ANTONIO ATIAS . ·ti .• .. ' .. ,, .... I' •• �� MEDITERRANEO PROLOGO' Los parásitos constituyen una de las mayores causas productoras de infecciones que afectan al hombre y a los animales. Sus efectos no sólo provocan elevados índices de morbilidad y mortalidad, sino que conllevan a la producción de cuantiosas pérdidas económicas que no sólo comprometen al hombre enfermo, sino también a su entorno familiar y a la comunidad en la cual está inserto. En algunos casos, llega a limitar el desarrollo social y económico, como suele ocurrir en muchos países en desarrollo. En las últimas décadas, ha sido impresionante el avance conseguido en el conocimiento de la relación huésped-parásito que está basada, por una parte, en la potencialidad patógena del parásito y en su capacidad de adaptación y evasión de la respuesta inmune, y por otra, en la mejor comprensión de las complejas etapas para montar una eficiente defensa inmunitaria del hospedero frente a la invasión parasitmia y cuyo fin es tenninar ya sea con la eliminación del parásito (que sólo se logra en contadas ocasiones) o alcanzar un · equilibrio de convivencia. Sin embargo si se logra este equilibrio eminentemente inestable, puede en algún momento llegar a romperse debido a factores dependientes del parásito o del hospedero, transfonnando la infección parasitaria (que ºno tiene porqué ser necesariamente sintomática), en una verdadera enfem1edad ·parasitaria. De esta manera, según las características de la relación huésped-parásito, se configuran diversos esce­ narios clínicos que pueden favorecer a uno u otro protagonista de la infección parasitaria, lo cual dificulta esbozar perfiles sintomatológicos que abarquen todos los encuentros entre hospedero y parásitos. Su varia­ ción extrema es la aparición de cuadros clínicos derivados de la depresión o supresión inmunitaria del hospedero y la emergencia de parásitos oportunistas, como ocrnTe en el SIDA. El tercer protagonista de la infección parasitaria (y con connotaciones tan trascendentes como son el parásito y el huésped), es el ambiente exterior. Las condiciones ecológicas propicias del ambiente para el encuentro de parásitos y hospederos, está demarcado especialmente por factores climáticos, del saneamiento básico y de factores socioeconómicos y culturales, Tal como fuera relevante en las tres ediciones de la "Parasitología Clínica" que publicáramos con el Profesor Amador Neghme, en cada capítulo de este libro está inse1io el protagonismo parásito-hospederÓ­ ambiente y su relevancia para la producción de la infección y la enfennedad parasitaria. Hemos tratado de poner más énfasis en el hombre enfenno que en el parásito mismo, del cual se abordan sus rasgos morfológicos y biológicos de mayor relieve; en cambio, se describen con más detalle, sus acciones patogénicas y clínicas y su impacto en salud pública. Quisiéramos agradecer a los distinguidos colaboradores de este libro, justamente escogidos por su conocimiento y autoridad en cada capítulo. Rasgo común en muchas de las colaboraciones nacionales, es el lenguaje y estilo en que están expuestas las materias, como si hubieran sido escritas por una sola mano. Esto no es más que el trasunto de la pertenencia a la Escuela Parasitológica Chilena fundada y cimentada por el Profesor Neghme, del cual todos directa o indirectamente, nos sentimos sus discípulos. Vaya, además, mi reconocimiento a los miembros del Departamento de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, entre ellos a Alejandro García por la confección de varias figuras originales, a David Garrido por sus acertadas fotografías, y a mi prolija y paciente secretaria, Patricia Sanhueza. Del mismo modo, quisiera reconocer la labor de Editorial Mediten·áneo, especialmente a su Presidente, Ramón Alvarez Minder, gran impulsor de la difusión de la literatura médica en América Latina, y a Ana Cecilia Saavedra, por su invaluable colaboración. Estaremos muy satisfechos si logramos alcanzar nuestro más preciado objetivo: que este libro constituya un texto guía para los estudiantes de medicina y carreras afines, así como una obra actualizada de la especialidad, útil para todos los médicos de América Latina. A111011io Alías Mar/in COLABORADORES Moisés Agosín, Médico Alejandro García, Tecnólogo Médico Profesor Investigador. Department of Zoology. University of Georgia, Athens, Georgia, USA. Docente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Francisco Aguilar, Médico i i 1 Profesor Titular de Parasitología. Ex Catedrático y Medalla Universitaria Universidad de San Carlos, Guatemala. Héctor Alcaíno, Médico-Veterinario Ph. D. Profesor Titular de Parasitología, Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile. Arturo Arribada, Médico Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medici­ na, Universidad de Chile. ..¡ 1 María Inés Bahamonde, Médico Docente de Parasitología, Facultad de Medicina, U�versidad de Chile Ornar O. Barriga, Médico Veterinario Ph. D. Profesor de Inmunoparasitología, School of Veterinary Medicine, University of Columbia, Ohio, USA. Rodolfo Céspedes ( = ), Médico Ex Profesor y Ex Director del Departamento de Anatomía Patológica, Universidad de Costa Rica. María del Carmen Contreras, Químico Farmacéutico Profesor Asistente de Parasitqlogía, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Marisol Denegri, Médico Docente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Félix Bulnes, Santiago de Chile. Gustavo Díaz-Pérez, Médico Profesor Titular de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Profesor Asociado de Neurocirugía, Instituto de Neurocirugía, Santiago de Chile. Texia Gorman, Médico Veterinario Profesor Titular de Parasitología, Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile. Beatriz Gottlieb, Médico Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Pedro Herskovic, Médico Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, · Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile. Nafta/e Katz, Médico Jefe del Laboratorio de Esquistosomosis, Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Myriam Larca, Tecnólogo Médico Ms. Se. Profesor Asociado de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Alejandro Llanos, Médico Ms. Se. Profesor Asociado, Departamento de Medicina y Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú. Rubén Mercado, Tecnólogo Médico Ms. Se. Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Antonio More/lo, Bioquímico Ph. D. Profesor Titular de Bioquímica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Pedro Morera, Ph. D. Profesor Titular de Parasitología, Universidad de Costa Rica. Patricia Muñoz Casas del Valle, Médico, Ms. Se. Vicedecano. Profesora de Parasitología y Profesora de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, :;lantiago de Chile. Víctor Muñoz, Tecnólogo Médico Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Jorge Sapunar, Médico César Náquira, Médico, Ph. D. Profesor Principal de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú. Roberto Sena Rocha, Médico Isabel Noemí, Médico, Ms. Se. Renzo Tassara, Médico Ms. Se. Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Smíl Pasmanik, Médico Profesor Asistente de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Marisa Torres, Médico Profesor de Parasitología, Pontificia Universidad Católica, Santiago de Chile. Yolanda Repetto, Tecnólogo Médico Ms. Se. Erica Thiermann, Investigador Viviana Reyes, Médico Hospital San Juan de Dios, Santiago de Chile. Eisa /fogiero, Médico Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago, Santiago de Chile. · Tirza Saavedra, Médico Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. PRIMERA PARTE Laboratorio de Esquistosomosis. Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, Minas ·oerais, Brasil. Profesor Asociado de Parasitolgía, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile. Profesor Asociado de Bioquímica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. INDICE DE CAPITULOS Profesor Asociado de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Parasitología básica 1 2 Profesor Asociado de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de.Chile. Pairfcio Torres, Tecnólogo Médico Ph.D. Profesor Asociado, Instituto de Parasitología, Universidad Austral de Chile. El parásito. Antonio Atías 21 Bioquímica y biología molecular de parásitos. 39 3 El hospedador. La relación hospedero-parásito. Antonio Atías 49 4 Patología general de las parasitosis. Roda/fo Céspedes 54 5 Inmunología de las infecciones parasitarias. Omar O. Barriga 66 6 Epidemiología y control de las parasitosis. Marisa Torres y Patricia Muiioz C. del V. Antonio More/lo, Moisés Agosín y Yolanda Repetto 102 Alejandro Viovy, Médico Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile. SEGUNDA PARTE Juan Carlos Weitz, Médico Departamento de Medicina, Hospital San Juan de Dios, Santiago de Chile. Enteroparasitosis 7 8 Parasitología clínica Características generales de las enteroparasitosis. Antonio Atías 111 Amibiasjs. Viviana Reyes 119 .:�) Balantidiosis. César Náquira 1O ·J11 'I '._I 129 Giardiasis. Isabel Noemí y A111011io Atías 134 Isosporosis. Juan Carlos Weitz 142 12 13 14 Criptosporidiosis. Juan Carlos Weitz y Renzo Tassara 146 Ciclosporosis. Antonio Alias 152 Sarcocistosis. Alejandro Viovy 156 15 Blastocistosis. Marisol Denegrí 161 16 Ascariasis. Renzo Tassara 164 PARASITOLOGIA MEDICA PA-RASITOLOGIA MEDICA 15 17 Tricocefalosis. Antonio Atías 172 �· 40 Cisticercosis. Antonio Atías 355 18 Anquilostomosis. César Náquira � 41 Esquistosomosis. Nafta/e Katz y Roberto Sena Rocha 19 20 21 , 22') 178 359 Estrongiloidosis. Antonio Atías 183 42 Paragonimosis. César Náquira 371 Enterobiosis. Antonio Atías 188 43 Fasciolosis. Antonio Atías 375 Teniasis. Eisa Rugiera e Isabel Noemí 194 44 Otras parasitosis de los tejidos. Antonio Atías 383 Difilobotriosis. Patricio Torres 201 Himenolepiosis y dipilidiosis. Ma. Inés Bahamonde 212 Otros parásitos y comensales del tubo digestivo. Antonio Atías 217 23 24 --------------------------- TERCERA PARTE Parasitología topográfica Histo y hemoparasitosis 25 26 27 28 29 30 - 31 32 33 34 --· 35 -36 37 -· 38 39 Características generales de las histoparasitosis y hemoparasitosis. Antonio Atías 223 'Malaria o paludismo. César Náq11ira 227 Leishrnaniosis. Alejandro Lla11os y César Náq11ira 242 Enfermedad de Chagas. Antonio Atías 251 Toxoplasmosis. Antonio Atías y Erica Thiermann 265 Neumocistosis. Renzo Tassara y Juan Carlos Weitz 280 J:v:Iicrosporidiosis. A11to11io Atías y Juan Carlos Weitz 286 Tricomonosis. Viviana Reyes 45 Parasitosis del sistema nervioso central. Gustavo Díaz-Pérez 393 46 47 48 49 Parasitosis oculares. Saúl Pasmanik 407 Parasitosis del corazón. Arturo Arribada 415 Parasitosis del pulmón. Jorge Sapunar 426 Parasitosis del hígado. A11tonio Atías 435 CUARTA PARTE Artrópodos de interés médico • -·,, 1· 50 Características generales de los artrópodos. Antonio Atías 445 295 51 Dípteros: mosquitos, tábanos y moscas. Antonio Atías 450 Amibas de vida libre potencialmente patógenas. Beatriz Gottlieb 302 52 Piojos y pulgas. Marisa Torres y Antonio Atías Filariosis. César Náquira 306 53 465 Triatomas, chinches.y cucarachas. Antonio Atías Oncocercosis. Francisco Aguilar 312 54 476 Sama y otras acarosis. Tirza Saavedra Triquinosis. Anto11io Atías 318 55 484 Garrapatas. Héctor Alcaíno 325 56 490 Arañas y otros artrópodos ponzoñosos. Isabel Noemí y Alejandro Viovy 496 Angistrongilosis abdominal. Pedro Morera ,,,• Larvas migrantes. Isabel Noemí y Eisa Rugiera 332 Hidatidosis. Jorge Sapu11ar 338 16. PARASITOLOGIA MEDICA QUINTA PARTE Parasitología aplicada 57 58 59 60 61 62 63 Transmisión congénita de parásitos. Pa1ricia Muiioz C. del r-:: 509 Nutrición y parasitosis. Pedro Herskovic 523 Inmunosupresión y parasitosis. Juan Carlos Weilz y Anlonio Atías 526 Síndrome infeccioso y parasitosis. Anlonio Alías 531 Anemia y parasitosis. Antonio Alías 536 Eosinofilia y parasitosis. Isabel Noemí y Anlo11io Alías 541 Enfennedades parasitarias transmitidas por el perro y el gato al hombre. 547 Héctor Alcaí110 y Texia Gor111a11 ¡. LAMINAS A COLOR SEXTA PARTE Diagnóstico de laboratorio 64 65 Métodos de diagnóstico directo. 561 Métodos de diagnóstico indirecto. /i,,fyria111 Larca, lvfo. del Carmen Contreras 571 Rubén Mercado, Víctor Mwioz, A{vriam Larca, Alejandro García SEPTIMA PARTE Tratamiento 66 Tratamiento de las parasitosis y tablas terapéuticas. A111onio Atías 579 GLOSARIO 601 INDICE DE MATERIAS 609 ·.I ¡· LÁMINA 1. Quiste de E111amoeba histolytica ( 100 x). LAMINA 2. Trofozoitos de Giardia duodena/is. LAMINA 3. Quistes de Giardia duodena/is (IOO x). LÁMINA 4. Ooquistes de Jsospora be/li: 1 esporoquiste ( 100 x). LÁMINA.5. Ooquistes de Jsospora belli: 2 esporoquistes (i 00 x). LÁMINA 6. Ooquistes de C1yprosporidiu111 pan•wn: infección masiva en un niño con sarampión (Ziehl-Neelsen). LAMINA 7. Ooquistes de Cryptosporidium parvum: tinción fluorescente (aureamina) (100x). LÁMINA 9. Forma vacuolada de Blastocystis hominis (100x). LÁMINA 12. Huevo de Tric/111ris trichiura (40x). o. Huevo de LÁMINA 1 Ascaris /umbricoides (40x). LAMINA 13. Emerobius vermicu/aris, extremidad anterior. LÁMINA 8. Ooquiste de Cyclospora cayetanensis (8 µm) (100x). LÁMINA 15. Escólex de Taenia solium. LAMINA 11. Obstrucción intestinal por Ascaris /umbricoides en un niño de 3 años. LAMINA 17. Acto quirúrgico en un caso de cisticercosis ocular. LÁMINA j'4; Huevos de Enterobius ·vefmiculb,-i:t.Cf (método ele Graham) (40x). LAMINA 20. Leishmaniosis: aspectos de leishmaniosis a) cutánea; LAMINA 16. Huevo de Taenia sp (40x). LÁMINA 18. Huevo de Diphy/lobot/irium latllm (40x). LAMINA 19. Huevo de Hymenolepis nana (40x). b) cutáneo-mucosa .¡ :l l l. + LÁMINA 32. Quiste hidatídico de ovario con útero atrófico por compresión (Dr. Carlos Moyano, Chile). LAMINA 33. Cortes de múltiples hidátides en epiplón mayor en un caso de hidatidosis secundaria (Dr. Carlos Moyana, Chile). l '1 i l 1 LÁl',jlNA 34. Huevo de Fasciola hepatica (40 x). LAMINA 35. Sama: lesiones en las manos. LAMINA 36. Loxocelismo cutáneo. LAMINA 37. Loxocelismo cutáneo-visceral, forma edematosa. PARASITOLOGIA MEDICA PRIMERA PARTE Parasitología básica j 1 J Capítulo 1 EL PARASITO ANTONIO ATIAS En un ideal sentido de lo nonnal el hombre de­ biera vivir en un estado de salud pennanente. Sin embargo, si se recuerda la definición· de la OMS, según la cual salud es el estado de bienestar físico, psíquico y social completo, es casi una utopía que este ideal sea alcanzado en su integridad. El hombre puede enfennar por múltiples causas exteriores o provenientes del propio individuo. Entre las causas externas o exógenas de enfennedades se·distinguen agentes fisicos ( calor, electricidad, presión atmosfé­ rica, radiaciones, etc.), químicos (tóxicos, ácidos, cáusticos, etc.), nutricionales (dietas carenciales), bio­ lógicos (entes vivos capaces de producir daño), y ecológicos ( contaminación ambiental, radiaciones nucleares, factores psicosociales). En un sentido amplio, los agentes biológicos re­ ciben el nombre de parásitos y el ser vivo en el cual se instalan, se denomina hospedero, huésped o mesonero. Los parásitos pertenecen a los reinos vegetal y animal, pero algunos de ellos participan de las cualidades de uno y otro, por lo cual Haeckel, a mediados del siglo pasado, propuso el nombre de protistas para aquellos que nt;J-pueden ser nominados integralmente como animales o vegetales. La mayo­ ría de los parásitos son microscópicos, mientras otros son visibles a simple vista y pueden medir centíme­ tros o metros. Los parásitos están constituidos o por agrupacio­ nes moleculares (virus), o por una sola célula (bac­ terias, hongos, rickettsias, protozoos), o ·por millo­ nes de células agrupadas en órganos y sistemas (hel­ mintos, artrópodos). Para facilitar la sistematización del conocimiento y la investigación científica, el estudio de los agentes biológicos se ha separado en varias disciplinas: la bacteriología, que se ocupa prin­ cipalmente de las bacterias, rickettsias y espiroque­ tas; la micología, de los hongos; la virología, de los virus, y la'parasitología, que trata de los protozoarios y los parásitos metazoarios (helmintos y artrópodos) (Tabla 1-1 ). Una de las características primordiales de los seres vivos es conseguir el intercambio energétiéo TABLA 1-1 CAMPOS DE LA PARASITOLOGIA Parásitos ¡ ¡ Superiores Reino Protista ., Inferiores Helmintos Artrópodos Protozoos Disciplina } ''"''"'º''' Hongos Bacterias _Micoplasmas Rickettsias Chlamydias Virus Micología } Bacteriología Virología 22 .. ELPARASITO PARASITOLOGIA MEDICA con el ambiente que los rodea, actividad que es fun­ damental para satisfacer sus necesidades vitales. En el fondo, se trata de la lucha permanente por la obtención de alimentos para conservarse como in­ dividuos y perpetuarse como especie. En los animales, los mecanismos para la obten­ ción de alimentos han hecho que se desarrollaran el hábito predatorio y el hábito parasitario. El predador se alimenta de otro ser vivo, la presa, habitualmente cazada por él mismo y a la cual even­ tualmente, mata. El parásito vive en asociación bio­ lógica con otro ser vivo, el hospedero, obteniendo de él su alimento y al cual habitualmente no mata. La diferencia entre predador y parásito es clara en los extremos. Por lo general, el predador es más grande y poderoso que la presa; en cambio, el pará­ sito es más pequeño y débil que su hospedero. La vida animal no se comprende sin el hábito predatorio, porque la mayoría de los animales de vida libre obtiene su alimento de presas vivas y con esto no sólo nos referimos a los carnívoros, sino también a los herbívoros los cuales se alimentan de vegetales vivos. A su vez, el parasitismo es tan fre­ cuente en la naturaleza que constituye un fenómeno fundamental de la vida y, desde un punto de vista biológico, no se le debiera considerar como una condición patológica, sino como un hecho normal, desarrollado por la interdependencia entre los seres vivos o asociaciones biológicas. Para alcanzar estas asociaciones biológicas, se ha necesitado el cincel de la evolución que al actuar durante millares de años, permitió que estos seres, primitivamente vida libre, llegaran a asociarse para poder sobrevi­ vir. Se puede conjeturar que muchas de las especies conocidas en la actualidad como parásitos del hom­ bre, lo fueron primitivamente de animales salvajes que, al ser domesticados, traspasaron su parasitismo a la especie humana. En la naturaleza las asociaciones biológicas se pueden establecer entre individuos de una misma especie o de especies distintas: �e Asociaciones biológicas entre individuos de una misma especie: Sociedades. Los individuos viven juntos para ob­ tener su alimento, pero conservan su individualidad. Ejemplos: manadas de lobos, leones, etcétera. Colonias. Los individuos viven juntos, pero su interdependencia es tal, que no pueden subsistir por sí solos. Ejemplos: abejas, hormigas, termitas, etc. sentan un estado rudimentario de los sistemas diges­ tivo, excretor o nervioso; los nematodos carecen de sistema circulatorio y los cestodos, además, no han desarrollado aparato digestivo. En cambio, nacen órganos adhesivos poderosos, como garras, vento­ sas, espinas y ganchitos que sirven para adherirse al hospedero; pero lo más llamativo es el enorme de­ sarrollo alcanzado por la función reproductiva, adap­ tación útil por la escasa probabilidad que tiene un huevo de llegar a desarrollar un individuo adulto. Los cestodos son muy prolíficos, ya que cada pro­ glótida madura de las lombrices solitarias contiene miles de huevos; los áscaris ponen unos doscientos mil huevos diarios y otros nematodos de menor ta­ maño, ponen unos diez mil huevos por dia. lófagos del intestino de las termitas. Comensa/ismo. Asociación en la cual uno solo de los socios se beneficia y recibe el nombre de comensal. En este caso, el hospedero no sufre daño, como por ejemplo, la presencia de Entamoeba coli en el intestino del hombre. Parasitismo. Asociación en la cual uno solo de los socios, el parásito, se beneficia y el otro, el hos­ pedero, puede sufrir daño. Por consiguiente, los parásitos pueden ser patógenos. La línea demarcatoria entre comensalismo y pa­ rasitismo no es rígida. Muchas veces, los parásitos viven como comensales en el hospedero y sólo en determinadas ocasiones producen daño. De acuerdo con estas premisas, se puede concluir definiendo el parasitismo como un estado de asocia­ ción biológica entre dos especies vivas diferentes, y el parásito com.o el ser vivo que, de manera temporal o permanente, vive a expensas de otro organismo de distinta especie, obteniendo de éste su nutrición y morada, y al cual, eventualmente, puede producir daño. De aquí en adelante, usaremos el término pará­ sito en el ámbito de la parasitología humana, es decir, para la referencia de protozoarios relaciona­ dos con el hombre. La distinción más general en la morfología de los parásitos está dada por el número de células que los componen. Existen protozoos y metazoos pará­ sitos. Los primeros constituidos por una sola célu­ la y los últimos, a su vez, formados por helmintos y artrópodos integrados por millones de células. PROTOZOOS Están constituidos por una sola célula, la cual debe atender a todas las necesidades vitales del individuo. Como en toda célula, se distingue núcleo • y citoplasma. El núcleo, esférico o discoidal, por lo general es 23 único, aunque puede ser doble y ambos iguales, como en el trofozoíto de Giardia duodena/is, o doble y desiguales (macronúcleo y micronúcleo), como en el Balantidium coli; puede también la célula presen­ tar cuatro núcleos como en los quistes de Entamoe­ ba histolytica y de Giardia lamblia, u ocho como en los quistes de Entamoeba coli. El núcleo está envuelto por una membrana nuclear y en su interior se encuentran nucléolos, cariosomas o centríolos, los que están constituidos por ácido ribonucleico (nucléolo) y ácido desoxirribonucleico (cromosomas). El citoplasma puede presentar una parte externa hialina, el ectoplasma, que limitada por la membrana celular, pennite el intercambio metabólico con el medio ambiente, y una parte interna, más densa y granulosa, el endoplasma. Los protozoos presentan organelos o porciones especializadas para cumplir determinadas funciones vegetativas, tales como locomoción, di­ gestión, excreción, etc., para lo cual han desarrollado seudopodios, flagelos, cilios, diversos tipos de vacuolas y complejas ultraestructuras que sirven, ya sea para penetrar en la célula huésped, o paramultipli. carse o protegerse si las condiciones del medio que les rodea no son favorables. TABLA 1-2 CLASIFICACION DE LOS PROTOZOOS P ARASlTOS {ADAPTADOS DEL ESQUEMA DE LA SOCIEDAD DE PROTOZOOLOGOS Y DE COX (1981) SUB-REINO PROTOZOA (organismos de una sola célula eucariótica). PHYLUM I SARCOMASTICOPHORA (Locomoción por flagelos, seudopodios o ambos). ..-SUBPHYLUM 1 MASTIGOPHORA (Locomoción por flagelos). Clase ZOOMASTIGOPHOREA (Sin cloroplasto). Orden Kinetoplastida (! ó 2 flagelos, con kinetoplasto) Leishmania, Trypanosoma. Orden Retortamonadida (2 ó 4 flagelos, uno dirigido hacia atrás en el citostoma) Chilomastix, Retor/amonas. Orden Diplomonadida (2 núcleos, organelos duplicados) Giardia. Orden Trichomonadida (4 a 6 flagelos, típicamente con uno a lo largo de la superficie del cuerpo) Dientamoeba, AI>APTACIONES A LA VIDA PARASITARIA Los parásitos han derivado de antepasados de vida libre, pero es sorprendente obseryar el profundo cambio de sus formas y funciones, resultantes de procesos de mutación y de selección natural. En los protozoos parásitos, se observan delicadas estructuras destinadas a facilitar la entrada en la célula hospedera, como son el conoide y los rhoptries de los coccidios, mientras que la diapedesis y diversas enzimas permiten la penetración y destrucción de tejidos por Entamoeba histolytica. Pero, principal­ mente estas adaptaciones a nivel metabólico enzi­ mático les permiten vivir en los tejidos del hospede­ ro, bajo diversos grados de anaerobiosis (ver Capí­ tulo 2: Bioquímica y biología molecular de parási­ Triclwmonas. SUBPHYLUM 2 SARCODINA (Locomoción por seudopodios, en algunos con estados flagelares temporales). SUPERCLASE RHIZOPODA (Seudopodios). CLASE LOBOSEA (Seudopodios lobopodios). Orden Amoebida (Ciclo evolutivo sin estados flagelados) Entamoeba, Acanthamoeba. Orden Schizopyrenida (Ciclo evolutivo con estados flagelados temporales) Naeg/eria. .,..,,PHYLUM 2 APICOMPLEXA (Complejo apical característico al microscopio electrónico; sin flagelos ni cilios, excepto en gametos; los ciclos evolutivos generalmente involucran estados vegetativos (trofozoitos), multiplicación asexuada (merogonfa), estados sexuados (gametogonia) y formación de esporas y esporozoitos (esporogonla); todos son parásitos). CLASE SPOROZOEA (Complejo apical completo. Estados infectantes esporozoíticos, resultantes de esporogonia). SUBCLASE I COCCIDIA (Trofozoitos y estados sexuados pequeños e intracelulares). Orden Eucoccidiida (Merogonia presente, parásitos muy comunes de invertebrados y vertebrados) Jsospora, tos). Sarcocystis, Toxop/asma, Plasmodium. En los metazoos parásitos, tanto helmintos como artrópodos, es frecuente la involución y atrofia de sistemas y órganos, mientras otros se desarrollan Mutualismo. Ambos socios se benefician, como . . . ?esmesuradamente. Existe inv<>!ución de los órga­ , , , el paguro y la._actinia, los ciliados de los rumiantes '! nos motores, como las patas y alás, de los órganos de los sentidos, como los ojos en los helmintos, y preque permiten digerir la celulosa o los flagelados xi- SUBCLASE 2 PIROPLASMIA (Pequeños parásitos de eritrocitos de vertebrados, transmitidos por garrapatas). Orden Piroplasmida Babesia. .J>HYLUM 3 MIC,ROSPORA (Esporas resistentes con un esporoplasma y un filamento polar). Orden Microsporida: Nosema, Pleistophora, Encephalitozoo11, Enterocytozoon. PHYLUM 4 CILIOPHORA (Locomoción por cilios; dos núcleos diferentes: micronúcleo y macronúcleo). Orden Trichostomatida Balantidium. Asociaciones biológicas o simbiosis entre individuos de diferentes especies: _] PARASITOLOGIA MEDICA 24 e II. A EL PARASITO La actividad fisiológica de los protozoos se efec­ túa mediante lasfonnas vegetativas generalmente de11ominados trofozoítos o zoítos. En muchos de · estos parásitos se forman quistes, elementos de re­ sistencia y multiplicación, caracterizados por su in­ movilidad y muy baja actividad metabólica. La reproducción de los protozoos se produce dentro de la célula hospedera mediante procesos de multiplicación asexuada o sexuada (Figura 1-1). La reproducción asexuada puede ser porfisión binaria, por fisión múltiple y por endodiogenia. En la fisión binaria,la más frecuente,se produce la división del núcleo en dos partes y luego del cito­ plasma, resultando dos células hijas; se observa en las amibas, los flagelados y los ciliados. En la fisión múltiple (merogonia o esquizogonia), hay una divi­ sión múltiple del núcleo (esquizonte inmaduro), se­ guido de la división múltiple del citoplasma constitu­ yendo los merozoítos (esquizonte maduro), los cua­ les quedan en libertad al destruirse la célula hospe­ dera, ya sea para repetir este proceso merogónico o esquizogónico, o para producir gametos en la game­ togonia. Una forma muy particular de reproducción asexuada ocurre con Toxoplasma y Sarcocystis, la cual se conoce como endodiogenia: mediante un pro­ ceso de brote interno, se forman dos células hijas completas que al crecer, ocupan todo el citoplasma de la célula madre,la cual termina por desaparecer. En la reproducción sexuada, se produce durante la meiosis, la formación de células haploides las que volverán al estado diploide una vez que se hayan unido. Existen dos formas de reproducción sexuada en los protozoos: la singamia, la más frecuente,que es la unión completa de las dos células progenitoras, y la conjugación, que sólo se observa en los ciliados y consiste en el intercambio de material nuclear entre las células progenitoras. En el Phylum Apicomplexa, luego de la multiplicación asexuada meragónica.o esquizogónica ya descrita, sigue la multiplicación sexuada con la formación de gametos (gametogo­ nia) y formación de esporas, esporoquistes y espo­ rozoítos (esparogonia), que serán detallados más adelante. Los protozoos se clasifican, atendiendo princi­ palmente a sus medios de locomoción, en al)1ibas, flagelados, ciliados y apicomplexa (Tabla 1-2). citoplasma, resultando dos células hijas; (B) Fisión múltiple o esquizogonia: división múltiple del núcleo, constitución del esquizonte y formación de los merozoitQs; (C) Endodiogenia: f9.\1Ilació,n por ,�rote i,¡temo, d,e,_<;los .,§lulas hijas. 11. SEXUADA. (A) Conjugación: intercambio de material nuclear entre las células progenitoras. (B). Singamia: fisión completa de las dos células progenitoras. la célula. Las amibas se reproducen por fisión bina­ ria y su mecanismo principal de transmisión es por fecalismo. Las amibas parásitas del hombre se localizan en el tubo digestivo, además de algunas amibas de vida libre que pueden afectar el sistema nervioso _central y al ojo. La Entamoeba histolytica es la principal amiba patógena del hombre,pero,además, en el tubo digestivo se suelen encontrar diversas amibas co­ mensales: en la boca,Entamoeba gingivalis y en el intestino grueso, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, lodamoeba büt�chlii y ocasionalmente,Entamoeba polecki, amiba propia del cerdo. A partir de 1958 se ha descrito la capacidad de algunas amibas de vida libre principalmente de los géneros Naeglaeria y Acanthamoeba, de infectar accidentalmente al hombre. Estos protozoos viven normalmente en cursos de agua y el hombre se pue­ de infectar al bañarse en estas aguas, oportunidad en que las amibas penetran por vía nasal. También se han descrito graves lesiones de la córnea en usuarios de lentes de· contacto. La Entamoeba histolytica es estudiada en el Ca­ pítulo 8: Amibiasis y las amibas comensales en el Capítulo 24: Otros parásitos y comensales del intes­ tino. Las amibas de vida libre, se abordan en el Capítulo 33: Amibas de vida libre potencialmente patógenas. LOSFLAGELADOS Pertenecen al Subphylum Mastigophoia y se ca­ racterizan por la presencia deflagelos alargados que se originan en un pequeño elemento del ectoplasrna, el kinetoplasina, y están constituidos por prolonga­ ciones citoplasmáticas,el axonema,formado a su vez por una estructura cilíndrica con nueve microtúbu­ los envueltos por una vaina fibrosa. Algunos de estos protozoos, como los tripanosomas y las tricomonas, poseen prolongaciones citoplásmáticas que envuelven y recorren el cueipo, las membranas ondulantes. Algunos flagelados presentan kinetoplasto, or­ ganeloformado a partir de mitocondrias modificadas y que tiene importancia taxonómica. Flagelados con kinetoplasto (Orden K.ineto­ plastida). A este orden pertenece la familia Trypanosomatidae, que comprende los tripanosomas y las Pertenecen al Subphylum Sarcodina y se caracterizan por poseer un citoplasma en el cual se observa Jeishrnanias. Todcis ellos tienen ciclos evolutivos que se alternan en vertebrados y hospederos inverfácilmente'el ectoplasma hialino,el endoplasmagranuloso y el núcleo de aspecto diverso, según las tebrados, constituidos por insectos hematófagos. especies. Se movilizan mediante seudopodios que ... Presentan sólo un flagelo y la reproducción es por son extensiones en uno o varios puntos del ecto� · fisión binaria.· plasma,hacia los cuales se desliza ulteriormente toda Durante su ciclo evolutivo muestran grandes va- LASAMIBAS Figura 1-1. Multiplicación de protozoos. l. ASEXUADA. (Al Fisión binaria: división sucesiva del núcleo y luego del 25 PARASITOLOG/A MEDICA EL PARAS/TO 27 embargo, hacen excepción Trichomanas y Dienta­ maeba fragilis, los cuales no producen quistes y, por lo tanto, la transmisión es por trofozoítos. De todos estos protozoos sólo son patógenos Giardia duadenalis, Trichamanas vaginalis y Dientamaeba fragilis. En este texto, Giardia es estudiada en el Capítulo · 10: Giardiasis, las Trichomanas son estudiadas en su conjunto en el Capítulo 32: Tricamanasis y los demás flagelados, en el Capítulo 24: Otras parásitas A e o Figura 1 -2. Fonna de desarrollo de los flagelados con kinetoplasto. (A) Tripomastigoto; (B} Epimastigoto; (C) Promastigoto; (D) Amastigolo. N = Núcleo; K= kineto­ plasto; F = flagelo; m = membrana ondulante. riaciones morfológicas (Figura 1-2). El tripamasti­ gata es de aspecto fusiforme, con el ldnetoplasto de disposición posterior al núcleo, del cual nace una membrana ondulante que recorre todo el cuerpo del protozoo, para emerger como flagelo libre en el extre­ mo anterior. El epimastigata es también de aspecto fusiforme, con el kinetoplasto situado delante del núcleo, con una corta membrana ondulante y flagelo libre. El pramastigatd tiene el mismo aspecto, pero con el kinetoplasto localizado por delante del núcleo, en la extremidad anterior del cuerpo, del cual emerge directamente el flagelo libre, sin membrana ondulan­ te. Y por último, el amastigata de aspecto esférico o redondeado, en el cual se observa nítidamente el núcleo y el kinetoplasto; aparentemente, es aflagelado cuando se le observa bajo microscopio de luz, pero, a la ultraestructura, revela ·que posee un corto flagelo no emergente que permanece dentro de un saco flagelar. En este libro, las leishmanias se estudian en el Ca­ pítulo 27: Leishmaniasis, el Trypanosoma cntzi en el Capítulo 28: Enfermedad de Chagasy los tripanosomas del grupo brucei y el Trypanosama range/i en el Ca­ pítulo 44: Otras parasitosis de los teyidos. Flagelados sin kinetoplasto. Son protozoos cuyo hábitat está en el aparato digestivo y en el aparato urogenital del hombre. En la boca, se encuentra Trichombnas tenax. En el intestino, se localiza Giar­ dia duodena/is, Chi/omastix mesnili, Dientamaeba fragilis, Trichamanas haminis, además de dos raros flagelados pequeños, Enteramonas homfnis 1 R�­ tartamanas intestinalis. En el aparato gemtounnano prolifera Trichamanas vaginalis. Estos flagel�dÓs se multiplican por fisión binaria y la mayoria se propagan por medio de quistes; sin y comensales del t11ba digestiva. LOSCILIADOS Pertenecientes al Phylum Ciliophora, estos proto­ zoos se caracterizan por estar cubiertos por extensio­ nes citoplasmáticas cortas, los cilios, organelos adaptados para la motilidad. Presentan un macro­ núcleo y un micronúcleo. Este último, que contiene el patrimonio genético, tiene un rol especial en la multiplicación por conjugación. Otros o.rg�1;elos c�­ racteristicos son el citas/ama o boca pnm1liva, ubi­ cado en el ápice de la célula y que se continúa por el citafarinx, y una especie de poro anal primitivo, el citapigia. Se reproducen por fisión binaria horizon­ tal y por conjugación. El único ciliado patógeno para el hombre es el Balantidium cali que habitualmente se encuentra en el intestino del cerdo y se transmite por fecalismo. Este protozoo es estudiado en el Ca­ pítulo 9: Balantidiosis. LOSAPICOMPLEXA Tradicionalmente se acepta la existencia del Phylum Sporozoa, pero con el avance del estudi� de la ultraestructura de sus representantes, pareciera ser más conveniente agrupar a estos protozoos en el Phylum Apicomplexa, tal como ha propuesto Levine. A la microscopia electrónica todos ellos presentan el complejo apical que es el conjunto de estructuras cuyas funciones se conocen sólo parcialmente, en­ tre las cuales se describen conoide, anillo polar, rhop­ tries, micronemas y microporos (Figura 1-3). Tienen un solo núcleo, carecen de cilios o flagelos (excepto en los microgametos de algunos grupos) y se movili­ zan mediante ondulaciones o deslizamiento del cuerpo celular. Los protozoos apicomplexa que tienen importan­ cia en patología humana son coccidios (Plasmo­ di11m, Taxoplasma, Isaspara, Cryptasparidium, Cy­ c/aspora y Sarcacystis), el género Babesia y diver­ sos géneros del Phylum Microspora. Coccidios. Los coccidios son parásitos intracelulares durante la mayor parté de su vida. Se caracte: · rizan poi presentar ciclos evolutivos que siguen un Figura 1-3. Ultraestructura de un protozoo Apicomplexa; A=anillos polares; C=conoide; mt=micronemas; R=rhoptries; N = núcleo; mi = mitocondria. (Adaptado de Desportes por el Dr. Benjamín Subercaseaux). patrón semejante que incluye la reproducción asexua­ da (con sus fases de esparagania y de meragania o esquizagania) y la reproducción sexuada (con sus fases de gametagania y de gamagania) (Figura 1-4). La merogonia o esquizogonia siempre es intrace­ lular y comienza con la penetración de un esparazo{­ ta (Figura l-4a) a la célula hospedera. Se caracteriza por la fisión múltiple del núcleo y la ulterior migra­ ción de los núcleos resultantes hacia la periferia del citoplasma (lo que configura el esquizante inmadu­ ra). El proceso culmina con la división citoplasmáti­ ca y la fo11nación de un número variable de merozaí­ tas (esquizante madura), los cuales quedan en liber­ tad al destruirse la célula hospedera. Los merozoítos liberados penetran a nuevas células del hospedero para repetir el proceso merogónico o esquizogónico (b). Sin embargo, algunos de estos merozoítos ini­ cian la fase sexuada del ciclo y evolucionan hacia la gametogonia, es decir, la formación de los gametos (c). Así se generan el macragametacita femenino, precursor del macrogameto, elemento ovalado y relativamente inmóvil dentro de la célula hospedera, y el microgametacita masqulino, precursor de un número variable de microgametas alargados, flagelados y móviles. La gamogonia o fertilización ocurre dentro o fuera de la célula en la que se en­ cuentra el macrogameto y se forma el cigoto (d), el cual secreta una membrana translúcida envolvente y da origen al aaquiste (e) de aspecto ovalado o re­ dondeado. El cigoto inicia la esparagania y la prime­ ra división de su núcleo es meiótica, de modo que los estadios ulteriores tienen un número haploide de cromosomas. Mientras en el género Cryptasparidium se gene­ ran cuatro esporozoítos directamente en el citoplas­ ma del ooquiste, en los demás géneros se fo11nan por fisión múltiple, dos esparablastos (ooq11iste inma­ dura) y luego dos esparaquistes (aoquiste madura o espantlada). Cada esporoquíste puede dar origen a dos esporozoítos (Cyclaspara) o;lo más frecuente, a cuatro esporozoítos (Isaspara, Sarcacystis, Taxo­ plasma) (Figura 1-5). El ooquiste maduro o los esporoquístes libera­ dos del ooquiste, abandonan al hospedero y cons­ tituyen las formas infectantes que se diseminan en el medio externo. Alcanzado el hospedero apropia­ do, a partir del ooquiste o del esporoquíste quedan libres los esporozoítos que iniciarán el nuevo ciclo PARASITOLOG!A MEDICA 28 •. EL PARAS/TO MEROGONIA O ESQUIZOGONIA 29 , ( en ,\-¡e,., ('t't,,..\c, .·, ESPOROGONIA L..�---' (e) REPRODUCCION ASEXUADA REPRODUCCION SEXUADA meroz(!itos GAMOGONIA O FERTILIZACION GAMETOGONIA Figura 1-4. Ciclo evolutivo de los coccidios que incluye la reproducción asexuada �con �us fases d� esporogonia. y de merogonia o esquizogonia) y la reproducción sexuada (con sus fases de gametogorua y de gamogoma). Est': patron de ciclo evolutivo varía en los diversos géneros de coccidios, tal como se expone en los capítulos correspondtentes. TABLA 1-3 SITIOS EN LOS CUALES SE PRODUCEN !'.,AS FASES DE LÓS CICLOS EVOLUTIVOS DE LAS PRINCIPALES COCCIDIOSIS DEL HOMBRE 1 Merogonia Musculatura de vaca y cerdo Plasmodium spp. Hígado y erítrocitos del hombre Toxop/asma gondii Medio externo Intestino del hombre y otros mamíferos Sarcocystis ltominis Parte en tejidos de los huéspedes intermediarios y parte en intestino del gato 1 Esporogonia Medio externo Intestino del hombre Isospora be/li Cryptosporidium parvum Gamogonia Gametogonia Intestino del hombre Tubo digestivo delAnoplte/es Eritrocitos del hombre Intestino del gato :;,_·--. Medio externo Cavidad general y glándulas salivales del Anoplteles. Medio externo .i 1.: �....... Figura 1-5. Mientras en Cryptosporidium se generan cuatro esporozoítos directamente dentro del ooquiste, en los demás géneros se forman dos esporoquistes cada uno de los cuales con dos esporozoítos (Cyclospora) o cuatro esporozoítos (Isospora, Sarcocystis, Toxop/asma). Los elementos que salen al exterior con las heces del hospedero son los ooquistes, excepto en Sarcocystis en que se eliminan esporoquistes. evolutivo. En el caso de los parásitos de la malaria, no existe este paso por el medio externo, puesto que la gamogonia y esporogonia tiene lugar en el mosquito vector (Figura 1-6). Cuando se estudian por separado los ciclos evo­ lutivos de cada género de coccidios, emergen pro­ fundas diferencias entre ellos, pero si tenemos en mente el ciclo-tipo que hemos descrito, surge la si­ militud del tronco común y secuencial de todos ellos, como veremos en los capítulos respectivos. Babesias. En estos protozoos, los hospederos definitivos son diversos géneros de garrapatas, en las cuales se formarán esporozoítos que invadirán sus tejidos, incluso las glándulas salivales y los ovarios. Al chupar sangre de los hospederos inter­ mediarios, la garrapata inocula los esporozoítos, los cuales efectúan un ciclo que no se conoce en todas sus etapas. El parásito se multiplica en los eritrocitos y el ciclo se completará en la garrapata hematófaga. En las babesias es posible, además, la perpetuación de la infección entre las garrapata,s, con prescinden°: cia de hospederos intermediarios, mediante la trans­ misión transovárica. Microsporidios. El Phylurn Microspora Sprague, 1977, está constituido por una gran variedad de gé­ neros de protozoos parásitos intracelulares obliga­ dos, ampliamente distribuidos en hospederos inver­ tebrados y vertebrados. Actualmente, se desconoce gran parte de la biología y epidemiología de los microsporidios, de su especificidad por determina­ dos hospederos y de sus mecanismos de transmi­ sión y de propagación en la naturaleza. En los últi­ mos años, los microsporidios se han erigido con creciente importancia, en agentes oportunistas para el hombre al provocar serias patologías en indivi­ duos inmunocomprometidos, especialmente en el SIDA. Hasta ahora se han descrito los siguientes géneros capaces de producir patología en el hombre: ,• · !\ 'I I· !i Encephalitozoon, Enterocytozoon, Microsporidium, Nosema y Pleistophora. En este libro los Apicomplexa son tratados en diversas partes: los coccidios intestinales en los sendos Capítulos /sosporosis, Criptosporidiosis, Ciclosporosis y Sarcocistosis; toxoplasma en el Ca­ pítulo Toxoplasmosis; los plas!Tlodios en elCapítulo Malaria y babesias en el Capítulo Otros parásitos de los tejidos. i. 30.. EL PARAS/TO PARAS/TOLOGIA MEDICA 31 TABLA 1-4 CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES HELMINTOS PARASITOS DEL HOMBRE PHYLUM 1 PLATYHELMINTHES Clase CESTODA (Taenia, Diplzyllobothrium, Hymenolepis, Eclzinococcus, Dipy/idium). Clase DIGENEA (Sclzistosoma, Fasciola, Paragonimus). PHYLUM 2 ACANTHOCEPHALA Clase ARCHIACONTHOCEPHALA (Moniliformis, Macracantlzorlzynclms). s PHYLUM 3 NEMATODA Orden I Rhabditida (Strongy/oides) Orden 2 Strongylida (Necator, Ancy/ostoma) Orden 3 Ascarídida (Ascaris, Toxocara) Orden 4 Oxyurida (Enterobius) Orden 5 Spirurída (Dracunculus, Wuclzereria, Bn,gia, Loa, Onclwcerca) Orden 6 Enoplida (Triclmris, Trichinella) M HELMINTOS Los helmintos son animales invertebrados, de vida libre o parasitaria, conocidos como gusanos. Princi­ palmente se distinguen los Platyhelminthes o gusa­ nos aplanados, los Nematoda o gusanos cilíndricos, y los Acanthocephala (Tabla 1-4). J. ) Figura 1-6. Estructura esquemática de los trematodos. (A) Tegumento: CT= célula tegumentaria; N'= núcleo; S= sincicío; M = musculatura. (B) Célula en llama o protonefrídio. (C) Aparato reproductor femenino·: Ó = Ovario; ov = oviducto; oot = ootípo; gl v = glándulas vitelinas; gl = glándulas de Mehlís; U= útero; e L = canal de Laurer. PLATEL!vIINTOS Constituidos por los trematodos y los cestodos, los platelmintos se caracterizan por su aspecto apla­ nado o acintado, con simetría bilateral, sin cavidad celomática. Con excepción de algunas planarias, to­ dos son parásitos. La superficie del cuerpo está cubierta por el te­ gumento, constituido por una capa citoplasmática continua sincicial, con los núcleos celulares ubica­ dos profundamente por debajo de la capa muscular superficial (Figura 1-6); su función primordial es de absorción e-intercambio metabólico. El sistema mus­ cular se dispone en una capa superficial colocada por debajo del tegumento, la cual reviste al cuerpo en toda su extensión; en los trematodos esta capa muscular es única y en los cestodos puede existir otra capa muscular profunda; tanto las ventosas como la faringe, presentan una musculatura muy poderosa. El sistema digestivo, ausente en los ces­ todos, en los trematodos está constituido por una boca, una faringe y un intestino que termina en fondo de saco. El sistema nervioso_ es de tipo gan­ glionar cefálico, con troncos nerviosos longitudi­ nales y comisuras transversales con funciones mo- toras y sensitivas. El sistema excretor, además de su función excretora, actúa como un sistema osmorre­ gulador y termorregulador; está formado por las cé­ lulas en llama o protonefiidios, provista de largos cilios que "barren" los líquidos hacia túbulos co­ lectores que se unen para abrirse hacia el exterior, por un poro excretor. El sistema reproductor es ex­ tremadamente complejo, pero obedece a un ·esque­ ma común: todos los cestodos y casi todos los tre­ matodos (con excepción de los esquistosomas), son hermafroditas. El aparato reproductor masculim;, está constituido por los testículos, un sistema de túbulos en el cual desembocan algunas glándulas, y el cirro u órgano copulador retráctil. El aparato reproductor femenino (Figura l -6c) consta de ovario, el que, mediante el oviducto, se conecta al ootipo, sitio en .el cual se producen los huevos. Además, existen algunas glándulas, como las glándulas vitelinas, de aspecto ramificado, que secretan sus productos en el oviducto, y, rodeando el ootipo, las glándulas de Mehlis cuyas secreciones estimulan a las células vitelinas. Desde el ootipo, los huevos pasan al úte­ ro. Finalmente, en relación con el ootipo, se en­ cuentra el receptáculo seminal, del cual nace un conducto dirigido hacia la superficie, ya sea para constituir en los trematodos el canal de Laurer, el cual puede o no abrirse al exterior, o bien, terminar como una vagina, como ocurre en los cestodos. Los platelmintos se caracterizan por presentar ciclos ·evolutivos complejos, con estadios larvarios morfológica y funcionalmente muy diferentes de los estadios adultos. 33 EL PAR,1S/TO PARASITOLOGIA MEDICA 3.2 TABLA 1-5 CLASIFICACION DE LOS TREMATODOS PARASITOS DEL HOMBRE (ADAPTADO DE COX (1982) CLASE DIGENEA SUPERORDEN: 1 ANEPITHELIOCYSTIDA. En la cercaría, persistencia de la primitiva vejiga del sistema excretor. ORDEN 1: STRIGEATIDA. Cercarías con cola bifurcada. Familia SCHISTOSOMATIDAE. Sexos separados, pero la hembra permanece unida al macho en su canal ginecó­ _foro (Schistosoma). ORDEN 2: ECHINOSTOMIDA. Enquistamiento de cercadas en vegetales o moluscos e A Familia 1: ECHINOSTOMA TIDAE. Elongados con un collar con, espinas detrás de la ventosa oral (Echinostoma). Familia 2: FASCJOLIDAE. Aplanados con aspecto de hojas (Fasciola, Fasciolopsis). Familia 3: PARAMPHISTOMATIDAE. Con la ventosa ventral en la extremidad posterior (Gastrodiscoides). SUPERORDEN 2: EPITHELIOCYSTIDA. En la cercaría, la pared de la vejiga del sistema excretor es de origen mesodérmico. ORDEN 1: PLAGIORCHIIDA. Huevos operculados. Estilete oral presente en la ventosa oral de las cercadas. Familia DICROCOELIIDAE. Parásitos del intestino, hígado, vías biliares y páncreas de vertebrados (Dicrocoelium). Familia TROGLOTREMATIIDAE. Parásitos de aves y mamíferos en pulmón e intestino (Paragonimus). ORDEN 2: OPISTHORCHIIDA. Huevos operculados. Cercarías sin estilete oral. Familia OPISTHORCHIIDAE (Opisthorchis). Familia HETEROPHYIDAE (Heterophyes, Metagonimus). r D Trematodos Son platelmintos cuyos adultos son aplanados dorsoventralmente y tienen un aspecto ovalado o foliáceo. Todos son parásitos (Tabla 1-5). Presen­ tan una ventosa muscular peribucal y una ventosa ventral o acetábulo. Casi todos son hermafroditas, excepto los esquistosomas que presentan sexos se­ parados: la hembra, de aspecto cilíndrico, vive casi permanentemente alojada en una cavidad formada en la cara ventral del macho, el canal ginecóforo. Presentan un complicado ciclo evolutivo, con fases de multiplicación asexuada en moluscos y fa­ ses de multiplicación sexuada en vertebrados (trema­ todos digenéticos). El ciclo de reproducción asexua­ do se caracteriza por la sucesiva formación de esta­ dios embrionarios de aspectos y funciones muy di-• versos entre sí. Este tipo de reproducción pareciera ser una poliembrionía secuencial; es decir, la pro­ ducción de múltiples embriones a partir del cigoto y sin intervención de gametos. En un ciclo-tipo (Figura 1-7), se observa la se­ cuencia de huevo, miracidio, esporoquiste, redia, cercaría y metacercaria. Los h11evos presentan una gran variedad de formas y _tamaños; con la sola excepción de los esquistosomas, tienen una obertu­ ra u opérculo en uno de sus polos, por donde escapa el miracidio que se ha formado en su interior. Ge­ neralmente, la eclosión de los huevos ocurre en el agua, dejando en libertad al miracidio, de aspecto piriforme, pon una papila anterior retráctil; está cubierto de cilios y en su mitad posterior se encuen­ tran esbozos de las· futuras generaciones del hel­ minto. En el agua busca activamente al hospedero apropiado para continuar el desarrollo, atraído por el moco secretado por los caracoles. Una vez encontrado el hospedero, el miracidio se aplica a él por su ---� . papila anterior e inicia el proceso de penetración, perdiendo su envoltura ciliada. Dentro del caracol, se transforma en un esporoq11iste de aspecto sacular y muy diferente del miracidio: carece de tubo digestivo y está cubierto de microvellosidades con intensa acción absortiva, lo que asegura su papel de "nodriza" para los embriones partenogenéticos que guarda en su seno. Así se llega a formar las redias, elementos alargados en los cuales reaparece el tubo digestivo. Estas, al romper el esporoquiste que les dio origen, se diseminan por los órganos internos del caracol. Las formas evolutivas siguientes, contenidas en las redias, son las cercarias, las cuales son de aspecto muy variado, pero caracterizadas por estar provistas de cola simple .o bifurcada. Las cercarías abandonan al caracol, nadan en el agua y están adaptadas para tener una efímera vida libre, Figura 1-7. Esquema del ciclo de reproducción asexuada de trematodos. (A) Huevo; (B) Miracidio; (C) Esporoquiste; (D) Redia; (E) Cercaría; (F) Metacercaria. () necesaria para la búsqueda de otro hospedero o de plantas acuáticas para llegar a enquistarse. La me­ tacercaria es el estado quiescente alcanzado por la cercaría, al enquistarse, con la pérdida de la cola, en aquellos hospederos o plantas acuáticas. La meta­ cercaria es la forma infectante para el hospedero definitivo. Este ciclo-tipo presenta múltiples variaciones. Es común que exista más de una generación de esporo­ quistes o de redias, que falte la generación de espo­ roquistes o de redias, o no se formen metacercarias, lo cual es inherente a los diversos géneros de trema­ todos digenéticos. Así, en Fasciola hepatica existe una secuencia huevo, miracidio, esporoquiste, re­ días madres, redias hijas, cercarías, metacercarias. En los esquistosomas, se forma un espqroquiste madre que da origen a un esporoquiste hijo, y den­ tro de él se forman directamente las cercarías, las que penetran al hospedero definitivo; es decir, en estos trematodos no existen redias ni metacercarias. La llegada al hospedero definitivo puede ser en fonna activa a través de la piel, si la forma infectan­ te es la cercaría (esquistosomas), o pasiva por vía oral, con ulterior desenquistamiento en el intestino (fasciola y otros trematodos). Después del desen­ quistamiento, la migración hacia los órganos del hospedero se efectúa a través de la vía biliar (Dicro­ coelium dentritic11111), por la cavidad peritoneal (Fas­ ciola hepatica), por la vía porta (Clonorchis sinensis) o por la pared abdominal, permaneciendo allí por unas semanas, para luego retornar a la cavidad pe­ ritoneal, alcanzar el diafragma, atravesarlo, y llegar a los pulmones (Paragonimus). En este libro los trematodos son tratados en los Capítulos Esquistosomosis, Fasc.iolosis, Paragoni­ mosis, Otros parásitos y comensales del i11testi110, y Otros parásitos de los tejidos. Cestodos Los cestodos son helmintos exclusivamente pa­ rásitos (Tabla 1-6). Aplanados dorsoventralmente, semejan cintas y por ello se los denomina tenias; . son de tamaño variable, pero de constitución anatómica semejante, en la cual se puede diferenciar el escólex, el cuello y la estróbila (Figura 1-8). 034 35 EL PARAS/TO PARASITOLOGIA MEDICA Diphyllobothñum latum TABLA 1-6 Tacnia solium CLASIFICACION DE LOS CESTODOS DE IMPORTANCIA MEDICA (ADAPTADO DE COX, 1982) Hymenolcpis.nana Taenia saginata CLASE CESTODA SUBCLASE EU_CESTODA ORDEN I: PSEUDOPHYLLIDEA. Escólex con dos botrias. Los huevos eclosionan en el agua liberando una larva ciliada, el coracidio, y luego el desarrollo de procercoide, y plerocercoide en· huéspedes intermediarios invertebrados y vertebrados (Diphy/lobothri11111, Spirometra). ORDEN 2: CYCLOPHYLLIDEA. Escólex con cuatro ventosas y rostelo con o sin ganchos. Los huevos contienen un larva hexacanto no ciliada. Fonnas larvales en huéspedes invertebrados y vertebrados. Familia I: TAENIDAE. Adultos en el intestino de aves y mamíferos. Escólex con rostelo evertido pennanentemente, habitualmente con ganchos. Formas larvales en huéspedes vertebrados como larvas no proliferativas (cisticercos), o proliferativas (coenurus, hidátides) (Taenia, Echi11ococc11s). Familia 2: HYMENOLEPIDAE. Adultos en intestinos de aves y mamíferos. Escólex con rostelo retraíble, habitual­ mente con ganchos. Formas larvales (cisticercoide) en invertebrados (insectos) (Hymenolepis). Familia 3: DILEPIDIIDAE. Adultos en reptiles, aves y mamíferos. Escólex con uno a ocho filas de ganchos. Forma larval (cisticercoide) en insectos (Dipylidi11111). Familia 4: DEVAINEIDAE. Adultos en intestinos de aves y mamíferos. Escólex con pequeñas espinas. Forma larval (cisticercoide) en insectos o moluscos (Raillielina). Familia 5: MESOCESTOIDIDAE. Adultos en intestino de aves y mamíferos. Escólex sin rostelo. Cic' . con tres huéspedes (Mesocestoides). El escólex o "cabeza" es la porción anterior del parásito, pequeño, generalmente del tamaño de una cabeza de alfiler, cuya función primordial es la de actuar como órgano de fijación, para lo cual presen­ ta ventosas, botrias y ganchos. Las ventosas tienen un aspecto redondeado u oval y están provistas de una gruesa capa muscular; habitualmente son cua­ tro en un escólex. Las botrias son hendiduras lon­ gitudinales y comúnmente son dos en cada escólex. La mayoría de los escólices presentan ganchos, los que, dispuestos en uno o más círculos, se ubican en el ápex del escólex, por delante de las ventosás, en una zona ·retraíble conocida como el roste/o. Ade­ más de su función de fijación, el escólex posee el ganglio nervioso principal, con numerosas termi- ·· naciones sensitivas. El cuello es delgado, relativa­ mente indiferenciado, y posee la capacidad de for­ mar todo el resto del helminto. El cuerpo, en su totalidad, recibe el nombre de estróbi/a o cadena y está constituido por un número variable de progló­ tidas, elementos cuadrangulares dispuestos longi­ tudinalmente, uno tras otro. Las proglótidas se pro­ ducen a nivel del cuello por un proceso de multipli­ cación asexuada, la yemación, conocido como es­ trobilización. Las proglótidas recién formadas es­ tán más cercanas al cuello y son más pequeñas. A medida que las proglótidas se alejan de la extremi- dad anterior y, por lo tanto, son más antiguas, se va desarrollando progresivamente el aparato genital, de modo que se pueden distinguir proglótidas inma­ duras, maduras y grávidas; estas últimas, contie­ nen los huevos. Los cestodos son de color blanco o grisáceo. El tegumento está cubierto en toda su extensión por solevantamiento, los micro/ricos, formados por una membrana que tiené macromoléculas de carbohi­ dratos (glicocálix) y sirven para aumentar la super­ ficie de absorción. Poseen dos capas musculares y carecen de aparato digestivo. Los sistemas nervioso y excretorio, rudimentarios, pero eficaces, recorren todo su cuerpo. Son hermafroditas y cada proglótida presenta un sistema genital masculino, representa­ do por un número variable de testículos que, por intermedio de vasos y el conducto deferente, cuya dilatación final es la vesícula seminal, hacen llegar su contenido al órgano copulador o cirro. Al lado de· este órgano se sitúa la vagina, que representa la entrada al aparato genital femenino, donde se des­ taca el útero capaz de almacenar gran cantidad de huevos y el cual tiene diversos aspectos anatómicos útiles para la diferenciación de las especies. Las proglótidas pueden fecundarse a sí mismas, o lo más corriente, entre dos proglótidas que se adosan. El ciclo biológico o ciclo evolutivo de los cesto- A B e D t , .. , . . Figura 1-8. Esquema de los cestodqs: (A) Escólices. {B) Proglótidas. (C) Huevos. (D) Formas larvales: J. Cisticerco; 2. Procercoide y P_lerocercoide; 3. Cisticercoide. dos es muy complejo, debido .a la presencia de di­ versos estados larvales o juveniles llamados genéri­ camente me/acestodos, que se desarrollan en una gran variedad de hospederos intermediarios, antes de alcanzar el estado adulto en el hospedero definitivo. Clásicamente, los ciclos biológicos de los cesto- dos se pueden agrupar en dos tipos fundamentales, de acuerdo con las características biológicas de los huevos. Los huevos del grupo 1 corresponden a los Pseu­ dophyllidea y algunos otros órdenes. Son homólo­ gos a los huevos de los trematodos, y, en el momen­ to de la postura, el embrión que contiene en su -Y J6 PARASITOLOGIA MEDICA interior no está desarrollado. Una vez eliminados al exterior por el hospedero definitivo, los huevos eclo­ sionan en el agua, liberando una larva microscópica redondeada y cubierta de cilios, el coracidio, que nada libremente hasta su ingestión por el hospedero intennediario, habitualmente un crustáceo. Luego de ser ingerida, la larva pierde sus cilios y se aloja en el hemocele del hospedero acuático, transfoF­ mándose en el procercoide al elongarse y perder sus ganchos primitivos, los cuales quedan agrupa­ dos en el cercómero en su extremidad posterior, pero en este estadio aún no se han fonnado los esbozos de los surcos o botrias. El ciclo continúa cuando el crustáceo infectado con el procercoide es ingerido por el segundo hospedero intennedia­ rio, habitualmente un pez. El procercoide atraviesa el intestino y se ubica en la cavidad peritoneal y en la musculatura del segundo hospedero. Entonces la larva se elonga, pierde definitivamente sus ganchos embrionarios y el cercómero, y desarrolla los es­ bozos de las botrias. Este segundo estado larval es el plerocercoide, fonna infectante para el hospe­ dero definitivo (Figura l-8D). A los plerocercoides del género Spirometra se les llania esparganos, los que en detenninadas con­ diciones pueden infectar al hombre. Los .huevos del grupo JI pertenecen al orden Cyclophyllidea. En el momento de la postura, están larvados y en condiciones de infectar a un nuevo hospedero. Del huevo emerge una larva, la ancas/e­ ra o hexacanto, provista de ganchos primitivos, con los cuales se labra camino a través del intestino del l;ospedero intennediario y tennina por desarrollarse en los tejidos como metacestodos, a veces muy di­ símiles entre sí, pero que obedecen a dos órdenes fundamentales: el cisticercoide, y el cisticerco. El cisticercoide es un metacestodo de cuerpo sólido y con un escólex totalmente desarrollado en su inte­ rior. El cisticerco es el metacestodo que se desarrolla en la familia Taenidae, caracterizado por constituir una fonnación vesicular llena de líquido, con un escólex invaginado e introvertido en su interior (Fi­ gura 1-8D). Las variaciones que puede alcanzar el cisticerco son muy importantes. Existe el Coenurus, típico de la Taenia multiceps, y que es un cisticerco con brotes de yemación en su membrana genninativa; de cada uno de estos brotes, crecen hacia el interior del quiste, un tallo o pedúnculo que contiene los escólices. La hidátide zmilocular, que se observa en el género Echinococcus, se carac�eriza por una ye­ mación endógena múltiple a partir de la capa ger­ minativa, con procesos de fonnación de vesículas prolígeras llenas.de protescólices y provistas de pe­ dúnculos cortos y sésiles. La hidátide mu/ti/ocular, observada solamente en el Echinococcus multi/oc11- EL PARAS/TO 37 TABLA 1-7 CLASIFICACION DE NEMATODOS DE IMPORTANCIA MEDICA (ADAPTADO DE COX ( 1982) PHYLUM NEMATODA ,. 1 Q c m D) Figura 1-9. Esquema de los nematodos. (A) Corte longi­ tudinal: C = cutícula; cel = cavidad pseudocelomática; ad = aparato digestivo; a g = aparato genital. (B) Corte transversal: C = cutícula; m =musculatura ; cel = cavidad pseudocelomática; i = intestino; a g = aparato genital. laris, produce yemaciones exógenas que van infil­ trando los tejidos del huésped, como múltiples quis­ tes llenos de protoescólices, que crecen en fonna desordenada y sin límites netos. En este libro los cestodos son tratados en los Capítulos Teniasis, Difilobotriosis, Himenolepiosis y Dipilidiosis, Cisticercosis e Hidatidosis. SUBCLASE 1: SECERNENTEA (Fasmidio posterior presente) ORDEN 1: RHABDITIDA. Hembras partenogenéticas, faringe con bulbo muscular prominente (Strongy/oides). ORDEN 2: STRONGYLIDA. Machos con campana copulatriz. Larvas L 1 y L2 .a menudo de vida libre SUPERFAMILIA 1: ANCYLOSTOMATOIDEA. Cápsula bucal prominente con dientes o láminas cortantes (Ancylostoma, Necator). SUPERFAMILIA 2: TRICHOSTRONGYLOIDEA (Triclwstrongy/11s). SUPERFAMILIA 3: METASTRONGYLOIDEA (A11giostro11gy/11s). ORDEN 3: ASCARIDIDA. Boca con tres labios. Faringe simple (Ascaris, Toxocara). ORDEN 4: OXYURIDA. Faringe con bulbo prominente. Cola post-anal larga en las hembras (Enterobius). ORDEN 5: SPIRUDIDA. Faringe con un corta sección anterior muscular y una sección glandular. SUPERFAMILIA 1: FILARIOIDEA. Adultos muy delgados y elongados (filarias). Generalmente vivíparos. Huéspedes intermediarios son insectos hematófagos (W11c/zereria, Brugia, Loa, Onc/zocerca, Dipeta/onema, Mansone/la). SUPERFAMILIA 2: DRACUNCULOIDEA. Adultos muy largos, con extremo dimorfismo sexual (hembras mucho más largas que los machos). Vivíparos, huéspedes intermediarios con copépodos (Drac11nc11/11s). SUPERFAMILIA 3: GNATHOSTOMATOIDEA. Extremidad anterior separada del cuerpo con una constric­ ción (Gnat/zostoma). SUPERFAMILIA 4. PHYSALOPTEROIDEA. Gusanos largos y corpulentos (P/zysaloptera). SUBCLASE 2: ADENOPHOREA (Fasmidios ausentes, la faringe habitualmente forma un esticosoma). ORDEN: ENOPLIDA. SUPERFAMILIA 1: TRICHUROIDEA. Adultos con extremo anterior más adelgazado que el posterior (Triclzinel/a, Tric/z11ris). SUPERFAMILA 2: DIOCTOPHYMATOJDEA (Dioct/zop/zyma). NEMATODOS Son helmintos cilíndricos, alargados y aguzados en los extremos, de sección redonda, con simetría bilateral, o segmentados y de tamaño variable (Figu­ ra 1-9). Muchas especies son de vida libre, pero algunas llegan a ser parásitos muy importantes de animales y plantas. La pared externa está fonnada por la cutícula carente de núcleos y de naturaleza lipoproteica y colágena, por la hipodermis de as­ pecto sincicial y la capa muscular única, constitui­ da por fibras musculares longitudinales. La hipo­ dennis se espesa en detenninadas zonas, fonnando cuatro cordones, dos laterales, uno dorsal y uno ventral, que recorren todo el cuerpo del helminto. Bajo la pared externa está la cavidad pse11do­ celomática, llamada así porque no deriva de la capa media embrionaria, como ocurre en el celoma ver­ dadero. Su contenido es líquido y está sometida a una presión hidrostática muy alta que hace extensi­ ble a la cutícula, la cual no tiene propiedades elás­ ticas, y ejerce presión sobre la capa muscular longi­ tudinal para producir los movimientos sinuosos que penniten la movilización del cuerpo. El sistema digestivo presenta una boca, a la que le sigue la faringe, recta o bulbosa, y el esófago de naturaleza muscular y al cual desembocan tres glándulas eso- fágicas que secretan sustancias líticas. Luego viene el intestino y por último, el recto con el ano, que desemboca en la cloaca. La cutícula recubre la su­ perficie de faringe, esófago y recto, mientras el in­ testino está tapizado por un epitelio cilíndrico mo­ noestratificado. El sistema excretor está fonnado por dos túbulos colectores laterales, que desembo­ can en un poro excretor dorsal ubicado en el tercio anterior del gusano. El sistema nervioso está cons­ tituido por cuatro troncos nerviosos longitudinales, dos laterales, uno ventral y otro dorsal, que se intercomunican en dos círculos, las comisuras pe­ ríesofágicas y perigenitales; ·de estos troncos nervio­ sos principales parten filetes que tenninan en papi­ las en los diferentes órganos. Los nematodos care­ cen de sistema circulatorio. El sistema genital se caracteriza por presentar sexos separados en casi todos los nematodos y di­ morfismo sexual; las hembras son más grandes que los macpos y la extremidad posterior de éstos gene­ ralmente está modificada por estructuras y disposi­ ciones.anatómicas útiles para la cópula. El aparato genital masculino está constituido por testículos, de los que parte el vaso deferente que desemboca en la vesícula seminal, continúa por el conducto eyacula-· dor y expele su contenido a través de la cloaca; a nivel del conducto eyaculador se abren las glándu­ las cementantes o prostáticas y en algunos nemato­ dos (Uncinarias), puede existir una expansión tenni­ nal, que ayuda a la cópula, denominada campana o bolsa copulatriz; los espennios son amiboides y carecen de flagelos. El aparato genital femenino presenta el ovario, del cual parte el oviducto, des­ emboca en el receptáculo seminal y se continúa por el útero y vagina para tenninar en la vulva, ubicada en la línea media ventral de la mitad anterior del gusano; este sistema genital puede ser único (Triclwris, Triclzinel/a) o doble (Ascaris, Entero­ bi11s, Uncinarias). El huevo está fonnado por una masa multinucleada, rodeada de vitelo y es fecun­ dada en el receptáculo seminal; en su envoltura se observan tres capas; 1) la interna, vitelina, de natu­ raleza lipídica; 2) la media o cubierta verdadera, y 3) la capa externa translúcida, de naturaleza protei­ ca. Los huevos o larvas abandonan al hospedero por diversas vías, siendo la principal por el ano (neIJI�: todos del tracto digestivo), las microfilarías que se encuentran en la sangre por medio de los insectos '38 Capítulo2 PARASITOLOGIA MEDICA hematófagos, o salen al exterior desde abscesos y son más raras las veces que se eliminan por la espectoración o la orina. En el momento de abando­ nar al hospedero, el huevo puede no estar segmen­ tado (Ascaris, Trichuris), presentar la primera fase de segmentación (U11cinarias), tener ya larvas formadas (Enterobius) o eliminarse larvas vivas (Tri­ chinella, Strongyloides, Dracunculus). El desarrd­ llo de los nematodos comprende cuatro estados lar­ vales y el estado adulto; cada etapa está marcada por el crecimiento progresivo y cambio de cutícula. La cutícula posee papilas alrededor de la boca, la cloaca y la extremidad posterior; si están situados cerca de la boca se les llama anjidios y si están situados cerca de la extremidad posterior, fasmi­ dios, y tienen gran importancia taxonómica (Tabla 1-7). En este libro, los nematodos son tratados en Enteroparasitosis (Ascaris, Tricocefalosis, Anqui­ lostomosis, Estrongiloidosis, Enterobiosis, y Otros parásitos y comensales del tubo digestivo) y en las Histoparasitosis y Hernoparasitosis (Filariosis, On­ cocercosis, Triquinosis, Angiostrongilosis, Larvas migran/es, y Otras parasitosis de los tejidos). ACANTOCEFALOS Son helmintos parásitos estrictos, elongados y cilindroídeos, de sexos separados y dimorfismo sexual. Carecen de tubo digestivo y presentan un tegumento adaptado para la absorción de nutrien­ tes, y una cavidad seudocelornática. Su extremidad anterior es una proboscis retráctil y cubierta de gan­ chitos, la cual se introduce en la pared intestinal de sus hospederos definitivos. BIOQUIMICA Y BJOLOGIA MOLECULAR DEPARASITOS Presentan ciclos evolutivos heteroxénicos con hospederos definitivos, representados por vertebra­ dos, especialmente el cerdo, en los cuales se locali­ za a nivel del intestino, y hospederos invertebrados constituidos por diversos géneros de escarabajos. Los huevos del parásito son eliminados con las he­ ces de su hospedero vertebrado e infectan a los ar­ trópodos, en los cuales se desarrolla una serie de estadios larvales. Del huevo emerge el acantor, larva provista de un rostelo con ganchitos que perfora la pared intestinal y penetra al hernocele donde, suce­ sivamente, evoluciona a acantela y al cistacanto caracterizados.por el desarrollo de la proboscis y el . esbozo de los órganos definitivos. El hospedero definitivo se infecta por la ingestión de escarabajos con cistacantos. El cistacanto, una vez en el intes­ tino, crece, se · diferencia en machos y hembras, comienza la postura de huevos y se completa el ciclo. La infección por acantocéfalos en el hombre es rara, puesto que requiere ingerir escarabajos infec­ tados. Las especies encontradas en el hombre son el Macracanthorhynchus hirudinaceus y el Moni­ liformis moniliformis, que miden entre 10, 20 o más cm de largo por algunos milímetros de diáme­ tro. En este libro los acantocéfalos son mencionados en el Capítulo 24: Otros parásitos y comensales del ANTONIO MORELLO, MOISES AGOSIN y YOLANDA REPETTO BIOQUIMICA DE LOS PARASITOS intestino. ARTROPODOS La morfología, biología y ciclo vital de los artró­ podos de· interés médico, se consideran en forma conjunta más adelante (véase Artrópodos de interés médico). J La bioquímica de los organismos parásitos ha sido poco estudiada en comparación con vertebra­ dos y bacterias. Esto es lamentable, ya que si consi­ derarnos el caso de los helmintos parásitos, más o menos dos tercios de la población humana están infectados. Debido a la variedad de la composición química de los hábitat de los parásitos, el metabolis­ mo de éste tiene un interés especial. A causa de las acentuadas diferencias del hábitat, que incluyen la tensión de oxígeno, no es sorprendente que el meta­ bolismo de estos organismos varíe de una especie a otra en forma más notoria de lo que ocurre con los vertebrados. Muchos parásitos viven en el tracto intestinal, cuya tensión de oxígeno es baja; por esta razón se supuso que las actividades metabólicas de estos parásitos en condiciones fisiológicas son prin­ cipalmente, si no por entero, anaeróbicas. Incluso, algunos investigadores consideran que los procesos aeróbicos no son esenciales para su supervivencia. Sin embargo, todas las especies de helmintos pará­ sitos examinados-hasta ahora son capaces de consu­ mir oxígeno cuando éste está presente. Además, estos organismos pueden sobrevivir en un hábitat con alta tensión de oxígeno. Por consiguiente, no pueden considerarse corno anaerobios obligados. Otros parásitos viven en los tejidos de ciertos órga­ nos y en la sangre, donde la tensión de oxígeno es alta. Sin embargo, este hecho tampoco significa necesariamente que dependan de manera esencial de procesos aeróbicos. Como ejemplo demostrativo, podernos citar dos parásitos tisulares: Litomosoides carinii y Schistosoma mansoni; el primero, un ne­ matodo, vive en la cavidad pleural, donde existe una tensión de oxígeno que varia de 11 a 25 mm de Hg, mientras que el segundo se encuentra en las venas del sistema porta, con una tensión de oxígeno de 49 a 66 mm de Hg. Ciertas drogas, corno las cianinas, que inhiben el metabolismo aeróbico, producen la muerte del L. carinii, mientras que S. mansoni con° tinúa produciendo huevos pese a que la tensión de oxígeno de su hábitat es más alta. Además, cuando el nematodo se incuba en un medio anaeróbico se produce una actividad glucolítica compensatoria, lo que no ocurre con S. mansoni. Tampoco podernos hacer generalizaciones con respecto a los protozoos parásitos. Sólo ciertos gru­ pos de protozoos pueden considerarse estrictamente anaerobios, tales corno los ciliados del rumen y los flagelados del tracto intestinal de termitas, limita­ dos en cuanto a sus requerimientos de oxígeno. El consumo de oxígeno de los tripanosomas sanguí­ neos es bastante elevado, pero, corno veremos más adelante, el sistema de transporte de electrones es diferente entre varias especies. Por ejemplo, los tripa­ nosomas que pertenecen al grupo de Lewisi (T. cn,zi, T. lewisi) son cianurosensitivos; en cambio, los tripa­ nosomas del grupo Evansi y Bntcei son cianuro­ insensitivos. Sin embargo, la forma de cultivo de los tripanosomas africanos es cianurosensitiva. Los parásitos también difieren de organismos similares de vida libre. En general, tanto helmintos como protozoos parásitos son fermentadores aeró­ bicos y anaeróbicos, es decir, no oxidan comple­ tamente la glucosa a CO2 y H,O sino que producen una serie de compuestos intennediarios. Aparen­ temente, estos productos finales son el resultado de reacciones glucolíticas similares a las que ocurren en organismos superiores. El ácido láctico, produci­ do por la fermentación de glucosa en levaduras, ha sido encontrado también en L. carinii, S. mansoni, Echinococcus granulosus y otros parásitos, pero además, los parásitos excretan ácidos corno el tígli­ co, succínico, propiónico, o:-metilbutírico y sustan­ cias tales corno etanol, glicerol, etc. Por otra parte, el conocido "efecto Pasteur" observado en vertebra­ dos, generalmente no ocurre en parásitos, lo que sugiere que los mecanismos de regulación metabó­ lica en parásitos pueden ser distintos. En este capítulo trataremos de presentar concep­ tos generales, ilustrados con unos pocos ejemplos, especialmente de parásitos de importancia latino­ americana. Por necesidad, ciertos aspectos se trata­ rán con más profundidad que otros según la disponi­ bilidad de información al respecto. 40· PARASITOLOGJA MEDICA Metabolismo energético de parásitos Todos los p arásitos tienen requerimientos ener­ géticos, como todos los seres vivos, p ara sintetizar macromoléculas, crecimiento, actividad mecánica, procesos de diferenciación, transporte activo, etc. Los p arásitos p or lo general tienen una alta veloci­ dad de crecimiento o multip licación, lo que resulta en una gran demanda p ara la generación de energía. El metabolismo energético se refiere a los procesos que resultan en la síntesis de ATP. Metabolismo de hidratos de carbo110 Productos finales del metabolismo de hidratos de carbono. En tejidos de mamíferos el glucógeno (glucosa) es degradado a ácido láctico en condicio­ nes anaeróbicas. En medio aeróbico, el ácido láctico no se acumula sino que es oxidado a C02 y H,O. En el caso de levaduras, en lugar de ácido láctico se produce etanol y C02 en condiciones anaeróbicas. Una de las características más interesantes de los p arásitos es la fermentación aeróbica y anaeróbica de hidratos de carbono con la producción de varia­ dos productos metabólicos finales. En general la utilización de hidratos de carbono y el tipo de pro­ ductos finales son similares en condiciones anaeró­ bicas o aeróbicas y sólo en algunas ocasiones se ha observado un efecto Pasteur. Ascaris lumbricoides p roduce en condiciones aeróbicas y anaeróbicas ácidos acético, propiónico, butírico, alfametilcarbinol (acetoína). Echinococcus granulosus excreta ácido láctico, acético, propiónico y succínico y en condiciones aeróbicas se agrega ácido pirúvico. Trypanosoma c11izi produce ácidos acético y succínico tanto aeróbica como anaeróbicamente y en condiciones aeróbicas también se observa la formación de CO,. El ácido succínico es muy frecuente como producto final de fermentaciones aeróbicas y anaeróbicas en p rotozoos y helmintos y su mecanismo de producción se describirá más adelante. Los tripanosomas africanos poseen un metabolismo que dep ende de hidratos de carbono exógenos, los que son fermentados a ácido pirúvico y otros productos incomp letamente oxidados. Otros protozoos son cap¡¡ces de producir hidrógeno molecular, tales como E. histolytica y T. Joetus. La E. histolytica mantenida en cultivos axénicos produce, en condiciones aeróbicas, CO,, acetato y etanol. La mayoría de los p arásitos obtiene la energía necesaria_ para su metabolismo a través de procesos anaeróbicos. Esto es particularmente evidente en el caso de helmintos intestinales, que poseen un hábitat con baja tensión de oxígeno y que pueden sobrevivir períodos p rolongados de anaerobiosis. Sin embargo, estos mismos parásitos pueden vivir en presencia de oxígeno e incluso son capaces de utilizarlo cuando está disp onible. Lo mismo ocurre con numerosos p rotozoos parásitos que pueden desarro11arse en condiciones anaeróbicas mejor que en presencia_ de oxígeno. Un mismo parásito p uede pasar por varios estadios evolutivos, algunos de los cuales pueden ser p redominantemente anaeróbicos. De esto se desp rende que debemos considerar a los parásitos como anaerobios facultativos, es decir, que en condiciones anaeróbicas son capaces de obtener energía derivada de hidratos de carbono por fermentaciones anaeróbicas similares a las bacterias estrictamente anaeróbicas, mientras que en presencia de oxígeno pueden tener cierta actividad oxidativa. Es posible que aquellos p arásitos que viven en ambienMetabolismo intermediario de hidratos de cartes aneróbicos sean cap aces de utilizar oxígeno para bono. La utilización de hidratos de carbono (glucociertos procesos biosintéticos, tales como la síntesis sa) en condiciones anaeróbicas se realiza en paráside colágeno en áscaris. tos a través de las reacciones de la glucólisis. AunLos únicos parásitos que p ueden considerarse que no en todos los pará�itos examinados se ha estrictamente anaeróbicos son los ciliados del ruencontrado evidencia de una secuencia glucolítica men y ciertos flagelados de las tennitas, que incluso completa Y sólo se han comp robado algunas enzimueren en p resencia de oxígeno. En anaerobios, el mas claves, es evidente que este pasaje metabólico trabajo celular está acoplado a fosforilaciones al 0_curre !11nto en p rotozoos como en helmintos paránivel del sustrato, como las que ocurren en las reacsitos. Sm embargo las etapas terminales de la glucóciones de la glucólisis. En condiciones anaeróbicas, lisis en parásitos parecen diferir con lo descrito en el oxígeno es reemp lazado p or sustancias inorgániorganismos de vida libre. Por ejemplo, en la glucóca que soµ receptores de electrones y protones. Aquelisis clásica, la glucosa es degradada a 2 moles de llos parásitos que poseen un sistema citocromo para ácido lácti�o a través de reacciones que no requieren su transporte de electrones y en los que la fosforitala presencia de oxígeno. En esta conversión fosfato ción puede ocurrir no sólo a nivel de sustrato, sino ADP (ad�n?sina difosfato), ATP (ad�no_si�a trifos� acop lada también al transp orte de electrones, puef��o) participan de acuerdo con la sigmente ecuaden considerarse como aerobios. Ejemp lo de estos n g ne últimos serían los tripanosomas del grupo Lewisi (T.