aclaración
César Darío Kesternich
Faust
Firma del Matriculado
Aclaración
PARA COMPLETAR POR LA PRESTADORA
INSTALACIÓN
APROBADA
RECHAZADA
X
DESIGNACIÓN REGULACIÓN Y MEDICIÓN
MEDIDOR
Capacidad:
Número:
0
Ubicación:
Capacidad
REGULADOR
Servicio Vereda
OBSERVACIONES
0.000
Servicio Completo
LEANDRO ADRIAN MANZANELLI
O/Nº 45254
FECHA
Firma y sello del inspector
RECIBÍ DOS (2) EJEMPLARES DEL PRESENTE FORMULARIO
FECHA
25/04/2022
César Darío Kesternich Faust
Firma del Matriculado
Aclaración