Leucemia

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Leucemia: una descripción general para la atención primaria
AMANDA S. DAVIS, MD,Programa de residencia en medicina familiar de AnMed Health, Anderson, Carolina del Sur ANTHONY J. VIERA, MD,
MPH,Universidad de Carolina del Norte en la Escuela de Medicina de Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del Norte MÓNICA D. MEAD, MD,
Universidad de California–Los Ángeles, Los Ángeles, California
La leucemia es una proliferación clonal de células madre hematopoyéticas en la médula ósea. Los cuatro subtipos amplios que con mayor probabilidad encontrarán los médicos de atención primaria son
linfoblástico agudo, mielógeno agudo, linfocítico crónico y mielógeno crónico. La leucemia linfoblástica aguda ocurre con mayor frecuencia en niños, mientras que los otros subtipos son más comunes en
adultos. Los factores de riesgo incluyen una predisposición genética, así como factores ambientales, como la exposición a la radiación ionizante. Los síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre, fatiga, pérdida
de peso, dolor de huesos, hematomas o sangrado. Un hemograma completo generalmente revela leucocitosis y otras líneas celulares anormalmente elevadas o deprimidas. Los pacientes con sospecha de
leucemia deben ser remitidos de inmediato a un hematólogo-oncólogo. El diagnóstico se confirma mediante un examen más detallado de la médula ósea o sangre periférica. El tratamiento puede incluir
quimioterapia, radiación, anticuerpos monoclonales o trasplante de células madre hematopoyéticas. Las complicaciones del tratamiento incluyen síndrome de lisis tumoral e infecciones graves por
inmunosupresión. Los sobrevivientes de leucemia deben ser monitoreados de cerca para detectar neoplasias malignas secundarias, complicaciones cardíacas y trastornos endocrinos como síndrome
metabólico, hipotiroidismo e hipogonadismo. Las tasas de supervivencia a cinco años son más altas en pacientes más jóvenes y en pacientes con leucemia mielógena crónica o leucemia linfocítica crónica. ( Las
complicaciones del tratamiento incluyen síndrome de lisis tumoral e infecciones graves por inmunosupresión. Los sobrevivientes de leucemia deben ser monitoreados de cerca para detectar neoplasias
malignas secundarias, complicaciones cardíacas y trastornos endocrinos como síndrome metabólico, hipotiroidismo e hipogonadismo. Las tasas de supervivencia a cinco años son más altas en pacientes más
jóvenes y en pacientes con leucemia mielógena crónica o leucemia linfocítica crónica. ( Las complicaciones del tratamiento incluyen síndrome de lisis tumoral e infecciones graves por inmunosupresión. Los
sobrevivientes de leucemia deben ser monitoreados de cerca para detectar neoplasias malignas secundarias, complicaciones cardíacas y trastornos endocrinos como síndrome metabólico, hipotiroidismo e
hipogonadismo. Las tasas de supervivencia a cinco años son más altas en pacientes más jóvenes y en pacientes con leucemia mielógena crónica o leucemia linfocítica crónica. (Am Fam Médico.
2014;89(9):731-738. Copyright © 2014 Academia Estadounidense de Médicos de Familia.)
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-
Información del paciente:
L
La eucemia es una neoplasia maligna común.
en niños y adultos que ocurre cuando las
alteraciones en los procesos reguladores de las
células normales provocan una proliferación
descontrolada de células madre hematopoyéticas en la
médula ósea. La tasa de incidencia de leucemia ajustada
por edad en los Estados Unidos es de 12,8 por 100.000
personas cada año.1La prevalencia de la leucemia es
Un folleto sobre este tema,
generalmente mayor en los blancos y en los hombres, y
escrito por los autores de
aumenta con la edad.1
este artículo, está disponible
Aproximadamente una de cada 70 personas
desarrolla leucemia en su vida.1Los cuatro
subtipos de leucemia que encuentran con más
frecuencia los médicos de atención primaria son
la linfoblástica aguda, la mielógena aguda, la
linfocítica crónica y la mielógena crónica. Los
médicos de familia deben poder reconocer las
presentaciones comunes de leucemia, realizar
la evaluación diagnóstica inicial y comprender
cómo cuidar a los sobrevivientes de leucemia.
en http://www.
aafp.org/afp/2014/0501/
p731-s1.html. El acceso al
folleto es gratuito y sin
restricciones.
