DISTOCIAS. - LIBRO: DISTOCIA Hay varias anomalas del trabajo de parto que interfieren con el avance ordenado del parto espontneo. Por lo general, a stas se les llama distocias. El trmino distocia significa de forma literal traba tr abajo jo de par parto to difci difcill y se caracteriza por un avance lento anor- mal del trabajo de parto. Se origina de cuatro alteraciones aislad ais ladas combin binada adas. prianor lugar, lug alg alguna sempl veces vec es la lass fuer fuerza zasas s ode com ex expu puls lsi inns. En son son primer anmer orma male les. s.ar, Po Por r unas ej ejem plo, o, las contracciones uterinas pueden carecer de suficiente intensidad o coordi coo rdinac nacin in como como para para borrar borrar y dil dilata atarr el cuello cuello ut uteri erino no (disfu (disfunci ncin n ute uterin rina); a); o bie bienn los esfuer esfuerzos zos de los mscul msculos os voluntarios maternos se encuentran alterados durante la segunda fase fase de dell trab trabaj ajoo de pa part rto. o. En segu segund ndoo lu luga gar, r, pu pued edee ha habe berr anomalas fetales de la presentacin, la posi- cin o el desarrollo que disminuyen la velocidad del trabajo de parto. Tambin las anomalas de la pelvis sea materna crean una pelvis estrecha. estrecha. Por ltimo, se pueden formar alteraciones alteraciones de los tejidos blandos del aparato reproductor que obstaculizan el descenso fetal. De manera ms sencilla, estas anomalas se pueden clasificar desde el punto de vista mecnico en tres categoras que compre com prende nden n anoma anomala lass de ladelfuerza (contract (cont ractilida ilidad d uterina uter ina y esfuerzo expulsivo materno); producto (feto) y del conducto (pelvis). En el cuadro 23-1, se enumeran los datos clnicos ms frecuentes en las mujeres con estas anomalas del trabajo de parto. ■ Caracteristcas de la dstoca Las anomalas que se muestran en el cuadro 23-1 a menudo actan en concierto para producir un trabajo de parto disfuncional. Hoy da se utilizan con frecuencia ciertas expresiones, como desproporcin cefaloplvica y falta de avance para describir al traba trabajo jo de parto parto que es poco poco efi efica caz. z. De stas, stas, el trmin trminoo desproporcin cefaloplvica se empez a utilizar antes del siglo XX para describir un trabajo de parto obstruido como resultado del desequilibrio entre este el tamao deselaorigin cabeza en fetal la pelvis materna. Sin embargo, trmino unay poca en la que la indicacin prin- cipal para realizar una cesrea era estrechez plvica manifiesta por raquitismo (Olah, 1994). En el presente, esta desproporcin absoluta es poco frecuente y la mayor parte de los casos se genera de una posicin anmala de la cabeza fetal dentro de la pelvis (asinclitismo) o por presencia de co cont ntra racc ccio ione ness ut uter erin inas as po poco co efiefi- ca cace ces. s. La ve verd rdad ader eraa desproporcin es un diagnstico poco convin- cente, puesto que 66% o ms de las mujeres sometidas a cesrea por esta razn, al finall tiene fina tiene partos partos vagi vaginales nales de recin recin nacidos nacidos ms grandes. grandes. La ot otra ra fras frase, e, falta de avance en el trab trabaj ajoo de pa part rto, o, ya sea sea espo espont ntn neo eo o in indu duci cido do,, es un unaa de desc scri ripc pci inn ca cada da ve vezz ms ms generali- zada del trabajo de parto poco eficaz. Este trmino re refle fleja ja la ca caren ren-- cia de dil dilata ataci cinn cervic cervical al progre progresiv sivaa o la ausencia de descenso fetal. Ninguna de estas expresiones es especfica. Los trminos que se muestran en el cuadro 23-2 y sus criterio critde erios s diag diagnst nsticos icos describe describenn con mayor precisin precisin el trabajo parto anormal. ■ Mecansmos de las dstocas La definicin de distocia integrada por Williams (1903) en la primera edicin edicin de este libro libro es an vlida hoy. La fgura 23-1 muestra el proceso mecnico del trabajo de parto y sus posibles obstculos. Se pueden visualizar el cuello y el segmento inferior uterinos al trmino del embarazo y al final del trabajo de parto. Cuando concluye el embarazo, la cabeza fetal debe encontrar un segmento uterino inferior relativamente ms grueso y un cuello sin dilatacin para atravesar el conducto del parto. El msculo del fondo uterino est menos desarrollado y supuestamente es menos potente. Las contracciones uterinas, la resistencia del cuello uterino y la presin antergrada ejercida por la cabeza fetal constituyen los factores que influyen en el avance del primer periodo del trabajo de parto. Como se muestra en la figura 23-1B, despus de la dilatacin comple com pleta ta del cuello cuello ute uterin rino, o, la rel relaci acin n mec mecni nica ca ent entre re el tamao y la posicin de la cabeza fetal y la capacidad plvica, es decir, la proporcin fetoplvica, se hace ms clara conforme el fe feto to descie desciende nde.. Por ende, ende, las anomal anomalas as de la propor proporci cinn fetoplvica se tornan ms obvias una vez que alcanza el segundo periodo. Tal vez ocurra disfuncin del msculo uterino por sobredistensin, trabajo de parto obstruido o ambos. As, por lo general, el tra trabaj bajo o de parto parto inefic ineficaz az se ace acepta pta como como pos posib ible le sig signo no precautorio de desproporcin fetoplvica. La cla clasif sifica icaci cinn artificial de las ano- malas del trabajo de parto en disfuncin ute teri rin na pur pura y de desp spro ro-- po porc rci in n feto fetop plv lvic ica a simp simplifi lifica ca la descripc desc ripcin, in, pero constitu constituye ye una caracter caracterizaci izacin n incompleta incompleta porque esas dos alteraciones tienen un vnculo intenso. De he hech cho, o, seg segnn el American College of Obs- tetricians and Gynecolog Gyne cologists ists (2013), la pelvis sea rara vez limita el parto vaginal. En ausencia de un mtodo objetivo de distin- cin precisa de esas dos causas causas de falla del trabajo trabajo de parto, el clnico clnico debe confiar en la prueba del trabajo de parto para saber si ste puede ser exitoso exitoso y culminar con con un parto vaginal. vaginal. ■ Dagnstco actualzado de dstoca En el 2009, la tasa total de cesreas para todos los nacimientos en Estados Unidos alcanz una cifra rcord de 32.9% (Martin, 2011). ste fue el decimotercer ao consecutivo en el que se increment la tasa de cesreas, lo cual represent un aumento de casi 60% en comparacin con 20.7% de 1996. En el 2010, la tasa de 32.8% sugiri que esta tendencia ascendente de las ces- Los criterios nuevos enumerados en el cuadro 23-3 para el trabajo de parto normal y, por tanto, tambin para el anmalo, de depe pend nda ann en gran gran pa part rtee de lo loss resu result ltad ados os de dell Safe Labor Labor NICHD y la publicacin de este Consor- tium patrocinado por el NICHD ltimo sobre la duracin del segundo periodo del trabajo de parto (Rouse, 2009; Zhang, 2010). En el cuad ro 23-4 , se cuadro muestra una comparacin de datos de la fase activa del trabajo de parto en el Sa Safe fe La Labo borr Cons Consor orti tium um co conn lo loss de ot otra rass publicaciones contempo- rneas. Es importante subrayar que casi 50% del grupo del Con- sortium recibi oxitocina y, 84%, analgesia epidural (ambos fac- tores vinculados con una fase activa ms prolongada del trabajo de parto). De hecho, los casos en los que se utilizaron oxitocina y analgesia epidural en los estudios de Graseck (2012) y Alexander (2002) tuvieron una duracin similar de la fase activa del trabajo de parto que los del Consortium. Es importante sealar que estas publicaciones se basaron en las prcticas prcticas obsttricas obsttricas de esa poca. poca. reas quiz se estaba moderando 2012). de Puesto que muchas cesreas iterativas se llevan(Martin, a cabo despus una ciruga primaria por distocia, se calcula que 60% de las cesreas en Estados Unidos al final se puede atribuir al diagnstico de trabajo de parto anormal ( American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). Para analizar esta frecuencia ascendente de la cesreas, el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) y el American College College of Obst Obstetricians etricians and G Gynecoloynecolo(Spong, 2012) convocaron a un seminario en donde se gists reco- mendaron varias definiciones nuevas de la interrupcin del tra- bajo de parto para evitar las cesreas iniciales innecesarias. De manera especfica, se concluy que “se debe permitir que tran transs- les curradelel primer tiempo tie mpo suficien teundo para las iodos fases y activa acti norma nor males pri mer ysuficiente el segund seg o period per os latente ta tanto nto como com o va lo permita el estado de la madre y el feto. Al parecer el tiempo suficiente para estas fases es ms prolongado de lo que se crea”. La consecuencia de este punto de vista es que al cambiar los criterios diagnsticos diagnsticos del trabajo de parto normal, se reducira la tasa excesiva de cesreas. En el cuadro 23-3, hay un resumen de algunas de las recomen- daciones de este seminario para los criterios actualizados en cuanto a la atencin del trabajo de parto. Segn dicho semina- rio, estas definiciones “varan un poco de los criterios publicados y se recomiendan para el reconocimiento reconocimien to de los datos ms recientes del avance del trabajo de parto, que desafan las prcti- cas tan arraigadas que se basan en la curva de Friedman”. La publicacin de Safe Labor Consortium de Zhang et al. (2010) fu fuee un estu estudi dioo retr retros ospe pect ctiv ivoo mult multic icn ntr tric ico, o, en el cu cual al se utilizaron datos obtenidos 2002 de y 2008 de expedientes mdicos electrnicos en 19entre hospitales Estados Unidos. Un propsito del estudio fue analizar los patrones del trabajo de parto y disear criterios actualizados para el avance del trabajo de parto en las nulparas. En la fgu fgura ra 23 23-2 -2, del grupo total) manifest un segundo periodo con dura- cin mayor de 4 h. Los resultados de este estudio se interpreta- ron como el sustento para extender la duracin de dicho periodo en las nulparas, ms all de las 3 h recomendadas cuando se utiliza analgesi anal gesiaa epidural epidural (American College of Obstetricians and Gynecolog Gyne cologists ists,, 2013). Los investigadores concluyeron que los fetos nacidos despus de un segundo periodo que se prolonga durante ms de tres horas tienen una tasa ms alta de ingresos a la unidad unidad neonat neonatal al de cui cuidad dados os int intens ensivo ivoss (NICU, (NICU, neonatal intensive care unit) (que de todas maneras es bajo) y menor