-' u <;' / _ -p_ _ _e_ _ ra 1 _: .,....:.··-'-:•0_·_·'._,_._· ---------......., : :- :- • cnizi) qu� poseen un sistema citoc_romo similar al de r glucosa + 2Pi + 2 ADP ➔ 2 lactato + 2 ATP + 2H,O los mamiferos. • fosfato inorgánico BIOQUJMJCA Y BJOLOGIA MOLECULAR DE PARAS/TOS La reducción de ácido pirúvico a láctico permite la reoxidación de NADH (nicotinamida adenina dinucleótido reducido) formado durante la oxida­ ción de triosas, lo que permite que moléculas adicio­ nales de glucosa sean nuevamente degradadas. Sin embargo, como vimos anteriormente, no siempre se p roduce lactato como p roducto terminal de la glucó­ lisis de parásitos y otras reacciones tenninales de este tipo de fermentación deben ser responsables de la reoxidación del NADH. Además de la demostra­ ción de enzimas glucolíticas en numerosos parási­ tos, se han realizado experimentos con radioisóto­ p os, utilizando glucosa marcada con un isótopo en carbones individuales. En estas condiciones, se ha visto que la radioactividad que aparece en los p ro­ ductos finales de la fermentación de esta glucosa, tanto en protozoos como helmintos sólo puede ex­ plicarse por la operación de la vía glucolítica. Debe­ mos recalcar, sin embargo, que las enzimas gluco­ líticas de algunos parásitos no siempre son idénticas a las de otros organismos. Por ejemplo, en L. dono. vani una sola hexoquinasa fosforila glucosa, fructo­ sa, manosa y glucosamina. En cambio, en S. man­ soni y protoscóliées de E. granulosus existen por lo menos 4 hexoquinasas distintas, cada una fosforila glucosa, fructosa, manosa y glucosamina, respecti­ vamente. Las 4 hexoquinasas pueden separarse una de otra por procedimientos de fraccionamiento de enzimas y, aunque parecen ser similares en ambos organis­ mos, difieren en la especificidad hacia ciertos sus­ tratos. Un ejemp lo interesante es la quinasa fosfo­ glicérica de E. histolytica que parece ser selectiva para nucleótidos de guanina, contrariamente a lo que ocurre con la quinasa de otros organismos, que es esp ecífica para nucleótidos de adenina. Pareciera que esta enzima metaboliza guanosina trifosfato en lugar ·de adenonina trifosfato en E. histolytica. En este sentido, el "pool" de nucleósidos trifosfato de este parásito está formado sólo en un 50% por ade­ nosina tri fosfato. Von Brand, en 1966 y 1972, des­ cribió en detalle las características de otras enzimas glucolíticas en numerosos parásitos. Transporte de electrones Es un hecho aceptado que las mitocondrias cons­ tituyen el sitio principal de la respiración en tejidos de mamíferos. También se ha demostrado que en helmintos y numerosos protozoos hay estructuras equivalentes a mitocondrias, en mayor o menor gra­ do de desarrollo. En A. /11111bricoides y en Tae11ia taeniaeformis se han descrito típicas mitocondrias. Los trip anosomas, en cambio, poseen. un• organelo característico, el quinetoplasto, que es una región especializada de una mitocondria elongada. Sin 41 embargo, no se p uede generalizar respecto de la exis­ tencia de un ciclo de Krebs completo en parásitos. Se acep ta generalmente que la forma de cultivo de la mayoría de los tripanosomas poseen un ciclo de Kebs, como asimismo en Trichomonas gallinae y los p ará­ sitos de la malaria. Parece no existir en la forma sanguínea de los tripanosomas africanos y en E. histolytica. En cambio, en helmintos existe buen cri­ terio de un ciclo completo en el estado larval de E. granulosus y en T. spiralis y F. hepatica. Sin em­ bargo, parece poco probable que parásitos tales como áscaris o T. tae11iaefor111is tengan un ciclo completo, aunque se han demostrado algunas reacciones inter­ mediarias. Como vimos anteriormente, la produc­ ción de ácido succínico en áscaris requiere la pre­ sencia de varias enzimas del ciclo de Krebs. Aconi­ tasa, deshidrogenasas isocítrica, succínica y málica han sido descritas en T. cruzi mientras que en T. rhodesiense sólo se han demostrado aconitasa, fu­ marasa y deshidrogenasas isocítrica y succínica. De estas enzimas, la deshidrogenasa succínica parece estar ampliamente distribuida en la mayoría de los parásitos. En organismos superiores la glucólisis y el ciclo de K.rebs están acoplados a un sistema de transporte de electrones en el que participan bemop roteínas del tipo citocromo. El sistema citocromo es aeróbico y puede operar a tensiones de oxigeno no inferiores a 5mm de Hg. Dado el hábitat de numerosos pará­ sitos, es dudoso que un sistema citocromo sea ope­ rativo. En cestodos, se ha demostrado que el cianuro inhibe la respiración de Diphyllobothrium latum, E. granu/osus, H. diminuta, M. expa11sa y Taenia hy� datigena, lo que sugiere la presencia de un sistema citocromo. Sin embargo, la respiración de D. latum y Tae11ia /ucci no es inhibida por monóxido de carbono, indicando que la citocromooxidasa está ausente o corresponde a una oxidasa exp ecial. En M. expansa y T. hydatigena se ha demostrado un sistenia de transp orte de electrones en el que parti­ cip a un citocromo del tipo "b", posiblemente similar al de Ascaris. También se han aislado pequeñas cantidades de citocromo C y e,. El empleo de inhibidores indica que, aunque existen ambos cito­ cromos (el C y el C1 ) no participan en la oxidación de NADH y en la conversión de fumarato a succina­ to. El citocromo del tipo "C" de M. expansa que tiene una banda alfa a 557 nm parece no participar en la respiración aeróbica del parásito. La oxidación de NADH ocurre por una vía diferente, catalizada p or flavop roteínas. Estudios más detallados con p reparaciones enriquecidas en mitocondrias, indi­ can que M. expa11sa p osee un sistema de transporte de electrones ramificado, con dos oxidasas termina­ les; Una de éstas es un citocromo de tipo o (con absorción máxima a 552 y 556 nm) que intervendría ,. 4.i PARAS!TOLOG!A MEDICA en la reducción de furnarato a succinato. La otra oxi­ dasa corresponde a una citocrornooxidasa clásica. En o·tras palabras, un sistema de transporte de elec­ trones funcionaria en condiciones anaeróbicas, con la producción de succinato y reoxidación de NADH, mientras que el otro sería de carácter aeróbico. La participación de flavoproteínas en el sistema anaeró­ bico está apoyada por la formación de peróxido en ' estas condiciones. El uso de inhidores ha permitido admitir la parti­ cipación de ferroproteínas del tipo no-hern en rnito­ condrías de T. taeniaefonnis. En trernatodos tales corno S. mansoni se ha visto que el citocrorno C y la citocrornooxidasa están en tan baja cantidad, que no pueden representar más de un 10% del consumo de oxígeno del parásito. En F. hepatica se encuen­ tra citocrornos de tipo C i , C (a:+ a, ) pero en bajas concentraciones, y Prítchard, plantea que el parási­ to también posee dos sistemas de transporte de elec­ trones: l. NADH flavoproteína citocrorno tipo furnarato b citocrorno tipo o oxígeno 2 Succinato flaboproteína ferroproteína del tipo no-hern citocrorno tipo b citrocrorno o oxígeno En nematodos, pese a que han sido estudiados más extensamente desde el punto de vista bioquími­ co, existe gran confusión en cuanto al sistema de transporte de electrones. Krnetec y Bueding demos­ traron que en una fracción particulada de músculos de áscaris, la oxidación de succinato y NADH de­ penden de la tensión de oxígeno y que Mn++ , cata­ lasa y etanol se requieren para máxima actividad. Esto es congruente con la idea de que una o varias flavo­ proteínas participan en el sistema. Además, la con­ versión de furnarato a succinato en presencia de NADH se demostró en condiciones anaeróbicas. Mitocondrias de músculo de áscaris contienen cito­ cromos reducibles por sustratos de los tipo a, b y c y una oxidasa terminal de tipo a,. Citocrorno c y un tipo nuevo de citocrorno b, denominado citocrorno b 580 Ascaris, se han purificado y analizado. Además, en rnitocondrias del parásito se han comprobado enzi­ mas del ciclo de Krebs. Esas observaciones indica­ rían que un sistema clásico de transporte de electro­ nes existe en este organismo. Posiblemente, flagelados parásitos de la familia Trypanosornatidae han sido los más estudiados en relación con el transporte de electrones. Los tripa­ nosomas del grupo Lewis{. difie�en de otros espe­ cialmente por su acentuada sensibilidad al cianuro y azida, y se acepta actualmente que todos los tri- panosornas cianuro-sensitivos, corno asimismo las formas que habitan el intestino medio de insectos poseen un sistema rnitocondrial similar al descrito para Critlzidia fasciculata. El sistema está compues­ to de citocrorno a + a, b, c 555, coenzirna Q9 y cito­ cromo oxidasa del tipo o. El mismo sistema parece existir en tripanosomas sanguíneos cianurosensiti­ vos de la sangre y en Leishmania. Las característi­ cas del transporte de electrones en tripanosomas sanguíneos cianurosensitivos todavía no se cono­ cen con certeza. La sensibilidad al cianuro de los tripanosomas africanos varía de acuerdo con el estadio evolutivo. Las formas de cultivo o del intestino medio del in­ secto vector son sensibles al cianuro y parecería que poseen citrocrornos y enzimas del ciclo Krebs. En cambio, las formas delgadas (rnonornórficas) son insensibles al cianuro. Esta refractariedad al cianu­ ro puede explicarse por la presencia de un sistema rnitocondríal muy poco desarrollado; la respiración terrainal en las formas rnonornórficas se realiza a tra­ vés de una oxidasa particulada; la L-alfa-glicerofos­ fato oxidasa, que reemplaza al sistema citocrorno. Sin embargo, cuando las formas rnonornórficas evo­ lucionan en la sangre del huésped vertebrado, las rnitocondrias se desarrollan y aparecen numerosas crestas. NADH es reoxidado en las formas delga­ dos por la L-alfa-glicerofosfato oxidasa, mientras que en las sanguíneas (cortas), lo es a través de un sistema respiratorio rnitocondríal. Es interesante hacer notar que la lipoildeshidrogenasa está locali­ zada en organelos extrarnitocondriales en las for­ mas rnonornórficas, pero en las formas sanguíneas la actividad enzimática está localizada eíi las rnito­ condrias. Aparentemente, sólo aquellos tripanoso­ mas que pueden desarrollar un sistema citocromo pueden ser heteroxenos y continuar su desarrollo en un insecto vector. El sistema rnitocondríal de los tripanosomas está asociado a un organelo conocido corno quinetoplas­ to. Este contiene esencialmente todo el DNA mito­ condrial de la célula. No se conoce la función del DNA quinetoplástico en tripanosomas, pero se pien­ sa que puede codificar en la síntesis de algunos com­ ponentes de la membrana rnitocondrial interna. El quinetoplasto puede alterarse mediante el tratamien­ to de ciertas drogas, tales corno la acriflavina, produ­ ciéndose las denominadas cepas disquinetoplásti­ cas. Estas últimas poseen enzimas respiratorias dis­ minuidas. Ciertas especies de tripanosomas que son naturalmente disquinetoplásticas, debido a la dismi­ nución del aparato rnitocondríal, funcionan esencial­ mente a través de la gucólisis con escaso o nulo metabolismo oxidativo rnitocondrial. ., ,., Otros protozoos han sido objeto de muy pocos estudios. Por ejemplo, pareciera que Triclz omonas B!OQU/MICA Y B/OLOGIA MOLECULAR DE PARtlS!TOS 43 sp. no poseen un sistema citocrorno clásico. Tampo­ co se ha demostrado la presencia de rnitocondrias típicas, pero el citoplasma contiene una serie de organelos, algunos de los cuales podrían correspon­ der a rnitocondrias modificadas. En T. foetus se han demostrado tres tipos organelos: uno contiene des­ hidrogenasa rnálica, otro hidrolasas y fosfatasas, y el tercero, fosfatasas. esta forma, el parásito tendría acceso a fosfatos orgá­ nicos que en otra forma no estarían disponibles; se defendería de las enzimas digestivas presentes en el tracto digestivo de su vector y, en su estadio intrace­ lular, de las existentes en los lisosornas de los macró­ fagos en el mamífero. Organelos intracelnlares Existe bastante información respecto a síntesis de proteínas in vivo en relación con el desarrollo y crecimiento de los parásitos, pero prácticamente muy poco se ha hecho en relación con la elucidación de las etapas intermediarias del proceso. Los riboso­ mas de Plasmodim lmowlesi han sido aislados sien­ do una de las dificultades que se presentó con este material fue la eliminación de los pigmentos del parásito y las posibilidad de contaminación bacte­ riana. Al incubar estos ribosomas en un medio que contiene los cofactores usuales para la síntesis pro­ teica, se encontró una activa incorporación de ami­ noácidos en proteínas. Los resultados obtenidos in­ dican que P. lmowlesi sintetiza proteínas vía inter­ mediarios tipo aciladenilato y aminoacil-tRNA. La incorporación del aminoácido es inhibida por puro­ micina pero no por clorarnfenicol o estreptomicina. Se demostró que la cicloheximida, un inhibidor de síntesis proteica, tiene un efecto débil en el sistema de P. knowlesi. Tampoco se obtuvo inhibición me­ diante la adición de cloroquina. Los ribosornas tie­ nen una constante de sedimentación de 70 a 80 s, con subunidades de 60 y 44 s. Se acepta que en células eucarióticas, el precur­ sor de RNA ribosórnico se sintetiza en el nucléolo que contiene las enzimas necesarias para la polime­ rización del RNA. El primer precursor del RNA es la especie con sedimentación de 45 s que luego se transforma a una especie de 35 s. Esta última se parte para dar los RNA rihosómicos 18 y 28 s. En Plasmodium berglzei no hay una estructura que apa­ rentemente corresponda al nucléolo, de manera que la síntesis del RNA ribosómica podría ser distinta. En células eucarióticas se encuentra, mediante ex­ perimentos de niarcación con radioisótopos, que la primera especie de ácido ribonucleico en marcarse es la 18 y 28 s, respectivamente, aparecen como partículas de ribonucleoproteína con coeficientes de sedimentación de 40 y 60 s. En P. berglzei se obtiene la ribonucleoproteína 40 s, pero el RNA de esta partícula no es 18s sino que 15 s. Además, esencial­ mente, no hay síntesis de la ribonucleoproteína de 60 s. Esta última contiene un RNA tipo 25 s. Es posible que la ribonucleoproteína 60 s no sea sinte­ tizada por el parásito sino.que provenga de la célul_a huésped. En helmintos parásitos se ha demostrado que la Numerosos parásitos poseen diversos organelos subcelulares que han sido especialmente estudiados en protozoos. Ya mencionarnos los organelos extra­ rnitocondriales que contienen L-alfa-glicerofosfato en tripanosomas. Otros organelos son los peroxiso­ rnas, que poseen una membrana única y que contie­ nen oxidasas capaces de producir peróxidos catala­ sa. Ciertos protozoos de vida libre (Acanthamoeba castellani) poseen partículas intracelulares que con­ tienen catalasa y urato oxidasa. Estos organelos no corresponden a rnitocondrias. En Tetralzymena pyri­ formes existen peroxisornas que contienen oxidasas para alfa-hidroxiácidos y D-arninoácidos, además de catalasa. Además, estas partículas en T. pyriformes contie­ nen enzimas del ciclo glioxílico. En Triclzomonas Joetus, la catalasa no se encuentra localizada en organelos, pero alfa-glicerofosfato y malato deshi­ drogenasas están en un organelo, relativamente gran­ de. Otras enzimas, especialmente hidrolasas (pro­ teasas, beta-N-acetilglucosarninidasa, beta-N-ace­ tilgalactosaminidasa, beta-galactosidasa II) y una gran parte de la fosfatasa ácida, están asociadas con otras partículas. Todas estas partículas parecen no corresponder a peroxisornas y no a mitocondrias degeneradas, pese a que la catalasa es soluble. La fosfatasa ácida, que en mamíferos se conside­ ra corno de localización lisosornal, representa un ejemplo interesante de esp·ecialización en parásitos. La fracción que corresponde a la membrana plas­ mática en varios triponosornátidos posee gran can­ tidad de la enzima; en cambio, en otros tripanoso­ mas, la enzima está esencialmente restringida a la zona del reservorio flagelar; finalmente, en Leislz­ mania donovani, agente etiológico de la leishma­ niasis visceral humana (kalazar) la fosfatasa ácida no sólo es de localización intracelular y dentro de la zona del reservorio flagelar, sino que también se detecta extracelularmente en toda la parte externa de la membrana celular. Lo interesante de esta últi­ ma localización es que el centro activo de la enzima es accesible ¡¡,]os sustratos que sólo se encuentran en el medio extracehilar. Es posible que este sea un fenómeno de adaptación a la vida parasitaria. En Síntesis de proteínas .., 'i'. 'i" ¡ ./· 44 PARASITOLOGIA MEDJC,l síntesis proteica enEchinococcus granulosus se rea­ liza a través de aminoacil adenilatos y aminoacil-tR­ NAs. El sistema es inhibido por puromicina y ribonu­ cleasa pero no por actinomicina D o cloramfenicol. Las aminoacil sintetasas del parásito son específi­ cas, ya que no son capaces de amínoacilar tRNA de hígado de rata pueden aminoacilar el tRNA de E. ' gram1/os11s. Acidos nucleicos 'I:imidina-5'-trifosfato es un o de los 4 desoxirri­ bósido trifosfato esenciales para la síntesis de DNA. Timidina-5'-monofosfato, un precursor de timidina5 '-trifosfato, se sintetiza de nuevo por metilación de deoxiuridina-5 '-monofosfato o a partir de timidina preexistente. Esta última reacción es catalizada por la timidina quinasa. La presencia de timidina quinasa en tripanosomas ha sido demostrada por la incorpo­ ración de tirnidina en DNA, tanto en tripanosomas del grupo Lewisi como del Bnicei. Una diferencia entre la enzimas del tripanosoma y las de mamíferos es la escasa similitud de las primeras a retroínhibi­ ción, lo que podría ser importante en la quimioterapia racional de esta parasitosis. Similares observaciones se han hecho en Schis­ tosoma mansoni. La síntesis de nucleótidos de este parásito se realiza por vías múltiples. La actividad de adenosina fosforribosil transferasa es mucho mayor que la de adenosina quinasa. La adenosina se convierte en AMP vía adenosina deaminasa, pro­ ceso seguido por la conversión de inoxina a hipoxan­ tina. En esta secuencia, la hipoxantina fosforribosil transferasa es limitante. La importancia de estas ob­ servaciones reside en la posibilidad de utilizar aná­ logos de nucleótidos como agentes quimioterapéu­ ticos. Los tripanosomas parásitos incorporan purinas y pirimidas exógenas en sus ácidos nucleicos, pero al­ gunos parecen ser capaces de sintetizar por lo me­ nos sus pirimidinas y requieren sólo adenina como fuente exógena de purinas, que es abundante en la célula del huésped. Los parásitos de la malaria, pare­ cen ser capaces de sintetizar pirimidinas. Es posible que la biosintesis de pirimidinas en estos parásitos requiera cofactores tipo ácido fálico, lo que podría explicar el efecto antimalárico de los antifolatos. La única enzima de la vía del folato demostrddo en pa­ rásito de la malaria es la dihidrofolatoreductasa. La misma enzima ha sido descrita en varias especies de tripanosomas. Recientemente, se ha demostrado que la síntesis de 110vo de pirimidinas es un fenómeno común en protozoos y h!\tmintos. La excepción la constituiría Trichomonas vagina/is que no parece poseer las en­ zimas necesarias para el proceso. En general, los ácidos nucleicos de los parásitos parecen similares a los de los organismos superio­ res. Los distintos tipos de ácidos nucleicos y su concentración en numerosos parásitos pueden en­ contrarse en la excelente monografia de Von Brand, de 1972. De gran interés es la presencia de ácido desoxirribonucleico extranuclear en protozoos y helmintos. El más estudiado es el que se encuentra asociado con el quinetoplasto de hemoflagelados. En cortes delgados examinados con el microscopio electrónico, el DNA del quinetoplasto aparece como una superficie cóncava formada por fibras paralelas orientadas longitudinalmente, situadas cerca del cuerpo basal pero dentro de la matriz mitocondrial. Aparece como unido a la membrana y existe en tal concentración , que puede observarse con el mi­ croscopio de fase contrastada. El DNA de este or­ ganelo se ha obtenido como una forma satélite me­ diante ultracentrifugación de CsCL o Cs,SO4• Lo más interesante de esta preparación es la presencia de minicírculos de sólo 0,29 µ de circunferencia, que contienen alrededor de 838 pares de bases. Los cír­ culos aparecen libres o entrelazados con otros. El minicírculo específico de la especie en Leishmania y en tripanosomas africanos mide 0,29 µy en tripa­ nosomas del grupo Lewisi de 0,4 a 0,5 µmientras que en Crithidia fascicu/ata mide O,79 µ. La mi­ croscopia electrónica combinada con el uso de en­ donucleasa de restricción, ha permitido identificar, además de los minicírculos, un segundo componente menor que se ha denominado maxicírculo. Estos varían en tamaño de 6 micrones en Trypanosoma bnicei a 1 J· micrones en Crithidia; carecen de hete­ rogeneidad de secuencia o de secuencias internas repetidas. Los maxicírculos representan posiblemente el equivalente del DNA mitocondrial de organis­ mos superiores. Los maxicírculos se han encontrado también en Trypanosoma cnizi. Se ha intentado clasificar los tripanosomas basa­ dos en las caracteristicas de la digestión de los mini­ círculos con endonucleasas de restricción; sin em­ bargo algunos autores consideran que este criterio no es muy sólido debido a que los minicírculos evo­ lucionan muy rápidamente, lo que se demuestra por los cambios que se observan en las caracteristicas de fragmentación en relación con la edad y número de subcultivos de cepas de Crithidia mantenidas en el laboratorio. En cambio, la secuencia de los maxicír­ culos es estable y los fragmentos caracteristicos que se producen por las endonucleasas de restricción serian un excelente criterio para la taxomanía bioquí­ mica de los tripanosomas. El DNA del quinetoplasto se ha aislado de diver­ sos flagelados. El DNAaislado está formado por.una población homogénea de partículas que pueden 'ver­ se con el microscopio fluorescente. En tinciones ·L BIOQUIMICA Y BIOLOGIA MOLECULAR DE PARAS/TOS con Giemsa aparece en forma de copas, indicando que mantienen su estructura bidimensional que po­ seen. en las células las partículas y tiene un peso molecular de± 101º daltons. En Leishamania taren­ tolae parece haber un solo tipo de minicírculos. Quinetoplastos de esta misma especie también con­ tienen dos especies de RNA con coeficientes de se­ dimentación de 9 a 12 s. La síntesis de estas especies es inhibida por bromuro de etidium. Ambas especies se hibridizan en forma de minícírculos. No se cono­ ce la naturaleza y función de estos RNAs. Es interesante hacer notar que las formas más primitivas de hemoflagelados poseen la mayor can­ tidad de DNA quinetoplástico en las fibras dispues­ tas en forma desordenada; las formas más avanzadas poseen menos DNA que está en la configuración precisa descrita antes. BIOLOGIAMOLECULAR El desarrollo explosivo de la biología molecular en los últimos años ha contribuido enormemente a nuestro conocimiento bioquímico de los pai;ásitos. En un comienzo se pensó que los enfoques, bio­ químicos y molecular serian excluyentes. Feliz­ mente, los esfuerzos han sido cooperativos, con la ventaja de que la biología molecular está ayudan­ do a resolver viejos problemas biológicos difíciles o tediosos de abordar con técnicas puramente bio­ químicas. Las contribuciones de la biología mole­ cular se han concentrado en tres áreas de gran relevancia en el control de las enfermedades para­ sitarias. Estas son: a) taxonomía parasitaria, b) diagnóstico y c) desarrollo de vacunas antipara­ sitarias. Pese a la orientación práctica de estas in­ vestigaciones, ellas han contribuido a nuestro co­ nocimiento biológico del parásito. El impacto de la biología molecular en parasitología puede apreciar­ se por los siguientes ejemplos: Taxonomía de parásitos. Uno de los problemas más serios del parasitólogo es la diferenciación de los parásitos dentro de una subespecie. La diversi­ dad intraespecífica parece ser la base de las infec­ ciones parasitarias y evidentemente está relaciona­ da con la epidemiología de la enfermedad. El uso de marcadores genéticos ha permitido resolver el pro­ blema taxonómico que ocurre en numerosos parási­ tos. Un caso concreto existe en esquistosomas. El análisis de DNA de cepas de esquistosomas y de parásitos individuales por la llamada técnica de Southern blotting, mediante el uso de secuencias · clonadas del gen ribosomal, ha permitido diferen­ ciar subespecies en Schistosoma · manso ni, Schisc tosoma japonicum y Sclzistosoma haemato:•ium, 45 como asimismo diferenciar las tres especies de esquistosomas. Diagnóstico de enfermedades parasitarias. Las técnicas basadas en la recombinación de DNA se están utilizando para preparar sondas de DNA para­ sitarias (leishmaniosis,filariosis, malaria, oncocer­ cosis). Estas sondas permiten la identificación de 'parásitos en huéspedes humanos y animales y en insectos vectores. La investigación se basa en la pre­ misa de que todos los organismos contienen en su genoma secuencias de DNA que permiten diferen­ ciarlos de otros organismos estrechamente relacio­ nados. En general, estas sondas de DNA se han de­ rivado de secuencias de DNA altamente repetitivas que se encu�ntran ya sea en el DNA extracromo­ somal (por ejemplo, DNA del kinetoplasto) o en el· DNA genómico y han sido identificadas y aisladas usando técnicas de recombinación del DNA. Este tipo de sondas perm.ite diferenciar Leishmania bra­ . siliensis y Leishmania mexicana y se están utilizan­ do en forma rutinaria para el diagnóstico de leishmaniosis cutánea. Desarrollo de vacunas antiparasitarias. Aun­ que todavía no se han obtenido vacunas antipara­ sitarias mediante el uso de técnicas de biología mo­ lecular, laboratorios en varios países del mundo han conseguido resultados espectaculares en malarja y tripanosomosis. Los avances más importantes se han realizado con los tripanosomas africanos, Sa­ bemos que la variación antigénica es el mecanismo empleado por algunos tripanosomas para evadir ra respuesta inmunitaria del huésped. La estrategia de sobrevida del parásito se basa en la existencia de una envoltura continua en su superficie, formada por una sola glicoproteína contra la cual es dirigida la respuesta inmunitaria del huésped. Mediante la producción consecutiva de un gran número de dife­ rentes variantes de esta glicoproteína de la mem­ brana, una fracción de la población de parásitos sobrevive. Estas glicoproteínas de superficie for­ man una capa de alrededor de 13 a 15 nm de espesor y representan 7 a.¡ 0% de la proteína celular. Están formadas por un solo polipéptido de alrededor de 500 aminoácidos, a los cuales se agregan varias ca­ denas laterales constituidas por hidratos de carbo­ no que representan alrededor de 7 a 17% de la masa de la glicoproteína. Se espera que una vez que se identifiquen los mecanismos que regulan la produc­ ción de esta glicoproteína de membrana, se podrán obtener vacunas de alta eficacia contra esta tripa­ nosomosis. Los esfuerzos para obtener vacunas antimalári­ cas también se basan en técnicas de DNA teéombi­ nante, se ha demostrado que la protección obtenida 46 PARAS/TOLOGIA MEDICA contraP/asmodiumfalciparum en animales inyecta­ dos con esporozoítos irradiados, está correlacionada con la presencia de anticuerpos contra una proteína de superficie del parásito, la llamada proteína del circumsporozoíto. Farmacología bioquímica de drogas antiparasitarias En general, la quimioterapia de las enfermedades parasitarias se basa en el ensayo indiscriminado de numerosas drogas con la esperanza de que alguna sea efectiva. Cuando esto ocurre, se preparan todos los derivados imaginables y se ensayan en las condi­ ciones más adecuadas. El proceso es largo y costoso y sólo las grandes empresas farmacéuticas o institu­ tos de investigación subvencionados por los gobier­ nos de países desarrollados pueden realizar este tipo de ensayos. El conocimiento preciso de las vías metabólicas y de sus etapas intermediarias en parásitos podria permitir un enfoque más eficiente y científico, es decir, la denominada quimioterapia racional. Esto se basa en la posibilidad de inhibir alguna etapa metabólica esencial del parásito sin que se afecte una secuencia similar en el huésped; para este efec­ to se requiere una información íntima acerca del mo­ saico enzimático del parásito, la sensibilidad de las enzimas o inhibidores y una información adecuada acerca de la cinética y de la estructura proteica de ellas. La revisión que hemos hecho en este capítulo indica que estamos muy lejos para una quimiotera­ pia racional. Las razones de nuestro atraso en el conocimiento bioquímico de los parásitos, en relación con las bac­ terias y virus, son numerosas. Desde el punto de vista práctico, muchas veces el material parasitario es escaso o los parásitos son dificiles de cultivar o simplemente no se desarrollan in vitro. Esto es parti­ cularmente importante en helmintos parásitos. En otras ocasiones, los ciclos evolutivos son complejos y largos y no se conocen con precisión, como ocu­ rría hasta hace poco con el huésped definitivo del Toxoplasma gondii. Los agentes antimicrobianos interfieren en las reacciones biosintéticas inhibiendo en esta forma el desarrollo bacteriano. Sin embargo, como los helmin­ tos parásitos son organismos de crecimiento relati­ vamente lento, son esencialmente refractarios a inhi­ bidores del crecimiento. Sin embargo, desde un pun­ to de vista teórico, los helmintos podrían ser afecta­ dos por drogas que interfieran con sus sistemas mus­ culares o que inhiban las reacciones esenciales de las que derivan •su energía. :..,,,e; .. ,.,·.. La mayoría ·de los antihelmínticos son bastante específicos para el parásito, afectando en grado míni- mo al huésped. Esto podría atribuirse a la existencia de diferencias bioquímicas entre el parásito y el hués­ ped. Por otra parte, ciertas drogas que se ingieren oralmente alcanzan una alta concentración en el in­ testino donde son activas contra un parásito, pero no afectan al huésped porque no se absorben a tra­ vés de la pared intestinal. La piperazina produce una parálisis de la muscu­ latura en áscaris sin provocar un bloqueo neuromus­ cular en el huésped. La parálisis muscular en el pará­ sito se acompaña de una dism.Ínución acentuada en la producción de succinato, pese a que las reaccio­ nes enzimáticas que llevan a la síntesis de este meta­ bolito no son afectadas. Es posible que la fosforila­ ción acoplada a la producción de succinato vía la reducción de fumarato en presencia de NADH, sea importante en el efecto de piperazina. De esto puede concluirse que sustancias que interfieren en la pro­ ducción de ATP durante la conversión de fumarato a succinato en condiciones anaeróbicas, podrían te­ ner un efecto antihelmíntico. Los compuestos, tales como biclorosalicilamida (Yomesan®), desaspidina (un derivado de floroglucinol) y el diclorofeno son parecidos desde el punto de vista estructural, al dini­ trofenol, un desacoplante de la fosforilación oxidati­ va, y el efecto antihelmíntico de estas drogas puede deberse a una acción desacopladora de la síntesis de ATP. Ciertos derivados antimoniales trivalentes son efectivos en el tratamiento de la esquistosomosis y parecería que el efecto se debe a la inhibición de una sola enzima, la fosfofiuctoquinasa. La inhibi­ ción es de tipo competitivo y se revierte por fiucto­ sa-6-fosfato, uno de los sustratos de la enzima. El efecto de fructosa-6-fosfato sería por competencia por un mismo sitio activo de la enzima que la hace más susceptible a la acción de los antimoniales tri­ valentes. La posibilidad de que los antimoniales actúen sobre los grupos SH de la fosfofructoquina­ sa se descarta, ya que el efecto inhibitorio es inclu­ so mayor en presencia de sustancias protectoras de grupos SH, tales como cisteína, glutatión o beta­ mercaptoetanol. Otros compuestos, tales como el cloruro de tris (p-aminofenil) carbono (p-rosaniiina) producen pará­ lisis del músculo que permite a los esquístosomas fijarse a la mucosa intestinal. Esta parálisis se re­ vierte in vitro por agentes anticolinérgicos como la atropina. La acetilcolina produce depresión de la actividad muscular de esquistosomas, por lo que el efecto de agentes anticolinérgicos sugiere que la parálisis es causada por la acumulación de acetilco­ lina endógena, producida por la inhibición de ace­ tilcolinesterasa; Niridazolel -(5-nitro-2-tiazolil)-2imidazolidona, parece inhibir la fosforilasa dél es­ quistosoma, acompañada de una disminución del BIOQUIMICA YBIOLOGIA MOLECULAR DE PARASITOS contenido del glucógeno de los parásitos; esto pue­ de deberse a una disminución de la síntesis o a un aumento de la degradación del polisacárido, sugi­ riendo que el efecto de estas drogas es completa­ mente distinto al de los antimoniales trivalentes. Recientemente, ciertos insecticidas orgarnofosfo­ rados se están utilizando como antihelmínticos. Com­ "' puestos tales como diclorvos (2, 2-diclovinildime­ tilfosfato) y vincovos (2,2-diclorometilbutilfosfato), que actúan como nematocidas y cisticidas, proba­ blemente ejercen su efecto a través de la inhibición de la acetilcolina esterasa de los parásitos. Ciertas diferencias metabólicas entre parásito y huésped han sido utilizadas para el desarrollo de drogas antiparasitarias. Un ejemplo interesante es el del T,ypanosoma cruzi que, a diferencia de los mamíferos, no puede sintetizar purinas de novo. El alopurinol (4-hidroxipirazolo 3,4-d pirimidina) y análogos inhiben el desarrollo de las formas de cul­ tivo del parásito, pero no tiene efectos tóxicos para el hombre. La toxicidad diferencial se explica por­ que el parásito metaboliza el compuesto, mediante una conversión secuencial, a allopurino ribonucleó­ sido monofosfato y 4-aminopirazolo 3,4-d mono-, di-, y trifosfato. Este último se incorpora en el ácido ribonucleico del parásito: Un fenómeno similar ocu­ rre en leishmanias patógenas y en formas de cultivo y sanguíneas de tripanosomas africanos. En con­ traste, el alopurinol es transformado a oxipurinol y parcialmente excretado en mamíferos. Lamentable­ mente se han encontrado numerosas cepas y espe­ cies de tripanosomátidos refractarios al alopurinol y sus análogos. Ciertas drogas como el ketoconazol de acción antimicótica, son capaces de inhibir el desarrollo de Trypanosoma cruzi. El ketoconazol y itracona­ zol interfiere con la demetilación del lanosterol en posición 14 alfa, una reacción catalizada por el cito­ cromo P-450. La administración de ketoconazol a cultivos del parásito produce una acumulación de 24-metilen-dihidrolanosterol, que es una 4, 4, alfa­ esterol. A raíz de este bloqueo en la síntesis de esteroles, la membrana del parásito no se constitu­ ye en forma apropiada. El efecto de la droga se explica porque el parásito contiene citocromo P450 específico para la demetilación en posición 14 alfa de esteroles. El nifurtimox y el benznidazol, dos drogas que se han usado para tratar la enfermedad de Chagas actua­ rían produciendo radicales libres y agentes electrofi­ licos. El parásito es más sensible que el huésped a estos agentes. De estos pocos ejemplos se desprende que el co­ nocimiento adecuado de las reacciones bioquímicas de los parásitos y una correlación con los efectos farmacológicos de drogas, podría conducir al desa- 47 rrollo de compuestos activos en contra del parásito, sin afectar los procesos metabólicos normales del huésped. Un aspecto poco estudiado en parásitos es la existencia de enzimas de detoxicación, capaces de transformar drogas antiparasitarias en compues­ tos inactivos. Estas enzimas podrían ser responsables, por lo menos en parte, de la resistencia a drogas que se observa en ciertos parásitos, particularmente T1ypanosoma cruzi. Perspectivas futuras Los primeros estudios importantes de la bio­ química de parásitos se remontan a 1901 (Wein­ land, 1901 ). Pese al largo tiempo transcurrido, esta disciplina no se ha desarrollado como ha ocurrido con otras ramas de la bioquímica. Numerosos as­ pectos del metabolismo de hidratos de carbono de parásitos necesitan clarificarse. Lo mismo ocurre con el transporte de electrones. Esencialmente no existe información que pueda considerarse dentro de los conceptos de la bioquímica contemporánea acerca del metabolismo de lípidos y de la síntesis de proteínas. Felizmente la aplicación de técnicas derivadas de la biología molecular a múltiples as­ pectos del metabolismo de parásitos está contri­ buyendo a un conocimiento más preciso y profun­ do de fenómenos tan diversos como la regulación metabólica, ta· estructura de proteínas antigénicas y enzimáticas, la topología de las proteínas de membrana y la participación de residuos lipídicos y de carbohidratos en el anclaje de estas proteínas a las membranas. La aplicación de técnicas de iri­ geniería gep.ética al aislamiento de proteínas cla­ ves en las reacciones metabólicas del parásito, permitirá la obtención de grandes cantidades de material, susceptible a la cristalización y análisis de estructura, lo que antes era casi imposible de realizar debido a las limitaciones en la obtención de parásitos. El análisis computacional de estas estructuras cristalinas permitirá, en un futuro no lejano, el diseño de drogas específicas que podrán utilizarse en el tratamiento de las parasitosis. La alianza de la biología molecular con la bioquímica y la inmunología moderna, abre posibilidades ili­ mitadas en el estudio de los grandes tópicos del parasitismo que eventualmente resolverá los pro­ blemas de diagnóstico y tratamiento enfrentados por el parasitólogo clínico. Es de esperar que las nuevas generaciones de parasitólogos aprovechen esta magnífica oportunidad para contribuir al co­ nocimiento de la biología del parásito, utilizando un enfoque multidisciplinario en el que se mezcle armoniosamente la bioquimica,Ja biología mqlecu­ lar, la inmunología y la ingeniería genética. ,¡ i ¡S,\ONA(g.,, ,l fC¡;QN %:. "' PARASITOLOGIA MEDICA '· ·, BIBLIOGRAFIA Cox FEG: M�dem Parasitology. Massachusetts. USA. Blackwell Scientific Publications 1993. Goodrnan & Gilrnan's. The Phannacological Basis of Therapeutics. Ninth .Edition. New York, Me Graw­ Hill, 1966. Marr JJ, Muller M. Biochernistry and Molecular Biology of Parasites. New York USA. Acadernic Press lnc, 1995. Von Brand T. Parasite Biochernistry. New York USA, Acadernic Press !ne, 1966. Capítulo 3 1,\\ll.l01éC/>I ,..,;1 EL HOSPEDERO. LARELACIONHOSPEDERO-PARASIT�"/ MECANISMOS PARA LOCALIZAR Y PENETRAR AL HOSPEDERO i ,1 \ l111 �, 1 �:· ANTONIO ATIAS Para los endoparásitos el hospedero representa todo su medio ambiente, puesto que en él desarro­ lla su actividad vital para sobrevivir y reproducirse. Los estadios de huevos, larvas o quistes que se en­ cuentran por un tiempo variable fuera del hospede­ ro, no son sino etapas del desarrollo que no invalidan el aserto anterior. Sin embargo, a pesar de esta franca diferencia de ambiente de los parásitos con los ani­ males de vida libre, se puede establecer, primaria­ mente, ciertas analogías entre estos dos modos de vida. En los hábitat del hospedero, los parásitos ocupan y están adaptados a determinados nichos ecológicos, de la misma manera como los anima­ les de vida libre se adaptan a determinados nichos del ambiente externo. Y, por otra parte, si bien todo el ambiente del parásito es de origen biótico, pues­ to que es provisto por un ser vivo, ese ambiente está constituido por componentes primarios que son abióticos tales como pH, tensión de oxígeno, potencial redox y disponibilidad de nutrientes, ade­ más de los verdaderos componentes bióticos como son la presencia de· otros parásitos o de micro­ organismos; es decir, en un contexto análogo a los animales de vida libre. Sin embargo, estas analogías ecológicas tienen un quiebre franco con una eventualidad a la cual no están sometidos los animales de vida libre: el am­ biente que el hospedero provee al parásito no es pasivo, sino que reacciona adaptativamente frente a su presencia. En efecto, los parásitos deben encarar una serie de factores potencialmente destructores, como por ejemplo, la presencia de anticuerpos, com­ ponentes del complemento, citotoxinas, enzimas liso­ somales, además de la acción depredadora de célu­ las fagocitarías. En último término, la capacidad del parásito para evadir o resistir esas respuestas adap­ tativas del hospedero, es la que determinará su éxito para sobrevivir como individuo y como especie. _I l� t,\f\\\ �,<\ Prácticamente todos los seres vivos, animales y vegetales, pueden albergar parásitos y, por lo tanto, se les denomina indistintamente como huéspedes, hospederos, hospedadores o mesoneros. Muchos parásitos alcanzan a su hospedero en forma pasiva, principalmente por vía oral, mediante la transmisión de huevos o quistes contenidos en alimentos o fomites. A su vez, una amplia variedad de estadios larvales de helmintos deben buscar activamente a su hospe­ dero adecuado. Entre las larvas de Digenea, los miracidios y las cercarías presentan· una muy sensi-. ble respuesta a los estímulos físicos del ambiente, gracias a sus estructuras sensoriales (manchas ocu­ lares y papilas dérmicas). El miracidio, larva acuá­ tica de corta vida, busca al hospedero apropiado atraído por la secreción de moco del caracol e, igual­ mente, en las cercarías se ejercería un fenómeno de quimiotaxis, sea para enquistarse en plantas acuáti­ cas (Fasciola hepatica) o para penetrar activamente a su hospedero (Schistosoma sp.). Sin embargo, no existen, a este respecto, estudios extensos y es pro­ bable que en esta búsqueda del hospedero apropia­ do también influya un proceso azaroso de tentativa ,• y error. En el caso del coracidio, larva acuática ciliada de los cestodos Pseudophyllidea, el proceso es pasivo, puesto que esta larva forma parte del plankton que sirve de alimento para los pequeños crustáceos (copépodos) que actúan como hospederos interme­ diarios. Y en relación con las larvas de algunos gé­ neros de Nematoda que penetran por la piel (Ancy/ostoma, Strongyloides) es probable que en la búsqueda activa de su hospedero, también interven­ ga una atracción química sobre sus estructuras sen­ soriales. U na vez encontrado el hospedero, _estos esta­ dios larvales deben procurar penetrarlo activamente, para lo cual utilizan vigorosos movimientos del cuer­ po. Los miracidios se valen, además, de sus glándu­ las apicales, cuya secreción lubrica y contiene enzi­ mas líticas (logrado el intento, la larva pierde su cubierta ciliada). Algo similar ocurre con las cerca­ rías, gracias a la acción de sus glándulas acetabula­ res. En el caso de las larvas de nematodos, también ayudan las enzimas líticas, aunque no.está esc;!¡¡re­ cido su mecanismo de acción. -r¡ ¡ 5-0 PARASITOLOGIA MEDICA ESTABLECIMIENTOY CRECIMIENTO EN EL HOSPEDERO ( 1 · •' !: ¡_:¡ ·' ¡i.:I ::¡ 1 1! .·i El establecimiento y crecimiento de los parásitos requiere superar una serie de barreras que le presen­ ta el hospedero. Desde luego existe una barrera abiótica dependiente de las condiciones fisiológicas, del hospedador, y representada por las facilidades que ofrezca para la ruptura y desenquistamiento de los huevos y de los quistes infectantes, y por el pH, temperatura, tensión de oxígeno, presión osmótica y otras condiciones del medio interno. No menos im­ portantes son las barreras bióticas relacionadas con el estado inmunitario del hospedero, como son la presencia de inmunoglobulinas, componentes del complemento y la acción depredadora de las células fagocitarias. DESENQUISTAMIENTO Y LIBERACION DE FORMAS INFECTANTES Otro problema que les toca enfrentar a los quis­ tes y huevos, es el oportuno desenquistamiento y liberación de las formas infectan tes. Los estudios in vitro indican que algunos factores, como temperatu­ ra, P,CO,, pO,, pH y la presencia de enzimas pro­ teolíticas, son necesarias para el desenquistamiento. Entre los protozoos, el desenquistamiento de los quistes de Entamoeba histolytica se produce por la acción de las enzimas pancreáticas y una temperatu­ ra mayor que la del medio externo, pO, bajo y pH neutro o alcalino. En los quistes de Giardia, es favo­ rable la sucesiva exposición a la acidez gástrica y la brusca elevación del pH cuando pasa al intestino delgado. Y en los coccidios, se ha observado que actúan la bilis y la pepsina sobre toda la superficie del ooquiste o sobre la porción más adelgazada de la pared (cuerpo de Stieda) con la consiguiente libera­ ción del esporoquiste. En Digenea deben liberarse los estadios ence­ rrados en los huevos y en las metacercarias. Los huevos eclosionan en el agua bajo condiciones ambientales favorables, especialmente la tempera­ tura, la salinidad y la luz solar. Los requisitos para el desenquistamiento de las metacercarias en el interior de su hospedero, varia según el grosor de su envoltura: en aquellos con pared quística delga­ da, se _necesita el aumento de temperatura aportado por el hospedero homeotermo; pero en meta­ cercarías con envolturas quísticas complejas, como ocurre en Fasciola hepatica, es necesaria la con­ currencia de aumento de la temperatura, elevación de pCO" y la presencia de sales biliares. En los cestodos, si bien los huevos de los Cyclo­ phyllidea poseen una delgada pared externa, la on­ cosfera está encerrada en un embrióforo grueso y protector. La eclosión en estos casos, por ejemplo, en los huevos de Taenia es bifásico: la oncosfera es activada en el tubo digestivo del huésped inter­ mediario, abomba la membrana que lo cubre y las enzimas proteolíticas del hospedero y tal vez las sales biliares, digieren la cápsula externa, liberando el embrión hexacanto. Las formas larvales quísticas (cisticercos, etc.), son liberadas en el tubo digesti­ vo del hospedero definitivo, para lo cual requieren de las enzimas digestivas y sales biliares. En el ciclo evolutivo de los nematodos, hay hue­ vos que eclosionan en el medio externo y otros lo hacen en el tubo digestivo del hospedero. En aque­ llos que liberan larvas infectantes en el exterior (Ancylostoma, Strongy/oides), a la acción de estí­ mulos ambientales (agua, temperatura, pO,, etc.), se suma la liberación de enzimas por parte de la larva, pennitiendo la entrada de agua y aumento de la pre­ sión hidrostática dentro del huevo, con la consiguiente liberación del estado larval. En el tubo digestivo, el huevo de Ascaris, bajo condiciones favorables en pH, pCO, y temperatura, la larva encerrada en su interior se activa y produce enzimas capaces de di­ gerir las capas de ascarósido y quitina, lo que deter­ mina la eclosión del huevo. MECANISMOS DE TRANSM!SlON DE PARASITOS Y SUS CICLOS EVOLUTIVOS El parasitismo se sustenta en el éxito que pueda tener el traspaso de parásitos de un hospedero a otro lo cual, habitualmente, es muy complejo. Desde lue­ go, la transinisión no es posible si el parásito no ha alcanzado un detenninado estado de desarrollo que se conoce como forma infectan/e. Este estado infec­ tante puede llegar a su hospedero en forma activa, por ejemplo, por la piel, como ocurre con los es­ tadios larvales de ·esquistosomas, uncinarias, estron­ giloides, etc., o en fonna pasiva mediante la inges­ tión de huevos, quistes o estados larvales, y por ino­ culación por insectos hematófagos. El lugar de in­ greso en el hospedero constituye la vía de infección (digestiva, respiratoria, cutánea) y el modo o cir­ cunstancias por las cuales ingresa, son los mecanis­ mos de infección. La localización en un detenuinado sistema u órgano, donde el parásito se instala y multiplica, se denomina hábitat. El conjunto de etapas y transformaciones que experimenta un parásito dµrante su desarrollo, se conoce como ciclo evolutivo o ciclo biológico. Estos ciclos pueden ser directos o monoxénicos si el pará­ sito requiere de un solo hospedero para todo su de­ sarrollo e indirectos o heteroxénicos si necesita dos (dioxénicos) o más mesor:iefos (pblixénicos). Los ciclos directos o monoxénicos son sim­ ples: el hospedero infectado transfiere al medio El HOSPEDERO. LA RELACION HOSPEDERO-PARAS/TO 51 HUESPED INFECTADO hUC\'OS quistes AMBIENTE oaquistes esporoquistes FECALISMO FECALISMO HUESPED SUSCEPTIBLE Figura 3-1. Ciclo evolutivo directo o monoxénico de parásitos. El hospedero infectado elimina al medio externo las fonnas infectantes para su paso al hospedero susceptible. ambiente las formas infectantes de los parásitos para su paso al hospedero susceptible (Figura 3-1). Este tipo de ciclo ocurre en algunos �ctoparásitos y en los parásitos intestinales que se traqsmiten por fecalismo· (protozoos y geóhelmintos); menos co­ mún son otros medios de transmisión, como el contacto sexual, la infección congénita o la infec­ ción iatrogénica (transfusiones, trasplantes de ór­ ganos, etc.). En los ciclos evolutivos indirectos o heteroxé­ nicos, los parásitos necesitan pasar por dos o más hospederos de distinta especie para alcanzar su ple­ no desarrollo. Así, se distinguen hospederos defi­ nitivos y hospederos intermediarios. El hospede­ ro definitivo es aquel en el cual el parásito se re­ produce sexualmente, como ocurre con muchos helmintos y en los protozoos Apicomplexa. El hospedero intermediario es el que alberga las for­ mas larvales de los helmintos o los estadios de multiplicación asexuada de los protozoos Api­ complexa (Figura 3-2 ). En los protozoos con dos o más hospederos y sin estadios de multiplicación sexual de desarrollo, no se puede distinguir hospederos intermediarios o definitivos. Como en estos casos existe una rela­ ción artrópodo-mamífero, se habla de hospederos invertebrados y vertebrados. Cuando en un hos­ pedero se desarrolla un estado larval, pero no pue- de continuar su desarrollo a parásito adulto, se ha­ bla de hospedero paraténico o transportador. El concepto de hospedero definitivo se relaciona con el ciclo evolutivo del parásito y se refiere, como ya se explicó, .al hospedero en el cual el parásito adquiere el estado.. adulto; por lo tanto, no es. "defi­ nitivo" en el sentido cronológico. En triquinosis, un mismo animal es primero hospedero definitivo, por­ que alberga helmintos adultos en el intestino y des­ pués es hospedero intermediario, cuando, en una etapa ulterior, alberga a las larvas en su musculatura. ACCION PATOGENA DE LOS PARASITOS Los parásitos pueden producir daño a su hospe­ dero mediante diversas acciones. Acción expoliatriz o sustractora. Expolian o sus­ traen nutrientes del hospedero. La anemia de algu­ nas parasitosis se explica por sustracción de vitami­ na B l 2 (Diphyllobothr:iwn latum) o por acción hematofágica (Ancylostoma duodena/e, Triclwris trichiura). En general, todos los parásitos ejercen, de alguna manera, cierto grado de acción expoliatriz, la cual si es muy intensa, puede causar o agravar una desnutrición. Acción traumática. Producida por helmintos que migran y lesionan tejidos, como la fasciola durante su migración por el hígado, como el áscaris ] ·•! 1 52 f PARASITOLOGIA MEDICA HUESPED DEFINITIVO CARNIVORISMO adultos AMBillNTE El HOSPEDERO. LA RELACION HOSPEDERO-PARAS/TO ral, se van eliminando los más susceptibles y a la larga, cuando el proceso de selección opera sobre parásitos y hospederos, llegan a predominar las infecciones inaparentes, atenuadas o subclínicas. Cada factor enumerado tan escuetamente traza el perfil de la enfermedad parasitaria y son estudia­ dos en profundidad a lo largo de este libro. LA NOMENCLATURA DE LAS PARASITOSIS l. 11 1 AMBIENTE larvas FECALISMO HUESPED INTERMEDIARIO Figura 3-2. Ciclo evolutivo indirecto o heteroxénico de parásitos con dos o más hospederos .de distinta especie (hospederos definitivos e intermediarios). errático o larvas de nematodos en su paso por el pulmón. También hay acción traumática en la sama y, en general, las lesiones ocasionadas por insectos hemátofagos. Acción obstructiva o mecánica. Muchas veces· producidas por gran cantidad de parásitos (obstruc­ ción intestinal por áscaris), quistes hidatídicos en diversos órganos, o en la neurocisticercosis. Acción tóxica. Ejercida por metabolitos inter­ mediarios del parásito que pasan a ser lesivos para el hospedero, como ocurre con la fiebre en la ma­ laria. La Fascio/a hepatica secreta prolina, que provoca reacciones celulares en los conductos bilia­ res y fibrosis hepática. Acción inmunoalérgica. Igual que la anterior, pero en un hospedero sensibilizado, lo que explica el shock anafiláctico del quiste hidatídico roto a serosas, los pruritos, urtic¡¡rias, edemas, granulomas, fibrosis, inducción de auto-anticuerpos, etcétera. En la práctica cada p¡uásito ejerce su acción patógena combinando estos u otros mecanismos de daño al hospedero, el cual reaccionará según su sus­ ceptibilidad y estado inmunológico. INFECCIONY ENFERMEI;>ADPARASITARlAS Se habla de infección parasitaria cuando un hospedero alberga parásitos. Sin embargo, a menu­ do el hospedero no sufre daño; es decir, se produce un estado de comensalismo con este ser asociado. Si el hospedero presenta signos y síntomas como con­ secuencia del parasitismo, se habla de enfermedad parasitaria. La relación hospedero-parásito constituye una infección o una enfermedad, según la influencia de factores dependientes de uno y otro asoci_ado. Los factores del parásito están condicionados por la o las cepas, virulencia, el númerb, su tropismo especial por determinados órganos y tejidos, etcé­ tera. Los factores del hospedero dependen de la edad (generalmente los animales jóvenes son más sus­ ceptibles), la raza (distinta susceptibilidad de blan­ cos y negros en la malaria), el sexo (absceso hepá­ tico amibiano más frecuente en el hombre), la sus­ ceptibilidad y estado inmunitario ( enfermedades concomitantes, SIDA, etc.), del estado nutritivo (el desnutrido hace infecciones más severas), su consti­ tución genética, etcétera. La constitución genética del hospedero desem­ peña un papel importante en la patogenia de la in­ fección-enfermedad parasitaria, pues determina su e.ursa y,se.veridad. Cuando un hospedero es parcial­ mente resistente, la infección es menos severa que si fuera altamente susceptible. Por selección natu- Existe gran heterogeneidad en la denominación de las parasitosis debido a la falta de un sistema único y universal en los nombres de las infecciones y enfermedades parasitarias. Al respecto, el consejo de la Federación Mundial de Parasitólogos (FMP), acordó en 1991 promover la uniformidad en la denominación de estas afecciones y, para ello, aprobó la nomenclatura estandarizada de las enfermedades parasitarias animales publicadas en 1988 por la Asociación Mundial por el Avance de la Parasitología Veterinaria. La FMP y la Federación de Parasitólogos Europeos apoyaron estos princi­ pios, haciéndolos extensivos a todas las infeccio­ nes, sean del hombre o de los animales, y propició la formación de la SNOPAP (Standardized Nomen­ clature of Parasitic Diseases) invitando a adoptar sus resoluciones a los parasitólogos de todo el mundo. Prácticamente todas las dificultades nacen de la variación en los nombres de las infecciones o enfer­ medades que terminan en los sufijos -osis -asís o iasis. El interés no sólo es semántico. Dado el pro­ greso de las comunicaciones, es necesaria la unifor­ midad que evite el caos, resuelva sobre los nombres de las parasitosis en diferentes idiomas y ponga or­ den en los "key words" o palabras claves de la base de datos de la computación e informática. Lo que concretamente se propone para conse­ guir estos fines, es lo siguiente: !) de los tres sufijos (-osis, -asis, -iasis), sólo debiera usarse el sufijo -asís (plural -oses); 2) el sufijo -osis debe agregarse al taxón del nombre del parásito, lo que habitualmente se logra con la omisión de la última o de las dos últimas letras; 3) en algunos casos, el nombre de la enfermedad se forma agregando el sufijo -osis al nombre completo del taxón del parásito (ejemplo, /oasis); 4) los nombres de enfermedades bien esta· blecidas seguirían iguales como, por ejemplo, mala­ ria, enfermedad de Chagas, hidatidosis, larvas mi· grantes, myiasis, sarna. Apoyarnos estas proposiciones dadas sus ob· vias consecuencias, pero con algunos alcances que nos parecen igualmente atendibles. En medicina · humana, el manejo .de las enfermedades parasita-. rias es patrimonio de todos los médicos y los 53 y arasitólogos clínicos somos una minoría. Cierto es que estos pocos pudiéramos influir para t17;t�r de cambiar el lenguaje diario de nuestros med1cos, arraigado por la tradición y que permite el mutuo entendimiento. Por lo tanto, la tarea es dificil Y no creemos que pese a nuestros esfuerzos, se logre un éxito rotundo, lo cual apoya nuestra posición ecléctica. CLASIFICAClON CLINICA DELASPARASlTOSIS Hay diversas clasificaciones clínicas de las para­ sitosis las cuales si bien son imperfectas, ayudan a fáciles esquemas prácticos. El criterio de clasifica­ ción puede atender a la morfología de los parásitos, grado del parasitismo, localización topográfica o su ubicación en sistemas y órganos. Según la morfología del parásito: a) Protozoosis. b) Helrnintosis. c) Artrópodos. La significación de estos grupos ya ha sido estudiada anteriormente: Según su grado de parasitismo: a) Parasitosis temporarias o facultativas. b) Parasitosis permanentes y obligatorias. La mayoría de los parásitos deben necesariamen­ te vivir gran parte de su desarrollo en su hospedero, porque perecen rápidamente al estado libre; son parásitos obligados o permanentes. Sin embargo, algunos artrópodos hematófagos, como la pulga, sólo parasitan por momentos al hospedero, permanecien­ do gran parte de su existencia como insectos de vida libre; es decir, se trata de un parásito facultativo o temporario. Según la topografía: a) Ectoparasitosis b) Endoparasitosis Los ectoparásitos se ubican en la superficie del cuerpo; generalmente corresponden a artrópodos. Los endoparásitos viven en el interior del organismo. Según su localización en sistemas y órganos: a) Enteroparasitosis b) Histoparasitosis c) Hemoparasitosis d) Ectoparasitosis Clasificación muy usada y que indica parasitación del tubo digestivo, tejidos, sangre y piel, respectiva­ . mente. r PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARASITOSIS Capítulo 4 55 PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARASI TOSIS RODOLFO CESPEDES* Í'. j! 1 El anatomopatólogo, especialmente en Latino­ américa, cada vez que se enfrenta al estudio de una pieza, quirúrgica o no, debe tener en su ánimo la idea de encontrarse con una enfermedad parasita­ ria. Hay muchos ejemplos de situaciones como ésta, pero quizás uno de los más gráficos es el de la angiostrongilosis. Por años, en los servicios de pa­ tología recibimos piezas operatorias que compren­ dían el ciego, apéndice, parte del íleon y ganglios linfáticos regionales, los cuales eran producto de cirugías de urgencia, hechas en hospitales de pro­ vincia, en casos de oclusión intestinal. Dichas pie­ zas venían con el diagnóstico clínico de tumor, ge­ neralmente sospechado como linfoma intestinal o carcinoma. Mici-oscópicamente el hallazgo más sig­ nificativo era el engrosamiento de la pared intesti­ nal y su rigidez, a veces con úlceras en la mucosa, una fina reacción peritoneal de tipo microgranular y linfoadenopatía considerable. La sorpresa histológica era la ausencia de tumor y la infiltración eosinofilica masiva del tejido, con presencia de al­ gunos macrófagos y, a veces, células gigantes mul­ tinucleadas. En algunos casos, aparecían en el teji­ do huevos muy semejantes a los de uncinaria, pero de dimensiones diferentes, levemente mayores. Andando los años, apareció un caso, con un frag­ mento de material hialino que se interpretó como parte de la pared de un helminto. Los cortes seriados no permitieron resolver el problema. Cuando en otro caso, logramos encontrar una estructura que sí correspondía a la de un fragmento de helminto, vino la discusión de si se trataría de un nematodo o • El profesor Dr. Rodolfo Céspedes. destacado médico costarri� cense recientemente fallecido, fonnado como nnatomopatólogo y pamsitólogo en Chile, emprendió una exitosa labor de enseñan­ za e investigación en medicina tropical reconocida en su país y toda Centroamérica. Su disposición a In enseñanza, la generosi­ dad para compartir su enorme competencia científica, la forma­ ción de innumerables discípulos y su especial sensibilidad social por las clases más desposeídas de América Lntina, lo hacen merecedor ni reconocimiento de verdadero Maestro. Su invaluable contribución n las tres ediciones de la "Parasitología Clinica" ha recibido el reconocimiento de todos. Como homenaje a su me­ moria, reproducimos este capítulo de Patología General de las Parasitosis, aparecido en la tercera edición de esa obra. Su acer­ tado enfoque del tema sigue siendo un clásico en In literatura científica. de un platelminto (debe considerarse que los ·patólogos trabajamos en cortes histológicos). El reunir más casos y consultar la opinión de expertos, tomó años. Fue el oportuno consejo del profesor Dr. Beaver lo que nos puso en la ruta de buscar un posible nuevo helminto, no descrito aún en la litera­ tura; gracias a esta ayuda, después de más de quince años de estudio, al fin fue posible redondear un con­ cepto clínico, anatómico y parasitológico de lo que llamamo "granulomas entéricos y linfáticos con intensa eosinofilia, producidos por un strongilídeo". Años después, se le llamó angioestrongilosis abdo­ minal, y ahora, sabemos que es extraabdominal tam­ bién, pues han aparecido casos con necrosis testicular y lesión de la arteria espermática, y en el último tiempo, en un caso típico de angioestrongilosis in­ testinal, se encontró un granuloma con huevos de Angiostrongy/us en el espesor de músculos rectos de la pared abdominal. Otro de los problemas difíciles de resolver es cambiar los procedimientos de rutina establecidos en las salas de operaciones: usualmente, y más en las provincias,. las piezas quirúrgicas van a un frasco con fijador y ahí permanecen por días o semanas; el disecar luego un tejido fijado, tratando de extraer un helminto de un vaso, es tarea casi imposible. Se hace necesario, mediante educación y convencimiento, conseguir que el personal profesional y auxiliar de los hospitales colabore, enviando los especímenes sin fijar y avisando oportunamente a los servicios de patología de su existencia. Otro ejemplo actual lo dan los servicios de neurocirugía que se van organizando en hospitales regionales: se opera un caso con la sospecha clínica de tumor encefálico; en la biopsia transoperatoria, resulta un proceso inflamatorio con eosinofilia y presencia de huevos de Paragonimus sp. (Figura 4-10). Podriamos multiplicar los ejemplos, pero lo im­ portante es darse cuenta de que, conforme los médi­ cos usan métodos exploratorios más agresivos, los patólogos debemos estar alertas y dispuestos a en­ contrar enfermedades parasitarias, aunque la clínica, . _por razones obvias, lo que más. bll.sca son tumQtes. ,.. Otro hecho actual que debemos tener presente, los patólogos, es el uso que se hace de inmunosu- Figura 4-1. (A) Cráneo abierto que pennite ver una larva de Dermatobia hominis emergiendo de la corteza cerebral ·--, ,¡ J "I .,·.:· _,'',.•. --- - (flecha); el parásito está rodeado por una placa de meningitis focal. Hacia la derecha, otra flecha indica un orificio en la cara inferior de la piel por donde la larva pasó. {B) Fragmento de hueso parietal con el orificio que la larva hizo al penetrar. {C) Trombosis del seno longitudinal en un caso severo de uncinariasis y tricocefalosis, con desnutrición. {D) Biopsia de cerebro con huevos de Parago11i11111s y proceso inflamatorio difuso. presores, a veces sin control parasitológico previo; hemos tenido asi casos mortales por diseminación de estrongiloidosis, malaria, o incremento severo de lesiones leislunaniósicas cutáneas pequeñas. Ningún tejido de la economía deja de estar ex­ puesto a la acción de un parásito, pero éste hay que buscarlo con tenacidad. Los médicos jóvenes van echando al olvido las parasitosis, porque se sienten atraídos por computadoras y otros equipos moder­ nos de trabajo. Los educadores en ciencias de la salud debemos insistir en la importancia que tiene para nuestros pueblos que los médicos. sepan para­ sitología. Como bien lo demostró Apt, tenemos en América Latina más de 200 millones de habitantes parasitados por helmintos y conforme crecen los cinturones de miseria en nuestras ciudades, peor será esta situación, la que no puede ni debe sernos indiferente a los médicos. Las enfermedades producidas por parásitos son capaces de ocasionar cambios tisulares muy varia­ dos, que pueden simular cualquier síndrome de la patología general. La morfología de las lesiones se modifica según la duración del cuadro clínico y de su evolución; así, una colitis aguda amibiana puede tener úlceras necróticas y si el proceso se apaga, con o sin tratamiento, puede pasar a ser, una enfermedad crónica, larvada y recidivante; situaciones similares vemos en tripanosomosis americana, leishmaniosis 56 PARAS/TOLOGIA MEDICA PATOLOG/A GENER1IL DE LAS PARASITOS/S 57 _jiJ Figura 4-3. Ascariasis. (A) Corte de hígado en cuyos conductos biliares se aprecian fragmentos de un Ascaris adulto. (B) Conducto biliar dilatado con severa colangitis; se aprecia necrosis del tejido y abundantes huevos de Ascaris en el exudado; una sección del helminto aparece en el ángulo superior derecho. (C) El mismo caso de A y B donde se aprecia un émbolo de huevos de Ascaris en una rama de la arteria pulmonar. Figura 4-2. Amibiasis . (AJ Mucosa colónica necrótica pero no ulcerada; trofozoitos de E11ta111oeba histo(vtica sobre la muscular de la mucosa. (B) Fragmento de hígado con absceso amibíano; la zona clara corresponde a necrosis. (C) Zona de necrosis hepática en el absceso. (D) Algunos trofozoítos en la pared del absces!). (E) Absceso hepático complicado de flebitis en ramas intrahepáticas. (F) Invasión vascular por trofozoítos de E. !,isto(vtica. (G) Invasión vascular por trofozoítos de Bola11tidi11111 coli. cutánea, etc. La imagen histológica también se mo­ difica con el tiempo; por ejemplo, una leishmaniosis temprana es una simple pápula con. reacción infla­ matoria aguda; luego se ulcera o forrna'granulornas que exigen diagnóstico diferencial con procesos de otras etiologías, como micosis; las lesiones leish­ maniásicas viejas se cubren de costras hiperque­ rató�il!as y S!,l . diagnóstico etiológi.co .se hace muy •,.. 1 ·• · dificil.' En algunas ocasiones, el parásito es sólo la causa inicial de una enfermedad y luego desaparece, para que el cuadro clínico impresionante sea dado por una complicación bacteriana, por ejemplo; así sucede en algunas apendicitis, iniciadas por la acción de un oxyuro, tricocéfalo o amiba y seguida de una perfo­ ración con peritonitis aguda purulenta, o trom­ boflebitis; al final, el estudio patológico del espéci­ men lo que menos pennite es encontrar al pri111w11 movens del proceso, que fue un parásito; similares situaciones se dan en enfennedades crónicas de las vías biliares, iniciadas tal vez por una fasciola, o del sistema nervioso central, producidas por un cisti­ cerco. Para facilitar la comprensión de los problemas, vamos a analizarlos de acuerdo al esquema clásico de la enseñanza de la patología general; así veremos sucesivamente la necrosis, las degeneraciones e infiltraciones, los trastornos del crecimiento, las pig­ mentaciones y las calcificaciones patológicas, ·1os trastornos circulatorios y la inflamación. NECROSIS Constituye una de las lesiones más graves en las enfermedades parasitarias y puede comprometer cualquier territorio. Existen numerosos ejemplos de su producción: así, en las etapas iniciales de la amibiasis intestinal, la mucosa se necrosa sin caer, es decir, antes de que aparezca la ulceración (Figura 4-2A); pueden verse los trofozoitos en el corion, bajo las criptas que aún conservan el epitelio, y en la vecindad aparece la mucosa necrosada, pero pre­ sente. Asimismo, en la amibiasis hepática lo primero es la necrosis tisular de tipo coagulativo, que da al tejido un aspecto macizo (Figura 4-2B, C); secunda­ riamente, el tejido puede licuarse y se forma la cavi. dad del absceso; los parásitos pueden encontrarse en el borde de la zona necrosada (Figura 4-2D). El . fenó.meno necrótico puede hacerse mucho más ex­ tenso y grave si en la vecindad del absceso se produ­ ce la complicación trornbótica de las venas hepáticas (Figura 4-2E). 5.8 PAR,IS/TOLOG/A MEDICA .CgJ .. ..___________ ---� - ' ,. ' .... Figura 4-4. Toxopla�mosis congénit�- (A) Cerebro con extensas zonas de destrucción cortical. (EÍ) Mismo caso, en cortes cor�nales para a�rec mr focos de calc,ficació� e hidrocefalia. (C) Sección ecuatorial del ojo del mismo caso: a la izquierda _ la cornea y el cnstalmo, a la derecha el nervto óptico. Puede apreciarse extenso desprendimiento de la retina, tras el cual se acumula exudado que coagula. Entre los cuatro puntos de tinta se ha circunscrito un foco de retinocoroiditis donde se interrumpe la línea retiniana. (D) Al centro se aprecian dos células alargadas y sobre ellas un pequeño grupo de toxoplasma, que pueden apreciarse en detalle como bananitos en la foto E. Cuando en el intestino hay grandes cantidades de compresión. En la ascariasis hepática, la colangitis resultante produce necrosis parenquimatosa secua- 59 Figura 4-5. Toxoplasmosis. (A) Ganglio linfático a pequeño aumento con toxoplasmosis; se aprecia grupos de células claras que corresponden a focos de hiperplasia histiocitaria. (B) Un pseudoquiste de toxoplasma en el mismo ganglio; en el espacio claro periquistico hay algunos parásitos libres. (C) Miositis toxoplásmica: a la izquierda, un pseudoquiste en el espesor de una fibra y a su derecha, un foco de reacción inflamatoria mononuclear. (D) El mismo caso de miositis para mostrar mayor intensidad del proceso inflamatorio, y a la derecha, una fibra muscular con necrosis hialina. " Ascaris, puede producirse un infarto i_ntestinal por PATOLOG/A GENERAL DE L,1S PARASITOSIS daria, sea por compresión o por el proceso inflama­ torio sey9ro qu� ex),¡te (Figura 4-3A, B), dado que el parásito abrió la vía y arrastró bacterias en su cu­ tícula. En la toxoplasmosis congénita, la corteza cere­ bral sufre una extensa necrosis multizonal con des­ aparición de circunvoluciones, y a menudo hay cal­ cificación secundaria en estas áreas (Figura 4-4A, B). También se ve necrosis de tipo hialino en las fibras musculares estriadas, en la miositis toxoplás­ mica (Figura 4-5D). En la tripanosomosis americana y en las toxo­ plasmosis miocárdicas, también hay necrosis de las fibras cardíacas, que resultan ocupadas parcial o to­ talmente por las colonias de parásitos (Figura 4-6B, C). La larva de bermatobia hominis puede necrosar el hueso de la bóveda craneana hasta penetrar en el cerebro y producir una placa de meningitis (Figura 4-1 A, B). Entre las filarias, Wuchereria bancrofti necrosa los ganglios linfáticos y tejidos vecin9s de las zonas en- que se aloja. Los ejemplos podrían multiplicarse, pero lo im­ portante es comprender qíie tejido necrótico es teji­ do muerto que debe o puede a veces eliminarse, pero no siempre sin producir complicaciones. DEGENERACIONES E INFILTRACIONES Este capítulo tiende a desaparecer, o ser intensa­ mente modificado por las técnicas modernas de estu­ dio histopatológico; sin embargo, no podemos olvi­ dar los miocardios e hígados color café oscuro como chocolate de los niños que mueren en caquexia tricocefalósica, cuyas vísceras, pese a la juventud, parecen las de un anciano canceroso. Asimismo, que­ remos hacer énfasis en la metamorfosis grasa severa del hígado y degeneración grasosa del miocardio en los pacientes con anemia uncinariósica intensa; es­ tos miocardios pueden condicionar insuficiencia cardíaca que en el hígado se descubre dificilmente porque es enmascarada por la grasa. En la decidua de los abortos por toxoplasmosis es muy útil la de­ generación hialina, que orienta al patólogo hacia la búsqueda de los parásitos; usualmente, estos peque­ ños fragmentos de decidua hialinizados están en corttácto con vellosidades coriales que han perdido el trofoblasto, o se han necrosado. li ,.1 6JJ PARASITOLOGIA MEDICA PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARASITOS!S 61 i' ': 1 l¡ ,1 ,:1 11 i'I !! 1 f ;1 ;t [ :!:i , !l ¡ ¡i ¡, !11 ¡,! ::1 ¡:¡ '(1' I !1 r¡Íi ,, ji (J! ,11 ,1 Ji 1:li '!I' Figura 4-6. Miocarditis toxoplásmica y chagásica. (A) Puede apreciarse un aneurisma del tercio apical del ventrículo izquierdo, en miocarditis crónica toxoplásmica: la pared ventricular mide 13 mm de espesor, en tanto en el ápex, mide 1,5 mm (flecha). (B) Seudoquiste de Toxoplasma gondii que ocupa todo el espesor de una fibra miocárdica; hay una tenue calcificación, que le da aspecto como nublado. (C) Dos fibras miocárdicas, parcialmente ocupadas por nidos de amastigotos de Trypanosoma cruzi, en miocarditis subaguda chagásica. TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO Util al patólogo es la hiperplasia que se da en los histiocitos de los órganos linfáticos parasitadós por protozoos, como sucede en la leishmaniosis, la tripa­ nosomiosis americana y la toxoplasmosis. A menu- do forman granulomas y es necesario hacer diagnós­ tico diferencial con procesos de otra etiología, espe­ cialmente micosis. En la toxoplasmosis ganglionar resulta muy dificil ·demostrar los parásitos y es nece­ sario hacer muchos cortes para dar con ellos, pero histopatológicamente las áreas claras constituidas por Figura 4-7. (A) Foco hemorrágico en la submucosa intestinal que pennite ver huevos embrionados de Strongy/aides stercoralis dentro de la hemorragia y en el fondo de algunas criptas (izquierda). (B) Detalle de la anterior, que perraite apreciar fragmentos de larva en la mucosa. (C) Balantidiosis: úlceras de boca amplia y tendencia hemorrágica. (D) Colitis amibiana con intensa necrosis y discreta hemorragia. grupos de histiocitos significan, casi con seguridad, que es una linfoadenitis toxoplásmica en ganglios de gente joven, donde generalmente se sospecha la existencia de un !infama (Figura 4-5A, B). Otra hiperplasia de interés es la del endotelio vasculár en las venas o arterias donde hay un helmin­ to adulto, como sucede en lá angiostrongilosis; cree­ mos que la hiperplasia endotelial, producto de la irritación que produce el parásito, precede a la trom­ bosis, y una vez producida ésta, se precipita el infar­ to regional con todas las consecuencias clínicas fá­ cilmente comprensibles. La atrofia es otro trastorno del crecimiento digno de" considerarse. Es evidente en la retina de los casos de coriorretinitis toxoplásmica (Figura 4-4C, D, E). También se produce en la mucosa digestiva en 62 PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARAS/TOS/S PARAS/TOLOG/A MEDICA En la leishrnaniosis cutánea americana, con la curación queda una cicatriz pigmentada, que la tie­ nen hasta los niños de pocos meses de edad enJas poblaciones indígenas que viven en la selva. En el paludismo, los órganos corno el miocardio, hígado, riñón y cerebro tornan un color negruzco o pardo muy oscuro debido a la hernozoína. En el intestino de pacientes con parasitosis que producen sangramiento crónico, como la uncinariosis, amibiasis y estrongiloidosis, la mucosa tiene un co­ lor seudomelánico debido a la hemosiderosis. Ya hemos señalado el depósito de lipofuscina en el miocardio e hígado de los niños caquécticos trico­ cefalósicos. / CALCIFICACION PATOLOGICA Es de tipo distrófico y se aprecia fácilmente en las zonas necróticas del encéfalo en la toxoplasmosis congénita (Figura 4-4B). En hidatidosis no es infre­ cuente la calcificación parcial o total del quiste. También en la triquinosis las larvas enquistadas se calcifican, lo mismo que los cisticercos. A veces hay huevos de parásitos en el 'tejido conjuntivo que con el tiempo, sufren calcificación. TRASTORNOS CIRCULATORIOS Son de diversa índole y en ocasiones constituyen el síndrome principal de la enfermedad parasitaria. Figura 4-8. Malaria. (A y B). Nefrosis hemoglobinúrica: se aprecian cilindros de hemoglobina en los tubos; además los Hiperemia. Hay hiperemia activa en algunos pro­ cesos inflamatorios, corno el complejo.oftalmogan­ glionar de la tripanosomosis americana, en las mani­ festaciones oculares de la triquinosis aguda y en las etapas iniciales de las leishrnaniosis cutáneas. En la neumonitis toxoplásmica, la hiperemia de las mucosas respiratorias altas puede ser tan intensa que produce un enantema, indistinguible del obser­ vado· en el sarampión, lo que provoca una confusión diagnóstica. La mucosa colónica es hiperémica en forma de múltiples focos en la arnebiasis aguda, y más intensamente, hasta llegar a la hemorragia, en la balantidiosis (Figura 4-7C). parasitosis de evolución crónica, como uncinariosis, amibiasis y tricocefalosis. Lo mismo ocurre en los órganos que sufren compresión crónica por la acción de un parásito, como sucede en la hidatidosis. Otro tanto ocurre en las 11seuronas de la corteza cerebral, en el caso de fa' hicfroéefalia secundaria a toxo­ plasmosis.. Hemorragia. Toma aspecto puntiforme en el intestino delgado de la estrongiloidosis y uncina­ riasis; a veces, lá hemorragia se extiende por la sub­ mucosa, donde pueden apreciarse huevos embrio­ nados y larvas de estrongiloides (Figura 4-7A, B). En la parangomimosis pulmonar, son caracterís­ ticas las pequeñas hemoptisis repetidas. En el palu­ dismo maligno, producido por Plas111odi11111 fal­ cipanim, hay cierto grado de hematuria, acompaña­ do de intensa hemoglobinuria, que permite apreciar en los tubos de la medular, los cilindros hemáticos y hemoglobinúricos (Figura 4-8A, B). 