1950, y los pacientes con cáncer que
reciben radioterapia tienen un mayor
riesgo de desarrollar leucemia
linfoblástica aguda, leucemia mielógena
aguda y leucemia mielógena crónica.2,3
La evidencia de estudios epidemiológicos
sugiere que la cantidad de radiación de dos o
tres tomografías computarizadas está asociada
con un aumento estadísticamente significativo
en el riesgo de cáncer, incluida la leucemia, con
un mayor riesgo en personas más jóvenes.4
La exposición ocupacional y ambiental al
benceno (una sustancia química utilizada en la
fabricación de pinturas y plásticos, y liberada con la
combustión de petróleo y carbón) es un factor de
riesgo establecido para la leucemia en adultos, en
particular la leucemia mielógena aguda.5,6La
exposición doméstica a pesticidas en el útero y en
los primeros tres años de vida se ha asociado con
un mayor riesgo de leucemia linfoblástica aguda
infantil.6La obesidad también puede aumentar el
Factores de riesgo
riesgo. Los datos agregados de un metanálisis de
Varios síndromes genéticos, incluidos el síndrome
estudios de cohortes sugieren que un aumento de
de Down y la neurofibromatosis, están asociados
5 kg por m2en el índice de masa corporal se asocia
con un mayor riesgo de leucemia linfoblástica
con un aumento relativo del 13% en el riesgo de
aguda infantil y leucemia mielógena aguda.2Las
leucemia.7Una historia de malignidad hematológica
personas expuestas a la radiación ionizante, como
también es un factor de riesgo para desarrollar un
los sobrevivientes de la bomba atómica, los
subtipo diferente de leucemia más adelante en la
trabajadores de la radiación médica antes
vida.8
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Leucemia
SORT: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Evidencia
Recomendación clínica
clasificación
Referencias
C
14
Al evaluar a un paciente con leucocitosis, las causas comunes como
se debe considerar la infección, la inflamación y la respuesta al estrés. Se
debe obtener un frotis de sangre periférica en pacientes con un recuento
de glóbulos blancos superior a 20.000 por µL (20,0×109por L) y con anemia
asociada; trombocitopenia; trombocitosis; hígado, bazo o ganglios linfáticos
agrandados; o síntomas constitucionales.
C
9-14
Los pacientes con leucemia linfocítica crónica en etapa temprana (es decir, sin anemia ni
C
17
C
22
C
8, 23-25
La leucemia linfocítica crónica debe sospecharse en adultos mayores con
recuento de glóbulos blancos marcadamente elevado y agrandamiento del hígado o el bazo.
trombocitopenia y con menos de tres áreas de compromiso ganglionar)
pueden ser monitoreados sin tratamiento si son asintomáticos.
En pacientes con leucemia, fiebre con neutropenia (menos de 500
neutrófilos por µL [0.5×109por L]) justifica la evaluación de la fuente de
infección y el inicio de antibióticos empíricos de amplio espectro.
Los sobrevivientes de leucemia tienen un mayor riesgo de neoplasias malignas secundarias. Ellos
requieren un control de hemogramas completos en serie, así como pruebas de detección de cáncer
específicas para la edad y el sexo.
A = evidencia consistente, de buena calidad y orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente; C =
consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o serie de casos. Para obtener información sobre el sistema
de clasificación de pruebas SORT, visite http://www.aafp.org/afpsort.