riesgo de sufrir lesin del plexo braquial (Rouse, 2009). Estos ltimos resultados contrastan contrastan con los que se obtuvieron en el estudio sobre el segundo periodo prolongado del trabajo de se mues muestr traa un re resu su-- men men de dell estu estudi dioo de co coho hort rte, e, el cu cual al constituy la base para los criterios nuevos propuestos para distinguir el avance del trabajo de parto. Es muy importante hacer notar la exclusin de las muje- res a quienes se realiz cesrea y de aqullas que tuvieron hijos con anomalas. Gracias a estas exclusiones tan importantes, es proble- mtico el patrn del trabajo de parto que hoy da se define como normal, puesto que slo se incluy a mujeres con parto vaginal y recin nacido normal. Tam Tambi binn res result ultaa dif difci cill conclu concluir ir que estos estos cri criter terios ios actualizados del trabajo de parto reducirn la tasa global de cesreas, cuando en el Safe Labor Consortium, Consortium, aqulla fue de 30.5% con el uso de los intervalos nuevos que se proponen para el primer periodo del trabajo de parto. Los autores de un artculo de la la Maternal Fetal Medicine Units Network del NICHD NICHD analizaron lascon prcticas para la atencin del trabajo parto en 8 546 mujeres cesrea primaria por distocia, en de numerosos hospita- les de Estados Unidos (Alexander, 2003). Casi 92% de las cesreas por distocia se llev a cabo durante la fase activa del trabajo de parto, definida como una dilatacin cervical ≥4 cm. El intervalo promedio entre el ingreso y el parto fue de 17 h y la di dilat lataci acin n cer cervic vical al pro promed medio io corre correspo spondi ndi a 6 cm ant antes es de diagnosticar dis- tocia en las mujeres con trabajo de parto activo. Se utiliz oxito- cina en 90% de las pacientes con diagnstico de di disto stocia cia.. Se concon- cluy cluy que se estaba estabann hacien haciendo do esfuer esfuerzos zos confiables en las prcticas actualizadas para lograr un trabajo de parto activo antes de diag- nosticar distocia que condujera hacia una cesrea. El artculo de Rouse et al. (2009) sobre el segundo periodo del trabajo de parto dicho fue unperiodo anlisisdurante secundario de 4 126clnico nulparas que alcanzaron un estudio con asignacin al azar para estudiar la oximetra fetal. De las 360 mujeres (9%) cuyo segundo periodo dur ms de 3 h, 95% haba recibido analgesia epidural; 33% de estas 360 pacientes (3.5% parto en el Parkland Hospital (Bleich, 2012). Este estudio comprendi 21 991 mujeres, de quienes 7% tuvo un trabajo de parto >3 h. La mayor parte del 2% de las pacientes con el periodo mencionado de 4 h recibi analgesia epidural y esperaba una cesrea que se decidi durante el periodo de 3 h. En casi todas ellas, se haba suspendido la oxitocina y el trazo de la frecuencia cardiaca fetal era normal, lo cual permiti esperar la ciruga. Por consiguiente, este segundo periodo prolongado no fue intencional, ya que no se realizaron ms esfuerzos por obtener un parto vaginal. A pesar de tales inconvenientes, casi todos los resultados adversos neonatales analizados fueron ms frecuentes cuando el segundo periodo excedi de 3 h en las mujere muj eress con analge analgesia sia epi epidur dural al durant durantee el tra trabaj bajoo de parto parto (cuadro 23-5). En conclusin, en este momento, todava no se cuenta con una definicin adecuada de la prueba del trabajo de parto antes de diagnosticar distocia. Los criterios nuevos para la primera fase del trabajo de parto ya se utilizan en la prctica de hoy da y, por tanto, es poco probable que repercutan en la tasa de ces- reas por un trabajo de parto anormal. Es importante sealar que la supuesta inocuidad de los criterios nuevos propuestos para la atencin de la segunda fase del trabajo de parto se deben considerar con cautela hasta obtener ms experiencias publicadas. ANOMALAS EXPULSIN DE LAS FUERZAS DE La dilatacin del cuello uterino, as como la propulsin y la expulsin del feto se presentan como resultado de contracciones uterinas, reforzadas durante el segundo periodo del trabajo de parto por la accin voluntaria o involuntaria de la pared abdo- minal, es decir, “pujar”. El diagnstico de disfuncin uterina en la fase latente es difcil y a veces puede efectuarse slo en retros- pectiva (cap. 22, pg. 446). En las pacientes que an no se encuentran en la fase activa del trabajo de parto, es habitual el tratamiento inadecuado por disfuncin uterina. nulparas a tr- mino. Esa incidencia no ha cambiado desde el decenio de 1950 (Friedman, 1978). Las contracciones uterinas inadecuadas, defi- nidas como menores de 180 U Montevideo, qu quee se cal alcu cula lann co com mo se mu mues esttra en la fgura fgura 23-3, se diagnosticaron en 80% de las mujeres con detencin en la fase activa. Desde el decenio de 1960, han habido tres avances impor- tantes en el tratamiento de la disfuncin uterina. El primero es haber comprendido que el trabajo de parto excesivamente pro- longado contri con tribuy buyee a la morbim morbimort ortali alidad dad matern maternaa y perina perinatal tal.. En segundo lugar, el uso de una solucin diluida de oxitocina para el tratamiento en ciertas variedades de disfuncin uterina. Por ltimo, se utiliza la cesrea en lugar del parto con frceps medio de difcil ejecucin cuando la oxitocina falla o no se puede utilizar. ■ Tpos de dsfuncn uterna Reynolds et al. (1948) insistieron en que las contracciones uterinas del trabajo de parto normal se caracterizan por un gradiente de actividad miometrial. Estas fuerzas tienen duracin e intensidad mximas en el fondo del rgano ( predominio fndico fndico) y disminuyen en direccin al cuello uterino. Caldeyro-Barcia et al. (1950) de Montevideo, Uruguay, insertaron pequeos globos en diversos sitios del miometrio miometrio (cap. 24, pg. 498) y comunicaron que adems de un gradiente de actividad, haba una diferencia temporal en yellainicio de las contracciones el fondo, la zona media porcin inferior del tero.entre Larks (1960) describi el estmulo como de inicio en un cuerno y varios milisegundos despus en el otro. Las ondas de contraccin se unen y desplazan luego desde el fondo en direccin descendente. Las contracciones espontneas normales a menudo ejercen presiones cercanas a 60 mmHg (Hendricks, 1959). De cualquier forma, el grupo de Montevideo estableci que el lmite inferior de la presin de las contracciones requerido para dilatar el cuello uterino es de 15 mmHg. A partir de esas observaciones, es posible definir dos tipos de disfunci disf uncinn uterina. En la ms frecuente, frecuente, o disfuncin uterina hipotnica, no hay hipertona basal y las contracciones del tero presentan un tipo de gradiente normal (sincrnicas), (sincrnicas), pero la presin durante contrconocida contraccin accin escomo insuficiente parauterina dil dilatar atar el cuello uterino. En lalaotra, disfuncin hipertnica o incoordinada, el tono basal se encuentra alto o el gradiente de presin presenta gran distorsin. La distorsin del gradiente es resultado de una contraccin ms intensa en el segmento medio del tero que en el fondo o de la asincrona completa de los impulsos que se originan en cada cuerno o de una combinacin de ambas. ■ Trastornos de la fase actva Las anomalas del trabajo de parto se dividen clnicamente en avance menor comparado con el normal ( trastorno por retraso) o interrupcin completa del avance ( trastorno por detencin). Una mujer debe estar en la fase activa del trabajo de parto con dilata- cin del cuello de al menos 3 a 4 cm para hacerse el diagnstico de cualquiera de esos dos procesos. Handa y Laros (1993) diag- nosticaron la detencin en la fase activa, definida como ausencia de dilatacin durante 2 h o ms, en 5% de las Los tra trasto storno rnoss de retra retraso so estn estn menos menos bie bienn descri descritos tos y el intervalo necesario para diagnosticar un avance lento es indefinido. La Organizacin Mundial de la Salud (1994) propuso un partograma de atencin del trabajo de parto en el que se define al retraso como la presencia de una dilatacin del cuello uterino de menos de 1 cm/h durante un mnimo de cuatro horas. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) re recoco- men mend d cri criter terios ios para para el dia diagn gnsti stico co de tra trasto storno rnoss de detencin y retraso. Esos criterios se adaptaron a partir de los de Cohen y Friedman (1983), que se muestran en el cuadro 23-2. Hauth et al. (1986, 1991) publicaron que cuando el trabajo de parto es inducido o conducido de manera eficaz con oxito- cina, 90% de las mujeres alcanza 200 a 225 U Montevideo y 40% al menos 300 de dichas unidades. Esos resultados sugieren que hay algunos mnimos de actividad uterina que deben conse- guirse an ante tess de efec efectu tuar ar un unaa ce ces sre reaa po porr di dist stoc ocia ia.. Por Por ta tant nto, o, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) sugiere que antes de diagnosticar detencin de la primera fase del trabajo de parto, se deben satisfacer ciertos criterios. Primero, la fase latente concluy y se observa una dilatacin de cuello uterino de 4 cm o ms. Adems ha existido un patrn de contra con tracci ccione oness ute uterin rinas as de 200 U Montev Montevide ideoo o ms en un periodo de 10 min durante 2 h sin cambios concomitantes del cuello uterino. Rouse et al. (1999) recientemente pusieron en duda la “regla de las dos horas” con el fundamento de que se requiere un periodo ms prolongado, esto es, de al menos 4 h, antes de concluir que la fase activa del trabajo de parto ha fracasado. Los autores estn de acuerdo. ■ Trastornos del segundo perodo Como se analiza en el captulo 21 (pg. 415), el descenso fetal es en gran parte consecutivo a la dilatacin completa. Es ms, el segundo periodo delles trabajo de parto muchos los movimientos cardina cardinales necesarios paraincorpora que el feto pase a de travs del conducto de parto. Segn ello, la desproporcin entre feto y pelvis suele tornarse evidente durante el segundo periodo del trabajo de parto. Hasta hace poco, ha habido reglas no cuestionadas que limitaban la duracin del segundo periodo. Esas reglas se establecieron en la obstetricia estadounidense a principios del siglo xx. Ellas derivaron de la preocupacin en cuanto a la salud materna y fetal, sobre todo en cuanto a infecciones, y llev a procedimientos mie ntos difciles difciles de aplicaci aplicacin n de frceps. frceps. Dicho Dicho periodo periodo se limitaba en nulparas a 2 h y se ampliaba a 3 h cuando se haba utilizado analgesia regional. Para multparas, multparas, el lmite era de 1 