FICHA DE AUTORIZACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS:.............................................................................. FECHA DE NACIMIENTO:..............D.N.I:............................ TELÉFONO:.....................DIRECCIÓN:........................................................................ DIRECCIÓN E-MAIL:................................................................................................ FECHA DE APLICACIÓN:.......................................................................................... RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN: ........................................................................... ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA LA APLICACIÓN:.............................................. ANTES DE REALIZAR EL TATUAJE DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO: -TENSIÓN ALTA: SI NO -ALERGIAS: SI NO -V.I.H: SI AGRADECERÍAMOS QUE NOS COMUNICASES ALGUNOS NO -PROBLEMAS CARDÍACOS: SI -EPILEPSIA: SI TE NO NO -HEPATITIS: SI NO -ENFERMEDADES DE LA PIEL: SI NO Indica cual:........................................................ -ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE:.............................................................. EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES POR ESCRITO SOBRE CICATRIZACIÓN Y PRECAUCIONES, HACIÉNDOSELE LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE COMPLICACIONES CONSULTE CON SU MÉDICO Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN: FIRMA................................ AUTORIZACIONES A MENORESEN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ:DON/DOÑA:.......................................................................................CON D.N.I:..............................EN SU CONDICIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA LA APLICACIÓN DE UN: TATUAJE EN LA ZONA:.....................................................................................SI LA PERSONA FIRMANTE NO PUDIERA ACUDIR, SERÍA NECESARIA UNA COPIA DEL DNI DEL TUTOR LEGAL ASI COMO DEL MENOR. FIRMA................................. CONFORMIDAD Comprendo que un tatuaje es una herida en la piel que puede sufrir la evolución de cualquier herida, incluyendo infecciones, irritaciones, inflamaciones y otras dolencias causadas por motivos muy diversos, entre los cuales se incluyen una curación inadecuada, sensibilidad específica de cada piel, alergias, estado del sistema inmunológico de cada persona y otras causas.Estoy informado de que el tatuaje en la zona lumbar puede resultar un problema en caso de necesitar anestesia epidural. Entiendo y acepto que en la realización de un tatuaje puedo desarrollar alergia a alguno de los materiales utilizados. Cualquier problema derivado de mi tatuaje que no esté demostradamente causado por una mala praxis (esterilización, desinfección del material o instalaciones) serán a mi cargo. Deberé seguir las siguientes indicaciones: PARA TATUAJE -No rascar ni rozar la herida. -No secar con toallas. -No cubrir con plástico la herida si la piel no está bien seca después del lavado. -Utilizar la crema indicada y ninguna otra. -Si el tatuaje se realiza en una extremidad inferior (piernas o pies) no permanecer de pie durante más de dos horas seguidas.Si trabajas de pie tu eres el responsable de la decisión de realizar tu jornada laboral y de las consecuencias. -Si se realiza en las extremidades superiores (manos), deberás tener en cuenta que corres un riesgo más elevado de infección y otros problemas causados por los roces y el contacto. -No tomar drogas ni alcohol durante el proceso de cicatrización. -Acudir el día indicado para la revisión. He comprendido los cuidados que debo seguir y acepto las condiciones arriba indicadas. Firmado.................................