Presentación clínica
Las linfadenopatías son raras en adultos con
LEUCEMIA AGUDA
leucemia mielógena aguda, pero están presentes
Niños.Según tres revisiones retrospectivas de
casos de leucemia infantil (en las que del 75 % al
100 % de los casos eran leucemia linfoblástica
aguda), los signos y síntomas de presentación
comunes incluyen fiebre (17 % a 77 %), letargo
(12 % a 39 %), y sangrado (10% a 45%).9-11
Alrededor de un tercio de los niños tenían
síntomas musculoesqueléticos, particularmente
en la columna vertebral y los huesos largos,9-11
en alrededor del 50 % de los adultos con leucemia
El 75% tenía agrandamiento del hígado o el bazo, y casi el
crónica pueden estar asintomáticos en el momento del
60% tenía linfadenopatía.9,10La afectación del sistema
diagnóstico. Aproximadamente el 50% de los pacientes
nervioso central está presente en aproximadamente el 7%
con leucemia linfocítica crónica y el 20% de los
de los niños en el momento del diagnóstico.10
pacientes con leucemia mielógena crónica reciben el
Adultos. La leucemia mielógena aguda representa el
linfoblástica aguda.12La afectación del sistema
nervioso central ocurre en aproximadamente el 5%
al 8% de los adultos con leucemia linfoblástica
aguda.12
LEUCEMIA CRÓNICA
Los subtipos de leucemia crónica ocurren casi
exclusivamente en adultos. Los pacientes con leucemia
diagnóstico incidentalmente cuando se encuentra una
80% de las leucemias agudas en adultos.12Los adultos
leucocitosis marcada en un hemograma completo
también presentan síntomas constitucionales como
obtenido por un motivo no relacionado.13,14Los
fiebre, fatiga y pérdida de peso. Pueden tener
síntomas constitucionales son menos comunes y
síntomas relacionados con la anemia, como dificultad
ocurren en el 15% de los pacientes con leucemia
para respirar o dolor en el pecho, o síntomas
linfocítica crónica y en aproximadamente un tercio de
relacionados con la trombocitopenia, como
los pacientes con leucemia mielógena crónica.13,14
hematomas excesivos, hemorragias nasales o períodos
menstruales abundantes en las mujeres. Los adultos
tienen menos probabilidades de presentar dolor de
huesos. hepatoesplenomegalia y
732médico de familia estadounidense
www.aafp.org/afp
La hepatoesplenomegalia y la linfadenopatía
son hallazgos comunes del examen físico en
personas con linfocitos crónicos.
Volumen 89, Número 9
-
1 de mayo de 2014
Leucemia
leucemia.14La esplenomegalia es común en
Las pruebas de laboratorio incluyen la medición de
personas con leucemia mielógena crónica; en una
los niveles de creatinina y electrolitos séricos,
gran revisión retrospectiva, el 75% de los pacientes
pruebas de función hepática y estudios de
tenían un bazo palpable.13El sangrado y los
coagulación. Si el paciente parece enfermo o tiene
hematomas son características de presentación
fiebre, el médico debe evaluar si hay infección con
menos comunes en los subtipos de leucemia
análisis de orina, cultivo de orina, hemocultivos y
crónica. Las características de los principales
radiografía de tórax.
subtipos de leucemia se enumeran entabla 1.1,9-18
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
Si se sospecha leucemia, se debe obtener un
hemograma completo. Leucocitosis marcada, a
menudo superior a 100.000 glóbulos blancos
por µL (100,0×109por L), es el hallazgo de
laboratorio distintivo en la leucemia mielógena
crónica y la leucemia linfocítica crónica. Más del
96 % de los pacientes con leucemia mielógena
crónica tienen recuentos de glóbulos blancos
superiores a 20 000 por µL (20,0×109por L), en
comparación con solo el 34% al 38% de los
pacientes con leucemia mielógena aguda o
leucemia linfoblástica aguda.9,10,13La leucemia
aguda también puede presentarse con
leucopenia, combinada con anemia o
trombocitopenia. Otra inicial útil
El siguiente paso en el diagnóstico implica un
frotis de sangre periférica y, por lo general, una
muestra de médula ósea (una biopsia aspirada o
central).Figura 1detalla los pasos iniciales en la
evaluación de una posible leucemia.15-17
LEUCEMIA AGUDA
Se debe sospechar leucemia aguda cuando un frotis de
sangre periférica o una muestra de médula ósea está
sobrepoblada con células blásticas (la forma más
temprana de células precursoras hematopoyéticas).