h, con ampliacin a 2 h en presencia de analgesia regional. Cohen (1977) estudi los efectos fetales de la duracin del segundo periodo del trabajo de parto en el Beth Israel Hospital en 4 403 nulparas a trmino, en quienes se utiliz vigilancia electrnica de la frecuencia cardiaca fetal. La mortalidad neonatal no aument en pacientes cuyo segundo periodo del trabajo de parto rebas las las 2 h. Por lo general, se aplic aplic analgesia epiduepidu- ral y ello tal vez contribuy al gran nmero de embarazos con prolongacin del segundo periodo. Esos datos influyeron en las decisiones de permitir agregar 1 h adicional al segundo periodo cuando se usaba analgesia regional. Menticoglou et al. (1995a,b) pusieron en duda las sentencias prevalecientes prevalecient es sobre la duracin del segundo periodo. Esto surgi a partir de las lesiones neonatales graves vinculadas con rota- ciones de la cabeza fetal mediante frceps para abreviar el segundo periodo del trabajo de parto. Como resultado, se permitieron segundos periodos ms prolongados con el propsito de disminuir la tasa de partos quirrgicos vaginales. Entre 1988 y 1992, el segundo periodo del trabajo de parto rebas la 2 h en 25% de 6 041 nulparas a trmino. Se utiliz analgesia epidural durante el trabajo de parto en 55% de ellas. La duracin del segundo periodo, incluso en aquellas pacientes en quienes fue de 6 h o ms, no se relacion con los resultados neonatales. Esos buenos resultados se atribuyeron al uso cuidadoso de vigilancia fetal electrnica y cuantificaciones de pH en cuero cabelludo. Estos investigadores concluyeron que no haba motivo suficiente para intervenir con una posible aplicacin difcil de frceps o extraccin por vaco porque haba transcurrido cierto nmer nm eroo de horas. horas. No obstan obstante, te, obser observar varon on que despu despuss de transcurrir 3 h en el segundo periodo, la expectativa de nacimiento por cesrea u otro mtodo quirrgico aumenta de manera progresiva. A las 5 h, la posibilidad de un parto espon- tneo en la hora subsiguiente es de slo 10 a 15%. No obstante, los resultados adversos en la madre son mayo- res cuando la segunda fase del trabajo de parto se prolonga. Myles y Santolaya (2003) analizaron las consecuencias tanto maternas como neonatales de este fenmeno en 7 818 mujeres en Chicago entre 1996 y 1999. Como se muestra en el cuadro 23-6 , los resultados adversos en la madre en relacin con la duracin del segundo periodo del trabajo de parto fueron mayores. La morbimortalidad neonatal result ser independiente de la duracin de dicho Relacin entre la duracin y segundo periodos del trabajo de parto periodo. del primer Es posible que la prolongacin del primer periodo del trabajo de parto presagie la misma caracterstica caracterstica en el segundo periodo. Nelson et al. (2013) estudiaron la relacin entre la duracin del primer y el segundo periodos del trabajo de parto en 12 523 nulparas con embarazos de trmino que dieron a luz en el dura raci cin n de dell se segu gund ndoo pe peri riod odoo se Parkland Hospital. La du prolong mucho al aumentar la duracin del primer periodo. El percentil 95 fue de 15.6 yEn de16.3% 2.93%h de para primer y segundo periodos, respe respectivamente. ctivamente. 16. las elmujeres muj eres cuyo primer primer periodo dur menos de 15.6 h (percentil >95), el segundo segundo abarc 3 h (percentil 95), en comparacin con 4.5% de las mujeres con un prim primer er pe peri riod odoo de dell trab trabaj ajoo de pa part rtoo cu cuya ya du dura raci cin n correspondi a un percentil <95. Fuerzas que resultan del pujo materno Con una dilatacin del cuello uterino completa, la mayora de las mujeres no puede resistir la urgencia de “pujar” cada vez que el tero se contrae (cap. 22, pg. 451). La fuerza combinada de las contracciones uterinas y la musculatura abdominal impulsa el feto hacia abajo. Bloom et al. (2006) estudiaron los efectos del entrenamientoo sobre las fuerzas de expulsin y comunicaron que entrenamient si bien el periodono erahaba ligeramente ms maternas. breve en las mujeres consegundo entrenamiento, otras ventajas En ocasiones, la fuerza creada por las contracciones de la musculatura cula tura abdominal abdominal es afectada afectada lo suficien suficiente te para reducir la veloci- dad o incluso impedir el parto vaginal espontneo. La sedacin intensa o la analgesia regional pueden disminuir el reflejo del pujo y son susceptibles de alterar lo suficiente la capacidad de contrac- cin de los msculos abdominales. En otros casos, la urgencia inherente de pujar es rebasada por el dolor intenso que crea el pujo. Dos alternativas para el pujo materno durante el segundo periodo del trabajo de parto con analge ana lgesia sia epi epidur dural al han dado dado res result ultado adoss con contra tradic dictor torios ios.. La primera recomienda pujar con fuerza a la par de las contra con tracci ccione oness una vez comple completad tadaa la dil dilata ataci cin, n, indep indepenendientemente necesidad percibiday de la segunda, se suspende de la la infusin analgsica se hacerlo. inicia elEn pujo materno slo una vez que la paciente recupera la urgencia sensorial de realizarlo. Fraser et al. (2000) encontraron que el retraso del pujo disminua los partos quirrgicos difciles, en tanto Manyonda et al. (1990) observaron un efecto opuesto. Hansen et al. (2002) asignaron al azar a 252 mujeres con analgesia epidural a uno de dos mtodos. No hubo resultados adversos maternos o neonatales relacionados con el retraso del pujo a pesar de una prolongacin notoria del segundo periodo del trabajo de parto. Plunkett et al. (2003) con- firmaron esos datos hallados en un estudio similar. ■ Altura de la presentacn al nco del trabajo de parto actvo El descenso del borde de de la parte corporal fetal(estacin que se presenta hasta las espinas citicas la pelvis materna o altura 0) se define como encajamiento. Friedman y Sachtleben (1965, 1976) informaron sobre un vnculo notable entre una mayor altura de la presentacin, al inicio del trabajo de parto y una distocia subsiguiente. Handa y Laros (1993) encontraron que la altura de la presentacin fetal al momento de la detencin del trabajo de parto poda tambin constituir un factor de riesgo de di disto stocia cia.. Roshan Roshanfek fekrr et al. (1999) (1999) analiz analizaro aronn la alt altura ura y la presen- tacin fetal en 803 nulparas a trmino en trabajo de parto activo. Al ingreso, 33% con la cabeza fetal a nivel de la estacin 0 por debajo de sta tuvo una tasa de 5% de cesreas. Esto contrasta con 14% en aqullas con presentaciones ms altas. El pronstico de las distocias no tuvo relacin con alturas ca cada da vez ma mayor yores es de la presen presentac tacin in con respecto respecto al pla plano no medio de la (estacinde0).laEscabeza importante 86% de del las nulparas sinpelvis encajamiento fetal alque momento diagnstico de trabajo de parto activo, tuviera su parto por va vaginal. Estas observaciones apli- can en especial en mujeres con paridad previa, porque la cabeza suele descender en etapas posteriores del trabajo de parto. parto. ■ Causas nformadas de dsfuncn uterna Analgesia epidural Se han sealado varios factores del trabajo de parto como causa de disfuncin uterina. De stas, la analgesia epidural reduce la veloci veloci-- dad del traba trabajo jo de parto parto (Sharm (Sharma, a, 2000). 2000). Como se muest uestra ra en el cuad anal alge gesi siaa ep epid idur ural al se ha ro 23-7 23-7 , la an cuadro vinculado con la prolongacin tanto del primer como del segundo periodos del trabajo de parto, as como con un descenso fetal ms lento. Esto se docu- menta de manera complementaria en el captulo 25 (pg. 515). Corioamnionitis Debido al vnculo del trabajo de parto prolongado con la infeccin materna durante el parto, algunos mdicos han sugerido que esta esta lt ltima ima partic participa ipa en la aparic aparicin in de act activi ividad dad ute uterin rinaa anmala. Satin et al. (1992) estudiaron los efectos de la corioamnionitis durante la estimulacin del trabajo de parto con oxitocina en 266 pacientes. Se encontr que la infeccin diagnosticada etapas avanzadas delentrabajo de parto era unenindicador de lasencesreas por distocia, tanto no se observ mujeres con ese diagnstico en etapas tempranas del trabajo de parto. De manera especfica, 40% de aquellas que presentaron corioamnionitis requiri despus oxitocina por trabajo de parto disfuncio cional nal y, a contin continuac uacin in,, cesr cesrea ea por dis distoc tocia. ia. Tal vez la infeccin uterina en ese contexto clnico sea consecuencia de un prolon- gado trabajo de parto disfuncional ms que causa de distocia. Posicin materna durante el trabajo de parto La recomendacin del decbito dorsal o la ambulacin durante el trabajo de parto ha variado. Quienes proponen caminar en el transcurso de este ltimo sealan que abrevia el mismo, disminu nuye ye la lass ta tasa sass de co cond nduc ucci cin n co conn ox oxit itoc ocin ina, a, am amin inor oraa la necesi nec esidad dad de analge analgesia sia y la frecue frecuenci nciaa de parto parto quirr quirrgic gicoo va vagi gina nall (F (Fly lynn nn,, 19 1978 78;; Re Read ad,, 19 1981 81). ). Si Sinn em emba barg rgo, o, ot otra rass observac obse rvaciones iones no sustensusten- tan esta afirmacin. afirmacin. Segn Miller Miller (1983), el tero se contrae ms a menudo, pero con menos intensidad cuando la madre est en decbito dorsal, a diferencia de cuando se encuentra en decbito lateral. Por el contrario, se ha co comu muni nica cado do qu quee la frec frecue uenc ncia ia y la inte intens nsid idad ad de la lass co cont ntra racc ccio ione ness au aume ment ntan an co conn la po posi sici cin n se sent ntad adaa o de bipedestacin. No obstante, Lupe y Gross (1986) concluye- ron que no hay pruebas avasalladoras de que la postura materna er erect ectaa o la am ambul bulaci acin n mejore mejorenn el traba trabajo jo de parto. parto. Ell Ellos os comuni- caron que las mujeres preferan el decbito lateral o sentarse en la cama. Pocas eligieron caminar, todava menos ac acep epta taro ronn ad adop opta tarr la po posi sici cin n en cu cucl clil illa lass y ni ning ngun unaa la gen genupe upecto ctoral . Las pac ientes tes ten tendie dieron ron a deasumir asu mir Casi posici posicione oness fetales en ral. etapas mspacien avanzadas del trabajo parto. todas las pacientes entusiastas en cuanto a la ambulacin, retornaro retornaronn a la cama cuando se inici la fase activa del trabajo de parto (Carlson, 1986; Williams, 1980). Bloom et al. (1998) llevaron