HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS INTRODUCCIÓN.Los cuidados intensivos, constituyen una experiencia relativamente reciente, cuyo origen integrado y desarrollo han ocurrido en la 2da mitad del siglo XX, sin embargo existen antecedentes científicos históricos que datan desde alrededor del año 700 a.c. en que en el libro segundo delos Reyes, de la Biblia se describe la reanimación de un niño Sunamita por el profeta Eliseo, descrito de la siguiente manera. Se subió a la cama y se acostó sobre el niño colocando su boca, ojos y sus manos contra las del niño y estrechando su cuerpo contra el suyo y lo hizo más de una vez, el niño fue adquiriendo color y estornudó 7 veces. Aunque científicamente el escrito bíblico no permite conocer el diagnóstico, es evidente que esta descripción permite suponer que esta es la primera reanimación boca-boca, descrita y escrita en la historia de la humanidad. Posteriormente se han producido una serie de descubrimientos científico-técnicos, que indudablemente han hecho avanzar la medicina y muchas de ellas constituyen los antecedentes históricos de lo que hoy llamamos Cuidados Intensivos. Los principales ocurrido son: Historia mundial de los cuidados intensivos. − Antes de Cristo: • 1200: Asclepios usa una bebida para anular o disminuir el dolor en intervenciones quirúrgicas. • 450: Hipócrates intenta brindar anestesia con inhalación de vapores de hierbas medicinales. • 400: Platón emplea, por primera vez, el término anaisthesia. • 54: Dioscórides usa el vino de Mandrágora antes de las operaciones y punciones. − Después de Cristo: • 1200: R. Lull, de España, descubre el éter. • 1300: Guy de Chaliac, de Francia, describe las complicaciones (asfixia, congestión y muerte) por las bebidas hipnóticas. •1542: Vesalio, un belga-italiano, realiza intubaciones endotraqueales en animales. • 1547: Paracelso, médico y químico suizo, recomienda el éter en las afecciones dolorosas. • 1564: Ambrosio Pare, de Francia, describe la anestesia local por compresión de troncos nerviosos. • 1771: J. Priestley y Scheele, de Inglaterra y Suecia respectivamente, descubren el oxígeno. • 1772: J. Priestley, químico británico, descubre el óxido nitroso. • 1798: Humprey Davy, de Inglaterra, descubre el efecto analgésico del óxido nitroso. • 1806: F. Serturner aísla la morfina del opio. • 1807: Larrey, médico personal de Napoleón, realiza amputaciones bajo el efecto de temperatura (a – 19 °C). • 1831: Thomas Latta, de Escocia, introduce la inyección i.v. de NaCl para el tratamiento del shock. • 1842-1846: Clarke C. W. Long, Horace Wells, Jackson y Morton, odontólogos y cirujanos norteamericanos, de formas indistintas, usan y recomiendan el éter y el N2O, para aliviar el dolor de la cirugía y dan lugar al descubrimiento de la anestesia quirúrgica. • 1847: John Snow, de Inglaterra, se convierte en el primer médico devenido anestesiólogo de forma profesional. • 1865: Claude Bernard, de Francia, introduce la resucitación en animales con líquidos endovenosos. • 1878: Bohem, de Alemania, reporta la primera reanimación cardiopulmonar (RCP) exitosa en animales usando el masaje cardiaco externo (MCE). • 1880: W. Mcewen, de Inglaterra, hace los primeros reportes de intubación endotraqueal por palpación. • 1882: Schiff, de Alemania, informa, por primera vez, una RCP exitosa en animales aplicando el masaje cardiaco interno (MCI). • 1883: S. Ringer perfecciona los métodos de resucitación líquida endovenosa. • 1886: Grehant y Quinquaud midieron, en animales, el out-put cardiaco por el método de Fick. • 1890: se descubre la adrenalina, y el químico japonés, Jokichi Takamina, la aísla de forma pura. • 1899: Hoffa y Ludwig estudian y describen la fibrilación ventricular. • 1892: Mass, de Alemania, reporta la primera RCP exitosa en seres humanos, a tórax cerrado con MCE. • 1899: Prevost y Batelli, de Italia, hicieron la primera desfibrilación eléctrica con corriente alterna. • 1901: Landsteiner, patólogo norteamericano, describe el sistema ABO de grupos sanguíneos. • 1901: K. Igelsrud, de Noruega, reporta la primera RCP exitosa en seres humanos, a tórax cerrado con MCI. • 1904: A. Einhorn, de Alemania, sintetiza la novocaína (procaína). • 1906: Guthrie reconoció al cerebro como órgano diana de la resucitación cardiopulmonar. • 1910: Neu, Gottlieb y Madelung, de Alemania, construyen el primer aparato con rotametro para la anestesia con gas hilarante y oxígeno. • 1911: Khun, de Alemania, publica una monografía sobre la intubación peroral por laringoscopia directa. • 1913: Einthoven, médico holandés, describe la electrocardiografía. • 1914: A. Hustin, de Bélgica, emplea sangre citratada para transfusión. • 1915: Jackson, de Estados Unidos, utiliza el absorbente de gas carbónico para la anestesia. • 1917: Boyle, de Inglaterra, construye su aparato para anestesia con N2O, O2 y éter. • 1920: J.W. Magill y Rowbothan, de Inglaterra, introducen y perfeccionan la anestesia endotraqueal. • 1929: Werner Forsman, cirujano alemán, se introdujo un catéter ureteral hasta las cavidades derechas del corazón a través de las venas del brazo. • 1930: Klein, internista de Praga, obtuvo por el método de Forsman, sangre venosa de la arteria pulmonar y midió el gasto cardiaco en seres humanos. • 1931: Alexander Fleming, bacteriólogo británico, descubre la penicilina. • 1931: Dogliotti, de Italia, perfecciona la técnica de la anestesia peridural ya introducida por el español Pages en 1921. • 1936: Wiggers investiga la adrenalina en la RCP. • 1938: Negovsky crea el Instituto de Resuscitología de Moscú. • 1940: Negovsky aplica el MCE y la desfibrilación eléctrica a perros. • 1940: Cournand y Richards Dickinson, norteamericanos de origen francés, calcularon el out-put cardiaco por medición del Ca-VO2. • 1940: Blalock, de Estados Unidos, estudia el efecto del volumen en el manejo del shock traumático. • 1942: Griffith y Jonson, de Canadá, introducen el curare en la práctica clínica. • 1947: Beck, de Estados Unidos, realiza la primera desfibrilación interna en seres humanos. • 1948: Dripps reporta el primer MCI fuera de los salones de operaciones. • 1948: Zoll, de Estados Unidos, introduce el osciloscopio electrocardiográfico y los marcapasos internos y externos. • 1949: Bovet, de Italia, descubre las propiedades miorrelajantes de la succinilcolina. • 1951: Sarnoff, de Estados Unidos, descubre las propiedades hipotensoras del arfonad. • 1951: Huguenard y