Historia clínica general

INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA DEL
ESTADO DE CHIAPAS
ISEEECH
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
FECHA:
HORA:
NO. DE CAMA:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
NO. DE EXPEDIENTE:
EDAD:
SEXO:
OCUPACIÓN:
ESCOLARIDAD:
GRUPO SANGUÍNEO:
Antecedentes:
Antecedentes personales no patológicos:
Ex fumador: SI NO Ex alcohólico: SI NO Ex adicto: SI NO
Antecedentes Gineco obstétricos:
PADECIMIENTO ACTUAL: Tabaquismo SI NO Alcoholismo SI NO Otras adicciones:
Inicio:
Evolución: (terapéutica previa, resultado, estudios auxiliares diagnósticos previos)
Motivo de consulta:
Cardiovascular:
Respiratorio:
Digestivo:
Genitourinario:
Nervioso:
Endocrino:
Piel, mucosas y anexos:
Hemático/Linfático:
Musculo Esquelético:
Signos Vitales: T/A:
FC:
FR:
°C TALLA:
TEMP:
PESO:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Habitus exteriores:
Cabeza:
Cuello:
Torax:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Resultados previos de laboratorio o gabinetes y otros:
Diagnostico(s) o problemas clínicos actuales:
Terapéutica empleada previa y resultados obtenidos:
Terapeutica actual: (dosis, vía, frecuencia)
Pronostico (bueno, malo, reservado)
Nombre y Firma del Médico:
Cedula Profesional:
KG GLICEMIA CAPILAR:
mg/dl