a cabo un estudio con asigna- cin al azar de los efectos de caminar durante el primer periodo del trabajo de parto. En 1 067 pacientes con embarazos a tr- mino no comp compli lica cado doss at aten endi dida dass en el Parkland Hospital, esto estoss investigadores hallaron que la ambulacin no modific la duracin del trabajo de parto. Dicha actividad no redujo la necesidad de analgesia ni era lesiva para el feto o el recin nacido. Debido a estas observaciones, a las mujeres sin complicaciones los autores dan la opcin de elegir entre decbito o ambulacin supervisada durante el trabajo de parto. Esta poltica coincide con la del American College of Obstetricians Obstetricians and Gynecologists (2003), el cual concluy que la ambulacin durante el trabajo de parto no PREMATURA ROTURA DE MEMBRANAS AL TRMINO es lesiva y la movilidad puede dar una mayor comodidad. (Calkins, y de en manera eraalla. (1979), prcticaque aceptada hasta que 1952) fue puesta duda sistemtica por Kappy et informaron un exceso de cesreas en embarazos a trmino con rotura de membranas tratados con estimulacin del trabajo de parto, en co comp mpar arac aci inn co conn lo loss at aten endi dido doss me medi dian ante te ob obse serv rvac aci inn expectante. Posicin para el segundo periodo del trabajo de parto Se ha demostrado considerable inters por las posiciones alternativas para la atencin del segundo periodo del trabajo de parto y su efecto sobre ste. Gupta y Hofmeyr (2004), en su revisin de la base de datos de Cochrane, compararon la posicin erguida con el decbito dorsal y la de litotoma. Las posiciones erguidas incluyeron la correspondiente a estar sentada en una “silla de partos”, la de cuclillas, la de rodillas o la de reposo con el dorso a una elevacin de 30 grados. Sin embargo, se observ una hemorr hem orragi agiaa >500 >500 ml con la posici posicin n er erect ecta. a. Berghe Berghella lla et al. (2008) suponen que la paridad, la compresin aortocava menos intensa, la mejor alineacin fetal y el dimetro mayor del estrecho inferior de la pelvis explican estos resultados. En otro estudio ms antiguo, Russell (1969) describi un incremento de 20 a 30% en el rea del estrecho inferior de la pelvis en la posicin de cuclillas, en comparacin con la posicin supina. Por ltimo, Babayer et al. (1998) advierten que el hecho de permanecer sentada o en cuclillas durante un tiempo prolongado en el segundo periodo genera, genera, en ocasiones, neuropata neuropata peroneal. peroneal. Inmersin en agua Se recomienda el uso de una tina o un bao para el nacimiento como mtodo de relajacin que puede contribuir a un trabajo de parto ms eficaz. Cluett et al. (2004) asignaron al azar a 99 muje- res durante el primer periodo en trabajo de parto de trmin tr minoodee partos identi ntific on dis distoc tocias ante e la inmer inmLa ersi sin n en una piscina paide rtos oficar laaron conduccin conducc inias conant oxitocina. inmersin en agua disminuy la frecuencia de uso de analgesia epidural, pero no modific la tasa de partos quirrgicos. Ms lactantes de las mujeres en el grupo con inmersin ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neo- natales (NICU, neonatal intensive care unit). Estos datos fueron similares a los de su revisin de la base de dat datos os Cochra Cochrane, ne, excepto excepto que en ell ellaa no aument aumentaro aronn los ingresos a la NICU (Cluett, 2009). Robert Rob ertson son et al. (1998) (1998) inf inform ormaro aronn que la in inmer mersi sinn no se vinculaba con corioamnionitis o endometritis. Por otra parte, Kwee et al. (2000) estudiaron los efectos de la inmersin en 20 mujeres y comunicaron que la presin arterial materna disminuy, en tanto que la frecuencia cardiaca fetal no se modific. Las complicaciones nicashiponatremia, del parto acutico que de se han descrito incluyenneonatales ahogamiento, infeccin oriori- gen hdric hdrico, o, rotura rotura del cordn cordn umbil umbilica icall y polici policitem temia ia (Austin, 1997; Pinette, 2004). La rotura de membrana en ausencia de contracciones uterinas espontneas ocurre en casi 8% de los embarazos a trmino. Hasta hace poco, el tratamiento inclua en general estimulacin de las contracciones cuando el trabajo de parto no empezaba despus de 6 a 12 h. Esa intervencin evolucion desde hace casi 50 aos debido a las complicaciones maternas y fetales por amnionitis Dos de las investigaciones ulteriores son la de Hannah (1996) y Peleg (1999) et al., quienes reunieron a un total de 5 000 embarazos con rotura de membranas en una investigacin con asignacin al azar. Cuantificaron los efectos de la induccin respecto al tratamiento expectante y tambin compararon la induccin co conn ox oxit itoc ocin inaa in intr trav aven enos osaa y aq aqu ull llaa co conn us usoo de dell ge gell de prostaglandina E2. Hubo alrededor de 1 200 embarazos en cada uno de los gru- pos de estudio. estudio. Los autores concluyero concluyeronn que la induccin del trabajo de parto con oxitocina intravenosa era el tr trat atam amie ient ntoo prepre- feri ferido do,, dete determ rmin inac aci inn qu quee se ba bas s en la presencia de muchas menos infecciones durante el parto y el posparto en pacientes con induccin del trabajo de parto. No se observaron diferencias de importancia en las tasas de cesrea. Un anlisis posterior de Hannah et al. (2000) indic aumento de los resultados adversos, al comparar el tratamiento expectante en el hogar con la observa- cin en el hospital. Mozurkewich et al. (2009) publicaron meno- res tasas de corioamnionitis, metritis e ingreso ingr eso a la NICU de los recin recin nacidos en mujeres mujeres con rotura rotura de membranas a trmino, cuyo trabajo de parto se indujo, en compar com paraci acin n con las tra tratad tadas as de maner maneraa expect expectant ante. e. En el Parkland Hospital, se induce con rapidez el trabajo de parto tras el ingreso cuando se confirma rotura de membranas a trmino. An An se de desc scon onoc ocen en lo loss be bene nefi fi-- ci cios os de lo loss an anti tibi bit tic icos os profilcticos profilctico s en de lastrmino mujeres(Passos, con rotura de membranas antes del trabajo de parto 2012). TRABAJO DE PRECIPITADOS PARTO Y PARTO Algunas veces el trabajo de parto es muy lento, pero otras es ex exce cesi si-- va vame ment ntee rpi rpido do.. El tra el parto rab bajo ajo de par parto y el precipitados consisten en un proceso veloz en extremo. stos tal vez se deban a una resis- tencia baja anmala de las partes blandas del conducto del parto, a la presencia de contracciones uterinas y abdominales anormal- mente fuertes o, rara vez, a la ausencia de sensaciones dolorosas y, por tanto, a una falta de percepcin del trabajo trabajo de parto vigoroso. Segn Hughes (1972), el trabajo de parto precipitado cul- mina con la expulsin del feto en menos de tres horas. Al utilizar esa defini def inici cin, n, 89 047 partos partos con produc producto to vivo vivo (2%) (2%) se com com-plicaron por trabajo de parto precipitado en Estados Unidos durante el ao 2006 (Martin, 2009). A pesar de esa incidencia, hay poca informacin publicada acerca de los efectos adversos. DESPROPORCIN Capacdad plvca ■ Efectos maternos Esta desproporcin surge de una disminucin de la capacidad plvica, de una talla excesiva del feto o, ms a menudo, de una combinacin de ambas. Cualquier estrechez de los dimetros plvicos que disminuya la capacidad de ese segmento corporal puede crear distocias durante el trabajo de parto. Puede haber estrecheces de los planos de entrada, medio, de salida, o una pelvis con disminucin disminucin general de sus dimetros dimetros por la combinacombinacin de esas circunstancias. En el captulo 2 (pg. 32), se anali- El trabajo de parto y el parto precipitados rara vez se acompaan de complicaciones maternas graves si el cuello uterino tiene un borramiento notable y se puede distender, si la vagina se ha distend tendid idoo pr prev evia iame ment ntee y si el pe peri rine neoo est est re rela laja jado do.. Por Por el contrario, las contracciones uterinas vigorosas en combinacin con un cue- llo uterino uterino largo y duro, as como un conducto del parto sin distensibilidad laceraciones amplias de cuellopueden uterino,causar vagina,rotura vulva yuterina perineo.o En estas ltimas cir- cunstancias, es muy probable la aparicin del inusual inusual aconteci aconteci-- miento miento de embolia de lquido amnitico (cap. 41, pg. 812). Con frecuencia, el trabajo de parto precipitado va seguido de atona uterina. El tero que se contrae con vigor poco habitual antes del parto antes parto pos posibl ibleme emente nte genere genere com como o consec consecuen uencia cia hipotona ulterior al nacimiento. La hemorragia posparto por atona ute- rina se describe en el captulo 41 (pg. 784). Mahon et al. (1994) describieron 99 embarazos que culmi- naron en las 3 h siguientes al inicio del trabajo de parto. Los trabajos de parto breves se definen por una velocidad de dilata- cin del cuello uterino detipo 5 cm/h o mayor nulparas 10 cm/h en multparas. Este de trabajo de en parto es msyfrecuente en mult mu ltp par aras as,, quie quiene ness de ma mane nera ra ca cara ract cter ers sti tica ca te ten nan an contraccioness uterinas a intervalos menores de 2 min y se vincucontraccione laronn con desprendi laro desprendimien miento to prematuro prematuro de placenta placenta normoinnormoinserta, expulsin de meconio, hemorragia posparto, cocainomana y bajas puntuaciones Apgar. ■ Efectos sobre el feto y el recn nacdo La evolucin perinatal adversa debida a un parto precipitado puede intensificarse intensificarse en grado considerable por varios motivos. Las contracciones uterinas desordenadas, muchas ocasiones con intervalos muy breves de relajacin, impiden el riego uterino y la oxigenacin fetal apropiados. La resistencia del conducto del parto rara vez produce traumatismo craneal. Acker et al. (1988) comuni com unicar caron on re relac lacin in ent entre re una parli parlisis sis tra traque queal al de Erb o Duchenne y tales trabajos de parto en 33% de los casos (cap. 33, pg. 648). Por ltimo, durante un parto sin atencin, el recin na naci cido do pued puedee ca caer er al pi piso so y le lesi sion onar arse se o ta tall ve vezz ne nece cesi site te reanima- cin, de la cual no se dispondra de inmediato. ■ Tratamento Es impro improbab bable le que las contra contracci ccione oness ute uterin rinas as espont espontne neas as extraordinariamente fuertes se modifiquen en grado importante por efecto de la analgesia. El uso de tocolticos, como el sulfato