Clásicamente, la leucemia mielógena aguda se
caracteriza por la presencia de bastones de Auer en un
frotis periférico. Sin embargo, debido a que los
bastones de Auer no se detectan con frecuencia, se
requiere inmunofenotipado mediante citometría de
flujo y pruebas citogenéticas para distinguir entre los
subtipos de leucemia aguda como
Tabla 1. Características de los principales subtipos de leucemia
subtipo
Descripción
Grupo(s) típico(s)
afectado
Características comunes de presentación
tasa de supervivencia*
Agudo
Células blásticas en periférico
Niños y jovenes
Síntomas: fiebre, letargo,
< 50 años: 75%
pariente de cinco años
linfoblástico
frotis de sangre o
adultos (53% de
sangrado, dolor
leucemia
aspirado de médula ósea
casos nuevos ocurren
musculoesquelético o disfunción
en personas < 20 años)
≥50 años: 25%
Signos: hepatoesplenomegalia y
linfadenopatía
Agudo
Células blásticas en periférico
Adultos (cuentas
mielógeno
frotis de sangre o aspirado
para el 80% de la leucemia
leucemia
de médula ósea; Auer
aguda en adultos)
Expansión clonal de al menos
linfocítico
5.000 linfocitos B por µL
(5,0×109por L) en la
sangre periférica
leucemia
Crónico
mielógeno
cromosoma filadelfia
pérdida, sangrado o hematomas
Signos: hepatoesplenomegalia y
< 50 años: 55%
≥50 años: 14%
linfadenopatía (raro)
bastoncillos en frotis periférico
Crónico
Síntomas: fiebre, fatiga, peso
Adultos mayores (85% de
casos nuevos ocurren
en personas > 65 años)
Síntomas: el 50% de los pacientes son
asintomático
Signos: hepatoesplenomegalia y
< 50 años: 94%
≥50 años: 83%
linfadenopatía
Adultos
Síntomas: 20% de los pacientes son
asintomático
(BCR-ABL1gen de fusión)
leucemia
< 50 años: 84%
≥50 años: 48%
Signos: esplenomegalia
* — La supervivencia relativa compara una cohorte de sobrevivientes de leucemia (diagnóstico realizado en 2005) con una cohorte similar de personas sin cáncer.
Información de las referencias 1 y 9 a la 18.
1 de mayo de 2014 -
Volumen 89, Número 9
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médico de familia estadounidense733
Leucemia
menos 5.000 linfocitos B por µL (5,0×109
como leucemia mielógena aguda o leucemia
linfoblástica aguda.15,16Tabla 2describe los
enfoques actuales para el diagnóstico de
laboratorio del subtipo de leucemia.
por L) en sangre periférica, confirmado por
inmunofenotipado. No se requiere una muestra
de médula ósea para el diagnóstico de leucemia
linfocítica crónica, pero se puede obtener para
determinar el grado de afectación de la médula
para el pronóstico.17El diagnóstico de leucemia
mielógena crónica requiere
LEUCEMIA CRÓNICA
El diagnóstico de leucemia linfocítica crónica se
basa en una expansión clonal de al menos
Evaluación de una posible leucemia
Leucocitosis detectada (recuento de WBC
> 11.000 por µL [11,0×109por L]);
verificado con hemograma completo
repetido y diferencial
Predominio de monocitos:
Predominio de eosinófilos:
Predominio de neutrófilos:
Considere infecciones crónicas,
Considere alérgico
considerar infección,
como tuberculosis o trastornos
reacción, parásito
inflamación, respuesta al estrés,
del tejido conectivo.