Laborit, de Francia, introducen la técnica de la hibernación artificial. • 1954: Elam, de Estados Unidos, caracteriza la composición gaseosa del aire espirado. • 1954: Ibsen, de Dinamarca, publica las experiencias de la epidemia de poliomielitis de Copenhague. • 1956: Zoll, de Estados Unidos, reporta la primera desfibrilación interna exitosa en seres humanos. • 1957: Peleska, de Checoslovaquia, construye el primer desfibrilador portátil de corriente alterna. • 1958: Severinghauss, de Dinamarca, introduce los electrodos de PO2 y PCO2. Estos acontecimientos históricos que contribuyeron, desde la antigüedad y hasta la mitad del siglo XX, a la aparición y desarrollo de los cuidados intensivos, pero evidentemente constituyen las principales premisas en los avances cardiovasculares, respiratorios y neurológicos, pilares fundamentales del trabajo en esta esfera y que propiciaron su ulterior desarrollo. La medicina en general y los cuidados intensivos en particular están en constante perfeccionamiento, de manera que en el decursar del tiempo han tenido lugar descubrimientos, redescubrimientos y precisiones en lo que podemos llamar la historia de los cuidados intensivos, la cual puede ser dividida en tres etapas: Etapa primaria. Comprende desde los inicios de la civilización hasta la década de 1840 en el siglo XIX. Se caracteriza por el avance muy lento de la medicina humana, con muchos errores, poca ciencia y escaso desarrollo. en esta etapa, las luchas, las guerras, las epidemias y el desconocimiento predominaban sobre el desarrollo de las Ciencias Médicas y de los Sistemas de Salud Pública, con la consiguiente reducida expectativa de vida para la población mundial. Etapa secundaria. Abarca desde el descubrimiento de la anestesia quirúrgica, a mediados de 1840, hasta la epidemia de poliomielitis de 1952, en Copenhague, Dinamarca. Esta etapa se caracteriza por un creciente desarrollo de la cirugía, matizada por los avances de la anestesiología; el perfeccionamiento de los sistemas docentes para la formación de médicos, enfermeras y personal auxiliar; la aparición de los rayos X; el uso de sangre y algunos derivados con seguridad en la reanimación; descubrimiento de los antibióticos; los avances en la tecnología mecánica de aplicación en medicina humana; la creación de especialidades médicas y de la especialización de médicos; así como el despegue de la farmacología con la aparición de nuevas drogas con su uso científico fundamentado en determinadas afecciones. Esta etapa del desarrollo de la medicina va creando continuamente nuevas necesidades e identificando problemas sin solución para la época, entre los cuales el mantenimiento a largo plazo de la función respiratoria era uno de los principales. Etapa terciaria. Comprende desde el año 1952 hasta nuestros días, es decir, desde el origen incipiente de la terapia intensiva, enmarcado durante la epidemia de poliomielitis, de Copenhague, en 1952, cuando, ante la parálisis bulbar de los pacientes afectados y agrupados, surgió la idea de intubarlos y ventilarlos con bolsas autoinflamables. En un inicio se les pagaba a los estudiantes de medicina o se solicitaba la ayuda de las monjas para garantizar una ventilación prolongada y mantener la función respiratoria de los pacientes; posteriormente por el talento de ingenieros y médicos anestesiólogos, se creó un ventilador mecánico que suplía el trabajo manual para garantizar la ventilación a largo plazo y proporcionar una mejor expectativa de vida a estos pacientes. Esta década de 1950 fue vital para el desarrollo de los cuidados intensivos. Los resultados del trabajo de los daneses, publicados por Ibsen en 1954, fueron conocidos con rapidez en Europa y se empezó a aplicar la presión positiva intermitente (PPI) en pacientes con intoxicaciones agudas e infecciones respiratorias de otro origen. También en esta década, los trabajos del Zoll en los que utilizaba la desfibrilación cardiaca con corriente directa, el diseño y perfeccionamiento del marcapaso interno y externo, así como el desarrollo de la circulación extracorpórea en el incremento creciente de la cirugía cardiovascular, abrieron las puertas, de manera definitiva, a los ingenieros electrónicos para su introducción en el desarrollo de la medicina y en especial de los cuidados intensivos. A finales de esta década y comienzos de 1960, dos ingenieros (Kowenhoven y Knickerbocker) y un residente de cirugía (Jude) dieron a conocer, con bases científicas, el redescubrimiento del MCE, el cual ha propiciado la solución del problema de decenas de miles de pacientes. Todos estos aspectos crearon la necesidad de un trabajo multidisciplinario y añadieron a los objetivos iniciales en la atención del paciente grave (reemplazar el volumen sanguíneo perdido, fundamentalmente durante las guerras del siglo XX, así como mantener algunas funciones respiratorias, renales y cardiacas mediante el uso, aún muy selectivo, de "pulmones de hierro", diálisis, trasplantes, marcapasos y desfibrilación cardiaca) el de prevenir el desarrollo de insuficiencias irreversibles de órganos; en este punto hay que recordar al fisiólogo Walter Cannon, que acuñó el término homeostasis y lo describió como el proceso fisiológico coordinado que mantiene en estado estable la mayoría de los sistemas. Este fisiólogo Walter Cannon y Florencia Nightingale (la primera en identificar la necesidad de agrupar a los heridos graves durante la guerra de Crimea) son considerados los padres de los cuidados intensivos actuales. Peter Safar, un anestesiólogo emigrado de Austria, fue el primero en crear una sala de cuidados intensivos en América, y acuñó el término Intensive Care Unit (ICU) en la ciudad de Baltimore, Estados Unidos; en ese año (1958) también se creó la primera sala de cuidados intensivos en Nueva Zelanda. En los inicios de la década de 1960, Day crea, en los Estados Unidos, la primera unidad de cuidados intensivos coronarios. Por su parte, en Liverpool, Inglaterra; Gothemborg, Alemania; Philadelphia y Pittsburg, Estados Unidos, se crean las primeras unidades de cuidados intensivos pediátricos. Esta década se caracteriza por la diseminación de unidades de cuidados intensivos, fundamentalmente en países desarrollados (Francia, Inglaterra, Japón, Alemania, España, Italia, etc.), así como de embriones de salas de cuidados intensivos en otros países con menor desarrollo cientificotécnico y en la salud. La década de 1960 permitió iniciar y hasta