de magnesio, no conlleva beneficio demostrado en esas circunstancias. La utilizacin de anestesia general con frmacos que alteranenlaexceso. contractilidad uterina, como el isoflurano, suele ser osada Ciertamente, cualquier oxitcico administrado debe interrumpirse de inmediato. FETOPLVICA ■ zan de manera ms amplia las dimensiones de la pelvis normal. Estrechez del plano de entrada plvico Suele considerarse estrecho estrecho el plano de entrada de la pelvis si su dimetro anteroposterior ms pequeo es <10 cm o su dimetro transversal mayor mide <12 cm. El dimetro anteroposterior del plano de entrada de la pelvis suele determinarse de manera aproximada por medio de medicin manual del conjugado diagonal, que es casi 1.5 cm ms grande (cap. 2, pg. 33). Por tanto, suele definirse la estrechez del plano de entrada de la pelvis como la presencia de un conjugado diagonal <11.5 cm. Con la utilizacin de la pelvimetra clnica y a veces la de imagen, imag en, es importan importante te identific identificar ar el dimetro dimetro anteropos anteroposteri terior or ms reducido por el cual debe pasar la cabeza fetal. A veces, el cuerpo de la primera vrtebra sacra se desplaza hacia delante, de suerte que la distancia ms corta puede en realidad corresponder a la existente entre ese promontorio sacro sacro anmalo y la snfisis del pubis. Se ha demostrado que antes del trabajo de parto, el dimetro biparietal fetal fetal es en promedio de 9.5 a 9.8 cm. Por consiguiente, tal vez sea difcil o imposible que algunos fetos pasen a travs de un plano que tiene un dimetro anteroposterior <10 cm. Mengert (1948) y Kaltreider (1952) mostraron mediante pelvimetra radiogrfica que la incidencia de partos difciles aumenta en un grado similar cuando el dimetro anteroposterior del plano de entrada es <10 cm o el dimetro transversal es <12 cm. Como era de esperar, cuando ambos dimetros son estrechos, la distocia es mucho ms frecuente que cuando est afectado slo uno. Es probable que una mujer de talla corta posea una pelvis pequea, pero tambin tambin puede tener un producto producto pequeo. Thoms (1937) estudi a 362 nulparas y encontr que el peso promedio al na nace cerr de la de desc scen ende denc ncia ia era era much muchoo meno menorr (280 (280 g) en aqullas con pelvis pequea, en comparacin con las mujeres con pelvis media o grande. En la obstetricia veterinaria, en casi todas las especies las dimensiones maternas, ms que las paternas, constituyen la determinante importante del tamao fetal. De manera normal, la dilatacin del cuello uterino recibe apoyo de la accin hidrosttica de las membranas no rotas o, des- pus de su rotura, la aplicacin de laSinparte presentada contra el cuellopor uterino (fig. 21-7,directa pg. 414). embargo, en las pelvis estrechas, puesto que la cabeza se detiene en el plano de entrada, toda la fuerza ejercida por el tero acta de modo directo sobre la porcin de las membranas que estn en contacto con con el cuel cuello lo uter uterin inoo en proc proces esoo de di dila lata taci cin n.. Co Como mo consecuencia, es ms probable la rotura espontnea temprana de las membranas. pelvis media. Hay motivos para sospechar estrechez de esta l lti tima ma si siem empr pree qu quee el di dim met etro ro in inte tere resp spin inos osoo es <1 <100 cm cm.. Cuando mide <8 cm, la pelvis media es estrecha. Despus de la rotura de membranas, la ausencia de compre- sin por la cabeza contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior predispone a contracciones menos eficaces. Por ello, la dilatacin adicional quiz proceda muy lentamente o no avance. Cibils y Hendricks (1965) publicaron que la adaptacin mecnica del pasajero pasajero fetal al conducto conducto seo tiene particip participaci acinn importante en la determinacin de la eficacia de las contracciones. A mejor adaptacin, mayor eficacia de estas ltimas. As, la respuesta del cuello uterino al trabajo de parto provee un punto de vista pronstico del resultado de dicho trabajo en mujeres con estrechez del plano de entrada de la pelvis. Aunque no hay un mtodo manual preciso para valorar las dimensiones de la pelvis media, en ocasiones se puede inferir una estrechez cuando las espinas citicas son prominentes, las paredes laterales convergen o la escotadura sacrocitica es estrec estrecha. ha. Es ms ms,, Ell Eller er y Menger Mengertt (1947) (1947) sealaro sealaronn que la relacin entre los dime- tros intertuberoso e interespinoso es lo suficientemente constante para poder prever una estrechez del dimetro interespinoso cuando el intertuberoso es estrecho. Un dimetro intertuberoso normal no siempre excluye la estrechez del dimetro interespinoso. En la aparicin de presentaciones anmalas, una estrechez del plano de entrada de la pelvis tiene participacin importante. En nulparas normales, la presentacin a trmino suele descen- der hasta la cavidad de la pelvis antes del inicio del trabajo de parto. Cuando Cua ndo el estrec estrecho ho superi superior or es muy reducido reducido o hay asinasincli clitis tismo mo pronun pronuncia ciado, do, el fet fetoo no descie desciende nde sino sino hasta hasta que comienza el trabajo de parto, si es que lo hace. Las presentaciones ceflicas an predominan, pero la cabeza flota libremente sobre el plano de entrada de la pelvis o se apoya ms hacia una de las fosas iliacas. Como consecuencia, fenmenos poco notorios pueden hacer que el feto adopte otras presentaciones. En mujeres con pelvis estrechas, se encuentran tres veces ms a menudo presentaciones de cara y hombros, y el prolapso del cordn umbilical ocurre cuatro a seis veces ms a menudo. Estrechez del plano medio de la pelvis Este trastorno es ms frecuente que el correspondiente al del plano de entrada. A menudo, aqul produce detencin transversa de la cabeza fetal que quiz conduzca a una aplicacin difcil de frceps medio o una cesrea. El plano obsttrico de la pelvis media se extiende desde el borde inf inferi erior or de la snfi snfisis sis del pubis hacia hacia las espina espinass ci citic ticas as y alcanza el sacro cerca de la unin entre la cuarta y la quinta vrtebras 2, pg.citicas 33). Una lnea transversal quesus enporcioteora conecte(cap. las espinas divide la pelvis media en nes anterior y posterior. La primera es limitada por delante por el borde inferior de la snfisis del pubis y a los lados por las ramas isquiopbicas. La porcin posterior est limitada atrs por el sacro y a los lados por los ligamentos sacrociticos mayores, que forman los lmites inferiores de la escotadura sacrocitica. Las mediciones promedio de la pelvis media son las siguientes: di dim met etro ro tr tran ansv sver ersa sall o int interi erisqu squit itico ico,, 10.5 10.5 cm; di dimet metro ro antero- posterior, del borde inferior de la snfisis del pubis hasta la unin de S4-S5, 11.5 cm y, sagital posterior , desde el punto medio de la lnea interespinosa hasta el correspondiente del sacro, 5 cm. La definicin de las estrecheces de la pelvis media no se ha estable- cido con la misma precisin posible para las de dell pl plan anoo de en entr trad ada. a. No obst obstan ante te,, la pe pelv lvis is medi mediaa ti tien enee posibilidad de ser estrecha cuando la suma de los dimetros interespinosoo y sagital posterior, por lo general 10.5 ms 5 cm o interespinos 15.5 cm, baja a 13.5 cm o menos. Chen y Huang (1982) recalcaron ese concepto al valorar una posible estrechez de la Estrechez del plano de salida de la pelvis Este fenmeno suele definirse por la presencia de un dimetro entre los tubrculos isquiticos de 8 cm o menos. El plano de salida salida de la pel pelvis vis puede compara compararse rse grosso modo con dos tringu- los, donde dicho dimetro constituye la base. Los lados del trin- gulo anterior corresponden a las ramas del pubis y su vrtice es el borde posteroinferior de la snfisis del pubis. El tri tring ngulo ulo poster posterior ior no ti tiene ene lmite lmitess seos, seos, per peroo su vr vrtic ticee corresponde a la punta de la ltima vrtebra sacra (no la punta del cccix). cccix). La disminuci disminucin n del dimetro dimetro intertuberos intertuberoso, o, con re reduc ducci cinn fuerza subsig subsiguie uiente delhacia tri tring ngulo ulo Floberg ant anteri erior, or, etde man era inevitable la nte cabeza atrs. al. manera (1987) comunicaron que haba estrechez del plano de salida plvico en ca casi si 1% de ms ms de 1 40 4000 nu nul lpa para rass no sele selecc ccio iona nada dass co conn embarazo a trmino. Una estrechez del plano de salida puede cau- sar distocias, no tanto por s misma sino a travs del estrec estrechaha- miento miento vincul vinculado ado del pla plano no medio. medio. Es inusual la estrechez del plano de salida sin una concomitante del plano medio. Incluso cuando la desproporcin entre la cabeza fetal y el plano de salida de la pelvis no es lo suficient suficientee grande grande para origiorigi- nar una distocia grave, tal vez tenga participacin importante en la produccin de desgarros perineales. Cuando el arco pbico es estrecho, el occipucio no puede salir directamente debajo de la snfisis sino queeldebe hacerlo sobre las ms ramasy isquiopbicas.del Depubis, esta manera, perineo se distiende hay un mayor riesgo de laceracin. ■ Fracturas plvcas Vallier (2012) revis las experiencias con fracturas plvicas y embarazo. La causa ms frecuente fue el traumatismo por choque automovilstico. Tambin observ que el patrn de la fractura, la alineacin mnima y la retencin de los elementos de fijacin no son indicaciones absolutas para realizar una cesrea. Cuando hay un antecedente de fractura de pelvis, es necesario revisar las radiografas previas y quiz realizar una pelvimetra en etapas ulteriores del embarazo. ■ Clculo de la capacdad plvca En el captulo 2 (pg. 32), se describen con detalle las tcnicas para la valoracin clnica por medio de exploracin digital de la pelvis sea durante el trabajo de parto. En resumen, el mdico intentar calcular el dimetro anteroposterior del estrecho superior (conjugado diagonal, el dimetro interespinoso del estrecho medio de la pelvis y la distancia intertuberosa del estrecho inferior de la pelvis). Cuando el arco plvico es reducido y mide menos de 90 grados, significa que es una pelvis estrecha. La ca cabe beza za fe feta tall no en enca caja jada da indi indica ca qu quee el tama tamao o de el ella la es excesivo o la capacidad del estrecho superior es reducida. mayor riesgo de someterse a una cesrea por distocia. Aunque se en enco conn- tr tr un v vnc ncul uloo si sign gnif ific icat ativ ivoo en entr tree al algu guno no de lo loss parmetros y el nacimiento por cesrea a causa de distocia, no pudieron predecir con precisin qu mujer requerira una cesrea. Otros autores han publicado datos similares (Sporri, 1997). Tambin se ha estudiado la utilidad de las radiografas para evaluar la capacidad plvica. En primer lugar, con la pelvimetra aislada es imposible establecer el pronstico de un parto vaginal satisfactorio satisfactor io (Mengert, 1948). Por tanto, el American College of (200 009) 9) co cons nsid ider eraa qu quee la Ob Obste stetri tricia cians ns and Gynec Gynecolo ologis gists ts (2 utilidad de la pelvimetra sea en la atencin del trabajo de parto con una presentacin ceflica es muy limitada. El ta tama mao o feta fetall ai aisl slad adoo so solo lo ca casi si nu nunc ncaa co cons nsti titu tuye ye un unaa Las ventajas de la pelvimetra con tomografa computarizada (CT) como la que se muestra en la fgura 23-4 , en comparacin con la pelvimetra convencional son menor exposicin a radiaciones, mayor precisin y ms facilidad de llevarla a cabo. Con ambos mtodos los costos son similares y la exposicin a rayos X es pequea (cap. 46, pg. 934). Segn el equipo y la tcnica utilizados, las dosis fetales con la pelvimetra y la CT varan de 250 a 1 500 mrad (Moore, 1989). Dmensones ■ en la desproporcn fetoplvca fetales explicacin del trabajo parto no fallido. con el progreso de adecuada la tecnologa actual, de todava puedeIncluso establecerse un umb umbral ral de dimens dimensin in fet fetal al para para pre predec decir ir despro despropor porci cinn fetoplvica. La mayora de los casos de esta ltima se presenta en fetos cuyo peso est dentro de los lmites de la poblacin obsttric obst tricaa general. Como se muestra muestra en la fgura 23-5, en el Parkland Hospital, 66% de los recin nacidos que requirieron cesrea tras la aplicacin fallida de frceps, pes menos de 3 700 g. As, otros factores, como las posi- ciones anmalas de la cabeza fetal, obstruyen el paso del feto a travs del conducto del parto. stas incluyen asinclitismo, presen- taciones occipitoposterior, occipitoposter ior, de cara y frente. Clculo de las dimensiones de la cabeza fetal Algunas ventajas de la pelvimetra con resonancia magntica (MR) son fetales ausencia de radiaciones ionizantes,demedidas imgenes completas y la posibilidad valorarprecisas, distocia de tejidos tejidos blandos blandos (McCarthy, (McCarthy, 1986; Stark, Stark, 1985). 1985). Zaretsky Zaretsky et al. (2005) utilizaron la MRI para medir el volumen de la pelvis y de la cabeza fetal con objeto de identificar a las mujeres con Han sido desalentadores los esfuerzos por predecir, desde los puntos de vista clnico y radiogrfico, radiogrfico, la desproporcin cefalo plvica con base en el tamao de la cabeza. Mueller (1885) y Hillis (1930) describieron una maniobra clnica para predecir la desproporcin. La frente y la regin suboccipital del feto se suje- tan a travs de la pared abdominal con los dedos y se aplica presin firme hacia abajo en el eje del plano de entrada. Si no hay desproporcin, la cabeza ingresa con facilidad a la pelvis y puede predecirse un parto vaginal. Thorp et al. (1993b) llev llevar aron on a ca cabo bo un es estu tudi dioo pr pros ospe pect ctiv ivoo de la mani maniobra obra de Mueller-Hillis Mueller-Hi llis y concluyeron que no haba relacin entre las distocias y la falta de descenso de la cabeza durante la maniobra. No se usan mediciones de los dimetros de la cabeza fetal con tcnicas de radiografa simple por las distorsiones de paralaje. Es posibl posiblee medir medir el di dimet metro ro bipari biparieta etall y la circun circunfer ferenc encia ia ceflica por medio de ecografa y han habido intentos de utilizar esa informacin para el tratamiento de las distocias. Thurnau et al. (1991) usaron el ndi ndice ce feto fetop plv lvic ico o para identificar co comp mpli lica caci cioo ne ness de dell trab trabaj ajoo de pa part rto. o. Por Por de desg sgra raci cia, a, la sensibilidad de tales mediciones para predecir la desproporcin cefaloplvica es mala (Ferguson, 1998). Los autores apoyan el punto de vista de que no hay un mtodo hoy da satisfactorio de prediccin precisa precisa de la desproporcin desproporcin cefaloplvica ccon on base en el tamao de la cabeza fetal. ■ Presentacn de cara En sta, la cabeza se halla hiperextendida, de forma que el occipucio entra en contacto con el dorso del feto y el mentn es la parte que se presenta (fg. 23-6 ). presiona contra la snfisis pbica materna. Esta posicin impide la flexin de la cabeza fetal necesaria para entrar en el conducto de parto. Por lo tanto, una presentacin mento- niana posterior no puede progresar por va vaginal a menos que el feto sea muy pequeo. En las presentaciones de cara, rara vez se consigue el parto por v vaa va vagi gina nal. l. Crui Cruiks ksha hank nk y Whit Whitee (197 (1973) 3) pu publ blic icar aron on un unaa incidencia de 1 en 600, o 0.17%. Como se muestra en el cuadro 22-1 (pg. 434), entre ms de 70 000 recin nacidos de embarazos con producto nico atendidos en el Parkland Hospital, casi 1 de 2 000 tuvo presentacin de cara. Etiologa Son numerosas las causas de las presentaciones de cara e incluyen situaciones que favorecen la extensin e impiden la flexin de la cabeza. Los lactantes prematuros, con sus dimensiones ceflicas ms pequeas, pueden encajarse antes del cambio a la posicin de vrtice (Shaffer, 2006). En circunstancias circunstancias excepcionales, el crecimiento notorio del cuello o las asas de cordn umbilical alrededor de ste pueden originar su extensin. Bashiri et al. (2008) comunicaron que las malformaciones fetales en presencia de polihidramnios constituan factores de riesgo para las presentaciones de cara o de frente. Los fetos anencfalos de manera natural se presentan de cara. Las posiciones extendidas ocurren ms a menudo cuando la pelvis es estrecha o el feto es muy grande. En un grupo de 141 presentaciones de cara estudiado por Hellman et al. (1950), la incidencia de estrechez del plano de entrada fue de 40%. Debe tenerse en mente esa alta incidencia de estrechez plvica cuando se considera el tratamiento. La alta paridad es un factor predisponente de la presentacin de cara (Fuchs, 1985). En estos casos, un abdomen pndulo permite que el rostro del feto rote hacia delante o a los lados, a menudo en la misma direccin en que seala el occipucio. Esto favorece la extensin de las columnas cervical y torcica. Diagnstico La presentacin de cara se diagnostica por tacto vaginal y palpacin de las caractersticas faciales. Como se describe en el captulo 28 (pg. 560), es posible errar en el diagnstico de presentacin taci n plvica en presenci presenciaa de una de cara, al confundir confundir el ano con la boca y las tuberosidades isquiticas con las prominencias malares. La demostracin radiogrfica de la cabeza hiperextendida con los huesos faciales a nivel del plano de entrada de la pelvis o abajo es caracterstica. caracterstica. Mecanismo del trabajo de parto La cara fetal puede presentarse con el mentn hacia delante o atrs en relacin con la snfisis del pubis de la madre (cap. 22, pg. 436). Algunas presentaciones mentonianas posteriores persisten, pero la mayor parte se con- vierte de forma espontnea en anterior, incluso en etapas tardas del trabajo de parto (Duff, 1981). De lo contrario, la ceja del feto (bregma) Rara vez se observan presentaciones de cara por arriba del plano de entrada de la pelvis. Por lo general, se presenta primero la frente y suele virar de a una presentacin cara despus de la extensin adicional la cabeza durante de el descenso. El mecanismo del trabajo de parto en esos casos incluye los movimientos cardinales de descenso, rotacin interna y flexin, y los acce sori orios de ext xteensi nsin y rot otac aci inn ext xteerna (fg. 23-7 ). mejor con dispositivos externos para evitar lesiones de cara y ojos. Puesto que las presentaciones de cara en fetos a trmino son ms frecuentes cuando hay algn grado de estrechez del plano de entrada de la la pelvis, suele estar indicada la la cesrea. Los intentos por convertir manualmente una presentacin de cara en una de vrtice, la rotacin manual o por frceps de un men- tn posterior persistente a uno anterior y la versin podlica interna con extraccin son peligrosos y no se intentan. ■ Presentacn de frente sta se diagnostica cuando se presenta esa porcin de la cabeza El de desc scen enso so oc ocur urre re por por los los mism mismos os fa fact ctor ores es qu quee en las las presentacioness cefli- cas. La extensin es resultado de la presentacione relacin del cuerpo del feto con la cabeza reflexionada, que lo convierte en una palanca de dos brazos, el ms largo de los cuales cua les se ext extien iende de desde desde los cn- dil dilos os occipi occipital tales es hasta hasta el occipucio. Cuando se encuentra resis- tencia, se debe empujar el occipucio hacia el dorso del feto mientras desciende el mentn. fetal, entre el borde orbitario y la fontanela anterior, en el plano de entrada de la pelvis. Como se muestra en la fgura 23-8 , la cabeza fetal ocupa entonces una posicin intermedia entre la flexin total (occipucio) y la extensin (cara). Excepto cuando la cabeza fetal es pequea o la pelvis demasiado grande, no puede ocurr ocu rrir ir el enc encaja ajamie miento nto de la ca cabez bezaa fetal fetal y su nac nacimi imient entoo ulterior en tanto persista la presentacin de frente. El objetivo de la rotacin interna de la cara es llevar el mentn bajo la snfisis del pubis. Slo de esa manera el cuello puede atra- vesar la cara posterior de la snfisis del pubis. Si el mentn rota de modo directo hacia atrs, el cuello relativamente corto no puede rebasar la cara anterior del sacro, que mide casi 12 cm de longi- tud. Es ms, la frente fetal (bregma) se impacta contra la snfisis del pubis materna, circunstancia que impide la flexin necesa nec esaria ria para para pasar pasar por el conduc conducto to de parto. parto. Por ell ello, o, el nacimiento de la cabeza a partir de una variedad mentoposterior es imposible a menos que los hombros ingresen a la pelvis al mismo tiempo, un suceso sumamente difcil excepto cuando el feto es muy pequeo o est macerado. La rotacin interna es producto de los mismos factores que en las presentaciones de vrtice. Luego de la rotacin anterior y el descenso, el mentn y la boca aparecen en la vulva, la superficie inferior del mentn hace presin contra la snfisis y la cabeza nace por flexin. La nariz, los ojos, la frente (bregma) y el occipucio aparecen despus en sucesin sobre el borde anterior del perineo. Ulterior al nacimiento de la cabeza, el occipucio rota hacia atrs en direccin al ano. Luego el mentn rota de manera externa hacia el lado en que originalmen originalmente te se diriga y los hombros nacen como en las presentacioness ceflicas. presentacione A veces, el edema puede distorsionar mucho la cara. Al mismo tiempo, tiempo, el crneo crneo presenta presenta moldeamie moldeamiento nto considera considerable, ble, que se mani manifi fies esta ta por por un au aume ment ntoo en la lo long ngit itud ud de dell di dim met etro ro occipitomentoniano. Tratamiento En ausencia de una pelvis contrada y con trabajo de parto eficaz, por lo general a continuacin ocurre un parto vaginal exitoso. La vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal tal vez se haga Etiologa y diagnstico Las causas de la presentacin de frente persistente son las mismas que las de la presentacin de cara. Una presentacin de frente suele ser inestable y a menudo se convierte en una presentacin de cara o de occipucio (Cruikshank, 1973). La presentaci cinn puede puede recon reconoce ocerse rse por med medio io de pal palpac pacin in abdomi abdominal nal cuando se perciben el occipucio y el mentn con facilidad, pero suele ser necesario tacto vaginal. La sutura frontal, la fontanela anterior amplia,ellos bordes orbitarios orbitarios, , los ojos y la raz de la nariz se pueden palpar al tacto vaginal, pero no as la boca o el mentn. Mecanismo del trabajo de parto Con un feto muy pequeo y una pelvis grande, el trabajo de parto suele ser fcil, pero con un feto de mayor tamao, por lo ge gene nera rall es di dif fci cil. l. Esto Esto se de debe be a qu quee el en enca caja jami mien ento to es imposible hasta que haya moldeamiento notorio que abrevie el dimetro occipitomentoniano y, ms a menudo, hasta que haya flexin a una presentacin de occipucio o extensin a una de cara. El mol- deamiento considerable e indispensable para el parto vaginal de una presentacin de frente persistente, deforma de manera carac- terstica la cabeza. El caput succedaneum succedaneum se forma sobre la frente y puede ser tan amplio que imposibilite la identificacin de sta por palpacin. En esos casos, la frente es prominente y ancha, y el dimetro occipitomentoniano occipitomentoniano est disminuido. En las presen presentac tacion iones es de fr frent entee tra transi nsitor torias ias,, el prons pronstic ticoo depende de la presentacin final. Si persiste la de frente, el pronstico es malo para el parto vaginal, a menos que el feto sea pequeo o el conducto de parto amplio. Los principios de atencin son iguales a los de la presentacin de cara. ■ Poscn transversa En sta, el eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre. Cuando el eje longitudinal forma un ngulo agudo con el de la madre, se presenta una posicin oblicua. Esta ltima suele ser transitoria porque cambia por lo general a longitudinal o transversa cuando se inicia el trabajo de parto. Por ese motivo, en Gran Gran Breta Bretaaa la sit situac uacin in oblicua oblicua se denomi denomina na posicin inestable. En las posiciones transversas, el hombro del feto suele encontrarse por arriba del plano de entrada de la pelvis. La cabeza ocupaa una fosa iliaca ocup iliaca y la pelvis se encuentra encuentra en la otra. En tal presentacin de hombro, el lado de la madre en el que yace el ac acro romi mion on de dete term rmin inaa la de desi sign gnac aci inn ac acro romi mial al de dere rech chaa o izquierda. Y, debido a que en cualquier posicin el dorso puede estar hacia delante o atrs, arriba o abajo, suelen distinguirse las variedades por el dorso anterior y el posterior (fg. 23-9 ). Se detect posicin transversa en 1 de 322 partos nicos (0.3%) en la Mayo Clinic y el el Uni Univer versit sityy of Iow Iowa a Hospit Hospital al (Cruikshank, shan k, 1973; 1973; Johnson Johnson 1964). 1964). Esta cifra es notoriame notoriamente nte semesemejante a la incidencia en el Parkland Hospital, de alrededor de 1 entre 335 fetos nicos. Etiologa Algunas de las causas ms frecuentes de posicin transversa incluyen: 1) relajacin de la pared abdominal por paridad alta; 2) parto prematuro; 3) placenta previa; 4) anatoma uterina anmala; 5) hidramnios, y 6) pelvis estrecha. Las mujeres con cuatro o ms partos tienen una incidencia 10 veces mayor de posicin transversa en comparacin con las nulparas. La relajacin de la pared abdominal con un abdomen pndulo permite al tero inclinarse hacia delante, lo cual deflexiona el eje longitudinal del feto, alejndolo del correspondie diente nte del conduc conducto to del parto parto hacia hacia una posici posicin n oblicu oblicuaa o transver tran sversa. sa. La placenta placenta previa y la estreche estrechezz plvica plvica actan de mane manera ra si simi mila lar. r. En oc ocas asio ione nes, s, se ob obse serv rvaa un unaa po posi sici cin n tr tran ansv sver ersa sa u ob obli licu cuaa du dura rant ntee el trab trabaj ajoo de pa part rto, o, con con un unaa posicin longitulongitu- dinal inicial. inicial. Diagnstico Una posicin transversa suele reconocerse con suma facilidad, a menudo slo con la inspeccin. El abdomen es muy amplio, en tanto que el fondo uterino se extiende hasta apenas por arriba del ombligo. No se detecta polo fetal en el fondo y la cabeza mvil se encuentra en una fosa iliaca, en tanto la pelvis est en la otra. La posicin del dorso es fcil de identificar. Cuando es anterior (fig. 23-9, pg. 469), se encuentra un plano de resisten- cia dura en el fr frent entee del abdome abdomen; n; cuando cuando es poster posterior ior,, se pal palpan pan nodulacion nodul aciones es irregular irregulares es que represen representan tan las pequeas pequeas partes partes fetales sobre la pared abdominal. babilidad de prolapso del cordn y necesidad de esfuerzos quirrgicos ms complejos. Al tacto vaginal, en etapas tempranas del trabajo de parto, si el lado del trax puede alcanzarse, ste se reconoce por la palpacin de las costillas a manera de “parrilla”. Cuando la dilatacin avanza ms, se distinguen el omplato y la clavcula en sitios opuestos del trax. La posicin de la axila indica el lado de la madre hacia el que se dirige el hombro. Si el feto es pequeo, por lo general <800 g, y la pelvis grande, es posible el parto espontneo a pesar de la persistencia de la posicin anmala. El feto se comprime y se fuerza a la cabeza contra el abdomen. Una porcin de la pared torcica bajo el hombro se vuelve entonces la parte ms descendida y aparece en la vulva. A continuacin, la cabeza y el trax pasan por la cavidad plvica al mismo tiempo y el feto se expulsa flexionado sobre s mismo, por lo cual a veces se le denomina conduplicato corpore. Mecanismo del trabajo de parto Tratamiento Es imposibl imposiblee el nacimiento nacimiento espontne espontneoo de un recin recin nacido nacido desarrollado por completo ante una posicin transversa persistente. Luego de la rotura de las membranas, si el trabajo de parto contina, el hombro fetal se proyecta hacia el interior de la pelvis y casi siempre hay prolapso del brazo correspondiente ( fg. 23-10 ). El trabajo de parto activo en una mujer con un feto en posicin transversa suele consti- tuir indicacin de cesrea. Antes del trabajo de parto o en etapas tempranas de ste con membranas nt ntegr egras, as, los in inten tentos tos de versi versinn ext extern ernaa son me merit ritori orios os en ausenc aus encia ia de otr otras as compli complica cacio ciones nes.. Si la cabeza cabeza fet fetal al puede puede manipularse por va abdominal hacia la pel- vis, debe dejarse ah durante las siguientes contracciones en un intento por fijarla en la pelvis. En la cesrea, puesto que los pies y la cabeza del feto no ocupan el segmento ute- rino inferior, una incisin transversa baja en el tero generar para ladorsoanteriores. extraccin dels. feto. Esto aplicapuede sobre todo a lasdificultad presentaciones dorsoanteriore Por tanto, se indica de manera caracterstica una inci- sin vertical (cap. 30, pg. 598). ■ Presentacn compuesta Incidencia y etiologa En ella, una extremidad se prolapsa junto con la presentacin y ambas llegan a la pel- vis de manera simultnea ( fg. 23-11). Desp us de algn descenso, el hombro se detiene en los bordes del plano de entrada entrada de la pelvis con la cabeza en una fosa iliaca y la pelvis en la otra. Conforme el trabajo de parto conti- na, el hombro se impacta firmemente en la parte superior de la pelvis. Despus el tero se contrae de manera vigorosa en un intento fallido por superar obstculo. el tiempo, un anillo de contraccin cadaelvez ms altoCon y notorio. Antesurge una posicin transversa desatendida, el ter teroo en un mome moment ntoo da dado do se romper. Incluso sin tal complicacin, la morbilidad aumenta por la frecuente concomitancia de placenta previa, mayor pro- uterinas con la histerotoma cuando la cabeza fetal se impacta en la pelvis. Rotura uterina El adelgazamiento anmalo del segmento uterino inferior crea un grave grave peligro peligro durante el trabajo trabajo de parto prolongado, prolongado, sobre todo en mujeres con alta paridad y en aqullas con antecedente de cesrea (cap. 41, pg. 790). Cuando la desproporcin es tan pronunciada que no existe encajamiento o descenso, el segmento uterino inferior se distiende cada vez ms y puede ocurrir rotura uterina. En tales casos,que suele haber una normal se muestra en laexageracin figura 23-1.del anillo de contraccin Gopl erud y Eastman (1953) identificaron el prolapso de una mano o un brazo acompa- ando a la cabeza una vez en cada 700 partos. Era mucho menos frecuente el prolapso de una o ambas extremidades en presencia de presentacin cef- lica, o de una mano al la lado do de la pelv pelvis is.. En el Parkland Hospital, se identifi iden tificaro caronn presentac presentaciones iones compuestas compuestas en slo 68 de ms de 70 000 fetos nicos (una incidencia de casi 1 en 1 000). Las causas de las presentaciones compuestas corresponden a trastornos que impiden la oclusin completa del plano de entrada de la pelvis por la cabeza fetal e incluyen el trabajo de parto prematuro. Pronstico y tratamiento En la mayora de los casos, debe dejarse intacta la parte con prolapso, porque lo ms frecuente es que no altere el trabajo de parto. Si el brazo se prolapsa a un lado de la cabeza, debe ser motivo de vigilancia constante para determinar si se retrae ese segmento de la extremidad torcica y permite el descenso de la presentacin. Si no se retrae y parece impedir el descenso, descenso, ha de em empuj pujar arse