infección o trastornos del
efecto de fármacos, asplenia o
tejido conectivo
secuestro esplénico
Predominancia de linfocitos:
considere infecciones como
EBV, CMV, tos ferina,
tuberculosis, asplenia o
secuestro esplénico
Basófilo predominante
(raro): Considere
infecciones virales o
condiciones inflamatorias
Si alguno de los siguientes está presente, obtenga un frotis periférico:
Leucocitosis a pesar del tratamiento inicial Recuento de leucocitos >
20.000 por µL (20,0×109por L) Anemia, trombocitopenia o
trombocitosis asociadas Hígado, bazo o ganglios linfáticos
agrandados
Síntomas constitucionales inexplicables (p. ej., fiebre, fatiga, pérdida de peso)
Aumento del número de neutrófilos
Números aumentados
de apariencia normal: ver más
de hematopoyético
arriba las causas del predominio de
células precursoras
Linfocitos atípicos:
VEB, CMV o VIH
neutrófilos
Aumento marcado de linfocitos
Números aumentados
de apariencia normal
de apariencia normal
(> 50 % de las células en el
linfocitos: Ver arriba
frotis): posible leucemia
por causas de predominio
de linfocitos
linfocítica crónica
Con pocas células blásticas, aumento
de basófilos y eosinófilos: Posible
leucemia mielógena crónica
Con aumento de células blásticas:
posible leucemia aguda
Para confirmar la leucemia mielógena aguda
Para confirmar la leucemia mielógena
crónica: Pruebas citogénicas o
moleculares de la médula ósea o sangre
periférica para el cromosoma Filadelfia (
BCR-ABL1gen de fusión)
Para confirmar la leucemia linfocítica
crónica: Expansión clonal de al menos
5000 linfocitos B por µL (5,0×109por L) por
citometría de flujo e inmunofenotipado
en sangre periférica
frente a la leucemia linfoblástica aguda:
inmunofenotipificación mediante citometría de
flujo y pruebas citogenéticas de sangre
periférica o muestra de médula ósea
Figura 1.Algoritmo para la evaluación de una posible leucemia. (CMV = citomegalovirus; EBV = virus de Epstein-Barr; VIH = virus de la
inmunodeficiencia humana; WBC = glóbulos blancos).
Información de las referencias 15 a 17.
734médico de familia estadounidense
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Volumen 89, Número 9
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1 de mayo de 2014
Leucemia
pruebas citogenéticas o moleculares de la
médula ósea o sangre periférica para detectar
una anomalía específica llamada cromosoma
Filadelfia, o elBCR-ABL1gen de fusión.dieciséisEn la
leucemia mielógena crónica, una translocación
recíproca entre los cromosomas 9 y 22 da como
resultado la formación delBCR-ABL1 gen de
fusión que interrumpe los procesos reguladores
celulares normales en la médula ósea. El
cromosoma 22 acortado (cromosoma Filadelfia)
se encuentra en el 95% de los pacientes con
leucemia mielógena crónica.19El 5% restante de
los pacientes tienen un reordenamiento
cromosómico diferente, pero aún forman el
anormalBCR-ABL1gen de fusión.
hallazgos moleculares, edad del paciente y condiciones
comórbidas.
La leucemia linfocítica crónica en etapa
temprana (es decir, sin anemia ni
trombocitopenia y menos de tres áreas de
afectación ganglionar) puede controlarse sin
tratamiento. La enfermedad en etapa activa se
define como empeoramiento de la
trombocitosis, trombocitopenia o anemia;
linfadenopatía progresiva o esplenomegalia; o
la presencia de síntomas constitucionales.17
El descubrimiento de los inhibidores de la
tirosina quinasa revolucionó el tratamiento de la
leucemia mielógena crónica. El gen de fusión
anormal creado por la translocación de los
cromosomas 9 y 22 codifica la tirosina quinasa, una
Tratamiento
enzima que activa cascadas de transducción de
Un paciente con sospecha de leucemia debe ser
derivado a un hematólogo-oncólogo para
confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento.