cierto punto desarrollar los criterios de muerte encefálica; se comenzaron a expandir diferentes métodos de monitoreo del paciente grave, en particular el monitoreo electro-cardiográfico; se identificaron las insuficiencias de la ventilación con PPI en situaciones específicas; apareció la descripción del síndrome de distrés respiratorio del adulto y se introdujo una nueva modalidad ventilatoria a punto de partida de los trabajos de Cara y Poisvert, en Francia, y de Petty y sus colaboradores, en Estados Unidos, la Positive End Expiratory Pressure (PEEP); así como Bendixen, en 1965, introduce el monitoreo de los gases de la sangre en el paciente grave. También fue evidenciándose la necesidad de mejorar la organización, de formar médicos especializados y enfermeros para este nuevo tipo de trabajo, de crear publicaciones, así como de incorporar y coordinar, de forma interdisciplinaria, el trabajo médico en estas unidades. En 1966, los doctores Sthephen Ayres y Giannelli publican el primer libro dedicado a los cuidados intensivos: Care of the critically ill; en 1968, Max Harry Weil, Peter Safar y Willian Shoemaker, pioneros de los cuidados intensivos en América, establecen, aún sin aprobación estatal, la primera especialidad multidisciplinaria en cuidados intensivos. 1970 se caracteriza, entre otros aspectos, por una gran expansión mundial en la creación de unidades de cuidados intensivos; se incrementa el intercambio de profesionales y, con frecuencia, viajan los de los países menos desarrollados a aprender de los especialistas de los más desarrollados o pioneros en esta actividad. 1961 con la creación de los cursos de Fellowships y el nombre de Critical Care Medicine (Medicina de Cuidados Críticos), liderados por Peter Safar (anestesiólogo) en el manejo de la vía aérea, la ventilación y la resucitación cardiopulmonar; William Shoemaker (cirujano) en la atención al politraumatizado, el shock hemorrágico, la hemodinamia y las consecuencias metabólicas; y Max Harry Weil (cardiólogo) con su Unidad de shock e insuficiencia circulatoria aguda. Estos tres grandes pioneros de los cuidados intensivos norteamericanos y del mundo visualizaron la necesidad de conceptos y objetivos multidisciplinarios comunes y crearon, en julio de 1970, la Society Critical Care Medicine (SCCM) en los Estados Unidos, con la participación inicial de 28 médicos de diversas especialidades; la sociedad fue formalmente inaugurada en mayo de 1971 con una membresía de 100 personas presididas por Max Harry Weil. Por otra parte, se instituyen sociedades nacionales de cuidados intensivos, de forma independiente, o secciones de sociedades existentes de especialidades básicas en la mayoría de los países desarrollados y en otros países; además, se instaura la American Association of Critical Care Nurses (AACCN) en 1971, en los Estados Unidos, y de igual forma se funda la World Federation of Critical Care Medicine. También surge la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, de igual forma, se crea la European Society of Intensive Care Medicine. Posteriormente ocurren importantes avances en el conocimiento, en la aplicación de novedades técnicas y en el manejo del paciente grave; Swan y Ganz, en 1972, dan a conocer su famoso y algo cuestionado catéter de flotación que permite o facilita el manejo hemodinámico del paciente grave; Kirby, en 1971, desarrolla la Intermihent Mandatory Ventilation (IMV) y, en 1973, Gregory redescubre la Continuous Positive Airways Pressure (CPAP). Además, se comienzan a descubrir algunos índices preventivos generales, entre ellos, el Therapeutic Interventioned Score System (TISS), por Cullen; Jean Roger le Gall, un discípulo de Maurice Rapin, de Francia, crea el SAPS y Knaus, el APACHE con sus respectivas variantes años después. En esta época aparece la primera descripción de lo que hoy conocemos como síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO), situación clínica muy relacionada con el desarrollo y resultado de los cuidados intensivos. Por estos tiempos se comienzan a expandir, fundamentalmente en los países desarrollados, las empresas o firmas productoras de equipos para el trabajo de los cuidados intensivos (ventiladores, monitores cardiacos, etc.). Estas últimas décadas han sido testigo de un continuado avance en los métodos de ventilación con el perfeccionamiento del monitoreo de la función respiratoria en la cabecera del enfermo, que ha permitido aplicar la computación en la relación ventilador-paciente y hacer más eficiente la ventilación; además, se han sintetizado y aprobado nuevos antibióticos de probada eficacia como los denominados quinolonas de segunda generación, nuevas cefalosporinas, macrolidos, etc. El conocimiento teórico sobre el papel de los mediadores en la respuesta sistémica a la infección y al traumatismo, ha avanzado mucho en estos años; ya en los últimos del siglo xx se intentó buscar opciones terapéuticas sobre la base de esos conocimientos, que permiten reducir la morbilidad y mortalidad en la infección y el traumatismo, pero hasta ahora los resultados con varias opciones terapéuticas ensayadas han sido muy controversiales. También en los últimos años se han ido desarrollando algunas técnicas de monitoreo, cuyo perfeccionamiento debe mostrar sus efectos sobre la mortalidad. Entre ellas se encuentran el neuromonitoreo, la oximetría en sus diferentes variantes técnicas, la capnometría, el uso de algunas técnicas neurofisiológicas y la medición continua del gasto cardiaco y de parámetros hemodinámicos dependientes de él, que incluyen el transporte y consumo de oxígeno. En la actualidad, estas técnicas se aplican en las unidades de cuidados intensivos más desarrolladas, pero aún no tienen una expansión universal y tampoco han demostrado convincentemente la relación costo-beneficio que pueden aportar al paciente grave. HISTORIA DE CUIDADO INTENSIVO EN LATINOAMERICA La medicina crítica es quizás la más joven entre todas las especialidades médicas. Se puede decir que nació en la década de los años 1950, como consecuencia de la necesidad de prestar soporte ventilatorio a las personas afectadas por una epidemia de poliomielitis en algunos de los países europeos y en Estados Unidos. Desde esa época hasta nuestros días, la medicina crítica ha tenido un desarrollo vertiginoso, en el cual, van unidos la excelente atención personalizada a los pacientes, los profundos conocimientos de la fisiopatología del paciente en estado crítico, los avances deslumbrantes de la tecnología, de la biología molecular, de la monitorización, manejo y tratamiento, de la ética, y en fin, de todo aquello que hace apasionante el cuidado del paciente crítico. América Latina no ha sido ajena a este desarrollo. Las primeras unidades de cuidado intensivo fueron fundadas a finales de la década de 1960 y comienzos de los años 1970. Hoy en día todos los países de Latinoamérica poseen unidades de cuidado intensivo, manejadas por intensivistas, dotadas con tecnología suficiente para brindar un adecuado manejo a los pacientes que lo requieran. 