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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicación e interpretación de las pruebas
funcionales pancreáticas
J. E. Domínguez Muñoz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Insuficiencia pancreática exocrina
Métodos directos
La insuficiencia pancreática exocrina es la incapacidad del
páncreas exocrino para realizar su función digestiva. Esta situación se manifiesta por un síndrome de maldigestion. Por
otra parte, hipofunción define una disminución de la función
pancreática, que puede ser leve, moderada o intensa, siendo
ésta sinónima de insuficiencia pancreática.
La hipofunción pancreática exocrina es una alteración
funcional frecuente, habitualmente secundaria a enfermedades pancreáticas (tras pancreatitis aguda grave, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, fibrosis quística), pero que
puede aparecer igualmente en otras enfermedades (diabetes
mellitus, alcoholismo crónico) y, sobre todo, como consecuencia de cambios anatómicos posquirúrgicos del tracto
gastrointestinal superior (gastrectomía parcial o total, duodenopancreatectomía cefálica). La demostración mediante
pruebas funcionales de una alteración funcional pancreática es de utilidad en el diagnóstico de enfermedades pancreáticas, sobre todo cuando los métodos de imagen no muestran signos patognomónicos, en la clasificaci
clasificación
ón de gravedad
y seguimient
seguimientoo evolutiv
evolutivoo de las mismas, básicamen
básicamente
te pancreatitis crónica y fibrosis quística, y en la indicación de
tratamiento enzimático sustitutivo y control de la eficacia del
mismo.
TABLA 1
Existen fundamentalmente dos
Pruebas de función
tipos de métodos para evaluar la
pancreática en pancreatitis
función pancreática exocrina:
crónica
métodos directos, basados en la
Métodos directos
intubación duodenal, e indirecPrueba de secretina-ceruleína
tos, que miden la función panPrueba de Lundh
creática de forma no invasiva (taMétodos indirectos
bla 1). La indicación de cada una
Prueba de pancreolauril
de estas pruebas viene definida
Prueba de NBT-PABA
por su eficacia diagnóstica, básiElastasa fecal
camente por su sensibilidad en
Quimiotripsina fecal
la detección de alteraciones de la
Cuantificación de grasa fecal
función pancreática exocrina, por
Prueba de aliento con
su dificultad de realización y apliC-triglicéridos
cabilidad a la práctica clínica y por
Prueba del consumo de
aminoácidos
su coste.
Los métodos directos invasivos que evalúan la función pancreática se basan en la cuantificación de bicarbonato y enzimas en muestras de aspirado duodenal tras la estimulación de
la glándula mediante la administración intravenosa de secretina y colecistoquinina (CCK) o ceruleína (prueba de secretina-ceruleína). La estimulación endógena mediante la administración de una comida de prueba (prueba de Lundh), ha
quedado en desuso por su menor eficacia diagnóstica. La
prueba de secretina-ceruleína o CCK continúa siendo el
patrón oro para la valoración de la función pancreática exocrina1.
13
63
Realización
Existen diferentes modalidades de la prueba en función de
las dosis que se administran de las distintas hormonas, de la
frecuencia de obtención de muestras de contenido duodenal
y de las enzimas cuantificadas. El protocolo empleado en
nuestra Unidad de Exploraciones Funcionales se muestra
en la figura 1. A pesar de que la prueba conlleva la absorción
continua del contenido duodenal, parte del mismo puede
perderse hacia el yeyuno, por lo que algunos autores emplean la perfusión duodenal de un marcador no reabsorbible,
habitualmente polietilenglicol, para la cuantificación de dicha pérdida2.
Interpretación
La clasificación de la hipofunción pancreática exocrina en
función de los resultados de esta prueba se resume en la tabla 2. La eficacia de esta prueba para el diagnóstico de la
pancreatitis crónica es muy alta, con unas cifras de sensibilidad y especificidad por encima del 90%.
Las enzimas pancreáticas se inactivan rápidamente en
jugo duodenal, de forma que las muestras deben ser tomadas
en tubos que contengan antiproteasas (habitualmente aprotinina) y ser congeladas o procesadas inmediatamente. A pesar de ello, siempre se produce una inactivación no cuantifiMedicine 2004; 9(12): 737-741
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Prueba de secretina-ceruleína
Paciente en ayunas
Aspiración del contenido gástrico y duodenal
mediante sonda de doble luz
Estimulación de la secreción pancreática:
Secretina 1 U/kg + ceruleína 120 ng/kg
en infusión iv continua
Secretina 1 U/kg en bolo iv
0
30
90
150
Análisis de:
Volumen
Concentración de enzimas pancreáticas
de jugo duodenal obtenidos en intervalos de 10 min
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Método de realización de la prueba de secretina-ceruleína; iv: intravenosa.
cable de las enzimas (fundamentalmente amilasa y lipasa).