El tratamiento para la leucemia aguda puede
incluir quimioterapia, radiación, anticuerpos
monoclonales o trasplante de células madre
hematopoyéticas. El tipo de tratamiento
depende del subtipo de leucemia, citogenético y
señales que provocan una proliferación celular
descontrolada. Este enfoque específico de
inhibición de la enzima tirosina quinasa no es
curativo, pero puede mantener el control a largo
plazo de la enfermedad sin los efectos adversos de
la quimioterapia. El tratamiento curativo consiste
en el trasplante de células madre hematopoyéticas,
que suele reservarse para
Tabla 2. Pruebas de laboratorio comunes para la evaluación de la leucemia
Prueba
Descripción
Aplicaciones clínicas
Aspirado de médula ósea
Examen de un mayor
Identificación de células blásticas en leucemia mielógena aguda y aguda
o biopsia
concentración de
células hematopoyéticas
leucemia linfoblástica
El grado de afectación de la médula se correlaciona con el pronóstico en pacientes crónicos.
leucemia linfocítica
Pruebas citogenéticas
examen de todo
cromosomas a través
cariotipado o análisis de hibridación
in situ con fluorescencia
Citometría de flujo con
inmunofenotipado
Clasificación y conteo de celdas.
(a partir de muestras de sangre periférica o
de médula ósea) mediante marcadores de
Detección del cromosoma Filadelfia (BCR-ABL1gen de fusión) para
el diagnóstico de la leucemia mielógena crónica
Identificar anomalías cromosómicas para diagnosticar subtipos de leucemia Se puede
utilizar para guiar el tratamiento y determinar el pronóstico
Recuento de células clonadas de linaje linfoide para el diagnóstico de enfermedad crónica
leucemia linfocítica
Identificar ciertos marcadores de superficie celular para diagnosticar subtipos de leucemia
superficie celular específicos
Pruebas moleculares
Pruebas para mutaciones específicas
a nivel de ADN mediante pruebas
de reacción en cadena de la
polimerasa
Frotis periférico
examen de todo
muestra de sangre bajo el
microscopio
1 de mayo de 2014 -
Volumen 89, Número 9
Detección del cromosoma Filadelfia (BCR-ABL1gen de fusión) para
el diagnóstico de la leucemia mielógena crónica
Ayuda en el diagnóstico de subtipos de leucemia; también se puede usar para guiar
tratamiento y determinar el pronóstico
Identificación de bastones de Auer en leucemia mielógena aguda y blast
células en leucemia mielógena aguda y leucemia linfoblástica aguda
www.aafp.org/afp
médico de familia estadounidense735
Leucemia
pacientes más jóvenes o cuando la enfermedad no
malignidad hematológica subsiguiente, y un
responde a los inhibidores de la tirosina quinasa.20
umbral bajo para imágenes cerebrales para
síntomas neurológicos en pacientes que han
Complicaciones del tratamiento
El síndrome de lisis tumoral ocurre como resultado de
recibido irradiación craneal o craneoespinal.8,24,25
Los sobrevivientes infantiles de leucemia tienen un
la quimioterapia (o rara vez, espontáneamente)
mayor riesgo de osteonecrosis de articulaciones como
cuando la destrucción celular generalizada libera
la cadera, el hombro y la rodilla. Los sobrevivientes
contenidos intracelulares en el torrente sanguíneo. El
adolescentes de leucemia linfoblástica aguda tienen el
resultado son niveles elevados de potasio, fósforo,
riesgo más alto, con una incidencia acumulada de 2,8
ácido úrico y nitrógeno ureico en sangre. El
% en 20 años.26Las pautas recomiendan la prueba de
tratamiento tiene como objetivo prevenir la
densidad ósea un año después del trasplante de
insuficiencia renal e incluye la administración agresiva
células madre hematopoyéticas.27
de líquidos por vía intravenosa más alopurinol
El tratamiento con ciertos agentes quimioterapéuticos
(Zyloprim) o rasburicasa (Elitek), una urato oxidasa
o radiación puede afectar la función cardíaca, incluida
recombinante que descompone el ácido úrico.21
la fracción de eyección y la conducción eléctrica del
La inmunosupresión de la quimioterapia, el
trasplante de células madre hematopoyéticas o
la propia leucemia pueden aumentar el riesgo
de infecciones graves. En pacientes con
leucemia, fiebre con neutropenia (menos de 500
neutrófilos por µL [0,5×109por L]) debe impulsar
una evaluación del origen de la infección y el
inicio de una terapia antibiótica empírica de
amplio espectro, como imipenem/cilastatina
(Primaxin), meropenem (Merrem), piperacilina/
tazobactam (Zosyn) o cefepima.22
corazón. Por ejemplo, de 20 a 30 años después del
tratamiento con antraciclinas (p. ej., daunorrubicina,
doxorrubicina [Adriamycin]), entre el 5% y el 10% de
los pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca
congestiva.8Las guías recomiendan una evaluación
cardíaca periódica en los sobrevivientes de leucemia.