1 capilares repletos de trofozoítos de P.Jalcipamm. (C) Glomérulo en cuyas asas capilares se ven eritrocitos con finos puntos oscuros correspondientes a trofozoítos. (D) Capilares pulmonares y capilares cerebrales cuyos eritrocitos están en alto porcentaje parasitados por P.fa/cipar11111. (E) Hígado en malaria falciparum. Se aprecia un espacio claro alrededor de los capilares que corresponde a edema del espacio de Disse. Puede apreciarse también la parasitemill, PIGMENTACIONES PATOLOGICAS Mencionaremos en primer lugar la ictericia, por­ que actualmente·e1 paludismo está volviendo a nues­ tros pueblos y los médicos jóvenes y viejos, piensan en cualquier otra enfermedad hasta que la biopsia a veces permite hacer el diagnóstico oportunamente. 63 Anemia. A veces muy severa, es característica de la uncinariosis por pérdida constante de sangre no compensada con un aporte adecuado de proteínas y hierro. Cuando la desnutrición severa se asocia a uncinariosis, puede haber edema generalizado, tanto por hipoproteinen;iia corno por la degeneración grasosa del miocardio, que condiciona, incluso, in­ suficiencia cardíaca con dilatación acentuada de las cavidades ventriculares y éstasis hepático centrolo­ bulillar; este hecho puede pasar inadvertido si no se busca a través del microscopio cerrando el diafrag­ ma, porque está enmascarado por la metamorfosis. Enfermedad tromboembólica. Suele verse en los territorios de la cava superior e inferior en niños con uncinariosis y desnutrición, y a menudo produ­ ce embolias pulmonares que son la causa de muerte. Si la trombosis es del territorio porta mesentérico, se pueden producir infartos intestinales y embolias intrahepáticas. En la angiostrongilosis abdominal, la trombosis desencadena un. cuadro violento· de infarto intestinal que obliga a hacer cirugia de ur­ gencia y resecciones amplias del intestino. Edema. Constituye uno de los signos más impor­ tantes de la fase aguda de la triquinosis. El edema puede ser discreto, con cambio de coloración e indo­ loro, como en el complejo oftalmoganglionar de la enfermedad de Chagas, o puede ser severo y crónico como sucede en las filarias por Wuclzereria bancrofli. En esta enfermedad, los ganglios linfáticos regiona­ les, donde se alojan los parásitos adultos, tienen .. Ílbportantes esclerosis en el hilio que deben contri­ buir al trastorno circulatorio: Ya hemos señalado la existencia de edema hepático, visible en los es'pacios de Disse en el paludismo severo, lo que sin duda contribuye a la hepatomegalia en esta enfermedad (Figura 4-8E). INFLAMACION Para el docente de patología, las enfennedades parasitarias son muy útiles, porque pern1iten ver en fonna muy gráfica todas las variantes del proceso inflamatorio y aun de sus secuelas. Hay algunos hechos curiosos en patología para­ sitológica; usualmente en la inflamación se busca la presencia de exudado, con detenninado tipo de cé­ lulas predominantes; sin embargo, al hablar de hepa­ titis o encefalitis palúdica, sabemos que no hay reac­ ción leucocitaria en el tejido: sólo se aprecia al com­ ponente alterativo y algunos trastomos circulatorios, como el edema. Es muy fácil demostrar en muchos casos, como en la arnebiasis hepática o en la toxoplasmosis ence­ fálica, que es el parásito, corno ente extraño, el que .64 PARASITOLOGIA MEDICA desencadena el proceso inflamatorio; pero hay situa­ ciones, como sucede a veces en la miocarditis chagásica y en la toxoplásmica, especialmente en las formas crónicas, en que cerca de una colonia de parásitos no se aprecia reacción inflamatorio; en cambio, ésta puede ser importante lejos del sitio en que el parásito está, lo que hace suponer que hay sustancias antigénicas, producidas por el parásito, que provocan reacción a distancia. Los tipos de exudado también suelen variar: puede ser purulento, como en las colangitis por áscaris (Figura 4-3A, B) por esquistosoma o por fasciola y en la meningitis producida por larva de Dermatobia hominis (Figura 4-3A). Puede haber exudado hemorrágico, como en la colitis balanti­ diana, en la paragonimosis pleuropulmonar y en la estrongiloidosis. Para el histopatólogo, la infiltración eosinofilica tisular sugiere buscar algún helminto, sea adulto, sus larvas o huevos. La hiperplasia histiocitaria, con o sin formación de granuloma, también es un indicador histológico que invita a buscar parásitos, sean protozoos, como en la leishmaniosis, toxoplasmosis, tripanosomosis americana o amibiasis, o bien, huevos o fragmentos de larva o de adultos de helmintos. · Ya hemos señalado que la necrosis es importante en el proceso inflamatorio parasitario, dando ejem­ plos como el de toxoplasmosis encefálica, amibiasis intestinal o hepática, y cuando la parasitosis provo­ ca una complicación vascular de tipo trombótico. Actualmente damos mayor importancia, sin embar­ go, a la presencia de exudado espumoso en los alvéolos pulmonares, especialmente en niños des­ nutridos y pacientes inmunosuprimidos; este exu­ dado nos induce a hacer colocaciones especiales para buscar Pneumocystis, sobre todo si en el tejido predominan las células plasmáticas. Otro tipo de inflamación importante en parasito­ logía es la úlcera que se ve en la piel de la leish­ maniosis americana, y en el tubo digestivo de la balantidiosis y amibiasis; cabe aquí señalar que en raras ocasiones, la amibiasis puede invadir el tracto genital femenino, pero que cuando lo hace, produce úlceras cervicales que inducen a los clínicos a buscar carcinoma en fonna persistente, basados en la con­ sistencia finne de la lesión; el demostrar la existen­ cia de parásitos en estos casos, es dificil y exige hacer cortes seriados. La invasión vascular que hacen parásitos que usualmente no se encuentran en la sangre, es otro hecho que el médico no debe olvidar, porque le puede explicar, en parte, la sintomatología y evolución de · los procesos; es frecuente en la amibiasis (Figura 4-2F), constituyendo la ruta lógica de migración de los parásitos hacia el hígado; se ve también en la submucosa colónica en la balantidiosis (Figura 4-2G), aunque nunca hemos visto migración de Balanti­ dium hacia el hígado. Sin embargo, el Dr. Ernesto Jiménez, patólogo de un hospital provincial en Puer­ to Limón, Costa Rica, ha encontrado un caso de invasión por Balantidium al seno marginal de ganglios linfáticos mesentéricos. Los vasos mesentéricos son el hábitat de las for­ mas adultas en la angiostrongilosis abdominal, y re­ cientemente han aparecido también en la arteria espermática, produciendo necrosistesticular. Proba­ blemente cuando se haga una revisión de más casos, aparecerán otros territorios comprometidos. Simi­ lar situación se produce en la esquistosomigosis por S.japonicum y S. haematobium. En la filariosis por W bancrofti, las microfilarias se encuentra¡¡ en la corriente sanguínea, especialmente durante la no­ che. En nuestra experiencia, en una ascariasis de las vías biliares, los huevos del parásito entraron en los vasos suprahepáticos y produjeron émbolos en las ramas de la arteria pulmonar (Figura 4-3C). Seguramente varios otros parásitos usan la vía vas­ cular para llegar a distintos órganos. Conviene re­ cordar que el paludismo, las tripanosomosis africa­ na y americana, son henioparasitosis, transitorias o permanentes. Vale la pena reflexionar sobre las posibles secue­ las de una enfermedad parasitaria; basta pensar en la ceguera que por iritis crónica quede en la oncocer­ cosis; igualmente puede quedar ciego un ojo, total o parcialmente después de la retinocoroiditis toxo­ plásmica (Figura 4-2C, D, E). Otra secuela importante es la esclerosis postinfla­ matoria, como sucede en el miocardio de la tripa­ nosomosis americana y en la toxoplasmosis mio­ cárdica, donde la cicatriz que resulta puede producir, a la larga, un aneurisma ventricular izquierdo (Figu­ ra 4-6A). Dentro de éstos aneurismas, es posible que se geste la complicación trombótica, bien descrita por De Oliveira Almeida, con el riesgo de embolia en el territorio cerebral, o cualquier otro territorio de la aorta. También hay esclerosis en las adherencias que se producen entre la cara inferior del diafragma y la cara superior del hígado en los abscesos hepá­ ticos amibianos, u otro tipo de colangitis crónica que pueda ser condicionada por parásitos. Una secuela importante es también el edema cró­ nico que producen algunas formas de filariosis, las que tienen muy pocas probabilidades de curación. Es necesario considerar, además, la aracnoiditis cró­ nica que se produce en la cisticercosis y que genera importantes trastornos neurológicos funcionales. En el tubo digestivo, mencionaremos la atrofia de las mucosas, tanto en el intestino delgado. ·en la uncinariosis, como en el colon en la amibiasis y tricocefalosis. PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARAS/TOS/S En la toxoplasmosis encefálica congénita sabe­ mos que hay grandes zonas de destrucción cortical (Figui:a 4-4B), y que los seres humanos que padecen la enfermedad se convierten en una carga para la sociedad. De todo lo dicho, podemos deducir que las enfer­ medades parasitarias, de las cuales tenemos cientos de millones en América Latina, deben ser motivo fundamental de estudio e investigación "en la estructuración de cualquier programa de salud para nuestros pueblos. BIBLIOGRAFIA Apt W. .Helmintiasis intestinales humanas en América Latina. (Editorial) Parasitol al Día 1987; Ú:3. Céspedes R. Amebiasis 11. 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Como estas células poseen receptores especia­ les para las superficies mucosas, finalmente retornan y se alojan permanentemente en las mucosas. No obstante, esta migración les permite exportar res­ puestas inmunes que se iniciaron en una localización (mucosa intestinal, por ejemplo) a otras mucosa¡¡ (mucosa bronquial, por ejemplo). LOS ELEMENTOS DEL SISTEMA INMUNE Antígenos (AG) y epítopos (E) :¡¡ 1 1: La avalancha de avances técnicos y conceptuales que ha ocurrido en la última década en inmunología y en las ciencias asociadas, ha traído nuevas oportu­ nidades para la resolución de los problemas carac­ terísticos de la disciplina. La inmunología de parási­ tos no sólo se ha recuperado, sino que muchos de los nuevos conceptos en inmunología han sido revela­ dos con modelos parasitarios. En estos momentos, la relación parásito-hospedero se entiende en muchos casos con una precisión que era inimaginable hace sólo una década. Muchos problemas nuevos han aparecido, pero las alternativas para avanzar en el conocimiento actual son claras. El manejo de este conocimiento moderno es indispensable para el es­ p_ecialista en salud. No sólo porque determina nue­ vos parámetros de diagnóstico, tratamiento, pronós­ tico y control de las enfermedades parasitarias sino que, también, porque le prepara para entender los extraordinarios avances que seguramente aparece­ rán en el futuro cercano. EL SISTEMA INMUNE El sistema inmune está a cargo de la identifica­ ción y eliminación de moléculas ajenas al organis­ mo. A menudo estas moléculas son parte de virus, bacterias, o parásitos que invaden el organismo, o de tumores que crecen en el organismo como un ele­ mento extraño. La tarea de eliminar estas moléculas requiere gran eficiencia y precisión. Eficiencia por­ que todas las moléculas extrañas deben ser identifi­ cadas y eliminadas, y precisión porque sólo las moléculas extrañas deben ser eliminadas. Para cum­ plir este encargo, el sistema inmune recurre a un gran número de elementos y a complejos métodos de regulación. ¡, [' li 67 INMUNOLOGIA OE LAS INFECCIONES PARASITARIAS �Capítulo 5 puesto por órganos centrales y periféricos. Los órganos centrales (médula ósea, timo y bolsa de Fabricio en las aves) son el lugar de origen y madu­ ración de las células linfoides. La respuesta inmune no ocurre en estos órganos. Los órganos periféricos son los ganglios linfáticos, el bazo, y el tejido linfá­ tico asociado a las mucosas. En estos sitios es donde la respuesta inmune toma lugar. Los órganos perifé­ ricos, a su vez, pueden dividirse funcionalmente en sistémicos y locales. Organos periféricos sistémicos. Son los gan­ glios linfáticos que drenan la linfa de los tejidos intersticiales sistémicos, y el bazo que filtra la san­ gre que recorre todo el organismo. Estos órganos poseen células procesadoras de antígeno, linfocitos B, y linfocitos T que interceptan los antígenos que se encuentran en la circulación. Ellos generan las res­ puestas inmunes que son expresadas en la circula­ ción y en los tejidos sistémicos (producción de Igs M, G, A, y E, e inmunidad mediada por células). Los linfocitos recirculan permanentemente entre los gan­ glios linfáticos y el bazo a través de la sangre y la linfa. Esto permite que las respuestas inmunes que pueden haberse iniciado localmente se generalicen a todo el organismo. Organos periféricos locales (o mucosos). Son el tejido linfoide nasofaríngeo (anillo de Waldeyer), los ganglios linfáticos bronquiales, las placas de Peyer, los ganglios linfáticos mesentéricos, y los tejidos linfáticos de la vejiga, glándulas salivares y glándulas mamarias. Estos tejidos también poseen células procesadoras de antígenos, linfocitos B, y linfocitos T que interceptan los antígenos que llegan a las superficies mucosas. Ellos generan respuestas inmunes que son expresadas en las mucosas, princi­ palmente la producción de IgA, pero también de IgG e lgM. Aunque las respuestas de estos tejidos co­ LA ORGANIZACION DEL SISTEMA INMUNE múnmente se consideran respuestas locales de las superficies mucosas, los linfocitos estimulados por Como corresponde a un sistema orgánico a cargo antígenos en estas localizaciones corrientemente de la vigilancia en todo el organismo, el sistema inmune no está localizado en un lugar en particular · •migran a los ganglios linfáticos regionales y de allí a la sangre, en la cual circulan por un tiempo limitasino que distribuido en todo el cuerpo. Está com- Se llama antígeno o inmunógeno a cualquiera molécula que puede generar una respuesta inmune específica. La mayoría de los antígenos son proteí­ nas o glicoproteínas que ingresan al organismo como parte de la composición de virus, bacterias, hongos, o parásitos (antígenos exógenos). Ocasionalmente, las propias células del hospe­ dero pueden sintetizar antígenos cuando son estimu­ ladas por una infección intracelular (por un virus, bacteria o parásito) o cuando sufren una transforma­ ción tumoral (antígenos endógenos). Los antígenos exógenos comúnmente inducen respuestas de anti­ cuerpos o mediadas por células, mientras que los antígenos endógenos generalmente inducen sólo respuestas mediadas por células. La mayoría de los antígenos tienen un peso mo­ lecular superior a los 20 kilodaltons (kDa) y están constituidos por más de 200 aminoácidos. El siste­ ma inmune no reconoce la molécula completa de antígeno, sino que sólo pequeñas porciones de ella (formadas por unos pocos aminoácidos) que se de­ nominan epítopos. Dependiendo del tamaño de la molécula, un antígeno puede poseer varios epítopos, y algunos de ellos pueden incluso estar traslapados. En relación con los antígenos, es importante dis­ cutir el concepto de célula autóloga defectuosa. Esta es cualquier célula de un individuo que presenta en su superficie (accesible al sistema inmune) antíge­ nos diferentes a los antígenos propios del individuo. Los epítopos de estos antígenos son reconocidos por el sistema inmune como moléculas extrañas, de modo que generan las correspondientes reacciones inmu­ nes. Estas moléculas son comúnmente sintetizadas por las propias células del individuo cuando sufren infecciones por virus, bacterias o parásitos que alte­ ran su metabolismo. Muchos tumores también pro­ ducen neoantígenos que se expresan en la superficie de las células tumorales. EXTRACELULAR CD4 RCT CLASE Il AAAAª�!C';:;a¡ WW'""'�........,, INTRACELULAR \\ MEMBRANA CELULAR \\ Figura-5-1. Moléculas de la familia de las inmunoglobulinas. Esta familia de proteínas o glicoprotelnas incluye una serie de moléculas de la superficie celular que ejercen importantes funciones en la respuesta inmune. Aqui están representadas la inmunoglobulina M (lgM), el receptor de células T (RCT), la proteína de histocompatibilidad de clase 11 (Clase 11), Y el complejo de diferenciación 4 (CD4). 1:; • 68 PARASJTOLOGIA MEDICA Moléculas de la familia de las inmunoglobulinas Las inmunoglobulinas son glicoproteínas forma­ das por cadenas peptídicas con lazos que se repiten a lo largo de la molécula. Se supone que los genes que codifican para estas moléculas han derivado por multiplicación de un gen ancestral que codificaba para un péptido de unos l00 aminoácidos, con un solo lazo. Otras proteínas que parecen construidas de acuerdo a un padrón similar han sido agrupadas en lo que llamamos la familia de las inmunoglobu­ linas. Las principales proteínas en esta familia son las inmunoglobulinas mismas, los receptores de las células T, las proteínas de clase I o II del complejo principal de histocompatíbilidad, y las proteínas de los complejos de diferenciación(Figura 5-1). Todas ellas ejercen funciones fundamentales en la respues­ ta inmune. Las inmunoglobulinas (lg). Las Igs o anticuer­ pos son glicoproteinas producidas por las células plasmáticas, que, a su vez, son productos de la dife­ renciación de los linfocitos B. La estructura básica de las Igs consiste en dos cadenas de polipéptidos de unos 440 aminoácidos cada una (cadenas pesadas), franqueadas por otras dos cadenas de unos 220 aminoácidos cada una(cadenas livianas)(Figura 5-1). Al extremo distal de cada cadena pesada y su corres­ pondiente cadena liviana, los aminoácidos respecti­ vos forman una hendidura para acomodar un epíto­ po. Este es el lugar de combinación con el antígeno y sólo acepta epitopos cuya composición en ami­ noácidos es complementaria con su propia compo­ sición en aminoácidos. En los linfocitos, las Igs exis­ ten como proteínas en la superficie de los linfocitos B. Cada linfocito B posee unas I os moléculas de Igs, todas idénticas. Sin embargo, durante la multiplica­ ción de los linfocitos B originales, los genes que codifican para las Igs se reorganizan extensamente y terminan fonnando más de 108 moléculas de Igs di­ ferentes, en otros tantos linfocitos B. El número total de epitopos que un individuo puede reconocer (y acomodar en sus Igs respectivas), por lo tanto, ex­ cede los 100 millones. focitos T ocurre una extensa reorganización de los genes que codifican para los RCTs que termina en la producción de quizás unos Ios RCTs diferentes, en otros tantos linfocitos T. Es inevitable que durante estas reorganizaciones algunos de los RCTs que se generan tengan afinidad para combinarse con epito­ pos presentes en los tejidos del individuo. Estos RCTs son eliminados durante la diferenciación de los linfocitos T en el timo de modo que se evita la producción de reacciones autoinmunes. Los linfoci­ tos que sobreviven aun tienen la capacidad de reco­ nocer muchos millones de epítopos diferentes. Cada molécula de RCT en la superficie de los linfocitos T está siempre asociada con otros cinco péptidos, formando así lo que se llama el complejo CD3. La razón de esta asociación no se conoce pero se ha especulado que la porción intracelular de los RCTs es demasiado corta para transmitir señales al interior de la célula y necesita las otras moléculas del complejo CD3 para cumplir esta función. Las proteínas de clase I o II (PI o PU). El complejo principal de histocompatibilidad (CPH) es un grupo de genes en el cromosoma 6 de los humanos (o el cromosoma 17 de los ratones) cuyos productos es­ tán asociados con el reconocimiento de las células propias o extrañas al organismo. Estos genes están distribuidos en grupos que codifican para tres clases de moléculas: I, II, y III. Las proteínas de clase I (PI) son glicoproteínas sintetizadas por virtualmente to­ das las células micleadas. Esta proteínas se combi­ nan con los epítopos de las células propias del indi­ viduo que han sido alteradas por una infección o una transformación tumoral, y el complejo proteína de clase I + epítopo(PI+E) estimula a los linfocitos T citotóxicos. Las proteínas de clase JI (Pll) (Figura 5-1) son glicoproteínas producidas por las células presentadoras de antígenos(macrófagos, células den­ dríticas, linfocitos B). Estas proteínas se combinan con epítopos generados fuera de las células del indi­ viduo(pero procesadas por las células presentadoras de antígeno), y el complejo proteína de clase 11 + epítopo(PII+E) estimula a los linfocitos cooperado­ res. L'as moléculas de clase III corresponden a com­ ponentes del complemento, factores de necrosis tu­ moral, y otras proteínas séricas: Las proteínas de clases I y II poseen una hendidura parecida a la de Los receptores de las células T(RCT). Los RCT son también proteínas de superficie pero éstas se las Igs en su extremo distal que les permite combiencuentra? e� la superficie de los linfocitos T(Figu- ·narse con los epítopos correspondientes. ra 5-1). Sumlar a las Igs, estos receptores también �os/ocidel CPHson altamente polimórficos(es decir, cada locus puede tener una alternativa [o aletienen una hendidura en el extremo distal para acomodar a aquel epítopo que posea una composición lo] entre muchas posibles alternativas para ese gen). de aminoácidos complementaria a la del receptor Además, los alelos son codominantes(es decir, tanto mismo. Cada linfocito T posee unos ¡os RCTs idén- ., . el..a!1::lo materno como el paterno son expresados). ticos ·en su superficie. Como;én efi:aso''de las Igs eri .. ··· Por último, la combinación de las proteínas de clase los linfocitos B, durante la multiplicación de los linI o II es promiscua(es decir, diferente de las Igs, una INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS misma molécula de proteína de clase I o II se puede combinar con numerosos antígenos diferentes). Es­ tas características permiten que casi cualquier epíto­ po (endógeno o exógeno) pueda encontrar una pro­ teína de histocompatibílidad (clase I o II) con la cual combinarse para estimular los linfocitos(citotóxicos o cooperadores) hacia la producción de una respues­ ta inmune. Las proteínas de clase I y II son sintetizadas en el retículo endoplásmico de las células respectivas, y Juego transportadas al aparato de Golgí. Desde allí, las proteínas de clase I son transportadas direc­ tamente a la superficie de las células nucleadas mien­ tras que las proteínas de clase II son transportadas primero al compartimento lisosomal y después a la superficie de las células presentadoras de antígenos. Esta es una diferencia importante porque las proteí­ nas de clase I se combinan con antígenos endógenos (generados en la misma célula) en el retículo endo­ plásmico mientras que las proteínas de clase II se combinan con antígenos exógenos(generados fuera de la célula) pero procesados por la célula en el compartimento lisosomaL Los complejos de diferenciación (CD). Los CD son un conjunto de unas 100 proteínas diferentes que se encuentran en las superficies de diferentes linfo­ citos y otras células. A medida que se iban descu­ briendo más y más de estas proteínas, su nomencla­ tura empezó a hacerse inmanejable. Finalmente, en 1982, se propuso una nomenclatura uniforme para estas moléculas bajo el nombre de complejos de diferenciación (CD). Indudablemente estas proteí­ nas juegan algún rol en el funcionamiento de la cé­ lula respectiva pero su función específica aún no es conocida en la mayoría de los casos. Como diferen­ tes linfocitos poseen algunos CD similares y otros diferentes, en la práctica se usa la presencia de cier­ tos CD para identificar el linfocito respectivo. La industria farmacéutica fabrica anticuerpos monoclo­ nales que reaccionan específicamente con algunos CD. Los CD más relevantes para nuestros propósi­ tos son: el CD3+ que está presente en todos los linfocitos T, el CD4+ que está presente en los linfo­ citos cooperadores, y el CDS+ que se encuentra en los linfocitos citotóxicos. Las células del sistema inm.une Las células fundamentales del sistema inmune son los linfocitos, pero los macrófagos son esencia­ les como iniciadores, reguladores, o efectores de la inmunidad en muchas ocasiones. Otras células como los mastocitos,- -eosinófilos,·neutrófilos, basófilos; células asesinas, etc., colaboran sustancialmente en algunos mecanismos inmunes. Aquí discutiremos 69 brevemente las células más relevantes a la inmuni­ dad contra parásitos. Las células presentadoras de antígenos (CPA). <'Los antígenos exógenos deben ser procesados por ciertas células (células presentadoras o procesado­ ras de antigeno, o CPA) para iniciar una respuesta inmune efectiva. Estas células capturan el antígeno por fagocitosis o endocitosis, lo. digieren en frag­ mentos pequeños (epítopos) en los lisosomas, per­ miten la conjugación de los epítopos con moléculas de clase II, y reexponen en su superficie el complejo epítopo-molécula de clase II. La mayoría de los macrófagos y monocitos, las células dendríticas, y aun los propios linfocitos B pueden actuar como CPA. La ingestión del antígeno o el contacto del com­ plejo epítopo-molécula de clase II con los RCT ac­ tiva la CPA para secretar las citocinas IL-1, IL-6, IL-12, y el factor de necrosis tumoral. Estas citoci­ nas tienen funciones muy importantes en el desenca­ denamiento de la respuesta inmune. Los linfocitos. Son producidos originalmente en la médula ósea y adquieren sus características fun­ cionales en el timo (linfocitos o células T) o en la misma médula ósea u otros órganos linfáticos(linfo­ citos o células B). Estas células ejercen diferentes e importantes funciones en la respuesta inmune. Pueden ser identificadas por la presenda de cier­ tas glicoproteínas en sus membranas externas. Linfocitos B. Son reconocidos por la presencia. de lgs y de ciertos CD(CD 19, CD20, y CD22) en su· superficie. Estas Igs tienen la capacidad de combi­ narse con antígenos (solubles o particulados) que contengan epítopos con una composición aminoací­ díca complementaria a la de la lg. Los epítopos que reaccionan con las Igs de los linfocitos B general­ mente tienen una longitud de unos 15 a 22 aminoáci­ dos. Comúnmente estos epítopos se encuentran en la superficie de proteínas mucho más grandes, de manera que son accesibles al sistema inmune. Como la cadena aminoacídíca de las proteínas grandes gene­ ralmente está plegada sobre sí misma (estructura terciaria), es posible que un epítopo esté formado por la yuxtaposición de aminoácidos localizados en diferentes sitios de la proteína. Si es así, los amino­ ácidos quedarán separados cuando la proteína se desdobla al desnaturalizarse y el epítopo desapare­ cerá. En este caso, la proteína desnaturalizada no reaccionará con las mismas Igs que la proteína nati­ va. Liefocitos T. Son reconocidos por la presencia del RCT y del CD3 en su superficie. Diferente de las Igs, los RCTs sólo se combinan con epítopos que, aparte de ser complementarios con su propia com- 70 PARASITOLOGIA MEDICA pos1c10n en aminoácidos, están conjugados con moléculas de histocompatibilidad de clase I o II. Funcionalmente, los linfocitos T se dividen en tres clases. a) Linfocitos T cooperadores (Tea). Estas célu­ las producen una serie de secreciones (citocinas) que regulan las funciones de otras células inmunes. Sus RCT se combinan únicamente con epítopos que están conjugados con proteínas de clase 11(restric­ ción de clase II). Generalmente presentan el CD4+ en su superficie. Los epítopos que reaccionan con los RCT de los linfocitos Tco generalmente tienen una longitud de unos 1O a 16 aminoácidos. Como estos epítopos son fragmentos de antígenos digeri­ dos por las CPA, comúnmente son polipéptidos li­ neares de manera que la desnaturalización no afecta su reacción con el RCT respectivo. En todos los casos estudiados, los epítopos que estimulan las células B o T son diferentes, aunque se encuentren en el mismo antígeno. Cuando una célula Tco es estimulada por primera vez por un epítopo determi­ nado(célula Tco precursora o TcoP), secreta sólo la citocina IL-2. Si la misma célula o su descendencia ( célula Tco activada o Tco0) es estimulada de nuevo por el mismo epítopo, esta vez secreta varias citoci­ nas con funciones variadas. Si las células Tco0 son áctivadas nuevamente por el mismo epítopo, se dife­ rencian en células Tco tipo 1 (Tcol), que secretan citocinas que promueven la inmunidad mediada por células, o en células Tco tipo 2(Tco2), que secretan citocinas que promueven la inmunidad humoral. b) Linfocitos Tcilotóxicos (TC). Estos linfocitos producen secreciones que lisan células que poseen epítopos complementarios a sus RCT. Los RCT de las células TC sólo se combinan con epítopos que, aparte de ser complementarios con su propia compo­ sición en aminoácidos, están conjugados con proteí­ nas de clase I(restricción de clase 1). Las células TC generalmente poseen el CDS+ en su superficie. Los epítopos que reaccionan con los RCT de los linfoci­ tos TC tienen unos 9 aminoácidos de largo y son diferentes de los epítopos para las células B o Tco. e) Linfocitos T supresores (TS). Estas células fueron postuladas para explicar la inhibición de la respuesta inmune bajo diversas circunstancias pero nunca han sido aisladas o clonadas. Esta inhibición podría ser simplemente una función de las células Tco bajo circunstancias especiales. Se sabe, por ejem­ plo, que las células Tcol y Tco2 son mutuamente antagonistas y se inhiben la unas a las otras. d) Células nulas. Estas células tienen la morfo­ logía de los linfocitos pero carecen de los marcado­ res de superficie de las células B o T. Algunas de ellas corresponden a las células asesinas naturales. Otras pueden ser simplemente linfocitos inmaduros. Los macrófagos. Los macrófagos tisulares son sólo formas más maduras (y fisiológicamente más activas) de los monocitos circulantes. Aparte de actuar como CPA, los macrófagos son importantes elementos efectores en la respuesta inmune. Los macrófagos que no han sido estimulados no son muy activos fisiológicamente, condición que se de­ nomina "estado de reposo". Una serie de circunstan­ cias, sin embargo, pueden aumentar su capacidad para fagocitar, destruir patógenos, y secretar subs­ tancias reguladores y efectoras (citocinas). Los macrófagos que han sido estimulados de esta mane­ ra se denominan "macrófagos activados". El estímu­ lo activador más simple es la fagocitosis misma. Activadores más poderosos son diferentes cito­ cinas y ciertos productos microbianos y parasitarios. Uno de los activadores más potentes es el interferón y(IFNy). Los macrófagos poseen receptores para el extre­ mo caudal(Fe) de las Igs y para el factor C3b del complemento de manera que se adhieren preferente­ mente a los parásitos cubiertos por anticuerpos o por complemento. Si el parásito es pequeño, lo fagocitan fácilmente. Los macrófagos poseen varios mecanismos apro­ piados para la destrucción de parásitos. El más co­ mún es probablemente la fagocitosis. Los parásitos fagocitados son incluidos en una vacuola parasitófo­ ra que rápidamente se fusiona con los lisosomas del macrófago para formar un fagosoma. Los lisosomas poseen un pH alrededor de 5,0, enzimas hidrolíticas, lisozima, y defensinas(péptidos básicos pequeños que forman microporos en las membranas biológi­ cas), toélos los cuales pueden ejercer un efecto letal sobre los parásitos fagocitados. La activación de los macrófagos a menudo produce también un estallido respiratorio (respiratory burst) en la cual el oxígeno molecular(02) es reducido al anión superóxido(Oi-) que es extremadamente tóxico para los parásitos. Este anión es producido en las membranas del fago­ soma y en las membranas externas del macrófago de manera que puede ser vertido dentro del fagosoma para actuar contra los parásitos intracelulares, o al exterior para actuar contra los parásitos extracelula­ res. A partir del anión superóxido, se pueden formar también otros radicales de oxígeno como peróxido de hidrógeno(H2O2), hidroxilo(HO), y ácido hipo­ cloroso(HOCl). Estas son poderosas sustancias oxi­ dantes que también tienen la capacidad de destruir los parásitos. Aparte de los radicales de oxígeno, se ha encontrado últimamente que el macrófago activa­ do también puede producir óxido nítrico (NO-) a partir de la L-arginina. El óxido nítrico por sí mismo es tóxico para muchos parásitos pero, además, se puede combinar con el anión superóxido para formar radicales aún más reactivos como el bióxido de nitró­ geno(NO2) y el ácido nitroso(HNO2). Los radicales INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS de oxígeno y de nitrógeno actúan inespecíficamente sobre los parásitos y sobre las células del hospede­ ro. Las células de los mamíferos comúnmente poseen enzimas que neutralizan la actividad de estos radica­ les (peroxidasas, dismutasa superóxido, catalasas, vitamina E). La susceptibilidad de los parásitos a estos componentes depende de su propia habilidad para neutralizar los radicales. Es interesante que el estudio de unas cuantas especies de nematodos ha demostrado que estos parásitos poseen escasas enzimas detoxicantes de los radicales oxidantes. A pesar de que los macrófagos secretan también una serie de sustancias no oxidantes, algunas de ellas con efectos líticos contra los tejidos del huésped, aún no se ha descrito ninguna que tenga un efecto letal contra los parásitos. Los neutrófilos. Son células fagocitarias de la circulación y de los tejidos. Comúnmente son las primeras células que llegan a un foco inflamatorio. Como los macrófagos, poseen receptores para com­ binarse con la porción caudal(Fe) de las Igs y con factores del complemento activado. Los neutrófilos ejercen fagocitosis y producen radicales de oxígeno y de nitrógeno de manera similar a lo que discutimos en relación a los macrófagos. Los neutrófilos son frecuentemente mencionados como efectores de la inmunidad contra bacterias. Hay considerable evi­ dencia, sin embargo, de que ellos actúan como efec­ tores muy eficientes contra una serie de helmintos de los tejidos. Los eosinófilos. Son células moderadamente fa­ gocitarlas, mayormente localizadas en los tejidos. Como los macrófagos, su superficie contiene recep­ tores para la porción caudal(Fe) de las Igs y para los componentes C3b y C4 del complemento. Secrecio­ nes producidas por macrófagos, linfocitos T, y mas­ tocitos, los complejos antígeno-anticuerpo, el factor C5a del complemento, la IL-5, y moléculas de ori­ gen parasitario pueden aceleran la maduración de los eosinófilos de la médula roja y su pasaje a la sangre, atraerlos a la localización del parásito, esti­ mular su extravasación para fonnar focos de infiltra­ ción tisular, y aumentar su capacidad de fagocitar, liberar proteínas, y producir radicales oxidantes. Los eosinófilos pueden afectar a los parásitos mediante la liberación de proteínas básicas(particularmente la proteína básica principal) contenidas en sus gránu­ los, que son tóxicas para las membranas de varios parásitos(y, ocasionalmente, para las del hospede­ ro). También pueden producir radicales de oxígeno Y, posiblemente de nitrógeno, como los macrófagos. Los eosinófilos intervienen también en el control de las reacciones inflamatorias inhibiendo con sus en­ zimas los mediadores de la anafilaxis producidos por 71 los basófilos y mastocitos, y los mediadores de la inflamación producidq¡; por los mastocitos. También fagocitan los complejos antígeno-anticuerpo(inclu­ yendo IgE) y reducen la inflamación correspondien­ te. Los basófilos. Son células circulantes que inva­ den los tejidos sólo en el curso de los procesos infla­ matorios. No son fagocitarías sino que ejercen sus funciones mediante la descarga de sus gránulos en el espesor de los tejidos. Los basófilos poseen recepto­ res de alta afinidad(>l0-9 mol/L) para el extremo caudal (Fd) de la lgE de modo que se combinan preferencialmente con los anticuerpos IgE aunque éstos se encuentren en muy baja concentración en los líquidos orgánicos. Cuando las moléculas de IgE en la superficie de los basófilos son aglomeradas por combinación con el antígeno(alergeno) correspon­ diente, los gránulos de las células se vuelcan en los tejidos vecinos y liberan una serie de mediadores de la alergia de tipo 1(histamina, serotonina, leucotrie­ nos, prostaglandinas, bradiquinina, citocinas IL-1, IL-2, IL-3, IL- 4, IL-5, IL-6, IL-8, y FNT, etc.). En el caso de las parasitosis, algunos de los.fenómenos fisiológicos iniciados por estos mediadores(vasodi­ latación, permeabilidad vascular, quemotaxis de eosinófilos y neutrófilos, agregación de plaquetas, activación del complemento, etc.), constituyen un foco inflamatorio que contribuye a destruir al pará­ sito. Convencionalmente se les ha asignado a los basófilos una función particularmente efectiva en el rechazo de ectoparásitos, como las garrapatas, pul­ gas, y piojos. Hay alguna evidencia, sin embargo, dé que la falta de basófilos no disminuye el desarrollo de resistencia contra estos artrópodos. Los mastocitos. Son células pleomórficas del te­ jido conjuntivo. En la práctica, los mastocitos se comportan como la contrapartida tisular de los basó­ filos circulantes. Como los basófilos, los mastocitos fijan la IgE con muy alta afinidad y son degranula­ dos por la aglomeración de estas Igs cuando ellas se combinan con sus antígenos específicos. Los gránu­ los·de los mastocitos contienen una serie de sustan­ cias que producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular (histamina, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de las plaquetas [FAP], otras que específicamente estimulan y/o atraen neutrófilos, eosinófilos y macrófagos(factores que­ motácticos para neutrófilos [FQN], para eosinófilos [FQE], y F AP que atrae neutrófilos, eosinófilos y macrófagos), y una serie de citocinas(!Ls 3, 4, 5, 6, 8, factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos [FEC-GM], e interferón y .[IFNy]). La degranulación de los mastocitos en la proximidad del parásito, por lo tanto, constituye un foco inflamato- m_l ¡.¡ 'i 72 PARAS/TOLOGIA MEDICA río rico en proteínas plasmáticas (anticuerpos y com­ plemento) y células (macrófagos, neutrófilos y eosi­ nófilos). Muchos especialistas opinan que los mas­ tocitos juegan un rol central en la defensa contra las infecciones por helmintos. Las citocinas Las citocinas son proteínas de tamaño pequeño o mediano (alrededor de 30 kDa) producidas por cé­ lulas y que influyen las funciones de otras células. Generalmente son producidas en cantidades minús­ culas, actúan sólo en la vecindad inmediata donde se producen, y tienen una vida media de minutos. Cons­ tituyen un verdadero sistema honnonal a nivel de las células. Las primeras citocinas descubiertas fueron aquellas producidas por linfocitos y se les llamó interleucinas. Luego se encontraron citocinas produ­ cidas por los macrófagos/monocitos y se les llamó monocinas. Como ahora se sabe que el fenómeno de producción de estas hormonas celulares se extiende a muchas células, hoy se prefiere el nombre genérico de citocinas aunque el apelativo interleucina (o IL) ha resultado sorprendentemente persistente. Las ci­ tocinas más relevantes a la inmunidad contra parási­ tos S!Jn las siguientes: lnterleucina 1 (IL-1). Es producida par las CPAs cuando son activadas, y por muchas otras células cuando son dañadas (macrófagos, monocitos, endo­ teliocitos, fibroblastos, linfocitos B, etc.). Exhibe una serie de funciones, por ejemplo: promueve la producción de IL-2 y de receptores de IL-2 en los linfocitos cooperadores; estimula la multiplicación y la maduración de los linfocitos B; aumenta la activi­ dad de las células asesinas naturales; atrae macrófa­ gos-monocitos y neutrófilos; promueve la permeabi­ lidad vascular; aumenta la producción de moléculas de adherencia intercelular por los endoteliocitos; induce la producción de proteínas de fase aguda por el hígado y de prostaglandinas y ACTH por el hipo­ tálamo. Interleucina 2 (IL-2). Es producida por las célu­ las TcoP, Tco0, y Tco l. Promueve la activación y multiplicación de los linfocitos Tco, TC, y B estimu­ lados por un antigeno y aumenta la actividad de los macrófagos y células asesinas naturales. Interleucina 3 (IL-3). Es producida por las cé­ lulas Tco0, Tcol y Tco2. Estimula la multiplicación y maduración de todas las células hematopoyéticas, incluyendo los mastocitos. Interleucina 4 (IL-4). Es producida por las célu­ las Tco0, Tco2, los neutrófilos, y los mastocitos. Promueve la proliferación de linfocitos B y T estimu­ lados por un antígeno; favorece la diferenciación de los linfocitos B hacia plasmocitos productores de anticuerpos; estimula la producción de IgE (o su equivalente, lgGI en ratones e IgG2a en ratas); esti­ mula la proliferación de los mastocitos; aumenta la producción de moléculas de histocompatibilidad de clase II en los macrófagos y linfocitos B; e inhibe la formación de los linfocitos cooperadores de tipo l . L a IL-4 e s e l principal efector d e las células Tco2. Interleucina 5 (IL-5). Es producida por las cé­ lulas Tco0 y Tco2. Estimula la multiplicación y ma­ duración de los eosinófilos; coopera con la IL-4 para inducir la producción de lgE; promueve la multipli­ cación de los linfocitos B y su diferenciación hacia la producción de lgA. Interleucina 6 (IL-6). Es producida por los ma­ crófagos, endoteliocitos, fibroblastos y células Tco2. Aumenta la permeabilidad vascular; promueve la multiplicación y maduración de linfocitos B; estimu­ la la producción de proteínas de fase aguda por los n hepatocitos. Interleucina 8 (IL-8). El efecto atribuido a una hipotética interleucina 8 es realmente ejercido por una serie de sustancias cercanamente relacionadas que ahora se denominan quemocinas. Son produci­ das por los macrófagos y endoteliocitos. Diferentes quemocinas estimulan la proliferación, extravasa­ ción, quem!)taxis y degranulación de basófilos y eosinófilos. Interleucina 9 (IL-9). Es producida por las cé­ lulas Tco y Tco2. Promueve el desarrollo de los mastocitos y la proliferación de células TC en ausen­ cia de antígeno. Inhibe la producción de proteínas de clases II por los macrófagos. Interleucina 10 (IL-10). Es producida por los macrófagos y las células Tco2. Inhibe la producción de IL-1, IL-6, FNT e IFN. Interleucina 12 (IL-12). Es producida por las CPA. Promueve la formación de células Tco I y TC, y la producción de IFN por los linfocitos y células asesinas naturales. Inhibe la formación de células Tco2. Factor de necrosis tumoral (FNT). Un tipo (a, antiguamente llamada caquexina) es producido por los macrófagos y otro (B, antiguamente llamado lin, fiitoxina) por las células Tea I yTC.'Ambos causan.··-. necrosis de ciertas células tumorales. El prime�o '" .... estimula la producción de IL-1 e IL-6, promueve la JNMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS penneabilidad vascular y la extravasación de células sanguíneas, y es largamente el responsable por la caquexia de las enfermedades inflamatorias cróni­ cas. El segundo contribuye al aumento de las fago­ citosis por macrófagos y neutrófilos durante el pro­ ceso inflamatorio. Interferón (IFN-y). Los tres tipos de interferones que han sido descritos (a, 8, y) inhiben la replicación de virus pero el interferón y tiene, además, funciones muy importantes en la regulación inmune. El IFN-y es producido por las células Tcol, TC, y células asesinas naturales. Estimula la actividad de los ma­ crófagos y otras células fagocitarias, de las células TC, y de las células asesinas naturales; aumenta la producción de proteínas de histocompatibilidad de clases I y II; estimula la diferenciación de los linfo­ citos B de ratón hacia la producción de lgG2 e lgG3 (lgs no alergizantes); e inhibe la multiplicación de los linfocitos Tco2. El IFNy es el principal efector de las células Tcol y la contrapartida de la IL-4. LA RESPUESTA INMUNE Y SU EFECTO SOBRE LOS PARASITOS Diferencias entre la inmunidad contra parásitos y procariotes La inmunidad es un conjunto de reacciones au­ tomáticas que siguen un curso similar con indepen­ dencia del origen del antígeno. Si el mismo antígeno es administrado de la misma manera a individuos idénticos, la inmunidad obtenida debería ser compa­ rable. La simple observación, sin embargo, indica que existen diferencias marcadas entre el efecto de la inmunidad sobre virus y bacterias (organismos procariotes) o sobre parásitos (organismos eucario­ tes). Las infecciones virales y bacterianas son por lo general procesos agudos que se resuelven o matan al paciente rápidamente. En contraste, las infeccio­ nes parasitarias son característicamente procesos crónicos. Esta dramática diferencia depende de cier­ tas características biológicas de los parásitos que están ausentes en. los procariotes. Complejidad antigénica. Los parásitos producen antigenos químicamente más complejos y en mayor número y cantidad que los organismos procariotes. Aquellos antígenos que se generan del metabolismo del parásito se llaman antígenos metabólicos, de excreción-secreción (ES), o exo-antígenos. Estos son generalmente enzimas o catabolitos generados por el parásito vivo y floreciente. Aquellos antigenos que derivan de las estructuras del cuerpo del parásito se llaman antígenos somáticos, estructurales, o endo- ,¡ 73 antígenos. Estos son comúnmente liberados cuando el parásito muere y su cuerpo se degrada. Muchos parásitos poseen también sustancias antigénicas que están ampliamente repartidas en la naturaleza (antí­ genos heterófilos). Finalmente, los parásitos pueden alterar las proteínas del huésped durante la infección de tal manera que se hacen antigénicas para el mismo hospedero. De todas estas sustancias, es probable que sólo los antígenos i:netabólicos contengan ma­ teriales que son esenciales para la vida del parásito. La neutralización inmune de estas sustancias es probablemente letal para el parásito. Pero estos an­ tígenos deben competir con todos los otros antíge­ nos del parásito por la atención del sistema inmune. Corno generalmente están menos concentrados y son más similares a los materiales del hospedero (de modo que son menos inmunogénicos) que los otros antígenos, raramente inducen respuestas inmunes de magnitud, de manera que el parásito se mantiene a salvo de la inmunidad protectora. Complejidad fisiológica. Como los parásitos poseen una fisiología más compleja que los proca­ riotes, tienen más alternativas para eludir la acción efectora de la inmunidad. Por ejemplo, algunos ne­ matodos pueden tener diferentes versiones de una enzima (isozimas). Si se producen anticuerpos con­ tra una versión, el parásito puede restringir su pro­ ducción en favor de otra versión que no sea afectada por la inmunidad. Este fenómeno ha sido observado en Nippostrongylus brasiliensis. Complejidad estructural. Debido a su tamaño·· y a la complejidad de sus estructuras, los parásitos son menos susceptibles a mecanismos efectores que tienen éxito contra procariotes. Por ejemplo, la neu­ tralización efectiva de los receptores que usa un protozoo para adherirse a su célula hospedera pro­ bablemente requiere muchas más moléculas de anti­ cuerpo que la neutralización de los receptores de un virus o una bacteria. El complemento probablemen­ te requiere también muchas más moléculas para lisar un protozoo que para lisar un procariote, y probable­ mente no funciona contra helmintos que pueden re­ parar su cubierta tan rápidamente como el comple­ mento la daña. La fagocitosis, que es tan exitosa contra muchas bacterias, probablemente no tenga ningún efecto sobre los helmintos. Aun cuando pa­ rásitos moribundos pudieran liberar enzimas esen­ ciales para el parásito y el hospedero pudiera produ­ cir anticuerpos contra ellas, los anticuerpos dificil­ mente podrían llegar al lugar de acción de la enzima en el espesor de los tejidos del parásito vivo. Si los macrófagos o anticuerpos ganaran acc_eso al parási­ to por la vía-digestiva,·probablemenié seríán digeri­ dos antes de poder causar daño importante. ,,'1 1 1; • 74 PARAS/TOLOGIA MEDICA Complejidad biológica. Los nematodos penetran sus hospederos como larvas infectantes y proceden a desarrollarse hasta el estado adulto. Los estadios juveniles generalmente poseen una bioquímica ca� racterística y antígenos diferentes de los del adulto. Para el tiempo que el sistema inmune reacciona a estos antígenos, el parásito juvenil ya ha mudado a otro estadio que a menudo no es susceptible a e'sa inmunidad. Los formas juveniles y adultas de los platihelmintos también exhiben diferencias antigé­ nicas (ésta es la base de la inmunidad concomitante en Scltistosoma) pero, además, los antígenos super­ ficiales de su tegumento se renuevan cada pocas horas de manera que los anticuerpos o células que se fijen en su superficie son eliminados antes de que puedan causar daño permanente. Localización. Muchos parásitos están localiza­ dos en el lumen digestivo donde el complemento es inactivo y los anticuerpos IgM, IgG, macrófagos y otros elementos efectores de la inmunidad son esca­ sos. Otros parásitos están localizados dentro de cé­ lulas libres (Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, etc.), que los protegen de la actividad de los anticuerpos. Otros están dentro de células de tejidos sólidos (quis­ tes de Tricltinella, Sarcocystis, Toxoplasma, T. cruzi, etc.),que los protegen, además, de la fagocitosis. Por último, otros se rodean de una capa de tejido fibroso formada por el huésped (larvas de cestodos) que impide el paso a los elementos de la inmunidad,o se encuentran en órganos que están protegidos de la inmunidad (Toxoplasma y T. cr11zi en el feto, Cysti­ cercus cel/ulosae en el cerebro, larva de Toxocara canis en el ojo). Movilidad. Muchos parásitos se mueven libre­ mente dentro del organismo de modo que pueden escapar fisicamente del lugar de infección,a menudo dejando atrás una estela de antígenos. Para el tiempo que la respuesta inmune local se hace efectiva, el parásito ya se desplazó a otro lugar. Esto se obser­ vaba frecuentemente en el caso de las larvas migran­ tes cutáneas. La antigua prescripción de tratar el extremo distal del surco inflamatorio de esta afección con una sustancia antihelmíntica rara vez daba resul­ tado porque el parásito ya había avanzado algunos centímetros para el tiempo que la inflamación se expresaba macroscópicamente. Presentación de antígeno. Los parásitos común­ mente producen una gran cantidad de antígenos al mismo tiempo, lo que promueve la competencia entre estos antígenos por la atención del sistema inmune. Como lo�. antígenos r�sp_oi;i,s,�!:¡!i:s por la protec­ ción son poco·antigénicos '(de otni"inanera, los pará­ sitos serían eliminados consistentemente), las res- .lJ· e· (12(@) 2�1�@) puestas inmunes son generalmente desviadas hacia los antígenos más potentes que no son protectores. Por otro lado, la liberación de antígenos en las mu­ cosas induce la producción preferencial de IgA que no activa el complemento o promueve la fagocitosis. Los anticuerpos lgA actúan mediante la ocupación competitiva de receptores que son necesarios para la que el patógeno se fije y penetre en la célula hospe­ dera. Dado que muchos parásitos son extracelulares y algunos intracelulares entran en las células hospe­ deras mediante procedimientos mecánicos o enzi­ máticos (que no requieren receptores), los anticuer­ pos IgA son poco efectivos para proteger contra los parásitos. .. . ·. N··\J· . La secuencia de reacciones inmunes en parasitología Clásicamente la inmunidad es un sistema de re­ conocimiento específico de moléculas extrañas al <' organismo. Enfrentados a una infección, sin embar­ go, los vertebrados ponen en juego una serie de res­ puestas específicas que son previas a las respuestas inmunes propiamente tales. El descubrimiento re­ ciente de que las citocinas de la inmunidad tienen una participació•n trascendental en estos procesos iniciales de la infección ha mitigado un poco la di­ ferenciación entre procesos de defensas inespecífi­ cos y específicos. Es conveniente, de todas maneras, considerar la secuencia de reacciones que e_\,CJrganis­ mo desenvuelve ante la invasión parasitaria, desde el mismo principio de ella. La serie de fenómenos 1 Ig ; � j) Hipobiosis. Muchos parásitos pasan durante su ciclo de vida en el hospedero por períodos de reduc­ ción metabólica o hipobiosis (larvas de Toxocara, Ancylostoma, Strongyloides, Tricltinello, nematodos gastrointestinales y respiratorios de los rumiantes, Toxoplosma, T. cr11zi, Sarcocystis, en infecciones crónicas). Debido a la reducción metabólica la pro­ ducción de antígenos es mínima durante estos perío­ dos de manera que la respuesta inmune disminuye en gran medida. Por otra parte, cualquier mecanismo inmune efector que actúe sobre pasos metabólicos será mucho menos efectivo en esa oportunidad. Modulación de la inmunidad. Por último,debido a su mayor complejidad biológica, los parásitos po­ seen potencialidades para modificar, manipular o escapar de la inmunidad de maneras que a los pro­ tocariotes les están vedadas. Las diferencias en el efecto de la inmunidad so­ bre procariotes y parásitos, entonces, es sólo el re­ sultado lógico de las potencialidades biológicas que posee cada clase de organismo para provocar y· enfrentarse con la respuesta inmune. 75 !NMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS Figura 5-2. Efectores de la inmu­ nidad contra protozoos. 9 ® REFERENCIAS: C' =COMPLEMENTO M0=MACROFAGO CA=CELULA ASESINA N =NEUTROFILO P =PARASITO Eo =EOSINOFILO TC =LINF. CITOTOXIC() lg =ANTICUERPO inespecificos que se producen inmediatamente des­ pués de una infección se ha denominado respuesta de fase aguda. Si estas reacciones no son capaces de eliminar al invasor, entonces las respuestas inmu­ nes toman control. Comúnmente, también las res­ puestas inmunes proceden en cierta secuencia. Es importante notar que los vertebrados usan diferentes estrategias para defenderse de las infec­ ciones parasitarias: anticuerpos, citocinas, células citotóxicas y otros mecanismos citotóxicos. Dado que entre los parásitos existe una variedad de tama­ ños, fisiologías, localizaciones y capacidades de evadir la respuesta inmune, los mecanismos efecto­ res son eficaces contra todos los parásitos. Por el contrario, esos mecanismos deben ser selecciona­ dos de acuerdo al parásito en particular, a su estadio evolutivo, a su localización y, probablemente, a su capacidad de manipular la respuesta inmune. Entre ' los protozoos, por ejemplo,el sistema inmune puede emplear hasta siete mecanismos diferentes de ataque al parásito (Figura 5-2). Si consideramos, sin embar- go, a un grupo relativamente homogéneo como son las formas intestinales de los coccidios,la inmunidad protectora producida por una infección previa es casi absoluta para Cryptosporidium, fuerte para Toxoplasma, moderada para Eimeria e Isospora, y casi nula para Sarcocystis. Esto demuestra la varie­ dad de respuestas y la variedad de efectos de estas respuestas contra diversos parásitos. La respuesta de fase aguda. La presencia de parásitos pequeños (protozoos) en el organismo es rápidamente detectada por los macrófagos que ini­ cian procesos de fagocitosis. La activación subse­ cuente de los macrófagos acelera la fagocitosis e intensifica la degradación de los parásitos, pero no es indispensable para iniciar la actividad macrofági­ ca. En el caso de parásitos más grandes (helmintos), su sola actividad mecánica destruye células endote­ liales y fibroblastos y agrega las•plaquetas. Produc­ tos del metabolismo de los protozoos y helmintos seguramente también juegan un rol en la activación ']6 PARASITOLOGIA MEDICA JNMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS los maorófagos pueden ejercer funciones parasitolí­ ticas sin activación especifica previa y sugieren que lo mismo debe ocurrir en el foco inflamatorio de la respuesta de fase aguda. En previsión, sin embargo, de que esta respuesta pudiera ser insuficiente para eliminar al patógeno, la presencia de macrófagos y linfocitos en la zona per­ mite la iniciación muy precoz de una respuesta in­ mune específica. Esta respuesta empieza con la ac­ tivación de los linfocitos TcoP, continúa con la ac­ tivación de los linfocitos TcoO, y, probablemente, después se especializa hacia una respuesta mediada por células o una respuesta humoral. Figura 5-3. La respuesta de fase aguda. Las actividades me­ cánicas y bioquímicas de los parásitos al invadir los tejidos provocan la producción de i'l­ terleucinas 1, 6, 8, y de inter­ ferón por los endoteliocitos, macrófagos, fibroblastosy pla­ quetas. Estas citocinas pro­ mueven la producción de un foco inflamatorio alrededor de los parásitos(!), actúan sobre el hipotálamo para generar fie­ bre·y la producción de corti­ costeroides (2), provocan la síntesis de proteínas de fase aguda por el hígado(3), y es­ timulan a los linfocitos para iniciar una respuesta inmune. REFERENCIAS: C=CEREBRO N = NEUTROFILO E = ENDOTELIOCITO MO = MACROFAGO H=HIGADO P =PARASITO L =LINFOCITO R =RIÑON de estas células. La estimulación de los macrófagos, endoteliocitos, fibroblastos y plaquetas induce a estas células a producir una serie de moléculas ac­ tivas, siendo las más comunes ILs 1, 6, 8, y el FNT. Estas moléculas, individual o colectivamente, esti­ mulan la producción y quimiotaxis de los neutrófilos, linfocitos y macrófagos. Al mismo tiempo actúan sobre el endotelio vascular aumentando las molécu­ las de adhesión y la permeabilidad capilar, lo cual favorece la marginación, extravasación e infiltración local de estas células. El resultado final es la produc­ ción de un infiltrado inflamatorio alrededor del pará­ sito (u otro patógeno invasor con abundancia de células fagocitarlas (neutrófilos y macrófagos), fac­ tores plasmáticos (complemento, lisozima, etc.) y células inmunes (CPAs y linfocitos). En infecciones generalizadas como sarcocistosis, estas linfocinas también provocan· efectos sistémicos como la pro­ :: --··.. ducción de,prostaglandinas (que causan fiebre), de ACTH ( que liberan corticosteroides), y de proteínas hepáticas de fase aguda (como la proteína C·reactiva, que ejerce diversas funciones defensivas) (Figura 53). Probablemente la respuesta de fase aguda es suficiente por sí sola para destruir muchos patóge­ nos, de los cuales nunca tomamos noticia. Hay una serie de ejemplos de la eficacia de estas respuestas inespecíficas. En cualquiera infección parasitaria experimental, sólo una modesta proporción de los elementos infectantes se desarrolla; el resto es des­ truido por las defensas inespecíficas del organismo. Los macrófagos peritoneales de hospederos natural­ mente resistentes al Squistosoma ma11s011i (conejos y ratas) matan los schistosomulas sin necesitar ac­ tivación previa. Los macrófagos de ratones suscep­ tibles a Plasmodium, Babesia, Trypanosoma cnizi, Leislzmania majar o Squistosoma ma11soni matan también a los parásitos respectivos cuando son ac­ tivados inespecíficamente mediante inyecciones de BCG. Los macrófagos de humanos infectados conT. gondii también son capaces de destruir los squisto­ sómulas de S. manso11i. Estos reportes indican que Activación de los linfocitos TcoP. Muchos de los macrófagos reclutados durante la respuesta de fase aguda son CPA. Estas células ingieren el parásito completo o sus proteínas y las digieren en pequeños fragmentos (epítopos) en sus lisosomas. Aquellos epítopos (E) que encuentran en la CPA proteínas de clase II (PII) con las cuales tienen cierta afinidad química (las moléculas de clase I y II no son muy específicas) se combinan con ellas para formar com­ plejos epítopo-proteína de clase II (E-PII) que migran a la superficie de la CPA. Cuando este complejo encuentra a un linfocito Tea con un RCT comple­ mentario en composición de aminoácidos a la suya propia, el E-PII se combina con el RCT correspon­ diente. Las proteínas CD3 y CD4 que rodean al RCT estabilizan la combinación del RCT y ayudan en la transmisión de señales al interior del linfocito. Apar­ te de la combinación del complejo E-PII con el RCT y sus proteínas asociadas, otra serie de proteínas de la CPA (CD58, CD54 y CD22) se acoplan con proteí­ nas correspondientes del linfocito Tea (CD2, CD l la/ CD18 y CD45) y refuerzan la unión entre las dos células y facilitan la transmisión de señales al interior del linfocito. La combinación de los receptores de la CPA y de los linfocitos es facilitada porque ambas células residen en los mismos sitios (el infiltrado inflamatorio en tomo al parásito, en el caso de pará­ sitos estacionarios, o los ganglios linfáticos, en el caso de parásitos circulantes) y porque los linfocitos recirculan en la sangre y la linfa. Estos múltiples contactos activan la CPA y son necesarios, pero no suficientes, para activar el linfo­ cito Tea. El linfocito aún necesita de un par de co­ estímulos. Estos son: la acción de las citocinas IL-1 y IL-6 producidas por la CPA activada, y la unión de la proteína de superficie B7 de la CPA con las pro­ teínas de superficie CD28 o CTLA4 del linfocito. Cuando todos estos requisitos se cumplen, el linfo­ cito Tea es activado. Esta complicada secuencia de .tiv.eIJtos necesaria para activar los linfocitos Tea es caraé:teristica de la respuesta inmune. Las conse­ cuencias de una inmunidad desbocada serían tan 77 devastadoras para el individuo (como se ve en las enfermedades por autoinmunidad) que la naturaleza ha hecho esfuerzos para asegurarse de que la res­ puesta inmune esté bien regulada. En inmunología, activación de una célula signi­ fica que la célula incrementa habilidades previas o adquiere capacidades nuevas. En el caso de la CPA, la activación significa que esta célula empieza a secretar las citocinas ILs 1, 6 y 12. La IL-1 contribuye a la activación del linfocito Tea, estimula la actividad de los macrófagos, células asesinas naturales, mas­ tacitas y linfocitos B y contribuye a la respuesta de fase aguda. La IL-6 contribuye a la activación del linfocito Tco, promueve la proliferación y diferencia­ ción de linfocitos B y contribuye a la respuesta de fase aguda. La IL-12 estimula la actividad de las células asesinas naturales (Figura 5-4). El linfocito Tea que es estimulado por un epíto­ po por primera vez es convencionalmente llamado linfocito Tea precursor (TcoP). La activación de las células TcoP resulta en la producción de IL-2 y en la expresión de receptores para la IL-2 en la superficie de las mismas células. Este es un ejemplo interesante de autoestimulación porque la IL-2 actúa sobre sus receptores específicos en la misma, o en otras célu­ las. La combinación de la IL-2 con sus receptores estimula la multiplicación de las células TcoP y su diferenciación hacia linfocitos Tea activados (TcoO) (Figura 5-4 ). La activación de los linfocitos TcoP ocurre den­ tro de los primeros dos días de la infección parasi­ taria y constituye simplemente el paso inicial de. ampliación de la respuesta inmune. El fenómenó predominante en este momento es aún la promoción de un foco de inflamación inespecífica (como en la respuesta de fase aguda) pero ya se inicia la expan­ sión de linfocitos TcoP y B que anuncia el comienzo de la reacción inmune específica. Activación de los linfocitos TcoO. Si, pese a la respuesta inespecífica, el parásito (o sus antígenos) están presentes luego de un par de días, sus antíge­ nos tienen la oportunidad de estimular nuevamente a los linfocitos TcoO que ya habían experimentado este contacto como TcoP. Esta vez, los linfocitos TcoO responden con la producción de IFN e lLs 2, 3, 4, 5, 9 y 10. El IFN activa los macrófagos/monoci­ tos, células asesinas naturales, y linfocitos TC que se consideran elementos efectores de la inmunidad mediada por células (Figura 5-5). La IL-2 estimula la proliferación y activación de macrófagos/monoci­ tos, células asesinas naturales y linfocitos. La IL-3 estimula todas las células hematópoyéticas. Las lLs 4, 5 y 9 estimulan la producción de anticuerpo�, eosinófilos y mastocitos (estas célula� se consideran elementos efectores de la inmunidad humoral). El 1· Í' ' 78 PARASITOLOGIA MEDICA ' INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS 79 1 i Figura 5-4. Activación de los Jinfocitos T cooperado­ res precursores. REFERENCIAS: B = LINFOCITO B P =PARASITO CA = CELULA ASESINA PII = PROTEINA DE CLASE 11 RCT = RECEPTOR DE CELULAS T CPA = CELULA PROCESADORA DE ANTIGENO = LINFOCITO T T E =EPITOPO Tco0 = LINFOCITO COOPE­ IL- = CITOQUINA RADOR ACTIVADO M0 =MACROFAGO TcoP = LINFOCITO COOPE­ M =.MASTOCITO RADOR PRECURSOR IFN y la IL-1O, además, son elementos de balance: el primero promueve el desarrollo de las células Tcol y el segundo el de las células Tco2. Además, ambos se inhiben mutuamente. La activación de las células TcoO parece ser un paso intermediario de organización de la respuesta inmune y el primer ataque especifico contra el pará­ sito. Aunque aún se observa una estimulación gene­ ralizada de las células inmunes (mediante las !Ls-2 y 3 ), ya existe la estiniulación concurrente pero es­ pecífica de la inmunidad mediada por células (me­ diante el IFN y la IL-2) y de la inmunidad humoral (mediante las lLs 4, 5 y 9). Diferenciación de los linfocitos Tcol y Tco2. Si el parásito (o sus antígenos) aún están presentes hacia el final de la primera semana de infección, sus antígenos tienen la oportunidad de reestimular las células TcoO. Esta estimulación crónica provoca la diferenciación de los linfocitos TcoO en una de dos direcciones: hacia linfocitos Tco tipo 1 (Tcol ) o hacia linfocitos Tco tipo 2 (Tco2). Las células Tcol producen IFNy, IL-2 y FNTB que son activadores de la inmunidad mediada porcélulas (macrófagos;<célu­ las asesinas naturales, linfocitos TC) e inhibidores de la inmunidad humoral (linfocitos B y células Tco2) (Figura 5-6A). Las células Tco2, en cambio, produ­ cen ILs 4, 5, 6, 9 y 10 que son activadoras de la inmunidad humoral (linfocitos B, lgG, lgE, lgA, mas­ tocitos y eosinófilos) e inhibidoras de la inmunidad mediada por células (células Tco1, macrófagos, IFN y FNT) (Figura 5-6B). Ambos tipos de linfocitos producen también IL-3 que mantiene el reclutamien­ to de células hematopoyéticas durante la respuesta inmune. Las células Tcol y Tco2 no sólo son media­ doras de modalidades diferentes de la respuesta inmune sino que, además, son mutuamente inhibito­ rias. Una vez que el parásito ha sido eliminado y la estimulación por sus antígenos cesa, las células T revierten a células de memoria (TM). Los linfocitos TM son células de larga vida, muy susceptibles a la estimulación antigénica y que producen sólo IL-2 (como amplificadora de la respuesta inmune) cuan­ do son reestimuladas por su antígeno específico. Rol de las citocinas en las infecciones parasita­ rias. Las citocinas tienen funciones reguladoras y efectoras en la respuesta inmune. Por ejemplo, la IL2, el IFN y el FNT de los linfocitos Tcol son activa­ dores de los macrófagos, linfocitos TC y células asesinas naturales. Estas células, a su vez, son efec­ tivas para combatir el parasitismo intracelular. Por EÓ = E OSINOFILO IFN= INTERFERON L = LINFOCITO N =NEUTROFILO REFERENCIAS: TC = LINFOCITO T CITOTOXICO Tcol = LINFOCITO T TIPO 1 Tco2·= LINFOCITO T TIPO 2 (VEASE TAMBIEN FIGURA 4) Figura 5-5. Activación de los linfocitos T cooperadores activados. Cuando los linfocitos TcoO reencuentran el epítopo específico empiezan a secretar interferón (IFN) e interleucinas (IL) 2, 3, 4, 5, 9 y 10. Las tres primeras estimulan células efectoras de la respuesta mediada por células (macrófagos [MO), células asesinas (CA], y linfocitos T citotóxicos [TC]) mientras que las !Ls 3, 4, 5 y 9 estimulan células efectoras de la respuesta humoral (linfocitos B [B), mastocitos [M], neutrófilos [N], y eosinófilos (Eo]). El IFN y la IL-10 son mutuamente inhibitorios. Reencuentros con el epítopo respectivo estimulan la proliferación y diferenciación de los linfocitos TcoO hacia linfocitos T cooperadores de tipo l.. o 2 (Tco I o Tco2). el contrario, las ILs 3, 4, 5 y 9 de los linfocitos Tco2 son importantes en la generación de mastocitos, IgE y eosinófilos que son importantes en la defensa contra helmintos. Parece, por lo tanto, que los linfo­ citos Tco1 están particularmente asociados a la de­ fensa contra el parasitismo intracelular mientras que los linfocitos Tco2 están especialmente relaciona­ dos con el parasitismo extracelular por helmintos. El rol de las citocinas en infecciones parasitarias se ha estudiado por tres métodos principales: 1. Mediante inoculación de la citocina al comienzo o durante el curso de la infección. 2. Reduciendo los niveles circulantes de la citocina mediante la inyec­ ción de su anticuerpo específico. 3. Trabajando con cepas de ratones que producen preferentemente una u otra citocina. La observación de los cambios pro­ ducidos por estos tratamientos en comparación con una infección normal han permitido:inferir el rol de la citocina respectiva. Efecto de las citocinas de los linfocitos Tea 1 en el parasitismo intracelular. Como comentábamos arriba, estas citocinas parecen ser particularmente efectivas contra el parasitismo intracelular. Hay un número de ejemplos que ilustran este efecto: - La inyección de IFN o del FNT en ratones infectados con Leishmania majar estimula a los macrófagos a producir radicales de oxígeno libre que matan al parásito dentro del macrófago: Por el contrario, la inyección de IL-4 (inhibidor de las cé­ lulas Tco1) previene la activación de los rnacrófagos y determina una leishmaniasis diseminada que final­ mente mata al ratón. - La neutralización del IFN con inyecciones de anticuerpos específicos ha demostrado que esta cito­ cina protege contra parásitos intracelulares de célu­ las que no son necesariamente macrófagos, tales como Eimeria, Toxoplasma y Cryptosporidium. Los linfocitos de pollos infectados c9n Eimeria lene/la producen IFN cuando son estimulados con antíge- so INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS PARASITOLOGIA MEDICA @)(@® @@) REFERENCIAS: C' =COMPLEMENTO, FNT = FACTOR DE NECROSIS TUMORAL (VEANSE TAMBIEN FIGURAS 4 Y 5) Figurn 5-6. Activación de los linfocitos T cooperadores de tipo I ó 2. El reencuentro de los linfocitos T cooperadores de tipo I (Tco I) con su epítopo respectivo estimula la secreción de inteiferón (IFN), interleucina 2 (IL-2), y factor de necrosis tumoral (FNT). Estas citocinas promueven la actividad de las células efectoras de la inmunidad mediada por células (macrófagos [MO], células asesinas [CA], y linfocitos T citotóxicos [TC]). El reencuentro de los linfocitos T cooperadores de tipo 2 (Tco2) con su epitopo respectivo estimula la secre_ción de interleucinas (IL) 4, 5, 6, 9 y IO. Estas cítocinas promueven la actividad de las células efectoras de la inmunidad mediada por anticuerpos (linfocitos B [B], mastocitos [M], y eosinófilos [Eol] y la acumulación de inmunoglobulinas (lgs) y complemento (C'). nos específicos. Además, la presencia del IFN inhibe la invasión de las células hospederas por los esporo­ zoitos y el desarrollo de los parásitos en cultivos de células. Los ratones BALB/c, que son normalmente resistentes a la Eimeria vermiformis, muestran un aumento en la producción de oocistos, de la pérdida de peso y de la mortalidad cuando sus niveles circu­ lantes de IFN son deprimidos con inyecciones de anticuerpos específicos. Un efecto protector similar del IFN ha sido demostrado en tripanosomiasis, malaria, toxoplasmosis y criptosporidiosis experimen­ tales. - Hay alguna evidencia de que las citocinas de los linfocitos Tcol pueden proteger también contra algunas infecciones por helmintos. Existe una corre­ lación estrecha, por ejemplo, entre los niveles de IFN y la protección producida,por una vacuna irradiada contra Schistosoma ñiansoni en ratones. El trata­ miento de los ratones con anticuerpo anti-IFN inhibe parcialmente la protección otorgada por la vacuna. Los ratones que responden a una infección de Tri­ chinella con proliferación de linfocitos Tcol expul­ san los parásitos de un desafio más rápido que los ratones que no demuestran proliferación de células Tco 1. Los macrófagos activados con IFN matan los escolices de Eclzinococc11s m11ltiloc11laris in vitro mediante la producción de radicales de nitrógeno. El mecanismo de acción del IFN sobre los pará­ sitos no se conoce aún. Se sabe, sin embargo, que promueve la producción de anticuerpos no alergi­ zantes y la activación de macrófagos y neutrófilos, pero que no es tóxico para los parásitos por sí mis­ mo. Los anticuerpos clásicos so_n opsoninas muy efectivas que facilitan la fagocitosis por macrófagos y neutrófilos. Por otra parte, la presencia de IFN está frecuentemente asociada con la producción de radi­ cales de oxígeno o de.nitrógeno por los macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. La combinación de estas acciones sugiere que el IFN facilita la ingestión y destrucción de los parásitos unicelulares (Figura 5-7). Ratones y pollos han mostrado un notable paralelis­ mo entre la producción de radicales de oxígeno por las células intestinales y la resistencia contra las in­ fecciones con Eimeria. Estos radicales son también tóxicos para Eimeria in vitro lo cual es sugestivo porque este parásito es relativamente deficiente en las enzimas dismutasa superóxido y catalasa, que pueden detoxificar los radicales. La mortalidad de Leishmania, Schistosoma y E. 11111/tilac11/aris, la expulsión de Nippostrongy/11s brasiliensis del intes­ tino y la resistencia contra Fasciola hepatica han sido todas relacionadas con la producción de óxido nítrico por células parasitarias o células en la vecin­ dad del parásito. Los radicales de oxígeno y/o de nitrógeno pueden inactivar los parásitos directamen­ te, degradar sus ácidos nucleicos o generar carboni­ los que son tóxicos para las membranas parasitarias. Aparte de estos radicales, deben existir otros me­ canismos para la acción letal del IFN porque esta citocina es capaz de inhibir in vitro el desarrollo de Eimeria o Plas111odi11m aun en la ausencia de pro­ ducción de radicales oxidantes por las células hos­ pederas. Cualquiera que sea este mecanismo, parece actuar más sobre las células hospederas que sobre los parásitos porque los parásitos intracelulares son inhibidos pero los esporozoitos extracelulares son poco afectados. Hay también evidencias claras de que el IFN inhibe la IL-4 y viceversa. Ratones C57BL/6, que normalmente responden a la infección con L. majar con producción de IFN y desarrollan lesiones loca­ les transitorias, sufren una infección diseminada y producen niveles aumentados de IL-4 y de IgE cuan­ do se les trata con anticuerpos contra el IFN. Contra­ riamente, ratones BALB/c, que típicamente secretan IL-4 contra L. majar y desarrollan una enfermedad diseminada, empiezan a producir IFN y eliminan la infección cuando son tratados con anticuerpo contra la IL-4. Efeclo de las citocinas de los li11focitos Tco2 en el parasitismo por helminlos. Diferentes de los pro­ tozoos, los helmintos presentan al sistema inmune superficies grandes que no pueden ser fagocitadas. Muchos autores opinan que los anticuerpos anafilác­ ticos, los mastocitos y los eosinófilos evolucionaron como una respuesta defensiva contra los parásitos multicelulares. Estos elementos efectores son esti­ mulados por las citocinas de las células Tco2. Hay numerosos ejemplos de que estas citocinas prote­ gen contra infecciones por helmintos: .. - Lo� ..eosiQQfilos se pueden adherir a la super­ ficie de Trichinella spiralis, Schistosoma, u otros helmintos mediante fijación a la porción caudal (Fe) 81 Figura 5-7. Acción del interferón contra los parásitos. La estimulación de los linfocitos cooperadores de tipo I (Tco 1) por epitopos del parásito (P) promueve la produc­ ción de ínteiferón (IFN) y otras citocinas. El IFN, a su vez, estimula la actividad de los linfocitos T citotóxicos (TC), macrófagos (MO), neutrófilos (N), y células as!lsinas naturales (CA), y la producción de anticuerpos clásicos (lgM e lgG) por los linfocitos B (B). Los linfocitos TC actúan mediante citocinas contra células parasitarias que expresan neoantígenos, o células que absorben antígenos parasitarios circulantes. Los M0 y N se fijan sobre los parásitos mediante los anticuerpos que recubren al pará­ sito y los fagocitan (en el caso de los macrófagos), o los destruyen mediante la producción de radicales oxidantes (02-, NO-) o la liberación de enzimas o de las proteínas citotóxicas de sus gránulos. La acción de las CA contra los parásitos no es bien entendida en la actualidad. de las Igs E o G que están combinadas específica­ mente con los parásitos. Seguidamente, los gránulos del eosinófilo que contienen proteínas básicas se vierten al exterior y las proteínas destruyen las mem­ branas parasitarias externas y matan al parásito. Este efecto es neutralizado por tratamiento de los anima­ les infectados con anticuerpos contra los eosínófilos o contra la IL-5. ,,, . , ., - Los ratones comúnmente sufren infecdóñes crónicas luego de una primera exposición al trichos- 8-2 T <¡ PARASITOlOGIA MEDICA l. INFLAMACION INICIAL INESPECIFICA ., ·1 1 1, r, 2. INFLAMACION DE ORIGEN INMUNE � �-0��=:i. Wdl� � 3. DEGRANULACION DE MASTOCITOS � �� � 4. INFLUJO DE CELULAS Y PLASMA 1 6. RESOLUCION DE LA ANAFILAXIA 5. LISIS DEL PARASITO REFERENCIAS: �( ANTICUERPO l!ldJ CITOQUINA � NEUTROFILO C' COMPLEMENTO � EOSINOFILO _/ HELMINTO ® LINFOCITO D # ENDOTELIOCITO ® MACROFAGO @ MASTOCITO © LINFOCITO T Figura 5-8. La respuesta inmune contra los helmintos. Las acciones mecánicas y bioquímicas de los helmintos sobre los ,¡ ! ¡, :i JI y fibroblastos promueve la producción de interferón(IFN) e interleucinas(IL) 1, 6 y 8. Estas e�do!eliocitos, macrófagos _ �•�o�mas producen un_ Infiltrado inflamatorio inespecífico que mata muchos parásitos ( 1). Los parásitos que persisten m1�1an una respuesta mmune que atrae más células inflamatorias, acumula complemento y estimula la producción de anhcue�os(2). La combinación de los epítopos parasitarios con los anticuerpos IgE correspondientes que recubren los ma�toc1tos provoca la degranulación de estas células (3). Los productos de los mastocitos generan un influjo de anllcue'!' ºs, complemento, ma�rófagos'. ;osinófilos y neutrófilos :n.tomo al parásito. La simple alteración fisicoquímica . de los tejidos c_ausada p�r �slll_ mflamacmn Pf.