Este problema puede obviarse mediante la cuantificación aislada de zinc en jugo duodenal en sustitución de la cuantificación de enzimas y bicarbonato. La secreción pancreática de
zinc es paralela a la secreción de enzimas, el zinc es fácilmente cuantificable y, además, es muy estable en jugo duodenal,
por lo que las muestras no requieren un procesamiento especial. Además, el grado de concordancia entre el resultado de la
prueba basado en la determinación de bicarbonato y enzimas
y el basado en la simple cuantificación de zinc es altamente
significativo, por lo que este último es una forma fácil y eficaz
de permitir la aplicación del método a la práctica clínica 3.
Métodos indirectos
Los métodos indirectos miden la función pancreática mediante la cuantificación de la capacidad digestiva de la glándula o mediante la medición de enzimas pancreáticas en heces (tabla 1). Entre ellos destacan por su utilidad clínica la
prueba de pancreolauril en suero, la cuantificación de elastasa fecal, la cuantificación de grasa fecal y la prueba de aliento con 13C-triglicéridos. Otras pruebas como la cuantificación de quimotripsina fecal, la prueba de NBT-PABA o la de
consumo de aminoácidos han quedado en desuso por su baja
eficacia diagnóstica.
Prueba de pancreolauril
TABLA 2
Clasificación de la gravedad de hipofunción pancreática exocrina
en función del resultado de la prueba de secretina-ceruleína
Normal
Normal secreción enzimática y de bicarbonato
Hipofunción leve
Secreción de enzimas y bicarbonato ≥ 75% del límite
inferior de normalidad*
Hipofunción moderada
Secreción de enzimas y bicarbonato entre el 30% y el 75%
del límite inferior de la normalidad
Hipofunción grave
Secreción de enzimas y bicarbonato < 30% del límite
inferior de la normalidad
*El límite inferior de normalidad debe ser establecido en cada laboratorio
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Se basa en la capacidad del páncreas de hidrolizar dilaurato
de fluoresceína administrado por vía oral con una comida de
prueba, liberándose fluoresceína libre que puede cuantificarse en suero y/u orina.
Realización
La prueba de pancreolauril en suero optimizado se muestra
en la tabla 34. La prueba puede ser igualmente realizada en
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INDICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES PANCREÁTICAS
TABLA 3
Método de realización de la prueba de pancreolauril
Paciente en ayunas
preparados de enzimas de procedencia animal y, por tanto,
no requiriendo la suspensión del tratamiento sustitutivo previa a la realización del mismo.
Canulación de vía venosa periférica
Muestra basal de sangre (10 ml)
Administración intravenosa de secretina 1 U/kg peso (> 2-3 min)
Comida de prueba (40 g de pan blanco, 20 gr de mantequilla, 200 ml de té), junto
con 1 mmol de dilaurato de fluoresceína extendido en el pan con la mantequilla
Administración intravenosa de 10 mg de metoclopramida
Toma de muestras de sangre (5 ml) a 120, 150, 180 y 240 min tras la ingestión de la
comida de prueba
Cuantificación fotométrica de la concentración de fluoresceína en las distintas
muestras de suero
orina, requiriendo la recolección de orina durante 10 horas
tras la ingesta del desayuno con el sustrato, teniendo el paciente que beber al menos 1,5 l de agua para aumentar la diuresis. En este caso se requiere repetir la técnica a los 3 días
con fluoresceína sódica como sustrato para corregir la variable absorción intestinal, conjugación y, sobre todo, excreción
renal de la fluoresceína.
Interpretación
Una concentración máxima (pico) obtenida en suero mayor de 4,5 µg/ml indica un resultado normal, entre 2,5 y
4,5 µg/ml indica la presencia de una hipofunción leve o
moderada, mientras que un resultado inferior a 2,5 µg/ml
indica insuficiencia pancreática exocrina. El resultado de la
prueba de pancreolauril en orina se expresa como el cociente entre la concentración de fluoresceína en orina de
10 horas el día de la prueba (P) (administración de dilaurato de fluoresceína) y el día control (C) (administración de
fluoresceína sódica). Un cociente superior a 30 indica un
resultado normal y un cociente inferior a 20 un resultado
patológico. En caso de resultados entre 20 y 30 la prueba
debe ser repetida.