1. FEDERACION PANAMERICANA DE SOCIEDADES DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA-FEPIMCTI (www.fepimcti.org) Como consecuencia del deseo de unión, no solo nacional sino internacional, surgió la idea de crear una asociación internacional de cuidado crítico, que agrupara todos los países del continente americano, junto con España y Portugal. La Asamblea Constitutiva de la naciente Federación se realizó en la Ciudad de México, D.F. el 26 de septiembre de 1979, con presencia de los delegados acreditados como representantes de las Sociedades de Terapia Intensiva de Argentina, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, España, Estados Unidos, México, Perú, Portugal y Venezuela; y como observadores, los Delegados de Chile, Ecuador, Panamá y Uruguay. Su formación, fue protocolizada mediante Escritura de Constitución, en México, D.F., el 12 de Septiembre de 1980 en la Notaría García Diego, No 38, Vol. 554, Folio 70, No 21244, firmada por los doctores Alberto Villazón Sahagún y Sergio Rangel Carrillo, fijándose como tiempo de duración de la Federación de 99 años. El primer Comité Ejecutivo fue integrado por los doctores: Alberto Villazón Sahagún (México)Presidente, Sergio Rangel (México)-Secretario, Héctor de Leone (Argentina), Julio Polisuk (Brasil), Eduardo García Vargas (Colombia), Roberto Arreaza (Venezuela). También se creó el comité de estatutos, integrado por los doctores: Mario Perman (Argentina), Mariza D`Agostino (Brasil), Andrés Esteban (España) y Luis Hervella (México). Se definieron como objetivos de la Federación: a. Unificar conceptos con relación al campo de la medicina crítica. b. Contribuir al progreso y estudio de la medicina crítica. c. Colaborar con los proyectos que permitan adecuar la tecnología a las capacidades económicas disponibles. d. Definir las bases teóricas y prácticas de esta rama, para lograr su reconocimiento como una nueva disciplina, precisando su campo de acción en el contexto de las diversas especialidades. e. Estudiar planes conjuntos para investigación y formación de recursos humanos. f. Mantener un contacto activo con todas las organizaciones interesadas en el enfermo grave. g. Incentivar y apoyar la constitución de nuevas sociedades en los países que aún no las posean. h. Mantener la mejor comunicación posible entre las sociedades constituidas y difundir información sobre eventos científicos pertinentes. 2. IMPORTANCIA DE LAS SOCIEDADES DE CUIDADO CRÍTICO EN LATINOAMÉRICA El cuidado intensivo ha tenido una gran importancia en Latinoamérica, es así, que la primera unidad de cuidado intensivo adulto en la región, se registra en el año 1956 en Argentina, y desde entonces, ha tenido un desarrollo enorme en toda el área. De manera paralela, han surgido las sociedades de cuidado crítico, las cuales, han tenido un papel preponderante en los avances de la especialidad en la región. En general, todas tienen dentro de sus objetivos el fortalecimiento del cuidado crítico, por lo cual, mediante comités, desarrollan las estrategias para lograrlos. a) Educación En este campo realizan diferentes eventos como congresos nacionales e internacionales, educación continuada, algunos incluso, capacitación en línea como en Argentina y Brasil. En este sentido la FEPIMCTI, contrató a la editorial PANAMERICANA, para contar con este tipo de formación a distancia en su portal, para ofrecer esta oportunidad al resto de países de Latinoamérica. Hacen consensos para realización y difusión de protocolos y guías de atención, los cuales pueden ser consultados en línea en las páginas oficiales de las diferentes sociedades. b) Calidad Aunque en la mayoría de los países se han dictado normas sobre la prestación de los servicios de cuidado crítico, en lo que hace referencia a la disponibilidad de recursos humanos y físicos, las diferentes sociedades de cuidado crítico han participado activamente en el diseño, implementación y evaluación de estas políticas. Algunas sociedades han llegado a establecer en sus portales programas que permiten establecer indicadores de calidad de las unidades de terapia intensiva del país, que han permitido establecer estrategias de mejoramiento. Como estos programas son iniciativas recientemente instauradas, los resultados no han sido publicados en su totalidad (Giordano A. (SUMI-Uruguay) Comunicación personal), (Celis E., Rubiano S. (AMCIColombia) Trabajo en Curso), (Besso J. (Venezuela) Comunicación personal). c) Certificación y Recertificación. Los primeros países que comenzaron con programas de formación académica y procesos de certificación de la especialidad en Medicina Crítica fueron México, Venezuela, Uruguay, Brasil y Argentina. En la actualidad, existen programas de entrenamiento y certificación en Medicina Crítica, además de los ya mencionados, en Costa Rica, Colombia, Ecuador, Perú y Chile. Es necesario establecer en toda la región el proceso de recertificación de la especialidad, tal como existe, en México, Argentina, Brasil y Perú. d) Intervención en políticas salariales El cuidado crítico en Latinoamérica, en general, es una de las especialidades médicas, cuya remuneración no está acorde con el grado de entrenamiento, horas de trabajo y stress laboral; esto ha generado la participación de las diferentes sociedades con los estamentos estatales y privados, para hacer estudios que permitan mejorar estas condiciones laborales. En este punto, han sido líderes, Uruguay y Argentina. (Actividades consultadas en los portales de las diferentes sociedades científicas), (Montañez A. (Sopemi-Perú) Comunicación personal). e) Investigación Con el ánimo de fomentar esta actividad, la mayoría de las Sociedades tienen sus propias revistas científicas, como órgano oficial de divulgación de los trabajos de la especialidad. La mayoría, tienen acceso gratis por Internet, y se pueden encontrar en motores de búsqueda regionales. Desde el 2005, la revista MEDICINA INTENSIVA, perteneciente a la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC), se convirtió en el órgano oficial de difusión de la FEPIMCTI, y actualmente, se encuentra indexada en MEDLINE/INDEX MEDICUS. 