�e� -�t?N!sª'. los paras,tos de los lúmenes(4). Asistidos por los anticuerpos , . espec,ficos Y factores del complemento, estas celulas se fiJan sobre los parásitos y producen radicales oxidantes;enzimas Y P'.oteínas t�xicas que matan al parásito(�). La inflamación es terminada por los eosinófilos que fagocitan los complejos ant1geno-anllcuerpos lgE y producen enzimas que neutralizan los productos de los mastocitos (6). INMUNOlOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS trongilideo Heligmosomoides polygyrus (Nematos­ piroides dubius) pero desarrollan consistentemente resistencia contra las reinfecciones. La neutraliza­ ción de la IL-4 o de sus receptores, mediante inyec­ ciones de sus anticuerpos específicos, inhibe la in­ munidad contra las reinfecciones. La inyección de IFN (que inhibe la IL-4) también disminuye la habi­ lidad del hospedero para limitar la infección prima­ ria. - El tratamiento de ratones infectados con Stron­ gyloides o Angiostrongylus cantonensis con anti­ cuerpos contra IL-5 o sus receptores inhibe la res­ puesta eosinofilica y favorece la sobrevida de las larvas de los nematodos en los pulmones o el cere­ bro. - Los ratones BALB/k responden a la infección con Tric/mris muris con proliferación de células Tco2 y eliminan rápidamente los parásitos del intestino. Los ratones B I O.BR, por el contrario, responden con proliferación de las células Tco I y desarrollan infec­ ciones crónicas. El tratamiento de estos últimos ra­ tones con anticuerpos contra IFN disminuye la carga parasitaria. - Las infecciones con Hymeno/epis nana en ra­ tones inducen la producción de lgE y la infiltración local por mastocitos. El parásito es comúnmente expulsado espontáneamente en 2 a 5 semanas. La abrogación de la producción de IgE o dé mastocitos, sin embargo, demora la expulsión aunque no la sus­ pende totalmente. El mecanismo de acción de las citocinas de las células Tco2 contra los helmintos no se conoce com­ pletamente pero los resultados de múltiples experi­ mentos y observaciones clínicas sugieren que los eventos ocurren en la siguiente secuencia (Figura 5-8): l. Al comienzo de la infección, las actividades físicas y bioquímicas del helminto en los tejidos provocan una respuesta de fase aguda con acumula­ ción local de componentes plasmáticos (complemen­ to) y de células (macrófagos, linfocitos y neutrófi­ los). 2. A continuación, el parásito y sus antígenos provocan la formación y estimulación sucesiva de las CPA, linfocitos TcoP, linfocitos TcoO y linfocitos Tco2. Las citocinas que se producen durante estas faces provocan al comienzo una infiltración con neu­ trófilos, macrófagos, linfocitos B y mastocitos en tomo al parásito. La predominancia de las células Tco2 más tarde promueve un infiltrado rico en mas­ tocitos (mediante las ILs 3, 4 y 9) y eosinófilos (me­ diante la IL-5). La IL-4, mientras tanto, estimula la producción local de anticuerpos anafilácticos y clá­ sicos, y la-!Ls6 se asegura que.los.anticuerpos circu­ lantes y el complemento continúan vertiéndose en el área inflamada. 83 3. Los anticuerpos anafilácticos se combinan con los mastocitos por sus receptores Fe y con epítopos del parásito por sus lugares de combinación con el antígeno. La aglomeración de las lgs anafilácticas sobre los mastocitos desencadena la degranulación de estas células con liberación de mediadores de la hipersensibilidad de tipo I. 4. Estos mediadores inducen un aumento de la permeabilidad vascular ( que significa el influjo de más anticuerpos circulantes y complemento) y atraen y activan eosinófilos, neutrófilos y macrófagos. En el caso de los parásitos de los lúmenes digestivo o respiratorio, la sola inflamación local puede formar un ambiente bioquímicamente tan inhóspito para el parásito que éste puede desprenderse y ser expulsa­ do. 5. El complemento es activado por la vía alterna­ tiva por materiales parasitarios y proteasas de los mastocitos y por la vía clásica por los complejos antígeno-anticuerpo. Los anticuerpos y factores del complemento se depositan sobre el parásito y cons­ tituyen puentes para que los eosinófilos, neutrófilos y macrófagos se adhieran al parásito. Una vez en estrecho contacto con él, estas células vierten sobre el parásito radicales oxidantes que alteran sus molé­ culas y proteínas que ejercen un efecto lítico sobre sus membranas externas. 6. El mecanismo de resolución de la inflamación una vez que el parásito ha sido destruido tampoco se conoce en detalle, pero se sabe que los eosinófilos fagocitan los complejos anticuerpo anafiláctico-an­ tígeno y secretan sustancias que neutralizan muchos de los mediadores de la anafilaxia producidos por los· mastocitos. Alguna literatura parasitológica enfatiza el rol de los eosinófilos y de los anticuerpos IgE en la des­ trucción de los helmintos. Aunque es efectivo que los eosinófilos y la IgE intervienen en la protección contra muchos parásitos (Schistosoma, Trichinel/a, y Trypanosoma cruzi, por ejemplo), en los últimos años se han comunicado numerosas instancias de neutrófilos o macrófagos que se adhieren a los hel­ mintos mediante anticuerpos lgG y/o factores del complemento y los destruyen. Los neutrófilos y ma­ crófagos, por ejemplo, han probado ser letales para el Schistosoma en la ausencia de eosinófilos; los eosinófilos, por el contrario, no afectan la sobrevida de las larvas de Toxocara canis y la falta de anticuer­ pos IgE o de mastocitos tiene un efecto mínimo so­ bre la habilidad de los ratones w/wv para desarrollar resistencia contra He/igmosomoides polygynis. El concepto que está emergiendo ahora es que los ma­ crófagos, neutrófilos, anticuerpos IgG y el comple• mento son elementos importantes en la defe\lS,a con­ tra parásitos multicelulares. Respecto a los eosinófi­ los, sus capacidades defensivas parecen ser más bien 8'4 PARASITOlOGIA MEDICA modestas y, en varios casos, son más elementos de daño que de defensa para el hospedero. Selección de las respuestas Tcol o Tco2. El hecho de que las respuestas protectoras contra al­ gunos parásitos pueden aumentarse mediante trata­ miento con IFN o inhibirse por tratamiento con IL-4,. o viceversa, sugiere que la selección de la respuesta correcta generará resistencia inmune mientras que la elección de la respuesta incorrecta puede producir parasitismo severo o crónico. En general, parecería que las respuestas Tco l son protectoras y las res­ puesta Tco2 perjudiciales para el hospedero infecta­ do con parásitos intracelulares. Lo inverso parece ser cierto para los hospederos infectados con parási­ tos grandes extra celulares. Las propias células Tco no parecen tener un rol en la selección de la respues­ ta a propiada porque los RCT son similares en las células Tcol y Tco2. Hasta ahora, se sabe que los siguientes factores juegan un rol: l. Por lo menos en los ratones, parece haber un factor genético del hospedero que influye en la se­ lección de la respuesta. Algunas cepas de ratones responden a un parásito predominantemente con proliferación de células Tco I, mientras que otras cep¡¡s responden al mismo parásito con proliferación de células Tco2. 2 Como es de esperar, el estímulo antigénico parece jugar un rol crítico en la selección. En rato­ nes, los Schistosomas adultos inducen respuestas Tea I mientras que la postura de huevos desencade­ na respuestas Tco2. Infecciones de ratones con T. spiralis inducen producción de ILs 9 y lO, basofilia intensa de la mucosa intestinal y expulsión rápida de los gusanos. Las infecciones con H. polygyrus, por el contrario, inducen producción de ILs 3, 4, 9 y 10, basofilia moderada, y son típicamente crónicas. Las infecciones mixtas con T. spira/is y H. polygyrus inhiben la expulsión de T. spiralis, probablemente porque la producción de !Ls 3 y 4 inhibe la expulsión mediada por las !Ls 9 y 10. 3. Hay alguna evidencia de que ciertos coestí11111los (lipopolisacáridos, polinucleótidos) desenca­ denan la producción de IFN, el cual favorece la di­ ferenciación hacia células Tea!. La inoculación de enzimas proteolíticas (como las producidas durante la migración de los helmintos), en cambio, parece favorecer la diferenciación hace células Tco2. Los coadyuvantes aparentemente pueden actuar t ambién como coestímulos en este sentido. La inyección de un antígeno con células de Mycobacterium o su ele­ mento activo, dipeptido muramil (DPM), genera res­ puestas de inmunidad mediada ·por células (Tea l) mientras que la inye1ic;'ioi1·de'un antígeno con lipopo­ IisacáÍidos inicia réspúe:Stas de anticuerpos lgG e IgE(Tco2). 4. Las CPAs parecen jugar un rol a varios nive­ les. Estas células producen IL-1O, la cual inhibe la secreción de IFN (el principal efector de las células Tea!), e IL-12, la cual promueve la secreción de IFN, estimula la formación de células Tea1, pero inhibe la producción de células Tco2. Cualquier fac­ tor que favorezca la secreción de IL-10 sobre IL-12, o viceversa, por lo tanto, podría dirigir la respuesta inmune en una u otra dirección. Por otra parte, las CPA que procesan antígenos inductores de alergias (a lergenos) tienden a estimular la formación de lin­ focitos Tco2(que producen la IL-4 necesaria para la producción de IgE en humanos o sus equivalentes en roedores) mientras que las CPA que procesan a ntígenos no alergizantes(como el toxaide tetánico) tienden a estimular la formación de Tea! (que pro­ ducen el IFN necesario para la producción de IgG2 e IgG3 no alergizantes en ratones). Es casi inevitable especular que la naturaleza del estimulo recibido por las CP A tiene también un rol en la selección de las respuestas Tea I o Tea2. La ingestión de protozoos completos (parasitismo intracelular) comúnmente resulta en una respuesta inmune mediada por célu- · las, que es generada por los linfocitos Tea!, mien­ tras que la ingestión de antígenos solubles(parasitis­ mo extracelular) corrientemente resulta en una res­ puesta de anticuerpos, que es generada por los linfo­ citos Tco2. 5. Es tentador especular que los antígenos endó­ genos que se combinan con proteínas de la clase I (o la combinación misma de los antígenos con la pro­ teína de cl�se I) deben tener alguna influencia en la selección de las respuesta Tco l. El resultado co­ rriente de la combinación de antígenos endógenos con proteínas de clase I es la producción de células T citotoxicas (TC). La proliferación y activación de estas células, a su vez, requiere la presencia de IL2 como un cofactor. Dado que después de la primera semana de la respuesta inmune, la IL-2 es secretada sólo por las células Tea!, uno esperaría que la con­ jugación de los endoantígenos con las proteínas II estuviera asociada a algún mecanismo que asegurara que los linfocitos TC estimulados por este complejo continuaran su desarrollo. Esto implica la presencia de células cap aces de proveer el cofactor IL-2. Activación de los linfocitos T citotóxicos (TC). En muchos casos de células autólogas infectadas por virus, bacterias o parásitos, el patógeno interfie­ re con el metabolismo de la célula hospedero y la dirige a que sintetice epítopos que no existían pre­ viamente en el organismo. La producción de neoepíto­ pos endógenos también ocurre frecuentemente du­ rante la transformación tumoral. ):..�s neoepítopos (nE), igual que las proteínas de clase I (PI), son sintetizados en el retículo endoplásmico de la célula 85 INMUNOlOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS (). ' . .j � CB REFERENCIAS (VEASE TAMBIEN FIGURA 6): CB = CELULA BLANCO TCP = CELULA CITOTOXICA PRECURSORA TCE = CELULA CITOTOXICA EFECTORA Figura 5-9. Activación de los linfocitos T citotóxicos. Las células infectadas por parásitos (P) a menudo generan epítopos parasitarios que se expresan en la superficie de la célula como complejos del epítopo (E) con proteínas de clase 1 (PI). La combinación de estos complejos con el RCT complementario de los linfocitos T citotóxicos precursores (TCP), asistida por la coactivación de la interleucina 2 (IL-2), induce la multiplicación de los linfocitos TCP y su diferenciació11 hacia linfocitos T citotóxicos efectores (TCE). Cuando los linfocitos TCE reencuentran el mismo epítopo sobr_e una célula blanco (CB), secretan algunas citocinas que perforan la célula blanco y otras que destruyen las membranas de la célula y del parásito. infectada y transportados al aparato de Golgi. Du­ rante este tiempo, los nE tienen amplia oportunidad de encontrar y combinarse con PI que sean comple­ mentarias con su propia composición en aminoáci­ dos. Los complejos nE-PI son finalmente transporta­ dos a la superficie de la célula hospedero. Como este epítopo no existía en el organismo previamente y los linfocitos T tienen la habilidad de reconocer millones de epítopos diferentes, existe una muy alta probabi­ lidad que los RCT de algún linfocito TC sean com­ plementarios con la composición del complejo nE-PI. En este caso, el complejo nE-PI de la célula infectada se combina con el RCT del linfocito TC y desenca­ dena la activación del linfocito. Como en el caso de los linfocitos Tco, esta combinación requiere de la . asistenci\l.de las proteínas CD3, cos+ y posiblemen­ te otras::Eñ·�¡ caso de células alogénicas e xenogé­ nicas (de otro individuo coespecífico o de otra espe- cie, respectivamente), las proteínas de clase I pue­ den iniciar la activación del linfocito TC por si solas, sin necesidad de un epítopo conjugado. Estas célu­ las (autólogas, alogénicas o xenogénicas), que po­ seen la propiedad de iniciar la activación de los linfocitos TC se llaman comúnmente •'l:étulas blan­ co" porque son el blanco de las actividades de los linfocitos TC. Como consecuencia de la combinación del com­ plejo nE-Pl con el RCT, los linfocitos TC que no ha­ bían sido estimulados por un antigeno anteriormente (células TC precursoras o TCP) desarrollan recepto­ res para la IL-2 en su superficie. Cuando estos recep­ tores se combinan con la IL-2 proveniente de los linfocitos Tco, los linfocitos TC proliferan y se dife­ rencian hacia células efectoras (TCE) que desa­ rrollan gránulos específicos(Figura 5-9). Las CPA y·· las células Tco son, por lo tanto, necesarias para re 86 PARASITOLOGJA MEDICA Otros mecanismos citotóxicos mediados por células: Citotoxicidad mediada por células dependiente de células asesinas naturales. Las células asesinas naturales (CA) son linfocitos grandes y granulares Mecanismo de lisis de las células blanco.Cuan­ que no poseen los marcadores característicos de do el linfocito TCE encuentra una célula blanco con células T o B. Constituyen el 5% de los linfocitos el mismo complejo nE-Pl que estimuló su formación periféricos en el humano y son comúnmente identi­ (y que, obviamente, es complementario con sus RCT), ficadas por la ausencia de CD3 (que incluye al RCT) ambas células se ligan a través de estas moléculas. A y la presencia de CD16 y/o CD56 en sus membranas consecuencia de esta ligación, los gránulos de la externas. Estos dos últimos también se encuentran célula TCE se desplazan hacia la zona de contacto en unas pocas células T. Las CA no poseen RCT, no de ambas células, abandonan el linfocito y liberan proteínas perforadoras (perforinas), FNT y otras ci­ . tienen restricciones de clase I o II, y no expresan memoria inmunológica. Su actividad es incrementa­ tocinas. Las perforinas penetran la membrana ex­ da y ampliada por tratamiento con IFN o IL-2. terna de la célula blanco y forman poros o canales Las CA pueden destruir algunas células autólo­ que permiten el ingreso de las citocinas (Figura 5-9). gas defectuosas sin activación previa, por contacto y En pocos minutos, ambas células se separan, el lin­ lisis similares a las observadas con los linfocitos focito va en busca de otras víctimas y la célula blanco se disuelve dentro de un par de horas. Deben TCE. La naturaleza de los receptores de las CA o de existir también otros mecanismos alternativos por­ sus células blanco no es conocida todavía. Las CA parecen proveer protección inespecifica mientras se que algunos linfocitos TCE carecen de perforinas. desarrollan las respuestas especificas por células TC. El rol de los linfocitos TCE en las infecciones La actividad de las CA contra tumores e infecciones virales ha sido bien documentada pero su efecto en parasitarias.El rol de las células TCE en las infec­ ciones parasitarias ha sido estudiado mediante trans­ infecciones parasitarias no está aún bien definido. Existen informes de que las CA son activas contra T. ferencia de poblaciones de linfocitos enriquecidas cruzi, T. gondii y Babesia spp. en ratones, y su en células TCE, disminución del nivel de linfocitos actividad contra Plasmodium ha sido postulada. TCE por administración de anticuerpos específicos Citotoxicidad mediada por células dependien­ y de complemento o por el uso de cepas de ratones te de anticuerpos. En contraste con las células TCE (fl2m-/-) que carecen de linfocitos TC. Algunos ejem­ y CA que causan lisis de las células blanco sin la plos del rol de estas células son los siguientes: ayuda de anticuerpos (citotoxicidad mediada por cé­ - Los ratones fl2m-/- (que carecen de células TC) sufren infecciones agudas y mueren cuando son ·tulas independiente de anticuerpos), otras células infectados con Trypanosoma cnizi, pero los ratones poseen una toxicidad potencial contra los parásitos (macrófagos/monocitos, neutrófilos, eosinófilos, fl2m+/+ (que poseen células TC) desarrollan infec­ etc.), pero necesitan de la ayuda de anticuerpos para ciones crónicas y sobreviven. Los primeros desarro­ entrar en contacto con las células blanco (citotoxici­ llan abundantes focos parasitarios en los músculos dad mediada por células dependiente de anticuer­ esqueléticos y cardíaco, pero no la infiltración celu­ pos). lar que elimina a los parásitos. - Las células TCE activadas con el antígeno P30 Todas estas células poseen en sus membranas externas receptores para la porción caudal (Fe) de de Toxop/asma gondii son capaces de lisar los ma­ las Igs. A través de estos receptores, las células efec­ crófagos infectados con T. gondii. toras se adhieren a las células blanco que están recu­ - La resistencia contra la malaria maligna de los biertas con sus anticuerpos específicos y descargan humanos ha'sido correlacionada con la presencia de substancias letales para el parásito (FNT, enzimas, linfocitos TC que reaccionan con el péptido LSA-1 proteínas básicas, radicales de oxígeno o de nitróge­ de Plasmodiumfalcipanim. Este péptido es expre­ no, etc.). Se sabe que este tipo de citotoxicidad ocu­ sado sólo durante la fase hepática de la infección. rre al menos en la defensa contra T. spira/is, H. - La resistencia contra la leishmaniasis y la tei­ polygynis, filarias, Schistosoma, T. cntzi y P/asmo­ leriasis (de los bovinos) ha sido también correlacio­ dium spp. nada con la existencia de células TC activadas espe­ cíficamente con·antígenos de los parásitos respecti­ Activación de los linfocitos B.Los linfocitos B vos. El mecanismo exacto de destrucción de los son los generadores de la inmunidad humoral o parásitos aún no se conoce con certeza pero se asu­ mediada por anticuerpos. Cuando estas células están me que los..mismos meca�is.mo� que destruyen la diferenciadas suficientemente como para responder membrana de la célula parasitadason activos contra al estimulo antigénico, presentan unidades básicas las membranas· del parásito. proveer la IL-2 para la producción de linfocitos TCE, pero no está claro de dónde proviene el estímulo antigénico para la activación de estas células. [· ,: 1' i 1 I' ¡: ¡¡;i ,¡! d T JNMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS 2.COMPLEJO CELULAS B+Tco t. PROCESAMIENTO DEL ANTIGENO 87 3.ACTIVACION DE CELULAS BY Tco CELULA B CELULA Tco -:�, CD40·�¡ ���� � � PROLIFERACION · lii""'il ��DE CELULAS B � �-·· ..;:i� �� . (1) REFERENCIAS: AFIA= ANTIGENO DE FUNCION LINFOCITARIA, CD40L = LIGANDO DEL CD40, MAIC = MOLECULA DE ADHESJON INTERCELULAR, PI= PLASMOCITO (VEASE TAMBffiN FIGURA 5) Figura 5-10. Activación de los linfocitos B. Los linfocitos B tienen la capacidad de procesar antígenos de manera similar a los macrófagos y expresar complejos epitopo-proteina de clase II (E-Pll) en su superficie (1 ). La combinación de estos complejos y otras moléculas superficiales del linfocito B con el RCT y otras moléculas correspondientes de los linfocitos Tco ¡iermite la formación de un complejo linfocito B-linfocito Tco (2). La combinación de estas moléculas estimula al linfocito Tco a producir una proteína superficial (CD40L) que se combina con la proteina CD40 de la superficie del.· linfocito B (3). Esta reacción activa al linfocito Tco para producir una serie de citocinas y al linfocito B para prodµcir los receptores correspondientes para esas citocinas. Las citocinas IL-2, 4 y 5, asistidas por l_a citocina IL-1 de los macrófagos activados, induce la proliferación. de los linfocitos B. Otras citocinas inducen la diferenciación de los linfocitos B hacia la formación de plasll)oci¡os que secretan diversos isotipos de anticuerpos (5). de IgM en sus membranas externas. Sólo reciente­ mente se ha comprobado que la estimulación de los linfocitos B es tan·compleja como la estirnulación de los linfocitos T cooperadores. Probablemente la causa de esta complejidad es la misma en ambos casos: evitar que se produzcan reacciones inmunológicas descontroladas que podrían amenazar la vida del individuo. Los linfocitos B, aparte de diferenciarse hacia la producción de anticuerpos, actúan también como células procesadoras de antígenos, particular­ mente cuando se encuentra en baja concentración en el organismo. La alta afinidad de las inmunoglobu­ linas que los recubren para sus antígenos respectivos les sirven perfectamente para capturar de la circula­ ción las molécul.as de antígeno. El linfocito B ad­ quiere su anti�eh� �lpecifico (mediante combina­ ción con las Igs de su superficie) directamente de la circulación, o a partir de un macrófago que ya lo ha procesado previamente. El antígeno con la Ig son endocitados por el linfocito, el antígeno es digerido en sus epítopos constitutivos si es necesario, el epíto­ po específico se combina con una proteína de clase II y el complejo E-PII migra ala supeñ1ciedel linfocito B. El procesamiento del antígeno, por lo tanto, es comparable al que ocurre en los macrófagos. El próxi­ mo paso es la formación de un complejo entre la célula B y un linfocito Tco. Para esto, el complejo E­ PII debe encontrar una célula Tco que posea un RCT con una composición de aminoácidos complementa­ ria a la suya propia. Las probabilidades de que esto ocurra no son tan remotas porque las células B y Tco generalmente coexisten en los.mismos sitios: bazo, ganglios linfáticos, o infiltrados inflamatorios. La unión entre las células B y Tco es iniciada por la PARAS/TOLOGIA MEDICA !' combinación del complejo E-PII con el RCT pero es reforzada y estabilizada por la combinación simultá­ nea de una serie de proteínas en cada célula. Las mejor conocidas son el CD4 del linfocito Tco que se combina con moléculas de adhesión intercelular (MAIC) de la célula B, y al antígeno I de función linfocítica (AFL-1) de la célula Tco que se combina con la proteína de clase II del linfocito B (Figura 5-' 1O). Las señales intracelulares generadas por la com­ binación de estas moléculas activan al linfocito Tco para que produzca una nueva proteína de superficie: el ligando para el CD40 (CD40L). Esta molécula se combina entonces con el CD40 que ya existía en la superficie de la célula B, e inicia la activación de las células Tco y B. La activación del linfocito Tco con­ siste fundamentalmente en la producción de una serie de citocinas que promueven la proliferación y diferenciación de los linfocitos B. La activación del linfocito B consiste básicamente en la producción de receptores para las citocinas de la célula Tco. Las citocinas ILs 2,4 y 5, partícularmente con la asisten­ cia de la IL-1 de los macrófagos activados, son esen­ ciales para iniciar y mantener la proliferación de los linfocitos B. Posteriormente, diversas citocinas ac­ túan sobre los linfocitos B y los diferencian hacia la formación de plasmocitos que producen anticuerpos lgM(1Ls2,4,5 y6),lgG(]FN e IL-6),IgE(IL-4) olgA (IL-5). Como activadores de las células TcoP, los linfo­ citos B son menos eficientes que los macrófagos porque pocos linfocitos B producen IL-1. Como se recordará, la IL-1 promueve la producción de IL-2 y de sus receptores que son indispensables para la multiplicación de los linfocitos Tco. Por el contra­ rio, las células B parecen ser particularmente eficien­ tes para activar linfocitos Tco0 o de memoria. Por otra parte, los linfocitos Tco2 son más eficientes para promover la activación de las células B que los linfocitos Tco1. Esto puede deberse a que, contraria­ mente a las células Tco1, los linfocitos Tco2 son activos productores de IL-4 que es uno de los prin­ cipales factores de la proliferación de las células B. Las células Tco2 son también las únicas que pro­ mueven la producción de anticuerpos alergizantes a través de la producción de IL-4. Producción de anticuerpos. El producto final de la diferenciación de los linfocitos B, las células plas­ máticas, no expresan lgs en su superficie pero tiene abundante retículo endoplásmico y secretan Igs en gran cantidad(hasta 2.000 moléculas por segundo). Estos anticuerpos son específicos para combinarse con el epítopo que estimuló su producción. Antes de experimentar actívación, las células B poseen sólo IgM en su superficie (producto de un gen µ). Ante la estimulación antigénica original, las células plas- máticas secretan anticuerpos IgM. La estimulación subsecuente con las citocinas de las células Tco2 antes mencionadas provoca la exclusión del gen µ y la activación secuencial de otros genes (y, o:, ó E) que inician la producción de Jgs G, A y E, respecti­ vamente. Sin embargo, los genes que codifican para la porciones de las lgs que se combinan con el epítopo no cambian, de modo que las diferentes clases de Igs aún mantienen su especificidad para el epítopo original. Efectos de los anticuerpos sobre los parásitos. Los anticuerpos pueden afectar el curso de las infec­ ciones parasitarias de varias maneras. Los principa­ les mecanismos efectores de los anticuerpos en pa­ rasitología son los siguientes: I. En virtualmente todos los casos conocidos, los parásitos intracelulares deben establecer contac­ to con la célula hospedero mediante receptores en la célula y en el parásito, antes de penetrarla. Los an­ ticuerpos pueden establecer puentes entre los pará­ sitos y aglutinarlos, de modo que impiden su orien­ tación correcta para establecer el contacto entre los receptores de la célula hospedero y del parásito. Este fenómeno ocurre, por ejemplo, con los esporozoites y merozoitos de los Apicomplexa. 2. La aglutinación también aglomera a los pará­ sitos impidiendo su libre difusión y dispersión por el organismo. De esta manera, los anticuerpos contri­ buyen a mantener la infección localizada en el sitio de infiltración con células del hospedero. Este fenó­ meno ocurre, por ejemplo, con Trypa11osoma, Leish­ mania y Toxoplasma. 3. Los anticuerpos dirigidos contra los recepto­ res del parásito pueden ocupar básicamente el espa­ cio destinado al receptor de la célula hospedera y bloquear la unión entre parásitos y células. El pará­ sito no puede, por lo tanto, entrar en la célula hos­ pedera. Este fenómeno ocurre, por ejemplo, con los esporozoites y merozoitos de los Apicomplexa. 4. Muchos parásitos penetran las células hospe­ deras mediante la producción de agujeros en sus membranas con enzimas de penetración. Los anti­ cuerpos producidos contra estas enzimas pueden ocupar físicamente el espacio destinado al sustrato de manera que neutralizan la acción de la enzima. Este fenómeno ocurre, por ejemplo, con los esporo­ zoitos y merozoites de los Apicomplexa y con las. larvas migrantes de helmintos que deben abrirse camino con enzimas en el espesor de tejidos sólidos. 5. Los anticuerpos dirigidos contra las toxinas parasitarias pueden igualmente impedir la combina­ ción de la toxina con su sustrato de modo que neu­ tralizan la actividad.. de la toxina. Este fenómeno ocurre,por ejemplo,con los tripanosomas africanos. 6. La combinación de anticuerpos con los epíto- INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS pos parasitarios puede activar el complemento por la vía clásica. La acción de diversos factores del com­ plemento activado induce una inflamación local con influjo de células con actívidad antiparasitaria, esti­ mula la fagocitosis y puede destruir membranas parasitarias. Este fenómeno ocurre,por ejemplo,con Trypanosoma, Plasmodium y Leishmania cutáneas. 7. Los anticuerpos ligados a los epítopos del parásito pueden establecer una conexión entre éste y células efectoras (macrófagos, monocitos, neutró­ filos, eosinófilos, etc.), de manera que facilitan la acción de las células sobre el parásito. Este fenóme­ no ocurre, por ejemplo, con Trypanosoma, Plasmo­ dium, Trichinella, Schistosoma y filarias. 8. Los anticuerpos anafilácticos pueden desen­ cadenar la degranulación de mastocitos y basófilos. Estos gránulos contienen sustancias que inducen inflamación,modifican drásticamente el microambien­ te del parásito y pueden dañar al parásito directa­ mente. Este fenómeno ocurre, por ejemplo, con nematodos de los lúmenes gastrointestinal y respi­ ratorio. 9. Los anticuerpos pueden afectar la fisiología del parásito. La ablastina, por ejemplo, es una IgG que inhibe la reproducción de los tripanosomas afri­ canos. Anticuerpos contra las glándulas esofágicas de nematodos hematófagos interfieren con las sus­ tancias anticoagulantes e impiden la alimentación de los gusanos. Premunición e inmunidad concomitante. El tér­ mino inmunidad relativa fue usado por primera vez por Plehn en 1901 en relación a la malaria humana y fue enmendado a premunición por Sergent y colabo­ radores en 1924. Describe un tipo de resistencia inmune que sólo se mantiene mientras existe un remanente de la infección original en el hospedero. La premunición es típica de la tuberculosis y un impor­ tante mecanismo de defensa en malaria,toxoplasmo­ sis y tripanosomosis americana del humano, y en la babesiosis de los bovinos. El mecanismo de la premunición no se conoce completamente pero es­ tudios en modelos animales han demostrado que la depleción de las células CD4•(linfocitos Tco) o la inhibición de la producción de IFNy causan una recrudescencia de la toxoplasmosis. Estos resulta­ dor sugieren que la premunición depende de la re­ estimulación constante con antígenos del parásito que mantiene la producción de linfocitos Tco (pro­ bablemente Tcol ) e IFN. El fenómeno puede ser más complejo,sin embargo,porque el síndrome de inmu­ nodeficiencia adquirida(SIDA) de los humanos,que depleta las células CD4+, causa exacerbación de la toxoplasmosis pero no de la malaria. Inmunidad concomitante es un término de la inmunidad tumoral que Smithers y Terry usaron en 89 1969 para describir un fenómeno similar al anterior que ellos observaron en squistosomosis. Describe la existencia de resistencia inmune contra las reinfec­ ciones, producida por estadios parasitarios que no son susceptibles a la resistencia que ellos mismos generan. En el caso de la esquistosomiasis, los esquistosomas adultos sobreviven y se reproducen mientras que los nuevos esquistosomulas que pre­ tenden establecerse son destruidos. Aparentemen­ te, la reacción contra el esquistosomula es iniciada por los antígenos de los esquistosomulas de una primera infección y mantenida por antígenos diferena tes pero crosreactívos secretarios más tarde por los parásitos adultos. Aunque no ha sido estudiado específicamente, parece que las filarias del humano también exhiben inmunidad concomitante. La incógnita central en ambos casos es por qué los parásitos existentes en el hospedero no son sus­ ceptibles a la inmunidad contra la reinfección. Una posibilidad es que los parásitos de la infección ori­ ginal hayan desarrollado estrategias para evadir la inmunidad que no están disponibles para los pará­ sitos que recién invaden al hospedero. EVASIONDELARESPUESTAINMUNEPOR LOS PARASITOS Los parásitos ya existian cuando el sistema inmu­ ne empezó a desarrollarse con los primeros vertebra­ dos,hace unos 400 millones de años. Como organis­ mos con múltiples posibilidades biológicas que se. enfrentaban a un sistema orgánico en desarrollo filogénico, los parásitos tuvieron cada oporturiidad de identificar las flaquezas del recién llegado e incor­ porarlas a su propio ciclo de vida. Además, los pa­ rásitos que no pudieron eludir la acción de la inmu­ nidad probablemente se seleccionaron negatívamente y desaparecieron sin dejar trazas. Estas son las razo­ nes teleogénicas por los cuales la mayoría de los parásitos actuales conviven bien con sus hospede­ ros, ocasionando infecciones crónicas que raramen­ te amenazan la vida del asociado. Los detalles que permiten esta asociación poco conflictiva son larga­ mente desconocidos, pero se conocen algunos ejem­ plos de mecanismos mediante lo cuales los parásitos eluden la respuesta inmune del huésped. Descarte de antígenos altamente reactivos. En el curso de la evolución, algunos parásitos parecen haber descartado antígenos que eran reconocidos por el hospedero en favor de antígenos que no son capaces de combinarse con las proteínas de clase I o II deHiospedero. Se sabe, por ejempló, c¡Ue!/.scarf:s' suum, Trichuris muris y Trichinel/a spiralis, en ra­ tones, Nippostrongyl11S brasi/iensis en ratas y P/as- ¡ 90 PARAS!TOLOGIA MEDICA modium en ratones y humanos, persisten por más tiempo en hospederos que poseen ciertos halotipos en·su complejo principal de histocompatibilidad. Se sabe también que la resistencia de ratones a la enfer­ medad de Chagas está relacionada con los alelos H­ zq y H-2d, que codifican para proteínas de clase II · que se conjugan con epítopos protectores y con 1� constitución genética B 1 O o DBA, que inducen alta producción de IgM. Los T. cnlZi que infectan a ratones que carecen de los alelos H-2q y H-2d, o de los genes caracteristicos de las cepas BIO o DBA, son menos afectados por la inmunidad y tienen más oportunidad de sobrevivir y ser transmitidos. Depresión de la inmunidad del hospedero. Cier­ tos parásitos como Plasmodium, Trypanosoma, Leishmania, Trichinella, Schistosoma, garrapatas, etc., pueden deprimir la habilidad del huésped para montaruna respuesta inmune. En el caso del T. cntzi, una proteína soluble secretada por el parásito inhibe la producción de IL-2 en ratones o la expi;esión de receptores para la IL-2 en humanos. Dado que la IL2 y su combinación con los receptores respectivos es esencial para la proliferación de las célulasTco al comienzo de la respuesta inmune, esta secreción efectivamente suprime la respuesta contra el parási­ to.· En el caso de las Leishmania, los macrófagos infectados con L. majar (el agente de la leishmania­ sis cutánea) exhiben moléculas de clase II y produ­ cen abundante IL-1 (ambas necesarias para estimular los linfocitos B yT) pero la infección con L. donovani (agente de la leishmaniosis visceral) inhibe ambos fenómenos. Neutralización de los efectores de la inmunidad. Algunos parásitos neutralizan las moléculas efecto­ ras de la inmunidad. Los macrófagos comúnmente matan los parásitos intracelulares mediante la pro­ ducción de radicales oxidantes, de enzimas proteo­ líticas y manteniendo un pH bajo en el compartimen­ to lisosomal. Leishmania, sin embargo, posee enzi­ mas que detoxifican los radicales oxidantes (dismu­ tasa superóxido, catalasas y peroxidasas), secreta enzimas que degradan las proteasas lisosomales, y está bien adaptada a los pH ácidos del compartimen­ to lisosomal. Una correlación positiva ha sido en- . contrada también entre la presencia de enzimas detoxicantes de los radicales de oxígeno y la sobre­ vida de T. spiralis y H. polygyrus. Los estadios larvales de Taenia taeniaeformis y de Echinococcus spp. secretan sustancias anticomplementarias que activan el complemento antes de que éste constituya un peligro para la sobrevida del parásito. Evasión de los efectores de la inmunidad. Algu­ nos parásitos eluden la actividad de los efectores de INMUNOLOG/A DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS la inmunidad. To,wplasma, por ejemplo, ingresa a los macrófagos activamente y Leishmania lo hace utili­ zando receptores para el complemento. Como estas estrategias evitan la fagocitosis normal del macrófa­ go, que es la que desencadena la producción de radicales oxidantes, los parásitos no se ven someti­ dos a la acción de estas sustancias, Los toxoplasmas vivos también permanecen en su propia vacuola (fagosoma) que no se fusiona con los lisosomas de manera que el parásito está protegido contra las enzimas lisosomales. Babesia bovis y Theileria par­ va de los bovinos, y los tripomastigotes de T. cntzi escapan del fagosoma hacia el citoplasma antes de que éste se fusione con los lisosomas de manera que también evitan la actividad de las enzimas lisosoma­ les. Las leishmanias permanecen dentro del fagoso­ ma después de su fusión con los lisosomas pero poseen mecanismos para neutralizar las proteasas lisosomales y tolerar el pH ácido de este comparti­ mento, Finalmente, todos los parásitos intracelulares están más allá del alcance de los anticuerpos ya que éstos no pueden penetrar las células. IL-2 e IFN mientras que los ratones que sufren una leishmaniasis progresiva inducen una respuesta con producción abundante de IL-4 pero escasa en IL-2 e IFN. Muchos nematodos digestivos que son ex­ pulsados rápidamente del intestino estimulan la pro­ ducción de IL-4 y una infiltración con basófilos. H. polygyrus, por el contrario; que típicamente causa una infección crónica, estimula la producción de lis 9 y IO y produce poca infiltración basofilica. Nor­ malmente, los anticuerpos IgE facilitan la adheren­ cia de los eosinófilos al Schistosoma y la lisis sub­ secuente del parásito. Estudios en poblaciones de pacientes jóvenes (y, presumiblemente, con infec­ ciones recientes) han mostrado la producción pre­ ferencial de anticuerpos IgG4 que inhiben la pro­ ducción de IgE y bloquean su fijación sobre el pa­ rásito. Variación antigénica. Algunos parásitos exhi­ ben variabilidad antigénica. Los tripanosomas afri­ canos del humano y de los animales domésticos, por ejemplo, están cubiertos por una proteína altamente antigénica que cambia periódicamente en el curso de la infección. Para el tiempo que se producen anti­ cuerpos contra el primer antígeno, la proteína cam­ bió y los nuevos parásitos ya no son susceptibles a ellos. Cuando se producen anticuerpos contra este segundo antígeno, la proteína cambió nuevamente. De esta manera, la producción de anticuerpos espe­ cíficos se mantiene siempre un paso por detrás del antígeno que recubre al parásito en un momento dado. Aunque con menos regularidad que en los tripanoso­ mas africanos, la variabilidad antigénica ha sido observada en Plasmodirmz, Babesia, Giardia y En­ tamoeba. Producción de antígenos fugaces. Algunos pa­ rásitos se defienden de la inmunidad mediante la producción de antígenos fugaces. Plasmodium, · Leishmania, Schistosoma, Toxocara, Trichinella, Strongyloides y las filarias, por ejemplo, están cu­ biertos por moléculas antigénicas que se regeneran cada pocas horas. Los anticuerpos y las células efectoras que se combinan con estos antígenos son eliminadas de la superficie del parásito junto con las moléculas antigénicas antes de que tengan la opor­ tunidad de producir daño irreparable. Producción de antígenos solubles. Ciertos pará­ sitos producen antígenos solubles. Cantidades gran­ des de antígenos solubles que se liberan en la circu­ lación pueden bI_oquear los anticuerpos o células efectoras circulantes antes de que éstas tengan la oportunidad de alcanzar al parásito. Estos antígenos pueden también saturar los receptores de las células T y B para el antígeno respectivo e inducir tolerancia inmune. Es posible también que los antígenos induz­ can la activación policlonal de las células B inhibien­ do la producción de Ig específica por un fenómeno de retroalimentación. Finalmente, un exceso de antígeno puede causar la formación de moléculas inmunosupresivas (prostaglandinas, citocinas inhi­ bitorias). Desviación de la inmunidad protectora. Ciertos parásitos tienen la habilidad de desviar la respuesta inmune hacia una modalidad que no los afecta. Los r�tones resistentes a la Ieishmaniasis inducen una respuesta linfocitaria con abundante producción de ;,. Seclusión física. Finalmente, algunos parásitos se protegen de la respuesta inmune simplemente mediante seclusión física. Los parásitos de células libres como Plasmodium, Babesia, Theileria, etc., están protegidos de los anticuerpos que no pueden penetrar las células del hospedero. No obstante, cuando la infección provoca la fonnación de neoan­ tígenos en la célula parasitaria y se producen anti­ cuerpos contra estos antígenos, los anticuerpos se pueden adherir a la superficie de la célula y favore­ cer su fagocitosis. Este fenómeno a menudo contri­ buye a la producción de anemia en las parasitosis de los eritrocitos. Los parásitos intracelulares de los tejidos sólidos, como las formas quísticas de T. gondii, T. cruzi, Sarcocystis, T. spiralis, etc., están también protegidos de la fagocitosis, lo cual puede explicar su sobrevida prolongada. Finalmente, algu­ nos parásitos se protegen de la respuesta inmune alojándose en órganos que están más allá del alcance de la inmunidad (cerebro, ojo, feto), o establecién- 91 dose en quistes rodeados de tejido fibroso del hos­ pedero (quistes de T. spiralis o Sarcocystis y larvas de cestodos). INMUNODIAGNOSTICO La infección parasitaria induce anticuerpos que matan al parásito, que dañan al huésped, o que son irrelevantes par<! la sobrevida de cualquiera de ellos. Estos últimos anticuerpos son los más numerosos y a menudo se utilizan para el diagnóstico inmunobio­ lógico de la infección. Las técnicas de diagnóstico inmunobiológico se explicarán en el capítulo res­ pectivo. Aquí sólo discutiremos algunas precaucio­ nes que deben observarse en su uso. Las características más apreciadas de una reac­ ción inmunodiagnóstica son su especificidad y su sensibilidad. La especificidad es, en esencia, la ha­ bilidad de distinguir los anticuerpos contra un pará­ sito de los anticuerpos contra todos los demás pa­ rásitos y depende fundamentalmente del antígeno que se utilice. Es importante entender que, aunque cada anticuerpo reacciona sólo con un epítopo, el suero de un individuo infectado contiene una colec­ ción de millones de anticuerpos dirigidos contra cien­ tos o miles de epítopos del parásito en cuestión. El antígeno de diagnóstico es sólo una sonda que debe seleccionar, de entre esa inmensa población, los an­ ticuerpos que son exclusivos para el parásito que se quiere identificar. Esto indica cuán importante es la selección•del antígeno adecuado para evitar las re­ acciones cruzadas. Las antiguas preparaciones. anti­ génicas eran poco más que extractos crudos del parásito que contenían decenas o cientos de proteí­ nas diferentes, cada una de ellas llevando varios epítopos. Como muchas especies parasitarias po­ seen los mismos elementos estructurales o bioquími­ cos, es natural que ellas también posean proteínas en común. Los anticuerpos formados contra estas proteínas comunes serán incapaces de distinguir entre los parásitos respectivos. Aparte de esto, los epítopos de las glicoproteínas a menudo contienen carbohidratos en su composición. Como los carbo­ hidratos son menos variados que las proteínas, es corriente que proteínas diferentes de parásitos dis­ tintos compartan un mismo carbohidrato. De nuevo, el anticuerpo dirigido contra el epítopo que contiene este carbohidrato va a reaccionar, el menos parcial­ mente, con todas las proteínas que contengan el mismo carbohidrato. La presencia de estas proteínas o carbohidratos comunes es lo que conspiraba con­ tra la especificidad de las reacciones serológicas en el pasado'. un· antígeno de diagnóstico, por lo tanto, debe contener sólo epítopos que sean exclusivos del parásito que se quiere identificar. Entre los años 1960 92 INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS PARASITOLOGIA MEO/CA y 1980 se efectuaron una serie de experimentos de purificación empírica de extractos parasitarios para seleccionar antígenos de diagnóstico adecuados. Aunque la tecnología de la época permitió sólo un éxito parcial, muchas de esas preparaciones están aún en uso. Solamente a partir de los años 1980, con la técnica de la transferencia eléctrica de proteínas • (western blotting), se pudo empezar a identificar los antígenos exclusivos de cada parásito. La técnica de inhibición de las reacciones serológicas con frag­ mentos de antígenos y los avances en el secuencia­ miento de polipéptidos están permitiendo identificar ahora la composición en aminoácidos de los epito­ pos relevantes. Se prevé que en el futuro cercano el diagnóstico serológico de las parasitosis se efectua­ rá con epítopos (o combinaciones de epítopos) sin­ téticos de exquisita especificidad. La sensibilidad de una reacción serológica con­ siste en la habilidad de visualizar reacciones entre un número (relativamente) escaso de moléculas. Esta característica depende fundamentalmente de la prue­ ba que se utilice. La prueba más sensible de uso corriente en la actualidad es la prueba de amplifica­ ción enzimática (Enzyme-Linked ImmzmoSorbent Assay) o ELISA. En el ELISA clásico, a la reacción entre unas pocas moléculas de antígeno y anticuerpo se le agrega un segundo anticuerpo coajugado con una enzima, que reacciona con el anticuerpo del paciente. Si se agrega entonces el substrato de la enzima (diseñado para que cambie de color cuando se degrada), la extensiva conversión del substrato que se obtiene con unas pocas moléculas de enzima amplifica notablemente y hace visible la reacción original. Aunque la sensibilidad es una cualidad muy apre­ ciada de las reacciones serológicas, tiene ciertos inconvenientes en parasitología. Por una parte, una prueba muy sensible puede revelar reacciones cru­ zadas leves que no eran observables con técnicas menos sensibles. Este fenómeno conspira contra la especificidad de la prueba. Por otra parte, una prue­ ba muy sensible es positiva aun con los bajos niveles de anticuerpos que encuentran en infecciones anti­ guas (triquinosis, toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, hidatidosis) y el clínico a menudo no puede discriminar de inmediato si está enfrentando una infección nueva o el remanente de una infección antigua. Finalmente, es importante considerar que existe una serie de factores que influyen en la producción de una respuesta inmune. La genética y estado fisio­ lógico del hospedero, y la cepa y carga de parásitos son ejemplos obvios. Recientemente .se ha demos­ trado en humanos y roedores infectados con Plás-· modium que algunos hospederos carecen de las pro­ teínas de clase II adecuadas para generar una res- puesta efectiva contra algunos antígenos parasita­ rios. Sujetos malnutridos, con infecciones intercu­ rrentes, o embarazadas pueden sufrir estados de depresión de la inmunidad que se expresen en una respuesta inmune disminuida contra el parásito. Se sabe que cepas distintas de parásitos de la misma especie pueden variar en su composición antigénica y, por lo tanto, generar respuestas inmunes diferen­ tes. Finalmente, infecciones con un gran número de parásitos pueden provocar depresión de la iniriuni­ dad del hospedero o generar un alto nivel de antíge­ nos en la circulación que se combinan con los anti­ cuerpos respectivos e impiden su reacción in vitro. Estas consideraciones raramente son críticas en la actualidad porque las preparaciones antigénicas diag­ nósticas en uso contienen un gran número de antíge­ nos y revelan numerosas poblaciones de anticuer­ pos. Podrían ser muy importantes en el futuro cerca­ no, sin embargo, cuando se utilicen preparaciones que contengan un solo o unos pocos epítopos que identificaran solamente una población bien determi­ nada de anticuerpos. El consenso de los especialistas es que, en los casos en que se puede elegir, es más seguro el diagnóstico directo por observación de estadios del parásito que el diagnóstico inmunológi­ co. Aplicación del diagnóstico inmunológico El diagnóstico inmunológico en infecciones pa­ rasitarias se reserva para los siguiente casos: Detección de parásitos inaccesibles por la vía directa. Los parásitos localizados en el sistema ner­ vioso (cisticercos), músculos (Trichinella), hígado (hidatide), ojo (Toxocara) u otros tejidos a menudo son inaccesibles a los métodos directos, pero pue­ den ser revelados por exámenes inmunológicos. Detección de infecciones prepatentes. En al­ gunos casos el parásito causa manifestaciones de enfermedad antes de llegar al estado adulto y elimi­ nar huevos en las excreciones del paciente (fasciolo­ sis hepática, neumonia por ascarides, otras larvas migrantes, ostertagiasis de los bovinos, etc.). Las pruebas inmunológicas también son útiles para iden­ tificar el parásito en estos casos. Detección de infecciones crónicas. En muchas infecciones crónicas los parásitos son demasiado escasos como para ser encontrados fácilmente por métodos directos (malaria, enfermedad de Chagas, t9xoplasmosis, estrongiloidosis). El diagnóstico de la·infección puede ser importante, sin embargo, ya sea porque puede causar patología importante o porque el paciente es la fuente de infección para otros. Los métodos inmunológicos pueden facilitar la identificación del portador crónico. Mejoría de la eficiencia de los métodos directos. En algunos casos los métodos directos son poco eficientes (examen de excretas para estrongiloidosis o amibiasis crónicas, biopsia para triquinosis o toxo­ carosis, examen de sangre para malaria o enfermedad de Chagas crónicas), o peligrosos (examen de con­ tenido intestinal para equinococosis canina), o re­ quieren considerable experiencia (examen de sangre para especies de Plasmodium, Babesia, o Theileria). Las pruebas inmunológicas pueden ayudar en estos casos. Campañas epidemiológicas. Las campañas epi­ demiológicas requieren el examen de muestras de muchos individuos para establecer la proporción de infectados. En ocasiones en que el examen directo es ineficiente y requiere de personal experto (malaria, amibiasis), la tarea puede resultar impracticable por métodos directos pero convertirse en una operación sencilla por métodos inmunológicos. Por ejemplo, un técnico bien entrenado puede examinar sólo unas 50 muestras microscópicas de malaria en una jornada de trabajo, pero en la misma jornada podría analizar un par de miles de ELISAs. Verificación de carga parasitaria. En algunas infecciones en que el númer9 de parásitos es impor­ tante para el pronóstico o tratamiento (triquinosis en humanos, dirofilariosis en perros) se puede dosar el nivel de antígenos parasitarios en la circulación en vez de los anticuerpos. Este método se aplicó en triquinosis humana hace unas décadas pero se aban­ donó porque los resultados con las técnicas de la época eran inconsistentes. En la actualidad se está usando con éxito en dirofilariasis canina. V' Verificación de resistencia. Si se conoce el an­ tígeno responsable por la resistencia contra una infección parasitaria, la verificación de la respuesta correspondiente indicará la proporción de indivi­ duos que son resistentes dentro de una población determinada. Desgraciadamente, los antígenos res­ ponsables por la resistencia no se conocen para la mayoría de las infecciones, de manera que esta téc­ nica tiene sólo una aplicación limitada en la actuali­ dad. Un caso en que se puede aplicar es las infeccio­ nes por nematodos respiratorios (dictiocaulosis) de los rumiantes. Como se sabe que esta infección deja una fuerte inmunidad, la sola verificación de una infección pasada (por la presencia de inmunidad especifica) es suficiente para.asumir que - -· . .. los anima, les positivos son 'resistentes:" 93 INMUNOPATOLOGIA Corno ya se ha dicho, las reacciones inmunoló­ gicas son respuestas automáticas que, ocasional­ mente, pueden causar daño al hospedero. Estas re­ acciones deletéreas para el hospedero han sido clá­ sicamente llamadas hipersensibilidades o alergias. En varios casos, el daño producido por la infección parasitaria es debido a reacciones de hipersensibili­ dad inducidas por el parásito. En clínica estas reac­ ciones son corrientemente clasificadas en cuatro categorías (Figura 5-11 ). La hipersensibilidad de tipo I (o inmediata, o r�agínica). Es mediada por anticuerpos IgE que se fiJan por su extremo distal (porción Fe) sobre la su­ perficie de los mastocitos o basófilos. La aglomera­ ción de estos anticuerpos cuando se combinan con sus antígenos específicos desencadena la degranu­ lación de las células. Los gránulos contienen subs­ tancias que dilatan la red capilar (causando rubor y edema), contraen la musculatura lisa y provocan una infiltración con neutrófilos, macrófagos y eosinófi­ los. Esta hipersensibilidad es la responsable de las manifestaciones clínicas de muchas infecciones con larvas migratorias (incluyendo la dermatitis de la esquistosomosis, la neumonía de la ascariasis y la eosinofilia pulmonar de las filaríosis), de otras mani­ festaciones sistémicas de las filariosis, de algunos síntomas de la triquinosis, posiblemente por los sín­ tomas digestivos de algunas nernatodosis intestina­ les, de algunas de las manifestaciones de las infes­ taciones por ectoparásitos y de los síntomas de la picadura de abejas. La lúpersensibilidad de tipo 11 (o citotóxica). Es mediada por anticuerpos IgG (u, ocasionalmente, IgM) que se fijan mediante su lugar de combinación con el antígeno sobre la superficie de las células que serán dañadas. Esto implica que las células poseen los antígenos respectivos en su superficie. La presencia de los anticuerpos en la superficie de las células activa el complemento que lisa sus mem­ branas u opsoniza las células que son fagocitadas subsecuentemente. Esta hipersensibilidad es par­ cialmente responsable por la anemia de la malaria, babesiosis y leishmaniosis, por la neumonía de la esquistosornosis, y posiblemente por la miocarditis de la enfermedad de Chagas. En el caso de la malaria y babesiosis, la infección de los eritrocitos hace que estas células expresen neoantígenos en su su­ perficie. En el caso de las leishmaniasis y esquis­ tosomosis, los glóbulos rojos o las células pulmo­ nares adsorben antígenos de los parásitos respec­ tivos de la circulación. En el caso de la enfermedád de Chagas, parece que anticuerpos que reaccionan 94 1,: ,, TIPOII TIPOI 1 1 !NMUNOLOG!A DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS PARASITOLOG!A MEDICA células asesinas naturales, linfocitos citotóxicos y neutrófilos. Esta hipersensibilidad es la responsa­ ble por la patología hepática en la esquistosomosis, los granulomas producidos por las larvas migrato­ rias, las inflamaciones de la leishmaniosis, algunas lesiones por ectoparásitos, y probablemente parte de las lesiones cardíacas de la enfermedad de Chagas. Como ejemplos de inmunopatología en infeccio­ nes parasitarias, discutiremos con un poco más de detalle los fenómenos relevantes que se producen durante las infecciones con un protozoo (Trypano­ soma cn1z1), un trematodo (Schistosoma mansoni), y un nematodo (Wuchereria bancrojlz). ..... lnmunopatología en enfermedadde Chagas TIPO W @(@�m @�@Ml (®@&) IENil Figura 5-11. Las hipersensibilidades. Las reacciones inmunes que dañan al hospedero comúnmente se denominan hipersensibilidades. En la clínica, las más conocidas son las hipersensibilidad_es de tipo 1, II, III y IV. cruzadamente con el parásito y con el miocardio permiten el ataque de las células cardíacas por los eosinófilos. La hipersensibilidad de tipo 111 (o por com­ plejos inmunes). Es mediada por un exceso de an­ :i i '· 1: ¡ 1i· ,,.', i 1 ¡ 11 '¡ .\, :1 .:! U. ticuerpos lgG y de sus antígenos respectivos en la circulaciones. Los anticuerpos se combimm con sus anticuerpos respectivos en la circulación ·a una ve­ locidad mayor de lo que el organismo los puede eliminar de manera que los complejos antígeno­ anticuerpo precipitan en el espesor de los tejidos. Estos complejos activan el complemento el cual puede dañar los tejidos mediante dos mecanismos.. El complejo C5-9 destruye membranas celúlares en las vecindades, y la formación de factores C5a, C3a y C4a atrae, activa y degranula mastocitos·y neutfó­ filos lo cual produce una severa inflamación local. Esta hipersensibilidad es la responsable por la pato­ logía renal en la malaria y esquistosomiasis huma­ nas, en las tripanosomosis humanas y animales, y en la dirofilariosis canina, de la patología cerebral en la malaria humana, de las manifestaciones sistémicas de la babesiosis bovina y de algunos síntomas de las cestodosis larvarias y, posiblemente, de la triquino­ sis. En todos estos casos, la infección temprana pro­ vee los antígenos que estimulan la formación de an­ ticuerpos, y la persistencia de los parásitos provee los antígenos que formarán los complejos precipi­ tantes. Hipersensibilidad de tipo IV (o tardía). Es una reacción de inmunidad mediada por células que daña los tejidos d_el hospedero. Fundamentalmente, esta reacción es iniciada por las citocinas de los linfocitos Tco2 que atraen y activan macrófagos, La enfermedad de Chagas se desarrolla en tres etapas. Una etapa aguda, comúnmente asintomática, en la cual los parásitos abundan en la sangre y en diversos tejidos, particularmente músculo. Una etapa indeterminada que es asintomática y cursa con esca­ sos parásitos en la circulación o en los tejidos, pero presenta serología positiva. Una fase crónica que, en una proporción desconocida de los hospederos (pero a menudo estimada hasta en un 30%), desarrolla pa­ tología cardíaca o digestiva. La patología de la infec­ ción aguda se caracteriza por la invasión de los tejidos por los parásitos con producción de focos inflama­ torios locales. La inflamación y la reducción subse­ cuente del número de parásitos son seguramente fe­ nómenos ÍnmllJlOlógicos, puesto que animales de la­ boratorios o plcientes humanos inmunosuprimidos generalmente muestran escasa inflamación de los te­ jidos invadidos pero tienen parasitemias enormes. Aunque no hay evidencia de fenómenos inmuno­ patológicos en la fase aguda, es posible que esta etapa inicie las reacciones inmunológicas que causa­ rán patología años más tarde. La patología de la en­ fermedad cardíaca crónica consiste en el adelgaza­ miento de la pared del órgano, a menudo con aneurismas apicales, dilatación de las cámaras, fibrosis intersticial, inflamación y fibrosis del sistema de con­ ducción y disminución del número de células en los ganglios nerviosos. La patología digestiva consiste en la dilatación e hipertrofia del esófago o colon, con inflamación y fibrosis de los tejidos y disminución de las células de los ganglios nerviosos. Es improbable que estos cambios sean causados directamente por la actividad del tripanosoma porque raramente se en­ cuentran parásitos en asociación con estas lesiones y porque las lesiones o las manifestaciones clínicas de la fase crónica aumentan en pacientes inmuno­ suprirnidos que, sin embargo, desarrollan parasitemias recrudecentes. Por el contrario, hay abuñcianies suge­ rencias de que las lesiones de la enfermedad de Chagas 95 crónica tiene un origen autoinmune. Por ejemplo, en numerosos pacientes humanos y en animales de labo­ ratorio infectados con T. cnlZi se han encontrado anticuerpos contra tejido cardíaco, sarcolema y célu­ las de los ganglios nerviosos. Estudios de ir\munidad mediada por células también han demostrad� que los linfocitos de pacientes humanos o de animales infec­ tados a menudo reaccionan contra tejido cardíaco o nervioso. La transferencia de linfocitos cooperadores o citotóxicos de ratones con infecciones crónicas a ratones normales ha causado desmielinización del nervio ciático e inflamación del hígado en los animales receptores. Por último, es bien sabido que T. cruzi causa una respuesta policlonal inespecífica de los linfocitos B que puede facilitar las respuestas humo­ rales contra antígenos del hospedero. A pesar de todas estas demostraciones, aún no ha sido posible reproducir la patología típica de la enfermedad de Chagas crónica en animales de laboratorio, ni se ha encontrado una relación directa entre la patología y los niveles de autoanticuerpos en pacientes huma­ nos. Es posible, no obstante, que estas fallas se deban a que aún no existe un buen modelo de laboratorio para la enfermedad de Chagas crónica, y a que en el paciente humano la patología es un episodio remoto que no guarda relación con las respuestas inmunes prevalentes al momento del examen. Pocos especialis­ tas dudan el origen autoinmune de la enferniedad de Chagas crónica, pero aún existe considerable contro­ versia acerca de los mecanismos que operan. Inmunopatología en esquistosomosis 111a11s011i Numerosas investigaciones en las últimas déca­ das han mostrado claramente que la patología de las esquistosomiasis es debida en un alto grado a las reacciones inmunológicas del hospedero y que el parásito tiene poca participación directa en ella. La infección comienza con la penetración de la cercaría a través de la piel y su diferenciación hacia un es­ quistosomula. Pronto después de una infección pri­ maria intensa, el paciente desarrolla prurito y enro­ jecimiento pasajero de la piel, signos que han sido correlacionados con la producción de IgE (hipersen­ sibilidad de tipo 1) y de inmunidad mediada por células (hlpersensibilidad de tipo IV). Durante la segunda semana de una reinfección, cuando los parásitos están migrando a través de los pulmones, numerosos pacientes desarrollan manifestaciones respiratorias transitorias con acumulación de infil­ trados de eosinófilos en los pulmones. Estas mani­ festaciones han sido correlacionados con la produc­ ción de IgE. Los pacientes que han sufrido infeccio­ nes con gran número de parásitos a menudo desa­ rrollan durante la cuarta a sexta semana un síndrome i '· i PARASITOLOGIA MEO/CA agudo con fiebre, escalofríos, artralgia, urticaria, lin­ foadenopatía, vascularitis difusa, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y eosinofilia marcada (fiebre de Katayama). Estas manifestaciones coinciden con el comienzo de la ovoposición y están correlaciona­ das con la producción y depósito en los tejidos de complejos antígeno-anticuerpo (hipersensibilidad de tipo III). La lesión más persistente y dañina de' la esquistosomiasis es la producción de granulomas alrededor de los huevos de los parásitos atrapados en los tejidos. Esta es una reacción de hipersensibi­ lidad de tipo IV a los antígenos de los huevos que se desarrolla lentamente y en proporción al número de huevos presente en los tejidos. En infecciones inten­ sas con S. mansoni o S.japonicum, frecuentemente hay producción de fibrosis periportal que causa obs­ trucción del flujo sanguíneo. Algunos de estos pa­ cientes desarrollan también un síndrome nefrótico que ha sido atribuido al depósito de complejos antí­ geno-anticuerpo en el riñón. lnmunopatología en filariosis linfática En el continente americano la filariosis linfática del humano es producida por Wuchereria bancrofti. Las larvas infectantes son transmitidas por mosqui­ tos. En seis o más meses, éstas se desarrollan en finos gusanos adultos que viven por varios años en los vasos linfáticos, particularmente del área genital y de las extremidades inferiores. Las hembras son vivíparas y producen larvas (llamadas microfilarias) que viven en la linfa y en la sangre. Los mecanismos fisiopatológicos de las filariosis no son completa­ mente comprendidos todavía, pero hay abundante evidencia de que la patología de las filariosis es mayormente debida a las reacciones inmunológicas del hospedero más que a las actividades directas de los parásitos. Para entender la inmunopatología de la filariosis linfática, es necesario considerar el am­ plio espectro de manifestaciones que se pueden en­ contrar en los pacientes. Visitantes que adquieren la infección durante cortas estadías en zonas de endemia generalmente desarrollan manifestaciones de linfangitis sin microfilaremia u obstrucción de los vasos linfáticos. La enfermedad se resuelve es­ pontáneamente después de algunos meses. Proba­ blemente, estas manifestaciones deberían ser consi­ deradas como la respuesta "normal" a los parásitos: la inmunidad del hospedero suprime la microfilare­ mia y, con tiempo, mata a los parásitos adultos, pero el paciente sufre inflamaciones locales pasaje­ ras durante el curso de la infección. Se ha especu­ lado que la linfangitis puede ser provocada por el depósito de comp_lejos a_ntígeno-anticuerpo,en'los. vasos linfáticos pero, aunque estos complejos han sido demostrados frecuentemente, no hay evidencia sólida de que ellos sean los responsables por esta inflamación. Una pequeña proporción de los habi­ tantes de zonas endémicas no muestra ninguna evidencia de infección actual o pasada, pero fre­ cuentemente muestra reactividad inmunológica (de anticuerpos o inmunidad mediada por células) con­ tra los parásitos. Estos parecen ser casos de resis­ tencia absoluta contra la infección, posiblemente generada por infecciones con filarias de animales. Las manifestaciones iniciales de la filariosis cróni­ cas en áreas de endemia so·n comúnmente fiebre y linfangitis localizadas (como en los visitantes a las zonas de endemia) que se resuelven en unas pocas semanas. La mayoria de estos pacientes (y la mayo­ ria de. los pobladores de áreas endémicas que no recuerdan haber sufrido manifestaciones clínicas) desarrollan subsecuentemente una microfilaremia asintomática que puede durar por varios años (fila­ riosis asintomática). Estos individuos a menudo tie­ nen una reactividad inmunológica (humoral o me­ diada por células) deprimida contra los antígenos del parásito, pero una reactividad normal contra otros antígenos. La coincidencia de microfilaremia con inmunidad deprimida y falta de patología, a menudo por muchos años, sugiere que la presencia de las microfilarias causa una inmunodepresión específica que protege contra el desarrollo de pato­ logía. Por el contrario, algunos de los individuos infectados desarrollan un síndrome asmático noc­ turno que dura por varias semanas y puede recurrir (eosinofilia pulmonar tropical, o EPT). Estos pa­ cientes no desarrollan microfilaremia periférica pero muestran muy altos niveles de anticuerpos lgG con­ tra las microfilarias, de anticuerpos lgE específicos y totales, y de eosinófilos. Ultimamente s_e ha de­ mostrado satisfactoriamente que ésta es una reac­ ción de hipersensibilidad de tipo l. Hay evidencia sólida de que la EPT es causada por el atrapamiento y destrucción de las microfilarias en el tejido pul­ monar, posiblemente por un fenómeno de citotoxi­ cidad dependiente de anticuerpos. En oposición al paciente microfilarémico pero asintomático, el pa­ ciente de EPT parece exhibir una hiperreactividad contra los antígenos de las microfilarias que genera la patología característica. Finalmente, algunos in­ dividuos infectados en áreas endémicas desarrollan episodios recurrentes de linfangitis, particularmen­ te de las piernas y los genitales (filariosis inflama­ toria). Estas manifestaciones están comúnmente re­ lacionadas con la muerte de los parásitos adultos en los vasos linfáticos y la producción de inflamacio­ nes agudas y más tarde granulomatosas en tomo a los parásitos. Estos pacientes no exhiben microfila­ remia pero desarrollan eosinofilia y sus respuestas inmunes específicas (lgG, lgE, inmunidad mediada por células) son más robustas que en los individuos JNMUNOLOG/A DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS microfilarémicos asintomáticos. Estas característi­ cas apoyan la opinión de que las microfilarias supri­ men l"s reacciones inmunes que generan patología; en este caso la ausencia de microfilarias coincide con respuestas inmunológicas poderosas y con una patología importante. De no mediar tratamiento, en una pequeña proporción de los pacientes la inflama­ ción local genera la producción de tejido fibroso que, a través de los años, ocluye los vasos linfáticos y conduce a elefantiasis (filariosis obstructiva). Las caracteristicas de las lesiones en las filariasis infla­ matoria y obstructiva, y el hecho de que los linfoci­ tos T de estos pacientes muestran mayor reactividad contra antígenos del parásito que cualquier otro pa­ ciente, sugieren que la patología correspondiente depende de una hipersensibilidad de tipo IV. Final­ mente, el tratamiento de pacientes microfilarémicos con el microfilaricida dietilcarbamazina ocasional­ mente causa un síndrome con fiebre, artralgia, lin­ foadenopatía, cefalea y postración. Aunque no hay pruebas sólidas todavía, se sospecha que estas mani­ festaciones son causadas por la liberación de antíge­ . nos de las microfilarias destruidas y la formación de complejos de antígeno-anticuerpo que generan una hipersensibilidad de tipo III. INMUNOPROFILAXIS Por más de un siglo, desde la vacuna antirrábica de Pasteur en 1885, las vacunas han constituido un medio simple, efectivo y &rato para controlar las enfermedades infecciosas. Su uso en enfermedades parasitarias, sin embargo, ha sido largamente impe­ dido por el desconocimiento de los mecanismos de defensa, y de los antígenos responsables por las re­ acciones protectoras en parasitología. Como ya fue explicado, la inmunología de las infecciones parasi­ tarias era demasiado compleja como para estudiarla con los recursos técnicos y conceptuales que exis­ tían hasta hace sólo una década. Además, hasta hace poco no existían los medios para producir los antígenos protectores de los parásitos en una escala comercial. Esta situación ha cambiado en los últimos años. Los avances recientes en inmunología y en biología molecular están proveyendo de los medios para identificar los mecanismos y antígenos protec­ tores en enfermedades parasitarias, la biotecnología permite ahora producir proteínas (antígenos) in vitro en gran escala, y la identificación de los oligopépti­ dos (epítopos) protectores permitirá pronto su sín­ tesis comercial por procedimientos convencionales. Por otra parte, recién se está creando conciencia de que el uso indiscriminado de drogas antiparasitarias (particularm�_nte en_ medicina veterinaria) promueve la producción de resistencia de los parásitos c·ontra estas drogas y contribuye a la contaminación quími- 97 ca de nuestro planeta. Entre los parásitos del huma­ no, ya existen cepas de Plas111odi11111 falciparum resistentes a la cloroquina, cepas de Tric/1omo11as vagina/is resistentes al metronidazol, y cepas de Giardia duodena/is resistentes al metronidazol y a la furazolidona. Vectores de tanta importancia para enfermedades humanas como los mosquitos y la mosca doméstica han desarrollado resistencia a muchos insecticidas. La situación es mucho peor en medicina veterinaria. Valga como ejemplo el hecho de que, en 1987, ya se había reportado resistencia contra antihelmínticos en los nematodes gastroin­ testinales más importantes de los rumiantes y de los equinos, y contra insecticidas o acaricidas en 170 especies de artrópodos de importancia veterinaria. La situación actual es tal que la producción de va­ cunas antiparasitarias no sólo parece posible, sino que se está convirtiendo en una urgente necesidad. Las vacunas antiparasitarias actuales Por consideraciones prácticas y éticas, las úni­ cas vacunas que se han desarrollado hasta este momento en parasitología son de importancia vete­ rinaria. Durante el desarrollo histórico de la inmuno­ profilaxia se utilizaron primero organismos muertos (o sus extractos), luego organismos vivos, atenua­ dos o modificados, y últimamente subunidades (an­ tígenos) de los organismos. En la actualidad, se está trabajando hacia la identificación y utilización de los epítopos protectores. Con la excepción de las vacu­ nas contra las larvas de Taenia avis y contra la garrapata de los vacunos Boophilus microplus que contienen antígenos recombinantes del parásito, todas las demás vacunas antiparasitarias existentes consisten esencialmente en la administración de pa­ rásitos vivos o atenuados que producen infecciones limitadas. Aunque estas vacunas no son del interés inmediato del especialista en salud humana, las dis­ cutiremos brevemente porque ilustran los únicos enfoques de inmunoprofilaxia contra parásitos que eran posibles hasta hace unos pocos años, y repre­ sentan la tecnología que aún se está utilizando. l . La primera técnica de inmunoprofilaxia uti­ lizada en gran escala contra parásitos fue probable­ mente la premunización contra Babesia spp. de los bovinos que fue introducida en 1897 en Australia y en 1899 en los Estados Unidos. La babesiosis es una infección parecida a la malaria pero transmitida por garrapatas. Los animales que sobreviven una prime­ ra infección comúnmente persisten como portadores sanos de un pequeño número de parásitos y desa­ rrollan resistencia a los síntomas de infecciones se­ cundarias (premunición). La premunización consiste simplemente en infectar los animales susceptibles con sangre de portadores, vigilarlos cuidadosamen- .. 98 PARAS!TOLOGIA MEDICA 4. Como la premunización contra Babesia es complicada, cara, y a menudo de resultados impre­ decibles, en 1964 investigadores australianos intro­ dujeron una vacuna con parásitos modificados que, con mejoras, aún está en uso. El inóculo consiste en eritrocitos infectados con Babesia que se inoculan y se recuperan de bovinos esplenectomizados cada 3 · ó 4 días. Este pasaje rápido por bovinos sin bazo selecciona de manera desconocida a los parásitos de manera que, luego de unos 30 ó 40 pasajes, han perdido gran parte de su patogenicidad para los bovinos normales, pero conservan su inmunogeni­ cidad. Inoculación de estos parásitos en bovinos normales generalmente produce considerable resis­ tencia a las infecciones de campo con ausencia casi total de enfermedad. La selección de parásitos pro­ tectores pero apatogénicos mediante pasaje por hos­ pederos naturales esplenectomizados o huésped anor­ males ha sido intentada en varios casos pero con éxito limitado. Las bases o los mecanismos de selección no se conocen. 5. Investigadores de Nueva Zelandia recientemente obtuvieron por múltiples pasajes en ratón una cepa de T. gondii que no forma bradizoitos ni produce ooquistes en gatos. Administrada a ovinos, produce sólo leve fiebre pasajera pero induce la formación normal de anticuerpos. El parásito desaparece espontáneamente en 4 a 6 semanas. Como en la mujer, T. gondii en las ovejas pasa al feto sólo durante la fase aguda de una infección primaria. Si las ovejas son infectadas con esta cepa un par de meses antes de la época de fecundación, para el tiempo del desarrollo ·fetal ya han eliminado al parásito y tienen suficiente inmunidad como para evitar la infección congénita en caso de reinfecciones. Una vacuna contra el aborto de las ovejas por Toxop/asma (que es importante en Nueva Zelandia) basada en esta cepa(ToxoVac) se empezó a comercializar enNueva Zelandia en 1988 y en Inglaterra en 1992. 6. Un consorcio de gobierno, una universidad y unafirrna particular enNuevaZelandia comunicaron en 1989 la producción de un antígeno recombinante de T. ovis que protege al 94% de los ovinos vacunados contra el desarrollo del cisticerco respectivo. Esta es quizás la primera vacuna producida con la tecnología moderna. 7. Un consorcio del gobierno, una firma particular y una universidaél en Australia recientemente identificó y produjo por recombinación una proteína del intestino de la garrapata de los vacunos Brophi/us microplus que se empezó a vender como vacuna en 1995. dium, Leishmania, Trypanosoma, Toxoplasma, OnEl uso de parásitos vivos en una vacuna presenta chocerca, Ascaris, Toxocara, Trichinella, Schistosoma y Fasciola. Aunque algunos resultados-han ••:'i una serie de inconvenientes porque dificulta su producción, estandarización, almacenaje y transporte. sido interesantes, en ningún caso se han obtenido La producción de la vacuna requiere una fuente de posibilidades comerciales. te y tratarlos con una dosis subcurntiva tan pronto como evidencian signos de la enfennedad. Esto les permite desarrollar premunición contra las reinfec­ ciones, pero evita el daño que produce la primera exposición al parásito. La premunización aún se usa en partes de América Latina y del Medio Oeste asiático. 