25758192 X X X X 3 3 INDEPENDIENTE ESTRADA MARTINEZ X 32210173 EMILSE 2 6 0 4 1 9 CC 7 9 SOLTERO (A) PORVENIR CR 51 # 124 SUR - 94 23 CALDAS 8471503 X EPS002 SALUD TOTAL CONTRIBUTI 1,000,000 3194067274 [email protected] ANTIOQUIA 34 CIS COMFAMA CALDAS 25758192 X EPS002 SALUD TOTAL CONTRIBUTIVO X X X X X X 3 X ............................................................................................................................................... Señor Afiliado: Con el fin de dar respuesta a la Circular Conjunta Externa 16 de 2013 expedida por el Ministerio de Salud y la Superindencia Nacional de Salud, le solicitamos responder las siguientes preguntas de acuerdo con la lectura previa que usted realizó de la carta de desempeño y derechos y deberes en la cartilla física o cartilla publicada en la página web de EPS SURA: ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la carta de desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? (Ver página 150 de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado) ¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado? ¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS? SI SI SI SI SI Nombre: EMILSE MARTINEZ ESTRADA Cédula: CC32210173 Firma: Este documento fue generado con la información registrada el 30/05/2022 13:08:46 para efectos del formulario de afiliación. .............................................................................................................................................
