Formulario de reclamo, sugerencia y felicitaciones N° Nombre del Paciente: Datos del Reclamante Paciente Otro (especificar) Nombre: C.I: E-mail: Domicilio: Fecha emisión: Servicio y/o Área involucrada: Descripción: Su opinión corresponde a: Reclamo Sugerencia Peticiones concretas: Felicitaciones SI NO PLAZO DE RESPUESTA: 15 DÍAS HÁBILES AUTORIZA RESPUESTA VÍA CORREO ELECTRONICO SI Representante Legal: Fecha de recepción: NO