2. Una técnica conceptualmente similar fue in­ troducida en 1958 para vacunar pollos contra las coccidias. Como en la coccidiosis humana, una pri­ mera infección de coccidiosis aviar produce cierto grado de resistencia que se hace más y más fuerte con las infecciones sucesivas. En este caso, pollos de unos pocos días se infectan con una mezcla cuidado­ samente regulada de ooquistes en el agua de bebida. Regulación de la humedad de las camas de las incu­ badoras permite una contaminación moderada del ambiente que asegura infecciones subsecuentes tam­ bién moderadas. Los pollos son tratados, mientras tanto, con vitaminas K y A para controlar las hemorragias intestinales y favorecer la regeneración del epitelio destruido por los parásitos. Como en el caso anterior, las infecciones moderadas bajo las condiciones descritas permiten el desarrollo de resistencia sin causar la patología típica de la infección natural. Esta vacuna aún está en uso. 3. En 1959 se introdujo una vacuna contra la dictiocaulosis bovina que aún está en uso en Europa. Dictyocau/11s spp. son parásitos de las vías aéreas pulmonares de los rumiantes que pueden causar una intensa traqueobronquitis en una primera infección, pero dejan una fuerte resistencia contra las reinfecciones. La vacuna consiste en la administración oral, separadas por un mes, de dos dosis de 1.000 larvas infectantes irradiadas. La irradiación se calcula para dañar a los gusanos lo suficiente como para que no sobrevivan más que una o dos semanas en el hospedero de manera que no llegan a adultos ni causan gran patología. Durante este tiempo, sin embargo, alcanzan a producir antígenos protectores que inducen resistencia en los temeros vacunados. Recientemente se ha producido alguna evidencia de que la irradiación también podria interferir con la síntesis de los antígenos y hacerlos más inmunogénicos. Una vacuna similar contra el ancilostoma más común de los perros (Ancylostoma caninum) se introdujo en los Estados Unidos en 1973 pero, a pesar de ser efectiva, no tuvo éxito comercial. El desarrollo de vacunas irradiadas se ha intentado contra numerosos otros parásitos, incluyendo algunos de importancia para el hospedero humano como Plasmo- INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS parásitos lo cual puede ser dificil de mantener con, organismos que no se reproducen in vitro. A menos que la vacuna se pueda conservar en nitrógeno líqui­ do (lo cual es caro, y complicado su almacenamiento y transporte), la estandarización es un problema serio porque la mortalidad normal de los parásitos va redu­ ciendo su eficacia día a día. Por otra parte, estas vacunas representan un delicado equilibrio entre inmunogenicidad y patogenia que puede quebrarse en cualquier momento. Además, los parásitos exhi­ ben diversidad genética (diferencias genéticas entre las cepas) y variación biológica(cambios fenotípicos durante la infección) que hacen la estandarización de la vacuna precaria. Por otra parte, las vacunas vivas derivadas de parásitos obtenidos de las deposicio­ nes y administradas parenteralmente (como la vacu­ na contra A. caninum) pueden ser dificiles de esteri­ lizar. Finalmente, la administración de parásitos vivos a un hospedero susceptible crea problemas prácticos en medicina veterinaria (porque los pocos parásitos vecinales que se desarrollan hasta adultos mantienen la contaminación del ambiente) y éticos en medicina humana (porque constituye la producción vdi'iintaria de una infección). Por todas estas razones, la tenden­ cia actual es hacia la administración de antígenos o epítopos protectores purificados. Estado actual de las vacunas contra parásitos humanos Virtualmente todas las parasitosis comunes de importancia veterinaria y varias parasitosis de am­ plia distribución en poblaciones humanas(malaria, enfermedad de Chagas, esquistosomosis, filariosis) son objetivos naturales para la producción de va­ cunas. No es de extrañar, entonces, que en la actua­ lidad se esté trabajando en la prevención inmuno­ lógica de virtualmente cada parásito común del hu­ mano o de sus animales domésticos. Aquí discuti­ remos brevemente el estado actual de las investiga­ ciones sobre la inmunoprofilaxia de algunas parasitosis del humano. Malaria. Se estima que ocurren casi 500 millones de casos nuevos de malaria en el mundo cada año (15 millones de ellos sólo en América Latina) y que 2,5 millones de gente, particularmente niños, mueren por la infección cada año. Por su número y el hecho de que la infección frecuentemente ocurre en niños y en áreas desprovistas de recursos médicos adecuados, la vacunación contra la malaria es una antigua ambi­ ción de los especialistas en salud humana. Los puntos más obvios de ataque inmuno_l9gico contra Plasmodium son los esporozoitos y los mero­ zoitos. Ambos se encuentran libres en la circulación 99 y son susceptibles a los elementos efectores de la inmunidad. Las formas asexuales y sexuales en los eritrocitos también son susceptibles al ataque inmu­ ne debido a que las células parasitarias expresan neoantigenos en su superficie y pueden ser removi­ das mediante fagocitosis o lisis. Ultimamente se ha demostrado que los merontes (esquizontes) en los hepatocitos también son afectados por la inmuni­ dad. Las investigaciones sobre la inmunoprofilaxis de la malaria son muy numerosas pero dos enfoques han tenido particular éxito. Por un lado, el grupo de Ruth y Richard Nussenzweig, en la Universidad de Nueva York, se ha concentrado en el estudio de los antígenos protectores naturales de los esporozoitos. Ellos identificaron una proteina circumsporozoidal en la superficie de los esporozoitos, la reprodujeron como una proteína recombinante y la utilizaron para vacunar animales de laboratorio y humanos. Este antigeno es altamente efectivo para producir protec­ ción contra la infección natural pero su eficacia de­ pende de la concentración de anticuerpos específi­ cos en la circulación: si el número de anticuerpos no es suficiente, algunos esporozoitos logran filtrarse a través de la barrera protectora, se multiplican en las células hepáticas, y los merozoitos resultantes ya no son susceptibles a los anticuerpos contra la proteína circumsporozoidal. Hasta este momento, ha sido dificil producir y mantener el tenor de anticuerpos necesa­ rio para producir resistencia efectiva y duradera. Por otro lado, el grupo de Manuel Patarroyo, en el Hos­ pital San Juan de Dios de Bogotá, se ha dedicado a identificar los epítopos superficiales de los merozoito:f y a sintetizar polipéptidos que simulan estos epítopos. Vacunación de poblaciones humanas con combinaciones de estos epítopos sintéticos consistentemente ha producido fuerte protección contra la infección natural pero sólo en alrededor de una cuarta parte de los individuos vacunados. La inmunidad protectora en este caso también depende de la concentración de anticuerpos específicos en la circulación y también ha sido dificil producir y man­ tener una respuesta humoral efectiva. Aunque se esperarla que el uso simultáneo de ambos procedi­ mientos tuviera un efecto aditivo, no parece haber habido intentos de usar ambas vacunas en una mis­ ma población. Estas investigaciones han contado posiblemente con las- mejores concentraciones de talentos, fondos y tecnologías que se han logrado reunir en inmunología parasitaria. No obstante, aún no han podido producir una vacuna de uso práctico después de 28 y 24 años, respectivamente, de trabajo intenso. Esto demuestra cuán formidable es el reto para conseguir una vacuna contra parásitos. Enfermedad de Chagas. Se estima que 16 a 18 ¡, L1: • 100 PARASITOLOGIA MEDICA millones de personas están infectadas con T. cruzi en Latinoamérica y que 80 a 90 millones viven en zonas de endemia y están en riesgo permanente de infección. Numerosos intentos de vacunación se han efectuado en animales de laboratorio usando pará­ sitos muertos o sus extractos, parásitos irradiados o avirulentos, o antígenos superficiales. En la mayo­ ría de los casos se ha obtenido una reducción de la parasitemia de la fase aguda pero no se ha prev�ni­ do la infección totalmente. El hecho de que la mo­ culación de parásitos muertos produzca reacciones inmunes, pero no resistencia a la infección sugiere que los antígenos protectores son secretados por parásitos vivos. La implantación en los tejidos de cámaras microporo con parásitos vivos también produce respuestas inmunológicas pero no resisten­ cia, lo cual indica que el parásito vivo es necesario pero no suficiente para la producción de protección. Tres condiciones dificultan particularmente el estu­ dio de la inmunoprofilaxis de la enfermedad de Chagas. En primer lugar, no existen modelos de laboratorio adecuados para la fase crónica de la enfermedad de Chagas que es el mayor problema médico en el humano. En segundo lugar, el parási­ to por sí mismo deprime la respuesta inmune por supresión de la producción de la IL-2 y de sus re. ceptores, y la desvía mediante un estímulo inespe­ cífico de los linfocitos B y T. En tercer lugar, el desconocimiento de la fisiopatología inmunológica de las lesionés crónicas fuerza a ser extremadamen­ te cauto con cualquier procedimiento de inmuniza­ ción. Es improbable que se efectúen avances impor­ tantes en inmunoprofilaxia antes de que se conozca con certeza la génesis de las lesiones crónicas. Una solución alternativa que no parece haberse intenta­ do aún es la producción de inmunidad contra la picadura del insecto vector. Hay abundantes prue­ bas de que la inmunización contra artrópodos he­ matófagos interfiere con la alimentación del artró­ podo y, en unos pocos casos, se ha demostrado que esta interferencia impide la transmisión de organis­ mos patógenos. zos para identificar antígenos protectores. En una revisión de 21 intentos de inmunizar animales de laboratorio con preparaciones antagónicas purifica­ das, sin embargo, la protección obtenida alcanzó sólo a 32-56% en promedio. Una de las mayores dificultades para atacar los esquistosomas inmuno­ lógicamente es el hecho de que estos parásitos están constantemente renovando sus proteínas superficia­ les que son altamente inmunogénicas. Esto significa que cualquier elemento efector de la inmunidad (an­ ticuerpo o célula) que se fije en la superficie del parásito será prontamente eliminado al desprenderse del esquistosoma el antígeno respectivo. Los antíge­ nos que no están ubicados en la superficie del pará­ sito probablemente no son accesibles al sistema in­ mune mientras el parásito está vivo. Una alternativa que se está investigando actualmente es la reducción de la patología hepática, aún en presencia de parási­ tos vivos. Los granulomas hepáticos de la esquisto­ somosis son una respuesta de hipersensibilidad de tipo IV a antígenos del huevo que ya están bien definidos. Es posible que estos antígenos se puedan utilizar para regular la respuesta inmune del hospe­ dero de manera que produzcan una reacción inocua en vez de la hipersensibilidad. Filariosis. Las estimaciones actuales ponen el número de personas infectadas con filarias en el mundo en alrededor de 11O millones, muchas de ellas en áreas carentes de servicios médicos adecua­ dos. Las filariosis, sin embargo, presentan obstácu­ los particulares para el desarrollo de un control in­ munológico. En primer lugar, no existen modelos de laboratorio que repliquen fielmente la enfermedad del humano excepto el chimpancé. El costo de ad­ quisición y de mantenimiento de chimpancés y la típica cronicidad de la enfermedad hacen prohibiti­ vo el uso de este modelo. En segundo lugar, no hay evidencias sólidas de que el humano desarrolle re­ sistencia a las infecciones con filarias. En tercer lu­ gar, la patología de las filariosis depende en una gran medida de respuesta inmunes del hospedero que aún no están bien identificadas. Esto significa Esquistosomosis. Estimaciones acerca de la pre­ que, como en el caso de la enfermedad de Chagas, la inducción indiscriminada de inmunidad puede valencia de las esquitosomosis humanas fluctúan de dañar al paciente en vez de protegerlo. Por último, 125 a 200 millones de personas, con unos 2 millo­ la distribución de las filariosis en zonas remotas a nes mostrando manifestaciones clínicas de la infec­ los recursos médicos no facilita el estudio de las ción. Los intentos de vacunación con extractos cru­ infección. Por estas razones, el estudio de la inmu­ dos de parásitos han fracasado consistentemente noprofilaxia de las filariosis humanas está clara­ pero la inoculación de cercarías o esquistosomulas mente en sus comienzos. Diversos antígenos reco0 irradiados ha producido protección satisfactoria en nocidos por el suero de pacientes humanos han sido bovinos y en primates no humanos. Como el uso de identificados y algunos han sido replicados como una vacuna viva en humanos es improbable, particu­ larmente en las áreas de alta endemia de esquistoso-:· ·proteínas recombinantes, pero su relación con reac­ ciones protectoras aún no se conoce. mas que comúnmente carecen de facilidades médi­ La posición de los especialistas hacia la inmucas adecuadas, se han efectuado numerosos esfuer- INMUNOLOGIA DE LAS INFECCIONES PARASITARIAS noprofilaxis de las infecciones parasitarias en la actualidad puede describirse como un optimismo cauteloso. Aunque la tecnología moderna provee ahora de muchos recursos que eran insospechados hace sólo una década, se están descubriendo tam­ bién una serie de peculiaridades de la asociación parásito-hospedero que dificultan su control. La naturaleza le está recordando permanentemente al parasitólogo que esta asociación ha tenido el bene­ ficio de muchos millones de años de evolución para desarrollarse y perfeccionarse. En esta escala, el humano es un recién llegado. Si bien tiene la capa­ cidad de arrancarle a la naturaleza sus secretos, la labor no será fácil ni los resultados inmediatos. BIBLIOGRAFIA Ash C, Gallagher RB (eds.). Immunoparasitology. Núme­ ro combinado de Immunol Today y Parasitol Today, March 1992. Barriga OO. The Immunology of Parasitic Infections. Baltimore: University Park Press, 1981. Baniga OO. Veterinary Parasitology for Practitioners. Minessota: Burgers International, 1997. Behnke JM (ed.). Parasites, Immunity and Pathology: the consequences of parasitic infection in mammals. New York: Taylor and Franes, 1990. ... ·: .-·- 101 Boothroyd JC, Komuniecki R. (eds.). Molecular App­ roaches to Parasitology. New York: Wiley-Liss, 1995. Ellis RW (ed.). Vaccines: New Approaches to Immu­ nological Problems. Bastan: Butterworth-Heinemann 1992. Kuby, J. Immunology. New York: Freeman, 1994. Pearson TW. (ed.). Parasite Antigens: toward new strate­ gies for vaccines. New York: Dekker, 1986. 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EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL DE ltlS PARASITOSIS Capítulo 6 EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL DE LAS PARASITOSIS MARISA TORRES y PATRICIA MUÑOZ Las parasitosis como interesantes problemas y desafíos epidemiológicos ¡� ¡i l,i 1 1 ¡,' 11,¡ lfJ'i¡:. ¡:¡¡. lil i]I, A pesar de los importantes avances tecnológi­ cos, educativos, la tendencia a mejorar la calidad de vida de las poblaciones, la urbanización y la migra­ ción hacia centros de mayor atractivo económico y cultural, las parasitosis tradicionales continúan es­ tando presentes en el mundo en una alta prevalen­ cia. Entre las parasitosis de amplia distribución y gran magnitud que constituyen problemas de salud pública, s.e pueden mencionar a la amibiasis, mala­ ria, tripanosomosis, esquistosomosis, leishmaniosis, pediculosis y sama. · A estas parasitosis tradicionales se han agregado los parásitos oportunistas en hospederos inmuno­ comprometidos, tales como neumocistosis, criptos­ poridiosis, microsporidiosis. Existe también el fenó­ meno de las enfennedades emergentes donde, pro- dueto de migraciones o viajes, aparecen infecciones que habían sido erradicadas o nunca se habían pre­ sentado. Estas variaciones en la distribución geográ­ fica de las parasitosis genera nuevos desafios para el diagnóstico y la terapia de los equipos de salud. Aportes de la epidemiología a la parasitología Tradicionalmente la epidemiología ha aportado su "método de estudio" a las distintas disciplinas. Los estudios epidemiológicos en el ámbito parasita­ rio penniten conocer y abordar adecuadamente los fenómenos relacionados con salud y enfermedad. Han sido los estudios descriptivos, los que valoran la magnitud de los fenómenos y sus variaciones en el tiempo, espacio y personas, y los estudios analíticos los que han contribuido a orientar la causalidad de las patologías parasitarias (Figura 6-1 ). Actualmente el análisis de un problema mórbido :¡:¡ r :.¡ !',:.¡ 1 ,,,\ \1¡1;,1:.1: PROBLEMAS DE SALUD Identificación de frecuencia y variaciones:· Tiempo / Geografia / Personas Estudios de sobrevida y adherencia a tratamientos 1 · lii i;!¡¡li! ' .i\ ·I!: Estudio de: Cohortes Casos y control Prevalencia Experimentos Ensnyosctinicos controlados Riesgos: Relativo Atribuible Amilisisdetests PLANtFICAClON DEL CONTROL OE PROBLEMAS DE SALUD Programación con enfoque de riesgo Conocimiento de la historia natural Definición. de normalidad Figura 6-1. Contribución de la epidemiología al progreso en salud de las comunidades. Figura 6-2. Componentes del nivel de vida. se debe abordar considerando que la monocausalidad ha sido sustituida por la multicausalidad y multi­ factorialidad de los condicionantes de la salud y sus variaciones. Es así como la parasitología se ve influenciada profundamente en el nivel de vida de los pueblos. Dicho concepto se entiende como el estudio de los componentes del nivel de vida en el que participan nueve elementos que intervienen en forma diversa. Estos componentes son: salud, edu­ cación, recreación, vestuario, alimentación, vivien­ da, libertades humanas, trabajo y seguridad social. Los elementos que participan ban sido esquema­ tizados en un triángulo equilátero, que incluye otros nueve triángulos, también equiláteros, sostenidos sobre una base que expresa el desarrollo. La idea al generar este concepto es poder contar con un indica­ dor que permita objetivar, es decir, medir y evaluar el nivel de vida de una comunidad para poder com­ pararlo con otros y consigo mismo en el tiempo, con el objeto de mejorarlo (Figura 6-2). Otro aspecto de relevancia frente a los fenómenos parasitarios es la conceptualización sobre salud y enfermedad. Es relevante comentar el modelo plan­ teado por un autor francés, Peccei, quien propone un nuevo paradigma basado en la idea de que existe una capacidad biológica similar para todos los seres humanos, sustentada en una capacidad genética po­ tencial para generar salud, la que se ve influida por factores ecológicos y sociales. Este autor integra la variable tiempo y le otorga dinamismo a su modelo, en el cual se destaca la intervención humana en la historia de los fénómenos (Figura 6-3). Los tres sistemas descritos (genético, ecológico y 103 social) varían en el tiempo en forma asimétrica con distinta velocidad, por lo cual la situación d;·una determinada parasitosis en un paciente o en una sociedad, representaría sólo un momento histórico del nivel dinámico que ha alcanzado el equilibrio entre los tres ejes en cada lugar concreto. Esto lleva a destacar la responsabilidad de los equipos y auto­ ridades de salud sobre el futuro de las parasitosis en el mundo, pues en el eje social interviene directa­ mente las acciones en salud. Se debe estar atento a las variaciones, es decir, a la dinámica de los fenómenos tradicionales, para reaccionar con dinamismo y oportunidad; por ejem­ plo, la presencia de enteroparasitosis en grandes po­ blaciones periurbanas con condiciones de pobreza o la aparición de agentes oportunistas en hospederos inmunocomprometidos, para reaccionar con dina­ mismo y oportunidad. En el estudio de las enferme­ dades parasitarias el ámbito relacionado a la "triada ecológica" es el que tradicionalmente se ha estudia­ do. Este ámbito comprende al parásito, al hospedero y al ambiente (Tabla 6-1 ). El modelo planteado es muy atingente al fenóme­ no de las para'sitosis, sobre todo en lo relacionado al dinamismo entre infección y enfermedad, lo que se ejemplifica muy bien en la enfennedad de Chagas, donde un porcentaje de los infectados desarrolla patología con expresiones clínicas que difieren en los distintos regiones, fenómeno que pareciera estar relacionado con características genéticas de las po­ blaciones, con las variaciones del agente biológico, con el sistema de atención de salud y con la concep­ .· ción de enfermedad de la población. Figura 6-3. Modelo de salud y enfennedad de Peccei. ,.,,-."._: 104 PARAS/TOLOG/A MEDICA TABLA6-l TRIADA ECOLOGlCA DEL PARASITISMO 1. Factor del agente y rcservorio contagiante Reservorio humano: - Casos clínicos - Casos inaparentes - Portadores Reservorio animal Reservorio inanimado 2. Hospedero y su variación individual Estructura genética Inmunidad Edad Nutrición Protección por vacunas Hacinamiento 3. El ambiente y los mecanismos de interacción Vías de contagio: Aire ....................................................... respiratorio Agua y alimentos ...................................... digestivo Contacto cutáneo, sexual ............... piel y mucosas Vectores (mordeduras, picaduras) .. piel y mucosas. Mecanismos de transmisión: Congénitos Connatales Adquiridos Camivorismo Contaminación fecal Vectoriales Transmisión transplacentaria Transfusional Lactancia Accidentes de laboratorio. El explicitar el ámbito social, como un eje del sistema, lleva a cuestionar la responsabilidad de cada persona o comunidad frente al futuro de las parasitosis en su región. Los Programas de Control que no se implementen hoy, serán 'los problemas que heredarán las próximas generaciones y será "nuestro legado". Sin duda esta reflexión conlleva un desafio ético implícito para las generaciones actuales frente al fenómeno de patologías parasita­ rias, en especial, las zoonosis como hidatidosis, malaria, neurocisticercosis, sobre las cuales se de­ bería optimizar el control. Profundizando en este análisis hoy en día, los cambios provocados por el desarrollo biotecnológico aplicado a la medicina, visualizan con mayor exac­ titud los fenómenos fisiopatológicos, lo que lleva a replantearse el umbral clínico de muchas enferme­ dades. Sólo los acuerdos de expertos podrán redefinir los umbrales clínicos, a partir de conceptos opera­ cionales para cada enfermedad tales como: "caso clínico", "caso sospechoso o portador", " expuesto al riesgo", etc. A modo de ejemplo, hoy día, si a un individuo asintomático se le detecta en un examen de salud un quiste hidatídico en una radiografía de tórax, será considerado un enfermo aunque nunca haya presentado signos físicos ni síntomas, requisi­ tos tradicionales para definirlo como enfermo. A esto se agrega que las poblaciones varían su per­ cepción de bienestar y salud; es decir, se deben con­ siderar los conceptos culturales y sus cambios frente a las enfermedades y a las intervenciones que se propongan, para valorar su atingencia y pertinencia. Evolución en la calidad de vida de las poblaciones En las últimas décadas la población latinoame­ ricana se ha beneficiado con el mejoramiento del saneam.iento básico, y con las nuevas estrategias adoptadas por el sector salud gracias a campañas emprendidas para combatir las enfermedades infec­ ciosas que incidían fuertemente en la mortalidad infantil en la década del 70. El compromiso de cada país para invertir en este desarrollo fue mayor o menor según la perspectiva que le dio su organiza­ ción política, educacional y sanitaria, su desarrollo económico, social, sus características demográficas y de salud. En América Latina la presencia, prevalencia e incidencia de parasitosis en diferentes regiones, es un muy buen indicador del estado de salud de la población. Los factores de riesgo de las parasitosis asociados al nivel de vida tales como hacinamiento, promiscuidad, analfabetismo, ruralidad, pobreza, continúan estando presentes en distinta magnitud, puesto que la situación de la calidad de vida es heterogénea. Reiff diseñó un estudio donde comparó un indicador de saneamiento ambiental con la pre­ sencia de cisticercosis en tomografías de cerebro, lo que pennitió,o!Js_e_rvar una correlación inversa entre un indicador·de:s'áneamiento ambiental y el porcen­ taje de tomografías con diagnóstico de neurocis­ ticercosis en los países estudiados (Figura 6-4). EPIDEMIOLOG/A Y CONTROL DE LAS PARAS/TOS/S %cobertura dcsanerunicnlo 105 %positivo a cisticercosis 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 o G Saneamiento □ Cisticercosis Figura 6-4. Estudio de Reiff que permite observar una correlación inversa entre el grado de saneamiento ambiental y neurocisticercosis en diversos países de América Latina. PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LOS CONDICIONANTES DE LA SITUACION DE SALUD En el mundo se viven diferentes momentos liga­ dos · al desarrollo socioeconómico, los que tienen profundas repercusiones sobre la situación de salud y de los recursos destinados a la satisfacción de las necesidades en este ámbito. Se reconocen tres etapas características: Primera Etapa. Predominan las enfermedades infecciosas ligadas a la pobreza, la malnutrición y la precaria higiene ambiental, laboral y personal; éstas responden al nivel de vida de la población y a ciertas medidas de salud pública, en especial cober­ tura de agua potable y saneamiento ambiental, así como programas específicos, como las vacunaciones. Muchas de estas enfennedades están confinadas a focos geográficos bien delimitados o a grupos hu­ manos de alto riesgo. Segunda Etapa. Caracterizan a esta etapa enfer­ medades cardiovasculares, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares, los trastornos mentales y enfer­ medades crónicas y degenerativas. Tercera Etapa. Se agregan los problemas de salud laborales y ambientales originados tanto por la ex-• posición en un creciente número de productos quí­ micos y sustancias tóxicas como los procesos pro- ductivos mismos. Por otra parte, se observan cam­ bios en la condición social de las familias, con mi­ gración rural-urbana y predominio reciente de la familia nuclear. El aumento general de la expecta_tiva de vida y el consecuente aumento de la población económica­ mente inactiva de niños y ancianos, presenta nuevos. desafíos. Los países desarrollados han pasado por ·estas tres etapas en forma sucesiva en un período de alre­ dedor de un siglo. En cambio los países latinoame­ ricanos en vías de desarrollo enfrentan el desafio de tener que convivir con los tres tipos de problemas en forma simultánea. La primera etapa está presen­ te en comunidades rurales pobres, siendo más evi­ dente aún en poblaciones marginales de las grandes ciudades. La segunda atraviesa transversalmente diversos grupos socioeconómicos sin hacer mayor distinción, pero identificando varios núcleos socia­ les laborales y geográficos. La tercera etapa es apre­ ciable tanto en determinados niveles generacionales (juventud), como en ciudades asfixiadas por el co­ lapso ambiental o grupos tanto laborales como de poblaciones, que soportan una industrialización poco adaptada al ambiente. PRESENTACION EPIDEMIOLOGICA DE f:;AS PARASITOSIS Las parasitosis pueden presentarse en forma _en- ;¡, :\i '! "il¡l .,,.!. 'I 'I ',¡' 1 cl06 EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL DE LAS PARAS/TOSIS PARAS/TOLOGIA MEDICA démica, en brotes esporádicos o en forma aislada. Cada país y localidad tiene problemas diferentes de acuerdo a los factores condicionantes demográficos, socioeconómicos, educacionales, ambientales, etc. Se mencionarán algunos grupos de parasitosis en particular, las zoonosis y las emergentes. Zoonosis parasitarias Se entiende como zoonosis parasitaria a todas las infecciones parasitarias que se transmiten en forma natural, desde un animal vertebrado a un hombre y viceversa. Se pueden clasificar según el ciclo bioló­ gico del parásito infectante y de acuerdo a este cri­ terio, se reconocen cuatro tipos.: l. Zoonosis directas. Son aquellas zoonosis que se transmiten desde un hospedero vertebrado in­ fectado a otro susceptible por contacto directo, por medio de un objeto (fomite) o por un vector mecá­ nico. En este proceso, el parásito prácticamente no sufre cambios ni modifica su desarrollo durante la transmisión. El proceso ocurrido en cada especie es idéntico. Ejemplo: triquinosis. 2. Zoonosis cíclica. Son infecciones parasita­ rias que requieren para completar su ciclo evoluti­ vo pasar de una a otra especie de vertebrado (hos­ pedero definitivo e intermediario), sin que inter­ venga un hospedero invertebrado. En este proceso el parásito sufre cambios. Ejemplos: teniasis, hidati­ dosis. 3. Mctazoonosis. Son parasitosis que se trans­ miten por medio de vectores biológicos inverte­ brados en los que se multiplica y desarrolla. Ejem­ plo: enfermedad de Chagas, esquistosomosis, difilobotriosis. 4. Saprozoonosis. Son parasitosis que se desa­ rrollan en hospederos invertebrados y en un reservorio no animal constituido por sustancias orgánicas. Ejemplo: larvas migrantes. A nivel latinoamericano y con la coordinación de la OPS, se han generado programas locales de con­ trol de zoonosis; por ejemplo, Control Vectorial de Triatomas en Chile, Programa de Control de Teniasis/ Cisticercosis en Brasil y Ecuador, Programas Regio­ nales de Control de Hidatidosis, etc. Sin embargo, se requieren mayores esfuerzos para generar progra­ mas que abarquen toda las zonas comprometidas. Ha sido la escasa vigilancia epidemiológica uno de los mayor��,prnblemas, pues la falta de notificación y registros de los casos humanos, ha impedido valo­ rar el problema en su real dimensión . POLITICAS NACIONALES Parasitosis emergentes 1 El cambio en las caracteristicas de los hospede­ ros en sus caracteristicas inmunológicas, los viajes y migraciones, así como la relación del hombre con el medio ambiente, ha provocado la aparición de casos aislados de patógenos no habituales, lo que obliga a tener en consideración nuevos parásitos en el diagnóstico diferencial de patologías clásicas. Entre estos se pueden mencionar la criptosporidio­ sis, neumocistosis, microsporidiosis, etc�era. POLITTCAS DE SALUD PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DEL COLERA OTRAS INSTITUCIONES LOCALES DE SALUD EDUCACION, FILANTROPICAS, RELIGIOSAS, ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES,ETC CONTROL Y PREVENCION Definición de prioridades Frente al fenómeno parasitario se debe priorizar según la situación epidemiológica de cada país, para lo cual es imperioso contar con información local y generar programas descentralizados y acordes a cada realidad. Se debe estudiar la importancia relativa de cada infección parasitaria y los factores o grupos de riesgo presentes. Se recomienda mantener la vigilan­ cia epidemiológica activa frente a los problemas conocidos y la realización de estudios de foco, con tamizajes poblacionales periódicos (estudios centi­ nelas). INDIVIDUO FAMILIA ESTABLECIMIENTOS ORGANIZACIONES DE SALUD Estrategias y niveles de intervención En la prevención primaria de las parasitosis se deben considerar medidas colectivas e individuales, generales y específicas. Se propone el modelo de responsabilidad compartida que ha dado buenos re­ sultados en el control de enfermedades infecciosas. En este modelo existe responsabilidad de las autori­ dades de salud, la que se va transmitiendo hasta los niveles locales. Sin embargo, como gran responsa­ ble de su salud está el propio ser humano, a través del autocuidado. Se debe educar·desde los primeros años de vida en el valor del autocuidado en todos los sectores educativos partiendo por la familia, el cole­ gio, los medios de comunicación, etc. (Figura 6-5). En el modelo de la responsabilidad compartida, se requiere del trabajo intersectorial y de la coordi­ nación de los distintos niveles programáticos, para el enfrentamiento de problemas tan complejos. Si se desea aplicar este modelo, se debe considerar la entrega de conocimientos técnicos a la población para que en forma sencilla y precisa puedan prevenir las diferentes patologías parasitarias por ejemplo en el caso de hidatidosis (Tabla 6-2). Los programas deben considerar estrategias de acción frente a casos h¡dices y sus familias y c.ontac.,.,,,. J:t, tos, a cómo prevenir la reinfección, a realizar el diagnóstico precoz, etcétera. 107 COMUNIDAD ORGANIZACIONES. COMUNITARIAS PROYECTOS DE AUTOCUIDADO Figura 6-5. Modelo de responsabilidad compartida para el control de enfermedades infecciosas (V. gr: cólera). TABLA 6-2 PREVENCION DE HIDA'f!DOSIS Hidatidasis Generales Específicas Medidas colectivas Control de mataderos Vigilancia activa Educación a faenadores sobre mecanismos de transmisión. Control veterinario de mascotas. Individuales Lavado de manos después de estar en contacto con perros. No alimentar con vísceras crudas y con bolsas de agua a los perros. r . ;:I li ¡I •· 108 PARASITOLOGIA MEDICA Priorización según situación epidemiológica Los promedios nacionales a menudo enmasca­ ran problemas específicos de grupos poblacionales, por lo cual la información local es imprescindible. Además de los indicadores epidemiológicos clási­ cos de morbilidad y letalidad, existen los indica­ dores de "carga de enfermedad" que intentan di­ m¡msionar el costo social del impacto de una pato­ logía y constituyen elementos de apoyo para la priorización. Para elaborar dichos indicadores se requiere definir el que se va a utilizar y reunir la información necesaria para construirlo en cada patología en particular. En un informe del Banco Mundial,.se mide la carga de una enfermedad com­ parando años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) perdidos por el fallecimiento por diferentes enfermedades. Para ello, se estimaba la incidencia de casos por edad, sexo y región de­ mográfica y se calculaba el número de años de vida potencial perdidos, multiplicando la duración po­ tencial de la enfermedad hasta la curación o el fa­ llecimiento, por un coeficiente de gravedad que medía el grado de discapacidad que causaba en comparación con la pérdida de vida. Teniendo en cuenta estos parámetros, en una escala global la carga de enfermedad por malaria (35,7 millones de AVAD) y la esquistosomosis (4,5 millones de AVAD) es mayor que la enfermedad de Chagas (2,74 millones de AVAD). Sin embargo, la carga de enfermedad de Chagas es mayor que la producida por leishmaniosis, lepra, filariosis u onco­ cercosis. DESAFIOS DELAEPIDEMIOLOGIAPARASITARIA . . El nuevo milenio traerá nuevos desafíos: los cam­ bios socioantropológicos, las variaciones en la cali­ dad de vida de las comunidades, el desarrollo de los medios de transporte y de las comunicaciones aumentarán el concepto de que el mundo es una aldea planetaria, donde todos los seres humanos estamos más cerca y comprometidos en un solo ecosistema, que debemos cuidar para el bien de la humanidad. La parasitología, que estudia la asocia­ ción entre seres de distinta especie a lo largo de la evolución, irá revelando nuevas evidencias de lo maravillosos y sofisticados que son los fenómenos de la naturaleza. SEGUNDA PARTE BIBLIOGRAFIA Parasitología clínica Apt W. Helmintiasis Humana en América Latina. Preva­ lencia Actual y sus Factores contribuyentes. Parasitol alDia 1987; 11:155-66. Banco Mundial. Infonne sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en Salud. La salud de los países en desarrollo: éxitos y retos a enfrentar. Washington DC. Banco Mundial 1993 18-37. OPS. Boletín Epidemiológico 1996; 17 (3). OPS. La Crisis de la Salud Pública. Reflexiones para el Debate. Publicación Científica Nº 540. OPS Enfennedad de Chagas en el Sistema Nervioso Cen­ tral, Publicación Científica N° 547. OPS. La mortalidad por enfennedades transmisibles . "Se ve y no se ve". Boietín de Epidemiología Organización Panamericana de la Salud 1992; 13 (2). Ruff P. Importance of environmental healt measures in the prevention and control of taeniasis and cysticercosis. Congreso de Cisticercosis 1994, Curitiba, Brasil. . •.}'_.,,.._.,. ENTEROPARASITOSIS Capítulo 7 CARACTERlSTICAS GENERALES DE LAS ENTEROPARASITOSIS ANTONIO ATIAS El tracto digestivo del hombre es capaz de alber­ gar una gran variedad de parásitos, tanto protozoos como helmintos, los cuales pueden ser patógenos o comensales. Desde luego, el poder patógeno que ejercen estos parásitos no tiene relación con su ta­ maño, puesto que las amibas, que miden algunos micrones, pueden desencadenar un cuadro mortal y, en cambio, suele ocurrir que una lombriz solitaria de varios metros de longitud, apenas produzca sintomatología. En la Tabla 7-1 hemos resumido algunas caracte­ rísticas biológicas de las enteroparasitosis que afec­ tan al hombre. En América Latina son importantes las infecciones intestinales producidas por proto­ zoos y por helmintos y, entre estos últimos, princi­ palmente las provocadas por nematodos y cesto­ dos; en cambio, las infecciones por trematodos son prevalentes en los países asiáticos. La vía de infección es la digestiva en la gran mayoría de los parásitos intestinales y en algunos es la vía cutánea. A su vez, los estadios o formas infec­ tan/es son variados: en los nematodos son huevos o larvas; en los cestodos son metacestodos (o for­ mas larvales) representadas por cisticercos, plero­ cercoides y huevos (como ocurre con Hj,menolepis nana); y en los trematodos, son metacercarias. HUESPED INFECTADO (INTESTINO) MECANISMOS DE TRANSMISION Los mecanismos de transmisión de los entero­ parásitos guardan relación con sus respectivos ci­ clos evolutivos y, genéricamente, podriamos distin­ guir cuatro modalidades. Infección por fecalismo El hospedero infectado elimina al medio externo las formas infectantes a través de sus heces contami­ nando el suelo, luego el hospedero susceptible con­ trae la infección por ingestión de quistes y ooquistes, esporoquistes y esporas de protozoos y huevos de helmintos (Figura 7-1 ). Esta modalidad de infección ocurre en aquellos parásitos cuyos ciclos evolutivos se completan en un solo hospedero (ciclo monoxé­ nico). De esta manera se determina la infección por los protozoos Entamoeba /zistolytica, Giardia duo­ dena/is, /sospora belli, C,yptosporidillm parvum, Blastocystis hominis, Dientamoebafi'agilis, Balan­ tidium coli y muy probablemente los microsporidio$. intestinales Enterocytozoon bieneusi y Encepha­ litozoon intestina/is, y por los geohelmintosAscaris lumbricoides, Trichuris trichiura eHymenolepis na­ na. Por este mismo mecanismo, se adquiere la in- HUESPED SUSCEPTIBLE (INTESTINO) AMBIENTE Quistes, ooquistes y huevos (Fecalismo) Protozoos: Entamoeba histolytica Giardia duodena/is /sospora belli Cryptosporidium sp. Balantidium coli Protozoos comensales, etc. j . Figura 7-1. Infección por fecalismo. Helmintos: Ascaris /11111bricoides Tric/wris trichiura Hymenolepis nana CARACTERIST/CAS GENERALES DE LAS ENTEROPARAS/TOSIS P11RASITOLOG/A MEDICA 112 TABLA 7-l Parasitosis Agentes Forma ilifectante Mecanismos de ilifección HUESPED SUSCEPTIBLE (INTESTINO) HUESPED INTERMEDIARIO (TEJIDOS) HUESPED DEFINITIVO (INTESTINO) ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LAS PRINCIPALES ENTEROPARASITOSIS DEL HOMBRE 113 Carnivorismo Fecalismo l. PROTOZOOS Entamoeba histolytica quiste Balantidium co/i quiste Giardia duodena/is quiste /sospora belli ooquiste Cryptosporidi11111 pan•wn ooquiste Cic/ospora cayetanensis ooquiste Sarcocystis hominis quiste Enterocytozoon bieneusi esporas Encephalitozoon intestina/is zoítos Blastocystis hominis Blastocistosis trofozoíto Dientamoeba fragilis Dientamebosis quistes Protozoos comensales Amibiasis Balantidiosis Giardiasis lsosporosis Criptosporidiosis Ciclosporosis Sarcocistosis Microsporidiosis fecalismo fecalismo fecalismo fecalismo fecalismo fecalismo ingestión de carne de cerdo o vacuno fecalismo ,, ,, ;;, r;l¡ l ', 'I ,¡ ,, l Ascaris lumbricoides Tric/mris trichiura Ancylostoma duodena/e Estrongiloidosis Entembiosis Anisakiosís Strongyloides stercora/is Tricostrongilosis Capilariosis intestinal Fisalopterosis Esofagostomosis Necator americanus Enterobius vermicularis Anisakis simp/ex, Pseudoterrarwva sp. Trichostrongylus spp. Capillaria plrilippinensis P/rysaloptera caucasica Oesophagoston11111 spp. huevo larvado huevo larvado larva filariforme larva filariforme larva filariforme huevo larvado larvas fecalismo fecalismo penetración por In piel o por vía oral penetración por la piel penetración por la piel ciclo ano-mano-boca ingestión de carne cruda de peces larvas larvas larvas ¿larvas, huevos? ingestión de alimentos contaminados ingestión de peces crudos no se conoce no se conoce 111. CESTODOS Teniasis Difilobotriosis Hymenolepiosis Dipilidiosis Railletinosis lnermicapsiferosis Bertielosis Taenia so/ium Taenia saginata Diphyllobotlrri11111 latwn Diphyllobot/rri11111 pacific11111 Hymenolepis sp. Dipylidi11111 canimrm Rail/etina spp. fllermicapsifer spp. Bertie/la studeri larva (cisticerco) larva (cisticerco) larva (plerocercoide) larva (plerocercoide) huevo embrionado cisticercoide se desconoce se desconoce se desconoce ingestión de carne cruda de cerdo ingestión de carne cruda de vacuno ingestión de peces de agua dulce ingestión de peces de mar fecalismo ingestión accidental de pulgas ¿ingesta de honnigas infectadas? ¿ingesta de artrópodos infectados? se desconoce IV. TREMATODOS ¡; 1:, 11 ¡ Fasciolopsiosis Equinostomosis Heterofiosis Metagonimosis Fasciolopsis buski Ec/1inosto111a sp. Heterop/ryes heterop/ryes Metagoninms yokogawai larva (metacercaria) larva (metacercaria) larva (metacercaria) larva (metacercaria) ingestión de plantas acuáticas ingestión de caracoles o peces de agua dulce ingestión de peces de mar ingestión de peces de mar V. ACANTOCEFALOS Macracantorincosis Moniliformiosis Macracanthorlrynch11s hirudinaceus Moniliformis moniliformis - Sarcocystis bovi/10111i11is y S. s11i/10minis - Cestodosis intestinal: Taenia saginata y T. so/ium Diphyllobothrium sp. Figura 7-2. Ciclo de relación predador-presa. Infección del hombre por carnivorismo. fecalismo fecalísmo fecalismo 11. NEMATODOS Ascariasís Tricocefalosis Anquilostomosis Metacestodos y quistes (Carnivorismo) cisticantos fecalismo cisticantos fecalismo . ,'¡' ción por diversos protozoos comensales, principal­ mente Entamoeba coli, lodamoeba bütschlii, Endo­ limax nana y Chilomastix mesnili. Infección por carnivorismo Ocurre con aquellos parásitos que presentan ci­ clos evolutivos.complejos, con interposición de hos­ pederos intennediarios (ciclos heteroxénicos). En estos casos, se establece entre los hospederos una relación de predador y presa (Figura 7-2). El preda­ dor siempre presenta la infección en el intestino, albergando la fase sexuada de los parásitos (hospe­ dero ·definitivo) y cuyas fonnas infectantes salen al exterior con las heces, dando ocasión para que se infecte la presa por fecalismo y el parásito se desa­ rrolle y multiplique asexualmente en sus tejidos (hospedero intennediario). El ciclo se completará cuando el hospedero susceptible ingiera carnes cru­ das o mal cocidas que contengan quistes de protozoos o estados larvales (metacestodos) de cestodos. Este es el mecanismo de infección del hombre por Sarcocystis hominis (carnes de cerdo y de vacu­ no), Taenia solium (carne de cerdo), Taenia saginata HUESPED INFECTADO (INTESTINO) (carne de vacuno) y Diphyllobothrium sp. (carne de peces). Infección por el ciclo ano-mano-boca Es el mecanismo de infección que típicamente ocurre en la enterobiosis (Figura 7-3); en efecto, la hembra grávida del Enterobius vermicularis migra por el intestino grueso del hospedero, fuerza el es­ fínter anal y deposita los huevos en la piel del periné, provocando la contaminación del medio externo, lo que hace años denomináramos "el ambiente oxiu­ riótico". El hospedero susceptible o los hospederos ya infectados, adquieren la infección o se reinfectan fácilmente con estos huevos que son ya infectantes·· y muy livianos. Infección por la piel Algunos helmintos intestinales eliminan al ex­ terior, junto con las heces del hospedero, larvas rhabditifonnes no infectantes (como el Strongyloi­ des stercoralis) o huevos en avanzadas etapas de desarrollo (como típicamente ocurre con las uncí- AMBIENTE HUESPED SUSCEPTIBLE (INTESTINO) HUEVOS '-----------(AMBIENTE OXIURJOTICO) -----------' ANO-MANO-BOCA Enterobius vennicularis Figura 7-3. Infección por el ciclo ano-mano-boca. 11.:i PARASITOLOGIA MEDICA [ """' º'"""""" HUESPED SUSCEPTIBLE (INTESTINO) AMBIENTE TINO) CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS ENTEROPARASITOSIS 115 FRECUENCIA DE LAS REINFECCIONES PRESION DE INFECCION SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESPED LARVAS FILAR1FORMES ?---...:......___ HUEVOS/LARVAS RABDITOIDES <----� (piel) (fecalismo) Ancylostoma duodena/e Necator americanus Strongyloides stercoralis Figura 7-4. Infección por la piel. AMBIENTALES FACTORES GENETICOS NUTRICION SOCIOECONOMICOS Figura 7-6. Esquema del proceso dinámico de la frecuencia de las reinfecciones, que explica la endemicidad estable por enteroparásitos en la población. narias y ocasionalmente con el S. stercoralis), los cuales rápidamente evolucionan a larvas filarifor­ mes. Por su capacidad de penetrar la piel, estas larvas filariformes inician la infección del hospede­ ro susceptible (Figura 7-4). DISEMINACION DE LA INFECCION EN LA NATURALEZA Provocada la contaminación del suelo por las formas infectantes de los parásitos, la posibilidad que vuelvan a infectar directamente por fecalismo o indirectamente por carnivorismo, dependerá de fac­ tores climáticos, del saneamiento básico y de facto­ res socioeconómicos y culturales de la población (Figura 7-5). Los factores climáticos actúan princi­ palmente respecto de la sobrevida de esas formas infectantes de los parásitos en el ambiente externo, guardando una estrecha dependencia con la tempe­ ratura y la humedad ambientales y el tipo del suelo. Particularmente interesante es la influencia del gra­ do de humedad (determinado por el nivel de llu­ vias) en la viabilidad y maduración de los huevos de áscaris y tricocéfalos y, por ende, en su prevalencia. El concepto de saneamiento básico encierra las calidades de la disposición de excretas, del agua de bebida y de riego, de la eliminación de basuras, de moscas, y control de los mataderos. Los factores socioeconómicos y la cultura higié­ nica tienen una importancia obvia y decisiva en la difusión de las enteroparasitosis; basta señalar la capital gravitación de un manipulador de .alimentos con deficientes hábitos higiénicos o los mitos y creen­ cias de los hombres y de las comunidades, en rela­ ción con los mecanismos de transmisión de las pa­ rasitosis. La susceptibilidad del hospedero a las infeccio­ nes parasitarias depende de su inmunidad natural, de factores genéticos y de su nutrición, tal como se expone en otros capítulos de este libro. La prevalencia de las enteroparasitosis, con pe­ queñas variaciones, permanece inalterable en el tiem­ po. Las cifras actuales son increíblemente iguales a las obtenidas hace veinte años y probablemente sean muy similares a las que arrojarán futuras encuestas. Es decir, de hecho existe una endemicidad estable en las enteroparasitosis y este nivel estable es el resultado de un proceso dinámico de reinfecciones repetidas. La frecuencia con que se producen estas ENTEROPARASITOS CONTAMINACION FECAL DEL SUELO SANEAMIENTO BASICO l· ! INMUNIDAD NATURAL FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES Figura 7-5. Factores que inciden en la difusión de las enteroparasitosis en la naturaleza. reinfecciones repetidas en la población, dependerá de la presión de infección y de la susceptibilidad del hospedero (Figura 7-6). El concepto de presión de infección se refiere al número·de exposiciones de un hospedero, en un lugar geográfico determinado y por un tiempo dado. Los factores involucrados en la presión de infección son de dos tipos: ambientales y socioeconómicos, íntimamente ligados entre sí, puesto que el ambiente influye en la situación so­ cioeconómica de las poblaciones y, a su vez, la actividad humana gravita en el ambiente. Para graficar mejor los factores que interactúan en la presión de infección, se podria decir que los factores ambientales son los responsables de la difusión y desarrollo de las formas infectantes de los parásitos intestinales, y los factores socioeconómicos son res­ ponsables de la contaminación del ambiente con estas formas infectantes. PATOLOGIA DE LAS ENTEROPARASITOSIS Los enteroparásitos se localizan a lo largo del intestino delgado y del intestino grueso. La relación que guardan con la mucosa intestinal es variable y, por ende, el daño directo que en ella provocan es también diverso. Los áscaris son parásitos del lumen intestinal y tienen poco contacto con la mucosa. Algunos helmintos se fijan a un punto de la mucosa, sin producir daño histológico ostensible, por medio de ventosas, botrias o ganchítos (cestodos), de ex­ pansiones alares (oxiuros) o de terminaciones pilo­ sas (tricocéfalo). Ciertos protozoos inducen cam­ bios superficiales de la mucosa, con hiperemia, au­ mento del moco y diversos grados de alteración del epitelio (giardia) o llegan a producir destrucciones celulares (coccidios). También se puede encontrar daño evidente de la pared, como el provocado por las uncinarias al "morder" la mucosa, o la forma- ción de las típicas úlceras producidas por amibas o por el balantidium. La mayoría de los enteroparásitos ejerce su ac­ ción patógena desde su hábitat intestinal, pero algu­ nos migran y de esta manera provocan daño. Entre los protozoos, la Entamoeba histolytica puede pro­ ducir graves cuadros sistémicos y lo mismo puede ocurrir, aunque en rarísimas ocasiones, con el Ba­ /antidium co/i; en los pacientes con SIDA, Cryptos­ ·poridium parvum y Encepha/itozoon intestina/is suelen provocar importantes infecciones generali­ zadas; en• cambio, la G. duodena/is, aun cuando se la encuentre en la vía biliar distal, debe ser consi­ derada como exclusivamente intestinal. De los helmintos, el más errátil y productor de complica-·· ciones extraintestinales es el áscaris; por su parte, las formas larvales del áscaris, de las uncinarias y del estrongiloides cumplen un ciclo extraintestinal de desarrollo, con paso previo por los pulmones, donde pueden provocar un sindrome de Loeffier, antes de alcanzar su hábitat intestinal definitivo. Los parásitos de los tejidos que utilizan la boca como vía de infección, pueden producir algún daño en el intestino sin que sean necesariamente ente­ roparásitos; por ejemplo, las hembras de Trichinella spiralis que se ubican en el interior de la mucosa intestinal, o los esquistosomas que producen daño durante la postura de huevos. Otras veces, parásitos esencialmente tisulares como el Trypanosoma cruzi, son capaces de dañar profundamente el tubo diges­ tivo generando un megaesófago o un megacolon. La mayoría de las enteroparasitosis son preva­ lentes en los niños debido a los mecanismos de transmisión por fecalismo. También la enterobiosis es más importante y produce mayor sintomatologia en las edades tempranas de la vida.. En cambio, los que se transmiten por carnivorismo, son más fre­ cuentes en los adultos. Una característica de las 11:6 CARACTER/STICAS GENERALES DE LAS ENTEROPARAS/TOS/S PARASITOLOG/A MEDICA enteroparasitosis es la falta de preferencia en la infección por uno u otro sexo; la excepción es el absceso hepático amibiano, el cual es más frecuente en el hombre. El poder patógeno de las enteroparasitosis se produce mediante diversos mecanismos ya discuti­ dos en el Capítulo3: El hospedero. La relación hos­ pedero-parásito. Todos ellos ejercen daño por acción expoliatriz, pero también es importante la acción hematofágica de las uncinarias, de los tricocéfalos, de las amibas y del balantidium. Mención especial merece el Diplzyllobothrium latum, que provoca daño por competencia metabólica con la vitamina B12. La acción mecánica no sólo concuerda con el tamaño de los parásitos, como ocurre en la obstrucción de con­ ductos o del intestino por áscaris, sino también me­ diante barreras a la absorción de nutrientes observa­ da en giardiasis, estrongiloidosis y ascariasis. Las manifestaciones sistémicas o extraintestinales en las enteroparasitosis se explican por la acción tóxica, lítica o alérgica en contra del hospedero. SINTOMATOLOGIA DE LAS ENTEROPARASITOSIS Los parásitos del intestino se caracterizan por el polimorfismo de la sintomatología puesto que no ofrecen signos ni síntomas patognomónicos. Tam­ bién es frecuente la tendencia a la evolución crónica de los síntomas, con alternancia de episodios agu­ dos y de silencio sintomatológico; sin embargo, pueden presentarse balantidiosis y amibiasis de comienzo brusco y curso sobreagudo, así como los cuadros clínicos de las coccidiosis y de las microsporidiosis intestinal que son esencialmente de tipo agudo. Los síntomas de las enteroparasitosis se agru­ pan habitualmente en generales, digestivos, psíqui­ cos o nerviosos y alérgicos. Síntomas generales Alteraciones del apetito. Su forma más fre­ cuente es la anorexia, aunque algunos pacientes con teniasis pueden presentar bulimia. Aberraciones del apetito. Especialmente en pa­ cientes con tricocefalosis masiva, se observa geo­ fagia o "pica". Disminución del peso corporal. Se registra en las coccidiosis y en las lombrices solitarias; pero la relación frecuente que existe entre la enteroparasitosis y el estado nutritivo determina-que la baja del peso pueda obedecer a factores ·más complejos y el pará­ sito ayudar a su aparición. Otros síntomas dificiles de especificar o de relacionar con las parasitosis, como la cefalea, la astenia y la adinamia, se observan sobre todo en la amibiasis crónica. Síntomas alérgicos El.prurito anal, nasal y vulvar es frecuente en enterobiosis. También se describe bronquitis asma­ tiforme en niños pequeños con enteroparásitos. La urticaria se puede presentar, pero en raras ocasio­ nes. Síntomas digestivos Aunque muy frecuentes, son vagos e inespecífi­ cos. Alteraciones del tránsito intestinal. En las ente­ roparasitosis es frecuente la diarrea que puede adop­ tar diversos tipos y aspectos: siempre líquidas y con gran número de evacuaciones diarias en las coccidio­ sis intestinales (isosporosis, criptosporidiosis, ciclosporosis y sarcocistosis) y en la microsporidiosis intestinal (provocada por Enterocytozoon bieneusi y Enceplzalitozoon intestinalis); líquidas o pastosas en himenolepiosis, anquilostomosis, ascariasis, estron­ giloidosis y formas diarreicas de la amibiasis; o bien, puede ser de carácter disentérico en las colitis( amibiana, balantidiana o tricocefalósica. La constipa­ ción o estitiquez se observa en ciertos períodos evo­ lutivos de la amibiasis y en el megacolon chagásico es el síntoma predominante. La observación de alter­ nancia de periodos de dian·ea y estitiquez es de rela­ tiva frecuencia en la amibiasis. DIAGNOSTICO Y EVOLUCION Como la sintomatología de las enteroparasitosis no es característica, el diagnóstico es sólo presuntivo y debe ser confirmado por exámenes complementa­ rios, que son analizados en este libro en su conjunto en la Sexta Parte: Diagnóstico de laboratorio. Exámenes parasitológicos Dolor abdominal. En las parasitosis intestina­ les, suele adquirir diversos caracteres. Lo más co­ rriente es el dolor cólico intestinal intermitente, las epigastralgias, a veces similares a una úlcera péptica, o dolores seudoapendiculares. Meteorismo. Se observa frecuentemente y mu­ chas veces, cuando es marcado y molesto, es el principal motivo de consulta. Complicaciones quirúrgicas. Puede presentar­ se compromiso peritoneal y hasta perforaciones in­ testinales en amibiasis y balantidiosis, íleo mecáni­ co por obstrucción intestinal por áscaris o vólvulo intestinal en el megacolon chagásico. Síntomas psíquicos y nerviosos Adquieren especial importancia en la entero­ biosis, en la cual se observa corrientemente insom­ nio, sueño intranquilo o bruxismo; en algunos casos de teniasis se desencadena un notorio cambio de carácter y profunda preocupación y vergüenza de sentirse parasitado. Algunos pacientes con ascariasis, himenolepiosis y más raramente con otras helmin­ tosis, pueden sufrir crisis convulsivas epileptiformes, las cuales son debidas a la acción de los parásitos en un terreno predispuesto: el parásito no es la causa, sino un factor desencadenante de la crisis. l / ·i. 1 1 Los más utilizados en las enteroparasitosis son el de deposiciones, el método de la cinta adhesiva (Graham) para la enterobiosis, la identificación de helmintos y pruebas serológicas. El examen de deposiciones tiene su máximo ren­ dimiento cuando es seriado, porque suelen existir períodos en los cuales disminuye en forma notable el número de trofozoítos, quistes o huevos que son di­ ficilmente detectados mediante los métodos corrien­ tes de laboratorio. Por lo general, para lograr una seguridad aceptable, se solicitan tres exámenes seriados día por medio, y en el caso de las amibiasis pueden ser necesarios seis exámenes seriados. La identificación de gusanos permite diagnosticar, en el caso de proglótidas maduras o grávidas, si se trata de Taenia saginata o T. solium por el número de rami­ ficaciones uterinas primarias; en el caso de ejempla­ res de áscaris, no existen mayores dificultades para su diagnóstico; gusanos más pequeños, como los oxiuros, son descritos habitualmente por el paciente por su aspecto filiforme. Sin embargo, es común que el médico deba hacer diagnóstico de "seudoparásitos", cuando se trata, por ejemplo, de larvas de moscas en pañales de niños pequeños o de lombrices de tierra observadas en los servicios higiénicos. Los exámenes serológícos, si bien son de mayor utilidad en el diagnóstico de parásitos tisulares, son también de indudable ayuda para distinguir entre la infección amibiana de la amibiasis invasora, puesto que la diferenciación está basada en los caracteres morfológicos del trofozoíto hematófago y en la apa­ rición de anticuerpos detectables por reacciones se­ rológicas (Reacción de Irimunofluorescencia Indi­ recta, ELISA). En otras protozoosis, se han aplica­ do métodos serológicos de apoyo al diagnóstico de infecciomi"s ·en las· cuales no se encuentran elemen­ tos parasitarios en las deposiciones, como puede ocurrir en algunos casos de giardiasis. En pacientes 117 inmunocomprometidos puede ser útil la detección de inmunoglobulinas específicas para evaluar la res­ puesta inmune frente al parásito (IgA en giardiasis). Exámenes complementarios Hemograma. En la enteroparasitosis se altera de diversa manera. Puede aparecer una anemia dis­ creta en las formas disentérica y extraintestinal de la amibiasis y en la balantidiosis; o bien, una ane­ mia: microcítica e hipocrónica en la uncinariosis y en la tricocefalosis masiva o macrocítica en la difilobotriosis (Véase el Capítulo 61: Anemia y pa­ rasitosis). En la serie blanca, se describe leucocito­ sis y desviación a la izquierda en el absceso hepá­ tico amibiano y, también, la aparición de eosinofilia que suele ser muy importante en isosporosis, trico­ cefalosis masiva, síndrome de Loeffler, uncinariosis y estrongiloidosis (Ver el Capítulo 62: Eosinofilia y parasitosis). 1¡ Exámenes por imágenes. En el estudio radioló­ gico de tránsito intestinal o en colangiografias, se pueden observar áscaris por contraste. Igualmente, la radiología permite diagnosticar el síndrome de Loffler u observar ascenso e inmovilidad diafrag­ mática y pequeño derrame pleural en el seno costo­ diafragmático derecho en algunos casos de absceso hepático amibiano. También pa,ra el diagnóstico de este absceso hepático son determinantes los resulta­ dos de la cintigrafia, tomografia axial computarizada y resonancia nuclear magnética. b il :11 ¡J :1 pr ! 1 1, l. : ¡;¡ Sondeo duodenal. Aunque se usa poco en la clínica diaria, puede ser de utilidad en giardiasis y coccidiosis intestinal. Biopsias. Las de intestino delgado son muy úti­ les para el diagnóstico de microsporidios, coccidios, giardia y estrongiloides. En casos de amibiasis y esquistosomosis, se utilizan biopsias rectales. La evolución de las enteroparasitosis, en gene­ ral, tiende hacia la cronicidad. La infección se per­ petúa por años, sea por longevidad de los parásitos (las lombrices solitarias pueden vivir diez, quince o más años, y el tricocéfalo perdura por siete o más años), sea por las reinfecciones y sobreinfecciones de una misma especie de parásitos, como ocurre típicamente en la enterobiosis, en la cual el parásito no vive más de unos tres meses, pero la infección se prolonga durante años por las frecuentes reinfeccio­ nes. Los cuadros agudos suelen ser exacerbaciones sobre un fondo crónico, como se observa en giardiasis o amibiasis; típicamente. agudos y autolirnitados, como se ve en las coccidiosis, o bien sobreagudos e incluso fulminantes, como se describe en ciertos i':i I¡ , 11, 1 ! : !: i 1 l :".! Capítulo 8 PARASITOLOGIA MEDICA casos de amibiasis, criptosporidiosis o microspo­ ridiosis. De estas características generales, se desprende que el médico frente a un cuadro clínico digestivo de etiología no precisada, debe pensar en una entero­ parasitosis y pedir los exámenes confirmatorios. Puesto que muchos pacientes pueden estar para­ sitados sin que esto signifique enfermedad parasita­ ·ria, el criterio clínico es el que debe determinar la verdadera importancia del hallazgo de un parásito. Puede ocurrir que este parásito sólo represente un epifenómeno de otra enfermedad, lo cual nunca debe olvidarse. AMIBIASIS Si una vez identificado el parásito y luego de la prescripción de la terapia correspondiente, las mo­ lestias continuaran, el médico debe asegurarse la persistencia de la infección mediante exámenes de control, antes de emprender nuevas curas medica­ mentosas. Como es frecuente que se produzcan reinfeccio­ nes y sobreinfecciones, sea del mismo paciente o del grupo familiar, es imprescindible impartir tratamiento específico, además de una adecuada información o educación sanitaria para evitar la futura parasitación del enfermo y del grupo con el cual convive. VIVIANA REYES Definición La amibiasis es la infección del intestino grueso causada por Entamoeba histolytica en el hombre. Sus manifestaciones pueden variar desde portado­ res asintomáticos a enfermedad de grado variable. AMIBIASIS INTESTINAL BIOLOGIA Varias especies de amibas pueden habitar el trac­ to intestinal del hombre, pero de ellas sólo E. his­ tolytica parece ser patógena. Dentro de E. histoly­ tica se han descrito diferencias morfológicas en el tamaño de los organismos, lo que ha llevado a sub­ divisiones conocidas previamente como fonnas o razas minutas y magnas. En la actualidad, se con­ sidera que la cepa caracterizada por tamaño peque­ ño y carente de virulencia es E. harhnimni y que la cepa de mayor tamaño corresponde a E. histolytica, que sería la amiba patógena para el hombre. E. _l ·- . histolytica existe en el colon en dos formas: el tro­ fozoíto o forma móvil y el quiste inmóvil. Los trofozoítos (Figura 8-1) miden entre 2050µm, tienen motilidad orientable, presentan ecto­ plasma claro y bien delimitado, con delgados seu­ dopodios digitiformes y endoplasma finamente granuloso, con un núcleo excéntrico y el cariosoll)a central y puntiforrne. Habitan en el lumen, pared o en ambos lugares del colon. Se multiplican por fi­ sión binaria, crecen mejor en condiciones anaerobias y requieren de la presencia de bacterias o de sustratos tisulares para sus requerimientos nutritivos. Cuan­ do· hay diarrea o disentería, los trofozoítos salen en el contenido fecal y presentan muchas veces eritro­ citos fagocitados, lo que es patognomónico de amibiasis. Cuando no hay diarrea, los trofozoítos suelen enquistarse antes de abandonar el intestino, rodeán­ dose de una pared muy resistente a los cambios ambientales, a las concentraciones de cloro en agua potable y a la acidez gástrica. Los quistes maduros al ser ingeridos por un nuevo hospedero repiten el ciclo. Figura 8-1. Trofozoítos de Entamoeba histolytica (microscopia electrónica de barrido). (Gentileza del Biol. Sr. Arturo Gonzá_ lez Robles. Centro de Investigación y Estudios Avanzados del IPN, México). Id -i] ,. Figura 8-2. Quiste de E11tamoeba l,istolytica. El quiste es la fonna infectante y predomina en las deposiciones de portadores asintomáticos o de fonnas leves de la enfennedad (Figura 8-2 y Lámina 1). Los quistes son de tamaño variable y miden 5-20 ¡.un. Las fonnas quísticas iniciales (prequistes) con­ tienen cuerpos retráctiles de cromatina o barras cromatoidales, una vacuola yodófila y un solo nú­ cleo, el cual se divide por fisión binaria para fonnar el quiste maduro tetranucleado; por Jo tanto, los quistes en deposiciones pueden tener de uno a cuatro núcleos. Estos quistes sobreviven fuera del hospe­ dero por días o semanas, en especial en condiciones de baja temperatura y humedad. Constituyen el es­ tado infectante en el ciclo de vida del parásito y así la infección se transmite de un hospedero a otro, con la ingestión de alimentos o agua contaminad� con deposiciones. Una vez en el intestino delgado, ocurre una divi­ sión resultando ocho trofozoítos de un quiste. Ocu­ rrido el desenquistamiento, los parásitos resultan en trofozoítos móviles, activos y potencialmente pató­ genos, los que pueden causar colitis. EPIDEMIOLOGIA El hombre es el principal hospedero y reservorio de E. histolytica. Como los trofozoítos mueren rá­ pidamente fuera del intestino, no tienen importan­ cia en la diseminación de la infección; el quiste es la fonna infectante por cuanto es capaz de resistir a la cloración del agua y las condiciones ambienta­ les; se elimina del agua por filtración y se destruyen por cocción. La expulsión asintomática de quistes es la que origina las nuevas infecciones; un portador crónico puede excretar varios millones de quistes diariaIJJ.en­ te. La dosis infectante suele exceder de 10=. La transmisión de la infección puede ocurrir por varios mecanismos (Figura 8-3). La vía fecal-oral, en general por contacto directo persona a persona, favorecido por condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, pobreza, ignorancia, retraso mental y otros factores qne repercuten en la higiene perso- nal deficiente, favorecen la transmisión de la enfer­ medad. La contaminación fecal es frecuente en jar­ dines infantiles y sala cuna e instituciones de en­ fennos. La contaminación fecal-oral directa durante el contacto sexual bucoanal produce gran número de infecciones en varones homosexuales. A través de la ingestión de agua de bebida y de alimentos contaminados, de la deficiente manipula­ ción de los alimentos y a través de vectores mécanicos como moscas y cucarachas, se puede transmitir la infección en fonna indirecta en especial en aquellas regiones del mundo mal saneadas, con déficit de agua potable y redes de alcantarillado que permiten la contaminación fecal del suelo y agua. En los bro­ tes epidémicos, el grado de esta contaminación es muy alto. Se ha calculado que la prevalencia promedio de la amibiasis en el mundo es de 10%, pero según la población estudiada, alcanzando a un 50-80% en países poco desarrollados y zonas tropicales. Es más frecuente en adultos y tiene igual distrubución por raza y sexo, con excepción del absceso hepático que es más frecuente en hombres. La infección es mucho más frecuente que la en­ fennedad, puesto que sólo alrededor del 10% de los infectados enfennaria. La amibiasis invasora está concentrada en pocos lugares "del mundo: México, Sudamérica occidental, sur de Asia y sudeste y oeste de Africa. El estudio de los patrones de isoenzimas de ami­ bas aisladas del hombre ha llevado a la clasificación de cepas patógenas y no patógenas, según los zi­ modemas. Se conocen más de 20 zimodemas, de los cuales la mitad están asociados a ulceración intesti­ nal o a absceso hepático. Incluso en zonas de ende­ mia sólo un 10% de los infectados tienen zimodemas virulentos de E. histolytica y una minoría sufre de enfennedades con síntomas. En hombres homosexuales, alrededor del 20- 30% están infectados con E. histo/ytica pero la enfenne­ dad propiamente tal es rara, aún en pacientes con SIDA. Las cepas aisladas de homosexuales en USA, Gran Bretaña y Canadá presentan en su mayoría zimodemos no patógenos.y la prevalencia de anti­ cuerpos séricos a E. histolytica es baja, lo que su­ giere que las cepas virulentas son actualmente raras en países desarrollados. 121 AM/8/ASIS PARASITOLOGIA MEDICA Invasión extraintestinal t Intestino grueso _,,/ FECALISMO 1QuisteS I• . t�tr�g���s HOMBRE AMBIENTE Qni�tes. 1 -- r. I! . - PATOLOGIA Las lesiones de la amibiasis intestinal;son las úlceras que consisten en la pérdida de sustancia de la mucosa,. cubiertas por exudado amarillento cen­ tral, que se encuentran por sobre una zona socavada de necrosis que es más extensa e_n 1� submucosa y Figura 8-3. Ciclo evolutivo y mecanismos de transmisión de E11ta111oeba histo/ytica. desintegración T 122 PARASITOLOGIA MEDICA AMIBIASIS grandes masas de tejido fibroso de granulación corno secuela de las úlceras, constituyendo el arneborna. Ha sido descrita la inflamación difusa de la mu­ cosa intestinal y en esta forma de presentación, el diagnóstico diferencial es dificil. Histológicamente, hay una lesión inflamatoria difusa que es indistingui­ ble de la inflamación inespecífica presente en otros tipos de colitis. La lámina propria contiene un infil­ trado de células plasmáticas, linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. El infiltrado se encuentra además en la superficie epitelial y frecuentemente hay exudado, el cual puede contener amibas, las que también se pue­ den encontrar en los bordes de las úlceras. ,,'· .n :111 lj· PATOGENIA Figura 8-4. Amibiasis intestinal. (A) Ulceras amibianas. (B) Colitis fulminante. (C y D) Amibas en capilares sanguineos de la submucosa intestinal ( casos A, C y D del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica; Caso B del Dr. Antonio Alías). en la muscular, produciendo una lesión típica en forma de botella o en bou/011 de chemisse. En estas lesiones (Figura 8-4) hay escasa reac­ ción inflamatoria aguda y la mucosa entre las úlce­ ras es normal. Los sitios comprometidos, en orden de frecuencia, son el ciego, colon ascendente, recto­ sigmoides y apéndice. El ileon terminal se afecta rara vez. Cuando las lesiones profundas de la submucosa se unen con otras zonas,:vecinas, se produce _la des­ trucción de una parte importante de la mucosa, observándose lesiones ulceradas extensas en el co- Ion. En ocasiones, las amibas pueden penetrar la serosa y producir una perforación con peritonitis, cuadro de extrema gravedad, a veces fatal; o bien por vía sanguínea pueden llegar a otros órganos provocando la arnibiasis secundaria o extraintesti­ nal . Las complicaciones de la arnibiasis intestinal son la perforación, la hemorragia y el arneboma (Figura 8-5). El compromiso de vasos sanguíneos en la base de la úlcera puede provocar hemorragia. El compromiso de la musculatura, por razones des­ conocidas, conduce en ocasiones a la fonnación de No se conocen del todo los factores que modu­ lan la infección por E. histolytica, pero desempeñan cierto papel tanto el estado de hospedero como la virulencia del parásito. La susceptibilidad del hospe­ dero puede aumentar frente a dietas ricas en carbohi­ dratos, uso de corticoides, la desnutrición proteica, el embarazo, la infección por Vlli y otros estados de inrnunodepresión. A nivel local en el intestino, la alteraciones en la producción o composición del moco, puede afectar la susceptibilidad del hospe­ dero a la invasión por amibas, por cuanto glicopro­ teinas presentes en el moco se fijan con avidez a una mólecula adherencia! de la superficie de los trofo. zoítos de E. histolytica, bloqueando su unión a las células del hospedero. Las condiciones de pH, p02 y flora bacteriana del colon también influyen en el desarrollo de las amibas, favoreciéndolo un pH neu­ tro o alcalino, una p02 baja y el aporte de nutrientes por parte de las bacterias asociadas. El estudio en los trofozoítos de los patrones de movilidad electroforética de cuatro enzimas, ha per­ mitido definir 22 zimodemas dte E. histolytica de los cuales nueve son virulentos o pat�enos y se han aislado de pacientes con enfermedad agresiva; to­ dos ellos se cartacterizan por la presencia de bandas desplazadas y emparejadas con hexoquinasa o por una banda J3 fosfoglucornutasa sin banda de a. fosfoglucornutasa acompañante o por ambas. Aun­ que se ha descrito el paso de zimodemas patógenos y no patógenos, y viceversa, los zimodernas al pare­ cer son marcadores estables de virulencia. Las amibas que pertenecen a zimodemas no pa­ tógenos rara vez son responsables de invasión per­ sistente y destrucción tisular. En cambio, la presen­ cia de anticuerpos humorales específicos en los por­ tadores de zimodemas patógenos, sugieren que la invasión tisúlár por estas cepas es un hecho fre­ cuente. El mecanismo patogénico de la invasión celular 123 no se conoce exactamente. La capacidad invasora de una cepa se relaciona con su capacidad fagocitarla (eritrofagocitosis), su producción de colagenasa y de una proteína citotóxica inrnunogénica, su resis­ tencia a la reacción inflamatoria del hospedero y lo más importante, su capacidad de lisis celular des­ pués del contacto con la célula hospedera. La adhe­ rencia a esta célula mediada por una lecitina y luego por una proteina formadora de poros (arnebaporo), altera la membrana celular con posterior citolisis in­ testinal y de los neutrófilos atraídos al lugar por enzimas tipo proteinasas y fosfolipasa A. Por lo tanto, la liberación de productos tóxicos produce una reacción inflamatoria que progresa hacia la des­ trucción de la mucosa y posteriormente, a la forma­ ción de úlceras. La virulencia de las cepas se puede demostrar experimentalmente por su capacidad de producir abscesos hepáticos en hamsters inoculados intra­ hepáticamente e in vitro, por pruebas que determi­ nan enterotoxicidad enfrentando tejido colónico con lisados de amibas que contienen toxinas, especial­ mente proteinasas. Estudios genéticos han permitido la identifica­ ción estructural de algunos factores patogénicos como lo es la lecitina de adherencia o adhesina y proteinasas cisteína con efecto enterotóxico. Se ha establecido diferencias de actividad de estas últimas entre cepas de menor y mayor virulencia. SINTOMATOLOGIA Los pacientes con amibiasis intestinal pueden · variar clínicamente desde asintomáticos a enfermos con cuadro de tipo colitis ulcerativa. Portador asintomático Este sujeto vive en buena relación con el parásito y la E. histolytica reside como "comensal" en el lumen intestinal, sin presentar lesiones a nivel de los tejidos. La importancia del portador es epidemiológi­ ca, por cuanto elimina quistes en sus deposiciones y así puede transmitir la infección. Durante un seguimiento de 15 pacientes positi­ vos, sin tratamiento, ninguno desarrolló síntomas de amibiasis invasora y todos erradicaron el parásito dentro de 18 meses. Sin embargo, como en ocasiones aparece invasión, está justificado tratar a todos los eliminadores de quistes. No se sabe si estos pacientes están infectados por cepas no patógenas, incapaces de producir daño (y por lo tanto enfermedad) o si en algún momento esta cepa, por circunstancias que se desconocen, se trans­ forma en patógena y el portador pasa a enfermo. O bien el paciente puede estar infectado por cepas i 1: 1 1 ;,, ::i. ., PARASITOLOGIA MEDICA 124 patógenas y por algún motivo desconocido el hospe­ dero no se ha enfermado aún, pero está en riesgo de que ello ocurra. Los portadores asintomáticos pueden estar in­ fectados tanto por cepas patógenas como no patóge­ nas. Esto se puede saber por medio de reacciones serológicas, las que son positivas sólo en el primer caso. En Chile los portadores sanos representan cer: ca del 95% de los casos de infección. Amibiasis intestinal sintomática El tipo y severidad de la enfermedad en pacien­ tes sintomáticos varia con la localización y exten­ sión del compromiso intestinal. Rectosigmoiditis aguda. La presencia de lesio­ nes ulceronecróticas en este segmento colónico se manifiesta por un cuadro de comienzo agudo con diarrea disentérica, deposiciones sanguinolentas y con mucosidades, de alta frecuencia, alrededor de 7 a 1O evacuaciones al día, acompañada de dolor en hemiabdomen inferior o en fosa ilíaca izquierda. El tenesmo se da cuando hay compromiso rectal. Pue­ de acompañarse de fiebre, a veces alta, y compromi­ so del estado general. Alrededor del 2 al 5% de las amibiasis intestinales con repercusión clínica, pre­ sentan disentería amibiana. En ocasiones, se presentan brotes epidémicos de disentería amibiana transmitidos por agua contami­ nada, o bien., la amebiasis puede ocurrir espontánea­ mente en individuos debilitados o inmunodeprími­ dos. Puede ser precipitada por el embarazo y los corticoides. Colitis fulminante. Hay extensa destrucción de la mucosa y submucosa del colon, con úlceras en todo su trayecto. El cuadro es grave, con sindrome disentérico, dolor abdominal y severo compromiso del estado general. El hígado puede estar sensible. Si el cuadro no es tratado precozmente, puede desa­ rrollar dilatación importante del intestino grueso, similar al megacolon tóxico de la colitis ulcerosa idiopática, acompañándose de fiebre elevada, rápida deshidratación, vómitos y tendencia al shock. Una de las complicaciones más comunes y graves de esta forma fulminante es la perforación, que lleva a peritonitis, sepsis, shock y muerte. En algunas áreas del mundo, la tasa de mortalidad de la colitis alcanza a 3% y la perforación ocurre en casi 30% de esas muertes. Otras complicaciones incluyen la hemorra­ gia masiva, que es rara, y el ameboma que puede o intusucepción. llevar a obstrucción I°:":·::-=.:. .:<'. Forma diarreica o diarrea aguda. En este caso el compromiso es superficial y se manifiesta con di�rrea 1:1ás o menos intensa, no disentérica, aguda o mterm1tente, con o sin dolor abdominal. 