La sensibilidad del método en suero es muy superior al
realizado en orina, alcanzando cifras del 52%-70% en la detección de hipofunción leve, y del 100% en casos de hipofunción moderada y grave. En todos los casos, la especificidad está limitada por procesos que interfieren con los de
digestión y/o absorción intestinal (por ejemplo ictericia obstructiva, enfermedad intestinal extensa con malabsorción,
gastrectomía parcial o total). Excluyendo este tipo de patologías, la especificidad de la prueba de pancreolauril es superior al 90%.
Realización
Cuantificación de la concentración de la elastasa mediante
ELISA en una pequeña muestra aislada de heces.
Interpretación
Se considera normal una concentración fecal de elastasa superior a 200 µg/g. Concentraciones inferiores a 50 µg/g
se asocian a insuficiencia pancreática exocrina. Aunque
no permite detectar estadios iniciales de pancreatitis crónica, su sensibilidad es de hasta el 100% en pacientes con
pancreatitis crónica moderada y grave, y su especificidad
del 90%5.
Cuantificación de grasa fecal
La prueba más clásica de insuficiencia pancreática exocrina
(esteatorrea) es la cuantificación de grasa fecal o prueba de
Van de Kammer, que bajo una dieta estándar permite cuantificar la capacidad del páncreas para digerir grasas.
Realización
La prueba consiste en seguir durante 5 días una dieta con un
contenido constante de grasa, entre 90 y 100 g/día, recogiendo la totalidad de las heces durante los últimos tres días.
La cantidad de grasa presente en la muestra se determina tras
homogeneización de las heces. Actualmente existe un método alternativo para el análisis de rutina de la grasa fecal y nitrógeno, empleando un análisis de reflactancia de infrarrojos
(NIRA)6. Este método se basa en la medida de la radiación
del espectro infrarrojo en una muestra aislada de las heces,
obteniendo los resultados en menos de un minuto, sin la necesidad de procesar las muestras ni emplear reactantes químicos.
Interpretación
Una excreción de grasa en heces superior a 7 g/día es indicativa de esteatorrea. Aunque la sensibilidad de esta prueba
en el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina es
elevada, su especificidad es baja, ya que los resultados patológicos se obtienen en casos de esteatorrea de cualquier
etiología.
Elastasa fecal
Prueba de aliento con 13C-triglicéridos
La elastasa pancreática es altamente estable en la luz intestinal, presentando concentraciones en heces hasta cinco veces
superiores a las objetivadas en jugo pancreático. Su correlación con la prueba de secretina-ceruleína es alta. La determinación mide la concentración de la enzima, no su actividad fecal, por lo que no existen problemas por una potencial
inactivación. Una gran ventaja es que se cuantifica la elastasa específica humana, no existiendo interferencias con los
Este método cuantifica la capacidad de digestión grasa y, por
tanto, es una alternativa a la cuantificación de grasa fecal.
Los triglicéridos marcados (13C-MTG) administrados por
vía oral son digeridos por la lipasa pancreática en la luz intestinal y metabolizados en el hígado liberándose 13CO2, que
es eliminado en el aire espirado. La cantidad de 13CO2 eliminada está en relación directa con la capacidad del páncreas
para digerir grasas.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
Realización
La prueba se basa en la administración de una comida de
prueba con 16 g de grasa (2 rebanadas de pan con 20 g
de mantequilla) en la que se incluyen 250 mg de sustrato
marcado (13C-MTG)7. Previamente (basal) y cada 15 minutos tras la comida durante 6 horas se recogen muestras de
aire espirado en tubos de 10 ml. Con el fin de atenuar en la
medida de lo posible el efecto de la variabilidad interindividual del vaciamiento gástrico se administran 20 minutos antes de la comida 10 mg de metoclopramida vía oral. Las
muestras de aire espirado son analizadas mediante espectrometría de masas para la cuantificación de 13CO2.
Interpretación
Se consideran resultados del método el porcentaje global de
13CO recuperado en aire espirado durante las 6 horas. Estos
2
resultados presentan una correlación altamente significativa
con la concentración fecal de grasa (prueba de Van de Kamer) en el diagnóstico de esteatorrea. Una recuperación inferior al 58% indica la presencia de maldigestión grasa con
una sensibilidad y especificidad superiores al 90%.
Indicaciones
La utilidad de cada una de las pruebas comentadas viene definida por su capacidad diagnóstica. Las distintas
aplicaciones de las pruebas de función pancreática en la
práctica clínica pueden resumirse en los puntos siguientes
(tabla 4):
1. Diagnóstico de pancreatitis crónica en pacientes con
datos morfológicos (métodos de imagen) normales o equívocos. El único método aplicable con este fin es la prueba de
secretina-ceruleína, ya que cualquier prueba indirecta no es
lo suficientemente sensible como para detectar enfermedad
en estas fases iniciales.
2. Despistaje de pancreatitis crónica en un paciente con
clínica compatible y de disfunción pancreática en otros cuadros clínicos. Dada la alta eficacia y no invasividad de la
cuantificación de elastasa fecal, esta determinación podría ser
considerada la prueba de elección como despistaje ante la
sospecha de pancreatitis crónica y para la realización de estudios epidemiológicos o de detección de alteración funcional exocrina pancreática en determinados grupos de pacientes como diabéticos o pacientes con diarrea crónica. Como
alternativa de mayor eficacia, pero igualmente mayor invasividad y coste, se sitúa la prueba de pancreolauril en suero.
3. Diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina,
indicación de tratamiento enzimático sustitutivo y control
de la eficacia de dicho tratamiento en pacientes con pancreatitis crónica, fibrosis quística, cáncer de páncreas, tras
pancreatitis aguda grave o tras cirugía digestiva. Ésta es la
indicación princeps de la prueba de aliento con 13C-triglicéridos como alternativa a la de cuantificación de grasa fecal.
La prueba de aliento con 13C-triglicéridos permite medir la
función pancreática exocrina de un modo rápido, no invasivo y eficaz, y puede ser repetida cuantas veces se considere necesario, de forma que puede ser utilizada no sólo para
la detección de insuficiencia pancreática exocrina sino también para la optimización de su tratamiento individualizado. Esto supone un importante avance en el manejo clínico
de estos pacientes.
En la actualidad existen diversos métodos para evaluar la
función pancreática exocrina, con distinta sensibilidad y especificidad, dificultad de realización y coste. La prueba de
secretina-pancreozimina o ceruleína sigue siendo considerada el patrón oro con este fin. La cuantificación de zinc en
jugo duodenal en sustitución de la cuantificación de enzimas
pancreáticos es un importante paso para una mayor aplicabilidad clínica de esta prueba. Su utilidad clínica sigue siendo
el diagnóstico de pancreatitis crónica en pacientes con hallazgos morfológicos normales o equívocos. Entre los métodos indirectos de función pancreática destaca la prueba de
pancreolauril en suero. La prueba en orina es muy poco sensible, por lo que su uso no es recomendable. La determinación de quimotripsina fecal no debe ser utilizada en la
práctica clínica por su baja sensibilidad. Como alternativa
claramente superior disponemos de la cuantificación de elastasa fecal. La sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico
de pancreatitis crónica moderada y grave, y su facilidad de
aplicación en cualquier laboratorio de bioquímica clínica lo
convierten en una de las mejores alternativas para el despitaje de enfermedad pancreática crónica y para el diagnóstico
diferencial de los pacientes con diarrea crónica. A pesar de
sus conocidos inconvenientes, la prueba de cuantificación de
grasa fecal sigue siendo considerada el patrón oro para el
diagnóstico de esteatorrea. La prueba de aliento con 13C-triglicéridos es una alternativa válida al Van de Kamer y su aplicación clínica facilita de forma significativa tanto el diagnóstico como el manejo de la insuficiencia pancreática exocrina.
Bibliografía
•
TABLA 4
Indicaciones de pruebas funcionales pancreáticas
Indicación
Prueba
Diagnóstico de PC en casos dudosos
Prueba de secretina-ceruleína
Despistaje de PC por sospecha clínica
y/o pacientes de riesgo de hipofunción
pancreática
Elastasia fecal
Prueba de pancreolauril
Diagnóstico de insuficiencia pancreática
exocrina y establecimiento de indicación
de tratamiento sustitutivo enzimático
en PC
Cuantificación de grasa fecal
Prueba de aliento con 13C-triglicéridos
PC: pancreatitis crónica
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Importante
••
Muy importante
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