28,29Las
anomalías endocrinas también son comunes
después del tratamiento de la leucemia, incluido el
síndrome metabólico, las anomalías de la función
tiroidea y la insuficiencia gonadal. El seguimiento y
tratamiento de estas y otras complicaciones se
resumen en
Pronóstico y secuelas a largo plazo
El pronóstico depende de factores como la edad, la
Tabla 3.24,25,27-30
Fuentes de datos:Se realizaron búsquedas en PubMed utilizando la palabra
clave leucemia. También realizamos una búsqueda en Essential Evidence
enfermedad comórbida, el subtipo de leucemia y
Plus. Accedemos a la base de datos en línea de estadísticas de cáncer del
las características citogenéticas y moleculares.
Programa de resultados finales y epidemiología de vigilancia del Instituto
(Tabla 11,9-18). Los sobrevivientes de leucemia tienen
un mayor riesgo de cánceres posteriores,
probablemente debido al daño celular causado por
la quimioterapia o la radiación. En el Estudio de
sobrevivientes de cáncer infantil (una cohorte de
más de 17 000 sobrevivientes de cáncer infantil en
América del Norte tratados entre 1970 y 1986), la
incidencia acumulada de 30 años de neoplasia
después de la leucemia fue del 5,6 % y la mediana
de tiempo hasta la aparición del cáncer
subsiguiente tenía nueve años.23
Las segundas neoplasias más comunes en los
sobrevivientes de leucemia infantil son diferentes
subtipos de leucemia o linfoma. Otras segundas
neoplasias incluyen tumores óseos, de tejidos blandos
o del sistema nervioso central. Las guías recomiendan
exámenes de detección de cáncer específicos para la
edad y el sexo, hemogramas completos de rutina para
controlar la recaída o la aparición de un
736médico de familia estadounidense
www.aafp.org/afp
Nacional del Cáncer, y a la base de datos de la Red Nacional Integral del
Cáncer. Fechas de búsqueda: septiembre y diciembre de 2011, enero de
2012 y enero de 2014.
Este artículo es uno de una serie de Becas de Desarrollo
Docente del Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. El editor
invitado de la serie es Anthony J. Viera, MD, MPH.
Los autores
AMANDA S. DAVIS, MD, es profesora asistente en el Programa
de Residencia de Medicina Familiar de AnMed Health en
Anderson, SC En el momento en que se escribió el manuscrito,
la Dra. Davis era becaria en la Beca de Desarrollo Docente en el
Departamento de Medicina Familiar Universidad de Carolina del
Norte en la Escuela de Medicina de Chapel Hill.
ANTHONY J. VIERA, MD, MPH, es profesor asociado en el
Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.
MONICA D. MEAD, MD, es becaria de hematología/oncología en
la Facultad de Medicina David Geffen de la Universidad de
California-Los Ángeles.
Volumen 89, Número 9
-
1 de mayo de 2014
Leucemia
Tabla 3. Pautas de vigilancia para sobrevivientes de leucemia
subtipo de leucemia
Directrices de vigilancia
linfoblástica aguda
Para pacientes tratados solo con quimioterapia y radiación:
leucemia
CBC anual con diferencial hasta 10 años después del último tratamiento
Medición anual de electrolitos séricos, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, calcio, magnesio y
niveles de fósforo; prueba de función tiroidea; análisis de orina
Ecocardiografía y electrocardiografía cada tres a cinco años si los hallazgos en el pretratamiento
la evaluación fue anormal, o si hay signos o síntomas de insuficiencia cardíaca
Exámenes oftalmológicos y dentales de rutina
Radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar y audiometría según sea necesario en función de los síntomas Si se trató antes
de 1972, una prueba única de antígeno de superficie de hepatitis B y de anticuerpos séricos de hepatitis C Si se trató antes de 1993,
una prueba única de anticuerpos séricos de hepatitis C
Para pacientes tratados con HSCT:
CBC cada uno o dos meses durante tres años, luego cada tres a seis meses hasta cinco años
seguido de pruebas anuales
Un año después del TCMH: recuento de células CD4, niveles de inmunoglobulina, prueba de densidad ósea, evaluación oftálmica
Medición anual de electrolitos séricos, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, ferritina sérica, orina
niveles de microalbúmina, vitamina D, glucosa, A1C, testosterona (hombres) o hormona estimulante del folículo y
hormona luteinizante (mujeres); pruebas de función hepática; análisis de orina; perfil lipídico; prueba de función tiroidea
Examen dental anual
Si el resultado de la prueba de función pulmonar anterior al TCMH es anormal, repetir según lo indicado con un cambio en el estado clínico Prueba de
detección de cáncer específica para la edad y el sexo
Vacunas apropiadas para la edad
Para pacientes tratados con irradiación craneal o craneoespinal:
Umbral bajo para neuroimágenes para síntomas neurológicos
mielógena aguda
leucemia
Para pacientes tratados con quimioterapia y radiación solamente:
CBC cada uno o dos meses durante tres años, luego cada tres a seis meses hasta cinco años
Ecocardiografía y electrocardiografía cada dos años
Angiografía con radionúclidos o escaneo de adquisición de múltiples gatillas y monitoreo Holter cada cinco años Para
pacientes tratados con HSCT:
Igual que para pacientes con leucemia linfoblástica aguda
linfocítico crónico
leucemia
Para pacientes en seguimiento sin tratamiento:
Historial de rutina para síntomas que requerirían tratamiento (p. ej., fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos,
fiebre)
Examen físico de rutina, evaluando específicamente la presencia de hepatoesplenomegalia CBC
periódicos: si hay anemia progresiva o trombocitopenia, derivar al hematólogo Vacunas anuales
contra la influenza
Vacunación antineumocócica cada cinco años
Evitar vacunas vivas
Examen de detección de cáncer específico para la edad y el
sexo Si se trata:
Derivación a cardiólogo para evaluación inicial
Ecocardiografía de reposo y estrés (frecuencia dependiendo de los hallazgos basales y otros riesgos cardíacos)
factores)
mielógena crónica
leucemia
Para pacientes tratados con un inhibidor de la tirosina quinasa:
CBC cada tres meses: Si neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos < 1.000 por µL [1,0×109por L])
o trombocitopenia (recuento de plaquetas < 50×103por µL [50×109por L]), referir al hematólogo
Controle los efectos adversos que incluyen diarrea, retención de líquidos, malestar gastrointestinal, dolor de cabeza,
calambres, sarpullido
Para pacientes tratados con HSCT:
Igual que para los pacientes con leucemia linfoblástica aguda
CBC = hemograma completo; HSCT = trasplante de células madre hematopoyéticas.
Información de las referencias 24, 25 y 27 a la 30.
1 de mayo de 2014 -
Volumen 89, Número 9
www.aafp.org/afp
médico de familia estadounidense737
Leucemia
Dirija la correspondencia a Amanda S. Davis, MD, AnMed
Health Family Medicine Residency Program, 2000 East
Greenville St., Ste. 3600, Anderson, SC 29621 (correo
electrónico: [email protected] ). Las
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