3. SITUACIÓN GLOBAL DEL CUIDADO CRÍTICO EN LATINOAMÉRICA Los gastos porcentuales del Producto Bruto Interno para la salud en América Latina, de acuerdo con la OPS, oscilan entre 6.2% y 9.4%, mientras que en Canadá y Estados Unidos, es el 13%. Esto refleja las dificultades que tiene la región para tener recursos suficientes, que permitan entregar los servicios que necesita la población, en especial, los servicios de alto costo, como es, el cuidado crítico. Un ejemplo de esto es el bajo número de camas de terapia intensiva de Latinoamérica en relación con los países desarrollados. Como es difícil conseguir los recursos para disminuir la brecha, se han hecho una serie de trabajos, tanto a nivel gubernamental como de las sociedades de cuidado intensivo, para optimizar el recurso existente. Como estrategias, se han creado guías para redireccionar los pacientes críticamente enfermos, creando más camas de cuidado intermedio, las cuales requieren menos recursos tanto humanos como físicos. Se han estratificado las Unidades de terapia intensiva, por niveles de complejidad, de acuerdo con la región y la población, mejorando los sistemas de comunicación, telemedicina, traslado de pacientes, etc. Todo esto está encaminado a definir las necesidades reales de camas de cuidado intensivo. La Organización Mundial de la Salud recomienda 4-4,75 camas por 1000 habitantes para hospitales de agudos en poblaciones de más de 100.000 habitantes; 3-4 camas por 1000 en poblaciones de 25.000-100.000 habitantes, 2,5-3 camas/1000 hab. en poblaciones de menos de 25.000 habitantes. En términos generales, una aproximación racional de la cantidad de camas hospitalarias y de cuidado crítico para la región podría ser de 2,5 a 3 camas /1000 habitantes, y de éstas entre el 4 al 10% deben ser de cuidado intensivo. ORÍGEN Y DESARROLLO HISTÓRICO DE LA MEDICINA CRÍTICA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS EN BOLIVIA Introducción Se define la Medicina Crítica (MC) o Medicina Intensiva (M.I.) como aquella parte de la Medicina, que se ocupa de los pacientes con una patología que haya alcanzado un nivel de severidad tal, que suponga un peligro vital, actual o potencial, susceptible de recuperabilidad. El concepto actual de terapéutica intensiva o Terapia intensiva, comprende la aplicación sistemática de las múltiples posibilidades terapéuticas modernas, que se utilizan en situaciones de peligro para la vida, lo que supone la sustitución temporal de las funciones orgánicas alteradas o suprimidas, sin abandonar por ello el tratamiento simultaneo de la enfermedad de base, que ha dado lugar a estos trastornos y teniéndose en cuenta que tales medidas y al final de la terapéutica, proporcionaran una buena calidad de vida para el futuro. La MC es la más joven entre todas las especialidades médicas, nació en la década de los años 1950, como consecuencia de la necesidad de prestar soporte ventilatorio a las personas afectadas por una epidemia de poliomielitis en algunos de los países europeos y en Estados Unidos. Desde esa época hasta nuestros días, la MC ha tenido un desarrollo vertiginoso, en la cual, van unidos la excelente atención personalizada a los pacientes, los profundos conocimientos de la fisiopatología del paciente en estado crítico, los avances deslumbrantes de la tecnología, de la biología molecular, de la monitorización, manejo y tratamiento, de la ética, y en fin, de todo aquello que hace apasionante el cuidado del paciente crítico. Nuestro país no ha sido ajeno a este desarrollo. Las primeras unidades de cuidado intensivo fueron creadas a finales de la década de 1960 y comienzos de los años 1970. Hoy en día todas las capitales de departamento de nuestro país poseen UCIs, dirigidas por intensivistas, dotadas con tecnología suficiente para brindar un adecuado manejo a los pacientes que lo requieran. Desarrollo de la medicina del enfermo en estado crítico en Bolivia En nuestro país, el comienzo de la Medicina Crítica podemos ubicarlo en la década de los años sesenta, reconociendo al Dr. Alfredo Romero Dávalos, Director del INT en esa época, como pionero e impulsor de esta especialidad, creando en nuestro país la primera Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) en el Instituto Nacional de Tórax (INT), coincidiendo este hecho histórico con otro igualmente importante a nivel Nacional como fue la realización de la primera cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, en fecha 12 de Junio de 1969. Esta UCI con dos camas instaladas en una sala contigua a las salas de cirugía y quirófano tuvo a su primera paciente a una joven de 19 años, en la que se practicó un cambio de válvula mitral con una prótesis de Starr Edwards, en quien se empezó a aplicar por primera vez técnicas y métodos de atención correspondientes al paciente gravemente enfermo, como la monitorización mediante equipos de la Hemodinámica invasiva, la actividad eléctrica cardiaca, la asistencia ventilatoria mecánica, la gasometría arterial y venosa, la determinación de los electrolitos y otros que ya son de rutina en la actualidad. Con respecto al personal médico, durante los primeros cinco años posteriores a su creación esta Unidad tuvo un origen interdisciplinario en las especialidades de cardiología, cirugía cardiovascular, anestesiología, neumología y medicina interna, quienes aportaron las bases para su creación, entre los que cabe mencionar principalmente a los Drs. Alfredo Romero, Miguel Mendoza, Armando Moscoso, Máximo Macías, y Jorge Núñez. La UCI generó la necesidad, a los tres años de creada (1972), la necesidad de construir otra sala de internación con 6 camas, que fue situada en la misma área de cirugía y aledaña a quirófano para facilitar el flujo de pacientes entre ellos, al mismo tiempo, surgió ya la necesidad de especializar médicos en cuidados críticos o médicos "Intensivistas", para lo cual, por gestiones realizadas por el Dr. Alfredo Romero D. con el Hospital "María Ferrer" de Buenos Aires-Argentina, se logró que el Dr. Oscar Vera Carrasco efectuara su especialización en la UCI de dicho hospital. Llevado a cabo todo lo anterior, en 1975 la Dirección del INT estableció como políticas de trabajo la incorporación de trabajo de los servicios de la UCI a los Programas de Atención al Adulto, trasladando también la atención médica especializada a todas las enfermedades y patologías agudas graves que ofrecen peligros para la comunidad y a todo paciente con alto riesgo y, con razonables posibilidades de recuperación, vale decir, esta Unidad que inicialmente fuera destinada a la atención de patologías principalmente cardiovasculares y respiratorias, se convierte en una de tipo integral o polivalente. Simultáneamente se conforma un equipo médico propio y estable integrado, por los Drs. Oscar Vera C., Jorge Fernández D., Máximo Macías y Néstor Mariaca, incorporándose posteriormente el Dr. Pastor Castellón. Posteriormente, se produce la creación de otras UCIs, el año 1983 en el Hospital Obrero No.1 de la CNS, el 2.000 en el Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés y el 2.003 en el Hospital de Clínicas de la ciudad de la Paz. Entre las décadas 80'-90', también se crean éstas Unidades en el Hospital Santa Bárbara de la ciudad de Sucre y en el Hospital Viedma de la ciudad de Cochabamba. Con el nacimiento de la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (MCYTI) en nuestro país, y la creación de otras UCIs en el resto de nuestro territorio, en la década de los ochenta, también hubo la necesidad de la creación de la Sociedad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, primero a nivel Nacional y luego regional o departamental, destinada a regular los mecanismos de acreditación en la especialidad, a diseñar el programa docente de formación del médico intensivista, y por ende, de la Residencia Médica en MCYTIT, inicialmente con un fin científico, y luego como contribución al desarrollo de documentos para la acreditación de Unidades de cuidados críticos. Para el cumplimiento de este propósito, el año 1986 la UCI del INT propició reuniones preliminares con algunos de los aún pocos especialistas en Terapia Intensiva de las ciudades de La Paz, Santa Cruz y Cochabamba, hecho que se concretó finalmente en esta última ciudad con la fundación de la "Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva" (SBMCYTI), en fecha 17 de mayo de 1986. La primera Directiva estuvo integrada por los doctores: Edgar Cabrera Plata -Presidente-; Oscar Vera Carrasco -Secretario General-; René Martínez Cornejo -Secretario de actas-; Fredy Sandi Lora Tesorero- y Alfredo Rodríguez Vargas -Vocal. El año 1988, entre el 2 y 4 de Junio, se organiza el Primer Congreso de la SBMCYTI, evento que se lleva a cabo en la ciudad de La Paz, donde se aprueban los estatutos de esta Sociedad. Los objetivos que fueron plasmados en dicho estatuto fueron los siguientes: 1. Agrupar a los médicos que laboren en las Unidades de Terapia intensiva con fines científicos, de investigación y de unificación de criterios. 2. Crear conciencia en nuestro país de la necesidad de implementar el sistema de atención al paciente en estado crítico en todos los centros de asistencia médica, tanto de la Salud Pública como de la Seguridad Social y privados. 3. Estimular el desarrollo de la especialidad de Medicina Crítica en nuestro medio. 4. Definir las bases teóricas y prácticas de esta rama de la medicina, para lograr su reconocimiento como una nueva disciplina, precisando su campo de acción en el contexto de las diversas especialidades. 5. Incentivar y apoyar la constitución de filiales de la SBMCYTI en los Departamentos donde se cuente con Unidades de Terapia Intensiva. 6. Establecer intercambio académico y patrocinar investigaciones relacionadas a la Terapia Intensiva entre sus miembros y con otras sociedades e instituciones nacionales y extranjeras. 7. Mantener las tradiciones de ética profesional, dignidad y eficiencia en la práctica de la medicina de atención al paciente en estado crítico, conforme a lo establecido en el código de Salud de nuestro país. 8. Vigilar a través de los organismos gremiales competentes, por la dignidad, el bienestar, la protección social y la estabilidad de sus miembros, así como también respaldarlos ante atentados injustificados de cualquier procedencia. 9. Organizar congresos, jornadas, conferencias, mesas redondas, seminarios y cursos relacionados con la especialidad. 10. Hacer cumplir los estatutos y reglamentos de la SBMCYTI, y asesorar a los organismos de salud en todo lo relacionado con la programación y la ejecución de planes para la creación de servicios de Medicina Crítica. El año 2008 aparece el primer número de la Revista "ENFERMO CRÍTICO", órgano oficial de la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (SBMCTI), Filial La Paz, la que a través de la misma se ejerce una labor fundamental como garante de la especialidad, proporcionando información científica y académica complementaria de alto nivel a los médicos especialistas y a los Médicos Residentes, estimulando y favoreciendo la producción de nuevos conocimientos científicos especializados. El Comité editorial de esta revista estuvo integrado por los siguientes especialistas: Oscar Vera Carrasco (editor), Carlos Ibañez Guzmán, Sabrina Da Re Gutierrez, Amanda Troche Clavijo, Simón Patricio Gutierrez y Jorge Salazar Fuentes. La especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva La especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (MCYTI) es una especialidad médica creada oficialmente en nuestro país en el INT ( Instituto Nacional del Tórax) el año 1991, con un programa formativo de 3 años, en una Unidad de Terapia Intensiva (UCI), acreditada para la docencia, habiendo desarrollado durante este tiempo, una actividad intensa y variada, lo que ha permitido posicionarse como una especialidad atractiva y con futuro en el mundo hospitalario. Este hecho implicó el diseño en el INT a cargo del Dr. Oscar Vera Carrasco del Programa y estrategias de enseñanza basadas en competencias para la formación de Intensivistas, con la aprobación y el aval respectivo del CNIDAI y el Comité Regional de Integración Docente e Investigación (CRIDAI). Esto con el objetivo de lograr una interrelación fructífera entre los fundamentos teóricos y la clínica, los mismos a ser transmitidos a través de su equipo médico tanto en conocimientos como en experiencia adquiridas a partir de muchos años de práctica profesional asistencial e investigación. La Residencia de MCYTI del INT se fundamenta en un sistema de capacitación en servicio y su programa de formación prioriza el aprendizaje a través del trabajo diario tanto en las áreas asistenciales como docentes, bajo supervisión permanente y responsabilidad progresiva en la toma de decisiones. Este proceso de formación implica el descubrimiento y la construcción de una identidad médica que integre: 1) Los intereses y potencialidades personales, 2) Un elevado nivel de conocimientos científicos, 3) La conformación de un criterio ético cuyo eje sea el compromiso con la búsqueda de la salud, entendida como estado de bienestar físico, psíquico y social, 4) La inserción en el sistema de salud y el compromiso con la problemática de su contexto históricosocial. En la actualidad, fundamentada en la estructura académica se puede distinguir una práctica médica de alto nivel de calidad, el desempeño de tres funciones sustantivas: la prestación de atención médica, el desarrollo de la investigación y las actividades educativas. Estas tres funciones, en torno a las cuales se organiza el Programa de la Residencia en MCYTI, conforman un ejercicio profesional en el cual la atención médica da origen y razón de ser a la investigación, y la función educativa representa el vehículo que permite la integración acción-información-acción. En consecuencia, el avance científico y tecnológico en el ámbito de la MC, aunados con las diferentes opciones de intervenciones diagnósticas y terapéuticas, hacen imprescindible la implementación de un sistema de formación organizado de Médicos Especialistas que contemple una propuesta de integración entre la docencia, la asistencia y la investigación. El actual Programa de la Residencia en MCYTI que está siendo ejecutado de forma obligatoria en todos los hospitales acreditados por CNIDAI y CRIDAI en Bolivia, ha sido avalado por la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica de La Paz y refrendado por la Nacional el 4 de noviembre 2008, y por el Congreso Boliviano de 14 de noviembre de 2008. Finalmente, ha sido actualizado y consensuado en la Unidad de Post grado de la Facultad de Medicina de la UMSA el 26 de agosto de 2011. En el marco jurídico, el desarrollo de la Residencia Médica está respaldado por convenios mutuos de instituciones rectoras del ejercicio y de la formación de los Recursos Humanos en el país. Tanto el Ministerio de Salud y Deportes, ente rector del ejercicio de la profesión médica, como el Comité Ejecutivo de la Universidad Boliviana (CEUB), responsable de la formación profesional universitaria y el Colegio Médico de Bolivia, institución que por ley certifica a los médicos especialistas, constituyen el Comité Nacional de Integración Docente Asistencial e Investigación (CNIDAI), cuyo objetivo principal es contribuir al desarrollo de la formación integral de los Recursos Humanos, acorde a las necesidades y a la realidad socio epidemiológica del país, para mejorar la calidad de atención en salud. Este objetivo de formación de recursos humanos obedece a identificar, con la más clara evidencia posible, el tipo de demanda de prestaciones médicas y sanitarias que la población requiere, buscando deliberadamente indicadores de la realidad social y epidemiológica del país, considerando los nichos ecológicos y, finalmente, medir la capacidad instalada de los servicios de salud, no sólo para fines de formación médica, sino, fundamentalmente, para ofertar servicios con la más alta calidad posible. Con base en lo anterior se puede concluir que el proceso educativo no se limita a la enseñanza y aprendizaje de una serie de conocimientos y desarrollo de habilidades, sino que tiene el gran compromiso de que la medicina y el médico retomen la esencia misma de su razón de ser. El Decreto Supremo 4789, de 4 de diciembre de 1957, declara a los hospitales generales como hospitales de clínicas, para que, de esta manera, puedan cumplir funciones de docencia e investigación en el campo médico. Los hospitales afectados por este decreto son: los del Complejo hospitalario de Miraflores, de La Paz, Santa Bárbara de Sucre, y Viedma de Cochabamba, generando de esta manera jurisprudencia para la conversión de otros establecimientos similares para funcionar como centros de formación de recursos humanos. El Decreto Supremo 16181, de 9 de febrero de 1979, amplía la cobertura de los tres hospitales de clínicas más grandes del país, para convertirlos en complejos hospitalarios, donde se incluyen el Hospital del Niño, Instituto Nacional de Tórax, Instituto Gastroenterológico, entre otros, para constituirse en hospitales universitarios. Mediante la Resolución Ministerial 0246, de 21 de marzo de 1979, se crea la Comisión Nacional de Integración Docente Asistencial y las comisiones regionales, que regulan las acciones tanto del pregrado como del postgrado en la formación de recursos humanos para el sector Salud. Refrendados por la Resolución Ministerial 1/93 y el convenio de 27 de octubre de 1998. Entre otros documentos y disposiciones legales se cuenta con los siguientes: la Carta de Intenciones de Cochabamba, firmada entre el Ministerio de Salud y representantes de la Asociación Boliviana de Facultades de Medicina en diciembre de 1983; el Decreto Supremo 17203, de 1 de febrero de 1980, convenio firmado el 17 de noviembre de 1980 y su renovación en diciembre de 1997; la Renovación de convenio docente-asistencial e investigación, firmado el 27 de octubre de 1998 y que tuvo validez por 10 años; la Resolución Ministerial 29/03, del 30 de septiembre del 2003, mediante la cual se pone en vigencia el Reglamento del Comité Nacional de Integración Docente Asistencial e Investigación y del Sistema Nacional de Residencia Médica, y la Resolución Ministerial 45/03, del 18 de diciembre del 2003, que pone en vigencia la norma de prohibición de todo tipo de cursos de pre-residencia en todas las regionales donde exista Residencia Médica. Comentario.- El análisis de la reseña histórica, la verdad es que la precisión de la fecha inicial del suceso carece de importancia, no cabe duda que la especialidad toma cuerpo identificable desde mediados del siglo anterior al actual, y que tiene antecedentes tan remotos como los de las guerras Napoleónicas o la de Crimea, donde se concentraron por primera vez pacientes graves, para recibir atención especial. Cincuenta y cinco o más años parecen no hacer diferencia cuando confirmamos que el verdadero cuerpo de la especialidad es todavía joven, tan joven como para no tener confines que prevean su desarrollo futuro ni sus límites para aumentar su radio de acción. Es también curioso que la especialidad aún no ha podido definir hasta el presente un nombre exacto y de consenso para designarla: Terapia o Medicina Intensiva, Medicina Crítica o Medicina de Emergencia, o simplemente Cuidados intensivos. Sea cual fuera el término que se elija, es ahora una práctica cotidiana en cualquier hospital del mundo y reconoce las actividades generales de asistencia médica emergente en las patologías graves, potencialmente recuperables. Las UCI se desarrollaron como áreas intrahospitalarias de mayor diferenciación funcional con personal médico, de enfermería y paramédico especializado y multidisciplinario que atiende las 24 horas del día y los 365 días del año, y que se ayuda con equipos de monitoreo y de apoyo extracorpóreo. Son ámbitos de actuación de la medicina intensiva, tanto los polivalentes como los dedicados a una sola especialidad, médica o quirúrgica, y otras áreas del Sistema de salud donde haya pacientes gravemente enfermos que requieran una atención integral como consecuencia de la progresiva demanda social, que exige cada vez mayores niveles de asistencia, y del desarrollo profesional que permite asistir a los pacientes por encima de los límites convencionales. La MC representa la adquisición de competencias que son la suma de conocimientos, habilidades y actitudes que significan el último escalón asistencial de un sistema de progresiva atención a los pacientes gravemente enfermos. REFERENCIAS 1. Torrallardona TA., Aguilar-Bargallo X. Almirall-Pujol J. ET. AL. Cuidados Intensivos. (Tema Monográfico) Jano 1989,26, 850: 647 - 648. 2. Cisneros-Alonso C., Dr. Toral Vázquez D. Protocolo Docente de Medicina Intensiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Enero de 2007 3. Celis-Rodríguez E., Rubiano S. Desarrollo del cuidado intensivo en Latinoamérica. Todo Hospital marzo 2007/234 ( 97-100) 4. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de medicina UNAM. División de estudios de Postgrado. Plan único de especializaciones médicas en Medicina del enfermo en estado crítico. México DF.2008 5. Juarez-Ponce R, Saenz-Marencio S, Solis-Paniagua P, Arnoldo-Tijerino J. Protocolo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos. 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El comienzo de la Medicina Crítica en Bolivia se remonta a la década de los 60, cuando el 12 de Junio de 1969 se crea la primera Unidad de Terapia Intensiva (UTI) en el Instituto Nacional de Tórax de la ciudad de La Paz, Santa Cruz de la sierra cuenta con su primera unidad de Terapia Intensiva el 14 de abril de 1976 ubicada en las instalaciones de la Caja Petrolera. Un año después, específicamente el 24 de septiembre de 1977 se inaugura en el Hospital San Juan de Dios su Unidad de Terapia Intensiva. En Oruro, hacia los años 1986, en el Hospital General San Juan de Dios y posteriormente en la seguridad social, Hospital Obrero n°4. Actualmente la Sede de la Sociedad Boliviana de Medicina Critica y Terapia Intensiva recae en la ciudad de Santa Cruz, al mando de la Dra. Blanca Aidee Guzmán Rojas, que junto a su directiva se enmarcan en este nuevo capítulo de la historia de la Medicina Crítica en Bolivia. BIBLIOGRAFIA complementaria. 1.- Dr. Oscar Vera Carrasco-Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Rev. Med. La Paz, 2010; 16(1): 79-80. Fuente: http://blog.medicointensivista.com/historia HISTORIA DE LOS PADRES DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS Florencia Nightingale "El concepto de cuidados intensivos" La Unidad de Cuidados Intensivos fue diseñada como una unidad de seguimiento de pacientes graves por la enfermera Florencia Nightingale. En 1854 comenzó la guerra de Crimea en la que Inglaterra, Francia y Turquía declararon la guerra a Rusia. En malas condiciones, la tasa de mortalidad alcanzó el 40% entre los soldados hospitalizados. Florencia y más de 38 voluntarios capacitados por ella se dedicaron a atender a los soldados heridos. La incorporación a la atención intensiva bajó la mortalidad a un 2%. Respetada y querida, fue la referencia entre los combatientes y figura importante de la decisión. Estableció las directrices y el camino a la enfermería y la Terapia Intensiva moderna. Walter Edward Dandy Walter Edward Dandy nació en Sedalia, Missouri. Recibió su graduación en 1907 a través de la Universidad de Missouri y su doctorado en 1910 por la Universidad Johns Hopkins y la Facultad de Medicina. Dandy trabajó un año con el Dr. Harvey Cushing en el Laboratorio de Hunterian Johns Hopkins antes de iniciar su internado e hizo su residencia en el Hospital Johns Hopkins. Trabajó en la Facultad del Johns Hopkins en 1914 y se mantuvo hasta su muerte en 1946. Una de las más importantes contribuciones a la neurocirugía fue el método de la ventriculografía aérea, en la que el fluido cerebroespinal se sustituye por aire para formar la imagen de rayos X del espacio ventricular del cerebro. Esta técnica fue un gran éxito en la identificación de los cambios y las lesiones cerebrales. Dr. Dandy también fue pionero en el avance de las operaciones neuroquirúrgicas, de la neuralgia del glosofaríngeo y del síndrome de Menière, y publicó estudios que demostraron la hernia del núcleo pulposo como causa de la neuralgia ciática. Fundó la primera UTI en el mundo en la ciudad de Boston con 3 camas neuro-pediátricas en el año 1926. Peter Safar Peter Safar, el primer médico intensivista, nació en Austria. Era hijo de médicos, y emigró a los Estados Unidos después de permanecer en un campo de concentración nazi. Se graduó de médico anestesiólogo y en la década de 1950 estimuló la atención de la emergencia. Propuso la secuencia del ABC primario en la reanimación, creando la técnica del boca a boca, respiración artificial y masaje cardíaco externo. Para estos experimentos tuvo su equipo de voluntarios que fueron sometidos a sedación mínima. Sin embargo, a través de experimentos, como resultado de los pacientes críticos para mantener los métodos técnicos de vida extraordinaria. En la ciudad de Baltimore, estableció la primera Unidad de Cuidados Intensivos de EE.UU en 1962. Inició los primeros estudios de inducción de la hipotermia en pacientes en estado crítico. Fundó la Asociación Mundial de Medicina de Urgencias y fue co-fundador de la SCCM (Society of Critical Care Medicine), que fue presidente en 1972. Autor: Dr. Mauricio Clever Flores Morales.
