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NUEVO FORMATO VIS DOM (1)

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TRABAJO SOCIAL
Visita domiciliaria
Fecha
Trabajo. Soc.
Viernes 19 de Mayo, 2022
Cinthya Vera
HORA: _____5pm___
DATOS GENERALES
NOMBRE
ELMO DE JESUS FLORENCIO VERA DOMINGUEZ
Edad
27 OCTUBRE 1942
79años
ESCOLARIDAD/OCUPACION
sexo
MASCULINO
TÉCNICO ELECTRICISTA
DIAGNOSTICO
DEPRESION VEJEZ
DOMICILIO
VENUZTIANO CARRANZA S/N
CALIFORNIA 92030 CD. CUAHUTEMOC. VER
FECHA DE NACIMIENTO
Calle
TELEFONOS
No.
Col.
C.P.
Delg/Mpio.
8331118150
1.- VIVIENDA
Ubicación
Urbana
Suburbana
Rural
Servicios
públicos
agua
Luz
Drenaje
Tipo
Tenencia
Material de construcción
Casa
Departamento
Vecindad
Rentada
Prestada
Compartida
Piso
Tierra
Cemento
transporte
Asentamiento
irregular
Interés social
Propia
Azulejo
pagándola
otro
teléfono
Techo
Losa
Lam. de
asbesto
Lam. De
cartón
otro
paredes
Concreto
Madera
Cartón
adobe
otro
TIEMPO DE RESIDIR EN EL LUGAR: _57sños___
AGUA
Entubada si( X ) no ( )
Dentro(X ) fuera ( X )
Pozo
Pipa
río
SUMINISTRO DE ENERGIA
ELECTRICA
Regularizado
Irregular
No cuenta con el servicio
Otro:
DISTRIBUCION DE LA VIVIENDA
un cuarto redondo (donde
cocinan/ duermen)
no. De espacios
SUMINISTRO DE GAS
ANIMALES
Estacionario
Cilindro
leña
otros
Tienen animales si ( X ) no ( )
Cuales y cuantos
1 PERRO
Dentro ( ) o fuera ( X ) de la
vivienda
No. De dormitorios
No. De personas por dormitorio
DOS
DOS
SOLO UNA
ESPACIO EN LA CASA PARA DEAMBULACION: _____ SALA COMEDOR Y BAÑO _______________________
COCINA
Tienen cuarto especifico para cocina
Si ( X ) no ( )
en la vivienda se encuentra
Dentro (X ) fuera ( )
VENTILACION
Puertas no.
SEIS
Ventanas no.
OCHO
Otros:
BAÑO No. _____UNO___________________________________________________________________________________
MOBILIARIO;___SALA, COMEDOR, ESTUFA, REFRIGERADOR, PANTALLA, CLIMAS, ARMARIO, TOCADOR, BURO___
SERVICIO MEDICO:____________DEPRESIÓN ______
______________________________________
___
DATOS DEL PACIENTE
El paciente vive
Solo ( SI )
Acompañado ( )
De quien
La calle cuenta con
barreras
arquitectónicas
Si ( ) no (X )
Cuales
Se le facilita la
deambulacion en la
calle
Si ( X ) no ( )
Adaptaciones hechas
en la vivienda para la
deambulacion
Si ( ) no ( NO )
cuales
La casa cuenta con
espacio para la
deambulacion del
menor
Si( X ) no( )
cuales
El paciente duerme
Solo (X )
Acompañado ( )
Con quien
donde
Donde
ALIMENTACION
1.- ¿tienen horarios específicos de comida? No
2.- que consumen diariamente en:
DESAYUNO: __CAFE CON PAN DE DULCE_______________________________________________________________ __
COMIDA: _____SOPA, CALDOS, CARNE, POLLO, FRUTA__________________________________________________ ___
CENA: ______ TACOS, TORTAS
_________________________________________________________
______
3.- ¿el paciente presenta alguna dieta especial? Si
No
¿Por qué? PORQUE VIVE SOLO Y SE LE OLVIDA POR LA DEPRESIÓN QUE VIVE
4.- Tiene alguna función laboral _NO_____________
¿Donde? _______________________________________________________________________________________________
5.- ¿Tiene asistencia médica?__
SI
_____________________________________________________________
6.- En caso de no asistir al servicio médico, va acompañado? Sí No Porqué)__VIVE SOLO _________________________
7.- ¿Tiene Hijos? Si no ¿Cuantos? ____CUATRO____ ¿Radican en la misma a ciudad? No_____________________
8.- ¿Qué edad tienen sus hijos?
58, 55, 53 y 50 AÑOS
_________________________________________________
¿Quién lo apoya? NADIE
_____________________________________________________________
9.- ¿Tiene comunicación con sus hijos? Si
no ¿Cómo es? __LLAMADAS POR TELEFONO ______________________
10.- ¿La familia lo visita? Si no ¿Con que frecuencia?_POR LO MENOS UNA VEZ AL AÑO UNO DE SUS CUATRO HIJOS_
11.- ¿alguien de la familia presenta alguna enfermedad?
Si
No
¿Cuál?
12.- ¿Tiene algún tratamiento medico especial? Si No ¿Cuál?
13.- ¿Con que frecuencia asisten al servicio medico? ____________________________________________________
14.- ¿Utiliza algún aparato para desplazarse de un lugar a otro? Si No ¿Cuál? __________________________
Descripción ADVH
RECURSOS COMUNITARIOS
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________
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