se suavem suavement ente e hacia hac ia arr arriba en tan tanto se impul impulsa safnde manera simultnea hacia abajo laiba cabeza portocompresin dica. Tebes et al. (1999) describieron un resultado trgico en un recin nacido dando a luz de modo espontneo con la mano al lado de la cabeza, que present necrosis isqumica del antebrazo y requiri su amputacin. En general, las tasas de mortalidad y morbilidad perinatales aumentan como resultado de parto prematuro, prolapso del cordn y procedimientos obsttricos traumticos concomitantes. COMPLICACIONES CON Complcacones maternas DISTOCIA ■ La distocia, en especial cuando el trabajo de parto es prolongado, se acompaa de mayor frecuencia de diversas complicacione ioness obs obsttr tric icas as y ne neoona nattal ales es comun omunees. Ta Tant ntoo la corioa cor ioamni mnioni oniti tiss durant durantee el parto parto como como la inf infecc eccin in pl plvic vicaa puerperal son ms frecuentes frecuentes en el trabajo trabajo de parto prolongado y poco constante. Tambin es mayor la frecuencia de laceraciones Anllo de retraccn patolgca. Hoy da, en casos aislados, se detectan los anillos o las constricciones del tero que surgen en relacin con el trabajo de parto prolongado por obstruccin. El anillo de retraccin patolgica de Bandl se vincula con estiramiento y adelgazamiento intensos del segmento uterino inferior. El anillo se puede observar con claridad como una indentaci cinn ute uterin rinaa y signif significa ica una rotura rotura in inmin minent entee del segmen segmento to uterino inferior. Despus del nacimiento de un primer gemelo, en ocasiones puede formarse una constriccin patolgica del tero, con configuracin en reloj de arena. El anillo a veces es susceptible de relajarse y se una logracesrea el partorpida con anestesia general adecuada, pero en ocasiones ofrece mejor pronstico para el segundo gemelo (cap. 45, pg. 917). Formacin de fstulas Cuando la presentacin est firmemente impactada en el plano de entrada de la pelvis, pero no avanza durante un tiempo considerable, los tejidos del conducto del parto entre la parte que se presenta y la pared plvica pueden sufrir compresin excesiva. Debido a la alteracin de la circulacin, tal vez se genere necrosis y tornarse notoria varios das despus del parto, con la aparicin de fstulas fstulas vesicovag vesicovaginal inal,, vesicoce vesicocervic rvical al o rectovagi rectovaginal. nal. Ms a menudo, la necrosis por compresin es consecutiva a un segundo periodo del trabajo de parto muy prolongado. En estos tiempos, casi nunca se observan excepto en pases en desarrollo. Lesin del piso plvico Durante el parto, el piso plvico se expone a la compresin directa por la cabeza fetal y a la presin descendente por los esfuerzos expulsivos maternos. Esas fuerzas distienden del piso plvico y dan como resultado alteraciones funcionales y anatmicas en msculos, nervios y tejido conjuntivo. Hay preocupacin creciente de que tales efectos sobre el piso plvico durante el parto lleven a la incontinencia urinaria y anal, as como el prolapso de los rganos plvicos (Handa, 2011). Como se describe en el captulo 27 (pg. 548), el esfnter anal se lacera en 3 a 6% de los partos y muchas de estas mujeres manifiestan incontinencia fecal o de gas. Algunas de tales secuelas a largo plazo ha hann co cont ntri ribu buid idoo a la te tend nden enci ciaa ac actu tual al a real realiz izar ar cesreas electivas, lo cual se describe en el captulo 30 (pg. 589). Lesin pue Lesin puerpe rperal ral de los ner nervio vioss de las ext extrem remida idades des inferiores Wong et al. (2003) revisaron las lesiones neurolgicas de las extremidades inferiores en relacin con el trabajo de parto y el parto. El mecanismo ms frecuente frecuente es la compresin externa del nervio ner vio fib fibula ularr comn comn (peron (peroneal eal comn) comn).. La causa causa es casi casi siempre la posicin incorrecta de las extremidades inferiores en los estri- bos, en especial durante una segunda fase prolongada del trabajo de parto. Estas y otras lesiones se describen en el captulo 36 (pg. 676). Por fortuna, los sntomas desaparecen en los siguien- tes seis meses despus del parto en la mayor parte de los casos. ■ Complcacones pernatales Al igual que en la madre, la frecuencia de septicemia fetal antes, durante y despus del parto es mayor con los trabajos de parto prolongados. Tambin el caput succedaneum y el moldeamiento son ms comunes y, en ocasiones, impresionantes (fig. 22-19, pg. 444) (Buchmann, 2008). Asimismo, hay una mayor cantidad de traumatismos mecnicos, como las lesiones de nervios, las fracturas y los cefalohematomas, que se describen con mayor detalle en el captulo 33 (pg. 645). UNIDADES DE MONTEVIDEO. Relación entre numero de contracciones y su intensidad en 10 minutos. Punto de corte: 250UM. Cuando esto se altera hay distocias. Trabajo de parto Primer estadio- ase latente: El hecho de que pase mas de 20 horas no quiere decir que de una va a cesárea. Fase acva: Falla: racaso completo. Trabajo Traba jo instaurado: instaurado: 200 UM, mínimo 3 contraccione contraccioness mayor a 45 mmHg en 10 min. - Cua Cuando ndo pas pasaa la la línea línea de ale alerta rta o h hay ay prol prolong ongaci ación: ón: Se op opm miz izaa co con n ox oxit itoc ocin inaa y ha hago go am amni niot otom omia ia:: ro romp mpo o membranas (ram: RUPTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS) REM: ruptura espontanea de membranas. Fracaso; alla en descenso y dilatación, no si no están rotas las membranas- en 2 ase de trabajo de parto. - CLASE: No todas las distocias terminan en cesárea El fn ulmo es que es una condición la cual pude promover que el trabajo de parto no progrese de manera normal y necesidad de intervención adicional . - Clasifcación - Me Meca cani nism smo: o: dado dado por por llaa ccon ontr trac acci ción ón . Dinámica uterina regular: 3-5 contracciones 10 min Relación cealopelvica: cabeza y pelvis materna Integridad fsiológica: nos da trabajo de parto exitoso. Factor de riesgo para ruptura uterina 350 UM. Distocia de poder:; hay disunción uterina. IMPORTANCIA: VBAC: parto después de cesárea. Mayor morbilidad materna con las cesáreas. Si a las 4 horas no hay cambios cambios cervicales cervicales con detención detención de descenso y dilatación hago cesárea. Prolongado 2 horas a línea de alerta, sin cambios cervicales en 2 horas o estamos pasados de la línea. Mecanismo: Relación cabeza y pelvis anormal, o unción uterina anormal. Con solo una se me altera el parto. Disunción uterina: Primer pilar de la distocia Detención de descenso o dilatación o Fracaso: mas de 2 horas y no ha tenido cambios cervicales. - A las 4 horas mas de la curva. Analgesia neuroaxial: peridural , no para el trabajo de parto incluso lo puede mejorar, tasa de dilatación puede ser mas demorada se corrige poniendo oxitocina. Todo paciente con anestesia debe tener reuerzo de oxitocina. TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Ha Hayy punt punto o sgai sgaillllo o en cuer cuerno noss uter uterno noss , unc uncio iona nan n co como mo marcapaso unciona así: contracción despolarización de células hacia abajo por uniones gap. 2. fbras uterinas 3 direcciones 3. intensidad sobre cuernos es mayor al istmo. EN RESUMEN: Soporte: aminiotomia y oxitocina Se considera Detención de descenso y se hace cesarea Todo comienza en cuernos mayor duración en ondo y mayor contracción en cuello e istmo. Buscar SEGUNDO ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO: 3 condiciones más esperadas por distocias: Prolongado: pongo oxitocina si no avanza cesáreas. 3. cesarea Manejo : Nulípara 2 hras sin anaglesia 3 horas con analgesia Mulpara 2 horas con analgesia 1 hora sin analgesia ALTERACION EN EL PESO FETAL: ALTURA UTERINA AUMENTADA; MUY GRANDE LOS BEBES. Cuando se pasan de eso hago instrumentación de aprto que es por utensilios vamos a hacer que bebe pueda nacer se hace mas cuando hay mal pujo o no desceinde mas el eto. MACROSOMIA FETAL: DISTOCIA DE HOMBROS: COMPLICACIONES - HIPO HIPOXI XIA A FFET ETAL AL:: POR PORQI QIEE SE SE Q QIE IEDA DAN N AHÍ AHÍ.. Condiciones instrumentación: Occipito anterior o occipito posterior debe estar asi. MC ROBERTS: HIPERFLEXIND E CADERA MATERNA SE LOGRAN 6 GRADOS DE SUBIR LA PEVLOS PARA QUE UAMENTE ,5 CM DIAETRO AP Contraindicaciones: DISFUNCION UTERIAN : FRACASO 1 ESTADIO MAS 24 HORAS O PORLONGACION MAYOR A 2 O 2 ESTADIO PROLONGACION DE DILATAION O DESCENSO O FALLA O DESCENSO SEGÚN CRVA DE FREEDMAN O DE LA PACIENTE SEGÚN SU TRABAJO DE PARTO. MAZZAN MAZZ ANTI TI : SE HA HACE CE HIPE HIPERF RFLE LEXI XION ON DE CA CADE DERA RA POR POR EXAMINADOR Y SE HACE FLEXION SUPRAPUBICA PARA QU EBE ECONTRAIGA HACIA ADELNTAR Y ECSAINADOR SIFUE JALANDO HACIA ABAJA NACE DE CARA: MENTÓN ANTERIOR. DE DESD SDEP EPUE UESS DE CA CABE BEZA ZA INTRO NTRODU DUZC ZCO O B¡ B¡MA MANO NO HA HAST STA A HOMB HOMBRO ROSS PARA PARA QU EB EBEE HA HAGA GA RT RTOA OACI CION ON INET INETER ERNA NA DE PACIENE GASKIN: VOLTEA POR GRAEVDA EL BEEBE SE MEUVE Y LO SACO. ANORMALIDADES DE LA SITUACIÓN: TRANSVERSA: cesáreas . OBLICUA: MC ROBERTS MZZANT GASKIN DISTOCIAS DEL PASAJERO: ETIOLOGIA DE LAS SITUACIONES ANORMALES.: Preterminomas rnago de movilidad Pelvis contraída: muy tenso Relajación pared abdominal: hacer ejercicio. PRESENTACION COMPUESTA: Ponen mano antes de la cabeza. Lesiones de plexo braquial, circular en banda de reina. ALTERACIONES EN EL ANGULO DE INCLINACION DE LA CABEZA FETAL: Debe ser de 90 grados. Anterior o posterior Da porque cuando empieza a descender la sutura se comprime para que pueda pasar. Manejo expectan Manejo expectante te dejar dejar que se acomod acomodee sol solo o si est estaa en expulsivo espero 2 horas si no es prolongado y hago cesáreas ZAVANELLI DEVOLER AL BEBE OTRA VEZ HACIA EL UTERO DEJO LA MANO ADENTO HASTA QUE HAGA CESAREA. EMABARAO MULTIPLE: 1 BEB BEBEE EN CEFALICA CEFALICA 2 LONGI LONGITUN TUNIDA IDALL Y QUE TENGA TENGA DOS PLACENTAS. CONDICIONES OVULARES : NO FRECUENTE PERO PUEDE PASAR: PELVIMETRIA SUPER UPERIIRO SE DIVI DIVIDE DE EN 3 CO CON NJU JUG GADO, DO, DIAG DIAGO ONA NAL, L, ANATOMICO Y OBLICUO. - ESTRECHO SUSPERIOR MAS MAS IMPO IMPOR RTANTE ES EELL DIAMETRO AP: - ESTR ESTREC ECH HO ME MEDI DIO O: LA TRA TRANSV SVER ERSA SA DE SEPS SEPSIN INA A A - ESPINA INFERIOR: ANGUO BICIATICA(10 CM). Cubito prononormla en cunclillas eso hace que por graeda el be logra psicion y pueda ybajar Por instrumentación por órceps pero casi no se hace por que se pued elesioanr cráneo de bebe SUBPUBICO Y DISTANCIA
