EPS SÚÍ"Ó EPS SURAMERICANA S.A. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 32702464 Fecha 13/06/2022 09.34:22 IPS Atiende 165 - ASISTIR SALUD SAS FONTIBON - BOGOTÁ Afiliado CC - J 0J 6039373 SANDRA MILENA TREJOS AREVALO IPS Afiliado J 65 - ASISTIR SALUD SAS FONTIBON Clasificación NICIAL Diagnóstico JOOX Origen ENFERMEDAD GENERAL Fecha Inicio LUNES 13 DE JUNIO DE 2022 Duración Tipo Generación GENERACION NFORMACIÓN DEL PRO FESIONAL Profesional Responsable cC - 71458021 CARLOS MARIO GONZALEZ Reqistro Médico 538931- MEDICO GENERAL Médico que Genera 2 - DOS Fecha Fin MARTES 14 DE JUNIO DE 2022 Nro. Prescripción a Sustituir Especialidad Afiliado Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral. Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplas las condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato. Trabajador ndependiente
