Coordinación y dirección
REMEDIOS GONZÁLEZ BARRÓN
PROFESORA TITULAR DE PSICOPATOLOGIA INFANTIL
EVALUACION Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS
DE LA FACULTAD DE PSlCOLOGlA DE LA UNIVERSIDAD DE VALENCIA
DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD
EDICIONES PlR ~ M ~ D E
Relación d e autores
Pilar Barreto Martín
Remedios González Barrón
Profescii.ti iiiiil:ir (le Psicologiii Cliiiic;~de1 Dep;irtiiinen10 tle I'er\oii:ilicliid. Evolii:icii>ii 1 Tr;iiaiiiiriiio\ Psicológico\ de I;i Faciilta<l (le P\ic«logki tlc In llrii\er\id;id tlc
V;ileiici;i.
Pi.«f'e\oi-;i tiriil;ir de rJ\icopatolopin Iiif;iiitil del Depori;iiueiiici tlc Persoii;ilidad. Evaliiacitiri y Ti;it;iiiiiento\
Psicológicos tle In F;icultüd tic P\icologí;i de Iii Uriiver.;itl;id de Viilriici;~.
M." Victoi-ia del Barrio Gándara
María C. Jané
Profr\or;i titular [Ir la F;rciilt;itl [Ir I'sicolopía tle la Uni\rcnidatl A i i t d n o ~ i i otlc B;ii.celoriii.
Gemma Benclvides Gil
e
P\iciiloga Y Ixc;ii.i;i dc Invesii~aci6iirlel Drp:iiíaiiiciito de
Per\oiialitl;itl. E\ ;ilii:icii>ii y 'Ti-:ii;iiiiieiitos P\icolúgico\ de
1;i Factilt:id clc P\icolo:in dc la lliiivcr\iil;id tle \!iileiici:i.
M." del Carmen Martorell PallAs
Profesoni ririil;ir tle Ev:ilii;rcidn P\icológic;i tlrl Dcpoi-inmenio de Pcr.;oii;ili<l;id. Evaluacióri y Ti.;itaiiiierito\
Psicciltigicos <le I;i F;iculiotl d e I'\icolopin (le In l l i i i \,cr\idacl tlr V;ileiicia.
Aiia José Calvo Obrer
Ana Miranda Casas
P\icól«$n y hec;iri;i <IrIiive\ti:nci6ii <Icl Dep;iií;iiiieiito de
P~~r.;«iialitliicl.E\ ;iluiici6n Ti;ii;iiiiieiiros Psicolópicos tlc
I;i F:icirlta<l (le Psicolopbi de I;I llnivrr\itfad <le Viileiicin.
Proiesoi-ci titiiliir <Icl Dcp;trt;iineiiio de P s i c o l o ~ í aEvoItiiiv;i y <le 13 Ed~e;ieiiiii de lii FciciiIt;~<I(1s P.;icologí;i
[le I;I L'iii\,ersid;~~Icle V;iIerici:i.
María Martina Casullo
M.VesÚs Presentación
Profcsor;i tiruliir de I;i F;iciili;id ile Psicolofki tle I;i 1:riivci-sid;icl Jiiuiiie 1 d r Cosicll6ii.
Belén Roselló
Paiciilop;~clíiiica del Depnrt;iiiiciiio tlc I\;curopecli;irrki
del Ho\pit;il L;i Fe tle V;ileiici;i.
Javier Ferrero Berlanga
Prol'ebor tiiiilsi- del Dep;irtnmciito de Per\onalid;id.
E\ iilu;ición y Ti.;ir:iiiiirnro\ Psicoldficos dc I;i F;iculi;itl
ilz. I'sicolofía tlr I;i lliiivrr.;itl;id dc Viilencjti.
Olatz Gómez Llorens
P>ic.tilof;i clíiiic;~! t l i r ~ c i o r ~
dei I;i Lliii\,er\id;itl [le I;i
E\pzi-ienciti tlc V;ilcnc.i;i.
Silvia Sifi-e García
P\icóloga y Iwc;ii.ia dc Iiiveiiigiición del Drpaiiiiniriiio tls
Prrsoiialid:id. Evaliiación y Tr;iinrnirntos Psic«lógictn\ dz
I;i Faciiliad cle Psicolt~:i;i de I:r L'niversitl;itl tlc V;ilenc¡.i.
Mercedes Toledo Aliaga
Prcifr*«ra ayiiiiriitr del Dep~rt;iiileiito(Ir I'rr~i~~i;.:.... :
Ev:ilu;icici;i y Tr;itaiiiiento P\icolóyiccr\ LI' 1.1 F.:. . de Psicolopi;~de la L:riiver\itl;itl de \>ilc.ii. i.:
índice
Prólogo ..........................................................................................................................
1. Contexto histórico de la psicopatologia infantil (R . González. A . J. Calvo
y S. Sifre) ................................................................................................................
iiitroducción ....................
.
............................................................................
De las culturas primitivas al Renacimiento ...................................................
La edad de la razón: siglo xvii y principios del sviii ..................................
Período conipi-endido entre el siglo xviii y principios del xix .......................
1.4.1. Rcforiiia psiq~iiitrica:el ti.at iento moral .............................. .
.
....
Y..........................................................
1 .5 . Las raíces de la psicopatología infantil
1 .5 . 1 . Aportiiciones de la ciencia de la educacióii ....................................
1 .5. 1.1. Primeros trabajos con deficiencia inental ...................
....
1.5.2. Aportaciones psicológicas: moviiniento de higiene mental ..............
1.5.3. Aportaciones psiquiátricas: priineros textos .....................................
1.5.4. Estudios del desarrollo cognitivo y social del nino ...........................
1.6. Conclusiones ...................................................................................................
1.7. Psicopatología infantil: referencias cronológicas .........................................
Bibliografía ...............................................................................................................
1 .I .
1.2.
1 .3.
1 .4.
2 . Sistemas de clasificación en psicopatologia infantil (R. González.
A . J. Calvo. G. Benavides y S. Sifre) ....................................................................
2.1. Introducción ....................................................................................................
2.2. Antecedentes históricos de los sistemas de clasificación ............................
2.3. Estado actuiil de los sistemas de clasificación infantil ...................................
2.3.1. Clasificaciones categoriales ............................................................
2.3.2. Clasificaciones diniensionales ...........................................................
2.3.3. Clrtsificaciones evolutivas ..................................................................
2.4. Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM) ....
2.4.1. Versiones del DSM . Aspectos generales ............................................
2.4.2. Clasificación de los trastornos infantiles en los DSM .......................
2.4.2.1. Semejanzas y diferencias entre el DSM-III y el DSM-111-R
2.4.2.2. Los trastorrios infantiles en el DSM-IV. Modificacionei !
clasificación ........................................................................
2.4.3.3. Críticas al DSM ...............................
.
.
............................
C Ediciones Pii;íiliidc
-'..5 .
2.6.
1.7.
CI:tsificacirín Iiiternacioiiul de las Enferiiic.dacles (C'IE)...............................
2.5. 1 . Verhiones de la CIE . .Aspecto\ geiit.r.iles .........................................
2.5.2. Coinp:iracióii entre Iii CIE-IO el DSM-IV ......................................
Priiicipiiles \.erita.i:is e iiicoii\.enic.iitt.sde los si\teiii:is tle cl:isificacicíii .........
Concl~iiioiie\................................................................................................
3. Trastornos de la conducta alimentaria (O. Gómez) ......................................
Introd~icciiíii............................ .
.
.
..............................................................
..
Desarrollo de los p:iiroiles iiorniiiles de nlinieiitacioii ....................................
Descripción fenomenológica dc los [rustornos tle Iü coiiclucta nlinieiitaiia
(nnorcxia bulimia y otros).............
.
...........................................................
3.3. Iiicidericin de las ciapas evolutiv;is en los diversos irasiorii«s (curso y pronóst ico)....................
.
....................................................................................93
3.5. Epideniiologín de los trastornos ...................................................................... 95
96
3.6. Etiología y modelos psicol6gicos explic:iiivos ...............................................
3.7. Sistenias de cliisit'icncióii (DSM-IV y CIE- 10) .............................................. 101
3.8. Dingiióstico tlifcreiiciul ........................ .
.
................................................... 105
3 . 9 Coiiclusioiies .................................................................................................. 107
Bibliogrnfía ..........................
.
................................................................................. I O X
3.1 .
3.2.
3.3.
.
4 . Control de esfínteres: enuresis y enceresic (M. C. Martorell y O. Gómez).
Iiiti~otlticci6ri......................
.
.
.
..................................................................
Desarrollo de los p:itroiies iioriiioles dc coiiirol (le edíiitcres ........................
Dcscripcicíii fciioiiieiiol(í~iciicle los cliveisos trasioriios (enuresis y encopresis).
1ncicieiici:i (le las ctnpiis cvoltiti\.a\ ei1 los cliversos trustoriio\ (ctii.so y proiiósiico) ............... .
.
.
....................................................................................
4.5. Epidciiiiolo~í:~
(le los ti.astoi.nos......................................................................
4.6. Eiiología y iiiocleloh psicol6gicos explicntivos ...............................................
7
Si\ienias [le cl.isifi~.ncitiii(DSYI-IV ). CIE-10) ........................
.
.
..............
. . .
-1.8. Diiigiiiístico ditewiici:il ...................................................................................
4.0. Coiicl~iiones....................
.
.
.
......................................................................
Bihliogriifía .......................
.
................................................................................
4.1 .
4.2.
4 .
4.4.
5. Trastornos hiperactivos (A . Miranda . M. J . Presentación y B. Roselló) ......
<
.
5...
5.4.
-, 7 Iiiipul\i\~itlad........................................................................................
5 . 2 . . I3ipcraci1vicliitl................................................................................
Ds\ci.il,cióii Ieiiorneiiológic;~tlc los tliversos trnsioriios Iiiperaciivos ............
Iii~~idciici~i
de las etapas evoluii\~asen los ir:titornos hiprraciiv«s .................
3.4. I . Primera iii1':iiicia .................................................................................
5.4.1. Etapa de educación iiit'until ...........
.
............................................
5.4.; . Et:ipri (le cducaci6ii priiiiaria ..............................................................
5.5.
5.6.
Epidcniiología de los trastornos por déficit de atenci6n con hipcrüctividad ..
Etiología y rnodelos psicol6gicos nlieriiativos ...............................................
5.6. 1 . Esplicaciones psicol6:icns de la sinioniaiología del TDAH .............
5.6.2. Escasa autorregiilnción ......................
.
..........................................
5.6.3. Hipo;icti\jidad en el sistema cic inhibición coiitluctual ......................
5.6.4. Resp~iestatlenioradn alterada ..........................
.
.
...........................
5.6.5. Disfuncióri en Iii respuesta niotoia .............. .
.
.
.
............................
5.7. Diiignó~ticodiferei-ici:il ...................................................................................
5.7. 1 . Hipcr;ictividad y dificultades de apien(liz¿i.jc........................
.
.........
5.7.2. Hiperactividad y trastornos relacionados con la ap-esividad ............
5.8. Concliisioncs ........................
.
......................................................................
Bibliografía ............................................................................................................
6. Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia (M. Toledo. J. Ferrero
y P Barreto)
..
6.1. Tritiotliiccioii ....................................................................................................
6.2. Trtistornos cle ansicdiid ...................................................................................
6.2.1. Miedos y iobias ..................................................................................
6.2.2. Trastorno de ansiecl;icl por separacion (TAS) ...............
.
................
6.2.3. Trastorno de ansietl;id generalizada (TAG).................
.
......
.
.........
0.2.4. Trastorno cle nneiistin (tr;istorno de pánico) (TA) ..............................
6.2.5. Trastorno obsesivo-coinp~ilsivo.....
.
................................................
6.3. Epideiniología ...............................................................................................
6.4. Curso ...............................................................................................................
6.5. Moclelos psicológicos expliciitivoh ....................
.
..........
.
...........................
6.6. Sisteiniis tle cliisificnción (DSM-IV y CIE- 10) ..............................................
6.7. Di;ignóstico tlilereiicial ...................................................................................
6.8. Conclusiones ................................................
6 .............................................
Bihliopiafía .........................
.
..................................................................................
7. Estrés en la infancia y adolescencia (M. Toledo. P Barreto y J. Ferrero) .....
.
.
7 . 1 . Iiitroduccion ....................................................................................................
.
.
.........................................
7.2. Conceptiinliz¿iciC,n tlel estrés ..........................
7.1.1. Estrés coino e\;tíiniilo ..........................
.
..........................................
7.2.2. Estrés como respiiesiti ......................................................................
7.2.3. E\iris conio proceio ..........................................................................
7 .3 . Cl;iaifictición de los cstrcsores ................................ ........................................
7.4. Factoii-s qiie iiicideri en cl in~pactoclel cstrés ..............................................
7.5. Estrés y ti.iistorrios psicop:itol6gicos ...........................
.
................................
7.6. Trastoriios atíaptiiiivos ..........
.
.......................................................................
7.7. Trastorno por estréi postraumáticc) (TEP) ......................................................
7.8. Trasiorno por estrfs t~giido(TEA) ..................................................................
. . .
7.9. Abiiso f'íhico. abuso sexiial y iiegligencia cn 11i infancia ................................
7 . 10. Sistein;is de clasificación (DSM-IV y CIE- 10) ..............................................
7.11. Reflexioiics fin;ilcs ..........................................................................................
Bibliogi.aí'íii .............................................................................................................
12
8
.
Índice
Trastornos depresivos (M. V. del Barrio) .......................................................
..
8.1. Introduccion ...................................................................................................
Descripcicíii fenoineiiológica de los diversos trastornos depresivos ...............
8.3.1. Fenonienol«gíii de la depresión infantil .............................................
.
.
........................................................
8.2.1. Tipos tle depresión .............
8.3. Carácter evol~iti\.«de la de~resióninfantil ..................................................
8.4. Epidemiolosía de In depresióii infiintil ...........................................................
8.5. Etiología y modelos teóricos explicativos ..................................... ................
8.5.1. Factores person1' 1es .............................................................................
8.5.2. Factores ambientales ...................... .
....... .
.......................................
8.5.3. Modelos psicológicos explicativos ...................................................
8.6. Sistenias de clasificación ...............................................................................
8.6.1. Criterios del DSM-IV ......................................................................
8.6.2. Criterios de In CIE-10 .......................................................................
8.6.3. Criterios de Wrinberg et al . (1973) .................................... ................
8.7. Diagnóstico tliferencial .................................................................................
8.8. Conclusioiies ......................
.
.
.....................................................................
Bibliografía ...............................................................................................................
8.2.
9 . Esquizofrenia infantil (R. González. S. Sifre. G. Benavides y A . J. Calvo)
. ............................. .
9.1. Introduccion
.
................................................................
9.2. Perspectiva hist6rica ............
.
......
.... ..........................................................
9.3. Epidemiolo,"I?" ............................
.....................................................................
9.4. Etiología .........................................................................................................
9.4.1. Modelos explicativos de la esquizofrenia ........................................
9.4.2. Etiología de la escl~iizofrenia.............................................................
9.4.2.1. Hipótesis bioló,olc;IS ...........................................................
9.4.2.2. Hipótesis genéiica .;...................... ......................................
.........................................
'
9.4.2.3. F:ictorcs sociale F. y psicoló,oic«s
9.5. Características de In esq~iizofreniainfantil ........... ......................................
9.6. Etapas evolutivas y curso tiel t r a ~ t o r ~ .........................................................
io
..
7 . Sisiemas de clasificacion psicl~iiátrico:;...........................................................
9.7. l . Criterios diagnósticos en el DSM-IV ...............................................
9.7.2. Criterios diagnósticos en la CIE- 10 ...................................................
9.8. Diagnóstico diferencial entre esquizofreiiia y autisino infiiiiiil ......................
9.9. Conclusiones .....................
.
.........................................................................
.
'
10. El autismo infantil (M. C. Jané y E. Dornenech-Llaberia) ..............................
0 . 1 . Introduccióii ....................................................................................................
10.1.I . Historia ..............................................................................................
.
.... .
.
.........................................................
10.2. C1;isificaciones diiigiióstic:i\ ......
10.2.1. DSM-IV: Crittiios ciingnÓstico\ tiel trastorno niitist¿i.......................
.....
...................................................................
10.3. Diaznóstico precoz ...............
10.3. Diagnósiico diferencial .................................... .. ...........................................
10.3. 1 . Diagnóstico rlifereiicial de loz ti;istoinos gencfiilizaclos del desni~oiio.
10.3.3. Di;ignóstico tliferencial tls otras entitlitdes nosológiciis ...................
10.5. Ra5gos cliferenciales del síndrome a~itistneii las clistintns etapas evolutivas .
10.5. 1 . Priiiieras edades (0-24 meses) ....................
.
...................................
10.5.2. Edad preescolar (3-6 anos)...............
.
........................................
10.5.3. Edad escolar ..................................................................................
10.5.3. Adolescencia y edad atlulta ...................
.
.
...................................
10.6. Epiclemiología del autisino ............... .
.
.........................................................
10.7. Etiología del autisino ..................................................................................
10.7. 1 . Factores genéticos ............................
.
............................................
10.7.2. Est~idiosneuropsicológicos ...............................................................
10.7.3. Estudios ne~irobioló,
"ICOS
.
.....................
........
.
................................
.,
.....................................................................
10.8. Evaluacion ...................
........
10.9. Concluíioiies ......................... .
.
............................................................
314
Bibliogriifía ......................... .
.
.
.........................................................................
314
11 . Niños y adolescentes en riesgo (M. M. Casullo) .........................
.
.............
I1.1.
1 1 .7 .
319
. ...................................................................................................319
Ii~trotl~iccion
.
Los ~iiñosy adolescente5 en riesgo ................................................................ 322
1 1.3.1. Factores cie riesgo ..............
.
.
........................................................
327
1 1 .3. Importancia de lai redes sociales .................................... .. ......................... 330
11.3.1. Eficacia del apoyo social ..............
.......
...................................... 333
I I .4. Conclusiones .....................
.
........................................................................ 335
Bibliogiafín ............................................................................................................... 336
Prólogo
La psicopatología de la infiincia y de la adolescencia es iina disciplina recienpor ello iin campo donde es dable. incluso necesario. la publicación de nue\o\ trab-jos fruto de los avances y aportaciones que, en la misniii. necesariamenre se vienen produciendo. Este libro nace pertrechado de esa inotivación y con el
tii.iiie deseo de contribuir ii ordenar y compilar todos esos prosresos y iiuevos planrc:iinieiitos.
Por razones de limitación de espacio no estin todos los temas de la psicoplitologa del niño y del ridolescente: sin embargo, lk que Iian sido incluidos son
I'iii~cinnientales.En este sentido. se ha prestado niás atención al estudio de los trastoi.iios mentales en la iiifaiicia qtie a los de Iri adolescencia. dado que esta última
m p a . nlincliie presenta características singtilrires. está inlís próxima a la de los ~iciul10,.ptiesto clue los adolescentes poseen iina mayor madurez coznitiva.
Si bien este libro puede ser de ayiida a iodos los estudiantes y profesionales cu!o interés priinordial sea la infancia y l u adolescencia, tal y como se Iiri inencioil~idoanteriorinente. está concebido como iiian~ialde apoyo a los estiidirintes de psi~iilo2ía.Por ello. es un libro eminentemente pedagósico: de ahí la necesidad de
,iot:ii.lo de i i i i ; ~estructura inuy definida. Los autores han realizado iin esfuei-zo por de.,ii.icillar los tenias de tal foi-ma qtie se expusieran las nianit'estnciones clínicas de ca,In tino de los síndromes. los datos epiderniológicos y del curso. las principales hi:iiiiesis etiológicas. los modelos explicativos y los sisteni:is diagnósticos de nirís
:i.aiiscendencia eii la act~i:ilidacl.Este einpeño en iiiijficnr criterios se coinhincí
, i i n Linn cierta perineabilidad para modificar esta estructura si la temlíticn lo 1.c~]Llel'l:i.
,\iinisirio el texto se ha nutrido con datos act~ializndosa partir de la revisicín
,le la bibliogi-nfía especializndii. El aflíii diciictico IILI Ilc\~ado3 los autores n h i i i i .
.le la prolijidad en una apuesta clara por lo síiitesis y claridnd expositivas.
En este ti.ab;ijo se ha destacado la sintoinutología propia (le los niños adole.,:i1te\ frente ;i Ir1 110 específica de la edad. Triinbién se tiu qiierido difereiici:ii. 1.1.
.~~iiductas
y pi.obleni:is qiie son frecuentes en una etapa evolutiva y. por i:iii!i>. .constitiitivos de u11 trastorno nientiil. de los que no son propios dc 1:i ii:.,--.. .
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i ~~í l l l t l l ~
16 prólogo
es decir. se ha tenido en cuenta la edad como criterio para distinguir la normalidad
de la anormalidad. En la misma dirección. se presenta la evolución de la sintomatología en estas dos etapas del ciclo vital que suponen constantes cambios.
El libro consta de una parte introductoria en la que se realiza. en primer lugar,
un análisis histórico de la Psicopatología de la infancia y adolesce:icia y, en segundo
lugar, una exposición de los sistemas.de clasificación al uso, principalmente el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana y la Clasificación Internacional de Enfermedades propuesta por
la Organización Mundial de la Salud.
El estudio histórico de la djsciplina nos permite tener una visión general de la
investigación de la psicopatología infanto-juvenil, así como de sus avances. Este
análisis diacrónico nos ofrece las distintas consideraciones que el infante ha tenido, desde la de ser percibido como un pequeño adulto hasta tener una entidad sustantiva en la actualidad. En el libro se refleja este tránsito, al aproximarnos a los
problemas psicológicos de los niños desde su singularidad.
La segunda parte del manual está referida a las psicopatologías ppr. se: trastornos de la conducta alimentaria. control de esfínteres (en~iresisy encopresis),
trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos por estrés, trastornos depresivos, esquizofrenia infantil y autismo.
Por último, se ha incluido un tema dedicado a los factores de riesgo en la infancia y adolescencia. La lectura de este capítulo o ece una reflexión acerca de la
influencia de los modos de vida actuales en el desarrollo de psicopatologías en niños y adolescentes, destacando los déficits en el proceso de socialización. Así, la
carencia de vínculos estables, la escasa dedicación a los niños por parte de los adultos significativos. la soledad y la falta de comunicación adecuada repercuten considerablemente en su salud ~iiental.
La preocupación de los autores por realizar un análisis en profundidad de los
rasgos inmanentes al tramo de edad que aborda este manual les ha llevado a incluir dos capítiilos referidos a los trastornos del estrés y la esquizofrenia infantil.
Con ello se intenta ahondar, novedosamente, en la realidad propia de los niños que
sufren estas patologías y que tradicionalmente se bo~que~jaban
desde la perspectiva adulta.
Si este trabajo, que el estudiante o el profesional tienen ahora en sus manos,
contribuye a una mejora de siis conocimientos del joven campo de la psicopatología infantil, los autores verán justificado su esfuerzo; si además les resulta ameno
y provechoso, se habrá cumplido el propósito de este libro. Todo ello redundará
en una mejor asistencia psicológica a los niños y adolescentes, lo que supone el
fin último de nuestra enseñanza.
Valencia, septiembre de 1998.
LOS ACTORES
O Edicioiit.\ Piriiriitle
I!
Contexto histórico de la psicopatología
infantil
REMEDIOS GONZALEZ
ANA JOSÉ CALVO
SlLVlA SlFRE
1. l . Introducción
d
El estudio científico de la psicopatología infantil tiene una breve historia que
\e ren-ionta al inicio de este siglo, si bien su pasado es rico en experiencias pediáti.icas y pedagógicas. Se considera que su constitución es el resultado de la coniluctncia de diversas disciplinas, como la pediatría, la psiquiatría general, la neu:-ología, la etología, la psicología, la neurología y la sociología. Las aportaciones
progresos realizados en cada una de estas áreas de conociniiento han permitido
:,i constitución y desarrollo de la psicopatología infantil.
Esta realidad motiva a explorar la historia de esta disciplina y a intentar reco:iocer las diferentes «huellas» que han sido significativas para su constitución. Realizar esta tarea siempre es difícil, pues está sujeta a las distorsiones de quien hace
Jicha selección. También es inevitable que se produzcan sesgos, tanto a nivel de
12 interpretación que se da de los hechos como en lo que se refiere a su recopila~ i ó n Ambos
.
aspectos inevitablemente serhn el resultado de la adopción de postu:.35 teóricas previas y de los conocimientos que definen al historiador. Siendo cons~ i e n t ede estos condicionantes, en el presente capítulo la exposición será concisa
;';ira que el lector pueda hacer un recorrido que le permita identificar los hechos
iiistóricos que han contribuido al desarrollo de la psicopatología infantil.
La psicopatología infantil se presenta como una área de conocimientos secunJ~iriaque continúa a la sombra de la psicopatología del adulto, a pesar de los esf~isrzosrealizados y de los coiiocimientos que se tienen del niño en la actualidad.
Los trabajos realizados sobre la conducta objeto de nuestro estudio (la conducta
.inormal, desviada, extraña, bizarra, la «enfermedad» mental y todos los otros tér!iiinos que se emplean para significar los mismos hechos) muestran que desde la
.iiitigüedad existen referencias de las enfermedades mentales en los niños, aunque
;;ih ideas acerca de ellas y el modo de afrontarlas hayan sido diferentes según el
iiio~iientohistórico y el lugar. A este respecto no hay que olvidar que los que li;iii
.ido designados como expertos en el tema de conducta anormal han represe11t;id~2snei.alrnente a las instituciones dominantes del momento. Concretaniente. \il~l.:,
18 Psicopatologia del niño y del adolescente
. .
instituciones religiosas. m6dicas. filosóficas. legales, políticas y científicas las que
han tomado el liderazgo en la definición de wanormalidadn para la huinaniclad
(Hartiiatz. 1978).
Siendo conscientes de todos estos aspectos. será necesario detenerse en la historia para coinprender por qué el desarrollo de esta disciplina es reciente. Como veremos posteriorniente. la causa principal se encueiitra en la concepcicín que hasta el
siglo pasado se tiivo de la infancia y que fue el resultado de los cambios que se inician eii el siglo xvii. Antes de este siglo el niño no era ni recoriocido, esperándose
cle él una conducta siinilar a la del adulto. pero sin sus derechos, y coiisiderándose
propiedad de los padres a todos los electos. 0ti.o aspecto a señalar es la g r a i ~mortandad cliie existía en la infancin: se calcula que dos tercios de los niños morían
antes de alcanzar los cuatro años. y los que sobrevivían sc convertíail en una niercancía de gran valor coino fuerza de trabajo (Ollenclick y Herseii. 1986). La falta
de estatiis del niño en la sociedad implicaba tanibien que iio se le prestara atención
a otros niveles. Con el fin de plantear las bases históricas de la psicopatología infantil se rcaljzará a coniinuación una breve exposición de los antecedentes liistóricos. Para realiznrla se deliiiiitariín las i.efereiicins históricas encontradas e11tres
grandes períodos. que se denominarfin: de las cultiiras primitivas al Renwciriiienro. la edad de la rnzóri: siglos xvii y principios del xviii y período coinprendido entre el siglo x\/rii y priiicipios dcl xis. Una vez revisados los antecedentes le.janos
y próximos de la psicopatología infantil. se presentan los n\Iances y áreas que contribuyeroii a su forinnción. El capítiilo tern-iina con las i-eferencias cronológicas inás
relevaiit;is que Iiaii contribiiido a la forniación de la psicopatolo2ía int'aiitil.
1.2.
De las culturas primitivas al Renacimiento
Eii el i-iiomento actual sc tiene evidencia ile clue en Ins culturas priiiiitivas los
conceptos sobre las causas de lo:; trastornos físicos y nientales estaban influidos
por la creencia en fenórneiios sohi.eniitiii-ales. Las enferinedades meiitales. dentro
(le este inarco. represeiitaii un;\ crisis eii el sistema ináfico-religioso y son atribuidas
pi-incipalineiite ¿I I:i viol;icicíii de iin tabú. la oiiiisicín de los rit~iriles1' posesiones demoníncas: vease P.e. en el Aiitig~ioTestanierito citando se describe al rey Saúl como
iiifluenciaclo por ~ i i iespíriiii iiialigiio (Bernsteiii y Nietzel. 1980). Trimbiéii en las
cultiirns monoteístns primitivas Dios era consiclerndo coino el caiis:inte de los problenins del coinpoi.taiiiiento. Deiitrn de cstc coiiiesito. la nltcración escapaba al
conti.ol persoiinl. pero no así su origen. c l ~ ~indic;ib¿i
e
en causas interiins (el coinj~oi~t;tiiiieiitomanifiesto o no del iii~ti\~id~io)
(Cllman y Ki-usner. 197.5).
Conio consecuencia de estris civilizaciones. anteriores y coet5iie:ts. (<rincieroiin
en Grcciri los plante~iinientosfilosóficos. médicos y cultiii.ales que constituyen las
bases de las moclernas concepciones ciciitíficas.
Eii los Co11oc.inlic~tiro.s
i~lirlic.o.\(Ir 1~ (;l.ct.ici Cltí.ric.tr J Mlc~lrloRonlc~riose enciientruii los pi-iiiiei'os conceptos cle Iíi « I o c L I ~ ; ~ » b:is~idos en los escritos Iiipocrátic? Ftlicioiii.\ P i r i i i i i i ~ l c
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
19
cos (siglo rv a. C.). Cabe señalar que es Alcmeón de Crotona el primero en señalar que «la salud estti sostenida por el equilibrio de potencias ... El predominio (niorlui.Xhia) de una de ellas es causa de enfermedad». Como bien señala Laín Entralgo ( 1970). el mérito de Alcrneón no mengua la impoi-tancia histórica de Hipócrates:
al contrario. sirve para señalar el nivel cle pensaii~ientomedio griego sobre el que
se levanta SLI obra y la de los restantes autores del Corpus Hippocraticum. En realidad Alcmeón fue el iniciador de la medicina «fisiológica» e Hipócrates su verdadero fundador. A Hipócrates se le considera el artífice principal del nacimiento
de la medicina como ciencia al erigirse ésta como un verdadero conocimiento inductivo. El concepto de locura presenta iin cambio radical. ya que pasa a ser considerada como una enferiiiedad del sistema nervioso y no como una maldición o
imposición divina. Las leyes ilaturales que postuló Hipócrates se centraban en su
teoría de los cuatro humores, a partir de los cuales las personas eran clasificadas
en temperamentos -sanguíneo. colérico, melancólico y flemático- que se creía
que indicaban la orientación emocional pi-edoininante.
Entre las enfermedades neurológicas y mentales más importantes en patología
del Corp~isHippocraticuiii destacaban el «asfacelo del cerebro)>.cuya identificación
hoy en día es nún muy difícil. la melancolía y la «enfermedad sagrada. o epilepsia.
.A esta última hay cledicada uno de los mhs importantes escritos de la colección. y
\e 121 considera una enfermedad del cerebro determinada por ((una producción morbosa de la pit~iitariaen la cabeza, que daña el encéfalo [...] los melancólicos se liacen de ordinario epilépticos. y los epilépticos melancólicos [...] si afecta el cuerpo
spiléptico>>(Laín Entralgo, 1970).
La «histeria>>fue para los hipocráticos una afección ginecológica pero que entendida b~ijoel nombre de p1~i.ól1fi.r..
«preocupación», la hipocondrín es descrita de1iil1;iduinente en ~<Enfermedncles1 1 ~ Hipócrates
.
clasificó los trastornos mentales
= n manía (excitricióii incontrolaciu), mel:incolía (depresión severa) y deinencia (de<live general). También describió alpinos estados tales como las infecciones cei,c.brales. las alteraciones del sueño. la epilepsia infantil y la psicosis liosrpurtrrnl
Schunier. 1983: Domenech. 1987).
A pesar de estos conocimientos. la supervivencia del niño dependía de sil pertccción física y cie la decisión cJe los padres. siendo aceptado que éstos se deshiciei;in de aquellos que nacían deformes. considerando que no nierecían vivir,
En la época roman2i. la cultiira griega dotiiinó los aspectos relacionatlos con la
filosofía. la medicina p el arte. Los conceptos iiiédicos y populares de la locura y
!os escritos filosóficos imitaban los tenias griegos. Respecto uI niño. desarrolló una
.iitit~idm i s liberal, alincllie eszuvo caracterizada por la misma intolerancia por los
:?i.oblemas físicos, emocionales e intelect~iales.Las prácticas de abusos e ii-ifanti.¡dio eran ig~ialmeiiteaceptadas. Dentro de este contexto. la cultura romana apcis:4.en el siglo 11 de nuestra era. una gran fisura de la medicina: Galeno.
Anterior a Galeno es la figura de Cicerón. que realiza la primera ciescripcii;~:
.!<tallada de las pasiones, introduciendo el término «libido>)en iin seiiticlo
.$;sito. Galeno, continuador de la obra hipocrática. se preocupcí por b~i\i.i!.:.:.
p\ictl-
20
Psicopatología del ni00 y del adolescente
bases ~inatórnicasde las funciones psíquicas y sii patología. utilizando para ello
la bisección de cerebros de animales. También se refiere a la epilepsia infantil y
describe el fenómeno del <<aura»en un niiío de 13 años (Doinenech. 1987). Su
contribución más importante, dentro del campo psicológico, fue su teoría sobre
los temperamentos, origen de los planteamientos biotipológicos sobre las diferencias individuales y de personalidad (Pinillos, 1962). Planteó también la existencia de relaciones causales entre síntomas de ansiedad y problemas sexuales
(Mora, 1982).
La aparición del cristianismo en Roma coincide con la explosión de grandes conflictos políticos y económicos que tuvieron efectos nefastos sobre la investigación
científica que, con excepciones, repercutieron en toda la Edad Media.
En el mundo cristiano lu Edad Media se caracteriza por una concepción del
muiido únicamente en términos de Dios. En el siglo vi1 se acepta definitivamente
al demonio como culpable de todos los comportamientos anormales. La conducta
desviada se veía coino perversa. pues suponía una acción contra Dios (Schuiner.
1983). provocada por el demonio. y se buscaban curaciones de carácter celestial
en la lucha contra él.
En esta época, en el polo opuesto. nos encontramos con la cultura árabe. en la
que prevalecía una actitud más huinanística hacia los enfermos mentales. Este acercamiento estaba muy intluido por la ciencia médica griega. los principios del cristianismo y el inteligente gobierno bizantino (Freedman et al.. 1983). Dentro de este contexto, los árabes crearon escuelas médicas y fundaron al_ounosasilos donde
los enfermos mentales recibían tratamiento.
En este período se consideraba al niño como un adulto. )i no existían rictividades específicas para él. El niño era mano de obra barata. y el trato que se le dispensiiba era en ocasiones brutal (Ollenclick y Hersen. 1986). Los padres eran sus
propietarios a todos los efectos, pudiendo incluso provocar su i-i-i~ierte.
No existía
ninzún reconocimiento sobre las capacidades cognitivas del niño según su desarrollo. Los niños deficientes o con trastornos de comportamiento eran muertos por sus
padres o tratados conlo endemoniados adultos, siguiendo su misma suerte. En síntesis. coino señalan Seifert y Hoffnung (1987). este período se caracteriza por trntar al niño como un animal doméstico. en el mqjoi- de los casos interesante y capaz cle linblar. pero no una criatiira digna de cuidados. Cuanclo cumplían la edad
de 7 años eran vendidos como esclavos o enviados al servicio de señores feudales
o a con\.entos para que trabt~jarany fiieran niantenidos. Hasta el siglo sil no empezó 11 cambiar la valoración social del niño. Concretamente la Islesia considera
el inf~inticidiocoiiio iin pecado grave y la legislación civil lo igualó con el asesinato. El Papa Inocencia 111 propició la creación de orfanatos en Italia. tlebido al
gran número de niños que aparecían muertos en el Tíber (De Mause. 1974). En este período se planteó el origen natural o demoníaco de la deficiei-icia nieiital, por
lo que se fue desarrollando la ideu de que ayudiir a una pci-soiia retrasada podía
propiciar beneficios con la divinidad. Esta uctitud se vio freiiadn poi. In Inquisición.
que consideró I¿i deficiencia mental de ori2en demoníaco.
C
Etli~.ii>iiexI'ii-;iiiiidc
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
21
Muestra de estos cambios son también los encontrados en nuestro país; cori-
- retaniente en Valencia se creó iin orfanato para cuidar a los niños mendigos en el
,iglo xrv, y en 1409 se inicia la construcción del primer hospital para locos, bajo
reinado de Martín el Humano.
El Renacimiento está marcado por la decadencia de las dos grandes institiicio:>=.\ meclievales: El Papado y el Imperio. lo que tuvo como consecuencia el desarro. ! \ t de las culturales: artísticas, filosóficas. políticas, científicas. entre otras. Todo ello
.~~ntribuyó
a la aparición de una nueva y creciente fiierza económica en los burrutses de las nacientes ciudades. favoreciendo la formación de instituciones nue. .i' y la apertura del orden social medieval. Todos estos fenómenos fueron determi.:.iiites para el cambio radical de mentalidad que se produjo y que generó u11 nuevo
: ~ p ode cultura, contrapuesta a la del clérigo medieval. y iin nuevo prototipo de hoin?se culto: el humanista del siglo xv y el literato del xvi.
El nuevo clinia político. económico y artístico-cultural que se estaba sestando fue
rerierando otros campos de estudio, adqiiiriendo mucha popularidad durante el Re:i;icimiento la fisionomía y la morfología. Tanto una como otra intentaron relacionar
21 carácter con variables somáticas. Dentro de esta línea anatomista cabe nombrar a
\-txalio (15 14- 1564) y Gianibattista della Porta ( 1 538- 1615). El español Juan Hiiar:e < 1530-1592). en su libro El ci-l~nle~l
c/c1 irlgcrzio tlel I~o~nl?r~.,
publicado en 1574.
:Trop~isola tesis de que las variaciones de la capacidad intelectiial del hombre pue.!sn atribuirse a diferencias en el temperamento, anticipándose a las modernas no;iones de la psicología diferencial (Pinillos et al.. 1965).
El estatus del niño coinienza a cambiar: al considerarlo en términos jerrírqui,os. su posición se situaba en lo más ba-jo de la escala. Esta situación del niño le
;.\cluía de algunas actividades. y se le consideraba hasta la pubertad inocente y
:lento de apetito sexual. A mediados del siglo xvr hay un marcado interés por el
.iprendizaje escolar. especialmente en la clase media.
Estos cambios probablemente son debidos a progresos científicos obtenidos en
=1 campo médico. Dichos progresos estaban relacionados, sobre todo, con los coiiocimientos anatóriiicos, fisioló~icosy biológicos, que junto coi1 los extraordinarios avances que se producen en la observación clínica. en general. y de los trasrosnos inentales. en particular, condu.jero a la preocupación por la clasificación
ils los trastornos mentales. En relación con ello apareció el priiiier libro de texto
de medicina, titulado PI-u.i-cosMcclic,trc, del suizo Félix Platter ( 1 536- 1614). piitilicado en 1602. en el que aparece la primera clasificación de enferniedades mentiiles. basada en una teoría de origen orgánico-huinorn1. Platter, además. se intere\ó por aspectos epidemiológicos de la debilidad mental en Suiza, fue el primero
:n señalar las causas hereditarias en la enfermedud mental y prop~isosu tratamiento
peclagógico. Se le considera una figura iniportante para la psiqiiintría y la paidnpsicliiiatrín.
Conio result;tdo del nuevo estatus que el niño comienza a tener aparecen t ~ i i i i bién los primeros textos pediátricos. lo que niuestra la existencia de ; t l ~ i i i i ; l 131.<1?c~ipacióripor el cuidodo de la infiincia. Uno de los priineros textos pediitri~~o.
:.>2!
1 Edicioiit.\ Pii.;iiiiiili
22
Psicopatología del niño y del adolescente
feridos a la infancia es el de Paolo Ballepardo (Patavia. 1498)De eg1.itict1inihlt.spr
rcn~ccliisirlfiniri~rni(señalado por Tucker, 1974).
En Inglaterra Thonias Phayre publicó en 1545 el primer texto de pediatría: Tllc
~.c,ginlcr~
~ f ' l j f cti,hclr.c~i~rito
~.
is utltlctl ( 1 r~.crrriscc?f'pe.stilc/ic~c~,
ir,itli t l ~ rhokc o.f c,liilt/r.e~i.Este autor advirtió sobre la conveniencia de qiie las madres amamantaran n
sus lii.ios y puso de manifiesto la existencia de otros problemas de la infancia, como, por cjeinplo. el sueño y los terrores nocturnos. los miedos, la epilepsia y la
eiiuresis (Illick. 1974).
No menos importantes son los ti-ab¿i.jos de Luis Llobera de Ávila en 155 1 . en
tlcl 10.9 ni~ios.así como el Lil?r.o tlc los c.usos cr1su Lihr~)de Ius e~~fer.nict/t~tlcs
fc~~~n~~tltrclcs
tle los riilíos ~.cr.ié~i
rltrc.idos. cte Francisco Núñez de Coria, de 1580. el
Mirodo 11 or.(I~/ic/c c.r~r.ur.Itr.7 o r ~ f ' c ~ ~ n ~ e tle
t l ~los
~ t l~e s~ i f i odes .Jerónimo Soriano. de
1600 en Zaragoza, y Lihcr (/fc~~rionihr~.s
~,rrer.o~.r~ni.
de Francisco Pérez Cascales
en 16 1 1. Todas estas aportaciones preparan el camiiio del gran desarrollo que en
todas las áreas de conociriiiento se dará posteriormente (para innyor información,
véase Domenech. 1987).
1.3.
La edad de la razón: siglo xvii y principios del xviii
Los siglos xvii y xviii est~ivieroncaracterizados por una expansión de los
Iiorizontes humanos y por iin respeto y confianza en la fuerza de la razón humana. Esta concepción es la causa y consecuencia de los ~ranclesprogresos clue
van a pi.odiicirse. tanto en filosofía (Descartes. Bricon ...) coino en la cienciu (Galileo. Kepler. Boyle y Newton). Comienza tina evolución de las ideas y conceptos
de niente y de enfernietlad mental. determinantes para nuestra disciplina. ya que
se basan en criterios metodológicos desarrollados por otras ciencias. Todo ello tiene
tina incidencia evidente en la concepción de la infancia: el niño comienza a tener SLI
propio mundo. y esto se refleja en el dibujo y el arte. forma de vestirse. juegos y
litei.attii-a (Illick. 1973).
A iii\,el pedagógico cabe mencionar las experiencias con niños sordoinudos. que
110). Ilniiinríumos «deficientes sensoririles». realizadas durante los siglos xvi al x\liii.
El inici¿idoi. cts estos trabajos fue el rnon,je benedictino Pedro Ponce de León (Ajuriag~iei.i.:i.IC)79i.Su obra fue continurida por Manuel Ramírez de Carrión y Juan
Piiblo Bonst i 1579- 1633). Raniírez de Cnrrión escribió Rccl~i(.c.iórrtlc las 1ctr.rr.s J
c~r.f('.\. t i c c,ii.~c~iitrr.
ri 11c11~1~r1.
(1 /OS 17111ti0.9 (Madrid. 1620). considerado el primer tratado inodei.no de foiiética. Otra aportación en este sentido es la de Jacobo Rodríguez Pereii.;l i 17 1.5- 1780). que incluso llegó a crear una escuela en Francia (Doinknecli. 198- 1.
De estu i-iii\ni:i ?poca es el texto sobre el leng~iajede las manos de John Bulwer, todri\.í;i \ ¡:ente coino iiiétoclo de reediicación de lenguuje para sordomudos.
En Alemania Je:iii Cnnrnd Animan ( 1669- 1724). en su libro So~dirs1oqrrcll.s (Amsterdam. 16971.s\;plic:ihn el ni6todo de lectura labial. En Fruiicia Saii Francisco cle
Contexto histórico de la pcicopatolo~iainfantil
23
Sale.; ( 1567- 1672) y L'A h h é de L'Epec ( 17 12- 1789) cont iiiiiaron I n rnetoclolo_«ía
de Pcreirn. E \ t e último. j i i n t o c o n L ' A h h é Sicard. fiindó una iii\titiicicín parti \ordornuclo\ en P:irí\ en 1770.
1.4.
Período comprendido entre el siglo xviii v principios del xix
Pai-n coniprendcr el iiiieri-s creciente cliic torii:~I n ini.:inci:i h:iy q ~ i econsiderar
e l iiioviiiiiento ciciiiíl'ico cri este pc'r'íodo. Concrct;iinentc sc dcsuri~oIl:iii ideas sohre l a constit~ición.el cartíctcr y e l tcinpei-;imento. npnrccieiido iin:i iiicnt:ilid:id
:inntoriio-clínica cte marc:ido signo localicista y n i o r l ' o l o ~ i s t n .Este i i i o \ ~ i r i i i c n t oest:í principiilineiitc represent:ic-lo p o r In i i i e d i c i i i ; ~franccs;~. sicnclo C:ib:inis (17.57ISOS) lino (le sus nilísiinos exponeiitcs. Siis pl:iiiie:irniciitos e.;tlíri cspiicslos en
Trciit6 (Ir/ P.s!~~hiqr~c,
cJt tlrr i1.Io1~11(Ir, I ' J I O ~ I I I I O .
Pero cliiiz5 es H:illcr' ( 1754-1 8 2 2 ) In fiyiir':~iiitís reprcscnt:iti\;a de I;i incntalidad
~iiiatoino-clínic:~.con su inter2s p o r e l :iniílisis clc las difcrenci:is qiic c;ir';rcteri;laii LI
los teinpci-:inicntos. Se cciitru principnlnicntc e11 Ins tlitCrciici:is li~iii~:iiins.
cliie const i i ~ i y e iiino
i
ile los piI:~r'eSt ' ~ ~ ~ i t l ; i ~ ~ i c ~i l ~c ti1iiestr;i
: i I e s disciplinn (Piiiillos et al.. 1965).
N o iiienos iiiiportantc cs In ohr;i de Htil?l:riitl ( 1736- 1S.76). y:i qiic rcy>rc.;eiitii u n iiuc\lo intento clc aprosiiii:icicín clíiiica :il eiif't.riiio incntal c o i i i o contirip:ir'tid:r clc 1;i cuforiii 2cnei;id;i p o r las cI:r.;ii'ic:iciones \. t:isonoiiií;is Iicrcd;icl:is del Rcnaciiiiiento.
Rcl.crenie n I:i tci-niinolorín efialai-ciiio.; cliic. :i priricipios clcl siclo sis. se ohscrv:~u n c;iiiihio icl.critlo :iI t2i-inino ~ ~ t c i i i p c r n i i i c i i t ode~ ~oi.igeii
.
Iiipoci-iítico. qiic
se iiitciitn s i i t i t i i i r por' el de ~ ~ c o i i s t i t i i c i t i i i ~si~stciiincln
,.
c i i I:i ideo lo sí:^ iiioil'ologi.;tn
Iocalicist:~. S i n ~111h:11.g0.1:i t c i i c ! ~ ~ ~ cc~
i : i 1;) de 111;1111c11cr:iinl~osi6iiniiios.
coriio se poiic cle ~ii:iiiificsto e11 1:1 0hr:1 CICC:II-L~\ ( 1780- I S60). p;ir;i cliiicii 1;i coiistitiicicín 1i:icc rel'crciici;~:i I:I.; ~ ~ p e c ~ i l i n r i c l : i dtlc
c \ I;i inrlivicl~ialicl;itl ! i i i i i i : i i i n ~ ~ .
11iienlr';is qiic c l icii1pci~:inlcrito es <<I:i
c.;pcci:il i.cl:icicíii esisleiilc ciiti.c 1:i\ l'osnins
\.it:ilcs :iisl:icl:is de t i p o or'g5iiico c iiif'cr'ioi. c o i i los ;iiiíiiiico.; (le t i p o .;iipcr'ior',>. Esto.; conceptos pnreccii sci- IOSejes ceiiti.:ile\ .;obre l o s cliic se .;ii.;tc,i~t:i 1:i ~.iciici:l111i'dicn dc l a 2poc:i. Sin cnih;ir'go. e\los 16ri1iiiios ticridcii :I tlc\:ip;ir'ccci~ de los 1ihi.o.;
ii12tlicos n p:irtii. de 1:i .;C~LIIICI;I ii7it;id clel si_olo sis. ;i pcsiir dc cliic tiliiores dc iiieiit:~Iid:icl l~i.;io~>;~tol~íyic:~.
c(>iiio V i i l l e r ( l SO 1 - l S.5S). 111ili~:iii
el t C ~ - ~ i i i i~i o~ t c i i i p c i - : ~ r l l c l l t o ~p:ir;i
~ clcsi~11;lr'l;is l-cl:lcii~ilcscxi.;tc11tcs c11ti-c t>r'~:lllisllloy \,icl:l p s í ~ ~ i l i cpc:~.
i-o si11iinplic:icioiics ilel coiicepto tlc ~ ; c o i i s t i t i i c i c í i i ~ .
E i i c.;t:i iiiisnia 2pocn sc dc~:ir-ioll;iI;I fr'ciiologí:~. .;icnclo I;i fisiir':i i i i l í h clc\t:ic;iil:i I n elc I'ran/. G n l l ( 17-5- 1 S7S). \,ic.iiQs y pi.olCsor' rlc t'i.;iologí:i cci.chi.;il. A p ~ i r t i r
clc los coiiccpto\ I ' i . ~ i o ~ i i c í i i i i c otlcs L;i\,:it~,r. (;:iII postiil6 cliic I:i.; I'ricult~itlcsiiiciit;iles cr:iii .iiiii:it:is y dcpciit!í;iii de C S ~ ~ L I ~ ~ L I CICI
I ~ : I ~C C I - C ~ ~ O1;i
. s c i ~ ; ~ I c:s
I SII \.e7 se
corrcslx>~~clí:iii
coi1 protiihcr:iiic.ias p;ii-iiciilai.c.; clc 1:i super'l'icic c ~ t c r i i ntlcl c~i:inc.o.
C o n cstc niic1.o pl;iiilc:iiiiieiitr, .-e iicg:ih:i cliic I;i ii1:iiicr;i clc 4ci- soiii:itica o coii\titiicicín irilliiyc.;~~sohi-c 1:i.; I';iciilt;itlcs iiitclcciii:ilcs
i i i o r ~ i l c s .Si_r~iiciitlo:i P,i.!-~.~teiii K i c t / e l ( 1 ')SO). e l l o piicclc rc.;iiiiiirsc en lo.; piiiiros sisiiiciiic:s:
"'
Vdii-iiiii::\
I'ii:iiiiiiI,.
24
Psicopatología del nfio y del adolescente
Cada una de las áreas cerebrales está asociada con una facultad o función
distinta.
- Cuanto más desarrollada está un área determinada, mayor peso tendrá en el
comportamiento.
- El patrón de superdesarrollo --o infradesarrollo- de cada una de las faculta
des se refleja en las correspondientes protuberancias o depresiones craneanas.
-
Estos planteamientos fixistas -ni la experiencia ni el aprendizaje podían n1odificarlos- y materialistas de Gall fueron duramente criticados por la Iglesia. de
la cual fue excomulgado y cuyas obras fueron incluidas en el índice. Se trasladó a
vivir a París, donde continuó sus estudios i~eurológicos.anticipando muchas de las
nociones sobre localizaciones cerebrales que tanta importancia tendrían posteriormente en neurolo_gía,psiquiatría, psicología y, por supuesto, en psicopatología.
En relación con la psicopatología, las mayores aportaciones fueron que determinó que el cerebro era el órgano de la mente (Marshall. 1982), fomentó el estudio
de las diferencias individuales y su medición según patrones estándar objetivos
(Bernstein y Nietzel, 1980) y, lo más iinportante. desafió las creencias mentalistas
sobre la existencia de una conciencia indiferenciada (Pinillos, 1962). Posteriormente, de ellas se derivarían los estudios sobre las funciones y procesos de la
conciencia y las investigaciones localicionistas del funcionamiento cerebral.
A esta misma época pertenece el denominado «inesmerismo», representado por
su autor, Franz Anton Mesmer ( 1734-18 1 S), el cual en 1766 defendió su tesis doctoral. en la que afirmaba que los planetas influían sobre los fenómenos fisiológicos y
psicológicos, y formuló la hipótesis de que el hombre estaba dotado de un fluido magnético especial que cuando se liberaba podía producir efectos curativos. Una de sus
ideas centrales era que el individuo poseía la capacidad potencial de influir sobre otras
personas por medio de fuerzas magnéticas. Sus planteamientos, como señala Ellenberger (1970), propiciaron el paso trascendental del exorcismo a la psicoterapia.
Aunque Mesmer murió en Suiza en la pobreza y el olvido, sin embargo sus discípulos continuaron practicando el mesmerismo. De entre ellos destaca la figura
del marqués de Puysegur ( 175 1 - 1825), cuya principal aportación fue la de descubrir y describir el sueño magnético o «sonambulismo artificial», utilizado tanto con
fines diagnósticos como terapéuticos. Sustituyó la teoría del fluido magnético por
la acción de fuerzas psicológicas aún desconocidas, convirtiéndose de este modo
en el principal precursor de la hipnosis moderna (Ulman y Krasmer, 1975). Posteriormente, el cirujano inglés James Braid ( 1795- 1860) cambiará el nombre del fenómeno por el de «hipnosis», la cual. utilizada en tratamientos, obtuvo resultados
positivos en casos de parálisis, jaquecas. epilepsias y otros trastornos.
Finalmente, cabe señalar que los trastornos infantiles, en esta época, eran tratados como los del adulto, y es sólo a partir del siglo xix cuando plantea que la
psicopatología del niño es diferente de la del adiilto. Las diferencias se centraron
en considerar al niño en período de desarrollo, lo que motivó la creencia de que
no podía padecer una enfermedad grave.
0 E(lici«rie\ Pirú~iiitle
Contexto histórico de la psicopatología infantil
1.4.1.
25
Reforma psiquiátrica: el tratamiento moral
Fue a finales del siglo xviii y principios del siglo xix cuando se dio una verdadera revolución en cuanto al tratamiento de los enfermos mentales. El clima intelectual y crítico de la época incide de forma importante en las condiciones inhumanas de los hospitales mentales. Cabe destacar el movimiento de la Ilustración
con Chiarugi en Italia. Pinel en Francia, Tuke en Inglaterra y Rush en América.
entre otros. Los esfuerzos e ideas de la época se vieron reforzados por los cambios
políticos y sociales (Revolución Francesa) que acontecieron en esta época. cuyas
consecuencias despertaron el sentido de responsabilidad de la comunidad hacia sus
miembros y especial hacia el niño (Zilboorg y Henry. 1941 ).
Esta dinámica de la época propició cambios importantes en el tratanliento de
los enfermos mentales, incluyendo al niño y al adolescente. iniciándose lo que se
ha conocido como «tratamiento moralv. La instauración y la evolución de esta
nueva aproximación a la enfermedad mental constituyen la antesala de la reforma
psiqiiiátrica moderna en general y el inicio del tratamiento específico del niño.
Dichos progresos se inician en Florencia, bajo el gobierno del gran duque Pedro
Leopoldo (1 749- 1792). que incluyó proyectos de renovación importantes para el tratamiento de las enfermedades mentales. La ley sobre locos, establecida en 1774, formulaba las normas específicas. incluyendo la exploración mental, por parte de los
médicos. que debía realiz3rse en los casos de internamiento. Se construyó el Hospital Bonifacio. que dirigió el médico Vicenzo Chiarugi ( 1759- 1820). El reglamento
establecido por Chiarugi afirmaba de forma específica el deber de respetar ril individuo loco, así conlo la prohibición de aplicar la fuerza física o métodos crueles,
estableciéndose medidas higiénicas y de seguridad. También escribió iin tratado,
T~wrutloniédic,o ¿le la 1oc~ro.a.en el que se plantea una serie de consideraciones psicológicas sobre la personalidad. Diferencia tres categorías diagnósticas: melancolía (locura parcial), manía (locura general) y amencia (funcionamiento anormal del
intelecto y la voluntad). Su programa terapéutico combinaba el tacto y la cornprensión con la firmeza. propugnando la necesidad de que fuera individualizado.
En la misma época. en Inglaterra. William Tuke ( 1732- 18 19) abrió en York, en
1796. el Retiro. donde los pacientes eran tratados como huéspedes. en una atmósfera amistosa. libre de toda limitación mecánica e influencia médica directa. potenciiindose la práctica de trabajos de tipo manual. En los Estados Unidos. a comienzos del siglo xix. destaca la labor de Benjamin Rush ( 1745- 18 l?~),quien es
considerado como el padre de la psiquiatría americana y autor del Medi(-u1I11q11iries untl Ol?so.iqcctiori.rrll?or~tlie Di.secr.res c!f' rllc Mintl. de 18 12. que fue el único
libro de texto americano sobre psiquiatría del siglo.
Volviendo n Europa, en Francia. Joseph Daquin ( 1733- 18 15). director del hospital de Choubery, piiblicó la Philo.ropl~icjde lu,folie en 1791, en la que abogaba
por el tratamiento humanitario para los enfermos mentales. Auiiclue sería Pliillippe
Pinel ( 1745- 1826) quien pondría en práctica las ideas de sus antecesores: fornilido en la Escuela Vitalista de Montpellier, pasó a dirigir el centro Bicetre (para pa-
26
Psicopatología del nirio y del adolescente
cientes niasculinos) ji más tarde la Salpetriere (para miijeres). que alqatxi ~ririiinales. pacientes retrasados mentales y enferinos nientales.
Pinel es recordiido y reconocido en primer lugar por liberar a los enfsrn~o\de
lus cadenas clue los mantenían atados e11 los liospitnles. En segundo lu?;ii.. por .ti
intento de analizar y clasificar síntomas de las enfermedades mentales. di\.idii~icl~~las eii cuatro clases: melaricolía (alteración de la función intelectual). manía i s\c'r'siva excitación nerviosa, con delirio o sin él), demencia (alteración de los proce\o.\
del peilsnmiento) e idiocidia (alteración de las Facultades intelectuales y afecto5 1. e
indicando la iinportaiiciu de los factores predisponentes y del ambiente conio a_nsntes etiológicos (Frame y Matson. 1987).
El momento ideológico y político en Francia favoreció y reforzó sus ideas, ap0j.o social y desairollo cle las mismns. Esta realidad hizo que la escuela francesa fuera. probablemente. la más importante de este período. El éntasis de los psicliiiritras se situaba en
el estudio clínico del paciente. la aclaración de los síntomas y su descripción detallad;^.
así conio en Iü tliferenciación y estrecha relación entre psiquiatría y neurología y aspectos médico-legales de la enfennedad mental. Consecuencia de esta actitucl fue el esfiierzo realizado para la mejora de las instituciones y los hospitales para enfe~inosmentale\.
El discípulo de Pinel, Jean Étienne Esquirol (1772-1840). contribuyó de forn-ia
importante en el progreso de la época. En 1837 publicó Les Mu1trtlic.s M P I T ~ L I I C S .
donde definió claramente las alucinaciones y monomanía (denoininrida posteriormente cideación paranoica>,).También diferenció lu deficiencia niental de la psicosis infantil, y presentó algunos casos de niños con impulsos homicidas (Alexandes
y Selesnick, 1966). Además intentó clasificar la locura por grupos de edad (Rie.
197 1 ). Otro aspecto a señalar es que subrayó el papel de las emociones en la etiología de la enfermedad mental. En el án~bitoterapéuiico iitilizó las emociones o
pasiones adeciiadas para sustituir a las alteraciones, así conio las actividades de griipo. Fue tino de los máximos responsables del acta para los enfermos mentales o
lunáticos. de 1838, que incidiríri después en todos los deincís países civilizados.
Todas estas me-joras en el tratamiento del enfermo mental en general inciden de
alguna forma en la atención que progresivamente se va dando a la infancia. Así.
en el siglo xix se extiende airipliainente la idea de 1-esponsabilidad pública de Iri
infancia y se reconocen necesidades específicas del niño. debido a su natiiraleza
indefensa y vulnei.¿ible. A finales de siglo. en 1895. se funíió la S o ( , i c o . , f i ~p1.e~.
i9rrltion c!f'c~~.rtclt~.
l o < . ~ ~ ~ I c(Schwartz
/I.PII
y Jc>hnsori. 1985).
Paralelas al desarrollo social-institticio~~¿il
de la atención al niño se van gene:
rando las condicioi-ies eclucati\~iis.métlicas. farniliares ,! sociales que permitirán que
los trastornos mentales en la infanciri pueclan ser coiisiderados.
1.5. Las raíces de la psicopatología infantil
Si bien es difícil ubicar las raíces de la psicopatología infantil, además de la inipoi-tancia del tratamiento moral. autores tales como Schwartz y Johnson (1985) con-
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
27
sideran que se encuentran en la educación, en la psicología y en las ciencias sociales. desechando su posible vinculación con la psiquiatría del adulto y la pediatría. pos considerarla independiente del modelo médico.
La dificultad de determinar sus raíces y de considerarla una disciplina diferente de la psicopatología del adulto no implica que no se haya beneficiado de los avances producidos en todas las áreas de las ciencias y también de la psiquiatría del
adulto. siendo iniportantes dichas aportaciones para su desarrollo. A continuación
se exanlinarán breveniente las aportaciones de distintas disciplinas al nacimiento
de la psicopatología infantil. como la educación, la psiquiatría y la psicología del
desarrollo cognitivo y social.
1.5.1.
Aportaciones de la ciencia de la educación
Todos los canibios nieiicionados. y en especial los políticos e ideológicos. propician la crericicíii de las piiineros centros específicos para el tratamiento y educación de la infancia.
Un paso inipostante en ese sentido se centra en las ideas del filósofo inglés John
Locke í 1632- 1704) sobre la educación a los niños. a los que consideraba cualitativaniente diferentes de los adultos. ideas que son recogidas en Sorile rlloi~glltsrwl( . ~ / . / l i / l , q~dii(.utio/~
( 1693). Para Locke. el niño era como una «tábula rasan. debicio a que sus habilidades. carácter. rnotivacioiies y psoblernas posteriores eran consecuencia de las experiencias a las que estaba expuesto. Esta postura puramente
~imbientalistase considera predecesora de la causalidacl ambiental postulada por
Watson y Fre~id(Chess y Hassibi. 1986).
Los presupuestos de Locke estaban a favor de proniover el juego y de que los
padres se convirtieran en educadores de sus hijos. respetando para este propósito
la individualidacl de cada ser. Era partidario del estudio de las lenguas extranjeras.
de la educación del control de esfíntei-es en los primeros años y de la abolición de
los castigos físicos. Considerabu clue el adulto era el resultado de lo que el niño
~tprendía:por esta razón pensaba que se debía de prestai- más atención al niño.
En Francia Jerin-Jacques Rousseau ( 17 12- 1778). coino Locke. propone ideas
educativas que roinpen con el sistema establecido. En su obra Éiliilc realiza una
crítica a la educación tradicional por considerar que destruye I:i naturaleza original del hombre. que hay que conservar y fortalecer a través de la educación. Esta
obra de caracter filosófico y pedagógico fue condenada por la Iglesia a la hoguera. teniendo que huir su a~itorde Francia.
Al contrario que Locke. pasa Rousseau el niño nacía innataniente bueno y podía aprender espontáneamente si se le proporcionaba el ambiente adecuado. El papel del educador consistía en promover el desarrollo físico y espiritual del niño
basándose en sil potencial o riqueza interna y en favoreces el libre desarrollo de
.ti iiaturaleza.
Los plriteamientos de Rousseau fueron setomados por el pedagogo suizo Joli~iii!~
Heinsich Pestalozzi ( 1746- 1827). El ob.jetivo educativo de Pestalozzi fue ii! ~ i i i ; : i -
28
Psicopatología del niiio y del adolescente
al niño a desarrollar su potencial innato de observación J. percepci6n. En \ u obra
C6nlo Gcl.ti.i~cliscllsefiu u srrs llijos expone su sisteiiia educati\.o J psiii~ipio\pedagógicos. que se centran en: espontaneidad. método progresi\.o en ~0111pI~jidiicl.
desarrollo de la intuición, equilibrio de fuerzas espii.ituales/racion¿iles .! 5sntido de
colectividad.
Estos principios fueron las bases educativas de la escuela que en 1805 i n u g i ~ r óen Yverdon y que obtuvo inucha fama. S u obra sirvió de estímulo para
que fueran creados otros centros educati\/os. como el primer asilo infantil Kiiidergarten, fundado en 1840 por uno de sus colaboradores, el pedagogo alenifin
Friedrich Froebel ( 1782- 1852). Para este autor el niño es acción y fantasía. considerando el juego como la actividad en que mejor puede ejercitarlas. Por esta razón el juego constituye el centro de su sistema educativo, y hay que cre;ii.
material didáctico para tal efecto. Esta actividad no excluía productividad e n
los trabajos que realizaban. como cultivar el jardín o realizar ciertas manualidades (Schwartz y Johnson. 1985).
Esta idea tuvo un gran impacto. exteiidiéridose rápidamente por Europa y Am6rica. Concretamente en 1860 Elizabetli Peabody fundó el primer ki~ldc~;qct/.tc~/~
rlil
Boston. La creación de estos centros incidió en la observación de la conducta infantil y promovió la investigación. siendo importante todo ello para la planificiición de los planes de estudio y sistemas de enseñanza.
1.5.1 . l . Primeros trabajos con deficiencia mental
La filosofía y sistema educativo de Roiisseau. centrados en la importancia de
la estimulación sensorial y su relación con la conducta. constituyen la base de los
primeros ti-ab¿~.josde ltard y Seguin en el sislo sis. En 1801. en los bosques de
Aveyron (Francia), se encontró a Víctor. el nitio ~ a l \ ~ + jJean
e . Itard (1774-1838),
psiquiatra francés, se encargó de su instrucción aplicando las nuevas ideas educativas. basadas en la repetición de la estimulación sensorial. Dicha planificación fue
diseñada para socializar y educar al niño. haciendo especial hincapié en el habla y
no obteniendo gran éxito (Ollendich y Hersen. 1986).
Posteriormente concluiría que no se trataba de un niño que no había recibido
estimulación. sino que era un deficiente. Este caso. el de Víctor. se considera pionero en la historia del tratamiento psicopedagógico infantil (Achenbach, 1982).
Jean Pierre Falret ( 1794- 1870) dirigió durante 10 años la Sección de Idiotas de
Salpetrikre. donde fundó una escuela para los niños ingresados en el hospital. En
1833 se encargó a Felix Voisin (1794-1 873) la organización de una sección de niños «idiotas y epilépticos» en el hospital de iiicurables de la calle Skvres de París.
En 1836 este servicio fue trasladado a Bicetre. donde Guillaume Ferrus ( 1784-1861)
creó una escuela para niños idiotas (Doniknech. 1987). Los tres compartieron la
preocupación por enseñar a los niños deficientes.
Edward Seguin ( 18 12- 1880), discípulo de Itard, inició el tratamiento de los
deficientes mentales en Bicetre (París). En sii obra El tl.trtalilierlto nioi.01, IiigicO Ediciorics Piriiiiiide
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
29
los i í I i o t ( ~.Y ~O?I.(IS 11iiio.s I . ~ ~ I . U S ( I C / Orecoge
S
sus investigaciones sobre las causas. naturaleza y tratamiento del retraso. Sus doctrinas se difundieron. generando la creación de nuevas escuelas. Posteriormente se trasladó
a Estados Uiiidos, donde fundó la pr-imera escuela para deficientes mentales en
Boston a mediados del xix. Estos Iiechos promueven un movimiento en este país hacia la educación del deficiente. Goddard, cliscípulo de Hall. empieza a trabajar en este campo en 1914 en la Vineland training school de New Jersey (Chess
y Hassibi, 1986). Esta preocupación por la educación de los niños ciegos y sordos hizo que se extendiei-a también a los niños deficientes. Así Howe. discíp~ilo
de Seguin. a mediados de siglo acosió de forma experimental a niños retrasados,
obteniendo un gran éxito. Estos resultados condujeron a crear aulas para estos
niños en su centro, la Escuela de Massachusetts para jóvenes Idiotas y Débiles
Mentales (Gearheart, 198 1 ).
El interés por los niños retrasados o con algún defecto o delincuentes fue
siendo progresivamente institucionalizado y la sociedad acabó aceptando poco
a poco sus obligaciones para con ellos. En 1863 se creó en Massachusetts la priiiiera Junta de Caridad y Coi-reccjón que asumió la responsabilidad pública de
estos niños.
En Europa. Maria Montessori ( 1870- 1952). en los albores de este siglo. aplica
los conocimientos de Itard y Seguin en niños deficientes y funda un hogar o cStr.scr
clci h a ~ t i h i ~cuyo
li
objetivo era ofrecer los medios necesarios para interesar al niño
proinoviendo la autoeducación. respetando su libertad y exigiéndole responsabilidad. Su sisteina pedagógico se centra en la observación del niño con el fin de conocer los iiiomentos mcís oportunos para estimular su ateiición y despertar su inteligencia.
Este énfasis ed~icativono fue duradero debido al fracaso en algunos casos de
retrasados, así conio a la rápida masificación de las instituciones y sobre todo a la
falta de planificación social tanto por lo que respecta a recursos coino a programas
de reinserción. pero sí sentó las bases para la comprensión de las necesidades educativas tanto del niño normal coino del deficiente.
1 1 ~ c c l r r ( . ~ ~ c . i r tlc
í~l
1.5.2.
Aportaciones psicológicas: movimiento de higiene mental
Los cainbios realizados en la consideración de la enfermedad mental que coinienzan con Pinel en el xviii repercuten también en la infancia mediante la ci-eacióii
de centros específicos para niños enfermos mentales. Como se señaló anteriorniente. L'Abbé de L'Epée y Sicard trataron a sordomudos en el hospital Bicetre. El moviniiento francés se propagó por Europa, donde se fundaron centros independieiites
para niños retrasados. La influencia también llegó a los Esiados Unidos con un reti-aso de casi inedio siglo.
Eii Estados Unidos. en 1896. Lightner Witiner (1867- 1956) creó la primera clínica psicológica para niños en la Universidad de Pennsylvania, dedicada únic~imente a la evaluación. tratamiento y estudio de los probleinas infantiles. Estt h c -
30
Psicopatologia del niño y del adolescente
cho introdujo términos como «psicólogo clínico» y «psicología clínica» (Achenbach. 1982: Ollendick y Hersen. 1986: Franie y Matson. 1987).
En este mismo período surgen los movimientos de «higiene mental,,, cuyo nombre fue acuñado por Meyer, y de «orientación infantil» (Chilcl griitla~~c,cl.
ambos
promovidos por Cliffoi-d Beers ( 1876- 1943). Estos inovimientos cristalizaran por
un lado en la creación de centros dedicados al tratamiento mental del niño y por
otro en la prorrioción de condiciones adecuadas en los centros de tratamiento mental. A esta actividad fue básicamente a la que se dedicó Beers (Achenbach. 1982).
Este movimiento tuvo corno consecuencia la creación de Connecticut Society
for Mental Hygiene y en 1909 del National Committee for mental Hygiene. del
que Beers fue secretario e.jeecutivo. Idos objetivos de estos movimientos eran educar al público sobre las enfermedades mentales. aumentar el grado de cuidado de
los enfermos y prevenir la enfermedad mental. Respecto al niño, estos moviii-iientos se centraron en el tratamiento. así como en su etiología, con el objeto de poder
prevenirlos realizando una detección precoz de los problemas. Por su parte. Meyei- colaboró con este inoviniiento. interesándose por los problemas infantiles y resaltando la importancia de la prevención de la asistencia social psiqiiiátrica, de los
hospitales mentales y de la intervención con equipos multidisciplinares (Schwartz
y Johnson. 1985).
Otra área de acción fue la prevención de la delinciiencia juvenil; con esta finalidad en 1909 William Haely creó en Cliicago el Institiite for Juvenil Research, donde se diagnosticaban los casos que eran I-emitidospor los jueces (Frame y Matsoii,
1987). Haely extendió la idea de los ecliiipos multidisciplinares, compuestos por
psicólogo. psiquiatra y asistente social. que aún hoy en día se practica.
Sin embnrgo, este movinliento de «higiene mental» fragua en 1924 con la
creación de la American Orthopsychiatric Associrition. que incluía a psicólogos,
psiquiatras y asistentes sociales que trabajaban con niño? con problemas. En este misino sentido en 1949 se fundó el National Institute of Mental Health. qiie
se preocupó de proniocionar los servicios de salud mental en la coniiinidad (Achenbach. 19x2).
En 1930 Leo Kanner abre la primera clínica psiquiátrica en una iinidad pediátrica en la Universidad de John Hopkins. Por otro lado, Lauretta Bender en 1934
dirige la primera unidad infantil en el Iiospital psiquiátrico New York Bellevue
Hospital (Chess y Hassibi. 1986). A partir de estos avances. paiilatinamente van
creciendo las consiiltas externas y aumenta la creación de servicios con camas liospitalarias para inzresar a los niños enfermos.
Todos estos progresos en el cainpo de la psicop:itología infantil son interruinpidos por la Segunda Guerra Mundial. Sin ei~ibargo.al final de la década de los 40
se suscita iin gran interés por la materia aumentando el número de servicios. En la
década de los 60 aumenta considerablemente el reconocimiento de la necesidad de
servicios para adolescentes (Parry-Jones. 1989). El impacto que tuvieroi~estos inovimientos continúa estando vigente por lo que respecta a la prevención e intervención en los problemas mentales en niños y adolescentes.
O Edicioiie\ Piliinide
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
1.5.3.
31
Aportaciones psiquiátricas: primeros textos
Durante el siglo xix existe un cambio en la consideración del eiifermo inental
tanto por el nuevo orden social como por los nuevos conocimientos que desde todas las áreas se realizan. Las primeras actitiides acerca de la psicopatología infantil son hechas por Benjaniiii Rush ( 1735- 18 13). considerado el primer psiquiatra
americano. Este autor afirmó que los niños eran menos propensos a sufrir trastornos mentnles que los adultos, debido a que sus cerebros eran deinasiado inestables
para retener los fenómenos ineiitales que causaran locura (Frame y Matson, 1987).
También trata del riesgo de los hijos de padres con cuadros de histeria o cefaleas.
Esta concepción influyó en la dificultad de reconocer la eiiferniedacl mental infantil
y de diferencirir la psicopatología infantil de la del adulto.
En esta época fueron realizados escritos, b¿i.jo el influjo de la corriente organicista. orientados principaliiiente a los deficientes. Concretamente John L. Down
( 1826- 1896). en su libro Metittrl Afi~í.tiotl.sc!f'Cliildt.cll trtitl Yolrrli. clasifica la eidiocidia» en tres grupos etiológicos: de origen hereditario, por lesiones traumáticas y
por enfermedades infecciosas; considera también la idiocidia del desarrollo asociada a madres perturbadas, padres ebrios en el momento de lu concepción y presiones excesivas en la escuela durante la fase de la segunda dentición y 1:) pubertad. También desarrolló su peculiar método de clasificar Itis itliocidias a través de
similitudes étnicas (etíope. malaya. negroide, azteca, mongoloide). lo que supuso
la etiqueta de «niños inongólicos» tan popiilarizad;i para lino de sus subgrupos.
Duiican y Millnrd en 1866 publican la primera clasificación del retraso mental en
el libro A M~rtilrírltot.tlie C I ~ ~ . s . s ~ f i ~T~~c r~t ~i ~i li ~luiirl
i .t l gE í l l r ~ . í r f iof
~ ~thc.
i Fcehle-Mi/)tlpcl. 1nll)cc~ilcallí1 Icliotií~.También se piiblica el primer tratado del retraso mental
de W.W. Irelan (1832-1909). en el que se recopilan I;i definición, etiología, tipos
de retraso. posibilidades de educación y legislación.
Es en la segunda iiiitad del siglo xrx cuando se inician los escritos sobre enfermedad mental infantil. pero teniendo coino plinto de partida su diferenciación
con la cleficiencia. Concretamente Donienech ( 1987) hace una recopilación de dichas obras: Esscri sirt. I'idiotit>( 1 823). de Jacclues Étienne Belhornine: Apl,lic~trtions
tlcj Itr ph.v.siolo,gi~clrt ( . ( J ~ ( j. I1(:tlrrlí>
~ . ~ ~LICS
~ ~~ l~f t r t l t s qlri t~c>(.e.ssit~tlt
it110 í;cI~rí.~rtio~~
.rpPc.iírI<>
( 1830) y de L'icliotie clic: Ics c.11fir1it.s o11 c~lrrss~fic.urio~~
et ti.íritt~nrí>~it
(le I ' i rliotic ( 1843), de Felix Voisin: Fot.ntr I ~ / L ~ I ~ ~ L I Lspkci~rl
IIIC
(./le: les oi!futits ( 1855).
~~trt~tií~rrlio
de Louis Delasiauve: y LP.Yujfoí.tiotls ~ l w t l t í r l eí .~1 1 ~ :1e.r ct!finirs et
c/c Itr t~icrtiic( 1856). de Claude Steplien Palinier.
Esqiiirol, en su obra Mtrlurlie.~Me11t~11c.s
( 1838). realiza una diferenciación entre deficiencia mental y psicosis infantil e intenta clasificar la locura por grupos de
edad (Rie. 197 1 ).
Dentro de la corriente organicista en enfermedad inental señalainos el impacto
que tuvo el libro de Wilhelni Griesinger ( 18 17- 1868) Ptrroloxíu J trzrtut~iic~f~ro
tic.
Iírs er!fCtnictlrtlcs ~ircnrtrlcs.publicado en Alemania en 1845 y cliie se convirtió priiiito en el libro de texto de más autoridad en psiquiatría. Este autor considei;.iP;i ip::
b
E(licioiic\
F'ii-;iiiii(lc
32
Psicopatología del niño y del adolescente
las enfermedades mentales podían explicarse sólo en función de cambios físicos en
el sistema nervioso, y pensaba que los fitctores físicos eran la causa principal de la
enfermedad mental. También propuso conceptos que anticipaban progresos en la psicología del ego. En su obra, dedicó una parte a los trastornos mentales infantiles.
señalando que la manía y la melancolía podian padecerlas tanto los niños como los
adultos. Su enfoque organicista fiie desarrollado y adaptado por psiquiatras aleinanes? incluyendo a Meynert, uno de los profesores de Freud, así como a Hecker (que
describió la hebefrenia), Kahlbaum (describió la parafrenia y la catatonia) y. sobre
todo, a Korsakoff, que en 1887 describió una forma de polineiiritis originiida por el
alcoholisino. lo que después se conocería como «síndrome de Korsakoffn.
En Inglaterra, el pediatra Charles West. en su libro de 1854 Lcr,trir.e o11 c1isor.de~..rc?f the 171i11cl
~ I c~hil~ll~oocl,
I
describió síntomas conductuales y neuróticos de trastornos infantiles. También afirmaba que tanto los niños como los adultos padecían
trastornos mentales diferentes (Domenech y Polaino, 1988).
También Henry Maudsley ( 1835- 19 18), en su libro Ps?(-/~ology
crrltl purholog~
c!f'rhp171i1lcl.
de 1867. describió el desarrollo de la inscr~lit?in en1.1y life. Este ti-abajo es considerado como la primera clasificación en psicopatología infantil, y en
él se describen los «terrores nocturnos» y se diferencian las alucinaciones del niño de las del adulto (Wenar, 1983: Chess y Hassibi. 1986).
En 1890 Keating piiblicó una colección de varios volúmenes en la que se describen trastornos del sueño. idiocidia e imbecilidad y que apareció con el título genérico de C~c~lopaediu
c?f tho rli.rc~uscsof c ~ h i l c l ~nlediccrl
r ~ ~ : cr11rlsri~;qic.crl.
Como señala Dornenech ( 1987, 1988a. 1988b), es a partir de 1887 cuando comienzan los primeros textos específicos de psiquiatría infantil. Es en la recopilación realizada por este autor en la que nos basaremos a continuación. A finales del
siglo pasado los priineros textos que se piiblicaron fueron los del francés Pierre Filibiliou, Co~rrl.ihlrtion0 l'étride tle lafolir che: les erlfcl~its.en el que se da una gran
importancia a los factores hereditarios como causantes de la enfermedad mental
infantil y se plantean los factores etiológicos y la sintomatología clínica. El alemán Herman Emrninghaus publica también Die ~ S \ . ( ~ / ~ ~ , Y (S~ ~~ ~I C. ~I ~~ . ~ Ides
I I ~ki11E I I
cl~sc~lrc.~.~,
que plantea las diferencias entre las enfermedades de los niños y las de
los adultos. Diferencia las psicosis de causa orgánica de las psicológicas, señalando la importancia de las condiciones ambientales en el desarrollo de las enferrnedades mentales en los niños. Defendió que la delincuencia era una enfermedad. por
lo que se debía ayudar al adolescente y no castigarlo:
En 1894 Alexandre Gaubert, en su tesis titulada Etride .rri1. I P S ~ ~ ) I . I U ~clrS Itr folic c.he: I'cr!fir~itet chc: I'aclolesc~e~zt.
analiza -según el análisis desarrollado por
Domknech ( 1 988a)-, tras realizar una revisión histórica de la psiquiatría infantil,
temas como la idiocidia cretinoide, la locura de la pubertad. la locura coreica, la
melancolía de las jóvenes anémicas, la parálisis general juvenil. las enfermedades
agudas. la irritación cerebral, la mentira y las lesiones cerebrales. Según Domeriech el valor de este texto se centra en la recopilación histórica que realiza, la ilustración de los aspectos teóricos con casos clínicos, así como la recopilación de co-
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
33
tspecitliztta
nocimientos clínicos en la psicosis sintoniática y orgánica. síndrome de irritación
cesebrnl. depresiones y delirios.
Cabe seiialar también otros textos infantiles. como Ltr folic chc: Ics cilfi~nts,de
Pierre Moreau de Tours ( 1888), Tllc nrei~ttrl~!fec.tiorl.r(~f'(~hilc11-ens.
de W . W . Ireland (Filadelfia, 1895). Les tr.olrh1c.r nler~talc.~
cle I'crtf(rnr. de M. Manheimer (París, 1899). NClcr.otic~1i.sorelcr~s
c~f'c~l~iltll~oorl,
de B . K. Rachford (Nueva York, 1905).
Dic. ,q~ist~~.sX.r.tr~iX./~cit~~~~
C ~ C SX . i r ~ ~ I o ~ . ~ tde
~ lT.
t c rZeihen
~ ~ . (Berlín. 1906), y Flcnctioiltrl r~cr.i~rr.s
( I ~ s o I Y / ~ ~ I . sir1 (~hil(ll~uo(I.
de L. H . Githrie (Londres, 1907).
En España. a principios de siglo se publica el primer texto de psiquiatría infantil:
Co171/~11dioc/c /~.sic/rric~tr.ícr
ir?firr~til,
de Augusto Vidal Perera (Barcelona, 1907).
Este libro es una recopilnción de las lecciones que impartía a los alumnos de niagisterio. Este texto constituye la primera obra en castellano de psicopatología infantil dentro de las ciencias inédicas (Dom2nech. 1988b). Otro texto en castellano
es Los iriBos r~lc~lttrlrlleiitc
~.ctr.crsntIos.de Gonzalo Lafoi-a (Madrid. 19 17). en el que
se trata, como indica su título. de la deficiencia mental.
Dentro de la corriente oipanicista de la segunda mitad del siglo xix se encuentran las dos grandes aportaciones a la psicopatologíu: Franie y Matson (1987,
págs. 5-6) las describen de la siguieiite forma:
-
-
El descubrimiento cle que factores orginicos. corno deficiencias vitamínicas. intlamación cerebral o infecciones como sífilis. podían causar síntomas
mentales tales como delirios, alucinaciones. cambios de humor y pérdida
de meiiioria. Estos y otros descubrimie~itosestablecieron las bases para el
desarrollo del modelo médico de los trastornos mentales.
La identificación de las condiciones patológicas realizadas por el psiquiatra Emil Kraepelin, quien señaló cuidadosamente la etiología, sintornatología. curso y pronóstico de las enfermedades de cada lino de sus pacientes e
intentó agrupar aq~iellasque parecían seguir modelos similares. Identificó
y separó los trastornos afectivos de la esqiiizofrenia y señaló la iniportancia de la clasificación de los trastornos mentales.
En Francia también encontró eco este punto cle vista organicista en Morel, que
en su libro Étrrtlcs Mr'dic~o-l?s!c~hoIu~iq~~c.r
srrr- I'crliPr7otior1r~roi~tc/lc
s i i ~ i e r eque las
enferniectades mentnles erati el res~ilradode procesos degenerativos prozresivos.
hereditarios. que iban agravlíndose en sucesivas generaciones. En Italia destacó el
médico Lombroso. iniciador de la antropología criminal e interesado por encontrar estigmas degenerativos en los delincuentes. así coino en anoniialidades físicus. fisiológicas y mentales.
E~nilKraepelin ( 1855- 1926) intentó en su libro Conrl,c.rlcliu tlo P.sic/~rilrtr.ícr.publicado en 1883. recoger las ideas y conceptos tanto de sus coetlíneos como de cliiienes le precedieron. retle.janc10 el aspecto transitorio de la psiquiatría a lo lar-(,locls
cuatro décadas. Fomentó el interés por la sistematización y ortlenación de los pn!cesos que llevaban a la enfermedad mental, alcanzando los primeros logro¡ 511 l.:
34
Psicopatología del niño y del adolescente
clasificación de las enfermedades mentales. Su libro fiie p~iblicadode nuevo eii
1887. 1889 y 1893: la sexta edición apareció con el título Tc.\.rhook (?f'l?.v~c:l~itrtl.~'.
fue publicada en 1899 y 1902 e introdujo los conceptos «locura maníaco-depresiva» y «demencia precoz)). La séptima edición se publicó en 1904. y la octava. tle
cuatro volúinenes. entre 1909 y 19 1 S (Blashfield. 1984).
Las aportaciones de Ki-aepelin no fueron tanto sus ideas o conceptos diagnósticos como más bien sii clarid~idexpositiva y s ~ orientnción
i
psicológica en lug:ir
de la excesivainente organicistu y médica de sus colegas. Este hecho incluye su
actitud hacia el estiidio de las enfermedades inentnles, que. si bien defendía 1ii etiología orzánico, abogaba también por el anilisis comportamental cuidadoso de los
p¿~cientes.proponiendo I r i in\lestigación sistemática. Sus ideas dominaron una parte importante de la investigación psicopatológica y. en concreto. de la búscliieda tic:
principios conceptuales organizadores del conocimiento cliie aún son ~itilizados.
De la iiiisma época de Kraepelin es el psicluiatrn suizo Eusen Ble~ilei-í 18.571939). que aceptó el niarco conceptual planteado por Kraepelin e introdii.jo la importancia de los factores psicolósicos tanto en el ámbito etiológico como en el
terapéiitico. Este plinto de vista estaba más cercano a la formulación freucliana.
Propuso la sustitiición del térniino <<demenciaprecoz>>de Kraepelin por el de «esq~iizofrenia>>.
por considerar cliie la demencia designa sólo la enfermedad y n o al
enferiiio. mientras que iina de las características más importantes de esta enlei-inedad es el desdoblamiento de las diferentes funciones mentales o .<disociación)).indicando que en el 5% de los casos la historia de la enfermedad poclía remontarse
Iiasta la infancia. También establece la diferencia entre paranoia. catntonia, hebefreriia y esyiiizofreniii simple. Esta refomiulrición inis adeciiada fue poco a poco
introduciéndose hasta imponerse en psicopatología (Chess y Hassibi. 1986).
Conteinporáneo a Bleuler y también suizo es el médico Adolf Meyer ( 18661950). que einigra a los Estados Unidos a t'inales del siglo pasado. Dentro de su
concepción $loba1 destaca el ser pionero en rechazar el concepto de «enfermednd
niental». proponicndo el de <(tiposde reacción)), por considerar la reacción de la
personalidad en su totalidad como única forma de comprender adecuadan~enteal
paciente. Meyer e-jerci una enorme influencia en el desarrollo de la psicluiatría norteaiiiericana durante la prin-iera mitad del siglo xx. Publicó en 19 1 I Drnlc~~c.ici
P~.cl(,o:. donde plantea tocla su concepción teórica. especialmente su visión biológica
p social de la personalidad.
Por último citaremos a Karl Jrispers, psicopatólogo alemán que describió los signos y síntoiiias que mostraban siis pacientes. así como su agrupación en unidades
coiiceptuales que les dieran orden y sentido. En 1923 publica Psic,ol>~rtolog;~rGcICIYI~. Su interés se centró en el estudio sistemático de los procesos patolóficos.
no estando iiiteresado en su fornialización en sistemas de clasificación.
Otra iiiiportante aportación a la psicopatología se encuentra en la psicluiatría dinámica. Gracias a Charcot y Bernheim el estudio de las neurosis y en especial de
la Iiisteria consig~ieel reconocimiento casi ~iniversal.de modo que pasarían poco
a poco a ocupar el primer plano de las nociones e investigaciones psiquiátricas.
a Etlicioii?\ Piriiiiiitlr
Contexto histórico de la psicopatología infantil
35
Jean Mitrtin Charcot ( 1825- 1893). brillante neurólogo y director de la Salpetrikre. se interesó por la epilepsia, centrándose posteriorniente en diferenciar las
crisis convulsivas histéricas de las epilépticas. En sus escritos describió diversos
síndroines iieuroló_oicos, los estigmas histéricos. las ((zonas liisterógenas». los ataques y Ir1 labilidad en~ocionalde los histéricos. Su enfoque clínico-anatórnico del
sistema nervioso sentó las bases de la neurología. disciplina que consiguió establecerse como independiente en su época (Ghiselly, 1969).
El máximo representante de esta corriente es Sigmund Freud ( 1856- 1939). y su
influencia sobre la coiiceptiialización y tratamiento del coniportamiento anormal
fue clecisivn. Sus aportaciones revolucionaron tanto la psiquiatría como las concepciones ciiltiirales. hüstu tal punto que cambió nuestra forma de vida y nuestra
concepción del hombre (Ellemberger. 1970). Su obra estiivo intluida por inuchos
contemporáneos suyos. conio Herbart. Fechner. Nietzsche. Meynert, Benedikt y Janet. entre otros. reconociéndose su capacidad de saber cristalizar las ideas y conociniientos difusos de estos autores y darles una forma original.
Estas infliiencias. junto con su formación como neurólo~go/fisiólogoy sil entrenamiento clínico con Charcot en París y Bernheim en Naiicy. le introdii.jeron en
el tratamiento de los pacientes histéricos mediante la hipnosis. Posterioi-mente. el
iieiirofisiólogo y clíriico Josef Breuer le introduce en la técnica que diseñó: el método catirtico. Su base terapéiitica era recordar las expei-iencias trauniAticas y la
d e s c a i ~ de
i los sentimientos asociados con ellas. lo que producía el cambio o re~nisiónde síntom~is.
Si bien los pl:inteaniientos freudianos estuvieron rodeados de continuas controversias tanto científicas como sociales. casi nadic duda de que en ellos es posible encontrar aportaciones importantes. A este respecto. cabe señalar el énfasis en
lu ci~usnlidadpsicológica en la vida niental (independieiite de su siistrato fisiológico). así coino la importancia dada a los constriictos inotivacionales como explicación del porcliié cle la conductit (Wyss. 1969).También señaló los estadios de desarrollo psicosexual y que los problemas del adulto tenían su raíz en la iiifrincia.
Sin embargo se debe a Anna Freud ( 1895- 1980) y a Melanie Kleiii ( 1882-1 960)
la aplicación de las teorías psicounalíticas en la infancia. Anna Freud. en su libro
l~rti.olliic.tiollt o tllc tcc.hliiyiic c?f'c.hiltlcr~icr!\..si.s( 1928), señaló que los problemas
del niño se sitúan en el presente y no en el pasado, como en el adulto. y que dichos problemas están niiiy 1-elacionados con la experiencia en casa y en la escuela. por lo que era necesariu la cooperación de los padres y maestros en el tratamiento
dc la infancia (Scliwartz y Johnsori. 1985).
Por su parte. Melanie Klein consideró que entre la patología infaiitil y la actulta existía poca continuidad. Introdujo la terapia de juego en lugar de la asociacióii
libre. por considerar que ésta estimulaba al niño n jugar y a clar sentido y siynificado a sus actividades. Spitz ha sido otro psicoanalista que se ha ocupado de lo\
niños. Cabe señalar sus estudios sobre los efectos de la separación materna !el
efecto de la I~ospitalización.describiendo la «depresión anaclítica>)y el ~ h o x p i t ~ i lisiiio». Tainbiéii Bo\vlby. en sus diferentes publicaciones desde 1935. is~ipi-1.1@ ~~:<llci~~llLY
r'lr:illli~lc
36
Psicopatología del niño y del adolescente
Suiidizancio en su teoría del apego. que ha ayudado a coiiiprender el desarrollo afectivo del niño (Bowlby. 1995).
Para Horney, la angustia sei-ía el origen de las iieurosis. las cuales. a su vez. son
reacciones de defeiisa ante la aiig~istia.E. Fromm ve en la neui-osis un fracaso en
la nutorrealización. Por últirno. N . S. Sulli\ian crecí la teorín de las relaciones interpersonales. que vendría a ser una teoría de la personalidad basada en los procesos soci~iles.E. H. Erikson p~iblicaen 1950 su volumen Childlrootl ~lurl.í'o(.i~!\..
que se ha convertido en un texto clásico.
Las teorías psicoriniilíticas dur-anie las décridas de los 50 y 60 doininaroii la psicología clínica y la psiqiiiati-í;i del niño. adolescente y adulto. Su declive en los años
70 se debió. como señala Chess ( 1988). 11:
El aumento de ia investi_oacicíneinpírica en al campo de la psiquiatría y psicología infantil con niuestras y poblaciones adec~iadns.Srupos de control y
con métodos replicablcs. fiables y aiializables estadísticainente.
- La aparición de nuevas técnicas de evaluación y observación para neonatos
y ninos.
- Las aportaciones de la senética en 121 controversia entre aiilbieiite y biología. considernndo a ambos en una misma ~inidnd.
-
Estos autores tienen una graii relevaiicia en 13 historia de la psicología. por haber integrado el esqiiem:i freudiano inicial con nLievos piiritos de vista sociales y
antropológicos.
1.5.4.
Estudio del desarrollo cognitivo y social del niño
No podemos obviar en esta exposición las aportaciones de los psicólogos evolucionistas bi.itlínicos, entre los que destaca Hci-bert Speiicer. que acuña la expresicín
<<supervivenciadel inlís apto,,. que desp~iéspopularizai-ía Dar~vin.Tampoco se piiede cilvidar la teoría de Lamarck. a finales del siglo xvirr. que puso f i n a la idea fixista cle qiic Dios Iiubierii creado Ins especies tal como son. Su principal mérito fue
el de mostrar la importancia de los sucesivos cambios en las especies. consideraiido C I L I ~«la f~incióncrea el órgano>>.auiiqiie esta seductora teoría se ve coildicionnda por l : ~ iinposibilidad de probar la herencia o las características adquiridas.
Graci;is a Darwin (1800-1882) la e\,oliición adquiere una relación de ser vivo
a ser vivo. Diirwin sehala que los indi\liduos de una misma especie presentan ligeras diferencias individ~iales.Cuando las condiciones \litales son precarias para
los ii-idividucis (enfriamiento del clima, secluíu. hambre...). ciertas de estas pequeñas diferencias permiten a tinos individuos sobrevivir y U otros no. Existe. por lo
tanto. una eliininacióii lenta de los aspectos nienos :idaptados. Esta teoría ser2 solidificada y confirmrida por la teoría mutacionista.
Dentro de este contexto Darwin reconoce el valor ciei-itífico que tenía el estudio del niño como fc~rinade ~ipreiiderm i s sobre la evol~icicíndel hombre. Por esa Edicioiici Piiaiiiidc
Contexto histórico de la psicopatología infantil
37
ta razón. llevó a cabo un cuidadoso i.egistro diario de la conducta de su primer hijo, entre 184 1 y 1842, que se publicó en la revista Mincl en 1877 con el título Biog~.~/phi(.uI
~ l i ~ t (of'u11
. l ~ il!fi/llf(Connell. 1985). En dicho escrito se interesó principalmente por el desarrollo afectivo de su hijo. señalando la habilidad de éste ( a los
S ineses) para conocer y dar sentido a los sentimientos de sus cuidadores a través
de lu expresión de sus caras.
En la segunda mitad del sislo xix se realizar011los prirneros estudios de desarrollo infantil. los más representativos de los cuales fueron. como señalan Alexander 1,
Selesnick ( 1966),el de Williarn Preyer. 7'110rilirlcl c?f'tllrcl~ilcl,sobre el desarrollo en
el crecimiento y la conducta del niño: Jaines Scully. Tllc srl,clirs ili c~l~iltll?oocl,
doncle señala que el juego retleja los procesos nientales del niño; y Millicient Sliinn,
Notes oll thc tic~i.clop~lcnt
cíf'u c.l~i/~l,
eri el que presenta una cuidadosa descripción
diaria del desnirollo de un reciéii nacido.
A partir de este siglo aparecen sucesivaniente diferentes denominaciones en el
estudio del desarrollo inft~ntil;así «estucliar al niño» estará vigente hasta 1920;
posteriorinente tomará el nonibre de «desarrollo del niño» y «psicología genétic a ~ eiitre
.
1920 y 1940, y aproximadamente en 1950 acaba llamándose ~psicología del desarrollo^>.
Como señala Clarke y Clarke (1986). el estudio del niño utiliza Lin importante
i-iúinero de aportaciones no psicológicas que provieiien de los asistentes sociales.
pediatras, pi-ofesores y psiq~iiatrasinfantiles. Esta realidad, hace de la psicología
del desarrollo una bolsa con diferentes niezclas. siendo ésta de gran coinplejidad.
Uno de los investigadores más destacndos tai-itoen la psicolo~íacoino en el desnrrollo infantil fue G. Stanley Hall (1844-1924). que era director del clepartamerito de psicología en la Universidad de Clark y primer presidente de la American Psychological Association ( 1 892). Tainbién fundó en 189 1 la primera revista
dedicada al des¿irrollo infaiitil, Pctlt/,yo,yic~trl
Scn~inclr:\..y la primera sociedad para
el estudio del niño eii Estados Unidos. la Illiiiois Society of Child St~idy(Achcnbach. 1982: Scliwartz y Johnson. 1985).
Eii SLI investignción iitilizó cuestioiiarios que debían responder los padres, lilaestros e incluso los niños. con el fin de tener constancia de los pensamientos y conociinientos de niños de distintas edades. Estos i-ecjst~.osse conocen con el nombre de
he//?\.hio:~~.crpIr,~
(Ollendick y Hersen. 1986). A este autor se le considera el predecesor de la «psicología del desai+rollo» por la iinportancia de sus investisaciones en
este canipo. Estu disciplina también fue denoniinada «psicología genética», que como se indicó es sinónimo de «psicología del desarrollo» y estudia cóiuo el organisino se desarrolla y adapta a su aiiibiente.
Entre sus discípulos se encuentra Lewis Teriiian (1 877- 1956). cuyns aportnciones se sitílaii taiito en el desarrollo de los tests de inteligencia como en los estudios loiigit~idinulescon niños (estos trabajos serán comentados posteriorinente).
La apoi-tación que la aparición de los tests de inteligencia supone en el estudio !
coinprensión del desai-rollo del niño es inuy impol-tante. Se considera a Francis Galton ( 1822-19 1 1 ) el primer cie~itítlcoque investigó las diferencias individuale5 iiite-
38
Psicopafología del niíro y del adolescente
lectuales. En su obra He~.c~lit¿n:\~
gcrlilrs ( 1 869).junto con la de su prii- io Charles DarJ.
sentaría las bases para qui- la herencia fuewin ( 1809- 1882) Origitl (?f. Y ~ I ~ ( ' ~(P1859).
ra considerada conio aspecto central (Aclienbach, 1982: Schwartz y Johnson. 1985).
Galtori daba una eran iriiportancia a los rasgos humanos cliie eran heredados.
mientras cliie el conociiiiiento se adquiría a través de los sentidos. siendo los individuos más dotados acliiellos que poseían los sentidos niiís agiidos. Intentó evaluar
13 capacidad cognitiva. y para ello diseñó tests perceptivo-motores que consistían
en discriminaciones sensoriales, no consiguiendo que sus pruebas discriminaran
normales de retrasados. Galton creó en 1884 en Londres el primer centro para
evaluación de las capacidades mentales, y Janies M. Cattell (1860-1944). bajo
su intlueiicia. fundó en Estados Unidos en 1888 un laboratorio de psicología e iiicorporó a III inedida el término de «test mental» (Schwartz y Johnson. 1985: Carrobles. 1985).
A principios de este siglo Alfred Binet ( 1857- 19 1 1 ) y Theodore Siinon (187.11961) Iiacen realidad el desarrollo del primer test de inteligencia en 1905 en Francia. Este test fue pi-omovido poi. el gobierno francés para conocer por qué los niños parisinos no obtenían los resultados esperados en la educación escolar. Esta
prueba constaba de 30 ítems sobre tareas verbales y inotrices seleccionados en
función de divei-sos aspectos de la inteligencia, coino lenguaje. conocimientos y
razonainiento. Los íteins estaban ordenados por dificultad creciente. Binet consideró su test de inteli_~enciricomo una estimación del funcionainiento act~ialinhs
que coino una evaluación de un potencial hipotético o de algún nivel intelectiial
fijado (Wenar. 198.1: Schwartz y Johnson, 1985).
En 1908 realizó una revisión y agrupó los ítenis por zrado de dificult:~d y cronológicamente: tanibiéii introduce el concepto de «edad niental» o nivel de funcionamiento intelectual alcanzado en edod.
Binet. en sus planteaniientos, defiende el enfoque diferencialista. enfatizando
la necesiclad del estudio de las funciones superiores frente al excesivo eleinentalismo i111per:inte en su época bajo el cloniinio w~iiidtiaiio.La escala por él creada
sil-vi6 conio catalizador pai'a las funciones de diagnóstico. tan desorgnnizudas hasta el iuomento, y despertó un iilterés creciente entre los psicólogos por el diagnóstico del niño.
Conlo señalamos antes. Terinan adiiptará el test Binet en la Universidad de
Staridford en 19 16 toinaiido el nombre de c<Stanclford-Binetn.En él compai-aba el
i-es~iltadode iin niño col1 el de «tras de distirilas edades para obtener una puntuación de edad inental que luego se dividía por l u edad cronológica del niño. resultando lo que Terinan y colaboradores Ilamarí~inel ccociente intelect~ial».Este concepto es el resultado de la adaptación del «cociente iiiental~de Stern. En este año
~ f i l l t ~ l l i , (Sattler,
y ~ ~ ~ c 1977).
~
se publicó su obra Tlle r71~~1,~lil.c~/lir/lt
A pai.tii- de este momento surge un interés creciente por los instrumentos de
medida. situándose su ináxinio desarrollo entre las dos guerras inundiales. En este inoinento se establecen las bases de su estatus actual. cuando los servicios de
psicología son requeridos para la elaboración de pruebas que perinitan seleccionar
6 E<lici«iit.\ I'ii..iiiiitlr
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
39
adultos en función de su capacidad iiieiitnl y su estabilidad emocional. Fruto de la
comisión encargada del trabajo, presidida por Yerkes. fiieron las pruebas Army alfa y Army beta )/ cl Robert Woodworth's Psychoiieurotic Inventory. Estos hechos
contribuyeron a cliie los psicólogos clínicos se fainiliarizaran en el diagnóstico del
niño y del adulto. Otros iiistrumentos qiie aparecen posteriorinente. antes de la Segunda Guerra. son: el test Rorschach ( 192 1 ). el Goodenough ( 1926). el TAT ( 1935).
el Bender-Gestalt (1938) y la escala de inteligencia Weschler-Bellevue (19.39). El
desarrollo. la aplicacióii y la evaluación de los instrumentos potenciaron la investigación y el afianzamiento cle la psicología clínica. teniendo una positiva repercusión en la psicopatologín infantil.
Si bien Ternian es conocido principalinente por los hechos resefiaclos nntcriorinente. en In materin que nos ocupa también es el precursor de los primeros estudios longitiidintiles sobre clesnrrollo int'riniil. Concretriniente. desde 1921 hasta
1958. durante 35 años. realizó el seguimiento cle un grupo de 1.000 niños superdotaclos. c i ~ ) ~ oresultados
s
sirvieron para demostrar la estabilidad del cociente
intelectual (Aclienbach. 1983).
De esta niisina época es Ariiold Gessell ( 1880- 196 1 ). discípulo de Hall y director en 19 1 I de In Ykile Clinic of Cliild Development. cluieii se dedicó al estudio
del desarrollo del niño. Observó que la conducta clel niño es el reflejo cle los estadios de desai-rollo que ati-aviesa. considerando a éste iin proceso de crecimieiito embriológico (Achenbach. 1983). Publicó en 1935 Tllr n~cntrrlgt.o,i~tliof'flicIV~(J-.FC~IOo1 c~hiM:A /?.~xc.liologic,r~I
or~tliiic( ! ~ ' I ~ O I . I ~ ~( C/ <I ~~ \ * < ~ ~ O / I I ~ ~ L J I I ~ hil-rh
, ~ ; ~ ; ~ fo
I I I thc. si.\-th !.L.LII:itl('l~/ditlg
( I .F.Y.FIPIII r!J.'(Ic\.olol>~~lr>tlt
~ l i ~ i ~ y ~ iCreó
o . s i ~su. propio institiito, Gessell
Iiistitiite. donde a partir de 1948 continuó sus trriba.joos
Tanto Freiid coiiio Gcssell observaron que las diferenci~isindividuales específ'icas del coniportnniiento en niños pequeños pueden ser intrínsecas al niño y sigiiificantes para SLI clesai-rollo. Pavlov también realiza iina formulación seme-jante
pero con el modelo iieurofisiológico.
Esie concepto fiie retoinaclo por Chess en 1956 (Chess. 1988) y denominado
«reinperainento>,. considei-ánclose una variable iinportante en el desarrollo del iiiñ o que tiene un origen bioló_eico y yue es genético y constitucional. no sieiido sensible a inodificaciones o cnmbios del niedio.
Al hablar de desarrollo infantil es necesario mencionar la valiosa obra del psicólogo suizo Jean Piaget ( 1896- 1980). Trabajó en el insrituio Jean-Jacques Rousseaii
de Suiza y elaboró la teoría del desarrollo cognitivo clel niño. En ella se titiliza el
término «estadio» para referirse a los cainbios que se producen en la conducta debido al desarrollo. Estos cttmbios se reflejan en las diferentes estructuras nientales
y nuevas formas de pensar sobre el mundo que rodea al niño. lo que puede obsesvarse en los distintos estadios (Piaget y Inhelder. 1969). En ellos se resalta la importancia de la interaccióii entre el niño como ser en desarrollo y el ambiente. cl~ie
incide en el rendimiento intelectual. Tainbién demostró la actividad del niño par:i
interpretar el rniindo. construyendo nuevos niveles de entendiiiiiento confoi.iiit
Livanza el curso del desarrollo (Hobson. 1985). De esta inisma época Le\, \i'!.zi~r.h!
~L E~li~.totie\
l'ir:i~i~i~lc
40
Psicopatología del nMo y del adolescente
( 1 896- 1934) fue un importante pionero de la perspectiva sociocultural centrada en
las coinpetencias cognitivas. Sus ideas, si bien se han conocido tardíamente. están
ampliando los conocimientos de los procesos del desarrollo.
Las apoi-taciones realizadas por los estudios del desarrollo infantil. cuyo interés Iia sido creciente. son fiindamentales para el avance de la psicopatología infantil, ya que permiten ir estableciendo las bases del desarrollo infantil y por lo
tanto de la «conducta norrnaln como plinto de partida para determinar la «conducta
anormal». Cabe señalar que el estudio del desan-ollo infantil tiene en la actualidad
un enfoque multifactorial. es decir, se tienen en cuenta la interacción de las variables biológicas, psicológicas y socioculturales.
1.6. Conclusiones
Si bien los trastornos del coinportarniento han sido reconocidos a través de toda la histori~i.antes del siglo xviii la mayoría de los niños que los padecían eran
considerados como poseídos, malvados o idiotas. A partir del siglo xix se inician
los esfiierzos para educarlos. al principio en los asilos e instituciones para idiotas
y posteriormente en refugios o escuelas para criminales. alborotadores o niños retrasados. El nioviiniento de higiene mental y el movii~iientode estudios del niño
al principio del siglo xx proporcionan información al problema de los trastornos
de comportamiento infantil. permitiendo actiiar de forma inás eficaz en la escuela
y en sus casas. En 1940 fueron descritos algunos síndromes severos en niños, y se
inician algunos programas educativos de tendencia psicoanalítica. Entre 1960 y
1970 se produce iin rápido y gran crecimiento de los conocimientos tanto teóricos
como prácticos. que provienen principalmente del conductismo.
Si bien los avances científicos de todris las áreas del conocimiento han incidido en el desarrollo de esta disciplina: la aplicación de estas aportaciones no habría
podido realizarse si el concepto de niño. con características específicas. no hubiera
ido tomando posiciones en todas las ireas sociales. La ausencia de una identidad
independiente de la infancia y adolescencia ha impedido reconocer la importancia
que tiene este período de la vida de la persona. así como sus características específicas. Estos hechos han incidido en el tardío desarrollo de la psicopatolo_oía del
niño y del adolescente. A este respecto. Fraine y Matson ( 1987) señalan cuatro factores que justifican que la psicopatología infantil tenga su origen a principios de
este siglo:
-
La ausencia de atención dada a los problemas psicoló~icosdel adulto hasta final de 1800.
Sólo recientemente ha sido reconocido que el niño era cliferente del adulto
en sus habilidades. necesidades y otras características.
La natiiraleza del primer trabajo específico infantil. la evaluación de la inteligencia. que hizo que se eclipsaran el resto tle los problemas infantiles.
Contexto histórico de la psicopatología infantil
-
41
El pensamiento predominante en la primera mitad de este siglo. con Adolf
Meyer como representante, que subrayaba la falta de importancia de las etiquetas diagnósticas y de los sistemas de clasificación, centrándose en los
síntomas del individuo.
Los avances de la ciencia y los cambios de los valores sociales han ido perfilando la forma de aproximarse a la comprensión del comportamiento del niño, al
considerarlo un organismo en evolución cuya conducta cambia en el tiempo según
su nivel de desarrollo. En estos cambios ha contribuido de foima especial el desarrollo que a principios de este siglo tiene la psicolo,oía a través del psicoanálisis. el conductismo, los movimientos de higiene mental y el estudio sistemático del niño. Cabe señalar también en las últimas décadas el reconocimiento de la r.elrrcicír~erztr-r
Icr hiologí~rJ los estínii/los trt7ihicr1tulesque modulan la conducta del niño desde
su nacimiento. También cabe señalrir los nuevos enfoques y estudios en el p1.oc.cso del cle.sur-1-olloque continúan vigentes y están plasmados en un área de estudio:
la ~psicopatologíadel desarrollo». Como señal'a Achenbach ( 1 982). esta disciplina tiene como finalidad comprender la conducta problema a través del proceso de
desarrollo del ser humano.
Estas aportaciones han sido fundamentales para que la psicopatología infantil
alcanzara su mayoría de edad, como señala Chess (1988). En este mismo sentido
Rie ( 197 1) consideraba que los avances que han constituido el pasado reciente de
la psicopatología infantil se podrían centrar en los siguientes aspectos:
El recoi-iocimiento de influencias ambientales diversas en el desarrollo de
problemas de la conducta en los niños.
- La aceptación del concepto de «impacto acumulativo» de los acontecimientos estresantes en la vida del niño y la multiplicidad e interacción de
los determinantes.
- La investigación, no sólo de relaciones causales identificables, sino también
sobre la naturaleza de esas relaciones.
- El reconocimiento de la singularidad de la infancia y de las diferencias entre los niveles evolutivos.
-
A pesar de estos y otros progresos en el campo de la psicopatología infantil es
en los últimos años cuando en esta disciplina se han producido grandes avances.
Concretamente Wiener ( 1 988) destaca la mayor importancia de las teorías biolósicas para la etiología, patogénesis y tratamiento de los trastornos infantiles. conlo
~iutisrnoinfantil. esquizofrenia en la primera infancia, síndrome de la Tourette y
trastornos obsesivos coinpulsivos. Otra aportación de gran importancia es la inrioducción de una clasificación diagnóstica en el DSM-111, DSM-111-R, DSM-IV.
CIE-9 Y CIEIO, que desarrollaremos posteriormente, y el desarrollo de instiuiiisntos de evaluación que facilitan el diagnóstico fiable y los estudios epideniio:lisicos.
FJiciotis.: Piiaiiiidc
42
Psicopatologia del niño y del adolescente
Si bien toclos estos progresos han permitido a la psicoputología infrintil dar un gran
salto cualitativo y cuantitativo en los conociinientos teóricos y alilicndos. se considerd que esta disciplina se encuentra en el inicio cle su desiirrollo. coino señala Wiener ( 1 988) al coinpararln con «iin ái.bol joven y vulnernble con muctias ramtisv.
Esta sitiinción plantea importantes perspectivas futui-as a la psicopatología iiifanti1 en todas las 5reas de conocimiento que conver.jan lincia el niilo. A este iespecto
Rutter ( 1986) señula cuatro pi.incipios sobre los cuales se dcsarrollnrá 13 psicopatologki infantil en iin futuro próxiino:
El cerebro es el órgano de lu inente. lo clue no iinplica que todos los trastornos sean reducibles n causas orgánicas. Entre psiclue y soiii¿i existe bidireccionalidatl.
- La fuiición cerebral debe coiisiderai.se desde ~ i n aperspectiva biolóicu. El
cerebro no puede ser coiisidei-ado coiiio un 61-ganoaisluclo. siiio ligudo con
el sisteina orgánico coiiio un iodo. La perspectiva biológica tnmbiéii debe
pi'cst¿u'';itención a los procesos curativos y de reciiparacióii. a los niecanisnios cie protección y a los factores iiiiplicados eri la resistencia al esii-6s 4 u
lu enternieclad. La biología debe estiidiui' no sólo el organisnio. siiio el orgaiiisiiio en SLI aiiibiciite.
- El honro .scil>i<~ri,s
cs iin aniinal soci;il. El fitiicion:iiiiieiito biológico se verá influido por las iiiteraccioiies sociales y por las ultcriiciories en el ambieiite social.
- El niño es un organisnio en cvolucicíii. J.. por tanto. Iii coiiipi-eiisióii del proceso cle dcs~irrolloprob:ibleinentc tendrá iinplicacioiics ciiicialcts en 111 prácticii
de In psiqiiiutría clínic:i iiitaiitil. Poi-ello. In psicop:itología del clesiirrollo ha alcanzado tniita iii~portaiicio.ya yLie intcgi';i las pei.spcctivns cliiiic;i y e\~olutiva.
-
Coiiio pciede obser\/;irse. cste niitor considera que el fut~ii.ode la paicopnt»logía iiifuntil se1.i eiii~iqiicciclopor las investigaciones provenientes cle I:i gcnftica. In
biología. el piuceso cogiiitivo los inecniiismos psicooci;ilcs. así coino por e1 dcs~irrollode estrategias de ti-íitaiiiieiito psicológico y psicol':iiiii~icológico,y por último poi- Iii puesta en iniirclia (le estrategias de pre\.ciición cliie pei'iiiitii.ínii clnsifical- y i.eclefiriii- los griipos di:igiicísiicos de lox ti.risioi.iius iiieiitales iiifaiitiles.
1.7. Psicopatología infantil: referencias cronológicas
Siglo XVI
1545 PIi;i!,i.t.. texto pediátrico: Tlic~/.r,yi/irc,/~
c~fljfi.i i ~ l ~ ~ ~ ~ .isc ~(rtltlcil
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ii'i/lr t110hoXc t~f'c.l~iltl~u~/l.
i t l ~~ii/io.\.
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10,s 1ri/7o.s/ ~ ~ , i c~;~/ u? ( ~ i ( l o , s .
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(117
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
43
Siglo XVII
1600 Soriano, texto pediátrico: Mitotlo ir or.clcli c/c c.irr.rr7. 10s e~?fcr.r~ir~(lt~rlo.v
tlc los
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scricrr tr Iruhltn~tr los nrr1t1o.s.
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1602 Aiiiman. recuperncicín de sordoinudos: Sordrrs loc/~rcn.s.
1693 Lockc. los niños son diferentes a los adiiltos: Sorrlc tlioiigltts t~o/i(.t>/.~ri~rg
0~/1~c~(/~10/1.
Siglo XVIII
1748 Rodríguez Pereira, recuperación de sordoinudos: crea una escuela en Francia.
1762 Rousseau. Éniilr.
1770 L'Abbé de L'Eppeé funda una institución pura sordoinudos en París con
L'Abbé Sicard.
1776 L'Abbé de L'Epeé: Lo ~.cr.tltrtlcrwriiorrr7r.cr tlo irist~~crir.
o 1o.s sor~tlo~rrrrdos.
1792 Pinel. director de Bicetre. libera a los enferiiios nientales de las cadenas.
1709 Itard ti-atn n Víctor. el niño salvaje de Aveyrori: publicación del informe.
Siglo XIX
Pestalozzi: Có11ioC;t~/.tr.rrtlcc~rr.rt~Rtr
( 1 sris hijos; abre la escuela de Yverdon.
Rush plantea que la psicopatologí;~infantil p~iedeser distinta de la del
adiilto.
Belliornme: Es.scri .siir. I'itlioric.
Creación del primer centro pura la atención de delincuentes en Nueva Yorh.
Boston ( 1826) y Filadelfia ( 1828).
Voisin: Al~l~1i~~titio1l.s
C / C /t1 /~li~'siologic~
tlri c.clr.\.ctrri Ii 1't;trrtlc t1e.s cr~firrrtsqrri
ric~~r.r.vifciir
rr~rcc~tlric~utio~r
sl~éc.irrl(~.
Esquirol: Mtrlotlics nrc~rrr~~1c.s.
Froebel funda el priii-~crKindergarten en Blahenburg.
Voisin: Dc I'idiotic c.11cr1c.s o!firr~t,s
011 c~Itr.~.sific~orio~~
rt t~.rrittv~lc~~rt
tlc I'itlioric.
Seguin: Tlrc r?lor.trl ri,coti7rrrir. Ir),gictrc cr~rtlc~lir(.(rti(>/r
( ? f i~1iot.s(r11t1o f l l ~ r .
hcrt.X-ii.<n-rl
c~hiltlr~o/~.
Seguin y Escl~iirolcrean el primer equipo iii6dico-pedagógico para deficientes.
Griesin~er:Dic ~?trtliologicrinr/ tIrcr.rrl,ir t/er~p.syc~Iri.st~lr~rr
b.cirrkhcifcii: la enfermcdnd nientnl estA causadn por enfermedad cerebral.
Howe. director de la primera escuela pública para retrasados eii Boston.
Contexto histórico de la psicopatologia infantil
45
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19 13
19 14
19 16
19 1 7
1918
1920
1923
1924
1925
1930
193 1
1934
1935
1937
1943
1944
1945
1947
1950
1953
Gessell funda la Clínica para el desarrollo del niño en la Universidad de
Yale.
Bleuler acuña el término «esq~iizofrenia».
Watson: Psxc./iolog~(1s hchtri~io~~ist
i*ioc,.sir.
Thorndike: Edr~<.rrrio~~c~l
p.s~(~holog~.
Goddurd comienza a trab21jar con retrrisndos en la Vineland training school
(Nueva Jersey).
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Creación del Tribunal tiitelar de menores en España.
Freud. A., y Klein. M.: psiconnAlisis infantil.
Pavlov: Los 1.cf7qjo.s~~orltlic~io~~crrlos.
Watson: BeIicri~ior~i.sr~i.
Americnn Ortliopsychiatric Association.
Sancte de Sanctis describe la clerilcrltitr /?/.trc>c.o.\.en un adolescente.
Gessell: Thc nlcrlrc~lcqr.oiz.rll u f t l i ~pr.c.sc~11oolc*/iil~I.
Kannei dirige la primera clínica psicluiátrica en Lina unidad pediátrica en la
Utiiversiciad de John Hopkins.
Creación del primer Hospital Psiq~~iAtrico
Infantil en EE.UU. en Rhode Island.
Bender dirige la primera unidad infantil en el hospital psicl~iirítricoNew York
Bellevue Hospital.
Kanner publica P.s~qrlitirr.itri~!firr~ril.
Primer Congreso Inreriiacional de Psiq~iiatriaInfantil en París; se funda en
Europa La Asociación de Psiq~iiatríadel Niño.
Kanner describe el c<autismoprecoz infantil».
Bettelheiin fiiiida The Orthozenic School en la Universidad de Chica_«o.
Spitz. depresión nnaclítica. Lu /)1~171ii'r.o
CIIIII<:PC / C ILI 1 . i ~(10 I'~r!f¿l/~t.
Piaget: Lar/ ps,~~c~/~olo,qic
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Bettelheim: Loiv is 11otrno~lg11.
Aiiicricaii Acaderny of Child Psychiatry.
Feniclicl funda la L e a p e School in Brooklyn, primera escuel:~psi\ ;id;i
ra iiifios con trastornos severos de persoiialidad.
G l1:d i c i o i i e \ Pii :iiiiiclr
44
Psicopatologia del niño y del adolescente
Segiiin se traslada a EE.UU.
West: Lcc.tri1.c 011 di.so1zlci.s qf'tlle n~iiidin (~hilclhnoc~.
Delnsiaiive: Fol.rncs t?irrrliclr/llc.ss/~Pc~ieiI~s
(.IIc: ICS ~11fi1ilt.s.
Paliiiier: Des clffi~c.fio1l.s
n ~ c ~ ~ t oc.11~:
l r ~ sles er~feil~ts
ct c11 p ( i i . t i ~ ~ ~ iIIC
l i ~Icri .
171~llli~.
Darwin: 01.igcli c!f'.sl>cc,ies.
Peabody funda el primer kindergarten en Boston.
Sezuin publica en Ainerica lrlioc,? nllcl its Ti.(~utri~cilt
/>.Y tlle Pl~!~.~iologic.erl
Mrtllocl.
Ma~idsley:Ps.~siolog~
tr~lcl/xitholog~of tlle niii~el.
Galton: Ho~crlitui.~
gc11ill.s.
Darwin: Biogi~cr~~hi~~crl
skcfc.11uf'cr ir!f¿rrlt.
Kraeyelin: Coi~ll>(vidiiiiil
uf /~.s~.cl~i(itl:\'.
Cuttell crea en Londres el priiiier centro para evaluar las capncidades nientales.
Aparecen los primeros textos de psiqiiiatría infantil.
Filibiliou: Co11tr.ihiitioll ci I'ktrlcle clc Ici,folic. c,llci les ci~fiulrs.
Eniiiiinghaus: Die p.s.~c.lii.sc.llc~r~
.srol.ir,:ril cl~.sX-intlcsciltcr~s.
Moreau de Tours: Ltr,fi)lic c.11c: Ics c ~ ~ f ~ n ~ t . s .
Keatiiig: C~c~lopcrctliíi
c~f'tli.setrs~s
c~f'c,l~iltb.c~n.
Mcclicril rrilcl S L ~ I ; C ~ ~ ' C I / .
Muiisterberg: crea una batería de 14 tests para evaluar la capacidad mental
de los niños.
/ i ~ c(.hilc/.
~~t
Shinn: Notes 0 1 1 tllc c l c i ~ r l o ~ ~ ofci
Gnubert: Éri/tlr 5111-Ics,f¿,i.ii~estle~Itr,folic chci I'o~firlitct 1.11er I'errlolcsc~o~t.
Society for preventioii of criielty to children.
Sc~ill
y: Tllc st~ltlicsir1 c~hiltlhootl.
Witiner funda la primera clínica psicológica para niños en la Universidad
de Pennsylvania.
Ireland: T11c nlcilrul ufi~<,tiolls
~j'~~llil(Ii-ei~.
Claparede crea las primeras clases para niños deficientes n~entales.Ilamaclac «clases especiales».
Manheimer: Lc.s ti~oirhlr.~
nlri~tcri/.vrlc I'ei?fci~~[~c.
Se crea en Chicnyo el primer tribunal tiliilar de menores.
Siglo xx
1900 Freud. psicoanlílisis.
1902 Meyer dirige el New York State Patholozical Instit~ite:establece los registros estandarizados.
1905 Binet, primera escala para e\talu¿ir la iiiteligeiicia.
Rachford: Nriil.oric ~1iso1rlci.s
c~f'c~l~iltlhootl.
~ t ~Xi~~tlc.srlltci-s.
~IiI~~~if~~l~
1906 Zielien: Dic ~ c i . ~ t ~ . ~ / < / t1c.s
Montessori fundn la Casa dei bambiiii.
46
Psicopatologia del nino y del adolescente
1960 A partir de esta década aparecen las siguientes aportaciones:
- Auinento de los servicios para adolescentes.
- Terapia conductual aplicada a los trastornos infantiles: Qun!. \\'c'i.iizr.
Strauss y Kephart (entre otros).
- Desarrollo de la investi~acióiien psicopatolo_oía del desarrollo.
- Auinento del interés en la educación del deficiente severo.
- Desarrollo de los cuestionarios para la evaluación de trastornos espkcificos: Kovacs y Beck, 1977: Achenback y Edelbrack, 1978: Poznanski. 1979: Lefkowitz y Tesiny. 1980...
Weiner ( 1988) también señala las siguientes uportaciones:
- Aumento del conocimiento de las bases biol6gicas. etiología. patogénesis y tratamiento del autismo y escluizofreniri infantil. síiidroine de
Tourette y trastornos obsesivos-compiilsivos.
- Reconocimiento de la depresión como trastorno en la infancia y adolescenciii. aceptando criterios diagnósticos y sus climensjoiies biopsicosociales.
- Introducción de los sistemas de clasificación (DSM y CIE).
- Relación de las variables clue evalúan el desarrollo coi1 los estiidios epideniiológicos.
- Mayor propacnción de los datos científicos de otros profesionales.
Este listaclo cronológico es una n1uestra resume11 de los principales acontecimientos y aportaciones que han contribuido a la construcción de la psicopatología
infantil.
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.
i?/'íi,\.~l'.\,Viii í'/i;/i//iilO(/ /1,5,I'i'//O/ i ~ i / / i o / o ~,A/1/11iciI
~ > ~ : I.\.\iio.siii (/t//~,i.í~iiti(i/
(/i(i:</ii~.si.\~iii<l
ri~~ti/iii(,it/
(,i~i/iii//ioii,N~ir\,:iYork: Plrii~iiii.
Frccrliiiiiii. :\. V . : K:ililiiii. A. H.. y Siiiloch. R. S . í 1C)X-I): C'oiii/~c,ritlioí/c /~.sii/iiiíi/ii<i.
Riircelonir:
sal\ :it.
Glii\cll!. E.. .! Hi-o\\.ii. L . ( 1051): L/ /iic;ro(/(~i~ioiirifi'c.ot.11 / ~ . s i ~ ~ r ~ / rBiieiios
~ y N i . Aii.cs: P:iitltii. Ic)hl.
l~;ii-iii:i17..\l. C i . ( 1078): .-\/~iioi.iiitrl
P\>.c./ro/og\..Nue\,ii Jcrsr!.: Prciiticc flall.
Heliiiclicn. H . i I(>SO>:bliilti:tsiiil \!~\fciii\ ot'cIii\.~il'ici~ti~iii,
.-li,/o P.s>.c~/ii(i/i~y
,S(~íiiiíII/ií/i~ít,
61. 43-5.5.
Hciiclrciii. R . l... ! Bcrliii. l. Y . ( I C,!) I 1: I'.\\.(lii<r~i.ic
iii/~í//ií'iiti.(ii.o r~/'i~/ti/íli.í~/i
t i i ~ í(li ( l ~ ~ l ~ ~ . s ( ~
,4oi11ii1ii/.\:
tii~ii//iit~(i/
~//)/)/.o(~c~/i.
NLIC\,:I York: W i Ir!,
liol>son. U. I? i IOS5): Pi;igct: 0 1 1ilic \vii!.\ ol'kno\r iiis iii cliildliootl. Eii h4. fi~itrc.r! L. tlrrso\, (etl\.).
C'/ii/tllioot/ ciilr~lr,.\r.<~/i/
/).\\'íhi<i/i:\...Cloi/<,i.ii ci/gi.oiic h<,.\.Osfoi-tl: Bl:ich\rcll.
lllick. S. E. i 107-41:C'liilcl-i.c:iriiig ii) s c \ ~ c i i i e r ~ icciitiir!
tli
Eii~I:iritl;iiid Aiiieric;~.Eii L l . [le \~I;iii\r(etl.).
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~ ' ( l ~ / i l l / O ~111<1\ '~ ~ ~ ~ i 1 ~ / ~ 1 ~ i ~ , / 1 1hii l~e~\~ii/ /Yorh:
¡ 1 / i . \ ,. - \ ~ : i t ~ ~
P i~l Cl ~S ~S ,
h'1;iscr. .f. K . D..
! ~ c ~ ~ ~ i h't.
l l ~E.i i I?l .< I!)S'): :\,lo(/r,/i~.rc ~ . \ - / ~ o i . i i i i í ~ i i ~CI~ i //I.\~<~O/J(~/O/O:>Í~I.
(~.\
.Ll:idritl:
:2111i11111~r:i.
3~101-ii.
Ci. i IOS2): Tciiilciiciii\ Iiixtcírica.;! ti.cíi.icti\ cii psiqiii:tiriu. Eii A . Frcciiiiiii. I I . Kiiplnii y R. Siidock íetIs.1, Ti.ci/iiilo tl(,/~.\iqr~iciri.iíi
i\,oI. 1) (2." ctlicicíii). B:irccloii;i: S~iIv:ii.
Ollciitlick. T. 1-1.. Ilcr\eii. M . r 19Sh): I'sicoliaiologí:~ iiil'iiiitil: p:iiioi.:ini;i Iiistcírico. Eii T. 11. Olleiitlich M .H c r w i i íc.il\.). P\ic.o/~orr~li~:>íii
iiifiiii/il. Rurceloii:~: \/liirtíiic/ Koc;i.
1';ii.i-!-Joiics. \A,'. L. i 108')): Tlic Iii\ior! ol'cliilcl tinil iid«le\cciit p\ycliiiitr): I t \ prcsciii iI:i!, rele\.aiicc. ./lJiii~/iii/
O/'C/ii/i/ /'.\),( /?iJ/o:<,l <i/i(/P.\yl./ii(ili:\~,.:o. 3- l l .
Pi:iget. S.. > Iiilieltlcr. H. < It)6<)l: P . ~ i í . o I í ~ ~<IP/
i < riiiiio. hliitlriti: \loi.;ii:i.
Piiiillo\. .l.l.. i 1002 I: / i r ~ i z ~ í l i t c . ~(i
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i ; ~/~iico/ilyici
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( r ~ ~ i / c ~ i i r ~ ~ o r . \liitli.itl:
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Cliilí/ Doi~c~/o~/)tric~ii/.
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ot'cliilrl iiiitl i i t l o l r ~ c c ~ p\!.clii:iir>~:
iii
11' 1101 iio\\. \\.Iic.ii','./OIII~III;,~ . ,.
l/ií' ,-\171í'i'i('(iiiO/.(-./li/(/ ~',\'\'~'/liiili'\',
27. S- 10.
48
Psicopatología del niito y del adolescente
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Sistemas de clasificación
en psicopatología infantil
REMEDIOS GONZALEZ
ANA JOSÉ CALVO
GEMMA BENAVIDES
SlLVlA SlFRE
2.1.
Introducción
La evaluación clínica infantil y del adolescente es un tema relativamente reciente
debido fundamentalmente a la concepción que sobre la niñez se tenía hasta el siglo xviri, la cual consideraba al niño como un adulto en miniatura. No obstante, a
pesar de que posteriormente se desarrolló un gran volumen de estudios sobre los
problemas infantiles, todavía hoy, como ya señalaron Mash y Terdal ( 198 1 ) «la controversia sobre los problemas en la infancia no ha sido resuelta, ni hay claridad conceptual ni inetodológica, existiendo iin amplio desacuerdo sobre cómo conceptualizar un desorden. qué características evaluar, por quién. en qué situación y cómo
debe interpretarse» (pág. 3).
La evaluación en la infancia supone un proceso complejo en el que es necesario tener en cuenta una gran diversidad de variables. Es fundamental el estudio de las conductas, afectos, cogniciones y estado físico del niño, así como
de los cambios evolutivos que se asocian a cada edad. Del mismo modo, el entorno familiar, escolar y social que rodea al niño puede aportar valiosa información en la evaluación de los problemas infantiles. Esta información no debe
provenir de una única persona. sino de diferentes fuentes o informadores. Por
todo ello, en el proceso de evaluación se requieren diferentes técnicas, entre
las que se incluyen entrevistas, pruebas proyectivas. observaciones. autoinformes, tests de inteligencia, de aptitudes y de logro. escalas de desarrollo y evaluaciones neuropsicológicas (Wicks-Nelson e Israel, 1997). Cada una de estas
técnicas permite la evaluación de una característica o aspecto del problema, de
forma que el conjunto de ellas proporcionará una información más completa y
elaborada.
Todos estos aspectos suponen una serie de modificaciones respecto a la evaluación adulta que requieren su consideración específica y hacen que la evaluación
infantil sea un proceso inucho niás complejo que la de los siijetos adultos, debido
a la carencia de autonomía del niño y a la variabilidad de su situación. marcada
por su acelerado proceso evolutivo (Del Barrio, 1995).
50
Psicopatología del n;ño y del adolescente
El proceso de ev~iluaciónimplica no sólo la iitilización de deterniinados instruiiientos y tecnicas. sino también la renlii..ución de i i i i diagiióstico y clasificación
del probleiiia o pei-turbación que presenta el sujeto. Así. tanto la clasificacióii coino el diagnóstico forman parte dcl proceso de e\:aluacióii (Franie et al.. 1988: Fernlíiicler: y Luciaiio. 1997: Wicks-Nelson e Isi.ael. 1997). La (,I~i.rij?c.rrc,irjrl
o (0.1-onorníci se refiere a la definicicíii de categorías o dimensiones principales de los
trListornos. Una t:ixonoiiiía liu de (listiiiguir entre clistiiitos trastornos y describir las
característic;is pi.opias de cada iiiio de ellos. su etiología. su pronóstico y. en la inedida de lo posible, su tnituiniento. El ~liclgrió.~tic.o
implica el proceso tle asignación
de iin individuo a iinu cateyoría clel sistcin~ide clasificación.
Ln clasificación supone una fornia de describir Lin t'enóiiicno de Iorma sistetiiática (Dorrienech y Ezpeletn. IcIc)S:Wicks-Nelson e Israel. 1997). En psicopatología. las clnsificnciones son sistenins desnrrollndos pai-n ayudar a enteiider la natiiraleza de 1:is enfeiiiiedndes iiieiitales y hacer más precisa la coniunicación entre
los pinl'esion;tles de la salucl.
Sin cinbargo. iin sistenia de clasificación iio consiste en una iiiera coleccióii de
términos (FernHiidcz y Liiciano. 1997).1'ai.n Ileglii n serlo ha de cuinplir. según YLIle ( 198 1 ). los s i ~ ~ i i e n ii.ecliiisitos
es
niíniinos: estar basado no en coiiccptos. sino en
hechos. estar c1:zborndo sobre priricil~ios1'i.jos y constniites. ser válido y fiable. ser
exhaustivo y ser parsinionioso.
Snrasoii j' Snrason ( 1996) vaii i i i i poco inás lejos y plantean que un bucri sisteiiia de clasil'ic:iciciii clíiiicn teiiclrí:i que iener las siguientes c~ii-nctei-ísticns:
proporcionar inforiii¿ición sobre In etiología del trastorno. ofrecer iin leiig~i:i.jecomún que
perniil;~ILI coiiiiiiiicucióii entre pi-ol'esionnlcs. dar ti los pacientes y fnniiliares i i i i
panoranla o proiióstico n corto y Iirrgo plazo. propoi-cioiinr cl;~vespnia el ti.atiirniento
y su_oerirforiiias tic prevericicín.
Tradicion¿i!riiente la clasificncióii del coinporiainiento anoi-nial se ha centrado
1~riiicipnliiieiteen los trastornos en 1:i edad adulta. de t'ornin cl~ieli~istahace poco
tjcnipo no existía un esclliemn gcnei.al de c!niific-~icióiipara los rrustornos infantiles. Lti psicl~iiíilrírtiiifiintil se ha biis~idopi.incipaIiiiente en In clínica. dejando de lado. linstu hucc poco tieiiipo. Ikix clnsifjcaciones.
Aiiiicluc tod:ivin cii la uctualidad al~iiiiosclínicos consideran que la clasilicacióii de los trastornos infantiles y adolescentes es coniraprocl~icente.es necesario
resnltni- la irnl~oi.tancinque las clasificncioiies tienen para el desnri.ollo de una psicopatología infantil cientíl'ica. Así. sin Linos criterios diagn6siicos operativos y sin
Lin sistenia de clwsificación adecuado. n o es posible i-ealizar estutlios epideiniológ i c ~ siclórieos. c\laluar los resultados de u n tratainiento. ya sca f:ii.nincoló_~icoo
psicológico. hiicer iiivestigaciones genéticns dc los trastornos iiifniitiles o contrastar los resultados obtenidos por los iiivestigridores en diferentes Inhoratoi~iosy Iiospitales (Jii-néiiez. 1995).
En este capítiilo sc presentrirlí una breve aproximación histórica n los sisterrias
de clasificación de los trastornos mentales. Taiiibién se haii un repaso del estado
iictual de la clasificiici(íi1 en el contexto de 1:i psicopntolo_ciu infantil. haciendo es<' Edicioiies I'i~iriiidc
Sistemas de clasificación en psicopatología infantil
51
pecial hincapié en los sistemas DSM y CIE. Finalmente, se plantearán las principales veiittjas e inconvenientes del uso de los sistemas cle clasificación en la infaiicia.
2.2.
Antecedentes históricos de los sistemas de clasificación
La necesidad de clasificar los distintos tipos de personalidad y los probleiiias
mentales se observa desde Hipócrates. siendo muy diversas las clasificaciones que
se han llevado a cabo desde entonces.
Sin einbargo. 110 es hasta el siglo xx c~ianclose dispone de unos sisreinas dc
clasificacióii de las eiiferniedades mentales ordenados y sisteinatizaclos. Hasta ese
momento se iiicl uían dentro del apartado de las enfermedudes mentales todos
;iqiiellos trastornos de los que no se conocía su etiología. pronóstico y te~tpéuticii. Debido al desacuerdo existerite, aparecieron iina gran ciintidad de sistemas de
c.,i
, h .i' f .icaci611caracterizados por una grnn desconexión entre ellos (Belloch y Baños. 1086).
Fue Kraepeliii quien. en su libro C o n ~ l ~ l l c ldc
i o Psic/i{icln.ítr (1883). intentó
establecer iiiios criterios coiiiunes en relación LI los sistemas de clasificación. Su
princip:il planteamiento era la necesidad de deliinitar las enferniedacles rnentnles
en funci6i-i de la agr~ipuciónde su-jetos con alteraciones que siguieran uti curso similar. Ai~nyuciiceptaba 111 existencia de iina base biológicn de las eiiferinedades
meiitales. defeiidía lu iiiiportaiicia de analizar la conducta de los pacientes. Introdu.jo la idea de la utilización de múltiples criterios diagnósticos y la in~portancia
de una observación sistemlíticri que permitiera la obtención de consistenciiis transituacionales.
Otra figura iniportaiite para el desarrollo de los sistemas de clasificación fue Meyer. cli~ienpropuso clue el concepto (le (<enfermedadmental» fuera sustitiiido por
el de (<tiposde reacción.. entendidos como reacciones psicobiológicns a los multicausales eventos estresnntes. Concebía al ser humano desde un punto de vista holista. en el sentido cle que para coinprender SLI problemática había que tener en cuenta sus factores hereditarios. constit~icionules,ainbientales, sociales. económicos y
psicológicos. Si bien coincidía con Krnepelin en la necesiclad de una siste1natiz:ición de los conociinientos. consideraba clue el etiquetado clue conllevaba la clasific¿ición y el diagnóstico no podía representar la complejidad del ser humano. Su
influencia en la psiquiatría y psicopatología norteaniericana durante la priinera mitad del siglo xx hizo que la necesiclad planteacla por Kraepelin de elaborar u n sistenia cle clasificación cluedarri relegada a Lin segundo plano.
Así. en los años 50 y 60. los sisteinas de clasificación fueron duramente ci-iticaclos. principalmente por sus problemas de fiabilidad y validez. su relación con
el iiiodelo médico y sus repercusiones sociriles y políticas. Sin ernbar~o.en los
aiíos 70 surgió de nuevo el interés por la clasificación. Los principales promorores de este resurgimiento fueron los neokraepelianos, un grupo de profesionale\ dc.
O
Edici<iiii'i Pir51iiidc
52
Psicopatologia del nino y del adolescente
la psiquiatría americana interesados en revitalizar las ideas de Kraepelin y la necesidad de elaborar una clasificación de las enfermedades mentales. Los motivos
que impulsaron este movimiento a favor de la clasificación en psicopatología podrían resumirse en los siguientes (Blashfield y Draguns, 1976: Blashfield. 1984:
Belloch y Baños. 1986):
Necesidad de elaborar una nomenclatura común que permitiera la comunicación entre profesionales.
- A través de un sistema de clasificación bien elaborado puede extraerse información relevante de cada caso.
- Desde el campo de la psicopatología, la clasificación implica una aproximación descriptiva de los fenómenos a estudiar.
- Es necesario un sistema de clasificación previo para poder predecir. actividad esencial en toda ciencia.
- Los conceptos blísicos para la elaboración de teorías científicas pueden surgir de un buen sistema de clasificación.
-
Los nueve postulados que defendían los neokraepelianos, y que supusieron el
punto de partida de los sistemas de clasificación actiiales. pueden sintetizarse en
(Klerman. 1978):
La psiquiatría estaría basada en el inoclelo médico, y tendría mucho en común con las diferentes ramas de la medicina.
- La psiquiatría ha de basarse en el conocimiento y en los niétodos científicos.
- La psiquiatría atiende a personas que tienen una enfermedad mental y que
necesitan tratamiento.
- Existen diferencias cualitativas entre la normalidad y la enfermedad mental. La diferencia no sería una cuestión de grado, sino de cualidad.
- Las enfermedades mentales existen. por lo que es necesario investigar su
etiología, diagnóstico y tratamiento.
- El psiquiatra ha de centrarse principalmente en los aspectos biológicos de
la enfermedad mental.
- Es fundamental defender la importancia y la necesidad de la clasificación
y del diapóstico.
- Es necesario codificar. mediante diversas técnicas. los criterios de diagnóstico.
- Ha de coniprobarse la fiabilidad y la validez de los criterios de dia_cnóstico
y clasit'icacióii a ti-avés de diferentes iécnicas estadísticas.
-
Así pues. la in1port:incia de elaborar sistenlas de clasificación de los trastornos
mentales fue clara en los aiios 70. y lirz seguido siéndolo en las dos décadas siguientes. A continu~iciónse presenta 1111esbozo del estado de los sistemas de clasificacibn infantil en 121stres últimas décadas. Para una iiiayor clai-idad expositiva.
se han diviclido estas taxonomías en fiinción de sus fuentes de derivación.
Sistemas de clasificación en psicopatologia infantil
2.3.
53
Estado actual de los sistemas de clasificación infantil
Antes de introducirnos en los diferentes sistemas de clasiticación actuales, es impoi-tante matizar que no existe una aproximación intrínsecanlente mris adecuadn que
otra para todos los casos. Su adecuación variarlí en función del problema en cuestión.
de nuestro nivel de conocimientos y de las necesidades taxonómicas (Achenbach. 1988).
Las taxonomías para los trastornos infantiles pueden dividirse en (Domknech,
1989: Domenech y Ezpeleta, 1995):
- Si.srcnw.s tle c.ltr.sif;fic.trc.icír~clcr.ii~crchs
ti. k n r~osologí~l.~
(le uth/lto.s.Estos sistemas
de clasificación. derivados clínicaniente. se basan en las opiniones y observaciones
de diferentes profesionales en sil práctica clínica (Quay et al.. 1987). Provienen
de la tradición médica de clasificación de las enfermedades. y tienen un enfoque
categorial y descriptivo de los síndromes clínicos. Los sistemas de clasificación
derivados clínicamente más conocidos son el DSM y la CIE. en sus diferentes
versiones. Debido a la extensión de su uso y a su reconocimiento oficial en diferentes países. serán trtitados con mayor detalle en otros apartados de este capítulo.
- Sistcl7lu.s de <~losificwc~i6n
í.1-ccrdo.~
c~.s/>cc.fific.crniet~re
partr Itr it?f;-rt~c.icr.
El reconocimiento cada vez mayor de que los trastornos infantiles pueden seqiierir
sistenias de clasificación distintos de los de los adultos dio lugar a la uparición de nuevos plaiiteamientos. Estos sistemas taxonómicos han sido desarrollados exclusivamente para el diagnóstico en psicopatología infantil. Se
dividen. a su vez. en clasificaciones categoriales. clasificaciones dimensionales y clasificaciones evolutivas.
En la tabla 3.1 aparecen las principales taxonomías infantiles desarrolladus en
cada tipo de clasificación. Dichas taxonomías se presentan más detalladamente a
continuación.
TABLA 2.1
Sisretncrs (le c~lu.s~fic.oc~icítr
c,t.ccltlos cspec.!'fi<.criilcl~tc
ptrrzr Itr /7sic~oprrtoloGpítr
i~$rliril
Cl(rs~fic~tr(.iorr<.\
c~crrc~~oi~ic~l(~.(
- Perfil tlingnóstico de Aniiii Fieud í 1965).
- Clasificación del GAP ( 1966).
- (-1 ~isificacicín
.'
miiltinxiul (Lebovici. Diatki~ie.Ruttrr. Mises.
Ko~iperiiik). Siitlo~in.IOí>t;:Riittei.. 196s).
C1aific:icióii dc Gi.eciibci.g( 1970).
- Cl;iificacicíii tlc. Coll (lOX.3).
- Clasific;icií>iitlc Krci\lei. ( I '1713. 1984).
-- CI.'isilicaci61i f~iiicesade los ~rcistoi.iiosiiieiii;iles clel iiiiio .!
del aclolescciiie (Mi\;'; et al.. IOSS).
'
'
"
Cltr.r~fi~~(ic~ioiic~.\
rliriic~ii.\io~r[rl~~s
- Cliild Reti;i\.ior Clirckli\i (Acheiihiicli
C'lo.\.ifi'c~oc~io~ro.\
csi~olrrtii~ir.s
-
Cl:isificiicicín tlc Gnrher ( 19134).
Etlt.lbrc~ck.Iris3 1.
~
54
Psicopatología del nifio y del adolescente
2.3.1.
Clasificaciones categoriales
Son diversos los sistemas categoriales de clasificación infantil que se han venido desarrollíindo desde los :iños 60 (Achenboch y Edelbrock. 1986: Doni¿?nech
y Ezpeleta. 1995).
La priniera propuesta viene de la mano de Annn Freud ( 1965). quien elaboró
bas;ido en la teoría psicoanalítica. Las categorías diagnóstiun 17cr;fil(li(~g/~(j.~ti(.o
cas qiie constituyen el perfil son: variaciones de la ~iormalidad.síntomastransitorios conio consecuencia de la tensión propia del desarrollo, neurosis infiintiles y
trastornos del carácter. infantilisinos. trustornos límite. deliciivos o psicóticos. personalidad retrasada, deficitarin y atípica y alteraciones del desarrollo intelectiial. La
adscripción a una u otra categoría diagnóstica viene cleterminada por el Suncionamiento del niño en cuanto al desarrollo de los instintos, del ego y del superego. los
puntos de fi.jación y regresión. la tolerancia a la frustración. los coiiflictos y el potenciiil de subliinación. A pesar de s t ~esfiierzo por crear un sistema de clasificación
infantil. estu propuesta no ha tenido tina aplicación clínicu amplia. ni tainpoco ciienta con estudios (le fiabilidad y validez sisteiiintizados.
La c. 1tr.\!f~c.(~(,id/l
.O'
tlcl GI.OII/?
t'01. fllc A I / I . ( I I I ( . C Iqf'I IPsy.lli(~r/:\.
I~II~
(GAP, 1966)
tuvo una niayor difusión. También dcrivado de lo teoría psicoanalítica. presenta
tin sisteina parecido a la tnxoiiomíu kraepeliana, si bien está específicainente
orientado a los trastosnos de Ir1 infancia. En él se plantean 10 categorías diagnósticas principales: 1 ) respuestas adapt~itiviiso de salud: 2 ) trastornos reiictivos:
3) anoinalías del clesnrrollo: 4 ) trastornos psiconeiiróticos: 5 ) trastornos de la
personalidad: 6 ) trastornos psic6ticos: 7 ) trastornos psicofisiológicos: 8 ) síndroines cerebrales: 9) retraso mental: y 10) otras alteraciones o trastornos. A diferencia de las tnxoiioinías kraepelianas. esta clasific¿ició~itiene inás en cuenta los
aspectos evolutivos asociados ii la psicopatolosía. Sin embargo. n o incluye criterios oper~itivoscliie permitan decidir qué trastorno concreto presenta un determinado niiio. Quizá por esta razón los estudios sobre su finbilid¿id han aportado
resultados niuy pobres.
Lii primera c.l~~.s~fic.trt~ióII
~?ll~lti(~.\.iul
de los trastornos infantiles apareció en 1968.
a i;iíz de ti11 coloquio en Pnrís llevado :i cabo por la 0rganiz:ición Mui~dialde ILI
Saliicl (OMS). Para su elaboración se contó con la preseiicia de iniportanies personalidades clel niunclo de la psiiluiatría infiintil de Frnncia y Gran Bretaíla (Lebovici. Diatkine. Riitter. Mises. Koupernik y Sadoiiii. 1968: Rutter. 1968).
Los sisteiiias niiiltiaxiales supiisieron un gran avance en el diagnóstico iiit'iintil. En ~e11ei.nl.estos sisteinns presentabtiri las si_g~iientes
características (Mezich y
Mezich. 1987):
-
Se trata tle una formulación sistemática de las condiciones del paciente y
cle los factores asociados en difei-entes aspectos o ejes. que tienen valor en
111 iiiforinación clínica y son conceptiializados y estimados cada tino cle forina casi independiente.
Sistemas de clasificación en ps~copatologiainfantil
-
55
En zencral. los ejes cliie aparecen en estas clasificaciones son:
Fciioi~ic/~ologier.
Incl~i)/esiiitoiiintologí~ts.desórdenes de personalidad y
funcioii¿in~ieiiti>
iiiteleciiial.
I~fiologíci.Iiicluye fuctores biológicos y factoi-es psicológicos coiiceptiializatlos y organiz¿idosdesde ditei~eiitesperspeciivns. Pueden incl~iirsepredisposicic)iies. clcseiicacleiiantes y in;intenimiento de los t'¿ictoi.es.
Ticilipo. Hace i.ef.ereiicia a 1ii cliii-itcicín J. desarrollo de la psicopatología.
Fll~lc~io~iciil~i~~i/to
.soc.ilrl. Iiicluye 1ii ejeciicióii en el ti-rib:!jo. cii la escuela. las t.elaciones person:iles y i)tros aspectos adaptnti\ros cle I'uiicionumieiito.
0t1.o.v.Incluye lo.; psicopatologíí~s$e\.er:is. así coiiio ciite_«or-íaso térniii~os
que a!,iid;tn a conceptii:ilizarl;is. pci.iiiitie~idoIii ii~tlept.ndenciaclc los ejes.
-
Eii ellos ap~irece~ i i consenso
i
bastaiite generiil en In incl~isióiide nsiritoiiiatolo_«í~i
o \íiidi'oiiie» *<etiologí¿i5, fiictoi.es socioles,>.Posteriorii~entese incluyen I'íictoi.es bioltígicos J. psicológicos como ejes separados.
Dos íiñox clcspués de la priii~eríiclasificncicín niiiltiusial. apareció Iii c.l~i,sifi'c.cic.icíii
/i.~n~c,c.sci
c/c 1o.v tr.crsfoi-llo.rI I I C I ~ ~LICI
( ~ ~iiitio
C I .\ S. ( 1 ~ í~r1~ / o l ~ ~ . s (qiic
~ c / ipi.eteiitlía
t~.
proporcioriar uiia visióri e\iol~itiva), aiiiplia de la psicop:ittlogí:i infiintil y adolescen~e.
Se trataba cle unii clnsificitción bixíial. doiitlc el priniei- c,je se reterín ¿i las categoi.íns
clínica.; pi-iiicip:iles !' el seguntlo a lo5 aspectos etiolózicos ¿isociados ;i las categorías di;igiitísticas. A su \.ez, e5te scgundo rje se dividín e11dos subqjcs iet'ci.idos a las
causas oi.ylínicas y u lo.; condicionnntcs aiiibientales del irastorno. Atlciiilís. contnbii
con iin gIosiirio de cfefinicioiies y de cr-iterios de inclusióii y exclusicíii.
Por otro lucln. taiiibién se ciesari-ollaroii cl:isificncioncs cntegoriales piiru el cliagiicistico int'aiitil iiiites tic los tres años. Ejei-nplo de ello so11las clnsific:icioiies de
Greeiiberg ( Ie)70). Kreisler ( 1978j 1. Call ( I9X3).
La c.leis~/ic.cic.icí~~
tic (ri.r~cl~hcl;:l
( 1970) fue cspecil'icaiiientc elahorad~ipL1i.a el
tlia~ncístico[le I:i psicop;ttologíu en el lactniite. PI;iiiteaba i i i i ei~foquccontluctiial.
eii el clLie se :yi-iip~ibanlas difei-entes coiiciucias atípicas del nino cn u11 coii,jiinto
de nueve apai.tados o ciitegorias: trastornos alimentai.ios. adcluisicicin de hábitos.
tr;istoriins de 111 eliii~inación.estereotipias. altei.aciones del arous:il, ti~astoriio.;afeetivos. altei-nciories cle la relíición con ohjctos. altci-acioiies cutáncas y i.espii-atorins
!,
trnstvi.iios ~t-iieralesdel cles:irrollo.
Una décutln más raidc apareci6 1:) c~itr.sific~c/c~i(;i~
tic C'c~il( IC>X3).que contnbn con
diez cate_«oi.iasdiagnósticas. Los tres prii-rieras las adaptti del GAP (1966). i-efii'iCiiclo~etanto ;i los c¿iinbiosevolutivos rGpidos como a los posibles estresoiw psicosociales: reacciones dc s:ilcicI o ¿iclaptotivas. trastornos reíicti\~os5. ~ilrerucione'
clcl desiirrollo. Las otr~issiete categorías son 11is refei-idas 11 alteraciones psicoI'isioliigicu5. triistornos tle 1ii vinculacióii. altei-acio~iesde la reliición con los p;idi-c\.
tríis~~i.nt>s
cle Iii condiicta. :tltci~ncioi~es
clel entorno. trnstoi.nos geiiCticos y pntologí~ide 1:i coiiiiiiiicacicíii.
56
Psicopatología del niño y del adolescente
TABLA 2.2
Clusifi(vrt.icíil (le Ki.cislcr (1984).fi~niuclode Donlc;ilec,h y E-pclera (199.5)
Expresión sonirítica.
l . P;itología psicosoiiirítica.
2. Consecuencias soináticns de conductas andmalns.
3. Fen61nenos de coiiversión somrític:~.
R ) Alter:icioiies del desarrollo.
C) Expresión psicomotora y conductu~il.
Eje 1.
R~~PIYI~
c /~~.IIIL~Ihá.si(.~i
(.o
A)
E.je 11.
R c f i . ~ . ~ ~c~s/~~rrc~/irr.o/
~ciu
A)
Según la estructura de las iiiterncciones.
Evit;icióii excesiva. incolierencin, discorclancias ...
B ) Según la estructura funcional de la mente.
Depresión, trastornos por ansiedkicl y fóbicos. psicosis ...
C) S e ~ ú nla cronoloeía de las interacciones.
Fabe piininrin. período aiiaclítico. hise terminnl. 1.'' edad ...
A ) Orgánicas.
Rc:fei.c.ric,io tr t¿~r,to~r,.s
r/io/(i,qi~~o.v
Moiigolisnio. fenilcetonuriii. mixedema ...
B ) Anibientales.
l . Niño: prei-iiaturitl;id. liospitalizacióii. separaciones...
E.$ 111.
2.
3.
Eje IV.
R ( : f i ~ . r ~ ~(11
c .~.ics,qo
i<~
Familia: psicopatología padres. estructura familiar ...
Econ(5niicos y socioculturales.
Grado dc intensidad.
Variación normal. riesgo elevado, niedio y b;!jo.
B ) Natiiraleza del riesgo.
l . Patología infantil: depresión. psicosis ...
2. Factores etiológicos: maltrato, clepresión materna,
riesgo neonatal. enferinedad orgánica cerebral ...
A)
Por otro lado. Kreisler ( 1978, 1984) planteó la p1.inle1.u (~ku~ficuc~ióii
i~~~~lriu.~iiL
pu1.u los pi'inlcins crfios de i,iciu clel iliiio.
En un primer momento propuso tres ejes de clasificación: psicopatología, funcionanliento psíquico y etiología. Posteriormente, influido por los avances en
los conociinientos sobre factores de riesgo, interacción y funcionamiento psíquico del niño de corta edad, elaboró una segunda clasificación compuesta por
cuatro ejes: expresión clínica, estructuras interactivas, factores etiológicos y
evaluación del riesgo (tabla 2.2). En el primer eje se considera la expresión del
trastorno en el ámbito somático, del desarrollo. psicomotor y conductual. El segundo eje incluye aquellos factores estructurales que profundizan en la explicación del tra\torno, como sería el tipo de interacciones del niño, trastornos clínicos significativos y etapa evolutiva en la que aparece el problema. El tercer
eje se refiere a los posibles factores etiológicos, tanto orgánicos como ambientales, que permitan explicar la aparición del problema. Finalmente. en el cuarto eje se consideran los factores de riesgo que pueden darnos claves acerca de
un ine.jor o peor pronóstico.
Sistemas de clasificación en psicopatología infantil
57
Antes de finalizar este apartado es importante tener en cuenta que si bien los
sistemas categoriales cuentan con iina larga tradición y un importante respaldo teórico. las características que definen cada categoría y las decisiones sobre qué catezorías deben incluirse no se basan en datos eiiipíricos derivados de problemas
infantiles. La falta de satisfacci6n con este tipo de taxononiías ha estimulado el desarrollo de diferentes estudios cuyo objetivo es identificar síndromes mediante
análisis estadísticos (Achenbach. 1988; Achenbncli y McConaughy, 1992).A continuación se expone más detalladamente la lógica y la forma de proceder de este
tipo de clasificaciones denominadas ~<dirnensionales».
2.3.2.
Clasificaciones dimensionales
Los si.sterntrs e17ipí'r.ic.o.sde (./a~!'flctií.ióu.
también denominados <<sistemasniúltiples o iiiultivariados». son una alternativa a los sistemas derivados de la clínica
y se basan en la aplicación de procediinientos estadísticos que tratan de identificar covariaciones entre distintas conductas. De este modo, a través de escalas de
«evaluación conductual~.se obtiene infornlación de un gran nutnero de niños. con
la finalidad de determinar agrupaciones de conductas altamente correlacionadas.
mediante el LISO de técnicas estadísticas como el análisis factorial o de cluster (Achenbach y Edelbrock. 1984: Wicks-Nelson e Israel. 199 1; Jiminez. 1995).
Mientras que para la clasificación de iin ti-astorno en iina categoría los sistemas
cate~orialesse basan en iina serie de característicus necesarias y suficientes. los
sistemas dimensionales defienden que la asignación de un diagnóstico depende del
grado o medida en que las características del si!jeto coinciden con acliiellas que definen la categoría (en este caso. prototipo). considerando los problemas psicológicos como clesviaciones cuantitativas del comportanliento normal.
Uno de los sistemas cle evaluación múltiple más estudiado y de mayor uso en
psicopatología irifrintil es la Cl~iltlBehtriliol- Clicc.kli.st (CBCL. Inventario de Conductas Infantiles) de Aclienbach y Edelbrock (1983). compuesto por 20 ítems de
competencia social y 1 18 íterns sobre problemas conductuales. Para el desarrollo
de este sistema tnxonóniico. los padres de 3.300 niños visitados en centros de salud nientril rellenaron el cuestionario. y. posteriormente. se procedió al análisis fiictorial de los resiiltados. distinguiendo entre sexos y _orupos de edad (6-1 1 años y
13- 17 años).
El análisis factoritil de segundo orden dio lugar a dos escalas o tipos de sínd r o m e ~ Por
.
iin lado. el factor «internalizante~referido a coiiductas de retraimiento social. timidez. inhibición. clue.jas soriiríticas sin causa aparente. trastornos
obsesivo-compiilsivos. ansiedad y depresión. Por otro, el factor «externaliz:inten.
en el que se contemplan problenias de conducta tales como agresividad. desobediencia, delincuencia, cólera, desafío y conducta hiperactiva. Del mismo niodo. apureció un tescer factor. denominado «coiiibinado». que incluye características típicas
de las dos escalas. En la tabla 2.3 aparecen recoridos los tres síndromes deri\,ado\
del análisis factorial. junto con sus principriles manifestaciones.
O Edicionc\
Pii-:íiiiitls
Sistemas de clasificación en psicopatologia infantil
-
59
Estos sisteiiins de clasificación suponen una ayuda relativa para el profesioiial. ya que no especifican la etiología de los trastornos i i i los tratnmientos iiiis adecuados eii cada caso.
En definitiva. podría concluirse que Ins clasii'ic:iciones dimensionales cuentan
con Lin Zran respaldo einpírico y. eii general. peiiiiiten la deliinitación de trastornos coinunes n oti'ns clncificnciones. si bicn adolecen de una serie de lirnitacioiies
que Iiabríun cte tenerse en cuent:i para su tiso clíiiico.
2.3.3.
Clasificaciones evolutivas
Este rnodelo fue propuesto originaliiieiite por Greenspaii y Lourie ( 198 I ) descle
el contexto de la psicopritología evolutiva. y está centrado principalinente eii las priiiierns etapas de la vida. Trata de explicat. tanto el desarrollo noinial como el patol6gico
en función de las conductns del niiio y de ccíiiio éste procesa la infoinincióii del iiiLinclo exterior y sus propias experieiicias. Propone oipanizar el diagnóstico eri fiiiicicín
clc In ndnpt:icicín tie la conclucta a los diferentes niveles de desarrollo. iiiás clue Iincer
referencia a síiitonins o i:isyos (Domenech y Ezpeleta. 1995: Jiinénez. 1995).
Ln propiiestii m i s elnborutia de este rnocielo es la desarrollada por Garber ( 1984).
Descle esta pei-spectiva. se plantea la necesidad de evaliiar los r~ii.clr.stlc,fir/lc.iorltrrilicnto del iiiño (f'isiológico. eriiocionnl. coynitivo y social) y sus c.str.t/toCqitr.s
o
lxrt/'o~/(~.s
(10 cifi.oritcc~ilicrl/oen relacióii con las t(/~-ctisr,i.olrrti\.n.s propins de cada
edad. El dinyncístico se lleva n cabo teniendo en cuenta 1inst;i qué plinto el niño supera n iio las esi~eiici:isevolutivas nosni:itivns.
A pesa. (te la nportacicín que supone cada una de estas clasificaciones, ninyunu
de ellas ciientn coi1 el i.econociiiiiento qiie en la actiialidaef tienen los dos sisteinas
de clnsificacicíii editiidos por las dos instituciones intei-nacionales inis importaiites
eii este seiitido: la Aiiiericnn Psychiatric Association In Organización Muntlial
tle la Snliid. Los iiianu:ilcs de cl:zsii'icación piihlic;itlos pni estas institiiciones son
el DSM y la CIE respecti\~:irnente.A continuación se preseiita la evoluciciii de aiiibos sisteni¿is de clnsificocicíii cfesde sus orígenes. sii estado en el iiioinento ~ict~ial
y las princip:iles diferencias existeiites entre aiiibos.
2.4.
Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades
Mentales (DSM)
A lo larso de la historia de la psicologín y psicliiintríu ha qiieclodo clara la nccesidacl de establecer una cIasific;iciiin de los trastoi-nos nient;iles. pero sien~preha hubido escaso nciiei.clo sobre cliié trasioriios deberínii iiicluii.se 1. sobre clcié ii~étodo\ir\brí¿i que segiiir para S U orga~iizacióii(Aiiieric;in Psycliintric Associution. 1Oc).7>.
En Estados Unidos. el iinpulso inicial puru Ilev¿ir n cabo unn clasií'ic:icicíii ilc'
los trastornos iiieiitnles fue I:i neccsitiacf dc recoyer iiiforniacióii de tipo cst:iclí\ti-
60
Psicopafologia del niño y del adolescente
co. siericlo esta inforniación el eje central en el que se basan las distintas ediciones
del iW.;rcrnr{[rlDirr,qil(jsti(.oJ E.stuclí,sfi<.otlc 1o.s T1.rrstor.11o.sMc11ttrlc.v de la Sociedad
Arnericnnu cie Psiq~iiatrín.
Los sisteiiiiis DSM se definen coino sistemas de clasificacion de tipo categorial. jerlirqiiico y inultiaxial. cuyo ob.jetivo consiste en <<ofrecerclescripciones claras de las categorías diagnósticas para facilitar a los clínicos e investi_oadoies el
diagnóstico. la coniunicación, el estiidio y la atención a las personas con diversos
~i-ustoi-nosmentales» (APA. 1984. pág. XXVII). El DSM deriva de la tasonoinía
psiqiii:íii.ica original creada por Krnepelin en 188.3. en 1:i cual se oinitínn los tr:i.;tornos cle la infancia.
Los diferentes manuales editados liun ido sufriendo :i lo largo del tieinpo diversos cainbios y transt01-macionesque han intentado inejosar la fiabilidad y viilidez del clingiicístico. así corno SLI utilidad clínica. Desde 1952 Iiasta 199.5 hiin aparecido cinco ediciones cle los DSM, que p:isainos a coimentar a continuación.
2.4.1. Versiones del DSM. Aspectos generales
Las dos priiiierai versiones del DSM eran sistemas iinidiinensionales tie clasificación. por lo que tuvieron iin escaso irnpacto entre los profesioniiles. Lii primera
edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-11
apareció eii 1953. siendo éste el priiner inanu~iloficial de los trastornos mentales
que contenía iin glosario descriptivo de las categorías diagiiósricas. El uso del térniino «reucción» en este nianiial refleja clai-anieiite la influencia de la 01-ientacióii
psicobiológic¿i de Aciolf Meyer. que afirmaba clue los trastornos mentales reprede la person~iliciadfrente n l;?ctoi-es psicológicos. sociol6sentaban (~i-enccioiies>~
gicos y biológicos (APA. 1980. 1987. 1995).
Ls se~iinclsedición del iiianiial fL)S:M-11)se basó en la clasificnción cle la sección de trastoi-nos mentales cle la octava re\iisión de I;i CIu.sjfií.crr~icí~~
11lr(~1.1lcrc.i~17tII
L/<' E1!fi>1.111otltitl~5
(CIE-8). siendo publicadns ainbas en 1968. Esta nueva edición
iio repi-ese1116L I I ~gran avance respecto a la eclición anterior. auiiqiie se evitó la utilizucicín tlel téiiiiiiio <(i-e:iccióii>>.
eniplelíndose téi.niinos diagnósticos amplios. sin
estructiira te61,icaparticiilar para la coinprensión de los trastornos inentales no 01.gánicos (Ainci-ican Psychiatric Associntion. 1980. 1987. 1995).
Estas dos edicioiies prestaron escasa ~irención:i In clasificación de los tiastoi-nos infantiles. Así. en el DSM-1 sólo se incliiyeron dos categoríris de trastornos.
En el DSM-11 los avances fueron míninios. apoi.t:intlo únicaniente unn categoría
iiiás a las anteriores.
Estas dos versiones iniciales del DSM plantearon una serie de probieinas y dificiiltades. Sii len_eu.je presentaba iinn gran influencia de la teoría psicounalítica.
centrando la atención en procesos intei-nos difícilmente observables. Por esta razón.
con freciiencia el tíiagrióstico de los clínicos variaba sustancialinente (Sarason y
Sarason. 1996). Estas J. otras limitaciones se intentaron solventar en las siguientes
ediciones del inan~iril.
Sistemas de clasificación en psicopato/ogía infantil
61
La tercera edición del Muiiual Diagnóstico y Estadístico de los Tinstornos Ment:iles (DSM-111).publicada en 1980. aunque compartía la herencia kraepeliana de
las anteriores versiones. representó Lin ~ r a navunce eii el diagnóstico de los trnstornos inentales y facilitó en gran medida la investigación enipírica. Esta ediciói-i
psesentó varias innovacioiies ii~iportantesrespecto a SLIS predecesoras (Treece.
1985: Rlashfield. 1984; Millon. 1984) y ue han seguido presentes tanto en el DSM111-R corno en el DSM-IV:
Se carncteriz~ipor iina mayor o.jetividad y por la utilizacióri de criterios explícitos para el diagnóstico. como respuesta 11 las iniiiiiiiernbles críticiis vertidas en torno a la escasa fi:ibilidad interjueces de los anteriores sistemas.
- Supone uii intento por crenr iina orgaiiización interna coiisistente con los síndroiiics clínicos (Spitzer y Formani. 1979). Para ello. se i-eoryanizcí el sisterna Jerirquico cie iilterrelaciones entre las diversas categorías. lo cual SLIp~isoun incremento de la consistencia interna del sistern~iy dio lugar. en la
práctica clínica, a uii aumento eri el nún1ei.o de catepríiis tiiagii6stic:is.
- Proporciona una iiiayor cantidad cle infomiación sobre cada c~itegoríncon la fin;ilidad (le hacer mis coiiiprensihle el siynificado concreto de cada una de ellas.
- Inti-oducc un sisteriia iii~iltiaxialde diayóstico. elaboi.ado con el fin de representar lo mejor posible In p a n diversidad de infoimaciones pertiiicntes
para realizar el anAlisis del caso individ~ial.Esto convierte al DSM-111 eii
1111vcrd:idero sisteina de clasificnción y no eii una mera taxonomía. El liso
de Lin sisteiiia miiltiaxial fiicilit~iLina evaluación completa y sisterii,?tica de
los distiiitos trastoi-nos mentales y enfermedacies médicas, de In intensidad
de los estresores psicosociiiles nnlbientales y del nivel cie activid:id. que
podrian pasar inadvertidas si el o b . ~ e t i v(le la eviilunción se centrara únicainente en el simple prolilei-na o j e t o de consultn. Por otro lado. pr-oporciona Lin formato adecuiido pai-LIoi-ganizar y comunicar iiiforinacicín clínica.
piira captiir la coiiiple.jidud de las sitliaciones y para describir la heterogerieidad de los individuos que pi-esentiin el misino diagi16stico. Adeiiiiís. el
sistema miiltiiisial proinueve Iri aplicacicíii del iiiodelo biopsicosocinl en clíiiica. ensefianza e investigación.
-
En concrcto. en el DSM-111 se establecieron iin total de cinco ejes diapósticos
difereiiciados. siendo los tses priiiiei-os los clue cor-istitiiían el cli:ignóstico ofici:il:
Ejc 1: iiicluye los síndromes clínicos.
Ejc 11: iiicluye los trastornos de personalidad (en adultos) y los trastornos
específicos clel cies:ii-rollo (en nitios).
- E;P 111: englobii 111senfermecindes or~iiiic:is.
- E j c I\ ':comprende una clasificacióii según la intensidad del estrés psicosociitl.
- Ejc 1 .: estlí constitiiido por una clasificnción sobre el máxinlo nivel de ndiil3ración del individuo en el transcurso del último año.
-
% E(licioiic.\ Pii.iiiiii~lc
62
Psicopatologia del niño y del adolescente
Estos dos últimos ejes tienen una naturaleza más provisional y se incluyen tanto con fines clínicos individuales como de investi2:ición más general.
En 1983 la Sociedad Americana de Psiqiiiatría decidió iniciar el trab:~.jo de
revisión del DSM-111. Las principales sazones para ello fueron. por un lado. que
los datos pi-occdentes de nuevos estudios niostraban una discordancia con ~ilgunos
ci-iterios diagnósticos. y. por otro, la falta de clriridad de los criterios puesta cle manifiesto en la práctica clínica. Todos los ci-iterios diagnósticos y las descripciones
sistemríticns de alg~inostrastoi-nos fueron 1-evisados en beneficio de una mayor
consistencia. claridad y precisión conceptiial (An-ierican Psychiatric Associatioi-i.
1987).
Los ob-jetivos que giiiaron la elaboración del DSM-111-R fueron los misiiios cliie
en la anterior edición de 1980 (APA. 19x7):
Utilidud clínica para tomar decisiones terapéuticas en distintos contextos.
Fiabilidad de las categorías diasnósticas.
- Aceptación por clínicos e investi~aclores
de diferentes orientncioiies teóricas.
- Utilidad en In lorinnción de profesion:iles cle la salud.
- Mantenimiento de la compatibilidad con los códigos del CIE-9-CM (modificación clínica).
- Evitar la introducciói-i de tina nueva terminología y conceptos que rompan
con la tradición. excepto en aqiiellos casos en que sea necesario.
- Establecer un consenso sobre el siy-iificado de los ténninos diagnósticos ~irilizados de Soima inconsistente y evitar los términos que han perdido SLI ~itilidad.
- Consistencia con los datos obtenidos a partir de los estudios sobre la validez de las categorías diagnósticas.
- Destacar la conveniencia de In desci.ipcicíi1 de la rnue~traen In investigacicín
clínica.
- Responder ri las críticas efectiiadas por clínicos e ii-ivestigudores.
-
De esta fc)rrna, en 1987 fiie piiblicado el nuevo manual denoininado DSM-IIIR. constitiiyendo iin nuevo marco de rcfereiicia en la comprensión de los trastornos
mentalcs. El DSM-111-R describe sistemáticamente cada trastorno considerando las
sig~iientesáreas: síntomas esenciales. síntomas asociados. edad de comienzo, curso. deterioro. coii-i~ilicucionesfactores predisponentes. prevalencia. incidencia en
cntln sexo. aiitecedentes fainiliurcs y diagnóstico diferencial. sin iiicluii- ningiiiia inl~orinaciónsoL7i.e las teorías etiológicas. la atención clínica y el tratamiento.
Las curactcrísticas inás i.elevuntes y nuevas aportaciones del DSM-111-R piieden i-esuinirsc clel siguiente modo:
-
C'o/l(.cptotlr ti.tr.sto/.no 17lcnrt/l.Aunque este niaii~ialpresenta tina clasificaci6n de trastornos mentales. no existe iiiia definición ~atisf~ictoria
que especifique límites precisos clel concepto de «trastorno ineritnln. Dentro del
DSM-111-R. cada iiiio de los trastornos iiieniales es conceptualizaclo coino
S~sternasde clasificación en psicopafologia infantil
63
sin sínctrome o un patrón psicológico o coiiductiinl clínicamente significativo. qiie aparece en iin individiio y que se encuentra asociado de forn~ntípica con iin síntornn pertiirbudor (tli.vtl.c;.c).o (ieterioro en una o m i s áreas
o con iin riesgo significati\/n~i-iente
principales de actividad (i/~cwl~c~(.itl(rtl)
iiinyor de padecer dolor. iiicapaciclrid. pérdida de libei.tad o muertex (Aiiierican Psycliiatric Associiition, 1987, pág. XXVII).
Poi. otro laclo. no se piiecie afirrnnr que cada trastorno sea una cnticlnd discreta con límites precisos respecto u otros trastornos meiitnles y :i la alisenci:i de t~istoriioniental.
- A ~ I I . O . \ . ~ I I(Ic.~c.~.il?/il.ci.
I ~ I ~ . ~ ~ ~ IEn
I In mayoría cle los trastornos iiicliii(tos en el
DSM-111-R la etiología es desconocida. Por ello. In aproxiniación ntloptada
en el rnaiiiial es nteórica respecto 21 la etiología o al proceso p¿itofisioló_oico. excepto en el criso cie ;icliiellos trustoi.i-ios en los cliie esti bien establecida y. por taiito. incluicla en su definición corresponcliente.
T~iiitoel DSM-111-R corno el DSM-111 adoptan 1.111enf'oqtie ateórico respecto a la etiología. lo cual facilita el iiso de estos ~.ri:intialesa clínicos dc
diferentes orientaciones teóricas. De esto foi.inn, los clír-iicos pueden estrii'
de acuerdo en la identificiición de los trnstoi.nos mentales en función de sus
rnnnifestuciones clíiiicns. sin estar neces:iri:imeiite tle acuerclo con los niecanisrnos clLie provocan esas alteraciones.
El DSM-111-R es Lin sisteina de clasificricióri descriptivo. puesto cliie las
definiciones de los ti-nstoi-nos se liinitan a describir las caractei.ísticos clínicas. es decir. los signos o síntornus conduct~inlesq ~ i cson fficilniente identificable~.y exigen una inferencia mínima por parte del observtidor.
- C'/.i/c]/.ios
clicrg~~~j.vti(~os.
El DSM-1 y el DSM-11 c:trccían cle criterios explícitos. cle,jando cpie el clínico ~itiliz:ir;iestos manu:iles de acuerdo con s ~proi
pio criterio sobre el contenido y los Iíiiiites tle las cntegorías diagiicísticas.
El DSM-111 y el DSM-111-R aportan criterios diagnósticos específicos como
giiín para hacer el diagiióstico. aumentiíndose así la finbilidatl di¿i~iióstica
entre los evaluactores.
El formato s e p i d o pnra establecer el di;i~nósticoes de tipo ~~olirCric,o.
de fornia clue se recliiiere u11cierto núniero de síntoiiias y no únicui-iiente Lino
paiii realizar un din_inóstico. Este fc>i.inatoes probableniente inás fiable cliie
el formato n~oilotc;tic~o.
en el cpie debe cuinplii-se cuda Lino de los criterios
pura clue puedn Iiaceise el diagnóstico.
- J ~ I . ( I I . ( / ~(Il /i~
<I~. S, q ~ ~ ó . En
~ r iel( , (DSM-111
~.~.
nlgtinas de las clases diagnósticas
se oiy~inizabaiijerárqiiic:iniente presuponiendo que en los trustoriios ,jei.iírcl~~icariieiite
más altos (p.c. los trastornos afectivos) hiibríti inás síntonias característicos tliie entre los trastornos jei-iírcliiicarnente niás bi~jos(p.e. los
trastornos de ansiedad). pero no a la in\/ersa. De este modo. por ejcrnplo.
110se 1i;ici;i u11 di;ignóstico cle crisis cle angustia si ésta aparecía sólo en el
curso de tina depresión mayor. consitlerando. por tnnto. la ci-isis de nnCustia coino simple síntoina asociado ol trastorno depresivo y sin ningún \.aloi.
C
Eclicioiic.\ Pir;iiiridc'
64
Psicopatología del niño y del adolescente
-
diagnóstico. Sin embargw. diversos estudios han puesto de manifiesto que
la investigación y la práctica clínica podrían mejorar si se eliminasen algunas jerarcluías diagnósticas que han iinpedido el diagnóstico inúltiple cuando aparecen de forina siinultáiiea varios síndronies en iin único episodio de
ei1ferined:id.
Eri el DSM-111-R. las reglas jerárqiiicas se suavizaron sustancialmente respecto a las versiones anteriores. y, en consecuencia. era más pi-obuble hacer diagnósticos inúltiples. En esta vei-sión las jerarqiiías diagnósticas están
~obernadasúnicamente por dos principios:
Ciiando iin trnstorno niental orgrínico puede explicar los síntomas. su
diagnóstico tiene prioridad sobre cualquier otro trastorno que pucliese producir los mismos síntoiniis.
Cuando iin trastorno más genernlizaclo presenta síntoinas :isoci¿iclos que
definen un ti-astorno menos generalizado. sólo se hará el diagiicistico del
trastorno inás generalizado.
Si.srrlilcl CIP ( > \ - ( I I / I c / ~ . ~ ~lllllti~/.\.illl.
(~I~
Al igual yiie el DSM-111. el DSM-111-R
presenta 1111sistema de e\ialii:ición tnultiaxinl. consideidiidose en niiibos vcrsiones los mismos cinco ejes, aunque con algiinas iiiodificaciones respecto
21 In edición anterior.
Así. el DSM-111 clasifica los trastoinos inentales en el E-je 1 y eii el Eje 11.
incluyendo en este últirno los trastornos de personalidad y los trnstoinos cspecíficos del desarrollo. mientras que en el DSM-111-R se registra11 en el
Eje 11 los trastornos de persoiinlidad. pero tainbiéii todos los trastornos considerados biiio el término «trastoi-iios del desarrollo». El Eje 111 iiicluye en
Linibas versiones las enferinedades inkdicns. Respecto a los ejes 1V y V. tanto en el DSM-111 coino en el DSM-111-R se registra I:i intensidad del estiks
psicosocinl y el máximo nivel de aclaptnción en el últirno año respectivamente. Sin ernbargo. existen algiinas diferencias. Eii la gradación tle la intensidad del estrés psicosocial que apLirece en el DSM-111 no se distiiigiie enduraderos. Eri el DSM-111-R
tre iicoiitcciiniciitos agiidos y acontecii~iient~s
se reconiiendu a los clínicos que adeiriis de registrar la intensidad. indicl~ien
el tipo de agente estresante de que se trata. Adeinás, se ha eliniinado el nivel clc intensidad «iníninio» del estrés. ya que este nivel no se distingiie del
nivel cle estrés hasnl nortnnl. Pos otro lado. In evaliiación clel Eje V en el
DSM-III sólo requiere que el clínico tenga en cuenta la actividad social y laboral. sin coiisiderai- el funcionamieiito psicolósico. En el DSM-111-R. el E.je
V es una escala nueva clue evalúa el funcionainieiito psicológico. social 4; Inboral dentro de iin hipotético co~~tirllil[r,l
cle salud-enfernietlad niental.
En 1994 aparece la cuarta edición del Maniial Diagnóstico y Estudírtico de los Trastornos Meiitales (DSM-I\'). Los objetivos u la 1ioi.a cle elaboi-asesta nue\.n versión hnn
sido tanto de tipo clínico conlo de investigación y ediicacionales. npo!.ándose para ello
en fundaiuentos eiiipíricaiiien~esólidos. Estos objetivos se pueden resuiiiir en los siL Eilicioiics Pii-;iiiiidc
Sistemas de clasificación en psicopatología infantil
65
guientes (APA, 1994): proporcionar una guía útil para I n práctica clínica, facilitar la
investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores, servir de herrainieiita para la enseñanza de la psicología y para mejorar la recogida de
datos y favorecer su iitilización por clínicos e investigadores de muy diferente orientación. por diferentes profesionales de la salud y en diferentes situaciones.
El DSM-IV constituye. al ig~ialque los dos manuales anteriores. un sisteina de
evaluación multiaxial. pero presenta algunas modificaciones respecto a estos otros.
Los ejes del DSM-IV pueden resurnirse del siguiente modo:
Eje 1: Ti.~rstoi.iin.s(.líiii(.o.~.
0tr.o.s O ~ Y ) ~ ~ C MCII ~~ I ~CS I I ~ I I .se/.
C I o~ h j ~ f (le
o Lrtrilc.icín c.1íilií.a. Este eje describe todos los trastornos incluidos en la clasificación. excepto los trastoi-nos cle la personalidad y el retraso mental (que se
ha iiicluido en el Eje 11). De este modo, en el Eje 1 se incluyen todos los
trastornos de inicio en la infancia. la niñez o la adolescencia. excepto el retraso meiital. Esto constituye una novedad respecto a las anteriores ediciones del DSM. en las que no sólo el retraso mental sino todos los trastornos
considerados como trastornos del desarrollo se codificaban en el Eje 11.
- Ejc 11: Ti.ostoi.no.s (le Itr ~~cr~so~~cilitlacl.
Rctr.tr.so nlerittrl. El Eje 11 incluye los
trastornos de la personalid¿id y el retraso mental. También puede utilizarse
para hacer constar mecanismos de defensa y ciertas características desa(iaptativas de la personaliclad cliie no cumplen los criterios mínimos necesarios para constituir un trastorno de la personalidad.
- Eje 111: E I ! ~ C J I ~ I ~ ~
i?iédií~~r.s.
~ ( I ~ I CEl
I EE-je
S 111 incluye las enferniedades i~iédicas qiie pueden ser relevantes para comprender o abordar el trastorno mental del sujeto. bien por ser la causa dii-ecta del trastorno, bien por su importancia para el pronóstico o el tratamiento del siijeto. Para su evaluación
se propone el listado de eiifermedades orgánicas planteado en el CIE- 1 O.
- Eje. 11': Pt.ohlcnltr.spsi~~osoc~itrle.rt117ihicvitnlc.s.
En este eje se registran los problemas psicosociales o ainbientales que piiedan afectar al dia_onóstico,el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales. Un problema psicosocial
o ainbiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental. un estrés familiar o interpersonnl, una insuficiencia en
el apoyo social o los recursos personales y otros problemas relacionados con
el contexto. Mieiitras que en el DSM-111-R se incluía iin apartado para evaluar
la intensidad del estrés psicosocial en ~idultosy otro para niños y adolescentes, en el DSM-IV Únicamente se incluye iin apartado general donde poder evaluar los problernas psicosociales y aii-ibientales de si~jerosde todas las edades.
sin incluir, por otro lado, una escala para evaluar la gravedad del estresor.
- Eje I': E\-(rI11u(.icít1
(Ic 1 ~ 1~l(.til~ic/(rrI
~~lohcrl.
€11 este eje se incluye la opinión
del clínico sobre el nivel general de actividad psicosocial, social o laboral
del siijeto. Esta evaluación es inuy útil para planificar el tratamiento. evaluar SLI respiiesta y predecir la evolución. Para estimar la actividad global
se puede utilizar la escala de evaluación de la actividad global (EEAG). la
-
C Edici<inr\ Pir;íiniclr
66
Psicoparologia del nino y del adolescente
cual presenta alguiius modificaciones con relación a la escala que aparecía
en el DSM-111-R. Así. en el DSM-IV la escala se extiende hasta los 100 puntos para incluir el nivel de actividad más elevado.
2.4.2.
Clasificación de los trastornos infantiles en los DSM
Como se ha coinentaclo anteriormente. a lo largo de la Iiistoi-ia las taxonomías
psiqiiiátricas han sido diseñadas esencialniente para los adultos. En el caso cie los
DSM, las (los primeras versiones no proporcionaban ningunn atención real a los
problemas infantiles debido. en parte. a los escasos conocimientos que se teníun
sobre la población infantil (Jiniéiiez, 1995). De esta forma, el DSM-1 íinicnmente
incluía dos ciiteprías de trastornos infantiles: Rcuc.c.i(í~itlc o ~ l ~ / l ~ t t r <y. iE.sqi/iio(j~i
, f i . ~ l i i ui11fi111til(APA. 1952). En la década de los sesenta se hizo patente la necesidad de contar con Lin sistema más amplio. de foi-nia qiie en el DSM-11 se añadií, la
catesoría de 7i.c1sto/no.s(101 c.or71/1o1.t</nli011to
c11 1~ i ~ ! f i l ~ ~-' c/L/i ~( /I ~ ~ / c s ~ . c que
I~c~~(I.
ii su vez se subdividía en seis tipos de trastornos (APA. 1968).
El DSM-111 añadió nuevas categorías de trastornos pi-opios de la infancia. pero
diferencia cle las categorías para adultos. éstas prácticamente no se apoyaban en
datos empíricos o criterios diagi-iósticos de investigación. Así, no se sabe si los trastoinos de la infancia y adolescencia del DSM-111 reflejan distinciones válidas entre
los niños que las padecen y. por tanto, si sus criterios pueden discriminar de forr-iia
fiable entre los trastornos. Las comparaciones entre el DSM-11 y el DSM-111, así como entre un priiner borrador y el último del DSM-111. iiidicaii más bien lina disminución que un aumento en la fiabilidad para los trastornos infantiles (Muttison et
al., 1979; Mezzich y Mezzich, 1979: Ainei-ican Psychiatric Association. 1980).
Aunque con el DSM-111-R y el DSM-IV el panorama de la clasificación infantil Iia me.jorado s~~stancialmente,
se sigue consiclerancio que no existe iina difereiicia clara entre trastornos infantiles y trastornos adultos. de forma que la distinción
en LIIIapartado diferente es más iina cuestión de conveniencia qiie Linn aceptación
de tales diferencias (American Psychiatric Association. 1995).
Según 111 American Psychiatric Association ( 1980. 1987, 1995). esto es clebido al
hecho de que auiiqiie la mayor pai-te de estos trastornos se presentan en la clínica durante la in1':incin o la adolescencia, a veces no se diagnostican hasta la etapa ndulta.
Además. varios trastornos incluiclos en otros apartados del manual suelen tener su
inicio durante 1:1 infancia y la ~idolescei-icia.Por otro lado, los adultos pueden ser diagnosticadoh tle trastornos incluidos en el apnrtaclo de niños y adolescentes si su presentación clínica satisface critei-ios diagnósticos relevantes (p.e. pico. tartamucleo).
En la ma!.or parte tle los trastornos del DSM-IV se presenta una tubla de criterios
que se aplican tiiiito n iiifios como a iidolescentes y udultos. Así, por e.jeinplo. si Lin
niño o un adolescente tiene síntomas qiie cunlplen los criterios de trastoino depi-esi\/o i-iiayoi-o de esq~iizofrenia.se le asignará el eiiagnóstico prescindiendo de su edad.
De este modo. cuaiitlo el clínico se enfrente a un diagnóstico dentro cle las etapas de la intinci~i.In niñez o la iidolescencia. deberá considerar en priiner lugar los
42 Eclii.ione\
Pii-iiiiiiilc
Sistemas de clasifícación en psicopatologia infantil
67
trastornos que aparecen en esta sección. En el caso de que no pueda eiicontrar
acpel que rcsiilte apropiado, deberá entonces considerar los trastornos que aparecen e11 los otros apartados del manual.
Antes de comentar la última revisión de los trastornos mentales en la infancia, niñez o adolescencia retlejada en el DSM-IV, se pi-esentan las modificaciones realizadns a esta clasificación desde la publicación del DSM-111 en 1980. Es iiiiportante destacur que úiiicainente se van n revisar las diferencius en cuanto a clasificación. pero
no en cuanto a criterios diagnósticos incluidos en cada tina de las versiones.
2.4.2.1. Semejanzas y diferencias entre el DSM-111 y el DSM-111-R
Para analizar las niodificaciones clel DSM-111-R sobre Iti anterior edición. se va
a seg~iirprácticamente el orden en el que aparecen los trastornos en el DSM-111.
de foriiia que Ins cate_rorías del DSM-111-R n o van a seguir necesariamente el orden correspondiente al manual. En la tabla 3.4 se exponen las diferencias entre ainbas versiones.
La pi.iiner;i diferenci~ique encontramos eiitre el DSM-111 y el DSM-111-R se refiere u lu agrupacicín en el DSM-111-R de los Iliusro/./lostlcl clcsrr~.~~ollo
como iin
apartado cluc incluye el retraso mental. los trastornos generalizados del desarrollo.
los trastornos específicos del desarrollo y otros trastornos del desarrollo. Esta agrupación. sin embai-go. no aparecía en el DSM-111.
En cunnto al Rct~.cr.ron ~ c ~ ~ rno
t i lexisten
.
diferencias entre ambas clasificaciones
sespecto a la denominación de los distintos subtipos. Respecto :i los T~.trsto/.nosgc~~o~.~ili:r~rlo.s
r l ~ (IC.S~II.IY)/I~.
l
en el DSM-111-R no se considera válida la distinción
entre trastorno profiiiido del desarrollo de inicio iiiPantil y el autisnio infantil, uiiiéiitiose ambas en el trastorno autista. por otro lado. en los T I . ( I . F ~ ~ Io..IsI/ ~ .~Yi . í f i (101
'(.o~
tlc.w~.r.ollo,se ati~idióel trastorno del desai-i-ollo en la escrit~ira.que junto nl trastorno del desarrollo en la lectura )! en el cilculo aritmético forman el Zrupo cle 7 i ~ r s to/.r~osrIc 1rr.s 11trhilirlr1tlc.s~rc.rrdénric.trs.que no aparecía en el DSM 111 coiiio tal.
Asimiciiio, cl trastorno del desarrollo en el leii~iiajese desdobló en trastorno del
desarrollo clel leng~i-je. tipo expresivo. y tr3storno del desurrollo en cl Iengurqe. tipo receptivo. Por último. en el DSM-111-R se añadió el trastorno del desarrollo en
la coordinación. De este motlo. el DSM-111-R aporta una mayor claridcid y especificidad al introducir epígrafes para clasificar los diferentes trastornos.
Respecto u los T/.rrsro~-/~os
/)o/'rlé/?(.it(Ir t i t ~ / ~ i . iyó los
~ l T I Y I S ~ O I~. II Ic(.o/~(J~rí.t(r.
~S
cii el DSM-111-R el trastorno por déficit de atención con liipe~ictividacise encuentra
agrup~idojunto a los trustornos cle conduciit y el negiitivismo desnfiante bajo el epíg1.aJ.e de T/.(i.sro/.no.s/)o/ (.o/ltlr~c.t(r.s
/)c'~.tlt~.l)c~clo/.crs.
En cainbio. en el DSM-111 los
trastornos por dSficit de atención y los trastornos de conductas pertenecktri a categorías sepai.adris.
En el DSM-111, el T1.tr.sto1.110por tl<fi'c.irtlr crtcnc.icí/l incluye dos subtipos: con
liiperactiviclad y sin Iiiperactividad. Sin embargo. en cl DSM-111-R no se ccinsidera el trastorno por déficit de atención sin liiperactividad debido a la excepcionalitj F.~Iicioticsl'ir:í~ii~(lt*
68
Psicopatología del niño y del adolescente
T A B L A 2.4
D(f'ei.et1c.io.rcIit1.e el DSM-111 PI DSM-111-R
DSM-111
Rr/i.o.vo riicv~rcil
Retraso iiieiital
Retriiso iriental
Retraso nieiital
Retr:iso iiient:il
- Retraso nientnl
-
DSM-111-R
R(,~/.irso
iii('l~t~11
leve.
moder;ido.
grave.
profiiiido.
sin ey>ecificnr.
- RL'I~;ISO nient:il leve.
- Rctroso inental inoderudo.
-
Rciraso meiital siave.
Retmso iiieiiti~l1~1.of~indo.
Retriiso inentnl rio especificn<lo.
(k.1
T / ~ ( ~ . \ / O I .[~~'ofiiil(to.s
I~O,S
¿/P/ ¿ l ~ . \ ( l i . i ~ ~ / / ~ l
ii~iislori1o.c~ < ~ i ~ ~ ~ f ~ c l / i : ~
c~
l f(/, ~
.Y
. (\ I ~ . / . O / / O
.4utisiiio iiifaiitil.
- Triistoriio profiiiido del de\. tle inicio infiintil.
- Atípico.
-
-
Ti.rivroi.rios ~.\/>l'(.;tl<.~.v
</<,/ ~ / P s < / I . ~ . o / / ( I
-
Trastorno autistii.
Ti-astorno gei1er:ilizado del de\. n o especific;itlo.
Ti.o.s~oi.rio,s
< ~ . ~ ~ l ' ~</(,/
f l (t ~
/ (0
~ .~\ l l / . i ~ l l l / ~
Ti-n\tortio de las hahilidacies uc:itléiriica\:
TK~\torilodel desiir1-0110eii In lec ti ir:^.
Trn\torno clel desarrollo en el cúlc~iloarilin6tico.
Trastorno del de\arrollo eii I:i escritura.
- Tr;i~roriio clel lenguaje y el 1i:ibla:
Tr;isioi~rioclcl tlc\~irrolloeil el Ierip~inje.
Ti-:istoriio del des. en el leng~iii.je.tipo euTr~isio~.rio
tlcl desarrollo en la iirtic~~lacióii.
pi-esi\~o.
Tr:istoriio específico del clesarr«llo. iiiixTriis~oi-iiodel des. en el Ienpii~ije.tipo relo.
ceptivo.
Trastorno tlel desarrollo en I;i iirticul;ición.
- Trastoriio de las li;ibilid:i<le\ iiioioras:
Ti-liiorno del tlcxnrrollo en Iii coordiiiaTraaroriio c.\pecífico del tle\arrollo. :i~ípico.
ció11.
Tra\toriio sspecít'ico tlcl tlcs. iio especificado.
-
Tra\torno del de\~irrolloen Iri Iect~irli.
Trasiorn« tlcl dcurrollo e11el cilculo iiritni6tico.
•
Orr.~)ct/.o.\~oiiro.c
tl1,l tlc.vcir.~.ollo
~ ~ ~ L i . ~ /)O¡.
l O ~( ~
/ i 'l fl?l ~
~1
'1
.;1
/~
' (1/('/1~'~(~11
~ i . < l . ~ / ~ i1101'
.l~o
(.oilt/ii(
.\
lii.~
~~r.r~lrir~h(c(~o~~</v
-
Coi1 Iiipci;ictividiic1.
- Sin hipc.racii\~itl:id.
- De tipo re\idunl.
--
Ti-trsroi./io.x( / e (.orrtlric.ftr
-
liifrnsocialiratlo. ngre\i\,o.
- Iiifrasocializado. no :igre\ivo.
- Soci;ilizado. ;i:resi\,o.
- Soci:ilizado. iio ;i~resi\.o.
- Atípico.
- De tipo residiial.
-
Tra\iorno\ por clCficit tle :itencicín con hiperactit idlid ( T D A H ).
Trn\toriios de cond~icta:
Tipo gr~ip;il.
Tipo solitario n g r o i \ ~ o .
Tipo iiitliferencindo.
Nt.gati\'isiiio tlrsafianic.
- Trn\torno por d6ficit de ateiicicíii iiidifercnciado.
Sistemas de clasificación e n psicopatología infantil
69
TABLA 2.4 (c.o/lti~lll~~c,icí,I)
DSM-111
DSM-III-R
T~.o.stor./ro.s
/)o/'( ~ i ~ . s i ~ ~ l ( ~ ( l
T~~o.sroi.lio.s
/)o/' ( / I I . ~ ~ < ~ ( / ( I L /
- Tr;istorn« por ;iiigiisti:i de separacicín.
- Trastorno por ansustin de sep;iriicitln.
- Trastonlo por e\,itacicíiien la inf. o I;i ~itloles.
- Trastoriio por evitación en la inf. « ndoles.
- Trastorno por arisietliid excesiva.
- Trastorno por ansiedad excesiva.
T~.osroi.r~os
(10 I(I c~o/itlrr<~trc
oli~iic~/ir(~/.ici
- Anosesin ricr\.iosa.
- Buliniia.
- Pica.
- Trnstornos por s~iniiaciórien la iiifincio.
- Tcistorno atípico de In contl~icta;ilinientai-in.
T,.(r.iro1.11o.s(10 / L / <,o~ldlr(.t~~
(I/~I)~(>I~~(II.~cI
- Anorexiii nerviosa.
- B~iliiiiianerviosa.
- Pica.
- Trastornos por runiiacicín eri la iiifnncia.
- Trastoi-no de la conducta alinientíiriii. iio especificaclo.
T I . ( ~ . T / O /p. oI I~~I..~<~ o I . ~ / I ~I ~ /(r>/ .I~I~/ o~tsi / ~ ( / ( l oI.;s~ C I . S ~ O
I IIO~III~. K
( , . vJ . ~
Trast«riio por tic., triinsitorios.
- Trastorno por tics transitorios.
- Trastosiio por tics niotores crónicos.
- Trastorno por tics motores o verbales crcíiiicos.
- Ti.nstoriio de la To~irette.
-
-
Trastorrio por tics otípicos.
Trastoino pos nioviiriieiito estescotipado atípico.
- Tinstorno de Iii Tourette.
- Tr,istoriio por tics. no especificado.
- Trastoino por esiereoiipinsAiljbitos motores.
O//~O.S
ll~~l.slo~~/to.V
~ ~ 0 l111l ~ / l l ~ / ~ . ~ / ~ ~flsi(,(l.s
c ~ i o l l ~ ~ . s T / ~ ~ / . Y 1 0 1 ~ 1 íl(4
1 0 . ~/lL/l~l(/
1 1 0 (~~í/.i;/;í.(l(/o.Y
0 1 1 (I/l.Ol l l ~ ( / / .
- T:irtaiii~idco.
- Tiiií~iiii~itleo.
- Leng~i-ie confuso.
- Eiiuresis f~incioiial.
- Ericopresis fiiiicional.
-
Trastorno por sonanibulisiiio.
.
Triistorno por terrores durante el siieRo.
7i.r/.vro/.lro.,tic lo c,li~~li~rr~c.i<í~i
Enuresis f~incicinal.
- Eii~ol~resis
l'iincional.
-
T~.i~.sto/.ilo.r
rlcl sicc~rio
Trasroriio por soniiinb~ilisiiio.
- Trastorno por terrores d~iraiiteel siieílo.
--
011.o.v rl~tl.~lol~llo.s
Trastorno reiicti\,o de In viiic~ilncií>rien Iii
iiifancia.
- T ~ i s t o r n oexl~iizoidede la infancia o kitloIcsccnciu.
or1.o.s //~L/.sto1~/lo.s
- Tra~tornore;icti\jo de In vincul:ición en
infancia.
- Muti\iiio electivo.
- Ne~nii\,isiiiodesafiaiite.
M~tisiiioelectivo.
i\jcsntivi.;iiio.
- Triistorno [le ideiitidad.
- Trastorno de identidad.
-
-
-
Iii
I
70
Psicopatología del nifio y del adolescente
dad de su diagiióstico. Por otro I:ido. las alteraciones qiie ii~iplicun.in déficit ;\tencional q ~ i eno es Lin síntoma de o t i trastorno.
~
como el reti.aso iiit-iital O el TDAH.
se dia~nosticaiien el DSM-111-R coino trnstorno por déficit de riención indiferenciado. Este úliinio no aparece dentro de la c a t e p í a de trastoriio~por concliicta pei-tiir-b;tdorns.sino en el apartaclo de 011.0str~ír.stor~ilo.s
tlo / L / ii~firire.itr.
1 ~ ili17c:
1
o Itr otloIc.sc~clr~~icl.
En cuanto al trristoriio por déficit de atención tipo i.esid~ial(DSM-111). en el
DSM-111-R desapareció el código separado parti la foriiiri residual de este trastordc for-nin clLie
no. piies se acordó emplear la especificación cle «cst:ido residual>~.
se piiede diagnosticar <<trastornopor d0ficit de ;itencicín con Iiipei-actividad (estaclo resicllial)~~.
i~o
(.oilíll/í~ttr.
.s
I;i tipi1'ic;tciÓii del DSM-111 apareció coRespecto los T i . ~ ~ . ~ t o i .(It>
mo carente clc ~~tilidad
clínica e iiiconsisteiitc con los liullaz~osde investigación. En
el DSM-111-R se trató tle rellejiir I:i disiirici6ii que iniís ap:irecí;i eii la literntiir:~científica: coriciucta rtntisocial agresi\,a cliie no se Jlc\~;i21 cabo eii iina sitii;icióii ~riipul
(tipo agresivo solitario) y cc)n~I~i:t;\
;iiiiisc>ci;il que se lleva ti cabo en iina sit~i;icicín
griip;iI con otros chicos por los cliie el s~!jeio siente lealt:icl (tipo griiptil). El tipo iiidiferenciado indicn el recoiiociniieiito de cliie la alteración de niiiclios de los cliicos
con este ti.astorno iio piiede clusil'icurse en niiigiino de los dos tipos específicos.
Los Ti.cr.\toi.i~o.\~ ~ o i ~ í 1 ~ 1 . sen
i o la
t l ~inl'ancia
r~l
o l:i adolesceiicia iio hui1 sufi.ido iiingunli iiiodificacióii eii cl DSM-111-R. Lo inisino sucecle prácticniiienre coi1 los Ti-o.sfoi.ilo.s LIC/(r (.oiltIl/(.t(it / l i i i l t l i ~ t ~ r rni texcepción
~.
de la denoiiiinacióii de la buliiiiia
nei.\,ios:i. L,o DSM-111-R adopta este rérinino por ser el 1119s:icept;ido por los iii\,estigadores en el Asea y pcirqlie retleja 13 fuerte relación entre esle trastorno y la
anoi.exi:i iiei.\,iosn.
Los trnstoi.iios específicos por iics se agi-iipnlian en el DSM-111 b;!io la eticliicta cit. Ti~(r.stoi.i~o.s
poi. i ~ ~ o i ~ i i i l i c ~ i c .t o
~.trc ~ ~ c ~ o t i ~Eii
~ c rcambio.
t I o . ~ . en el DSM-111-R se
I i ~ iinoclif'icticio esta eriqiieta por la de Ti~ír.stoi-i~o.\~
1'01-tic.s. iiiniiteniéndose separado\ del ti.tistoriio por estereotipias y Iiábitos niniore.;. cliie aparece en el nl-iartado
de 0ti.o.s [~.cr.sfoi.i~o.s
tlc Irr ii~f¿ciit.irr.
lo i l i f i c i o Ir/ r r ~ l o l t ~ s í ~ t ~ i ~ c ~ i ~ r .
El :ip;irl;iclo Otito.s fi.trstoi.ilo.\ (.o/!i ~ ~ c r i ~ j f ¿ ~ . s t ~,/i'.si(.rr.~
~ í ~ i o i (DSM-111)
~(>~
de<;:iptircce deiiii-o del DSM-111-R. cle t'orina qiie los ii.astoi.iios cliie contenía en el DSM-III
1i;iii p:is:ido a otro\ Iiigai-es de Iti cl;isit'icncióii. Así. e11el DSM-111-R. el tartaiiiiideo e \ t i cla\ificacict jiinto al leiigu;ije coiifiiso en 7i.tr.stoi.ilo.s(le1 Irtrhltr 110 c.l(r.sjflc,crtlo.\ r i l ot1.0 li/:líii.. iiiiciitriis cliic In eniiresis j8 encopi.esis funcional estiín ngnipndaj clei1ri.n dc 105 Ti.ir.\toi.ilo.\r l t ~Irr t ~ l i i ~ ~ i i ~ í /Por
( ~ i (oi1.o
j i l . I~ido.el soiiainbulisri~o
y el ti;istoi.iio por iesi-oses dui.niite el sueno se clasifican dentro del ~ipiiitudo7i.(i.storiio.\ ílol .\iitJi?o.
104 c~inle4h¿iii desaparecido del aparindo dedic~idoa la infiinciu
); la ndolcsccnci:~.Dc c\i:i t'oi.iii:i. el DSM-111-R apoi-ta iiiia m:i),or cspccif'icidacl ri
este ap;~t;iclo:iI inti~ocli~~ii.
el~i-i.;itcs qiie engloban los tlifereiitcs ti.astoi.nos.
En cii~~iito
LI 1i1etiqiiett~de Ot/.o.\ fi~rr.sro~~i~o.s
(10 Itr ii!/¿rir(.iír,/u 11ii70:o ICIrrt/o1í1.sc.c)rrc,itr.h e ob\ei.\ L I cliic ILI c;ite~oi-í:ide ti.astoriio escliiizoide de Iii iiifiiiicili o la adolescetici;~l'iie cliiiiii~ticiadel DSII-111-R. sin consini. en iiingún otro apartado. AdeO
Eilicii>iic\ Pir;itiiiilc
Sistemas de clasificación e n psicopatología infantil
71
mrís. el negativisrno desafiante se agrupó con los trastornos de conducta dentro de
por c~orrcliic.tcls~~<~r-tr~hc~rlo~w.r.
la categoría rnás general (ienomiiinda TI-cato~iio.~
2.4.2.2.
Los trastornos infantiles en el DSM-/V.
Modificaciones y clasificación
La forma eii que el DSM-IV trata en 111 act~ialidadlos trastornos mentales de
niños y adolescentes es mucho m i s complejri y ofrece m i s subcategorías específicas que Ins anteriores versiones (Wicks-Nelson e Israel. 1997).
respecto a la versión reEsta clasificación. poi- tanto, ha sufrido ~~~odificaciones
visada del DSM-111 (tabla 2.5). Estas vari~icionesse piieden resumir bisicamente
en c ~ ~ i i t rtipos:
o
excIusi6n. inclusión. reor_~aiiizacióny modificación de la denoniiiiación de L ~ I ~ L I I ~ Otr;+stornos
S
(Fernández y Lucinno. 1997).
TABLA 2.5
M o ~ l ~ t ? c ~ c ~ ci~r~~I~~i(/ci.s
~ i o ~ i ~ ~~, s1 01
1 DSM-lb'
-
.V1icti.os/i-c~s~oi.iro.\
iiic.liric/o\ 1,ir 1.1 P.S.2,1-1\ 1.11 1c1 .sc2c.c.irj/r
rIc' Ti~ctsror~iros
IIC iiric,io (,ir 111 i/!f¿rrrt.icc.
Irr iiiiic,: o 1</ trtlolc~.sc~rrr~iir
,.
- Triistorno de Rert.
- Tr¿istoriio tlesiiitegriitivo int'aii~il.
- Triihtoriio de Ahpeiper.
- Tr;isioriio (le Iii iiifesticíii iiliineiitnriii tlc I:i irifiiiicin (1 I:i niñez.
'
7i~1.</1,i.iro.s
c,.~c.liri<Io.\
(Ir, 111 sc,c.t~irjrrtic ,~~Tro.vroi.iro.v
c/c iiric.iri rii
1.i'l ,, tl1,l I1S.Z.l-l\
- Leiigiiii.jc conf'iio.
- Trastorno (le ;insietl¿id exccsivn en la inf;iiicia.
- Trastoriio por e\'itíicicín eii I:i iiifiincin.
- T~istoriio1x)r <It;ficiide ;itc.iicicíii iiidif'ei-eiicindo.
/ti
ir~tirrrc,io.iiiiic,:
%.t~.s~oi.r~o.\
/r.i~.vl<rtl~~tlo.\
tr otro.\ sc~c~c~ioiic~.s
r I c ~ IBS,ll-II
Aiiorexi;~nerviosa.
- Tra~torn~
dea In conciiictii nliiiieiiriiriii.
- Biil i i i i i i i iieri iosii.
- Trahioriici\ de I:i itleiititlatl srx~iiil.
- Tr;isl. s e s ~ i n l l y
t (le
-
1
I¿i
o
1(r r~clolosc~r~rr-
ideiiiitlacl sesiiiil.
.Vric,i.r).s~i.~~.sror~iio.v
ii!f¿rii/ilc,siiic.lr~i(lo.\oii ori.o<.sr~cc.iorr<~.\
</e,/ L)S,LI-I\
- Prcibleniiis reliicioniitlos con el iibiiso o negl~genciii.
Abiiso t'íhico tlel niño.
Abiiso se\iiiil cicl niiio.
N e ~ l i ~ e i i c ien
i i la iiif;iiiciii.
7i.tr.\v1111.iro.r
c.oii c.criiil>io.\1.11 111 tlriioiiiiir~rc~itjir
(11, Itr .ve,(-c.itjrrc/c -7j~tr.v/,1~~iio<
(Ir, iiiic,io rir 10 irlfi~irr.ie1, l(/ illfi(,: 0 111 ~ l l l r ~ l c ~ , ~ c ~ l ~ l l l ~ i l ~ ~ ~
- Trnhtornos de Iiis Ii;ibilidade\ iiciidfniiciis.
- Trastornos tlel iipreiidizi!je.
- Tr;istoi.iios del Ieiifiii!je !. del hablii.
- Trnstoriios tic la coiiiiiniciicióii.
- Trii~toriios1x)r u)ndi~tii.;pei-t~irbadonis.
- Tnist. por (Iificit cle iitencicíii 1. coiiipoi.t.
pertiirhador.
.
72 Psicopatología del nino y del adolescente
TABLA 2.6
Clasijic.uc.icíil dc los trasto/.lios i t l f i ~ i ~ t i l ce1s1 e / DSM-IV
Trastornos de inicio en la infancia, la niiiez o la adolescencia
Rí~trcrco171(~1i/<i/
- Retraso nieiiial lew.
- Retriiso nlenral inoc1er;ido.
- Retraso meiital grave.
- Retr~isoincntnl profundo.
- Rerriiso inrntal de gra\:erlacl no especificndii.
--
Ti.ti,s/oi.~ro.s
rlcl tr/>i.c,ritli:tijc
- Trastorno tle 13 lect~il.;~.
- Trastorno tlel c5lculo.
- Trastorno <le la expresión escritii.
- Ti.astori,o del aprendiz,je no especificado.
Tr.íi,s/oi.rro.\tlr 10 ir?:r.r/idri y tlc In t.o/~rliit.ro
irliiiic~~rr~ri~iíi
c2rr lo ir!/¿irit.itro Iii iriNc,:
- Pica.
- Trnstoriio dc riiiiiincióii.
- Trastoriio de lo ingestión ¿ilinientiiriade la
infancia o la niñez.
~ 1 ~ ~ 1 . ~ ~ </e
0 1 ~/(/.Y1 1 /lct/>i/i</<ld6'.~
0
lllOlOl~~l,S
-
Trastornci tlel cles¿irrollotle la coordinación.
Trtr.s/oi.iiostli, 1í1(~o~iii~~iic~rr~~idri
Trastorno clel lenpiiaje expresivo.
- Ti-astorrio tnisto del lengiia,je receptivo-expresivo.
- Trastoriio tc>iiológico.
- Tiirian~~icleo.
- Trastorno de Iii corniinicncióii iio cipecificnclo.
-
Tr~(r.storrro.v
,~c~ii~~r~oli~ittlc>s
dcl tIí~.síri~i~ollo
- Triisroriio :iutisin.
- Ti.;istorno (le Reit.
- Trastorno tlcsinteprativo infiintil.
- Trastoriio cle Asperger.
- Trastorno gcnernlizado del desarrollo no especificncio.
Trastorno por déficit de nterición con Iiiperacti\*itladno especifica<lo.
- Trastorno disocial.
- Trastorno iiegativista desafiante.
- Trastosilo de comportamiento pertiirbndoino especific¿itlo.
Tr'íi"~O1~lrO"
(Ic
- Trastoriio de la To~irette.
- Ti-nstornosde tics motores o vocnle>crcínicos.
- Tr;istorno de tics t~iiisitoiios.
- T , . . de
~ ~ no
~ especificl,do.
~ ~ ~ ~ ~
T/.ti.s/or.iro.sLIC.la oliririrrric~i~;~i
Eiicopresis.
Con estreñirniento e incontiiieiici;~por rebosanliento.
Sin estseñiiniento i i i incontiiieiicia por rebos:iiiiiento.
- En~iresis(riotlcbicla a una enfeiniedad imédicn).
-
O/l.O.S /1~~/.T/0/~110.~
(IC /(i illfi/ili~i~l.
Itl tlilic~: o Itl
cltlolt,vc~<.rrOi<r
- Trnstorrio por nnsiedncl tle sepnracicíii.
- Mutismo selectivo.
Trursror~rio\~ ~ o(lc!/lc.it
r ' rlc' titc~rrc.itjrry í.or~i/>or.~~/- Tr¿istorno reiictivo de la vinculncicín en la
ri~ic~ri~o
~)o~tiir~I)trtloi
inf;incin.
- Trastorno por dél'icit de iitencióri con hipcTipo inliibido.
riicti\~icl;icl.
Tipo desinhibido.
Tipo coiiihin:ido.
- Trastorno de inovimientos estereotipiidos.
Tipocon pl~doininutlel tléficit de otrrici6ii.
- Trastorno de In infiinci~i.In niñez o Iii ndoTipo con pretloniinio hiperiictivo-in~pulsivo.
lesceiici;~no especificado.
Los nuevos trastornos incluidos se sitúun dentro de los Ti.<rsto~-nosgellc>i-ulizudos tiel clcs~rt.~.ollo.
En concreto, el DSM-IV ha incluido el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno de Asperser. También se ha añadido el
trastorno de la iiigestión alimentnria en la infancia o la niñez para ampliar la cobertura dia_enóstica a niños con problemas para comer y aumentar o i-riantener el
peso.
Sistemas de clasificación en psicopatología infantil
73
Por otro lado. el lenguaje confuso y el trastorno por déficit de atención indiferenciado han desaparecido como diagnósticos del DSM-IV. Los Trustor.no.s/?o/.trrisieclacl en la irlf¿rrií.icr o Icr ~rclolc~sc~cncio
han desaparecido como apartado del maiiual. De esta forma, el trastorno por evitación se incluye dentro del trastorno de
ansiedad social. mientras que el trastorno por ansiedad excesiva en la infancia queda englobado en el trastorno por ansiedad generalizada.
Otros trastornos, sin embar20, no han desaparecido del DSM-IV. pero ya no se encuentran ubicados dentro de la sección de trastornos de inicio en la infancia, la niñez
o la adolescencia. Así, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se incluyen ahora
en la sección de Tl~nstoinosc/c la conclitc.ta ulinrcntcr~~iu.
Además, se reconocen subtipos: anorexia restrictiva o bulímica/pur~antey bulimia purgante o no purgante.
Los trastornos de la identidad sexual también se han trasladado fuera de la sección de la infancia a la categoría de Tr.crstor.nos sc.utcrlc~sy c/c Icr ideitticlnd . S P . ~ I I I I / .
Por otro lado, en el DSM-IV también aparecen nuevas categorías infantiles que
no se han añadido dentro de la sección dedicada a los trastornos infantiles. En este caso se incluyen los diferentes problen~asrelacionados con el abuso o negligencia
en la infancia. que se han incluido en la sección de Otr-os171-ohlen?asclrrc /?iteclcn
ser. ol?jeto ¿le urcnc.iíín c~línicu.
Respecto a los cambios en la denominación, aparecen diferentes trastornos.
Los Tr.t~.sror-irostlc las hnhilidtrdcs crc.ac-lér71ic*us
pasan a denominarse Tr.astor.ito.s
clel crprundiiajc. que es su uso clínico más común, mientras que los Tr.trstor.iros clel lcrrgitajc .v cl huhln se denominan ahora Tl.a.~tor.r~os
de In c.on~~rnic.trc.icíri.
Estos trastornos. por otro lado. dejan de ubicarse bajo la etiqueta de Tr,astor-nos
espec~!'flr~o.s
tlcl tle.rcrr~r~ollo.
En cuanto a los Ti.ustor.rtos por* déficit (le atcric.ión y
c~onlpor.tumici~to
pcr.ti~i.hcrclor..este apartado en el DSM-IV engloba una categoría más amplia que el apartado de TI-ustor.nospor ~~onclrrc~rc~s
pcr~trir~hcrclor~as
del
DSM-111-R.
Por otro lado. en el DSM-IV, como ya se ha señalado, desaparece la denominación de Tt.crstornos del clcsarrnllo. que en el DSM-111-R incluía el retraso mental, los trastornos generalizados del desarrollo. los trastornos específicos del desan-oIlo y otros trastornos del desarrollo.
Es importante señalar que algunos trastornos que aparecen de forma relativamente frecuente en la infancia y la adolescencia en el DSM-IV no aparecen dentro de esta sección. Así, el trastorno depresivo mayor. los trastornos psicóticos y
la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos del sueño y los trastornos adaptativos. entre otros, han de diagnosticarse con los mismos criterios que se utilizan con personas adultas.
Por último. señalar que ha habido un esfuerzo por aunar criterios con otros sistemas de clasificación, en concreto con el CIE- 1 O. Una n~uestrade ello es que los
códigos de cada uno de los trastornos de esta clasificación que coinciden con los
del DSM-IV han sido incluidos en este último.
En la tabla 2.6 aparece la clasificación de los trastornos infantiles y de la adnlescencia que se recoge en el DSM-IV.
O Edicioiics Pii.;íniitlt.
74
Ps/copatologia del nirio y del adolescente
2.4.2.3.
Críticas al DSM
Auncl~ielas últimas tres versiones del sistenia DSM haii sido bieii recibidas por
parte de muchos clínicos e investifadores, otros consideran que. a pesar de las niejoras respecto a los sistenias atiteriores, totla\/ía preseniaii deteriiiiiiados pi-oblemas
ci.íticos. Las ci.íticns n ~ h simportantes se apoyan tanto en aspectos concept~i
1
' 1cs
- COiiio en estuclios de carnlm reíilizndos p:ii.a cornpsobar la viilidez del sistema. Algiinns de estas ci-íticas SVII:
Aunque se ha tlestacado que se trata de unu clnsificaci6n aieórica respecio a
la etiología cle los trastorno.; y que no p~iedcideiitificarsc con riin_rúninodelo tevi.ico (Skiiiiiei.. 198 l i. iinplícituiiieiitc contiiiúa basándose en el iiiodelo
rnétlico [te eiifcrnictlad (Aclienbacli y Edelbrock, 1984: Luciaiio. 1989: Mezzicli y Mezzicli. 1987: Nclson. 1987: Nelson-Gray. 1991). De foi.iiia repeticla se Iiace refei.enci:i en el DSbI-111 y eii el DSM-111-R a los trastoi-iios co1110 si I'~ierarienfei-iiiedades, y la tci.niinología eniplenda proccdc dcl iiiodelo
m6dico (síndroine. síiitonia. etiologí~).Lo rnisiiio sucede eii el DSM-IV
(FcriiAndez y Lucinno, 1907).
- Se ci-itica cl moclo cle consiiiiccióii del sistema (le clasit'icación a plii.tii. ctel
:icuerdo entre profesioii¿ile\. lo cual iinplica uilii gran su1,jetividacl y :ti.biirai-iedad. eil I~igíii.clc ~iiilizui-iiiia metodología eiiipíricn (Mezzicli y Mezzich. 1987).
- Las definiciones tle los trastorrios y lo\ criici.ios diagiiósticos sigiieii ies~iltando ariibig~iosc iniprecisos en niuchos casos (Yule, 1981 ). lo cual no se
ha iiiodificaclo ni cii el DSM-111-R i i i en el DSM-IV. Adeiiiás. los ci-itci-ios
dingn(ísiico.; r~ii.:ivez cspecific:iii las opei;icioiies o las téciiicas de e\/aluacicín i1eces:irins p:ir:t llegar ii 1111cli;i~iióstico(Aclieiibacli. I 9C)(1).
- Las i.e=liis tlc dccisión contciiidas e11el sistenin (oi.deii;icicín Jt.i.iíi.cl~iica.
dixnóslico tlif~i~eiicial.
núiilcro tlc síntoinas neccsai-io. cd~idde coiiiienzo. tiempo d~ii.iiiiteel qiie cfcbcn estar presentes los íiitoiiias. ci-iiei-iosde exclusión)
e11i i i ~ ~ c l ic;isc)s
( ~ s \o11:irI?iti~:iri:13( Wiíliges y S l i c ~ 109
. 1 ).
- Se ha consider3do cluc caios sistciiias liaii s~ip~icsto
iii~iypocos avances etectivos cn 1:i cliisificnc~iiiidc los pr-ohlci~iasp\ic.oltigicos ii~f'íiiitilc\(Acheiibncli.
l0S5 i. 5- que las d o \ últiiiius \.c.rsioiies del sisteiii:~DSM sielicn coiicediciido
IJILI). poca iriipoi.i;incia al cl~s~irrollo
i i i l i i i i i i l (Hiirris 1
1 Pow~crs,1984: Kcssler.
IOSS: Luciaiio. 1080). clc forina que eii iiiuclios casos es iiecehaiio nc~iciir:i
cniesoi-i:ii pi.opi;is dc lo3 aclullos. pnsaiido pos alto los factores cvoli~ti\~os
cl~i~iit'cctaii
nl ciii.50 tlcl ii.astorrio (Jciiseii et al.. IC)U3).
- La iiiioi-riiacicíii \obi.c 1:i eci;id dc coiiiicii~o.C L I I . ~ C > proii6sl ico de 10s ir;\?;toriiox ii.il'aiitilt'\ \ig~ie\¡endo escasa (Geitiiigei y Ki.atoclicill. 1087). Se han
iiitroducitlo c ¿ i t ~ ~ o i -tli;i_ciióxtic:i\
í~ii
iio \;;ilicl:idnh que haceii i.cfcrcnci:i a I:i
iiifie/ 5 lu adolesceiicia ( h , l e ~ ~ i c!. t Mez/icli.
i
1987: Vv'eri.). IOSS). ) sig~ie
csi\tic'ii~lo\ol:ip:iiiiieiito eiit1.c las ctiteyoi-í~is(Jciiseii et al.. 1093). Aiiiiclue
-
(1
I:,lii.iiitii.~T>ii-;iriiiclc
Sistemas de clasificación en psicopatologia infantil
75
en la últiina versión se ha introducido una mayor diversidad de trastornos
y se ha puesto iiiás hincapié en el papel del desarrollo y el aspecto social de
las alteraciones en la infancia, se han equivocado al excluir alg~inossínd r o m e ~conduct~iales(Routli. 1989. 1990).
- El hecho de que exista uii merior acuerdo c~iandose ~itilizansubcategorías
que cuaiido se emplean categorías generales (Franie et al.. 1988) indica que
la subcategorización resulta poco útil (Wicks-Nelson e Israel. 1991).
- La posibilidad de que se prod~izcan
efectos yatrogénicos y de estigrnarización
del niño no ha desaparecido con este sistema (Wicks-Nelson e Israel. 1991 ).
- Ninguna de las versiones en uso del sistenia DSM considera la importancia
que In variabilidad sit~iacionaldel coniportamiento tiene en el proceso dicignóstico (Wicks-Nelson e Israel. 199 1 ).
- Los apartados que tratan los trastornos en la infiincia tienen poco en cuenta el factor evolutivo. así coino las diferencias cle expresión de los síntomas
s e ~ ú 1la1 edad. Debido a los rápidos canibios que se proclucen durante este
período. puede sei- difícil hacer encajar u11 trastorno deiitro de una ~inidad
sindrómica rígidaniente organizada según la forriin que tiene el síndrome en
la adultez (Doni6nech y Ezpeleta. 1995).
- El espacio reserv;ido a los niiios y adolescentes es inuy reducido en coiiiparacióii con el dispensado a los adultos (Doni6nech y Ezpeleta, 1995).
En resumen. aunclue el DSM-III-R y el DSM-IV suponen un iinportante avancc
respecto a los anteriores sisteiiias de cl asiticación.
.'
tod~ivíapresenian nunierosas
limitaciones tanto concept~inlescomo prlícticas, que piiedeii hacerse exteiisibles tambiéii ~1la Clasificación Interniicional de Enferinedades (OMS). que trataremos
a continuación.
"
2.5.
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE)
La Clasific¿ición Internacional de las Enfermeclndes (CIE) de la Organización
Mundial de la Salud es una clusificación estadística. no sólo de los trastornos mentales sino también de otras enfermedades y estnclos patológicos. Se trata de 1111inst r ~ i ~ ~ i e iesencial
ito
para la recogida y contrastación de datos sobre índices de niorbilidad y niortalitlad a escala internacional. eii la que los trastornos mentales han
ido ndq~iiriendoun lugar niús prominente.
A contin~iaciónse presenta la evol~iciónque ha tenido desde su priinera p~iblicación y los aspectos generales iilás iinportnntes de esta clasificación.
2.5.1.
Versiones de la CIE. Aspectos generales
Eii un principio. la OMS no incluía en su clasificación ninguna sección ticdicada a los trastornos ment2iles. La clasificación original, denominada Li.\tci I i i -
76
Psicopatologia del niño y del adolescente
rer.riuc~iotltr1(le Culrsus (le Ml~er.re.se usaba únicamente, como indica su nombre,
para coclificar las causas de muerte. En la Quinta Revisión de esta Lista (1938)
se incluyó una sección aparte para los trastornos mentales, a los que se les asignó sólo una categoría de tres dígitos con cuatro subcategorías en la sección de
las enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos: deficiencia mental. esquizofrenia. psicosis iiianiacodepresiva y trastornos mentales restantes.
La Conferencia para la Sexta Revisión ( 1 948) extendió la clasificación para incluir no sólo las causas de muerte sino también las causas de morbilidad. De este
modo, la CIE-6 contenía la primera sección independiente de trastornos mentales
(Sección V). En la CIE-7 no se hicieron muchos cambios en esta sección. La clasificación de los trastornos mentales en la CIE-6 y la CIE-7 no fue bien acogida
por la comunidad internacional de psiquiatras. por lo que apenas se utilizó (Stengel. 1959).
Debido a la impoi-kancia que fueron tomando los trastornos nientales como problema iritemacional de salud pública, se puso en evidencia la urgente necesidad de una
clasificación de los trastornos mentales internacionalmente aceptable. De acuerdo con
esto, la OMS desarrolló un prograriia activo cle revisión de la forma y contenido de la
clasificación, de manera que reflejara conocimientos nuevos sobre las características
diferenciales de los trastornos mentales específicos y su diagnóstico y tratamiento, que
se tuvieron eri cuenta en el capítulo de trastornos mentales de la CIE-8.
La novena revisión de la clasificación (CIE-9, OMS. 1978) supuso una serie de
cambios respecto a la versión anterior. Algunos de los nuevos elementos en la sección de trastornos mentales de la CIE-9 fueron el producto de la reformulación de
varias categorías. Se incluyeron los trastornos afectivo:; y los estados psiquiátricos
específicos en la infancia. siendo ésta la primera versión de la CIE en la que aparecen los trastornos infantiles.
A pesar de las diferentes modificacioiies que se hicieron en la clasificación. la
CIE-9 resultó insatisfactoria, ya que no incluía criterios diagnósticos ni un sistema
niultiaxial. debido a que su principal fiinción era establecer categorías con la finalidad de hacer niás fácil la recozida de datos estadísticos referentes a la sal~idpública. Tras el desencanto producido por la ausencia de especificidad de la CIE-9, se
tomó la decisión de llevar a cabo una extensa modificación para su uso en Estados
Unidos, convirtiéndose en CIE-9 MC (modificación clínica).
En 1992. la Organización Mundial de la Salud publicó la décima versión de
su Clasificación Internacional de Enfermedades, ccnocida coino CIE- I O. con un
capítulo dedicado a los «Trastornos mentales y del comportamiento». En este sisreina. los trastornos psicológicos se wgrupan en diez secciones, por razones adlninistrativ:is. relacionaclas con el sisteina de codificación alfanuiiiérico einplea(10 en esta clasificación. Tres cle estas secciones están dedicadas a los trastornos
infantiles.
La CIE-10 es mucho mr-ís amplia que la CIE-9. auinentiíndose considerableiiiente el número de categorías disponibles para la clasificación. El capítulo que
Sistemas de clasificación en psicopatologia infantil
77
TABLA 2.7
CI~~.s(fi(.(/(.i¿i/~
(le los tr-usror.rtosi/?filntilesen la CIE-10
Rc,ri.tr.so nrciircil
Retraso mental leve.
- Retraso rnenttil nioderaclo.
- Retraso nientiil grave.
- Retraso mental profuntlo.
- Otros retrasos mentales.
- Retraso mental sin especificación.
-
Ti.rrsroi.iros tlel rl<~,strr.~.ollo
l~.sic.ol(í,qic.o
Trastornos específicos del hiibl~iy del lenguaje.
- Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar.
- Trastornos específicos del des:irrollo psicoiiiotor.
- Trastornos específicos del desarrollo mixto.
- Trasiornos :e~ieralizadoa del desarrollo.
- Otros trastornos del desai~rollopsicolófico.
-
Ti.os~oi.rrostlcl ~.oiirl~oi.roiiiie~~ro
y tic /(t.\ <,rrloc~ioiir,.v
tlv c.onri~ii;oIrtrhirr,lil oii lo ii~ficiic.ictjIrt rrtloIo.s(~<,ri<~iu.
- Trastorno5 liipercinéticos.
- Trastornos disociriles.
- Trasiornos mixtos disociales y tle las emociones.
- Trastornos tle 1;)s emociones de coniienzo Iiabitiial en In iiifniicia.
- Tr.ast»rnos tlel compostnmiciito social tle coniienzo hobitiial en la iiihiiicin y adolescencia.
- Tr;istornos dc tics.
- Otros trastornos tlel coniportamieiito y de las eiiiociories de coniieiizo habitual en In infancia
y In adolescencia.
trata los trastornos mentales en la CIE-9 sólo contenía treinta categorías. mientras
que en la CIE-10 se incluyen cien. Esta nueva versión contiene una presentación
niultiaxial (al igual que el DSM-111). así como iiiia versión para la prictica psiqitiátrica infantil y otra para investigación. cle forma que se cubren las necesidades de los distintos usuarios (clínicos, investigadores. estadísticos. especialistas, entre otros) (Donihech y Ezpeleta. 1995).
Los trastornos infantiles (tabla 2.7) se agrupan en tres secciones diferentes. denominadas ({Retraso mental», (<Trastoriiosdel desarrollo psicológico>)y (<Tractornos del comportamiento y de las einociones de comienzo I1abitu:il en la infancia y
la adolescencia>,.aunque. al igual que en los DSM. las categorías que aparecen en
otras secciones tainbiéii pueden iitilizai-se en el diagnóstico infantil. La terminología einpleada en la CIE-10 es muy parecida a la que se utiliza en el DSM-III-R.
aunque presetlta difereiicias siistanciales en la cl:isificación y agrupacióii de los trastornos infantiles.
La CIE- I O presenta ~iníidescripción de cada trastorno. el diagnóstico difeiencial y los principales síntoinns a tener en cuenta para el cliagnóstico. La inayor concreción de los trastornos en la CIE- IO en coniparución con Iti CIE-9 conduce a un;i
78
Psicopatologia del niño y del adoiescenfe
disminución de la prevalencia del trastorno. lo que pliecic ;tt'ccr.ti- ;i I;t políticri de
servicios psicológicos y psicl~iiitricos(Steinhausen !: Erdiii. IOcl1 1 .
Respecto a la terminología. se mantiene el vocablo ~ l c ~ i / l . o . \ i;is .pesar de que
la diferenciación entre neurosis y psicosis ya no es u n ci.irerio principal para
clasificar los trastornos. como sucedía en el CIE-9. Por otro lado. en el capít~iloV se utiliza el término trct.rto/.noen lugar de c~/~fe~.nrel/(cd
(Dornenech y Ezpeleta, 1995).
A pesar del avance cliie la CIE- IO supone respecto a la conceptualización de
los trastornos psicluiitricos infiintiles y cle la adolescencia. que estlín en la base de
iina mayor fiabilidad del diagnóstico. todavía es necesario revisar algunas
subcategorí¿ts. concretamente en lo que se refiere a los criterios específicos de la
edad y la validez de las distinciones diagnósticas (Jirnénez. 1995). No obstante,
la CIE- 10 presenta algunos puntos positivos. que en opinión de Rutter ( 1989) son
los siguientes:
Su utilidad clínica por la foniia flexible en la que estin descritos los trastornos.
Es iin instrumento útil en la formación de los profesionales por la forma explícita en que se presentan los conceptos y por la acumulación de conocimientos clue contiene.
- Su cripacidad para adaptarse a los conocin~ientosnuevos.
-
En definitiva, la CIE-10 pi-esenta problemas y limitaciones siinil~iresa los comentados anteriormente a propósito de las últimas versiones del sistema DSM. aunque agravados por el hecho de que las pautas diagnósticus. las descripciones clínicas y las reglas de decisión son a ú n m i s imprecisas (Fernánciez y Luciano. 1997).
2.5.2.
Comparación entre la CIE-10 y el DSM-IV
La elaboración de la CIE- 10 y del DSM-IV ha sido realizada en estrecho contacto y colaboración. lo cuol ha dado lugar n unrt influencia mutua entre ambas
clasificaciones. Esto ha permitido que los códigos y los términos del DSM-IV
sean totalinente compatibles con los de la CIE-9 CM y con los de la CIE- 10. La
enorme cantidad de consultas que se han reulizudo entre los autores de la CIEI O y del DSM-IV ha resultado muy útil a la hora de aumentar la congruencia
reducir las diferencias poco significativas entre los términos de los dos sistemas
(APA. 1994).
No obstante, existen algunos trastornos en lu CIE-10 que no se incluyen en
el DSM-IV. En la tabla 2.8 aparecen estos trastornos y la categoría a la que pertenecen. Así. algunos de estos trastornos son la afitsia adquirida con epilepsia o síndrome de Landau-Kleffner, el trastorno específico de la ortografía. el trastorno
hipei-cinético disocial. los trastornos cie las emociones de comienzo Iiabitual en
la infancia, el farfulleo. algunos trastornos disociales y otros trastornos no especificados.
78
Psicopatologia del nirio y del adolescente
ciisminución de la prevnlencia del trastorno. lo que p~iede:ifect:is a la política de
servicios psicológicos y psiquiátricos (Steinhausen y Erdin. 199 1 1.
Respecto a la ter~ninología.se mantiene el vocablo ~,rlo.osi.s.a pesar de que
la diferenciación entre neurosis y psicosis ya no es iin criterio principal para
clasificar los trastornos. como sucedía en el CIE-9. Por otro lado, en el capít ~ i l oV se utiliza el término t ~ . c ~ . s t o l . l l oen lugar de c~lfi~~.r~~ctlirtl
(Domknech y Ezpeleta. 1995).
A pesar del avance clue la CIE- 10 supone respecto a la coiicept~ializaciónde
los trastornos psicluiátricos infantiles y cle la adolescencia, que están en la base de
una mayor fiabilidad del diagnóstico, todavía es necesario revisar algunas
subcategorías. concretamente en lo que se refiere a los criterios específicos de la
edad y la valiclez de las distinciones cliagnósticas (Jiménez. 1995). No obstante,
la CIE- 1 O presenta algunos puntos positivos. que en opinión de Rutter ( 1989) son
los siguientes:
- Su utilidad clínica por la forma flexible en la que estlín descritos los trastornos.
-
-
Es un instruinento útil en la forniación de los profesionales por la forma explícita en que se presentan los conceptos y por la acuinulación de conocimientos que contiene.
Su capacidad para adaptarse a los conocimientos nuevos.
En definitiva, la CIE-IO presenta problenias y limitaciones similares a los comentados anteriormente u propósito de las últimas versiones del sistema DSM. auiique agravados por el hecho de clue las pautas diagnósticas. las descripciones clínicas y las reglas de decisicín son aún más imprecisas (Fernández y L~iciano.1997).
2.5.2.
Comparación entre la CIE-10 y el DSM-IV
La elaboración de la CIE- I O y del DSM-IV h a sido realizada en estrecho contacto y colaboración. lo cual ha dado lugar a tina influencia mutua entre ambas
clasificaciones. Esto ha perniiticto que los códigos y los términos del DSM-IV
sean totalinente compatibles coi1 los de la CIE-9 CM y con los de la CIE- 10. La
enorme cantidad de coiisultas que se han realizado entre los autores de la CIE10 y del DSM-IV ha resultado muy ú t i l a la hora de aumentar la congruencia y
reducir las diferencias poco significativas entre los térininos de los dos sistemas
(APA. 1993).
No obstante, existen alg~inostrastornos en la CIE-IO que no se incluyen en
el DSM-IV. En la tabla 2.8 aparecen estos trastornos y la categoría a la que pertenecen. Así. algunos de estos trastornos son la afasia adquirida con epilepsia o síndi-oine de Landau-Kleffner, el trastorno específico de la ortografía. el trastorno
hipercinético disocial. los trastornos de las emociones de comienzo habitual en
la infancin. el fai-fulleo. algunos trastornos disociales y otros trastornos no especificados.
Sistemas de clasificación en psicopatologia infantil
79
T,4BLA 3.8
T/.rrsto~.no.s
dc Irr CIE-/O qrrc
/lo
crl>o~.c*c.c~l
crl cl DSII/I-II;
Otros ti.iis~«riiostii\oci;ilcs y de las r i i i o cione\ iiiixtos.
- Trastoi-no tlisociiil y cle I;i\ eiiiociories 17iixrn ain epecificaciiiii.
Trastornci tic Ins ciiiociones de c o i i i i e i i ~ o112l > i l ~ l ~e11
l l la i11fa11ci;i.
- Trasroi.iio de ;iii\iedacl l i í h i c ~cte
i I:i inLiiicia.
- Trn.;tosiio (Ir hiliei.ensihiIidiit1
social de 1:i
infiincia.
- Trahtoino <le rivalid¿idciitre hcrinanos.
- Otro\ trastovilo\ <le Iiis ziiioci«nes eri 1;) iiit;iilciii.
Tr;i\ioriio-; de Iiis einocioiies eii Iii iiifaiiciii
\iii e\pecificacióii.
Tr;i\iornos del coiiiport;iiiiicnto social de coinieiizo Ii;ibitu;il cii la iiifiinciii y atlolescciicio.
- Otrcis triistorrios clel coiiipoi~~:tiiiiciit~i
<ociiil
'11 lu iiifiiiici;~> ;itlolcscciicia.
.- Ti.;istoi.ii(is tlcl c o i i i p o r t ¿ i i i i i c ~o~c~ioi i l eii I;i
iiifiiiici;~ :idolcsceiici;i sin esprcif'ic:icióii.
Tr:i\toriios tic tics.
Otro5 trastornos de tics.
Otros ti,n\toi-110s tic Ins eiiiocioiies ! del coiii~?c~l~tililliellto
clc colllicllzi> l1ilhit~i;lle11 la illl'illlciii ! ;t(l«lzscc~iici;i.
- I';irfulle«.
- 0 t i . o ~triisloi-rios de las eiiiocioiics ! clel
~~oiii1~nrt:iiiiieiiro
e11 la i i i k i i i c i ; ~,! iiciolcscciici;~no especil'iciido\.
-
tlrl l e l l ~ L i i ~ , j ~ .
.Af':iai;i ;iclqiiii~itla coi1 t.r>ilepsi;i (síiiclroiiic
clc Liiiltl:l1i-Kleft'1ler~.
Trnstoi.iioa csprcíficos del cle\:ii~rollotlel iipreiicliz;[je cscol;ir.
- Tr;i\toiiio csliccít'ico [le la orrofrnlía.
- Ti.;istoriio iiiixto del clcsurrollo de nprciitliz;i.ie e\col;il-,
Ti-iistoi.iio e\pccífico del (ic\;ii-i-~lloniisto.
Tr:i\toi.no ~ciirr;ilii;icloa clel cles;ii.rollo.
- .A~itisiiio
:iií1>i~.o.
- Otin\ triitoriio\ gciirriilizntloa del tlesnrrollo.
01r0\ ir;i>t»riio\ del ~ l e s ; ~ r r o Ipsicolófico.
l~i
Tr;itorno c1t.l c1c~;irrollo p\icol6gico siii especilicnciciii.
.-
-
-
01ro\ lr;l\toi~llti~
llip~r~ill~tico\.
Ti.:i\toriioa tli\oci;ilch.
- Ti.;istriiiio tliaocinl liiiiitntlo iiI coiirrito aociiil.
- Ti.;iaioi.iio lli\oc.i;rl rii iiifios iio aoci:ilir:itlo\.
-
Trii\toriio.; di\ocinlc\ ,! de I;i\ ciiiocioiic\ iiiisto.
- T~iaroi-iio
iliaoci;il dcprc\i\.o.
2.6.
1~~(i.s~í1i~rio
iiii*iir(il,sii~c ~ , s / ~ í , ( ~ j / Y ( . ~ i í . i i ; ~ i
Tr:i\~oi-nc~
iiient;il h i i i rspccific;icitiii.
Principales ventajas e inconvenientes de los sistemas
de clasificación
Coii el fiti de contar con tina iiitormacicín objetiva y ecluilibi-ada respecto n su
posible ~iso.ii cciiitin~iacióiise pliiritean las principales ventajiis e inconveiiientes.
tanto cle tipo geiierul conio eii el coiitesio de la psicopntologín inf;riitil. que diferentes autores Ixin achacado ii los sisteiiias de clasificiición (Bi.joii. 1976: Acliei-ib;icIi
y E<Iclbi-och.1989: Cir;ih:irn. 109 I : Hoyliughi. ICj92: Jiriiénez. 1995: Dornt;iiecli
Ezpcleia. 1995 ):
I ~ i prii-icipales
s
i.c'/it(~jrr.~
clue aportan los sisternns de c1asific:ición podría11siiitetizarse del sig~iieniei-iiodo:
80 Psicopatología del niiio y del adolescente
Ayudan a resumir y ordenar las observaciones. Proporcionan criterios estructurales en función de los cuales clasificar y organizar la información.
- Favorecen la coniunicación entre profesionales tanto de la misma como de
distintas tendencias. Dar un nombre común a los trastornos infantiles supone iin nexo de unión para intercambiar opiniones y juicios clínicos.
- Proporcionan al profesional un conjunto de datos relevantes desde el punto de vista clínico y de investigación.
- Orientan en la planificación de la intervención. Sin una evaluación y un diagnóstico adecuados, el tratamiento puede estar condenado al fracaso.
- Son de gran ayuda en la realización de estudios epidemiológicos, etiológicos y relativos a los resultados de la intervención. Es necesaria una taxonomía fiable y diferenciada para realizar investigaciones sobre cuántos niños tienen un determinado trastorno. cuál es su origen y cuál es la fornia
más adecuada de tratamiento.
-
Sin embargo, han de tenerse también en cuenta los inconvenientes que pueden
derivarse de estos sistemas de clasificación. En concreto. las principales críticas
que han recibido son:
Su escasa utilidad clínica. La información sobre etiología y pronóstico es
vaga, y el diagnóstico no suele ser de utilidad para la orientación del tratamiento.
- El diagnóstico realizado en una determinada etapa del desarrollo puede no
ser extensible a otras etapas.
- A pesar de los intentos por elaborar un buen sistema de clasificación, hoy
por hoy no existe acuerdo sobre qué trastornos existen realmente en la infancia.
- Existe un alto índice de comorbilidad en los trastornos infantiles, por lo que
dentro de una misma clasificación resulta a veces necesario introducir nuevas categorías de diagnóstico de una edición a otra.
- Aparecen dificultades en el proceso de clasificación, ya que en la práctica
se observa que algunos niños presentan problemas que no pueden identificarse con una categoría concreta, mientras que otros presentan características que corresponden a varias categorías.
- Es importante tener en cuenta las posibles consecuencias negativas del etiquetado, tanto en relación a la percepción que los demás tienen del niño como a la que el niño tiene de sí mismo.
- E ~ t o ssistemas no dan la suficiente importancia al contexto familiar y a las
reaccione5 de los adultos, variables fundamentales para la comprensión del
problema del niño y para su posterior tratamiento.
-
Aun siendo conscientes de que no existe una clasificación perfecta, es indudable la gran inlportancia de los sistemas de clasificación para proporcionar una ba-
82
Psicopatología del niito y del adolescente
Aniericiiii Psychiiiiric Associatioii 1 1 987 1: US:bI-111-R. .\.loiiiiol Dií/gricí.s/ir.oJ. I ~ : . i / ~ i ~ I i \ r(/e2
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i ~ ~ ' 1l., l/i/(~/~/i(/li~iii~
/ji.\fli.(ll,/~.\ili C~/lil(I/~(~/i
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NLI~\,:I1'oi.h: \Vile!.
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bl. t j ~ I ' W l 1ti\.!. ~ . ~ ~ ~ ' O / ~ l / i/l/;/ii/i/.
/ O / O ~ ~~ (~/ l l ~ ~ ~ 14:1i~~ílle7
~ 0 1 1 ~ f<O~ii.
1 :
Hsllocli. ,A,. ! F3:iiio\. R. ( IOShi. C'lii\iliciir~icíii! c.iiic;oi.i/ac,icíii cii ~ ~ a i c o p a t o l o ~Eii
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hl."P. B:iri-cio ic.il\.~.P.sic.olo:oir ( / N i i < ~ rri.cc.\rcii.iio.\
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I>io-l~.\ic.~i-.sric~i(rlc\.
Viilsiici:~: Proiiiolihro.
B ~ ~ o LS.
I . W. I li)70): (~Iiil~l
I ) t ~ i ~ t ~ l ~ ~T1i1.
/ ~ /Bc/.\I!,
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C / i i / ~ l / i ~ ~Liigle\\.oo~l
o~/,
(..lil'l'>.
h'l: l'i.cnticc-t l;ill.
Bl;i\lil'icltl. K . ( 1 ')S-! l: 7/11, ('/<l.\\i/!'c'l//iO/if ? / I"i'i.1 ~ / i O / ~ l i / / f / l / O
\iiL
~' \~; i . \tii.h: P ~ ~ i i l i I'VC\\.
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Hlnslil'ielil. R.. ! Di.;i(liiii\. l.( Ií)7h!: Toi\ ;ii.(l\ :i iii\oiiciiii! 10r I>\!~.liiil,;iiliolo~_!.Hi.iri.\li .loi~i-iríil
(11'
l'.~J.l/i1(//1~~.
129, 574-5s3.
C'üII. .l. llOX31:'l'o\v:ir~l:i iio\olo:!
01 p\yclii:iiric. tli\orelc~i.~
iii iiifiiiic!. Eii .l.(';ill. E. (;iilc\oii y R. L .
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l.
4. 17s- 1 s.:.
Doiiii.iiecli. I:.. ! Fil)clri;i. L.. i Ic)Oii: L;is cl~i~il'ic:ici«iic.\zii ~i\icop;itoloyí;i iiii;iiitil. Eii .l. Rotlrígiicz
(cil. 1. I'\iio/ili10/i~:'itl O(,/ i i i i i t ) J (11.1 t i t l o l ~ ~ . \ ~ ~Sc\ill;c:
( ~ / i / ( ~ \1:111~1;tIcs
.
I'iii\.cr\iiiirios.
Fi.:iiiic. 1-,: G i l ~ l i i i \'l..
. >, Ioliii\ie)iic. G . í IOSX): Di;igilo\iic c I i ~ \ ~ i t ' i c ; i i i\!.\teiii\.
~~ii
Lii S. 3,I:it\oii (ctl.),
Il~/iitll)oliXo/ 7/-!~<~riiic,iir
.il~luo(iv/i~,.\
iii ¿'/iiltllio~t/P.\\t l i ~ l ~ ~ / r / lii ~
l el\ ~;i ~1'oi.h:
~ y .Plriiiiiii Pi-r\\.
1; c.1-iiiiiitlc~.:\.. ! 1Liici:iiio. \ l . C. í lc)77): Cl:i\iiic:i~~iciiitlc I:i\ :iltcr;iciiiiiL~\~)siciiltigicnrcii I:i iiit';iiici;i. El1 1I:I C'. l.~le~iilllo
(rl;l.). \~1(1/11il/l
11~~/~.\i~~01í1:~;1/
l.l;/fil~li.lll~¿//il~il/~
l / f l o l ~ ~ s , ~ ~ \l;llcllciil:
' / i l ~ i ~ / . Proii~oliliio.
~ + C L I C ~ .A . I 10(1i!: \~IJI.III~II~I~, / I ~ ~P~IIIIIII~IX\,
I
~ / l i / f / / i f ~ ( lSIIC\.:I
f/
YOVI,: III~C~II:I~~OI~;II 1 !II~I.CI.\~I~~~
P~v\\.
Cir;iIi:tili. 1.' [ IL)O1 1: C'/ii/~//'.\yt.Iiic//i.~~.
:\ l ) ( ~ ~ ~ ( ~ / ~ ~ / ? i,-\l~/)i~o(/(~Ii.
i i c ~ / i / ~ / / O\l'íir~l:O\for(l L'iii\,ei.\ii!. Pi.e\5.
(-.
1.11 .11~1..
.J. lOS-4):(~'l~i\iit'ic;iiioii
o í ' ~ ' l i i l c l l ~ P\!
o ~ ~c l~i el ~ p ; i t I i o l ~ y!\~ Dz\~cIo~~iiierir:il
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Per\pccrii.c. (./iiI(l
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d Trastornos de la conducta alirnentaria
OLATZ GÓMEZ
3.1.
Introducción
La intención del presente capítiilo es proporcionar los conocimientos bisicos y
las referencias, desde la psicopatologia infantil, que permitan la conceptualización
de los trastornos de la conducta aliinentaria (TCA) infantiles.
En primer lugar hay cliie señalar que casi todos los TCA infantiles conllevan la
existencia de algún retraso del crecimiento. Este hecho. junto con las edades en
qiie se producen. hace que estos trastornos sean principalmente de referencia pediátrica (Toro. 1995).
Hay que tener en cuenta que según las orientnciones y los autores que las comparten se puede encontrar, a lo largo de la literatura existente sobre el tema. una
clasificación diferente de los TCA. Se puede observar como algunos autores incluyen o excluyen algunos de los trastornos, así como la adhesión o no a los sistemas de clasificación DSM y CIE. en las diferentes versiones que sobre ellos se
han desarrollado a lo largo del tiempo.
Por otro lado, es iniportante señalar el papel de la puericultiira en la relación
existente entre el bebé y la madre. La puericultura ha respondido durante mucho
tiempo a una presión monomorla en la que la dietética. entendida tanto por calidad como por cantidad de los alimentos. ha gozado de inuchri mayor atención que
Ins relaciones personales (Ajuriaguerra y Marcelli. 1992).
Desde nuestra perspectiva, creemos que el niño merece tener apartado propio
de TCA claramente diferenciado del de los adultos: aunclue es cierto que trastornos como la bulimia y la anorexia se dan más frecuentemente a partir de la adolescencia. sobre todo la bulimia, ésta no es razón para no declicarle la importancia
qiie estos y otros trastornos tienen en el mundo infantil, y niis Iioy día cuancio la
iniagen corporal cobra una especial relevancia en Iti sociednd en la cual nos desai-roIlamos y vivimos.
Por todo lo expuesto, y tomando coino refei-encia la perspectiva clínicu, nos ccritrarenios en el estudio de aquellos TCA infantiles más comúnmente aceptacios: O / I ( J .ricltrtl. ~ ' i c ~~.ltn~icrc~icír~.
i.
tl.trstot.no c/c lo in,qc.sto. aiiol-c>.\-itry hlrlir/~ict.
86
3.2.
Psicopatología del niño y del adolescenfe
Desarrollo de los patrones normales de alimentación
La conducta alimentaria eii los niños vn cambiando de una foriiiri relativninente rápida. conienzando por la aliinenlacióii proporcionada por otros hasta la elección propia y aiitonomía coiiipleta en el comer.
De forma general. de los S n los X ineses de edad se inicia progresivainente el
cambio de lu leche ~iotros s:ibores y textilras qiie continuarán Iiasta aproximadan~ente
los 2 años de edad. En este período. el niño va adoptnnclo hábitos alimentni-ios más
sinlilares a los del adulto. Iiasta sei-capaz de ingerir todo tipo de alinientos. Este aprendizaje se extiende hasta alcanzar los 12 años. clLie es cuando el niño aclcluiere los hábitos de un;i alirneiitación variada y ecliiilibrnda. iniportante para su desarrollo.
A continurición se detallan algiinos de los datos iiiás sobresnlientes sobre el des;irrollo de los pntrone5 norin~tlcsde :iIin~entaciónsegún Gesell (1972).
Desde niuy corta eclnd se van estableciendo progresivos contactos del niiío con
elementos relacionados coi1 1ii conducta nlinientaria. sienclo los primeros de estos
contactos los de tipo manunl. Así. a los 15 ineses. el niño inhibe toinai el pliito pei-o
le interesw pnrticipar en lu comida; n los 18 meses yri le alcanza los platos vacíos a
la madre. A los 3 años todavía necesita ayiida para aliinentiirse, tiende a distrnersc
y a ,jugar con la comida. especialmente revolviéndola: rechaza algiiiios alimentos y.
la conversación durante las comidns es muy poca. Cuando tiene 3 allos rni-aniente
necesita ayiid:i para finalizar iinn comitla. e incluso le interesa poner la mesu. o liabla o coine y se levanta frecuentemente de In inesa. A los 4 unos es capaz de poner
la mesa correctainente y combina bien In acción de hablar con la de comer. le g ~ i s ta servirse él mismo y rai-ainente se levanta de la niesa. Y:i con S años. conle rápidamente y se suele inostrnr muy sociul y Iiablador durrinte las coniidns. L~isdificult~iclesque piieden aparecer en este período de tiempo pueden ser debitlas a cliie
iiI niño sólo se le per~nitcunii purticipación insuficiente en su alimentación.
Existen niiichos factores cliic piietlen influir en el clesarrollo natural y saluduble
(le1 niño. coino llenarle la cuchai;~sin Ile\!ríi-sela n la boca. servirle la comidn en el
plato. permitirle que coma solo Ilarnando cuando ha concluido. periiiitirle elegiisus coinidns. etc.
En la tnbl:i 3.1 se pueden ver de forina resuinida las cnructerísticas anterioriuente
coriient:idas.
Sin embargo. si los ciiicladores no aceptaii cllie pueden darse i.ecIinzos en ulgiinos alinientos esto podría ser. en un fiituro. la base de algún tipo de TCA. Eri inucli~isocasiones. se tlri demasiada importiincia a las cantidades de coinida y a los
motlales en la niesa. Desde el plinto de vista evoluti\:o. los buenos motlales constituyen un problema cie jiiipoi,tanci~isecundaria, ya que depeiiden fiintlamenrnliiienle
de la inadurez de las habilidades motrices del niño y. en concliciones normales. mejoran con 1:i etluci.
Así pi~es.es impoi.tai~teseñalar cliie existen ~.c~c.lic~:o.s
j ~>l.c:@l~~~c,iu,~
por algiinos alimentos que v:in a dependei.. entro otros factores. coino la cultiira. de la edad.
Así. coi1 iin año de etlkici se recliazu lo leche cii biberón. especialinente si se ha proB Eilicioiic< Pil':iiiiitle
Trastornos de ia conducta alimentaria
87
TABLA 3.1
Co11rllcc.tl1.r( ~ l i i ~ l ~ ~ l t ( rtipo
l . i c C/C
~ ~ (1111~e17to
re,yií~~
lu ecltrd
5-8 iiie.;e\
1S
111ese\
Tipo alimento
Condiicta alinientaria
Edad
('aiiibio cli. leclie
Iiiliilie toiiiai.
el
Liquido.
21 \;ilioi. \al:itl«.
p1:iioilr iiitsi.ei:i j~articipnrcii
Iii
co-
Sólido. trir~irado
111iLl;t.
IX
Illc.t.\
2 ano\
A l c i i i i ~ ; ilos
plato\ \.acíos al :icl~ilro.
Neceiit:i :i).iicl:i 17:ii.n ;iliiiiei1t~1i-se/iic1~~1~
11 eli\trnerit.
coi1 I i i coiiiida.
> jiis;ir
Stilitlu. trozos p e i l ~ ~ t . ~ i o \ ,
Iiiicio i~liiiienio\\ólidos (coino atlullos).
no ncce\ii;i a!.iiil:i pi1i.n cornrrici li;ihl:i o coiiie/ie
1c\ ¿iIlt;l fl-~clleilt~l1~clllc
(le 1:) illr\:i,
3 iilios
C'ii\i
-I:1n(25
Poiic corrsctainciiie I:i mci;r/coiiihiii,i iici.ioiiei de h;ihl:ii- !, coiiiei-/\rpuede \ci.\,ii. CI riii.;iiio/i-iir:iiiir'iitr se
li.\~:illi:l.
ducido nlgíii cainbio. coi~ioIn iiiodificnción de la foriiia de 121 tetina. nunclue también p~iedehaber rech¿izo de la leche en Liiia tazii. A los 18 nieses los i-echazos
prckrencias también existen. pero son carnbiaiites y no estlín clai.aniente defiiiidos. Sin embargo. a los 3 iiños ~iiiicliosiiiños sor1 ~(inaniáticos~
o ccnpi-icliosos),
coi1 las conlidas. ya piieden nombrar rtlinientos y expi-esas \,erbalmente siis ol?jecionex y pi-efesciici:is. que p~iedenii. re1;icionndos con el y~isto.foilna. consistenciu
o color de los nlin-ientox: pi.efiei.eii aliinentos enteros y separados. n o g~istándoles1;is
inezcla. 4 los 3 años y iiiedio los i-ecliuzos y pi-cfci.eiiciils están niis del'iiiitlos: i-eclinL¿ila verdiii.n y prefiere I;i carne y 121 Fruta. y iainbi6n come por partes: piii~iero iin alirnenio y luego o m : cle foi-lila qiie colnerá sólo sus ~iliniciitospreff ridos.
y los demás sólo si se le clrt de comer. rechaznndo alsunos de ellos conipletninriite. A los 3 años ya acepta las \.eidui-as. nLiiiclLie la carne. ILI fs~ita.lo< postres 5 lo\
dulces so11siis fa\~oritos.le guxtaii los alimentos tl~ieexigen rnasticacicíii piieile
pedir aliineiitos especiules. cle SLI yiisto. ,4 los 4 1; a los 5 años tiene piefeiencias !
i.echnzos definidos por alyunos aliiuentus. A los 6 añiis i.ecliiiza aliint.iitos por i p o cas. desngs;iclándole al:~inos dc ellos por ~ L tt";tLlr;i:
I
suele rcch:izar posti.cs ! \ el.dtiins cocidas. Ic siistn piob~iraliineiitos iilievos !. ticjie cl~ii-aspi.elki.eiiciiis por c;ii.ne. pat¿itLix. Icclic. vcrduras criid:is. Iielodos y caramelos. A los 7 uños corniciiz;i :i
aceptiir alimciitox cliie n o Ic giixtan Iley~intioa tener pocos i.ecliazo.; u lo.; X ;iiio,.
CILICes ciiai~do,jiizy:i iiiuclios aliiiiciitos por sil olor. mientras clue a los 9 ;iño\ 1.;'c1i;iz;i 1.~1nbiert~iineritealgunos aliincntos incluso por cst:ii. cocinados de i'oi-iii;~( i i terciitc 3 1;i L I \ L I ; ~ ~ .
D e d e los 10 ~i los 12 años el niño va pi.ogi-esivaiiieiite teiiictndo iiiii\ c l < i ' i i ~ <i. -
88
Psicopatología del niño y del adolescente
sus preferencias y sus rechazos, siendo éstos cada vez menores y normalniente producidos por la textura de los alimentos. Las comidas fuera de hora y las golosinas
no son impedidas por los padres, aunque éstos intentan controlar su cantidad y seleccionarlos en cierta medida: a veces comen por estar aburridos o solos. A los 13
años es a la única edad en que los platos rechazados superan a los predilectos, prevaleciendo sobre todo en las niñas ciertas y curiosas nociones dietéticas: en general, se consumen inenos golosinas pero en mayor variedad, y es frecuente comer
fuera de horas. De los 12 a los 16 años los alinientos favoritos son más que los recliazados y se expresan de forma más generalizada; suelen comer entre coriiidas,
y algunos de ellos cuando están solos o tristes.
En la tabla 3.2 se reflejan los rechazos y preferencias más comunes hacia los
iilimentos desde uno hasta los doce años de edad.
En resumen, se podría decir que las preferencias y los rechazos se hacen menos
niarcados y inenos frecuentes después de los 8 años, produciéndose alteraciones o
fluctuaciones importantes en los años anteriores. Los aspectos somáticos y psicológicos están íntimamente relacionados. de forma que es difícil separar los orígenes ambientales de los intrínsecos. Las diferencias culturales. las de raza y las de
constitución individual se reflejan en los distintos inodos de conducta en el comer.
El al'ctito es también un factor importante a considerar y que va variando con
Iri edad; un niño de Lin año suele tener un buen apetito en general para todas las
comidas, aunque éste puede disminuir a los 18 meses; de los 2 a los 4 años suelen
darse fluctuaciones en cuanto al apetito, siendo en general bueno a los 5 años. y
llegando a considerarse grande a los 6 años, cuando el niño tiende a comer más
entre horas y suele pedir más de lo que puede comer. Sin embargo, a los 7 años el
niño tiene un apetito moderado y puede pasar del extremo de un excesivo a un pobre apetito. A los 8 años tienen un buen apetito, aumentando la cantidad de ali-
TABLA 3.2
Rec.hcrzos pi-ef~~r.enc.ius
clc ulinicntos sc>,qrínla c(1rd
Edad
Rechazos
Leclie del biberón.
I año
S q ú n :listo. consistencia. forina « color. Alinientos enteros y separados.
7 años
2.5 años
3 año\
,
6 ;iño.;
\'erd~irn.
Carne y fruta: come por partes.
.Acepta
C:iriie. friit:~,postres y d~ilces.
13 verdiira.
S e ~ ú i I:ii teutiii-n. !. por épocas: postres y
\ c.riliiriis cocidiis.
Alinieiitos nuevos: y carne. patatas. leche. verduras crudas. helados y caranielos.
S ~ . f ú nolor !-fornia de rst:ir cocinados.
Según olor.
Sesí111Iti teur~ii,:~.
Según sitiiación.
i
8-9 años
17 años
Preferencias
Trastornos de la conducta alimentaria
89
mentos a ingerir y el peso, hasta el punto de que en algunos casos es necesario restringir la cantidad de alimentos. A los 9 años se come inás equilibradamente según las necesidades del organismo. De los 10 a los 12 años el apetito va incrementáiidose. A los 13 años puede decrecer considerablemente en algunos niños. y
a los 14 y 15 años alsunos tratan de hacer réziinen.
En general, tal y como se acaba de describir, el apetito varía de año en año mostrando una tendencia general hacia la mejoría. Puede ser bajo a los 18 meses y a los
4 años, pero existe Lin aumento continuado a partir de los 5 años. A los 9 años de
edad casi todos los niños tienen un buen apetito. Es importante señalar que los niveles de apetito no son uniformes durante el día, siendo el desayuno, en general, la
comida «más pobre» del día. En muchas edades existe una variabilidad iinportante de comida a comida que tiende a disminuir con el aumento de la edad. A los 10
años el apetito continúri siendo bueno. pasando a ser nias inestable a los l 1 años,
tluctuando según los estados de áninio y los caprichos del niño. A los 12 uños el
apetito sigue aumentando. aunque a los 13 años ya no es tan grande en general. Los
niños de 14 iiños encuentran nuevos y siitiles goces en la textura de los 1' 1'inientos y en los aspectos sociales y estéticos de las comidas. Por último. a los 15 y
16 años el apetito es grande. aunque se reducen las comidas fiiera de Iinras y el consumo de golosinas. en parte debido al deseo de combatir el acné y el exceso de peso.
3.3.
Descripción fenomenológica de los trastornos
de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia y otros)
En este apartado se van a poner de manifiesto las concepciones más coniúnniente aceptadas acerca (le cada Lino de los TCA infantiles que planteainos al principio del capít~ilo:obesidad. pica. riimiación. trastorno de la ingesta, anorexia y bulimia.
En primer Iiigar. hay qiie señalar que las concepciones positivas sobre la ohclsiclrd quedan eqiiilibixdas por otros datos que son indicadores de los prejiiicios existentes contra Iris personas obesas.
La obesidad moderada en los niños ha sido históricamente considerada como
iin símbolo de salud: de heclio, existen pruebas de las diferentes concepciones en
cu~intoal peso corporal ideal pura considerar atractivos tanto a hombres coino a
mujeres. según las distintas cultiiras.
Por otro lado, la obesidad también puede ser considerada como Lina desviación
de las normas cultiirales y tener consecuencias médicas y sociales importantes. Asíl
los estados de áninio negativos y los problemas conductuales manifestados por algunos niños y adolescentes obesos, como las expectativas de ser rechazaclos por
los otros, pueden deberse a su obesidad m i s que tratarse de una causa de la inism~i.
La obesidad simple (tanto en niños como en adultos) no es considerada coiiin
un trastorno psiquiátrico en el DSM-IV, sino cliie queda incluida en la categoií:~ti?
(<f¿ictorespsicológicos que afectan ri un trastorno físico» conlo (<trastornofísico cl~ie
0 E d i c i o ~ i c Pirciniiilc
i
90
Psicopafologia del niño y del adolescente
:ifectu a fiictores psicológicos» o sobrealimcntación. en la qiie hay que terier presente Irt iiicideiicia de faciores constitucionales. geriiticos y psicológicos.
Lti rnedida del grosor del pliegue clel tríceps es el método más preciso disponible en la actiiulid~idpara evaluar la obesiducl. El área de esle pliegue representa con
b~istantc:iproximación la coinposición adiposa de otras áreas corporales. y su rnedición evita las iinprecisiones cliie puedan corneterse al iitilizur las tablas de altiira o peso y los problenias inherentes respecto a la iiorn-iati\~aespecífica de los niños y udolesccntes eii desarrollo.
Algiinos ;tulores (A.juri;i_«uerr:iy Mnrcelli. 1992) clistingiien dos períodos irnportantes en la constitiición de la obesidad. Así. denominan «obesidad priniaria>)
a acliiella cliie sc da alrededor del priiner nño de vida 1, «obesidad secunduriu>~
si se
produce durante el período prepuberwl. entre los 10- 13 años.
Por otro ludo. los pediatras describen. según el aspecto y núinero cie ndipocitos:
Obesidades hiperpliísicas. en las qiie el número de adipocitos es niiiy elevado. Se trata de obesidades cliie se constituirían en el pi-irner año de vida.
- Obesidades hipertróficas. eii las cliie el iiún-iero de célulos grasas es normal.
pero su tuiriaño es excesivo.
- Obesidades mixtas, en las que se dan las caructerísticas de los tipos anteriores.
-
r la ingestión persistente de sustancias no nutritivas. inapropiada paLa p i ( . ~ es
ra el nivel cle desarrollo clcl niño, qiie se da dur¿inie un período de por lo menos un
mes. Pai-a qiie se considere p i c , t r , 1;i conduct~iingestiva debe ser inadeciiada evolutivamente y iio debe fori-iiarparte de pi.ácricas síincionadas culturalmente. Si aparece exclusivameilte en el transcurso de otro trastoi-no mental. coino iin retrnso
mental. un trastorno geiier:iliz¿ido ciel desarrollo o iina escliiizofrenia, sólo debe establecerse u i i diagii6stico separado de pic.ci si el cornportainiento ingestivo es de
suficiente gravcdad coino para merecer iinn atención clínica indepencliente.
La sustniicii~típica ingerida tiende a viiriar con la edad: los iiifios peclueños suelen comer pintiira. yeso. cuerdas, rolx~.cabello. etc.. los niños de más eclad: arena.
insectos. ho,j;is. giiijarros ...: y los adolescentes y acliiltos: tierra o estiércol. Una característica más qiie e4 importante considerar en este tipo de trastorno es qiie iio
existe aversión liacio los alimentos.
Hay cliic señalni. cliie la pica piiede ser considerada como t r ) un tsastorno global
o íisociiido a un s1toc.X- einocional. y entonces no se cronifica y desaparece con el
tieinpo, o 1)) como parte de otro trnstoi-no. coino escluizofrenia, trastorno de la personalidad, deficiencia media o severa. etc.. trat5ndose entonces de un síntoma que
puetle cronificarse y convertirse en iin I-ilíbito más dentro del fiincioiiamiento condiictiial del iiiiio.
En el I I . L I . Y ~ O I .do
I I O/ . r o i ~ i ( i ( . i b la
l ~ característic:~esencial es la regiirgitación y nuevas rnasticaciones repetidns tle alimento qiie lleva a cabo un niño tras iin períotlo
de funcionninieiito normal y clue dura por lo menos iin mes. Los alimentos apnre-
Trastornos de la conducta alimentaria
91
cen en 13 boca parcialmeiite digei-idos, y entonces son nrro.jados de ella o. inás frecuenteinente. masticados y vueltos a deglutir.
Otra importante caractei-ística de la I . ~ I I I ! ~ es
L ~que
L . ~los
( ~síntoniiis
I~
no se deben
¿i una enfermedad gnstrointestirial i i i a otra enfermedad médica asociada (como. por
ejeniplo, reflujo esof5gico) y que no aparecen exclusivainente en el transcurso de
una anorexia nerviosa o de una buliinia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del
desarrollo deben ser de suficiente gravedad como para iiierecer atención clínica independiente.
Los niños que lo padecen adoptan una postiira característica: estiran y arquean
la espalda con la cabeza colgando hacia ati-ás. producen inovimientos de succión
con la leiig~i;iy dan la inipresión de experiinentai. satisfacción con tal actividad.
rlc ILI in,gc.cticí~l~1li111~1lt~ri.ii1
C/C 111 iilfLr~i(.icr
o 1~ ~ i i ñ ( cse caracteriEl rr~~~.sror~rio
za por la alternción de 121 aliinentación manifestada por una dificultad persisteiite
para coiiier adecu;idamente. con una inc¿ipacidad significativa para ganar peso o
con pérdidas significativas de peso durante por lo nienos un iiies. con un inicio anterior a los 6 años de edad.
Por tanto. tradicionalmente. se han considei-ado incluidos en este apartado:
La arlor.r.\-i~rrlcl h r h ~ ;pone
:
cle manifiesto la iiiiportancia de la relación que
se establece entre la madre y el bebé durante la nlinientación. al recibir y
d.1' 1- iespiiestas
.
a las sensaciones que recibe el beb6.
- LII ~rriol.(,.\-ii(
/11.0(,0:: es i i i u ) , rara: puede surgir desde la primera seinana de
vida. Los niños suelen presentar ~ 1 1 1peso bajo. son nerviosos y riiiiy despiertos. Al principio se manifiesta por una actitiid pasiva hacia la aliinentnción, y iiI cabo de alyiinos ineses el niiio presenta r-eacciones de oposición.
- Lu crr~o/.c.\.ia~ l c .srgr/rldo
l
tr.inle.srr.c: es mAs frecuente: se suele instaurar entre
el quiiito y octiivo iiies (cuando se suprime progresivaineiite la leclie y se introduceii nuevos ;iliiiientos). Durante este período cxiste una gran labilidad
fisiolóyica del apetito y se dan iinportuntes cambios en el desarrollo. Se puede disringiiir. por un lado, la anorexia de inercia. que se produce cuando el
bebé carece de cooperación y en ocasiones no tl.;l?ii la comidu. la leche se le
sale de la boca o bien voniita la comida. Por otro lado. la anorexia de oposición es una conciucta de oposición real que se caracteriza por reacciones caractci-ialcs ante la comida como gritos. agitación. rechazos a comer o vói~iit~s.
- LLI tr11oi.r.i-iorlc I ~ st~g11nrlr1
I
ir~fir~ic~itr
en oc¿isiones es la continuiición de la
~inorexindel segundo triinestre y en otras se da en el segundo año de vida
¿icompañada de i.itliales [le ¿iliiiieiitación. Se suele organizar en fornin de oposicióii frente a la i.igidez de los padres o de modo capriclioso por 1ii clccción de los alimentos. poniendo en evidencia a l ~ u n o compoiieiites
s
fóbicn\.
No suele ser grave pero incide en el coinportniniento alinientni.io po\tc.i.io,del niño.
-
92
Psicopatología del nifioy del adolescente
Adeinás. siguiendo el DSM-IV, es necesario que la alteración no se deba a una
eriferinedad digestiva ni a otra enfermedad médica asociada (conio por ejemplo, refliijo esofAgico) suficientemente grave para explicar el trastorno de la ingestión alinientaria y que no se explique medor por la presencia de otro trastorno mental (como. por ejeiiiplo. trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de a 1'imentos.
Es decir. sólo se diagnostica t1.crstor.110dc la illgesrión alinlc~nttr~,irr
tlc ILI ir!fi~~i('iu
o
la riifie: si el problema ingestivo provoca incapacidad significativa para aumentar
peso o se produce pérdida de peso y no si las alteraciones alimentarias quedan iiiejor explicadas por una enfermedad gastrointestinnl endocrinológica o neurológica.
La crrior~e.vie17cr.i.io.wse caracteriza por un rechazo a mantener el peso corporal
igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla; por
ejemplo. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85%:del esperable o fracaso en consefuir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento. lo
que da conio resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable.
Es característico en este trastorno la existencia de un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal: y una alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, con una exageración de
su iniportaiicin en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo
peso corpoi.al. Cuando se presenta en mujeres pospuberales es muy frecuente que
se dé amenorrea, llegando a proclucirse una ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una inujer presenta ninenorrea cuando sus
~nenstiuacioiiesaparecen únicainente con tratamientos Iiorinonales, coilio por ejeriiplo con In adniinistración de estrógenos.)
Hay que hacer mención de la importancia que la sintoniatología. tanto física
corno psicológica, tiene en este trastorno. Adeinás de los síntoinas anteriormente
señalados. algiinos de los más frecuentes al tiernpo que evidentes son: pérdida de
peso y líquidos, trastornos digestivos (conio estreñimiento). carencia de la sensación de hanlbre. liipotensión, piel seca, pelo débil. ojos hundidos, pecho caído ...
(Raicli, 94).
En la anorexia nerviosa es importante especificar el tipo. Según el DSM-IV. se
puede diferenciar entre:
Tipo r.c.srr.ic.ti~~o,
en el que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta. con
ayuno o intenso ejercicio físico y en el que durante los episodios de anorexia nerviosa, los sujetos no recurren a atracones ni a purgas.
- Tipo c ~ o n i ~ ~ l / l s i r ~ o ! ~ ~ ~ ren
~ : yelc rque
t i i ~ durante
o.
el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (como provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
-
En la hlrlin7icr ~~~~~~~~iostr la característica principal es la presencin de atracones
recurrentes, consistentes en la ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo
(por ejemplo en iin período de 2 horas), en cantidad superior a la cliie In ni¿iyoría
de las personas ingerii-ían en un período de tiempo similar y en las inisnias cir<r3 E<liciiiiiesPii.;iiiiidc
Trastornos de la conducta alimentaria
93
cunstancias, y con la sensación de pérdida de control sobre la ingesta del aliinento (por e.jeinplo sei~sacióiide no pocler parar de comer o no poder controlar el tipo
o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
La persona que padece este trastorno lleva a cabo una serie de conductas compensatorias inapropiadas. de rnanera repetida. con el fin de no ganar peso, como
son provocación del vómito. uso excesivo de laxantes. diuréticos, enemas u otros
fármaco';. ayuno y ejercicio excesivo: la aiitoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales y la alteración no aparece exclusivainente en el transcurso de la anorexia nei-viosa. Adeniás. los atracones y las conductas
coinpensatorias inapropiadas tienen lugar. como promedio. al menos dos veces a
la semana durante un período de tres meses.
Como en el caso de la anorexia, hay que especificar el tipo de bulimia nerviosa de que se trata: se puede distinguir entre:
- Ti170 plil;:'crtiiso, en
el que durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas
en exceso.
- Ti110 120 /~l~l;y(iti\'o.
en el que durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo einplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el e.jercicio intenso. pero no recurre regularmente a provocnrse el vómito ni Lisa laxantes, diiiréticos o enemas eil exceso.
3.4.
Incidencia de las etapas evolutivas en los diversos
trastornos (curso y pronóstico)
En cuanto a la O I ~ C S ~ C I C I Clas
~ . investipciones longitiidinales realizadas sobre la
estabilidad del peso corporal desde la niñez hasta la etapa adulta señalan que tina
pi.oporción significativa de menores obesos no supera su obesidad (Ollendick y Hersen. 1993). aunqiie es también cieno que un incremento rápido de peso durante el
primer año de vicla iio es necesariamente Lin precursor de obesidad posterior.
En la obesidad son especialmente iinportnntes los aspectos genéticos. ambientales y conductiiales o de hábitos alimentarios; hay que tener en cuenta que el griido de iiicidencia de estos frictores varía de iin niño a otro. En cuanto a los factores
genéticos o constitiicionalei. se lian encontrado relaciones entre niños cibesos con
sus padres biológicos obesos. coi1 hermanos ge~iielos
... Asimismo, cobran zran relevancia los hábitos alin~eiitariosadqiiiridos para no comer de forma excesiva: esto veiidría a apoyar la teoría de considerar la obesidiid como el polo opuesto de la
anorexia. en el sentido de que mientras en la primera prima la polifagia y la pasividad. la seguiicla se caracteriza por la hiperactividad y la d e l p d e z excesiva.
La pic.tr puede tener su inicio en la infancia: en muchos casos el trastorno pei-siste cliirante varios iiieses y a continuación remite. Ocasionaln~ente.puede prolongarse hasta la adolescenciu o. con menos frecuencia. hasta la edad adiiltu. El-:
O Etlicioriti\ Pir;iiiiitlc
94
Psicopatología del niño y del adolescente
s~ijetoscoi1 retraso iiieiital. la conducta de pica puede disniinuir dur¿iiite la edncl
adulta.
i o I . I ~ / I ~ ~ L I ( .puede
; Ó I ~ aparecer en el contexto de cierEl inicio de i i i i t ~ w s t o / . ~ clr
tos I-etrnsos del desarrollo. La edad de inicio se sitúa ei1ti.e los 3 y los 12 meses de
vida. excepto en sujetos con retraso niental, en quienes puede iniciarse en estadios
del desarrollo posteriores. En los niño< suele remitir espontinenmente. aiinqiie en
casos yraves el curso es contiiiuo.
El r ~ . c i . s t o ~ . ~c/c
i o /L/ i ~ l , : i > . s f i ( j ~( l~ l i / l l c ~ / l t ( ~suele
~ . i t ~ iniciarse clurante el primer año
de vida pero también puede hacerlo a los 2 6 3 anos de edad. La mayoría de los
niños suelen experimental- mcjoi-as del creciniieiito tras períodos de tiempo de variable lonritud. Es cle señalar que cuanto inas tardío es el inicio. poi. ~jeinploa los
2-3 años. inenos iinportnntes son los trasrori~osdel tlesar-1.0110 y In inalnutrición.
iiuncluc sí se observa un retraso del creciniiento.
Es importante señiilar la relación esistenie entre la ap;irici61i de este trastorno
con los camhios en 1:i alimeiit;ici6n que tienen lugar eii tres pei.íodos de la vida del
nino, coiiio son de los 5-8 nieses. los 15-1X iiieses y los 3 años de edad. cuando ya
comicriz:~;i tonirir alimciitos sóli(los. Estos tres puiiios. junto con 13 entrada al colesio. son riiomeiitos iniportantes en la rclacióti clel niño con la coinitla cliie plieden estar en la base (le fut~irosr>rol~leiiiascoiiductuales.
Es necesario estudiar Iii evolución cle Iii ( I I I ~ I . C . Y ~junto
(I
n la estructura psicopntoIógicn qiie sostiene esta conducta. yn que ainbas estlín íntimiiiiiente i.elacionadas. Según el DSM-IV. In etlad pi-oinetlio de inicio de In anoi.exiii nei.viosn es 17 uiios. aunque iilg~inosdatos s~i~iei-en
I;i existencia de picos hirnotlnles a los 14 y 18 años. El
coiiiienzo de la enfermed;id se usocin muy a menudo a un acontecimiento estresanre coiiio. por eJeiiiplo. el abandono del Iio~l_ar
para ir a estudiar. El curso y el desenloce son niiiy variables. Hay clue teiicr en cuciita que se puede pi.esentai en la
totulidacl de su siiit«nintología. sobre todo en jóveries adolesceiitcs cle 13- 14 riños.
cIc foi.iiia que el episodio aiioi-éxico ti.;is unos nieses desaparece. ya se;i espontlíneainentc o iio. En otras ociisiones. la aiioi-exia iidopt;~forinas niás graves. con psicopntologíus recurrentes y con necesidad de tratriniieiito. Por último. también se
duii epis»dic,h aiioréxicos entrecoi-taclos o iiitei.miterites de recuperación ti-ansitoria
(le peso. ji;i seii por crisis biilíiiiicas o por In liospitaliznciríi~de Ins pacientes.
La p~ibei.tadprecoz. la pi.eseiicin de ohesiclad en la infancia j~/oen la preatloIescencia podrían ser coiisidei-ados elernenros cle pronóstico desfa\:oi.able en la
[inorexia. ¿ilinqtie no hay que ol\;idar que es iiiu!/ difícil poder deterii~inars61o ;i
través tle factoi.es externos índices finl->lesde pronrístico. haciéndose necesaria la
ev~ilunciónpsicológicii de la 1x1-sonaclue la padece.
Los índices de fiilleciiiiieiito por anorexia iierviosn oscil~insegún los estudios
realizados por cliversos autores. encontrlínclose en un interv;ilo qiie va desde el 3%
Iiast~i2 1 %. Asiniismo. se li;ibl:i de u11 peor proiicístico y una psicopntolo_rí~imlís
importante en acluellos sus~etosque padecen anorexia y pertciiecen ;i una clase socioeconóniic;~inferioi'. Al_ouiiosestudios apuntan a que un inicio teinprni~ose puede asociar a iin buen pronóstico.
.>
E<licio~ir'\I'ir:iiiiiilc
Trastornos de la conducta alirnentaria
95
Por otro lado. diferentes investigaciones ponen cie manifiesto cliie entre iin 70(;/r
y10 rne.joriin.
En cuanto al sexo. los varones suelen tener peor pronóstico. A la hora de evaluar
los resiiltaclos terapSuticos es iinportante tener en consideración los aspectos intra
c interpersonales. así corno la normalización del peso. y. dentro de la fase de segiiiiniento, el fuiicion;imiento ocup:icional cie la persona (Ollenclick y Hersen,
1993). Eri los estudios de seguimiento la mayoría de las pacientes exhiben alternciones de consiclei-ación tanto eii aspectos relacionales y psicológicos. depresión y
ansiedad. conlo en preocupuciones excesivas por la comida, el liso de lax~intes.los
vómitos y la bulimia.
En cuanto n la hl~linliuI I ( J / . \ ' ~ ~se. Tinicia
L I . generalmente al final de In adolescencia o al principio de la vida adulta. Los atracones suelen einpezar después o d ~ i roiite un período de régimen dietético. La alteracicín de la conducta aliinenturia persiste al menos durante varios años en un alto porcentii.je de nuestras clínicas. El
curso puede ser crónico o intei-initente, con períodos de reii-iisión que \e alternan
con atracones. Se desconoce la evolución ;i largo plazo.
Afecta u los individuos de países iiidustrializados, y por lo menos un 90%. de
las personas que lo padecen en poblaciones tle personas hospitalizadas y población
general \o11 rniiJer-es.Alpi-ios datos sugieren cliie en los varones con bulimia nerviosa hay una prevalencia rnlís alta de obesidad preiiiórbitla qiie en las inujeres.
Por Últinio. la bulimia nerviosa tiene en general i-il~jortratamiento cliie ln anorexia
rier-viosa, nLincliie a veces sigue un curso crónico.
y iin 75% de las anorésicas aclolescentes inlís jóveiies se recupei.an
3.5.
Epidemiología de los trastornos
Ln ohc.riclud es 1111problen~ude gran prevalencia entre los niños de países industrializaclos (Saltlaña y Rosell. 1988). Estudios desari-ollados por di fereiites autores
arro~andutos relevantes en cuanto a la prevalencia de la obesidad en poblaciones infantiles norteaniericai~asy occidentales, como es que entre un 10%.y LIII30% de estos niños son obesos. Existen datos contradictorios respecto a aspectos como la edad.
el sexo y el estado socioeconóinico. Sin embargo, en EE.UU. y Gran Bretalla se ha
demostrado cpie en las áreas urbanns la obesidad está inversainente 1-elacionadu con
los factores socioeconómicos: así, en zenei-al. en las s?cieclades desarrollaclas existe
una proporción de niños obesos pertenecientes 11 clases inás deprimidas desde el punto cle vista econóniico y educativo (Jiinénez, 1995). Lo que sí se ha dernostruclo es
que un niño obeso tiene mAs posibilidades dc sei- iin adulto obeso. y que en los niños cle padres obesos se nunienta el riesgo de que éstos lo senil.
En cuanto a la picz~.son I ~ L escasos
I ~
los dutos epideiniológicos. Es iin trastoi.no que n o suele dingnosticarse, pero no es rnro entre niños preescolnres. Es in:i\
frecuente en niños peq~ieñosy. ocasioiialinente. en mi~~jeres
embarazudas. En h i i jetos con retraso mental la prevalencia del trastoi-no piii-ece iiiiinentar con 1:i SI.:\vedad del trastorno.
B
T:tlici(ii~c\F>ir;iini<ir.
96
Psicopafologia del niño y del adolescente
El ti.<r.stoi.iloclc I - i n ~ i i t r c ~sei ~observa
i~
con mayor frecuencia en niños peclueños.
De todas formas es iin trastorno muy poco frecueiite. observ5ndose mús a rnenudo en varones qiie en mujeres.
Por su parte. el ti.clstoi.no clc ILI i i ~ g ~ . ~<ilii?1ci?t(1i.i(7
tci
de ILI iilfilil(.ilr O 1~ i l i l i ~ res
tan frecuente en niños como en niñas. Es de señalar que. de todas las adriiisiones
en hospitales pediátricos, del 1 al 5% lo son por incapacidad p:ira ganar el peso
adecuado. y alrededor de la niitad de estos casos manifiestan alteraciones a 1'imentarias sin nirigiina enfermedad médica predispoiientc.
Todos los investigadores coinciden en afirmar el auniento de la incidencia de la
( I I I O I . L Jnerviosa
.\.~~I
en las ciiltiirns occidentnles en los últimos años. Se estinia que
por cada 100.000 habitantes. de 30 a 40 chicas entre 15 y 25 años van a padecerla
(Jiménez. 1995). Marcelli et al. ( 1996) consideran que. a riienudo. aparece durante
:ilgunos rneses. reinitiendo espontáneanieiite o no tinos nieses desptiés. en jóvenes
iidolescentes de 13 a 14 años que suelen ser htjas únicas. Según el DSM-IV, la prevalencia en chicns adolescentes y jóvenes a(fu1tns ha revelado tin porceiit:i.je del 0.5 al 1%
para los c~iacirosclínicos que ciiii1plen todos los criterios diagnósticos cle anorexia
nerviosa. Sin einbargo. es nilís frecuente encontrar individuos que n o presentan el
trastorno completo (por e,jemplo. trastorno de la conducta alimentaria no especificado). Aunque existen pocos datos referentes a la prevalencia de este trastorno en los
varones. se corisidera qiie In proporción en los chicos oscila entre el 3r/( y el 20% de
los casos. segúii indican las investigaciones realizadas por distintos autores.
Actualmente lus proporcioi~esmás aceptadas van desde iin 3% hasta iin 10%
sobre las i~iujeres.y cada vcz se va11encontrando niis casos entre los varones. pudienclo deberse la mayor incidencia tlel trastorno eii los últimos años a factores psicosociales.
IIC
l I . ~ ' ~ O . Y es
L I 111uydiEl conocimiento exacto de lu epideniiología de la I x l l i i ~ ~ i <
fícil a corisecuencia. priricipalmente. de la ocultación del trastc>rno por parte del
siijeto clue lo padece. Aun así, se piiede afirrriar qiie la mayor prevalencia es en chicas adolesceiites escolares y ndultas jóvenes. Como en la anorexia nerviosa. las proporciones entre hombres y mil-jeres riiús aceptadas estlín alrecledor clel 3% al 10%
:i favor de las niujeres (Jiinénez. 1995). Idos Iíinites de etlad suelen ser aquí m6s
iiltos yiie en In aiioi-exia. es decir. que el cuadro de la bulimia iierviosa puede aparecer en cdades superiores a las clue se dan en la ai-iorexia nerviosa. Sin embargo.
el DSM-IV consiclera que la prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jóvenes ~itliiltases uproxin~adanienteclel 1% al ?%, nlientras qiie entre los
varones la pi.ev¿ilencia es diez veces inenor.
3.6.
Etiología y modelos psicológicos explicativos
Alguiios de los factores que con mayor frecuencin influyen en el siii-giniiento
de problemas alinienticios. en general. son la atención que los adultos prestan al
niño. 1;i imitación que éste realiza de la forma de coinportarse de dichos adiiltos
Q Etlicio~~cz
Pi1.51riiilc
Trastornos de la conducta alimentaria
97
y algiinas variables ambientales que pueden interferir con la realización de una
comida adecuada y tranquila (Gavino, 1997). aunque tr:idicionalmente han sido
rnás coiiceptiialniente tratados como fruto de oi;ycrnic.iclarl o de causas psic~usoc5itrlcs.Los TCA infantiles son sumamente complejos. tienen origen multicausal
e iniplicaii la interacción de muy diversos fenómenos biológicos. psicológicos y
sociiiles.
Las alteraciones emocionales y conductiiales en iin niño con un TCA iio tienen por qué inteipretarse exclusivamente en fuiición del estrés psicosocial que real
o supuestaniente sufre. auriclue no hay que olvidar que los estresores psicosociales. el maltrato, el abandono. desempeñan un importantísimo papel etiológico en
estos trastornos. Desde iina perspectiva psicopatológica probablemente el trastorno
del estado de ánimo sea la etiqueta diagnóstica que niejor encaje en muchos de
estos TCA.
Concretainente. a continuación se esbozan algunos de los aspectos relativos a
la etiología y los posibles modelos psicológicos explicativos para cada uno de los
TCA que nos ocupan.
En primer lugar, hay que considerar que In etiología sobre la obesidad es difusa
y difícil. La forniiilación tecírica más comparticla es la que afirma que Iíi obesidad
infantil es iina coiiiple.ia interacción de distintos factores psicológicos y biológicos.
Por tanto. hay que considerar que. en ocasiones. los factores fainiliares. cultiii-ales
y socioeconcíniicos son los más importantes.
En cuanto a los factores genéticos, se han comprobado altas correlaciones en
el peso de genielos nionozigóticos educaclos juntos y poi- separado y, aunque menores. también en gemelos dizigóticos. Adeinás se ha estnblecido una relación significativa entre el peso de un adulto adoptado en sil iiiñez y el índice de inasa corporal de sus padi-es biológicos.
Por lo que se refiere a los factores constitucion¿iles, se han estudiado los selacionaclos con la forinación de célulns adiposas. las cuales son el resultado de la\
prácticas alirnentarias tempranas (cuidadores del niño) y las desarrolladas posteriormente pos el inismo. Estas células se ven incrementadas por la sobrealiinentacióii durante el período de lactancia y se crean y aumentan durante la infancia \- la
adolescencia. Pasada la adolescencia forinati paste del te.jido corporal, de manerL1
que los incrementos de peso son tlebidos al alimento del tamaño de Ins células. !
la pérdida de peso. a su reducción.
En cuanto ¿i los factores psicológicos, hay que tenei- en cuenta fundamentalriienrs
las teorías del aprendiz¿i.je por imitación y el reforzainiento desde la perspectii ;I
conductual. por una parte. y las teorías psicodinániicas. por otra.
Las teorías del aprendiz;i.je por imitación y del reforzaniienro defienden qui' =!
iiinbiente faniiliar interactúa con los fiictores biológicos para dar lugar a iin ni?.
obeso. Cobra especial importancia la influencia de los padres modelando actit~:~i:.
y coniportamientos relativos a la ulinientación. El niño, criado en cierto< n i ~ i l ~ : : -- tes. aprende iiiediante la observación a comer en exceso o a iitilizar el alirnrsr-: . iiio un rnedio para afroritar su activación emocional.
98
Psicopatología del niño y del adolescente
Por otro lado. el niño que consume toda la coinida que se le proporciona puede recibir iin reforzamiento sociul. mientras que si no lo hace puede d:ii.se no sólo
la supresión de reforzuniiento siilo incluso ti11castiso. En iiLiestru cultiira occidcntal, el ofrecimiento de comida se puede considerar una iiiuestra cle carifio: así el
niño aprende a satisfacer a los demás ingiriendo el alimeiito que se le ofrece aunque no tenga haiiibre.
Desde el psicoanrílisis clásico o tradicional In obesidad se entiende cor-r-ioLina
fijación en la fase oral del desarrollo o como tina regresión u In n~isma.enteridiéndose el concepto conio ~ i i eq~iivalente
i
depresivo o como síntoma de Lin estado subyacente de depresióii.
Desde el enfoclue psicodinámico se tienen en cuenta las relaciones interpersonales. y concretamente las iiiteracciones tenipranas entre madre e hijo. de forina
que se considera que los nifíos obesos tienen más problemas eiiiocionales que los
de peso normal, y que los adolescentes obesos se caracterizan por tener una b¿!jn
autoestinia. estar deprimidos y tener una pobre nutoirnagen.
Sin embarso. no se puede concluir que alg~inosconcomitantes einocionwles de
la obesidad. como la depresión o iina pobre autoimagen, estén presentes en todos
los obesos. Pero sí parece ser que cuaritlo los factores eiiiocionales están presentes, son inás el resultado del estado obeso que su causa.
En la obesidad. es importante considerar la influencia de la activiclad física en
el sentido en que en algunos sujetos la inactividati física es, i-iirís que una ingesta
calórica excesiva, el determinante de su obesidad. Por otro lado. las personas obesas necesitan realizur una canticiad relutivamente inayor de esfuerzo y por tanto Lin
inayor gasto ccllórico que las personas más delgadas para practicar las mismas act iviclades.
La pictr se asocia frecuentemente a retraso niental. aunque normalmente no
existen anormalidades biológicas específicas. Tradicionalmente lln sido considerada más coino aberración que como i i i i trastorno. Cuando llega a coiisulta suele
ser porque el sujeto experiinenta alguna coniplicaci6n inédica. coino por e.jeniplo
envenenamiento por plomo al ingerir pintura o yeso pintado. obstrucción intestinal producida por bolas de cabello ...
Se ha observaclo que algiinos factores que aumentan el riesgo cle padecei-la pueden ser la pobreza. el abandono. la ausencia de supervisión por parte de los padres
y algún retraso del clesarrollo.
Los niños que padecen el trastorno de rr~nli~rc~'cí~~
se sueleii mostrar irritnbles y
hambrientos entre los episodios de regiirgitación. Así. aunque el niño parece estar
hambriento e insiere grandes cantidades cle aliii~ento.puede presentar n~alnutrición,
porque la regiirgitación tiene lugar inmediatamente después de la ingestión. También puede darse pérdida de peso, ausencia de los aumentos ponderales esperados
e incluso inuerte. habiéndose descrito tasas íle mortalidad tle hasta 1111259tJ.
Pueden ser factores predisponentes algunos probleinas psicosociales. conlo la falta de estimulación. el abandono. las situaciones vitales estresantes y los problemas en
las relaciones padres-niño. así como el retraso nienral en niños mayores y en adultos.
Trastornos de la conducta alimentaria
99
Los niños que padecen el r1.osto1.120c/c la irrgcsta ~rlitt~~rlrctr.i~~
(le lo i~!f¿rr?c.i(r
o
Irr rliric: suelen ser especialmeiite irritables y difíciles de consolar durante las comidas. Pueden aparecer apiiticos y retraídos. así como experimentar retrasos de
desarrollo. características que se pueden exacerbar por la ingestión calórica inatlccurida. A veces, los problemas cle la interacción padres-niño contribuyen al problenia alimentario del niño o a exacerbarlo (por ejciiiplo. presentar inadecuadamente el alirnento o responder al rechazo del niño al alimento como si se tratara
de una agresión).
Existen algunos factores propios del niño que pueden asociarse al trastorno. como son alguiias deficiencias de la i~eurorregulación(por e.jemplo dificultades en el
sueíio-vigilia. regurgitación frecuente. períodos de vigilia impredecibles). algunas
alteraciones preexistentes del clesarrollo, que hacen al niño menos susceptible de
responder correctainente. así como la psicopatología de los padres y el maltrato o
abandono del niño.
Adeinásl pueden detectarse hechos no específicos asociados a lu malnutrición.
como la anemia. En algunos casos graves. la malnutrición puede amenazar la vida del niño que padece este tr,'1s.torno.
La rnioi.c..virr rlri.ilio.sc-,es un trastonio plurideteiminado intluido por aspectos biológicos. psicológicos y socioculturales. Existen diversas teorías explicativas de esta alteracicín. dependiendo de la corriente teórica que se esco.ja.
De terma resumida se puede decir que desde las interpretaciones psicoanalíticas. y r11ás concretamente desde el psicoanálisis tradicional cle Freud. se relacionan los síntoinas de la anorexia iierviosa con la histeria: posteriorniente se piensa
que los síntoinns depresivos del trastorno soii debidos a la pérdida de 13 libido y
se relacioiiaii con la melancolía.
Más tarde. y desde un perspectiva dinimica abierta. se retlexiona sobre la iniportancia cluc una actit~idnegativa por parte de la inadre en la ed~icucióny en sit~iacionesde nliinciitación en la etapa del desarrollo del «yo,, pueda estar en el origen de un trastorno de anorexia nerviosa. Para Pioget. la niña se mantiene en un
pensarnieiito egocénti-ico. concreto. no pudienclo Ileyar a la etapa de las operacioiies abstractas. lo que origina que. al llegar a la adolescencia, etapa de necesidad
de independencia y abstracción. se esté predispiiesta a padecer el trastorno.
Ln perspectiva conductista intenta explicar la anorexia nerviosa a través del pai.adigina de evit:ición (obtención cte ref~ierzonegntivo por el alivio que se obtiene
al evitar ncl~iellussituaciones aversivas que tienen que ver con las conductas típicas dc Iiis anort2xicas: dieta. vómitos. laxantes...). el condicion;iiniento operante (el
reclio~odel alirneiito se ve reforzado de fornia positiv:t por las consecuencias ainbientales clue le siguen) y cl aprendizaje vicario (sobre todo a través del motlelnd o social cjue asocia la delgadez a la bellezn. al éxito y la coi-iipetencia social).
El inodelo cognitivo y sus aportaciones ul conductismo clásico hacen hincnpi2
en las cognicioiies distorsionadas y en las creeiicias irracion:iles de 121 niña qLie 1x1clece el trastori1o. como el razonamiento dicotóinico. la sobre~eneraliz:ici611o l:i
mn_«nificacicínde posibles consecuencias negativas, que pro\loc;in q ~ i csc.n\:ic~inii-0 t i l i ~ i c i i Piriiiiiiils
i~~
100 Psicopatología del nifio y del adolescente
corporales (como el hainbre) o las emociones (corno la tristeza) sean interpretacias
de manera errónea como signo de descontrol o de debilidad respectivamente.
Además. para el niantenimiento de la conducta aiiorésica es importante tener
en consideración la atención que la familia proporciona a la conducta alimentaria
de la hija.
Desde la orientación sistémica, es necesario el estudio y observación del contexto en el que se produce el fenómeno para poder estudirirlo. es decir, tiabría que
estudiar el entorno familiar de la chica ai-ioréxica. Diferentes autores consideran
factores faniiliares. como un perfil de faniiliri ~<psicosornátican.sin límites claros
entre los n-iieinbi-osy relaciones intensas entre ellos. coii-io sobreprotección y rigidez de los padres. jr factores culturales como los propios de una sociedad occidental
en la que impera la delgadez.
Por último. el modelo plurideterminado defiende que la anorexia nerviosa es el
producto de iin griipo de fuei.zas interactiiantes: características familiares. factores
socioculturales. características de personalidad, hechos precipitantes de la apaiicióii del cuadro (situaciones estresantes. incremento de peso, erc.) y un:) serie de
inotivos que harán clue se inantenga el trastorno (consecuencias psicológicas de la
inanición. la iriteracción faniiliar o la intervención médica).
En cuanto a la hltlinlicl rlcr.i*iosll.hay que señalar qiie hoy día también se la considera un trastoino iniiltidirnensional en la que los aspectos fisiológicos. evolutivos.
psicológicos y sociocultiirales desempeñan un papel prin-iordial coino factores causales. Actualnieiite existe unanin~idadentre todos los autores en cuanto a la importanciu de la irifluencia de los factores sociocultiirales.
Para alg~iiiosniitores 111 bulimia sería un tipo de ridicción, por el descontrol de
in~piilsos.iiiiei-itras cliie para otros tendría especial relación con estados depresivos
(Jiménez. 1995).
Pnrli el inodelo cognitivo condiicrual. el factor principal implicado en el desarrollo y iiiantenimiento de la bulimia nerviosa es la ansiedad (Saldaña. 1994). Según
este modelo, las conductas de \/ór-iiitosy purgas autoiiiducidas serían conductas de
evitación mantenidas por ref~ierzonegativo. de forma que los vóniitos a c t i ~ a r ~ coin
mo reductores de la ansiedad 1:i iiigesta de coinida activ¿iría la preocupnciói-i y los
pensamientos distoi-sionados acerca de su preocupación poren~orctar.lo que a su vez
le haría sentirse infeliz y agudizaríu su baja autoestiina. Este proceso podría incluso
activarse con peqiieñas cantidades de CI, 1'iniento.
Aunque la cniisa de la anorexia y de la bulimia sig~iesiendo desconocida. s í
se han reconocido por los clistiiitos especialistas una serie de factores que tienen
efectos desencadenantes. coiiio son los patrones de la moda, que han ido iinpoiiieiido la drl_o:idrr coino estacio ideal de belleza. Debido al incremento alarn-iante de est:is alteracione\ 1-11los últimos años. todos los investi,oadores coinciden en
afirmar In eilorii-ic' ii~tliieiici:ide loc factores sociociilturales en esta mayor incidencia. Las bases p\icc7lri_ricas pi-edisponentes incluyen la autoestima baja, una
timidez excesi\,ii. Iii iiiisiedrict. la depresicín y el coinportaniiento obsesivo/compulsivo.
O Edicio~ie\Pit.:iiiiicle
Trastornos de la conducta alimentaria
101
3.7. Sistemas de clasificación (DSM-IV y CIE-10)
Actualmente el Mtr11lctrl Diugi?(jsfi(.~
j' E.st~rcIísti~~o
11e)1o.s T ~ ~ U S ~Me~ltulr.~
~I~I~OS
(DSM-IV) y la Clasijicwción dc los TI-trstolnosMrlltnlcs del Con~l,ol.tunzicnto
(CIE-10) son los sistenias de clasificación mayormente utilizados a nivel clínico.
Aunque es cierto que muchos autores prefieren hacer su propia clasificación de los
TCA. nosotros nos centraremos en las senlejanzas y diferencias que se dan en estos sistemas.
Mientras que el DSM-IV incluye en la categoría de «Trastornos de inicio en la
infancia, niñez o adolescencia» la pic~r.el tr.cr.stor.r~orlc 1.r11viac~iólr
y el t ~ ~ r s t o ~ . ~ ~ o
c/c Itr i11,yc.stiórltrli~~lc~~rtr~.icr
0 1 1 Icr ~ I I ~ C I I I ~ .O~ LILI
I niiie: como «Trastornos de la Ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez», en la CIE- 10. el
t~.cr.stol.~io
IIP 10 ( . 0 1 1 1 1 l l e . f ~ r rr1i11lc11t111.i~
C I I ICI i ~ f ~ r l ~ (que
c . i ~ rincluye el trastorno de rumiacióii) y la pic.tr r11 Iu i~!fil~l('irr
aparecen clasificados en el apartado que dedica
:I «Otros ti'astornos de las emociones y del coniportamieiito de comienzo habitiiril
en la infancia y adolescencia».
Es de destacar que en ambos sisteriias de clasificación tanto la ~ I I I O I . C . ~ ~ L I
como la l~llli117i(r
aparecen descritos en la sección dedicada a los trastornos en
adultos.
De todas formas, y a nivel informativo. se debe señalar que aquí también se dan
diferencias entre ambos sistemas: mientras que en el DSM-IV se incluyen dentro
la hlllinli~rIICI.de los «Trastornos de la conducta alimentarian la cn?or.r.viu~ic>r.i,iostr.
i.iow y el ~ I . L I . S ~ O I . I I O de 111 í~)~ldl{c'tcr
~rlinle11/~11.i~/
I I O e . s ~ ~ e ~ ~ ! en
' f i la
~ ~CIE~ ~ ~I O.I o .
dentro de los denominados «Trastornos del coinpoi-tamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores soin,íticosn. los (<Trastornos de la conducta alimentarian incluyen la u~lor.c.virr~lc/.i,iostr.
la rrr~ol.c.virrI I C I . ~ * ~ ~utíl)i(.u.
SLI
1í1 hlllit11i~1
llcv.i.io.srr, la hitlinlio ncr.i*io.wcltíl7ic.o. la 11il~cr:fugirr
~ > I Iot1.cr.s ulter.cr~~io~~rs
/,sic~oló,gic.us. los 1~<511ritos
C I I otl.írs L I / I C I . L ~ ( . ~ O I I ~~.si(~oló,yic~n.~.
CS
otl.o.s ~ I ~ ~ I . Y ~ O I . I I OIICS 1 ~ 1~ . O I I tlilc,rcr I I ~ ~ / ~ I C I ~ ~(que
I ~ I . ~incluye
CI
la pica en la infancia y en adultos, de origen no orgBnico) y los f~.nsto~.nos
rlc In c.oriclrlc.trr ulir7lo1to1.irrsi11 c.sl~e<'if~c'uc.i(jn.
A continuación. en la tabla 3.3, se resumen las semejanzas y diferencias antes
señaladas que existen entre los dos sisten-ias, DSM-IV (APA, 1995) y CIE-IO
(OMS. 1992), en cuanto al estudio y la clasificación que ambos realizan de los TCA,
diferenciando los que son propios de la infancia y los que se describen en el sistema general de clasificnción.
En concreto. los criterios diagnósticos que establece el DSM-IV para cada uno
de los TCA infantiles est~idiadosy los niatices que con respecto al CIE-10 se dan
aparecen de fcxiria resumida en las tablas siguientes.
En cuanto al diagnóstico de lu'c~cr,mientras el DSM-IV permite hacerlo junto n l
de otro ti-astorno mental. si es tle suficiente gravedad como para merecer atención
clínica independiente. en la CIE-10 esta coexistencia con otro trastorno mental e \ cluye el diagnóstico de pica. excepto si se trata de un retraso mental. Los ci.itsi.i(>-.
diagnósticos según el DSM-IV se exponen en la tabla 3.4.
O E(licionct\ Pii-úiiiitlc
102
Psicopatología del nino y del adolescente
TABLA 3.3
Clu.s;fi<.rrc.icírlde 10,s TCA . P C , ~C I ~DSM-l\'
II
y Icr CIEI-10
DSM-IV
CIE-'.U
El1 l(1 ;ll/illl~~ifl
Pica (307.52).
Triist. de ruiniación (307.53).
Trast. de la iiigesiihii ~iliiiicntariaen
o rri la niiicz (307.59).
Iii
irihiiicia
Pica en la iiii'iincia (F9X.3).
Trast. de la conducta nliineiit;iri:i en la infancia
(F98.7).
Ti.n\i. de Iii cond~ictnnlimentaria eii la iiil'aricin
t F9X.3).
E I I 01 s i.\rc.~lrtr :;ci~~iril
Ariorcxia ncrvioa;~(307. I 1.
Ruliiiii;~iiciviosa (307.5 1 ) .
Trnst. no c\pccificn<i«.
Aiiorexin iiervios:~(F5O.O).
Ari»i.exia iier\,iosa ;itípica (F50.1 i .
Buliiiii:~nci.vios:i íF50.2).
B~iliini~i
ner\.iosa ;itípica íF50.3).
Trart. <le I;i coiicluct~ialiiiient:irin \ i i i e\pecific¿ición (F50.9).
Vómitos eri otras ~ilteraciones psicol6gicn\
( ~ 3 0 .),5
Pica ric la inhiicia cii udiiltos de «rigen iio orgánico (F5O.X).
TABLA 3.4
CI-itel-ios1~1r.u1'1 ~1iu~11óstic.o
IIO EY8.3 picu (_1117.53)
p L " c s t i o i i~xi\isteiiieiic sust;iiici;i~110 iiiitriti\,iii iiuraiie
uii
ycrío~loiic por
Ii?
iiioior
iiii
mei
1
tl) Si I:i coiidiict:~iiigestiv:~:ipnrece e\tcIii\iv:iineiite en el ri-onscLiracide otro t~istoriiomeiitnl (p. e.
retrnro inciital. rrastoriio geiiercilizado del desarrollo. esquizofi-ciiin). scílo si es ilc siií'icicntc
gi'ii\~eclnclcoino p i i ~ nlereccr
i
iitciicióii clíriic¿i indepeiidiciitc.
En cuanto al t~asto/-/ro
clr /.r/niicrc.icír~,
la diferencia entre CIE- I O y DSM-IV radica en que el primero recoge este trastorno dentro del qiie denomina «trastorno
de In ingestión aliinentnria de la infancia y la niñez),.
La tabla 3.5 ofrece los criterios cliie según el DSM-IV se establecen para el diagnóstico de dicho trastorno.
Hay que sefialar que la definición qiie para el f/.tl,sto~.~~o
tlc Ir1 i~ige.rtcrcrli~l~c~lroriir rlr Itr ir?f¿lricinn lu 11ific.i pinpone la CIE- I O combina la conducta cte ruiniación con el fracaso persistente de la capacidad para comer de forma adecuada.
Trastornos de la conducta alimenfaria
C1.itcv.io.s /1t11.(/
(1)
17)
1.r
103
TABLA 3.5
C I (li(rglr(jstico( / P F.98.2 tl.rrsto~.liodc r-r,nlirrc.icítr (307.F.ii
Kcg~~r~_it;icione\
ii~ieviisinasticnciones rcpctidah tlc alirrieiito d~iriinteLin
inciios iiii iiiei tlehli~iéstle iin pcríotlo de fiiricioiiaiiiieiito iiornial.
La coiitliici:i cii cut'\ticín iio se debe LI iina
iiiCtlicn ;i\ciciatla (p.c. rcl'li!io esol.igico).
enfermedad
período de p«r lo
~ : i \ t r o i i i t e a i i i i i i l iii LI otrii
eiikriiiedntl
Lii coii<l~ictiino iip:irece euclu\i\;iiiiente cii el iriin\c~ir\ocle ~iii:i iiiiorexia iier\,iosii o de iiriii
briliiiii:~ iicr\.io\a. Si lo> h í i i t o n i i i s npircceri c.iclusivaiiientc cn el traii\cLir\» de Lin retraso
nient;il o de u n ti.ti\toriio gcii~.r;ili~:itlo
clel de\:irrollo. soii de suficieiitr gr;ivecl:iti conio par:\
iiicrccer nteiicicíii clínic;i iiiclepeiidientc.
TABLA 3.6
Cl.itcl.io$~,trr.cr c/ diclgnóvtic~oc/c F.98.2 tl'(l.FfOl.ll0( / c 111 i ~ l ~ ~ i ' ~ . \ f i(l/inlellt(ll~i~l
(jll
tlc 1(/ infir~lc,itro Icl ~ l i l i c (3117.59
i
1
11)
Alteracióii tle 12 :iIiincntncicín rn:iiiife.;tntlo por Linu ilil'icultiid persisterite p;ir:i conier :idecu:idariiciiic. coii inciipaci(lntl siyiiil'ic:itiv:i para iiLiniriitnr de peso o coii pkrclidns \igiiificriii\,as
de peso d~ir:iiitepor 10 iiiciios
11) L:i ;ilte~icióiiiio se dehc a
ciiicl;i
(,)
iiii
inci.
~ i i i eiiferiiictliitl
~ i
gnstroiiiteitinnl ni
ri
otra enlernietl:id
iiiédic~iii.so-
(p.c. i e f l ~ i ~e\ofigicoi.
o
El trn\ioriio n o se explic;i iiic,ior por la prcscncin de otro t~istoriionieiitiil (p.c. trastorno (le
ruiiiiaci6ri)
0
1701.1:1 no di\poiiihilicl;itI cIc aliiiienroi.
(1) El inicio e.; iintcrior
:i
lo\ seis ;ii7c?s (le ecliid.
Los criterios cliie propone el DSM-IV para el diagnóstico del trastoriio de la ingesta aliinentnria de la infancia o la niñez se resiimeii en la tabla 3.6.
En el caso de lu cllrol.c..i.itr ~lcl.i,io.scr.los criterios de investigación de la CIE- I O
y los criterios cliagnósticos del DSM-IV clifiereii en varios aspectos. La CIE- 10 requiere específicamente que la pérdida de peso 1-esulteautoinducida inediante la evitación de <<coinidasgrasas,. y. que en el varón. comporte una pérdidu del interés y
cle la potencia sexual (correspondiendo a lo que en las mujeres sería la amenorrea).
Ademlís. excluye el diagiióstico de anorexia nerviosa si se han dado atracones cle
fornin retiilar. mientrns clue en el DSM-IV este di:ignóstico tiene preferencia sohre el de buliinia nerviosa.
los critci-ios di:ignósticos
A continuación (triblii 3.7) se desci-iben bre\~en~eiite
fuiidanientales que el DSM-IV exige para este trastorno.
En cuanto a 1:i hrrli~iliu~ici.i~io.scr,
tanto el DSM-IV conio la CIE-I O propoiieii
diagnósticos prlícticumetite ig~iales,excepto en lo que hace referencia a la reliici611
entre la unorexin nerviosa y la buli~nianerviosa.
li.:iEn este sct-itido. la CIE- I O excluyc el diagnóstico de anorexia nei-vjosn \ i
proclucido ittr¿icoiiesde fornia regitlar. a diferencia del DSM-IV, que cxclu! c. tI L!:.:;-
104
Psicopatología del nino y del adolescente
TABLA 3.7
Cl.itrl~ios17ul.u C / ~liugrz~j.sti(~~
de F.5íI.O ullol.e.~icr1lrl.i.ioslr (307.1I
1
Rechazo n mtiiitener el peso corporal ig~inlo por encini;~del valor iníninio iiorinnl considerando la edacl y la talla (p.e. pértlida de peso que da lugar a Lin peso inferior al 8.5% del esperable. n frac¿iso en c«n\egiiir cl auiiiento de peso noriiinl duriinte el períotlo tle crcciiiiiento. tlantlo como resultado un peso corpor:il iiiterior :iI 85% clel p e x esperablej.
l
norh ) Miedo intenw n ganar peso o a converiirse en obeso. incliiso est:iiitlo por dehqio ~ l c peso
111í11.
c.)
,Alteracióii de la percepción del peso o Iii sil~ietacospornles. exa_rerociói.ide su importancia
en 13 iiiitoe\:;~I~~;ició~i
o iit'gncióii del peligro qiie comporta el bajo peso corporal.
( 1 ) Eii Ins iii~!jerei pospuherales. presencia de aiiienorrea: P.e. aiiericia de al iiicnos tres ciclos
nienstr~ialesconsecuti\,os.(Se considera clue Linn iiii!jer preyentii ;iiiienoi-vea cuando yiis nienstruncioiirs aparecen únic¿iriieiite con traiarriieritos horinori:iles. P.e. con la aclininistsiición cie
estrógeno\.
E.s/7cc.!/ic.tri. c.1 t i l ~ o :
Tipo restrictivo
Tipn coinpiil~ivo/prirgati\~o
TABLA 3.8
CI-iteriosI?tr/wcl clitrg~lcístic.~
clr F.50.0 / ~ ~ / I ¡ ~it>l.\'io~~r
I ~ I ~ c I (.307..511
(O Presencia cle atracones recurreiites.
1 . Iiigesta tle aliment« en Liri corto espacio tle iieiiipo (p.e. eii un ~ieríotiude 3 hor~is)en caiitidad superior 3 In que la mayoría de las personas ingerirían en iin período de iienipo siiriilar y en ILIS misiiias circunstnncias.
3. Sensación de pértlidii (le control sobre 13 ingesta del ¿iliniento (p.e. seiisiición de iio poder parar tle coines o no poder controlar el tipo o la cantitlad de coinicln qiie se está iiigii-ieridoj.
17) Contluctas compeiisatoriai inapropiarias. de in:rneGi repetidii. con el fin de no ganar peso. corno son provocacicíii del vcíiiiito. liso excesivo de laxantes. diiiréticos. enenlas ti otros l'liriiiacos. 21) L I ~ Oy qjercicio e ~ c e s i v o .
(,J
Los irtr~icoiies1, liis conducta conipensntori;i\ inapropi;icla\ tienen lugar. coiiio pronietlio.
riienos 1105 \ eccs a la scniuiia d~ir:iiiteun períotio de tres ineses.
( 1 ) La aiitoc\ :il~i;ici6iieiiri ex;igerndiiniente influida pos cl pew y la siliieta corporales.
c ) La :iltei-;icióii no iiparect. ci.;clii\ivaniente en el transcurso <le Iii anorexia nervios¿i.
E.\/>¡,(1t;c <¡l. 11/10:
Tipo 17urynii\,o
Tii>o 1 1 ~ 1l i ~ ~ r ~ : \ ~ i \ , o
;iI
Trastornos de la conducta alimentaria
105
nóstico de bulimia nerviosa si dicha conducta tiene lugar exclusivamente en el
transcurso de una anorexia nerviosa.
En la tabla 3.8 se muestran de f o ~ m aresumida los criterios que desde el DSM-IV
se establecen para el diagnóstico de la bulimia nerviosa.
3.8.
Diagnóstico diferencial
En cuanto a la ohe,sidacl, las historias de aprendizaje social son decisivas a la
hora de adoptar un hlíbito de ingestión alimeritaria excesi9a. siendo el patrón
aprendido por procesos de reforzamiento e imitación. En ocasiones varios estímulos ambientales y emocionales no relacionados con las señales de hambre se convierten, por falta de autocontrol o de autorregulación del consumo de alimentos, en
señales de comer. Aunque estos hábitos no son necesariamente psicopatológicos. sí
es posible que en algún subgrupo de población obesa el consumo excesivo de alimentos esté asociado con trastornos psicopatológicos graves.
La medición de la obesidad se debe realizar través de la medida del grosor
del pliegue del tríceps, cuya área representa con bastante aproximación la composición adiposa de otras zonas corporales y cuya medición evita las imprecisiones
que puedan cometerse al utilizar las tablas de altura o peso y los problemas inherentes respecto a la normativa específica de los niños y adolescentes en desarrollo. La medida del grosor del pliegue es más precisa que cualquier otro método disponible en la actualidad para determinar la existencia o no de obesidad.
En cuanto la trastorno de picu, antes de los 18-24 meses de edad, aproximadamente. es relativamente frecuente que se dé la masticación o, incluso, la ingestión
de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica; sólo se diagnostica este trastorno si el comportamiento es realmente persistente (por lo menos
durante un mes) y resulta inapropiado dado el.nivel de desarrollo del sujeto.
La ingestión de sustancias no nutritivas puede ocurrir en el transcurso de otros
trastornos mentales (como por ejeniplo en un fr.a.stor.rio grric~~zrli~ucfo
de,/ desur.~.o110, en la csc/l~i:c$.enia como resultado de creencias delirantes y en el si'ncl/.onie (le
Klei11-Leiv'n).En estos casos sólo debe establecerse un diagnóstico adicional de pica, si el comportamiento ingestivo es de suficiente ,gravedad como para merecer
una atención clínica independiente. La pica puede distinguirse de otros tr.astor.rios
tle lu c~nndrrc.ttr~ ~ l i ~ ~ ~ e (como
r ~ t a rel~ itrastorno
n
de ruiniaci-ón, el trastorno de la ingestión alinientaria de la infancia o la niñez. la anorexia nerviosa y la buliniia nerviosa) por el consumo de sustancias no nutritivas.
En cuanto al diagnóstico diferencial del trastomo de r.lrl.lliac.icín.hay que señalar,
en primer lugar, que en los niños algunas u~ionlalíusc*or~gériitcrs(como estenosis piIórica o reflujo intestinal) LI otras er~f~r./~teck/des
niéc1ic.a~(como algunas infecciones
del aparato digestivo) provocan regurgitación de alimentos y deben ser descartadas
mediante la exploración física y las pruebas correspondientes. Por otro lado, el trastomo de rumiación (11 puede distinguirse de los i~íniitosI T O I . ~ ~ ~ U I cC SI la
~ pr.in~er.a¡,?O Etliciciiics Pirirnide
106
Psicopatologia del niño y del adolescente
f¿nic.io por el carácter aparentemente volunt:irio cle ln ruini:iciói~. coino se iiianifiesta en los moviinientos preparatorios: y h ) no se dia_onosticri si los síntoiiias aparecen
exclusivamente en el transcurso de una cnlol.c.vicr rler.i.ioscr o una I?l/li~ni~~
IICI.I*~OS(I.
El diagnóstico de I I . L I S ~ O I . I ~C/C
O 10 i~ige~/i(jll
~ ~ l i r i ~ ~ ~C/C
i r cICI~il?fLr/l(.ic/
~ . i c ~ o 10 11;licc clebe establecerse únicamente si el problenin ingestivo provoca una incapacidad significativa pura aumentar el peso o se produce pErdida de peso. teniendo en
cuenta clue durante la infancia son i-elativarneiite frecuentes los problemas menores i-elacioi-iados coii la aliinentación.
Este trastorno no se clia~nosticasi las :ilteraciones alimentarins qiiedan inqjor
explic~~dns
por una c~~fcr~~~ictlrrel
g:lo.vr~.oi~~rc~.srirrl
orirk~c~r~i1iol6~i~~cr
o 1ie~ltr.r116,qit.~1.
Los niños que sufren ~ i n aenfermedad inédicn subyacente pueden ser más difíciles
de alimentar: en estos casos no se debe ciiagno.sticar un trastorno de la ingestión
aliiiieiitnria de la infancia o la nitiera no ser que la alteración sea mucho inás grave de lo esperado únicainente por la enferiiiedatl médica. Por tanto. se confii-rna
este diagnóstico si se prodiicen mejorías de In aliinentnción y se gana peso en respuesta a Lin cuinbio de cuidadores.
En el diagnóstico diferencial para la c~~io~.o.viu
ri~~.\~io.scr
es necesario considei.nr
oti-as caus:ts posibles de pérditla de peso. sobre todo si hay características atípicas
(coino el inicio de la ei-ifermeciaddespiiés de los 40 años). En las c~~fcr.~~~c~clerelo.s
1116~lic.c~.s
(por e.ieiiiplo. enfermedad digestiva. tiiinores cerebrales. iieoplasias ocultas y
síndrome de inmiinodeficiencia ~idquirid~i)
puede proclucirse una pérdida cle peso inipoi-tante. pero las personas con estos trristosnos generalmente no tienen iiiia iiiiagen
di storsic)iiada clel cuespo ni un deseo de adelgazar más. E1 .sí11(11.o177(~
(Ic 10 r~l.tr~.i(r
~lic'.crrite;r-ic.a
.rrll~c~r.ior
(caracterizaclo por vómitr>s posparidriales secunclarios a obstl.~icciÓiliiitermitente del vaciniiiieiito glísirico) debe diferenciai-se de In anorexia nerviosil. auncl~ieeste síndrome aparece algunas veces en intiivid~iosqiie presentun
acluélla (debido a su eii1rici;rcióri). En el t~w.~ror.rio
tlcl,~.c~.sii~o
I I I ( I J O Ipuede
.
Iiaber ~ i i i : i
pérdida de peso iinportante. pero la inayorín de los inclividuos cliie lo padecen n o
tienen deseo de adelgazar ni niiedo a ganar peso. En la o.~c/~ii:c~fi~c~~~itr
se observ;tn
patrones (le oliinentación bastante raros: los enfeilnos adelpzan en ocnsioi-iescle fornia signific¿itiia. pero rara ve/. temen ganar peso ni prcsei-itnn alteración de la iniitgen corporal (iieces:irias para est;ibleces el dingi-ióstico de anorexia nervios:l).
i-\lg~in:iscai;tctei.ísticas de la aiioi.exin iierviosn Ioriiinii parte de los criterios par:~la ,/¿)hicr.sot,icrl.cl ti.tr.sto~.iioohsc.~ii.o-e,o~~~l~l~l.sii.o
y el t~.trs/o~.llo
di.s~~i~j~:flr.o.
Los
enfeinios se sici-itcii li~iinilladosy iiiolestos al coiiier en público (al igual clcie 1;i fobia
social): puede11pseseiitar obsesioiies y coinpiilsioi-ies en rel;ició~icori los aliiiicntos (al
igual que eii el tr:ii\toi.iio obsesivo-comp~iIsi\,o)o piiecleri estar muy preocupados por
un defecto corporal inia9iii:irio (coino en el trastorno clisiiióii'ico). Cuaiido el individuo con niioi~oxinnei-vios:~tienc iniedos sociales limitados a I ~ Icoi-idiict:~aliinentaria.
no debe estnhlecersc cl dincncístico de fobia sociril: pei-o si existen fobias soci~ilesi-io
ielacioiindas con la coiiclucta aliiiientririu (por e.jemplo. ii-iiedo excesivo n linl~l:ircii
público). es iicccsni-io realiz:ti- el cliayiióstico atiicional de ti)hio social. De inlinera
siriiilai.. debe efectiiarsc el cliasnóstico adicioiinl de ti.:istori-io obsesivo-coiiipiiIsi\lo
f.
I ~ ~ I I ~ ~P I~ r~ : '~i tI~I~ Li ~~i c~
Trastornos de la conducta alimentaria
107
si el enfermo presenta obsesiones y compiilsiones no relacionadas con el aliinento
(por cjeinplo, iniedo excesivo a containinarse) y el de trastoi-rio disniórfico sólo si
la alteración no está relacionada con la siluetti y el tainaño corporales (por e.jernplo.
preocupación por tener una nariz de~nasindagrande).
En la I?i~liri~i~/
IICI.\.~O.Y[I los .individuos presentan atiacones recurrentes y conductus encaniinadas a no g:innr peso (por ejemplo. vóiiiitos). y se encuentran excesivainente preocupndos por 121 siliieta y el peso corporales. Sin embargo, a diferencia de
los enfennos con anorexia nerviosa (tipo coinpulsivo/pui.gutivo). las personas con buliniia nerviosa son c:ipaces cle mantener el peso igiiiil o por enciina de iin nivel normwl niínimo.
En el diagnóstico diferencial cle In hr/lir?li~/
I I C I - Ihay
. ~ que
~ . ~considerai~
qiie a los
individuos con utracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la Linorexia nerviosa se les diagnostica caior.c~.\.irriro.i'io.sc/tipo c ~ o i 1 1 l ~ r 1 l s i i ~ o l l ~ ~ 1 y1 ;no
q~1tii~o,
debe establecerse el diagnóstico adicional de bulimia nerviosa. El juicio clínico decidirá si el diagnóstico más correcto para una persona con episodios tle atrncones y
p~irg¿isposteriores,que no cumplen los criterios para anorexia nerviosa. tipo coinpc~I~ivo/pi~rg~itivo
(por ejeniplo cuando el pcso es norinul o las menstriiaciones son
regiilares). es el de anorexia nerviosa. tipo cornp~ilsivo/piirg~itivo
en remisión parcial. o buliinin nerviosa.
En algunns enfermedades neiirológic:is y médicas (como el .sír~c/~-on~c~
dr KlcirlLci.irr) se ha observado una condlicta alimentaria alterada. pero no una preocupación excesiva por el peso y la silueta corporales (rasgo psicológico característico de
In buliniia ner\iiosa). Corncr en exceso es freciiente en el tr.clsrorno tlel,~.~.sii~)
I~I(I!,o1.. (.o11.~ír~tot~~c/.s
(1tíl7ic.o.~.
pero estos su.jetos no recui-ven a mediclas cornpensnio1-iasni niciestran pi.eocupación excesiva por el peso y l:i siliieta corporalcs. Si se cuinplcn los criterios para ambos trnstoii1os. deben establecerse los clos diagnósticos. Lo\
Litixcones están incluidos eritre las conductas inipulsi\~ascliie foi.inaii parte de la clefinición del trastorno Iínlite de la personaliducl. de n~oclocliie si cuniplen los cr-iterios para ambos trastornos tuinbién se estnblecerlin los dos dingnósricos.
3.9.
Conclusiones
Como se hn poclido observar a través del desarrollo del capítiilo. ex istri-i tli t'cr-encias considernbles eritre los TCA infantiles. Esttis diferencias nos permiten 1.2:ilizar u i i ~ idivisión en tves peqiicños s~ibgrupos:iin primer _ostipoen el clLie e\t:ii.i.i
. .
I;i obesidatl. trastorno no contemplaclo en ninguno de los sisternus (le cInsific~icic\:i.
DSM-IV y CIE- I O. en ocasioiies difícil de detenninnr pei-o no por ello con 1ne11c11.t'
consec~iericiastanto físictls como psicológicas. IJn segundo gr~ipose hallaría foi.iii.:ii'
por trnstoi-nos con10 l;i pica. la riiiniación y el trastorno de la ingestn. bien ~ l ? t : . - tlos por los ci-iterios diagnósticos y cliie se clan. sobre todo. en niños nii\ IY.:..: ños, suelen remitir y tienen una b:!j;i incidencia. Por último. en un tercer _ii.l.:;
-.
incl~iiríanla anorexia y la buliinia. m i s propias de aclolescentes. con ci)ilxrL.. . -
108
Psicopatologia del niño y del adolescente
cias ulteriores importantes y de gran incidencia en la sociedad actual. y que además están aumentando en ambos sexos y en todos los niveles culturales.
Una cuestión importante y que no debe ser olvidada es que todos los TCA infantiles son de consideración eii cada uno de los casos en los que se presenten. es
decir. no se puede afirmar que unos sean más importantes o graves cliie otros. pues
todos ellos lo son en su contexto y sujeto en particular.
Las tendencias actuales van dirigidas, fundamentalmente. a la investigación de los
factores de riesgo físicos. sociales y psicológicos (como son las actitudes del individuo
y/o de los familiares) en los trastornos aliinentarios, sobre todo, anorexili y bulimia en
adolescentes. así como al estudio de la prevalencia, incren~entoy mortalidad que estos trastoinos pueden causar. Por otro lacio. la mayoría de las investigaciones se centran en las posibles relaciones existentes entre los X A y los problemas emocionales
(como el estrés). psiquiátricos (como trastornos de personalidad), psicológicos (como
los problemas de percepción de sí mismo. depresión ...) y conductuales. poniendo de
relevancia el papel fundamental de la familia. Se trata, en definitiva. de poder llegar a
la predicción del TCA y por tanto a su prevención.
En conclusióii, y como se refle.ja al principio del capítulo. creemos en la necesidad de un ricercamiento mas profundo a los TCA infantiles en general y a algunos de ellos en particular por la gran importancia que pueden llegar a tener en el
desarrollo ulterior de la personalidad del niño y por tanto en su bienestar físico y
psicológico. Así, siendo capaces de poder e-jercer una prevención. además de un
correcto tratanliento a partir de iin acertado diagnóstico sobre estos trastornos. podremos me.jorar la calidad de vida de los su-jetos. por la que tanto se aboga en la
;tctiialidad desde todos los ámbitos de estudio.
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Control de esfínteres:
enuresis y encopresis
M A R ~ ADEL CARMEN MARTORELL
OLATZ GÓMEZ
.
4.1.
.
Introducción
Los probleinus que presentan los niños durante sus primeros años de vida son
debidos en gran parte a retrasos en el proceso niadurativo. Ello no significa que no
deban ser tratados lo antes posible. ya que la intervención teinprana es la clave de
éxito y. por lo tanto. de solución para muchos de ellos. La detección temprana previene que se Seiieren hábitos inadecuados de compleja modificación y que pueden
:ifectar a otras áre~isdel funcionainiento general del niño.
Los déficits en la adquisición de los hábitos de autocuidado referidos a funciones de eliminación van a suponer, muy probablemente, importantes repercusiones
en el ariibiente social y escolar del niño, con lo que ello puede suponer en el ámbito personal. El entrenamiento en control de esfínteres es el objetivo más bisico
y universal de socialización (Jiménez. 1995).
En este capítulo se va a distinguir entre los dos tipos de funciones de eliininación, iiiicción y defecación, y sus posibles trastornos, eniiresis y encopresis. que
son diferentes tanto conductual corno fisiológicamente.
Así. mientras que la incontiiiencia de la orina requiere que se fomente una inhibición
condicionada de la respuesta de vaciar la vejiga y el desariollo de la capacidad de nlinacenar oi-ia, la incontineilcio fecal requiere que se fomente el acto de la defecación y la
restauración del estado tisiológicrimente normril de tener el recto vacío (Jiinénez, 1995).
Es de sefinlar que la encopresis continúa siendo una alteración iio bien definida. y el número de est~idiossisteináticos sobre este trastorno es inferior a los reulizados en la eii~iresis.
Desde nuestra perspectivu, se vu a interpretar tanto la enuresis como la encopresis
coino iin déficit de conducta, en tiii-ito que suponen una Falta de habilidad pura conirolar las funcioiies corporales de eliminacióii de manera socialmeiite aceptable (Bingiido. 1984).Nos encontraiiios ante problemas esencialmente psicobiol6gicos. en lo.; cliie
existe iina i111port:inte iinplicocióii de factores orgánicos y fisiolcígicos. Y. dado cj~ic'10.
coiiipoiientes psicol6gicos Ilegnii ¿i desempeñui un papel importante en un gran iiúiiizi-:'
de casos. su deteccicíii y pronta intervención adquieren Lina relevnncia pni-ticiil;~~~.
110 Psicopatologia del nino y del adolescente
4.2.
Desarrollo de los patrones normales de control
de esfínteres
Es importante tener en cuenta, en primer lugar. que no suele hablarse de eniii-esis antes cle los tres años, ya que el niño es incapaz de inhibirse antes de esta edad.
riunque los criterios diagnósticos establecen los 4-5 años.
Por otro lado, y iiiientras que el 85% de los niños controln estu fuiición cle inhibición antes de los 3 años y medio, el 90% lo hace u los siete y medio. Es de destacar que la reiiiisión espontlínea del trastorno entre los 4 nños y medio y los 7 años
es bastante frecuente, aunque no es conveniente empezar ningún tipo de ti-atamiento antes de los 5 años.
Según Jiménez ( 1995). entre el 80% y el 90% de los niños y niñas. en todas las
culturas. logi-an controlar S U S esfínteres dentro de'iin tiempo liniitndo. El resto. cliie
no son entrenados o que después de lograr el control viielven a recaer. se dice que
tienen un trastorno de eliiiiinación.
En las pautas noriiiales en el control de esfínteres hay que considerar cliie. en
primer lugar, en el recién nacido hay un refle.jo de evicuación poderosisínio cliie
el niño no puede controlar, y que. con el desarrollo del sistema nervioso centro1
(SNC). auineiita la capacidad de inhibir el reflejo de evacuación en los niños.
Existen iinn serie de funciones dependientes de In edad y que tienen que ver con los
niveles de madiirez que van siendo udqiiiridos a ti-avés del tiempo (tablii 4.1 ). de 1x0do clue coinenzando por el reconociniiento de la vejiga aproxiniatlainente al aRo de edad.
se llega a la capacidad de evacuución e inhibición voluntíirias entre los 5-6 años.
Desde el plinto de vista fisiológico. se clan una serie de pasos: primero se llena In
ve,jiga y después aparece el deseo de evaciiar porque el niúsculo se relaja: cuando se
pospone la evacuación. se inhibe el retlejo automático. Finalmente. cuantlo se piede evacuar. en In ve.jig;l tienen lugar una serie de contrncciories rítmicas.
La función de In \le.jign es doble: por una parte pennite la acuniulación de orina que
proviene del riñcín y por otra evacuarla al exterior. Piirn cliie esto pueda producirse. cxisten cuatro mecniiismos esenciales. dos de retención y oti-os dos de expulsión.
Los dos inecanismos de contención de la orina en la vejiga estlín forinados por
los esfínteres. cliie son como las compuertas cliie cierran la snlidn de la vejiga. Existe iin esfínter interno formado por inúsculos cuya contracción es independiente de
TABLA 4.1
F'ir11c.io110.~ ~ 1 01
1 p ~ . o ( ~ ~d~
. \ o~ l i ~ ~ l i ~ l ( ~I(I. Ci (~j C~ lI ~ ~ ~ O(IcI I ~1~C (J(/(IL/
S
I
Edad
1-2 ano.,
3 :ili«\
4 año\ y niedio
5 ai?«h ! iiietlio
I
Funcitin
El iiirio reconoce cl~icticiic Iii ve,jigii Ileiin.
Puede rctciiei. y po\poiiei lu oiiii:i Lirios nionientoi.
E\ capaz de coiiienLnr a iiihibii el Il~!jo 01-iiiiil.
Es capaz de ev:icuiii. e inhibir :i \ ~ ~ l ~ i r i t i i < i .
I
Control de esfinteres: enuresis y encopresis
111
In voluntacl. y otro exteriio cuya contracción sí está bajo el dorninio de la voluntad
y que tieiie cot~iofuiición reforzar la acción de retención del esfínter interno.
En el sistema de expulsión. intervienen la acción del ~?lií.s<,rtlo
dcrrrtso~;que fol.mn las paredes de la ve.jiga y cuya accihn de adaptar su capacidad dependiendo de
la cuiiticlad de orina es indepeiidiente de la voluntad. y de los niií.sc.rtlos trhclonrili(r1cs. los cuales pueden contraerse voluntari~iniente.provocando [inri inayor Ilexión en el abdomen y con ello la contracción de la ve.jiig y de las vísceras.
Desde el plinto de vista contluctu~il.el ;ipreiidiz:i.je se realiza siguiendo una serie de pasos necesarios para el control de 13 evacuación o eliminación: priinero el
iiifio ha de ser capaz de percibir q u e l a vejiga está llena. para pasar a aprender a
retenei-, estando la vejiga llena. durante el día. Uva vez consesuido este punto. se
tiene que apreiider a iiiducir voluntarininente la miccióii con \/e.jiga llena y semiIleiia. para Ilezai., por último. a poder.realiznr también el control durante el sueño.
En el caso de la eliminación de la materia fecal. ésta se produce. coino en el
caso dc la eliminación de la orina. por una accióii refleja involuntaria. coordinrid~i
y coniple.ja. Los componeiites iinplicudos en el correcto p~isodel coritenido inzerido desde el esófago hasta el ano son blísicamente tres: una utlecuada ingestióii,
cuniititati\!a y c~iulitativamente.de los aliinentos. uiiri adeci~ad:~
coordiiiación de los
ino\iimientos intestin~~les
y. por último. In defecación propiamente dicha.
La defecación. generrilmeiite. ocurre como respuesta a la distensión del recto.
producida por los movimientos peristálticos del intestino. De estn manera. el Ilen~idoy disrerisión del recto es el resultado de tres acciones. La priineni de ellas es
el alimento del peristaltisino clel colon. Iri segunda se refiere.3 la relajación refleja
del esfínter unal interno y la últirn~iviene dada por las ?arias de delecnr. Así. las
coritracciones \;oluiitiirias de los músculos del tórax y nbdoineii y la rel¿i,jacióndel
esfínter anal exteriio dan lu_rar a 1;) defecacicín.
Por tanto. Ir1 clefecación norinal es iin proceso activo que puede verse interfericlo por di\w-sos factores. coino Iri presióri ambiental externa dur~intela delec:icióii.
la :insied:id o el miedo a la contraccióii iiiiisc~ilar.
4.3.
Descripción fenomenológica de los diversos trastornos
(enuresis y encopresis)
La palabrii riirt~.c.visderiv;~del griego 1. signií'ica ~corinai.»o «hacer aguas,,. Su
defiiiición iio ecti exenta cle probleinus. debido n que sc trata de una c~icstióne\,(>Iiitivn. es decir. cliie se inodifica con I;I cdiid.
La en~~i,esis
se prod~lce.pos lo general. por Linii falta de control en el fiincionnmicnto de dos tipos de fiiei.zas miisculares. una iniplicnda en la coiiteiicicín y otra
eii In espiilsiíin dc la orina. En el pi.iiner caso están iniplicndus Ins fibras muscu1;ii.e.; lisas. eii el segiiiido c;iso. I;IS estri;ld;~s.
Pero ;,culíndo puede clecii,se. cori un grado de certeza ele\~ado.cluc el iiiño e i
ciiur6tico'l Esta cuestión I i ~ isido dcbntida diii.antc ni~icliotienipo. La respLicst;i no
112
Psicopatología del nirio y del adolescente
es unánime, y cambia de una situación a otra o de una cultura a otra. Sin embargo. sí que existe un acuerdo elevado en que se puede hablar de enuresis cuando el
niño no es capaz de retener su orina entre los 3 y los 5 años. Aunque la detección
temprana en este tipo de trastorno es muy importante, ésta no siempre es recomendable. ya que hay que tener en cuenta que el número de niños enaréticos disminuye
confoime aumenta la edad. sin conocerse muy bien las causas de estas aparentes remisiones. Por ello, es importante la observación de las pautas de conducta del niño.
así como de las contingencias que se dan en sus conductas.
La característica esencial que presenta la eiiuresis, según apunta el manual diagnóstico DSM-IV, es la emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en la ropa, la mayoría de las veces de forma involunturia, aunque en ocasiones intencionada.
. .
Para que se pueda establecer un dia,onóstico de enuresis la emisión de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de 3 meses. o
bien debe provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, el cual debe
haber alcanzado una edad en la que es esperable la continencia; esto es. la edad
cronológica del niño debe ser por lo menos de S años o. en niños con retrasos del
desarrollo, una edad mental de, como mínimo, 5 años.
Es importante tener en consideración que para que se considere enuresis, la incontinencia urinaria no debe ser producto de los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (como un diurético) ni de una enfermedad médica (como puede ser
la diabetes, la espina bífida o un trastorno convulsivo).
E11 este sentido, se han descrito dos tipos de enuresis: un tipo «priinario», en el
que el sujeto nunca ha establecido continencia urinaria, y un tipo «secundario», en
el que el trastorno se desarrolla después de un período de continencia urinaria establecida.
Según la situación en que ocurre la enuresis, ésta se puede clasificar en:
u ) Sólo rloc.rrlr.ila.Es el subtipo más frecuente, y se define como la emisión de
orina sólo durante el sueño nocturno. El episodio enurético ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche. Ocasionalmente, la emisión tiene lugar durante el período de movimientos oculares rápidos (REM) del
sueño. y el niño puede recordar iin sueño que implicaba el acto de orinar.
h ) Sdlo dilrl.r?a.Este subtipo se define como la emisión de orina sólo durante
las horas de vigilia. La enuresis diurna es más frecuente en mujeres que en
varones y es poco habitiial tras los 9 años de edad. El episodio enurético suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde en
los días escolares. La enuresis diurna se debe a veces a una resistencia a utilizar el váter por ansiedad social o por una preocupación relacionada con la
actividad escolar o Iúdica.
c.) Noc,tilr.llcr J t l i r i r . l i l l . Este subtipo se define co~iiouna combinación de los dos
anteriores.
Control de esfinteres: enuresis y encopresis
113
Sin embargo, otras clasificaciones ponen de manifiesto que en cuanto a su origen. la enuresis puede ser adquirida o congénita: en cuanto a las causas de su aparición. éstas pueden ser emocionales, ti-aumáticas o fisiológicas; y en cuanto a su
ocurrencia. puede ser nocturna o diurna.
Por su parte. el término C I ~ ( . ( ~ I . E Sfue
~ S introducido por primera vez en la literatura psicológica por Weissenberg. Este autor la definió como toda defecación
involuntaria del niño de rn6s de dos anos cuando no tiene una lesi6n del sistema
nervioso ni afección orgánica alguna. Según esto. la encopresis puede considerarse como el ecluivalente fecal de la enuresis.
En este tipo de alteración son especialmente importantes las variables relacionadas con la edad. las pautas de defecación y la etiolo_eía. En la encopresis, existe
poco acuerdo en cuanto a la edad en que un niñe debe ser considerado encoprético. dado que en iiiuchos casos resulta difícil distinguir entre malos hábiios higiénicos y la falta de control cle esfínteres. No obstante, existe un cierto acuerdo en que
los hábitos relacionados con el control de esfír-iteres deben estar desarrollados sobre los cuatro años.
La característica esencial de la encopresis. tal y como señala el DSM-IV, es la
ernisión repetida de heces en lugares inadecuados (p.e. la ropa o el suelo), pudiendo ser involuntaria en la mayoría de los casos, pero en ocasiones es intencionada. El hecho debe ocurrir por lo menos una vez al mes durante tres meses como
mínimo. siendo la edad cronológica del niño de por lo menos 4 años (o, para los
niños con retraso del desarrollo. una edad mínima de 4 años).
Para que se considere encopresis, la incontinencia fecal no puede deberse exclusivamente a los efectos fisiológicos clirectos de una sustancia (p.e. laxantes) ni de una
enfermedad médica, excepto por algún mecanismo que implique estreñimiento.
Cuando la emisión de heces es más involuntaria que intencionada suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y retención, con el rebosamiento consiguiente. El estreñimiento puede producirse por razones psicológicas @.e. ansiedad al
defecar en un lugar concreto o un patrón más general de ansiedad o de comportamiento negativista), lo que conduce a una evitación de la defecación.
Las predisposiciones fisiológicas al estreñimiento incluyen la deshidratación
asociada a una enfermedad febril, el hipotiroidismo o el efecto secundario de una
medicación. Una vez establecido el estreñimiento. puede complicarse por una fisura anal, defecación dolorosa y retención fecal posterior. La consistencia de las
heces puede variar; en algunos sujetos son de consistencia noimal o casi normal.
mientras que en otros son líquidas, concretamente cuando existe una incontinencia por rebosamiento, secundaria a una retención fecal.
Es importante tener en cuenta que, corno en el caso de la enuresis, se han descrito dos tipos de encopresis: u11 tipo «primario», en que el sujeto nunca ha adquirido continencia fecal. y un tipo «secundario». en que la alteración se desarioIla tras un período de continencia fecal.
La encopresis se suele codificar, según establece el DSM-IV. de acuerdo con e1
subtipo que caracteriza su presentación:
1 14
Psicopatología del niño y del adolescente
Col! csr~.rrii~llir~~lro
c i~lc.o/~tillcllc.ict
1101.I . C ~ O . \ . ~ I I ~ ~ ~ P1;iI I exploi-ación
~O:
física
o la historia clínica ponen de ni¿inifiesto la existei1ci:i de estreñimieiito.
Noriiialinente. auncluc n o siempre. las heces están escnsanieiite estructuratlns y seobserva un rezuiiiar coiitiniio. ociii.rienclo tanto durante el día como tluraiite el sueño. En In defecución norin:il scílo se expiilsnii peclueñas
cantidncles de heces. y la incontinenciii se i.esuel\le tras el tratamiento del
estreñiniieiito.
11) ,Si11c~.sr1.c,1ii111ic17to
11; illc.orlri~lolí~io
por ~.cho.wnlirl~to:
i i i la esplor:ición física
r i i la historia clínica ponen clc iii¿inifiesto la existencia de esti-eñiriiiento. Las
heces tieiicien a ser de foriria y coiisisteiicin noi.mnles. teniendo sii apnrición
cnráctei- intei-mitente. Las heces p~ieclendeposit:ii.se eii uii I~ignrpreferente.
Este trastorno suele asoci;ii.se a un trastorno negnlivista eles*
,i f'
iiinte o n iin
trastoi.iio dic;ocial. o bien es Iii conseciiencin cie inastui-bnción anal.
rt)
No ohst~inte.existen otras cl~isificacioiiesque suhclividen In cncopresis funcional.
Algiinos autores difi-renciaii entre coiitiniin (pi.iniuria) y discontinu:~(secunduri:~).consider;iiicio qiie los cncopi6íicos coiitinuo\ sci-ínn acliiellos cliie iio l i ~ i r ? cieinostrndo
control inte.;tiii;il por lo iiieiios diii-unte seis nieses. definición siiiiilar n I:i de enco~xesispiiiiiiiriii iiiiteriorniciiie coiiic.ritntlii.0 r i . o ~aiitores ilistiny~ieiieiitre Iii encopresis i-cteiiti\'~ifreiilc a I¿i n o i.etentivn. de maiicr;i cpie el eiicopi-Ctico i-etenti\!oes el cliie
pi'csenta ~ i n ; iIii.;toi.ia iinpoi.taiite de coiistip:icicíii. defec:icióii infreciicnte y u11 uso i i ~ e iy~I:irde 1:is:inic (Olleiidick y Hei-scn. I09:i).
4.4.
Incidencia de las etapas evolutivas en los diversos
trastornos (curso y pronóstico)
NiRos iio ti111 niiios se Iiaceii pis cn I;i c:iin;i --sc~úii seiialii C:ícereu í 199.5).
le ha11 Ileyiiclo ca.;os tic pei.soii;is dc hu.;r:i 27 ;iiio.; cic ed;itl-. ¿iiiiiclue sí es cierto
cl~icIii eiiuresis es u11 ti.astoriici cii yran iiieciida iiifiiriiil.
Se han clescrito dos lipos tic c~irsode eriiires~s.seiialatlos aiiteriorineiite. ciiio
'<pri~ii;ii.ií)>>.
en cl q ~ i eel sii.jeto nuiicii hn cstahlccido coiitiiieiici:~ui.iiiaria. 11otro
~ ~ . ; ~ c u i i c i a cii
r i oel~ ~que
. el tr:istorno \e ctcs:ii-rolla cIe.;!~ii2.;.tlciiii pci.íodo de continciici:~iii.inui.i:i chtiiblecid:~.
Poi- clefiriicicíii. qeytíii :ipuntn el DSM-IV. Iii eiiiiresis priiiiari:~\e inicia 21 los 5
:i¡io\ de ccl:ici. [.a +oca iii:ís frecuente cn cl~icse iniciii ~ i i i i ienlirc\i.: sec~iiitl:ii.iae.;
ciitre I(3s 5 lo\ X años (le ed~itl.pei-o ksta piiectc ociii.i.ii. en cu;ilclliici. ii~oiilciito.
Destnc;i el Iicclio tlc clLie tieslxi6s cle lo.; 5 nllo.; [le c(liitl. I;i t:is:i tic rciiiisi6n es~~oiitiínea
: i i i ~ i ¿ i l o\cil:i eiitre el 5 y el 105i. L;i iiin!.oi- p n i ~ cde lo.; iiiiios con este
~r:istoi~iio
\e l7:iccn continentes d~iriinteIn :iclolesccnci;i. pero :ipi.oxini;id:iiiiente en
cl 1 '1; i i los
~ c;t\o.; el irastoi.no .;e pi.oloiiga Iiastii 13 eti~iclaciult:~.
Es ii~ilx)t~t;iritc
teiit'i. C I I cLicnt:i el p:iiróii fiiiiiilinr en este tipo de ti-~istoi-nos.DiICi.c'ii~esestiidio\ ~ ~ ) i i ~di'
' i i~iiiliiil'ic~~o
cllie ;ipi~o.tiiiiad¿iiiic~itt'
cl 75',í de iritlos los
Control de esfinteres: enuresis y encopresis
1 15
niños enuréticos tiene un familiar biológico en primer grado cliie también ha aufrido el trastorno. y que la concordancia en cuanto al trastorno es mayor en geinelos iiionocigóticos que en dicigóticos.
Las alteraciones asociadas a lo enuresis depeiideii de la liiiiitación cliie piiedan ejercer sobre las actividuclcs sociales del niño (p.e. imposibilidad de dormir
fuera de casa) o tle su efecto sobre su iiiitoestimn. el grado de ostracisnio soci:il
a que le soineten sus compañeros y la cólera, el castigo. y el rechazo ejercidos
por sus cuidadores. Aunque la iii:iyor parte de los niños con enuresis n o preseiitun un trastorno mental coexistente, la prevalencia de trastornos mentales y
cle otros trastornos del desarrollo coexistenres es inayor que en la población r e neral. De este modo. pueden asociarse encopresis. son;imbulisnio y terrores nocturnos.
Las infeccioiies del tracto urinario son nirís frecuentes en niños con enuresis.
en especial del tipo diurno. que en los continentes. La eiiiiresis suele persistir tras
el tratamiento upropiado de una infección asociada. Se han sugerido varios factores predisponentes. cntre los que se incluyen un ndicstraniiento del control de
esfínteres retrasado o laxo. el estrés psicosocial. una disfunción de la cap:icid:id
para concentr:ir la orina y iin iiiiibral de voliinien vesic¿il para la emisión voluntaria mlís b~ijocle lo norrnal.
En cuanto ti la eiicopresis. este trastorno no se diagnostica hasta cliic iin niño ha
alcanzado tina edad croriológica de por lo menos 4 :iños (o. en niiios con 1-cti-nsos
del desarrollo. ima edad mental de por lo menos 4 años). Otro dato a tener en considernción es que la mayoría de aiitores no han encontrado antecedentes fomiliares directos de encopresis en los niños cliie la padecen.
Algiinos factores predispoiieiites del trastorno pueden ser iin adiestraiiiiento del
control de esfínteres inatlecu;ido e incoherente y el estrés psicosocial (p.e. eiitrnr
en lo esciiela o el nacimiento de iin herin:ino). Se ha podido comprobus cliie. auniliie llos probleiiins familiares. conyu_rales y conductuales n o son detectados como
:igeiites cle importancia, éstos se detectan con inayor fi.eciiencia en los casos de cniiresis clue en los de encopi-esis.
Habitiinliiiente. el niño con encopresis suele sentirse :ivergonzndo y puede clesear evitar las sitii:iciones (p.e. campamento o cscueln) cliic pudiemn protlucirle embarazo. La iiiiportnnciri de la alteración (lepende de su efecto sobre la autoestiina
del niño. el fraclo de osti~acisniosocial deteimiiinclo por los coinpañeros y la cólei-a. el castigo y el i,cchazo niariifestatlos por los ciiidndores.
El einbadurnainiento con heces puede ser cleliberado o accident:il. resultaiido
del intento del iiiño por liiiipiar LI ocultar las heces cliie cxpiilscí iiivoluntni.iameiitc. Cuanclo la incontinenci;~es clorainente deliberada. cabe observar características
''1 ri.:ikrnino desíi tian te o de ticistonio disocial.
~ ' ~ ) i m\eo hii comeiitado en el punto anterior. se han dcscrito dos tipos de ciii-\o
.
.. eiicopieaia. como en cl caso cle la eiiiiresis: iin tipo «priini\rio>>.
en clue el ,ii. - :-iirlc:i ha adqiiirido coi~tinenciafecal. y iin tipo ~(secundorio>>,
en cltiei~n;ilt;.. .: \= desnrroll~itras iin período de continencia fecal.
116
Psicopatología del nino y del adolescente
Por último, es importante considerar que In encopresis puede persistir con exacerbaciones intermiteiltes durante años, pero se trata de un trastorno que muy rara vez se cronifica.
4.5.
Epidemiología de los trastornos
Es difícil saber con certeza la prevalencia de la enuresis, debido principalmente a las diferencias existentes en los distintos estiidios epidemiológicos, que hacen
inuy complicada una comparación, y a la djsparidad de criterios en cuanto al tipo
de método de investigación, al número de'sujetos, la extracción y cultura de 121
muestra e incluso respecto al concepto mismo de enuresis. Aun así. se estima que
el 20%. de los niños de 5 años se orina en la 'cama con una frecueiicia suficientemente alta como para ser considerados enuréticos. porcentaje que suele disminuir
sisten~áticarnentecon la ectad, de forma que un 5%. de niños es enurético alrededor de los 10 años, y sólo un 2%, a partir de esta eciad y hasta los 15-16 años.
En general, es adiniticlo que la enpresis nocturna es más frecuente que la ctiiirna: sólo un 2.5%. de los enuréticos son diurnos. siendo ésta, además. inás frecuente en inujeres que en varones. El tipo de enuresis más importante es la primaria
(75-80%), frente a la secundaria. que sólo representa iin 20-25%. siendo más frecuente en \larones que en mujeres en una proporción de 211 o de 311.
Los datos en España son bastante aproximados a los del resto de los países: la
enuresis es más frecuente en varones que en mujeres. La enuresis primaria y la nocturna son a su vez significativainenie más frecuentes que otros tipos de enui-esis, no
encontrindose diferencias significativas entre sexos en ninguna de las modalidades.
Otros investigadores llegaron a la conclusjón de que los afectados de enuresis mixta (noctun-ia y diurna) comparados con los nocturnos sólo, son en su mayoría niñas. al
nlismo tieinpo que padecen frecuentemente de encopresis y «urgencia» urinaria.
Por otra parte. datos facilitados por las últinlas investigaciones realizadas al respecto (Mala, 1995) ponen de inanifiesto resultados similares, entre los cliie destacan
los siguientes:
la enuresis noctuina es el tipo mas frecuente (80%).mienti-asque Ir1
diurna lo es nienos ( 5 % ) :cuando se dan ambos tipos el porcentaje de casos se sitúa sobre el 15%. y en combinación con el trastornode encopresis llega a iin 4%.
- Scgríli Icr c~rlutl:entre el 16% y el 25% de los niños entre 3 y 5 años de edad
padecen enuresis. Alrededor del 20%. tiene entre 6 y 9 años. un 5% tiene
10 años y tan sólo del 1 % al 2%. tiene alrededor cle 15 años.
- S r , q ~ ícl
i ~so.\n: por eiicirna de los 6 uños la proporción de chicas y chicos es
la misma. 11 los 14 años se estabiliza y la incidencia del trastorno es de iina
chica por cnda dos chicos.
- Scgrín cl tipo:
Por último. y haciendo referencia a los datos que señala el DSM-IV (tabla 4.21.
a menor edad la prevalencia de eniiresis es inayor en los chicos íliie en las chicas.
Control de esfinteres: enuresis y encopresis
TABLA 4.2
P~.ei-uler~c~iu
tlc cllic~.e;iispor se.vo segiín
1
Edad
1
Varones
1
Itr
117
cdud
Mujeres
1
pero según se va aumentando en edacl. los porcentajes van acercándose hasta ser
casi idénticos. A los 18 años de edad la prevalencia es del. 1 % en vurones y en menor proporción en mujeres.
En definitiva, se puede concluir que.-aunque los datos varían de unos investigadores a otros, la enuresis es más frecuente en varones que en mujeres, y el tipo
nocturno y el priinario son los que se dan con mayor frecuencia. Adeinás. es iin
trastorno que disminuye con la edad.
En cuanto a lu prevalencia de la enr~opre.si.~,
nos podemos encontrar con p1.oblemas sin~ilaresa los detectados al estuclinr la de la enuresis. debido fundamentalmente a las distintas definiciones y a los rangos de edad.
En general. se considera que la prevalencia de la encopi-esis se sitúa entre un
0.4%, y un 6%. aunque la cifra que con mayor frecuencia aparece en In literatura
es la de 1,5%..Según el DSM-IV. se estima que aproximadainente el 1% de los niños de 5 años de edacl presenta encopresis.
Los datos recogidos sobre la prevalencia del trastorno ponen de manifiesto los
siguientes aspectos relevantes:
Seglírl cl .sc>.vo:es más frecuente en varones que en mujeres.
S P ~ I / L~/ I~Ií l í ~ existen
d:
diferencias dependiendo de los autores. Se suele
aceptar su aparición entre los 3 y los 1 1 años de edad. siendo más frecuente entre los 4-5 años y declinando con la edad en una proporción del 28%.
Es muy extraño encontrarse con este tipo de trastorno en si~.jetosde más de
16 años, salvo en acluellos que presentan retraso mental.
- Se%qillíll
01 ~lsl~ec.ro
0l;qcínico: el porcentaje de encopréticos por causas orgánicas es muy bajo. La mayor parte de los casos se encuadran en el tipo de
«mesacolon psicogénico~.
- Sc,qillí~~
el tipo: la diurna prevalece sobre la nocturna. mientras que entre la
priinaria y secundaria no se detectan srandes diferencias.
-
En este caso, el trastorno es también m i s frecuente entre vnroiles que cn mujeres. auiiqiie el tipo predoininante es el diurno. ya que la nocturna casi no esiste.
Por último. es de destacar que la mayoría de los eiicopréticos sufren algún t i l v
de problema retentivo y suelen presentar retrasos clel desarrollo en otras Ai.tl;i\ r .-i/i-iii. 1979: Ollendick y Hersen. 1993). de forina elite muchos niños con cricnlv.2.:.
presentan tainbiSn el trastorno cle enuresis.
8 Etlii.ioiic\
Pii-5iiiicli
1 18
Ps~copatologiadel niño y del adolescente
4.6.
Etiología y modelos psicológicos explicativos
En primer Iusar. siguiendo a Gosilbez ( 1980). destacai-emos alsiinns cle las coiicepciones clásicas que sobre eniiresis sefiala este a~itor:
Pura Bonnano. es la canalizacióii de tiirbulencias intei-ioi-espi-oducidas por
sensaciones íntiriins de aiigustia. solediid. desaniparo. iiivalidez. hostilidatl.
despeclio o celos.
- Para Ti~ousseau.la enuresis es entendida coiiio 111i;i ne~ii'osis
que se traciuce en
ti11 exceso de excitabilidad y (le toiiicidacl del plano musc~ilarde la vejig;i.
- No se coiisideia la enuresis como enferinedud del cuerpo de 111 vqjigri ni de
los neivios o de 111 niédula espiiial. sino. mis bieri. como prod~ictode Liiln
evolución general iio fii\~orable.
- Y~ttesopina que la en~ircsistiene coino causa unn \:ejiga de capacidad funcionalniente pequefia. preseiittíndose un fallo en el riiúsculo detrusor. que
110 se :idapta a los crecientes \iolúnienes y pi-esiones existentes en In ve.jiga
y cliie pone en funcionaniiento el refle-jo de orinar cuaiiclo (liclios volúmeiies y presiones so11bajos.
- Anderson coiisidera cliie los fiictorcs einocionnles son los que principrilnieiite intluyen en lu enuresis y en sii persistencia. En este sentido. este infaiitilismo psicológico se caractei.iza por la fiiltn de persevei-nncia eii el triibqjo.
tina profundrt ii-iest~ibilidadeniocionnl. una grari fiilta de i~esporisabilidndeii
lo que sc le eiiconiicnda J . c;inibio\ briiscos en sii hiirnoi: sin cliie existan inotivos clue lo justificl~ien.
-
Es de importancia considerar los estiidios i.ealizados por Starfield. Ti-oup y
Hudyson. clue ya eii 1967 y 1971 demostrnroi~que la capacidad de 111 ve-jiga es notableineiite rneiior en los eii~iiSticos.los cuoles tienen iiecesidad de vaciarla coii mayor frecuencia cliie el i'esto de las personas. wuriqiie la cuiitidacl total diaria de orinti
es ig~i;tIen los entiréticos que en los no eniirSticos.
TABLA 1.3
Perfil c/c/ o111rl.c;ric.o .\cglítl K(~i!fci
Control de esfinteres: enuresis y encopresis
119
Coino cita Duclie ya eii 1973. en iin trabajo sobre el teiiia. Kanfer traza iin interesante perfil del niño enurético en el que destaca iiiia serie dc característic¿is propi;ls de estos sujetos, así como la frecuencia en qiie éstas. cliie aparecen reflejadas
en la tahla 4.3. se dan.
Actiialmenre. las foiinulaciones etiológicns 1115s importantes que han intentado
d:ir explic:icióii ¿i la enuresis piieden ser resuniidas en las siyiiientes:
a) Las Ilam:idas ~foiiiiulacionesinédicas y psiquiáti-icas,,. qiie hacen Ciit'asis especial en la en~iresisentendida conio parte cie iin síiitoÍna fisiológico y conio función de ~ i i síiidrc>iiie
i
de persoiialjdaci. arguinentando qiie la enuresis es un i-asgo neurótico. Desde la primern perspectiva se da iinpoi-taiicia a la iniplicncióii
de frictores biológicos. e incluye liipótesis coiiio las cle iiiriiadurez del sisteiiia
iier\~iosocentral. ciefecto cle desarrollo. iiimndurcz cic la veji~a.sueño excesivaniente profiindo. poliiiria nocturna y acti\/itlad disfunci«nal del detriisoi:
1 7 ) Ln hn-iiiilación psicodináiiiicn y psicoanalíticu sugiere que la enuresis es el resultado dc iin coiillicto suhyiicente. de iiiia situación de estrés eiiiocional o de
¿insieclad. aiiiiclue no liri habido niuclio ncuerdo respecto de la nat~ir~ilezn
de ese
conflicto subyacente. Ha sido iiiin de Iris perspectivas cliie iiids críticas lin recibido. sobre todo en función de Iii carciicia de base experiinentnl y científica.
c ) Las foi-iii~ilncioiiesdel liprencliz~je.hnsudris en el rnoclelo conducr~ial.consicleran In eniiresis corno ~ i i i ; ldeficieiicia de iin hábito resultante de experiencias clc
aprendizaje inadecuadas y de coiitingencias de reforz~itiiientoinapropiadas. Estas foiinulaciones cornpoi-tiinientales implic:iii, en sii mayoría. eleiiientos de las
foi-iiiulaciones fisiológicas. Así. se basan fiindamentnlinente eii las teorías del
:ipreiidiz+je. por Lin lado. j8en el aniílisis tic In ucti\/idad nerviosa superior. por
otro. siendo. por trinto. concepciones psicofisiolóyicas,
Eii cuanto a Iii cticopresis. n coiitinuacióii se expoiien 111stres St>riii~ilacionttsetiolcígicah fui~daii~eni;iles:
(1)
11)
La foriii~ilaciónpsicodináiiiica y psico:inalítica coiisiclerii la encopi.csi.s cn
térniinos de la concepción fi.eiidian:i de la sexualiclad infantil y si1 represicíii.
especialiiiciitc cii I n etapa ; i i i n l del desai-rollo clel nitio y eii relacicín coi1 posteriores rusyos de personnliclnd. Destle esiti perspecti\::i. se trata a I:i encopresis coino uii síntoiii:~tlc ~ i i contlicro
i
iiicoiis~ieiittenciibiertoo siiby:icente
cliiq~iiiedetoiiiai. la foriiia de I'iilta (le anIc>i.por p:ii.te tle los padres. uiisietlnd
170ssepai-rición. ugi.csióii coiiti.:i ti11 tiiiiri[lo Iio~til.ctc,. Conio cii el c;iso de la
eii~iresis.Iinii siclo teorías poco consicicriidns a c:iiisa de sii csci~s;icoiiti.ibiicicín cii 1:i nplicncicíii clíiiic:~.
L.:\ foi.ini~l~c~(íil
O eiifOí~~ie
niédico-c!~ii.;iiriicional poiie el éiif'iisis de sii leoría er;plic;iti\~~i
en ~ i i iiiiodelo dc desari-ollo neurológicci en el ciinl se ttii;lohan Iii 1':ilt:i de inte~i-idndneuroltjyicrt. LIIIfuiicionaniiento ii~apropi:itloi i lo\
~
iiiecniii\iiio\ fisiolcígicos iiiiplic:tclos cii la deSec,acicíii y :iIter~icioiic~
; I I ~ ~,. I
niic:is. Adetiiás. se hiice i.eki-t.iici:i ;i I¿i tliet:i J. :i t'¿ictoi-esco!ii~itliii i , i . , - .
i
~
120
Psicopatologia del niño y del adolescente
Es iin enfoque que da importancia al factor estreñimiento, y no puede ser descartado por la cantidad de encopresis que tienen componente orgánico.
c.) Las forinulaciones conductuales explicativas de la encopresis desde el inocielo de condicionamiento o de aprendizaje conductual ponen de manifiesto
la iinportancia de las experiencias de aprendizaje inadecuadas o inapropiadas como factor etiológico fundamental. Desde esta perspectiva, se hace
hincapié en los diferentes factores asociados en el desarrollo del problema
por un lado y en su nianteniniiento por otro, ya que se considera que son dos
fiises independientes que hacen necesario un'análisis funcional de las condiciones actuales más importantes. Se relacionan de forma causal factores
de tipo fisiológico (conlo el estreñimiento). de iiiteracción social (como el
método de entrenamiento) y situacionales (como estrés. ansiedad...).
4.7.
Sistemas de clasificación (DSM-IV y CIE-10)
Los sistenias de clasificación para el diagnóstico de los trastornos psicológicos y
psiquiátricos que actualniente se utilizan con mayor frecuencia en el ambiente clínico son el Manual Dia_gnósticoy Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y
la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE- 10).
Es importante resaltar que mientras que el DSM-IV considera como trastornos de
el
la eliminación la cnru-csis (no debida a una enfeimedad médica) y la cnc~o/,~.c~.si.~,
sistema de clasificación de la CIE- 10 considera como tales trastornos la e ~ ~ l n r s1 1i0. ~
O I ; ~ Ú I ~ ~ ((excluyendo
.CI
la enuresis sin especificación) y la erzc,ol~l.esis
I I O or;qcíl~i[.c~.
A continuación, en la tabla 4.4 se especifican los tipos que incluyen cada uno
de los trastornos contemplados por ambos sistemas de clasificación.
TABLA 4.4
T~.cr.sfor.l~os
dc elin~iriucicil~
scg~ílicl DSM-IV y la CIE-10
DSM-IV
CIE-10
Eirrrr.c..sis (307.6)
Etir~r~c,.sis
/,o oi:y(íiii<.ctíF9K.O)
- Sólo noctiiriia.
- Sólo di~irrin.
- Noct~irnily di~irna.
Eri(.ol~/.c~.sis
- Con estreñiinieiifo e incontiiieiicin por rebosainierito (787.6).
- Sin estreñiiliienro ni incoiitiiienci;~por rebosamiento (307.7).
- En~iresisfuncional.
- Enuresis psicógena.
- Incontinencin uiiiiaria no orgínica.
- Enuiesis de orisen no orgánica. prirnaris o
secundaria.
Eilc,o/l>~.osis
110
O / ~ ~ ~ L ~ (F9X.
/ I ~ < . 1U)
Control de esfínferes: enuresis y encopresis
121
TABLA 4.5
Cr.irc~r-ios
pcn.cr el ( I i ~ ~ g ~ i ÓC/Cs rF9X.O
i ~ ~ ~clr~iir.csis[307.(>]
(0 Emisión repetida de oriiia en
I;i
cama o en los \:estidos (se;[ involuntnria o intencionada).
11) El coiiiportniiiiciito eii cuestión es clíriicainente si:'nificntivo. manitestiíndose por uiia freciieiicia de dos episoclios sernuri¿iles tluianrc por lo iiienos tres rneses conseciirivos o por la
preseiicia cle riiiilestnr clíiiicairieiire 5ipit'icritivo o cleterioro soci~il.académico (laboral) o de
otras iíre;ls iinportantes tle la activitl;id del intlividiio.
1.)
Lo edad cronolórica es tle por lo menos 5 afi«s ( o el nivel cle desarrollo eqiiiviileiitei.
t l )
El coiiiport;iinienio iio se dehc excl~isivanicnteal efecto fisiol6pico directo de iiiia sustancia
1p.e. iin di~irético)i i i a Lina enferinedrid métiica 1p.e. diabetes. espina bífida. trastorno convulsivo).
E.sl>c~c,jf;<,tr~.
/;/NI:
Sólo nocturna
Sólo tliurna
Nocturnii y diurna
A continuación. tras esta breve presentación de las diferencias existentes entre
ambos sistemas de clasificación, nos centraremos en los criterios diagnósticos que
nos ofrece para cada uno de los trastornos de eliminación el DSM-IV, por ser el
sistema más utilizado y recientemente revisado, sin olvidar las puntualizaciones
oportunas en cada caso según los criterios establecidos por la CIE- 10.
En la tabla 4.5 aparecen los criterios diagnósticos que propone el DSM-IV parri el trastoino de la enuresis.
En relación con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10, éstos proponen un umbral de frecuencias distinto: al menos dos veces al mes en niños de menos de 7 años y al menos una vez al mes en edades iguales o superiores. Adernis. la
CIE-10 incluye iin criterio de exclusión muy estricto, que descarta el diagnóstico de
enuresis si existe cualquier prueba de que prevalece otro trastorno mental.
En la CIE-10. este trastorno viene reconocido con el nombre de ~<eniiresis
no
orginica», y se especifica que si se acompaña de otra alteración. emocional o del
comportamiento. la enuresis será el primer diagnóstico sólo si la emisión involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por seniana y el resto de síntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacioiiadas con la intensidad
de la enuresis.
En cuanto a la encopresis. en la tabla 4.6 se pueden observar los criterios que
establece el DSM-IV para poder cIiagi-iostic;ir este trastorno.
En este caso. y a diferencia del DSM-IV. que establece una duración míniina
de los síntomas de tres meses. los criterios diagnósticos de investi_oación clr In
CIE-10 exigen una duración de como ~níninioseis meses. En la CIE- 10. 1. coiiii)
ya Iia sido inencionado anteriormente, este trastorno viene recogido con el ~ i ( ? : - i bre de «encopresis no orgánica».
O Ediciones Pirfiiiiide
122
Psicopatoiogia del niño y del adolescente
TABLA 4.6
Cl.ifol.io.\ U
I/ U
I
11)
~~(/~II(~.YII(Y)
d c , c11~0/~1~~~.5i.5
Ev;~~tt;~eiOii
~.c~cii(l;i
(le Iiecss eii liignres iiiiidccii:iilos (p.c. \;eziitlos o siielos~.seii iiivol~iiiiuriii o iiiiciii~ioii;iil;i.
11) Por l o iiieiios
1.)
cl
ti11episo<lio :iI
L.;\ eilncl ciorioló;icir
inrs tluiaiiie
1111míiiiirii> ile
es clc por l o iiieiio\ 4 años ( o LII
tres inescs.
iiivcl <le(ic\nrroIlo rq~ii\'nlctntcl.
(1) trl c o ~ i i p o ~ . t : i ~ i i i110
e ~ci t ~(It'hc
)
e\;cl~isi\;niiicriit.ii los e k c t o i'isioló~icos(liicctos (le i i r i i i .;LISi;iiiciii (p.c. I;ix:irite%)iii ;I iinii eiitCrriistlad iiiedic;~.escepto a ii.nvCs ile iiri iiieciiiii~iiioilue iiiiplicl~iccsirciiii-iiiriiio.
C'oilifi'c.~ci-rl(,l iiiollo .vi;'cii<~~t~o:
Rls
('oii
c,.\r~~oeiiciei(,/t/oiti(-o/i~iiec~~ic.i(I
/)o/' i ~ ~ ~ l ~ o . s o i i r 17X7.hl
i < ~ i i r i i (tniiibi211c c i t l i ~ oK39.0 Esirti-
i i i i i i i i i i i l c i c i i Eje 1111.
/:OS.
4.8.
I Siir < ~ . \ ~ i . < , ~ i j ~11;i i i itr(.~~~l/j/tc'ii(.i(c
c~tto
/)o/. IY~I~I).S~II~I~CIIIO
1 0 7 . 7 1,
Diagnóstico diferencial
No se debe establecer el diagnóstico de rl~r~l-c~.sis.
tal y conio indica en el DSM-IV.
en presencia de una vejiga nciirogénicn o cie una enfei-medad niédicn que cause
poliuria o iirgencia (P.e. diabetes mellitus o diabetes insípitln no traiatlas) o en el
curso de iina infección ngudn del tracto ~ii.inario.Sin embargo. el diagnóstico clc
enuresis es compatible con estos procesos si Iiabía incontinencia iirinaria antes
de presentarse In enfermedkicl niédic;i o si persiste tras In instniiración tlel trataniiento adeciitido.
Asiniismo. no se debe di~i~nosticar.
por lo ?eneral. un trastorno enurStico en niños inenores de cinco allos o con una edad inental inferior :i cuatro años. según establece la CIE- 10. y. cuundo lu enuresis se acompañe de encopresis. se liurú el diagnóstico de encopresis.
El diagncístico cliferencial de In c ~ ~ c ~ o p ~ ~ pone
c ~ . s i .de
s manifiesto que en presencia
de una enfei-inedud rnédicii el di~ignósticode este trastorno scílo es apropiado si el
inecanisino iniplica estreñiinieiito. La incontinencia fecal relacionada con otras enferinedades iiiétlicas (p.e. tliarre¿i crónica) no justifica iin di~igiicísticoDSM-IV (le
encopresis.
Según sellala la CIE- 10. en iniichas oc;isiones no está clara la línea de separación entre I:i encoprcsis cpie acornp:iñ:i a ;il?íin trastorno de las emociones o del comportnniiento y los trastornos psicliiiúti-icoi que lo incluyen como uno de sus síntoniiis. clebi0nclose cliag~iosticarencopresis si cs In rn;inifestncicín predoniinante freiite i\I otro ti-astoi-no(fi-ccueiicia de eiicopi.esis de al iiienos una vez ul ines).
Asiniismo. I:i CIE- 1 O propoiic en su tli¿igiicístico difcrenci~iltener en cuenta si
se trata de:
Control de esfinteres: enuresis y encopres~s
123
( 1 1 La encopresis debida
ii iina enfermedad oipánicn (coino inegncolon gan~ l i ó n i c oo la espina bíf'ida). teniendo presente que puecle ncoinpañar o ser
consecuencia de trastornos conio iiníi fisura anal o lino iili'eccióii glistroinrestinal.
1)) El estreñiinieiito que provoca iin'blocliieo fecal que tiene coino consecuencia
iin rebosniiiiento feciil con deposicicíii de heces Iíqiiidas o semilíqiiidas (K59.0).
4.9.
Conclusiones
En general. y coino se ha podido coinprobar a lo lai-go del capítulo dedicado a
los princip:tles trastornos de eliniinación. existe inayor núinero de casos de enuresis y de encopresis en hombres que en in~i-jeres.La enuresis diurna. al igual que la
nocturna. va disr-iiinuyendo con la edacl. Aunclue no parecer1 existir diferencias eiitre sexos. alguiios ti;ibajos han detectado que las cliic:is predoiilinari enti-e quienes
se orinan stílo duraiite el día.
A la lioi-a de estiidinr la iiicidencia de la enuresis. nids que las cifras absolutas.
ciiya variabiIid¿ides muy grande. coino concliisiones cabe destiicar clue ést~idepende
de la edad. que es Lino de los criterios principales para tleteri-iiinar ciilíndo se trata
de u11caso de enuresis.
Por últiino. cabe considerar cjiie la divei.sitfad de criterios. las diferencias cultiirales j1 1:i vari¿tbilidad de datos aportados en los estudios epideiniológicos sugieren
In necesidad de Ilevitr a cabo investi_«acionesinás controlacl:is cliie periiiitan lionio~eiieizarlos resiiltados existentes.
En resumen. se ha visto clue ~inibostipo3 de trastornos de eliminucióii suelen
rciiiitir con el paso dcl tiempo. si no van usociados a oti-o tipo de trastoriio. Es importnnte sefi;~lai.que destacan coiiio tacloi-es predisponentes. tanto eii iino coiiio eii
otro triistoriio. LIII inadecuado o inapropilido apreiitlizuje y factores emocionales coino el estrés social: udeinás. para poder i.ealizar 1111correcto diagnóstico cle cii:iIcluicr~ide estos ti.íistornos será impresciiicfible tener coriociniientos riiíniriios en
cuanto a su fiiiicioiiamien~ofisiológico.
Las últimas in\~estigacionesponen de in;iiiifiesto cliie el ti.astorno de eniircsis es
iiilís común yiie el de la encopresis. y por tanto se le dedica niayor número de estudios. Liunclue actiinlrneiite los aspectos dietéticos empieza11a recibir inás atencióii.
En este sentido. los iiivestigadorcs estlín interesaclos eii estudiar la eficacia tfe
los ti.atamientos y las relacioiies existentes entre el ti.íistoriio y los problemas einocionales. coniporlarnei~taIcsy sociales. en el caso tle In encopresis. mientras cluc
los estiidios iiilís irnpor1;intes sobre In eii~ii.esisse ceiiiran blisicamente eri investigar la iricideiicia del tixstorno eii distintos tipos de pol3l;iciói-i. la iniportunci:i clc
lhctores asociados, como pi.obleiiiiis coniportnnientalei. emocionales y soci;ile\. C I I
la en~iresissecundaria. la existencia de fiictores yenéticos e11 I i i ei~iiresi.~ > i - i i i i i i i . i . ,
noctui.na y la necesidad (le una proiitu interveiicióii. juiito :iI est~idiode I:i c . t i c - . .
de los tratainientos iitilizadoi. entre otros.
6: r.:~licioiic~
Pii.;iiiii(lc
124 Psicopatología del niño y del adolescente
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Marrínez Roc~i.
Trastornos hiperactivos
ANA MIRANDA
M A R ~ AJESÚS PRESENTACIÓN
BELEN ROSELLÓ
Introducción
Los primeros datos sobre niños hiperactivos aparecieron hacia la seg~inda
mitad del siglo xix. pero fue el médico inglés Still quien describió sisteniiticanlente las características del síndi-ome en el año 1902 (Barkley. 1982). Still
desarrolló una concepción muy particular de la hipercinesia asociándola a <<fallos en el control inoral>)que no obedecían a deficiencias intelectiiales. Además señaló como correlatos de esta escasa capacidad para internalizar reglas
los problemas atencionales, la mentira. el robo. una aparente reducción de la
sensibilidad al ctistigo. acusada inmadurez. labilidad emocional y elevada frecuencia de anomalías físicas sin inlpoi-rancia. En los años siguientes distintos
autores encontraron en niños que habían sufrido un daño cerebral síntomas sin~ilaresa los descritos por Still, lo que propició que se adscribiera claramente
la hiperactivitlad a una alteracióii neurológica. En la misma línea Strauss y
Lethinen ( 1947) consideraron que el trastorno hipercinético estaba provocado
por una lesión cerebral exógena determinada por algún factor ajeno a la dotación genética del individuo. Dentro del <<síndromeS t r a u s s ~ además
,
de la hiperactividad, se incluían otros síntomas fundaii-ieniales como impulsividad, labilidad emocioiial. perseveración. inatención y dificultades perceptivas. Pero
la descripción mhs sisteiiiática del síiidroine hipercinktico en este período la Ilevaron a cabo conjuntamente el psiquiatra infantil Lo~ifery el neuropediatra
Denhoff, quienes consideraroii este trastorno c o ~ i i ou n síndrome médico provocado por LIII defecto en las estructiiras siibcorticales del trilamo. que ejercen
una función honieostática y mantienen conexiones con el sistema Iímbico, que
regula la expresión eniocional. Según Laiifer y Denhoff (1957). los síntomas
fundaineiltales del trastorno (hiperactividatl, pcríodos cortos de atención. escasa concentración. impulsividad e incapacidad de demorar las gratificacione\
y dificultades escolares) se explicaban mediante el fallo del iáltimo. inients:tx
que la patología secundaria del síndrome obedecía u In interaccióii enti-t. f.\;tores biológicos y sociales (véase tabla 5.1).
126
Psicopatologia del n ~ ñ oy del adolescente
Erifoqiie rii6clicci: Iesióii cersbs;il.
Eiil'ocluc iiiéclico: cli~fiiiicicíiicerebral iiiíiiiiiia.
Enfocluc educativo: dific~ili;iclc~
de npreiicliz;~jr pos c.xce\iv:i iicii\~id:itl.
DSM-11 fiRe;iccitin 11ipescint;ric:i eii In iiiS;iiicia y la :i<lolzscriici;i~
Enl'oqiic: cogiiitivo: tl6ficit (le ;itencicíii z inlpii1sivitl:id.
DSM-III d¿Ti.astosiio por déficit de nieiiciíiii con hiperactividnd~~.
DSM-111-R ~~Ti.;istoi.iiopor tléficii tls nieiicióii coi1 liiperactividntlv.
ICD- 10 e<Tnistoi.iio cle I;i,~cfi\.id:id
). de I:l
;itenci(jii».
DSM-IV <<Trtisiornopor tl6ficit <le ;iteiicitin con hipeinctividncl~~.
En la déc~idade los 60 la interpretación cle la I-iipercinesiacoino LIII trastorno del
compoi-tainiento resiiltante de un daño cercbral se s~istitiiyepor el concepto m6s sutil de disfiinción cerebral. En una monografía. promovida por el Departainento Americaiio de Salud. Educación y Bienestai: Clements (1966) definió la disfunción ceque experiinentan
rebral niínima coino un tr¿istoi.no de conducta y del apipndiz~i~je
niños con una inteligencia norinal y que aparece asociado con disfiinciones del sistema nei-vioso central. Las mariif'estaciones de este trastorno incluían: hiperactividad.
desqjustes pcrceptivo-motores. inestabilidad cmocionnl, deficiencias de atención y
de coordiiirtción general. inipulsividad, trastoinos de audición y del habla. deficiencias de meinoi-in de pensamiento. signos neui-ológicos menores y10 irregularidades
electroeiicefalogi-6ficas y dificultades específicas en el uprendiz.je (lectui-a. esci-itiira y mateiiiGticas). Sin embargo. al no encontrarse apoyo einpírico siificiei-iieque
validara el concepto de disfiinción cerebral mínima como Lin síndrome médico. los
investigadores. especinlinente psicólogos y pedagogos. dirigieron sus esfuerzos n
intentar c~iracterizarla Iiipei-actividad conlo un trastorno del coinportamieiito. Eii
esta l'asc 1:i actividad motora excesiva fue el aspecto que se destacó. clescribiéncloce al niño liipernctivo conlo aquel que riianifesi;ibn una coristaiite e ii-i\~oluntaria
:ictiviclrici iiiotura. significativ:iiiiente superior a la norinal cn comparacióii a la de
niños de scxo. edad y estntus socioeconómico y ciiltiiral similares.
EJI los ntios 70 Virginia Douglns ( 1973) argumentó que la deficiencia bisica de
los niños Iiipei.iicti\~osno era el excesivo grado de ~ictiviclad,sino su incapacidad
par11 inaiitencr la atencicín y su ii-iipulsividacl.Esta insuficiente uiitorre~ul:iciónexplicaría. según esta :iLitor:i. In m:iyorín de los problemas asociados cliie experimentan estos cliicos. Estn ir1terpret:tción de 111 hiperncti\tidad supone una vuelta al
plaiitenniiento de Still ( 1907). que. si recordnnlos. consideró que el fallo esencial
de los ninos hipei-activos era sil incapacidad para ud:iptarse a las deinandas sociales. es decir. pnrn impoiiei límites a su coii-iportamieiito.
Trastornos hiperactivos
2
127
Sistemas de clasificación. DSM-IV y CIE-10
L;i perspectiva actual sobre la hiperactividacl se materializa en el DSM-IV (APA.
en In CIE- I O (OMS. 1993). En 13 CIE- 1 O cste síiiclrome. deiiorninado
íi.;istoi-no de la actividad y la atciición~,está coinprendicio dentro del grupo de
rr.;i\toi-nos del coinportarniento y de las emocioiies de cornienzo en la infiincia y
1.i iidolescencia. en el siibgi-LI~O
de trastornos I-iipercinCticos. que contempla cuatro
i.iiticlndes diap6cticas diferenciadas: el trastorno de la actividad y de la atención.
C I trastorno Iiipercinético disoci;il. otros trastornos hipercinéticos y el trastorno
hipercinético si11especificación. Por su purte. para el DSM-IV. el trast»rno por
ilEficit de atención con hiperactividnd esta ii-icluido en el'apartndo de trastornos
(le inicio en la infancia y la adolescencia y i-i-iás concretamente en el grupo de
ti.astornos por dEficit de atención y comportamiento pert~irb¿~clor.
junto coi1 cl trastorno disocio1 y el trastorno negativista desüfiaiite.
Ambos sistemas diagi-iósticos muestran coii-icidencias eseiiciales en las tres
característicos que consideran brísicns de este trastorno: 1 ) déficit de atención.
interpretudo como iin estilo conductiial de caii-ibio frecuente en las actividades:
3 ) hiperactiviclnd. entendida coino exceso cle actividad o inovirniento en sitiiacioiies que recluieren caln-ia. y 3 ) iinpulsividad. que hace referencia a un estilo de conducta demasiado rápido y precipitado. Coinciden también en la exiyencia de nianteniniiei-ito de las conductas a truvés ciel tien-ipo y de distintas sitii:iciones. con
des;!justes clínicamente significativos en por lo menos dos contextos distintos. tales como la escueln. el hogar. el trabajo o el grupo de compriñeros. Sin eiubargo.
tina curacterísticii específicn del CIE- I O no compartida por el DSM-IV es el hecho
dc clile la presencia de otros trastornos representa siempre iin criterio de exclusión.
El DSM-IV plantea la posibilidacl dc coinorbilidad del TDAH con otros trastornos, de n-irinern que la sintoinutolo~íüno se contemplará coino un trristori-io diferenciado sólo cu:indo aparece en el curso de iin trastorno serteralizado del desarrollo o de Lin trastorno psicótico o cuando es niqjor explicacla por la presencia de
otro trastorno incntal (por e.jernplo. trastorno del estado de ánimo. trastorno dc ansiedad. trastorno disociativo o trastori.io de la personaliclacl).
Por otra parte. pai;i In obtención de un diagnóstico positi\ro de hipernctividiicl.
la CIE-10 exige la presenciii de los tres síntoriias esenci~iles.En concreto reyiiicre
al inenos seis síntomas de inatencióii. al menos tres de hipeiactividad y. poi- lo inetios. uno de irnpulsividad. Sin einbargo. de acuerdo con el planteamiento de la
DSM-IV (1994). tanto las dificultades de atención coino la hiperactiviclad/impiiIsividacl pueden producii- un cliiignóstico positi\lo. Eri efecto, el DSM-IV (1994). a
cliferencia del CIE-10. incluye dos ~ipiii-tadosparalelos de síntoinas (véase tabla 5.2).
referidos a innnifestncioiies de ii-iatencióii. escasa concentración y clesor~anizacicín
i3r/..srl.~
manifestaciones relacionadiis con hiperactividiid c in-ipulsividad. Estu 1110dificación sobre el ai-iterior sisteina clnsificatorio (DSM-111-R. 1987) se atlecii.~
i-iiiís ;I las impresiones clínicas de muchos especialistas. así corno a los i-e~iilr:i~IL~~
de numerosos estudios iealizndos iuediante uria inetodolosía de anlílisi\ ~ ' ~ I L ~ I o ~ : . . '
. <lc)4)!,
128 Psicopatología del niño y del adolescente
TABLA 5.2
Ci-itcrios pcri~rel clicrg~lcísric.~
do/ TDAH
sc;r(líli cl
DS,Zil-1\' (1994)
( 1 ) Seis o iiiás de los s i ~ ~ i i e n tsíritoiniis
es
de desatencióri han persistido por lo menos durante
seis ineies con Linn intensiclad que es desadaptativa e incoherente en relncióii con el riivel dc desarrollo:
A menudo no presta atención suficiente a los detnlles o incurre en errores por tlescuido en las tareas escolares. en el trubqjo » en oti-ns,actividndes.
h ) A meniitlo tiene tlificultades pnix iiiantcrier In atención en tareas o en activitlii<iesIúclicas.
A iiienutlo parece no escuclinr cuando se Ic habla directamente.
(.)
( 1 ) A inenuclo no sigue iiistruccion& 4 no fiiiiilizn tnrc:is escolares. encargos u ublisaciones en el centro tle trabqjo (no se ciebc a coinportaniiento iiegativistii o ii iricapacidad p a n comprender instriicciones).
e ) A inenudo tiene dificultiides para organizar tiireas y actividades.
, f ) A nieii~idoevitii. le disgusta o cs i.enueiite en cuanto ;i dedic~irseii tareas que requieren
un esfuerzo ineiitnl sostenido (coino trlibajos escolares o doiiiésticos).
A menudo extravía ob.jetos necesarios piiia tiirens o actividiides (P.e. jiiguetes. ejer1
cicios escolares. lápices, libros o herraniientns).
I r ) A inen~iclose tlistrae fiícilnieiire por cstíniulos ii-releviiiites.
i ) A mentido es tlesc~iitlntloen las activid:ideh cliiiri;is.
(11
(2) Seis ( o mlís) de los siguiente síntoniiis tle hipeructivida<l-iriip~~Isi\rid:id
hui1 persistido por
lo nienos durante seis iiieses con ~iniiintensidad que es cles3diiptativu e incoherente en
reliicióii c»ii el nivel de desarrollo:
Hi/f<~/'(~~.tii.itltrtl
o ) A iiieriudo mueve en exceso manos o pies. o se reniiie\,e en su asicnto.
17) A iiienuti« :ib;iridon~isu asient« en In clase o en otras sit~i;icionesen que se espera
que permanezca sentado.
c i A iiieri~itlocorre o salto excesivanieiite en situ>icionesen que es inapropiado hiicerlo
(en adolescentes y adultos puecte liniitarse n sentitiiieiitos subjetivos de incluictutl).
a iictividacles de
tl) A iiien~iclotiene clificiiltiitles piira jugar o dediciirse tritiic~~tilnniente
ocio.
A nienudo .(esti de in;ircIia~~
o suele actuar como si t~ivieraun 1iiotor.
1') A rneiiiido hiibln en exceso.
(2)
g ) A ineri~icloprecipita respuestas antes de haber siclo coiiipletndas Iiis preguntas.
111 A inenudo tiene dific~ilindespara giiard~irturno.
i ) A nienutio interrumpe o se ininisc~i!~een las actividutles (le otros (p.c. se entroniete
en conversaciones o juegos).
R. Algunos síntomas de hiperiictivitlntl-impulsi\~id:~(l
« tlesatcncicín que causuban alteracioiies estaban presentes antes de los 7 ;iños de edad.
C. Algunas iilreraciones pr«vocndas por los síntomas se presentiin en dos « m i s ainbientes (p.e. en
lo esciieI;i y en ciisa).
Trastornos hiperactivos
129
TABLA 5.2 (~.o/iti~ir~ac,icíi~)
que han respaldado la conceptualización de los síntomas cie los trastornos de atención en dos dimensiones independientes: hiperactividad motora y conducta impulsiva. por un lado, e inatención. desorganización y dificultades en completar las
tareas. por otro (véase tabla 5.3).
En consecuencia resulta obvio que se ha producido un acercamiento entre las
posiciones que defienden sobre la hiperactividad los dos esquemas diagnósticos
principales. el DSM-IV y el CIE- 10. de manera que. aunque no hayan sido capaces de lograr Lin acuerdo total. presentan coincidencias esenciales impensables hace sólo Linos años. En primer lugar, ambos esquemas exigen la persistencia de la
sinton~atologíaa través del tiempo y de las sit~iaciones,es decir. que conceptualiza11los problemas como rasgos del niño individual y no como meras reacciones
ante las situaciones. En segundo lugar, coinciden en la lista de descripciones del
comportamiento que constituyen el trastorno, es decir, la inatención, la hiperactividad y la irnpulsividad (véase tabla 5.3).
5.2.1.
Atención
En la última década las deficiencias atencionales se han considerado como el
problema específico y esencial que está en la base de las manifestaciones comportamentales y escolares de la hiperactividad. Es más, trabajos longit~idinales
muestran que es el síntoma que peimanece más constante a lo largo del tiempo (Hart
et al., 1995). En los niños hiperactivos. el desarrollo de la capacidad para eliminar
estímulos distractores y centrarse en la tarea objetivo. que aumenta progresivamente
con la edad, se produce con mayor lentitud. Esto se pone cle manifiesto en los test\
de ejecución continua (CPT), en los que los niños hiperactivos cometen m as
' el-i'ores de omisión y de comisión que los niños normales. errores que se reducen .!S-
130
Psicopatologia del niño y del adolescente
TABLA 5.3
El ti.trstol.~iopor tl6fic.ir c l t ~r t e l ~ c . i c j lc.011
~
Iii~~~~~uc~tii~icIu~l
011 c l DSM-11' y c l i ILI
CIE- 10
CIE-10
DSM-I\'
Nonibre.
Trasioi-rio de In nctivid;itl y tic
Iii iiieiición.
Trastorno por tlEficii de ateiicicín con hiperactivitliitl.
Gs~ipo.
Ti.astor~i»s hipcrciiiéticos.
Ti-;istoriicis 1701- déficit de iitelicicíii y compori;iiriieiito pcrt~irl>:i¿lor.
Otros triislornos tlel s r ~ i p o .
Triistorii« liilierciiiCiic« (lisoci~l.
Otros iriistoriios hiperciiiEticos.
Ti-iistoriio hiperciiiCiict) si11e i peci ficacicíii.
Trastoriio tlixoci;il.
Trastoiiio iiegiiti\,ist;i clesnfiaiiie.
Cn~icterísticashUsiciis.
D6ficit de atencióii.
Inip~ilsi\~idii<l.
/lil~rr.trc~/ii~itkrtl.
U(/ic.i/ tko < ~ / c ~ / r c . i t j i r .
Iiiipulsi\~itlntl.
Hipuacti\;idnd.
Criterio\ <li:igiiósiicos.
Los t i c i sí~i~o~ii;is.
DGficit dc iiteiicióii y/o Iiiper;icti\ idotl-iinp~ilsi~~itl:i~l.
Necesidad de ti-aiisituncioiiiilidad.
Si.
Sí.
Presencia (le otrcis tin.;tornos.
Criterio de escl~isióii.
Posibilidntl de coiiiorhilitli~tl,
Tipo\.
So,
Prcdoiiiiii. iiiiitenio.
Pi.edoiniii. hiperncti\io/ii~ip~~lsi\,o.
Coiiibinado.
nificativainente cuando reciben tratamiento con psicoestimularites (Losier,
McGrath y Klein. 1996).
Las deficiencias de la atención se inanifiesran en situaciones acadéinicas. laborales y sociales. Así, a los escolares de priii~ercurso de primaria se les exige
que sean capaces de permanecer en la tarea casi diirunte una hora. Esto no es posible para un niño con TDAH. Los ninos hiperactivos son menos capaces de
mantener el mismo srado de compromiso e11 las tareas que otros niños. no PLICden prestar atención suficiente a los detalles, pierden sobre toclo su concentración en tareas rutiriarias j1 rechazan las que no suscitan su interés. Sus trabiijos
suelen ser sucios y desordenndos, Parece que su inente estP en otro lado y cliie
Trastornos h~peractivos 131
no oyen lo clue se les dice. Además. cambian de una actividad a otra siii terminar
ningiina de ellas. y, con frecuencia, pierden el material y olvidan las cosas. A causa de su inntencióii. aunque coii~prendenreglas e instrucciones. no las suelen seguir si no se les advierten y se les recuerdan continuaniente. Los problemas de atención pueden afectar a distintos dorninios, tales como vigilancia. atención dividida.
atención focalizada. atención sostenida y atención selectiva. Los déficits en vigilancia hacen referencia a la falta de disposición para responder a inforinación iinportante. mientras que los de atención dividida manifiestan una incapacidad para
reiilizar correctamente dos acciones diferentes al inismo tieiiipo. Los niños hiperactivos taiiibién pueden tener probleinas de atención fwalizada. es decir. tener
inonientos en los que parecen no darse cuenta de lo que ocurre a su alrededor 11
ocuparse en hacer cosas distintas de las que se les han indicado. Los probleinas
de atención selectiva se refieren a la i6capacidad para seleccionar los estímulos
relevantes del ambiente. de forma que rara vez estos niños centran su atención en
lo eseiicial de una situación concreta. Por último. los escolares TDAH parecen experimentar. sobre todo. problemas de.atención sostenida. que se manifiesta en la
incapticidad para perniaiiecer en una inisina actividad el tiempo necesario para concluirla correctamente.
TABLA 5.4
Doluillio.\ de In ~irelic.icj11
cifi~~rtrt1o.s
e11 01 r~.u.cto~.~~o
1701.tl¿;fic.itclc ( ~ ~ c I I ( . ~(.o11
Ó I I Ili0~1.~ictil,i~l(111
Sin embai-?o. la pregunta clave es si estos déficits en el procesamiento obedecen efectiviimeiite a una ineficacia atencional genei.alizada. El profesor Sergeant
de la Ilniversiclad de Ainsterdan y sus colaboradores (Sergeant y Van der Meere.
1990). fundamentándose en una serie de trabajos experinientales. concluyeron que
los niños con TDAH no tienen del'iciencias atencionales específicas. Estos investigadores excluyeron la posibiliclad de que hubiera fallos en los niños hiperactivos
eri su capacidad de cambiar de un procesamiento controlado a un procesainieiitci
automático o que tuvieran una aptit~idlimitadu para realizar una tarea dual, aunque estos res~iitadosno pueden interpretarse coino que so11iguiil de eficacei eii 21
proces¿iniienro de la información que los niños nonilales. La respuesta sobre 1ii ciic.\tión 1-eliitivn al papel de los déficits atencionales en el trastorno liipeiacti\ o LIU:
cuenta por el momento con un mayor respaldo es que las deficiencia\ de nrci~, .-
132 Psicopatología del nifio y del adolescente
no son absolutas. Los niños con TDAH son capaces de concentmrse y mantenerse atentos en determinadas circunstancias, como las tareas nuevas o que son inedianamente estresantes. y, muy especialmente, en aquellas actividades que suscitan su interés, tales como jugar y ver la televisión. Por el contrario. los padres y
profesores se quejan de las dificultades que nlanifiestan estos niños cuando tienen
que realizar trabajos que les suponen esfuerzo (tareas escolares o domésticas). Estas contradicciones pueden explicarse por el papel que en este caso desempeña el
contexto situacional en la regulación del coinportainiento. Se diría que la aplicación de los recursos atencionales es fluctiiante en cuanto a parárnetros de duración
y de intensidad. sin que exista una deficiencia en el núcleo estructural del sistema
atencional. al menos en el s~ibg-upode trastornos de ateiición del subtipo combinado de acuerdo con la denominación del DSM-IV. Por estas razones algunos autores afirman que resulta más indicado Iinblar de un sesgo de la atención que de
un déficit de atención en sentido estricto. La teoría del nivel óptinio de estiinulación se fundanienta en este hecho y ofrece directrices prometedoras para la intervención académica efectiva, basándose en métodos instruccionales y en inateriales de enseñanza óptimamente estimulantes (Zeiitall. 1993).
A modo de conclusión general. destricaríamos que aunque no pueda considerarse la inatencióii con10 el síntoma priinario de la liiperactividad puesto que no se
ha establecido aún su asociación exclusiva y específica con el trastorno. los niños
hiperactivos. con independencia de cuál sea la causa última que lo cletermine - e s casa inliibición comportan~ental,motivación o una deficiencia básica en la utención-. son nienos capaces de mantener el mismo grado de coinpromiso en las tareas que otros niños. Piel-den sobre todo su concentración en tareas rutiiiarias. y
recliazan las que no suscitan su interés. A causa de ello, aunque comprenden reglas, iiisti-uccioties y órdenes. no las suelen seguir si no se les advierten y se les recuerdan. La inayoría de los padres y de los profesores interpretan su desobediencia como indicativa de un mal compoi-tainiento consciente, en lugar de atribuirla
a un fallo motivacional o a una escasa capacidad de regulación. interpretación que
mediatiza negativamente sus relaciones con el niño hiperactivo.
5.2.2.
Impulsividad
La impulsividad se manifiesta como una rapidez excesiva en el procesamiento de la información. Lin fracaso en esperar a emitir una respuesta hasta que se Iiaya reiinido información suficiente y una inhibición de mecanismos que resultan
inapropiados para conseguir la meta. No implica f¿illos en estructuras básicas sitio, más bien. en las funciones e-jecutivas del sistema cognitivo. Los niños con
TDAH son impacientes. tienen dificultad para demorar las gratificaciones, no respetan con fttcilidad los turnos e interrumpen constantemente a los otros, lo que
les origina frecuentes probleinas sociales. Es más. con mucha frecuencia sufren
accidentes al actuar sin pensar antes en los posibles peligros. Son incapaces de controlar SUS acciones y pararse a pensar en las consecuencias que pueden acarrearles
Trastornos hiperactivos
133
.inte4 de actuar. Su escaso autocontrol también puede provocar el incumpliniiento
;le 1101-inasbásicas del hogar o la escuela. lo cual les acarrea muchos castigos y suscita una tensión familiar y escolar insoportable en muchos casos.
Tradicionalmente se ha considerado que la manifestación más clara de la impulsividad es la comisión de errores en tareas de cierta complejidad. como el test
de eiiipare.jamiento de figuras familiares (MFF, Kagan et al.. 1964). Los nifios hiperactivos suelen mostrar una realización de esta prueba con inayor número de eiroi.es (seleccióri de la alternativa no correcta) y un tiempo de latencia menor. Estos
errores se deben a una tendencia a actuar sin haber reflexionado previamente sobre las distintas alternativas disponibles o sobre las posib,les consecuencias. No
obstante. la inipusividad posibleiiiente sea un constructo polifacético. De hecho
distintos trabajos que hnii profundizado en el estudio de este tema han delimitaclo dos factores diferenciados. White et Al. ( 1 994). en una investigación realizada
con preadolescentes, exaniinaron un rango amplio de tests cognitivos e indicadores condiictuales y hallaron que surgía un factor de iinpulsividad cognitiva \.el.sils un factor de impulsividad conduct,ual. Además, estos investigadores encontraron que. aunque los dos factores predecían problenias de rendimiento, solainente
la dimensión coiiductual predisponía a la conducta antisocial. Es probable, como
señala Hishaw (1994), que la impulsividad conductiial refleje un proceso más
slobal de desinhibición que pueda explicar no sólo una respuesta rápida, sino
también una escasa capacidad para denlorar la gratificación y otros aspectos
inenos valorados del TDAH. En este marco. Barkley (1994) ha presentado una
explicación integradora de la hiperactividad cuyo eje fiindainental sería la interpretlición de 111 irnpulsividad conductual como un indicador significativo de iin proceso de desinliibición más general que explicaría los síntomas nucleares y inuchos de los problemas asociados con el TDAH.
5.2.3.
Hiperactividad
Por distintas razones, entre las que destaca el hecho de ser el aspecto que menos repercusiones tiene a largo plazo. el exceso de actividad ha sufrido un proceso de infrlivaloración en los últimos años. No obstante. eiitre las conductas que más
discriminan a los escolares con TDAH de sus conipañeros se encuentran su actividad motora gruesa, pequeños movimientos. interferir con otros y estar fuera del
asiento. Incluso. los niños hiperactivos tienen niveles superiores de mo\/iinientodurante el sueño. Hay que destacar sin embarzo que este excesivo movimiento corporal va disminuyendo a lo largo de la niñez, de tal foriiia que a partir de los 12
años las diferencias entre escolares con TDAH y norniales se minimizan. Ei1 la adolescencia incluso adopta generalmente la fornin de seiitimientos de inqiiietiid y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias o tranquilas.
Sin embargo. es importante ir con cautela y distinguir el trastorno de hiperactividad de la actividad física normal de los niños. sobre todo en el caso de los mu!.
pequeños. Una distinción fundamental es que el excesivo movimiento corpornl de
134
Psicopatologia del niño y del adolescente
los niños con TDAH se traduce en una actividad casi perinonentc e incontrolada
que se caracteriza por no tener iina iiieta concreta y por aparecer :n los momeiitos
más inoportiinos. El probleiiia del chico con Iiiperactividad es que dirige su ener_oía hacia tareas y o b - ~ e t i v odiferentes de los enconiendados pc r sus padres y profesores. lo cual provoca iiiirnerosas interacciones coiitlictivas que terrninan casi
sienipre con iin,fcedhcrc~Xnegativo. Con todo. los inforines de padres y profesores
sugieren que el exceso de actividad, y en ener eral los síntonias del TDAH. muestran fluctuaciones a través de contextos y personas. Así. iilcarizan su mayor grado
de severidad eii los lugares públicos. cuaiido hay visitas en casa o rio están los pn(tres. Tanibiéii ante exigencias desmestiradas de padres y. pi-ofesores y eii la realización de tareas fainiliares. aburridas o con recoiiipensas escasas. Sus conductas
serán nilís adecuadas si está descansiido y si recibe atención iiidividualizada.
,
5.3.
Descripción fenomenológica de los diversos trastornos
hiperactivos
En el DSM-IV (1994) se presentan tres tipos distintos cie trastornos de déficit
de ateiicióii: i i r i subtipo (le TDAH predoiiiinnnteiiiente inatento (IA). aplicable a
aquellos casos que cuniplaii al riienos seis dc los iiiieve síiitonias del apartado de
iiiatención (véase tubla 5.2): un tipo predominaiiteineiite Iiipeructivo-inipulsivo
(HI). aplicable a los niños que reúnan al meiios seis de los nueve síntomas del apartado de hiperactividad-iinpiilsividad: y 1111tipo coiiibinatlo (C), eii el que se encuentran 111 niayoría de los niños con este ti-astorno. para los que cumplan ainbos
criterios. Aunclue queda por establecer clai-ainente la relacióii cle estos subtipos coi1
los resultados de ~iiiteiioresclwsificaciones. el primer subgrupo vendría a corresponderse con el «trastorno por déficit de atención sin hiperactividadn (TDASH),
y el teirero. con el «trastoi-no por déficit de atención con hiperactividíid>,(TDAH)
del DSM-111 (1980). no existiendo precedeiite en el sistenin DSM para el subgrupo predoininantetnente liiperactivo-iinpulsivo. Muchos son los autores que Iian
annlizacto Ins siriiilitiides y difei-encins entre el TDAH y el TDASH o. en reriiiinología del DSM-IV. entre el subtipo predomin;iiiteiiiente inatento (IA) y el subtipo
combinado (C).
T;iiito el gr~ipode niños con trastorno por cléficit de areiición sin hiperactividad
(TDASH) como el grupo coi1 el trastorno por déficit cle nteiición con liiperactividaci (TDAH) p;irecen coincidir en los probleinas que tienen nl realizar pruebas yiie
recluier-en inhibición. conti.01 y atención sosteiiid:~.Investigaciones coino la de Ackern~oii.Aiiliíildt. Dykni:iii y Holconib (1086) poneii cle manifiesto que los dos gi.iipos difiereii de manera siynificritiva de sus coiiipañeros noriiiales. pero no entre
ellos, eii tiireas tales como cálculo numérico y ineiiiorización, esto es. en tareas para las que se necesita realizar u n importaiite esfuerzo iiieiital. Ahora bien. este déficit de atencióii. siinilar para niiibos griipos. se rnaiiifiesta de un modo diferencial
para TDAH ( C ) y TDASH (IA).Para algunos aiitores esto es debido p~-obableiiiente
ci:
E~li~.iciiici
I'iKíiiii(li.
Trastornos hi~eractivos
135
interacciíin con \jariubles de motivación y personaliclacl. Para otros. el subtipo combinado no experiii~entnen esencia dificultades atencionales, sino más bien
dificultaeles del control iegiilatoi.io que rifectarían también a la atención. Sea corno sea. el result~indoparece ser iin patrón de mayor gruvedad en el caso de los niños con TDAH (C). Vaiiios a revisar breveiiiente las diferencias más importantes
qiie han sido observadas entre estos dos subtipos cle rrnstornos de 1:i iitención (véase tabla 5 . 5 ) .
En la litei.;iriira se señala cliic ambos grupos difieren en cuonto a historia de
psicopatología familiar. Los padres y las iiindres de los niños con trastorno por
déficit de ntención sin hipernctividod (TDASH) son m i s propensos a sufrii- desórdenes de tipo internalizante y trastornos de uprendiz+je. mienti-as cliie los padres de los niños con trastorno por déficit de atención con hipei-activid:id (TDAH)
padecen más desórdenes de tipo antiso~iiil.así conio TDAH (Barkley, DuPaul y
McMurray, 1990). Este últinio grupo también parece tener significativaniente
más problenins médicos perinat¿iles, m i s síntomas neurológicos (,Frank y BenNun. 1988) y más dificultades en la psicomotriciclnd fina (Beri-y. Shaywitz y
Shaywitz. 1985).
Las manifest~icionesde iniitención son también significutivarnente diferentes.
Los niños con TDASH presentan tinos patrones concretos de probleii~asrelacionados con la aterición. Suelen ser- lentos. perezosos. despistados. descuidados. apáticos. in:ictivos. callados y con tendencia n soñar clespiertos. Por su parte. en los
niños con TDAH se observa iin patrón cliferente tle problemas de atención cur¿icterizado por In desorganización. la nccesicl;~dde estrecha supervisión y el fracuso
en coniplet¿ir lus tareas. Las condiciones comórbiclas que siielen encontrarse :)sociiidns a estos dos subtipos también son de natiiraleza distinta. Así los si~.jetoscon
un trastorno por déficit de aiención con hiper:ictividad scielcn presentar fuiidun~entalineiiteconcliictas agresivas. desafiantes y oposicionistiis. siendo incluso
btistante probable. conlo veremos más adelante. la existencia de diiignósticos coinórbidos de trastornos de conducta y oposicionisino clesafiante (Goodyeur y
Hyiid. 1992). inieiitras que los sii.jetos con TDASH tienen una prob:ibilidad innyor de ser diagnosticados también con dislexiii y discnlculiu y experiineniaii en
niayor medid~iproblemas asociados de carlícter intern:ilizunte. tales coino ansiedad. ctepresi6ii. inhibición o tiniidez (Barkley et al.. 1990; Miranda. Ciscar y Roselló. 1992).
En el ámbito lingiiístico. los escasos estudios qiie se han propuesto valorar el
leiigii+je cle niños con i ~ i itrastorno de la atención han subi-nyado la elevndn presenciiz de problenins en el hnbln o en el lenguaje. Pero mientras que en el caso del
siibgri~poTDAH son 11ii1yfrecuentes los trastornos combinados de habla y len~i~¿!ie.
en los niños COII TDASH. por el contrario. son menos comunes los trastornos sólo
tlcl habla y los conlbinados de hobla y lenguii.je. siendo mrís frecuentes los ti-nstornos úiiiciiniente de lenguaje ( C a i i t ~ ~ eyl lBuker. 1992). Los problemas l i n ~ i i í ~ t i c c ~ ~
explicarían en gran medida la elev:icla trisa de dificultades académic:is obsci-\ ~ic1.i.
en si~.jetoscon trastornos ntericionnles cuando se les compara con coiitrnle~I I S ~ : - ;i S U
136 Psicopatología del nitio y del adolescente
TABLA 5.5
Difer.~nc.iusentre el tr.tr.stor.rro por. cI(ficit de urcrlc,icírl ~ i r Il l i l ~ r r . ( ~ ( ~ f i ~ * i ~ l u ~ l
( T D A S H ) tr.crsrorwo por tlc!ti'c.it cle nte~ic,iór?
c.un l~il,c~rwc.ti~.itllrd
(TLIAH)
TDAH
Rasgo
TDASH
Histori~ifniiiiliar de psicopiitolofiii.
De.;<írdenes <le espectro inieriialirante: trastoriios de aprendizqje.
Descírdcnei de cspsctio
social y TDAt-1.
Sintoin;itologíii básica: distiiitos piitrones de iiiatcncióii.
Leritos. inacti\.oh, soñadores.
perezosos. despistados. desc~iidados.apáticos. c;illados.
Desortl_ariiznción.necesidad tlc
es?rc.clia supervisi611 4 fi.;ic;iso
al coiiipletar las tareas.
Sintom;itolo~í;icoinórbidn.
Dislexia. di<cnlc~ili;i:n l ~ u n a
evitlencia de piohlenins iiiteriializantes (ansietlnd. depresión. etc.).
Coiidiictos de oposición. des;i1'i;intes y ngresivii\: tlio~nósticos coiiiórhidos (le trastorno
disoci;il y tiiistorno iiegativixt n tles;ifiiiritr.
Áinbito lingüístico.
Trastcirnoi (le lenguaje.
Triistoinos cornbiniidoh de h;ibl;i y leng~iqje.
Reiidiiiiieiiio ac;idGiiiico.
Alguno evitleiicia cle rnás alta5
t;isos de dificiiltudes (le iipreiitlizqie.
hliis nltiis estiiiiiicionei de s ~ i s peri\o\ y de sducnci6n especiiil.
Déficits ne~iropsicoló~icos.
Silgerencias de a~itoiiintiza- Viiriad;~evidencia de déficits
ción lenta. \imil;ir a los iiiños froriial/prefronta1.
coi1 dil'icultades de aprentlizii,¡e: posible afectnci<ln tlel Iicrnisferio derecho.
Probleii1:is con los pares.
Aislaniiento social. olvido.
ahnndoiio.
Recliazo activo de los pares.
Curso y proncírico.
Pocos tintos rxi\tentes.
Riesgo de conductas ~intisocinles y nbiiso de di-ogiis eii I:i
adolescencia.
Resp~iestaal tratamiento.
Teiitlenci~i;i responder ;i b:!jas
tlosis de cstini~ilantei.
Tendencia a responder a niodeiadas y altas dosis tlc estiiiiuliintc\.
~iiiti-
males. En efecto. en consonancia con este perfil lingüístico, se han encoiitrado tasas superiores de dificultades de aprendizaje en los niños TDASH, posibletnente
relacionadas con una automatización más lenta en el procesamiento de la inforniación. similar a la que manifiestan los niños con trastornos de aprendizaje. Safer
y Kraeger (1989) eiicontraron hasta un 50% de repetidores ( 12 de 24) entre los ni6 Ediciciiie+ Piriiliidc
Trastornos hi~eractivos
137
ños con TDASH. frente a iin 34% (46 de 136) entre los niños con TDAH. Por su
parte. los problemas acadéniicos de los niños con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad parecen ser menos específicos y estar más relacionados coii imp~ilsividady desinhibición, que les lleva en inuclios casos a requerir educación especial (Barkley, DuPaul y McMurray. 1990).
Distintos estudios concluyen también que los niños con TDAH y los niños con
TDASH suelen tener problemas coii los igiiales. pero con matices distintos. Los niños con TDASH sufren con más frecuencia aislamiento social, olvido o abandono
por parte de sus coinpañeros. Eii cambio, los niños con TDAH tienden a padecer
un claro y activo rechazo de sus iyuales. Este heclio no es' nada raro teniendo en
cuenta que suelen ser niños que se iniplican más en riñas, peleas. actos agresivos
hacia animales y personas e incluso robo? y otros actos ci-iminales (Edelbrock, Costello y Kessler. 1984).
El pronóstico de ambos subgrupos de déficits atencionales también parece ser
diferente. Contamos con una evidencia iiiás que suficientemente indicativa de que
In sobreactividad y la impulsividad predicen peores resultados que la simple inatención. De hecho, son muchos los autores que afirman que los niños con TDAH
tienen un riesgo mucho mayor de conducta antisocial y abuso de di-ogas en la adolescencia (Dykman y Ackerman. 1993). Contruriamente. faltan trabajos que analicen las respuestas diferenciales de ambos grupos a los tratamientos. Según una
investigación de Barkley y otros (1990). parece que se produce una respuesta diferencial entre ambos subgrupos a los estimulantes. Estos autores analizaron la
respuesta de los niños TDAH y TDASH a tres dosis diferentes de metilfenidato
( 5 . 10 ó 15 nig. dos veces al día), encontrando que los niños con TDASH respondían nienos favorablemente a los psicoestimulantes y que, cuando lo hacían,
era con dosis bajas, mientras que los niños con TDAH respondían de forma más
iinifornie a dosis moderadas y altas de estimulantes. Esta diferente respuesta al
tratamiento con psicoestimulantes podría estar relacionada con la etiología. Aunque sobre este punto la información de la que disponemos es totalmente insuficiente. Goodyear y Hynd (1992). tras una revisión de estudios neurológicos, han
Iiipotetizado que los niños TDAH y los TDASH podrían tener fallos en sistemas
tieniisféricos diferentes. Los niños con TDAH tendrían afectado el lóbulo frontal
y prefrontal, mientras que en los niños con TDASH el afectado sería el heinisferio derecho. Se trata de una cuestión de enorme interés a la que tendríi que dar
respuesta la investigación futura.
Relativamente escaso es aún nuestro conocimiento acerca de las características
diferenciales del nuevo subtipo de trastorno por déficit de atención que se ha incluido en el DSM-IV: el subtipo fundamentalmente hiperactivo-impulsivo (HI). La
investigación desarrollada desde su inclusión dentro de la categoría de trastorno>
por déficit de atención parece evidenciar que los su.jetos con TDAH del subtipo HI
experimentan una alteración en su funcionamiento global tan iinportante conin lo.
su.jetos con un TDAH del subtipo combinado (C = inatento más hiperacti\ o-iinpulsivo) y despliegan más problemas comportanientales que los obser\,ado, ?n :
O F.tlicioiic\ Piriími~it.
138
Psicopatologia del nifio y del adolescente
subgriipo predomiiiaiiternente in:itento (IA). De ac~ierdocon 1 0 4 datos enipíricos disponibles liasia la fcclia. mas del 80r/( d e l o s casos cliie iiiiplicnii Iiipernctividad-inipiilsividad estlíii asociados ri problemns cle coniportaiiiiento (Ba~iiiignei-tel.WoIi-aichy
Dietrich. 1995). Sin embargo, a clifereiicin de lo que sucede con los siibtipos C e IA,
el subsrupo HI no se distiiig~iesi~«nif'icativamente
dc gr~iposde comparación de niños de control riormnles ni en el nivel de :ipi.endiz:i.je ni en los pi.oblenias de iriieiiializ;iciÓn. Es inlís. los profesores estiman que el subgiupo HI dedica mlís esfuerzo a su
trabajo escolar qiie los suli_~riipos
C e IA. y que es significativatilente m i s f e l i ~que
el subgrupo coriibinado (Gaub y Cni.lsoii. 1997).
5.4.
Incidencia de las etapas evolutivas en los trastornos
hiperactivos
Aunqiie las nianifest¿icioiics esenciales del irastorno de ateiicióii con liiperactividad se maiiten_~ancon una noinblc consistencia. se van diversificaiido y riiocl~ilandoen función dc los distinios estaclios evoluti\los por los clue ¿itr~iviesael
sujeto. Así. el liebé difícil de ninnejur puede convertirse priniero en iin preesco1.:
1' 1 insoportable
.
por su exceso de actividnd.
. .
posteriornieiite eii 1111escolar incapaz
de pcrn1;inecei sentado diiiunie un cierto tiempo y de acabar las tareas que emprende. luego en iin adolesceiiie iier\!ioso y ;i~it;idoy finalniente eii 1111:idulto sobreexcitndo y con Linu cnci.gía excesiva.
5.4.1.
Primera infancia
Douglns (1985) sugiere que existe una v~ilnerabilic1:icibiológica paso la hiperacliviclwti. ;ir~i~ineniando
qiie los iiinos con trastoi-110sde iirencióri tieiicii una predislmsicit51icoiistit~icionala experimentar dificiiliades eii Líreas tnlcs corno niencióii.
inliibici6n de los iiiipulsos y tina necesidad inipci-iosa de buscar estimiil;ición. Los
pacli-e\ suelc.11 rccoi~clni.a su5 hi.jos 1iipci.aciivos coiilo bcbés coi1 Lin ternperaiiieiito
difícil. que n o se ;id~ipt:ib¿iiicon f:tcilitlnd a las sitti;icioncs nuevas, plniitcal~uiiprohlciiia.; en su ci.i:in7.a ciiai~(lose nltei.abun las i.iitinas. frc.ciicntcriieiite estaban ninlhiiiiioiatlo~!, cxcesiviiiiieiitc :icti\:os y 1-eaccioiiabnn despropoi~cioiiaclanientcn los
c\,ciiins niiihiciii:iles. El ternpei.;iiiicnto tlificii típico de los bcbés con TD.4H ~il'ectit. Ió~iciiiiieiitctlc. iii:iiicrii riegari\.a. :i la iiiieraccióii clc los p:idres con el Iii-jo y pi-ovoca cii ellos .;ei~tiinientosdc ciilpn o cle i.ecIi:i7.0. qiic suelen expresar iiiedi~ii~te
c.;ri.iitegi;is edi~c:iti\~as
bien cxti.en~ndanienteiriiposiii\.as. bien en exceso ji~sniisivas.
Eii este jxinto cst;ini~sde ;ici~erciocon Iiis :iprosiiii:icioiics cliie siihi.;t~~aii
el papel
tle la pietli.;l>o\icióii biol6gic;i en los ti.astoriioii exterii:iIiziiiites. I;i cual opei;i e11
corijuncióii coii f:ictoi.es a~iil>ierii:iles.Así. In ~~\!~ilnci;ibilidnd,>
a In liiperactiviclntl
se increiiientaií:~por \(arias circ~inst:inci;is :iiiibierit:iles. en particul;ir por ;.icliiell:is
rel:icioriad:is con 1;1 \.ida fiiniili;~~..
con10 ¿iusenci;i cle un coiiti.ol razonable cii el lio::ir. cstrlitesias iiicoiisi~teiitesde discipliri:~.iciisicíii eiiiociorinl. etc. Pos c.1 contra-
Trastornos hiperactivos
139
TABLA 5.6
C I I I , rlcl
. ~ ~/i.rr.vtor-liopor tl<ti<.irtle utc~l<.icín
c.ol?Iii~~cr-uc~ti~~itlt/~l
1 ': II~V~II~~I~I,
Hebis <lifícile\.
Dil'iclili;id en Iii iiiternccicín p;itlrcs-liijos.
P;ILI~;IS t'd~c;iiiv;i\ inil>ositi\~ii\O r>eriiii\iv;is.
Etliic~icicíniiit'niilil.
Exceso (le hipcirictividnd. iiiiliiilsivitl;id !, tléficir atciicioniil.
J~iegoiiiiii;icluro. I'iiiicioii;iI o scii\orioiiiriior.
B;!iu iiiiei:iccióii sociitl.
Mlís mediela\ de (liscipliiin.
1-libiios o iics iiciviosos. :in\ie<lxi. pr«hlerna\ somlíiico.; y prohlciiiiis (Ic
1cngii;ijc.
Etluc;icicín priniiiriii.
D i f i c i i s eii I'iincion;iiiiicnto ac;iclEniico: tfeficiriiciiis en Iiibitos cle estiidici. piobleiniis tle rcii(tiinient«. repciicioiics tle c~irso.iisisierii-iii ii ;iiilus
clc EE.
Bc:iii coiiiprtciici;i ~ o c i i i l .
,Aelolrsceiiciii,
Nivclrh
eii tlelcireo. ;iiitiiiCtica coiiipcii\itiri Iccioru. coii \iislien\os. rcpeticitin y ;ihaiidoiio dc los cstiitlio\.
Psohlc.iii;is clc iicl;ipiiicitiii \ociol: expiil\icíri del colegio. coiidiici;~;iiitisocial y ]ir~~l7lelll;is
con lii .ju\llci:l,
L)t5~iiiier6s
por el tleliorie.
Problciiiii\ ciiiocioii:ile\: b;!io iiiiroconccpto. iiidefcii\iíiii .! tlepre.;ióii.
i\,l;i!,oi ierisicíii y oiisicd:icl fniiiili;irc's.
Viclii :~cIiili;i.
Oi.giiiii~:icióii rlol'icicnre.
hlello\ ll;lliilicl:l~l ~ O I l l O[>iitIl.~\,
Ciip:icicliid rediicid;~para (Ica;iriolliir LII~ iriibi~joi i i d r ~ ~ e r i t l i eyi i pro;rr\ai
i
eii cl iiiimio.
Dcf'iciencia\ eii el piocesaiiiierito (Ic. 1ii iiihriiiiicióri i i i o i o i ~ i .
rio. esta predisposición puede verse atenuada por factores clue actúen en dirección
17osiiiva.entre los cllie destacarían especialmente el afecto y el apoyo inateino (vénse tabla 5 . 6 ) .
5.4.2.
Etapa de educación infantil
La ninyoi-íti de los escolares ideiitific:iclos corno hiperactivos yu ninnifestabaii eri
la ciapa de prcescolnr Lin coinportarniento siynificati\/anieiitediferente del de siis coinp;iñei.os en intichos aspecios. A pesar de clue restilrn difícil cfiíererici:ii- al preescolar
liil~ei-lictivo.clebiclu :i clue los iiiños normales dc estas edades i-riaiiifiestanrii\:elcs cle
~ictividntlcoiisiclerables. los síiitoiiias clel TDAH coi-istituyen tinu exageracióii de I;i\
coiiductas cltic so11v~il«i.adascorno aclecuadas en esia etapa. Así. los pi-ecscolare\ c(.iii
Iiiperactiviclad se tiistiiiytien de s ~ i sconipaiieros sin este probleina en ii~etiid:i\(>l.scr.v:icioiialcs cle utencióii en el aula. si bien sil gr:iclo cle con-ipi.on-iisocon la\ t:i;.=.i.
está riiodiilndo poi- las dei-ii~ii-iclns
yiie estas Ics plantean. de niaiierLi cliie pt~c"l<i~
I::.::'-
140 Psicopatología del niño y del adolescente
tenerse iiiás atentos ante actividades escolares que les permiten ~itilizardiferentes
modalidades sensoriales y que les resultan divertidas. Otra diferencia constatada entre los preescolares con hiperactividud y sus compañeros se refiere al tipo de juezos
que prefieren. Se sabe que despliegan iin juego n18s inmaduro. funcional o sensoriornotor +n el que destacan los inoviniientos musculares repetitivos. con o sin objetos-. y menos social simbólico y constructivo, haciendo un uso monótono y esterotipado de los materiales para jugar. Mantienen menos conversaciones con los coinpañeros. cooperan escasamente durante las actividades de grupo y pasan L I I ~tiempo
considerable mirando los ob.jetos de la clase. Se ha observado asimismo qiie los profesores reaccionan diferencialniente ante s ~ i s;iluninos hiperactivos, imponiéndoles
más niedidas de disciplina y dirigiéndoles más a menudo que al resto de los alumnos del aula. seguramente porque son conscientes de que necesitan esa supervisión
continuada. Adernás es frecuente que lo; preescolares con hiperactividad desarrollen
hábitos o tics nerviosos. como onicofagia, qiie se muestren más tensos y ansiosos.
sufran cólicos y otros problemas somáticos. como dolores de cabeza o de estómago.
y experimenten problemas de lenguaje y de habla.
5.4.3.
Etapa de educación primaria
A medida que los niños con deficiencias atencionales se hacen muyores, se iiicrenientan las 1-epercusionesnegativas asociaclas con el cléficit de atención en iíreus
del fiincionaoiiento académico y conductual. Esta tendencia se ha constatado en est~idioscorno el de Nussbaum y colaboradores ( lC)C)O), en el que se aplicó el WISC-R.
iin test cle ejecución y una lista de problemas de conducta a 79 niños entre 6 y 13
años, con un diagnóstico de trastorno de atención, coi1 hipernctividad y sin hiperiictividad. El análisis de los resiiltados indicó qiie aparecía una relación significativa entre edad y un rendimiento inferior a la inedia en matemáticas. inhibición social )/ escasa capaciclrid de comunicacióii. Incluso cuando se comparó el nivel de
fiincionamiento adaptativo de los niños con TDAH, en las áreas de socializacióii.
coniunicacióii y habilidades para la vida diaria mostraban dCficits más iinportuntes
que los niños con trastornos evolutivos o con un retraso ligero. lo que p~iedeayudar n explicar el pronóstico negativo a largo plazo que tienen los estiidiantes con
hiperactiviclad. Ciiando la capacidad intelectual es alta. pueden compensar sii inntención. pero a iiiedida que las tareas exigen n ~ á sconcentración, esfuerzo sostenido y planificación. es mucho más probable qiie fracasen escolarmente. En efecto.
se ha comprobado que estos estudiantes niuestraii d;.ficiencias en relación con sus
hábitos de estudio: estudian menos tiempo. se esfuerziin menos en conseguir sus objetivos y ~itilizanestrategias con iin nivel cle e1;iboración más bqjo (O'Neil y DOLI_rl;is. 199 1 ). Dntos procecleiites de est~itlioseinpíricos seRalan que i i r i 2 1.4% de est~idiantescon L I I ~TDAH de 4." y 5." curso asisten a u~ilasde educ:ición especial. LIII
42.4%. ha repetido \i¿iLino o iniís cursos. el 48'k experimenta en esos moiiientos problemas en sri rendiniieiito y el 8 1.6% necesita ayiida diziriamente par;\ hacer ';LIS tleberes escolares (Miranda. Pieseiitnción y L6pez. 199.5).
':(:
~ ~ l l c i ~ l lr'ir,íllll<l<~
lc\
142
Psicopatologia del niño y del adolescente
Es IÓ_gicoque los padres se sientan abriiiiiados y crean que las dificultades que
les plantean sus lii.jos hiperactivos sobrepasan sus recursos propios de afrontamiento. lo cual incide negutivamente en la problemática del adolesceiite con hipeiactiviclad. En efecto, los ndolescentes con LIIITDAH suscitan niás problenias eii
el hogar que los adolesceiites iiorrnales. y sus niadres informan experimentnr niveles más altos de tensión y de ansiedad. Paradójicaniente. los chicos coi1 TDAH
no consideran que sus relaciones-familiares sean rn5s contlictivas que las de los
chicos de su etlad. discrepaiicia de opiniones que posiblen~entese deba o que son
menos conscientes del impacto que tiene su conipoi.taniieiito sobre otKts personas.
5.4.5.
Etapa de vida adulta
A niedicla que los jóvenes hiperactiv?~madiii-an. d ~ j a i la
i escuela y tienen mayor libertad para seleccionar actividades y divei.siones. sus prolilemas se atenúan,
pero en realidad sólo cambia la topografía de su5 tlificultades. Los estiidios que han
obtenido result~idosdel seguimiento de niños 1liper:ictivos cuando so11adultos y los
iiiforrnes recogidos de adultos con iin TDAH con tina remisión clíiiicii (Burl<ley.
1990: Ratey. Gi-eenberg. Beniporud y Lindeni. 1993) nos indican que: distribuyen
y gastan peor el dinero. organizan deficieiiteniente las tareas domésticas. tiene11iiienos habilidad coiiio padres p~irumane-jar las activid¿idcs de sus 1ii.jos. niuesti.an uiia
capncidad redticida para desarrollar un trabiijo indepetidiente y progresan en los
estatiis educativo y ocupucional significativan~entemás clespacio. Asiinisnio hay
estiidios de laboratorio cuyos i-esultados indican que los ndultos diagnosticudos coino liiperactivos en la infitncin niiiestran deficiencias en el procesamierito de la información relacionncins con el área tiiotora. hallazgos que siigieren 1111~1in~plicoción continuad:^ del estilo de procesainiento de In inform:ición en el :iclulto con
TDAH (Fitzp:iirick. Klornian. Bruinaghirn y Keefover, 1988).
Un aspecto preocupante. y curiosniiiente poco investigado. se refiere al posible
cfecto que ejerce la Iiiperactiviclad en el deseiiipeño de las fiinciones inrtternlis. es
decir. c~iáles 13 influencia de las madres con un TDAH sobre sus hijos. Se tiene
constancia de que las mi!jeres que sLifi.cn este trusiorno tienden II tener iin porcentaje superior de embarazos en la ;idolescencia y de abuso (le sustanci;is al enconti.¿icio en oti-as niiijeres. y que es inuclio inás probable que se enfrenten u lu crianza
de sus Iii.jos de tina manera inconsistente y clespreocupndn (Ai-iiolcl. 1996). Por tanto. es bastante pluiisible que estas condiciones generen ti11 ambiente estresante j1 poco fiivorable para tin niño con Linn vulnernbilidnd genética.
5.5.
Epidemiología de los trastornos por déficit de atención
con hiperactividad
El TDAH es tina de 1:is causas niás coniiines de las remisiones a médicos de fiimilia. pediatras, neuropedintras. psicólops y psicliiintras infantiles. En cuanto a cifras concrerlis, los tr:ib:i.jos dirigiclos n estiidi:ii- In epideniiología de I;i hipei-activiG I;~lici<iiic\Pii.:iiiiitlc
Trastornos hiperactivos
143
dud h a n aportado datos porcenturtles clue varían siistancinlmente, vai.inción provoesencialinente por Factores tales como 1:i diversiclad de ci-iterios diagiicísticos
cad~
~itilizndos.el i-iingo de edades licterogénens incluidas en las rnuestr¿is y los inforniantes ~itilizndosen la v¿tloracióii (padres. profesores o clínicos). de rnlinerli que
cii pohl;iciones escolrtres las tasas se clisparnn.
Bouiiigniirtel. Wolriiicli y Dieti-icli ( 1995) han aportado datos recientes sobre la
prc\,aleiicia del TDAH y de otros ti.¿i.;toi-nosdel coiiiport~~iiiieiito
(trastornos de cotiductn y iie~aiivistadesafiuiite) en unn ii~~iestra
de iiirís de 1 .O00 escolares con edades cornpreiidiclns entre 5 y 17 anos. Los aiitores ~itilizaronlos criterios del DSMIV y coinpai;ii.oil posterioi.rnente las proporcioiies de preválencia obtenidas inetiiaiite 111 nplicacióii de este sistcrnri coii Ins resultantes de aplicar los criterios del
DSM-111 y del DSM-111-R. Respecto a la, prevalencia total. el TDAH n~iineiitóde
iin 9.hc/¿ (DSM-111) n un 17.8(% (DSM-IV). increinento debido fundaiiientalrnente
ii los nue\,os casos ideiitific:idos coino TDAH. suhtipos predoiiiiniintcmente inatento
\. pred(>ininni~tenieiite
l i i p e r r i c t i \ l o - i ~ l s i v ~riiientrus
>.
clue las investigaciones inglesus. cliie ~ i t i l i ~ i i criterios
ii
iiiás estrictos tle diagn(ísrico. ;iri.dan cifias considerableinente 1115sh;i.jas.
En relaci6n con liz pre\/aleiicin de los dii.erenies subtipos de TDAH que se dclimit:iii en el DSRI-IV. encontrnriios In iiiisina p:inoráiiiica di\lergente. En los est~idios
cluese Iian Ile\ ado a cabo con poblncioiies que no tienen u n i i reinisión clínica. el
s~ibtilx'fuiidaiiieiital~iieriteiiiateiito (IA) Iiíi niostrado Liiia t:isa inlís alta de prevuleiicia cliie In clcl los otros subtipos. esto es. el subtipo f'cindnineiit¿ilineritehiperricti\.(>-impiilsivo( H l ! jr el subtipo conibinado (C). clue se presenian aiiibos eii propoirioncs casi idénticas. 1.1: 1 (Bu~iingnei.tcl.Wolrnicli y Dietricli. 1995: Gaiib y
Cai.lsoii. ICIc17).Siii einbargo. eii poblacioiies con reniisión clínic:~.dos estudios realiziidos (Liihe! ct al.. 1991: McBuriiett. Pl'it't'ei.. S\+::ii~soii.Otolliiii y T:iiiim. 1995)
Ii:iii eiicoiilraclo iiiia pi.c\.aleiicia siynit'iciitivii~iic~ite
s~ipei-ioitlel suhtipo coinbiiiaclci ( C )que dcl s~ihtipo
coii pi-edoiiiinio del déficit de arciiciciii (C: 1A i.~itiocle 3.1: 1
en 1:i prinici;~iii\;cstig;icicíii J- riitio 3.5: I en I r i se_«iiiidaiiivestigncióii ). liallaiido adciiiiís i-utios iii~i!; iiltns ciiti'e el subtipo conihii~ucloy el subtipo tiindaiiieiit:iliiientc
Iiipei.;icti\:o iiiipulsivo ( C : H l . -3.0:1 y 4.3: l i~cspecti\~~iii~eiitc).
5.6.
Etiología y modelos psicológicos alternativos
L.a litei.;itiii;i zobi-e la etiología clel TDAH hacc rct'ei-eiiciii a u n iiiiiplio espcctro
de t';ictoi.cs c;ilixnlc\. t~iiitobiolóyicoz coiilo ~iinbiciitales.En i i l ~ ~ i n ain\.estigacjos
iiex se liii cncoiiti'¿ido ~ i i i iiicidenci~i
~i
s~iperioi.de coniplicaciones pi.enat:iles J- pei.iiiat;iles eii Iris 1iistori;ts de niños coi1 dcficienciiis atencioiialcs eii cornlxii-~icióiicon
los iiitios noi.iii;iles. El coiisiiiiio de iilcoliol por parte de la riiaclre diirante el eiiih:irazo tniiihi2ri npLirece clii.ectaiiicntc risocindo coi1 In hipernctividnd e iri:itt.iiciciii
de los Iiiioz. El h;i,io peso en el n:icirniento se ha reliicioiiado asiniismo coii i.1
'TDAH. !#;i cliic los ~~oi'wiir;i,jes
de liipesactividat1 eii iiitios coii iin pr\o i~iii! !x!io
144
Psicopatología del niño y del adolescente
en el nacimiento son significativamente superiores a los encontrados en sujetos de
grupos de control. Otra explicación subraya que el retraso de algunos aspectos de
la maduración neurológica daría como resultado una evolución más lentificada del
control cerebral de las actividades relevantes en los su.jetos hiperactivos. Sin enibargo. en esta Iiipótesis del reti-aso niadurativo se encuentra implícita la asunción
de que cuando el niño madure disminuirán las manifestaciones de liiperactividad.
lo que se contrapone con la tendencia general de los resultados obtenidos, que deniuesti-an que aunque algunos de los síntomas cambien. el TDAH persiste en niuchos casos a lo largo de la vida (véase tabla 5.7).
U n interés niuy especial se ha dedicado últimamente al estudio de la posible
transmisión hereditaria del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Son ya numerosas las investigaciones realizadas con muestras de gemelos que
han dado soporte empírico a la naturaleza hereditaria del TDAH y confirman la
existencia de un subtipo faniiliar del trastorno. Las estimaciones en torno al grado en que la genética determina los síntomas del TDAH se sitúan entre u n 50%
y u11 65% (Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang. 1997). Menos conocidos son
los niecnnismos subyacentes que operan en la determinación zenética del trastorno por déficit de atención con liiperactividad, si bien la mayoría de los hallazgos al respecto implican a genes receptores de la dopamina (Stevenson. 1997).
Además parece ser que la presencia de antecedentes familiares de un trastorno
de atención rnarca diferencias en cuanto a la severidad de las manifestaciones,
TABLA 5.7
Cullsas J e.v~~lic.a<~iorics
psi(.ológi<-trsdel tl.ustor.no poi. cl<frc,it
cle uteiiisión <.o11lripel~~~c~tii~i~lc~cl
Eriologío
Factores biológicos.
Coiiiplicacioiies preniitiiles y perinatales.
Coiisurno tle alcohol por la inadre en el embar;izo.
Bkijo peso en el nacimiento.
Retraso inad~iriitivo.
Ti-asniisión Iiereditaria.
Fiictores anibientales.
Pobre ejercicio de la paternidad.
Psicopatolopía paterna y/o materna.
Bajo estatus socioeconómico.
EstrCs psicosocial fainiliar.
E.iplic~ac~ioric~s
~?sic,old,~ic.crs
Douglas í 1989).
Quay ( 1993, 1997).
Barkley ( 1994).
Serpeant y Van der Meere (1990).
Escasa autorregulación.
Problemas de inhibición condtictual.
Respuesta cleinoracla alterada.
Disfunción en la respuesta motora.
Trastornos hiperactivos
145
de manera que el funcjonamiento en los tests neuropsicológicos -inhibición de
respuesta. atención sostenida, atención selectiva. aprendizaje verbal, memoria y
rapidez motora- es peor en el subgriipo de niños con TDAH que tienen antecedentes faniiliat-es afectados por este trastorno (Seidrnan. Biederman, Faraone.
Milberger et al.. 1995).
Por otra parte. tambien hay teorías que hacen alusión a factores de tipo sinbiental para explicar el origen del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. tales como pobre ejercicio de la paternidad, psicopatologías de los
padres. bajo estatus socioeconómico o estrés psicosocial de las fan-iilias. Aunque este tipo de explicaciones han recibido un apoyo escaso, no puede obviarse que las dificultades biológicas temprrinas operan en una matriz compleja junto con factores psicosociales, de manera que las interacciones que se producen
entre ambas tienen una importancia fun~lainentalen la modulación de cualquier
psicopatología de la infancia, incluyendo los trastornos atencionales. En efecto. los hallazgos de iiivestigaciones longitudinales prospectivas en las que se han
incluido predictores endógenos y exógenos apoyan iina visión evolutivri de los
orígenes y curso de la hiperactividad además de la existencia de múltiples factores criiisales. De acuerdo con esta perspectiva, en algunos casos de TDAH un
estilo de crianza excesivamente restrictivo. o por el contrario pern~isivoen exceso. desempeña un papel fundamental en la aparición del problenia, en particular cuando los padres no tienen un apoyo emocional externo adecuado. En otros
casos. sin embargo. los factores orgánicos. tales como el desarrollo motor o la
historia médica. pueden ser primarios. Finaltnente hay niños en los que el desarrollo de una lliperactividad puede ser mejor explicado como consecuencia de
la combinación de factores endógenos y exógenos (Carlson, Jacobwitz y Sroufe, 1995).
5.6.1.
Explicaciones psicológicas de la sintomatología del TDAH
El esfuerzo de los estudiosos sobre TDAH se ha dirigido prioritariamente durante la última década a desarrollar concepciones iiiás unificadas, que ofrecen una
visión comprensiva de los déficits que pueden estar determinando este complejo
trastorno clítiico. Comentareinos a continuación cuatro de estas nuevas teorías que,
a nuestro juicio. son las más prometedoras para explicar las deficiencias propias
del TDAH. comprender su etiología y delimitar su naturaleza psicológica.
5.6.2.
Escasa autorregulación
Vil-ginia Douglas (1989). basándose en los trabajos llevados a cabo junto con
sus colaboradores, en los que han investigado los efectos de las escalas del refuerzo
sobre la e.jecución cognitiva de los niños con TDAH, ha concluido que: 1) tienen
una fuerte tendencia a buscar recompensas inmediatas; 2) son extremadamente
vulnerables a los posibles efectos distractores y activadores del refuerzo. y 3 ) .c.
frustran en exceso cuando no aparecen las recompensas anticipadas. Douglrt\ N-
146
Psicopatologia del nino y del adolesce~ite
FLirnenta que e s t x respuestas de liipersensibiiclad a 111 i.ecoiiipeiisa. junto con las
deficicricias en el control inhibitorio y en la activación. están provocadas por L I I ~
fallo en el sisteiiia cle uiitoi-reg~ilnci(íi1.
5.6.3.
Hipoactividad en el sistema de inhibición conductual
Eii los últiiiios años Q u a y ( 1997) ha desarrollado ~iiiateorí~isobre el tinstoiiio por clCt'icit de atención con liiperactiviclnd eii la que plantea ccimo caiis:i cleteriniiiante cic este ti'astoriio iiiia b:!ia acti\,itlad del sisteni:~de iiihibicióii cercbral
,i i;i ccntraclo es(SIC). Por lo taiito. el fallo cserici~ilde los si~jetoscoi1 TDFH estri"
pecíficaiiiente eii sus probleiiias iiiliibitorios. Esia intei-pretacióii de lu liiperacti\,idael coiiectu la teoría iieurobiol6gic con Iii investisnción clínica. y eii ella se
destnci~el papel de lu desiiiliihición eiiet TDAH. en lug~irde subrayar cl 1.01de
las deficiencias nteiicioriules. No obtante. el pi.opio Qua); ( 1907) Iia puntuali7ado
clue sil teoi-iu de liipoacti\.idnd del SIC iio 5ei-í:i :iplic¿tblc sl TDAH del suhtipo pi-eclomiiiiinteniciite initteiito (IA). c~i!,os pi.oblcnias estlín centr;iclos casi cxcI~isiv:iiiiente eii la iiiatencióii.
Herhei-t C:. O~ia!, ( 1097) f~iiicl:iilicntai ~ icoi.ía
i
en los clatos que xeñnlaii q ~ i clos
niños coi1 TDAH: 1 ) cc)iiicteii iiiis eri-oi'cs cii las taseas de ejecucicíii continua:
3) niani!'iesi:iii uii:i pohre ejccucióii cle tarea5 que req~iierciiiiihibicióii de la respuesta duraiitc LIIIj~eríodopi.cl'cletei~iilinaciode iienipo; ); -3)tieiien una resptiesia ni:ís
fii\~oi.ubleu I l i ~iiieclicacioiies clue ;ilicrnii selcctiv~inieiitcI;i fuiicicíii de I:i noradi.riialiiili. Extc Ultiiiio Ii:illa7go tiene i i i i ~ ipai.ticulai. rcle\,niicia. cl:i(lo el papel fuiicl~iiiiciitalcle los iiipiiis iioi;iclreiiCi.gicos eri el funcionaiiiieiito de SIC. Por el coiitrarici. los :iiixiolíiicos. cliic actútiii clcsiiihihienclo, ILI i.espiiesta. cstlín coiiii-aiiidic~idos en el ti:it:iriiieiito (le1 TDAH.
5.6.4.
Respuesta demorada alterada
Ba\;íiidose e11el 17l:inicniiiieiiio de Q~iny;i:itci-ioi-iiiciitci~~iiiciit;ido
y e11 1;i ~ C O síii sobi-c 1;i i.c.slxiest;i cleiiioi.;id:i. P,:ii.lilc! ( 19Cj-I) 1i:i cl;iboi-:ido iina csplic~icióiiiiiiegnicloi.;i clc I;i liil?ci'acii\~itl;icl~ L I ) . O e.jc f'~~~icl;iiiie~it;iI
coiisiitc e11 I;I iiitei.pi'e[acitin
clc I;i iiiipiil\i\ i i l i i i l coiitluctii~ilcoiiio ~ i i iiiiclicacioi. sigiiific:iti\o cle iiii pi-occxo de
clciiiliibiciUii iii:is yciiei.:il. Estn teoi.íii siipoiic 1111serio ii~tcniode rsplic:ii. t:iiito los
~í~iioiii;is
~iiiili';ii.~i
coi110 niuclios clc los piohleiii:ii\ iisociacloi con cl TDAH. de i i i ~ i iici.:~cl~ics~ipci-a1;i.s c o r i c c p i ~ i : i l i ~ ~ ~ c iclíiiiciis
~ i ~ i e s actiialci ct~iits;icl;i\:iíiii cii los tivs
dCficitb pi-jiii;ii.io\ clcl ti-;isioi~iio:iiintciiciciii. iiiil~~ilsi\licl;iil
e Iiipei.acti\~ici;icl.
L:i tcoi-í:i L ~ L clc~f'ieiitlc
I ~
eii ILI ;i~.t~i:ilid;itl
H:ii.hlc! ( 10C)4)iohrc cl TDAf I se l'liiic1;iiiienta i ' i i el c.oiiccpto cic c:ipncicl:id cic tlciiioi-:i. ~ i i i~,i.occson~itoii1;íticocl~ic;ip;iix>ce~ 7 l ~ 0 l 1 1te11
0 cl ( I c ~ ¿ ~ s I ~ ~ ~ I I ( ;l~~l~osilll;l~t¿llllelltc
>.
21 ;ilio. e11ie oiiiii'e \il1 Llll colltrol
coiibcieiitc !, cliic consiii~iyc:i su vez el I'~ii1daiiieiitode c~i;itsocapacid;icles esclu$i\,aiiiriitc1iiiiiii:n;is: \cp:ii.acicíii del :if'ecto. pi-olong;ici<íiiclel cstíni~ilo.iiitci.iializ:icitiii ~1clItliiyu;i.je ! ;iiiríli\is-síiitcsii. La csciici:~del TDAI I iio coi~\istii~í:i
eii i i i i u
del'icicricia cii Ii;ihilicl:icics o cii coi1ociiiiiciito. biiio e11I:I altci~acióiidc, I:i iiiliihicicíii
Trastornos hiperactivos
147
cle lu respuesta. que disiiiiniiye las posibilidades del sujeto para utilizar las cuatro
capacidades que están fundaineiitodus en la repuesta tleiiiorada. En resuinen, el ú1timo plwnteamiento exp1ic;iiivo de Barkley (1994) subraya que el origen de las
plurales inanifestacioiies del TDAH es la alteración en la respiiesta demoi-ada. <<La
persona con TDAH piensa después de actuar en lugar de antes. en el iiiejor de los
casos. Pero el fallo no está en el pensainiento siiio en no esperar lo suficiente p ~ i ra dar al pensamiento su oportunidild para que ocurra, y despuks responcler,> (Barkley, 1994. pág. 45).
5.6.5. Disfunción en la respuesta motora
Partiendo de la revisión de numerosas investigaciones en I~isque se han utilizado los tests cle e.jecución continua (CPT), Sergennt y vnn der Meere (1990) al-2iiiiientun que los niños hipernctivos experiiiientaii iin problema de sensibilidad
perceptiva que afecta a la fase de selección de la respiiesta que tiene lugar en cl
estudio del olctpict del sistema de procesamiento cle la inforn~ación.Esta clcficiencin es. en esencia. energética, e implica iin funciontimiento clefectuoso de los inecanisnios de activacióii y cle esfuerzo, ya qiic los psicoestimulantes. argumentaii
Sei.geant y Van der Meere ( 1990). no internctúan con In codií'icacicín del estíinulo
sino que SLI actiiacióii se observa en el estadio de selección de la respiiesta clue est i nsociaclo ciirectamente coi1 el esfuei-zo. En efecto. un considerable número dc
trab:ijos confiriuan esta idea. ya qiic los psicoestiinulantes no influyen en los esta<ti05 centi.alcs del pi-ocesaiiiiei~to.sino que siis efectos se loc¿ilizan en la seleccióii
tle la respiiesta y en otros procesos iiiotores. Así, cuando la estructura de la tarea
que se presenta se diseña de manera que el intervalo entre los estímulos es breve.
los niños liiperactivos pueden ser tan rápidos y adecuados en su ejecución coi110
los controles. rnientras qcic si la estr~ictiir~ición
de la tarea incluye iin intervalo ainplio interestimular. se detecta iin declive niayor en la e,jecución en el p i p o de
jetos os con liiperactividad. Estos datos sugiere11 claraiiiente la existei-icia de uiia
tleficiencia en el sistenia tle e s f u e r ~ ocon
. una posible iinplicación tainbién del niccai-iisnio de activación.
En resuinen. la línea de in\!estigación desnrrollad:t por cl profesoi- Sergeant y
\LIS colnbo~idoressugiere qiie el mec:inisrno siibyacerite alter:ido en los niños con
un trastorno por déficit de atención con hiperactividad es el sistema motor intencional y iio el sistenia atencional pcr. .S(..
De esta breve revisicín de los nuevos pl¿inteainicntos esplicati\~ossobre el TDAH
sc concluye que. a pesar de los matices pcc~iliarescliie se destacan en cada caso.
todas lus teorías guardan eiitre sí inAs similitudes cliie diferencias. El plinto escncial cle coiiveryencia entre ellas es su acento en los fallos de los sl'jetos con hiperactividad para e.jercer iin control regulatorio sobre el coinportarniento. en Iii~aide
coiisiderarse el dCficit eii la atención coiuo el síntoinn priniario. Este c:iiiibio de
enfocliie es sustancial, y posiblemente. en iin futiii'o no miiy lejaiio. pro\locliic. 1110dificaciones que afecten a 1:i propia clasific¿icicín 1: derioniinacióii del ti.:i.;toi.i~~~.
148
Psicopatologia del niño y del adolescente
5.7.
Diagnóstico diferencial
En los primeros años es difícil diferenciar los compoi-tamientos normales de los
niños movidos o activos de los síntomas del TDAH. En años posteriores. tanibién
puede conducir a error la inatención que presentan alg~inosniños que. por una superdotación o por Lin bajo C1. encuentran el contexto escolar poco estimulante y
nial adaptado n sus necesidades educativas especiales. Por otra parte. aunque la inatención y la hiperactivad son frecuentes en los niños con retraso mental. sólo se
establecerrí un diagnóstico asociado de TDAH cuando los síntomas sean excesivos para Lin niño de esa edad mental. Igiialmente. debe cijstinguirse el TDAH de
la sintomatología presentada por niños en ambientes caóticos y desorganizados. En
estos casos. las infomiaciones provenientes de distintos contextos son útiles para
establecer un diapnóstico coi-recto.
El TDAH no se diagnostica si los síiitomas de inatención e hiperactividad/impulsiviciad sólo se producen durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o de un trastorno psicótico. Ahora bien. como ya heinos comentado anteriormente. el DSM-IV contempl:~la posibilidad de diagnósticos comórbidos sienipre y cuundo la hiperactividad no se explique rne.jor por la presencia de otro trastorno mental. como trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad. trnstorno disociativo. trastorno de la person:iliclad. cambio de personalidad debido a una
enfermedad inédica o trastorno relacionado con sustaiicias. En todos estos trastornos los síntomas de inatención /o hiperactiviad/impulsividad iiprirecerán generalmente después de los 7 años.
Los niños con TDAH se suelen caracterizar con mucha frecuencia poi- inanifestar probleilias en los aprendizii-jes en la escuela y por coi-icl~ictasiiegativistas y
de aresividad eii general. aunque estas i~ianifestacionesn o siempre debeii interpretarse como muestra de la existencia de trastornos de aprendiz-je. trastorno disocial o trastorno negativista desafiante (DSM-IV. 1994). Veamos brevemente las
relaciones de TDAH con estos trastornos.
5.7.1.
Hiperactividad y dificultades de aprendizaje
Los niiios con TDAH realizan sus toreas escolares peor cliie sus compañeros controles. lo que se evidenciu por más repeticiones de curso. peores notas y más ~isisteiicia 21 aulns cle ecl~icncicínespecial. Esta paiioránlica contiiiúa en la adolesceiicin.
pi-odiicieiido un alto índice de fracaso y abandono escolni-. Ahoru bien. no siempre
estas dificultacles escol:tres cliie tienen In iriayoría de los escolares TDAH piieden ser
coiisideiadas ti-:istornos de ;ipreiidiz:~.je. Numerosos trab¿i.jos clun soporte a la difei.enciacióii entre TDAH y ti.nstoriios de apreiidizqje. eiitendidos estos últimos coino
iiiia marcada clisp¿iridadentre el rendimiento en uii iíreit coiicreta del apreiidizqje iiistr~imental(lect~ira.escritiirit y cálculo. segúri el DSM-IV) la capiicidnd intelectual
ineclicla mediante un test de aplicacicín individual. Cuando. por qjeinplo. se Iiaii coilip;~;iciolos resultados de ciistiiltas \/aloracioiies coiitluct~ialesy psiconi6tiicas de ni-
Trastornos hiperactivos
149
ños hiperactivos y niños con problemas en el aprendizaje de la lectura. estos últimos
han mostrado más problemas de lenguqje y lectura. pero. a diferenciri de los niños
con iin TDAH. no diferían de los controles normales en meclidas de hiperactividad
(Drilby. 1985). También la intervención establece diferencias claras entre estos dos
trastonlos. El aniílisis de los trabajos sobre el tema parece revelar que los tratamientos que producen mejoras en los niños TDAH, como la medicación estinlulante, en
realidad no conducen a mejoras específicas en los trastornos de aprendizaje (Gittelman. Klein y Feingold, 1983). Los beneficios en lectiira y aprendiz+je que se proclucen en estudiantes con trastornos atencionales tras un tratamiento con estiinulantes se deben sobre todo a una me-joni generalizadri de la atención, y cuando el TDAH
y traston-ios de aprendizaje aparecen asociados son necesarios tratamientos conibinados con intervenciones específicas para cada ámbito. Es decir, mientras que los
problemas genei-ales de rendimiento escOlar que plantean la mayoría de los niños
TDAH debeidn ser abordados con intervenciones dirigidas a mejorar la impulsividad. la atención y la orginización conductual. la presencia de problemas específicos
de aprendizaje recliierirá programas psicopedagógicos concretos.
Parece claro que hay un deficiente rendimiento acadéinico debido a la sintornatologíLipropia del TDAH diferente de lo que se denomina «trastornos de aprendiza.le». Investigaciones recientes en las cliie se han aplicado criterios ~igurosospnrn el
dirignóstico de los dos trastornos (TDAH y DA) concluyen que aun cuando el bajo
rendimiento e:, bristante probable que acompañe al TDAH, los trastornos de aprencIiz¿i.je en sentido estricto son raros (Hinshaw. 1992: Semriid-Clikeman et al.. 1992:
Reid. Maag. Vasn y Wright. 1994). Menos se conoce aún sobre la natiiraleza cle la
asociación entre ambos trastornos. probablemente debido a que no existe una única
fornia de dcsan-ollarlos. Puede que. en algunos niños, los problemas de atención procluzcan dificultades de aprendizaje, o también que dificultades de aprendizaje provoquen conduct:is hiperactivas. Más aún. se ha observado que signos teinpranos de
conducta externalizante y clificultacles prelectoras parecen estar asociados durante los
años escolares en algunos casos. lo cual podría sugerir la presencia de terceras variables que determinarían la apurición de TDAH y trastornos de aprendizqje.
5.7.2.
Hiperactividad y trastornos relacionados con la agresividad
Las condiictiis hiperactivus están estrechanente correlacionadas con las condiictas a ~ r e s i v a spor
, lo que dui.anre un tiempo se creyó que formaban parte de iinii
única entidad clínica. Según donde se piisiese el acento. la agresividad esa u n i-as_noclave de la hiperactividad o bien la hiperactividad era una característica de trastorno ~i$resivo.Hoy en día se considera que los niños hiperactivos destacan, con
rnucl~~i
frecuencia. por iiiunifestar conductas ayresivas. Es decir. la agresivid~idno
esiií incluidn entre los rasgos definitosios ciel trastorno por déficit de atención coi1
liiper~icti\/iclrid.aiiilque sí entre las características I'secueriternente iisociadas con el
nlisiiio. Este can-ibio se clebió u los trabqjos pioneros de Loney y sus col:iboi-adores (Loney. Liingl-iorne y Paternite.197X: Milich. Loney y Landaii. 1982). cltie de;$
F.cliciiitir.\
I'i~iiiiiilc
150
Psicopatologia del niño y del adolescente
rnostraroii clue era factible y con\/eniente generar tliinensiones relativaineiite independientes de hiperactiviclad y agresividnd. de forma cliie. actualineiite, se uccpta
sin ningún tipo de reservas su diferenciación. Acleniis. estas investigaciones upoi.turoii datos sobre la validez diferencial de estos frictores. El factor «tiiperactividad~)
estaría correlacionado con dificultutles de ntención. inipiilsividad y actividad motriz excesiv~i.detectadas por pndres y maestros. problemas de rendiiniento en la
¿ielolescencia y m¿iyor respuesta inicial u los estiiniiluntes. mientras cliie el fiictor
aagresi\/idad>)lo estaría con estatus socioeconómico b:i-lo. variables de interacción
ftiniiliar neptivu, valoraciones de los paclres de problemas de conducta. coriiportamientos des¿il'iaiites. molestos y destructivos eii la escuelp y delincuencia en la
:idolescencia. Otros estudios posteriores se ha11dedicndo a profundizar en la búscliieda de correlntos diferenciales qiie evidencien 111 vuliclez discriininaiite entre
ambos doniinios clínicos. hullando q u e . ~ c o i n p a r ccon el tr:istorno de conductu.
el TDAH estlí asoci¿ido con más b¿!jo CI. y inás bajo rendiniiento acndéniico, así
como con más bajas puntuaciones de psicopatología paterna (Laliey et al.. 1988).
Por contra. el rechazo materno. escasa supervisión paterii¿i y el abuso paterno de
¿ilcoliol se encuentran más fiierteirientc asociados coi1 trastorno de conductn cliie
coi1 liiperactividnd (Loeber. Brinth¿iiipt y Green. I~>9O).
Los dos trustoi-nos infantiles relacionados directninenie con la agi.esivid;id cliie
conteiiipln el DSM-IV son el trastorno neg¿itivist¿idesafiniite y el trastorno disocial
(trastorno cle conducta en la teriiiinología titilizacla por el DSM-111-R). que conforman. junto con cl trastorno por déficit de ~itencióncon liiperactivid~id.el subgrupo
de trastornos poi- deficit de ntención y comportninieiito pertiirbndor. deiioniiiiados
de estu manera porque piuvocan más molestias a los cleniás cllie a los pi-opios si!jetos. Por lo tanto. los tres trastoi-nos se sitúun dentro del srupo de tr¿istornos eexterioriz:idos,) y esiiíii estreclinmente rel~icioiiodos.dlíndose tina alta covariocicín entre
todos ellos. Concretamente. los estudios qiie han iiitentntlo cleterniinnr I¿i coinorbiliclacl de estos rrnstornos en niños TDAH en iniiestros clínicas han aportado estirn~iciones que van desde un 30% (Barkley. 1990) hasta Lin 60% (Bicrderiiinn. Munir y
Kiiee. 19x7).Acleinis. la edad cjcrce ~ i i efecto
i
rnotlulador importante. (le rnniieiu qiie
el ti.iistorno de negativisino cles¿it'i;iiite. por el iipo de síiitomns cliie :ibnrca. I I I L I C ~ O
iiiás le\'es. es el cliic se encuentra coi1 iiiayoi fi.ecuenciii en 1iii70~~e~111efios
c ~ n
TDAH. ~ n i c n t l ;que
~ ~ el trastorno de coiiducta suele ser rniís frec~ienteiiientediasnosticado en los nitios hipernctivos inás mayorcs.
El iief¿iti\.isiiiodesat'i:inte se caracterizn poi. un patrtjn rec~irreiitede comportnmieiito negnti\.isr~i.clesufiaiite. desobetlieiite y Iiostil. dirigido n Ins fi2ur;is cle alitoi.idntl. Los iiitio5 con este trastorno son disc~itidores.irahcibles y reseiitidos. Se
enfudaii coi1 I ~ I L I C I I : ~ facilitiiid con los deniás y los desnfírin molestlíndoloi delibei.adnrnente. Zn i.?~iiIi:icstr:iño que L I I ~porceiit;i.je abultado de niños con TDAH desarrolleii un ~xiti.ciiiiici co~~di~ct;is
oposicionistiis que pueden ser sencillaniente coiisecuencia tle la fi.li\ti.;tCi(iiicjue siifren dcbitla ulf>r~rlhric,kney:iii\!o que reciben por
sus comport~iinie~ito~
ii~:ipi.opiados.En electo. i i i i aiiálisis cuictadoso suele poner
de inanit'iestr) q ~ i ccii 1ii ili:i! oi.i;i de los casos los comportaiiiientos de oposicionismo
,C.'
L~licio~~
Pir;i1111(i~~
c\
Trastornos hiperacfivos
151
en niños hiper;ictivos aparecen despiiés de las manifestaciones de Iiiperactividad.
es decir. se desai-rollan con el tiempo corno resultado de las especiales circunst~incias que se dan en sus interacciones con el ambiente están provocados por su incapacidad para obedecer en lugar de deberse a una oposición planificada.
Por su parte. el trastorno disocial se caracterizu por una \/iolaciórl repetida de los
dercchos básicos de los dernás o de iinportantes noimas sociales adecuadas n la edad
del sujeto. Estos niños piiedeii reulizar coinportainientos agresivos que causan daño
físico o amenazan con él n otras personas o animales. comportaniientos que cniisan
pél'didas o daños o In propiediid. fi.audes o robos y violaciones graves de las norni¿is.
Conlo piiede apreciarse. se trata de iin trrtstorno grave. con problemas inás importantes cliie el negativisnio desafinnte y en el que la agresividad. incluso física. es
bastnnte l'recucnte. El niño con ti11trastoyo de conducta serio es destrucivo y agresivo conscienteinente y se iinplica en actividades que pueden causar daño a otras
pei.sontis pai-a obtener LIII beneficio personal. mientras que. por ejemplo. en nifios
con un TDAH sueleii eiicontrarsc algunos criterios diagnósticos de iin problema
de coiiiportiiiiiiento. como Ixs mentiras. las peleas l'ísicas o «hacer novillos)>.pero
que esencialinente no tienen ti11 carácter propositivo y planificaclo.
5.8.
Conclusiones
Desde que Still clescribió un síiidi.ome cnracterizaclo por impiilsividad. iiiquietiid y bajo rendiriiieiito. Ii;i tr;insciii.rido inás de un siglo. perío~loen el que se Iiaii
producido iinportantes avances y la hiper¿ictividad se ha convertido en un teiiiii
prioi,itario de estudio para psicólogos. métlicos y eclucadores. El c;iinbio ncontecido i ~ oh;i sido iin feii6iiieno foi.tiiito sino que ha sido inipiilsiido por rn/oiies de diirersa índole: I:i nsoci;icióii qiie la hipei.ucti\ridacI iii:iiitiene con la conducta antisociiil. \LIS iinplic~icionesiiegati\:as cn el fuiicionaniiento c o p i t i v o y social del su.jcto y 1:i posibilidrttl de qiic tenga iina coiitiniiidu(l yeneracional ( y a sea \líu geiiética
o aii~bieiital).E,l ti.astorno por déficit de atencicín coiistitiiyc iina dcfic~ieiici¿ievoI ~ i ~ i vcoi1
a . 1111carácter eii eseiici;~cixínico. que nicrnia siynificativuiiiente el :~,jusre cle 1 i i permiias eltic lo sufren ;i lus exizencias de la vitia diai-ia. Acienilís. 1-11 n-ienos iin iiiiio de cada clase es 1iipei.activo y planten serios retos 11 siis profesores.
piie~toque sus coiiil7oi-t~imicnto:,no scílo entospece11 su propio :ipi.endi;l;!je sini, cliic
sulxxien t;iiiihi6ii u n obstáculo para el de siis compnñei.os. Por otsa Ixirte. I:i tlinlíiiiica i'ainili;ii. t:tii1hi6ii se \/e sci.iainciite coii~pruiiicticlaante los retos qiic implica
I r i cr-i¿in~n In educ:icióii de los iiiños coi1 TD.4H. Nucstro deseo l i r i sido intcgi-:ir
toti;i$ e.;t¿ts p;u.ceI:is CIC co~iociiiiieiitofiiiid:tiiientáiido~ios eii la i.e\,ihiói~clc la l i tcr~itiirac~l~c'ci;ili~ada.
si l-iieii no dc,jaiiio\ de sci. coiisciente cic I;ts liiiiitaciones coi1
las clue nos cii1'rc1itnmt,\ par:i dar soliicioiies a L I I ~ tenia conti-ovcrzido y coinpleJo
que dist~in i ~ i ~ l CIC
i o tcncr. ;iI iiiciios kci), por hoy. i.esp~iestnsclefiiiitivax.
Coiiio se lin coiiientndo anter~ioi.niente.eii I:i uctiinlict:td. por enciiiiri cle las cii\ci.e-pniicin\. cxistc' LIII c'oi~si~l~~~:il~Ic'
CI.;ICIO CIC' ;ic~~ci-do
t'i1ti.e lo\ tlns sisteiiia.. cii:igiicí\iiio\
152
Psicopatología del nifio y del adolescente
más di\/ulgados. DSM-IV e ICD 10, respecto a los criterios que asumen en el diagnóstico de la hiperactividad. Se han conseguido puntos de consenso en esta dirección
impensables hace algunos años. Sin embargo, esto solamente es la punta del iceberg.
y queda aún un largo recorrido repleto de cuestiones abiertas que exigen una uigente
solución. Una de ellas se refiere al papel que desempeña iin síntoma como la inatención eri el TDAH. Los investigadores teildrán que clarificar si, tal y como defienden
las últimas teorías sobre el trastoinb. las deficiencias en el control inhibitorio son la
manifestación central de la que derivan las conductas de falta de atencióii. en cuyo
caso la inatención pasaría a ocupar un lugar secundario. Si realniente esto se confirma, obligaría incluso a replantearse la denominacióii del trastomo y posiblemente la
subtipología actual. En otras palabras, parece que 110sería lógico seguir manteniendo
la denoiniriación de trastorno por déficit de atención con hiperactividad para referisse a un problema que se focaliza en el cofitrol de la inhibición de impiilsos.
En conexión directa con el comentario previo la psicología del desarrollo también tiene pendiente una contribución coi1 un enorme interés: aportar datos consistentes con el desarrollo de la función inhibitoria y sus iniplicaciones sobre los
componentes del sistema ejecutivo y constatar si los desniveles esperados en este
desarrollo entre niños con TDAH y niños sin este trastorno efectivaiiiente se producen y de qué forma o maiiera afectan al curso del desarrollo.
Otra cuestión que plantea un reto a la investigación futura se refiere a las relaciones entre la hiperactividad y otras formas de psicopatología, en particular los
problemas de conducta y las dificultades del aprendizaje. ;,Los déficits en el control inhibitorio están específicamente asociados con el TDAH o afectan también a
estos otros problemas que suelen darse conjuntamente coi1 él? En este sentido los
últimos progresos eii el perfeccionamieno de las técnicas de neuroimagen pueden
constituir una ayuda inestimable de cara a delimitar la neurofisiopatología que subyace en particular al TDAH.
Por último, de la reflexión en tomo a la panorámica presentada, podríamos concluir que el avance conseguido en la última década en la delimitación de los factores
que causan el TDAH ha sido realmente notable. Sin embargo, solamente investigaciones que hayan sido cuidadosamente diseñadas podrán clarificar hasta qué punto
ciertas condiciones preexistentes, biológicas y/o ambientales, son causas necesarias o
suficientes del trastorno y cómo los mecanismos de socialización, y en particular el
microsistema familiar, influyen en su desarrollo, curso y grado de severidad.
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sortlcr. E.i(.c,~~ric~iitrl
T/ii/rli.c~/i.60. 143- 1 . 7 .
'Q
i?~<licioiic\
Pil.:iiiii~ic.
Trastornos de ansiedad en la infancia
y adolescencia
MERCEDES TOLEDO
JAVIER FERRERO
PILAR BARRETO
6.1.
Introducción
La ansiedad p los miedos son fenómenos universales que forman parte del entrriinado del des:irrollo l-iiimano. Así. el miedo a la separación, liz tiinidez social, el
miedo al fracaso. el miedo a la oscuridad. a los animales o a los malos sueños forinan parie de los problemas cotidianos de la infancia.
Los conceptos de ansiedad. angustia. miedo y esti-és han sido utilizados de forma poliséiiiica en la bibliografía psicológica. El capítulo 7 desarrolla ampliamente
el significado del término «estrés», así como las patologías derivadas del sufrimiento ocnsionado por él. Por ello. seguidamente. nos centraremos en la diferenciación de los térininos de ansiedad. ai-igustia y miedo. si bien teniendo en cuenta
que a menudo se iitilizan indistintamente.
Mientras que el miedo es un sentin-iiento producido por iin peligro presente e
inminente y por lo tanto se encuentra estrechamente ligado a los estímulos que lo
generan. la arisied:id se refiere a la anticipación de un peligro venidero. indefinible e imprevisible. siendo la causa más vaga y menos comprensible (Marks. 199 1 ).
En este sentido, la m~sirtlutlha sido definida como miedo sin objeto, mientras que
cl 17licrlo es coi-isiderado como la ansiedad ante un estímulo determinado.
Tanto el término «ansieclad>,co~i-ioel de (<angustia))derivan de la niisrna raíz
indogermánica. trrixh, que significa «nialestar. estrechez o constricción)). Poste1-iorniente la intluencia latina separó la clri.vietc~.sdel LI/ISOI.,
distinción que recogió
la psiquiatría francesa. diferenciando ~r/i.victc;.referidw a un nialestar anímico o del
espíritu. de U I I : S ' ~ ~referida
S S C , a constricción epigástrica con difjcultades respiiatorias e inqiiietutl. Por su parte, la ti.ndiciói-i psicliiiátrica española adoptó también
la distinción entre trrlsicílurl. en la que predomina un con-iponente psíquico. y (rri~iisticl,en la que predomina un componente soinático (Sandín y Chorot, 1995).
Aunque la ansiedad tiene una función activadora que facilita la capacidacl de
respuesta del individuo ante los peligros. cuando ésta es excesiva en intenhid~id.
frecuencia o duración, o aparece asociada a estíinulos que no representan un:i :iiiic.naza real para el or_oanisnio. produce alteraciones en el funcionamiento del .~ijc.r'
158
Psicopatologia del niño y del adolescente
y se considera patológica. Es en este caso cuando hablamos cle trastornos de rinsiedad.
Acorde con ello. una cuestión clave para los clínicos es determinar en qué punto
es apropiado redefinir esos síntonias nori-i-ialescomo trastornos e~iiocionales.Algunos criterios que piieden esclarecer las diferericias son los sigiiientes: croiiicidad.
intensid:icl de los síiitonins. intei-ferencili con el funcionainieiito e interferencia con
el proceso de clcsai.rollo psicol6gico.
En reluci6n con el tema cle este capítiilo, de acuerdo con Echeburúa (1996) los
trastornos de ansiedad en la infiii-icin p~ieclenclasiSic:irse de la siguiente l.oriiia:
- T~.ctsto~.~rosfijhi~.o.s:
fobiiis específicas. fobia escolar y trastorno de evitación.
- T/.ostol.iro.s (le tr~l.sicllr~d
.si11c\%irtrci(í~l
fijAir.c/: ansiedad de separiiciói-i y aii-
siednd excesiva.
0 t 1 . otl.trsto/.rio.s
~
(Ic tal.~irrltrtl:tnistoi-no obsesi\lo-coinpulsivo. trastoiiio mixto de onsietlad y depresión.
En nuestra ~piiiióii.esta clasificación recoge los principales trastornos de ansiedad que se presentan en la infancia. Nosotros. además. incliiimos en este capít ~ ~1;)l oclescripción y explicación de otro que. aunque es menos frecuente. est a' también represent~idoen la población iiifanto-.juvenil. a saber: trastorno de angustia con
o sin agorafobia. Además, el trastoriio por estres agudo y el tr-astorno por estrés
13ostr¿1i1mático,
si bien son trastornos por ansiednd. se desnrrollaii en el capítulo relativo ti esti-és irifai-itil.
6.2. Trastornos de ansiedad
Aunque frecuentemente se utilizan los térininos nrictlo ~/,fi~hicr
indistintaniente.
fundaii-ientnli-iiente cuando se aplican a niños. es importante delimitar su significado. A continuación se realiza LIII est~idiode ambos conceptos. así como de las
fobias más íiecuentes en cada período evolutivo. En los siguientes apartados se expone In sintoinntología asociada :) cada uiio de los ti.nstornos de ansiedad, teniendo siei-iipre en cuenta la importancia de In edad clel sujeto como variable moduladoix de In ii-i~inifest:iciónconcreta de caclri ti.astoi~iio.
6.2.1.
Miedos y fobias
El niieclo se considera una respuesta de activación fisioló~icanoi-inal provocoda por Iieclios nocivos o amenazantes. que capacita al organismo para re:iccionar
ante una sit~iacióndc peligro (Echeburíia. 1993). En este senticlo. los niiedos constituyen respuestns :idaptnti\tas que periniteii que los niños ridq~iiernnlas habilidades I.?nra enfi~eiitarse11 sitiiaciones peli~rosaso nocivas. Así. podemos afiriiiar cjlie
son instinti\los y ~iriiversales.sin aprenclizt~.jepi-e\lio.
O Ftlii~ioii~~\
I'il.;iiiiitlc
164 Psicopatologia del nifio y del adolescente
conductas para llamar la atención de sus padres y conseguir evitar la separación
teniida.
A menudo estos problemas einergen tras las vacaciones o un período en el que
el niño no ha ido a la escuela por algún ~notivo(p.e. gripe). Durante este tiempo
han disfrutado de la seguridad del hogar y se han sentido queridos por sus padres.
en vez de haber tenido que enfrentarse ellos solos a los juicios de sus compañeros
y profesores. También sucede, en mayor medida, durante las épocas de transición.
tales como el comienzo de la enseñanza básica o el instituto.
Es importante delimitar las diferencias entre cansiedad de separación)). «rechazo escolar)>y (<fobiaescolar>,.Así. la fobia escolar se refire al miedo o ansiedad
que genera la asistencia a la escuela. Éste es un término amplio que hace referencia a un trastorno de ansiedad generalizada (p.e. muchos niños manifiestan
ansiedad generalizada acerca de sus capacidades académicas. sociales o deportivas en la escuela) o a un trastorno fcibico, ya sea específico (es decir. el niño manifiesta ansiedad debido a alguna situación que se da en la escuela. P.e. ser agredido por otros con~pañeros),ya sea social (p.e. sentir vei-güenza si el profesor le
pregunta alpiii-i~icuestión y los compañeros se burlan). No obstante, las fobias sociales llo se restrin~enal címbito escolar. sino que se refieren a todas aquellas situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a
personas que no pertenecen al ámbito fiiiiiiliar o a la posible evaluación por pai-te de los denlas.
Los miedos a la escuela son relativamente frecuentes en los momentos de transición (al conlienzo de la enseñanza primaria y secundaria). Afectan a mayor número de niños que de niñas. El comienzo suele ser repentino en niños pequeños.
mientras que en niños mayores o adolescentes el desarrollo es nlhs gradual, de
carlícter más intenso, grave y con peor pronóstico (Jiménez, 1995; De Corral y
Echeburúa. 1996).
En la in\lesti,oación llevada a cabo por Last. Francis, Hersen. Kazdin y Strauss
(1987), los niños con trastorno por angustia de separación y de fobia escolar repi-esentabaii dos poblaciones distintas. Los que sufrían TAS son mayoritariamente niñas. prepuberales y de familias de bajo estutus socioeconón~ico.mientras que
los niños con fobia escolar tienden a ser varones. pospuberales y de alto nivel socioeconóinico. Además, los niños con TAS tenían diagnósticos concurrentes en mnyor medida. es decir. estaban más severamente alterados que los niños con fobia
escolar.
Por otra parte el «rechazo escolar» no implica necesariamente miedo al colegio.
sino n-ilís bien que al nifio puecleii no resultarle agradables las tareas que se desempeñan eii el aula. El (<rechazoescolar>>no equivale a «hacer novillos,>. Los niños
que I-iacen no\lillos suelen faltar al colegio de modo intermitente, a menudo sin el
conocimiento de sus padres, y ello constituye una conducta antisocial. Estos niños
a inenuclo son malos estudiantes y manifiestan otros problenlas de conducta, como
robar o fugarse de casa. Sin embarpo. el niño que rechaza el colegio se ausenta. con
el conociniiento de su5 padres. laigos períodos de tiempo continuados.
G Ediciiiiic> Pii-Jiiiitlr
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia
165
El «recl-iazo escolar,>puede también deberse a la presencia de otras psicopatologías (p.e. depresión). por lo que como conducta tiene escaso valor psicopatológico por sí solo. y, por ello, el pronóstico resulta ai-iibiguo y confuso (Toro, 1991 ).
Ademlís. algunos niños pueden no experimentar ansiedad ante la escuela pcr .re
y. sin ernbargo, manifestar una ansiedad extrema cuando son separados de sus padi-es. Es decir, si los padres pudieran permanecer junto a estos niños todo el tiempo
que asisten al colegio, no mostrai-tan ansiedad. Además. como hen-ios dicho ante1-iorn-iente,los niños que sufren ansiedad de separación manifiestan ansiedad extrema también en otras situaciones en las que no se encuentran junto a las figuras
vinculantes. En este sentido, la superación de la fobia cuando la madre acompaña
al niño al colegio no indica necesariamente iin trastorno de ansiedad de separación.
Cu¿ilquier fobia se extingue cuando el sudeto se expone de forma repetida a la sitiiación ten~idaen presencia de una persona'de confianza que le da seguridad (respuesta incon~patiblecon la ansiedad). Por ello. es importante explorar otras situaciones
que siipongan una separación para realizar el diagnóstico.
La separación forma parte de la existencia humana. El afrontamiento de las pérclidas, ya sea ti-ansitorio o definitivo. es una experiencia constante en el proceso
vital. Desde la infancia hasta la ancianidad, cada ser humano está obligado necesariamente a decir adiós muchas veces.
Los niños se ven obligados a vivir separaciones relacionadas con la entrada a
la guardería. al colegio. ir a dormir solo. fiestas donde se duerme en casa de los
iin-iigos. invitaciones familiares, viajes escolares, cuidadoras... La mayoría de los
niños supera la ansiedad relacionada con estas separaciones, pero aquellos que sufren TAS perciben cada una de estas situacioi-ies de forma amenazante, como la
anticipación de un peligro.
Para describir la ansiedad de separación evolutiva seguiremos la exposición de
Canipbell (1986). Este autor señaló que la ansiedad de separación comienza a ser
patente aproximadamente a los 6 meses. momento en el que el bebé grita y protesta para atraer la atención de sus padres y conse_guir clue éstos se aproxiinen. En
esta época las reacciones de ansiedad están menos diferenciadas. Cuando el niño
puede caminar por sí misino. su comportamiento ante la separación de la n-iadre se
vuelve más específico y diferenciado. En este período, la inayoría ya ha adquirido una represei-itación cognitiva estable de las fiziiras que los cuidan y protegeti.
así como un vínculo afectivo entre ambos. Durante esta época, suelen seguir a su
madre cuando ésta los deja eventualmente solos. en vez de gritar o llorar. Einpiezan a discrii-iiinar distintas sitiiaciones de separación, si es iniciada por el mismo
niño o forzada: en el último caso el niño puede comenzar a llorar o gritar buscando el contacto con la madre (Campbell. 1986).
La ansiedad de sepai-ación sucede i-iorn-ialn-iei-itedurante una fase del desari.ollo.
que conlienza en la última mitad del primer año y dura entre los 15 y los 2 1 nis.:.
de edad. clecliiiando al tercer año de vida. Para poder experiinentar el disri.6. ci;' l.:
separación. un niño debe reconocer y sentirse unido a iin cuidador especi,il. .A.
cuando dicho fenóineno evolutivo está totalmente ausente. se infiere n l ~ ~ i n -. . - - - - ..
O Eilicioiicr Piiú~iii(li~
166
Psicopatobgía del niño y del adolescente
de patología. P.e. trnstorno de vinculación reactivo. De esta fori-,la. la ansiedad
ocasionada por la separiición. real o anticipada. posee iin valor a[laptativo. ya que
en tales situaciones aiiinentn la posibilidad real de pelirro y, por tanto, de sufrir algún daño.
La difereiicia entre las respuestas de aiisiedad al separarse de sus padi-es que son
normativas del curso del desarrollo y el trastoimo por aiisieclad de separación reside.
entre otrl-is cosas. en la frecuencia, intetisidad y durución del riialestar. así como en
la alteración que se produce en el funcioiiarniento cotidiano del niño o de los padres.
Adeniás es importante considerar la edad. puesto qiie cuando la presentan niños mayores de 3 años no piiecle considerarse conio ~insiediidde ~eparaciónevolutiva.
6.2.3.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
El cuadro clínico esencial del trastorno se caracteriza por la presenci;~de ansiedad no realista, excesiva y generrtlizada que persiste m i s de seis meses. Esto
contrasta con otros trastornos cl,: ansiedad cuyos síntomas estAn relacionados con
estímulos específicos (p.e. ob.jc.tos fóbicos. separaciones. estresores ~igiiclosrecientes, tales como eiiferniednd paterna o divorcio).
En el DSM-111 y DSM-111-R (1980 y 1987) se establecía iiiia categoría diagnóstica para la infancia y adolescencia. el «trastorno por ansiedad excesiva)). Sin
embargo. la APA ( 1993) propone que este trastorno se dirigiiosticlue u partir de los
criterios propuestos p;ira el «trastorno de ansiedud genernliznda>,.
No obstante. en aras de la claridad expositiva y de que el lector puedn identificar con mayor facilidad el síndrome en la poblacit5n infanto-.juvenil. se desarr-ollan
11 contiiiunci(íii Ins características definitorias del .<trastornopor ansiecl:id excesivri>>.
Podeilios diferenciar tres grupos de síntomas. a saber:
-
Preocupaciones ~eneralizadasy excesivas acerca de cnda aspecto de 111 vida.
Preocupaciones excesivas acerca de la competencia y nceptacicin sociales.
h4anifestaciones psicofisiológicas de In ansiedad.
De este modo. la sintomatolopía más relevante es la siguiente:
P i . ~ ~ o ( ~ ~ ~ /c~.v(~c.si\-íl
~ ~ l c ~ i íoj i/1> o ( ~
i.c~(lli.stt~
j
L I C P I . ~ ~ L Itlc . ~ ~ ~ ~ ~ c . ~ o . ~Los
, f i l padres
t~~i.os.
a nienudo describe11a siis hi.jos coino teiisos y aprensivos como coiiseciieiicia de los exhnenes del colegio, sitiiaciones nuevas. viaSjesy vacaciones. Los
niños a ment~dose describen a sí niisnios corno nerviosos e incapaces de dormir por la noche.
- P~.c~oc~olxrí~io~rc~.~
c..vc.csii.tr.v 1,oc.o /.cnlistíl.~
tlc.cr.í.~rc/c c.oricli~í.t(r.v
tlcl l~c~.~trtlo.
Esto4 i~itiospiieclen atender. de forma desinesurada. a iniperfecciones menores. probleinas del pasado (reciente o remoto) o preocupaciones acerca de
enferinedndes :ii~tt.i~ioi~ei
o pi-obleii~asfainiliares. a 111 vez qiie tenieii futuras
desgrí~cins.
-
C;
Edicionc\ Pii-;iiiiitlz
168 Psicopatología del niño y del adolescente
Aunque algunos niños que sufren este trastorno tienen unos pocos amigos y son
capaces de mantener estas relaciones durante muchos años. tienden a ser tímidos,
suniisos. inliibidos y pasivos. Así, cuando hacen amistades suelen buscarlas entre
niños m i s pequeños que ellos que son igualmente inliibidos y ansiosos. o bien Ilegan a forinai- parte de pandillas formadas por niños m i s agresivos que terminan
dominándolos (a veces se construye una relación de tipo sadomasoquista dentro
del grupo).
Estos niños, debido a que son incapaces de defenderse a sí mismos o de establecer otras amistades. algiinas veces exteriorizan su frustración mediante enfado
crónico. ya sea por la burla de sus hermanos menores o por otras razones. o llegan
a ser negativistas con iin coniportaiiiiento pasivo-agresivo e irritable coi1 sus propias fainilias.
Al sufrir ansiedad evitan pelearse c6n sus compañeros, lo que les impide ejercitar las habilidades físicas y asertivas necesarias para el buen funcionamiento social.
Por ello, tienen déficits que les incapacitan para relacionarse con otros del nivel de
edad apropiado, sintiéndose cada vez m i s difereiites y excluidos del grupo.
Las niñas diagnosticadas de TAE a menudo presentan menos dificultades observables en la relación con sus compañeras. Ello puede ser debido a que la tiniidez y la falta de asertividad son cultiiralmente aceptadas en mayor medida cuando las presenta el género femenino. Ya que tienen dificultades para ser asertivas
en gr~ipos,tienden a interactuar con iin círculo de amigos relativamente pequeño.
Debido a estas características. son muy vulrierables cuando se producen rivalidades y peleas dentro del grupo. Fácilmente pueden ser los chivos expiatorios dentro del grupo o bien ser protegidas y dominadas por una compañera más asertiva
con la cual entablan una relación muy dependiente y de clara domin¿incia-siiinisión. Con el incremento en la severidad de la sintomatología ansiosa. las niñas pueden taiiibién llegar a aislarse socialii~ente.Su ansiedad las nia~itieiieal margen de
actos sociales tales como fiestas o excusiones de fin de semana. Sin embargo. a
menudo terminan ejerciendo iin rol pseucloinaternal y muy dependiente respecto a
.ninas más jóvenes.
Los niños con TAE a menudo juegan con otros de una manera tímida, inhibida
y limitada. Los chicos generalmente tienen una gran dificultad para comprometerse
en actividlides deportivas que requieran peleas con contacto físico. fundamentalmente al inicio de la etapa escolar. Su ansiedad ante el daño coiporal y las preocupaciones repetitivas por la posibilidad de desgracias futuras les llevan a tomar
precaiiciones para no herirse o herir a otros. Además, son incapaces de divertirse
en actividades exploratorias y aventureras o de desarrollar las habilidades necesarias para participar en deportes organizados que sean competitivos. Ello parece reforzar sil tendencia a realizar juegos más pasivos (p.e. video-juegos en los que aparecen figuras de acción o juegos de fantasía).
Muchos niños son capaces de utilizar su inteligencia y las tendencias perfeccionista~paru desarrollar excelentes habilidades en juesos de tablero, coleccionismo y ordenador. a s í como t.11 activiclades Iúdicas solitarias. En los casos severos,
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescenoa
169
generalmente los niños realizan juegos de fantasías en los que ejercitan sus tendencias agresivas. Algunos de estos niños, incapaces incluso de divertirse. se dedican a ver pasivamente la televisión durante horas.
Las niñas a menudo desarrollan patrones de juego más adecuados socialmente.
Ello es clebido a cliie los juegos sobre temas de dependencia, protección y cuidado
son más aceptados socialmente. Como los niños, también tienden a ser tímidas y
evitan actividades, deportes y ambientes en los que tengan que ser más asertivas o
asumir el rol de líderes.
6.2.4.
Trastorno de angustia (trastorno de páRico) (TA)
El diagnóstico del trastorno de aiigpstia. con o sin agorafobia. no se ha realizado en la población infantil y adolescente hasta la pasada década.
La creciente concienciación pública de las características definitorias de este
trastorno. por la información dada a través de los medios de comunicación, ha permitido diagnosticar esta alteración más fácilmente en la población adulta. pues
muchas personas acuden a los profesionales al experimentar los síntomas. Sin embargo. el diagnóstico en niños es más difícil de realizar porque a menudo son incapaces de describir verbalmente lo que les sucede o incluso de hablar acerca de
que tienen un problema.
Una crisis de angustia (o ataque de pánico) se caracteriza por la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, que se acompaña de síntomas sornáticos y co_rnoscitivos.La crisis se inicia de forma brusca, y alcanza su
ináxiina expresión con rapidez (habitualmente en 10 ~ninutoso menos), provocando
eii el sujeto una sensación de peligro o muerte inminente y una urgente necesidad
de escapar. Según el DSM-IV (APA. 1994) han de presentarse cuatro o más de los
siguientes síntomas para hacer el diagnóstico: palpitaciones. sacudidas o elevación
de la frecuencia cardíaca; sudoración; temblores o sacudidas; sensación de ahogo
o fiilta de aliento; sensación de atragantarse; opresión o malestar torácico; náuseas
o inolestias abdominales: inestabilidad, mareo o desmayo; desrealización o despersonalización: miedo a perder el control o volverse loco; miedo a morir; parestesias: y, por último, escalofríos o sofocaciones.
El DSM-IV distingue tres tipos de crisis de angustia: inesperadas (no relacionadas con estímulos situacionales), situacionales (desencadenadas por estímulos
ambientales) y las que están más o menos relacionadas con una situación determinada. En este sentido, el diagnóstico de trastorno de angustia (con o sin agorafobia) requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas. Además, al menos
una de estas crisis debe ir secundada por las siguientes consecuencias durante 1111
período de nl menos un ines, a saber. inquietud persistente ante la posibilid:td de
más ci-isis y10 preocupación por l a repercusiones de la crisis (p.e. sufrir un inf;ii.to) y10 cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis.
La existencia de ataclues de pánico espontáneos y trastorno de angustin :i! :::ños y adolescentes se ha convertido actualmente en iin motivo de conti(>\:Y.¡.: K + -
170
Psicopatologia del niño y del adolescente
lles y Barlow (1988). a partir cle una revisión de estudios. concluyeii que los niños
pequeños pueden experinientar las sensaciones í'ísicas asociad:is con el trastorno
de angustia (p.e. hiperventilación). pero es improbable que tengan peiisnmientos
carastrofistns sobre esos síntoin:is. Sin embarco. los adolescentes. piicsto que poseen un mayor desarrollo cognitivo. probablemente pueden experinientrtr cl trastorno de angustia completo.
Desde un ~icercnniientometodológico al terna. Keurney y Silvei-man ( 1992) revisaron los principales estudios de casos de trastornci de arigustiri en niños y concluyeron cliie dichos tsab.jos tciiíaii deficiencias metodológicas que hacían necesario cuestionar los resultaclos.
Sin embargo. a pesar de esos problemas metodológicos. actualmente los investigadores clínicos ndiniten cliie los adolescentes sufren trastornos de pánico, cstiiiiríndose tina prevnlenci:~de :iproxitnridaine~~te
el 1 % (Lewinsohn. Hops. Roberts.
Seeley y Aiiclrews. 1993; Keuriiey. Albano. Einsen. Allan y Barlow. 1997). Sin
enibargo. la presenciu de atncliics espoiit¿íneos en niños sigue siendo un í'oco de
controversia.
Los sínto~iitismrís frecuentes y más severos infoi-n~adospor adolescentes con
trastorno de angustia con o sin agorafobia son los relativos a aceleraci6n del ritmo
cardíaco. náuseas. escalofríos o sofoc:iciones. teinbloi-es y sensación de ~ihogo.
Las investigaciones recientes indica11la pi-escrici;~de crisis de angustin y de trastorno de aiigiistia en los udolescentes y. en menor inedida. en los niiios prepúbercs
(Ollendick. Mattis y King. 1994). Rinibién se ha demostratlo que en iiiuchos adultos que sufi.í¿in este trastorno los síntonins comenzaron en In iidolescencia (Klein.
M;innuzzn. Cliiipriinn y Fyer. 1992).
Los niños con T P genei~ilmenteinfoiman de un comienzo discseto. específico.
de su primei ataque cle pánico. cliie ellos describen como extremo. y inlís concretninente conio rinsiedad iiitens;~e inesperada y no rel;rcionnd;i con ningiin;~sitii:icicíii
estresante.
Vitiello. Belinr. Wolfson y McLeer (1990) evalúan a iinii mucstra de seis ninos.
Todos ellos describieron los siguientes síntomas: palpitaciones del cor.azcín. clehilidad. teniblnr o s:icudicias y iiiiedo a niorir o a volverse locos. La niayoría de cllos
tainbién experiinsntaron dificultades para respiras. niarco o vCrtigo. teiisicín o dolor en el pecho. hosrni=ueo en las manos o en In caso y sudoración.
Aiincli~eel primer atriqiie típicamente no es sitiincionul. :ilgiinos niños desarrollan (le forma secundaria rechazo escolrir. Poi. ello. pascce niás ~ideciiadoconsidci.iii.10 como iin ciesarrollo secundario dc siiitoi.ii~itolo~ír~
a$or-nfóbica cliie diagnosticarlo como 1.0bin escol;ir.
Algunos nitios tiinlbién pueden sufrii- ataques de piiiico nociui.iios cliie les despiertan. lo cii~ilpuede ser confundido coi1 tesrores n o c t ~ i i ~ n ~ s .
Conio ya heiiins mencioriaclo anterioi-iiiciitc. los niños cliic sufrcii episodios dc
plínico generaln~ciitccarecen cle In c;ipacidncl cognitivn ?/o el \~ocahul:irioncccsiirio para reconocer. coinpi.eiitiei c. inl.oiii~nr:iceira de lo que hrin exl->ei.iment;ido.
€11contraste con los a<iulto\.cl~iieiiesbuscan riyiida prol'esionrrl !,a qiic rccoiioccii
i I-diiioiie\
I~ic:iiiiiiI~
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia
171
clue están sufriendo episodios de extrema ansiedad, los niños pueden sufrir en silencio SUS s í n t o m ; ~o~manifestar múltiples quejas de índole soinática. tales como
falta de respiración. palpitaciones. mareos. teinbloi-es... que pueden ser mal diagiiosticadas. Por ello. los niños cliie sufren este trastorno a inenudo son reiniticlos
inicialmente a pediatras o inédicos y sólo secund~iriai~ieiite
a psiquiatras y psicólogos infantiles. Adeinis. al comienzo pueden presentar una variedad de otros probleinns. tales como rechazo al colegio. depresión o trastornos de conducta.
6.2.5.
Trastorno obsesivo-compulsivo
La característica esencial del trasiorno obsesivo-coi~~pulsivo
(TOC) es la presencia de obsesiones o coinpiilsiones de c~irácrei.recurreiite lo suficientemente graves como para provocar pérctidas de tiempo significativas (p.e. el siijeto dedica a
estns actividades más cle tina hora al día). iin acusado deterioro cle la actividad general o iin malestar clínicameiite sifnificativo (APA. 1994).
Las obsesiones se definen coino ideas. peiisamientos. impulsos o iinágenes que
irruinpen estereotipatla y repetitivamente en la actividad cotidiana del si~jeto.Al
menos inicialmente el siijeto las percibe coino intrusivas o sin sentido e involunt~irias.aiincliie son pi-ocliicto de su niente y no vienen imp~iestasdesde fuera, y geileralinente provocnn un increiiiento de ansied~icl(son egosintónicas). El niño o el
:idolescente intentarán ignoi-arlas. suprimirlas o neutralizarlas con otros pensamientos o acciones (p.e. rezando. cantando, repitiendo una secuencia de números).
esto es. mediante coinpulsiones.
De este modo. las coinpulsiones so11comportamientos ip.e. lavado de manos,
puesta en orcleii cle objetos. comprobaciones) o actos nientales (p.e. rezas, contur o
repetir palabras en silencio) de carkter recurrente. estereotipados e intencionales
cuyo propcísito es prevenir o aliviar la ansiedrid :isociada a una detei~miiiadaobsesión. cuy~ioc~irrencirtsuele ser iinprobable. peso que objetivamente no son útiles
para consegiiir cliie la obsesión que temen no se produzca y que asimismo no proporcion~inplacer o gratificación.
Son consideradas por el si~.jetocoino inaceptables. al menos eii pnrte. y. sin diida. exagerad¿is. Auncl~iese realizan pni.n suprimir la ansiedact. la sensación de obligado cuiiipliiniento y el tiempo clue se dedica n ellas piiedeii llegar a angustiar al
si~~jeto,
Iiacienclo en muchos casos que se incremente la ansiedad.
Iiiicinlinente se suele observar cierta resistencia a realizar la compiilsión. pero
en los casos crónicos de larga evolución el sujeto la efectúa de forma autoniática.
Las compiilsiones se Ile\laii a cabo siguiendo ciertiis reglas o pasos definitlos
por cl s11.jeto: por ello. se denominan «rituales coinpiilsivos>~.
La diferencia entre las obsesiones y 121s compiilsiones nlentales es que Ins priiiieras se vive11coino intsiisiviis. iiiie~itriisque Ins segundas se llevan a cabo cle nianern activa y con el propósito de reducir Iii ansiedad.
L,os adiiltos clue presentan u11TOC reconocen en algún niomento del curso clel
ii.astorno que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irracionale\. E'-
172 Psicopatologia del niño y del adolescente
te requisito no se exige en el caso de los niños debido a que, por sil edad. puede
que no dispongan todavía de la suficiente capacidad cognoscitiva como para poder reconocer que dichas ideas carecen de fundamento, tal y como parecen indicar los estiidios realizados (Leonard, Swedo. Allen, y Rapoport. 1997).
Si el trastorno se inanifiesta en 121 primera infancia. es posible que el niño no sea
consciente de la irracionalidad de sus actos, mientras que, en el caso de los adolescentes. la mayoría reconocen que sus preocupaciones no tienen sentido. A pesar de
no reconocer que dichas preocupaciones carecen de sentido, los niños se sienten
avergonzados de tenerlas. por lo que intentarán evitarlas cuando estén delante de
otras personas. sobre todo si son extraños. La ansiedad debida al intento de esconder el trastorno, o bien la asociada a los propios síntomas. puede desembocar en somatizaciones (p.e. dolor de cabeza o de barriga). lo que puede conducirles a evitar
ir a la escuela (Luna y Jiménez. 1995).'Debido a que los niños a menudo disiinulan
sus rituales. es frecuente que los padres no lleguen a tomar conciencia del problema
que presentan sus hijos hasta que el cuadro sintomatológico esttí muy establecido.
Ademis. aquellos niños que intentan esconder su enfermedad y los que tienen un
trastorno más leve se muestran. en muchos casos, resisientes a reconocerlos. Por
ello. debemos de sospechar un TOC, por e.jeinplo, si los padres informan acerca
de que el niño pasa muchas horas en casa sin hacer ninguna tarea concreta. borra
sus apuntes repetidamente (hasta ag11-jerearlos folios). repite a riienudo palabras o
letras y relee líneas o textos manifestando una dificultad para concluir las tareas
escolares. Otras señales que nos pueden indicar un TOC subyacente son: facturas
elevadas de gastos domésticos por ii:.;o exagerado de la ducha, lavado de ropa excesivo. obturación del inodoro con papel higiénico. manos agrietadas. secas y enrqjecidas, incapacidad para tolerar que otras personas toquen las cosas propias o
entren en su habitación y evitación sin motivo de ciertas actividades o lugares.
Los niños que padecen iin TOC 11 menudo llegan a aislarse socialmente, sintiéndose abrumados por Iws obsesiones y/o miedos a volverse locos. Típicamente,
evitan a los amigos o actividades (aunque antes de la enfermedad generalmente las
relaciones con los conip:iñeros eran buenas) ya sea directamente. debido al contenido de las obsesiones (p.e. miedo a contagiarse). ya sea indirectamente, a causa
de la preocupación constante por llevar ti cabo los iitiiales compulsivos.
Algunos niños con TOC abandonan deportes y juegos debido a su enfermedad.
Ello impide que se relacionen con otros compañeros en momentos de su vida en
que estas actividades resultan fundainentales para sii desarrollo psicológico y, debido a ello, tienen dificultades e11 las relaciones sociales. en el establecimiento de
relaciones de intimidad con otros y en la formación de la autoestima. Adeinás. a
calisn de su coinportainiento, pueden ser percibidos por los otros niños como «raros» 1..por ello. evitar su coinpañía. a pesar de que. al igual que los adultos. los niños con TOC son m i s propensos a realizar los actos ritiiales en su casa y no ciiaiido se encuei1ti';lil unte ccimpañeros. profksores o personas desconocidas.
Este trastorno puede ocasionar adeiiitís i i i i einpobreciiniento del rendiiniento escolar debido a la dificultad parLt concentrarse.
Q Eilic.iiii~c\Piriiiiiclz
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescenc~a 173
Muchos niños y adolescentes, cuando comienza la sintoniatología obsesivocompulsiva, se ven forzados a abandonar sus actividades anteriores, P.e. nadar (ya
que la piscina podría estar contaminada), jugar al fútbol (porclue podrían ensuciarse)
o incluso dejar de ir al colegio (para evitar utilizar los baños públicos). La interferencia en la vida cotidiana es tal que muchos niños ven restringidos los lugares.
personas o actividades que pueden formar parte de su vida.
Además, los niños intentan implicar a sus padres en la realización de sus rituales. Así, despiertan a sus padres a mitad de la noche para que se cercioren de
que ciertamente han cerrado las puertas, insisten en que comprueben que su inocliila está completa y no se han olvidado de nada, etc. También buscan repetidamente que les resuelvan sus dudas frecuentes. En la mayoría de los casos. los
padres no comprenden las razones del extraño comportamiento de su hi.jo y acceden a realizar esos rituales para l o g ~ a rcalmarlo. Incl~isocuaiido se realiza el
diagnóstico formal del TOC, a muclios padres les resulta difícil comprender por
qué sus hijos no dejan de realizar los comportamientos ritiiales. En cuanto a los
hermanos. no entienden por qué los padres prestan atención extra al niño cuando realiza los rituales. Por ello, es importante que los padres participen en los
programas de tratamiento.
En adultos. en la mayoría de casos las obsesiones son las causantes de, o predisponen para. las coinpulsiones. Pero no sienipre es así. De hecho, se han dado
casos de adultos en los que aparecen síntomas obsesivos sin aparentes compulsiones y síntomas conip~ilsivossin obsesiones referidas. de inanera que ambos aspectos
pueden aparecer disociados. En niños, en cambio, son muy raros los casos en los
que parece ocurrir esta disociación. No obstante. en la investigación realizada por
Toro. Cervera. Osejo y Salaniero (1992) con una muestra de 72 niños que padecían
TOC ( 1 1 años de media). se obtuvo que el 20%-mostraba obsesiones no asociadas a
compiilsiones. Por otra parte. las obsesiones mis frecuentes estaban relacionadas con
ideas acerca de la muerte de SLIS padres o de un familiar. y las comp~ilsionesm i s habit~ialeseran las de comprobación, repetición y limpieza.
De igual forma que se presentan miedos evolutivos en el transcurso de una infancia normal. también son comunes determinados rituales.
Leonard ( 1 989) concluye. tras su revisión de diversos trabajos de investigación,
que Ins conductas ritualistas son hribituales en el curso del desarrollo infantil. Así.
entre los 2 años y medio y los 3 años cie edad. la mayoría de los niños efectúa coiiductas rit~ialesrelacionadas con las horas de la coiiiida. el baño y el momento de
irse a dormir. Estas últimas se increinentan entre los 4 y 6 años de edad, inomento en el que m~icliosniños tienen miedo a los t'aiitas~iiasy a los monstruos. poi- lo
que solicitan una y otra vez la repetición de una serie de actos, tales coino que se
les lea un cuento. tomar otro vaso de ~ i g ~oi adar otro beso. Dichos rituales no suelen observarse ya n los 8 ó 9 años.
Aproxiiiiadninente a los 5 ó 6 años. los rit~ialesinfantiles tienden a n1anifestai.se en grupo o en LIII contexto de j u e ~ o caminar
:
a la pata coja, andar «sin pisar la
ruyan (las hendiduras que forman las junt~isde las losetas de Lis aceras) y contai-
174
Psicopatologia del ni170y del adolescente
números que dan suerte. que en algunos casos pueden también realizarse con el fin
de mantener bi!jo control o eliminur cierto inalestar sub.jetivo. Así. los niños de estas edades pueden cantar reiteradainente la misma canción. acostarse siempre con
:iI~únobjeto (manta, muñeco. chupete) o mantener ciei.ta disposicióii u orden en
su habitación en el morneiito de ir a dormir.
L.1' s. supersticiones
.
eii 121 etapa del «pensamiento tiiágico>~(2-6 años) son frecuentes. Los niños de esta edad otorgan un poder especiul a sus pensainientos. deseos y acciones (p.e. cruzar los tiedos cuando dicen tina inentira con lo finalidad
de evitar consecuencias negativas de su acción). También son frecuentes las silpessticiones relacionadas coi1 la buena suerte. tales como escribii- coi1 el inisino bolígrafo en los exámenes o llevar ulgún atnuleto. Estas 2icciones les producen un sentimiento de control cliie disminuye el iiialestar generado por la sitiiiición.
Hacia los 6- 1 1 años. los niños mue'rtran interés por coleccioiiar ciertos ob-jetos
y i-ealizan juegos altaniente formalizados. con prohibiciones rit~ialistasque iinpiden ejecuiíir ciertas acciones o con iiornias inuy específicas que no se observan en
edades inferiores.
A principios de la ¿idolescencia la frecueiicia de estos coinportamienros disminuye. probablemente debido a cliie han aprendido otras estrategias para controlar
la ansiedad que les producen deterniinadas sitiiacioneh.
Con el propósito de obtener datos sistemáticos sobre las diferencias existentes
entre ritiiales evolutivos y patoló_«icos.Leonard (1989) compai-ó iin griipo de 30
niños y adolescentes que presentiiban un trastorno obsesivo-comp~ilsivosevero
con un grupo de 70 niños norn~ales.Sus resultados niostraron clue habíli semejanzas en el moinento de acostarse. no pisar grietas. contar. tener números buenos o
iiialos y cluerei- que las cosas estén en su lugar correcto.
Por otra parte. los dos Srupos diferíun en el coiitenido. intensidad y distribución
de los rituales y supersticiones. Los rit~inlesevolutivos eran inás intensos entre los
4 y X años de edad. facilitaban el proceso de socialización. servíaii para controlar
la aiisiedad y permitían a los niños progresar en su desarrollo. Por el contrario. los
ritiiales obsesivo-coiiipulsivos persistían más allá de la aclolescencia. eran incapacitantes. aiigustiosos y provoc¿iban el aislarnieiito social y coinportainientos rezresivos. Los rituales con características similares n los evolutivos que se presentan en
edades inapropiadainente tardías indican la presencia de un TOC (p.e. rit~ialesen el
nionieiito de acostarse en un adolescente de 14 años).
Los rituales obsesivo-comp~ilsivoscaracterísticos eran el lavudo excesivo. In
coiiiprobación. el coleccionismo y I:i repeticicín de actos. Los de los otros niños
abarcaban normas de su vida cotidiaiia tales conio números cliie dan suerte. evitur
Iieiidid~irasen el suelo o hacer las tareas bien. Las s~ipersticionesde los niños normales incluían no pasar por debajo tle una escnlern. <<tocarmadera,> y el núinero
13. y no tenían pareciclo con los síntoinas obsesivos.
En la in\:ehti_rucidn i.e:ili/;ida poi- Swedo. Rapoport. Leonard y Clieslow ( 1989)
con una muestra dc 17 iiiño4 y 33 niñíis (eclad inedia de 10 años). siete si~.jetostiivieron el iiiicio del TOC niltes de los 7 años de edad. En ?eneral. los niños tiivie8 Etiicioiic\ Pil~iinidc
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescenaa
175
ron un comienzo prepuberñl. mientras que las niñas inicia11la sintoiiiatolo_~íaen lo
~ x ~ b e r t a Los
d . síiitoinas clínicos nianiíestados en la infuiiciu eran similares a 10s
que preseiita la población adulta. Así. los rituales mlís comunes estaban relacionados con el Invado excesivo (85%). la repetición ( 5 1 %), la coinprobación (4(iC/0.
tocai- (20%). contar ( 18%). ordenar/arreglar ( 17%) y el coleccionisnio (4% ). Lns
olisesioiies iiiis coniiines eran las preocupaciones sobre ~érrneneso agentes contaniinantes (40%). miedos a hacerse daño a sí niisrno o a los demás (24%). escrupiilosidacl ( 13%) (religiosidad excesiva o escrutinio de los propios pensamientos o
:icciones) y pensamientos prohibidos (454). En el 90C4 de los cnsos, los síntomas
c;irnbiuii con el trnnscurso del tiempo. uiincllie no ha podido encontrarse una procresicín de síntoinas específicos.
Rapoport ( 1989) afiriiia que sólo los rituales deportivos (p.e. relacionados con
\,estirse o con bebidas que dnn sueitef se :isemenn en cualidad y contenido a las
\.ci.daderas comp~ilsiones.debido probableinente n la ansiedad desencadenada por
l a ejecución de logro. Sin e i n b a r y . los rituales de los obsesivos son mucho iiiás
elaborados. nieiios pasajeros e interfieren en su vida cotidiaiia.
Según Luna y Jiiiiénez ( 1995). Ins diferencias entre los ritiiales e\loluti\ios noriiiales y los síntomas tle iin trastorno obsesivo-conipiilsi\~ose fiindainentan en:
Lcrjbic~litltrcl.Los rituales normrtles se presentan en forma cle ;icti\iidad Iúdicn. sin una finalidad del todo específica. mientras que las conductas coinpulsi\/as tienen iin in:ircndo caricter de iinpulso destinado a reclucii la sensación
(le malestar. sin qiie puedan ser considci-adas conio placenteras.
- Ltr ir?tcr.r.r~l,c.i(ji~
clcl 1.itrlrr1. A diferencia de los ritiiales normales. que pueden ser interrumpidos sin consecuencias. la interriipcióii de las conipulsiones piiecle oc:isionui. profundo ninlestar e incluso reacciones \~ioIeiitas.
- Ltr.\ c~oir.scc~l1rrrí~irl.s.
i~~tc~rl.vitlt~tl
J. cli:,r~.ihrlc.id~i.
Los rir~inlesnormales son m i s
intensos entre los 4 y 8 años. facilitan In socializ:ición y el pi-oceso de desurrollo y sir\~ena los niños para coiitrolar lo ai~sietlncl.En cnriibio. los coniportamientos obsesivo-coinpulsi\!os pucden interferir gravemente tanto en
el desarrollo ~ i o b a clel
i niño C O I ~ I Oeii su vida cotidiari:~y en la de las person;is de SLI entoi-no. persisten más al15 de la adolescencia. siendo incnpacitantes angustiosos. y pr.ovocnn aislnmiento social y comportamientos re_si-esi\/os.
- L(I oh.sc~r.i.rtc.icírr
c.oti<lirnitr.Las perseveracioiies no patológicas se perciben
por pi~dresy i1i;iestros como ;iceptables. ii1ienti.a~que los i.itunles conipiilsivos se consitfei-an conclucras pert~irbadonis rinsióeenas.
- El c,o~rtc,~ritlo.
Se puede observar alguiia semejanza eiiti'e iiinlms ~ ~ L I I X
(noriiiales y obsesi\,os) respecto a rituales en el inoiiicnto dc acostarse. rio
pisar 91,ietas.coiirni. o tenci- nijiiieros cie buena o inala suertc y clciercr cicrto orclen eii Iris COS;IS.Sin cmbargo. mientras que los ritci:iles e\~oIiiti\(-i\
;ibarc:in noriilas de la ida cotidi~ina(p.e. núineros que dan (;iiei.teo 1i:icei.
las cc~s:isbien ). los coinportainientos obse\ivo-comp~ilsi\~os
no
i.c:ili7:11i
Filii.iiiii~.\Pil';i~iiicli.
-
'<.
~ S
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia
177
so. Rivera y Galletero ( 1 988) obtienen una prevalencia similar para el trastorno de
ansiedad por separación, estimando en el 4% el porcentaje de niños y adolescentes que lo sufren. Sin einbai-go. el porcent¿i.je de niños afectados de fobia escolar
es sensibleniente menor; así, en sentido estricto, afecta aproximridainente al 1 por
100 de la población infantil tratada en la clínica (Echeburúa, 1996).
Los miedos intensos al colegio son frecuentes, pero la fobia escolar, en sentido estrictol puede afectar al 1 - 1 ,S por 100 de la población infantil escolarizada y
afecta a más niños que niñas (Echeburúa. 1993).
Según In revisión de estudios longitudinales realizada por Ollendick y King
( 1 994). el trastorno de ansiedad de separación y la fobia gspecífica son los trastornos con mayor prevalencia en los niños más pequeños. mientras que el trastorno de ansiedad excesiva (generalizada) y la fobia social son iuás comunes en niños mayores y adolescentes.
En el estudio realizado por Bragado. Bara y Martínez-Arias (1992) con una
muesti-a española (edad media de 8 años). los trastornos de ansiedad se detectaron
en u n 15% de ella. Dichos trastornos eran inlís frecuentes en las niñas que en los
niños. El trastorno de ansiedad más frecuente fue el de ansiedad de separación
(60.6% de todos los niños diagnosticados con trastornos de ansiedad). seguido por
el de linsiedad excesiva (el 27.3%). el de evitación ( 12.1 %) y. en menor medida.
el trastorno obsesivo-compiilsivo (2.7%).
El trastorno de ansiedad generalizada es niuy frecuente en la población infantil y adolescente. Así, Last (1989) halló que el 52% de los niños y adolescentes
que fueron remitidos a una clínica debido a trastornos de ansiedad cumplía los criterios del TAG.
El trastorno de angustia se produce en la adolescencia. pero es poco frecuente.
Sin embargo, los casos de angustia espontánea prepúber son raros (Ollendick, Mattis y King, 1994).
Lan, Calaniari y W¿iraczynski (1996) encontraron que el 39% de una niuestra
de estudiantes de instituto experimentaba al menos cuatro síntomas relativos a crisis de angustia y que el 6.5% presentaba ataques de pánico.
Aunque generalmente se reconoce que los síntonlas del TOC se presentan durante la infaiicia o adolescencia, los estudios realizados en esta población son escasos (Toro, Cervera, Ose.jo y Salanlero, 1992). Bragado, Solano y Crespo ( 1990)
establecen una prevalencia del 0,2 al 1.2 % para el trastorno obsesivo-compulsivo en la población infantil clínica, y del 0.3 al 0,7% en la población infantil
general.
A pesar de su escasa representación en la población infantil, varias publicaciones
sobre adultos con este problema constatan el inicio temprano de la sintomatología,
generalmente al comienzo de la adolescencia y, en algunos casos. antes de los 8
años. Además. el TOC en la infancia y adolescencia se manifiesta con igual o mayor severidad que en los adultos. con una duración de la sintomatología. previa al
tmtaniiento, de dos años (media) y una grave pertiirbación del ambiente cotidiano
del niño. de su medio fiimiliar y del contexto escolar o social (Bragado. 1994).
(.
O F.(licioiie\ Pi~íiiiiilc
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia
189
co apropiado es «fobia específica». Si no tiene comportaniientos de evitación o de resistencia con intensa ansiedad y presenta crisis de angustia. el
diagnóstico más apropiado es (<trastornode angiistia siti agorafobia>,.
Tr.trstor.r~opor' estr'c;~/?(?.str'uut?lcífic'o.
La evitación se limita a objetos, sitiiaciones o personas relacionadas con el trauma.
Tr.ustor.~io~ycr~o~crlirtrclo
tlrl clcsul-r.ollo y ri.cr.sror.rlo c,sclr~i:oiclcrlr Ilr pcrxonuliekrel. Existe evitación de situacioiies sociales debido a una falta de interés por relacionarse con los deinás (sean familiares o no).
Tr.(r.~tor.i~o
~ I c1 0 ~ ~ P I - s ~ I1701.
I L e\'iftr(.i(jri.
~ ~ ~ ~ ~ En
I ~ los
~ individuos mayores de
1 X años siempre debe considerarse este diagnóstico.adicio~i;~lcuando presenten los síntomas de fobia social.
Ltrs /ICI..W)IIL~X
~ 0 1 U1 / ~ ~ I I I I ~
( I S~ r ! f ~ ~ ~
nle'e1ic.er.s
~ t ~ ~pueden
c ~ ~ evitar
I ~ ~ alguiias
d e ~ sii~iacionesdebido a preocupacio~iesrealistas sobre la posibilidad de hallarse incapacitados o en apuros. El diagnóstico de a_~orafobiasin historia de
trastorno de angustia sólo debe considerarse si el teinor o la conducta de evitación son claramente excesivos.
Otros tr.cr.stor.r~osn ~ o l t t r l ~(p.e.
s trastorno delirante, trastorno depresivo innyor. escluizofrenia). Los síntoinas se explicai-i mejor atendiendo a estas categorías tliagnósticas.
El ~ I . L I . Y T (le
~ I .CI IIIOI , ~ I I S I debe
~(I
diferenciarse de:
-
-
Fohicl c.spec.r:fic,~~
clc ti170 sitl~~r[.io~~írl.
El trastoirno de angustia con agorufobia
se caracteriza por crisis de aiig~istiucie aparición iiiesperada que dan lugar
a coinportaniientos de evitación de inúltiples situaciones que se consideran
posibles desencadenantes. Sin embai.go. en la fobia específica de tipo situacioi-ial. 111 evitación de situaciones sucede eii ausencia cle crisis de angustia
inesperadas y recidivantes.
Fohirr .soc,ierl. Los sujetos con fobia social temen ser observados y rara vez
presentan una crisis de angustia cuando están solos. mientras que en el trastomo de aiigustiu con agorafobia (a~inquehaya evitación de situaciones exclusivamente sociales). los sujetos pueden sentir niás ansiedad en sit~iaciones eii las cliie no hay alguien cercano.
Cuando se cumplen los criterios para el diagnóstico siinultáneo de trastorno cle
angustia y otro rr.cr.\-tol.llodc errlsi~tlír~l
O del c.~t(rclo(le ( í i r i i ? ~
sólo
~ . se eí'ectiinr~n
ambos diagnósticos c~iandosc presenta miedo a expei-irnentar Lina nueva crisis
de angustia. malestar constante por ello o cainbio cornportamentul durante al me110s L I nies.
~
El tr.rrstor.iio oh.scsii~o-c~on~~~~rI.si~~o
debe diferencial-se de:
-
D ~ / ~ - o s i ónlcr~or.
11
La constante cavilación sobre nconteciii-iientos poteiicialinente desagradables o sobre posibles acciones alternativas e3 tina C;I-
200
Psicopatologia del nifio y del adolescente
7.2.1.
Estrés como estímulo
Las definiciones en las que se le considera como estímulo se centran en los acontecimientos del entorno (acontecimientos vitales). tales como desastres naturales.
enfermedades. despido laboral o fracaso escolar. Esta acepción supone que ciertos
acontecimientos son. de forma universal. estresantes, y no tiene en cuenta las diferencias individuales en la evaluación de tales eventos.
7.2.2.
Estrés como respuesta
Las definiciones del estrés como respuesta. que son las, que han prevulecido en
biología y medicina. hacen referencia al estado de estrés, que implica básicarnente un conjunto complejo de respuestas fisiológicas, emocionales, cogiiitivas y conductuales. Entre las fisiológicas cabe señalar las siguientes (Sandín. 1995):
Cardiovascular: incremento de la tasa cardíaca, aumento de la presión sanguínea sistólica, aumento de la presión diastólica. aumento del orrtprir cardíaco, vasoconstricción periférica, posibles arritinias cardíacas.
- Otras respuestas psicofisiológicas: incremento de la tensión muscular general. temblor. incremento de la tasa respiratoria, hiperventilación. incremento de la sudoración. incremento de la actividad electrodermal, incremento de
la dilatación pupilar. reducción de la tensión muscular intestinal. reducción
de la salivación. reducción de la amplitud ondas EEG, reducción del ph de
la piel/saliva.
- Respuestas metabólicas: liberación de glucosa. incremento en producción
de glucosa. catabolismo proteico. aumento ácidos grasos libres (mayor liberación de ácidos grasos a la sansre), aumento de colesterol plasmático,
aumento triglicéridos plasrnáticoc. incremento del transporte de oxígeno.
- Estómago: incremento de secrecciones gástricas.
- Bronquios: dilatación.
- Timo y sistema inmune: involución tímica y reducción de la competencia
inmunológica.
- Tisoides: incremento tamaño/actividad.
- Suprarrenales: incremento tamaño/actividad.
- Glándulas sexuriles: reducción tamaño/actividad.
- Hígado: involución.
- Páncreas: involución.
- Riñón: degeneración.
-
Los tipos de emociones que suelen acompañar a la experiencia de estrés son
negativas, como por ejemplo ansiedad, miedo. ira. depresión o dolor. En circunstancias de estrés agudo es frecuente la experiencia subjetiva de ansiedad/miedo;
cuando el estrés se cronifica. predomina el estado de ánimo depresivo, dado el agotamiento en los mecanismos neurotransmisores del sistema nervioso central (Sandín, 1995).
Estrés en la infancia y adolescencia
201
Selye ( 1954) tuvo en cuenta dos elementos: la fuerza externa o e,str.e,sor.y la reacción corporal o e.str.c;.s, dentro de un proceso ternporal que incluye las ,f¿/sc.s tic)
alrr-IIIU,
r.c.si.sto~c~iu
y ugotu/~~iento.
Así, el organismo percibe el estresor. adapta s ~ i
cuerpo para resistirlo y soporta hasta que termina el estresor o hasta el agotamiento.
Si la fuerza o el tiempo son excesivos. aparecen las consecuencias negativas, que pueden llevar ril s~ijetodesde la enfermedad hasta la muerte. Selye define el estrés de la
siguiente foriiia: «El estrés aparece cuando un sujeto se encuentra ante un acontecimiento nuevo percibido como una amenaza que requiere una respuesta nueva y para la que no se tiene una solución adecuada». En esta definición tiene en cuenta. por
tanto. la percepción del sujeto. resaltando la cualidad subjetrva de la experiencia.
La respuesta de estrés, sesún Selye. está constituida por un mecanismo tripartito que denomina .sí~itirwr~ic
gcrlcr.ul tie crciuptac,icín. El desarrollo completo del síndrome consta de las tres etapas siguienfes:
Rc~ctc.c,i(j/~
dc c/iu~mu.Es la reacción del organismo cuando es expuesto repentinamente a diversos estímulos a los que no está adaptado. Esta etapa tiene dos fases, clioc/rie y c~onrr~u(.Iioc/irr.
La jirse tic choyrie corresponde a la
reacción inicial e inmediata al agente nocivo. Lafuse rie c.o17t1.tr(,koc/rrc
es
una reacción de rebote. Con esta etapa se corresponden las enfeniledades
asociadas a estrés agudo.
- Etc;l/7(1(10 r-~~.si.stetic~icr.
En esta etapa se produce la adaptación del organismo
a1 estresor. junto con la consecuente mejora y desaparición de los síntomas.
Se caracteriza por una resistencia aumentada al agente estresor y por una
menor resistencia a otros estímulos.
- Etul~ctde ct,qorunii~rlto.El agotamiento llega si el estresor es suficientemente severo y prolongado. Entonces reaparecen los síntomas de la etapa de alarma. que pueden conducir a la muerte del organismo.
-
7.2.3.
Estrés como proceso
La definición propuesta por Lazarus y Folkman (1984) es similar a la de Selye,
ya que tiene en cuenta las características del siljeto por un lado y la naturaleza del
medio por el otro, aunque añade la iinportancia concedida a la transacción y a los
factores cognitivos como mediadores de esa interrelación. Así, el estrés psicológico es el resultado de tina relación entre el sujeto y el entorno, que es evaluado
por aquél como amenazante o desbordante en función de sus recursos y que pone
en peligro su bienestar.
Desde este punto de vista, el hecho de que una situación particular nos produzca
una respuesta de estrés depende de cómo la evaluemos y de los recursos de que
disponemos para afrontarla. Se pueden establecer dos procesos en la evaluacióii
de cualqiiier situación. Durante la ei-alliuc.icí11l~r.inia/.icr.los sujetos interpretan h i
una situación es amenazante o inofensiva. Así. la evaluación primaria puede d n i
lugar a cuatro modalidades:
202
Psicopafología del nirio y del adolescente
- Al7lcn~l:cr. Anticipación
de un daño que. aunque aún no se ha producido. parece inminente.
- D~rñn-pé~.tlitltr.
Se refiere a un daño que ya se ha producido @.e. muerte de
iin familiar).
- Dcsclflo. En este caso la valoración de la situación iiiiplica a la vez una posible ganancia positiva y una amenaza.
- Bprlc;fic,io. Implica únicaniente ganancia positiva.
L as. t -i -~. primeras
s
niodalidades de evaluación priinarin dan lugar a tres tipos de
experiencias de estrés.
Durante la ci,crlr/crc.icín .src~~í~lt/c~~.icl
se considera lu acción que se va a realizar y
la natui-lileza y potencia de los recursos para rnane.jur la sitiiación. El grado en que
las personas se sienten ni-rieiiazadas de$&& de estas ev¿iluaciones.
Finalinente. de ~icuerdocon la teoría de L:iznr~is jp Folkman ( 1984). 13 rrc.i.cílrí(rr.ió17 se refiere a los procesos de , f i ~ ~ ~ l h cclue
~ c ~ acontecen
Ik
a medida que se desan-olla la interacción entre el sujeto y el entorno. Por tanto. se asigna un papel muy
activo al sujeto. yn que la evaluación co~iiitivaque realice del evento le da15o no
un sicnificado de estresor y la estin-rricióii que tenga del modo mejor para nfrontarlo le perniitirií abordnrlo con m i s o menos eficacia. Taii~biénes conveniente considerar que, dui-ante la infancia. algiinos flictores tales como la niadui.ación del niño.
la friinilia en la vive (el apoyo social). etc., niodulun la percepción tle los aconteciinientos y su valoración conio ainenazantes o no.
La consideración de una estrategia de afroiitainiento coino adecuada o adaptativa depenclei~i.entre otros Siictorcs. de Ins características del niño. del inoiiiento
del desarrollo en que se enciientra y de las exigencias del entorno.
7.3.
Clasificación de los estresores
Como ya heinos inencionndo unteriorineiite. Laz;triis y Folkinan ( 1984) distinguen cntre diferentes tipos de estresores psicológicos secún se valore la sitiiacicín
como daño (pkrdida). amenaza (anticipación de peligro) o clesafío.
Los estresores infantiles iniís liabitiiales provienen de la interacción con la 1.~1milia. los amigos y los profesores. Del Barrio (1997) propone la clasificación que
se muestra en la tabla 7.1. Ti11 y coino aparecen en las investigaciones realizadas
poi. Moi-eno j1 Del Barrio ( 1995). son los sigiiientes:
- Eii
C / tí1.(~(rfil171ilic11.:
naciiiiiciito de un heriiiano. conflictos en la relación con
los pac11.e~.fallecimiento de un abuelo/a. fallecimiento de iin amigo con vinculacióii faiiiiliar. enfermedad grave del abuelo/a y cambio de domicilio.
- E I CJI
~ cíi.(~rc.sc,olr~~,:
ciimbio de centro, cambio cle ciclo. repetición de curso.
cambio cle profesoi.. aumento cle trabajo y suspensos en tres o n1;lis usignatLIr;1S.
Estrés en la infancia y adolescencia
203
TABLA 7.1
Estr.c.so~.r.sir!f~nitilc.s( D e l B L I I . ~ .1~907)
~.
Por
SLI
origen:
-
Estcriios (iil~iertetle ti11aiiiigo).
- Iiiicrnos (ciinihio corporal ).
Por bu gi:ivctlird:
-
Irnporiunte (qb~iso).
- Neiitro.; (nociiiiienlci tle iin Iiesiiinno).
Por
SLI
di~ri~ción:
-
Pequeños (pérditl;~de un j i i y c t e ) .
-
C'scínicos (eiifcrriiedad ).
Agiidos ideniistn).
-
Por su iiio\,ilidad:
-
Por
hii
iitir~ii-iilczn:
Re\,ersible (iiinio\.iliclnd>.
Iireversible (tliabetc<j.
- Físicos (iiccitlenies. agresiones. intervenciones).
-
Quíiiiicos (drogas. eii\'c'nennniicnros).
- Biológicos (iiilCccione\. iiialniitricitiii. @eii61icü).
- C~iIiiir;iles (competición. pobt.cz:i. diaci-iiiiiriiicióri).
Por s i l c:ifiicter:
Nntiir:iles (rerreniotos).
Artificiiiles (secuestro).
- Iiitcrperson:iles (divoi-cio de p~idrzs).
-
-
- Erl ('1 ~ í ~ . soc.ic11:
c ~ r pérdida
de iin a r n i p , ingreso eii un zrupo. comienzo de
:ictividades deportivas o lúdicas. regreso a casa. comienzo de relnciones coi1
un chico/n y rupt~ii-acon chico/a.
Arnold (1990) cnfiitiza el cashcter evolutivo de los estresores infantiles. Así. los
estresoirs de LIII iiiño peclueño (0-6 años) están relacioncidos con el contexto fiiiniliar
fund:i~iieiitalmeiite.P.e. separación materna o pater-na. abandono. abuso. etc.. que inipiden un ~idecuatlodesni-rollo del apego. Los niños de edad inedia (7-12 años) son
inás sensibles a los estresores relacionndos con la vida escolar. P.e. rendimiento escolar. interucción con lo?;comp:iñeros. coiilpeiencia en el juego, perieriencia al grupo de nniigos. etc. Los adolescentes ( 13- 18 años). por su parte. m~iestranuna inayor
v~ilnei-nbilidndaiite el carnbio corporal y psicológico. la asuiición de una iiiayor independencia, el inicio de relaciones sexuales. etc.
No podemos finalizar este epígrafe sin hacer i-eferencia a los constantes cainbios que suponen los prinieros años cle vida. Las demandas constantes asociadas a
las etapas de desai-sollo puedcn resuliar estresantes. La tablri 6.2 (Slaikeu. 1984)
ofrece un punoraiiiii general de las etapas del clesarrollo y los probleinns de transición, oc~ipacioncsy posibles sucesos de crisis relacionados con cada una.
Coino indica la tabla, los posibles sucesos dc crisis de la niñez se relacionan
1'~indanientalniciitecon las áreas tle socialización, relación con los padres, amigos
y éxitos/Fracasos en la escuela. Los éxitos relativos en cada una de estas Areas son
204
Psicopatologia del nino y del adolescente
T A B L A 7.2
Ti.uilsic.iones e11 lo iufilnciu J ur/olesc~crlc~ic/
(Slaiker~.19841
Etapa
Irifiincia (0-1 ).
Motivo de la transición
Ocupaciondpreociipaciones
Posibles sucesos de crisis
Coiifiiinz;~frente ii
desconfianza.
Alimentar.
Deinn-ollar discriminación sensorial y
h:ibilidades motoras.
Obtener estabilidatl personal.
Trnstoino en la alimentiicióii.
Enfernietlad física. lesión.
Rechazo por el c~iidador
priiiiario.
1 .'" pa\o\ h:lciii
la independeiicia ( 1-21.
.i\utoiiomía frente n
ver:üenz;i y tludii.
Caniiiiar. Iiiibl:ir.
Desnrrollar el sentido de intlependrncin.
~ d a ~ t i i c i 6n nIiis driníintlas tle socializ.lC.'
C'I O I ~ .
Lesión física.
Conflicto con el ciiidiidor
prirn;irio sobre el iiicremento tle nsertivitlad. control tlc eifíntereh ...
Iiifiinciii tenipiiiiin (7-6).
Iiiiciiitivn frente a
ciilp;~.
Habilidade\ de api.eiirlizi\ie y coiitrol
rniiscular.
Desürrolliir conceptos corpor:iles y
aprendizaje de diferencias scx~iiiles.
Aprendiziije de viilores culturales y
sriitido tlel <.bieii,, y tlel «inal..
Desarroll;ir coiiceptoi de la realidad
físicii y sociiil.
Desarrollar hiibilidades interpersonal e ( i i i i j coinpañero\).
Lesión física.
Conflictos con los inaestios/piidres: primeros j ~ i glieteos seuiiales.
Conflictos coi1 los inae5tros y coinpañcroi.
Ingreso en I;i escuelii.
Pbrdida de :iiiiistatles por
Doiiiinnr mnterinb escolaies (cienciiis.
Iiuniniiitlades).
Desarrolliii. apiendizije y hiihilidades
pnrn la soliición (le problenia\.
ReIiicioriar\e con coiiipxieros. nii:estros y odiiltos (lesconocidos.
Desarrollar el ~eiititlode indepeiiileiicia tleiitro del c:)ntcsto familiiir.
Desarrollar el autocontr»l y tolerancia
;i la frustración.
Dificultades del apreridizaje en la escuela.
Conflictos con compiiñeros.
Conflicto5 con maestros.
C'ontlictos con los piidrei.
Cniiihio en In esciiela.
Adolescerici;~( 12- 18).
Identitlad frerite a confiisión tlel papl.
Adaptación a cainbioh coiporale\ y
e i i i o c i ~ i i enue\,ns.
~
L o y o zriidual de la intlepeiidencia de
los padrei/cuid;idor.
Cuestioiiniiiieiito de val«re;/desiirroIlo de la filowfía tle vida.
Exploración tle relacione5 persoii;iles.
Explor;icióri de nlteriiativas \,ocacioiiiiles.
Menstruación.
Reliiciones sesuiiles.
Embarazo no (lesendo.
Gríidiiiicióii.
Iiisreio institiito. iiniversidad.
Conflicto coi1 los p~itlies
50bi.e habito.; perioniiles y
estilos de ~ i t l a .
Desen~irnoriiinientoso coinproiiiisos.
Iiideci\ión eii lo profe\ión.
Dificultiitles en el priirier
t!;ihii,jo.
Euito/frnca\o eii estutlios.
tleportes.
lnfanciii iiietlia
(6-17).
industria freiite n
iiiferioridatl.
iiiiidaiizaiiiii~r;ición.
Estrés en la infancia y adolescencia
205
vistos como necesarios para el progreso hacia el nivel del desarrollo siguiente. Los
padres y inaestros desempeñan un papel importante en esta época.
Las tareas más relevantes que el adolescente ha de llevar a cabo están relacionadas con su identidad, la orientación vocacional y el establecimiento de relaciones íntinias.
7.4.
Factores que inciden en el impacto del estrés
Al_o~inosde los factores situacionales que parecen mo+lar la probabilidad de
que una deterniinada interacción sea evaluada como estresaiite (Lazarlis y Folkman. 1984) son los siguientes:
<.
-
N o \ Y L ~Una
I ~ . situación nueva resulta estresante sólo si existe una asociación
previa con daño, peligro o dominio (adquirida mediante la propia experiencia
o por 111 información recibida). Cuanto más ambigua sea dicha situación, mayor es la probabilidad de error en la interpretación. y posiblemente se experimentará un alto grado de incertidunlbre y amenaza. Además, si la persona
posee un conocimiento insuficiente o inadecuado para afrontar dicha sit~iación. aumentará la sensación de amezaza.
- Ir~(.r~.titlll/?~/?~.e
c/c/ oc.orltcc.i/?~ie~ito.
Este térinino hace referencia a la confusión del sujeto sobre el significado de la configuración del entorno. Una
de las razones más importantes por las que la incertidumbre de un aconteciniiento puede resultar estresante es que tiene un efecto inmovilizador sobre los procesos de afrontainiento anticipntorios. Así. las estrategias de
afrontainieiito para anticipar la aparición de un acontecimiento son generalmente incon~patiblescon acluellas que anticipan la no aparición del aconteciinieiito. Adeniás. el hecho de no saber con certeza si va a ocurrir un
aconteciiniento determinaclo puede dar lugar a Lin dilatado proceso de evaluación y reevaluación que genere pensainientos, sentiinientos y conductas conflictivas que. a su vez. crean sentiniientos de desesperanza y, finalmente. confusión. Cuanto más imbuido de significado esté un acontecimiento, riiayor probabilidad existe de que estos efectos se den con inayor
intensidad.
- II~I?I~/I<
Este
J I ~térinino
< . ~ ( I . Iiace referencia al tiempo que transcurre antes de
qiie ocurra un acontecimiento. Generalmente. cuanto más inininente es un
acontecimiento. más intensa resu.lta su evaluación. especialniente si existen
señales que indiquen daño. peligro o bien posibilidad de dominio o de ganancia, Sin estas señales. no es probable que el factor «inminencia» influyo
en la evaluación. Por otra parte. cuanto más prolongado es el tieinpo de anticipación. mayor es la probabilidad de complejidad en la evuluación. dados
los pi-ocesos niediadores cpie tienen Iiigar en tal caso: el stt.jeto puede retlexioiiai.. sufrir. evitar el probleina, pensar sobre él. actuar o intentar loginr su
206
Psicopafologia del niño y del adolescente
autocontrol. Cnda Lino de estos procesos de afrontan-iiento afectará a Ins evaluaciones posteriores y a las emociones acompañantes.
- D111.trc.icín.Este término hace referencia al tieri-ipo durante el cual persiste LIII
acontecimiento estresante. Los estresores prolongados o ci-ónicos agotan al
individuo psicológica y físicamente.
- Illc,rr.ricli,nlhi.o reinpor.crl. Este concepto se refiere al desconociiniento de
culínclo se va a producir un acontecimiento dado. Cu:tiido se dé incerticlumbre temporal. el sujeto intentará evitar los pensamieiitos sobre el ncontecimiento. hasta que éste sea inminente.
- Anihigiicck~tl.Cuando la información necesaria pnra,la evaluación de una situación es poco clara o insuficiente. decimos que la configuración del entorno es ambigua. es decir, hace referencia a la falta de claridad situacional.
Siempre qiie exista ambigüedad:los flictores dependientes del individuo (en
mayor inedida que los estímulos objetivos) determinan la comprensión de
la situación. En este sentido, en los seres l-iui-i-ianos.la an-ibigiiedad puede
¿iumei-itarla amenaza mediante la limitación de la seiisación de control del
individuo y/o numentaiido la sensación de desesperanza frente al peligro. Sin
embargo. la ambigüedad sólo produce sensación de amenaza si existe una
predisposición del sujeto a sentirse ai-iienazrido. En muchos casos la ainbigüednd puede ser anienazai-ite y el individuo puede intentar reciucirla buscando ii-iás informacióii o mediante procesos deductivos y juicios ;irbiti.ltrios. Por
otro lado. Iiay sitiiaciones en las que la ambigiiedad parece resultar ventajosa. como cuando permite inai-itenerla esperanza o pre\lenir una coiiclusión prematura.
- La c,i-or,ologíc/ tic los c/c.onrec.inlienlos c.sti.ostrntes cn ~.cl~/ci(jll
c.011 e1 (.i(.lo
i,itcil. Un acontecimiento cliie se dé demasiado proi-ito o clemusiado tarde
puede si,onifjc:ir pérdida de apoyo social.
En la poblitción infanto-.juvenil, la evaluación cognitiva estará mediada por la
madiiración cngiiitiva del si~jeto,que determinará la cornple.jiidad de la inisil-in. Debido a la menor experiencia acumuladn. los inás pequeños iifrontnn a menudo sitiinciones frente a las cliie poseen iin menor conocimiento de c61-iiorescilverlas.
Milgraiii ( 1993) establece las siguientes dimensiones que. adeinás de la naturulez¿i propia del estresor. piieden ayudarnos a estimar el grado de dnfio potencial
para Iri salud del niño: estresores originados dentro del círculo farnili;ir frente a estresoies originados fuera de la faiiiilia. estresores que actúan sobre el niño como
sii.jeto aislado frente a estresores que inciden sobre el niño como inieinbi-o de iina
familia o de iin frupo de niíloi (e.jeinplo del segundo, las exigencias acadén-iicas
clesrnesuradas por parte de un colegio). estresores asoci¿idos a una victimización
primaria del niño (ser objeto directo de acontecimientos adversos) frente a un padecimiento coiiio víctii-ii;~seci~ndaria(presenciar o tener conocimiento indirecto de
tales actos), la duración, el carácter reversible o irreversible del acontecimiento estresante y de sus consecuencias y el origen hiiinano o natural.
O Edicionc\ Pirciiliicle
Estrés en la infancia y adolescencia
207
De este modo, ciertas clases de estresores dnrrín lu_cara reacciones de estrés más
severas y a consecuencias más Sraves y duraderas que otros. por ejernplo los estresores qiie se oricinan en el seno cle la faiiiilia, los que inciden directaniente sobre el niño coino víctima primaria, los que duran más tiempo, los que conllevan
consecuencias negativas iri-eversibles y los clue son consecuericia de coniportainieiitos Iiurnanos intencionados (p.e. abuso sexual recurrente por parte de uno de
los padres o de un hermano). Las graiittes catástrofes originadas fuera del contesto íiiiiiliar (p.e. una guerra o tina iiiiindación) que provocan enornies pérdidas de
vidas y propiedades, que destruyen el entsamado social y que agreden directanicnte al niño 11 SLI faiililií~duraiite períodos prolongadosde tiempo también so11
estresores importantes con consecuencias sunianiente nctversas y posiblemeiite irreversibles.
Adernis. las diferencias iiidividuale~'mediatizarrínel afrontamierito del estres.
Dichas diferencias vienen dadas. entre otrns. por las siguieiltes variables:
/!
El fc~nl/?cJ~.t~r~lc~lto
propio del niño o aclolescente (niodulará la percepción del
suceso como estresante o no, el _craclode anienaza y la habilidad para afrontarlo).
- A/>o,\'oJ ct/w,yo,f¿n~~ilir~~:
El estatus clel niño en Iris relaciories con siis padres y su medio de origeii son cruciales en la resisteiicia y vulnerabilidad
al estrés.
- Etlrrtl. Los niños inás pequeños tienen inenos recursos y son rnás lentos en
la reacción freiite a los estresores. La experieiicin del estrés en el niño piiede sensibilizarle para posteriores acontecinlientos. llegando a desarrollar estilos de :ifrontamieiito clue pueden ir encnrninr~dosa aiiinentar su vulnerabilid:id o. por el contrario. constitiiir iiiia experiencia con la que aprenda a
afi-oiitrir el estrés de iin inodo más eficaz. A l ~ u n a sinvesti~acioriesapuiitnn
un aunieilto del núinero de estresores con la edad (Moreno y Del Barrio,
1995: Del Barrio. Moreno. Oliiiedo y López, 1995). Así. aunque el núnieso de acontecimientos es niás elevado eii los mayores, su iiiipacto piiede ser
más acusado en los niás jóvenes. Tainbién es iinport~inteconsiderar que el
iiicreniento de cstresores piiede ocurrir en la primera adolescencia y más tarde remitir.
- G é ~ l c ~Las
~ n .diferencias parecen ser nias cualitativas que cuantitativas. ya
cliie mieiitras las niñíis iiiforman de más estresores de carrícter sentiinental.
los riiños lo Iiacen sobre cuestioiies de coinpetitividad (Del Barrio. 1997).
- Contr.ol. La habilidad para controlar el inedio y creer que disponen de los
recursos necesarios son factores que protegen al niño del estrés. Así. los iiiños con iin 1oc.il.sde conti.ol interno. que tienen experiencias anteriores de
dominio. consideran cliie pueden controlar el niundo y afrontar con éxito lo\
estresores de su vida. Siii enibargo. los niños con poco doniiilio de la esperienciu y 1111elevado 1ot.rl.s de control externo tienden a sentirse coiitrolado\
y a incrccd de los demás.
-
208
Psicopatología del nNío y del adolescente
- Sol701'tc o ul)oyo soci~11.Se
refiere a la in~presiónque uno tiene de ser amado y valorado. El apoyo vendrá dado por los que rodean al niño. Adeinás
de la familia, los amigos, adultos significativos, escuela. el grupo ...
Resumiendo lo expuesto anteriormente, podemos afirmar que numerosos factores inciden en el afrontamiento del estrés en la población infantil. a saber:
- Factores situacionales tales como la novedad, incertidumbre del aconteci-
-
miento, inminencia, duración, incertidumbre temporal, ambigüedad y cronología de los acontecimientos estresantes en relación con el ciclo vital.
Otras características del estresor, tales coino el carácter reversible o irreversible de las consecuencias del estresor, su origen humano o natural, su
ocurrencia o no dentro de un hbbito familiar. su influencia directa o vicaria en el niño, etc.
Características propias del niño, tales como sil edad, su género, su teinperainento, su percepción del apoyo social recibido. etc.
A continuación estudiaremos los trastornos psicopatológicos que se originan
cuando los niños no pueden afrontar los acoiiteciniientos estresantes de manera
adaptativa, debido funda~nentalmentea que las demandas de afrontamiento exceden los recursos de que disponen para superarlos.
7.5.
Estrés y trastornos psicopatológicos
Los niños se enfrentan al estrés y a los conflictos en diferentes medios: externo
(p.e. familia, escuela, trabajo y la naturaleza) e interno (p.e. sentimientos y emociones tales como enfado, ansiedad, tristeza y soledad). En general, se adaptan a estos
medios de diferente forma y con distintos grados de éxito, y raramente presentan
sintomatología patológica. En el afrontamiento del estrés, como ya hemos inencionado anteriormente, intervienen dos procesos cognitivos: la evaluación primaria y
la evaluación secundaria. Cuanto más eficaces sean las estrategias utilizadas, más
leve y breve será la reacción de estrés resultante. Además habrá que tener en cuenta los factores evolutivos, sociales ... Así. dependiendo de la edad, se observarán
importantes diferencias en la conceptualización de la experiencia, en el control emocional, en la motivación para afrontar el estrés, en las estrategias desarrolladas. en
la eficacia del afrontamiento y en la influencia de variables interpersonales.
Ahora bien, en ocasiones estos medios provocan reacciones y respuestas poco
adaptativas que conducen a determinados trastornos. por ejemplo, trastorno de
adaptación. trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés postraumático. Estas
dos últimas categorías diagnósticas denotan reacciones de ansiedad intensa que se producen ante un acontecimiento trauinático (en el segundo caso, con una duración
más prolongada. concretamente de más de un mes). Los trastornos adaptativos se
Esfrés en la infancia y adolescencia
209
diagnostican ante el fracaso adaptativo del sujeto tras la experiencia de un acontecimiento estresante (que no constituye un trauma).
Puesto que todos los seres humanos estamos sometidos a experiencias que pueden ser estresantes en un monierito dado de nuestra vida debido a que no disponenios o no podeinos activar nuestros recursos de afrontamiento en ese momento, los
problemas de 2i.juste son relativamente frecuentes, aunque no lo es en igual rnedicla
su diagnóstico. quizá debido a que tanto el sujeto que lo padece como las personas
que conforman su ambiente cercano puede11justificar la desadaptación y no acuden
al profesional en busca de ayuda o a que el malestar que ocasionan no es lo suficientemente intenso. no interfiere significativainente en el &ncionamiento cotidiano y/o sus consecuencias no persisten más de tres meses desde el acontecimiento
que desencadenó dichos problemas.
Los trastornos por estrés postraumrítico y por estrés agudo se contraponen a los
trastornos adaptativos. ya que el acento en aquéllos recae en el acontecimiento que
supone un gran estres ol?jcrii~),
y en el caso de los trastornos adaptativos, en la fillta de recursos de un su-jeto ante un estresor que forma parte de la experiencia cotidiana a la que a menudo nos vemos sometidos los seres hunianos (separaciones.
cambios, enfermedades. etc.).
7.6. Trastornos adaptativos
Los ninos y los adolescentes son muy vulnerables a los acontecimientos externos
y vicisitudes de la vida y, como hemos comentado anteriornlente, viven constantes
cambios (relacionados con las etapas evolutivas), por lo que se les demanda que continuaiiiente realicen un esfuerzo por adaptarse a las nuevas situaciones. Adern as
' son
niuy sensibles a los problemas familiares sea cual sea su índole: económicos, laborales, de relación entre la pareja, etc. Puesto que la vida cotidiana no se caracteriza
por la ausencia de cainbios que pueden suponer una amenaza para la estabilidad de
la familia. la cuestión clave entonces es por qué algunos niños se adaptan bien a esos
cainbios y otros, sin embargo, no lo consigiien. La respuesta es seguramente más compleja que la pregunta. ya que intervienen muclios factores tales como la acumulación
de estresores en un moniento dado, la vulnerabilidad del niño debido a la falta de recursos para afrontar un estresoi-. la disponibilidad de apoyo social y familiar en un
momento dado, etc.
Acorde con la DSM-IV (APA. 1994), la característica esencial del trastorno
adaptativo es el desarrollo de síntomas emocionales o coinportamentales. en respuesta a un estresante psicosocial identificable, que deben presentarse durante los
tres meses siguientes a su inicio. La razón de limitar el tiempo es que si la desadaptación se produce muchos meses después del inicio de un estresor determinado, resulta difícil atribuir tal desajuste al supuesto estresor.
Aunque. por definición, los síntomas no pueden persistir durante más de seis
meses después de la desaparición del estresante o de sus consecuencias, la especiO Edicioiir\ Pii.;iiriidr
21 0
Psicopatología del niño y del adolescente
ficación de crónica se aplica cuando la diiración de la alteración es siiperior a seis
meses en respuesta a un estresante crónico o a iin acontecimiento estresante con
consecuencias perinanentes (p.c. uria enfermedad crónica). Dichos síntomas toninn
la forma de malestar inayor de lo esperable en respuesta al estresoi o deterioro de
la actividad social, laboral o académic~i.La evaluación de la alteración se realiza
coiiiparando el nivel de funcionamiento prcsuinible nntes de iniciarse el estresor y
el rictual.
Como se di.jo anteriorinerite. el estresoi. puede ser iin acontecimiento simple o deberse a iiiúltiples factores. ser recui-rente o continuo. puede afectar a una persona. a
tina f:irnilia. a un g u p o o a una coniiinidad o ser dependiente de aconteciniientos específicos del desan.ollo (p.e. ir a la escuela. abaridonar el domicilio fainiliar, etc.).
Los siibtipos del tsastorno adaptativo son:
Coti rstcrtlo (Ir ~íninrot/c/>r.osii.o.Cuando las manifestacioiies predominanres son síntomas car:icterísticos del estado de áiiiiiio depresivo. Il~intoo desesper:inzn.
- Col1 t t t i . s i ( ~ ~Cuando
l ~ ~ ~ / . lus nianifcstaciones pretlominantes son síiitorn¿iscomo iicrviosismo, preocupación o inqiiietud: o. eii los niiios. rniedo a la separación de Iiis figuras coi1 mayor vinculacióii.
- Mi.\.to (.o11tt/i.si(~t/tr(l
J (~.srtttlo
tlc cíllinlo rlopt-c.sii.o.
- Cor~tt.~l.sior.rlr)
tlcl c ~ o r n ~ ~ o r ~ t t r r ~Cuando
i i ~ ~ r ~ tlao .nianifestaci61i predominaiite es LIII;I rilter;ici61l del conlportamieiito en la cliir hay una violación de los
derechos de los demlís o de las normas y reslas sociales apropiadas a la edad
(p.e. vngaricia. vand¿ilisino, conducción irresponsable. peleas e incunipliniiciito de las respoiisabilidntlcs legiiles).
- Co~rrtltct.rtc,icírl l~li.\.rttt/c /(/.Y ~~nior,iorlc,s
\. r.1 ( . o t l ~ ~ o r . t o ~ l ~ i c ~ l t o .
- N o c~.sl~c~c~;/ic.cií/o.
Este suhtipo se refiere a las reacciones desadaptativas (p.e.
cliiejns somátjcus. aislriiniento social. iiiliibición ac;idSniic;i o 1:iboral) :iiite
tisti.esrintei psicosociales cliie no so11clnsificables coino iino cle los siibtipos
específicos dc trastorno adapt:itivo.
-
7.7. Trastorno por estrés postraumático (TEP)
Con ii~itssiorid;id;I I;i Prirneiri Goeirri Miindiiil. 1:is reacciones ;i ~;il.goplazo observ¿lc~iis
a riiilsn de haber si~fsidoti11 i~ccideilteei;iii coiisideiadas como coiisecrienciits dii-ecix del diiño físico del sisteina iiei.vioso. es (lecir (]e etiologí;i exclusiviimente org6iiic;i (TI-iiiible. 198 1). Fue Freiid el prinier ;iutor qrie se plante6 el posible
origen psicógeno de diclias secuelas. Así. observó similitudes en el desarrollo de las
denominac\as «iicurosis trauiiiAticas» y \a histeria. Eii ainbos trastornos. la ei~loción
intensa se asociaba a la sitii:ición trauinática clue había sido repriinida. con el consi_ouiente desarrollo de síntonias ~>sicoIógic¿iir~ente
ligados al traiiina original (Breuer
y Fieud. 1955).
Estrés en la infancia y adolescencia
21 1
Tras la Primera Guerra Mundial se observó que los vetesanos hospitalizados sufrían pesadillas. insomnio y reacciones de alerta ante riiidos inesperudos, además
de explosiones de ira y comportarnientos agresivos. Esto dio lugar a un alimento
del interés por el estudio de las consecuencjas tle vivir un acontecimiento estsesante de graii intensidad. Ademlís. también se constutó que los síntomas de la denominada «neurosis de guerrri» también los presentaban soldados que no habían
sufrido lesiones físicas. Es a partir.de esta observación cuando se comenzó a aceptar el punto de vista defendido por Freiid. es decir. cliie dicho trastorno tenía una
etiología fundanientnliiiente psicológica.
Pero fue a partir de la Segunda Guerra Mundial cuandoJos investigadores tomaron conciencia de que la exposición a la posibilidad de muei-te repentina y el
ser testiso de la muerte violenta de otros. y a fuera en el contexto de la guerra u
otros. tales coi110 accidentes, asesiriatos~odesastres naturales. conducía a coiisccuencias traumlíticas en iin alto porcenta-je de si~.jetos.
Freud (1948) consideraba que las neurosis trnumáticas eran el resultado del
miedo. lo que sucede cuando tino se ha de enfrentar a un peligro sin estar adecuadaniente preparndo. Eii este sentido. el sueño repetitivo era iin intento tle reponerse tras el suceso. puesto que así se disipwba. por repeticiói-i. la ansiedad generada
por la experiencia.
Kardiner y Spiefel ( 1947) consideraron el traurna conlo una alteración del ~ii1-ibiei-ite del si!jeto. en el que las maniobras adaptativas disponibles en anteriores sitiiaciones no eran eficaces. Eri el trab~ijorealizado por estos autores con veteranos
de la Segiindn Guerrii Muntlial que sufrían neurosis ti-liuiiiáticas cr6nic;is se observaroii Iiis siguieiites manifestaciones: fijación en el traurna, pesadillas repetitivas.
iri-itabilidad. reacciones exageradas de alainia ante niidos inesperados. tendencia a
mostrar explosiones de conducta agresiva y disininución del nivel geneial de funcionamiento. iricluyendo la habilidad nientíil. Tiiiibién presentaban pérdida de interés en
diversas actividades, modificación del autoconcepto y pérclidn de confianza.
Además de los estiidios realizados con veteranos de giiei-ra. tras lu Segiinda Guesi;\ ;\/luncIialse obsei-val-on tanibién las secuelas psicológicas en supervivientes de
los cíinipos de coiicentr:ición. en los supervivieiiies jíiponeses de las explosiones
íitómicas, en supervivientes de desastres naturales o accidentes huinunos así coino
en los coiiibatientes de Vietnam. En este último caso. niuchos comhatieiites que
parecían i~.jiistarsebien ir-ii-iiecliatarnentec1espiii.s de la experiencia trnlimlítica. tiempo más tarde (en algiinos casos, vasios arios después) desiirrollaron síntomas de estrés postraunilítico.
Al ainpliíir el cainpo di- estudio a la población general llegó a ser evidente que.
eii muchos casos. las consecuencius incapacitai-ites del trauma persistían e incluso
einpeor¿iban cuanclo el si~.jetose incorporaba a su vida cotidianii. al tener que afroiitar los estresoi-es diarios.
Aunque la investigación sistenicltica de las consecuencias que sufren los adultos
cuando hnn cle er-ifrentarse a estrés trauniático comenzaron tras las guerias mundiules, lu relativa a las reacciones infantiles tras dicha vivencia comieiiza en la déca-
212
Psicopatologia del niño y del adolescente
da de los 80. v.g. el estudio realizado por Terr ( 1979), quien evaluó las reacciones
de un grupo de niños que fueron raptados y enterrados en el autobús en cliie viiijaban. Los niños y el conductor del autobús fueron retenidos durante veintisiete
horas. Al principio los metieron en unas furgonetas sin ventanas y dieron unas
vueltas. Luego los trasladriron a un remolque de camión enterrado, donde permanecieron hasta que algunas de las víctimas consiguieron cavar hacia el exterior.
Terr entrevistó a los niños y al menos a uno de los pndres de cada niño durante
un período de cinco a trece meses a partir del secuestro. Encontró que todos los
niños tenían síntoinas. de los cuales el 73% manifestaba reacciones de moderadas a graves. Posteriorinente. en un estudio de seguin-i!ento a los cinco años del
rapto. encontró que muchos niños todavía presentaban síntoinas.
Anteriormente los estudios se realizaban mediante el inforiiie de los padres
acerca de la reacción de los niños arate situaciones de estrés (Kaplan y Pelcovitz,
1997). Cabe destacar. en 1943. la investigación de Freud y Burlingham. en la que
realizaron descripciones clínicas de las respuestas del niño a la vivencia de la Segiinclri Guerra Mundial. y en 1956 la publicación por Block, Silver y Perry del primer informe describiendo las reacciones de los niños que sufrieron iin tornado.
Con la publicación de la 3.' edición revisada del Man~ialDiagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R: Aniericaii Psychiati-ic Association, 1987) y DSM-IV (APA. 1994). por prin-iera vez se reconoció formalmente en
la non-ienclatura psiquiátrica que los niños. al igual que los adultos. podían inostrar los efectos del trastorno por estrés postraurnático.
El DSM-IV (APA. 1994) establece que la característica esencial del trastorno por
estrés postraum6tico es la aparición de cleteiininados síntoii-iastras la exposición a un
aconteciiniento estresante y extremadan-iente traunilltico. con peligro real para la vida del su.jeto o para su integridad física o siendo testigo de iina an-ienaza para la vida
de otras personas. La consideración del trauma como un aconteciiniento que se encuentra fuera del marco habittial de la experiencia huniana por el DSM-III-R ha des~iparecidoen la nueva versión, esto es, en el DSM-IV el acontecimiento es estresante en extremo. pero puede forniar parte de la experiencia de cualquier persona.
Los síntonias se agrupai-i en las siguientes categorías:
-L
-
-
:i iespuesra
- .
del sii.jeto debe incluir temor, desesperanza y hoi-rores intei-isos (en los niños. un comportamieiito desesti-uctiirado o a_~itado).
Reexperimentación persistente del acontecimiento traumlítico.
Evitación persisiente de los estíniulos asociados al triiiii-iia y einbotaniiento
de la cap:icidact de respiiesia del siijeto.
Síntoinas persistei-ites de activación.
Tal y como expone Terr ( 199 1). una de las respuestas universales trxs la vivencia
de sucesos trauniáticos. con independencia del tipo, es la presencia de iiieniorias
visuales i-epetitivas tan vívidas coi-iioel propio suceso. es clecir, de,fitr.sllh~rc~X.s,
Así.
cuando el niño no estlí iiiiiierso en tai-eas. es m i s probable que se deii estas expe-
Estrés en la infancia y adolescencia
213
riencias. que, en algunos casos, pueden también darse de forma olfativa. También
son frecuentes los sueños repetitivos (generalmeiite en niños mayores de 5 años)
en los que se recrea el trauma vívidamente, o bien de una forrna simbólica o disfrazada, y la realización de juegos en los que se representa el suceso trauinático.
Saylor. Powell y Swedon (1992) describen cómo tras el huracán Hugo los niños
pasuron de jugar a que el viento derribaba las casas (reescenificación del trauma)
a imaginar que eran los obreros que las ai-reglaban (en un intento, mediante el uso
de la fantasía. de restaurar el equilibrio).
Algunos niños evitan recordar el suceso. rechazan hablar sobre él y/o son incapaces de recordor aspectos importantes del mismo (amnesia),. La negación mayor,
la insensibilidad psíquica y la disociación est2ín asociadas con procesos traumáticos
crónicos. En estos casos. las secuelas psicológicas son difíciles de diagnosticar, ya
que tienden a ser egosiiitónicas como resultado de los intentos repetidos por afi-ontar la situación. En estas situaciones crónicas. quizá algiinos niños han perdido la
referencia de lo que supone sentirse bien. Esta forma de evitación puede manifestarse a través del abandono de actividades arradables previas. tales coino la pérdida del contacto con amigos.
El sentimiento de acortamiento del futuro es una de las reacciones ~iniversales,
tanto frente a traumas crónicos como agudos. Por ello, es importante pregiintar a
los niños acerca de planes futuros, tales como la elección de estudios.
El DSM- IV( 1994) especifica que. en el caso de niños. la evitación puede manifestarse a través de tendencias regresivas: pérdida de habilidades adquiridas tales corno el control de esfínteres o el desarrollo del lenguaje.
Como síntomas del arousal cabe citar: dificultades para dormir, hipei-vigilancia, dificultades de concentración en los estudios e irritabilidad. Aunque en la mayoría de casos el TEP va asociado a iin deterioro eii el rendimiento escolar, en una
minoría de ellos la ejecución escolar mejora (Pynoos y Nadei-, 1988).
Green, Korel, Grace, Vary. Leonard, Glesser y Smitson-Cohen (199 1 ) plantean que,
según la edad de los su.~etos,las manifestaciones del síndrome son distintas, a saber:
Preescolar. Tienden a mostrar reacciones desorganizadas globales. incluyendo tanto miedos relacionados con el trauma corno miedos generales.
apego regresivo e irritabilici;id. En este grupo de edad el funcionamiento parenta1 y la cohesión familiar son los predictores más importantes de la evolución del TEP.
- Escolar. Presentan preocupaciones soinátic:is. dificultades para doi-niir y
probleinas escolares.
- Adolescentes. Tienen una mayor comprensión cognitiva de las iinplicnciones
del episodio trauiiiático. por lo que su respuesta es similar a 111 de los adultos.
Coiisec~ientenie~ite,
son - d e entre los tres srupos de edacl- los que maiiifiesta11unn incidencia mayor tle alteración emocional global. U n alto poicenta-je de adolescentes presenta depresión como sintomatología asociada.
llegando a tener icleas de suicidio e incluso intentos de llevarlas a térrniiio.
-
214
Psicopafologia del nirio y del adolescente
Otros síntonias son estiido de ánimo deprirnido. pérdida de interés por actividades
con las que anteriormente disfrutaban. irritabilidad y ataques tte ira o de agresividad:
en algunos casos. pueden aparecer sentimientos cle culpa por haber sobrevivido cuando otras persoiias cercanas han iniierto.
No todos los niños y los adolescentes manifiestan el inisnio patrón o intensidad de los síntomas. Algunos de los factores que pueden influir en las reacciones
(Wicks-Nelson e Israel. 1997) son los siguientes:
-
Diferencias individuales en la vulnerabilidad al estrés.
El grado de exposición ante el ~iconteciinientotraymático.
Las reacciones de los padres. Si los padres sufren 1111estrés postraumático
grave o. por algún otro motivo. no son capaces de proporcioiiar una atmósfera de apoyo y comunicación. las reacciones de sus hijos podrían ser
niás graves.
Dependiendo del evento trauniático que desencadena la alteración. los porceiitiijes vnrínn. Además. la mayoría de investignciones epidemiológicas se han dirigido n la poblacióii ndulta. Parece ser clue el inayor porcei~t;!je encontrado es el correspondiente n los niños que liiiii sufrido abuso sexual.
Los sucesos desencadenaiites mBs frecuentes son los siguientes: abuso sexual o
físico intra o extrafniniliai: ser testigo de crímenes cometidos por personas desconocidas hacia familiares (p.e. violación de In madre poi- iin intruso) y experiencius
de desastres aiiibientnles natiirales o debidos 21 Iii accióii huinaria (P.e. terreinotos.
inuildaciones. escapes nucleares. giieixi).
El TEP, jiinto con los trastornos adaptativos. por definición. estiín causados poi- la
esposición n un estresor externo. Barlow ( 1988) hipotetizó que el TEP se desnrrolla
cuando. como respuesta a un evento traiiniático. iin sujeto se encuentra biológic~iy
sociopsicológicamente vulnerable y evita todos los estíinulos (incluyendo pensamientos y sentimientos) asociados con el traiima. Como sucede en otros trastornos
cle ansicd¿id. cii;iiiclo lo víctiri~ndel traiirna evirn los seiitiniientos y petisamientos temidos a la vez que sufre In revivificación intrusiva del suceso. procede cte Lina manera desorgtinizada. Se crea así un círciilo de aprensión nnsiosu y evitución que desemboco en el desai.rollo del trastorno.
Dado que todos los niños -potJríanios decir que la niayoría- no desarrollan Lin
TEP al ser espuestos a tina sitiiación traumBtica. resulta de indudable interés saber cliiiéiies conforman la población de riesgo y de qué inodo se les puede n)/iid¿ir.
7.8.
Trastorno por estrés agudo (TEA)
Durante o inmediatamente después de tina experiencia traurnática. las personas
que In viven pueden inaiiifestnr iin patrón de síntonias de ansiedad y disociativos que
ha sido denominado «trastorno por estrés agudo>,.
O Etlicioiics Pii.:itiii<lc
Estrés en la infancia y adolescencia
215
Aiincliie en relación con el trastorno por estrés postra~iiniticoel estudio de 1:)
sintoiiiatologín cliie ocurre durante el episodio trai~niáticoo dentro del mes siguiente n diclio siiceso (trastorno por estrés agudo) ha secibido poca atención. la
evidencia empírica susiere que es importante tener en cuenta también estas reacciones inmediatas. Una posible caiisa de sii escaso estudio reside en la dificultad
para identificar a los su.jetos qiie padecen este ti-astorno. Debido a que ocurre ininedintainente después del episodio rraumitico. la forma de reaccionar (le los sujetos qiie manifiestan este ti'astoriio puede ser considerad:i. eqiiivocadnniente. psicol6gicaii1eiite correcta. pues clebido 11 la arniiesia los sujetos p~iecleiirealniente
ol\iidar la sintomatologín asociiida al traiima. Además, algiuias personas prefieren
i~iiniinizaro negar la presencia de sintornatología que considerun fuera de lo iiormal. p.c. expei.ienci:is alucinatorias o nturdiiiiiento.
Así. el ti-nsiorno por estrés agudo Iia'sido incluido en el DSM-IV (APA. 1993)
y eii la CIE-IO (OMS, 1993). i.econociendo de esta forrnii que el estrés intenso
puede provocar en algunas personas sintonlntología durante las seninnas posteriores al suceso. lo que en nlgiiiios casos recjiiiere incluso de intervención clínica.
Anteriormente (DSM-111-R) no se teiiía en cuenta dicha alteración. Ln ~itilidnd
de definir el TPA como un trastorno es que permite identificar a los su.jeros cliie
experiineiitni~iin alto nivel cle iiialestar en respuesta al suceso traiiinático, así como diferenciar este nivel de consider~ibledeterioro psicológico respecto a niveles menores.
Este trnstoi-iio lince referencia 3 I;i experiencia de iin suceso que piiede ser muy
estres:iiite. clue iiiiplica muerte o ainennza de muerte o de dnño grave o una ameiiazn a la iiite_sridad física de iiiio misiiio o de los otros. La persona reacciona antc esta experiencia con iiiiedo intenso y desainparo. Eii In revisión realizrtd:~por
Koopiiinn. Classen. Cardeña y Spiegel (199.5) de 15 estudios. los autores agrupa. .
ron III sintornatolopía en cuatro grupos: sintoiiintología clisociati\~a.síntomas de ansiedad. revivir el succso trauiiitítico j1 evitación del i-ecuerdo de ece siiceso.
Entre los síiitoinas disociativos destacan la seiisnción subjetiva de inseiisibiliclad. separnción afectivn o iiiisei~ciade reactividad eiiiocional: la reduccicín en la
conciencia (le lo que sucecle alreciedor: atiirdiiiiiento: desrealización ( y en al~iiiios
casos. presencia de alucin~icioiiesy delirios): despersoi~alización;y amnesin disocintivu. es decir. la incapacidad para recordar nlgún aspecto importante del suceso
ti.aiimático.
Adenitís. los siijetos presentíiii síntoiiias dc intensa ansiediid c inteiisn activncióii. lo cliie d ~ lugar
i
3 clificultacl pai~icloi.inir y pesadillas. irritabilidad. disminiición de Iii concentración. liipei-vigilancia y respuesta iiiorora de incliiietud con exngeracia alertu. El miedo fue la seacción m i s frecuente entre los supervivieiiies de
las experiencias traurniticns.
Los sucesos traumiticos son revi\jidos persistciiteiiiente de ~ i l g ~ i nclc
a las siguientes maneras: pensamientos iiitriisivos. irnigenes i.ecurrentes o episodios clc
, f l ~ ~ . s l ~con
l ~ ~ seiisnción
~~~X
de est:ir revi\/iendo la experiencia ), inalestar ante la c.xposición de estímulos asociados con dicho evento.
0 Eilii.iiiiic\ Pir;iiiiiilL~
21 6 Psicopatología del nino y del adolescente
En relación con lo anterior. también se da iina evitación manifiesta de aquellos
estíniulos asociados con el suceso traumático, tales como pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades. lugares o personas.
Los síntonias interfieren marcadamente en el funcionamiento social y laboral
o en In realización de actividades necesarias. Así. frecuentemente inanifiestan sentimientos de alienación y separación respecto de los demás. Algunas personas iiitentan paliar su malestar autoinedicríndose o ingiriendo alcohol o sustancias psicoactivas, lo que también produce un deterioro en el fiincioiiamiento cotidiano.
Cuatro estudios empíricos han puesto de relieve una asociación entre el TEP y
el TEA (Soloinon. Mikulincer y Benbenisty, 1989; McFarlane, 1986; Marmar,
Weis, Schlenger, Fairbank. Jordan, Kulka y Hough. 1994: y Koopman, Classen y
Spiegel. 1994).
El tnistomo por estrés postraumático es'n~uysimilar feiiomenológicamente al trastomo por estrés agudo. La diferencia entre ambos radica en que en este últiino los síntomas se manifiestan durante las cuatn) semanas siguientes al episodio traumático.
mientras que en el primero los síntomas se prolongan más de u11nies. Koopniaii et al.
( 1995) defienden que la relación entre ambos está inediatizada por dos factores: la capacidad disociativa del sujeto y la intensidad del episodio traumático.
Así. las personas que son más proclives a manifestar estados disociativos como lina forma de afrontar un estrés muy intenso lo presentarán duranie el período
posterior. ya que evitan explicitar el episodio e inte_erarlo en su experiencia de sí
inisrno y del mundo.
Un segundo factor hace referencia a la intensidad del trauma, tal y como es percibido por el sujeto que lo experinicnta (en vez de las características objetivas). La
iitilización de defensas tras el suceso traumático puede incrementar el riesgo de manifestar alteraciones en el funcionamiento psicológico a largo plazo.
La sintoiiiatología cambia dependiendo del tiempo transcurrido desde el suceso. Terr (1979) describe este proceso. Así, durante el día del aconteciiniento, en
los minutos que lo suceden, el niño mantiene su nivel de conciencia y su control
emocional, está silencioso pero tiene capacidad para hablar. Algunos niños ante el
suceso sienten sensaciones en el estómago de excitación. aunque no muestran grandes trastornos fisiológicos. También algunos iiiños rememoran el suceso con extraordinario detalle, siendo infrecuente que la población infantil presente una meinoria confusa o lapsus de memoria. excepto cuando el niño ha vivido muchos
sucesos. cuando el trauma ocurre enti-e los 28 y 36 meses de edad o cuando el niño
está inconsciente durante los hechos. Sin embargo, a pesar de que la memoria del
trauma es clara, los detalles pueden distorsionarse al principio: acortan o prolongan
el tiempo que Iia durado, sufren alucinaciones o ilusiones visuales ... A los pocos
días del trauma pueden tener problemas de sueño (pesadillas, sonainbulismo, soinniloquios, etc.) y de atención en la escuela y se muestran confusos, apareciendo a
veces los flashhoc,ks (revivificación de la experiencia). El miedo aparece inmediatamente después del trauma y puede ser de dos tipos: a que se repita la experiencia o miedo a la oscuridad. a la separación, a estar solo y a los extraños. Me-
Estrés en la infancia y adolescencia
217
ses después pueden persistir el miedo, las pesadillas y la memoria del suceso, y
aparecen irritabilidad y problemas de conducta y de aprendizaje en la escuela, e
incluso el niño puede victimizar a otros.
Las investigaciones señalan que la sintomatología, sobre todo el miedo, se cronifica en muchos niños (Caballero, Mojarro y Rodríguez-Sacristán, 1995).
7.9.
Abuso físico, abuso sexual y negligencia en la infancia
El abuso físico, el abuso sexual y la negligencia constQuyen experiencias estresantes con una gran repercusión en la vida de los niños y adolescentes, que pueden conducir a la manifestación de psicopatología, v.g. trastorno por estrés postraumático tras haber sufrido abuso sexual.
El abuso físico hace referencia al daño físico a un niño menor de 18 años infringido por la persona responsable de su cuidado. Los daños típicos están frecuentemente asociados con magulladuras en las nalgas y parte baja de la espalda y
en la zona genital o en la parte interior de la pierna, infringidos por mancharse o
mojarse, es decir, por no haber logrado un buen control de esfínteres. Ciertos tipos
de quemaduras, las realizadas con cigarros encendidos en las manos, las piernas o
las nalgas, son también frecuentes, así como la presencia de fracturas múltiples al
forzar los brazos o las piernas (Green, 1997).
Las reacciones más frecuentes en estas situaciones son la presencia de ansiedad,
depresión, baja autoestima, incremento de la agresividad, reacciones paranoides y
desconfianza y deterioro cognitivo y del sistema nervioso central. A continuación
analizamos dichas reacciones (Green, 1997).
- Ansiedad: alteraciones del sueño, ansiedad de separación, fobias y quejas
somáticas. El niño puede permanecer hipervigilante porque teme la pre- '
sencia de la persona que le produce el daño. Esta respuesta fóbica puede
generalizarse a otros adultos. Tienden a recrear en los juegos las experiencias de abuso de una forma compulsiva, que parece contribuir a aliviar la
ansiedad que sienten. Algunos de estos niños cumplen los criterios para ser
diagnosticados de trastorno por estrés postraumático. Los síntomas de ansiedad pueden disminuir rápidamente cuando los niños se sienten seguros
y a salvo de la persona que abusa de ellos (Green, 1985).
- Depresión y baja autoestima: estos niños internalizan los sentimientos negativos de sus cuidadores y se aislan social y afectivamente respecto de
los demás, mostrando, además, una disminuida capacidad para divertirse
y una tendencia a estar tristes e imtados. Incluso algunos niños presentan
ideación suicida y/o intentos de suicidio o se dañan a sí mismos (automutilaciones).
- Agresividad: en muchas ocasiones presentan un trastorno de conducta, con
manifestaciones agresivas hacia otros niños y bajo control de sus impulsos.
O Ediciones Pirámide
218 Psicopatología del niño y del adolescente
- Reacciones paranoides y desconfianza: estos niños esperan un comportamiento similar al de la persona que abusa de ellos por parte de otros adultos.
- Deterioro cognitivo y del desarrollo: frecuentemente muestran deterioro
cognitivo, P.e. en la adquisición del lenguaje al ser maltratados cuando lloran o vocalizan.
- Deterioro en el sistema nervioso central: debido a los golpes en la cabeza y
a la malnutrición, estimulación sensorial anormal, etc., que sufren.
Sanderson (1995) define el abuso sexual a menores como la implicación de
niños y adolescentes dependientes en actividades sexua!es con un adulto o cualquier otra persona de mayor edad o más grande, en las cuales son usados como
un objeto sexual para la gratificación de las necesidades o deseos de la persona
de mayor edad y a las que los niños son incapaces de dar consentimiento como
consecuencia de la desigualdad de poder en la relación. Por otra parte, se da incesto cuando la explotación sexual la realiza un adulto relacionado con la víctima, ya sea por consanguinidad o por ley.
Los diferentes estudios llevados a cabo con niños y adolescentes de diferentes
edades indican que las repercusiones de una experiencia de abuso sexual pueden
llegar a ser severas, que no existe un único patrón de síntomas, sino que, por el
contrario, se da una amplia variedad de reacciones frente a la vivencia de tal suceso, y que el abuso sexual constituye una de las formas de abuso relativamente
frecuentes (Sosa y Capafons, 1996).
Los niños que sufren abuso sexual manifiestan las siguientes reacciones (Green, 1997):
- Ansiedad: alteraciones del sueño, quejas somáticas y trastornos psicosomáticos, evitación fóbica. Algunos niños, como en el caso del abuso físico,
también cumplen los criterios para realizar el diagnóstico de trastorno por
estrés postraumático.
- Depresión y baja autoestima: incluso ideación suicida y10 intentos de suicidio.
- Desconfianza: generalizan la desconfianza hacia el agresor a otros adultos.
- Síntomas disociativos e histéricos: amnesias de la experiencia de abuso sexual y, en casos extremos, trastorno de personalidad múltiple.
- Alteración en la conducta sexual y en la identidad de género: promiscuidad
e hiperactividad sexual son frecuentes en este caso.
Spaccarelli (1995) estudió las valoraciones negativas más frecuentes de 48 niñas de 11 a 18 años que habían sido sometidas a abuso sexual. Dichas valoraciones
estaban relacionadas con la percepción de los otros críticamente (p.e. otros hicieron algo equivocado, otros pueden mentir) y evaluaciones globales negativas de sí
mismas (p.e. culparse a sí mismas, percibirse como «malas»).
En la tabla 7.3 se muestran los signos de aviso comúnmente asociados con abuso sexual en función de la edad de los niños, y en la tabla 7.4 los efectos a largo
O Ediciones Pirámide
Estrés en la infancia y adolescencia
219
TABLA 7.3
Abuso sexual en función de la edad (Sosa y Capafons, 1996)
so físico o de abandono
13 o más años
tomos alimentanos.
obvias. Robo. Quemar objetos. Labilidad
emocional. Repentinos cambios de humor. Deseo de agradar. Ansioso. Asume
el papel de madre con hermanos. Agresividad. Negativa para volver a casa desde
el colegio. Apego a los adultos. Intentos
inexplicables de suicidio.
Solicitudes frecuentes por problemas
sin importancia. Solicitud de consejos sobre contraceptivos. Síntomas de
conversión histérica. Anorexia nerviosa. Atracones compulsivos de comida.
Relaciones deficientes con iguales. Fugas/novillos. Trastornos de conducta.
Promiscuidad. Abuso de sustancias. Opulencia inexplicada. Autoenvenenamiento.
Automutilación. Depresión/desesperación. Inhibición/retraimiento. Estados
psicóticos episódicos. Estados fóbicos
y trastornos obsesivo-compulsivos. Asume el papel maternal. Agresión en casa.
Abusa sexualmente de los niños más
pequeños.
plazo del abuso sexual infantilJadolescente en la vida adulta (Sosa y Capafons,
1996), que constituyen respectivamente adaptaciones de los trabajos realizados
por Mayes, Cume, Macleod, Gilles y Warden (1992) y Sanderson (1995).
La conducta sexualizada, frecuente en niños que han sido víctimas de abusos
sexuales (sobre todo en los de edad preescolar), se manifiesta en juegos sexualizados con muñecos, colocación de objetos en el ano o en la vagina, masturbación
pública o excesiva, conducta seductora, solicitudes a niños o a adultos de estimulación sexual y conocimientos sexuales inapropiados para la edad.
O Ediciones Pirámide
220 Psiwpatología del niño y del adolescente
TABLA 7.4
Lista de efectos a largo plazo del abuso sexual infantilladolescente
(Sosa y Capafons, I996)
Efectos emocionales
Efectos cognitivoslperceptivos
- Depresión.
- Baja autoestima.
- Ansiedad.
- Negación.
- Distorsiones cognitivas.
- Disociación.
- Amnesia.
- Obsesiones/compulsiones.
- Personalidad múltiple.
- Culpa.
- Pesadillas.
- Ira.
- Alucinaciones.
Efectos interpersonales
t-
- Aislamiento/alienación.
- Problemas relaciones sociales en general.
- Problemas relaciones con hombres.
- Problemas relaciones con mujeres.
- Problemas relaciones con padres.
- Efectos sobre roles como padreslmadres.
- Miedo a la intimidad.
- Revictimización.
Efectos conductuales
- Abuso de alcohol.
- Abuso de drogas.
- Conductas autodestructivas.
- Automutilación.
- Suicidio.
- Trastornos de la alimentación.
Efectosfísicos
- Dolores psicosomáticos.
- Alteraciones del sueño.
Efectos sexuales
- Motivación disminuida.
- FobiasJaversiones.
- Arousal disminuido.
- Orgasmo disminuido.
- Insatisfacción sexual.
- Vaginismo.
- Dispareunia.
- Incapacidad diferenciar sexoJafecto.
- Hipersexualización.
- Problemas en la orientación sexual.
- Promiscuidad.
La culpabilidad por la ocurrencia del abuso puede deberse a la naturaleza secreta
que normalmente tiene la experiencia, a la posibilidad de haber experimentado placer sexual y10 a los autorreproches por no haber sido capaz de detener antes la experiencia.
El término «revictimización» se utiliza para designar la tendencia de un número
importante de víctimas de abusos a seleccionar parejas en la vida adulta con características similares a las de la persona que abusó sexualmente de ellas, fundamentalmente en relación a la agresividad.
En contraste con las experiencias de abuso que suponen actos de «comisión»,
la negligencia está considerada como actos de «omisión», es decir, se refiere al
fallo de los cuidadores en cumplir sus obligaciones con los niños. La negligencia
puede ser de tres categorías: física, educativa o emocional, y provoca retraso en
el desarrollo, especialmente en el área del lenguaje, dificultades para formar vínculos con otras personas y trastorno de conducta con pobre control de los impulsos
(Green, 1997).
O Ediciones Puámide
Estrés en la infancia y adolescencia
7.10.
221
Sistemas de clasificación (DSM-IV y CIE-10)
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su cuarta
versión (American Psychiatric Association, 1994), incluye las siguientes categorías diagnósticas relativas a los trastornos debidos a estrés (se diagnostican en el
Eje 1):
- Trastornos adaptativos:
.
F43.20 Con estado de ánimo depresivo (309.0).
F43.28 Con ansiedad (309.24).
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo (309.28).
F43.24 Con trastorno de comportamiento (309.3).
F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento (309.4).
F43.9 No especificado (309.9).
- Trastornos de ansiedad:
F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81).
F43.0 Trastorno por estrés agudo (308.3).
Además es importante también diagnosticar, dentro del Eje 1, la existencia de
los siguientes códigos V:
-
Problemas relacionados con el abuso o la negligencia:
T74.1 Abuso físico del niño (V61.21). Cuando el objeto de atención clínica es el abuso físico de un niño.
T74.2 Abuso sexual del niño (V61.21). Cuando el objeto de atención clínica es el abuso sexual de un niño.
T 74.0 Negligencia de la infancia (V61.21). Cuando el objeto de atención
clínica es el descuido de un niño.
- Problemas de relación:
263.8 Problemas paterno-filiales (V61.20).
263.0 Problemas conyugales (V6 1.1).
F93.3 Problema de relación entre hermanos (V61.8).
263.9 Problema de relación no especificado (V62.8 1).
Dichos códigos pueden estar relacionados con la presencia de trastorno por estrés agudo o postraumático, en el primer caso, o con trastorno adaptativo, en el
segundo.
También es importante especificar en el Eje IV la presencia de problemas psicosociales y ambientales, que pueden provocar (en el caso de los trastornos adapO Ediciones Pirámide
222
Psicopatología del niño y del adolescente
tativos) o modular las reacciones al estrés sufrido. En este eje se anotan las siguientes categorías:
- Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
- Problemas relativos al ambiente social.
- Problemas relativos a la enseñanza.
- Problemas laborales.
- Problemas de vivienda.
- Problemas económicos.
- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
- Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen.
- Otros problemas psicosociales y ambientales.
6.
Modificaciones introducidas en el DSM-IV (1994) a partir del DSM-III-R (1988):
- Trastornos adaptativos. El DSM-111-R limitaba la duración de los síntomas
a seis meses. En el DSM-IV se ha modificado este criterio permitiendo que
los síntomas duren un período adicional de seis meses tras la finalización de
un estresante crónico (o de sus consecuencias). Se han incluido las especificaciones «agudo» y «crónico» para indicar casos que duran menos de seis
meses y seis meses o más, respectivamente. Además se han suprimido algunos subtipos (quejas físicas, retraimiento, inhibición laboral o académica).
- Trastorno por estrés posiraumático. La frase que describe el estresante en el criteno A del DSM-III-R, «más allá del límite de la experiencia humana normal»,
ha sido suprimida dada la prevalencia de estos estresantes en la población general. Además, el criterio A2 del DSM-IV requiere que la respuesta del sujeto
al estresante implique miedo, indefensión u horror intensos. Se ha incluido un
criterio que requiere que los síntomas produzcan malestar o deterioro ciínicarnente
significativo y se han añadido las especificaciones de «agudo» y «crónico».
- Trastorno por estrés agudo. Esta categoría es nueva en el DSM-IV y se ha
incluido para describir las reacciones agudas a un estrés extremo, lo que facilita la detección temprana de casos, puesto que este trastorno puede predecir el desarrollo posterior de un trastorno por estrés postraumático.
En la Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10 (CIE-10, OMS,
1992), se incluyen las siguientes categorías diagnósticas relativas a la patología del
estrés (F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación):
- F43.0 Reacción a estrés agudo.
- F43.1 Trastorno de estrés postraumático.
- F43.2 Trastornos de adaptación.
- F43.8 Otras reacciones a estrés grave.
- F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación.
O Ediciones Pirámide
Estrés en la infancia y adolescencia
223
Como podemos comprobar si comparamos la codificación del DSM-IV y de la
CIE-10, solamente la categoría relativa a «otras reacciones a estrés grave» no aparece representada en la clasificación de la APA. En el anexo se exponen los criterios diagnósticos del DSM-IV.
7.11.
Reflexiones finales
El estudio de las psicopatologías relacionadas con el estrés en la infancia es reciente, lo cual es un reflejo de la edad de la psicopatología infantil. A la luz de las
investigaciones actuales es indudable que los niños y adolesc'entes sufren estrés y
que pueden informar acerca de este sufrimiento. Dado el escaso conocimiento de
las manifestaciones específicas de los trastornos del estrés en las distintas etapas
evolutivas, urge realizar estudios longitudinales que nos arrojen datos acerca de la
evolución de los síntomas y de los efectos a largo plazo ocasionados por haber sufrido estrés en la infancia y/o adolescencia y no haber podido afrontarlo adecuadamente.
A nuestro juicio es interesante, con una finalidad preventiva, estudiar los factores de riesgo de padecer trastornos adaptativos relacionados con transiciones del
desarrollo en aras de ofrecer ayuda psicológica a los niños que, por su mayor vulnerabilidad, tengan una mayor probabilidad de presentar problemas emocionales
y10 conductuales.
A tenor de lo expuesto, podemos concluir que, aunque la bibliografía sobre estrés en adultos es abundante, la referida a niños es menor, sobre todo cuando nos
referimos a la psicopatología derivada del estrés.
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ANEXO
Trastornos adaptativos
I
A) La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a
un estresante identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes
a la presencia del estresante.
B ) Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente, del siguiente modo:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica).
C) La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro
trastorno específico del Eje 1 y no constituye una simple exacerbación de
un trastorno preexistente del Eje 1 o el Eje 11.
D) Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
E) Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de seis meses.
Especificar si:
Agudo: si la alteración dura menos de seis meses.
Crónico: si la alteración dura seis meses o más.
F30.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81)
A) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que
han existido 1 ó 2.
- La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
- La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados.
O Ediciones Pirámide
226
Psicopatología del niiio y del adolescente
B ) El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:
- Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos
en los que aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
- Sueños de carácter'recurrente sobre el acontecimiento que producen
malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.
- El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos deflashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota:
Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.
- Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
- Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C) Evitación persistente de estimulos asociados al trauma y embotamiento de
la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como
indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.
- Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
- Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
- Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
- Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
- Restricción de la vida afectiva (p.e. incapacidad para tener sentimientos de amor).
- Sensación de un futuro desolador (p.e. no espera obtener un empleo,
casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
-
D) Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
- Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
- Irritabilidad o ataques de ira.
- Dificultades para concentrarse.
O Ediciones Pirámide
Estrés en la infancia y adolescencia
227
- Hipervigilancia.
- Respuestas exageradas de sobresalto.
E) Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más
de un mes.
F) Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de tres meses.
Crónico: si los síntomas duran tres meses o más.
,
<.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo seis meses.
F43.0 Trastorno por estrés agudo (308.3)
A ) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que
han existido 1 ó 2.
La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
- La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos.
-
B) Durante o después del acontecimiento traumático el individuo presenta
tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:
Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional.
- Reducción del conocimiento de su entorno (p.e. estar aturdido).
- Desrealización.
- Despersonalización.
- Amnesia disociativa (p.e. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma).
-
C) El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al
menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el
acontecimiento traumático.
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228
Psicopatología del niño y del adolescente
D) Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p.e. pensamienE)
F)
G)
H)
tos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal)
(p.e. dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas
indispensables, por ejemplo obtener ayuda o los recursos humanos necesarios para explicar el acontecimiento traumático a 40s miembros de su familia.
Estas alteraciones duran un mínimo de dos días y un máximo de cuatro
semanas, y aparecen en el
mes que sigue al acontecimiento traumático.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.e. drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican
mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una
mera exacerbación de un trastorno preexistente de los Ejes 1 y 11.
I
l
O Ediciones Pirámide
8
Trastornos depresivos
M A R ~ AVICTORIA DEL BARRIO
8.1.
Introducción
La depresión infantil (DI) es un trastorno afectivo que puede aparecer ya desde
el comienzo de la vida y, aunque con rasgos diferenciales, ofrece una sintomatología muy semejante a la de la depresión adulta: disforia, anhedonia, trastornos del
sueños y del apetito. Su presencia puede darse en los primeros meses e incluso a
los18 años. Sin embargo presenta, a través de este dilatado período de tiempo, unas
notas diferenciales. La DI tiene una sintomatología similar a la adulta, como ya hemos dicho, pero posee además unas características específicas que la distinguen de
ella. Éstas emanan de los elementos que constituyen el fundamento básico de la niñez, cuyos rasgos fundamentales son: la inmadurez biológica, el cambio acelerado
y la dependencia respecto del adulto.
Todas ellas son también las notas diferenciales de un sujeto en proceso de desarrollo y han de ser tenidas en cuenta en la explicación de cualquier conducta infantil y por supuesto también de la patológica.
La investigación sobre la DI tiene una corta historia. Antes de los años 70 existió una corriente psicoanalítica que negaba la existencia de la depresión infantil.
La depresión consistía, dentro de este marco teórico, en la pérdida de la estima del
yo, y como el niño hasta la adolescencia no lo tendría constituido, no resultaría aquí
posible desarrollar una depresión (Rie, 1966). Pero como en la realidad los niños
deprimidos existen, los psiquiatras y psicólogos infantiles comenzaron a encontrar
síntomas inequívocos de lo insostenible de las tesis de Rie. Y esto sucedió desde
dentro del psicoanálisis y desde fuera de él.
La obra de Spitz y Wolf (1946) y la de Bowlby (1958), con creación del concepto de depresión anaclítica, primero, y los estudios factoriales de Ackerson (1942)
y Achenbach y Edelbrock (1978), después, mostraban fácticamente que la depresión infantil existía, y además desde una edad muy precoz. Otro golpe de efecto
fueron los datos procedentes de la psicología experimental comparada (Harlow
et al., 1971) sobre monos, cuya separación de la madre producía conductas equiparables a la depresión anaclítica. Pero realmente el estudio de la depresión, desO Ediciones Pirámide
230
Psicopatología del niíio y del adolescente
de una perspectiva psicológica, se hizo posible con el ascenso del r~aradigmacognitivista que primó el estudio de las conductas interiorizadas. EJIeste sentido ha
sido esencial la interpretación que Seligman (1975) hizo de la depresión anaclítica como una indefensión aprendida. A partir de entonces el e:itudio de la depresión infantil ha experimentado un ascenso espectacular (Del Barrio, 1990), lo que
ha dado como resultado que en estos momentos haya un cuerpo de investigación
copioso y consistente que perfila una idea muy coherente y compartida por todos
los expertos que trabajan en este tema, muy lejos de las primeras investigaciones,
más divergentes y controvertidas.
A continuación expondremos los datos que sobre 18depresión infantil se encuentran hoy aceptados por la mayor parte de los estudiosos del tema y que preferentemente se obtienen con instrurpentos controlados y muestras extensas.
8.2.
Descripción fenomenológica de los diversos trastornos
depresivos
Existen unas conductas descriptibles que caracterizan la depresión, y hay además diferentes tipos de depresión que combinan en diferente proporción esas características. Vamos a exponerlo en ese orden.
8.2.1:
;c-
Fenomenología de la depresión infantil
Para comenzar, se debe distinguir entre síntomas y signos ( S t t a ~ ~ a E1995).
;
Los signos son conductas objetivamente observables, como marcadores biológicos,
que todavía no han alcanzado un nivel suficiente de estabilidad y de aceptación general y cuya investigación está en estos momentos en plena evolución.
Los síntomas son todas aquellas características tanto de carácter exteriorizado
como interiorizado, e incluyen cuantas se hayan podido observar tanto de forma
directa como indirecta. En este campo, después de un cierto desacuerdo inicial, ya
se ha llegado a un acuerdo entre expertos.
Haciendo un repaso de todos los síntomas que han enumerado los diferentes investigadores se puede llegar a obtener unos cuarenta síntomas distintos de la DI.
Enumeraremos aquí sólo los más habituales, que presentamos categorizados en función de las áreas a las que pertenecen:
Emocionales: tristeza, pérdida de disfrute, ausencia de interés, cambios bruscos de humor, falta de sentido del humor, desesperanza, irritabilidad, lloros excesivos y ausencia de interés por las cosas.
Motores: inexpresividad, hipoactividad, letargo, enlentecimiento motor, hiperactividad, atonía, estupor, inmovilidad, torpeza e inquietud.
Cognitivos: falta de concentración, pérdida de memoria, pesimismo, desesperanza, indecisión, sentimientos de culpa, baja autoestima, ideas de suicidio, pensamientos morbosos y descenso del rendimiento.
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Trastornos depresivos
231
Sociales: aislamiento, soledad, retraimiento, evitación e incompetencia social.
Conductuales: protestas, riñas, desobediencia,rabietas, indisciplina escolar, delincuencia, droga y piromanía.
Psicosomáticos: enuresis, pérdida de energía, sentimientos de fatiga, pérdida de
peso, dolores múltiples, pesadillas, cambios en el sueño y el apetito, baja defensa
inmunológica, dermatitis y alergias.
Los síntomas más consensuados, es decir, aquellos que se reconocen como tales por la mayoría de los expertos, son: baja autoestima, cambios en el sueño, pérdida del apetito y el peso, aislamiento social, hiperactividad y disforia -(
l99qrv
En población adolescente la anhedonia, los trastornos de peso y apetito junto
con la indecisión y los pensamientos suicidas son la sintomatología más característica del grupo diagnosticado comoe'verdaderamente deprimido (G-tlib. e€
al,-1 995).
En la selección de síntomas que hacen los investigadores se advierten cambios
acordes con las teorías predominantes en cada época. En los primeros tiempos de
la investigación sobre la DI se listaban más síntomas de carácter psicoanalítico (regresión, masoquismo), mientras que actualmente se pone mayor énfasis en los de
carácter cognitivo (autoestima, estilo cognitivo) (Del Bmia;-1990).
Hoy se advierte en los expertos una actitud crecientemente descriptiva, puesto
que se empieza a considerar que los síntomas dan mayor juego en la investigación,
lo que resulta preferible a una consideración del síndrome como un todo, más monolítica y menos rica a la hora de establecer diferencias (eiíSE16;7993).
La mayor parte de estos síritomas tienen carácter interiorizado, y se parecen a
los de la depresión adulta. Sin embargo, en la depresión infantil aparecen algunos
muy específicos que la diferencian, como es el caso de los problemas de conducta, enuresis, rabietas, desobediencia, etc.
Este fenómeno ha llevado a algunos autores a hablar de «depresión enmascarada» (Glaser, 1967; Cytsn y McNew, 1974), puesto que en muchas ocasiones el
carácter depresivo de la conducta perturbada permanece oculto, ignoto, dada la tendencia, por parte de los adult S, a percibir más fácilmente los problemas de conducta que los de personalida&
La posibilidad de que aparexan mezclados en un mismo sujeto síntomas pertenecientes a distintas categorías diagnósticas ha sido especialmente subrayada en
el caso de los niños (Achenbach, 1995). Desde el principio de la investigación sobre el tema se percibió que la DI aparece muy frecuentemente asociada a otras patologías (Kovacs et al., 1984). Algunos autores consideran incluso que los desórdenes emocionales representan un subgrupo de los trastornos de conducta, no
siendo a su juicio necesaria una categorización separada (Steinhausen y Reitzle,
1996). Kendall y Brady (1993) hacen una revisión muy completa de aquellas investigaciones que han encontrado relación entre ansiedad y depresión en población infantil, que es quiza la más habitual, aunque esta comorbilidad es también
especialmente fuerte en relación con los problemas de conducta. En efecto Kas-
-L-
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Psicopatología del niño y del adolescente
hani et al., precisan que el 75% de los trastornos depresivos infantiles cursan con
ansiedad, el 50% con trastornos de oposición, el 33% con trastornos de conducta, el 25 % con abuso de alcohol y el 25% con abuso de droga (Kashani et al.,
1987). Otros autores subrayan la comorbilidad existente entre depresión y agresión (Del Barrio et al., 1996).
Entre las razones que se dan para explicar este solapamiento de síntomas hallamos la coetaneidad de las dos perturbaciones, la existencia de causas comunes,
el considerar a una como desencadenante de la otra y la posibilidad de que se produzca por un problema de tipo artefactual derivado de que los elementos elegidos
para la evaluación de un constructo no sean estrictamente específicos (Del Bamo,
1997a). En todo caso el hecho que permanece indiscutible es que en la DI aparecen frecuentemente unidas las conductas interiorizadas y las exteriorizadas como
<.
un fenómeno de comorbilidad.
8.2.2.
Tipos de depresión
Hemos abordado hasta aquí el concepto de DI tomado globalmente, pero cabe
distinguir diferentes tipos de la misma en función de distintos criterios.
En primer lugar, teniendo en cuenta el curso de la perturbación, se ha distinguido
entre depresión unipolar y depresión hipolar. La depresión unipolar se caracteriza
por un curso regular cuyo pronóstico no es grave si hay una buena intervención; por
el contrario, la depresión bipolar presenta dos extremos contrapuestos: depresión y
manía, que se alternan sucesivamente en el tiempo. En este tipo de depresión, denominada también «depresión psicótica», tiene un importante peso la historia familiar, ya que es frecuente la aparición de casos en una misma familia. El pronóstico de la depresión bipolar es peor que el de la unipolar.
Si se sigue un criterio de severidad, se distingue entre depresión mayor y trastorno distímico. En la primera los síntomas son más numerosos e intensos que en
el segundo, aunque la duración es más dilatada en el último.
Si la división se hace según las causas que las producen, las depresiones pueden
ser exógenas o endógenas. En el último caso, el desencadenante es desconocido, y
el episodio depresivo comienza de una manera inexplicable tanto para el sujeto c e
mo para las personas de su entorno; las depresiones exógenas, por el contrario, están perfectamente relacionadas con acontecimientos psicosociales negativos que se
identifican fácilmente como relacionados con el comienzo de la depresión.
En relación con el modo y frecuencia de su aparición, se pueden dividir en agudas y crónicas. La aguda consiste en un episodio aislado asociado a estresores psicosociales graves, y la crónica se caracteriza por episodios recurrentes en un entorno positivo que no presenta una acumulación de factores de riesgo.
Si se adopta un criterio evolutivo, se distingue entre depresión sensoriomotriz
(1-3), preescolar (4-5), escolar (6-12) y adolescente (12-18). Cada uno de estos
períodos tiene una frecuencia diferente de síntomas y desencadenantes, como veremos después.
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Trastornos depresivos
233
En función de su sintomatología, la depresión infantil se puede dividir en pura
o enmascarada; algunos autores prefieren llamar a esta última «mixta», y la consideran como la más característica de la niñez. En la pura los síntomas son semejantes a los de la depresión adulta, mientras que en la enmascarada se esconde la
depresión entremezclada con problemas de otro orden.
Si se atiende a su duración, se distingue entre transitoria o duradera. Los estudios longitudinales muestran que las depresiones infantiles tienen una alta probabilidad de duración, puesto que la correlación entre sintomatología depresiva a
lo largo del tiempo suele ser alta, y la recurrencia también (Nolen-Hoeksema et
al., 1992). La única excepción son los trastornos de adaptación con humor deprimido, los cuales, por otra parte, no son considerados diagnósticamente como depresiones. La existencia de la depresión infantil fue puesta en entredicho por considerar que se trataba únicamente de un trastorno transitorio, cosa que hoy se ha
modificado totalmente.
En el mundo infantil es más común encontrar unos tipos de depresión que otros.
Los más frecuentes son los trastornos unipolares, distímicos, exógenos y mixtos,
pero pueden aparecer, aunque en menor medida, todos los demás.
8.3.
Carácter evolutivo de la depresión infantil
Toda conducta infantil, incluida la patológica, tiene un carácter evolutivo. Por
ello, también en el caso de la DI se advierte que las diferentes etapas de desarrollo por las que el niño atraviesa dejan sentir su efecto en relación con la sintomatología, desencadenantes y curso de la misma. Veámoslo.
Síntomas
Por lo que respecta a los síntomas, en edades tempranas los que se muestran
principalmente son de carácter motor (expresión facial parada, movimientos corporales de retraimiento, movimientos de cabeza, movimientos expresivos de rechazo
con las manos). Sobre los tres años se añaden ya la enuresis y las quejas psicosomáticas (Weiss et al., 1992). A partir de los seis, y hasta los 12, comienzan a aparecer pensamientos negativos y, como característica especial, la asociación de la
depresión con los problemas de conducta en la mayor parte de los casos (protesta,
riñas, peleas, novillos) (Shafii y Shafii, 1995). En los adolescentes los síntomas,
tanto cognitivos como afectivos, adquieren un carácter crecientemente interiorizado y además se presentan con una frecuencia e intensidad mayores que en otras etapas (Weiss et al., 1992). En lo que se refiere a alteraciones en el ritmo del sueño
(tardanza en dormirse, despertamientos durante la noche y despertamiento precoz),
son más frecuentes en los adolescentes que en los niños. Un estudio mediante metaanálisis sobre trabajos llevados a cabo por diferentes investigadores muestra el
cambio que se produce dentro de la sintomatología depresiva desde la niñez hasta
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Psicopatología del niño y del adolescente
la edad adulta y corrobora el ascenso de la sintomatología interiorizada y el descenso de la motora a medida que pasa el tiempo (Carlson y Kashani, 1988).
Desencadenantes
Si se considera la evolución de la DI no desde el punto de vista sintomático sino desde la perspectiva de sus desencadenantes, nos encontramos con el mismo
fenómeno de variación según los diferentes niveles de edad. Hasta los seis años la
explicación de la depresión infantil hay que buscarla en el microcosmos familiar:
el <<apego»,las relaciones y el clima familiar, así comoJa salud mental de los padres, son los desencadenantes más habituales. A partir de los siete y hasta la adolescencia la experiencia de acontecimientos negativos, la adaptación escolar y la
relación con los compañeros se convierten en los nuevos elementos de tensión. En
la adolescencia, a todo lo anterior se añade la instalación en el nuevo rol sexual,
la independencia respecto de los padres, la eclosión y aceptación de los cambios
corporales y la elección de profesión. Esto somete al sujeto a un proceso acelerado de cambio que se ha considerado como la explicación básica de la escalada de
problematicidad en este período de edad. Por lo que respecta a la DI, el descontento con la propia capacidad para afrontar estos cambios es el elemento explicativo fundamental de la aparición de los trastornos afectivos.
Pronóstico y curso de la depresión infantil
Uno de los temas centrales de debate en la psicopatología infantil se refiere
precisamente a la permanencia o transitoriedad de los trastornos. En líneas generales, este complejo tema depende de muchos factores interactuantes: la edad de
comienzo, el grado de vulnerabilidad del sujeto, el estrés ambiental al que está
sometido, los elementos que actúan como amortiguadores, el tipo de perturbación
y naturalmente la calidad y la precocidad del tratamiento aplicado.
En líneas generales, con un tratamiento adecuado y precoz las alteraciones infantiles tienen en su mayoría un buen pronóstico (Kolvin et al., 1981), y en el caso de los trastornos afectivos se considera que son especialmente eficaces las técnicas cognitivo-conductuales (Weisz et al., 1987). En el caso concreto de la DI, su
permanencia o desaparición depende además del tipo de depresión, de la edad de
comienzo, es decir, el momento evolutivo en el que se produce, y, como ya se ha
apuntado, del tratamiento que se le aplica.
La depresión reactiva suele ser la más frecuente en edades precoces y es también
la de mejor pronóstico; por el contrario el pronóstico de la depresión endógena es
menos bueno, y además ésta suele ser bipolar. Este tipo de depresión no suele aparecer hasta la edad adulta; sin embargo, los adolescentes 9ue padecen una depresión
mayor tienen una probabilidad alta (20%) de desarrollar una depresión bipolar en el
plazo de 18 meses desde el comienzo (Brockington et al., 1982), lo que representa
evidentemente un peor pronóstico, puesto que ésta en adolescentes tiene una duración media de seis meses, pero suele provocar recaídas cada cinco años.
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Trastornos depresivos
235
Algunos autores sostienen que la proporción de niños deprimidos que se convierten en adultos deprimidos alcanza un 84% (Zeitlin, 1987), aunque esta cifra es
considerada muy alta por otros autores; porejemplo, en un trabajo de Keller et al.
(1988) se estableció que sólo la cuarta parte (21%) de los sujetos infantiles diagnosticados de depresión continuaban con ella al cabo de un año, y otra cuarta parte (24%) la seguía padeciendo a los dos años. Pero no por eso hay que olvidar que
la depresión sufrida en la niñez es uno de los mejores predictores de su repetición
en los años posteriores de la vida (Hanington et al., 1990).
El curso de la DI depende también del tipo de depresión, pero para evitar repeticiones nos remitiremos al apartado en que figura este punto.
8.4.
Epidemiología de la depresión infantil
La consideración de la prevalencia de la DI se ve afectada por múltiples factores que producen una variación en las cifras estimadas por distintos autores. El tipo de muestra (general o clínica), la edad de los sujetos evaluados (niños o adolescentes, varones o mujeres), el tipo de instrumentos utilizados, la estimación del
punto de corte y el tamaño de la muestra son los elementos de distorsión más habituales. Por tanto, para evitarlos, vamos a tomar sólo los datos procedentes de
muestras de población general, de tamaño dilatado y evaluadas con instmmentos
de probada adecuación psicométrica. Cuando se hace así, la proximidad de datos
es clara y tranquilizadora.
En edad preescolar los datos apuntan a que un niño de cada cien puede presentar
depresión mayor o trastorno distímico (Kashani et al., 1986), y se puede llegar hasta un 4% cuando se trata de población clínica (Kashani et al., 1984).
En edad escolar las cifras en población general se elevan, y aparece alrededor
de un 2% de depresión mayor y un 8% de trastorno distímico (Anderson et al.,
1987), lo que supone en conjunto un 10% de niños afectados; estas mismas cifras
se encuentran también en niños españoles (Polaino et al., 1990). Cuando se trata
de poblaciones clínicas las cifras se disparan, y pueden llegar a representar el 59%
de la población psiquiátrica (Petti, 1978), aunque hay autores que ofrecen cifras
mayores y menores.
En adolescentes la prevalencia en población general se eleva a un 15 ó 20%
(Lewinsohn et al., 1993), y en muestras clínicas puede alcanzar hasta un 27%
(Robbins et al., 1982).
La epidemiología de la depresión infantil se ve afectada por otros aspectos psicosociales además de la edad, tales como el sexo y la clase social.
Hasta los doce años la mayor parte de los autores no encuentran diferencias en
la prevalencia de la depresión infantil entre ambos sexos (Lefkowitz y Tesiny, 1985;
Del Barrio et al., 1997), con la excepción de los trabajos de Anderson et al. (1987),
que encuentran una prevalencia superior en los niños. Este dato no es frecuente, pero apoyaría la antigua tesis de Peterson (1961), que sostiene que por debajo de los
O Ediciones Pirámide
236
Psicopatología del niíio y del adolescente
diez años los niños presentan más problemas de personalidad que las niñas. Hay
por el contrario una total unanimidad a la hora de considerar que a partir de la pubertad las niñas sobrepasan significativamente a los varones tanto en los porcentajes de casos de depresión como en los niveles de sintomatología depresiva.
8.5.
Etiología y modelos teóricos explicativos
Hoy, más que de una etiología, se prefiere hablar de factores de riesgo que en
una compleja interacción se presentan frecuentemente ligadoSa la aparición de un
trastorno afectivo. Si se trata de categorizarlos, se puede hablar de factores persor.
nales y ambientales.
Entre los factores personales se cuenta la vulnerabilidad diferencial de los sujetos a desarrollar una depresión, en relación con elementos que atañen al sujeto
(sistema nervioso, temperamento, personalidad) y que de alguna manera representan una predisposición a priori del comportamiento.
Entre los factores ambientales están aquellos que atañen directamente a la familia (apego, dinámica familiar, relaciones) y los que corresponden al entorno social inmediato (escuela) o mediato (sociedad, cultura) y que, como diría Bronfenbrenner, representan los diferentes sistemas en los que está inmerso un sujeto y que
dan explicación de su conducta. Los acontecimientos de ese entorno constituyen
la estimulación que condiciona unas determinadas respuestas del sujeto en función
de sus características personales, produciéndose una interacción que explica la aparición de la conducta tanto adaptada como desadaptada.
8.5.1.
Factores personales
Vamos a tomar el término «personal» en un sentido amplio, incluyendo aquí todos los factores que atañen a un sujeto tanto desde un punto de vista físico como
psicológico.
- Sistema neuroendocrino.Es evidente que la tendencia a desarrollar una determinada perturbación se ha contemplado en muchas ocasiones desde una perspectiva
biologicista, y esto ocurre también con la depresión. Se estima que un determinado
funcionamiento del sistema neuroendocrino es el origen de la depresión. Algunos investigadores consideran que esta disfunción somática puede tener un carácter heredado o adquirido.
La tesis hereditaria se funda en que la depresión, tanto en adultos como en niños, es más frecuente en aquellos sujetos que han tenido familiares afectados también por este trastorno; por otra parte los estudios comparativos de gemelos también la apoyan. Una primera revisión de trabajos sobre este tema llevada a cabo
por Kashani y colaboradores (1981) muestra que los gemelos univitelinos presentan conjuntamente depresión en una proporción mayor que en el caso de gemelos bivitelinos y los hermanos comunes. Más recientemente Tsuang y Faraone
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1
,
i
Trastornos depresivos 237
1
(1990) encontraron que la concordancia entre univitelinos criados conjuntamente era del 76% y la de los criados en hogares separados del 67%; por el contrario, en los gemelos bivitelinos descendía al 19%. Sin embargo, otros estudios con
esta misma metodología estiman que la influencia genética es sólo moderada
(Rende et al., 1993).
El tipo de disfunción orgánica relacionada con la depresión tiene que ver tanto en adultos como en niños con los elementos implicados en la regulación de las
emociones. Un estudio precoz de Cytryn et al. (1974) sobre ocho niños deprimidos de 6-12 años encontró ya que los niveles de norepinefrina, así como los de
ácido vanilimandélico, eran más bajos en los deprimidos gue en el grupo control,
compuesto por 20 niños de 10 años sin depresión. Los estudios sobre las tasas de
serotonina en niños deprimidos en relación con grupos de control no han encontrado resultados concluyentes (Birmakr et al., 1989). Se han constatado también
mayores tasas de cortisol en muchos sujetos deprimidos, aunque no en todos.
Puig-Antich et al. (1983) estiman que un 20% de los niños con depresión endógena presenta altas tasas de cortisol. Sin embargo, estos resultados no se corroboran
en los niños con depresión exógena. Por otra parte el nivel de cortisol se ajusta a
los ritmos circadianos de tal manera que la secreción más alta en los sujetos normales se produce en medio del día y es menor por la tarde y por la mañana. En los
sujetos deprimidos también se encuentra alterado este ritmo de secreción. PuigAntich et al. (1979, 1989) informan que dos de cada cuatro adolescentes deprimidos presentaban una hipersecreción de cortisol, e interpretaron estos datos como una prueba de que la depresión infantil se parecía a la adulta. Hay críticas a
estos estudios por el tamaño de las muestras, por el porcentaje escaso de sujetos
deprimidos que presentan estas disfunciones y por su inespecificidad, puesto que
esas alteraciones se han encontrado también en otro tipo de trastornos (Tennes y
Carter, 1973).
Otro de los elementos físicos relacionados con la aparición de la depresión es
la hormona de crecimiento, que presenta una anomalía en el ritmo de su secreción
durante el sueño (Kutcher, Malkin et al., 1991), y lo mismo parece ocurrir con la
tiroxina (Kutcher, Malkin et al., 1991). En ambos casos la secreción diurna en deprimidos es menor que la de los sujetos no deprimidos, pero durante la noche se
produce una hipersecreción. También parece estar afectada la secreción de la hormona melatonina en orina en niños deprimidos (Shafii et al., 1990), en este caso
se trata de una deficiencia. Su influencia sobre el control de los ritmos circadianos
y sus efectos sedativos explicarían algunas alteraciones propias de la depresión (Golombek et al., 1996). También se ha constatado una hipoactividad tiroidea, aunque
en población infantil hay datos todavía contradictorios.
Por lo que respecta a la encefalografía, no se han encontrado diferencias en los
patrones de sueño de los niños deprimidos; aquí parece que no se da el decremento en la latencia de los episodios de movimientos oculares rápidos (REM) y el incremento de la actividad eléctrica durante los REM (Puig-Antich et al., 1982), típicos de la depresión adulta. Sin embargo, estudios más recientes han empezado
O Ediciones Pirámide
238 Psicopato1og1'a del niño y del adolescente
a encontrar una latencia REM más corta y más altos los tiempos totales REM y el
porcentaje de REM (Emslie et al., 1990).
Últimamente también parece haberse encontrado una disfunción en la sinapsis
de las células de Purkinje del cerebelo en sujetos deprimidos (Crépel et al., 1996).
- Personalidad. Si consideramos el temperamento como un concepto puente
entre bases biológicas y estructura personal, encontramos que algunos autores hallan una relación entre depresión y temperamento. Los comienzos de la investigación sobre el tema por Thomas, Chess y Birch (1968) en Estudio Longitudinal, de
Nueva York (NYLS), no detectaron tal relación; pero estudios más recientes sí la
han hallado (Kashani et al., 1990). Los datos de Kelvin et al. (1996) muestran que
los sujetos que puntúan alto en el factor temperamental «emocionalidad» (intensidad de respuesta) presentan una proporción significativamente más alta en trastomos distímicos. Además se considera que esta relación no se debe a otros elementos ambientales intervinientes, ya que los sujetos de alta emocionalidad se
comparan con sus hermanos para así descartar que la aparición de la depresión pueda estar ligada a otros factores de tipo familiar. Estos mismos resultados se muestran en los estudios de Goodyer et al. (1993) con adolescentes.
Eysenck relacionó claramente el alto neuroticismo y la baja extraversión con la
depresión de los adultos (Eysenck, 1972). Los pocos trabajos sobre este tema que
se han llevado a cabo en población infantil muestran un paralelismo con las tesis
de Eysenck: la sintomatología depresiva correlaciona negativamente con extraversión y con control emocional (Fisher, 1993). Estos mismos datos se han encontrado también en un estudio llevado a cabo sobre niños españoles (Del Barrio
et al., 1997b).
Si se analiza lo que ocurre cuando se trabaja sobre la estructura personal representada por los cinco grandes factores (Big Five): extroversión, conciencia,
conformidad, neuroticismo y cultura, se aprecia de nuevo que la DI correlaciona
positivamente con neuroticismo, puesto que los niños que puntúan alto en neuroticismo son más proclives a desarrollar trastornos interiorizados y humor negativo (John et al., 1994).
Consistentemente con estos datos se aprecia también una relación de la DI con
ciertas condiciones personales, como pueden ser los estilos atributivos, la sociabilidad, la autoeficacia, la autoestima y locus de control. Existe una copiosa literatura que investiga estos constructos; una buena revisión de ella puede encontrarse
en Kaslow et al. (1994).
Por tanto parece ser que los datos procedentes de la investigación sobre este tema apoyan la tesis de que existe una mayor vulnerabilidad para desarrollar una depresión en aquellos sujetos que poseen un determinado tipo de sistema nervioso,
caracterizado por una mayor reactividad emocional, que tienen unas condiciones
personales proclives a la inestabilidad emocional y la introversión y que además
presentan unos determinados estilos cognitivos que distorsionan la apreciación de
los acontecimientos.
O Ediciones Pirámide
Trastornos depresivos
8.5.2.
239
Factores ambientales
Vamos a tratar específicamente aquellos factores ambientales que más habitualmente se han relacionado con la aparición de la depresión infantil: familia, escuela y acontecimientos vitales.
- Familia. Para un niño el factor ambiental más importante es la familia nuclear, que se comporta como una' placenta social y condiciona y mediatiza la mayor parte de los aprendizajes que un ser en desarrollo lleva a cabo. Es evidente que
la familia no es una galaxia, sino que vive y actúa inmersa en una sociedad, en una
cultura y en una época. Todo ello condiciona su funcionamiento, sus posibilidades
y sus expectativas. Desde una perspectiva ecologista, como la de Bronfenbrenner,
se entiende perfectamente la compleja interacción de los diferentes sistemas (microsistema, mesosistema, macrosis emá,'exosistema) que envuelven a un sujeto y
que se implican mutuamente.
Normalmente cuando se habla de familia se usan dos conceptos: el de estructura y el de función. Realmente lo importante es la función; la estructura simplemente facilita o dificulta esa función, que consiste en educar a un niño para que
pueda subsistir autónomamente en el mundo y en las mejores condiciones posibles, consideradas éstas tanto desde una perspectiva material como psíquica.
Desde el punto de vista psicológico, el niño necesita de su familia cariño y control. Cualquier situación familiar que prive al niño de ello puede tener consecuencias negativas en varios órdenes. Así como las deficiencias de control suelen desembocar en perturbaciones de conducta, los trastomos afectivos se alimentan más
fácilmente en la ausencia de cariño. En este terreno los problemas de los padres,
la relación de apego, el clima familiar y la ruptura de la familia son los factores
más estudiados en relación con la DI.
Entre los problemas de los padres están todos aquellos que tienen que ver con
la salud física y mental. Cualquier tipo de deficiencia en los progenitores se traduce en una dificultad para llevar a cabo las funciones de crianza. La salud mental de los padres tiene relación no sólo con la depresión, sino con todo tipo de
alteraciones infantiles. Son sobradamente conocidas las consecuencias sobre los
hijos de unos padres con esquizofrenia, alteraciones neuróticas, alcoholismo o
conductas delictivas.
La inestabilidad emocional de los padres es un claro factor de riesgo para la
aparición de la depresión infantil (Goodyer et al., 1988; Vélez et al., 1989). Repetidamente se ha constatado que las familias con problemas emocionales crean un entomo que incrementa ciertos factores de riesgo de la depresión, como los niveles bajos de actividad social, intelectual, deportiva, recreativa o cultural, y, por lo tanto, no
ofrecen a sus hijos las experiencias adecuadas para una vida felicitante. También ocurre que los padres inestables proyectan sus problemas sobre los hijos y crean unas
expectativas inadecuadas que son fuentes de estrés (Cole y Rehm, 1986).
Pero, entre todas las perturbaciones psíquicas posibles de los padres, destaca
una sobre todas, y ésta es la depresión parental.
f
O Ediciones Pirámide
240 Psicopatología del niño y del adolescente
La existencia de trastornos depresivos en los padres se considera que es el factor de riesgo más potente en relación con la aparición de la DI (Kaslow, Gray y
Ash, 1996). Se estima que un 42% de los padres de niños con problemas padece
depresión (Brumback et al., 1980). Todos los expertos afirman que esto es especialmente importante en relación con la depresión materna (Poznaski y Zrull, 1970;
Brody y Forenhand, 1986; Del Barrio, 1988; Del Barrio, 1990; Fergusson et al.,
1993), y continuamente en todas las investigaciones se subraya que es mayor riesgo para el niño la depresión materna que la paterna (Harjan, 1992), y no sólo en
la niñez temprana sino incluso en la adolescencia (Fergusson et al., 1995) y sobre
todo en el caso de las hijas (Hamngton et al., 1993).
La familia, con un miembro afectado de depresión, está inmersa en un proceso de retroalimentación negativa que afecta a todo el conjunto, como apuntan los
partidarios de la interpretación familia? sistémica; esto es especialmente importante
cuando el miembro afectado es la madre, puesto que normalmente ésta es una pieza esencial en el funcionamiento familiar.
La prevención primaria de la depresión infantil tiene que atender prioritariamente a este factor, especialmente en lo que se refiere a las depresiones postparto
y a las que aquejan a mujeres casadas con hijos pequeños, que constituyen, por otra
parte, una población de alto riesgo entre las mujeres.
La DI tiene también relación directa con la intensidad de la depresión paterna,
pero siempre que ésta aparezca antes de que los hijos cumplan 20 años; si es después esa relación se hace más débil, y desaparece cuando sobreviene después de
los 40 (Weisman et al., 1984); este dato no apoyaría una tesis de trasmisión genética de la depresión.
Aunque las diferentes investigaciones encuentran de forma reiterada y unánime
una relación entre la depresión materna y la DI, hay algunas discrepancias en cuanto a los porcentajes de esta comorbilidad (Momson, 1983; Cytryn y McNew, 1884).
En una revisión sobre la investigación en este tema (Del Bamo, 1990) se resumen las conclusiones a las que mayoritariamente llegan distintos autores:
.
- La gravedad de la depresión de los progenitores está relacionada con la de
los hijos.
- La depresión materna tiene sobre el niño un impacto superior a la paterna.
- Los efectos de la depresión materna actúan sobre los niños desde edades muy
tempranas.
- La duración de la depresión materna es un importante factor que influye en
la aparición de la depresión en el niño.
- Las depresiones unipolares maternas elevan la probabilidad de aparición de
depresión en los hijos.
- Los niños más jóvenes se ven afectados por la depresión paterna en mayor
grado que los más mayores.
La razón de por qué la depresión parental es el factor predictivo más importante de la DI se interpreta de diferente manera. Para unos es una cuestión estricO Ediciones Pirámide
Trastornos depresivos
241
tamente genética, pero para otros es de origen ambiental. En efecto, las madres deprimidas actúan de tal manera que restringen todo tipo de refuerzos, como pueden
ser una menor atención, menos actividades lúdicas, menos interacción verbal, menos demostraciones de cariño y una menor comunicación con los hijos en todos
los órdenes (Kershner y Cohen, 1992; Murray et al., 1993). Por otra parte, este tipo de madres proporciona menos apoyo social, puesto que son ellas mismas las
que necesitan apoyo (Garber et al., 1991). Además incrementan la probabilidad de
aparición de situaciones estresantes, tanto porque su conducta produce ya un estrés familiar como por su incapacidad para la solución de problemas (Adrian y
Hammen, 1993). Por último, parece que una madre deprimida eleva la probabilidad de aparición de acontecimientos vitales indeseables (Goodyer et al., 1993), ya
sea que los produzca realmente o que su apreciación de acontecimientos neutros
<.
sea, no obstante, peyorativa.
Las relaciones entre padres e hijos constituyen otra de las cuestiones estudiadas. Estas relaciones pueden referirse a una etapa muy precoz (apego) o pueden
extenderse a lo largo de toda la vida.
La relación de apego es un importante núcleo de investigación en DI desde su
mismo comienzo. El apego es una relación afectiva de especial intensidad que se
produce entre la madre y el hijo. Según Bowlby (1982), esta relación es monotrópica, aunque puede disfrutarla cualquier otra persona que haga las veces de la madre. Hay que subrayar el carácter interactivo que tiene esta conducta. No sólo es
el niño el que se vincula a la madre, sino que también ésta se vincula al hijo de
modo estable e individualizador. Esta conducta funciona como un troquelado y puede no llegar a producirse, porque la secuencia se rompa por alguna de las partes:
el niño o la madre.
El niño puede ensimismarse y no atender a la madre o, por el contrario, irritarla con continuas llamadas de atención; la madre, por su parte, puede no atender al
niño, maltratarle o simplemente excitarle. En cualquiera de estas situaciones el apego puede sufrir una disfunción. La ausencia del vínculo afectivo se relaciona directamente con la inseguridad, el retraimiento y la inestabilidad emocional (Ainsworth et al., 1971).
Existen estudios experimentales que muestran cómo las madres pueden inducir en sus hijos conductas depresivas manteniéndose en silencio y con cara inexpresiva ante los intentos de comunicación del niño. Por el contrario, las madres que
interaccionan y contestan con vocalizaciones y caricias producen movimientos de
alegría y excitación en sus hijos (Tronick et al., 1978). La ruptura del vínculo se
considera el desencadenante de la depresión anaclítica (Spitz, 1946; Bowlby, 1958),
y naturalmente cuanto más fuerte es el vínculo, mayor habrá de ser el estrés emocional que provoque su ruptura. Estaríamos ante una depresión por pérdida de la
madre, es decir, ante un duelo patológico. Esta ruptura puede darse por abandono,
muerte o institucionalización. Estudios recientes siguen encontrando mayor tasa de
problemas emocionales y depresión en niños institucionalizados (Steinhausen y
Reitzle, 1996).
O Ediciones Pirámide
242 Psicopatología del niño y del adolescente
A la ausencia de apego se puede añadir la inseguridad en esta relación, que parece ser también fuente de la DI. En este caso el niño no pierde algo que tenía, sino
que las funciones que habría de cumplir el apego no se dan; consecuentemente las
necesidades del niño no se satisfacen (Main et al., 1985) y la desorientación y la inseguridad fomentan la aparición de la depresión por una deficiencia de la comunicación y del apoyo que un niño pequeño obtiene normalmente de la madre. Muchos
autores constatan la presencia de conductas depresivas, tales como lloros, peleas,
destrucción de juguetes, retraimiento, en niños con un apego inseguro (Asarnow et
al., 1987; Kobak et al., 1992). Una forma patológica de relación padres-hijos es el
abuso infantil, en la que también se da por supuesto una ausencia de apego. Esta
patología paterna produce muy diferentes tipos de alteraciones infantiles, fundamentalmente agresividad, pero también puede provocar la aparición de la depresión. Kashani y Carlson (1987) encontraron e i b n a muestra de preadolescentes deprimidos que
todos ellos habían padecido abusos o habían sido descuidados severamente, circunstancias que sólo se producían en un 22% de los niños no deprimidos.
Otra forma de separación o desvinculación es la muerte paterna. Los primeros
estudios en este campo sostenían una relación inequívoca entre muerte o pérdida
paterna y aparición de depresión tanto en niños como en adultos (Brown, 1961;
Brown y Harris, 1978). Estudios posteriores parecen confirmar que lo que verdaderamente causa la depresión no es tanto la desaparición precoz de la madre o el
padre como la falta de un sustituto adecuado que pueda establecer una relación de
apego y por tanto asumir los cuidados y la atención indispensables para un desarrollo correcto (Parker, 1992).
A medida que el niño crece, la relación de apego va mitigándose en su estructura inicial, y en su lugar aparecen la interacción afectiva o difícil entre padres e hijos. Las malas relaciones con los padres son otro de los posibles desencadenantes
de la depresión, y éstas son más frecuentes a medida que los hijos crecen, y especialmente durante la adolescencia. Se ha estimado que las malas relaciones familiares aparecían en un 15% de sujetos normales y en un 51% de los niños deprimidos
(Aseltine et al., 1994)
Prácticamente hay unanimidad en todas las investigaciones sobre la existencia
de una correlación positiva entre malas relaciones padres-hijos y DI. Por otra parte, también se ha comprobado que el curso de la depresión en el niño correlaciona con esta interacción, puesto que cuando la relación es mala es más difícil la recuperación y mejoría del niño (Puig-Antich et al., 1985b).
Se han analizado las causas de las malas relaciones entre padres e hijos, y se
ha constatado que éstas son de naturaleza plural.
En algunas ocasiones esas malas relaciones se basan en que los padres no saben controlar sus sentimientos negativos y los dirigen a sus hijos, provocando la
aparición de riñas y peleas, situación que correlaciona positivamente con la depresión infantil (Poznaski y Zrull, 1970).
En otras ocasiones el desencadenante de las malas relaciones son las excesivas
expectativas de los padres, que someten a los hijos a una presión inadecuada (Stark,
O Ediciones Pirámide
Trastornos depresivos 243
1990); los niños comparan sus logros con lo que se pretende de ellos y entran en un
proceso de menoscabo de la autoestima que les lleva a la depresión. Otra circunstancia negativa son las actitudes coercitivas, que impiden a los niños desarrollar su
propia autonomía y provocan su ineficacia, lo cual es buen caldo de cultivo de la
depresión (Dadds et al., 1992; Del Barrio y Mestre, 1989; Pons y Del Barrio, 1993;
Bandura et al., 1996). También se ha encontrado mayor tasa de sintomatología depresiva en los hijos de aquellos padres que les prestan poca atención, aunque las
relaciones no sean malas (Bifulco et al., 1987).
Como la relación es un proceso interactivo, en ocasiones no es la conducta patema sino las condiciones personales de los hijos - c o m o lq es, sin lugar a dudas,
el temperamento difícil- las que dificultan estas relaciones.
Por el contrario, las buenas relaciones familiares funcionan como un amortiguador de todo tipo de alteraciones infantiles, incluida la depresión (Lewinsohn et
al., 1994; Mestre et al., 1994; Aseltine et al., 1994), que está especialmente vinculada con un desarrollo armónico del mundo emocional.
Todos los datos que acabamos de exponer sobre el apego y los vínculos padres
e hijos nos muestran que las relaciones afectivas suponen un factor de riesgo en la
aparición de las depresiones precoces y que el establecimiento de una relación madre-hijo armónica desde el comienzo facilita el desarrollo de una emocionalidad
adecuada y de unas buenas relaciones posteriores.
El clima familiar se genera en el tipo de estructura que la familia crea en función de la comunicación y el control. El mal clima familiar es otro de los elementos ambientales clave en el desarrollo de una depresión y se produce más habitualmente en las familias con normas muy rígidas y con distanciamiento afectivo
(Arieti y Bemporad, 1980; Gamnson et al., 1985; Stark et al., 1990; Greenberger
y Chen, 1996; Dadds et al., 1992). Otros autores subrayan la gran influencia que
tiene una divergencia entre los miembros de la pareja respecto a las normas de crianza de sus hijos; parece que este tipo de desacuerdo incrementa especialmente la
sintomatología depresiva en los niños (Puig-Antich et al., 1985a). Exactamente este mismo cuadro se ha encontrado al estudiar niños españoles cuyos síntomas de
depresión correlacionaban con la rigidez y el distanciamiento afectivo de los padres (Del Barrio, Moreno y Roa, 1994e).
Cuando se ha pretendido explicar los anteriores resultados se ha estimado que
los padres autoritarios y rígidos no permiten a sus hijos la toma de decisiones ni
la autonomía, situándoles en frecuentes situaciones de indefensión que terminarían
por provocar en los niños vulnerabilidad ante estímulos que desencadenan una depresión; por otra parte, la frialdad y el distanciamiento, típicos de esa actitud patema, resultan ser disfunciones de la conducta de apego que provocan a su vez en
los hijos sentimientos negativos hacia sí mismos (Amanat y Butler, 1984).
Una cosa son las malas relaciones entre padres e hijos, que acabamos de ver, y
otra muy distinta las malas relaciones entre los cónyuges, que también pueden producir depresión en los niños. Hay muchas explicaciones que permiten comprender
el caso: las malas relaciones paternas interfieren en la calidad de las mantenidas
O Ediciones Pirámide
244 Psicopatología del niño y del adolescente
con los hijos, obstaculizan la observancia de las mínimas reglas de crianza por la
ausencia de acuerdo entre los dos progenitores y amenazan la seguridad sentimental del niño, que ve en guerra a las dos personas que más quiere y de las que
depende afectivamente. Otra de las consecuencias de la desavenencia de los padres es la aparición de las situaciones que también se consideran factores de riesgo de la DI, como son el divorcio y los hogares de padres únicos.
El divorcio es un estresor que afecta al estado emocional de los niños y puede
favorecer la aparición de la depresión (Peterson y Zill, 1986; Quinton, Rutter y Gulliver, 1990; Chen et al., 1995); pero sin embargo cada vez es más frecuente encontrar trabajos en los que no se da, al menos incondiciopalmente, esa relación entre la aparición de la DI y la pertenencia a familias rotas y uniparentales, puesto
que se constata que son unas determinadas circunstancias de la ruptura y no la ruptura misma las que se convierten enc.factor de riesgo, P.e. los cambios, las malas
relaciones paternas, la pérdida de contacto con uno de los padres, el descenso de
nivel económico, etc ... (Pons y Del Barrio, 1993; Pons y Del Barrio,1995; Steinhausen y Reitzle, 1996; Bernstein y Brochardt, 1996). La situación de separación
familiar parece afectar más a las niñas que a los niños, sobre todo en el caso de
que la madre vuelva a contraer matrimonio (Rodgers, 1994).
El apoyo familiar en todas sus formas, según esto, se perfila como uno de los
elementos más eficaces en la prevención de todo tipo de problemas en la infancia y por supuesto también de la depresión. Este apoyo debe mantenerse en sus
justos límites, puesto que la sobreprotección paterna, que es su lado negativo, puede generar también disfunciones en la adaptación social del niño. La familia se
convierte en el gran mediador del proceso de socialización infantil, y para que su
función sea ajustada, debe mantener el equilibrio entre la afectividad, la atención,
la dedicación y los diferentes elementos de control, entre los que se encuentran
la regulación de la conducta, las normas de disciplina y la estimulación de la independencia del niño.
-Escuela. Inmediatamente después de la familia la escuela representa el entomo infantil más cercano y en el que el niño suele pasar más horas de vigilia que
en su hogar. La competencia social e intelectual son los dos elementos que están
directamente ligados con los escollos que un niño puede encontrarse allí.
Las malas notas se han relacionado continuamente con la depresión en los niños (Chen et al., 1995). Existe polémica sobre cuál es la secuencia más habitual:
descenso del rendimiento escolar y aparición de la depresión o viceversa. Unos autores suponen que primero se produce un descenso del rendimiento, lo cual genera
una depresión; en este caso estaríamos ante la concepción del problema escolar como un factor de riesgo. Otros sostienen que es la depresión la que produce el descenso del rendimiento, y hay'incluso una tercera explicación que dan quienes suponen que una ansiedad inicial daría paso a ambos trastornos. Un estudio reciente
ha encontrado que los niños que previamente tienen un estilo cognitivo negativo
encuentran más dificultades en aceptar las malas notas (Hilsman y Garber, 1995).
Todos estos datos parecen apoyar la tesis cognitiva de la prioridad del estilo cogO Ediciones Pirámide
Trastornos depresivos
245
nitivo ante el desencadenamiento de una depresión. Sin embargo, no hay que olvidar que son muchos los niños que no tienen malas notas y están deprimidos, y
muchos más los que sí las tienen y no se deprimen. Por otra parte, entre los síntomas de la depresión están la falta de concentración, la fatiga y el desinterés; cualquiera de los tres -y más los tres conjuntamente- puede producir un descenso
del rendimiento académico. Por tanto, habría que adoptar una perspectiva mixta y
aceptar que en ocasiones es el descenso escolar el factor de riesgo de la depresión,
y en otras es la depresión el desencadenante del descenso académico.
-Acontecimientos vitales. Dentro del entorno infantil mediato, y ya fuera del
entorno familiar, hay que hacer referencia a los acontecimipntos vitales, que constituyen otro de los factores constantemente ligados a la aparición de la depresión
tanto en adultos como en niños.
En el mundo infantil el tipo de estresores es otro, pero éstos funcionan de una
manera paralela a la del adulto. Son importantes los acontecimientos aislados y graves, pero también la acumulación de pequeñas contrariedades, y su repercusión estará en consonancia con el tipo de personalidad del niño y con los apoyos externos
que puedan ayudarle a hacer frente a los acontecimientos negativos que ocurren en
el entorno.
Muchos estudios han señalado cómo acontecimientos vitales importantes o la
acumulación de pequeñas contrariedades pueden llevar tanto a adultos como a niños a desarrollar una depresión (Billings y Moos, 1984; Brown et al., 1986; Moreno et al., 1995).
El carácter evolutivo de la vida infantil se aprecia también en la distinta vulnerabilidad ante los acontecimientos en diferentes etapas de la vida. A un niño pequeño
(0-6 años) le afectan los acontecimientos que ocurren en el seno familiar: la separación o la pérdida materna o paterna, el abandono, el abuso y todo aquello que esté
relacionado directa o indirectamente con el apego. Los niños en edad media (7-12)
empezarán a ser más sensibles a acontecimientos relacionados con el rendimiento
escolar, interacción con compañeros, la competencia en el juego y la pertenencia a
un grupo, mientras que los adolescentes (13- 18) muestran una mayor vulnerabilidad
ante la transformación corporal y personal, el cambio de relaciones con padres y amigos, el inicio de relaciones de pareja, el rol social, etc.
Parece claro que la aparición de la sintomatología depresiva puede relacionarse con el número de acontecimientos negativos vividos. Sin embargo, no hay
la misma evidencia de que el hecho de haber experimentado muchos acontecimientos positivos produzca un descenso en la sintomatología depresiva. El que
la relación se dé exclusivamente con los sucesos negativos aparece también en
otras investigaciones (Sandberg et al., 1993; Moreno, Del Barrio y Mestre, 1996)
y hace discutible la tesis de que la depresión emerja sin más de la ausencia de
refuerzos; antes al contrario, parece que para ello son necesarias las experiencias
negativas efectivas.
Bajo el influjo del cognitivismo se ha pensado que el mayor número de acontecimientos negativos informados por los sujetos deprimidos podría deberse a una
O Ediciones Pirámide
246 Psicopatologia del niño y del adolescente
distorsión en la apreciación de los mismos; sin embargo, estudios longitudinales
realizados con niños han mostrado que la secuencia habitual de la relación es que
primero se producen los acontecimientos negativos y después aparece la depresión.
No obstante, en sujetos adolescentes, el estilo atributivo negativo, la indefensión
social y acontecimientos negativos constituyen en conjunto buenos predictores de
la aparición de una depresión (Noelen-Hoeksema et al., 1992). Este dato es muy
interesante puesto que muestra la importancia que puede llegar a tener la experiencia en el desarrollo de la depresión.
8.5.3.
Modelos psicológicos explicativos
Cada orientación teórica pone un acento diferente en cada uno de los factores
de riesgo que acabamos de contemplar, pero en todas ellas aparece de alguna manera el denominador común del concepto de carencia reinterpretado desde el punto de vista de su posición teórica.
-Psicoanálisis. Desde la posición dinámica, la DI consiste en una pérdida del
bienestar, que normalemente está relacionado con la presencia de la madre. Por tanto la pérdida de la madre, y más todavía el sentimiento de su carencia, se convierten desde esta perspectiva en el desencadenante de la DI. M. Klein (1934) hace un
especial hincapié en que los niños no necesitan perder a la madre, sino que pueden deprimirse por la simple ausencia de una relación adecuada con ella durante
el primer año de vida. Hay que agradecer a la psicología dinámica la iniciación de
la atención hacia este tema, que ha resultado ser crucial en la explicación de la DI.
Además, una parte muy considerable de los investigadores que se ocupan de la DI
se han formado dentro de este marco teórico, aunque más tarde hayan evolucionado hacia el cognitivismo.
- Conductismo y cognitivismo. Como la investigación sobre la DI se inició
coincidiendo con el ascenso del paradigma cognitivo, la mayor parte de la investigación conductual está ya condicionada por este hecho, y quizá resulte más útil
contemplarlas conjuntamente.
La perspectiva estrictamente conductual considera que los niños se deprimen
porque sus padres les someten a un entorno en el que no hay suficientes refuerzos,
ya sean éstos de carácter verbal, material o sentimental. Por tanto la explicación
de la depresión que ofreció el conductismo consistió en ligarla a una insuficiente
tasa de refuerzos (Lazarus, 1968), lo que llevaría a una respuesta generalizada de
falta de interés y disfrute. Costello (1972), desde el estudio de la depresión en el
caso de los niños, puntualiza que es el fallo en la cadena de refuerzos lo que ocasiona que se rompa el equilibrio afectivo.
La depresión, vista desde el cognitivismo, arranca de las teorías de Beck (1967),
quien sostiene que es una carencia de autoestima que se extiende al mundo y al futuro (el esquema negativo triádico), que se forja en la historia previa del sujeto y
que se activa ante el afrontamiento de los acontecimientos negativos. Se ha encontrado confirmación de esta teoría en estudios que han comparado la capacidad
O Ediciones Pirámide
Trastornos depresivos
247
de describirse a través de adjetivos de niños deprimidos y no deprimidos -los primeros seleccionan más adjetivos negativos que los segundos (Zupan et al., 1987)o la correlación constantemente negativa que aparece entre autoestima y depresión
(Del Barrio, Frias y Mestre, 1994).
Seligman (1975) consideraba la depresión como un sentimiento negativo inducido por la experiencia de fracaso sobrevenida ante la incontrolabilidad de las situaciones (la indefensión aprendida), y dentro de esta concepción la depresión anaclítica se contemplaba como la indefensión aprendida generada del fracaso de los
niños en sus intentos de recuperación de la madre. Esta idea fue el gozne en donde se produjo la posibilidad de aceptación de la DI por parte de la psicología conductual y cognitiva. Cada uno de los investigadores posteriores añadió aportaciones desde su perspectiva. Los estudios con niños acerca de estos dos constructos
son escasos, y los resultados divergente's'.Algunos autores no encuentran relación
entre DI e indefensión (Bodiford et al., 1988), mientras que otros sí la hallan (Nolen-Hoeksema et al., 1986).
El aprendizaje social interpreta como causa de la depresión la ausencia de modelos adecuados proporcionados por los padres, que, por el contrario, muestran a
sus hijos estilos de conducta depresiva. Se han encontrado patrones paralelos de
estilos de conducta entre padres e hijos (Kaslow et al., 1988).
Por ejemplo la aportación de Lewinsohn (1974) conectó la aparición de la depresión con la ausencia de refuerzos, como sostenían los conductistas, pero fundaba esta carencia en la falta de habilidades sociales del sujeto, que no sabe conseguir respuestas positivas en los otros y que por ese camino desciende su nivel
de actividad y se repliega en sí mismo. En los niños, desde el principio, se han
encontrado correlaciones claras entre habilidades sociales y depresión (Sacco
y Graves, 1984), y sobre todo si ésta cursa con problemas de conducta (Asarnov, 1988).
Rehm (1977) interioriza la carencia de refuerzos y hace responsable al sujeto
de la misma, puesto que no es capaz de autorreforzarse y por el contrario se inflige fácilmente autocastigos. De manera consistente se viene detectando que en niños también aparece esta relación positiva entre depresión y autocrítica (Kaslow
et al., 1984; Meyer et al., 1989).
Como se puede comprobar, cada una de las interpretaciones teóricas de las causas de la depresión tienen su sentido desde la perspectiva que las emite y no resultan ser contradictorias sino complementarias.
- Perspectiva evolutiva. Desde este marco teórico, se considera que para interpretar causalmente la DI hace falta tener en cuenta principalmente el carácter
evolutivo del niño y atender por ello el problema desde muchos ángulos en un trabajo interdisciplinar (Achenbach, 1990). Por tanto, las causas de la DI pueden ser
múltiples y actuar con diferente intensidad en función de los períodos evolutivos
por los que el sujeto atraviesa. Así, es esencial para analizar el problema conocer
perfectamente el desarrollo infantil y todos los elementos que interactúan específicamente en las distintas etapas por las que el niño atraviesa.
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248
8.6.
Psicopatología del niño y del adolescente
Sistemas de clasificación
Todo lo que acabamos de exponer permite tener un concepto de DI y además determinar cuáles son los factores de riesgo que se han relacionado más frecuentemente
con su aparición. Sin embargo, queda por esclarecer qué criterios son los más exactos para su diagnóstico, es decir, aquellos aspectos sintomáticos que permiten definir, con un cierto margen de seguridad, una determinada conducta como depresión.
Hay una gran pluralidad de criterios diagnósticos de la DI generados por expertos
en la materia (Del Barrio, 1997). Sin embargo, últimamente se están imponiendo
sobre los demás dos grandes sistemas: el Diagnostic Statistic Manual (DSM), elaborado por la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA) y cuya primera aparición
se remonta a 1952, y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE),
redactada por la Organización und di al de la Salud (OMS) en Europa, que comenzó en 1900. Estos sistemas están enraizados en la tradición psiquiátrica, y sus últimas raíces se hallan en la clasificación de Kraepelin, de comienzos de este siglo.
Se pretende que los sistemas categoriales estén carentes de una orientación teórica determinada; por ello son elaborados expresamente por expertos procedentes de distintos marcos teóricos que establecen los criterios esenciales que deben
ser tenidos en cuenta para el diagnóstico de cada perturbación. Ésta es quizá su
más importante característica y una de sus virtudes, ya que así pueden ser aceptados por la mayor parte de los profesionales. La consecuencia de ello es que se extiende su uso y se posibilita una homogeneidad en el diagnóstico; automáticamente
esto produce también un incremento de la validez del sistema.
En estos sistemas categoriales las perturbaciones se consideran también en función de las distintas perspectivas desde las que pueden ser contempladas, dando
lugar a una clasificación multiaxial. Esto quiere decir que una misma perturbación
es evaluada desde un punto de vista físico, social, funcional, intelectual y clínico.
Vamos a exponer el DSM y el CIE en sus últimas versiones.
8.6.1.
Criterios del DSM-IV
El DSM-IV (1994) consta de cinco ejes. En el primero, dedicado a los trastornos clínicos, no se incluye, por lo que respecta a los infantiles, la depresión, puesto que se considera que los criterios adultos sirven para ser aplicados a niños, con
la única salvedad de que uno de sus elementos, la disforia, puede verse sustituida
por la irritabilidad.
- Eje I: Trastornos clínicos. Trastornos que normalmente son diagnosticados primero en la infancia y la adolescencia: trastornos del aprendizaje, trastornos de
las habilidades motoras, trastornos de la comunicación, trastornos profundos
del desarrollo, déficit de atención y problemas de conducta, problemas de alimentación o comida en la infancia o niñez temprana, trastornos de tics, trastornos de la eliminación y otros trastornos de la niñez o adolescencia.
O Ediciones Pirámide
Trastornos depresivos
249
- Eje II: Trastornos de personalidad. Retraso mental.
- Eje III: Trastornos con base somática.
- Eje IV: Problemas psicosociales.
- Eje V: Evaluación de la actividad global.
En el Eje 1, dedicado a trastornos adultos, aparecen los trastornos de los estados de ánimo, entre los que se incluyen los episodios afectivos (episodio mayor,
episodio maníaco, episodio mixto y episodio hipomaníaco) y los trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y trastorno bipolar). Como
ya se ha dicho, se considera que estos criterios son aplicables a niños.
Criterios diagnósticos para la depresión mayor
a) Presencia de cinco o más de los síntomas siguientes durante un período al
menos de dos semanas y que representan un cambio de la situación previa.
Uno de los cinco síntomas debe ser el 1 o el 2.
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día (en niños puede ser
imtabilidad).
Pérdida de interés o disfrute en la mayor parte de las actividades.
Cambio del peso en un 5% en un mes (en niños, comparación con curvas).
Insomnio o hipersomnia diarios.
Agitación o enlentecimiento motor observable.
Fatiga o pérdida de la energía diana.
Sentimientosyle inutilidad o culpa.
Pérdida de-la capacidad de concentración.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio con o sin planificación
del mismo.
b)
c)
d)
e)
No se cumplen los síntomas de episodio mixto.
Los síntomas provocan deterioro social, laboral o social.
Los síntomas no son secundarios a una enfermedad o ingestión de droga.
Los síntomas no se explican por presencia de duelo y permanecen más allá
de dos meses.
Criterios diagnósticos para el trastorno distímico
a ) Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día, la mayoría
de los días y durante dos años (en los niños un año y con posible sustitución
por irritabilidad).
b) Presencia de dos o más de los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Falta de energía o fatiga.
O Ediciones Pirámide
250 Psicopatología del nitio y del adolescente
4. Baja autoestima.
5. Dificultades de concentración o toma de decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
c) El sujeto no ha estado sin síntomas durante dos meses. De los criterios A y
B al menos dos años (un año en niños y adolescentes).
6 ) No ha habido ningún episodio de depresión mayor durante los primeros dos
años (un año en niños y adolescentes).
e) Nunca ha habido episodios maníacos, mixtos, hipomaníacos o ciclotímicos.
f) No aparece en el transcurso de un trastorno psicótico.
g) Los síntomas no son secundarios a enfermedad ni'abuso de sustancias.
Criterios par la evaluación de un ,episodio mixto
a) Se cumplen los criterios de un episodio maníaco y de depresión mayor casi cada día y durante al menos una semana.
b) La alteración provoca trastorno laboral, personal y social, puede acompañarse de síntomas psicóticos y necesitar internamiento.
c) Los síntomas no son secundarios a enfermedad o consumo de drogas.
Estos trastornos pueden presentarse con un trastorno más reciente maníaco o
hipomaníaco, depresivo o alternante. Es relativamente poco frecuente en los niños.
Todos ellos pueden ser especificados en la edad de su aparición, así como en
la gravedad de sus síntomas.
8.6.2.
Criterios de la CIE-10
Este sistema clasificatorio (CIE-10, 1992), en lo que se refiere a la depresión, tiene un cierto paralelismo con el anterior, pero no una identidad. El título genérico en
donde se incluyen las depresiones son los «trastomos del humor» (afectivos), que incluyen: episodio maníaco, trastomo bipolar, episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente, trastornos del humor persistentes y otros trastornos del humor. Para que se
puedan establecer comparaciones expondremos el episodio depresivo y la distimia.
Episodio depresivo
G1. Duración de al menos dos semanas.
G2. Ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos.
G3. No atribuible a uso de sustancias o a trastorno con base orgánica.
a) Deben estar presentes los síntomas generales.
b) Presencia de al menos dos síntomas de los siguientes:
1. Humor depresivo.
2. Pérdida de interés o de disfrute.
3. Pérdida de actividad o aumento de la fatiga.
O Ediciones Pirámide
Trastornos depresívos
251
c ) Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas adicionales:
4. Pérdida de la confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de
inferioridad. .
5. Sentimientos de reproche o culpa.
6. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
7. Quejas o disminución'de la capacidad de concentración y falta de decisión.
8. Cambios en la actividad psicomotriz, agitación o inhibición.
9. Alteraciones del sueño.
10. Cambios del apetito.
I
Existe una gradación posible de leve moderado o grave en función del número
de síntomas, y también un diagnóstico de recurrente si al cabo de dos semanas se
pasa y vuelve a aparecer transcurridos seis meses.
Distimia
Se incluye dentro de los trastomos del humor:
a) Presencia de los síntomas durante un período de al menos dos años.
b) Ninguno de los episodios durante los dos años tiene gravedad y duración suficientes como para establecer los criterios de trastorno depresivo recurrente.
c ) Al menos deben estar presentes tres o más de los síntomas siguientes:
Disminución de la vitalidad o de la actividad.
Insomnio.
Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad.
Dificultad para concentrarse.
Llanto fácil.
Pérdida del interés o satisfacción por la actividad sexual u otros placeres.
Sentimientos de desesperanza.
Sentimientos de incapacidad de afrontar las responsabilidades de la vida diaria.
Pesimismo sobre el futuro o pasado.
Aislamiento social.
Menor locuacidad de la habitual.
En la distimia se advierte sobre la conveniencia de anotar la edad de comienzo,
y se hace mención expresamente de la adolescencia como inicio precoz. Lo que
quiere decir que sólo se contemplan como depresiones propiamente infantiles aquellas que constan en el apartado de «trastomos del niño y del adolescente». En el
apartado de los «trastornos disociales y de las emociones mixtas» se incluyen el
trastorno disocia1 depresivo y el trastorno de vinculación reactivo de la infancia.
O Ediciones Pirámide
252 Psicopatología del niño y del adolescente
Trastorno disocial depresivo
Debe cumplir los criterios generales de los «Trastornos disociales» y los de los
«Trastornos del humor». Es decir, que el CIE considera que la depresión en la niñez aparece principalmente asociada a trastornos de conducta.
Trastorno reactivo de vinculación
a) Aparición antes de los 5 años.
b) Actitudes sociales contradictorias o ambivalentes.
c) Trastorno emocional manifestado por tristeza, ausencia de respuesta emocional, reacciones de aislamiento, respuestas agresivas al malestar propio o
ajeno e hipervigilancia temerosa.
d) Evidencia de capacidad conservada para la reciprocidad social y de sensibilidad, reflejada por la existencia de elementos de las relaciones sociales
normales cuando el sujeto entra en contacto con adultos sanos.
e) No se cumplen los criterios de los trastornos generalizados del desarrollo.
En este caso se conserva el diagnóstico de la depresión anaclítica relacionada
con problemas de apego, pero se excluye expresamente la irreversibilidad que
apuntaba Spitz.
Es evidente que los dos sistemas diagnósticos tienen una gran similitud en lo
que se refiere a los trastornos distímicos y la depresión mayor; sin embargo la CIE
incluye dentro de las perturbaciones infantiles dos apartados que sin agotar las posibles formas de depresión infantil focalizan aquellas diferencias que son más propias de los niños: la asociación con trastornos de conducta y la importancia de la
vinculación en el desencadenamiento de la DI.
Sería útil comparar esos criterios pensados para adultos con los que se han elaborado expresamente pensando en niños, como son, por ejemplo, los de Weinberg
et al. (1973), quienes destacan los aspectos diferenciales de la DI y han precisado
unas condiciones que ayudan al diagnóstico.
8.6.3.
Criterios de Weinberg et al. (1973)
a) Disforia e ideas de autoimprecación (atribución a uno mismo de cualidades
o rasgos negativos).
b) Al menos dos de los síntomas siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Agresión.
Problemas de sueño.
Descenso en el rendimiento escolar.
Socialización disminuida.
Cambio de actitud hacia la escuela.
6. Quejas somáticas.
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*
'
Trastornos depresivos
253
7. Falta de energía.
8. Cambios en el apetito.
9. Cambios de peso.
c) Estos síntomas representarán un cambio en la conducta habitual del niño.
d) Los síntomas durarán al menos un mes.
Como se puede observar en estos últimos criterios, se conservan los de los sistemas diagnósticos, pero se añaden los más específicamente infantiles, como son
los problemas escolares, la agresión y los problemas de socialización.
Además de los criterios que ya hemos mencionado, y que jerarquizan la importancia de los síntomas, se ha arbitrado otro sistema que tiene en cuenta los procesos de interacción social (aplicable a &jetos por debajo de los 18 años). Estos
criterios pretenden determinar qué circunstancias sociales están presentes en las depresiones infantiles (Kaslow et al., 1996).
Se exige por lo menos la presencia de uno de estos criterios interactivos para
hacer un diagnóstico de DI:
1. Problemas de familia:
- Apego inseguro.
- Baja cohesión o apoyo.
- Maltrato infantil.
- Niveles inadecuados de control familiar.
- Niveles altos de conflicto familiar.
- Dificultades en la regulación de los afectos.
- Problemas en los patrones de comunicación.
- Transmisión de cogniciones depresivas.
- Adecuación precaria entre temperamento y trato.
2.
Relaciones con compañeros, maestros y otros adultos significativos:
- Aislamiento social.
- Rechazo.
- Baja autoestima.
- Dificultades en la resolución de problemas interpersonales.
Además de los sistemas diagnósticos categoriales, existen los sistemas dimensionales. Éstos parten de la teoría que considera la conducta como un continuo en
el que uno de sus polos representa la conducta anormal. La determinación de las
perturbaciones se lleva a cabo de una manera empírica, sometiendo a análisis factorial los datos obtenidos mediante evaluación de sujetos con listados de conductas. Los factores o clusters resultantes son considerados como agrupaciones consistentes. En investigación psicopatológica infantil son especialmente relevantes los
O Ediciones Pirámide
254 Psicopatología del niño y del adolescente
estudios de Achenbach (Achembach y Edelbrock, 1978). En ellos, de una manera
consistente, la conducta infantil se agrupa en dos grandes factores de segundo orden: «conductas de carácter exteriorizado o problemas de conducta» y «conductas
de carácter interiorizado o problemas de personalidad». La depresión infantil aparece siempre incluida entre los últimos.
Lo expuesto hasta aquí permite tener una idea precisa de qué se entiende por
DI y cómo puede enfocarse su diagnóstico. Esto no quiere decirque en ocasiones
no se presenten problemas de evaluación, sobre todo en población adolescente, ya
que puede ocurrir que sujetos con altos niveles de sintomatología depresiva no
cumplan con los criterios diagnósticos de depresión (Gotlib et al., 1995). Esto es
particularmente frecuente en el caso de las evaluaciones hechas con algunos instrumentos cuyos criterios -o algunos de ellos- están sobrerrepresentados frente
a otros. Y a la inversa, también puederi hallarse niños que aun cumpliendo los criterios diagnósticos no presenten dificultades en el funcionamiento de la vida normal (Weissman et al., 1990). Todo ello alerta a tener en cuenta esa pluralidad de
elementos a la hora de hacer un diagnóstico de depresión infantil o juvenil, que ha
de ser evaluada con diferentes instrumentos, desde distintas perspectivas y a través de varias fuentes.
Todos estos criterios guardan una cierta homogeneidad y coherencia, como cabría
esperar de tanto esfuerzo de los expertos en la materia por conseguirlas. Hoy existen
numerosos instrumentos de evaluación (entrevistas, cuestionarios, inventarios, tests)
que operativizan estos criterios y permiten hacer unos diagnósticos bastante exactos
y con unas garantías científicas que aseguran su fiabilidad y validez. Revisiones sobre este tema pueden encontrarse en Ezpeleta et al. (1988) y Del Barrio (1997).
8.7.
Diagnóstico diferencial
Se ha subrayado en múltiples ocasiones la idiosincrasia especial de las alteraciones del niño, que con frecuencia no son sindrómicas. Pueden aparecer conductas perturbadas puntuales (enuresis) sin que se dé ningún otro tipo de alteración. Y
por el contrario puede aparecer el solapamiento de varios síndromes. El fenómeno
de la comorbilidad es especialmente frecuente en la psicopatología infantil.
La comorbilidad entre DI y problemas de conducta es un hecho. De ello ya
hemos hablado anteriormente, pero en este apartado hay que subrayar el especial peligro que supone confundir una depresión infantil con problemas de conducta tales como oposición, trastornos disociales, etc ...; baste con repasar la lista de síntomas conductuales para advertir dicho peligro. Sobre todo cuando es
sobradamente conocido que las conductas exteriorizadas nunca pasan inadvertidas y sí, en cambio, los problemas interiorizados. Cuando un niño presenta problemas de conducta hay que indagar más allá y comprobar que la depresión está
ausente. La existencia del trastorno disocia1 depresivo del CIE-10 es una buena
muestra de ello.
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Trastornos depresivos
255
Otro síndrome infantil que puede llegar a confundirse con una depresión es la
ansiedad de separación. Cuando los niños que la padecen están lejos de su madre
pueden tener un comportamiento muy similar al de un niño deprimido. Sin embargo, la nota diferencial es que el niño deprimido está triste y decaído en presencia de la madre, mientras que aquel que padece una ansiedad de separación no presenta estos síntomas.
Por otro lado están todas las psicosis que aparecen asociadas a sintomatología
depresiva. En el caso en que estén presentes los criterios exigibles para un diagnóstico de psicosis (ideas delirantes, alucinaciones), la depresión deja de ser un
diagnóstico posible, puesto que prevalece el de esquizofrenia, aunque se den todos los síntomas de humor negativo.
I
<\
8.8.
Conclusiones
A través de todo lo expuesto hemos podido contemplar que, a pesar de lo reciente de la configuración del concepto de DI, existe un cuerpo de investigación
copiosa que ha llegado a establecer de una manera rigurosa que:
- La DI existe.
- Es relativamente frecuente, sobre todo en los países desarrollados.
- Tiene una cierta similitud con la depresión adulta, aunque conserva unas características diferenciales ligadas fundamentalmente a la naturaleza evolutiva del niño.
- Es un trastorno estable y no una alteración transitoria.
- Su origen puede fundarse en elementos físicos, personales y sociales comtemplados desde una perspectiva evolutiva.
- Son especialmente relevantes en su aparición las condiciones biológicas, la
madre, los acontecimientos vitales, las habilidades sociales, el apoyo y las
distorsiones cognitivas.
- Su diagnóstico es posible a través de unos criterios perfectamente consensuados y unos instrumentos que han mostrado su adecuación psicométrica.
Es evidente que al hilo de estos factores de riesgo se pueden inferir, y de hecho
así ocurre, unos factores amortiguadores que preservan al niño de la depresión. Tales son: la comunicación afectiva, el apoyo social, el desarrollo de las propias competencias y el eficaz aprendizaje de estrategias de afrontamiento. Esto permite al
niño manejar la situación en la que le toca vivir, aunque posea una estructura de
personalidad vulnerable y esté sometido a estrés ambiental.
Para tratar de aunar la información contenida tanto en los criterios como en las
descripciones de síntomas, se podría tal vez llegar a establecer una definición de
la DI. A nuestro juicio, tal definición habría de incluir los elementos siguientes:
«Cambio persistente en la conducta de un niño consistente en un descenso de su
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256
Psicopatología del niiio y del adolescente
capacidad de disfrutar de los acontecimientos, de comunicar con los demás y rendir en sus áreas de competencia en relación con sus posibilidades, y que se acompaña además de acciones de protesta plural». Un buen diagnóstico de la DI habría
de tener en cuenta todas estas dimensiones.
v
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9
Esquizofrenia infantil
REMEDIOS GONZÁLEZ
SlLVlA SlFRE
GEMMA BENAVIDES
ANA JOSÉ CALVO
6
9.1.
Introducción
Para referirse a la psicosis infantil se han empleado distintos términos y modalidades, tales como «pseudopsicosis»,«psicosis incipiente» o «psicosis borderline»,
abarcando con ellos una amplia gama de enfermedades mentales. Esta variedad de
términos denota el desconocimiento que sobre la psicosis y, en particular, sobre la
esquizofrenia ha existido hasta épocas recientes. La concepción actual de los trastomos psicóticos ha permitido aclarar las diferencias existentes entre las distintas
tipologías del trastorno, lo cual ha facilitado su comprensión y la ampliación de los
conocimientos sobre su etiología, características, curso, pronóstico y tratamiento.
Los trastornos esquizofrénicos tienen importantes repercusiones, no sólo por su
impacto en las personas afectadas y en su entorno familiar y social, sino también
por las necesidades planteadas en los servicios sanitarios y los costes económicos
asociados. Tanto es así que los gastos ocasionados por este trastorno son similares
a los producidos por el tratamiento del cáncer (Keith et al., 1991).
Cuando la esquizofrenia aparece en las primeras etapas de la vida, los efectos
negativos de la misma se ven en gran medida acentuados, ya que bloquean el desarrollo del niño en sus diferentes facetas. De ahí la importancia de continuar investigando sobre este trastorno, con la finalidad de que en años próximos los conocimientos con los que ahora se cuenta sean sólo una primera aproximación a la
esquizofrenia infantil.
Se comenzará la exposición del presente capítulo con un breve resumen histórico de lo que se entiende por «psicosis infantil» y su evolución hacia el término
de «esquizofrenia». Seguidamente se tratará la epidemiología, la etiología y la descripción de las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia infantil. Asimismo, se
hablará de forma sintetizada sobre las etapas evolutivas, el curso y el diagnóstico
del trastorno a partir de los sistemas de clasificación psiquiátricos actuales. Por ú1timo, se tratarán las manifestaciones que permiten el diagnóstico diferencial entre
esquizofrenia y autismo infantil, trastorno este último que se desarrollará con mayor profundidad en el siguiente capítulo.
O Ediciones Pirámide
264 Psicopatología del niño y del adolescente
9.2.
Perspectiva histórica
El estudio de los trastornos mentales en el niño tardó en iniciarse debido, en
parte, a la resistencia a admitir desórdenes psicóticos en la infancia. Han tenido
que pasar varios siglos hasta llegar a la concepción que del término «esquizofrenia» en la actualidad existe. A lo largo de este apartado se ofrecerá una exposición
de la evolución histórica en el estudio de las psicosis infantiles, haciendo hincapié
en la esquizofrenia infantil.
El recorrido histórico en el estudio de las enfermedades mentales nos lleva a
reconocer el siglo XIX como un momento clave para el desarrollo del concepto de
esquizofrenia (Bemos, 1988). En 1850, More1 introduce el término de «demencia
precoz» para referirse a un deterioro progresivo que evoluciona rápidamente en las
personas jóvenes. Por su parte, en 1863 KAhlbaum denomina «catatonia» al trastorno caracterizado por alteraciones en el tono muscular debido a la adopción de posturas bizarras como consecuencia de una alteración cerebral. Años más tarde, Hecker
y Christian describen lo que se conoce como «hebefrenia»,trastorno de comienzo en
la pubertad y caracterizado por episodios de melancolía, manía y confusión.
En 1891, Bleuler cambia el término y el concepto de «demencia precoz» por el
de «esquizofrenia», señalando que la edad de comienzo no siempre es precoz y que
el trastorno no siempre degenera en demencia. Este autor es uno de los primeros
en plantear que, si bien la esquizofrenia parece tener una base orgánica, es importante estudiar sus componentes psicológicos, concretamente las experiencias vitales
del paciente. Divide los síntomas de la esquizofrenia en primarios y secundarios, y
su sistema de diagnóstico tuvo una gran repercusión en los psiquiatras americanos
de la época. Sin embargo, la interpretación de estos criterios diagnósticos fue muy
laxa, hasta el punto de que la presencia de una única característica básica era suficiente para realizar un diagnóstico de esquizofrenia. Por otro lado, en el campo
de la investigación el sistema propuesto por Bleuler no mostraba tener niveles de
fiabilidad aceptables. Tanto es así que sólo uno de los síntomas básicos propuestos por él está presente en el DSM-111.
Posteriormente, Kraepelin, en 1899 (1971), incluye dentro del trastorno de esquizofrenia tres categorías: hebefrénica, catatónica y paranoide, y basa su etiología en un deterioro orgánico irreversible, sin considerar los aspectos psicológicos
del trastorno.
Schneider (1957), no estando de acuerdo con los síntomas básicos propuestos
por Bleuler, planteó la existencia de dos tipos de síntomas. Por un lado, los síntomas de primer rango, referidos a alteraciones de la sensación, percepción, pensamiento, instintos, afecto y volición, conocidos hoy en día como signos positivos
de la esquizofrenia. Por otro lado, estarían los síntomas de segundo rango o complementarios. Su planteamiento ha tenido una gran influencia en la formulación de
los criterios diagnósticos para la esquizofrenia de la CIE-9 y del DSM-111.
Aunque Kraepelin y Bleuler (1850) admitieron que algunos de sus enfermos lo
eran desde la niñez, no llegaron a describir una forma particular de desórdenes en
O Ediciones P i i d e
Esquizofrenia infantil
265
la infancia. Los primeros estudios descriptivos y epidemiológicos de la esquizofrenia infantil aparecieron en tomo a los años 30 (Cantor, 1988). Soukarewa (1932)
y otros publicaron un gran número de casos de esquizofrenia prepuberal, y en 1933
los trabajos de Potter con niños psicóticos introducen por primera vez el concepto de esquizofrenia infantil. Posteriormente, a partir de 1937, Lutz (1937), Despert
(1940), Bradley (1947) y Bender (1947) intentaron describir en sus trabajos el cuadro clínico evolutivo de dicho trastorno como un proceso a través del cual se produce una pérdida de contacto afectivo con la realidad, estando determinado por una
forma de pensar autista, regresiva y disociativa.
El problema nosográfico de la psicosis del niño y de sus 4ímites ha seguido dando lugar a diversas posturas. Durante muchos años, hasta que Kanner describió el
autismo (1943), se utilizó el término de «esquizofrenia infantil» descrito anteriormente. Ahora bien, la mayoría de los Gabajos posteriores incluían la esquizofrenia dentro de la psicosis infantil, utilizando similares criterios diagnósticos para ambas patologías. De ahí que lo expuesto acerca de la evolución en la esquizofrenia
infantil incluya un recomdo histórico de la psicosis infantil.
En 1957, Heuyer empleó el término de «psicosis del niño» para referirse a una
«psicosis crónica no demencia1 primitivamente, caracterizada por una pérdida de
contacto con la realidad y por la constitución de una organización autista, marcada
por fenómenos específicos de regresión y traducida por la disociación». Investigadores franceses (Diatkine, Stein y Kalmanson, 1959; Mises, 1969, etc.), dentro de
la psicosis infantil, diferenciaron entre psicosis precoz y psicosis más tardía.
Posteriormente, en una reunión británica de trabajo (British Working Party,
1961), se definieron un cierto número de criterios que debían tenerse en cuenta a
la hora de establecer un cuadro de psicosis infantil:
- Alteración importante y sostenida de las relaciones emotivas con los demás.
- Desconocimiento manifiesto de la identidad propia, teniendo en cuenta la
edad del sujeto.
- Preocupación patológica por objetos particulares o algunas de sus características, sin ninguna relación con el uso convencional de los mismos.
- Resistencia a los cambios del entorno, luchando por mantenerlo constante.
- Experiencia perceptiva anormal (en ausenciade anormalidad extema detectable).
- Lenguaje perdido, nunca adquirido o sin desarrollarse más allá de un cierto nivel, que corresponde siempre al de una edad inferior.
- Deformación de los comportamientos motores.
- Fondo de retraso sobre el que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales
o de habilidad manual próximas a las normales o incluso excepcionales.
Posteriormente, dichos criterios serían criticados por Creak (1964), Rutter (1967,
1971) y Kolvin (1971) debido a su ambigüedad y diferencias en la interpretación.
Según Rutter, únicamente dos ítems estaban presentes en todos los niños psicóticos: las relaciones interpersonales anormales y el retraso en el lenguaje.
O Ediciones Pirimide
266
Psicopatología del niño y del adolescente
Por su parte, los autores americanos utilizaron el término de «psicosis en la infancia» (desde las más precoces a las más tardías) a partir de las recomendaciones
de la American Psychiatric Association on Diagnostic Classification in Child Psychiatry. Por el contrario, la 2.Qdición del Manual Diagnóstico y Estadístico (1968)
recomendaba el término de «esquizofrenia en-la infancia». Algunos autores como
Goldfarb (1969) y Bender (1971) utilizaron también el término de «esquizofrenia
en la infancia» de una manera considerada como demasiado extensiva.
Partiendo de los estudios de Eisenberg (1957), Anthony (1958) y Rimland
(1964) sobre los distintos subtipos de psicosis infantiles, Rutter (1967) llegó a la
conclusión de que la distinción más clara en las psicosis infantiles era la realizada
entre el síndrome de Kanner, que comienza durante los primeros años, y los trastomos que aparecen más tardíamente (similares a la esquizofrenia del adulto). Además de la edad de comienzo. otras diferencias se centraban en:
- El bajo porcentaje de esquizofrenia en el parentesco de los niños que tienen una psicosis de comienzo precoz, comparado con la elevada incidencia
en las familias de niños esquizofrénicos de comienzo tardío.
- El nivel socioeconómico elevado de los padres de niños con comienzo precoz, a diferencia del nivel más modesto de los padres de los niños esquizofrénicos con comienzo tardío.
- Diferencias en el modelo de las funciones cognoscitivas.
- Diferencias en la evolución respecto al desarrollo de alucinaciones y delirios en el niño esquizofrénico, mientras que en el niño con psicosis de comienzo precoz se desarrollan muy raramente.
Kolvin (1971) aporta criterios similares a los de Rutter. Por su parte, Mises y
Moniot (1970) distinguen las psicosis precoces (psicosis autistas, psicosis de expresión deficitaria, distorsiones psicóticas de la personalidad), las psicosis del período de latencia y las psicosis agudas.
A partir de lo expuesto, se puede comprobar que no ha existido acuerdo en cuanto a la clasificación y criterios diagnósticos de las psicosis infantiles. Actualmente,
como ya señaló Ajuriaguerra (1983), se emplea mucho menos el término de «esquizofrenia» para los síndromes precoces, y se reconoce el autismo de Kanner como una
forma poco usual de psicosis con un comienzo muy precoz. Asimismo, la mayoría de
los autores consideran que las psicosis infantiles más tardías presentan características
clínicas similares a las de la esquizofrenia del adulto.
9.3.
Epidemiología
Los datos epidemiológicos sobre la esquizofrenia continúan siendo limitados y
confusos, debido a la baja frecuencia de este trastorno en niños y adolescentes y a
la existencia de grandes dificultades en su clasificación y diagnóstico (Wicks-Nelson e Israel, 1997).
O Ediciones Pirámide
Esquizofrenia infantil
267
La prevalencia de la esquizofrenia parece estar relacionada con la edad. Así,
su manifestación es extremadamente baja antes de los 5 ó 6 años. Típicamente,
es extraño su inicio anterior a la adolescencia, aunque se han referido casos de
aparición del trastorno a la edad de 4 ó 5 años (APA, 1994). Por otro lado, se ha
estimado que menos del 20% de los casos aparecen antes de los 10 años de edad
(McKenna et al., 1994).
Aunque sigue siendo baja, la prevalencia del trastorno va aumentando con los
años durante la niñez, teniendo un incremento mayor en el período de la adolescencia, hasta alcanzar el índice del 1% propio de la edad adulta (McClellan y
Weny, 1994; Volkmar, 1996). En este sentido, se habla deyna mayor incidencia
del trastorno en la adolescencia media y tardía, cifrándose la edad de 17 años como la de mayor riesgo (Agüero, 1995).
Respecto a los síntomas característicos de la esquizofrenia infantil, éstos son
comparables a los de la esquizofrenia en la vida adulta. Sin embargo, los desórdenes emocionales y los desórdenes de conducta son más frecuentes en los pacientes más jóvenes, especialmente en los varones (Hafner y Nowotny, 1995).
En cuanto al sexo, se cita con mayor frecuencia al sexo masculino, de forma que parece que exista una mayor prevalencia del trastorno en los varones
(62% en varones y 48% en mujeres). Respecto a la edad. de inicio por sexos,
algunos estudios indican que en los varones existe una mayor precocidad del
inicio del trastorno en edades anteriores a los 25 años (tres o cuatro años más
temprana en varones) (Agüero, 1995). No obstante, algunos estudios confirman
que esta diferencia entre sexos parece desaparecer en la pubertad (Green et al.,
1992; McClellan y Werry, 1994), mientras que otros no encuentran diferencias
entre adolescentes varones y mujeres en cuanto a la edad de inicio (Blanz
et al., 1994; Lewine, 1994).
Respecto a la clase social, algunos estudios como el de Volkmar (1991) indican que pueden producirse unas tasas de esquizofrenia infantil más altas en las familias con una educación y un éxito profesional menores. Sin embargo, los datos
referentes a la clase social son confusos, y puede que estén sesgados debido a su
fuerte dependencia de las muestras de hospitales (Weny, 1992).
En definitiva, podría decirse que si bien se observan tendencias generales en
relación a la epidemiología del trastorno, su variabilidad en relación a la edad, el
sexo y el estatus social no permiten llegar a estándares aplicables por igual a todos los casos.
9.4.
Etiología
El origen de la esquizofrenia infantil se ha abordado desde diferentes marcos
teóricos, no presentando ninguno de ellos datos concluyentes que definan sus causas. A continuación se exponen las características de estas aproximaciones teóricas, así como las hipótesis explicativas de las mismas.
O' Ediciones Piramide
268
Psicopatología del niiio y del adolescente
9.4.1.
Modelos explicativos de la esquizofrenia
En la actualidad se han descrito un gran número de modelos explicativos de la
esquizofrenia, siendo los más relevantes los que proponen una aproximación multicausal. Sin embargo, a pesar de que todos ellos tienen una base teórica definida
en la cual apoyarse, no especifican claramente dónde, cuándo y cómo surgen las
disfunciones que acompañan a la esquizofrenia.
A continuación se presentan las diferentes aproximaciones propuestas por los
principales modelos explicativos de la esquizofrenia, a saber, el modelo psicodinámico, el sistémico familiar, el genético y el de diatesis-estrés:
w
- Modelo psicodinámico.
Este modelo incluye a su vez dos modelos básicos
explicativos, centrados más en cómo se desarrolla la esquizofrenia que en
el porqué. Ninguno de ellos llegB a ser individualista, pudiendo compatibilizarse con el resto de modelos. El primero lo constituye el «modelo de
déficit», en el que se plantea la carencia de la capacidad cognitiva e integradora del niño preesquizofrénico, lo que le impedirá internalizar sus
experiencias con la madre, ocasionándole una constante inestabilidad
que llegará a manifestarse en las etapas críticas del desarrollo (Vallejo,
1992). El otro se denomina «modelo de conflicto», referido al conflicto intrapsíquico, precoz y grave que acompaña a la esquizofrenia (Paniagua,
1980). La interpretación que Freud suponía respecto a este conflicto se
centra en la existencia de un déficit madurativo, observable en una posible
fijación durante la etapa autoerótica o en la regresión a dicha etapa. Siguiendo el modelo, podría ocurrir que el niño no lograra superar las angustias al ser incapaz de introyectar los objetos buenos o bien al no conseguir aprender a distinguir gradualmente ias sensaciones procedentes de
su cuerpo y las producidas por otras personas. A consecuencia de todo ello
el niño podía desarrollar las alucinaciones propias de la esquizofrenia.
- Modelo sistémico familiar. En ciertos estudios sobre los estados psicóticos,
incluida la esquizofrenia, se ha dado mucha importancia al papel de la comunicación y los conflictos familiares; de ahí que desde la perspectiva sistémica se hayan aportado hipótesis que aumentan nuestro conocimiento sobre
esta patología. Desde este modelo se entiende que la familia es un sistema
homeostático interactivo circular, en el cual «el sistema es más que la suma
de sus partes» (Bateson et al., 1956). En este sentido, todos los miembros de
la familia interactúan y se influencian entre sí, de manera que cualquier cambio en uno de sus componentes puede amenazar el equilibrio del sistema familiar. Se considera que la comunicación dentro de este sistema comienza a
romperse cuando aparecen las primeras manifestaciones de la esquizofrenia
en el niño o adolescente (Marcelli, Braconnier y Ajuriaguerra, 1986), lo cual
dará lugar al inicio de una dinámica de desequilibrio que acentuará la severidad del trastorno. Sin embargo, debido a su carácter circular, resulta difícil detectar si la aparición del trastorno ha dado lugar al desajuste del sisO Ediciones Pirámide
Esquizofrenia infantil
269
tema o si, por el contrario, ha sido la dinámica familiar la que ha contribuido
a la aparición del trastorno esquizofrénico en el niño.
- Modelo genético. Los estudios genéticos analizan el modo de transmisión
genética, y, aunque no se han identificado genes específicos (Gottesman,
1991), se apoya la idea de una herencia poligénica que interactúa con factores sociales o con otras variables del entorno. Por tanto, la herencia por
sí sola no tiene suficiente peso. Para llegar a este punto, los modelos monogénicos y poligénicos valoran los posibles pasos de la transmisión genética capaces de provocar esquizofrenia en los sujetos. Por una parte, se estudia la intervención de un solo locus de un par de genes, de manera que el
desarrollo del trastorno dependerá de que el gen dominante sea el portador
de la esquizofrenia o de que en la familia exista la constitución genética relacionada con el trastorno (modelti monogénico). Por otra parte, se sugiere
la posibilidad de varios genes en localizaciones específicas, que interactúan
para provocar el trastorno (modelo poligénico) (Sarason y Sarason, 1996).
En la actualidad priman los modelos poligénicos multifactoriales, que suponen la existencia de una cantidad de genes intercambiables con efectos
aditivos (McGue y Gottesman, 1989). Estos modelos se sustentan en técnicas de investigación genética molecular, pioneras en el estudio de las variaciones de la secuencia del ADN y de la localización de los genes.
- Modelo de diatesis-estrés. La palabra «diatesis» se traduce por «predisposición», con lo que el presente modelo parte de la base de que la esquizofrenia es el resultado de la vulnerabilidad genética del organismo y
su interacción con estresores psicológicos externos de muy diversa índole (acontecimientos vitales negativos, dinámica familiar) que pueden acumularse. Ambos factores pueden estar implicados en diferentes grados y tener consecuencias distintas. De ahí que la esquizofrenia pueda consistir en
varios trastornos afines con etiologías distintas y a menudo complejas. Este modelo puede aplicarse a diversos trastornos, pero en el caso de la esquizofrenia se corrobora con mayor claridad (Zubin, Magaziner y Steinhamer, 1983). La vulnerabilidad genética es responsable tanto de la herencia
como de los factores físicos pre y postnatales; todos ellos interaccionan con
el ambiente, los sucesos de la vida y las habilidades de afrontamiento de la
persona. Si la combinación excede unos límites, es posible el desarrollo
posterior de la esquizofrenia. En la tabla 9.1 se presentan más detalladamente
algunos indicadores de alto riesgo para el desarrollo de un trastorno esquizofrénico.
La información que se obtiene de los estudios longitudinales de alto riesgo de hijos con algún padre esquizofrénico son útiles para analizar los indicadores causales de la esquizofrenia. La existencia de un indicador temprano podría mostrar vulnerabilidad alta, siendo fundamental para valorar
un tratamiento precoz y más oportuno en dichos casos (Garmezy y Devine,
1984; Wynne, Cole y Perkins, 1987).
O Ediciones Pirámide
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Psicopatología del niño y del adolescente
TABLA 9.1
Indicadores de alto riesgo de esquizofrenia (Watr, 1984)
- Problemas al nacer: Bajo peso al nacer y dificultad para nacer.
- Lazos emocionales pobres: Falta de relación estrecha con la madre durante los tres
primeros años.
- Mala coordinación motora en la infancia.
- Separación de los padres: Criado en una institución o en un hogar adoptivo.
- Déficits intelectuales: Bajo desempeño en pruebas de inteligencia, sobre todo en las
habilidades verbales.
- Déficits cognoscitivos: Distracción y problemas para centiar la atención.
- Déjicits sociales: Comportamiento agresivo, enojo.
- Confusión y hostilidad en la comunicación entre padres e hijos.
$.
En conclusión, podría afirmarse que la genética representa el «soporte»
a través del cual se heredan ciertas disposiciones o tendencias que permiten
una mayor diatesis al estrés. Todos los estudios longitudinales realizados sobre poblaciones de alto riesgo aportm'an información e indicadores de vulnerabilidad, que confirmarían el papel de la herencia en el desarrollo del
trastorno esquizofrénico.
A continuación se detallan los principales factores que, en la actualidad, parecen explicar el origen y la evolución de la esquizofrenia.
9.4.2.
Etiología de la esquizofrenia
Teniendo en cuenta la diversidad de modelos, resulta complicado intentar explicar las posibles causas de la esquizofrenia, partiendo de la base de que ésta no
se corresponderá con una única causa. Son muchos los campos desde los que se
aborda su estudio, y se ha pretendido presentar, tras una breve síntesis, las aproximaciones más actuales respecto a su etiología.
Al margen de los modelos explicativos citados previamente, nos centraremos
ahora en el estudio de los principales factores implicados en el origen y desarrollo de un trastorno esquizofrénico. Éstos aparecen detallados a continuación, distribuidos en tres apartados: hipótesis biológicas, hipótesis genéticas y factores sociales y psicológicos.
9.4.2.1 . Hipótesis biológicas
Los conocimientos en esta área vienen determinados por diferentes estudios bioquímicos, neuroanatómicos y neurofisiológicos. Cabe señalar que entre los trabajos bioquímicos dedicados a la esquizofrenia, la hipótesis dopaminérgica parece
ser la más documentada. Ahora bien, los resultados hasta ahora obtenidos son parciales, demasiado como para probar cualquier teoría.
Se ha observado que las manifestaciones clínicas del niño esquizofrénico están
relacionadas con la disfunción del sistema nervioso, incluyendo retardo motor,
O Ediciones Pirámide
Esquizofrenia infantil
271
problemas de coordinación, desviaciones perceptuales y otros signos neurológicos
débiles (Cantor, 1988; Fish, 1984; Goldfarb, 1970). La presencia de pensamiento
desordenado es propia de muchos trastornos, pero en un grado más elevado al normal esta manifestación puede ser un signo de vulnerabilidad a la esquizofrenia (Parnas et al., 1982). Igualmente, el pensamiento que se intenta transmitir es tan complejo que hace que su expresión a través del lenguaje resulte muy dificultosa.
Bender (197 1) defendió la existencia de un déficit biológico central observable
según la etapa evolutiva del niño, en un desarrollo lento y desigual de todas las
áreas del sistema nervioso. Por otra parte, en los adolescentes psicóticos aparece
una correlación entre el grado de los trastornos del sistema nervioso central (signos neurológicos menores, trastornos de la integración intersensorial audiovisual,
etcétera) y la gravedad de los trastornos,psicóticos (Marcelli, Braconnier y Ajuriaguerra, 1986; Haier et al., 1980).
Asarnow (1994) ha puesto de manifiesto que, cuando los sujetos esquizofrénicos
son sometidos a estudios de rendimiento a través de tests neuropsicológicos y medidas neurofisiológicas, éstos presentan déficits en la atención, en los tiempos de reacción (son más lentos), en el seguimiento visual y en la realización de tareas cognitivas.
Así, estos sujetos dedican sólo parte de sus recursos a la tarea que han de realizar, y el
resto de su atención se desvía hacia situaciones irrelevantes, por lo que son incapaces
de concentrarse en lo que resulta necesario (Grillon et al., 1990). Todos estos déficits
que implican procesos cognitivos controlados y que requieren esfuerzo o capacidad
atencional (Hasher y Zacks, 1979) son más aparentes durante la fase aguda del trastomo y suponen un indicador más de vulnerabilidad a la esquizofrenia.
En cuanto a las anomalías estructurales en el cerebro, lo más habitual tras utilizar
cualquier tipo de técnica es describir una dilatación ventricular que sugiere la existencia de un menor desarrollo o de una menor cantidad de tejido (Peterson, 1995).
Los ventrículos cerebrales son las cavidades que contienen líquido cerebroespinal, pero los investigadores están más interesados en los cambios que se producen sobre los
tejidos adyacentes que en el tamaño de dichos ventrículos. Estas anomalías se asocian
con los síntomas negativos de la esquizofrenia y con un mal pronóstico (Andreasen et
al., 1990). También aparece en otros casos o trastornos, y sólo en una tercera parte de
las personas con esquizofrenia (Raz y Raz, 1990), de modo que posiblemente se trate
de un indicador más de alto riesgo para un trastorno psicótico en general.
Por otro lado, mediante la aplicación de tests neuropsicológicos y tomografía
por emisión de positrones (PET) para registrar la actividad cerebral de las células
se han encontrado anomalías en la zona prefrontal o límbica (Davidson y Neale,
1996; Heinrichs, 1993). Los resultados observados con el PET indican un nivel de
metabolismo más bajo en los lóbulos frontal y temporal del cerebro, y un flujo más
elevado en la base del cráneo (Sarason y Sarason, 1996).
Los datos respecto a la actividad cerebral evaluada a través de EEG, exploraciones de flujo sanguíneo y estudio de la actividad de las ondas cerebrales y de
consumo de glucosa informan sobre la baja actividad del área prefrontal en los sujetos esquizofrénicos.
O Ediciones Pirámide
272
1
Psicopatología del nifio y del adolescente
Por otra parte, también interesa la respuesta del sistema nervioso autónomo.
Parece ser que el exceso o falta de actividad de este sistema se relaciona con los
síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. El deterioro del hipotálamo
anterior sería el responsable de reducir la actividad y, por tanto, de contribuir a
los síntomas negativos. Sin embargo, no hay que olvidar que cstos cambios son
un indicador más de vulnerabilidad genética y no causa directa de la esquizofrenia (Cannon, Mednick y Parnas, 1990).
Algunos estudios muestran un exceso de dopamina en ciertas sinapsis del cerebro (Fowles, 1992). En la actualidad, dicho fenómeno se explicaría por una mayor
actividad de las neuronas receptoras, debido a una hipersensibilidad de los recep
tores o a un aumento de su número (Reynolds, 1989). La esquizofrenia podría, pues,
comportar una hiperactividad doparninérgica, siendo de gran interés las modulaciones de sensibilidad de los receptores dopaminérgicos (Costentin, 1981). A pesar
de los numerosos datos que apoyan esta hipótesis, todavía queda mucho por investigar desde el punto de vista bioquímico en relación al fenómeno responsable y a
su localización en el cerebro.
I
9.4.2.2. Hipótesis genéticas
Son numerosas las pruebas acerca de la vulnerabilidad genética a la esquizofrenia. Las investigaciones en este ámbito se llevan a cabo por medio de estudios
familiares, de gemelos, de adopción y de las circunstanciasque han rodeado el embarazo y el parto. Es conocido que el riesgo de desarrollar un trastorno esquizofrénico se correlaciona en gran medida con la proporción de genes que se comparte con un miembro de la familia afectado (Gottesman, 1991). Pero no hay que
olvidar que también intervienen otros factores que podrían explicar la razón por la
cual dos gemelos con genes idénticos sólo tienen una probabilidad que ronda el
50% de padecer la enfermedad, en lugar de un 100%, como cabría esperar. A continuación se exponen las aportaciones más relevantes de los estudios citados.
-
Estudios de la familia. Este tipo de trabajos se centran en el estudio de familias en las que uno o ambos padres manifiestan este trastorno, así como
en el análisis del árbol genealógico de varias generaciones. Desde este planteamiento, el riesgo máximo estimado de desarrollar la enfermedad en la
edad adulta ronda el 47% para los hijos de ambos padres esquizofrénicos y
el 17% para los de un solo miembro afectado, aparte de tener un riesgo superior al promedio de desarrollar algún otro trastorno psiquiátrico si no han
presentado esquizofrenia (Gottesman, 1991). Por otro lado, alrededor de un
10% de padres de niños esquizofrénicos presenta este trastorno, mientras
que en la población general ronda el 1% (Volkmar, 1991). También cabe
hablar de altas tasas entre los parientes de los niños con este trastorno, concluyendo que existe un mayor riesgo de padecer esquizofrenia a medida que
la relación genética con esquizofrénicos sea más estrecha.
O Ediciones Pirámide
f'
Esquizofrenia infantil
273
Dentro de estos estudios de la familia también se ha obtenido información
sobre cómo funcionan los mecanismos hereditarios, partiendo de dos puntos:
la relación directa causa-efecto entre genes y trastornos (especificidad genética) y la posible relación entre la esquizofrenia y otros trastornos asociados
que pueden ser genéticamente similares (Sarason y Sarason, 1996). Ahora
bien, respecto a la esquizofrenia, los factores genéticos sí que parecen presentar especificidad (Gotterman et al., 1987), aunque algunos hallazgos de
trastornos psicóticos entre familiares de esquizofrénicos nos hacen pensar en
la presencia de una base genética común entre todos ellos. Es decir, que el
eventual factor genético que predispone a la esquizofrenia no predispone, sin
duda, únicamente a ésta (Marcelli, Braconnier y Ajuriaguerra, 1986).
- Estudios con gemelos. En todos los estudios de esta índole se han obtenido
resultados semejantes. En ellos se"conc1uye que, en hermanos gemelos, la
probabilidad de que desarrollen un trastorno esquizofrénico es mayor entre
monocigóticos (con una herencia idéntica) que entre gemelos dicigóticos,
pero esta probabilidad sólo puede alcanzar el 50%. Por tanto, existen variables ambientales que interactúan, entre las que destacan el ambiente anterior
al nacimiento, el bajo peso corporal o el daño cerebral en aquel gemelo con
esquizofrenia (Stabenau y Pollin, 1967).
- Estudios de adopción. Estos estudios también apoyan la hipótesis de la
transmisión genética (Tienari et al., 1990), al tiempo que demuestran el papel del ambiente. Varían en función de centrar el estudio sobre los padres
adoptivos conlsin esquizofrenia o los padres biológicos conlsin la presencia
del trastorno, a partir de registros médicos o de observaciones a lo largo de
un período de varios años. En cualquiera de los casos, según esta línea de
investigación, los niños de padres biológicos con esquizofrenia tienen alta
probabilidad de contraer la enfermedad (Rosenthal et al., 1975), así como
otro trastorno psicótico asociado (Kety et al., 1978), mientras que en el caso de padres adoptivos esquizofrénicos, el niño tiene la misma probabilidad
que cualquier persona que no es vulnerable a ella. Ahora bien, los factores
ambientales asociados a esta condición sí que pueden aumentar dicho riesgo (Wender et al., 1974).
- Embarazo y parto. Las complicaciones en el embarazo y parto explican un
gran número de casos de esquizofrenia en la niñez y en la vida adulta (Cannon et al., 1993; Rieder, Broman y Rosenthal, 1977). Las complicaciones
podrían deberse a múltiples causas (como por ejemplo una gripe que la madre pueda sufrir durante el segundo trimestre del embarazo), que pueden actuar por sí solas o constituirse como precipitantes en personas vulnerables
(Neutcherlein, 1986). Así, Cannon et al. (1993) plantean que tanto este tipo de causas como los factores genéticos pueden actuar tanto de forma independiente como conjunta para causar el trastorno. Con todo, el origen genético es, por tanto, una hipótesis probable, pero ni única ni segura en sus
modalidades (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987).
O Ediciones Pirámide
274 Psicopatología del niño y del adolescente
9.4.2.3. Factores sociales y psicológicos
Los acontecimientos vitales experimentados por la persona, la calidad del apoyo social, el nivel socioeconómico y las características de la familia son probablemente los factores más estudiados dentro de esta categoría (Fowles, 1992).
Respecto a los acontecimientos vitales, en algunos estudios se ha observado un
incremento de experiencias negativas en las semanas previas al inicio de los síntomas (Fowles, 1992), si bien es probable que su acción se dé en combinación con
otros factores (Gottesman, 1991). Si durante los primeros años de vida el niño ha
tenido relaciones interpersonales negativas, pueden aparecer dificultades posteriores en sus relaciones con los otros, lo cual mermará en gran medida la cantidad y
calidad del apoyo social que reciba. Esta situación estresante en niños vulnerables
genéticamente puede conllevar una mayof probabilidad de desarrollar el trastorno.
Por otro lado, cuanto más bajo sea el nivel socioeconómico de la persona, más
aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno esquizofrénico. Esto es así bien porque la persona desarrolla escasas habilidades de afrontamiento debido a las condiciones adversas de la vida a las que se ve sometido, bien porque esta situación
económica concreta genera otros problemas, tales como el aumento de estrés, de
la criminalidad, o la falta de vivienda, todo lo cual redundaría en una mayor vulnerabilidad a desarrollar el trastorno (Sarason y Sarason, 1996).
En relación a la dinámica familiar, los trabajos se han centrado, entre otras variables, en el estudio de la manera de cuidar a los hijos y en la existencia de algún
miembro de la familia con patología, si bien los resultados han sido contradictorios. Durante los años 40 y 50 existía una fuerte tendencia dentro de la literatura
clínica a presentar a las madres de niños esquizofrénicos con actitudes narcisistas
e incapaces de tener unas relaciones emocionales maduras. El término de «madre
esquizofrenogénica» fue acuñado durante este período y frecuentemente usado como un concepto explicativo de la etiología de dicha patología en la infancia (Erickson, 1978). Variaciones dentro de este concepto han incluido a madres que rechazan las emociones del niño o aquellas que responden a los niños con sentimientos
hostiles. Sin embargo, estudios posteriores sugieren que dichas características maternas no tienen por qué ocupar un rol causal en esta patología.
Actualmente las investigaciones se centran en el modelo interactivo del desarrollo, teniendo en cuenta las caractensticas de personalidad y conductuales de la familia, así como la vulnerabilidad del niño. Se ha prestado un especial interés al estudio de la comunicación anormal (Asarnow, 1994), presente en mayor medida en
niños esquizofrénicos y en familias con mayor deterioro. En síntesis, estos trabajos
plantean que la vulnerabilidad a los déficits atencionales, junto con la presencia de
una comunicación anormal, podrían ocasionar una disfunción atencional y un deterioro psicosocial, con el consiguiente aumento del riesgo de desarrollar un trastorno
del espectro esquizofrénico en los hijos de padres con problemas de comunicación.
Otros factores, como la expresión de críticas y hostilidad y el exceso de compromiso emocional en la familia, parecen estar vinculados a un diagnóstico posteO Ediciones Pirámide
Esquizofrenia infantil
275
rior de esquizofrenia en adolescentes en situación de alto riesgo (Valone, Goldstein y Norton, 1984) o al aumento de las recaídas entre los pacientes (Leff y Vaughn,
1985). Una actitud más comprensiva por parte de la familia, así como la expresión
de los sentimientos de forma sana evitando que se cree un clima de encubrimiento y defensa, ayudarán a prevenir las recaídas (Spigel y Wissler, 1986).
La importancia de la dinámica familiar es tal que, aunque tener padres con esquizofrenia aumenta la probabilidad de desarrollar el trastorno, disfrutar de un entomo saludable da lugar a unos índices de esquizofrenia similares a los de la población general (Goldstein, 1988).
En conclusión, cabría decir que determinadas interaccionqs familiares activantes (estresantes) y la vulnerabilidad a padecer la enfermedad aumentan su riesgo
de desarrollar este u otros trastomos afines, siempre teniendo en cuenta los posibles errores de investigación acumulados~(Wicks-Nelsone Israel, 1997).
9.5.
Características de la esquizofrenia infantil
Generalmente las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia suelen dividirse
en síntomas positivos y síntomas negativos. Los síntomas positivos se refieren a
los excesos conductuales manifestados por estos sujetos, entre los que se encuentran las alucinaciones, los delirios, el pensamiento desordenado o el comportamiento extraño. Por el contrario, los síntomas negativos se refieren a la carencia
de las conductas que normalmente se dan, e incluyen manifestaciones tales como
la pobreza de la estructura y contenido del lenguaje, la apatía o el afecto aplanado, el retraso psicomotriz o el aislamiento (Sarason y Sarason, 1996).
En general, las manifestaciones que tienden a presentar los niños esquizofrénicos incluyen alucinaciones, delirios, desorganización del pensamiento y problemas
del lenguaje, emoción inapropiada, alteraciones en la conducta motora, falta de
interacción social, trastornos en las funciones intelectuales y, en menor medida,
intentos de suicidio y trastornos psicosomáticos (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987;
Agüero, 1995; Sarason y Sarason, 1996; Wicks-Nelson e Israel, 1997). Todas
ellas se detallan a continuación.
- Alucinaciones. Las alucinaciones podrían definirse como falsas percepciones que se producen en ausencia de estímulos identificables. Pueden aparecer asociadas a cualquiera de los sentidos, pero las alucinaciones auditivas
suelen ser las más habituales en los niños esquizofrénicos. En muchos casos, el niño afirma oír voces que emiten órdenes y acusaciones o que hacen
comentarios sobre su comportamiento. Suelen ser voces que percibe como
procedentes de fuera de su cabeza. Las alucinaciones visuales, táctiles, gustativas y olfativas son menos frecuentes (Kemph, 1987; Davison y Neale,
1996). Existen distintas explicaciones sobre el origen de las alucinaciones.
Desde la perspectiva biológica se considera que están relacionadas con una
O Ediciones Pirámide
276 Psicopatología del niño y del adolescente
excitación anormal del cerebro. Así, por ejemplo, se ha observado que en
las alucinaciones auditivas existe una mayor actividad bioquímica en el 1óbulo temporal y en las áreas auditivas. También se plantea el posible papel
de la dopamina en su explicación. Desde un punto de vista psicodinámico
se defiende que las alucinaciones suponen la irrupción en la conciencia de
contenidos inconscientes, referidos a impulsos agresivos, al cumplimiento
de deseos o a una proyección del superyó. Finalmente, desde el paradigma
cognitivo se plantea la posible relación entre el nivel de inteligencia y la aparición de alucinaciones, en tanto que las alucinaciones auditivas aparecen
con mayor frecuencia en personas con menores niveles intelectuales y de
desarrollo.
- Delirios. Los delirios son entendidos como interpretaciones erróneas de la
realidad a pesar de que exista evidencia clara de lo contrario. En este sentido, suponen una alteración en el contenido del pensamiento. Los niños aquejados por un trastorno esquizofrénico normalmente no son capaces de distinguir las fantasías mórbidas o delirios de la realidad. En general, a estas
edades los delirios se refieren a preocupaciones sobre el propio cuerpo o
sobre la orientación espacio-temporal. Son típicos los delirios que hacen
alusión a habilidades para volar, poderes sobrenaturales, demonios o a la
existencia de personas o máquinas dentro del cuerpo. En ocasiones se han
observado ideas persecutorias, si bien éstas son menos elaboradas cuanto
más pequeño es el niño. A diferencia de la esquizofrenia adulta, no suelen
ser comunes los delirios nihilistas, religiosos o de grandeza en los niños esquizofrénicos, como tampoco lo son los delirios referidos a la divulgación,
imposición o control del pensamiento.
- Desorganización del pensamiento y problemas de lenguaje. La desorganización del pensamiento se refiere a la estructura u organización del pensamiento, y no a su contenido. La falta de organización del pensamiento de
un niño esquizofrénico se manifiesta a través de su habla. En algunos casos
puede producirse una ausencia total del lenguaje, mientras que en otros aparece de forma tardía, hacia los 4-5 años. Este se caracteriza por presentar
asociaciones vagas. El lenguaje no parece seguir una lógica, y suele ser bastante incoherente e incomprensible. Suele haber saltos de un tema a otro a
lo largo del discurso. La pobreza de contenido es otra característica del lenguaje del niño esquizofrénico, en el sentido de que transmite muy poca información porque el mensaje es vago y fragmentado. Por otro lado, es frecuente la aparición de ecolalias o repetición sistemática de palabras o frases
que acaban de oír. Son comunes las inversiones pronominales, tales como sustituir el «yo» por el «tú», e incluso puede aparecer un mutismo secundario.
En determinados casos se observa un gran dominio verbal en el niño, quien
puede incluso aprender lenguas extranjeras con gran facilidad o inventarse
una nueva lengua. Lo significativo del lenguaje del niño esquizofrénico es
que no tiene una función comunicativa.
O Ediciones Pirimide
Esquizofrenia infantil
- Falta
277
de emoción apropiada. Los niños esquizofrénicos normalmente presentan un aplanamiento afectivo, en el sentido de que manifiestan pocas
emociones. Tanto sus gestos como su voz suelen ser inexpresivos. La interacción con ellos tiende a ser difícil debido a su indiferencia afectiva. Sin
embargo, también es común la aparición de respuestas emocionales o cambios de humor inapropiados, tales como reír, llorar o encolerizarse sin que
aparentemente existan razones externas que lo justifiquen. Son también características las crisis de angustia agudas, que suelen ir acompañadas de agitación y cólera de tipo hétero o autoagresiva, y que tienden a aparecer de
forma espontánea sin estimulación aparente, tras un cgmbio repentino en el
entorno o como consecuencia de pequeñas frustraciones.
- Alteraciones en la conducta motora. Pueden aparecer episodios de gran agitación y actividad motora, conductas agresivas difíciles de controlar, torpeza
y mala coordinación. Asimismo, también suele ser común la aparición de manierismos, ecopraxias y catatonía. El niño puede permanecer en una postura
rígida o extravagante durante horas, mostrando resistencia a los intentos de
otros por cambiarla. Como consecuencia, las dificultades en la circulación
sanguínea suelen provocar hinchazón en determinadas zonas del cuerpo, tales como los tobillos y los pies. Los comportamientos de carácter ritualístico
o estereotipias también se observan con frecuencia en estos niños. Se trata de
movimientos repetitivos y rítmicos que en general afectan a las manos (movimiento de los dedos o de la muñeca), a la cara (lengua, labios), a la cabeza
(movimiento del cuello, inclinación), a la marcha y al cuerpo en su conjunto
(balanceo o giros sobre sí mismo, caminar sobre la punta de los pies...).
- Aislamiento y falta de contactos interpersonales. Los niños esquizofrénicos
manifiestan una importante incapacidad para comunicarse con su entorno.
Es frecuente encontrar problemas de retraimiento y aislamiento social en estos niños, así como dificultades para iniciar interacciones sociales, altos niveles de ansiedad social, falta de habilidades sociales y escasa comprensión
de las normas sociales básicas (Watkins, Asarnow y Tanguay, 1988). No suelen manifestar empatía ante los sentimientos de los demás y, en general, no
muestran interés por otras personas. Tienden a evitar el contacto visual y en
raras ocasiones aceptan el contacto físico. A veces, el intento de contacto
por parte de los demás da lugar a violentas crisis de cólera y agresividad,
pudiendo estar dirigidas a los demás o a sí mismos.
- Trastornos en las funciones intelectuales. En general, suelen manifestar
deficiencias cognitivas en comparación con los niños normales (Skuy et al.,
1992). Las dificultades para centrar la atención, el mayor tiempo de latencia en la respuesta y la falta de concentración son comunes en los niños
aquejados por este trastorno. Distintos estudios ponen de manifiesto la presencia de alteraciones del procesamiento de información a corto plazo
(Green et al., 1992; Asarnow, Brown y Stradburg, 1995). También pueden
presentar dificultades en la organización temporoespacial y rítmica, y en la
O Ediciones Pirámide
278 Psicopatología del niiio y del adolescente
integración del esquema corporal. Sin embargo, en algunos casos se observa una elevada capacidad en esferas concretas, tales como el cálculo de números o la resolución de problemas aritméticos.
- Intentos de suicidio. En algunos casos de adolescentes esquizofrénicos se
ha encontrado ideación suicida e intentos de suicidio (Brent, 1993). En estos sujetos parece existir una mayor presencia de alucinaciones visuales
(p.e. muerte de un familiar) que de alucinaciones auditivas o delirios (Livingston y Bracha, 1992). Normalmente se caracterizan por ser jóvenes con
educación universitaria, aquejados de un trastorno esquizofrénico crónico
con crisis y mejorías y conscientes de los efectos de a! esquizofrenia. Todo
ello les genera un miedo elevado a una posterior desfiguración, lo cual les
lleva a desarrollar expectativas negativas acerca de su vida y de su futuro
(Caldwell y Gottesman, 1990).
- Trastornospsicosomáticos. En estos niños es posible la aparición de alteraciones del sueño en el primer semestre de vida, pudiendo persistir durante
meses e incluso años. El insomnio puede ser tranquilo,en el que el niño mantiene los ojos abiertos pero parece tranquilo y no requiere la presencia materna, o agitado, caracterizado por gritos, llantos e imposibilidad de tranquilizar
al niño durante horas. También son comunes los trastornos alimentarios
desde el primer semestre de vida, tales como problemas de anorexia, succión deficiente o vómitos repetidos. Suele ser frecuente el retraso en el control de esfínteres, observándose problemas de encopresis y enuresis. Sin
embargo, en algunos casos la adquisición del control de esfínteres es muy
precoz. Finalmente, es frecuente la existencia de antecedentes somáticos
tales como deshidrataciones agudas, prematuridad o patología neonatal.
f.
Cabe decir que ninguna de estas manifestaciones tomadas aisladamente es determinante de este trastorno, sino que su combinación, unida a su persistencia o agravación a lo largo del tiempo, son criterios fundamentales para considerar la aparición del trastorno en el niño o adolescente (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987).
9.6.
.
Etapas evolutivas y curso del trastorno
La hipótesis de la pandismaduración sugiere la existencia en la infancia de una
vulnerabilidad genética para desarrollar un trastorno esquizofrénico o esquizotípico en etapas posteriores. Según esta hipótesis, los niños con un alto riesgo psicótico se caracterizan por (Agüero, 1995; Neumann y Walker, 1996; Bergman, Wolfson y Walker, 1997):
- Desde el nacimiento hasta los 2 años de edad los niños presentan un retraso en la motricidad gruesa y10 en el desarrollo visomotor, desarrollo psicomotor desorganizado y retraso en el crecimiento esquelético.
O Ediciones Pirámide
Esquizofrenia infantil
279
- Aparición de moderados a severos trastornos psicopatológicos y problemas
de conducta entre los 3 y 6 años.
- Déficits cognitivos y moderados trastornos psicopatológicos hacia los 10
años de edad.
- Aparición de un trastorno esquizofrénico o esquizotípico en la adolescencia
o en la edad adulta.
En el contexto de la esquizofrenia infantil, se tiende a distinguir entre esquizofrenia prepuberal y esquizofrenia de inicio en la adolescencia. Como su nombre indica, la esquizofrenia prepuberal tiene su inicio antes de la pubertad. Su
aparición en estas edades podría considerarse como una de las formas precoces
de la esquizofrenia adulta. Dentro de la psicosis prepuberal suele distinguirse entre psicosis precoces y psicosis de la seg'iinda infancia. La psicosis precoz más
representativa es el autismo de Kanner, que suele tener sus primeras manifestaciones en el primer año de 'vida y se caracteriza principalmente por un elevado
aislamiento, la necesidad de que el ambiente permanezca inmutable y la ausencia
del lenguaje. En esta etapa también pueden observarse otras formas psicóticas que
tienen un inicio posterior (entre los 2-3 años y los 5-6 años) y que aparecen después
de un período de desarrollo que en apariencia es normal (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987). Las psicosis de la segunda infancia suelen aparecer entre los 5-6 años,
coincidiendo con el comienzo de la etapa escolar, y también hacia los 12-13
años. Su inicio en estas etapas suele ser de carácter insidioso. En su primera fase se caracteriza por una serie de cambios en el funcionamiento del niño, entre
los que se incluyen: abandono de la higiene personal, retraimiento social, posible mutismo secundario, afectividad inapropiada, ideas extravagantes, extrañas
experiencias perceptivas, fobias, obsesiones y rituales. Algunos autores han denominado a estos cambios, «anormalidades prepsicóticas». Una vez instaurada,
este tipo de psicosis se caracteriza por la presencia de delirios, alucinaciones auditivas y trastornos formales del pensamiento (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987;
Agüero, 1995).
Por otor lado, la edad de mayor riesgo para el desarrollo de la esquizofretzia de
inicio en la adolescencia suele ser los 17 años, si bien se considera que su comienzo
puede producirse desde los 14 hasta los 25 años. Normalmente su aparición no es
tan insidiosa como en el caso de la psicosis prepuberal, manifestándose por lo general de forma repentina. Quizá esta forma de comienzo esté relacionada con el
estrés propio de la etapa adolescente. El rasgo común del inicio de un trastorno esquizofrénico .a estas edades es la angustia, a lo que suele unirse reacciones extrañas y extremistas, gran labilidad afectiva y aislamiento social (Marcelli, Braconnier y Ajuriaguerra, 1986; King y Noshpitz, 1991).
Existen dos corrientes de pensamiento por lo que respecta a la prognosis de la
esquizofrenia infantil y adolescente. Una de ellas, derivada .del planteamiento
kraepeliano, considera que la esquizofrenia es un trastorno irreversible y de curso crónico. La segunda corriente plantea que su gravedad puede variar desde una
O Ediciones Pirámide
280 Psicopatología del nnio y del adolescente
incapacidad permanente hasta una completa recuperación. En este punto es importante establecer una distinción entre «recuperado» y «curado». En general, se
considera que haberse recuperado de una crisis esquizofrénica no significa que la
persona esté curada, ya que tras dicha recuperación la vulnerabilidad a sufrir una
nueva crisis sigue estando presente. Los datos indican que algunos sujetos han Ilegado a recuperarse completamente, aunque el porcentaje de estos casos es bajo
(Rund, 1990).
El momento de inicio del trastorno y su forma de aparición suelen ser indicadores de su curso posterior. Así, el inicio temprano parece ser signo de peor pronóstico (Lichko et al., 1986; Eaton et al., 1992; Alaghband, McKenna y Gordon, 1995).
Por otro lado, el trastorno esquizofrénicopuede aparecer o bien repentinamente o bien
de forma gradual. La primera forma de aparición suele estar relacionada con acontecimientos estresantes en la vida del nlfio y tiende a evolucionar mejor que las
esquizofrenias de inicio lento o insidioso (McClellan y Weny, 1994). Puesto que
normalmente las esquizofrenias que aparecen a edades más tempranas tienen un
comienzo insidioso, quizá sea esta forma de inicio y no la edad el factor responsable del peor pronóstico en estos casos (Weny, 1992).
Otros factores relacionados con un peor pronóstico son los referidos al sexo masculino, abuso de drogas, antecedentes psiquiátricos familiares, riesgo genético,
personalidad premórbida esquizotípica o antisocial, mal ajuste psicosocial premórbido, trastornos neurológicos, retraso en la adquisición del lenguaje, larga fase prodrómica y profundo retraso intelectual (Roff y Knigh, 1980; Guy, Liaboe y
Wallace, 1986; Ajuriaguerra y Marcelli, 1987; Kendler y MacLean, 1990; Schmidt
et al., 1995). Por el contrario, la ausencia de rasgos esquizoides, buenas relaciones
familiares e interpersonales, la ausencia de problemas económicos y un adecuado
nivel de actividad escolar o laboral suelen ser indicadores de mejor pronóstico (Salokangas y Stengard, 1990; Gillberg et al., 1993).
En una revisión de diferentes trabajos sobre el curso de la psicosis, Agüero
(1995) llevó a cabo una recopilación de los factores de mayor influencia en el
curso posterior de un trastorno psicótico. Como puede apreciarse en la tabla 9.2,
estos factores han sido divididos en cinco categorías: datos de filiación y socioeconómicos, personalidad premórbida, características clínicas del trastorno, características de la hospitalización y curso del tratamiento.
Las tres primeras ya han sido tratadas en diferentes apartados del presente
capítulo, de manera que la información novedosa que se introduce en esta categorización es la referida a cuestiones relacionadas con las hospitalizaciones y
el tratamiento al que pueda ser sometido el sujeto esquizofrénico.
En definitiva, son muchos los criterios a tener en cuenta a la hora de establecer
la posible prognosis de un trastorno esquizofrénico, como también lo son las diferentes manifestaciones del trastorno en la infancia y la adolescencia. Por ello, para aportar una mayor claridad al tema que nos ocupa, a continuación se presentan
los criterios diagnósticos de los principales sistemas de clasificación existentes en
la actualidad, a saber, el DSM-IV y la CIE-10.
p
1
w
,
O Ediciones Pirámide
Y
Esquizofrenia infantil
281
TABLA 9.2
Factores que influyen en el curso de la esquizofrenia (Agüero, 1995)
Datos de filiación y socioeconómicos
- Edad al comienzo de la enfermedad.
- Sexo.
- Estado civil, raza y estatus socioeconómico.
Personalidad premórbida
- Característicasde la sintomatologíanegativa.
- Otras características clínicas: tipo clínico,
sintomatología afectiva, severidad, conductas suicidas ...
Características de la hospitalizacion
Y de ~hos~italizacio~interpersonales,
l
trastornos
~
de ~ - Número
i de recaídas
~
~
~
nes, duración de las estancias hospitalarias...
personalidad, antecedentes personales.
- Tipo de alta médica hospitalaria: normal,
- Funcionamiento cognitivo.
voluntaria en contra de criterios médicos,
- Funcionamiento social: frecuencia de relatraslado a Otros servicios.
ciones sociales, habilidades sociales, intereses...
Curso del tratamiento
- Funcionamiento ocupacional y laboral.
- Actitudes frente a la propia enfermedad.
Características clínicas
- Expectativas frente al propio futuro.
- Historia psiquiátrica familiar: enfermeda- - Establecimiento de una alianza terapéutica.
- Apoyo social.
des endógenas, alcoholismo ...
- Actitudes en el ambiente familiar.
- Formas de inicio de la enfermedad.
- Grado de cumplimiento de la medicación.
- Duración de la etapa prodrómica.
- Rehabilitación en habilidades sociales.
- Duración de la etapa aguda.
- Características de la sintomatología posi- - Orientación y asesoramiento familiar.
tiva.
- Etc.
-~
9.7.
Sistemas de clasificación psiquiátricos
A pesar de que los sistemas de clasificación más importantes han reconocido en
algún momento la categoría de esquizofrenia en la niñez, esto no continúa siendo
así en la actualidad. Si bien las dos primeras versiones del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los trastornos Mentales (DSM-1 y DSM-11) incluían la esquizofrenia
infantil dentro de los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia, sin embargo, a partir del DSM-111 la esquizofrenia en niños pasa a diagnosticarse con los
mismos criterios que los utilizados con personas adultas. Este cambio se debe a la
consideración de que la esquizofrenia y trastornos afines son esencialmente iguales en los diferentes grupos de edad.
A continuación se presentan los criterios para el diagnóstico de la esquizofrenia propuestos por los sistemas de clasificación DSM-IV y CIE-10.
I
9.7.1.
Criterios diagnósticos en el DSM-IV
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su versión
IV (DSM-IV) considera que los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la perO Ediciones Pirámide
~
282 Psicopatología del nino y del adolescente
TABLA 9.3
Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia. DSM-IV (APA, 1994)
a ) Síntomas característicos: Dos o más de los
siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si ha sido tratado
con éxito).
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. ~~~~~~j~desorganizado (p.e. desearrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5. Síntomas negativos, por ejemplo
aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
h)
Disjiunción sociolaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio
de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo,
las relaciones interpersonales o el cuidado
de uno mismo, están claramente por de'bajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar
el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral.
c ) Duración: Persisten signos continuos de
la alteración durante al menos seis meses.
Este período de seis meses debe incluir al
menos un mes de síntomas que cumplan el
criterio A (o menos si se ha tratado con
éxito y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales). Durante
estos períodos prodrómicos o residuales,
los signos de la alteración pueden manifestarse por síntomas negativos o por dos
o más síntomas de la lista del criterio A,
presentes de forma atenuada (p.e. creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
4 Exclusión de los trastornos esquizoafecti-
''
voy del estado dz ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún
episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase
activa; o 2) si los episodios de alteración
anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha
sido breve en relación con la duración de
los períodos activo y residual.
e) Exclusión de consumo de sustancias y de
enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de
alguna sustancia (p.e. una droga de abuso,
un medicamento) o de una enfermedad
médica.
f) Relación con un trastorno generalizado
del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado
del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se realizará si las ideas
delirantes o las alucinaciones también se
mantienen durantes al menos un mes (o
menos si se han tratado con éxito).
cepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización
comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica, la voluntad, la motivación y la atención. Ninguno de
estos síntomas es patognomónico de la esquizofrenia, y el diagnóstico implica la
presencia de una amplia constelación de signos y síntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social (APA, 1994). En la tabla 9.3 aparecen los criterios diagnósticos del DSM-IV para la esquizofrenia.
El criterio A, que se comenta más detalladamente, representa las manifestaciones clínicas del trastorno, e incluye tanto síntomas positivos como negativos. En
O Ediciones Pirámide
Esquizofrenia infantil
283
cuanto a los primeros, las ideas delirantes y las alucinaciones se consideran las
características esenciales de la esquizofrenia, aunque la desorganización del habla, que refleja un pensamiento desordenado, suele señalarse como el síntoma más
importante. El comportamientodesorganizado se puede manifestar de muchas formas: tonterías inoportunas, inquietud inesperada, conducta agresiva, falta de cuidado de uno mismo y otras similares. Los comportamientos catatónicos consisten
en alteraciones motoras, tales como un exceso o defecto de reactividad motora o
posturas corporales extrañas y rígidas. En cuanto a los síntomas negativos, el sujeto
esquizofrénico puede mostrar embotamiento afectivo (mostrar muy poca emoción),
slogia (expresión verbal consistente en réplicas breves qua no parecen comunicar
mucha información) o abulia (no realizar acciones dirigidas a un objetivo determinado) (Wicks-Nelson e Israel, 1997).
El criterio B se refiere a las alteracibes en las actividades sociolaborales. Cabe señalar la especificación en este criterio en relación a la esquizofrenia de inicio
en la infancia o adolescencia, en el sentido de que las alteraciones han de aparecer en las actividades propias de estas edades, como son el rendimiento interpersonal, académico o, en el caso de los adolescentes, laboral.
El criterio C plantea que tiene que haber al menos una duración de seis meses
para el diagnóstico del trastorno, siendo este período mínimo igual en niños y adultos. En los criterios D y E se plantea como paso previo al diagnóstico de la esquizofrenia haber descartado la existencia de un trastorno esquizoafectivo o un trastomo del estado de ánimo con síntomas psicóticos, o que el trastorno se deba a los
efectos de alguna sustancia o enfermedad médica. Finalmente, el criterio F determina que en los casos en que exista un trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo es necesaria la presencia de ideas delirantes o alucinaciones durante al menos un mes para añadir el diagnóstico de esquizofrenia.
Como puede observarse, excepto en pequeñas salvedades, los criterios para el
diagnóstico de la esquizofrenia son comunes en la infancia y en la edad adulta, aportando de esta manera una mayor solidez y unicidad al trastorno.
Lo mismo ocurre con la Clasificación Internacional de las Enfermedades en su
décima versión (CIE-lo), cuyos criterios se detallan a continuación.
9.7.2.
Criterios diagnósticos en la CIE-10
Los criterios diagnósticos para la esquizofrenia de la CIE-10 y DSM-IV son
similares en bastantes aspectos, pero existen algunas diferencias entre ellos. Así,
los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 (tabla 9.4) proponen dos
caminos diferentes para llegar a cumplir los criterios de la esquizofrenia. Por un
lado, la existencia de un síntoma de Schneider de primer rango o delirios extraños (grupos uno a cuatro); por otro, la presencia de al menos dos de los otros
síntomas característicos: alucinaciones acompañadas de delirios, trastornos del
pensamiento, síntomas catatónicos y síntomas negativos (grupos entre el cinco
y el ocho).
O Ediciones Pirámide
284
Psicopatología del niíío y del adolescente
TABLA 9.4
Síntomas relevantes para el diagnóstico de la esquizofrenia.
CIE-10 (OMS, 1992)
contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan
a diario durante semanas, meses o permanentemente.
1. Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
2.
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de vasividad. claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los
miembros o a pensamientos o acciones o
sensaciones concretos y percepción delirante.
3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el paciente u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del
cuerpo.
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo
que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles,
tales como la identidad religiosa o política,
capacidad y poderes sobrehumanos.
5. Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad, cuando se acompañan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin
6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del
pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio, disgregado, incoherente o Ileno de neologismos.
"
7. Manifestaciones catatónicas,tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
Síntomas negativos tales como apatía
marcada, empobrecimiento del lenguaje,
bloqueo o incongruencia de la respuesta
emocional. Estos síntomas no se deben a
depresión o a medicación neuroléptica.
9. Un cambio consistente y significativo de la
cualidad general de algunos aspectos de la
conducta personal, como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad y aislamiento social.
Por otra parte, la definición de esquizofrenia de la CIE-10 sólo exige una duración de los síntomas de un mes, abarcando así las categorías diagnósticas de esquizofrenia y trastorno esquizofreniforme del DSM-IV; además, no requiere la
existencia de problemas en la actividad del individuo (OMS, 1992; APA, 1994).
Tanto el DSM-IV como el CIE-10 incluyen subcategorías de la esquizofrenia.
Concretamente, en el DSM-IV aparecen cinco subtipos de esquizofrenia: tipo paranoide, tipo desorganizado, tipo catatónico, tipo indiferenciado y tipo residual
(APA, 1994). Además, el CIE-10 también incluye la esquizofrenia simple (OMS,
1992).
Sin embargo, aunque esta tipología pueda resultar útil con personas adultas, con
respecto a los niños y adolescentes no se ha determinado ni la fiabilidad ni la utilidad de estas subcategorías (Wicks-Nelson e Israel, 1997). Los investigadores que
piensan que el proceso esquizofrénico puede comenzar en épocas tempranas (segundo o tercer año de vida) sostienen que en estas subcategorías no se tienen en
cuenta las manifestaciones precoces de la esquizofrenia (Cantor, 1988). En el niño lo que llama la atención es el polimorfismo de los trastornos propios de cada
caso y el cambio de evolución del síndrome con el tiempo. Se conoce relativamente
bien la sintomatología primaria, que comprende trastornos de la relación con el ambiente, trastornos del curso del pensamiento, ideas delirantes y trastornos más o
O Ediciones Pirámide
Esquizofrenia infantil
285
menos importantes de tipo psicomotor y del lenguaje; sin embargo, el cuadro clínico de la organización secundaria es específica de cada niño (Ajuriaguerra, 1983).
Únicamente se puede considerar dentro de este marco el tipo desorganizado o
hebefrénico por ser un trastorno que comienza en edades muy tempranas. Este
subtipo se caracteriza principalmente por presentar un lenguaje y comportamiento
desorganizado y una afectividad aplanada o inapropiada. El lenguaje desorganizado puede ir acompañado de risas y expresiones sin clara conexión con el contenido del discurso. La desorganización comportamental puede acarrear serios
problemas para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana (p.e. ducharse, vestirse o prepararse la comida). En el caso de que la personqpresente ideas delirantes, éstas no están organizadas en tomo a un tema coherente. Los síntomas
asociados incluyen muecas insulsas, maniensmos y otras rarezas del comportamiento. Además, estos sujetos suelen su'frir un claro deterioro del rendimiento
cognoscitivo. Este subtipo suele asociarse a una personalidad premórbida, empobrecida, con inicio temprano (entre los 15 y 25 años) e insidioso y a un curso
continuo sin remisiones significativas.
Como puede observarse, ambos sistemas proponen formas diferentes de clasificación, lo cual viene a indicar la gran dificultad que supone determinar qué
trastomos incluiría la esquizofrenia y cuáles serían las características asociadas a
cada uno de ellos.
9.8.
Diagnóstico diferencial entre esquizofrenia
y autismo infantil
El diagnóstico de esquizofrenia en niños es especialmente difícil de realizar debido a que muchos de los síntomas de esta enfermedad aparecen también en otros
trastornos infantiles. Así, el lenguaje desorganizado se observa en diferentes trastomos de inicio en la infancia, como por ejemplo los trastornos de la comunicación
o los trastornos generalizados del desarrollo, del mismo modo que el comportamiento desorganizado también aparece en los trastornos por déficit de atención con
hiperactividad o en el trastorno de movimientos estereotipados (APA, 1994).
No obstante, el diagnóstico diferencial que más problemas acarrea es el referido a los trastornos generalizados del desarrollo y, específicamente, al autismo
infantil. Esto se debe principalmente a que ambos trastornos, esquizofrenia y autismo, comparten características similares en cuanto a alteraciones del lenguaje
y el habla, resistencia a los cambios del entorno, afecto limitado o inadecuado y
déficits persistentes en la interacción social (Schreibman y Charlop, 1993; APA,
1994).
Sin embargo, no todos los investigadores han considerado que existan diferencias entre estos dos trastornos. Algunos autores han identificado ambos cuadros clínicos, basándose en criterios evolutivos. Así, Ushakov (1969) consideraba que la
ausencia de alucinaciones y delirios en las formas de comienzo precoz dependen
O Ediciones Pirámide
286
Psicopatología del niño y del adolescente
principalmente del estadio evolutivo en que se encuentran estos niños. De este
modo, entre los 2-3 años, los delirios se expresan mediante manifestaciones en
la motricidad (girando bruscamente sobre sí mismos, lamiendo las cosas, etc.) o
en forma de miedos a hacerse adultos. Entre los 4-5 años los delirios se hacen
más complicados al ser sometidos a un proceso de racionalización e imaginación,
abandonando las conductas motoras ritualizadas y compulsivas de la etapa anterior. A los 6-7 años aparecen miedos compulsivos y, aunque el niño entienda que
no tienen fundamento, no puede librarse de ellos. A los 8-9 años los miedos son
más complicados, y los movimientos rituales, más tediosos. En la adolescencia
temprana las compulsiones motoras son reemplazadas por delirios sensoriales racionalizados. Por último, en la adolescencia tardía los delirios son similares a los
del adulto. Por otro lado, Petty y Ornitz (1984) describen tres casos clínicos de
autismo que al llegar a la edad adulta se'tonvierten en esquizofrenias, aunque en
ellos se dan unas circunstancias especiales en el sentido de que poseen un lenguaje comunicativo, una inteligencia límite y un cociente intelectual verbal mayor que el manipulativo.
A pesar de las características comunes que comparten estos trastornos, la mayoría
de autores y sistemas de clasificación de los trastornos mentales consideran la existencia de características diferentes entre la esquizofrenia y el autismo (tabla 9.5.).
Uno de los principales factores que diferencia ambos trastornos es el referido
a la edad de comienzo. Así, en los niños autistas el trastorno suele iniciarse antes
de los treinta meses de edad, mientras que un inicio tan temprano es raro en la esquizofrenia. Los niños esquizofrénicos presentan algún período de desarrollo nor-
TABLA 9.5
Diferencias más importantes entre esquizofrenia y autismo infantil
recer los síntomas.
- Curso crónico.
- Menor presencia de antecedentes familia-
res de enfermedad mental.
- Desarrollo motor normal.
- Buena salud física.
- Curso evolutivo episódico con remisiones y
recrudecimientos.
- Historia
familiar más frecuente de enfermedad mental.
- Rendimiento motor deficiente.
- Pobre salud física.
- No hay presencia de alucinaciones y10 de- No se beneficia del tratamiento con feno-
- CI más alto.
- Presencia de alucinaciones y10 delirios.
Se beneficia del tratamiento con fenotia-
O Ediciones Pirámide
Esquizofrenia infantil
287
mal antes de iniciarse el síndrome completo entre los 30 meses y los 15 años, y la
sintomatología que presentan se asemeja más a la de los esquizofrénicos adultos
(APA, 1980). El curso en el autismo es crónico, mientras que el curso evolutivo
de los niños esquizofrénicos tiende a ser episódico, con períodos de remisiones y
recaídas (Gotesman y Shields, 1982).
Por otro lado, los niños autistas se caracterizan por menor presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental, un desarrollo motor normal, buena salud
física, CI más bajo e inicio del síndrome no precedido de un período de desarrollo normal. Por su parte, los niños esquizofrénicos presentan mayor frecuencia de
historia familiar de enfermedad mental, desarrollo motor deficiente, pobre salud
física, un CI comparativamente más alto que el de los niños autistas y un período
de desarrollo normal antes de aparecer los síntomas (Rimland, 1964; Wing, 1976;
Mesivov y Dawson, 1986; APA, 1994). f.
En cuanto a la expresión clínica, también aparecen diferencias más o menos claras entre ambos trastornos. Así, los niños autistas presentan un cuadro clínico definido por trastornos en la comunicación, lenguaje, limitación de intereses y estereotipias. Los niños esquizofrénicos, sin embargo, presentan trastornos del curso
del pensamiento, delusiones, alucinaciones, delirios y afectividad embotada (Gotesman y Shields, 1982).
Respecto al lenguaje y el habla, tanto los niños esquizofrénicos como los niños
autistas presentan anomalías en su desarrollo. Sin embargo, las anomalías en los
niños esquizofrénicos se consideran normalmente una consecuencia del trastorno
del pensamiento básico que caracteriza a estos sujetos. Sin embargo, el habla y el
lenguaje inadecuados del niño autista se consideran ocasionados por un déficit
fundamental del lenguaje (Schreibman y Charlop, 1993).
Finalmente, aparecen diferencias en cuanto al tratamiento de ambos trastornos.
Así, aunque con los niños autistas se emplean también neurolépticos para diferentes indicaciones, éstos no se benefician del tratamiento con fenotiazinas, como
ocurre en el caso de las psicosis esquizofrénicas (Gotesman y Shields, 1982).
En síntesis, parece pues claro que esquizofrenia y autismo, si bien en ocasiones
se han confundido o se han considerado de forma indiferenciada, no son el mismo
trastorno. En el siguiente capítulo se tratará más pormenorizadamente el trastorno
autista, lo cual proporcionará nuevas claves en la distinción de ambos trastornos.
9.9.
Conclusiones
Aunque la esquizofrenia infantil es un trastorno muy complejo del que todavía
queda mucho por descubrir e investigar, en el presente capítulo se ha intentado ofrecer una recopilación de los aspectos más relevantes acerca de este tema. Así, se ha
presentado una aproximación histórica al trastorno, su epidemiología, su etiología,
las características más relevantes, el curso, los criterios de clasificación y el diagnóstico diferencial en relación al autismo.
O Ediciones Pirámide
288 Psicopatología del niño y del adolescente
No ha sido hasta épocas recientes cuando los investigadores han centrado su interés en el estudio de la esquizofrenia infantil, debido entre otros factores a la escasa frecuencia del trastorno, a la complejidad en su comprensión y a la demora en el
desarrollo de la psicopatología infantil como una disciplina aparte de la del adulto.
Sin embargo, en la última década han sido muchos los esfuerzos por comprender la etiología y el desarrollo de los trastornos esquizofrénicos en la infancia. La
introducción de nuevas tecnologías en los ámbitos neurofisiológico y neuropsicológico para el estudio de las causas de la esquizofrenia, así como los diferentes
avances en las investigaciones, han proporcionado un conocimiento más profundo
sobre el tema y han permitido el descubrimiento de aspecto2 de la esquizofrenia infantil que hasta hace bien poco permanecían desconocidos.
Son diversos los modelos explicativos de la esquizofrenia, como diversas son
las causas de la misma. Sin embargo, #hoydía se acepta la concepción de la esquizofrenia en la infancia como un trastorno multicausal, caracterizado por diferentes manifestaciones, formas de aparición y cursos de desarrollo. Debido a la
complejidad del trastorno, ha sido necesaria su clarificación a través de sistemas
de diagnóstico ateóricos, tales como el DSM-IV y la CIE-10, que permitan el consenso entre profesionales de diferentes orientaciones.
Si bien es un área que no ha tenido cabida en el presente capítulo, también se
ha producido un gran avance en relación al tratamiento de este trastorno. Los resultados de la práctica clínica y psiquiátrica ponen de manifiesto que no existe un
único método terapéutico aplicable a los sujetos esquizofrénicos, niños o adultos.
El énfasis de la terapia recae principalmente en modificar la estructura cognitiva
de la persona, en facilitar sus percepciones sensoriales, en clarificar las áreas en
conflicto y en entrenarle en el desarrollo de habilidades de manejo más adaptativas, todo ello en unión de la aplicación de los psicofármacos necesarios en cada
caso concreto.
Para concluir, decir que son muchos los esfuerzos que todavía quedan por hacer para avanzar un poco más en el conocimiento de los trastornos psicóticos y,
más concretamente, de la esquizofrenia infantil.
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IO
EI autisrno infantil
rr
10.1.
Introducción
¿Qué es en realidad el autismo? Ésta es una pregunta que aún en la actualidad evoca un enigma (Frith, 1991). El autismo es un trastorno que comienza a manifestarse en
la niñez pero que no afecta únicamente a la infancia, dado que es un trastorno del desarrollo, y, como tal, abarca todas las edades, así como el desarrollo cognitivo de manera global. Este tipo de trastorno se caracteriza por las alteraciones cualitativas de la
interacción social y de la comunicación y por un repertorio estereotipado y repetitivo
de intereses y actividades. En la mayoría de los casos el desarrollo es anormal desde
la primera infancia. También es habitual la presencia de alteraciones cognitivas.
10.1.l. Historia
El autismo no es un fenómeno moderno. En los registros médicos a lo largo de
la historia existen casos que provocan de manera inevitable la sospecha de autismo (Frith, 1991) y que nos remiten hasta la Edad Media. No obstante, siempre que
se quiera definir el autismo, se deberá partir de las observaciones realizadas por
Leo Kanner (1943) y Hans Asperger (1944). Cuando Kanner utilizó el término «autismo» hizo algo más que poner una etiqueta a unos determinados niños, dado que
proponía una agrupación de conductas que podían constituir un síndrome, ya que
los sujetos que las presentaban se diferenciaban de otros que padecían un problema psicopatológico distinto.
Hasta llegar a este punto se recorre un largo camino en el diagnóstico de este
síndrome. En el año 1891, el psiquiatra suizo Eugen Bleuler sustituye el término
y concepto de «demencia precoz» y propone el de «esquizofrenia», porque en realidad la afectación es siempre precoz, aunque no siempre progresa hacia la demencia, y además, el término «esquizofrenia» evoca mejor la estructura psicológica de
la enfermedad. Bleuler propuso una lista de cuatro síntomas fundamentales que
caracterizaban el trastorno y utilizó por primera vez la palabra «autismo» para referirse a uno de ellos (Bleuler, 1911) (tabla 10.1).
O Ediciones Pirámide
296 Psicopatología del niho y del adolescente
TABLA 10.1
Criterios de Bleuler para la esquizofrenia
1.
2.
Ambivalencia o contradicción muy marcada en ideas y creencias.
Afecto inapropiado.
3. Asociaciones fragmentadas y vacíos mentales.
4. Autismo y huida de la realidad.
En los años 30 el concepto de esquizofrenia es aceptado por un gran número
de sectores del mundo de la psiquiatría, como una ampliación de la de los adultos
propuesta por Bleuler. Potter (1933) establece una serie de criterios diagnósticos
que fueron adjudicados gradualmente y de manera indiferenciada a todo tipo de
psicosis, sin establecer ningún tipo de diagnóstico diferencial para la niñez. En los
trabajos publicados por el alemán Grebelskaja (1934-35) se vislumbra por primera vez que la edad de comienzo de las alteraciones podría ser un elemento pronóstico de primera magnitud. No cabe la menor duda de que la diferencia conceptual y diagnóstica del autismo infantil la establece Leo Kanner en el año 1943
fijando sus criterios (tabla 10.2).
TABLA 10.2
Criterios diagnósticos de Kanner
1. Incapacidad para establecer relaciones con las otras personas.
Retraso importante en la adquisición del habla.
Utilización no comunicativa de la palabra en caso de adquirirla.
Ecolalia retardada.
Actividades de juego estereotipadas y repetitivas.
Insistencia obsesiva en preservar su identidad.
Falta de imaginación.
Buena memoria mecánica, buen potencial cognitivo y aspecto físico normal.
Anormalidades evidentes en la primera infancia.
Padres inteligentes, obsesivos y fríos.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Casi al mismo tiempo, Asperger (1944) publica su definición de autismo bajo
la denominación de «psicopatía autista». Esta descripción es menos conocida que
la de Kanner pero mucho más amplia, dado que en ella incluía casos que mostraban serias lesiones orgánicas junto con otros que casi eran normales. Las alteraciones comportamentales referidas por Asperger quedan reflejadas en las siguientes observaciones:
- Mirada peculiar; no establece contacto ocular; parece captar las cosas con
una mirada periférica.
- Gestos y expresiones faciales pobres; muchos movimientos estereotipados
sin significado.
- La utilización del lenguaje parece siempre anormal y poco habitual.
O Ediciones Pirámide
El autismo infantil
297
- Los niños siguen sus propios impulsos independientemente de las exigencias del entorno.
- No están preparados para aprender ni de los profesores ni de los adultos.
- Tienen áreas de intereses aislados.
- Pueden tener una excelente capacidad para el pensamiento lógico-abstracto.
- Hay creaciones originales de palabras.
Tanto Leo Kanner como Hans Asperger sugieren la existencia de un trastorno
del contacto afectivo y de los instintos; ambos señalan la presencia de problemas
de la comunicación, problemas del proceso adaptativo y presencia de movimientos estereotipados y repetitivos. Actualmente, el término «síndrome de Asperger»
se reserva a los autistas que rayan la normalidad tanto en su desarrollo intelectual
como en el desarrollo del lenguaje, mienYras que el «síndrome de Kanner» se utiliza para referirse a aquellos niños que presentan los rasgos nucleares de la descripción de Kanner.
Después de la primera descripción de Leo Kanner (1943), se realizan otras
muchas más precisas del tema del autismo. Rank (1949) describe el autisrno como un desarrollo atípico de la personalidad; Mahler (1952) lo denomina «psicosis simbiótica», y Mises (1970) lo llama «psicosis con expresión deficitaria».
Hasta este momento, y aun teniendo en cuenta la descripción de Leo Kanner
(1943) y sus cuatro criterios en términos de conductas específicas, se continúa
considerando el autismo como una modificación de la psicosis de los adultos,
aceptando el hecho de que era una forma poco usual de esquizofrenia que tenía
un comienzo muy precoz (Schopler, 1983). A lo largo de algunos años hubo una
gran confusión y proliferación de términos diagnósticos y subclasificaciones
bajo el epígrafe general de «esquizofrenia infantil» (Eisenberg, 1972; Kolvin,
1974; Makita, 1974; Rutter, 1972, 1978). En la década de los 70, se produjo el
reconocimiento general de la necesidad de diferenciar aquellos desórdenes severos que aparecían durante la primera infancia, en los que el autismo era el prototipo, de los que se presentaban en la segunda infancia o en la adolescencia
(Rutter, 1985). Este último grupo de trastornos implican la pérdida del contacto con la realidad, con un funcionamiento normal o casi normal y que propiamente constituirían las psicosis.
La forma más seriamente considerada como anormalidad severa en el proceso del desarrollo mental desde la primera infancia no podía ser igual, y es por esta razón por lo que The American Psychiatric Association (1980), en el DSM-111,
clasifica el autismo como un desorden generalizado del desarrollo (Pewasive
Developmental Disorder PDD). La adopción de este término fue importante por
el énfasis que dio a los aspectos del desarrollo mental característicos de las anormalidades y por la diferenciación que hace de la enfermedad mental de la edad
adulta (Jané, 1993).
El cambio que efectuó el DSM-III (APA, 1980) fue muy significativo comparándolo con las conceptualizaciones clásicas del síndrome autista. El autismo ya
O Ediciones Pirámide
.
El autismo infantil
299
Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por alteraciones cualitativas características de la interacción social y de las formas de comunicación
y por un repertorio repetitivo, estereotipado y restrictivo de conductas, intereses y
actividades. En la mayoría de los casos, el desarrollo es anormal desde las primeras edades, y es también habitual la presencia de alteraciones y déficits cognitivos.
10.2.1.
a)
DSM-IV: Criterios diagnósticos del trastorno autista
Un total de seis o más ítems de (l), (2) y (3) con un mínimo de dos de (1)
y uno de (2) y de (3).
(1) Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada como mínimo por dos de las siguientes características:
- Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no
verbales, como el contacto ocular, la expresión facial, posturas
corporales y gestos reguladores de la interacción social.
- Incapacidad para desarrollar relaciones con los compañeros que
sean adecuadas al nivel de su desarrollo.
- Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras
personas alegrías, intereses y objetivos.
- Falta de reciprocidad social o emocional.
(2) Alteración cualitativa de la comunicación manifestada como mínimo
por dos de las siguientes características:
- Retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante maneras alternativas de comunicarse).
- En sujetos con habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otras personas.
- Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrático.
- Ausencia del juego realista espontáneo variado o de juego imitativo social propio de su nivel de desarrollo.
(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivo~y estereotipados,manifestados como mínimo por una de las
siguientes características:
- Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados
y restrictivos de intereses que resulta anormal, ya sea por su intensidad o por su objetivo.
- Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales.
- Manierismos motores estereotipados y repetitivos.
- Preocupación persistente por partes de objetos.
O Ediciones Pirámide
300 Psicopatología del nifio y del adolescente
b)
c)
10.3.
Retraso o funcionamiento anormal en como mínimo una dz las siguientes
áreas, que aparecen antes de los 3 años de edad: interacción social, lenguaje usado en la comunicación social o juego simbó1i;o o imaginativo.
El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o
un trastorno desintegrativo de la infancia.
Diagnóstico precoz
l
Los trastornos generalizados del desarrollo plantean aún numerosos problemas
para poder ser reconocidos de manera precoz. Las limitaciones nosográficas constituyen por sí mismas un problema, dado que las definiciones que aportan son aún
imprecisas y están mal adaptadas a los niños más pequeños. Por otro lado, se da el
caso de la existencia de los autismos llarna'dos «puros», que pueden ser reconocidos
desde el inicio, pero que no son los más frecuentes (Sauvage, Perrot-Beaugerie,
1992), y de aquellas otras formas en las cuales un retraso coexiste con los signos del
autismo. Es por todo lo descrito por lo que se destaca la importancia que puede tener para la detección precoz del autismo infantil la publicación de la Clasificación
Diagnóstica 0-3 (DC 0-3,1994), que además de proporcionar datos actualizados del
síndrome autista, permite un primer consenso de criterios comportamentales observables en los niños menores de 3 años (Jané y Domenech-Llaberia, 1996).
En la Clasificación Diagnóstica 0-3 (DC 0-3, 1994), el autismo infantil se halla
enmarcado en la categoría 700: Trastornos de la comunicación y de la relación. Este grupo de trastornos incluye las dificultades graves de la relación y la comunicación, junto a las dificultades de la regulación psicológica, sensorial, atencional, motórica, cognitiva, somática y del procesamiento afectivo. La categoría propuesta se
fundamenta en la perspectiva de la existencia de diferentes grados de dificultad relacional observable en los niños, pero que no siempre se han de desarrollar en una
continuidad. Esta visión deja abierta la posibilidad de que las dificultades de la r e
lación en el momento de mayor gravedad puedan ser secundarias a los déficits procesados en el ámbito sensorial y motórico.
El diagnóstico del MSDD (trastorno del desarrollo multisistémico) podría ser
considerado para aquellos niños que evidencian un deterioro significativo en la comunicación y en el procesamiento sensorial y motor, pero que revelan alguna capacidad o potencial para la familiaridad y la aproximación en las relaciones. Sus
características son:
Deterioro significativo pero no retraso absoluto en las habilidades para elaborar relaciones sociales y emocionales con las personas importantes de su entorno,
- Deterioro significativo en la formación, mantenimiento y desarrollo de la
comunicación, incluyendo la comunicación preverbal, gestual y simbólica.
- Disfuncionamiento significativo en el procesamiento auditivo.
- Disfuncionamiento significativo en el procesamiento de otras sensaciones,
incluyendo la hipo y la hiperreactividad y actividad motora.
-
O Ediciones Pirámide
1
El autismo infantil
301
El procesamiento de las dificultades de la relación y la comunicación descritas
anteriormente se puede observar según tres tipos diferentes denominados «modelos»:
- Modelo A. Sin ninguna razón aparente estos niños muestran la mayor parte del tiempo dificultades motóricas y una gesticulación intencional dificultosa. Manifiestan un afecto inapropiado e irregular incluso en el juego
sensorial, en el cual pueden pasar de momentos de satisfacción plena a una
sobreestimulación con ataques de mal humor y rabieta. Evidencian una gran
cantidad de comportamientos de autoestimulación rítmica obsesivos y organizados. Algunos de estos niños presentan un tono muscular pobre y tienden a sentirse infraestimulados por el ambiente, de manera que necesitan
mucha energía para poder dar respuesta a los estímulos sensoriales que les
llegan; en contrapartida buscan Sobreestimularse a través del tacto o de determinados sonidos. Pueden ser extremadamente distraídos y activos.
- Modelo B. Los niños de este modelo son capaces de una gesticulación intencional simple pero discontinua. El afecto parece accesible, pero de manera transitoria, ya que tienen momentos en los cuales muestran un placer
o satisfacción superficial que no se detectan en otro tipo de niños. Tienden
a disfrutar de las actividades repetitivas y estereotipadas con los objetos y
son muy rígidos. Suelen reaccionar de manera muy intensa ante cualquier
cambio de la rutina diaria. Los niños de este modelo son mucho más organizados que los del modelo A y pueden llegar a manifestar su intencionalidad mediante conductas negativistas o de evitación.
- Modelo C. Los niños de este modelo muestran una mayor consistencia que
los del modelo A y B en todo lo que tiene relación con la inteligencia, aunque son también rígidos y evitadores. Son niños propensos a tener una continuidad en sus relaciones. Pueden usar gesticulaciones sociales (mirar, verbalizar...) y son capaces algunas veces de realizar conductas complejas (abrir
la puerta para dejar salir...). Se resisten a los cambios y,son muy perseverantes. Se preocupan por algunos objetos en concreto y permiten establecer
alguna relación con las personas. Muestran diferentes tipos de actividad
sensorial y de dificultades motoras con tendencia a la sobreexcitación ante
diferentes sensaciones. Pueden utilizar palabras o frases de textos escritos
o repetir alguna canción o vídeo.
10.4.
Diagnóstico diferencial
En la actualidad, el autismo es aceptado como un síndrome diferenciado de otros
tipos de trastornos y déficits psicopatológicos. Para Rutter y Schopler (1987), existen cinco áreas dentro de las cuales hay que buscar los límites con el autismo: el
síndrome' autista y el retraso mental, los trastornos autistas con inteligencia normal y sin problemas graves del desarrollo general o específico, la aparición tardía
O Ediciones Pirámide
302 Psicopatología del niño y del adolescente
del trastorno autista con períodos de desarrollo normal y los trastornos severos de
la primera infancia caracterizados por graves problemas conductuales.
En los llamados trastornos generalizados del desarrollo (PDD), o espectro autista, se hallan descritas formas particulares que para algunos investigadores constituyen un caso de autismo mientras que para otros muchos podrían representar una
forma clínica diferente (Sauvage y Lelord, 1991). En aquellos casos de autismo
confirmados, es necesario individualizar las formas clínicas particulares debido a
su implicación pronóstica y a la intervención terapéutica necesaria. Por lo tanto,
se podrían considerar dos bloques de diagnóstico diferencial. Por un lado, el diagnóstico diferencial de otros síndromes incluidos en los denominados trastornos generalizados del desarrollo, y por otro, el diagnóstico diferencial con otros trastornos y entidades nosológicas.
I.
10.4.1.
Diagnóstico diferencial de los trastornos generalizados
del desarrollo
- Síndrome de Asperger. Para algunos autores las dos entidades son distintas;
para otros, el síndrome de Asperger es una forma de autismo con un alto nivel de funcionamiento. Las diferencias esenciales hacen referencia al lenguaje, que se halla mejor desarrollado en el síndrome de Asperger. El síndrome
de Asperger comparte con eI síndrome autista los problemas del contacto social, de la comunicación no verbal y las reacciones extrañas al ambiente. Los
signos precoces son más tardíos, y el diagnóstico no se hace evidente hasta
los 3-4 años (Jané, 1993). Según la CIE- 1O (OMS, 1992), el síndrome de Asperger es un desorden con una posología incierta caracterizada por un tipo
similar de problemas cualitativos en las relacioiies sociales propio del autismo. Los dos síndromes presentan un repertorio restrictivo de conductas
estereotipadas y repetitivas. Se diferencia del autismo, especialmente, en el
hecho de no presentar un retraso general del lenguaje ni del desarrollo cognitivo. Algunos niños pueden tener una inteligencia normal, y es común en
todos ellos una notable torpeza. Tiene una incidencia mayor en varones (razón entre sexos 811). Generalmente persisten las anormalidades en la adolescencia y en la vida adulta, y en algunas ocasiones se pueden presentar
episodios psicóticos en el inicio de la vida adulta.
- Síndrome de Rett. El síndrome de Rett se observa siempre en niñas, y va
asociado a anomalías comportamentales, neurológicas y físicas. Incluye síntomas característicos, como la desaceleración del crecimiento del perímetro craneal, la pérdida de habilidades manuales y la mala coordinación (First,
Frances y Pincus, 1996).
-Psicosis desintegrativa de la infancia. Este trastorno aparece después de un
período de desarrollo normal de una duración de como mínimo dos años e incluye una pérdida de las habilidades previamente adquiridas (Frist, Frances y Pincus, 1996) y una probabilidad mayor de padecer un retraso mental (APA, 1995).
O Ediciones Pirámide
E/ autismo infantil
10.4.2.
303
Diagnóstico diferencial de otras entidades nosológicas
- Esquizofrenia infantil. Tiene un inicio más tardío e incluye síntomas característicos, como la presencia de ideas delirantes y las alucinaciones. En un
individuo con una historia de trastorno autista, la esquizofrenia puede diagnosticarse solamente si se presentan ideas delirantes o alucinaciones con una
duración como mínimo de un mes (APA, 1995).
- Mutismo selectivo. Se caracteriza por un lenguaje y unas habilidades sociales
normales en algunas situaciones y contextos, y no experimenta la grave
afectación de la interacción social ni de los patrones restringidos del comportamiento asociados al síndrome autista (APA, 1995).
- Trastornos del lenguaje. En el trastorno del lenguaje expresivo y en el trastorno del lenguaje mixto (expresjvo-receptivo) existe una afectación del
lenguaje que no va asociada a la presencia de una alteración cualitativa de
la interacción social ni a patrones restringidos de comportamientos repetitivos y estereotipados (APA, 1995).
- Retraso mental. A veces es difícil determinar si es atribuible un diagnóstico
adicional de trastorno autista a un individuo con retraso mental, especialmente si éste es severo. El diagnóstico adicional de trastorno autista se reserva para aquellos casos en que existen déficits cualitativos de las habilidades
sociales y comunicativas, así como las características comportamentales específicas de dicho trastorno (APA, 1995).
- Sordera. La importancia en las edades tempranas del diagnóstico diferencial
entre el autismo y las deficiencias auditivas queda reflejada en el hecho de
que un gran porcentaje de las primeras consultas a profesionales por parte
de los padres de los niños autistas se hace por sospecha de sordera o hipoacucia. Este hecho es debido a las respuestas extrañas de los niños autistas a
los estímulos auditivos, que pueden llevar a confusión y hacer pensar que
nos hallamos ante un problema de audición. El diagnóstico diferencial entre
ambas alteraciones debe realizarse a partir de la respuesta positiva de los niños sordos a la comunicación mímica y gestual.
10.5.
Rasgos diferenciales del síndrome autista
en las distintas etapas evolutivas
La sintomatología clínica de los individuos autistas está determinada por la referenciada tríada de Wing (deterioro social, deterioro del lenguaje y la comunicación y patrón restringido de actividades e intereses). Estos tres rasgos se mantienen
a lo largo de toda la vida de la persona autista, pero su manifestación va cambiando a tenor del proceso evolutivo personal. Es por esta razón muy importante tener
siempre en cuenta los rasgos típicos de cada período de edad. Por otra parte, no se
puede olvidar que existen, además, síntomas y trastornos que pueden ser consideO Ediciones Pirámide
304 Psicopatología del niño y del adolescente
rados como asociados o secundarios (trastornos alimentarios, trastornos del sueño,
ansiedad excesiva, enuresis, encopresis...), y que son importantes especialmenteen
la relación familiar y en las tareas terapéuticas.
10.5.1. Primeras edades (0-24 meses)
Cada uno de los niños autistas es un ser individual y, en muchos aspectos,
totalmente diferente de los otros que padecen el mismo trastorno. Parece que
existen dos tipos distintos de bebés autistas: aquellos que desde el primer momento no se desarrollan de manera normal, lloran, chillan, no se les puede consolar, suelen mantenerse rígidos, rehúsan todo tipo de conthcto físico e incluso
pueden llegar a oponer resistencia a que se les cuide (comida, limpieza...), frente a aquellos que son calmados y poco e~igentes,que no suelen llorar casi nunca, que carecen de cualquier tipo de conducta de aproximación y que presentan
un ajuste postura1 deficitario. En el primer año de vida, algunos bebés autistas
presentan anormalidades en el balbuceo. Mientras que la mayoría de bebés normales están interesados en reclamar la atención, casi todos los bebés autistas carecen de este interés. Algunos bebés son hiperactivos, y otros, extremadamente
hipoactivos (Jané y Domenech-Llaberia, 1997). En el segundo año de vida, algunos de los bebés autistas llegan a emitir algunas palabras aunque no están interesados en comunicarse, dado que no les interesan las personas. Muestran una
mirada vacía y sin expresividad, y son incapaces de captar los mensajes que emiten las demás personas a través de la mirada (Jané y Domknech-Llaberia, 1997)
(tabla 10.4).
10.5.2.
Edad preescolar (3-6 años)
Los niños autistas presentan anomalías en la atención visual, una incapacidad
para usar y comprender gestos y formas de relacionarse extrañas, con una tendencia a comportarse socialmente de manera inadecuada. Algunos presentan deficiencias sensoriales y cognitivas manifiestas ya desde el segundo año de vida (Baron-Cohen, Allen y Gillberg, 1992). En las relaciones personales no utilizan, o no
lo hacen de forma efectiva, las conductas sociales básicas; son capaces de regular
las conductas del adulto para conseguir una determinada finalidad; son menos capaces que los otros niños de responder correctamente a emisiones lingüísticas o a
los gestos; les faltan las conductas de indicación y atención conjunta y presentan
una relativa incapacidad para coordinar su atención con las otras personas, con relación a los objetos y también con relación a los hechos. Presentan dificultades en
el momento de compartir afectivamente situaciones, aunque son capaces de manifestar unas pocas muestras de afecto. Son niños relativamente desprendidos, no solamente en los intercambios afectivos interpersonales sino también respecto a las
actitudes emocionales de las otras personas. Es posible que no desarrollen el conjunto no aprendido de vocalizaciones emocionales de carácter comunicativo o que
después de llegar a cumplir los 3-5 años dejen de utilizarlas. No son capaces de
O Ediciones Pirámide
t
El autisrno infantil
305
TABLA 10.4
Rasgos significativos del síndrome autista por períodos de edad
- No imitan sonidos, gestos ni expresiones.
nte solitarios y presentan un
12 meses
- Pueden aparecer las primeras palabras pero no son utilizadas con sentido.
- Llantos muy fuertes y frecuentes difíciles de interpretar.
- Cuando empiezan a andar, decrece su sociabilidad.
- No presentan ansiedad de separación.
24 meses
- Emiten menos de 15 palabras.
- Las palabras se presentan de manera aislada.
- No hay desarrollo del gesto comunicativo.
- Pueden diferenciar a sus padres del resto de las personas.
- Dan pocas señales de afecto.
- Son indiferentes a las muestras de afecto de los adultos.
- Pueden desarrollar miedos intensos.
- Prefieren estar solos.
- Muestran poca curiosidad para explorar el mundo que
les rodea.
- Hacen un uso anomal de los juguetes.
36 meses
- Combinación extraña de palabras.
- Pueden repetir frases, pero no hay un lenguaje creativo.
- Entonación y ritmo extraños.
- Utilizan al adulto para obtener lo que desean.
- No aceptan a los otros niños.
- Irritabilidad excesiva.
- No entienden el significado de los castigos.
- Muerden los juguetes.
- No hay juego simbólico.
- Movimientos repetitivos.
- Fascinación visual por los objetos luminosos.
- Pueden mostrar una relativa habilidad en los juegos
manipulativos.
O Ediciones Pirámide
306 Psicopatología del niño y del adolescente
TABLA 10.4 (continuación)
- Imitación de anuncios televisivos.
- No entienden ni expresan conceptos abstractos.
- No pueden mantener una conversación.
- Uso incorrecto de los pronombres.
- Raramente hacen preguntas.
- Persiste el ritmo anormal de la palabra.
- Incapaces de utilizar y comprender gestos.
- Vocabulario conductual.
- No utilizan la mirada para comunicar.
- No entienden el rol en los juegos.
- Hacia los 6 años suelen ser más sociables.
- Mantienen unas interacciones sociales extrañas.
- Falta de sentimiento de vergüenza.
- Falta del sentido de la propiedad.
- No son competitivos.
- No presentan autodefensa.
- No admiten la frustración.
Pensamiento asocial.
- Incapacidad para juzgar las intenciones de los otros.
- Incapacidad para coordinar su atención con la de los
demás.
- Manipulan el ambiente.
- Utilizan a las personas de su entorno.
- Incapacidad de compartir afectivamente situaciones.
- Conducta espontánea rígida y limitada.
- No tienen juego simbólico o es muy limitado.
- Pautas de imitación limitadas.
- Esconden habilidades y conocimientos.
-
entender lo que se desea expresar con el rostro. Son también incapaces de conceptualizar su propio mundo, y se ven dominados por la información perceptiva
(Hobson, 1985).
El pensamiento del niño autista es relativamente asocial, tanto en su forma como en su contenido, quedando su capacidad imaginativa seriamente comprometida (Jané y Domenech-Llaberia, 1996). Su juego es pobre, y generalmente suelen
dedicarse a manipular los juguetes; juegan casi siempre solos dado que presentan
una notable incapacidad para poder incorporarse a las actividades de los otros niños. Para Sigman y Ungerer (1984), los niños autistas de 2 a 6 años son capaces de
realizar juegos funcionales y algún tipo de juego simbólico. Presentan un retraso
considerable del lenguaje, típico del autismo, y suelen utilizar en su vocabulario
O Ediciones Pirámide
El auticrno infantil
307
más términos indicativos de hechos conductuales que expresiones de sentimientos
(Tager-Flusberg, 1989). Su incapacidad comunicativa va más allá del propio lenguaje hablado, y abarca tanto el lenguaje gestual como el corporal. Los niños autistas con una capacidad verbal comparable a la de los niños normales de edad preescolar presentan deficiencias específicas en la conceptualización de la naturaleza
de sus propios estados mentales, y un retraso importante en la utilización de palabras con significación abstracta (pensar, sentir...), y de contenido afectivo (Jané y
Domknech-Llaberia, 1996).
10.5.3.
Edad escolar
Es en este período de edad cuando el niño autista suele manifestar los rasgos
más claramente específicos del síndrome: tíesarrollo marcadamente anormal de la
interacción social y de la comunicación, repertorio restringido de actividades e intereses y problemas del lenguaje. Las deficiencias en la interacción social son importantes y duraderas, presentando déficits en los comportamientos comunicativos
no verbales (contacto ocular, falta de expresión facial, gestos inadecuados...), Presentan, además, una marcada incapacidad para desarrollar las relaciones con sus
compañeros, aunque pueden estar interesados en establecer un cierto tipo de relaciones vacías de contenido social. No sienten la necesidad de obtener gratificaciones
y de compartir intereses.
Las alteraciones de la comunicación son notables y estables, tanto en lo que hace referencia a las habilidades verbales como en lo referente a las no verbales. Presentan un importante déficit a la hora de entablar y mantener una conversación, y
utilizan un lenguaje estereotipado, repetitivo o idiosincrático.
El volumen, la entonación, el ritmo y la acentuación de su habla suelen ser anormales. Las estructuras gramaticales que utilizan son inmaduras. Presentan, gene. ralmente, una marcada alteración en la comprensión del lenguaje. El juego imaginativo está muy alterado o ausente.
Presentan patrones de intereses y actividades restringidos y estereotipados. Suelen insistir en mantener la uniformidad de las cosas y de las situaciones. Se rigen
por rutinas y rituales, y no suelen aceptar ningún tipo de cambio en su vida. Presentan movimientos estereotipados y repetitivos de partes del cuerpo o de todo el
cuerpo, pudiendo mostrar, además, anormalidades posturales.
10.5.4.
Adolescencia y edad adulta
Diferentes estudios señalan que los adolescentes autistas pueden presentar conductas sociales negativas y que generalmente no son aceptados por los compañeros de su misma edad. Bartak, Bottrroff y Langford (1996) afirman que en estas
edades los autistas son muy vulnerables a la sintomatología depresiva. Existe un
acuerdo general en cuanto a que se manifiesta un deterioro generalizado y altamente
significativo de todas las habilidades cuando el autista llega a la adolescencia. Se
O Ediciones Pirámide
308 Psicopatología del niño y del adolescente
agrava la sintomatología clínica, y suelen presentar hiperactividad y conductas
agresivas y destructivas. Aumenta la presentación de conductas sin sentido y la incapacidad de aceptar cambios o modificaciones. Por lo general, suelen perder parte de sus habilidades lingüísticas (aquellos que las han adquirido), y se produce un
cierto deterioro mental significativo. Hay que señalar también que en el comienzo de la adolescencia un tanto por ciento elevado de la población autista suele presentar crisis epilépticas.
10.6.
Epidemiología del autismo
La prevalencia del trastorno autista en la población infantil presenta algunas variaciones de unos países a otros. Rutter (1966) encuentra 4,4 niños psicóticos por
cada 10.000 habitantes en la población Ihfantil de ocho a diez años. Los índices
del estudio de Lotter (1966), que detectan de 4 a 5 niños claramente autistas por
cada 10.000 habitantes, se han ido confirmando en otros estudios epidemiológicos
realizados en Dinamarca, Gran Bretaña y Suecia (Brask, 1970; Wing y Gould,
1979; Gillberg, 1980-1984; Torrey, Hersh y McCabe, 1975; Treffert, 1970). Sin
embargo, existen otros estudios epidemiológicos cuyos resultados no coinciden
exactamente con el intervalo estandarizado de 4-5/10.000 habitantes, debido,
principalmente, al tipo de criterio diagnóstico utilizado. Los estudios que utilizan como criterio diagnóstico 1a.tríada sintomática de Loma Wing (1979) (deterioro lingüístico, social y comportamental), obtienen resultados que van del
6,1/10.000 habitantes al 60/10.000 habitantes (Gillberg, 1983; Bohman, Bohman, Bojrck y Sjoholm, 1981-1983). Los trabajos que utilizan como criterio de
inclusión un tipo de clasificación diagnóstica más estricta, como el DSM-111
(APA, 1980) o los criterios diagnósticos de Kanner (1943) o Rutter (1978), hallan unos intervalos de prevalencia entre el 1,l y el 2,5 por 10.000 habitantes (Haga, 1971; Tanino, 1971; Burd, Fisher y Kerbeshian, 1987; Capdevila, Jané y
Domknech-Llaberia, 1994) (tabla 10.5).
Otras variables, como el tipo de cultura (oriental/occidental) o la ubicación geográfica (zona rural/zona urbana), parecen afectar también a los resultados de la
prevalencia del síndrome autista. Gillberg (1984) sugiere la posibilidad de que la
etiología del autismo en las diferentes regiones del mundo pueda variar considerablemente, y de ahí las diferencias en la frecuencia real que se detectan entre los
países occidentales y los orientales y entre las zonas urbanas y las rurales. Las prevalencia~halladas en los países orientales y en las zonas rurales de los países occidentales son bastante más elevadas.
La razón entre sexos oscila en el intervalo de 1,6 /1 a 911 niños por cada niña
afectada. Se da la particularidad de que las niñas afectadas de síndrome autista
muestran una sintomatología más severa que los niños.
En los estudios epidemiológicos más recientes se confirma que la prevalencia
del autismo infantil es más alta de lo que se sugería en las primeras investigaciones realizadas. Parece ser que los estudios publicados después del año 1985 preO Ediciones Piramide
El autismo infantil
309
TABLA 10.5
Estudios de epidemiología del trastorno autista
Autor
País
Criterio
Prevalenr
.................................................
) ...............................................
...................................................
Bohman, Bohman, Bjorck y Sjoholm (1983)
Suecia
Gillberg (1984) ..............................................
Suecia
(2. urbana)
Burd, Keweshian y Fisher (1985) ................. EE.UU.
Steinhausen, Gobel, Brein et al. (1986) ........ Alemania
Suecia
Steffenburg & Gillberg (1986) ......................
(2. rural)
Japón
Matsuishi, Smotsuk, Yoshimura et al. (1987).
Burd, Fisher y Kerveshian (1987) .................
EE.UU.
Bryson, CIark y Smith (1988) .......................
EE.UU.
Cialdella y Mamelle (1989)...........................
Francia
Rimo, Freeman, Pingree et al. (1989) ...........
EE.UU.
Sugiyama y Abe (1989).................................
Japón
Suecia
Gillberg, Steffenburg y Schauman (1990) ......
Ohtaki et al. (1992)........................................
Japón
Japón
Sugiyama, Take y Abe (1992) .......................
Capdevila, Jané y Domenech-Llaberia (1994)
Cataluña
Magnusson y Saemundsen (1996).................
Islandia
Rutter
2,0110.000
DSM-111
Rutter
DSM-111
6,6110.000
1,9/10.000
6,6/10.000
DSM-111
DSM-111
Denckla
DSM-111
DSM-111
15,5110.000
1,6/10.000
10,1110.000
4,0/10.000
4,0110.000
13110.000
11,6110.000
13,9110.000
13,2/10.000
DSM-111 1,62110.000
DSM-III-R 2,01/10.000
ICD-10
6,4110.000
3,311
4,011
2,511
2,511
6,011
4,011
FUENTE:Sole, Júdez, Jané, Capdevila et al., 1996.
sentan una tendencia a dar prevalencias mucho más elevadas. La explicación más
probable de este aumento es posible que haya sido el cambio realizado en las prácticas diagnósticas (Solé, Júdez, Jané, Capdevila et al., 1996).
10.7. Etiología del autismo
La pregunta más común que se hace en la actualidad es ¿cuál es la causa del autismo? Y lo ideal sería poder responder clara y realmente, pero desgraciadamente esta respuesta no existe (Frith, 1991). El autismo no es una enfermedad, es decir, no
O Ediciones Pirámide
310 Psicopatología del niño y del adolescente
es una condición con una única etiología. Un diagnóstico de autismo no nos informa de su causa o etiología. Sin embargo, en la actualidad ya se puede afirmar que
se trata de una disfunción neurobiológica manifestada fundamentalmente en el área
conductual. En las últimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento del
autismo, y en la actualidad se sabe ya que es un trastorno que puede tener una vinculación más o menos fuerte con la genética y que comporta graves perturbaciones
del sistema nervioso (Polaino-Lorente, Domenech-Llaberia y Cuxart, 1997).
10.7.1. Factores genéticos
En la primera descripción realizada por Kanner (1943) se definía el autismo
como un trastorno innato. En la actualidad se reconoce que de todos los trastornos
psiquiátricos multifactoriales, el autismoposiblemente sea el que tiene un componente genético más fuerte (Rutter, Bailey, Bolton y Le Coteur, 1993). Diferentes estudios han encontrado una asociación más estrecha entre el trastorno autista y el
frágil X que entre este último y el retraso mental (Gillberg y Wahlstrom, 1985).
Estudios clínicos informan que algunos casos de autismo están asociados a desórdenes genéticos sencillos con un patrón de transmisión mendeliano (Folstein y Rutter, 1988; Folstein y Piven, 1991). La relación entre el frágil X y el autismo en los
distintos trabajos que se han ido realizando sobre el tema aporta cifras muy diversas, desde el 16% (Gillberg y Whalstrom, 1985) hasta el 5% (Bailey, Bolton, Le
Coteur, Murphy et al., 1993). El autismo también se asocia con la esclerosis tuberosa. Así, Hunt y Dennis (1987) encuentran que el 50% de los niños que padecían
dicha enfermedad presentaban una conducta autista. Estudios más recientes y más
sistemáticos dan altos porcentajes que oscilan en el intervalo del 24% al 61% (Hunt
y Shepherd, 1993; Smalley, Tanguay, Smith y Gutiérrez, 1992; Gillberg, Gillberg y
Ahlsen, 1994). Todas estas investigaciones sugieren que el riesgo de autismo se debe a los desórdenes cerebrales que acompañan a la esclerosis tuberosa, posiblemente porque el gen del autismo debe de hallarse estrechamente asociado al locus
de uno o dos de los genes conocidos y vinculados a la esclerosis tuberosa (Bailey,
Phillips y Rutter, 1996). La evidencia de la fuerza del componente genético del autismo se basa también en los estudios familiares y en los de gemelos. Los trabajos
realizados con monocigóticos encuentran unas concordancias que van del 36% al
93% (Folstein y Rutter, 1977; Steffenburg, Gillberg, Helgrem, Anderson et al., 1989;
Bailey, le Coteur, Gottesman, Bolton et al., 1995). Por otro lado, estos mismos estudios demuestran que cuando no hay concordancia con el autismo, sí la hay con
algún otro tipo de déficit cognitivo. Los estudios familiares sugier%nuna fuerte responsabilidad genética en las anomalías cognitivas e intelectuales que se encuentran
en las familias de los autistas y que son del mismo tipo pero con un nivel de deterioro menos significativo (Bolton, Macdonald, Pickles, Ríos et al., 1994; Folstein
y Piven, 1991; Rutter, Bailey, Bolton, Le Coteur et al., 1993) o en el incremento de
desórdenes afectivos que se detectan en las familias de los niños autistas (Delong
y Nohria, 1994; Smalley, McCracken y Tanguay, 1995).
O Ediciones Pirámide
El auticmo infantil
10.7.2.
31 1
Estudios neuropsicológicos
En la actualidad se acepta por unanimidad que el autismo implica un déficit
cognitivo que no es consecuencia del deterioro del desarrollo social. Aproximadamente un 70% de los niños autistas tiene un cociente intelectual inferior a 70
(Bailey, Phillips y Rutter, 1996). El principal objetivo de los trabajos realizados
en los últimos años ha sido poder especificar el lazo existente entre los déficits
cognitivos y el resto de los rasgos autistas, especialmente los déficits sociales.
En esta línea de trabajo despunta con fuerza la «teoría de la mente», referida a
las habilidades para poder atribuir estados de autonomía e independencia mental con el fin de predecir y explicar acciones (Premarck y W6odruff, 1978). Leslie (1987) plantea la hipótesis de que el autismo podría constituir un deterioro
específico en los mecanismos cognitivo~,necesariospara los estados de representación mental (mentalización), y sugiere que estos mecanismos podrían ser
innatos y discretos y ocasionar un daño de las funciones cognitivas a los individuos con una inteligencia normal diferente. Los autistas fallan en las llamadas
«funciones ejecutivas» (conjunto de habilidades para resolver de manera apropiada problemas). Los niños y los adultos autistas tienen problemas en planificar
y organizar (Hugues, Russell y Robbins, 1994; Ozonoff, Pennington y Rogers,
1991), en cambiar el juego cognitivo (Hugues, Russell y Robbins, 1994), en desprenderse de estímulos fuertes (Hugues y Russell, 1993) y en generar nuevas
ideas (Jarrold, Boucher y Smith, 1994; Turner, 1995). Para Hobson (1993), en el
autismo existe un deterioro innato de la habilidad de comprometerse con las otras
personas.
10.7.3.
Estudios neurobiológicos
Los estudios neurobiológicos del autismo tienen una fundamentación teórica
inferior a la de los estudios genéticos y psicológicos. Aquellos síndromes que implican una discapacidad mental suelen estar asociados a graves anomalías en el
desarrollo cerebral. En el caso del autismo se han realizado recientemente dos tipos diferentes de estudios: los estudios de neuroimagen cerebral y los estudios
postmortem.
Courchesne, Hesselink, Jernigam y Yeung-Courchesne (1997) encuentran
una hipoplasia en el vernis cerebelar posterior. Otros localizan las anormalidades en el lóbulo temporal medio (Delong, 1992; Bauman y Kempes, 1994)
o encuentran e1 cerebro con el volumen aumentado (Piven, Arndt, Bailey, Havercamp et al., 1995). En los estudios postmortem, Bailey, Le Coteur, Gottesman, Bolton et al. (1995) hallan una reducción de la densidad de las células de
Purkinje.
Las nuevas tecnologías de la neuroimagen cerebral (PET, SPET), han sido
utilizadas para evaluar el funcionamiento cerebral midiendo el metabolismo y
el flujo sanguíneo. Gillberg, Bjure, Uvebrant y Vestergreen (1993) observan
con la técnica del SPECT una aparente reducción de la perfusión. Zilbovicius,
O Ediciones Pirámide
312 Psicopatología del niño y del adolescente
Garreau, Samson, Remey et al. (1995) encuentran también una reducción de la
perfusión en el lóbulo frontal.
Resumiendo, queda claro que por el momento no se puede pensar en una única causa del autismo, sino en toda una red de diferentes factores asociados. No obstante, y como afirma Frith (1991). en algún punto de esta red debe de existir un
hecho que se podría pensar fuera crítico y que podría afectar a multitud de agentes diversos. Por este motivo, las últimas tendencias apuntan a una integración de
las investigaciones realizadas en distintos niveles, y se considera que esta integración podría representar la meta para poder entender qué es en realidad el autismo
(Bailey, Phillips y Rutter, 1996). Según este punto de vista, e n la actualidad se podrían considerar cuatro modelos:
- Modelo A. Morton y Frith (1995) proponen un sistema de cuatro niveles para explicar las causas del autismo. Factores biológicos inespecíficos provocarían unas condiciones cerebrales anormales que a la vez causarían un mal
funcionamiento cognitivo y que además desencadenarían la sintomatología
conductual del autismo. Este modelo enfatiza el rol de los déficits cognitivos del autismo, pero no muestra el camino para integrar los factores genéticos, neurobiológicos y neuropsicológicos.
- Modelo B. Rourke (1995) se basa en la explicación del síndrome de Asperger más que en el síndrome autista. El rasgo central del síndrome serían los lazos existentes entre las anormalidades cerebrales y la disfunción
cognitiva. Argumenta que el disfuncionamiento cerebral interfiere de manera especial en la comunicación interhemisférica y en el funcionamiento correcto del hemisferio derecho. De momento este modelo carece de
un soporte empírico correcto, pero se ha de tener en cuenta que el hecho
de intentar integrar las anormalidades cerebrales y el disfuncionamiento
cognitivo es interesante y muy ambicioso, aunque se ignoren los mecanismos genéticos.
- Modelo C. Courchesne, Townsend y Chases (1995) apuntan hacia un sistema altamente específico partiendo de la hipótesis de que existen lazos
entre las estructuras cerebrales, el funcionamiento cerebral y las manifestaciones conductuales del autismo. Argumentan que las anormalidades
en el cerebelo y en la corteza parietal provocan las disfunciones primarias en la atención y en el procesamiento de la información, dando como
resultado los trastornos de la comunicación y de las relaciones sociales
de los autistas. Este modelo es importante, dado que tiene en cuenta el
desarrollo y el funcionamiento neurales, pero se olvida de los factores genéticos y necesita aún de muchas más evidencias empíricas para sostenerse.
- Modelo D. Bachevalier (1994), utilizando estudios realizados con animales, argumenta que las bases neurológicas del autismo residen en el daño
del lóbulo temporal medio, especialmente en el complejo de la amígdala.
O Ediciones Pirámide
El autismo infantil
10.8.
313
Evaluación
La evaluación de un sujeto con trastorno autista no es sencilla; al contrario, hay
que tener en cuenta no solamente los rasgos diferenciales de las distintas etapas evolutivas, sino que además es necesario evaluar multitud de aspectos importantes en
el desarrollo de la intervención terapéutica y en el momento de poder realizar un
pronóstico. Así pues, la evaluación del síndrome autista es necesario realizarla lo
más precozmente posible mediante técnicas e instrumentos fiables y de fácil aplicación, y, evidentemente, si se detecta la posibilidad de síndrome autista, el examen
debería realizarlo personal familiarizado con él y entrenado en la utilización de las
herramientas específicas. La evaluación de un niño autista no debe limitarse a un
solo aspecto, sino contemplar todas las perspectivas posibles (conductual, intelectual, educativa, lenguaje...) (Jané, c a p d e h a y Domknech-Llaberia, 1996). Al ser
el autismo un trastorno de aparición precoz y que además presenta una gran heterogeneidad en los primeros momentos debido a la gran variabilidad en la intensidad de los síntomas fundamentales, en los niveles de cociente intelectual y en las
posibles patologías secundarias asociadas, se produce un panorama relativamente
confuso (Cuxart, 1995).
En la actualidad existen ya instrumentos válidos y fiables para evaluar el autismo
en las primeras edades; por ejemplo se dispone hoy de una prueba de cribaje (screening) desarrollada por Baron-Cohen (1992): «(CHAT) Checkiist for Autism in Toodlers», y otra con la cual se puede realizar un diagnóstico conductual: «Échelle Résumée du Comportement Noumsson (ERC-N)» (Adrien, Hameury, Roux, Larmande et
al., 1991). Para edades superiores, y en general a partir de los 3 años, se cuenta ya con
una gran diversidad de escalas, entrevistas y diferentes tipos de cuestionarios, la mayoría de los cuales se basan en la observación directa o son contestados por aquellas
personas más próximas a los niños autistas. En todo caso, lo más recomendable es un
tipo de evaluación que cuente con ambos procedimientos: la observación directa y la
indirecta. Citaremos solamente aquellos instrumentos más útiles a nuestra manera de
ver. Primeramente, «The Childhood Autism Rating Scale (CARS)» (Schopler, Reichler, DeVellis y Daly, 1980), escala utilizada ampliamente y que además cuenta con la
ventaja de haber sido validada en población de habla castellana (García-Villamisar y
Polaino-Lorente, 1992) y en población de habla catalana (Jané, 1993). «The Behavioral Surnrnarized Evaluation (BSE)» (Barthélémy, Adrien y Lelord, 1990) posee componentes más clínicos y una descripción más detallada de las conductas; está también
validada en población de habla castellana (García- Villarnisar y Polaino-Lorente, 1992).
Por último, <&'Escala d'Avaluació dels Trets Autistes (ATA)» (Jané, Capdevila
y Domknech-Llaberia, 1994) no tiene pretensiones diagnósticas, aunque sus propiedades psicométricas referidas a los criterios del DSM-IV (APA, 1995) son estadísticarnente buenas (Jané, Capdevila y Domknech-Llaberia, 1996). Esta escala
informa detalladamente de la sintomatología presente en el momento del examen
y además posee la ventaja de poder servir de guía en los procesos de creación y
evaluación de los programas terapéuticos.
O Ediciones Pirámide
314
Psicopatología del niño y del adolescente
I
10.9. Conclusiones
El síndrome autista es una entidad diferenciada, no solamente por el conjunto
característico de sus rasgos clínicos sino también porque sigue un curso propio,
dado que es un trastorno del desarrollo (Jané y Capdevila, 1995). En la actualidad,
se ha avanzado mucho en el conocimiento de temas tales como la implicación de
los trastornos cerebrales y genéticos en el posible origen del autismo, el conocimiento de las edades y sus manifestaciones, los rasgos y las limitaciones cognitivas y mentalistas, las aportaciones de las nuevas tecnologías de la neuroimagen
para el conocimiento de las estructuras cerebrales, los nuevqs instrumentos de evaluación y de diagnóstico que facilitan la detección precoz y una intervención más
adecuada en cada caso (Jané, 1996). Pero, por desgracia, todos estos avances referidos aún no nos permiten descifrar els.enigmadel autismo, que continúa siendo
desconocido en sus raíces más profundas. Es necesario seguir avanzando en el camino de la investigación científica y de la intervención y en la ayuda a las personas afectadas y a sus familias.
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11
Niños y adolescentes
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M A R ~ AMARTINA CASULLO
11.l. Introducción
En este capítulo se analizarán, de manera global y sintética, problemas relacionados con la ubicación oportuna de niños y adolescentes (5 a 18 años) que presentan algún tipo de trastorno en su desarrollo psicológico (afectivo, cognitivo, psicosocial) y
a los que se les deben brindar dos tipos de apoyo profesional: intervenciones de tipo
preventivo o las denominadas «asistenciales»o «postventivas».
Dadas las características propias del periodo del ciclo vital que toma en consideración este análisis, es necesario destacar que nos referiremos de manera permamente al niño y10 adolescente en su relación constante con los adultos a cargo
de su crianza y educación.
La práctica profesional, el resultado de trabajos de investigación, así como la
crónica periodística sobre sucesos cotidianos, ponen en evidencia la existencia
de problemática diversa que afecta a muchos niños y adolescentes y que puede
determinar que no alcancen un desarrollo psicológico sano: pobre desarrollo intelectual, retardo mental, fracaso en los rendimientos escolares, participación en
hechos de violencia (como víctimas o victimarios), comportamientos antisociales y delictivos, desajustes emocionales moderados o severos (depresión, ansiedad, hiperactividad y déficits de atención, consumo de drogas, embarazos tempranos, trastornos en los comportamientos alimentarios, ideaciones e intentos
suicidas).
Como bien sugirió en su momento Bronfenbrenner (1979), es necesario abordar el análisis de estos problemas teniendo en cuenta cuatro niveles:
- El estudio de las características personales o individuales.
- El contexto social inmediato, en especial el sistema familiar.
- El contexto ecológico global o comunitario en el que viven sus existencias
cotidianas.
- Los patrones sociales y culturales vigentes en función de los cuales los sujetos concretan los procesos de socialjzaciónprimaria y secundaria.
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320 Psicopatología del niño y del adolescente
Goddard (1997), profesor de lingüística en la universidad australiana de New
England, señala que la información sobre los estados mentales (malestares psicológicos) de las personas está inevitablemente mediada por los usos del lenguaje
(verbal y no verbal), hasta tal punto que en las nosologías se alude a síntomas y
signos. En general se tiende a ignorar las variaciones semánticas entre léxicos etnopsicológicos, con una tendencia a usar el lenguaje dominante como metalenguaje
en las descripciones que se concretan.
Por otro lado, los aportes actuales de la denominada semántica lingüística natural», desarrollados entre otros por Anna Wierzbicka, proponen el método del
metalenguaje de la semántica natural (NSM), desde el cualoe pretenden encontrar
los que se denominan «universales semánticos» en la expresión de las emociones
y malestares.
Las implicaciones y connotaciones de los estados psicológicos de las personas
no se corresponden directamente de un subsistema cultural a otro, aun dentro de
un mismo sistema social: hay diferencias de importancia en la semántica de las
emociones (Shweder, 1994).
¿Existen en todas las lenguas los términos para expresar las que algunos autores denominan «emociones básicas del hombre»?
Fehr y Russell(1984) consideran que buena parte de la labor de un psicólogo,
en especial en el campo del diagnóstico precoz, es entender el lenguaje de las emociones mediante un mejor co&cimiento de los conceptos que las personas utilizan
para expresarlas en sus vidas cotidianas. Es oportuno recordar que el profesional
necesita entender el lenguaje, aunque sólo sea para protegerse de sus propios hábitos lingüísticos (Sapir, 1949).
Desde otra perspectiva, investigadores como Bamberg (1997), profesor de lingüística en el Departamento de Psicología de Clark University (Massachussetts,
EE.UU.), critican el método NSM pues consideran que es imposible localizar términos contextualmente libres de significados. Según este autor, los lenguajes deben
ser entendidos en relación con prácticas que los sujetos concretan en contextos específicos. Para los defensores del NSM, palabras como «yo», por ejemplo, integran el grupo de los universales semánticos, a pesar de que numerosos trabajos comparativos interculturales han puesto en evidencia que-tiene significación cultural
muy diversa.
Los significantes que aluden a estados emocionales adquieren significados en
situaciones específicas de interacción; para poder comprenderlos sería necesario
comenzar por la observación de lo que la gente hace, no de lo que la gente piensa, y estudiar sobre esta base las formas en las que se nombran o designan esos haceres contextualizados.
Existe una realidad epidemiológica: las personas se enferman, tienen malestares físicos y10 emocionales y es posible evaluar los factores o variables concomitantes o generadores de morbilidad y mortalidad vinculados al ambiente natural y
social, así como a aspectos biológicos, intelectivos y afectivos y modos o estilos
de vida culturalmente diferentes (Casullo, 1992).
O Ediciones Pirámide
Niíios y adolescentes en riesgo
321
La salud absoluta no existe biológica, psicológica ni socialmente considerada,
dado que tal concepción se contradice con la capacidad propia de todo sistema viviente de desequilibrarse y cambiar. Por ello es más apropiado referirse al proceso salud-enfermedad, que nos remite a la idea de acción frente al conflicto, a la posible transformación de la realidad.
Aunque se sigue hablando o reflexionando acerca de la salud física y mental o
psíquica como campos de análisis diferenciados, los problemas que afectan al ser
humano son en sí mismos biopsicosociales; podemos pensar que una de esas dimensiones puede aparecer como más afectada que las restantes, y en función de
ello categorizar el problema en uno de esos tres campos. Ello supone la concepción del ser humano como sistema integrado y complejo, conformado por la interacción de subsistemas diversos.
Desde un enfoque epidemiológico-pr~ventivo,
cabe focalizarse en lo que la Organización Mundial de la Salud denomina «atención primaria». Es bien conocido
que a partir de la conferencia de Alma-Ata (1978) la OMS alude a dicha atención
en términos de:
a ) Extensión de la cobertura: poder garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso al sistema de salud, entendida ésta como un derecho y no como
un bien de consumo.
b) Desarrollo de recursos humanos: asumir la necesidad de capacitar a diferentes actores sociales (maestros, profesores, enfermeros, líderes comunitarios, profesionales médicos y psicólogos) para comprender y actuar en
distintos momentos y no sólo en términos de una práctica asistencialista
individual.
c) Participación comunitaria: trabajar en el contexto de la comunidad favoreciendo las acciones grupales e institucionales de los distintos agentes que la
integran.
d ) Articulación intersectorial: propiciar la vincuiación de los sectores salud,
educación, trabajo, comunicación social y vida privada familiar.
En función de lo expuesto, el tema de este capítulo se aborda desde un marco
teórico integrador al que denominamos cognitivo-mediacional-psicodinámico».
Se considera al sujeto humano, niño o adolescente, como miembro de un sistema familiar (funcional o disf'ncional) en el cual realiza su socialización primaria
incorporando creencias, valores, lenguajes y estilos afectivos y cognitivos con significaciones específicas.
Este sujeto contextualizado (social, cultural e históricamente) tiene experiencias diversas de aprendizaje en el curso de su ciclo de vida, las cuales interpreta y
comprende en función del proceso de socialización antes mencionado y a partir de
las posibilidades que le ofrece su sistema neurobiológico.
Los comportamientos concretos que pone en práctica se vinculan básicamente
a tres factores: antecedentes (historia personal y familiar, situaciones de conflicto
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322 Psicopatología del niño y del adolescente
resueltas o no de determinada manera, programa neurobiológico, adquisición de
determinados mecanismos de defensa frente a situaciones desestabilizadoras de su
identidad personal), precipitantes (percepción subjetiva del impacto de las experiencias del ciclo vital personal, estrategias de afrontamiento que utiliza, grado de
capacidad y flexibilidad cognitiva para la posible resolución de problemas) y concomitantes (presencia de redes de apoyo social, nivel de madurez neurológica,
afectiva y social y capacidad para diferenciar lo real de lo imaginario y para procesar la información de manera coherente).
Interesa poder diferenciar, a través de la realización adecuada de procesos evaluativos, a los sujetos que han logrado determinado nivel de bienestar psicológico
de aquellos que presentan síntomas y signos que dan cuenta de la presencia de malestares en grado moderado o severo.
El bienestar psicológico (la salud menial) puede definirse en términos de seis
campos o dimensiones conceptualmente diferentes (Schmutte y Ryff, 1997):
Actitud positiva hacia la vida personal presente y pasada (autoaceptación).
- Capacidad para manejar con eficacia los vínculos psicosociales (dominio).
- Presencia de relaciones afectivas significativas (afectos positivos).
- Creencias acerca del sentido de la vida (proyecto de vida).
- Sentimientos positivos hacia el crecimiento y la madurez (desarrollo personal).
- Sentido de autodeterminación (autonomía).
-
Cuando pensamos en niños o adolescentes en riesgo, las dimensiones antes
mencionadas no necesariamente están logradas, sino en vías de estructuración, por
lo cual es importante poder predecir con el menor margen de error si su logro va
o no a ser posible.
11.2.
Los niños y adolescentes en riesgo
En la edición del domingo 15 de junio de 1997, la revista Viva, que publica semanalmente el periódico argentino Clarín, bajo el título «Simplemente sangre» relata los pormenores de un hecho que conmueve por estos días a la opinión pública
estadounidense y, por qué no, a la internacional: Daphne y Christopher, dos adolescentes de quince años, residentes en Manhattan, Nueva York, matan de cincuenta puñaladas a otro neoyorquino de cuarenta y dos años, en el famoso Central Park
de esa ciudad, una noche del mes de mayo de aquel año.
Daphne es hija única y adoptiva de un matrimonio conformado por una ex modelo de origen francés y un padre de origen israelí que trabaja como vicepresidente
de una empresa internacional de servicios alimentarios. Pertenecen a un nivel socioeconómico medio-alto. De pequeña fue informada acerca de su condición de
adoptiva, y la familia nunca supo nada acerca de sus padres biológicos. Estuvo alO Ediciones Pirámide
Niños y adolescentes en riesgo
323
gunos meses en tratamiento por su problema de obesidad. A partir de los trece años
comienza a beber alcohol de manera excesiva en sus salidas nocturnas al Central
Park, donde se encuentra con pares, con quienes suele consumir también marihuana. Los padres prácticamente ignoran la relación de su hija con el alcohol. Les
preocupa su forma «poco femenina de vestirse», a pesar de tener un variado guardarropa. La describen como muy impulsiva y desobediente, difícil de controlar excelente patinadora.
Christopher nació en el llamado «Harlem latino». Tiene una hermana dos años
mayor que él. Su padre es comerciante, y la madre, secretaria de una escuela. La
pareja se separó hace dos años, hecho que, según relatos de conocidos, afectó mucho al adolescente. Mantiene un vínculo muy estrecho con su madre. Desde los
nueve años empieza a tener ataques de ansiedad o pánico en la escuela. Los psiquiatras que lo atienden diagnostican «agorafobia». Lo medican con psicofánnacos.
Un amigo lo describe como «un chico muy depresivo y solitario». Usualmente, al
salir de la escuela iba directamente a su casa, con pocas visitas al Central Park. Un
mes antes del homicidio, estando con unos amigos, conoce a Daphne. Empieza a
quedarse con ella hasta tarde en el parque. Comenta a uno de sus amigos que no
está enamorado de ella, pero que le fascina su libertad, el animarse a hacer lo que
quiere.
La noche del homicidio habían estado bebiendo demasiado alcohol, de unas latas que la muchacha había comprado. Matan, de cincuenta feroces puñaladas, a Michael, un neoyorquino de cuarenta y dos años, soltero, bebedor empedernido en
las noches de Central Park, empleado en una inmobiliaria. Arrojan su cuerpo al lago, donde lo encuentra la policía menos de una hora después.
Con motivo del proceso judicial que el hecho provoca, los padres de la adolescente plantean al abogado a cargo de su defensa la necesidad de poder llegar a conocer a sus padres biológicos, para saber si pueden existir antecedentes de consumo de alcohol y drogas en ellos.
En marzo de 1993, en la ciudad de Lisboa, Portugal, dos jóvenes conmovieron
a la opinión pública arrojándose desde uno de los principales puentes de la ciudad
y poniendo de ese modo fin a sus vidas. Dejaron notas escritas a padres y amigos
explicando los motivos de la decisión tomada. Ambos integraban un grupo de jóvenes dedicados al consumo de drogas y alcohol y pertenecían a un estatus social
medio-alto.
Dolores vive en una pequeña localidad del sur de Chile. Tiene 15 años. Ya ha tenido un hijo a los catorce años, al que cuida junto con su madre, mientras intenta
cursar estudios secundarios. Ahora está nuevamente embaraz~da.Dice no saber quién
es el padre del hijo que va a nacer, como dijo antes respecto del bebé ya nacido.
Las autoridades de la escuela quieren expulsarla porque consideran que es un
mal ejemplo para sus pares. Es la hija menor de una familia humilde integrada por
la madre, el padre y seis hermanos.
Sus amigas relatan que suele ser algo violenta y solitaria, y que ha manifestado
en varias ocasiones su deseo de poner fin a su vida. La abuela materna se suicidó
O Ediciones Pirámide
324
Psimpatología del niño y del adolescente
cuando Dolores tenía ocho años. Uno de sus hermanos fue arrestado varias veces por
venta de drogas. Ninguno de los padres ha completado su escolaridad primaria.
Los ejemplos presentados sirven de base para aislar algunas de las variables o
factores vinculados a los comportamientos de estas personas y al tema que estamos desarrollando en este capítulo.
Desde una perspectiva clínica-epidemiológica, cuando se habla de riesgo se
alude a factores vinculados con la estructuración o conformación de cierto tipo de
conductas o comportamientoshumanos que se manifiestan de forma voluntaria, con
resultados de alguna manera indefinidos y que tienen alta probabilidad de provocar consecuencias negativas en lo referido a cuestiones de salud, tanto en su perspectiva personal -subjetivacomo social -comunitaria- (Irwin, 1990).
Algunos autores sostienen que en los cqmportarnientoscalificados como «de riesgos» está siempre presente un proceso de toma de decisiones. Estas decisiones producen resultados no deseados desde determinados lugares vinculados con los valores
enunciados como socialmente deseables, en términos de metas u objetivos de un c e
lectivo social, plasmados en propuestas sobre lo que una sociedad debería alcanzar:
el bienestar general, la salud de sus habitantes, el acceso al sistema educativo, la justicia social, el bien común, la seguridad cotidiana, poder llevar una vida digna que
permita transitar por las diferentes etapas evolutivas y alcanzar una vejez protegida.
En este sentido, se considera pertinente y necesario concretar una precisa delimitación conceptual de los términos que se utilizarán al desarrollar las ideas sobre
el tema.
¿Cuándo un niño o un adolescente están en riesgo?
Un riesgo alude a la posibilidad de:
Configurar o contraer enfermedades que lo inhabiliten física, psicológica,
social o jurídicamente.
- Ejecutar de manera habitual o sistemática comportamientos individuales o
colectivos que pongan en juego la seguridad social, que amenacen la vida
«de los otros», así como la propia.
l
4
B-
-
Todo riesgo supone siempre una perspectiva vincular, pues implica tener en
cuenta a las otras personas del entorno sociocultural en el que transcurren sus existencias cotidianas, a los individuos y los valores legitimados como de mayor peso
en un momento sociohistórico determinado.
Querer morir por el país en una época de guerra es visto no como una conducta de riesgo sino como un acto de heroísmo por quienes ostentan el poder y aun por
el propio joven que se enrola como soldado, identificado con esa «causa justa».
Querer morir consumiendo drogas de manera excesiva no tendrá la misma lectura. Matar a puñaladas a una novia joven tampoco es interpretado como una causa justa o noble.
Desde el punto de vista psicológico, el abordaje de este tema lleva a plantear
casi de manera inevitable la posibilidad de determinar, en una circunstancia espeO Ediciones Pirámide
P
Niños y adolescentes en riesgo
325
cífica, si los comportamientos infantiles y adolescentes que estamos analizando suponen la presencia de las siguientes características propias de lo que nos atrevemos a calificar-como«comportamiento psicológicamente sano»:
- Poder
decidir con cierta libertad acerca de la propia vida o la de un hijo menor de edad.
- Cierta integración yoica que asegure la presencia del principio de realidad,
en especial de adultos a cargo del cuidado de niños pequeños.
- La capacidad para gratificarse y al mismo tiempo adaptarse al contexto sociocultural en que se vive con lo que se decide hacet.
- Un mínimo nivel «de congruencia con unola mismola» que permita determinar que lo que se hace o se proyecta hacer se integra con un determinado sistema de valores o creenciad'personaies o familiares (Casullo, 1996).
Para ciertos estudiosos del tema (Jessor, 1991) los denominados «comportamientos de riesgo» desempeñan un papel de suma importancia en el tránsito de la
adolescencia a la etapa adulta, en la medida en que pueden ser funcionales para:
- lograr autonomía, dejar de depender, en especial de los padres,
- permitir cuestionar normas y valores vigentes,
- aprender a afrontar situaciones de ansiedad y frustración,
- poder anticipar experiencias de fracasos,
- lograr la estructuración del SELF, y
- afirmar y consolidar el proceso de maduración.
El análisis de los casos que se incorporaron como ejemplos puede servir de referencia para aislar o analizar las variables que proponen los principales modelos
teóricos vigentes sobre el tema.
Las propuestas biológicas hacen referencia a los efectos hormonales en el desarrollo evolutivo, a los tiempos asincrónicos en los que se conforma la etapa de
la pubertad y a las predisposiciones genéticas (Schor, 1987; Adger, 1991). De hecho, Daphne es obesa, no controla bien sus impulsos y puede tener padres biológicos con comportamientos parecidos al suyo:
Algunos autores afirman que cierto subtipo de consumo de alcohol muestra un
patrón de distribución familiar que permite 'sostener una hipótesis neurogenética
(Cloninger, 1987).
Desde los enfoques psicológicos se pone el acento en el estudio de las habilidades cognitivas, los estilos de personalidad y sus posibles trastornos, la autoestima, la depresión, las diferencias en las atribuciones de causalidad y las estrategias
de afrontamiento frente a situaciones de estrés.
Las teorías de orientación cognitiva analizan principalmente las maneras en las
que los sujetos perciben las situaciones de riesgo. Los adolescentes, desde su egocentrismo, construyen «fábulas personales» en las que no se autoperciben como
expuestos a ningún riesgo en particular (Elkind, 1967). Estas historias personales
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326
Psicopatología del niño y del adolescente
fabuladas anulan el principio de realidad y los llevan a actuar como si ésta no existiera o no importara.
Fischoff (1992) identifica cinco fases en el proceso de toma de decisiones, que
considera central para lograr la comprensión de los comportamientos de riesgo:
- identificar las opciones posibles;
- identificar las consecuencias posibles;
- evaluar lo que se desea y sus posibles consecuencias;
- evaluar las probabilidades de que tales consecuencias ocurran;
- combinar toda la información disponible y decidir la acción.
Aunque los procesos decisorios son similares en adolescentes y adultos, el contenido de los componentes puede ser diferdtite. Los niños y adolescentes tienen menos experiencias de vida, pueden estar más presionados por sus pares y suelen comportarse de manera más sesgada (Keating, 1990).
Para comprender la manera en la que los adolescentes y niños pueden tomar
decisiones referidas a la forma de comportarse, son de utilidad algunas de las propuestas de Piaget (1972).
El pensamiento operatorio concreto caracteriza gran parte de la infancia, dando lugar a la estructuración posterior del operatorio formal; este tipo de pensamiento
posibilita la formulación de hipótesis probables acerca de las consecuencias de una
acción. Según Muuss (1988), sólo un 50 % de los adultos logra alcanzar ese tipo
de pensamiento formal, por lo cual es esperable que la mera edad cronológica no
implique poder razonar en términos de tales hipótesis.
Algunos autores verifican que entre los 14 y los 16 años se actúa más en términos de consecuencias próximas o inmediatas que distantes o mediatas.
Así, por ejemplo, la percepción que se tiene sobre la necesidad del uso de preservativos está más vinculada con su popularidad, con que los usen sus amigos y
con la posibilidad de tener relaciones sexuales espontáneas que con una verdadera comprensión de su valor protector.
Desde la perspectiva psicológica, se relacionan el control de la impulsividad,
la presencia de trastornos por déficit de atención e hiperactividad y la sintomatología depresiva con la presencia de comportamientos de riesgo.
Los denominados «modelos socioculturales» hacen hincapié en variables tales
como la familia, el grupo de pares, el papel de los medios de comunicación, las
normas, valores y las creencias del contexto sociocultural en el que se habita.
Los modelos parentales desempeñan un papel de suma importancia por sus efectos modeladores y mediadores en la construcción de la identidad. Investigaciones
sobre el tema revelan que cuando los padres tienen actitudes permisivas hacia el consumo de drogas, por ejemplo, los hijos se inician más tempranamente en él.
Niños y adolescentes tienen menores probabilidades de consumir drogas o de
tener una iniciación sexual muy temprana si cuentan con apoyo afectivo y se sienten aceptados en sus núcleos familiares.
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Niños y adolescentes en riesgo.
327
La ausencia de conflictos familiares serios está inversamente relacionada con
el hecho de que los hijos estén comprometidos en acciones de riesgo.
Numerosos estudios muestran el efecto enorme que tiene «el grupo de pares o amigos» sobre los denominados «comportamientos de riesgo». El adolescente o el escolar
tenderán a comportarse de la manera requerida por los líderes de su gmpo de amigos.
Merece la pena destacar el peso de los modelos que ofrecen los medios de comunicación de masas, especialmente la televisión.
Gran parte de los filmes exhibidos en horarios aptos para todo público exaltan
la violencia permanentemente, el consumo de alcohol y el éxito asociado a conductas sexuales variadas y flexibles.
Desde el campo de la psicología cultural se realizan estudios de sumo interés
que verifican la relación entre determinados comportamientos y la significación cultural que tienen en relación con creenci'as y valores específicos.
Fainzang (1996), en un interesante estudio, analiza el alcoholismo como una
enfermedad contagiosa, desde una perspectiva antropológica: los actores sociales
lo perciben como resultado de una relación social concreta. Así, la esposa de un
sujeto alcohólico teme acercársele y adquirir así el hábito de beber. Algo parecido
suele suceder con los hijos.
Es importante también destacar las investigaciones que se realizan en tomo a
los conceptos de «individualismo» y «colectivismo». Algunas de ellas muestran
su relación con variables tales como el autoconcepto y la autoestima, mientras que
otras los vinculan con el proceso de toma de decisiones.
Abordar el tema de la adolescencia y la niñez en riesgo supone necesariamente adoptar una perspectiva teórica integradora, que incorpore los aportes del psicoanálisis, la psicología cognitiva, la psicología cultural y social, así como los que
brindan la sociología y la neurobiología.
--.
11.2.1.
Factores de riesgo
/ Los niños y adolescentes, objeto de nuestro análisis, son en sí mismos sistemas com' plejos integrados por diversos subsistemas: biológico, psicológico, cultural y social.
Los estudios consultados que se citan en la bibliografía de este capítulo analizan como amesgados los comportamientos relacionados con:
- Pobre o mala alimentación.
- Consumo de alcohol por parte de los adultos.
- Consumo de drogas (por parte del adulto a cargo o del joven).
- Actitudes e ideaciones suicidas.
- Accidentes no intencionales.
- Delincuencia.
- Violencia familiar.
- Embarazo adolescente.
- Enfermedades de transmisión sexual.
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328
Psicopatología del niño y del adolescente
- Abandono del hogar paterno.
- Fracasos en los aprendizajes escolares.
- Episodios depresivos.
- Falta de redes de apoyo afectivo y social.
- Accidentes perinatales de importancia.
- Fácil acceso a armas de fuego.
- Presencia de patología psiquiátrica en algún miembro del entorno familiar.
Es importante estudiar tanto los factores de riesgo (patogénicos) como los denominados «protectores» (salugénicos).
En los primeros días de setiembre de 1997 se celebró en-la ciudad de Lisboa,
Portugal, la Cuarta Conferencia Europea de Evaluación Psicológica. Uno de los
conferenciantes invitados, el prestigioso psicólogo sueco David Magnusson, enfatizó la necesidad de abordar los procesos evaluativos desde una perpsectiva holística integradora. Según su criterio, necesitamos sangre renovadora, que debe surgir de tres fuentes:
a) Las investigaciones sobre procesos cognitivos.
b) Los estudios sobre las aspectos biológicos del comportamiento (el funcionamiento cerebral, el rol de las estructuras biológicas internas).
c) El desarrollo de modelos modernos que posibiliten estudiar los complejos procesos dinámicos psicosociales presentes en los comportamientos humanos.
Un artículo de divulgación científica de reciente publicación (Freidemberg, 1997)
relata que un niño austríaco llamado Adolf Hitler fue remitido por su médico de cabecera, Ernest Bloch, a una consulta con el colega Sigrnund Freud, debido a sus muy
frecuentes pesadillas nocturnas, en las que aparecían monstruos malignos, caídas
en abismos profundos y oscuros y persecuciones en las que inevitablemente era c a p
turado y azotado hasta desear morir. Freud, según investigaciones realizadas por el
escritor inglés Marks con ayuda de Forrester (1995), fue terminante en su apreciación
diagnóstica: la patología era severa, y eran necesarios la internación y el tratamiento.
El padre de Adolf se opuso terminantemente; su relación con el hijo se caracterizaba por el maltrato y disfrutaba humillándolo.
La crisis psicológica del futuro Führer hizo eclosión cuando entre 1907 y 1908,
ya adolescente, no fue admitido como alumno en la Academia de Artes de Viena.
Estaba absolutamente convencido de su talento artístico.
El responsable del atroz genocidio de este siglo pudo haber sido atendido psiquiátricamente cuando lo necesitaba y haber vivido como un pintor más, con sus
angustias sublimadas o canalizadas a través de lo que él mismo denominaba «su
vocación para el dibujo».
La historia del siglo xx tal vez habría sido diferente. No lo sabemos. El ejemplo citado sólo pretende ilustrar la importancia de las evaluaciones diagnósticas eficaces y oportunas y la necesidad de actuar en consecuencia, sin titubeos.
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Niños y adolescentes en riesgo
329
En un estudio en una muestra de adolescentes tempranos se comprueba que quienes permanecen solos, sin una supervisión adulta durante más de veinte horas semanales están dos veces más en riesgo del uso y abuso de alcohol y drogas que
aquellos sujetos con presencia efectiva de vínculos familiares.
Elkind (1981) sostiene que las presiones familiares para obtener éxitos rápidos
en el corto plazo generan en niños y adolescentes sentimientos de fracaso que llevan, en muchos casos, a intentar quitarse la vida.
Para este autor los sentimientos de vergüenza y humillación y el rechazo afectivo que provocan los fracasos escolares y laborales, o el hecho de haber sufrido
un arresto policial, son factores precipitantes de comportami$ntos autodestructivos.
Fremouw (1993) señala que en preadolescentes y adolescentes con alto riesgo
de suicidarse es factible encontrar:
4,
- Preocupaciones exageradas en tomo al tema de «la muerte».
- Fracasos escolares reiterados.
- Ausencia de vínculos con pares.
- Familias severamente «disfuncionales».
- Exposición a situaciones familiares estresantes.
- Experiencias de abuso sexual y violencia paternas.
- Presencia de psicopatologías severas en uno o ambos padres.
- Comportamiento suicida del padre o la madre.
- Haber sufrido varios accidentes personales serios.
- Intentos de suicidio recientes.
Entre los adolescentes suicidas se ha detectado la presencia de distorsiones cognitivas importantes:
- Rigidez
(incapacidad para aceptar información nueva).
-Intolerancia a las situaciones inciertas.
- Posiciones extremas frente a la resolución de problemas.
- Hipergeneralizaciones.
Una investigación realizada por psiquiatras canadienses ordena los principales
factores de riesgo relacionados con comportamientos violentos o autodestructivos
de la siguiente manera:
- Nivel de desesperanza.
- Ideación o plan de suicidio.
- Intentos previos de suicidio.
- Estado emocional y afectivo.
- Baja densidad de las redes de apoyo social.
- Signos y síntomas de depresión.
- Desintegración social.
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330
Psicopatología del niño y del adolescente
- Pérdidas afectivas recientes (soledad).
- Estado mental.
- Necesidad de recibir ayuda.
'/l
Para lograr una mayor comprensión de los comportamientos de riesgo es importante tener en cuenta los siguientes tipos de factores:
1. Factores predisponentes
- Historia genética familiar.
- Factores biológicos perinatales.
- Rasgos o estilos de personalidad.
4.
2. Factores de vulnerabilidad
Incluyen las denominadas «situaciones contextuales socioculturales» y
la presencia de psicopatologías específicas.
3. Factores protectores
- Flexibilidad cognitiva.
- Fuertes redes de apoyo social.
- Ausencia de eventos estresantes inesperados en el ciclo vital.
- Ausencia de soledad.
- Existencia de un proyecto de vida personal o familiar.
- Tratamiento oportuno de las patologías psiquiátricas.
- Tratamiento adecuado de los «desórdenes de personalidad».
4. Factores precipitantes
- Presencia de situaciones psicosociales estresantes o críticas.
- Estados o situaciones de soledad y aislamiento provocados por eventos específicos del ciclo vital.
Las propuestas más actuales que intentan comprender y explicar los comportamientos de riesgo se orientan en el sentido de lograr una síntesis integradora entre la
subjetividad personal, los vínculos interpersonales y el programa neurobiológico.
11.3. Importancia de las redes sociales
En esta línea de análisis, y en relación con el aspecto psicopsocial, es factible
hablar de la importancia de los subsistemas sociales en términos de lo que Dabas
(1993) denomina <<redde redes sociales». .
Entramos así en el territorio de las «redes sociales», entendidas como «el conjunto de seres con quienes interactuamos de manera regular, con quienes converO Ediciones Pirámide
Niños y adolescentes en riesgo
331
samos, con quienes intercambiamos señales que nos corporizan, que nos hacen reales» (Sluzki, 1996).
Una red social puede ser analizada según sus características estructurales (propiedades de la red en su conjunto), sus funciones (tipo prevalente de intercambio
característico de vínculos específicos, y de la suma de ellos) y de los atributos de
cada vínculo (propiedades específicas de cada relación).
Entre las características estructurales pueden señalarse: tamaño, densidad, composición o distribución, distancia geográfica entre sus miembros, homogeneidad o
heterogeneidad, atributos de vínculos específicos y tipos de funciones que cunple
cada vínculo.
Una red cumple las siguientes funciones: compañía social, apoyo emocional,
guía cognitiva y consejos, regulación social, ayuda material y de servicios y acce8.
so a nuevos contactos.
Cada vínculo de una red puede concretar muchas de estas funciones, y es analizable en términos de sus atributos:
- funciones dominantes,
- reciprocidad de las funciones,
- intensidad o compromiso de la relación,
- frecuencia de los contactos e
- historia de la relación (dimensión diacrónica).
Un análisis de las redes permite conocer el grado y tipo de apoyo social del que
dispone una persona o el que ésta percibe tener.
Krahn (1993) señala que el apoyo social es un concepto genérico con el que aludimos a los aspectos de «soporte» que brinda el contexto social en el que actuamos.
Para esta autora, el cambio de paradigma que se produce en al ámbito de las ciencias sociales en la década de los 50 refleja una modificación de la perspectiva a partu de la cual se investiga este tema: se produce un desplazamiento desde el énfasis
puesto en el individuo y sus percepciones hacia el estudio de las estructuras y sistemas
de relaciones existentes en el contexto en el que se vive, y la obra de Bronfenbrenner
(1979), ya citada en este capítulo, es tal vez el mejor exponente de este cambio.
Para Cassel(1976) es básico proponer una perspectiva ecológica para lograr entender
el rol que el amedio ambiente psicosocial» tiene en el logro de comportamientos
psicológicos asociados con el bienestar. Según este autor los procesos psicosociales
contribuyen a aumentar o disminuir la vulnerabilidad de una persona de contraer una
enfermedad; la aplicación de e a e enfoque al estudio de la prevalencia de patologías
diversas, con el tiempo. Ma dar ai-mal denominado stressor illness model.
ñnsostienen que tal vez el concepto de «apoSin embq-o.
yo social» continúa siendo m m o ambiguo, porque los estudios se han ocupado
más de la c u a n t i f i c x h del fenÓmem que de su definición adecuada: el apoyo social debe ser entendido amo la asistencia que se ofrece a un individuo a partir de la
percepción de necesidades cmcmas no es un constructo singular o unidimensional.
O Ediciones P
i
332
Psicopatologia del niño y del adolescente
Thoits (1986) considera que el apoyo social es una estrategia de afrontamiento asistencia1 (coping assistance).
Para autores como Barrera (1986) y Cobb (1976) es sumamente importante poder diferenciar entre la «percepción subjetiva de la accesibilidad» y la utilización
concreta y efectiva que las personas realizan de lo disponible. En este sentido toda «ayuda por decreto» o «recetada» resulta ineficaz si no es percibida como necesaria por el paciente o cliente.
11.3.1.
Eficacia del apoyo social
Se han propuesto diferentes modelos teóricos para poder explicar el mecanismo operativo por medio del cual se afectiviza con eficacia «el apoyo social», estableciendo su relación con situaciones dk! estrés, distrés y salud. Citaremos los que
a nuestro juicio, según la bibliografía consultada, constituyen las dos propuestas
teóricas con mayor aceptación.
Amortiguar situaciones de estrés
El apoyo básicamente opera cuando se está frente a situaciones de estrés a fin
de amortiguar las consecuencias negativas del mismo (stress buffering model). De
acuerdo con esta propuesta los beneficios del apoyo sólo se hacen evidentes en situaciones de tensión y pueden reducirlas promoviendo acciones salugénicas o disminuyendo el temor ante la presencia de un estresor.
Algunas investigaciones sólo brindan soporte empírico parcial a esta propuesta, dado que verifican un deterioro en los sistemas de apoyo a consecuencia de las
situaciones estresantes (Shinn et al., 1984).
Aumentar la posibilidad de sentirse bien
El apoyo social es beneficioso independientemente de estar o no ante situaciones estresantes (direct effect model). Cuanto mayores son los niveles de apoyo, menores serán las situaciones de malestar vividas por una persona.
Sin duda el representante más genuino de este enfoque es el psicólogo social
israelí Antonoysky (1979, 1987), quien remarca que la vida es un proceso en sí
mismo estresante, y las situaciones vitales con bajo estrés «son más imaginarias
que reales». Para este autor ser un miembro integrado a la comunidad de pertenencia, con buenos lazos sociales, es un buen predictor de la disminución de malestares y sintomatologías.
Seybol et al. (1991) investigan las denominadas «redes formales e informales»
en madres con niños discapacitados. Encuentran que las informales (de naturaleza personal) son de mayor tamaño y más eficaces, especialmente en sectores sociales bajos, en tanto que las formales (servicios de salud) son percibidas por estos mismos sectores con mayor suspicacia. Para este tipo de madres resultan más
positivas las informales.
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Ninos y adolescentes en riesgo
333
Una investigación realizada en Gran Bretaña sobre la relación entre salud mental y disponibilidad de apoyo social adecuado señala que la provisión de apoyo social, por sí misma, no aumenta el nivel de salud mental de las personas, sino que
debe existir una percepción por parte de los sujetos acerca de la conveniencia y
utilidad de los recursos que les son ofrecidos.
Otros estudios remarcan la necesidad de concretar estudios que vayan más allá
del nivel individual de análisis, afirmando que las redes sociales actúan como factores de apoyo social en la medida en que promueven la integración social. Para
estos autores, las redes operan como agentes de control social, reducen la incertidumbre y proveen de identidad. ¿En qué condiciones las redes sociales operan como sistemas? ¿Cuándo sí y cuándo no una red de alta densidad es necesaria? En
el contexto de nuestra sociedad contemporánea, la división del trabajo, la burocracia, la industrialización y el capitalilmo neoliberal hacen del apoyo social una
realidad más intercorporativa que interpersonal.
Otro trabajo consultado analiza diversas formas de estrategias de afrontamiento y señala que es importante estudiar las «características de personalidad» en tanto variables moderadoras intervinientes en el proceso de obtención de apoyo social y de percepción subjetiva de la eficacia del mismo.
Es conveniente hacer una diferenciación entre «las redes existentes desde un
punto de vista concreto-objetivo» y la «percepción subjetiva» que un sujeto tiene
de su accesibilidad a las mismas y de su grado de eficacia en relación con las necesidades personales que satisface.
Un tema de interés analizado por la psicología social es «la afiliación», entendida como tendencia humana que lleva a buscar la compañia de otros. Su función básica es garantizar la supervivencia. Ya sea que dicha tendencia sea fruto
de fuerzas biológicas con valor adaptativo (Bowlby, 1969) o resultado de una cadena de refuerzos, el niño se apega a la figura materna porque ella lo alimenta y
la contiene y, a su vez, la madre se apega porque el niño la estimula sonriendo y
llorando.
No todas las personas tienen las relaciones afectivas que desean; así, según Pepalu y Perlman (1982), la soledad es el deseo no conseguido de mantener relaciones
interpersonales estrechas. Es una discrepancia subjetiva entre los contactos sociales
deseados y los obtenidos.
Es la propia persona quien decide si su nivel de contacto social es o no satisfactorio.
Hay niños y adolescentes que tienen mayor riesgo de sentirse solos:
- Sujetos tímidos, introvertidos, ansiosos.
- Personas con baja autoestima.
- Individuos con pobres habilidades sociales.
- Los que son miembros de familias desintegradas.
- Quienes mantienen relaciones afectivas casi inexistentes con los padres.
- Niños y adolescentes talentosos no identificados como tales.
334 Psicopatología del niño y del adolescente
Estudios recientes realizados en EE.UU. (Ramey y Ramey, 1998) revelan que hay
cerca de 300.000 personas menores de 21 años con tan pobre desarrollo cognitivo que
pueden ser catalogadas como retrasados mentales y a los que se debe brindar una intervención psicosocial temprana y continua. Los datos muestran que el riesgo de estructurar un retraso mental así como fracasos en los aprendizajes escolares es más alto en niños pertenecientes a un nivel socioeconómico bajo, especialmente en aquellos
casos en los que las madres no han completado sus estudios primarios. Muchos niños
ingresan en la educación primaria sin la madurez cognitiva o social necesaria para p u
dar afrontar las demandas del sistema educativo formal. Estas características aumentan las probabilidades de pobre rendimiento académico y altps niveles de retención
en el ámbito de la educación especial, así como la deserción escolar.
Importa también mencionar los estudios sobre maltrato y violencia familiar y
su incidencia en la génesis y estructuración de perturbaciones en el desarrollo infanto-juvenil. Las consecuencias de la <<victimización»pueden analizarse en función de cinco tipos de variables (Emery y Billings, 1998):
- La naturaleza del acto abusivo (golpes, relaciones sexuales forzadas), así como la frecuencia e intensidad de los mismos.
- Características individuales de la víctima (sexo, edad, grado de culpa).
- El tipo de relación entre víctima y victimario (esposa, madre, padre adoptivo).
- La respuesta de los otros frente a la situación de violencia o abuso (apoyo
social, legal, terapeútico).
- Factores que exacerban los efectos de los comportamientos violentos o abusivos (el caos familiar, por ejemplo).
Las víctimas infantiles de situaciones de violencia, maltrato y abuso familiar
están en riesgo de estructurar o configurar psicopatologías diversas:
- Estrés postraumático.
- Desórdenes de ansiedad.
- Comportamientos delictivos y violentos.
- Depresión.
- Trastornos en la identidad.
- Bloqueo emocional y profundos sentimientos de miedo.
- Soledad y aislamiento del grupo de pares.
Los hechos de violencia y abuso sexual aparecen asociados con factores de
riesgo, como la pobreza y el desempleo, ambientes familiares sobrecargados de problemas vinculares, cierta labilidad genética, consumo de alcohol y drogas, presencia
de trastornos de personalidad de tipo antisocial y borderline y problemas de aculturación debido a procesos migratorios.
Interesa mencionar la consideración de niños y adolescentes con talentos especiales no identificados oportunamente como un importante grupo en riesgo (Casullo, 1998).
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Nfios y adolescentes en riesgo
335
Gagné (1991) establece una diferenciación interesante entre superdotado y talentoso.
El superdotado es un sujeto competente, superior al término medio de su misma edad, género y posición social en dominios específicos de aptitudes.
El talentoso es una persona que ejecuta acciones superiores al promedio en uno
o más campos de la actividad humana en comparación con sus pares.
El talento es entendido como una manifestación del potencial humano que puede desarrollarse en determinados sujetos, en ciertos momentos de sus vidas y bajo ciertas circunstancias. Se puede ser talentoso en el campo de las artes, los deportes, los negocios, la ciencia, la tecnología, la 1iteratura.t.
Mucho se ha hablado y escrito sobre la igualdad de oportunidades educativas
para todos los ciudadanos que conviven en el marco de una sociedad que aspira a
ser democrática, pero todavía siguen exi'stiendo grupos de personas que, como los
talentosos, no han recibido esas oportunidades sobre las que tanto se debate y elucubra en la medida de sus necesidades reales.
No sólo es diferente un niño con carencias o un minusválido. Existen otras formas de «ser diferente» que también deben ser tenidas en cuenta. El talentoso, no
reconocido oportunamente como tal, puede ser también un sujeto en riesgo.
La experiencia profesional y docente a lo largo de muchos años de trabajo nos
ha enfrentado con la realidad del sujeto talentoso discriminado, transformado en
un estudiante problemático o eterno, en un hijo confundido o disconforme, en un
individuo frustrado y con evidentes problemas específicos para aprender lo que las
curricula escolares vigentes le ofrecen o para realizar sin dificultades un trabajo
con el cual intenta ganarse la vida.
11.4. Conclusiones
Las investigaciones realizadas, así como la bibliografía consultada sobre niños
y adolescentes en riesgo, permiten afirmar que los comportamientos de riesgo
muestran un patrón similar de desarrollo, así como cierta etiología en común, sin
que ello impida señalar las diferencias existentes.
Cabe afirmar que las raíces principales remiten a factores biológicos, los relacionados con las características de personalidad, los tipos de vínculos que el niño
o el adolescente establecen con su entorno psicosocial y los modelos que éste le
propone como válidos para estructurar el proceso de construcción de la identidad.
Es importante tener presente que aunque «los factores de riesgo» se identifiquen
de manera aislada para su análisis y comprensión, toda estrategia de intervención
pensada para su abordaje y modificación debe ser elaborado de forma integrada y
en términos de la comorbilidad posible. Las intervenciones deben considerar al individuo, la familia y el contexto comunitario en el que vive.
Las variables vinculadas con poblaciones infanto-juveniles en riesgo pueden categorizarse, a modo de síntesis, de la siguiente manera:
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Psicopatolog¡a del niño y del adolescente
- Biológicas o genéticas.
- El ambiente social inmediato (familia) y mediato (comunidad).
- La percepción subjetiva del entorno sociocultural.
- Dimensiones o estilos de personalidad.
- Experiencias vitales con alta carga emocional.
- Valores y creencias sostenidas y mantenidas por el contexto humano en el
que vive (las representaciones sociales de ellos).
Importa tener siempre presente la «covariaciónde los diversos factores de riesgo», así como la consideración de los denominados «estilos de vida» y «estrategias de afrontamiento».
El conocimiento válido y confiable de la existencia de este tipo de factores surge de la realización de investigaciones egjdemiológicas sistemáticas. Solamente a
través de su concreción podremos disponer de la información básica y necesaria
para poder pensar en estrategias de prevención y de intervención eficaces.
Todo estudio epidemiológico presupone poder definir con claridad qué se entiende por «caso» y cómo se procederá para su evaluación y diagnóstico.
Autores diversos proponen intervenciones diferentes. Así, por ejemplo, un nivel de trabajo alude a las «estrategias de soporte», en tanto que otro hace referencia a la necesidad de planificar, frente a ciertos casos, «estrategias coercitivas».
El campo de trabajo es amplio y muy interesante. Hay muchas ideas para discutir, muchas acciones para concretar. Surgen preguntas frente a las cuales no
siempre se dispone de una respuesta fácil. ¿En qué casos hay que disponer que
cesen los derechos parentales por su falta de interés y preocupación por los hijos,
por el estado de abandono en que los menores se encuentran? ¿Cuándo es más urgente focalizar el trabajo profesional en los adultos que constituyen la red formal
en la que el niño o el adolescente están insertos que en los propios niños o adolescentes?
Básicamente se necesita saber en qué circunstancias es prioritaria la prevención
y en qué casos debe pensarse en la necesidad de intervenciones concretas.
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