1:ifl�apendicitis. �i las lesiones afectan al ciego y apend1ce, pueden simular una apendicitis aguda. La presencia de diarrea debe sugerir la sospecha diagnóstica. Forma crónica. Se ha descrito una forma no disentérica, con cuadro de diarrea y dolor abdomi­ nal, de semanas o meses de evolución, que alterna con períodos de constipación. Sobre esta forma cró­ nica se podría insertar una forma aguda de diarrea o disentería. En un estudio reciente, no se demostró diferen­ cias entre una población asintomática digestiva y otra con los síntomas señalados, respecto a la proporción de E. histolytica en deposiciones, evidencia serológica de infección y anormalidades inespecíficas a la colonos �?pía e histologia. Además, en el grupo _ asmtomatico, no hubo diferencias entre aquéllos con presencia o ausencia de quistes de E. histolytica en los mismos parámetros, como tampoco presentaron dife­ rencias en la respuesta al metronidazol. Este estudio sugiere que los síntomas intestinales crónicos no tie­ nen asociación con infección amibiana presente o previa y que son indistinguibles del síndrome de in­ testino irritable, al cual pueden corresponder. DIAGNOSTICO . El diagnóstico de la amibiasis intestinal es muy importante, ya que la terapia es altamente efectiva. Además, ep los casos agudos es necesario distin­ gu irla de otras enfermedades inflamatorias intesti­ nales, como la colitis ulcerosa o colitis por enferme­ dad de Crohn, porque los corticoides son prescritos en el último y éstos pueden ser letales en pacientes con amibiasis invasora aguda. Examen parasitológico de deposiciones. El exa­ �en microscópico en muestras repetidas de deposi­ c10nes al fresco, revela trofozoítos y establece el diagnóstico en el 90% de las amibiasis sintomáticas. El hallazgo de trofozoítos con glóbulos rojos fago­ citados indica invasión de la pared intestinal y con­ firma una amibiasis aguda invasora. En el reconoci­ miento del trofozoíto es importante su movilidad ?ireccion�_Y sus seudopodios. En preparaciones fi­ J adas y terudas se reconocen las características nu­ cleares y es necesario experiencia para distinguir E. histolytica de otras amibas (E. hartmanni, E. coli, Endolimax nana e lodomoeba bz1tsc/1li ). Las preparaciones fijadas y teñidas se pueden procesar según distintos métodos: PVA, PAF, de mayor rendimiento para la búsqueda de trofozoítos y método de Telemann (Véase Diagnóstico de labo­ ratorio). Si es posible, las heces deben examinarse antes de administrar antimicrobianos, antidiarreicos 125 AMIB/ASIS y antiácidos, pues estos fármacos pueden interferir en el reconocimiento de las amibas. Por esta misma causa, .las técnicas radiológicas con sulfato de bario deben ser posteriores al examen. Actualmente se pueden cultivar deposiciones al fresco en medios especiales para observar trofozoí­ tos, pero estos cultivos no son practicables en la mayoría de los laboratorios. Existen además, algu­ nas técnicas no microscópicas de identificación rá­ pida de E. histolytica, como la inmunofluorescencia y la inmunoabsorción por enzimas, para detectar antígenos fecales de trofozoítos y también se han usado sondas de hibridación del ADN para identifi­ car secuencias de nucleótidos de los parásitos. La preparación comercial de los reactivos supondría una alternativa útil de diagnóstico. Sigmoidoscopia. Es de ayuda en algunos pa­ cientes con amibiasis aguda, porque el compromiso rectal es menos frecuente que el compromiso del ciego. El examen debe ser realizado inicialmente sin previa preparación intestinal y antes de la terapia. Se observan las úlceras características, crateriformes, pequeñas, planas, superficiales, con bordes indeter­ minados y frecuentemente cubiertas por una colec­ ción de exudado blanco-amarillento. La mucosa entre las lesiones es normal en contraste con los pacientes con colitis ulcerosa y disentería bacteriana. Los trofozoítos de E. histolytica pueden ser ob­ tenidos de muestras de la base de las úlceras, por cepilÍado o aspiración, con bajo rendimiento. Cris­ tales de Charcot Leyden también pueden ser vistos en este exudado, los que se forman de eosinófilos desintegrados. Las biopsias rectales pueden ser útiles si se indentifican trofozoítos; sin embargo, éstos no son visibles en el 50% o más de los casos. El cuadro histológico puede semejar otro tipo de colitis. Es importante asociar estos hallazgos con las técnicas de diagnóstico serológico que son de valor significa­ tivo en la amibiasis invasora. Colonoscopia. Tiene la ventaja de permitir la observación de todo el trayecto colónico. Estudio radiológico o enema baritada. Los ha­ llazgos radiológicos son variados e inespecíficos. Los cambios de la mucosa pueden ir desde un granulado fino e irregularidades hasta ulceraciones, seudopólipos e imagen en empedrado. Hay dismi­ nución o pérdida de las haustras. Es útil para pesqui­ sar la presencia de estenosis, perforación, fistulas y abscesos pericólicos. En el ameboma aparece una masa que puede ser dificil de distinguir de una neo­ plasia. Reaciones serológicas. Las reacciones de hema­ glutinación indirecta y la inmunoabsorción por en­ zimas parecen ser las más sensibles. También son muy fidedignas la inmunofluorescencia indirecta, la inmunoelectroforesis y la difusión en gel de agar. El promedio de tiempo para la positividad es de 2 a 3 semanas, son específicas y dan una sensibilidad que alcanza entre el 92 y 98%, al utilizar antígenos pu­ rificados. La presencia de serología positiva a titulas sig­ nificativos existe en la mayoría de las amibiasis agu­ das y así permite la diferenciación con otros tipos de enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, en zonas endémicas, la existencia de titulas de anti­ cuerpos durante meses o años después de la cura­ ción completa, hace que la serología tenga a veces más valor para excluir el diagnóstico que para con­ firmarlo. Muchos portadores asintomáticos de quis­ tes tienen títulos bajos o negativos. El diagnóstico diferencial más importante reside en distinguir una amibiasis aguda de una colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn del colon. Además pueden coexistir colitis ulcerosa y amibiasis entre el 1 y 4%. La diferenciación es fundamental, puesto que el uso de corticoides en amibiasis, puede produ­ cir una diseminación del parásito y aun causar la muerte. Otros diagnósticos diferenciales de impor­ tancia son la colitis isquémica, la tuberculosis y·el carcinoma en el caso del ameboma. ABSCESO HEPATICO AMIBIANO La patogenicidad de las amibas no sólo está limi- ·· lada al tracto intestinal, sino que otros sitios anató­ micos pueden ser afectados y es el hígado el órgano extraintestinal más comúnmente comprometido, sien­ do el absceso hepático la complicación principal (Figura 8-5)_,,, Epidemiología Esta entidad es bien conocida y es frecuente en muchos países del mundo, variando su incidencia de acuerdo al tipo de población y localización geo­ gráfica. Es mayor en países tropicales y en áreas con deficiente condiciones sanitarias que favore­ cen, primero, una alta incidencia de infección in­ testinal. Sin embargo, menos del 1% de pacientes con amibiasis del intestino desarrollan abceso he­ pático. En Nigeria el 0,25% de las amibiasis clíni­ cas se complican con amibiasis hepática y en Méxi­ co, alrededor del 1%. En países desarrollados, con altos índices de mi­ graciones desde países en desarrollo o de retomados militares desde el trópico, se puede encontrar elevada incidencia de absceso amibiano. una i 1. AMIBIASIS PARAS!TOLOGIA MEDICA Por razones desconocidas, los hombres son más afectados que las mujeres entre 3 y I O veces, aun cuando la incidencia de amibiasis intestinal es igual en ambos sexos. Respecto de la edad, la mayor inci­ dencia se presenta en la tercera y quinta décadas de la vida. Hay diferentes opiniones respecto a la sus­ ceptibilidad racial. El absceso hepático amibiano, si bien raro, ha sido reportado en hombres homosexuales con colitis amibiana adquirida sexualmente. do, hecho que fue demostrado en un estudio en 145 pacientes con amibiasis aguda o reciente, en los cuales no se encontró hepatitis amibiana. La biopsia hepática describe inflamación peripor­ tal inespecífica y ausencia de amibas dentro de las zonas de inflamación. Estos hallazgos unido a la rareza con que este sindrome es seguido de absceso y a la desaparición de los sintomas con el tratamiento con amibicidas intralurninales, corroboran la inexis­ tencia de una hepatitis propiamente tal. Los hechos patológicos más importantes en el absceso amibiano son la hepatomegalia con una lesión focal que con­ siste en una cavidad abscedada que puede ocupar incluso la totalidad del lóbulo derecho, con un ma­ terial en su interior que es típicamente café, inodoro y espeso, por lo que a menudo se le describe con aspecto de chocolate líquido o "pasta de anchoas ", y que corresponde a tejido hepático necrosado con sangre. Por lo general, las amibas se encuentran por fuera de la lesión necrótica y microscópicamente pueden ser vistas limitadas a la pared externa del absceso, cuando ellas invaden el parénquima circun­ dante. En forma ocasional, el absceso amibiano, se in­ fecta secundariamente con bacterias, por lo que su contenido llega a ser más fluido, de color amarillo o verde, con presencia d� leucocitos polimorfo­ nucleares y bacterias en su interior. PATOLOGIA SINTOMATOLOGIA El compromiso hepático ocurre por la migración de los trofozoítos de E. histolytica desde el intestino al hígado vía circulación portal, hecho que ocurriría en todo paciente con amibiasis intestinal invasora. Sin embargo, no se ha logrado documentar siempre el compromiso hepático en relación a la infección intestinal. Los factores predisponentes de esta inva­ sión y extensión de la infección son desconocidos, lo mismo que los mecanismos patogénicos para la formación del absceso. La localización más frecuente es el lóbulo dere­ cho (90%), lo que se explica por la distribución de las lesiones intestinales que son más frecuentes en la región cecoáscendente (75%) y por la distribución de la circulación que irriga esa zona y drena a la vena porta. Por lo general, el absceso es único, pero no es raro la fonnación de abscesos múltiples. Es controversia! si existe una fase de hepatitis amibiana previa a la fonnación del absceso. Algunos observadores consideran la existencia de una infla­ mación aguda, el dolor en cuadrante superior dere­ cho y/o el crecimiento del hígado durante el curso de una amibiasis intestinal aguda, pero esta sintoma­ tología representaría una reacción inespecífica más que una diseminación difusa del parásito en el higa- El absceso amibiano se presenta de muy varia­ das fonnas, A menudo no existe una historia previa de amibiasis intestinal o diarrea y sólo una tercera parte de los pacientes tiene E. histolytica en sus deposiciones al momento del diagnóstico del abs­ ceso. Es una complicación más frecuente de la in­ fección asintomática del colon que de la enferme­ dad intestinal. El cuadro clínico se inicia en fonna lenta e insi­ diosa, aunque a veces es de comienzo rápido. Los síntomas más destacados son el dolor en cuadrante superior derecho, fiebre en grado variable y com­ promiso del estado general. El dolor puede ser sor­ do y constante o agudo y punzante, que se acentúa con la tos y la respiración. La irradiación a hombro derecho significa compromiso diafragmático. La ictericia es rara, está presente sólo en casos avan­ zados y complicados. Al examen físico destaca la hepatomegalia sensible y el diafragma derecho pue­ de aparecer elevado a la percusión. El absceso pue­ de complicarse con sobreinfección bacteriana y su crecimiento progresivo lleva a la complicación más séría, cual es la ruptura hacia estructuras a�ya<:en­ tes. Si la ruptura se produce hada el diafragma y cavidad pleural ocasiona empiemas y fistulas; si lo Figura 8-5. Absceso hepático amibiano con corte sagital. Cortesía del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica). hace hacia el pericardio provoca pericarditis y ha­ cia el peritoneo causa peritonitis, con una alta mor­ talidad. La ámibiasis pleuropulrnonar derecha ocurre por extensión directa en el 10% a· 20%. Los trofozoítos pueden extenderse a otros órganos por vía sanguí­ nea, como el cerebro. · DIAGNOSTICO Las pruebas serológicas son positivas en más del 90% de los casos, en especial la hemaglutinación indirecta (HAI). Otras pruebas también son útiles, como ELISA y CIE. La PCR (reacción de polimerasa en cadena) es un método muy sensible y seguro para el diagnóstico de absceso amibiano, ya que permite la detección de ADN de E. histolytica patógena. La punción del absceso con aguja bajo guía ecográfica o por tomografía, es importante para ob­ tener las características de su contenido y examinar­ lo microscópicamente, en busca de trofozoítos de E. histolytica, lo que rara vez se obtiene. La biopsia de los bordes del absceso puede permitir la visualiza­ ción del parásito, pero esta técnica ha perdido impor­ tancia por la disponibilidad de pruebas serológicas para confirmar el diagnóstico etiológico. La ventaja de la aspiración o del drenaje reside en la detección de infección bacteriana superpuesta y, posiblemen­ te, para prevenir la ruptura de un absceso grande; sin embargo, hay controversia respecto a su uso siste­ mático en todos los casos. Está claramente indicada frente a la inminencia de ruptura y frente a la falta de respuesta al tratamiento, con fines tanto diagnósti­ cos como terapéuticos. PRONOSTICO La amibiasis hepática todavía se acompaña de una mortalidad considerable. Se ha encontrado como factores de riesgo de mortalidad, el volumen de la cavidad del absceso, la hipoalbuminemia, la hiperbi­ lirrubinemia y la presencia de encefalopatía. OTRASLESIONESEXTRAINTESTINALES La extensión de un absceso hepático hasta el pericardio es la complicación más peligrosa. La peritonitis se produce por perforación de una úlce­ ra del colon o por rotura de un absceso. Son raras las úlceras o lesiones de los genitales, piel perianal o pared abdominal (fistulas), las que suelen ser consecuencia de extensión directa de la enfenne­ dad intestinal; se piensa que algunas se deben a transmisión sexual. El absceso cerebral metastásico 127 es raro y en este caso, las amibas llegan por vía hematógena. TRATAMIENTO DE LA AMIBIASIS El objetivo de la terapia antiamibiana es erradi­ car los parásitos en su localización intestinal y extra­ intestinal. Los fármacos disponibles pueden actuar en diferentes sitios, en el lumen, en la pared intesti­ nal o en fonna sistémica. El metronidazol es considerado por muchos como la droga de elección, tanto para la amibiasis invasora como para la amibiasis lurninal, sin embargo, es menos efectiva contra los parásitos del Jumen intestinal. Su eficacia contra los trofozoítos, en cualquiera ubica­ ción, es alta. Tiene baja toxicidad, aunque se ha demostrado un efecto teratogénico en animales, por lo que su uso está contraindicado en mujeres emba­ razadas, en especial durante el primer trimestre. Tie­ ne una acción similar al disulfiram, debiendo prohi­ birse el alcohol mientras se administra. En la amibiasis intestinal la dosis indicada es 750 mg tres veces al día, durante 7 a I O días. Puede asociarse con otro fánnaco con acción sobre las formas luminales, como es el furoato de diloxamida o la diyq'dohidroxiquinolina. ./ El tratamiento médico exclusivo es exitoso en la mayoría de los pacientes con absceso hepático, en especial en aquellos de tamaño pequeño y sin riesgo de ruptura. En estos casos, también se prefiere el uso de metronidazol en dosis similares de 750 mg tres . veces al día durante 1O días, ya sea por vía oral o parenteral cuando la gravedad del paciente lo amerite. Frente a la inminencia de ruptura del absceso y a ausencia de mejoría pasadas la 72 horas de trata­ miento con amibicidas, debe efectuarse la aspira­ ción, útil para fines diagnósticos y terapéuticos. En general se logra un adecuado drenaje sólo con aguja y en forma excepcional se requiere un catéter de drenaje percutáneo. La cirugía debe reservarse para casos de ruptura, ya sea a nivel intestinal o hepático, siempre con terapia antiamibiana asociada. La mor­ talidad en casos de peritonitis amibiana es alta, sobre e150%. Entre los amibicidas intraluminales, el furoato de diloxanida es uno de los más eficaces y mejor tole­ rados, pero sólo está disponible en USA. Su princi­ pal efecto colateral es la flatulencia. Se usa en dosis de 500 mg tres veces al día durante I O días. La diyodohidroxiquinolina es eficaz en el 60-70% de los casos, se utiliza en dosis de 650 mg tres veces al día durante 20 dias. Se han reportado algunos casos de atrofia óptica y está contraindicado en enfermos con tiroidopatias. Existen otros amibicidas de acción tisular dispo­ nibles y que pueden usarse como alternativa al : 1 i :,¡ l28 metronidazol. Entre ellos se cuenta con la paro­ momicina, cloroquina, emetina y dehidroemetina: Paromomicina es un antibiótico aminoglicósido, útil en la amibiasis crónica y en la amibiasis aguda leve como droga única. Tiene baja toxicidad y actúa directamente sobre las amibas en dosis de 500 mg tres veces al día durante 7 días. El fosfato de cloroquina tiene utilidad en el abs• ceso hepático por su elevada concentración en el hígado. La dosis indicada es Igr al día durante 2 días y luego 500 mg al día durante 4 semanas. Puede asociarse a metronidazol. Emetina es un alcaloide derivado de la ipeca.. Administrada por vía subcutánea es un agente amibicida efectivo en colitis severas y abscesos he­ páticos. Es relativamente tóxica, con múltiples efec­ tos adversos: vómitos, diarrea, dolor cólico abdomi­ nal, dolor muscular, taquicardia, hipotensión, dolor precordial y alteraciones electrocardiográficas. La dosis es I mg/kg/día (máximo 60 mg), durante 5 días. Debe usarse con precaución con monitoreo cardiológico constante. Dehidroemetina es una droga análoga a la ante­ rior, que mantiene la eficacia pero es menos tóxica. La dosis es similar a la de emetina. PREVENCION Las medidas preventivas a nivel individual per­ siguen evitar el consumo de agua y alimentos con­ taminados y el uso de hábitos de higiene personal estrictos. A nivel general, el adecuado saneamiento ambiental y la educación para la salud contribuyen a disminuir en forma importante esta infección. Se recomienda, en algunos casos, el tratamiento de los contactos sexuales. j:. �¡ "i : 1), ! Capítulo 9 PARASITOLOGIA MEDICA BIBLIOGRAFIA Anand AC,Reddy PS, Saiprasad GS, K.her SK. Does non­ dysenteric intestinal amoebiasis exist? Lance! 1997; 349 (9045):89-92. Carrero JC, Laclette JP. Molecular biology ofEntamoeba Jzisto/ytica: a review. Arch Med Res 1996; 27(3):40312. Diamond LS, Clark CG. A redescription of Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903 (Emended Walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar Brumpt, 1925, J Eukaryot Microbio! 1993; 40(3):340-4. Lee KC, Yamazaki O, Hamba H. Analysis of 69 patients with amebic liver abscess. J Gastroenterol 1996; 31(1):40-5. Mirelman D, Moody- Haupt S, Becker S, Nuchamowitz Y, BrachaR, AlonR. Cell surface molecules ofpatho­ genic and nonpathogenic Entamoeba /zistolytica and their relation to virulence. Adv Exp Med Biol 1996; 408:225-7. Petri Wa Jr. Amebiasis and the Entamoeba /zistolytica Gal/ GalNAc lectin: from lab bench to bedside. J lnvestig Med 1996; 44(2):24-36. Saavedra Lira E, Pérez Montfort R. Energy production in Entamoeba histo�vtica: new perspectives in rational drug design. Arch Med Res 1996; 27(3):257-64. Sharrna MP, Dasarathy S, Verrna N. 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El cuerpo está cubierto de prolongaciones pequeñas o cilios dispuestos, unifor­ memente, en hileras; los más grandes se encuentran alrededor del citostoma. En preparaciones frescas, se le observa de color grisáceo, con movimientos activos de los cilios que lo trasladan rápidamente de un segmento a otro del campo microscópico. Por transparencia, se puede apreciar la presencia de va­ cuolas con elementos nutritivos o de desecho y una de ellas, la vacuola contráctil, situada hacia la por­ ción posterior. En la terminación posterior suele observarse una abertura o ano llamada citopigio. En las preparaciones coloreadas se puede distinguir dos núcleos situados en la porción media del parásito, el macronúcleo de forma arriñonada y el 111icro11zícleo de forma redondeada, ubicado en la concavidad del macronúcleo. Los trofozoítos se multiplican por fisión binaria, pero en ocasiones se suele observar el fenómeno de la conjugación, mediante la cual dos trofozoítos se fusionan, intercambian material cromosómico de sus respectivos núcleos y luego se separan, por lo cual se considera que se trataría de una fonna de reproduc­ ción sexual, a pesar que no ha habido multiplicación del parásito (véase Figura. l-1). Los trofozoítos se alimentan de las substancias nutritivas que encuen­ tra en el intestino principalmente carbohidratos, los que metaboliza anaeróbicamente para obtener su energía. Cuando las condiciones de su hábitat no le son favorables, se enquista. El quiste tiene fonna redondeada y mide de 40 a 60 µm de diámetro, está cubierto por una membra­ na quística y contiene sólo un parásito, que se le puede distinguir, en las preparaciones en fresco, con sus cilios y núcleos en el interior. Los trofozoítos y quistes salen con las heces del cerdo al medio ambiente (Figura 9-2). Los trofozoí­ tos suelen persistir algún tiempo y luego perecen por desecación, no así los quistes. Los quistes deben ser ingeridos por los cerdos para mantener la infección en la naturaleza. El hombre, principalmente el que está en contacto directo con la crianza y/o comer­ cialización del cerdo, está propenso a ingerir ali­ mentos contaminados con heces de cerdo contenien­ do los quistes o éstos pueden ser vehiculizados por el agua, viento o vectores mecánicos hasta el alimen­ to del hombre. Los quistes al ingresar al tubo digestivo del ani­ mal u hombre van a sufrir la acción de los jugos digestivos del estómago e intestino delgado, lo que permite la digestión de la cubierta del quiste y la liberación del trofozoíto, el cual, en el intestino grue­ so, si las condiciones son favorables, comenzará a reproducirse. Epidemiología La forma infectante para el hombre es el quiste. La puerta de entrada es la vía oral y el mecanismo de transmisión es la contaminación del agua y alimento con los quistes. Aparte del cerdo, se han encontrado otros animales naturalmente infectados como el mo­ no y experimentalmente, otros mamíferos. En el cerdo se ha descrito Balantidium suis mor­ fológicamente indistinguible del B. co/i y aún hay opiniones sobre si se trata de la misma especie, razas o cepas de una sola especie. Los métodos de biolo­ gía molecular probablemente aclaren genéticamente esta situación. En el antecedente epidemiológico de las perso­ nas parasitadas, se encuentran datos de contacto directo o indirecto con cerdos. En áreas de crianza libre de cerdos, como ocurre en los villorios de las zonas rurales, los quistes que contaminan el suelo pueden ser v.ehiculizados por el agua, el viento y los vectores meéá'nicos como las moscas y cucarachas, hasta el alimento humano. En zonas endémicas, el '.i, CJ3Q BALANTIDIOSlS PARASlTOLOGlA MED[C,J 131 ¡, t Intestino grueso �:.r· ( r.-\(h\...J' FECALISMO 1 CERDO /HOMBRE desintegración AMBIENTE Figura 9-2. Ciclo evolutivo del Ba/a111idiu111 coli. hombre parasitado con malos hábitos higiénicos se convierte en el principal difusor de la infección. Similarmente a lo manifestado en otros parasi­ tismos intestinales, la falta de educación sanitaria, en este caso, en relación a la crianza higiénica del cerdo, la ausencia de letrinas en zonas rurales y la pobreza, son factores condicionantes en la epide­ miología de estas parasitosis. más afectado. Las úlceras son pequeñas, de bordes edematosos en cuyo fondo se observa tejido necró- · tico. En el corte histológico puede reconocerse; fá­ cilmente, a los parásitos por su tamaño (Figura 91 ), los cuales se observan atravesando la muscularis de la mucosa, alcanzando la submucosa y a _veces, Patología Figura 9-1. Balantidiosis. (A) Trofozoitos de Ba/a11tidi11111 co/i en microscopio de contraste de fase. (B), (C) y (D) Balantidiosis intestinal: aspecto histológico aumento menor, mediano y mayor. Balantidium co/i no causa lesiones en el intesti­ no grueso del cerdo, pero en el hombre puede pro­ ducir ulceraciones similares a las ocasionadas por Entamoeba histolytica, con cuya etiología hay que diferenciarlas (Tabla 9-1), así como de las ulcera­ ciones bacterianas. Las lesiones son favorecidas por la presencia de lesiones prevías del intestino, oca­ sionadas por diversas etiologías, tipo de alimenta­ ción rica en carbohidratos, flora bacteriana favora­ ble, etcétera. Las lesiones ulcerativas pueden extenderse a lo largo del intestino grueso, desde el ciego hasta el recto (Figura 9-3). El rectosigmoides suele ser el TABLA 9-1 DIFERENCIAS EN LA PATOLOGIA DE LA AMIBIASIS Y BALANTIDIOSIS* Ulceras intestinales Hemorragias Perforación intestinal Apendicitis Invasión vascular Lesión hepática •según A. Atías Amibiasis Bala11tidiósis cuello angosto cuello ancho + ++ + ++ ++ +++ + ++ ++ i¡ 13J PARASITOLOGIA MEDICA Sintomatología Figura 9-3. Colon con úlceras de diverso aspecto y tama­ ño, con extensas áreas de mucosa esfacelada (caso del Dr. A. Alias, Chile). el interior de vasos sanguíneos (Figura 9-4) pueden en ocasiones atravesar toda la pared intestinal, pro­ duciendo perforación y peritonitis. Alrededor de los parásitos, se observan lesiones necróticas con esca­ sa infiltración celular de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos. Se ha descrito la presencia de los pará­ sitos en los ganglios mesentéricos, pero una locali­ zación extraintestinal por migración, parece no eidstir. Las formas clínicas de presentación de la balan­ tidiosis son: la balantidiosis aguda o disentería ba­ lantidiana, la balantidiosis crónica y la balantidiosis asintomática (portadores). La disentería balantidiana se caracteriza por un cuadrp agudo de diarrea con mucosidad, sangre, pujo y tenesmo que semeja a la disentería amibiana o bacilar. El examen sigmoidoscópico permite obser­ var las úlceras, y la toma de muestras de las lesiones posibilita examinarlas al microscopio y aclarar la etiología balantidiana. La sintornatología digestiva se acompaña de manifestaciones generales, princi­ palmente fiebre, malestar general, deshidratación, dolor abdominal y postración. La balantidiosis crónica se presenta con sintorna­ tología digestiva variada, pues en ocasiones o espo­ rádicamente, hay diarrea con o sin moco y sangre, dolor abdominal, malestar general o sólo molestias digestivas vagas de dolor abdominal, náuseas, vómi­ tos, etcétera. Algunos infectados no presentan sintomatología evidente siendo portadores del parásito y, en mu­ chos casos, importantes reservorios y difusores de la infección humana. BALANTIDIOSIS ne de manos antes de ingerir los alimentos y luego de defecar, lo cual se realiza en forma limitada en las áreas endémicas. Más importante es la profilaxis colectiva dirigi­ da a la crianza higiénica del cerdo, al mejoramiento del saneamiento ambiental incluyendo agua pota­ ble, sistema de eliminación de excretas o letrinas y educación de buenos hábitos higiénicos en la ali­ mentación. BIBLIOGRAFIA Atias A, Franco C. Un caso fatal de balantidiasis. Parasitol al Día 1991; 15:114-6. Cooper PJ, Guderian RH. Gastrointestinal illness asso­ ciated with Ba/antidium coli infection in rural com­ munities in Ecuador. Parasitol al Día 1994; 18:51-4. 133 Hernández F, Rivera P. Balantidiasis: recopilación de conceptos. Rev Costarric Cienc Med 1991; 12:67-75._ Hernández F, Arguello AP, Rivera P, Jiménez E. Balan­ tidi11m co/i (Vestibuliferida: Balantidiidae): the per­ sistence of an old problem. Rev Biol Trap 1993; 41: 149-51. Santibáñez J, Vásquez V, Muñoz P, Cárdenas z. Estudio epidemiológico y coproparasitológico de grupos fami­ liares con casos índices de balantidiasis humana en Chiloé. Parasitol al Día 1985. Vásquez V, Muñoz.P, Santibáñez J. Balantidiasis huma­ na en la isla de Chiloé. Parasitol al Día 1987; 11:15154. Yang Y, Zeng L, Li M, Zhou J. Diarrhoea in piglets and monkeys experimentally infected with Ba/antidi11m coli isolated from human faeces. J Trap Med Hyg 1995; 98:69-72. Diagnóstico El diagnóstico clínico se plantea generalmente en las formas agudas o de disentería, donde la diferen­ ciación con amibiasis debe establecerse desde el inicio, ya que la forma de balantidiosis crónica pre­ senta sintornatología variada. El diagnóstico de laboratorio se hace por el exa­ men de las heces en busca del parásito. En las heces líquidas, diarreicas, disentéricas o fo¡-madas, la pre­ sencia del trofozoíto de B. coli puede detectarse en el examen directo de las heces. En las formas cróni­ cas, el hallazgo de los quistes mediante los métodos de concentración, establece el diagnóstico. Son de ayuda para la búsqueda del parásito, el método de Baermann que permite encentrar los trofozoítos, así como el cultivo en medios similares a los usados para E. histolytica. Tratamiento El parásito es sensible a las tetraciclinas, a la paramornicina y los derivados nitroimidazólicos. Para dosis y presentación, ver las Tablas Terapeúticas. Figura 9-4. Corte histológico de intestino grueso, en el cual se observa un vaso de la submucosa con numerosos trofozoitos de Bala11tidi11111 coli. ! • Control La profilaxis individual se basa en la ingesta de alimentos bien lavados o cocidos; así corno la higie- .,. • i 1 GIARDIAS/S Capítulo 10 GIARDIASIS ISABEL NOEMiy ANTONIOATIAS Definición. Infección intestinal causada por un protozoo flagelado, la Giardia duodena/is, predo­ minante en los niños e inmunosuprimidos y carac­ terizada por la producción de cuadros agudos y cró­ nicos, de intensidad variable, pudiendo llegar al síndrome de malabsorción intestinal. En el adulto es generalmente asintomática. Sinonimia: Giardia /amb/ia, Giardia intestina/is y Giardia duodena/is. En este texto se empleará esta última denominación, conforme a la nomenclatura vigente. ) r¡ :! 'i:l I, !i, ,, ¡', l',,i 1 !;,¡ Bi!)logía I! Giardia duodena/is, es un protozoo flagelado de a.specto muy singular a la microscopía de luz: el trofozoito es piriforme cuando se observa de frente y lateralmente, semeja uria coma o vírgula, con una cara cóncava y otra convexa. Mide entre 1 O y 20 µm de largo; por 5 a 15 de ancho y 2 a 4 de espesor. Posee simetría bilateral y su cuerpo aparece dividido en mitades por un engrosamiento citoplasmático compuesto por microtúbulos, el axostilo, que actúa como esqueleto axial (Figura I 0-1). En su extremo anterior presenta dos núcleos rela­ tivamente grandes y vesiculares, con sendos nucléo- 111 ¡¡; !:I 'I' ii! :,! ¡ :1 ,!! Forma Vegetallva r / W\. Quiste letranuclear Figura 10-1. Esquema del tro'fozoíto y quiste de Giardi� d11odenalis. los muy visibles en preparaciones teñidas (Figura I 0-2 y Lámina 2). A diversas alturas de la superficie celular emergen cuatro pares de flagelos que le dan movilidad. La concavidad que forma su cara ventral, en sus dos tercios anteriores, constituye una ventosa o disco suctor, el que permite distinguir la G. duodena/is de otros flagelados, compuesto por dos lóbulos unidos a la altura de los núcleos (Figura 103). Este disco tendría capacidad contráctil, y su citoesqueleto está compuesto de microtúbulos, en que destacan dos de las proteínas que lo conforman: la tubulina y fundamentalmente, la giardina (beta giardina de 29 kDa y alfa giardina 33,8 kDa),.); que le penñitiria al parásito adpsarse al epitelie i!J't'esti;;: · · na! del hospedero. Influirian también en su adhesión a la superficie del hospedero, los efectos propulsivos.. de los flagelos ventrales y las Jectinas que se unirían a receptores de los enterocitos: Casi perpendiculares al axostilo, se hallan los cuerpos mediales o para­ basales cuya función estricta se desconoce, pero pre­ sumiblemente tendrían relación con la formación del disco suctor y que desaparecerían durante la fisión. Los quistes son ovalados y miden de 8-12 y de 71O µm respectivamente; en observación al fresco aparecen como cuerpos muy refringentes, con una membrana quística de doble pared (Lámina 3) y, en su interior, se aprecian cuatro núcleos y una serie de filamentos que constituyen los restos flagelares y cuerpos parabasales. Se han distinguido, de acuerdo a la morfología de ciertas estructuras microtubulares denominados cuer­ pos mediales, tres especies de Giardia: G. agi/is, descrita en anfibios, G. muris en roedores, aves y reptiles, y G. duodena/is observada en el hombre, mamíferos, aves y reptiles. Las diferencias se basan en las secuencias de los ácidos nucleicos del ADN. Se ha mencionado alrededor de 40 variedades de este protozoo, basadas en su morfología, transmi­ sión cruzada en forma experimental, crecimiento y desarrollo in vitro, infectividad, virulencia y patoge­ nicidad, caracteristicas antigénicas, electroforesis de proteínas, enzimas, sitios de restricción, hibridación del ADN y cariotipo molecular. Este agente tiene pocos organelos m1:�J:inm,osos, así carece de mito­ condrias, peroxiso'mas, glicosomas e hidrogeno­ somas. Sólo existirían evidencias de la existencia del Figura 10-2. Trofozoítos de Giardia d11odenalis. Cultivo teñido con hematoxilina eosina Figura 10-3. Trofozoítos de Giardia d11ode11alis (micros­ copia electrónica). v = vesículas; n = núcleos; f = flagelos; m = membrana; na = área desnuda; dsls = disco sector lóbulo superior; dsli = disco sector lóbulo inferior; cm = cuerpos mediales; r = ribosomas. 135 aparato de Golgi, además de vacuolas periféricas o vesículas que podrian constituir parte del sistema lisosomal-endolisosomal de los trofozoitos. Estos organelós contendrían fosfatasa ácida. El sistema reticuloendoplásmico fonnaría y transportaría es­ tas enzimas, las que colaborarian en la degradación de macromoléculas ingeridas· por el parásito y lo­ calizadas en vacuolas periféricas acumuladas por un proceso de endocitosis. G. duodena/is posee una gran variedad de endo­ simbiontes, entre los cuales hay que mencionar in­ clusiones de bacterias, micoplasmas y virus. De éstos, destacan los Giardiavirus que poseen 32nm de ARN de doble hélice, y que se ha identificado en numerosos cultivos. Se replicarían por una ARN polimerasa y se le ha asociado a una disminución de la adherencia y reproducción parasitaria. Sin embargo, la presencia de este virus no estaría rela­ cionada a la virulencia del protozoo. Aparentemen­ te no habría transferencia del genoma de este virus al ·del. hospedero. Durante mucho tiempo se pensó que Giardia te­ nía estricta especificidad de hospedero; sin embar­ go, se han descrito un gran número de especies morfológicamente indiferenciables unas de otras, salvo empleando técnicas especiales. El hábitat de este protozoo es el intestino delga­ do, particulannente su porción proximal; es decir, duodeno y segmentos altos del yeyuno. La forma vegetativa o trofozoíto, mediante la cual el parásito se reproduce por fisión binaria, se le suele encontrar en grandes cantidades en la superficie del epitelio intestinal, generalmente en el tercio basal de las ve-·· llosidades, envueltos en el moco que recubre la •pa­ red. Tanto los trofozoítos como los quistes salen al exterior con las deposiciones del hospedero, pero mientras la fonna vegetativa es lábil y pronto se des­ truye en el medio ambiente, los quistes son más re­ sistentes y constituyen la forma infectante del pará­ sito. Cuando los quistes son ingeridos por el hom­ bre, sus envolturas se disuelven debido a- la acción de los jugos digestivos, dejando en libertad los tro­ fozoítos (Figura 10-4), los cuales se ubican en el duo­ deno y yeyuno, multiplicándose activamente. El des­ enquistamiento está adaptado a las condiciones fi­ siológicas en el estómago e intestino del hombre y de algunos mamíferos. Así, el proceso de desenquis­ tamiento se favorece por la exposición a la alta acidez gástrica, seguida por la brusca elevación del pH, pro­ pia del intestiuo delgado. Cuando las condiciones del medio intestinal le son adversas, la forma vegetativa se enquista y sale al exterior con las heces del hospedero. Una vez allí, los quistes tienen capacidad de infectar por la vía oral a otro mamífero susceptible o de reinfectar al mismo hospedero (Figura I 0-5). ,i ' 1 1 ; { 1. J36 137 GIARDIAS/S PARASITOLOG/A MEDICA 'll Tr.ofozoitos FECALISMO l '"'···¡-··· HOMBRE AMBIENTE dcsintegrndón ¡ QIJiStes. l " Figura 10-4 = Proceso de desenquistamiento de Giardia. (A) Quiste típico. (B) a (F) Secuencia de la salida del trofozoíto. (G) El desenquistamiento se ha completado y continúa la división de los trofozoítos hijos. (H) El quiste vacío. (Gentileza del Dr. Alan K. Bingham, Dept. Microbiology, University of Oregon Health Sciences Center, Portland, Oregon, Estados Unidos). 11 1:I·: Epidemiología La giardiasis es una infección cosmopolita y se halla ampliamente distribuida en todas las latitudes y continentes, en especial en climas templados y húmedos. En la población rural de América Latina, calcula­ da en 108 millones de habitantes carentes de infra­ estructura básica y económica, se calcula que unos 16 millones (15 %), presentan esta infección protozoaria. Es una parasitosis de clara prevalencia en niños. En algunos hospitales de regiones urbanas, en las cuales no son tan frecuentes las geohelmintiasis, corno Santiago de Chile, giardiasis es, con mucho la enteroparasitosis más frecuente en menores de 12 años. El 24 % de lactantes y el 55 % de preescolares que concurrían a un hospital por trastornos digesti­ vos, están infectados por G. duodena/is. Aún más, estudiando la población infantil presuntamente sana, corno es aquella que asiste a guarderías infantiles, se ha demostrado que la infección por este protozoo afecta al 45% de los niños. Estas cifras; sin embargo, de acuerdo al nivel socioeconómico descienden en \ \ los estratos altos de la población y se incrementan notoriamente en las guarderías a las que asisten niños de los estratos poblacionales más desposeí­ dos. Cada vez existen mayores evidencias que en estos recintos existe una transmisión persona a per­ sona de la infección. Factores de alto riesgo son también la deficiente disposición de excretas y un nivel educacional e intelectual deficiente de la madre. Como los quistes de la G. duodena/is, constitu­ yen las fom1as infectantes y son eliminados con las heces, del destino de éstas dependerá el grado de difusión de la protozoosis en la naturaleza. Se ha inculpado al agua de bebida de la transmisión de la infección; el quiste es viable por un período de dos meses en agua fría y es resistente en agua potable. Las malas condiciones de saneamiento ambiental (la calidad de medios de eliminación de basuras y excretas, la pululación de moscas, los grados de contaminación fecal del agua de bebida y riego, con la subsecuente contaminación de alimentos), cons­ _tituyen los principales factores de mantención y ·· . diseminación de la giardiasis. A ellos debe sumarse el grado de educación sanitaria de la población y en Figura 10-5. Ciclo evolutivo de Giardia duode11alis. particular los hábitos de limpieza. Por las caracterís­ ticas de su difusión, la giardiasis en ocasiones es de tipo familiar, con niños que presentan síntomas y padres infectados, pero asintomáticos. Si se pro­ ducen frecuentes reinfecciones en los niños, a pesar de un adecuado tratamiento y de la educación para la salud necesaria, es recomendable investigar la infección en el manipulador de alimentos y en el resto de los miembros de la familia. La tendencia a la alimentación artificial de los lactantes y el des­ cuido de la higiene en la preparación de biberones, constituye un factor importante que favorece la dis­ persión de esta parasitosis. En países desarrollados, en los cuales el saneamiento ambiental básico ha sido resuelto, una elevada proporción de turistas, que han visitado zonas endémicas, al regresar a su país de origen presentan cuadros diarreicos agudos, cuya causa es la G. duodena/is. Otro mecanismo de transmisión, descrito en los Estados Unidos de Norteamérica, es el contacto ano­ boca practicado por personas con hábitos homo­ sexuales. En estos individuos, la giardiasis es signi­ ficativamente superior en relación a la población general. Hasta hace unos pocoiniñéis, se planteaba que G. duade11a/is era una infección exclusiva del hombre; sin embargo, estudios.practicados recientemente han demostrado que éste no es el único hospedero. Apa­ rentemente, una gran variedad de mamíferos meno-·· res, entre los que destacan el castor, el gato .y el perro, han sido infectados con quistes de G. duode11alis de origen humano. Por otra parte, encuestas practicadas en Nuevo México y Colorado, en dife­ rentes especies animales, han evidenciado infección espontánea en castores, coyotes, bovinos y perros. Con estos antecedentes cabe afim1ar que, si los es­ tudios de biología molecular así lo demuestran, la G. duodena/is del hombre puede infectar a otros anima­ les que actuarían como reservorios de la infección. La existencia de estos reservorios explicaría la pre­ sencia de la infección en áreas ubicadas lejos de la actividad del hombre o provocada por medio del agua no contaminada con heces humanas. Los animales a los que se responsabiliza más fre­ cuentemente de infección humana son los castores y los gatos, aunque existen controversias en tal sentí­ ' do. Es por ello que la giardiasis es considerada por muchos investigadores como una zoonosis. En suma, los factores epidemiológicos más im­ portantes en la giardiasis son similares a los de la amibiasis, salvo la marcada prevalencia de la infec­ ción por G. duodena/is en niños. ·¡ :¡ ti ¡i 1 --� 1:38 PARASITOLOGIA MEDICA Patología li ·. ~I El daño producido por G. duodena/is es varia­ ble, oscilando desde los pacientes que presentan alteraciones mínimas de la mucosa intestinal, a aquéllos que cursan con alteración parcial modera­ da de las vellosidades del intestino delgado. En este último caso, se produce un serio deterioro de la absorción con la subsecuente repercusión en el estado nutritivo. Pareciera existir una relación directa entre la magnitud del daño microscópico del intestino y la intensidad de la sintomatología. Si la infección es asintomática,el daño histológico es mínimo; pero en casos severos con malabsorción, se observa a la microscopia óptica, una configuración anormal de las vellosidades intestinales y, bajo microscopia electrónica, se describen alteraciones del enterocito tanto a nivel de las microvellosidades como del citoplasma. Las microvellosidades, aparecen acha­ tadas, engrosadas, especialmente a distal, o emer­ giendo unas de otras. En el citoplasma, se presentan alteraciones evidentes que se manifiestan por un gran número de vacuolas,traduciendo el daño celu­ lar. El enterocito dañado es eliminado al lumen intestinal, con lo que se acelera el recambio celular y lá repoblación con células predominantemente inmaduras desde el punto de vista enzimático y de transporte. Estos hechos conducirían a un síndrome de malabsorción que afecta a lípidos, hidratos de carbono y aminoácidos. Clínicamente, se observa una alteración en las pruebas de absorción intesti­ nal del caroteno, D-xilosa, vitamina A, vitamina B12, ácido fólico y alfaaminonitrógeno, asocián­ dose además a malabsorción de hierro. El daño del enterocito explica la disminución de la actividad triplica, quimiotriptica, lipásica y fosfolipásica en pacientes con giardiasis, que mejora después del tratamiento específico. En estos pacientes, se ha descrito una disminución de las disacaridasas yeyunales (lactasa, sacarasa y maltasa), reversibles después de un adecuado tratamiento, lo que condu­ ciría a un mejor aprovechamiento de la energía generada por los alimentos. Aunque no existen trabajos bien documentados, pareciera que la aclorhidria gástrica,aumenta la sus­ ceptibilidad de los individuos a la infección por G. duodena/is y lo mismo ocurriría con otros agentes enteropatógenos. Se ha asociado la infección por G. duodena/is con un aumento de la colonización bac­ teriana del intestino delgado: los gérmenes de­ conjugarían las sales biliares presentes en el duo­ deno, las que resultan nocivas para el enterocito, incrementándose de este, modo el daño. Existen estudios en relación a la prevalencia de infección en diferentes grupos sanguíneos. Se ha demostrado que los pacientes con grupo sanguíneo A son más susceptibles a la infección, aunque fre­ cuentemente ésta es asintomática; en tanto, aqué­ llos que tienen el grupo B, son menos susceptibles a adquirir el parásito. No se halló relación entre la susceptibilidad a adquirir el agente y los grupos O y AB. Aparentemente existiría una estrecha asocia­ ción entre infección e intensidad de la sintomatología entre los grupos fenotípicos de histocompatibilidad HLA AIO,A l l ,B5,en tanto que los fenotipos HLA B7, B17, Bw 14 y Bw40 cursarían con giardiasis asintomática. La hipótesis de Veghely de que G. duodena/is al adosarse a la pared intestinal actuaría como barrera mecánica a la absorción,parece poco probable,pues para que este hecho tenga traducción clínica, sería necesaria la presencia de millares de trofozoítos dispuestos sobre el epitelio intestinal, lo que no ocurre en la práctica. Ciertamente, no es un meca­ nismo aislado el que explica el daño producido por el parásito, sino la acción conjunta de varios de ellos. Clásicamente, se aceptaba que la G. duodena/is no penetraba la barrera epitelial; sin embargo, se han encontrado trofozoítos de G. duodena/is en el corion de la mucosa del intestino de niños infecta­ dos,a los cuales se les practicó biopsias duodenales. Este fenómeno ha sido observado en pocas oportu­ nidades, y su importancia está en evaluación. En el último t1empo se han incrementado los conocimientos de la relación de la respuesta inmune frente a la infección por G. duodena/is y la calidad antigénica: de este protozoo. Se sabía que algunas personas se infectaban sin llegar a enfermar, en tanto que otras lo hacían de un modo muy severo. Más aún, de los pacientes que enfermaban, algunos curaban espontáneamente, en tanto que otros ten­ dían a la cronicidad. El hecho de ser una infección sintomática en los niños y poco sintomática en los adultos procedentes de un mismo ambiente conta­ minado, parecía indicar que existiría una experien­ cia previa en la infancia que protegería a los adultos. Evidencias más concretas aparecieron cuando se describió giardiasis recidivante en variados síndro­ mes de inmunodeficiencias de tipo humoral; poste­ riormente, se demostró el rol protector de la JgG, la cual participaría en la citotoxicidad celular depen­ diente de anticuerpos (ADCC). La lisis de trofozoí­ tos inducida por la vía clásica del complemento, se efectuaría en presencia de isotipos lgM. Tanto los anticuerpos del tipo JgG como IgA alterarían la adherencia y fagocitosis de los trofozoí­ tos por macrófagos y células mononucleadas en .,-'ratas.a lo que se-suma•una disminución de la adhe­ -re'ncia al epitelio: Recientemente se ha demostrado que la IgA específica de las secreciones intestinales GIARDIASIS tendrían correlación con la resolución de la infec­ ción. Su acción se efectuaría contra una proteína de 30 kD¡¡. del protozoo que inhibiría su adherencia, facilitando su remoción del intestino. A su vez,se ha encontrado IgA secretora específica anti-G. duode­ na/is en leche materna de ratas,con efecto protector a la infección de las crías. Estos hechos se han descrito también en el hombre, en que el calostro humano contendría lgA secretora específica contra este protozoo. En relación a la inmunidad celular,el estado de los conocimientos es aún insuficiente, pero se piensa que juega un papel importante, porque en ratas hi­ potímicas (nude+/nude+),la infección por G. duode­ na/is toma un curso extraordinariamente grave con tendencia a la reinfección. También se ha observa­ do que las células cebadas tendrían un rol en los mecanismos defensivos contra el parásito, ya que en ratas deficientes en células cebadas fY'/f/WfJ de­ sarrollan giardiasis crónica. Los leucocitos intra­ epiteliales intestinales que se hallan elevados po­ drían, en los casos de giardiasis, participar en reac­ ciones lgA-ADCC contra este protozoo y aunque este mecanismo defensivo no se ha demostrado para G. duodena/is, se le ha mencionado como un po­ tencial protector contra otros enteropatógenos. Existen mecanismos defensivos inespecíficos del hospedero frente al parásito. En este sentido, es posible que los hospederos resistentes a la infección por G. duodena/is tengan en el moco de la pared intestinal leucotrienos, factor de necrosis tumoral, proteína básica mayor del eosinófilo e interferón, a lo que se debe sumar la motilidad intestinal y la secreción normal de estas mucosas, lo que en con­ junto protegería al hombre de la acción de este parásito. Aunque los diversos mecanismos defensivos del hospedero podrían explicar las diferentes caracterís­ ticas del cuadro clínico,también deben considerarse las características del parásito, el que tanto por su número como por su calidad antigénica, podrían influir en los diferentes modos de expresión clínica. Efectivamente, con el advenimiento de los cultivos axénicos de G. duodena/is y el uso de técnicas de la electroforesis en gel de policriamida (PAGE),inmu­ noelectroforesis cruzada (CIE),zimografia y estudio mediante enzimas de restricción del DNA, se ha podido distinguir distintas características antigéni­ cas en cultivos axénicos de G. duodena/is, lo cual traduciría diferencias tanto en antígenos de superfi­ cie como excretorios y secretorios del protozoo. Evidentemente,el estudio bioquímico en relación a los distintos cultivos y un mayor conocimiento de las características antigénicas de los trofozoítos y quistes, aportarán información para despejar defi­ nitivamente la hipótesis de que parásitos antigéni- 139 camente diferentes podrían inducir diversas moda­ lidades de presentación clínica. Sintomatología Se ha postulado que la aparición de síntomas en la giardiasis depende, por una parte, del número de parásitos y de la calidad antigénica de la cepa para­ sitaria y, por otra, de factores dependientes del hos­ pedero, como la acidez gástrica, la motilidad intes­ tinal y la calidad de la respuesta inmune. Del equili­ brio entre los factores del parásito y del hospedero, resultará el mayor o menor daño histológico y, por consiguiente, la intensidad de la sintomatología. Un número importante de personas infectadas con G. duodena/is no presentan síntomas. Habi­ tualmente, la aparición de éstos ocurre en niños. Se ha precisado que el período prepatente de la giardiasis es de seis a quince días,con un promedio de nueve. En la Jase aguda es frecuente observar náuseas, vómitos,diarrea acuosa,dolor abdominal epigástrico, meteorismo y anorexia marcada. Esta fase dura tres a cuatro días y si no media tratamiento específico, se pasa a la fase crónica de duración variable. En la fase crónica aparece un cuadro diarreico con cuatro a cinco evacuaciones diarias,pastosas,de mal olor, en la que se reconocen alimentos ingeridos (liente­ ría); la anorexia y los dolores abdominales persisten y se agrega importante baja de peso. Los síntomas remiten y reaparecen en tiempos variables de un individuo a otro. El cuadro puede permanecer así, por un lapso indefinido, si no media tratamiento ·· específico o remite espontáneamente. En un grupo pequeño de enfermos, masivamente infectados por G. duodena/is, se puede desarrollar un síndrome de malabsorción intestinal, en que se observan evacuaciones frecuentes de heces con ele­ vado contenido en grasas y progresivo compromiso del estado general, situación que se ha observado más frecuentemente en pacientes con hipogamma­ globulinemia y en menores de dos años, siendo una de las causas más frecuentes de detención del pro­ greso ponderal y de diarrea crónica. Esta situación es reversible una vez erradicada la parasitosis. Aunque se ha discutido la posibilidad de cuadros biliares producidos por G. duodena/is, no existen suficientes argumentos que favorezcan esta hipóte­ sis y hoy día se sostiene que la giardiasis no tendría un rol significativo en la patología biliar y pancreá­ tica. Recientemente, se ha comunicado asociación de giardiasis con urticaria y artralgias. En resumen, entre los infectados por G. duode­ na/is se observan dos grupos bien definidos: uno asintomático y otro con sintomatología. El grupo asintomático está integrado por niños bien nutridos 1 . • 140 PARASITOLOGIA MEDICA y que presentan respuesta inmune adecuada y por adultos, los que albergan escasos parásitos en el intestino y/o tal vez, poco virulentos. El grupo sin­ tomático, se caracteriza por infecciones con elevado número de parásitos, y en él es frecuente encontrar niños menores de seis meses, con algún grado de desnutrición o con deficiente respuesta inmune. ¡:.,a mayoría de los pacientes sintomáticos presenta un síndrome diarreico recidivante, tal como se descri­ bió anteriormente, y una pequeña proporción desa­ rrollan un severo cuadro de malabsorción. Diagnóstico !'. il recen de este poder. (Véase Sexta Parte: Diagnóstico de Laboratorio). Evolución Cursa en forma crónica, intermitente o bien autolimitada. En los casos crónicos, se presentan exacerbaciones y remisiones de los síntomas diges­ tivos y generales. El curso de la enfermedad, gene­ ralmente de leve o de moderada intensidad, puede excepcionalmente tornarse tórpido en pacientes des­ nutridos, de corta edad o con seria deficiencia de la respuesta inmune específica. Pronóstico Se debe sospechar el diagnóstico frente a pacien­ tes con una disminución notoria del apetito, peso Infección generalmente benigna. Puede producir estacionario, dolor abdominal predominantemente retraso en el progreso pondoestatural en el niño, epigástrico si se trata de niños, además de diarrea secundario a la anorexia, a la diarrea crónica intermi­ crónica recidivante o intermitente, con deposiciones tente o al síndrome de malabsorción. En pacientes esteatorreicas. Se confirma con el examen parasito­ desnutridos, el pronóstico es más severo, puesto lógico seriado de deposiciones, en donde se en­ que a la patología propia de la desnutrición, se agre­ cuentran quistes de G. duodena/is. ga la producida por G. duodena/is. Lo mismo ocurre Se pueden utilizar diferentes técnicas de concen­ en inmunocomprometidos (pacientes con SIDA o no tración, tales como el método de Teleman, SAF, PAF SIDA). En estos cuadros, se ha apreciado una franca o PVA. Estos métodos tienen un 96 % de rendimien­ respuesta a los quimioterápicos habituales emplea­ tp si se procesan tres muestras de pacientes dos en esta patología. eliminadores de quistes. Sin embargo, existe un gru­ po de niños que no los eliminan en sus deposicio­ Tratamiento nes. En ellos, se ha recurrido al estudio del jugo duodenal e, incluso, a la biopsia e impronta con Se dispone en la actualidad de diversos fármacos 100% de rendimiento. eficaces. El mecanismo de acción principal aparente­ Recientemente se está utilizando la serología como mente ·es la alteración de los potenciales de otro elemento diagnóstico, la que según la técnica oxidorreducción de las membranas del parásito y la empleada, ha demostrado un rendimiento que oscila acción sobre los microtúbulos del citoesqueleto, entre el 81% y un 96% (RIFI, ELISA, RHA y ClEF). impidiendo la adherencia del protozoo y la incorpo­ En nuestro medio, la RlFI alcanza una sensibilidad de ración de timidina. 82,3% y una especificidad de 86,9%. En la infección Los medicamentos de elección en la giardiasis reciente, tendria valor el hallazgo de IgivI específica, son los derivados nitroimidazólicos. De ellos cabe aunque existen autores que discuten su utilidad, destacar el metronidazol en dosis de 20 mg/kg/día, debido a que en ciertas circunstancias, no podrian administrado por vía oral dividido cada 8 ó 12 horas, discriminar infecciones antiguas, dando lugar a fal­ por 7-10 días, con una dosis máxima de I g. La sas reacciones positivas. nitroimidazina oral, en dosis de 20 mg/kg/día dividida Con el advenimiento de anticuerpos monoclona­ en 2 a 3 dosis por 5 días; el ornidazol y tinidazol que les a antígenos específicos, se ha comunicado la tienen un 96% de rendimiento en una dosis única de utilidad de ELISA en deposiciones, la cual tendria la 50 mg/kg/día, existiendo una dosis máxim;;t de 2 g. ventaja de reconocer masas moleculares de 30 a 66 Con el empleo de los derivados nitroimidazólicos, no kDa y de poseer un 98% de sensibilidad y 100% de es recomendable la ingestión de alcohol durante el especificidad. También con· el empleo de sueros tratamiento por tener un efecto antabuse y se ha hiperinrnunes se ha logrado detectar antigenos pa­ demostrado teratogenicidad en ratas. Actuarían so­ rasitarios en heces, mediante pruebas de ínmunopre­ bre la formación de tubulina y giardina del cipitación, con aparente éxito. En plena evaluación citoesqueleto del protozoo. está la PCR que está basada en pruebas del DNA que Recientemente se ha demostrado la eficacia del detecta el gen específico de la giardina, lo que per° mitiría discriminar quistes vitales .4e los que mi-lo --- albendazol oral en dosis de 10 mg/kg/día por tiem­ pos que oscilan entre 1 y 5 días. La dosis máxima son. También a este examen·se le ha atribuido capa­ recomendable de este medicamento son 15 mg/kg/ cidad de diferenciar cepas virulentas de las que ca- GIARDJASIS día. Sus principales cualidades son la de producir la erradicación de la parasitosis en el 90-96 % de los casos, y además, la de tener una relativa buena to­ lerancia. Asociado al empleo de estos medicamentos se ha descrito mutagenicidad en.bacterias y carcinoge­ nicidad en ratas, pero a pesar de su vasto uso en medicina, estos efectos no han sido corroborados en el hombre. Los nitroimidazólicos no se deben pres­ cribir durante el embarazo, al igual que el albendazol, el cual tampoco es recomendable en niños menores de dos años. Otros buenos fármacos de amplio uso en niños menores, son los derivados no absorbibles del nitro­ furano, la furazolidona, que se emplea en forma oral a razón de 1O mg/kg/día repartidos cada 8 a 12 horas, por? a 1O días, teniendo una dosis máxima de 400 mg/ día, los cuales presentan cualidades parecidas a los nitroimidazólicos y son bien tolerados. Se ha emplea­ do con éxito en esta parasitosis también la quinacrina y la paromomicina. En caso de reinfecciones, debe contemplarse los siguientes aspectos: reinfección por mala manipula­ ción de alimentos, educación sanitaria insuficiente, resistencia parasitaria al fármaco o deficiente res­ puesta inmune del hospedero. Prevención Se dirige a evitar la diseminación en la naturaleza de los quistes de G. duodena/is, lo que depende del grado de saneamiento ambiental, la adecuada dis­ posición de excretas, la existencia de agua potable y en lo posible el tratamiento de aguas servidas, el control de basuras y de insectos que actúan como vectores mecánicos. Además se debe mejorar el gra­ do de educación sanitaria de la población, inculcan­ do maneras de evitar la infección y la reinfección por este tipo de parásito y, en especial, las prácti�as de correcta higiene personal y de la manipulación de alimentos. 141 BIBLIOGRAFIA Abbaszadegan M, Gerba CP, Rose JB. 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Biologia Isospora belli es un protozoo coccidio descrito por Virchow en 1860 que infecta sólo al hombre y cuyo ciclo comprende etapas de reproducción sexual y asexual que se desarrollan en el intestino humano y en el ambiente. El ooquiste de Jsospora belli es eliminado con las deposiciones del hombre infectado, y tiene una for­ ma ovalada que mide 20 a 30 µm de largo por I O a 20 µm de ancho, en el momento de su eliminación con­ tie¡ie en su interior un esporoblasto (cigoto), el cual, si las condiciones ambientales lo permiten comienza su maduración (Lámina 4). Se divide en dos esporo­ blastos, los que posteriormente desarrollan cuatro esporozoitos, rodeados de una doble membrana, constituyendo el esporoquiste. Por lo tanto, el ooquis­ te maduro contendrá dos esporoquistes con cuatro esporozoitos cada uno (Figura 11-1 y Lámina 5). Este ooquiste al ser ingerido por el ser humano (Figura 112), libera los esporozoitos en el lumen intestinal, cada uno de ellos ingresa a un enterocito multiplicándose en forma asexuada en una vacuola parasitófora, dan­ do origen a múltiples merozoitos, los que, al quedar Figura 11-1. Ooquiste de Jsaspara belli. 143 JSOSPOROSIS libres en el lumen, ingresarán a otras células intesti­ nales repitiendo el ciclo esquizogónico. Como ocurre en los coccidios, luego de varios de estos ciclos, estos merozoitos ingresan a las células y se transfor­ man en gametos, multiplicándose en el caso de los gametos masculinos (microgametocitos) y formando un gameto único femenino (macrogametocito). Los gametos masculinos son móviles y una vez que abandonan el enterocito, fecundan a los gametos femeninos, formándose el cigoto, que sale al lumen intestinal como ooquiste inmaduro de Jsospora belli. Todo este ciclo se lleva a cabo en las células del intestino delgado, principalmente en el duodeno ter­ minal y yeyuno. HOMBRE AMB][ENTE Epidemiología El ooquiste de Isospora belli, al ser emitido no esporulado al ambiente a diferencia de otros coccidios, no constituye un problema de infección intrahos­ pitalaria o familiar, pero en el ambiente estos elemen­ tos parasitarios son capaces de resistir varios meses, según sean las condiciones de humedad, temperatu­ ra y exposición solar. Esta coccidiosis era escasamente conocida y por lo tanto, existe un número reducido de estudio en poblaciones, por lo que la prevalencia real de esta infección no se conoce. Ciertas púb!icaciones dan . algunas luces al respecto, por-..rjemplo el clásico estudio de Jarpa y cols., quienes en 12.398 pacientes con sintomas digestivos (1955-1962), obtuvieron una prevalencia de 3,17%. Existen otras experiencias ais­ ladas como la realizada en una comunidad de aborí­ genes en Queensland, Australia (1992), que en 17.642 individuos encontró una frecuencia de 0,2%. Han existido, además, algunos brotes epidémicos de esta parasitosis como la descrita en la región norte de Chile, y ocasionalmente, este protozoo causa diarrea del viajero. En los pacientes inmunocomprometidos, la isosporosis ha sido conocida como un agente capaz de producir diarrea crónica, descrita en un comienzo en pacientes con cánceres, especialmente hemato­ lógicos (Hodgkin, leucemias) o con terapia inmuno­ .Sl:1Presora. En la_ .a.ctl:!\l_lidad ha adquirido gran im­ portancia en el SIDA, considerándose en algunos GAMOGONIA (d) ooquistés ESPOROGONIA Figura 11-2. Ciclo evolutivo de Jsaspara belli. La fonna infectante es el ooquiste maduro (a), cuyos esporozoitos penetran al epitelio intestinal y se multiplican fonnando esquizontes, los cuales quedan en libertad al destruirse la célula hospedera y originarán merozoitos que se introducen en nuevos enterocitos para repetir varias veces este ciclo· (b). Algunos de estos merozoitos generarán nuevos gametos (c), los que luego de la gamogonia, producen cigotos que saldrán al medio externo como ooquistes inmaduros (d), los cuales evolucionarán a ooquistes maduros o esporulados. países, como la segunda o tercera causa de la diarrea crónica en estos pacientes , y las prevalencias son variables según los diferentes estudios y meto­ dología, alcanzando cifras que van desde 0,4 al 16%. En nuestros estudios la isosporosis es de 1O, 1% en pacientes con SIDA y diarrea crónica. En la diarrea aguda que afecta a pacientes VIH/SIDA se ha encontrado en 5% como agente etiológico en México. Patología . . ·•.!L. La intensidad del daño intestinal provocado por l. belli está relacionado por una parte con su núme­ ro, virulencia y capacidad de penetración de los tejidos. Y por otro lado, con el estado inmunológico del hospedero, lo que 9eterrninará la eliminación del agente luego de su ciclo biológico, como ocurre en los imnunocompetentes, o se perpetuará como ocurre en los comprometidos inmunológicos. Lo más grave en estos casos, es que lsospora adquiere un estado quiescente, en que no es eliminado del intestino y vuelve a reactivarse de acuerdo con el nivel de la inmunidad celular del momento. Isospora belli se loéaliza en las células de la mucosa del intestino delgado, en donde se observan los distintos estadios de su ciclo, tanto los sexuales como los asexuales, provocando destrucción epite­ lial, acompañados de reducción de la altura de las vellosidades e hipertrofia de las criptas, especial­ mente en pacientes con SIDA. En estudios anato­ mopatológicos se observan merozoitos en el lumen intestinal, en la lámina propria e incluso dentro de vasos li11fá,\icos. Estas alteraciones provocan una reacción inflamatoria leve a moderada, pero según los casos, puede ser severa y llevar a necrosis de 1'44 PARAS/TOLOG/A MEDICA mucosa y submucosa. Los mecanismos íntimos por los cuales este protozoo y otros coccidios son capa­ ces de provocar daño, no se conocen y aparente­ mente la invasión celular desencadenaría los meca­ nismos inflamatorios por mediadores celulares más que por la existencia de toxinas propias del parási­ to. Dentro de este contexto puede tomarse la partí-, cipación activa de eosinófilos en el infiltrado infla­ matorio que existe en esta enfermedad. Sintomatologfa ,,,,, El cuadro clínico de esta enfennedad es variable y dependerá de la competencia inmunológica del hospedero. En los inmunocompetentes se produce un cuadro brusco, luego de un período de incuba­ ción de 6 a 1O días, caracterizado por anorexia marcada, náuseas, vómitos en el 50% de los casos y fiebre hasta 38ºC .los primeros días (75% de los pacientes). El síntoma principal es una diarrea líquida o pastosa y en algunos casos lientérica, muy abun­ dante, con una frecuencia diaria de 5 a 6 veces y hasta sobre 15 veces al día. Se acompaña de dolor abdominal cólico, difuso y meteorismo acentuado. A todo lo anterior se le agrega astenia, adinamia marcada y baja de peso de 8 kg promedio. La dura­ ción del cuadro es variable, se prolonga por lo ge­ neral entre 4 a 6 semanas y en algunas ocasiones puede ser mayor; la intensidad de la diarrea va disminuyendo considerablemente en las últimas semanas. En los pacientes con inmunocompromiso y en especial los con VIH/SIDA padecen de una diarrea crónica de intensidad variable, pudiendo llegar a ser muy severa. En general, esta diarrea es intenni­ tente, y a diferencia de otros protozoos, se ha obser­ vado que estos pacientes la adquieren cuando los recuentos de linfocitos CD4 son mayores de 200 cel/mm3• Estos pacientes no logran eliminar a la Jsosporo bel/i de sus intestinos por lo que, al igual que con Cryptosporidium, tendrán recidivas de su cuadro diarreico por sobre el 47% de los casos. Algunos pacientes sufren de infección concomitan­ te de J. belii con Cryptosporidium pan1L1111, en una frecuencia de 3 a 4%. En nuestra experiencia, he­ mos tenido la asociación triple con microsporidios; en es.tos casos, el pronóstico es francamente peor que padecer sólo de isosporosis crónica. En pacien­ tes con diarrea crónica por isosporosis de más de un mes de duración, debe sospecharse la infección por VIH, ya que esta coccidiosis se considera un marca­ dor de la enfermedad. Si bien se ha descrito la posi.bil,idád de que Jsospoe::: · ra belli invada tejidos, especialmente por los·ha­ llazgos anatomopatológicos descritos, esto no es frecuente y existe una publicación de sólo un caso de SIDA con isosporosis extraintestinal. En cam­ bio, recientemente se ha comunicado la participa­ ción de Jsospora en la colangiopatía del SIDA, e incluso provocando colecistitis acalculosa, síndro­ mes en que se han descrito otros agentes como Ci­ tomegalovirus, Cryptosporidillm y Microsporidios, entre otros. Diagnóstico La sospecha clínica de isosporosi� se plantea ante un paciente con una diarrea aguda intensa, el com­ promiso general y la presencia de eosinofilia al hemograma. En los inmunocomprometidos debe estudiarse esta posibilidad ante una diarrea crónica; en estos casos, no se observa eosinofilia. La presencia de ooquistes de Jsospora bel/i se puede objetivar por diferentes métodos (véase la Sexta Parte: Diagnóstico de Laboratorio). El más utilizado es el examen parasitológico seriado de deposiciones, en que se observa este elemento y los cristales de Charcot Leyden. En caso de encontrar sólo los cristales, sumado a los otros elementos clí­ nicos descritos, deben orientar al diagnóstico de isosporosis, sin olvidar que en otras entidades clíni­ cas e incluso otras parasitosis, pueden encontrarse estos elementos en las deposiciones. La técnica de flotación con sulfato de zinc, es otra herramienta de valor en el diagnóstico de la isosporosis, pero se debe tener especial cuidado en la preparación de la muestra y la lectura debe efec­ tuarse inmediatamente luego del centrifugado, ya que de no hacerlo los ooquistes pueden deteriorarse y dar falsos negativos. En los últimos años, se ha preconizado la confec­ ción de frotis de deposición a partir del sedimento del parasitológico, para luego teñirlos con Ziehl Neelsen modificado o safranina, ambas técnicas de alta sensibilidad, más la obtención de una preparación permanente. En nuestra experiencia, aún no publicada (As­ torga y Weitz), la sensibilidad de estas técnicas es significativamente mayor que la flotación y él coproparasitológico de deposiciones. Existen procedimientos más invasivos para la obtención de muestras como el sondeo duodenal o efectuar biopsias intestinales mediante endoscopia para evidenciar la presencia del protozoo en los enterocitos. Tratamiento Los pacientes inmunocompetentes con diarrea aguda por J. belii, deben ser tratados con medidas dietéticas habituales y en especial, restitución de !SOSPOROS/S agua y electrólitos. Se les puede suministrar trime­ toprim-sulfametoxazol según la intensidad y pro­ longación del cuadro. En los pacientes con esta parasitosis y con terapia antitumoral o corticoterapia, se deben extremar los cuidados anteriores, suman­ do a la terapia con sulfas, la disminución de los fármacos inmunosupresores, si ello es posible. Los pacientes VIH/SIDA con isosporosis deben recibir tratamiento con trimetoprim 160 mg / sulfa­ metoxazol 800 mg, 4 veces al día por 10 días y posterior terapia de mantención. En los individuos con hipersensibilidad por sulfas, se ha sugerido piri­ metamina 75 mg/día asociado a ácido folínico 1Omg/ día. Existen comunicaciones con resultados prelimi­ nares de tratamiento con roxitromicina, diclazuri! y letrazuril. Prevención La prevención para los inmunocompetentes es similar a la de otras enteroparasitosis, en especial lo referente a ingestión de frutas y verduras debida­ mente lavadas. Respecto de los pacientes con diagnóstico sero­ lógico de VIH, desde un comienzo, deben abstener­ se de la ingestión de verdura_s crudas, debido a que esta infección se adquiere en fase temprana de la enfermedad y es posible erradicarla. Lo anterior es válidÓ para·paci�ntes que serán sometidos a terapia antitumoral o corticoterapia. En pacientes con SIDA y que han sido tratados por diarrea por isosporosis, debe efectuarse profi­ laxis secundaria con trimetoprim 160 mg y sulfa­ metoxazol 800, 3 veces por semana y en caso de hipersensibilidad a sulfas, se ha sugerido el uso de pirimetamina 25 mg diarios. BIBLIOGRAFIA Benator D, French A, Beaudet D, Levy C, Orenstein J. Isospora belli infection associated with acalculous cholecystitis in a patient with AIDS. Ann lntem Med 1994; 121:663-4. De Hovitz J, Pape J, Boncy M, Johnson W. Clínica! manifestations and therapy of Isospora be/Ji infection 145 in patient with the acquired immunodeficiency syn­ drome. N Engl J Med 1986; 315:87-90. 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Rev Med Chile 1995; 123:849-56. i¡¡ ,, ,¡ ! ! ,, I'. í ' ! Capítulo 12 147 CRlPTOSPORID/OSlS CRIPTOSPORJDIOSIS MEROGONIA JUAN CARLOS WEITZ y RENZO TASSARA Definición. La criptosporidiosis es la infección por protozoos del género Cryptosporidit1111 que afecta al aparato digestivo de animales vertebrados, inclu­ yendo al hombre y ocasionalmente, puede infectar otros epitelios como el respiratorio. En la actualidad se acepta que existen varias especies de Cryptosporidium, las mejor caracteriza­ das son Cryptosporidium baileyi y Cryptosporid/11m meleagridis que infectan aves; y Cryptosporidium muris y Cryptosporidium parvum a mamíferos. Si bien pudieran existir infecciones cruzadas se consi­ dera a Cryptosporidium parvum la especie predo­ minante en el ser humano. Biología 1: ni,1 1,1 ¡'q I' •;,! El.ciclo biológico de este protozoo es similar al de otros coccidios, con etapas asexuadas y sexuadas para culminar con la formación del ooquiste de Cryptosporidium, elemento infectante de esta para­ sitosis (Lámina 6). Este ooquiste tiene forma esféri­ ca, mide 4 a 6 µm de diámetro y contiene cuatro esporozoitos en su interior. Al ingresar por vía oral al tracto digestivo (Figura 12-1), por la acción del ácido clorhídrico y enzimas digestivas, se liberan estos esporozoitos, colonizan las células epiteliales y se multiplican en la zona apical microvellositaria, dentro de una vacuola parasitófora intracelular. Las dos primeras etapas de multiplicación son asexuadas. En un comienzo, a partir de un esporozoito se cons­ tituirá el meronte I que contiene seis a ocho merozoitos en su interior, que se liberan y reciclan formando nuevos merontes I. Posteriormente, estos merozoitos ingresan a nuevas células y se constituye el meronte II que contiene cuatro merozoitos. Los merontes II se liberan al lumen y no reciclan, ingre­ san a nuevas células e inician la etapa sexuada de este ciclo. Algunos de ellos se diferencian en game­ tos masculinos o microgametocitos, en un número de catorce a dieciséis por cada merozoito, y en ga­ metos femeninos o macrogametos (uno por cada merozoito). Los microgametocitos son liberados y por su movilidad van a fecundar, cada uno de ellos, a un macrogametocito. Se forma de esta manera el ooquiste que madura in situ; es d�cir, se produce la esporulación, formándose cuatro esporozoitos en su interior, y es finalmente excretailo al exterior con las deposiciones, como ooquiste inmediatamente infectante. Algunos autores han descrito dos tipos de ooquis­ tes, uno de pared gruesa, resistente, que sale al exterior a infectar a otros hospederos susceptibles, y otro de pared delgada que da lugar a la autoinfec­ ción, especialmente en los pacientes imnunocom­ prometidos. El periodo prepatente de esta infección es de dos a cinco días y el período patente en inmunocom­ petentes puede alcanzar más de un mes; en cambio, en inmunocomprometidos se puede prolongar por meses e incluso, años. Epidemiología La criptosporidiosis se transmite fundamental­ mente por la ingestión de agua y alimentos contami­ nados con ooquistes, los que están muy diseminados en el ambiente según estudios de ríos, filtros de aguas etc.; algunos autores postulan a la inhalación como otro I_Ilecanismo; sin embargo es raro en el hombre. Esta parasitosis puede causar infecciones respi­ ratorias severas en aves y cuadros de diarrea aguda grave en el ganado, especialmente bovino, donde ha .. . .....-s...�.•--�-----..-· demostrado ser una temible infección en terneros . En el homqre constituye una de las principales causas de diarrea aguda en niños, los que requieren hospitalización por la severidad del cuadro. En al­ gunos trabajos ocupa el primer lugar dentro de las diarreas agudas parasitarias y entre el cuarto y quinto de todas las etiologías infecciosas. Las ¡irevalencias en estos niños son muy variables, desde 1,4 % en Gales a 16,7% en Haití. Trabajos que recopilan diferentes publicaciones dan como cifras promedios de 2,2% en países industrializados y 8,5% en países en desarrollo. En Chile, se ha diagnosticado a C. parvum entre 3,1 a 19,3% de los niños hospitaliza­ dos con diarrea aguda. Estudios en adultos con dia­ rrea aguda, dan prevalencias inferiores a 3%. Según diversos estudios, la incidencia de esta infección nq es. uniforme en el año, presentando cíérto predoffünio es_tacional_°{ ¡iiá�Jrecuente en pe­ ríodos húmedos ) e incluso diferencias en las distin- pared ( delgada HOMBRE AMBIENTE g) 1 i i pared ( gruesa f) 1, n '.\ ! ,, ¡: 1: il ooquistes ESPOROGONIA Figura 12-1. Ciclo evolutivo de Cryptosporidium parvum (monoxénico). Los esporozoitos (a) contenidos en el ooquiste, son las formas infectantes que se multiplican asexualmemte en la zona apical y extracitoplasmática del epitelio intestinal, dando origen a merontes tipo I con seis a ocho merozoitos cada uno, los cuales repiten el proceso·· en nuevos enterocitos (b). Luego se forman merontes tipo 11 (c) con cuatro merozoitos que inician la gametogonia.con la producción de los gametos (d) y la gamogonia con la formación de ooqistes (e). Los ooquistes que salen al exterior son de pared gruesa y resistente (f), pero una pequeña porción son de paredes delgadas (g) y responsables de la autoinfección que perpetúa la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos tas zonas de un país, según sean las características ambientales y climáticas. En los pacientes inmunocomprometidos la crip­ tosporidiosis causa diarrea crónica severa, con fran­ ca mayor relevancia en el síndrome de inmunode­ ficiencia adquirida (SIDA), donde constituye la prin­ cipal causa de diarrea crónica, alcanzando cifras variables: en Estados Unidos se ha descrito infec­ tando desde 3 a 15%. En un estudio multicéntrico europeo se alcanzó como cifra promedio de 6,6% en 6.548 pacientes, pero hay comunicaciones con fre­ cuencias que alcanzan el 37%. En Africa, las pre­ valencias varian desde 22% en Zaire a 48% en Uganda. En América las cifras mayores se alcanzan en Haití con 42% de prevalencia. En Chile, este .. agente alcanza al 16,9% en las diarreas crónicas de · pacientes con SIDA. La criptosporidiosis constituye, además, una de las causas de diarrea del viajero, describiéndose numerosos casos, especialmente norteamericanos, provenientes del Caribe y de Rusia. Esta infección posee varias características que la hacen fácilmente difundible: su baja dosis infectan­ te; la prolongada excreción de ooquistes por varios días e incluso semanas, luego de finalizar el cuadro diarreico; la gran resistencia que posee el ooquiste a las condiciones climáticas (permaneciendo meses en el ambiente) y a la mayoría de los desinfectantes utilizados en el laboratorio y de uso común. Estas propiedades convierten a esta infección en un pro­ blema habitual en jardines infantiles, en centros de . iit\!nción de pa.cjentes desnutridos, y causa brotes intrahospitalariós y del personal de salud que atien­ de a estos pacientes. ¡¡ !l ¡ ¡ .· ,¡ 1 ' \ I! :\ 1! ¡! ;¡1 H¡¡ ' il1:· l! l,· i' \ ! '{: \ :\·, @r 1 orl'.Z/7:�-:,.. ��..(j\\. "-'(•'·� �� �ce:0:--1 e:,\ l48 PARASITOlOGIA MEDICA . ·. Ultimamente se ha ido incrementando el número de'cbriÍunicaciones de brotes de criptosporidiosis por ingesta de aguas contaminadas con este agente, ya sea por agua de piscina, aguas de ríos, e incluso por filtraciones de las redes de agua· potable. El más importante es un brote que afectó a más de 400.000 personas en Milwaukee, Estados Unidos. Patología C1yptosporidiu111 se ha encontrado a lo largo de todo el tracto digestivo desde la faringe hasta el recto, siendo el yeyuno el sitio de mayor predilec­ ción. Además, se ha descrito en vesícula biliar , vía pancreática y aparato respiratorio. Los hallazgos histológicos son inespecíficos, ob­ servándose en intestino distintos grados de altera­ ción de la arquitectura vellositaria, con atrofia vellositaria variable desde leve a severa y aumento de las criptas. Existe infiltración también variable de la lámina propria con células plasmáticas, linfo­ citos, polimorfonucleares y eosinófilos. A la micros­ copia electrónica se ob$er.va al C1yptosporidiu111 adherido a la superficie luminal del enterocito, en una vacuola parasitófora intracelular pero extracito­ plasmática, con pérdida de las microvellosidades en el sitio de crecimiento y con cierto grado de distor­ sión de las restantes. Los cambios citoplasmáticos son mínimos. Los mecanismos íntimos de la producción de diarrea no están aclarados, pero estudios experi­ mentales sugieren que la malabsorción de nutrien­ tes es la principal causa de ella y estaría dado por las alteraciones en las vellosidades y microvellosi­ dades; secundariamente, esta malabsorción llevaría a un sobrecrecimiento bacteriano que agravaría esta condición. Existen trabajos que demuestran prue­ bas de absorción alteradas en humanos con diarrea crónica por esta infección. La diarrea tipo secretoria descrita en pacientes inmunocomprometidos sugiere la presencia de una toxina, sin embargo, ésta no ha podido ser caracte­ rizada. Se requieren estudios sistemáticos para determi­ nar los mecanismos por los cuales este agente y sus metabolitos o toxinas son capaces de alterar el fun­ cionamiento del intestino. Sintomatología La sintomatología de la criptosporidiosis es va­ riada y su forma de presentación guarda relación principalmente con - la competencia inmunológica del paciente._ Si bien existe sobreposición,_de,sínto­ mas, se pueden caracterizar, en forma general, los cuadros clínicos en el inmunocompetente y en el inmunocomprometido. Existen, según algunos tra­ bajos, individuos asintomáticos, rara vez inmuno­ comprometidos, que excretan ooquistes de C. parvum en sus deposiciones, y su importancia epidemioló­ gica radica en la difusión de la infección. Criptosporidiosis en el paciente inmunocom­ petente. Durante los primeros tres días los pacien­ tes presentan anorexia, náuseas y vómitos en el 60% de los casos, febrículas e incluso fiebre de hasta 38,5 ºC en la mitad de ellos. La diarrea es de mal olor, puede ser profusa, con una frecuencia variable de tres a doce deposiciones en el día; su duración oscila entre los siete y doce días, pero puede ser tan breve y presentarse por tres días y tan larga que se puede prolongar por veintiún días. En la mitad de los pacientes existe dolor abdominal cólico difuso que se alivia con la evacuación; la baja de peso se ha consignado en el 25% de los casos, especialmente en los niños. Este cuadro afecta a adultos y niños, pero de preferencia a los menores de dos años, en los que esta infección puede presen­ tarse en forma más severa, con deshidratación de grado variable que puede requerir hospitalización para su manejo hidroelectrolítico: Criptosporidiosis en el paciente inmunocom­ prometido. La mayor experiencia acumulada es en pacientes VIH/SIDA con criptosporidiosis, en los que se ha relacionado su evolución con el número de linfocitos CD4; con más de 180/ mm' el pronóstico es bueno, describiéndose un cuadro clínico similar al inmunocompetente; en cambio, con cifras meno­ res de CD4 la criptosporidiosis se vuelve crónica, de mal pronóstico y los pacientes no logran liberarse del parásito. En estos pacientes sé observa compro­ miso del estado general y baja de peso importante, acompañando a un cuadro diarreico severo, con deposiciones líquidas, profusas, de gran volumen, tipo coleriforme en algunos casos, con un número de evacuaciones desde seis a más de veinte al día, eliminando volúmenes de uno a tres litros, y en casos extremos más de diez litros diarios. Estos síntomas persisten por meses y años, siendo inter­ mitentes, pasando por períodos de casi remitencia total para luego volver a presentar los síntomas descritos. Esta diarrea crónica puede ser la precipitante de la fase final de estos pacientes o contribuir significativamente al síndrome de emaciación. El pronóstico empeora si existe coinfección con Jsospora belli, microsporidios u otros agentes. En los pacientes con SIDA, el C. parvum puede comprometer-.otros órganos corno por ejemplo el aparató respiratorio, donde se le ha encontrado en expectoración, secreción bronquial, cepillado y CRIPTOSPORIDIOSIS biopsias bronquiales e incluso en parénquima pul­ monar. Se le ha encontrado asociado a veces a Cito111ega./ovirus y Pnezmzocystis carinii principalmen­ te, son afecciones de muy mal pronóstico y general­ mente existe concomitancia con infección intesti­ nal. En el árbol biliar se le ha descrito en diversos cuadros, desde la colecistitis alitiásica hasta la colan­ gitis esclerosante, siendo uno de los agentes ligados a la colangiopatía del SIDA junto a Citomegalovi­ rus, Microsporidizmz, Jsospora belli y Mycobacte­ rium entre otros y siempre existe colonización in­ testinal concomitante. La colonización del conducto pancreático, pro­ vocando elevación de enzimas pancreáticas se ha comunicado en un paciente inmunocornpetente, en niños con compromiso inmunológico severo combi­ nado y en SIDA. Diagnóstico En el diagnóstico de laboratorio dé esta parasito­ sis se pueden aplicar desde técnicas directas sim­ ples hasta métodos de mayor complejidad corno los inmunológicos. Las técnicas más ampliamente difundidas para el diagnóstico de ooquistes de Cryptosporidi11111 par1111111 se basan en la recolección de la deposición en fijador, la aplicación de métodos de concentración, para luego confeccionar frotis de deposición que se tiñen con Ziehl Neelsen (en frío o en calor), con safranina contracolorada con azul de metileno, los que deben ser leidos con aumento de 400 y 1000x; ambos métodos tienen similar sensibilidad, repro­ ducibilidad, bajo costo y permiten mantener las láminas guardadas por tiempo prolongado para po­ der ser enviadas a un centro de referencia o rees­ tudiarlas (Lámina 6). Los frotís de deposición se pueden teñir con Aureamina y Aurearnina rodarnina y leer al micros­ copio de fluorescencia con aumento de 400x -todas técnicas de fluorescencia directa- especialmente utilizadas en lectura de gran número de especímenes o en estudios epidemiológicos (Lámina 7). Los anticuerpos monoclonales, se han aplicado en técnicas corno la inmunofluorescencia directa (IFD) y la indirecta (IFI) con el propósito de mejorar la ca­ lidad de este diagnóstico. Si bien la IFD fue la pri­ mera en desarrollarse, ha sido utilizada en un redu­ cido número de estudios, especialmente en la detec­ ción de este agente en aguas. Existe en el mercado un kits de diagnóstico con monoclonales anti-Cryptos­ poridium y anti-Giardia lamblia que según algunos autores, posee sensibilidades y especificidades cer­ canas al 100% y una.mayor sensilJilidad que las téc­ c nicas de uso corriente ál aplicarlas en muestras 'on· una concentración variable de ooquistes. ;" 1ffi r -1,?"::�, '¾�''.\ �1 Í::\ tl\l�149fü � B\'ilLIOil:.CP. ,,., -.,,,,, ' Con la IFI, en cambio, existe u �l.w, · riencia en criptosporidiosis y los resu idos varían de acuerdo con el tipo de monoclonal, de muestra y las técnicas con que se compararon. Si bien existen trabajos que muestran sensibilidades muy superiores que las tinciones habituales, hay otros que demuestran resultados similares. En nues­ tra experiencia, estudiando pacientes con diarrea crónica y SIDA se demostró sensibilidades de 78,3% para IFI; 86,9% para Z. Neelsen; y 91,3% para safranina. Se han desarrollado técnicas de inmunoensayo (ELISA) para la detección de antígenos fecales de Cryptosporidium parvum, inicialmente con anticuer­ pos policlonales, para posteriormente utilizar mo­ noclonales, logrando sensibilidades que varían en­ tre 83,3 a 98%, con excelente especificidad. En nuestra experiencia obtuvimos una sensibilidad de 89,6% comparada con las tinciones de rutina. Recientemente se han desarrollado distintos ti­ pos de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) con los que se logra detectar hasta 500 ooquistes por gramo de deposición, mejorando el rendimiento de las técnicas habituales e inmunológicas entre 100 y 1.000 veces. La obtención de biopsias de intestino delgado y posteriormente aplicar tínción habituales, especial­ mente en pacientes en que los métodos directos han sido negativos, permite visualizar a Cryptospori­ dium en el borde apical del enterocito. Como méto­ do muy inhabitual se puede proceder a estudiarlas con microscopia electrónica. Estas biopsias pueden procesarse con monoclonales para mejorar el diagnóstico. Los estudios serológicos mediante ELISA han determinado que la seropositividad es mayor en países en desarrollo y en pacientes con nivel so­ cioeconómico bajo, asimismo se ha observado que la tasa de anticuerpos aumenta con la edad. La utilidad de la serología se ha circunscrito a estudios epidemiológicos. Los resultados obtenidos por las téénicas de diag­ nóstico mencionadas deben ser analizados cuidado­ samente y en relación con el tipo de paciente en estudio, especialmente en pacientes con SIDA, en quienes recomendamos repetir el análisis si éste fue primeramente negativo, en especial si no existe etio­ logía de su diarrea crónica. Si bien la sensibilidad obtenida por diversos autores varia desde excelen­ tes resultados con una técnica y con una muestra, otros investigadores proponen analizar un mayor número de muestras en estos pacientes. et,·, Tratamiento En el paciente inmunocompetente el tratamiento ' ]71 '.' I'1 1 .!50 CRJPTOSPORIDIOS/S PARASITOLOGIA MEDICA es sintomático; en cambio, en los pacientes inmuno­ comprometidos debemos tener un enfoque distinto. En el caso de los inmunocompromisos no SIDA, en general basta con tratar la causa de la inmuno­ supresión, especialmente en pacientes con terapia supresora (corticoides, azatioprina, etc.), en la que se debe disminuir o ajustar las dosis lo suficiente como para tener el efecto deseado y lograr eliminar al agen-' te. En los pacientes con SIDA el tratamiento con fármacos antirretrovirales ha demostrado cierto be­ neficio, así como el octetride, somatostatina sintética que se emplea en forma inespecífica ( en los pacien­ tes con diarrea severa ) con el que se obtiene bene­ ficios entre el O y 30%. Los fármacos anticoccidios utilizados en veteri­ naria, si bien tienen alguna respuesta en tratamiento con animales o en cultivos, se han desechado por su toxicidad en humanos. Dentro de los fármacos probados en un inicio, la espiramicina se vislumbró como el agente de elec­ ción, pero posteriormente estudios controlados no mostraron diferencias con el placebo. Luego se ha intentado el uso de macrólidos como roxitromicina, eritromicina y azitromicina, esta última ha producido buen efecto en estudios experimentales y existen algunas comunicaciones aisladas de efecto benefi­ cioso en humanos. Ultimamente se han efectuado tratamientos con­ trolados con un aminoglicócido oral, la paromo­ micina, con una favorable respuesta clínica y para­ sitológica en más de la mitad de los casos, pero luego de discontinuar el tratamiento los pacientes recaen. El tratamiento sugerido es 500 mg por 4 veces al día durante 4 semanas y luego mantención con 500 mg 2 veces al día. Recientemente, existe comunicación de tratamiento con paromomicina en inhalación, con buenos resultados e n criptoporidiosis pulmonares. En forma experimental y en humanos se han uti­ lizado tratamientos con factor de transferencia bovi­ no, calostro bovino y recientemente, existen ensa­ yos con lgG de calostro bovino anti-Cryptos­ poridium, con resultados aparentemente promiso­ rios. Prevención Los ooquistes de Cryptosporidium parvum han demostrado, además de gran infectividad, una gran resistencia a factores climáticos, detergentes de uso común, desinfectantes y al tratamiento habitual del agua para consumo. La prevención debe ser espe­ cialmente importante en grupos cerrados comojardi­ nes infantiles, centros de nutrición infantil y en pa­ cientes hospitalizados, no sólo para que no la ad- quieran los pacientes, sino para evitar la difusión en el grupo. En los individuos inmunocompetentes la preven­ ción es similar a la de otras enteroparasitosis, en especial en lo referente a ingestión de frutas y ver­ duras debidamente lavadas. Respecto de los pacientes inmunocomprometidos deben abstenerse de la ingestión de verduras crudas y agua sin hervir. Ello es especialmente importante en los pacientes VIH/SIDA debido a que esta infec­ ción intestinal no se puede erradicar una vez que se adquiere, ya que no existe un tratamiento para ello. Los pacientes con SIDA y criptosporidiosis que se hospitalizan, deben ser manejados para evitar que difundan su infección a otros pacientes con igual patología o con otros compromisos inmunológicos. BIBLIOGRAFIA Balatbat A, Jordan G,Tang Y, Silva J. Detection of Cryp­ tosporidium parvum in human feces by nested PCR. J Clín Microbio! 1996; 34:1769-72. Baxby D, Blundell N, Hart C. The development and per­ formance of a simple, sensitive method forthe detection of Cryptosporidium oocysts in faeces. J Hyg 1984; 93:317-23. Benhamou Y, Caumes E, Gerosa Y y cols. AIDS related cholangiopathy, critica! analysis of a prospective se­ ries of 26 patients. Dig Dís Sci 1993;38:1113-8. Blackrnan E, Binder L, Gaultier C, Benveniste R, Cecilia M. Cryptosporidiosis in mv infected patients: diag­ nostíc sensitivity of stool exarnination, based on num­ berof specimens submitted. Arn J Gastroenterol 1997; 92:451-3. Cella J. Acquired lmmunodeficiency syndrome cholan­ gíopathy: spectrum of disease. 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Weitz JC. Detección de antígenos fecales de Cryptospo­ ridium parv11111 mediante técnica de ELISA. Rev Med Chile 1995; 123:330-33. ' ! C/CLOSPOROSJS Capítulo 13 CICLOSPOROSIS ANTONIO ATIAS Definición. Infección por un coccidio, Cyc/ospo­ ra cayetanensis, que provoca un síndrome diarreico prolongado en pacientes inmunocompetentes e in­ munocomprometidos. Biología En los últimos años, se ha descrito un síndrome diarreico prolongado, acompañado de anorexia y gran astenia, en pacientes inmunocomprometidos de países desarrollados y en pacientes inmunocom­ petentes que fueron visitantes o son residentes de países en desarrollo y en cuyas heces se encuentran elementos esféricos, de 8 a I O µm de diámetro (Figu­ ra 13-1 y Lámina 8) cuya naturaleza ha sido motivo de controversia. Se sugirió que este microorganismo pu9iera ser una cyanobacteria, un hongo o un coccidio no esporulado, o un nuevo elemento patógeno. Ba­ sado en su morfología y en sus afinidades tintoriales, lo que hace dificil su clasificación, se propuso lla­ marlo cyanobacterium-like o coccidian-/ike body (CLB). Las primeras publicaciones de casos clínicos de diarrea por CLB, se refieren tanto a cyanobacterittm- /ike body como a coccidian /ike body. El CLB tiene elementos muy similares al Cryptosporidium parvum en relación con su flotación en la solución de Sheather, su afinidad tintorial con el Ziehl-Neelsen y lo parecido de la sintomatología. Sin embargo, CLB es más grande (8-10 µm) que el Cryptospori­ dium (6 µm), lo que debe obligar a los laboratoristas a estar alerta para el diagnóstico diferencial entre ambos elementos patógenos (Tabla 13-1). Un paso decisivo en el conocimiento de este nue­ vo agente patógeno se logró con las investigaciones colaborativas entre la Johns Hopkin University, Balti­ more, y el Departamento de Parasitología de la Uni­ versidad Peruana Cayetano Heredia junto a la Aso­ ciación Benéfica PRISMA, del Perú. Ortega y cols. establecieron que este agente es un protozoo cocci­ dio, perteneciente al género Cyc/ospora. Estos au­ tores lograron la esporulación de los CLB preserva­ dos en dicromato de potasio, mediante gradientes discontinuas de suerosa y centrifugación, y luego indujeron la ruptura mecánica y el desenquistamiento con liberación de los esporozoitos por medio de tripsina y taurocolato de sodio. Por último, fueron fijados para microscopia electrónica. Los hallazgos indicaron que se trata de un protozoo coccidio y por tener dos esporoquistes con dos esporozoitos cada uno, lo que lo diferencia diametralmente de otros coccidios del hombre, se concluyó que correspondía al género Cyc/ospora (véase Figura 1-5). Estos pro­ tozoos sólo habían sido descritos en reptiles, miriá­ podos e insectívoros, pero sus tamaños son muy diferentes al coccidio aislado del hombre, y de allí la propuesta de estos autores para considerarlo como una nueva especie de Cyclospora, la Cyclospora cayetanensis. Hasta el presente, se desconoce gran parte de su ciclo evolutivo y de su epidemiología. Epidemiología Figura 13-1. Ooquiste de Cyclospora cayeta11ensis. (8µm) (I00x). Conocida la ciclosporosis como una nueva enti­ dad clínica, se le ha descrito con creciente frecuen­ cia en diversas partes del mundo: Perú, México, Haití, Estados Unidos de América, Nepal, Sudeste asiático, Pakistán, India y diversos países europeos y africanos. Si bien se desconocen detalles de su transmisión, el principal mecanismo parece ser por fecalismo (transmisión fecal-oral) desde una persona infecta­ da a una susceptible. La forma infectante es el ooquis­ te esporulado. Hasta ahora, no hay indicios de que se trate de una infección zoonótica, puesto que el único hospedero afectado, ha sido el hombre. En Perú se ha descrito un comportamiento epidemio­ lógico similar entre la ciclosporosis y la criptospo­ ridiosis (los casos clínicos de ambas entidades se presentan en la misma época del año y afectan pri­ mariamente a niños de l -2 años de edad), lo cual es sugerente de un mismo mecanismo de transmisión para ambos parásitos. Entre los primeros casos de esta infección apare­ cen tres pacientes de Perú (uno en 1985 y dos en I 987) y cuyo diagnóstico se hizo retrospectivamen­ te en heces preservadas. Igualmente, se han descrito casos de pacientes inmunocompetentes que viaja­ ron a países en desarrollo o de inmunocomprome­ tidos, especialmente con SIDA. Pero, sin duda el mejor conocimiento de esta nueva entidad clínica se debe a la experiencia recogida en brotes epidémi: cos como los ocurridos en Nepal y en Chicago. En un hospital de Katmandú, Nepal, se atendie­ ron entre mayo y octubre de 1989, más de cincuenta personas que presentaron un síndrome diarreico pro­ longado (100%), astenia y fatiga (90%) y anorexia (86%) y en cuyas heces se detectó CLB. La duración de los síntomas fue de 4 a 107 días (media 43 días), siendo igual entre los pacientes tratados y aquéllos que no recibieron antibióticos. Al año siguiente, hubo un nuevo brote que afectó a 85 pacientes de­ tectados en el mismo hospital, entre los meses de mayo y octubre de 1990, con una sintomatología semejante a la descrita. En un esfuerzo para deter­ minar la fuente de contagio, se estudiaron diversas muestras de agua de bebida y de riego, verduras y estiércol de vacuno, y se pudo aislar el parásito en lechugas que había consumido un enfermo. En 1990, en un hospital de Chicago se produjo un bro te epidémico del síndrome diarreico provoca­ do por CLB en 20 personas (17 médicos y 3 emplea­ dos) y que duró, con ciclos de remisiones y recaídas, un lapso de 3 a 4 semanas. Esta vez, las fuentes de contagio fueron estanques de agua contaminada. Patología Se han efectuado estudios tendientes a determi­ nar el daño que pudieran provocar en el intestino delgado, en nueve pacientes de Nepal infectados con C. cayetanensis. La endoscopi¡¡ reveló inflama­ ción del duodeno distal en cinco de los nueve pa­ cientes infectados y en ninguno de los controles. Además, se obtuvieron muestras de aspirado duode­ nal y biopsias para estudio por microscopia de luz 153 y electrónica. Se demostró cambios histológicos en los nueve pacientes infectados, consistentes en in­ fla!11aci?n ?gud? y crónica, alteraciones de la super­ ficie ep1tehal, diversos grados de atrofia vellocitaria e hiperplasia de las criptas. El microorganismo se encontró en el aspirado duodenal en dos de los pacientes, pero no fueron confirmados histológi­ camente. La patogenia del daño intestinal aún no se ha establecido. En ciclosporosis hay evidencias epidemiológicas que permiten afirmar la existencia de algún grado de inmunidad protectora. Ello se manifiesta en la observación de una mayoría de infecciones asinto­ máticas o clínicamente leves en residentes perma­ nentes de una zona endémica, comparados con la grave sintomatología que pueden producir en los viajeros ocasionales a esas zonas. Sintomatología La infección por C. cayetanensis puede cursar en forma asintomática, aunque su pro porción en el total de infectados se desconoce. Mientras en los pacientes inmunocompetentes la mayor prevalencia de casos sintomáticos se presenta en niños, en los pacientes inmunocomprometidos (SIDA) principal­ mente ocurre en adultos y en ellos la sintomatología es más intensa y grave. La infección del hombr.e por estos coccidios, tie­ ne un perfil sintomatológico bien característico. Como pródromos hay sensación de malestar gene­ ral y fiebre que dura uno o dos días, seguido de . diarrea líquida explosiva, con 5-7 evacuaciones· diarias, anorexia, náuseas, dolor abdominal severo vómitos ocasionales y gran astenia. La diarrea dur; tres a cuatro días, pasa espontáneamente y luego de algunos días, se repite con iguales características. De este modo, la sintomatología se prolonga entre tres a cuatro semanas, con estos ciclos de remisio­ nes y recaídas. Durante las remisiones de la diarrea persiste la anorexia y la astenia, con baja de vario� kilógramos de peso. Como se puede observar, la sintomatología de la ciclosporosis es similar a la de los otros coccidios y microsporidios intestinales: malestar general y fie­ bre de uno a dos días al inicio, síndrome diarreico lientérico de magnitud y duración variables ten­ dencia a ser una infección autolimitada e� ;, pa­ ciente inmunocompetente y prevalente en determi­ nadas épocas del año. Tal vez un hecho distintivo de la ciclosporosis, sean los períodos de diarrea más prolongados. Diagnóstico En muestras de heces frescas no preservadas, los 154 PARAS/TOLOG/A MEDICA C/CLOSPOROS/S TABLA 13-1 COMPARAC!ON MlCROSCOPICA ENTRE CYCLOSPORA, JSOSPORA Y CRYPTOSPORID/UM* Ciclospora 8 - 10 Tama,io (micrones): Jsospora Cryptosporidit1111 4-6 20 -23 X JO - 19 Aspecto en concentra­ do de formol-éter: Aspecto morular, grisáceo. • Esférico, refráctil. No esporulado en las heces. Oval. Habitualmente no esporulado en las heces. No se observan Ooquiste esporulado: 2 esporoquistes ovales, cada uno con 2 esporozoitos 2 esporoquistes ovales, cada uno con 4 esporozoitos. Esférico o ligeramente ovoideo, con 4 esporozoitos Aspecto con la tincián de Ziehl-Nee/sen: Acidófilos. Tinción variable, algunos no se tiñen y aparecen como esporas translúcidas. Acidófilos. Esporoquistes se tiñen rojo intenso. La pared del ooquiste delimitada por precipitación del colorante. Acidófilos. Tinción variable. Co¡núnmente Apariencia bajo luz ultravioleta: Autofluorescencia azul brillante. Negativo Negativo Fluorescencia con auramina: Pobre Variable Buena. Aparecen como discos amarillos brillantes. Fluorescencia con anticuerpos mono­ clonales anti-Cryplos­ poridium: Ausente Ausente Buena. Prevención teñidos como eritroci­ tos • Según P.L. Chiodini. ooquistes de Cyclospora aparecen bajo el microsco­ pio de luz, como esferas no refráctiles, de 8 a 1O micrones de diámetro, en cuyo interior se observa una masa morular de glóbulos de aspecto lipídico. En heces preservadas, el contenido se aprecia como gránulos de forma y tamaño irregular. En relación con sus afinidades tintoriales, son refractarios a las tinciones comunes, pero con la tinción alcohol ácido resistente (Ziehl-Neelsen) se tiñen de color rojo intenso o rosado y con la safranina, de color naranja. Sin embargo, llama la atención que algu­ nos elementos se tiñen intensamente y otros lo ha­ cen en forma leve o permanecen como quistes hia­ linos. Con luz ultravioleta, presentan una fuerte autofluorescencia. A la microscopia electrónica se observa una cubierta fibrillar externa y una gruesa pared celular; el citoplasma está formado por grá­ nulos claros y oscuros rodeados por la membrana celular. Los ooquistes son expulsados al exterior como durante 7 días. Al tercer día de tratamiento, se detec­ tó ciclospora en el 71% de los que recibieron el medicamento y en el l 00% del grupo placebo. Al séptimo día, se encontró ciclospora en 1 de 16 pa­ cientes (6%) tratados con cotrimoxazol y en 15 de 17 (80%) de los que recibieron placebo. Estos resul­ tados coincidieron con la mejoría clínica. elementos no esporulados, con una masa central morular grisácea que contiene 6 a 9 glóbulos refráctiles. El ooquiste maduro contiene dos esporo­ quistes con dos esporozoitos cada uno. El examen rutinario con microscopio de luz no permite la vi­ sualización de los esporozoitos dentro de los espo­ roquistes, pero este hecho no es esencial para hacer el diagnóstico. El diagnóstico diferencial entre Cyclospora, Jsospora y Cryptosporidium ,� resume en la Tabla 13-1. Tratamiento Hoge y cols. han demostrado en un grupo de personas infectadas con ciclospora y expatriadas desde Nepal, la efectividad del tratamiento por 7 días con cotrimoxazol. El estudio se hizo en 40 individuos de los cuales 21 recibieron tabletas de cotrimoxazol (trimetoprim 160 mg, sulfametoxazol 800 mg) y 19 se le dio placebo, 2 veces al día Como la ciclospora es una infección parasitaria que recientemente se ha estudiado y de la cual se desconoce gran parte de su biología y epidemiolo­ gía, sólo se puede recomendar las medidas profilác­ ticas relativas a lo que hasta el presente se sabe: aquéllas que impidan los mecanismos de transmi­ sión facial-oral de la infección. Cuidar de la calidad del agua de bebida y de riego, consumo de verduras y frutas limpias, disponer de una adecuada disposi­ ción de excretas y medidas básicas de educación sanitaria para los manipuladores de alimentos, cons­ tituyen las bases de la protección individual y gene­ ral. BIBLIOGRAFIA Alías A. La ciclosporosis: una nueva entidad clínica. Parasitol al Día 1994; 18:62-5. Bendall RP, Lucas S, Moody A y cols. 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En el huésped definitivo (predador - carnívo­ ro) se lleva a cabo la reproducción sexuada en la pared intestinal, eliminando formas infectantes para el huésped intermediario (presa), en quien ocurre la fase asexuada del ciclo, originando formaciones tisu­ lares infectantes para el predador. La sarcocistosis intestinal humana es producida por la ingestión de quistes viables de S. sui-hominis o S. bovi-hominis localizados en la musculatura de cerdos o vacunos, respectivamente. Ambas especies tienen ciclos vita­ les similares. Fase intestinal. Los quistes ingeridos por el hom­ bre (hospedero definitivo) contienen millares de me­ rozoitos, los cuales son liberados en el intestino delgado, penetran la mucosa y se introducen en el interior de diversas células subepiteliales de la lami­ na propria, diferenciándose en gametos femeninos (macrogametos) y gametos masculinos (microgame­ tos). Estos últimos, capaces de moverse por sí mis­ mos, abandonan la célula parasitada y penetran aqueélla que alberga al macrogameto con el fin de fecundarlo y constituir un cigoto, el que posterior­ mente da origen a un ooquiste compuesto por dos esporoquistes, cada uno con cuatro esporozoitos. El ooquiste, que madura in situ, pierde generalmente su cubierta externa al migrar hacia el lumen intestinal. Por esta razón, son los esporoquistes (10-15 µm de diámetro cada uno) los elementos eliminados en las deposiciones del hospedero definitivo. En la sarco­ cistosis humana el tiempo promedio de excrec_ión de esporoquistes (periodo patente) es de aproximada­ mente 50 días. Fase tisular. El hospedero intermediario (cerdo o vacuno) se infecta al ingerir los esporoquistes pre­ sentes en las heces humanas. Una vez en el intestino delgado, se liberan los esporozoitos, penetran la mucosa y por vía sanguínea alcanzan la microcir­ culación de diversos órganos. A continuación, se introducen en las células endoteliales en donde se multiplican rápidamente, hastarepletarlas y destruir­ las, parasitando en forma sucesiva nuevas células del endotelio. De esta manera, se realizan dos a tres­ ciclos de reproducción asexuada. Posteriormente, debido probablemente al desa­ rrollo de inmunidad específica, los zoitos resultantes se distribuyen en el interior de la musculatura estriada, cardíaca y sistema nervioso, procediendo a multipli­ carse lentamente dentro de una vacuola parasitó­ fora, constituyendo quistes que contienen cientos y miles de merozoitos. Estas estructuras quísticas tie­ nen pared propia, son esferoidales o fusi(ormes, miden desde 60 µm a varios milimetros de largo, están provistos de una cápsula que posee digi­ taciones externas (citofanéreos) y tabicaciones par­ ciales internas entre los cuales se localizan los pará­ sitos. Epidemiología Hasta 1977, tanto la especie S. bovi-hominis como la S. sui-hominis se denominaban Jsospora hominis, dado que se desconocía cabalmente su ciclo vital y su potencial zoonótico. Su frecuencia y distribu­ ción geográfica y poblacional están determinadas por el grado de fecalismo humano y hábitos alimen­ ticios prevalentes en la comunidad, ya que el gana­ do (bovino y porcino) adquiere la infección produc­ to de la contaminación de alimentos y aguas de bebida con heces que contienen esporoquistes y el hombre se infecta al consumir carne (carnivorismo), de vacuno o cerdo, cruda o insuficientemente coci­ da infectada con quistes tisulares. Los espo­ roquistes y ooquistes, que no son infectantes para el ser humano pero sí para los hospederos interme­ diarios, son capaces de permanecer· viables por va_rios meses e¡¡ _el ambiente, mientras no sean ex­ puestos a desecación, dosis altas de luz ultravioleta o temperaturas extremas. Los quistes tisulares re- HOMBRE VACUNO-CERDO � -'; _., . .. (a) MEROGONIA ESPOROGONIA (b) meroiqjtó� QUISTES Figura 14-1. Ciclo evolutivo deSarcocyslis sui-hominis y S. bovi-/10111i11is (heteroxénico). Los hospederos intennediarios (cerdo y vacuno) se infectan con los esporoquistes (a) y sus esporozoitos por multiplicación esquizogónica en la musculatura esquelética, dan origen a quistes (b) con millares de merozoitos. El hombre (hospedero definitivo) se infecta al ingerir carnes con esos quistes; sus merozoitos invaden diversas células de la capa subepitelial del intestino, fonnan -· los gametos (c) y luego los ooquistes in si/u (d), al perder su cubierta, liberan dos esporoquistes que salen al exterior con las heces. ·sisten aproximadamente 18 días en·condiciones de refrigeración (2ºC), pero son destruidos por con­ gelamiento a -20ºC o por efecto de temperaturas superiores a los 60ºC. A nivel mundial, la prevalencia de la sarcocistosis entérica humana no ha sido estudiada en forma sis­ temática, puesto que en general, cursa en forma subclínica u oligosintomática y el diagnóstico de certeza no está exento de dificultades. Recientes estudios de frecuencia, examinando un número sig­ nificativo de muestras coprológicas se han realizado en Asia, por ejemplo en la región autónoma del Tibet se observó una frecuencia de 21,8% para S. bovi­ hominis y 7% para S. sui-hominis, en tanto que en Laos S. bovi-hominis fue diagnosticado en el 10% de los casos, cifra muy cercana a la de Taenia sp (12,4%). No se han detectado diferencias sign_ificativas por sexo. En cuanto a edad, sería más frécuente en adul­ tos. La frecuencia de sarcocistosis por S. sui-homi- nis, tal como ocurre en triquinosis, debería ser más frecuente en zonas y épocas frías, ya que en estas circunstancias es mayor el consumo de carne de cerdo. Análisis especializados de ganado han determi­ nado frecuencias bastante elevadas de sarcocistosis muscular; sin embargo, debe considerarse la factibi­ lidad de infecciones simultáneas por variadas espe­ cies de Sarcocystis, muchas de las cuales no afectan al hombre. El diagnóstico diferencial es complejo y se basa en aspectos morfológicos del quiste tisular. Los éstudios de prevalencia de sarcocistocis se han llevado a cabo principalmente en animales sacrifica­ dos en matadero. Por ejemplo, se ha constatado positividad en cerca del 100% de los vacunos fae­ nados en el sur de Alemania, en tanto que en algunas provincias del Tibet la frecuencia alcanza aproxima­ damente al 60%. Las mayores tasas de infección se observan en animales más viejos. ¡_: 11 '\ l,58 contra la musculatura intestinal, originada en una condición previa de inflamación del intestino delga­ do debido a una "infección crónica" por Sarcocystis. Esta secuencia fisiopatológica_explicaria,. al menos en parte, lo tórpido, agresivo y poco usual de esta forma de presentación clinica. Sintomatología Figura 14-2. Quiste de Sarcocystis hominis en músculo de cerdo. Patología Infecciones experimentales practicadas en volun­ tarios sólo han demostrado patogenicidad e impor­ tancia clínica para el hombre con la especie S. sui­ hominis. Aunque la patogenia no está totalmente aclarada, se piensa que el principal mecanismo de daño sería la destrucción celular, producto de la reproducción sexuada del parásito a nivel del subepitelio intesti­ nal. La citólisis estimularla la liberación de mediado­ res químicos, lo cual explicaría ciertos fenómenos inflamatorios locales observados en la mucosa del intestino. Además, se ha planteado la posible exis­ tencia de una "toxina parasitaria", aún no identifica­ da, que sería la responsable de la intensidad de la sintomatología, duración del cuadro clínico y del desarrollo de inmunidad mediada por anticuerpos detectables en exámenes serológicos. Los estudios de anatomía patológica son excep­ cionales y sólo han sido practicados en pacientes con sarcocistosis grave. Algunas publicaciones des­ criben casos de enteritis segmentarla eosinofilica y/ o necrotizante en enfermos que requirieron resec­ ción parcial del intestino. El análisis histológico de las piezas operatorias mostró abundante infiltrado polimorfonuclear-eosinófilo y, a nivel de la lamina propria, se observaron estructuras microscópicas parasitarias que fueron interpretadas como una "for­ ma de enquístación no convencional" de Sarcocys­ tis. En ciertas áreas ulceradas de la mucosa intestinal se detectó infección secundaria por bacterias gram­ positivas. Además, se encontró que el 45% de estos pacientes tenía títulos de anticuerpos antimúsculo liso significativamente elevados, lo que, según los autores, correspondería a una respuesta autoinmune En la gran mayoría de los casos sintomáticos, la infección por S. sui-hominis produce un síndrome gastrointestinal agudo, inespecífico y de corta dura­ ción, por lo cual, en la práctica clínica, habitualmente no se logra precisar etiología. Estudios experimentales en humanos han esta­ blecido que, luego de un período de incubación de 6 a 24 horas, se inicia un cuadro de intensidad variable, proporcional al número de microorganis­ mos infectantes, consistente en dolor y meteorismo abdominal, vómitos, diarrea acuosa, febrículas y sudoración. Ocasionalmente puede llegar a la des­ hidratación e hipotensión arterial. El período de estado dura de 12 a 24 horas, posteriormente, la sintomatología declina paulatina y espontáneamen­ te. Dos a tres semanas después, algunos pacientes presentan un síndrome diarreico leve en concomi­ tancia con el período de excreción máxima de es­ poroquistes. Diagnóstico En la anamnesis, el antecedente de ingesta de carne de cerdo (cruda o insuficiententemente coci­ da), el día previo al inicio de los síntomas, permite sospechar e investigar oportunamente este agente, generalmente subdiagnosticado. En el hemograma puede haber poliglobulia relati­ va a consecuencia de la hemoconcentración secun­ daria a la deshidratación y leucocitosis como eviden­ cia inespecífica de infección aguda. El diagnóstico directo se hace en el laboratorio de parasitología al observar los esporoquistes maduros u, ocasionalmente, los ooquistes de Sarcocystis, mediante el examen coproparasitológico seriado uti­ lizando el método de Telemann modificado o, de preferencia, la técnica de flotación en sulfato de zinc. En todo caso, el estudio microscópico de las depo­ siciones sólo se hace positivo a partir de la segunda semana de infección y que la excreción de esporo­ quistes persiste, aunque no exista sintomatología, por un tiempo cercano a los dos meses. La biopsia intestinal, en aquellos pacientes que han requerido este procedimiento, ha permitido vi­ sualizar diversos estadios.evolutivos de este coccidio, fundamentalmente á'nivel de la lamina propria. La utilidad del diagnóstico indirecto mediante la 159 SARCOCISTOS/S PARASITOLOGIA MEDICA demostración de anticuerpos específicos circulantes por hemaglutinación indirecta, inmunofluorescen­ cia o ELISA se encuentra aún en evaluación y su uso en la práctica clínica es excepcional. Tratamiento Por tratarse de un cuadro de duración breve y evolución autolimitada, el tratamiento es eminente­ mente sintomático, con énfasis en una dieta adecua­ da (régimen fraccionado, liviano, blando, sin resi­ duos) y medidas de sostén, dependientes de la gra­ vedad del episodio, orientadas a corregir la deshi­ dratación y los eventuales trastornos electrolíticos. En los casos comunicados como enteritis segmen­ taria eosinofilica necrotizante por sarcocistosis, el tratamiento ha sido la resección quirúrgica de la porción de intestino comprometida. Prevención El objetivo es interrumpir el ciclo de transmisión de esta zoonosis, cuyos factores fundamentales, en la infección del hombre y de los animales involucra­ dos, son el camivorismo y el fecalismo humano, respectivamente. Colectiva. La crianza higiénica del ganado, espe­ cialmente porcino, sin contacto con heces humanas, es la medida preventiva más importante para evitar la infección del hospedero intermediario. Para lograr este objetivo es fundamental una adecuada elimina­ ción de las excretas humanas. La esterilización de las carnes, previo a su expen­ dio, ya sea por medio de congelamiento a muy bajas temperaturas o aplicación de radiaciones son efica­ ces, pero demasiado costosas. La inspección bajo el triquinoscopio de carnes de matadero no constituye una medida práctica dada la alta frecuencia de infección por otras especies de Sarcocystis que no afectan al ser humano, las cuales no son posibles de diferenciar de las potencialmente patógenas por la sola observación de los quistes tisulares, mediante este método. Individual. La medida fundamental es procurar la ingestión de carne de cerdo o vacuno adecuadamen­ te cocida. Para lograr y reforzar esta conducta, el personal de salud debe incorporar esta enseñanza en las actividades individuales y comunitarias de edu­ cación sanitaria. SARCOCISTOSIS MUSCULARHUMANA Corresponde a la histoparasitosis del hombre pro­ ducida por diversas especies de Sarcocystis pro- pias de los animales, denominadas en conjunto como S. lindemanni. En este caso, el ser humano actuaría como hospedero intermediario accidental, interrum­ piéndose el ciclo natural, puesto que el hombre no es presa habitual de otros carnívoros. El hospedero intennediario normal y el hombre, se infectan al ingerir esporoquistes contenidos en las heces del hospedero definitivo (predador); por lo tanto, en este caso el riesgo epidemiológico de transmisión a las personas está dado por el fecalismo animal, pro­ bablemente de cánidos y félidos, domésticos y/o silvestres. Hasta el momento, al menos 40 casos han sido comunicados en la literatura científica, la gran mayo­ ría son hallazgos incidentales en autopsias o biopsias musculares. Los quistes tisulares se localizan en la musculatura esquelética y/o cardíaca, hay mínima o nula reacción inflamatoria, y permanecen posible­ mente de por vida. Desde el punto de vista histo­ patológico, se les ha clasificado en siete grupos morfológicos diferentes y el diagnóstico diferencial más importante es con los quistes de Toxoplasma gondii. Cursa en forma asintomática, salvo en algunos casos en que se ha asociado a miositis focal o gene­ ralizada, manifestada clinicamente como mialgias y edema subcutáneo. i' i;'·' BIBLIOGRAFIA Alías A. El complejo mundo de los coccidios. Parasitolo­ gía al Día 1992; 16:128-34. Beaver PC, Gadgil RK, Morera P. Sarcocystis in man: ·A review and report of five cases. Am J Trap Med Hyg 1979: 28(5): 819-44. Boch J, Laupheimer KE, Erber M. Dreí sarkosporidienarten bei schlachtrindem in Suddeutschland. Berl Munch Tierarztl Wonchnschr 1978; 91:426-31. Bunyaratjev S, Bunyawongwiroj P, Nitiyanant P. Human intestinal sarcosporidiosis: Report of six cases. 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Posteriormente, un mayor conocimiento de su fisiología y estructura llevan a clasificarlo en 1967 como protozoo y a ubicarlo dentro del phylum Sar­ comastigophora (1985) y un nuevo subphylum Blastocysta, orden Blastocystida y género Blasto­ cystis (1993). Son células esféricas de tamaño variable 4-15 µm, multinucleadas, anaerobias estrictas, con gran can­ tidad de mitocondrias y otros organelos citoplasmá­ ticos. Poseen pseudopodios de locomoción y de alimentación. Se multiplican principalmente por fi­ sión binaria, pero también por endiodogenia, esqui­ zogonia y plasmotomía. No se han descrito formas quísticas, no se conoce su ciclo evolutivo ni de la existencia de hospederos intermediarios. Presenta tres formas morfológicas diferentes: vacuolad_a, granular y amiboide. Forma vacuolada. Mide alrededor de 8-1O µm de diámetro. Presenta una gran vacuola. central que ocupa 50-95% de la célula y restringe al citoplasma a una banda periférica que contiene la mayoría de los organelos citoplasmáticos. La vacuola central esta­ ría relacionada con la multiplicación esquizogónica. La forma vacuolada es la predominante en el tracto gastrointestinal (Lámina 9). Forma ameboide. Célula polimorfa con gran rango de tamaño, presencia de pseudopodios y de activi-· dad fagocítica. Es la.forma predominante en cultivos, también presente en muestras fecales. En algunas infecciones, la forma amiboide puede ser la única observada en deposiciones simulando a veces, leucocitos fecales (fácilmente diferenciables con al­ gunas tinciones). Forma granular. Presenta gran cantidad de mito­ condrias Jo que les otorga un aspecto granular. Pue­ de ser observada en muestras clínicas y cultivos especialmente maduros. Las formas amiboides y granular derivan de la forma vacuolada. Epidemiología Su transmisión es fecal-oral, incluyendo agua y alimentos contaminados. Es así como su prevalencia va estrechamente ligada a malas condiciones de sa­ neamiento básico, hacinamiento y malnutrición. La frecuencia de infección en diferentes comuni­ dades, varía ampliamente. En zonas tropicales es donde alcanza su mayor prevalencia, llegando a ci­ fras de 20- 50% de infección, solo o asociado a otros protozoos intestinales patógenos y comensales. En otros países se han reportado prevalencias entre 2 - · 18%. En Chile se ha encontrado alrededor de 10% de la población infectada con B. hominis, cifra que aumenta en poblaciones rurales a 30%. Estudios realizados en diversos grupos etarios demuestran que la infección por B. hominis, presen­ ta una mayor prevalencia en la edad escolar y dismi­ nuye a medida que aumenta la edad, para volver a ser más prevalente en el adulto mayor. Este comporta­ miento también ha sido observado en protozoos comensales del intestino como Entamoeba coli y Endolimax nana. No se han reportado diferencias por sexo, pero sí una mayor tasa de infección en hombres homosexua­ les, alcanzando cifras tres veces mayores al resto de la población. Patología Poco se conoce sobre su patogenia, en animales de experimentación se ha observado hiperemia de la mucosa cecai;-pos·terior a la infección por B. hominis 'I1, ¡¡, 162 PARASITOLOGIA MEDICA desarrollada por inoculación intracecal con cultivos. El estudio microscópico en estos casos, reveló pe­ netración de B. hominis al epitelio, pero sin sobrepa­ sar la lamina propria que se aprecia con aumento de celularidad. En humanos sintomáticos, varios autores han des­ crito alteraciones endoscópicas con eritema y fria­ bilidad de la mucosa colónica y del íleon, además de alteraciones histológicas que demuestran diversos· grados de inflamación. Sin embargo, estos hallazgos han sido cuestionados por estudios posteriores que no demostraron evidencias significativas de inflama­ ción intestinal endoscópicas (colonoscopia y endoscopia) ni histológicas en pacientes sintomáti­ cos en los cuales se había descartado otros patóge­ nos intestinales. Como también se demostró norma­ lidad en estudios funcionales para evaluar la indem­ nidad de la mucosa. No se han descrito formas intracelulares como tampoco evidencias suficientes de invasión de teji­ dos en humanos (sólo un caso que sugiere disemi­ nación en sinovitis por B. hominis). Sintomatología Inicialmente descrita como levadura apatógena, ya desde 1926 aparecen algunas publicaciones ais­ ladas que atribuyen un papel patógeno en humanos. Esto ha adquirido importancia creciente en los últi­ mos años en que comunicaciones de B. hominis asociado a patología gastrointestinal han ido en au­ mento. Sin embargo, también han aparecido un sin­ número de artículos que niegan esta asociación, sien­ do hasta hoy un protozoo cuyo poder patógeno es discutido. La sintomatología clínica asociada a la infección por B. hominis incluye náuseas, vómitos, dolor ab­ dominal, flatulencia, diarrea acuosa, tenesmo, cons­ tipación, prurito anal, baja de peso, malestar general, anorexia, fiebre y en ocasiones, pérdida de sangre en deposiciones. En algunos casos puede encontrarse eosinofilia'leve de 4-12% asociada. La infección sintomática frecuentemente es auto­ limitada y se resuelve en uno a tres días, sin requerir terapia específica. Pero algunos casos también han sido asociados a diarrea crónica de varias semanas de evolución. Ocasionalmente se Je ha atribuido alguna relación en otros síntomas extradigestivos, como urticaria crónica y sinovitis. Al igual que otros protozoos con papel patógeno, la aparición de enfermedad dependería de la interac­ ción entre parásito y hospedero. Es así como se ha asociado la sintomatología digestiva con un mayor número de B. hominis encontrado en deposiciones (mayor o igual a 5 por campo 40x) y a cuadros asintomáticos con un número menor de B. hominis en deposiciones. Los pacientes con infección VIH presentan ma­ yor tasa de infección y aunque algunos autores han asociado cuadros más sintomáticos en estos pacien­ tes, esto no es ampliamente compartido ya que en la mayoría de los casos existe la presencia de otros patógenos involucrados. Su tratamiento en estos pacientes es recomendado sólo ante la persistencia de síntomas una vez descartadas otras etiologías, incluso con métodos endoscópicos. Los diversos estudios clínicos sugieren que B. hominis puede estar asociado a sintomatología gas­ trointestinal aguda y crónica, pero su papel como agente etiológico de enfermedad no está actualmen­ te definido. Diagnóstico El diagnóstico se efectúa principalmente con el examen parasitológico seriado de deposiciones con las técnicas de concentración habituales, identifi­ cando principalmente su forma vacuolada. El diagnóstico microscópico no es fácil debido a. la variedad de formas y de tamaño de B. hominis, por Jo cual debe ser realizado por personas entrenadas. Puede utilizarse también preparaciones teñidas con tinción tricrómica . Debido a que diversas publicaciones han asocia­ do su importancia clínica al número de B. hominis por campo 40x, algunos autores recomiendan su informe para orientar al clínico a una conducta tera­ péutica. -B. lzominis también puede ser encontrado con un alto rendimiento en improntas de mucosa intestinal (colon e íleon) en pacientes que son some­ tidos a endoscopias y biopsias. En casos aislados se ha obtenido muestras positivas para B. hominis en jugo duodenal. Ocasionalmente se requiere de técnicas como cul­ tivos en heces que son rápidamente positivos des­ pués de 24 horas. También se ha utilizado técnicas inmunológicas para determinar antígenos de B. lzo­ minis en heces mediante inmunofluorescencia. Tratamiento En la mayoría de los casos, la sintomatología es autolimitada a pesar de continuar infectados con B. hominis. En otros casos también ocurre erradicación de la infección, sin tratamiento específico. El trata­ miento estaría indicado sólo ante la persistencia de sintomatología, habiéndose descartado la presencia de otros patógenos que pudieran explicar e_l cuadro digestivo. Diversas drogas antiprotozoarias han sido utiliza­ das en el tratamiento de estos pacientes. De ellos, BLASTOCISTOSIS metronidazol en dosis de 750 mg c/8 h durante 5 días es la más utilizada cuando el tratamiento es requerido; aunque algunos autores sugieren que la erradicación de B. lzominis con metronidazol seria similar a la que ocurre en forma espontánea. Otras alternativas de tratamiento son emetina, dehidro­ metina, iodoquinol, furazolidona, paromomicina y cotrimoxazol. BIBLIOGRAFIA Albrecht H, Stellbrink HJ, Koperski, Greten H. B/astacys­ tis haminis in human immunodeficiency virus related diarrhea. Scand J Gastroenterol 1995; 30:909-14. Arrnentia A, 'Méndez J, Gómez A, Sánchez E, Fernández A,De la Fuente R, Sánchez P. Urticaria by Blastacystis hominis successfull treatment with paramonycin. Allergol et Immunopathol 1993; 21:149-51. Ashford B, Atkinson E. Epidemiology of Blastocystis Jwminis infection in Papua New Guinea: Age-pre­ valence and associations with otherparasite. Ann Trop Med Parasitol 1992; 86:129-36. Biolley MA, Obrg C. Blastocystis infeétion in symptomatic patients al the Regional Hospital of Temuco, Chile. Bol Chile Parasitol 1993; 48:25-7. Grossman Y, Weiss L, Simon D, Tanowitz H, Wittner M. Blastocystis hominis in Hospital Employees. Am J Gastroenterol 1992; 87:729-32. Jian IB, He JG. 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Biología El Ascaris lumbricoides es el nematodo intestinal de mayor tamaño que afecta al hombre. De color blanco o rosado nacarado, sus extremos son aguza­ dos correspondiendo el anterior a una boca triangu­ lar, con tres labios carnosos finamente dentados. Dos estrías laterales recorren su cuerpo en sentido longi­ tudinal. La hembra mide 25 a 35 cm de largo y 3 a 6 mm de ancho. El macho es de menor tamaño, habitualmente entre 15 a 30 cm de largo y 2 a 4 mm de ancho y presenta su extremo posterior enroscado ventralmente, a diferencia de la hembra que termina en forma recta (Figura 16-1). El sistema reproductor está muy desarrollado y ocupa los dos tercios poste­ riores del parásito. En el macho el aparato genital está compuesto por un largo túbulo muy enrollado y tortuoso, con testículos, conductos deferente y efe­ rente que se abre en una cloaca subterminal, junto a Figura 16-1. Ejemplares adultos deAscaris /umbricoides. Los machos se distinguen p_or su menor tamaño y por su extremidad posterior encorvada. un par de espículas copulatorias de 2 a 3 mm de longitud. La hembra presenta una vulva en la unión del tercio anterior con el tercio medio, continuada por la vagina, un útero doble, oviductos y ovarios. Se calcula que puede contener 27 .000.000 de hue­ vos, con una oviposición diaria entre 200.000 a 240.000 huevos. Los huevos fecundados son de sec­ ción elíptica, miden 45 a 75 µm de largo y 35 a 50 µm de ancho; presentan una gruesa cubierta protec­ tora compuesta por tres capas; la más interna es la membrana vitelina, de composición lipídica, inerte y relativamente impermeable, encargada de impe­ dir el ingreso de sustancias tóxicas para el embrión; luego presenta una capa media, gruesa y transparen­ té y, finalmente, una capa externa albuminoidea, de superficie mamelonada y teñida de color café por los pigmentos biliares (Figura 16-2 y Lámina 10). Las hembras no fecundadas ponen huevos infértiles, que son más largos que los fecundados (90 x 40 µm) y no presentan la membrana vitelina interna. El huevo, al ser eliminado en las deposiciones, no está aún segmentado y sale al medio externo en for­ ma inmadura. Su desarrollo dependerá de las carac­ teristicas' de las condiciones ambientales. Si la tem­ peratura, humedad, calidad del suelo y sombra son adecuados, se desarrollará en el interior del huevo una larva móvil, que muda al menos una vez, gene­ rando así un huevo larvado o infectante en el lapso habitual de tres a cuatro semanas. El tiempo mínimo requerido para el desarrollo completo en condicio­ nes óptimas es de dieciocho días. El hombre se infecta al ingerir estos huevos (Fi­ gura 16-3) y en el estómago.o más frecuentemente en la porción alta del intestino delgado, emerge de ellos una larva (de 260 x 14 µm). La larva penetra activamente la mucosa intestinal y cae a la circula­ ción portal, llegando al hígado y luego al corazón derecho, siendo impulsada al pulmón, donde queda atrapada en lo capilares del intersticio pulmonar, lugar donde continúa su maduración y crecimiento hasta romper el endotelio capilar y tabique alveolar. Entre el noveno y decimoquinto día de la infección, cae al interior del alvéolo e inicia una migración ascendente por el árbol respiratorio hasta llegar a la tráquea, franquea la_epiglotis y al pasar a la faringe es deglutida esta larva, que ahora mide 1,2 mm de largo, y baja por el tubo digestivo regresando a su punto de partida, el duodeno. En el intestino delgado continúa su crecimiento hasta llegar al estado adul­ to; entonces, los machos fecundarán a las hembras y éstas iniciarán la postura de los huevos aproximada­ mente entre la octava y decimosegunda semana des­ pués de la infección (período prepatente). En su hábitat, el lumen del intestino delgado, el parásito adulto se mantiene en constante movimien­ to para no ser arrastrado por el peristaltismo intesti­ nal, existiendo sólo una relación de contigüidad con la pared del tubo digestivo. Su longevidad llS de un año, pero puede llegar a vivir hasta veinte meses. Epidemiología Presenta una amplia distribución geográfica, afec­ tando a más de mil millones de seres humanos (20% de la población mundial). En los países más desarrollados como Estados Unidos, Canadá y Europa occidental, se presenta sólo en casos aislados, mientras que en otros como China, estudios recientes estiman la población infec­ tada en aproximadamente 500 millones de personas. Alcanza una mayor prevalencia en menores de edad, aparentemente más relacionado a los hábitos higiénicos más precarios a corta edad, que a una causa inmunitaria y compromete a ambos sexos por igual. · · .. 165 La presencia de ascariasis en un territorio se rela­ ciona fundamentalmente con sus caracteristicas biogeográficas, teniendo especial importancia las condiciones climáticas, la calidad de los suelos y la contaminación fecal del ambiente, ligada esta última a factores socioculturales y económicos. Los climas húmedos y lluviosos, templados o cálidos, son más favorables al desarrollo de esta parasitosis, oscilando la temperatura ideal entre los 22ºC y los 33ºC para una maduración más acelera­ da del huevo. Las temperaturas más bajas retardan o detienen su desarrollo. Los lugares de escasa hu­ medad y excesivo calor, matan al huevo por deseca­ ción, a diferencia de los húmedos y sombrios, donde puede sobrevivir durante varios años. La calidad del suelo juega un papel importante, ya que los arcillosos facilitan el desarrollo del hue­ vo, mientras que los ricos en humus vegetal son menos favorables y los arenosos le son adversos. Si bien los factores descritos se correlacionan estrechamente con la prevalencia de las ascariasis, e incluso existe sincronización de ésta con los cam­ bios estacionales, no existen reglas absolutas y la distribución del parásito no es homogénea dentro de un mismo territorio, encontrándose prevalencias muy variables en informaciones obtenidas de diferentes grupos. En el estado hindú de Mahorashtra, once estudios sobre 126.535 individuos, mostraron fre­ cuencias entre 8 y 90,6%. En preescolares de Ghana :_:,, .9 Figura 16-2. Huevos de Ascáris /11111bricoides. (Á) Huevo recién iimÍ"n'ado. (B) Huevo decorticado. (C) Larva emergiendo del huevo. (D) Larva libre. T 1 166 PARASITOLOGIA MEDICA Intestino delgado Aéiuiigs_, Intestino delgado HOMBRE FECALISMO AMBIBNTE --=---- t"'º�·.�----o 00� ®-@-� Figura 16-3. Ciclo evolutivo y mecanismos de transmisión del Ascaris /wnbricoides. i ASCARIASIS se han comunicado recientemente prevalencias des­ de 76 a 0%. Esta distribución errática e impredeci­ ble, si bien se puede explicar, en parte, por diferen­ cias entre los "grupos de investigadores y selección en el muestreo, se debe a que, además, intervienen otros factores como la ruralidad, falta de educación, malas condiciones higiénicas, costumbres nutricio­ nales, falta de agua potable, presencia de vectores mecánicos, desnutrición y otros, todos ellos favore­ cedores de la presencia e intensidad de la infección. Mención aparte merece la contaminación fecal de los suelos, ya que la presencia de este parásito es proporcional a la mala disposición de excretas, riego con aguas servidas y uso de excremento humano como fertilizante en la agricultura. En Sudamérica se estima que hay más de cien millones de personas infectadas por Ascaris. Brasil muestra altas tasas de infección en todo su territorio, especialmente en la región amazónica, donde se han observado frecuencias de 65% a 97%, las más altas del país. En las zonas litorales, calientes y húmedas, la prevalencia es algo menor; en cambio, en escola­ res de grandes centros urbanos en el sur, la para­ sitación encontrada es del orden del 40%. Chile; con un número de infectados estimados en 423.279, muestra claramente la relación que existe con el ambiente y el clima. En el norte del país, que es una región desértica, muy seca, de sue­ los arenosos, temperaturas elevadas y escasa som­ bra, la frecuencia de ascariasis es menos de 0,3%. Al avanzar hacia el sur del país, la humedad va en aumento, aparece una vegetación cada vez más fron­ dosa, la temperatura se hace templada, hay abun­ dante sombra y los suelos son arcillosos o ricos en humus vegetal, con lo que las frecuencias de ascariasis van creciendo hasta sobrepasar el 20% entre la latitud 37º N y 43º S; incluso en algunas localidades puntuales en esta zona, la infección bordea el 50%. Más al sur, la frecuencia nuevamen­ te disminuye progresivamente a menos del 1 % ya que las temperaturas se hacen extremadamente frías. Algunos países que presentaban prevalencias muy elevadas, han logrado reducirlas en forma conside­ rable gracias a laboriosos programas de largo plazo. Destaca entre ellos el Japón, que en el período pos­ terior a la segunda guerra mundial, llegó a tener una infección superior al 60%, favorecida por las pési­ mas condiciones sanitarias y nutricionales propias de un país derrotado. Mediante campañas educati­ vas, tratamientos en masa y saneamiento ambien­ tal, el Japón, en el lapso de 30 años, ha llegado prácticamente a erradicar la ascariasis, con una pre­ valencia en la década del 80 inferior al O,1 %. . En algunos países con buen saneamiento y alto nivel de vida como Inglaterra, Suecia y Canadá, presentan casos esporádicos de esta infección, origi- 167 nadas probablemente por la ingestión de vegetales contaminados, importados de países con endemia, y también por la existencia demostrada de infección cruzada, aunque infrecuente con Ascaris smmz del cerdo, morfológicamente indistinguible de Ascaris lwnbricoides. Patología El amplio rango de efectos que puede producir la ascariasis en las diferentes etapas de su ciclo, ade­ más de la frecuente asociación con desnutrición y otras parasitosis, hace que sea dificil definir los da­ ños y consecuencias atribuibles exclusivamente a ella. Si bien la infección por un solo ejemplar de A. lumbricoides puede producir diversas complicacio­ nes, que de no ser tratadas en forma urgente pueden incluso conducir a la muerte, lo habitual es que la presencia de síntomas o daño evidente se correlacione en forma directamente proporcional al número de helmintos que infectan al individuo y también a las condiciones del paciente (edad y estado nutricio­ nal). Durante la migración de las larvas de áscaris por el pulmón (Figura 16-4), éstas rompen los capilares pulmonares, paredes y tabiques alveolares, ocasio­ nando focos de microhemorragias. Por otra parte, se desarrolla una respuesta inflamatoria toxialérgica que será proporcional al número de larvas en migración y a la existencia de infecciones anteriores que hayan sensibilizado al paciente. Se observan infiltrados linfoplasmocitarios y eosinofilicos en tabiques y · · alvéolos, con congestión y exudado que se visualiza radiológicamente como infiltrados intersticiales migratorios y se manifiesta clínicamente como una neumonitis asmatiforme. En el intestino, el parásito se mantiene en el lumen intestinal en una constante lucha contra el , :: Figura 16-4. Sección de larva de áscaris durante la migración pulmonar. . 1.68 _.·""r_l. PARASITOLOGIA MEDICA ASCARIASIS i 1 1 169 En la fase intestinal de la ascariasis, frecuente­ mente los síntomas no se presentan o son vagos y tienden a la cronicidad. Se les ba sistematizado, se­ gún el tipo de molestias, en: Generales: anorexia, disminución de la ingesta, baja de peso, retardo del desarrollo pondoestatural y desnutrición en niños. A B Figura 16-5. Complicaciones de la ascariasis. (A) y (B) Obstrucción intestinal. (C) y (D) Migración al conducto colédoco y producción de abscesos piógenos del hígado. (Caso A del Dr. Atías; casos B, C y D, cortesía del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica). ! 1 peristaltismo, sin dañar en forma directa la pared del tubo digestivo. Se ha observado que, tanto en infecciones huma­ nas por A. lumbricoides como en modelos experi­ mentales de cerdos infectados con A. s1111m, existe una disminución de la incorporación del nitrógeno proteico aportado en la dieta, aumento de la pérdida fecal de nitrógeno, menor incremento de peso con respecto a grupos controles no parasitados, menor absorción de grasas y pérdidas aumentadas de éstas en las deposiciones sin llegar a una esteatorrea clí­ nica, déficit sintomático de vitamina A, actividad lactásica disminuida y menor tolerancia a la lactosa, prueba de D-xilosa alterada y finalmente, la ingesta alimentaria también está disminuida en los grupos infectados. Todas estas alteraciones se mejoran com­ pletamente después de efectuar un tratamiento medicamentoso específico para la ascariasis. La ac­ tividad de rnaltasas y sucrasas no se encuentra alte­ rada en esta parasitosis. El examen histopatológico del intestino de los cerdos y de biopsias en humanos, demuestra acor­ .tarnie_nto de las microvellosidades, elongación de las criptas, disminución de la relación cripta-vellosidad e infiltrados linfoplasmocitarios de la lamina propria. El peso total del intestino de los cerdos parasitados se encuentra aumentado en relación a los animales con parasitación escasa o ausente, el cual se produ­ ce a expensas de una hipertrofia de la capa muscular del intestino. Se ha aislado un péptido proteolítico, con activi­ dad antitripsina y antipepsina que se ha denominado ascarasa, cuya función probablemente es la de co­ laborar en la protección de áscaris contra la diges­ tión enzimática intestinal. Las alteraciones nutricionales son más evidentes en relación directa a la cuantía de la infección y en relación inversa a la edad del paciente y a su estado nutricional previo. Una infección con veinticinco ejem­ plares deA. l11mbricoides implica una pérdida proteica fecal de cuatro gramos diarios sólo por la producción de los huevos, lo cual tendrá repercusiones severas si el infectado es un niño pequeño, desnutrido y con bajos aportes proteicos en su dieta. La ascariasis también puede producir daño me­ cánico, ya sea al existir una infección muy cuantio­ sa que puede llevar a una obstrucción intestinal por un ovillo.de A. illmbricoides, o.por el hecho.de que este parásito tiende a migrar bajó ciertos ·éstímu­ los como son el alcohol, fiebre elevada, medicamen- Intestinales: dolores de tipo cóliéo, náuseas, vómitos ocasionales, diarreas recidivantes y meteo­ rismo. Figura 16-6. Obstrucción intestinal por Ascaris /umbri­ coides en un niño de dos años. Con el tratamiento eliminó 601 ejemplares. (Caso del Dr. Carlos Pérez B., Chile). tos y sobrepoblación de helmintos, penetrando en conductos como el colédoco o Wirsung, donde produce ictericias obstructivas, colecistitis, colan­ gitis, abscesos hepáticos y pancreatitis aguda (Fi­ guras 4-3, 16-5, 16-6 y Lámina 11). También puede atravesar la pared intestinal por sitios de menor resistencia como son las suturas operatorias y divertículos,. causando una peritonitis. Además, se ha descrito el ascenso por el tubo diges­ tivo, pasando a la vía respiratoria y produciendo asfixia. También se ha comunicado su paso al intes­ tino grueso y su penetración en el apéndice, evolu­ cionando corno apendicitis aguda y su localización en la vesícula. Es frecuente la eliminación de áscaris por la boca o la nariz, además del ano. Sintomatología La ascariasis evoluciona en la rnayoria de los casos en forma totalmente asintomática o con esca­ sos síntomas vagos, principalmente de tipo digesti­ vo. La intensidad del cuadro clinico se correlaciona con el número de parásitos presentes, la edad del paciente, su estado nutricional y la presencia de otras patologías concomitantes. En la gran mayoría de los casos, al pasar por los pulmones, las larvas no producen manifestaciones, o sólo se presenta como una bronquitis banal, pero en casos de infecciones muy repetidas en el tiempo y por un gran número de larvas, el paciente estará altamente sensibilizado y puede presentar cuadros respiratorios severos, con tos seca o productiva, intensa disnea, fiebre moderada, signología obstruc­ tiva (sibilancias, roncus) y eosinofilia transitoria (sín­ drome de Loeffler). Si existe espectoración, es carac­ terístico encontrar en ella un elevado número de eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden, además de larvas del parásito, pero estas últimas son más fáciles de recuperar por lavado gástrico. Nerviosos: mal dormir, irritabilidad y convulsio­ nes en pacientes con predisposición de base. Alérgicos: urticarias, pr:urito nasal o anal y bron­ quitis asmatiforme. Si el número de A. l11mbricoides es muy grande, la sintomatología será más intensa, pudiendo llegar a obstruir el lumen intestinal, lo que genera un cua­ dro de abdomen agudo en el que se puede palpar el ovillo de gusanos como una masa intestinal. El pa­ rásito puede dar otras complicaciones de igual gra­ vedad al atravesar la pared intestinal por lugares de menor resistencia (suturas quirúrgicas y divertículos), produciendo peritonitis; al migrar a conductos como la vía biliar, provocan ictericia obstructiva, colecis­ titis, pancreatitis y abscesos hepáticos. También pueden penetrar en apéndice y divertículos, gene­ rando apendicitis y divertículitis. Su ascenso por el tubo digestivo y aspiración al árbol traqueobronquial, produce obstrucción parcial o total de la vía respira- · · toria. Diagnóstico Durante el estadio pulmonar de la ascariasis, se debe plantear la sospecha diagnóstica en todo en­ fermo con antecedentes de ascariasis, eosinofilia elevada, concomitante a un síndrome respiratorio generalmente obstructivo, fiebre con escasa o mala respuesta a los antibióticos y que radiológicamente muestra sombras pulmonares cambiantes en el tiem­ po (síndrome de Liieffer). El diagnóstico raramente se puede confirmar al encontrar larvas en el esputo o en el contenido de lavado gástrico. Este s[ndrome puede ser producido también por otras helmintosis, en cuyos ciclos las larvas también deben migrar por el. pulmón, como son la uncinariosis y estron­ giloidiosis (véase el Capítulo 48: Parasitosis del pulmón). Una vez que el parásito ha llegado a su etapa adulta en el intestino, la cantidad. de huevos que cóloca diariamente cada hembra es tan elevada, que el diagnóstico mediante el examen microscópico de 170 ASCARIASJS PARASITOLOGIA MEDICA ser asociada al pirantel por existir antagonismo entre ambos medicamentos. Su empleo está proscrito en pacientes epilépticos y con insuficiencia renal o hepática. Los efectos adversos de estos medicamentos y las dosis terapéuticas recomendadas se describen, en el Capitulo 66: Tratamiento de las parasitosis y tablas terapélllicas. Tratamiento Figura 16-7. Obstrucción de la vía biliar por un ejemplar de áscaris, diagnosticado por colangiografia. (Caso del Dr. Jorge Sapunar). deposiciones es altamente sensible, incluso con una sola muestra de heces. Este examen efectuado en forma adecuada, fracasa sólo si los gusanos son todos machos o si aún no han alcanzado su madurez sexual. Si bien los exámenes falsos negativos son infre­ cuentes, los falsos positivos no lo son, ya que las heces humanas contienen numerosos artefactos que son frecuentemente confundidos con huevos de A. lumbricoides (véase Sexta Parte: Diagnóstico de laboratorio). La eliminación de A. lumbricoides por la boca, nariz o ano en un paciente con ictericia obstructiva, absceso hepático u obstrucción intestinal concomi­ tante, son altamente sugerentes de ascariasis com­ plicada. En empiemas pleurales derechos por ruptura trandiafragmática de un absceso hepático por ásca­ ris, se pueden encontrar huevos en el aspirado de la toracocentesis. Ocasionalmente, la radiología con métodos de contraste y la ecografia, pueden ayudar en el diag­ nóstico, especialniente en las complicaciones en la vía biliar (Figura 16-7). Si bien existen numerosos fármacos contra la ascariasis, muchos de ellos han sido dejados de lado en favor de los que presentan menor toxicidad, además de una alta efectividad. Actualmente, los medicamentos de elección son los derivados benzirnidazólicos (mebendazol y albendazol, principalmente), el pamoato de pirante! y las sales de piperazina. Los derivados benzirnidazólicos, de amplio es­ pectro sobre los nematodos, son muy bien tolerados y altamente efectivos. Producen una desaparición de los rnicrotúbulos citoplasmáticos del tegumento y del intestino e inhiben, además, la colinesterasa y la captación de glucosa del parásito, llevándolo a una depleción de su glicógeno. El mebendazol presenta una absorción muy escasa, pues se recupera sólo el 10% en la orina (decarboxilado); el albendazol, en cambio, se absorbe en forma rápida y casi total, recuperándose el 90% de la droga en la orina y heces antes del quinto día de la ingestión, con la ventaja de actuar también sobre los estados larvales del áscaris. Ambos medicamentos requieren tres días de tratamiento para obtener una curación cercana al 100%. No deben ser usados durante el embarazo, pues se ha observado efecto teratogénico en ratas. El mebendazol se usa en dosis de 100 mg dos veces al día durante tres días, igualmente para adultos y niños. El albendazol se recomienda en dosis de 200 mg por dos veces al día durante tres días en el adulto y 1O mg/kg de peso/día en el paciente pediátrico. El pamoato de pirantel tiene la ventaja de adminis­ trarse en una dosis para una curación mayor al 90%. Se absorbe una cantidad muy escasa, por 16 que prácticamente no se observan reacciones adversas. Produce selectivamente un estímulo nicotínico per­ sistente que lleva a un bloqueo neuromuscular depolarizante y parálisis espástica de la musculatura del parásito, además de inhibir su colinesterasa. Su acción se antagoniza en forma mutua con la pipe­ razína, por lo que no deben asocíarse. Se usa en dosis de 750 mg/1 vez/día en el adulto y I O mg/kg/día en el niño. Las sales de piperazina han sido ampliamente usadas; se absorben rápidamente en el intestino, y como el rango terapéutico-tóxico de la droga es muy amplio, rara vez se observan efectos adversos. En el parásito altera la permeabilidad de la mem­ brana celular a los iones que mantienen el potencial de reposo; se produce así una hiperpolarización y supresión de los potenciales espontáneos de espiga, con bloqueo de la respuesta del músculo a la ace­ tilcolina y parálisis fláccida. Se usan durante dos días, pero se han comunicado esquemas efectivos con tratamientos de uno hasta siete días. No debe Prevención La endemia de la ascariasis se relaciona con la contaminación fecal de los suelos y aguas, por lo que el control de esta parasitosis dependerá princi­ palmente de la educación del saneamiento ambien­ tal de una comunidad; es de especial importancia, en este sentido, la existencia de sistemas para una buena disposición de excretas y agua potable. Se debe evitar el riego de vegetales con aguas servidas, al igual que abonar las tierras con heces humanas. Es fundamental mantener una educación sanitaria permanente de la población. Gracias a la buena tolerancia, bajo costo y efec­ tividad de los medicamentos actuales, es posible efectuar tratamientos masivos en forma periódica (una o dos veces al año) indicados en comunidades con alta endemia, lográndose en la práctica erradicar al parásito después de algunos años como ha ocurri­ do en Japón. A nivel individual, es importante el lavado de manos, especialmente en los niños que juegan con tierra, evitar la onicofagia, geofagia y la exposición de los alimentos a vectores mecánicos;,finalmente, lavar cuidadosamente las hortalizas bajo el chorro de agua de la llave, recordando que los desinfectan­ tes usados habitualmente en verduras, no logran dañar los huevos de Ascaris lumbricoides. BIBLIOGRAFIA Anonimus. Ascaris infections. Lancet 1985; ii:1284. 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Su aspecto es característico: adel­ gazado como un cabello en sus 3/5 partes anteriores, se engruesa en los 2/5 posteriores, de modo que semeja una huasca o fusta. La extremidad anterior está fonnada por el orificio bucal, que carece de labios, y el esófago, cuya porción anterior es un tubo rnuséular muy delgado y la parte posterior es un tubo capilar circundado por una capa única de células con funciones secretoras, los esticocitos. La porción pos­ terior, que contiene el aparato genital enrollado va­ rias veces sobre sí mismo, es recta o ligeramente curvada en la hembra y en el macho aparece enros­ cada en el sentido ventral, corno la cuerda de un reloj (Figura 17-1). Su hábitat es el ciego, al cual queda enhebrado por su porción anterior pilosa que intro­ duce en las criptas glandulares; en las infecciones masivas, el tricocéfalo se distribuye por todo el in­ testino grueso. Los huevos, elípticos, de color parduzco, miden alrededor de 40 a 50 micrones en su diámetro mayor y presentan una gruesa envoltura de doble contorno que encierra a la célula-huevo. Ambos polos están coronados por sendos tapones mucosos, que le confieren su aspecto típico de limoncito o de tonel (Figura 17-2 y Lámina 12). La cantidad de huevos eliminada es reflejo del número de gusanos presentes en el intestino. Se ha calculado que se eliminan entre 200 y 300 huevos por gramo de heces por cada hembra de T. trichiura. Aunque la eliminación de huevos con las heces del hospedero es un fenómeno muy constante, presenta variaciones cuantitativas dependientes del tamaño de los gusanos y de la intensidad y antigüedad de la infección. ., ·· El huevo de):'J'.-,;tfii!hiura, no segmentado en el momento de la postura, sale al exterior con las heces del hombre infectado. Para continuar su desarrollo necesita temperatura, humedad, calidad del suelo y sombra parecidas a las requeridas por el huevo de Ascaris lumbricoides. En condiciones óptimas, en­ tre 25 y 30 ºC y alto porcentaje de humedad del suelo, el huevo se larva en dos a cuatro semanas; recién entonces puede parasitar a un nuevo hospe­ dero. Las variaciones de estas condiciones favora­ bles determinarán el tiempo de maduración. Este huevo presenta una gran resistencia a las condicio­ nes adversas del medio ambiente y puede conservar su viabilidad durante años. Un bajo porcentaje de humedad o temperaturas por encima de los 50 ºC son rápidamente letales, mientras que las temperatu­ ras por debajo de los l O ºC detienen su desarrollo. En condiciones naturales, el único hospedero del T. trichiura es el hombre, el cual se infecta por vía oral al ingerir huevos larvados del helminto (Figura 17-3). En el intestino delgado la larva escapa del huevo y penetra a las criptas de Lieberkühn. Después de un corto periodo, la larva vuelve al lumen intestinal y migra a la n;gión cecal, alcanzando su estado adulto, sin pasar por los pulmones como ocurre con otros nematodos intestinales. El tiempo requerido entre la ingestión de huevos larvados, el crecimiento de los gusanos y la aparición de huevos en las heces del hospedero se ha calculado en alrededor de un mes. La longevidad del tricocéfalo se ha estimado entre siete y diez años. i! :11 1 11 q ! Figura 17-1. (A) Esquema de Trichuris trichiura hembra y macho. (B) T. Tric/mra hembra y macho.' por T. trichiura guarda estrecha relación con el gra­ do de humedad y la cantidad de lluvias de las áreas geográficas consideradas. En encuestas realizadas en localidades suburbanas y rurales de Chile, las tasas de infección por T. trichiura aumentaron pro­ gresivamente del 1,2% en la zona norte, de clima seco y caluroso, hasta 65% en la,zona sur del país con elevado porcentaje de hume,dad y abundante Patología Epidemiología La semejanza biológica y los requerimientos ambientales para el desarrollo de los huevos de T. trichiura y de A. lumbricoides explica la similitud de la epidemiología de ambas parasitosis. De ahí que las tasas de infección por estos gusanos sean pareci­ das en diversas áreas geográficas. La contaminación fecal humana del suelo, las caracteristicas fisicoquí­ rnicas de la tierra, un alto grado de humedad y tem­ peraturas adecuadas, favorecen la mantención y pro­ pagación de estos parásitos. Aunque la tricocefalosis es cosmopolita, prevale­ ce en zonas tropicales y templadas con un régimen de lluvias elevado. La prevalencia de la infección vegetación. En las áreas urbanas de Latinoamérica se observa una progresiva disminución de su preva-·· !encía, lo que se explica por el mejoramiento de la urbanización y la pavimentación de las calles, la extensión de redes de agua potable y de alcantarilla­ do, la disminución de las acequias de riego, los pe­ ríodos de sequía prolongados y el incremento de la cultura higiénica de la población. Figura 17-2. Huevo de Triclwris trichiura. El daño provocado por la tricocefalosis está rela­ cionado con la cantidad de parásitos en el intestino. Se estima que una carga pequeña de gusanos, no daría origen a sintomatología. Sin embargo, se ha comprobado un sensible retardo del crecimiento en niños con infección crónica por T. trichiura con sólo tres a cuatro evacuaciones diarias, no formadas, con mucosidades y ocasionalmente con sangre, las cuales eliminaron, después del tratamiento antihelmín­ tico, alrededor de 200 gusanos adultos. Pero esta situación puede revertirse, mediante el tratamiento específico y la curación de la deficiencia en hierro, : . La tricocefalosis masiva, caracterizada por la pa­ rasitación del intestino por cientos o miles de hel- 1]4 PARASITOLOGIA MEDICA TRICOCEFALOS/S Intestino delgado El aspecto microscópico en las infecciones co­ rrientes no demuestra lesiones importantes en la mucosa; a lo más, existe una distorsión de sus cé­ lulas y glándulas por el contacto con la porción adelgazada del gusano. En las infecciones masivas, se observa hiperemia y la presencia de cientos o de miles de tricocéfalos a lo largo de todo el intestino grueso, desde la válvula ileocecal hasta los márge­ nes del ano, tapizando la mucosa. También, en algu­ nos casos, se pueden encontrar gusanos en la por­ ción tenninal del intestino delgado. En estas infec­ ciones masivas no se ha demostrado un daño severo de la mucosa, ni reacción inflamatoria, salvo una inflamación linfoplasmocitaria leve entre las criptas de Lieberkühn y un ligero daño de la mucosa en los puntos de penetración de los gusanos (Figura 17-5). El activo peristaltismo determinante de los dolo­ res cólicos y, tal vez, de los cuadros disentéricos repetidos, podría explicarse por la irritación de los plexos nerviosos intramurales producida por los múltiples helmintos. Poco se sabe sobre la respuesta inmune a los helmintos intestinales, especialmente en aquellas en que interviene la lgE. El T. trichiura despierta en el hospedador una reacción de hipersensibilidad inme­ diata local a nivel de la mucosa del colon, lo que probablemente sea un factor importante en la pato­ genia de la disentería, síndrome que se desencadena con aparente indemnidad de la mucosa colónica. En roedores, la anafilaxis intestinal mediada por lgE es un importante componente de la respuesta inmune protectora contra helmintos intestinales. Cuando a esta reacción se agrega la presencia de anticuerpos· sérícos y células T, se alcanza una inmunidad .pro- Adultos Intestino delgado FECALISMO 175 Huevos í��dtiros· Heces HOMBRE AMBIBNTE / Fig�ra 17-4. Tricocefalosis masiva. (A) Autopsia de un caso de infección con miles de ejemplares en el intestino grueso. (Gentileza del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica). (B) y (C) Ejemplares de Trichuris tricliiura recolectados después del tratamiento de un niño con infección masiva. (Caso del Dr. Antonio Alías, Chile). 1 Figura 17-3. Ciclo evolutivo y mecanismos de transmisión de Tric/zuris trichiura. � _A. minios (Figura 17-4), se observa en niños con tras­ tornos nutritivos graves provenientes de zonas tro­ picales y, ocasionalmente, de países templados. La patología de la tricocefalosis masiva no está total­ mente esclarecida y las lesiones encontradas en necropsias deben ser interpretadas con cuidado, porque podrían ser atribuibles a deficiencias:nutri­ tivas, a poliparasitismo o a infecciones bacterianas asociadas. Figura 17-5. Corte histológico de intestino grueso con infección masiva por Triclmris trichiura en que, fuera de la hiperproducción de moco, se observa la relativa in­ demnidad de la mucosa. (Cortesía del Dr. Roberto Cés­ pedes, Costa Rica). 1 íl11 ,¡ I: /i li I' I 76. tectora completa. Sin embargo, en el hombre no hay evidencias de una inmunidad protectora contra hel­ mintos intestinales. Niños tricocefalósicos presen­ tan síndromes disentéricos por largo tiempo, a pesar de tener alta concentración de anticuerpos séricos y reacción anafiláctica antiparasitaria local. Claramen­ te la inmunidad mediada por anticuerpos es insufi­ ciente para eliminar a los T. trichiura adultos del intestino del hombre, aunque no se puede descartar alguna protección contra la invasión por larvas. La etiopatogenia de la anemia de la tricocefalosis masiva no está totalmente esclarecida. Probablemen­ te sus causas sean de variada naturaleza, las que, al actuar en conjunto, llevan a este estado patológico. Factores dependientes de helminto, unidos a facto­ res del hospedero, explicarían la aparición de la ane­ mia. Entre los primeros estaría su número y su grado de hematofagia. Esta última se explica porque el tricocéfalo, en su extremidad anterior, posee unas finas lancetas cortantes que producen movimientos· muy veloces de rotación, en sentido anteroposterior, lo que le permite introducirse a través de los tejidos y llegar hasta los vasos sanguíneos de la submucosa; además, se ha investigado el contenido del esófago de los helmintos, observándose restos de glóbulos rojos del hospedero. Se ha demostrado mediante es­ tudios con Cr5 l , que el hospedero pierde 0,005 mL de sangre por helminto y por día, lo que significa que en los niños infectados con más de 800 parásitos, pue­ de desarrollarse una anemia por deficiencia de hierro (véase el Capítulo 61: Anemia y parasítosis). Parece indudable el papel del estado nutritivo del hospedero como factor predisponente, puesto que es de regla graves deficiencias nutritivas y alteraciones del co­ ciente pondoestatural en los niños con tricocefalosis masiva. La geofagia o "pica", observada en algunos casos de tricocefalosis masiva, debe contribuir al incre­ mento de la infección, pero no seria la causa princi­ pal de la masividad, puesto que, cuando se trata la anemia tricocefalósica, este signo habitualmente desaparece. Sintomatología La mayoría de las infecciones por tricocéfalos son asintomáticas. Los variados síntomas que a veces se imputan a la presencia del T. trichiura pueden corres­ ponder a otras etiologías. La aparición de sintoma­ tología está condicionada por la carga parasitaria. La tricocefalosis masiva se presenta en niños desnutridos entre los dos y cinco años. Lo más lla­ mativo son los síntomas digestivos, caracterizados por crisis disentérica_s �epetidas, con depos)ciones mucosanguinolentas, pujo, tenesmo, dolores abdo­ minales, meteorismo y prolapso rectal. Las madres de estos niños suelen advertir gusanos en la mucosa rectal prolapsada. Pueden presentarse náuseas y vómitos que impiden la alimentación, contribuyen­ do a la deshidratación del enfermo. Entre los sínto­ mas generales destacan la palidez y astenia (pro­ pias de la anemia), anorexia y el progresivo retardo del crecimiento. Llama la atención la intensa geofagia o "pica" de algunos niños enfermos. La necesidad de comer tie­ rra llega a ser tan imperiosa, que los pacientes des­ piertan durante la noche para satisfacerla. Al curar la parasitosis, este síntoma habitualmente desaparece. En la infección crónica por T. trichiura, los pa­ cientes suelen presentar dedos en palillo de tambor. En una recopilación hecha por Cooper y Bundy, basada en 13 trabajos escogidos por haber utilizado una metodología de estudio comparable, encontra­ ron la siguiente incidencia de síntomas y signos en un total de 697 casos de tricocefalosis masiva: di­ sentería 8 I %, anemia (hemoglobina< 10 g/dL) 81%, retardo del crecimiento (peso < 2 desviaciones es-· tándar bajo la media de referencia) 7 I %, dedos en palillo de tambor 40% y prolapso rectal 34%. El pronóstico de la tricocefalosis es benigno en las infecciones corrientes, pero se toma sombrio en las formas masivas que dejadas evolucionar espon­ táneamente, terminan con la muerte. En general, el niño sucumbe por anemia, por infecciones intercu­ rrentes o por complicaciones quirúrgicas (peritonitis, intususcepción, etc:). El pronóstico varía de manera favorable con la terapia específica y con el trata­ miento de la anemia. Diagnóstico El hemograma es normal en las infecciones le­ ves, pero en las tricocefalosis masivas revela ane­ mia hipocroma microcítica y eosinofilia elevada. La anemia puede adquirir caracteres graves, con dos millones de glóliulos rojos por mm', o aún menos, y con una baja importante de la cifra de hemoglo­ bina. En algunos casos, hay aumento de eosinófilos que pueden alcanzar entre 30 y 50%. El diagnóstico de infección por tricocéfalos se establece por el hallazgo de los típicos huevos de T. trichiura en las heces. Se emplea el examen seria­ do de las deposiciones por técnicas de enriqueci­ miento, bastando tres muestras día por medio. Ade­ más, el diagnóstico parasitológico se puede hacer por medio de la observación directa de los gusanos al efectuar una rectoscopia o en la mucosa rectal cuando se presenta prolapso. En casos masivos, la cantidad de huevos en el examen directo de heces es muy abundante. Se utilizan diversas técnicas de laboratorio para contar los huevos (véase la Sexta Parte: Diagnósti- 177 TRICOCEFALOS/S PARASITOLOGIA MEDICA co de Laboratorio). Este dato adquiere importancia en los casos de anemia. Tratamiento El medicamento de elección es el mebendazol que actúa inhibiendo la captación y utilización de la glucosa por parte del helminto, sin afectar el meta­ bolismo celular del hospedero. El tratamiento debe iniciarse con urgencia en la tricocefalosis masiva y debe complementarse con una dieta rica en proteí­ nas y hierro. Administrado en dosis de 200 mg x 2 veces por 3 días, se obtiene curación en el 80 a 90% de los casos. Los enfermos que siguen mostrando huevos del T. trichiura en las heces ya no tienen trascendencia clínica, porque ha disminuido la masividad de la infección. El albendazol, otro derivado benzimidazólico, también se utiliza con éxito en esta parasitosis en dosis única de 400 mg x 3 días, aunque su eficacia en la erradicación de la infección pareciera ser algo inferior al mebendazol. Prevención Se orienta a impedir la contaminación fecal hu­ mana del suelo, mediante una adecuada disposición de escretas y la creación de hábitos de higiene per­ sonal. En la prevención individual, se aconseja la­ var cuidadosamente las verduras (lechugas, coles) y ciertas frutas (fresas, frutillas) antes del consumo. En los niños, debe crearse el hábito del lavado minucioso de las manos después de jugar con tierra y antes de la ingestión de cualquier alimento. BIBLIOGRAFIA Bundy DAP. Epidemiological aspects of Triclwris and trichuriasis in Caribbean communities. Trans R Soc Trop Med Hyg 1986; 80:706-18. Bundy DAP, Cooper ES, Thompson DE y cols. 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A. duonenale y N. americanus pertenecen a la Familia Ancylostomatidae, a la cual también pertenecen Ancylostoma ceylanicum, cau­ sante de la anquilostomosis en algunos países de Asia y otros nematodos de animales (Ancy/ostoma braziliense, parásito de perro y gato, y Ancy/ostoma caninun, parásito del perro) que pueden ocasionar, lesiones cutáneas (larva migrante cutánea) en el si­ tio de penetración de sus larvas, Los adultos son gusanos cilíndricos, de color blan­ quecino, de 8 mm (macho) a 12 mm (hembra) de longitud por 0,5 mm de diámetro (Figura 18-1 ). Las características morfológicas e,ctemas más importantes son: a) Presentan la e,ctremidad anterior curvada ha­ cia el dorso en fonna de gancho; de allí la denomi­ nación de uncinarias (uncus=gancho). b) Dimorfismo se,cual, caracterizado por la pre­ sencia en la e,ctremidad posterior del macho de la bolsa copulatriz de fonna acampanada y la termina­ ción en punta en la hembra (Figura J 8-2). La boca de los gusanos está provista de una cápsula bucal con la presencia de ganchos, en nú­ mero de cuatro en A. duodena/e y de dos placas cortantes en N. americanus, en la porción ventral de la cápsula (Figura 18-3). La bolsa copulatriz es una estructura rígida por la presencia de engrosamientos llamados costillas que contiene los órganos copu­ latrices, cuya configuración es característica para cada especie. Las vulvas de las hembras se abren a diferentes alturas, según la especie; muy baja en A. duodena/e y en el tercio medio en N. americanus. Las características más importantes de la morfo­ logía o estructura interna de los gusanos adultos son: el tubo digestivo en su parte alta muestra un esófago provisto de un bulbo esofágico prominen­ te, apto para aspirar con fuerza el alimento y glán­ dulas salivales destacables. El intestino termina en UCLA, Estados Unidos). (B) Ancylostoma duodena/e con la masa de succión en el interior de la cápsula bucal, en un corte de intestino delgado. (Cortesía del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica). Uncinarias Ancy/ostoma duodena/e Necator americanus CAPSULA BUCAL 2 pares de dientes Láminas cortantes BOLSA COPULATRIZ HUEVO Figura 18-1. Ejemplares adultos de A11cylosto111a duode­ na/e. Figura 18-2. Ancyldstóina canus. Esquemas. Figura 18-3. Extremidad anterior de los anquílostómidos. (A) Necator americanus. (Cortesía de la Dra. Maríetta Voge, duodena/e y Necator ameri­ un ano posterior. En las hembras destaca el desarro­ llo del aparato genital que se aprecia como tubos finos que envuelven el tubo digestivo. Los gusanos se localizan en las partes altas del intestino delgado, principalmente el duodeno. Se adhieren a la mucosa intestinal mediante la cápsula bucal, usando los ganchos (A. duodena/e) o las pla­ cas (N. americanus). Se alimentan de la sangre que ingieren y de los restos de los tejidos que han des­ truido. La saliva de las glándulas salivales contienen sustancias anticoagulantes, lo que les pennite evitar la coagulación de la sangre; de ahí que, cuando se movilizan a otro lugar del intestino, dejan una pe­ queñ'a úlcera sangrante, por lo que, a la cantidad de sangre que se pierde por la ingesta del gusano (cal­ culada entre 0,25 a 0,3 mL/día por anquilost9mí­ deo ), se añade la pérdida por el sangrado de la úlcera dejada por el gusano al moverse. La hembra fecundada coloca entre 10.000 a 20.000 huevos diarios que tienen las siguientes característi­ cas morfológicas que permiten el diagnóstico del parasitismo: En condiciones normales de observación al mi­ croscopía, es dificil hacer la diferenciación de los huevos de cada especie, pues son muy similares. Son huevos ovalados de 60 a 70 µm por 30 a_ '}O µm. La cáscara es delgada y hay generalmente Ún espacio entre ella y el contenido del huevo, que puede ser de una blástula con numerosos blastómeros (Figura 18-2). Dependiendo del tiempo de permanencia de los huevos en el contenido intestinal, es posible ob­ servar una larva en el interior de la cáscara del hue­ vo, y aún, la larva eclosionar en las hecés recién.· emitidas. La larva eclosionada ya sea en las heces o en el medio ambiente, es una larva rabditoidea, es decir, presenta un bulbo esofágico. Estas larvas miden de 200 a 300 µm de longitud por 20 a 30 µm de diá­ metro y deben encontrar en el medio ambiente, con­ diciones favorables para su evolución. La larva pasa por dos estadios evolutivos antes de convertirse en larva filariforme, la cual morfoló­ gicamente se caracteriza por no tener bulbo esofá­ gico, está rodeada de la vaina que no ha desprendido y constituye la forma infectante para el hombre (Fi­ gura 18-4). Al ponerse la piel o mucosa del hombre en con­ tacto con larvas filariformes, éstas pierden su vaina y penetran hasta alcanzar los vasos sanguíneos de la piel o de la mucosa oral, en el caso de haber sido ingeridas. Por vía sanguínea llegan hasta la circula­ ción pulmonar y luego atraviesan los alvéolos pul­ monares. En este pasaje sanguíneo, la larva va mu­ dando ¡¡,larvas de tercer, cuarto y quinto estadio evolutivo hasta alcanzar la forma juvenil, la que será deglutida, alcanzando el intestino, el cual será el ANQUILOSTOMOSIS PARASITOLOG!A MEDICA 180 Epidemiología La forma infectante es la larva filariforme, la puerta de entrada es la piel y rara vez, la mucosa oral. El mecanismo de transmisión es el contacto con suelos contaminados con la forma infectante del parásito. El hombre es el único hospedero definitivo de A. duodena/e y N. americanus. La anquilostomosis está ampliamente difundida en el mundo, en las zo­ nas templadas y tropicales. En Latinoamérica y el Caribe está presente desde el Sur de Estados Unidos (paralelo 38° Norte) hasta Sudamérica (paralelo 34° Sur), principalmente en zonas cuya ecología es favo­ rable para la presencia y difusión de la infección. Se considera que los parásitos han sido introducidos al continente americano desde Asia (A. duodena/e) y Africa (N. americanus). En algunos lugares sólo se encuentra una de las dos especies, y en otros, ambas están presentes; incluso, en el mismo individuo. La presencia del parasitismo se favorece por la presencia de personas parasitadas que contaminan con sus deyecciones el suelo. El suelo favorable para el desarrollo y persistencia de las larvas debe tener: humedad, temperatura elevada, sombra y detritus orgánico. Estas condiciones se dan en circunstancias especiales, principalmente en climas tropicales, más raramente en minas de carbón o excavaciones he­ chas por el hombre, donde los trabajadores contami­ nen con sus heces el suelo y se encuentre humedad y temperaturas elevadas. Estos elementos permiten la persistencia de la larva filariforme envainada, has­ ta que pueda penetrar en la piel de un susceptible y despojarse de la vaina. El grupo etario más susceptible es el de niños de corta edad que juegan en el suelo coritarninado y que aún no han desarrollado algún mecanismo defensi­ vo, corno ocurre en la población adulta. La falta de sistemas adecuados de eliminación de excretas, principalmente letrinas en áreas rurales, el bajo nivel educativo y la pobreza de la población afectada, contribuyen a la persistencia de este para­ sitismo. l(l 'o co 1 r-- o gj üí e <l1 e ·O ·¡:; ro '5 tJ ro ::¡; Patología Rhabdito,rle Figura 18-4. Ciclo evolutivo de los anquilostómidos. hábitat del adulto. Este pasaje por la vía sanguínea se llama ciclo de Looss, que fue quien lo describió, y suele durar de tres a cuatro semanas. La longevidad de los adultos se estima en más de seis años, lo que tiene irnportancia•1:n·personas que han dejado hace algún tiempo los lugares de conta­ gio. Puerta de entrada. La piel delgada de las zonas interdigitales de los pies y las manos suelen ser las zonas más frecuentes de penetración de las larvas filariformes; en estos sitios u otros, se produce una dermatitis que se manifiesta por sensación de ardor y escozor; la piel aparece eritematosa, con edema e incluso, aparición de pápulas y vesículas que des­ _aparecen a los pocos días, sin dejar huella. Estas ': lesiories de puerta de entrada suelen pasar desaper­ cibidas en las zonas endémicas. 181 TABLA 18-1 UNCINARIOSIS. EXPECTATIVAS DE HALLAZGOS CLINICOS SEGUN CANTIDAD DE HELMINTOS CALCULADA POR RECUENTO DE HUEVOS EN LAS HECES* N º de huevos por gramo fecal Necator Ancylostoma Cálculo del número de uncinarias Intensidad de la infección Formas clínicas 1.100 2.200 50 Leve Asintomática (portador) 2.200 4.400 100 Moderada Oligosintomática 11.000 22.000 500 Intensa Anemia+ 22.000 44.000 1.000 Muy intensa Hipersintomática Anemia++ 66.000 132.000 3.000 Intensísima Grave, mortal: anemia++++ •Según P. Garaguso. Ciclo de Looss. El paso de los estadios larvales por la sangre suele cursar con escasas lesiones pul­ monares, pequeñas hemorragias e infiltrado de eosi­ nófilos, que dan poca sintornatología. Anemia. Los gusanos adultos son hematófagos y la causa inicial de la pérdida de sangre; sin embar­ go, la anemia que se produce depende, principalmen­ te, de dos factores: a) la alimentación balanceada o deficitaria de hierro de la población parasitada, ya que en las zonas endémicas, tropicales, el déficit de hierro es frecuente en la dieta; y b) la intensidad y duración de la infección: se ha intentado establecer una correlación entre el número de gusanos y la intensidad de la anemia, pero estas cifras son relati­ vas, pues parte de la sangre de la hemorragia intes­ tinal es absorbida y por ello tiene mayor importancia la cantidad de hierro en la ingesta diaria. Cifras dadas por diversos autores, señalan que lesiones leves a medianas ocurren con menos de 500 gusanos, pero por encima de esa cifra hay alteraciones más severas o graves (Tabla 18-1). Hipoalbuminemia. Adicionalmente a la pérdida de sangre, hay pérdida de proteínas, que se agrava en casos severos en que las lesiones intestinales ocasionan una baja absorción de albúmina. Malabsorción intestinal. Cuando el número de gusanos es grande y la duración de la infección tiene un tiempo prolongado, las pequeñas y numerosas ulceraciones intestinales, así como las alteraciones en las criptas intestinales y la reducción de las micro­ vellosidades, determinan un síndrome de malab­ sorción intestinal. Además se observa, en los casos crónicos, infiltración inflamatoria de la lamina propria: linfocitos, monocitos y eosinófilos. En los casos de intensa anemia se observan caro- bias en la médula ósea (hlperplasia), en el hígado (degeneración centrolobulillar) y en el corazón (insu­ ficiencia cardíaca). Sintomatologia Las manifestaciones clínicas más importantes de la anquilostornosis, están relacionadas a la anemia que ella puede causar; sin embargo, ella está condi­ cionada al número de gusanos adultos, a la ingesta o reserva de hierro de las personas y a la duración de la infección. La anemia es microcítica hipocrómi­ ca, pudiendo llegar las cifras de hemoglobina a cifras de 1-2 g/dL de sangre, en los casos más severos; y en las zonas endémicas, cifras de 8-9 g/dL suelen·· observarse con frecuencia, sobre todo en niños y gestantes, pacientes en que la palidez y debilidad suelen estar presentes. Las lesiones cutáneas de la puerta de entrada, suelen pasar desapercibidas o confundidas con le­ siones banales de la piel. El paso de las larvas por los pulmones, rara vez produce el sindrorne de Loeffler con sintomatologia respiratoria. La sintomatología digestiva es variable. En las personas de zonas endémicas pueden faltar o ser escasos los síntomas digestivos: dolor abdominal, pérdida de apetito, náuseas, diarrea, etc. En perso­ nas recién infectadas, la sintornatología digestiva puede ser más intensa, sobre todo si el parasitismo es abundante. Las personas con anemia severa, acompañada de hipoalburninemia, suelen presentar edemas de miem­ bros inferiores hasta llegar a la anasarca, hepato­ megalia e insuficiencia hepática y cardíaca con dis­ nea, soplos cardíacos y en ocasiones, la muerte por causas intercurrentes (bronconeumonia, insuficien­ cia renal, etcétera). Se ha señalado que habría diferencias en la seve- 182 PARASITOLOGIA MEDICA ridad de la sintomatología entre el parasitismo pro­ ducido por A. duodenale y N. americanus; de este modo, a igual número de parásitos, A. duodenale produciría cuadros más severos. Identificación de especies de uncinarias: Necatorame­ ricanus y Ancylostoma duodena/e en el Departamento de Cochabamba. Grac Med Boliv 1990; 14:111-4. Banglero W, Banglero J, Bradley M. Quantitative genetic analysis of suceptibility to hookworm infection in a Diagnóstico population from rural Zimbawe. Hum Biol 1997; 69:201-8. El diagnóstico clínico debe sospecharse en per­ • Carrada T. Uncinariasis infantil como problema de salud sonas de zonas endémicas que presentan anemia y pública. Bol Med Hosp lnfant Mex 1986; 43:789-94. síntomas digestivos. El diagnóstico diferencial se Cooper OJ, Guevara A, Guderian RH. Intestinal helmin­ establece con otras causas de anemia. thiasis in Ecuador. The relationship between preva­ La confirmación diagnóstica se hace por el hallaz­ lence, genetic and social economic factors. Rev Soc go de los huevos de los parásitos en heces y ocasio­ Bras Med Trop 1993; 26:175-80. nalmente, de las larvas. Siendo dificil distinguir las Crompton DW, Whitehead RR. Hookworm infections and diferencias morfológicas de los huevos de ambos human iron metabolism. Parasitology 1993; 107:137parásitos (A. duodenaleyN. americamts), cuando se 45. considere necesario hacerlo, hay que realizar el méto­ El-Naggar HM, El-Shazly AM, El-Hahdy M. lmmune do de Harada-Mori, que consiste en la incubación de response in dogs infected with Ancylostoma duode­ dichos huevos en medio húmedo (tira de papel filtro na/e. J Egypt Soc Parasitol 1994; 24:77-83. en un tubo de prueba) y observar el desarrollo de las Josefzoon LM, Oostburg BF. Detection of hookworm like larvas para establecer las diferencias morfológicas. larvae in human feco cultures in Suriname. Am J Trop Los métodos de examen de heces directo y de concen­ Med Hyg 1994; 51:501-5. tración son útiles. Cuando se requiere contare! núme­ Kobayashi A. Repercusiones sociales y económicas de las ro de huevos por gramo de heces, el método de I<.ato­ helmintiasis transmitidas por el suelo. Salud Pública Katz resulta el más conveniente. Mex 1986; 28:384-6. Kumar S, Pritchard DI. Distinction of human hookworm Tratamiento larvae based on lectin-bincling characteristics. Parasite­ lmmunol 1992; 14:233-7. El uso de antihelmínticos y de suplemento de Kumar S, Pritchard DI. Apparent feeding behaviour of hierro en la dieta, constituyen los componentes esen­ ensheathed thirdstage infective larvae of human hook­ ciales en el tratamiento de la anquilostomosis. worms. lnst J Parasitol 1994; 24:133-6. Los benzoimidazólicos y las sales de pirantel, Lanari FJB, Cerdera A, Benavento MY. Estructura hepá­ administrados por varios días (3) son los antihel­ tica en anérñicos crónicos por uncinariasis. Rev Asoc mínticos más usados. La dosis y la forma de presen­ Med Argent 1985; 98:17-9. tación se encuentran en el Capítulo 66: Tratamiento Nolan TJ, Bhopale MV, Meqyeri Z, Shad GA. Cryopre­ y Tablas Terapéuticas. servation of human hookworm. J Parasitol 1994; 80:648-50. Prevención Olatunde BD, Onyemeluewe BF. Immunosupression in nigerians with hookworm infection. Afr J Med Sci La profilaxis colectiva es la más importante en las 1994; 23:221-5. áreas endémicas, y está dirigida a evitar la contami­ Pérez C, lnzunza E, Ehrmentraut A. Uncinariasis familiar. nación del suelo con heces humanas; para ello la Parasitol al Día 1990; 14:47-8. educación sanitaria, la provisión de letrinas y el tra­ Pérez F, Murillo J, Laurent G. Dosis única antihelmíntica: tamiento selectivo de los infectados ha permitido, en estudio comparativo con dosis única entre oxantel/ muchos países del mundo y de Latinoamérica, redu­ pirantel y albendazol en ascariasis, tricocefalosis y cir las cifras de prevalencia. uncinariasis. Rev Med Costa Rica 1986; 53:5-12. La población objetivo de esta profilaxis debe ser Prociv P, Luke RA. The changing epidemiology of human la infantil, pues su desarrollo fisico y mental están hookworm infection in Australia Med J Austr 1995; amenazados por la persistencia de este parasitismo 162:150-4. que les puede ocasionar anemia e insuficiencia de Restrepo M, Izada D. Estudio comparativo de flubendazol, absorción intestinal de los alimentos. oxantel-pirantel, albendazol y mebendazol en el trata­ miento de helmintos transmitidos por el suelo. Acta Med Colomb 1987; 12:344-51. BIBLIOGRAFIA Salvatierra de Burgos MR, Centurion J. Manifestaciones · clínicas y laboratoriales de la uncinariasis. Rev Boliv Avila R, Guzmán X, Saravia A, Zenteno D, Quiroga A. Ginecol Obste! 1994; 17:60-2. Capítulo 19 ESTRONGILOIDOSIS ANTONIO ATIAS Definición. Infección producida por un pequeño nematodo del género Strongyloides, más común en las zonas tropicales y caracterizado por la produc­ ción de un cuadro digestivo o generalizado, de curso crónico y pronóstico variable. Biología El Strongyloides stercoralis es un nematodo fi­ liforme muy pequeño, con un ciclo biológico en el cual alternan generaciones de vida libre y de vida parasitaria. La hembra parásita mide alrededor de 2 mm de largo, por 50 µm de diámetro; es de esófago recto y su extremidad posterior es aguzada. Su hábi­ tat es la submucosa del intestino delgado, principal­ mente del duodeno, pero en infecciones masivas puede invadir todo el intestino delgado y grueso y, eventualmente, alcanzar los conductos pancreático y biliar. En el espesor de la mucosa y de la submucosa coloca huevos de 50 µm, muy parecidos a los de las uncinarías. De los huevos emergen larvas rhabti­ difomies de 200 µm y con típico esófago en masa, las que atraviesan la pared intestinal hacia el lumen y desde allí son expulsadas al exterior con las heces del huésped. Más raramente, los huevos suelen alcanzar el lumen intestinal y eliminarse como tales, dando lugar a larvas rhabditiformes en el medio externo. La larva rhabditiforme puede continuar el ciclo mediante tres modalidades posibles (Figura 19-1): Ciclo directo. La larva se alimenta en el medio ambiente de materia orgánica que encuentra en el suelo húmedo, sufre dos mudas y al cabo de dos o tres días se transforma en una larva filariforme, de unos 700 micrones de longitud, con esófago cilíndri­ co, la que ya no se alimenta y constituye la fonna infectante para el hombre. Permanece en el suelo por períodos cercanos a cincuenta días. Puesta en con­ tacto con la piel del hombre, la penetra y alcanza la circulación general por los vasos venosos y linfáti­ cos; llega, luego, al corazón derecho y pasa al pul­ món. En esta etapa ha aumentado de tamaño; es u�a larva adolescente o juvenil que rompe el endoteho capilar y la pared de los alvéolos pulmonares, as­ ciende por el árbol respiratorio a través de los bron­ quiolos, los bronquios, la tráquea y la laringe, alean- za la faringe, donde es deglutida, y pasa al tubo digestivo, descendiendo hasta llegar a la parte alta del intestino delgado. Penetra la mucosa intestinal dando origen a una hembra partenogenética, la cual comienza la postura de huevos. Se completa así el ciclo biológico. Ciclo indirecto. Las larvas rhabditiformes que se encuentran en el suelo, en vez de evolucionar hacia larvas filariformes, dan origen a hembras y a machos de vida libre. Esta hembra es diferente a la partenogenética: es rhabditifonne (con esófago en masa), de 1 mm de largo por 50 a 75 µm de diáme­ tro. De los huevos colocados por la hembra, emer­ gen larvas rhabditiformes que, luego de algunas mudas, dan origen a larvas filariformes, las cuales constituyen las formas infectantes para el hombre, y a través del contacto con su piel, inicia� el ciclo de infección antes descrito. En raras ocasmnes las larvas rhabditiformes generadas en este ciclo indi­ recto pueden, a su vez, evolucionar hasta transfor­ marse en nuevos gusanos adultos de vida libre. Autoinfección o infección endógena. Algunas larvas rhabditiforrnes no alcanzan a salir al exteríor y a nivel de la parte baja del intestino delgado o en el colon, se transforman en larvas filariformes. Otras veces, restos de heces pegadas a los márgenes del ano pueden contener larvas rhabditiformes que ma­ duran en este sitio como larvas filariforrnes, las cua­ les penetran el intestino o la piel perineal, alcanzan la circulación general y continúan su ciclo. Epidemiología La estrongiloidosis es prevalente en extensas áreas de clima tropical de Asia, Africa y América. A medida que las zonas geográficas se alejan del trópico, la estrongiloidosis se hace más escasa. No tiene predilección por ninguna edad y es más fre­ cuente en los adultos. En América Latina existen regiones de Brasil y del Perú con cerca del 60% �e la población infectada. En Chile, se han descrito casos esporádicos. Las condiciónes del medio ambiente favorables para el desarrollo y la diseminación del S. stercoralis 184 PARAS/TOLOG/A MEDICA ESTRONGILO/DOSIS especie del helminto, el Strongyloidesfi1elleborni, que es habitual en los monos del Viejo Mundo. Patología HOMBRE Piel AMBIENTE , .:.(ru.:yi¡S,;;:. ' r!Í�bdi!!fürm?� I I ' --�-- l, ú�evos.1--... - _ Figura 19-1. Ciclo evolutivo de Strongyloides stercoralis, Las larvas rhabditifonn es expulsadas al exterior con las heces del hospedero, pueden continuar el ciclo mediante tres caminos: (a) ciclo directo, con fonnación de larvas filarifonnes que penetran la piel; (b) ciclo indirecto, cuando en el suelo dan origen a hembras y machos de vida libre, los que generarán secuencialmente huevos, larvas rhabditifom1es y larvas filarifonnes; y (c) autoinfección o infección endógena, con transfonnación en larvas filarifonnes, sin salir al exterior, Las larvas filarifonnes, luego de hacer el ciclo de Looss, se establecen en el intestino delgado y llegan a adultos, son similares a las requeridas por las uncinarias: clima tórrido, con elevada humedad ambiental y un suelo que sea propicio para la generación de las formas evolutivas de los parásitos, Por este motivo, habitualmente es frecuente la infección simultánea por ambos nematodos, pero en algunas regiones es mayor la tasa de infección por uncinarias, aunque ocurre lo inverso en ciertas zonas de Brasil y de Colombia, Algunas cepas de S, stercora/is tienen preferen­ cia por seguir el ciclo directo y otras, el ciclo indi­ recto de desarrollo. Pero, en apariencia, serían las condiciones del medio ambiente las determinantes del ciclo escogido, La generación de gusanos de vida libre es más frecuente en los climas tórridos, porque las condiciones ecológicas son más favora­ bles para su desarrollo, En cambio, en las zonas subtropicales o templadas, se observa con más fre­ cuencia el ciclo evolutivo directo. La mantención de la infección en un individuo y la persistencia de esta infección en personas que han emigrado de zonas endémicas, se explica por el mecanismo de autoinfección, en el cual los gusanos parásitos generan una sobreinfección endógena, in­ dependiente del medio ambiente. El S. stercora/is es un parásito det' hombre, pero también se produce infección natural en el perro, el gato y algunos monos como el chimpancé, el oran­ gután y el gibón. Probablemente, la influencia de estos hospederos para la infección del hombre sea escasa y sólo el perro podría constituir una fuente potencial de infección del hombre.. En algunos lugares de Africa (Camerún, Etio­ pía) se presenta la infección del hombre por otra En los puntos de entrada cutánea de las larvas filariforrnes, se puede inducir prurito seguido de una pequeña pápula y edema. Al pasar por el pulmón, las larvas ocasionan destrucción de alvéolos, engrosa­ miento de tabiques interalveolares y de bronquiolos, infiltración celular especialmente de eosinófilos, transudado de plasma y pequeñas hemorragias. La invasión intestinal se puede acompañar de un au­ mento de la actividad peristáltica del intestino. Fre­ cuentemente, la mucosa intestinal no presenta alte­ raciones de importancia; pero a veces se describe una enteritis catarral, edematosa y ulcerosa. Las formas ulcerosas suelen afectar extensas zonas del intestino delgado. La sensibilización frente al parásito se manifiesta por una intensa eosinofilia tisular y periférica, y por urticaria crónica. En pacientes sometidos a terapia con corticoesteroides, inmunocomprometidos, SIDA, trasplantados de órganos, neoplásicos, etc., se han descrito cuadros severos y a menudo fatales debido a una hiperinfección sistémica, con la presencia de larvas en diversos órganos y tejidos, que producen reacciones inflamatorias o granulomatosas (Figura 19-2). Sintomatología Con frecuencia, la estrongiloidosis es asintomá­ tica o provoca escasas molestias. Cuando éstas ·se presentan, la sintomatología se caracteriza por tras­ tornos cutáneos, pulmonares y digestivos, acompa­ ñados de hipereosinofilia. En la piel se produce un eritema muy pruriginoso en el punto de entrada de las larvas. En ocasiones, las larvas filariforrnes deambulan creando trayectos 185 serpiginosos en la piel, lo que se conoce como larva currens, similar a las larvas migrantes cutáneas pro­ vocadas por uncinarias de animales (véase el Capí­ tulo 38: Larvas migrantes). Las larvas invaden la piel a nivel de la región perineal y son extraordinariamen­ te móviles, creando un rash serpiginoso que avanza muy rápido (más de 5 a 10 cm/hora), casi a la vista del médico que examina, y su duración es sólo de horas o días. Las zonas más afectadas son las na!- . gas, las ingles y el tronco. Se diferencia del rash de las larvas migrantes cutáneas fundamentalmente porque en ésta se comprometen las extremidades y la zona de piel por donde penetraron las larvas, el avance del camino serpiginoso es más lento (alrede­ dor de 1-2 cm/día) y evoluciona en un mayor tiempo, habitualmente algunas semanas, antes de extinguir­ se. Además y en relación con la piel, en ocasiones se ha descrito una urticaria crónica inespecífica que compromete las muñecas y los tobillos. Los síntomas pulmonares atribuidos al paso de las larvas durante el ciclo de Looss se observan rara vez y en este caso, pueden manifestarse desde una bronquitis asmatiforrne hasta un síndrome de Loefller, propiamente tal. Los síntomas digestivos se caracterizan por dolor que puede ser epigástrico o difuso abdominal y de carácter cólico, náuseas, vómitos y diarrea pertinaz. En infecciones intestinales severas 'y debido a la en­ teritis ulcerativa producida por el parásito, se produce un síndrome de malabsorción, con grave trastorno en la absorción de grasas y vitaminas liposolubles, con deposiciones esteatorreicas y compromiso progresi­ vo del estado general. Producto de esta enteritis, el estudio radiológico permite observar imágenes que pueden ir desde edema duodenal con pliegues de la mucosa, hasta ulceraciones y otras alteraciones seme­ jantes a la enfermedad de Crohn. Los dramáticos casos de infección generalizada, con hiperinfección por larvas filariforrnes, se presen­ tan en pacientes con tratamiento con corticoes- :·¡ !! i\ i ;,, :+· Figura 19-2. Secciones histológicas de intestino delgado con larvas de Strongyloides s/ercoralis en un caso de infección masiva (Cortesía del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica). ll � 186 11!. 1 1 ¡1';¡, 1 f! 1 ¡ 1 ;' i 1 1 i 1 teroides, inmunosupresión o desnutrición. En la piel se puede observar un intenso síndrome purpúrico. A nivel pulmonar se presenta tos y broncoespasmo, y en algunos pacientes se puede presentar una enfer­ medad pulmonar severa o un síndrome de distrés respiratorio del adulto; y el examen radiológico re­ vela infiltrados pulmonares que en todo caso, son indistinguibles de otras etiologías comunes en 'el paciente inmunocomprometido. El compromiso di­ gestivo comienza en fonna insidiosa con anorexia, dolor abdominal progresivo, náuseas, vómitos y dia­ rrea, síntomas que se explican por la masiva inva­ sión de la mucosa intestinal por los helmintos. La enteritis provoca diversos grados de malabsorción, esteatorrea, enteropatía perdedora de proteínas y hemorragias. Por otra parte, la enteritis con el edema y ulceraciones intestinales, facilita la invasión por microorganismos enteropatógenos. También la hi­ perinfección puede comprometer otros órganos que normalmente no están involucrados como el cere­ bro, hígado y vías urinarias. En la hiperinfección por S. stercoralis no es fre­ cuente la eosinofilia elevada, posiblemente debido a la inflamación aguda y al uso de corticoides. Aun­ que, en general, la eosinopenia es considerada un signo de mal pronóstico, probablemente sea produc­ to de la brevedad de la enfermedad y de la terapia inmunosupresora más que de la infección parasitaria masiva. Podría suponerse que los pacientes VIH positi­ vos debieran ser altamente susceptibles al síndrome de hiperinfección por S. stercoralis. Pero por otra parte, se ha descrito que la infección HTLV-1 se asocia con un aumento de larvas de S. stercoralis en las heces en pacientes con estrongiloidosis, lo cual estaría relacionado con la supresión, en estos casos, de la respuesta lgE. La mortalidad en la estrongiloidosis diseminada es elevada debido a la hiperinfección parasitaria e invasión bacteriana, asociada a la desnutrición y fa­ llas de las defensas del paciente inmunocompro­ metido. Diagnóstico ¡ 1 1 1 !, ESTRONG/LOIDOSIS PARAS!TOLOGIA MEDICA El diagnóstico de la estrongiloidosis es comple­ jo. Clínicamente se sospecha en pacientes que pro­ vienen de zonas endémicas, con manifestaciones cutáneas, dolor abdominal y diarrea, con eosinofilia elevada; es decir, elementos muy inespecíficos. De allí la necesidad del diagnóstico específico mediante la pesquisa del parásito o de anticuerpos. El hallazgo de larvas rhabditiformes en las he­ ces es dificil, porque la carga parasitaria es baja en la mayoría de los individuos infectados y su salida por las heces es mínima e irregular. En infecciones moderadas habría unas 25 larvas x g de heces; de allí que en una muestra se detecta alrededor del 30% de las infecciones no complicadas, aumenta alrededor de 50% con 3 muestras y se aproxima a 100% con 7 muestras. El rendimiento es mayor si se emplea el cultivo de heces, pero éste es un método caro y sólo disponible en laboratorios de investigación. Una vez encontradas las larvas, deben ser diferenciadas de las de uncinarias, lo que requiere la necesaria prepa­ ración del observador. Si las muestras de heces re­ sultan negativas, se recurre a la búsqueda de larvas mediante el Enterotest, en líquido duodenal obteni­ do por sondeo duodenal. La prueba de ELISA es mejor que otras utiliza­ das debido a su sencillez, seguridad y costo. Presen­ ta una sensibilidad de alrededor de 85 a 90% y su especificidad también es elevada, aunque puede dar reacciones cruzadas con filaríosis y esquistosomosis aguda. Si bien ELISA detecta lgG específica del parásito, no permite suponer la carga parasitaria; además, los niveles de anticuerpos pueden permane­ cer elevados por mucho tiempo después del trata-· miento, lo que dificulta la diferenciación entre infec­ ción aguda y el periodo postinfección. Tratamiento Hasta el presente, si bien no se dispone de drogas 100% efectivas en el tratamiento de la estrongiloido­ sis, se utilizan derivados benzimidazólicos (tiaben­ dazol y albendazol) y el macrólido ivermectina que producen curación entre 80- 90% de los casos. El tiabendazol administrado 50 mg/k/día durante 3 días, constituyó por mucho tiempo la única droga de elección en la estrongiloidosis; sin embargo, sus efectos tóxicos son muy frecuentes (ver el Capítulo 66: Tratamiento de .las Parasitosis y Tablas Tera­ péuticas). El albendazol en dosis de 400 mg diarios por 3 días o de 400 dos veces al día durante 3 días, tiene similares efectos curativos con menores efec­ tos secundarios. La ivermectina en dosis de 100 microgramos/kg en dosis única o de 200 microgramos/kg/día por 2 días, ha demostrado eficacia parecida y con buena tolerancia. Prevención La prevención de la estrongiloidosis es igual a la de las uncinariasis, dada la similitud de sus mecanis­ mos de transmisión: evitar la contaminación fecal del suelo, mejorar la calidad del agua de bebida y de regadío, estimular el uso de calzado y promover una efectiva educación sanitaria individual o general. BIBLIOGRAFIA Bannon Jp, Fater M, Solit R. Intestinal ileus secondary to Strongyloides stercoralis infection: case report and review of the literature. Am Surg 1995; 61:377-80. Celedon JC, Mathur-Wagh V, Fox J y cols. Systemic strongyloidiosis in patients infected with the human immunodeficiency virus. A report of 3 cases and re­ view of the literature. 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La hembra mide alrededor de 1 cm y el macho 0,5 cm de longitud por 0,4 y 0,6 mm de diámetro, respectivamente. La extremidad anterior termina en una expansión cuticular, la cual puede henchirse con líquidos tisulares, sirviendo al gusano como medio de fijación a la mucosa del intestino (Figura 20-3 y Lámina 13). A una boca formada por labios que pueden expandirse, continúa un poderoso esófago y el resto del tubo digestivo. Su extremidad posterior es aguzada (de allí su nombre de "oxiuro" cola aguzada), que en la hembra es recta y, en el macho, enroscada. El resto de su estructura interna está formada por un aparato genital muy desarrolla­ do. Si efectuamos un corte transversal, observamos las expansiones alares, delgadas franjas de cutícula que recorren, de derecha a izquierda, todo el cuerpo del gusano; la musculatura se dispone en gruesos haces. Los huevos son translúcidos, con una cara plana y otra c,onvexa, de 50 a 60 µm y 30 a 30 µm en sus diámetros mayor y menor, y contienen una larva en su interior (Figura 20-4 y Lámina 14). Su hábitat está en el ciego, aunque se le suele encontrar en la parte terminal del íleon y en el colon ascendente. Por medio de su expansión cuticular se adhieren a la mucosa y permanecen adosados a la pared del intestino. El ciclo evolutivo del oxiuro se diferencia de los demás helmintos intestinales por las particularida- ·1,, = 2-5 mm Figura 20-1. Esquemas de macho, hembra y huevo de Enterobius vermicularis. Figura 20-2. Ejemplares de Enterobi11s vermicularis. Figura 20-3. Extremidad anterior de Enterobius venni­ cu/aris con su expansión cuticular. des biológicas que presenta la hembra grávida y los huevos (Figura 20-5). Después de la cópula, los machos son eliminados con las heces y las hembras grávidas, en vez de colocar sus huevos en el lumen intestinal para su eliminación al medio exterior con las heces del hospedero, como hacen otros helmin­ tos parásitos, emprenden una larga peregrinación a lo largo de todo el intestino grueso y atraviesan el esfinter anal. En el ambiente exterior, disminuyen su movilidad, sufren violentas contracciones que rema­ tan con la eliminación de los huevos, los cuales son colocados en grupos y aglutinados con una sustancia pegajosa que los adhiere momentáneamente a la región perineal y cara interna de los muslos, alcan­ zando un área hasta de 6 cm del ano. Esta migración de las hembras y la postura de huevos ocurre en las últimas horas de la tarde y en la noche. Luego de la postura, la hembra muere. Si bien los huevos larvados no son infectantes en el momento mismo ge la postura, presentan una maduración extraordinariamente rápida, pues nece­ sitan sólo de unas seis horas a la temperatura del cuerpo y de unas treinta y seis horas a 20 ºC para llegar a ser infectantes. Cada hembra de oxiuro coloca alrededor de 11.000 huevos, muy livianos, los cuales, luégo que se ha secádo Já sustancia aglu­ tinante que los mantenía adheridos a la piel, se Figura 20-4. Huevos de Enterobius vermicularis. (A) Mé­ todo de diagnóstico basado en un trozo de cinta de celofán engomado. (B) Aspecto de los huevos observados por dicho método. diseminan en la ropa interior y de cama, el suelo y otras superficies. El hombre se infecta a través de la vía digestiva por ingestión e inhalación de los huevos del parásito. Los jugos digestivos disuelven sus envolturas y la larva se desarrolla a nivel del ciego, diferenciándose en macho o hembra. La vida del oxiuro en el intes­ tino es de alrededor de tres meses. Además de la vía digestiva, se ha descrito la infección directa por vía rectal o retroinfección: al­ gunos huevos colocados en la región perineal, esta­ llan y las larvas resultantes pueden migrar al intesti­ no a través del esfinter anal y luego de recorrer el colon se instalan en el ciego, alcanzando allí su ma­ durez. Epidemiología La enterobiosis se encuentra ampliamente dis- ENTEROB/OS/S U OX/UR/OS/S PARASITOLOGIA MEDICA }90 lnlestino grueso Adultos ·, ! Intestino delgado Huevos larvados Larvas HOMBRE 1 ! ·1':: AMBIENTE ¡, ¡l Figura 20-5. Ciclo evolulivo y mecanismos de transmisión del Enterobius vermicularis. Región periannl tribuida en todo el mundo. La biología tan particu­ lar del E. vermicularis contribuye a la creación de focos de contaminación alrededor del hospedero in­ fectado, siendo muy frecuentes las reinfecciones o las sobreinfecciones y la infección intrafamiliar o de convivientes, ya sea en el hogar o en estableci­ mientos con régimen de internado (colegios, asilos, guarderías de niños, etc.). Los huevos contaminan extensas áreas del hogar, los servicios higiénicos, la ropa de cama y pijamas, los jabones, las toallas, los juguetes, etcétera. La hembra del gusano, al colocar sus huevos en la región perianal durante la noche, contamina la ropa interior y de cama. Así, la fuente principal de la contaminación en el hogar está constituida por los dormitorios. El intenso pmrito anal hace que, por el rascado, se contaminen las manos y las uñas y, así, fácilmente, se completa el ciclo de reinfección ano­ mano-boca durante el sueño. Por otra parte, a la mañana siguiente, al hacer las camas y sacudir las sábanas, los huevos se diseminan por toda la casa y, especialmente, por los dormitorios y el cuarto de baño. En muestras de polvo recogidas en casas de oxiurióticos, suelen encontrarse huevos en la ropa de cama, el suelo, los muebles y en los sitios eleva­ dos de las habitaciones, como el dintel de puertas y ventanas, y en el baño. Los huevos, bajo el impulso de las corrientes de aire, prácticamente flotan por más de dos minutos antes de posarse sobre alguna superficie. El origen de la contaminación del hogar radica- seguramente, en el polvo contaminado que los niños pueden llevar desde los sitios de juego o de sus colegios, e iniciar así la infección de todo el gmpo familiar. La ingestión de verduras y de fmtas contaminadas con huevos de oxiuro constituye otra fuente de infección. La forma infectante es el huevo larvado. La vía de infección más importante es la oral, por la inges­ tión e inhalación de los huevos, sea directamente del polvo de las habitaciones contaminadas o por inges­ tión de alimentos contaminados. Otra vía de infec­ ción es la rectal, por el mecanismo de la retroinfección o retroflexión, mecanismo perfectamente compro­ bado, pero cuya exacta importancia en la disemina­ ción de la enterobiosis no es fácil de evaluar. No existe diferencia en la infección por sexo, especialmente en la primera infancia; pero llegada la edad puberal, las tasas de infección se mantienen en los niños y decrecen en las niñas, debido a que éstas, en general, observan con mayor precocidad que los varones, las reglas de higiene. En los adul­ tos, la infección es semejante en ambos sexos, pero es de observación corriente que muchos adultos parecen no infectarse aun cuando estén sometidos a ambientes contaminados; tal vez esto se deba a ra­ zones de higiene personal, aunque se sospecha la 191 existencia de algún grado de inmunidad alcanzado con la edad, el cual no ha sido determinado hasta ahora. Probablemente, los niños que practican la onicofagia tengan mayor probabilidad de rein­ fectarse, siendo frecuente esa manía entre los in­ fectados por E. vermicularis. Por las particularidades biológicas de este pará­ sito, se pueden infectar diversos grupos de la pobla­ ción independientemente de las c o ndiciones socieconómicas y de la higiene ambiental. En efecto, la calidad de la eliminación de las excretas poco influye en la diseminación de la infección, porque en ellas no se encuentran los huevos del oxiuro. Esta es una diferencia epidemiológica fundamental entre la enterobiosis y las demás enteroparasitosis. Los huevos de E. vermicularis, diseminados en el polvo ambiental, mantienen su capacidad infec­ tante durante algunas semanas o meses y, luego, las larvas contenidas en su interior no son capaces ya de desarrollarse en el hospedero. Por otra parte, la via­ bilidad de los huevos en el medio ambiente varía según la temperatura, la humedad y las radiaciones ultravioletas. Se ha descrito la acción letal de las temperaturas elevadas, una humedad ambiental baja y la acción directa de los rayos solares sobre los huevos del parásito. Los insecticidas y desinfectan­ tes comunes no tienen acción contra los huevos en las dosis en que se usan habitualmente. Patología La parasitación por E. vermicularis no produce lesiones macroscópicas en el intestino. El prurito anal, nasal y vulvar se explica por un estado de hipersensibilidad del hospedero. Además, debe contribuir al prurito anal la acción mecánica de reptación de los gusanos hembras en el momento de la postura de los huevos. Posiblemente, este mismo estado de hipersensibilidad sea el responsable de los síntomas nerviosos y de los trastornos del sueño. Es común la presencia de oxiuros y de tricocéfalos en apéndices extirpados por una apendicitis aguda (Figura 20-6). El cuadro quirúrgico no es producido directamente por los parásitos; a lo más, los gusanos pueden provocar microtraumatismos en la pared apendicular y constituir, así, una puerta de entrada a los gérmenes luminales, los cuales son, en último término, los que desencadenan la inflamación del órgano. En el aparato genital femenino, además del pm­ rito vulvar y de la inflamación de la vagina (colpitis) con producción de leucorrea, se han descrito com­ plicaciones más serias, aunque poco frecuentes. Las hembras grávidas pueden introducirse por la vulva, ascendiendo por la vagina, el útero y las trompas, f92 PARAS/TOLOGIA MEDICA ces con un rendimiento deficiente en los estudios, que hace a sus profesores tildarlos de flojos. De esta forma se conducen durante el día, de modo que lle­ gan cansados y agotados a la noche siguiente, para reiniciar este tormento. Los síntomas digestivos, los dolores abdomina­ les y los trastornos del tránsito no son de observa­ ción frecuente en esta parasitosis. Diagnóstico Figura 20-6. Sección histológica de un apéndice con un oxiuro en su interior. hasta alcanzar el peritoneo a través de las franjas de la trompa. El peritoneo engloba allí al helminto como a un cuerpo extraño y se produce una peritonitis plástica localizada que ha obligado a intervenciones quirúrgicas para extirpar un granuloma inflamatorio, en cuyo centro se observa el oxiuro repleto de hue­ vos. Iguales lesiones se han descrito en el hígado y en otras vísceras. Sintomatología Los síntomas cardinales de la enterobiosis son de dos tipos: el prurito y los síntomas nerviosos. El prurito es principalmente anal, nasal y vulvar. El prurito anal es de predominio nocturno, especial­ mente cuando el hospedero está en la cama, dormido o en vías de dormirse; es de intensidad variable, pero suele obligar a rascarse con desesperación. Al obser­ var la región perineal, es común la presencia de gusanos con activos movimientos de reptación. Fue­ ra de esta localización principal, y casi tan frecuente como ella, es el prurito nasal, también desesperante. Es de creencia popular relacionar la picazón nasal con la parasitación por gusanos. Las niñas con oxiuros suelen presentar un prurito mlvar muy intenso, que obliga a consultar al médico. Casi siempre se acom­ paña de leucorrea, de modo que los especialistas se plantean el diagnóstico diferencial entre enterobiosis y vulvovaginitis inespecífica o por tricomonas. Los síntomas nerviosos son variados y derivan de las alteraciones del sue1io nocturno y sus lógicas consecuencias diurnas. Los niños sufren especial­ mente de insomnio, o bien, si han conciliado el sue­ ño, se mueven inquietos en la cama, hablan dormi­ dos o tienen pesadillas e, incluso, llegan al sonambu­ lismo; muchos presentan brw,:ismo o acto de hacer rechinar los dientes mientras dliennen. Al día si­ guiente, los niños aparecen pálidos, ojerosos, de aspecto apático, o bien, están inquietos, muchas ve- La sospecha clínica está basada en el prurito anal y nasal, acompañado de molestias nerviosas. Si se comprueba la existencia de más de un miembro del grupo familiar o convivientes que presenten sínto­ mas parecidos, la sospecha de la parasitosis es aún mayor. El diagnóstico de certeza se efectúa mediante el hallazgo de los gusanos o de sus huevos. Los gusa­ nos se identifican por su pequeño tamaño, su color blanquecino y su aspecto filiforme, lo que los dife­ rencia de otros helmintos, proglótidas o larvas de moscas, los cuales también pueden encontrarse en las inmediaciones de la región perineal o en las de­ posiciones. La búsqueda de huevos se efectúa mediante la prueba de la cinta adhesiva de papel transparente o método de Graham. Esta cinta o papel scotch, debe aplicarse efectuando repetidas locaciones en la re­ gión perineal, alrededor del ano y en los pliegues interglúteos y, luego, colocarse sobre un portaob­ jetos. Conviene hacer esta maniobra al despertar el paciente y antes del aseo matinal. El examen se efec­ túa diariamente, usando una placa, hasta completar cinco o siete días en total. Los huevos atrapados en la cinta adhesiva se conservan largo tiempo y se pueden observar fácilmente al microscopio. El examen de las deposiciones es de bajo ren­ dimiento en la enterobiosis, porque los huevos ha­ bitualmente no se encuentran en las heces, salvo si algunas hembras son destruidas antes de alcanzar las márgenes de ano. Por ello, sólo uno de cada cinco o diez infectados oxiurióticos presenta hue­ vos del helminto en sus heces. Para un estudio racional de la infección y de su erradicación, es aconsejable extender el diagnóstico a todos los convivientes del grupo familiar o institu­ cional, con preferencia a los niños. Tratamiento y profilaxis La terapéutica racional comporta: a. Tratamiento específico b. Medidas higiénicas personales c. Medidas sanitarias generales ENTEROB/0S/S U OX/URIOS/S Tratamiento específico. Se dispone de tres bue­ nos medicamentos con similar eficacia terapéutica, útiles en una sola dosis: los derivados benzomida­ zólicos y el pamoato de pirantel. Los benzomidazólicos, fundamentalmente el me­ bendazol y el albendazol, actúan sobre los gusanos impidiendo la utilización de glucosa, lo que implica una depleción de glucógeno y una disminución de la formación de ATP, esenciales para la supervi­ vencia y reproducción del parásito. El pirantel ac­ túa bloqueando el sistema neuromuscular e inmovilizando a los gusanos. La prescripción de estos medicamentos es en dosis única por un día: - Mebendázol 200 mg (adultos y niños). - Albendazol 400 mg (adultos y niños). - Pamoato de pirantel 750 mg (adultos) y 10 mg/kilo de peso (niños). Medidas higiénicas personales. Conviene ins­ truir a los enfermos sobre la biología y ciclo evolu­ tivo del parásito, aconsejándoles aquellas medidas que eviten la diseminación de la infección en el ámbito hogareño. Especialmente debe insistirse en que man­ tengan sus uñas cortas y que se cepillen con frecuen­ cia sus manos. Si existe, combatir la onicofagia. Medidas sanitarias generales. Se dirige a eli­ minar el ambiente oxiuriótico que rodea a las perso­ nas infectadas. Es recomendable efectuar un minu­ cioso aseo de las paredes y de los pisos en dormito­ rios y cuartos de baño, cambio periódico y uso indi­ vidual de toallas, limpieza de juguetes, etcétera. 193 El tratamiento debe extenderse a todo el grupo familiar, recibiendo simultáneamente, cada miem­ bro, la droga. Conviene recomendar la necesidad de cambio de sábanas y de la ropa de dormir y aconse­ jar su exposición al sol o a la acción de una plancha caliente. BIBLIOGRAFIA Bahader SM, Ali GS, Shaalan AH, Khalil HM, Khalil NM. Effects of Enterobius ver111ic11/aris infection on intelligence quotient (I.Q.) and anthropometric mea­ surements of Egyptian rural children. J Egypt Soc Parasitol 1995; 25:183-94. Chung DI, Kong HH, Yu HS, Kim J, Cho CR. Live female Enterobius ver111ic11/aris in lhe posterior fomix of the vagina of a Korean woman. Korean J Parasitol 1997; 35:67-9. Daly J, Baker GF. 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Los hos­ pederos intermediarios naturales son los ani aJi:s en cüyostej1 os se alojan los metacestodos o formas larvales (cisticercos), que en Taenia saginata es el vacuno y en Taenia solium, es el cerdo. El hombre puede sertambiéri hospedero intermediarioacciden­ tal de cisticercos de T. solium que pueden causarle una grave enfermedad, la cisticercosis humana (véa­ se Capíiuio 40: Cisticercosis). Biología Taenia saginata y Taenia soliu'm son platel­ mintos de la clase Cestoda, familia Taenidae, cuyas caracteristicas biológicas ya fueron comentadas (Fi­ gura 1-8) (véase Capítulo 1: El parásito). En su etapa adulta, la T. saginata o "tenia del vacuno" mide de 5 a 8 m de longitud (Figura21-1). Su extremo anterior llamado escólex mide de 1 a 2 mm de diáme­ tro y tiene forma cuadrangular, lo que está dado por el tamaño y distribución de sus órganos de fijación (cuatro ventosas acetabulares, prominentes). Care­ ce, en cambio, de corona de ganchos, de allí su nombre saginata que significa "inerme". Por esta razón se propuso separar la especie saginata en un género aparte, denominado Teaniarhynchus sagi­ natus. La Taenia solium o "tenia de cerdo" mide de 3 a 5 m de longitud, posee un escólex más pequeño, de 0,5 a 1 mm de diámetro, piriforme, de cuatro ventosas y una eminencia retráctil, el roste/o en el que se asientan dos a tres docenas de pequeños ganchos de dos diferentes tamaños, dispuestos en doble corona, dándole su aspecto caracteristico y al que debe su nombre de solium o armada (Lámina'l5). El escólex, este pequeño órgano, mantiene al gusano fijado a la mucosa intestinal. Se continúa por una zona pequeña, relativamente indiferenciada, lla­ mada cuello que es el órgano generatriz de las uni­ dades anatomofuncionales, las proglótidas. En la zona del cuello hay células totipotenciales de gran actividad metabólica y por tanto, muy sen­ sibles a la acción de fármacos que actúan en las fases de replicación del parásito. La unión lineal de las proglótidas forma una larga cadena o estróbila, la que constituye el cuerpo del cestodo. Cada progló­ tida, estructura única entre los metazoos, es a la vez unidad de alimentación y reproducción, ya que estos gusanos son hermafroditas. Su sistema de alimenta­ ción es rudimentario, carecen de órganos especiali­ zados, absorbiendo los nutrientes a través del tegu­ mento de las proglótidas por osmosis y pinocitosis, para lo cual el tegumento está recubierto por sole­ vantamientos o microtricos que aumentan su super­ ficie de absorción. En ambas especies, las proglótidas más cercanas al cuello son pequeñas e inmaduras y a medida que en su interior van madurando los órganos repro­ ductores de ambos sexos, avanzan hacia el extremo distal, siendo reemplazadas por nuevas proglótidas inmaduras. Este proceso culmina en las proglótidas grávidas, que se ubican al final de la cadena. Se diferencian así a Jo largo de la estróbila,proglótidas inmaduras, maduras y grávidas. En T. saginata, las proglótidas grávidas son rectangulares, de 1,5 a 2,2 cm de largo por 1 cm de ancho, dotadas de fuerte musculatura, por la que pueden reptar y forzar el esfinter anal, salir al exte­ rior con las heces o ser expulsadas en forma inde­ pendiente, causando alarma y desagrado en el pa­ ciente. Las proglótidas grávidas de T. solium son más pequeñas, más bien cuadrangulares (0,7 x 0,5 cm) y menos musculadas, por lo que menos frecuentemen­ te salen al exterior en forma aislada. Cada proglótida madura tiene plenamente constituidos los sistemas genitales de ambos sexos, con sus conductos termi­ nales unidos en el poro genital. La fecundación se realiza entre proglótidas próximas, favorecida por los movimientos peristálticos normales del intestino. Una vez fecundada, en la proglótida ahora grávida, los órganos sexuales masculinos involucionan y el úte­ ro se repleta de huevos. En ambas especies, el aspec­ to del útero es característico: un vástago central recorre la proglótida en toda su longitud y de él se desprenden ramificaciones laterales. $e denominan primarias las que emergen directamente del vástago y secundarias o terciarias las ramificaciones sucesi­ vas· de las primarias. ._,..., ,t"'_f · F Fig�r� 21-1. Ten_iasis. (A) Escólex de Taenia oli11111. (B) Escólex dé Taenia saginata. (C) Huevo de Taenia sp. (D) � _ _ Es trob'.la de Taema sª?""'ta al fresco. (E) Proglot1da madura de Taenia soli11111, con menos de 12 ramificaciones uterinas _ . prnnanas. (F) Proglot1da de Taenia saginata, con más de 12 ramificaciones uterinas. f96 ,. ��.-1··: PARASITOLOGIA MEDICA TENIASIS } 1 ntestino delgado Adultos ,------'----� Prog)ótidas grávidas Huevos HOMBRE 'I CARNIVORISMOt------------=-------=-1 VACUNO Adultos Proglótidas grávidas Huevos Embrión Heces hexacanto 'HOMBRE CERDO- � - - - - - - ... Cisticercos Tejidos Tejidos definitivo. Por fecalismo, se contamina el ambiente exterior, El vacuno, hospedero intermediario, ingiere huevos al pastar y desarrolla la forma larval (metacestodo), Cysticerc11s bovis, en sus tejidos, El ciclo se completa cuando, por camivorismo, el hombre ingiere cruda, carne infectada de vacuno. Comprimiendo una proglótida de T. saginata entre dos portaobjetos y observándola al trasluz o con la ayuda de una lupa, se pueden contar a un lado del vástago central de 15 a 30 ramificaciones prima­ rias (siempre más de doce) lo que permite hacer el diagnóstico diferencial de especie con T. soliwn en cuyas proglótidas se cuentan 8 a I O ramificaciones primarias (doce o menos), En general la estróbila de T. sagina/fl tiene entre 1.000 a 2.000 proglótidas y la de T. so/ium menos de 1.000. Los huevos que repletan el útero miden 30 a 45 µm de diámetro, son esféricos u ovoides, con una gruesa corteza radiada de color café que contiene la oncosfera o embrión hexacanto con seis ganchos refringentes, ordenados en haz, en su interior. Los huevos salen al exterior en las heces, puesto que los movimientos de las proglótidas pueden favore­ cer su vaciamiento dentro del intestino, o ser-ex­ pulsados COIJ éstfil; al exterior. Su aspecto miÚcis:. ' cópico 110 permite diferenciar las especies por lo que, al encontrarlos durante el examen de las heces de una persona infectada, se informa la presencia de huevos de Taenia sp. (Lámina 16). Estas especies parasitarias aseguran su manten­ ción en la naturaleza por su alto potencial biótico. Cada proglótida puede contener miles de huevos (hasta 80.000) que son inmediatamente infectantes para los hospederos intermediarios. Bajo condi¡;io­ nes geoclimáticas favorables, los huevos pueden permanecer viables en el ambiente por meses y hasta por 335 días a 4 ºC. Ciclo evolutivo de ambas tenias. Las teniasis son ciclozoonosis, ya que requieren obligatoria-, mente dos hospederos vertebrados diferentes para mantenerse en la naturaleza (Figuras 21-2 y 21-3). El hospedero definitivo natural de ambas teniasis es el hombre; en !=Uyo intestino delgado se desarro­ llan los ejefuplares"adultos. Los hospederos interme­ diarios naturales son el vacuno para T. saginata y el Heces CARNIVORISMO 1===--=====-=-====-==---==-===- ==========1 FECALISMO Cisticercos Figura 21-2. Ciclo evolutivo de Taenia saginata, El hombre alberga al parásito adulto en su intestino y es el hospedero i � :\·.: Intestino delgado �- -------- FECALISMO 197 Figura 21-3. Ciclo evolutivo de Taenia so/ium. El hospedero definitivo es el hombre al albergar al parásito adulto en su in,testino. Elimina proglótidas maduras o huevos al ambiente exterior. El hospedero intermediario es el cerdo al ingerir por fecalismo huevos de la tenia y formar en sus tejidos el Cysticercus ce/lulosae, forma larval o metacestodo. El ciclo se completa cuando, por camivorismo, el hombre ingiere cruda, carne de cerdo infectada. El hombre, al igual que eJ. cerdo, puede convertirse también en hospedero intermediario, puesto que puede infectarse con los huevos de la lombriz y desarrollar una cisticercosis en sus tejidos. cerdo para T. solium. Se ignora la razón por la cual sólo los huevos de T. solium pueden infectar al hombre, transformándolo en un hospedero interme­ diario accidental y provocándole la cisticercosis. Ciclo biológico. Se inicia con la ingestión de huevos por el vacuno o el cerdo. Bajo la acción de los jugos digestivos se produce la eclosión de los huevos y por la digestión de sus cubiertas se liberan y activan las oncosferas que, mediante sus ganchos y secreciones líticas, penetran la pared del tubo di­ gestivo y por vía sanguinea o linfática se diseminan por todo el organismo del animal, desarrollándose el cisticerco en un plazo de 60 a 90 días. Los cisticercos de ambas tenias son morfo­ lógicamente semejantes (Figura 40-1). Se presentan como p�queñas vesículas quísticas d�,Q,5 a 1 cm. de diámetro, con líquido transparente su'interior.ªSu pared externa o cápsula es muy delgada (0,6 a 2,5 µm ·en de espesor) y translúcida. La visión de su superficie con microscopia electrónica de barrido ha permitido identificar una cubierta de microvellosidades de di­ ferentes tamaños, por lo cual su forma no es rígida y al depositarlos en una superficie plana tienden a extenderse; aunque en el ojo y otros parénquimas pueden ser esféricos. La transparencia de la cápsula permite visualizar en su interior una masa algo más densa, blanquecina, que corresponde al escólex invaginado de la especie adulta a la que pertenece el cisticerco. Esta masa tiene movimientos propios, de allí su nombre de cisticercus, que quiere decir quiste con cola La fuente de infección de teniasis para el hombre es la carne cruda o insuficientemente éocida de va­ cuno o cerdo que contiene a la forma infectante, los cisticer�os, los que deben ser ingeridos para que la iiccióri'de los jugos gástricos, sales biliares y secre­ ciones pancreáticas activen la larva encapsulada, ..198 evaginándose el escólex, el que se fija a la mucosa del intestino delgado por sus ventosas y/o ganchos. Una vez fijado, el cuello del helminto inicia la gene­ ración de proglótidas hasta constituir, en cinco a doce semanas, la tenia adulta que es capaz de expul­ sar proglótidas grávidas, repletas de huevos y reini­ ciar el ciclo. La tenia adulta puede vivir hasta 30 años de no mediar tratamiento médico. Epidemiología \; ! TENJASIS PARASITOLOGIA MEDICA Es una infección cosmopolita, de prevalencia variable, puesto que su transmisión depende, en gran medida, de las tradiciones culinarias de los pueblos, las que a su vez están influenciadas por el acceso económico al consumo de carne animal, así como por factores geoclimáticos, culturales y religio­ sos. En el mundo destacan las elevadas prevalencias en China y las naciones eslavas. En nuestro conti­ nente constituye un importante problema de salud pública en México y Perú. Un amplio estudio de prevalencia en población general del área norte de la ciudad de Santiago de Chile que analizó 70.642 exámenes parasitológicos de deposiciones durante el período 1985 - 1994, se determinó una tasa de infección de 86/100.000 y de \os 61 casos detectados, se logró examinar 11 progló­ tidas que correspondieron todas a T. saginata. No se encontraron diferencias estadísticamente signifi­ cativas respecto al sexo de los infectados por ambas tenias is. En esta infección, las frecuencias encontradas en diversos estudios aumentan con la edad, siendo los adultos los más afectados, lo que probablemente guarda relación con el mayor consumo de carnes insuficientemente cocidas.. En Chile la infección por T. saginata es más frecuente que la infección por T. solium, en una proporción de ocho a diez casos por uno, respecti­ vamente. Se supone que en la mayor frecuencia de T. saginata influye por un lado, la preferencia de la población chilena por el consumo de carne de vacu­ no y por otro, que la cisticercosis del vacuno, por ser ésté un animal de gran tamaño, pasa inadvertida a la inspección médico-veterinaria. Por su parte, el cerdo es un animal coprofágico y este hábito aunienta sus posibilidades de contraer cisticercosis masiva, ha­ ciendo fácil su detección en mataderos. Se destaca que esta mayor frecuencia relativa de T. saginata es netamente urbana ya que en las áreas rurales donde los cerdos son criados, sacrificados y consumidos en el ámbito domiciliario, sin pasar por inspección médico-veterinaria, la T. so/ium es relativamente más ... ,.. común. Desde el punto de vista· epidemiológico, el hom­ bre es un eslabón indispensable en la cadena de Síntomas generales. Los más comunes son las alteraciones del apetito, y aunque tradicionalmente se asocia esta parasitosis con bulimia o aumento del apetito y baja de peso simultáneamente, es más fre­ cuente observar anorexia o disminución del apetito, así como marcada astenia y adinamia. Síntomas digestivos. Se describe dolor abdomi­ nal especialmente epigastralgias, náuseas predomi­ nantemente matinales y constipación o diarrea. Síntomas psicosomáticos. Son los más impor­ tantes en esta parasitosis. La irritabilidad y el cam­ bio de carácter son frecuentes, inducidos tal vez por la eliminación de proglótidas, pero a veces, es­ tos trastornos preceden a la eliminación de trozos de la lombriz. Otro hecho muy frecuente, es la sen­ sación de vergüenza que siente el paciente al sa­ berse parasitado, lo cual no tiene explicación satis­ factoria. A veces los enfermos comienzan a eliminar proglótidas y se lo o·cultan a sus familiares más cercanos. Otros piensan que su enfennedad es de origen venéreo. Síntomas alérgicos. Es frecuente el prurito, es­ pecialmente anal. Rara vez se observa urticaria u otras manifestaciones de hipersensibilidad. El signo único y característico de esta infección es la expulsión espontánea e imprevista de proglóti­ das, lo que ocurre hasta en el 95% de algunas casuísticas. Los trozos del parásito fuerzan el esfin­ ter anal y se deslizan por el periné y las extremidades inferiores, provocando en el paciente una sensación de asco y vergüenza. En una casuística de 1.25? personas infectadas, 26 de ellas presentaron síntomas gastrointestinales o psicosomáticos entre los que destacaron por su fre­ cuencia, la eliminación de proglótidas (95%), pru­ rito anal (77%), náuseas (46%), dolor abdominal (45%), apetito aumentado (30%) y cefalea (26%). En raras ocasiones, se han descrito complica­ ciones obstructivas en intestino, vía biliar y apéndice producidas por ejemplares adultos, proglótidas y/o huevos de tenias y se ha descrito un caso de un absceso tubo-ovárico. Pero, sin duda, la complica­ ción más frecuente y potencialmente más grave de la T. solium, es la cisticercosis, patología que debe ser descartada en todo paciente portador de esta teniasis y en su grupo familiar, ya que el riesgo relativo de infectarse para una persona que convive con un parasitado se calcula en un rango variable de 2,95 a 9,05 en los diferentes estudios (ver Capítulo 40: transmisión de esta zoonosis, ya que contamina el ambiente con los huevos de estos helmintos, que elimina en sus heces. El saneamiento ambiental bá­ sico deficiente, especialmente la inadecuada canali­ zación de las excretas humanas, así como la falta de tratamiento de las aguas servidas que se usan en el regadío, favorece la mantención de esta parasitosis en la naturaleza. Por otra parte, el potencial biótico de estos hel­ mintos es muy grande y está directam�nte relaciona­ do con su longevidad, el número de proglótidas expulsadas por día, el número de huevos que contie­ ne cada proglótida y su viabilidad en los diferentes sustratos y condiciones ambientales. Cada persona parasitada puede eliminar hasta 700.000 huevos al día, los que son inmediatamente infectantes y resis­ tentes a diferentes condiciones geoclimáticas, lo que hace dificil el control de esta parasitosis. Patogenia Tal como su denominación popular de "lombriz solitaria" lo indica, la mayoria de las infecciones por estas tenias ocurre por un ejemplar único. No obs­ tante, se han descrito infecciones masivas por am­ bas tenias y aunque existe un caso de teniasis saginata con 150 ejemplares, es más frecuente obser­ var la teniasis múltiple por Taenia solium, probable­ mente debido a la ingestión simultánea de un gran número de cisticercos contenidos en carne de cerdo masivamente infectada. Se han descrito incluso in­ fecciones mixtas por ambas tenias. Los mecanismos de daño en las teniasis son básicamente tres : Toxialérgico. Los productos del catabolismo del parásito pueden ser absorbidos causando algunos de los síntomas generales y digestivos. Expoliatriz. Corresponde a la sustracción de nutrientes contenidos en el quimo digestivo del hos­ pedero. El daño que causan las tenias por este me­ canismo no es el más destacado. Irritativo. El efecto de la adhesión del escólex a la mucosa intestinal sería capaz, en algunos casos, de provocar una leve inflamación catarral. Sintomatología Las teniasis producen sintomatología polimorfa, generalmente de poca gravedad. La aparición de los síntomas ocurre de manera habitual cinco a doce semanas después de la ingestión del cisticerco. