Subido por Lizeth Velez Suarez

FICHA DE AUTORIZACIÓN

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FICHA DE AUTORIZACIÓN
SANTIAGO DE CALI: mes __________ día_____del año______.
NOMBRE Y APELLIDOS: ____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________________
D. IDENTIDAD: _________________
TELEFONO: ________________
DIRECCION: __________________
FECHA DEL PROCEDIMIENTO: ______________________
RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO: ___________________________
ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:
_____________________
IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS UTILIZACIÓN EN EL PROCEDIMIENTO:
TATUAJE: Tintas y agujas desechables
PIERCING: Agujas desechables y joyería de acero inoxidable
ANTES DE REALIZAR EL PIERCING Y/O TATUAJE TE AGRADECERÍAMOS QUE NOS
COMUNICASES ALGUNOS DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO:
*TENSIÓN ALTA: SI NO
*PROBLEMAS CARDÍACOS: SI NO
*EPILEPSIA: SI NO
*ALERGIAS: SI NO
*V.I.H: SI NO
*HEPATITIS: SI NO
*ENFERMEDADES DE LA PIEL: SI NO Indica cual: _______________
*ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE: ___________________
EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACION E INSTRUCCIONES POR
ESCRITO SOBRE CICATRIZACION Y PRECAUCIONES, HACIENDO LA ADVERTENCIA DE QUE
EN CASO DE COMPLICACIONES CONSULTE A SU ARTISTA Y OTORGA SU
CONSENTIMIENTO PARA EL PROCEDIMIENTO:
FIRMA: ____________________________
AUTORIZACION A MENORES
NOMBRE COMPLETO DEL MENOR:
_______________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___________________
D. IDENTIDAD: __________________
EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ:
NOMBRE DEL ADULTO RESPONSABLE: ________________________________
DOCUMENTO IDENTIDAD: ________________
EN SU CONDICION DE REPRESENTANE LEGAL AUTORIZA USTED EL
PROCEDIMIENTO DE:
TATUAJE
PIERCING
(marca con un círculo)
EN LA ZONA: ______________________
SI LA PERSONA FIRMANTE NO PUEDE ASISTIR, SERIA NECESARIA UNA COPIA DEL
DOCUMENTO DE DENTIDAD DEL TUTOR LEGAL Y TAMBIEN UNA DEL MENOR
FIRMA: ____________________
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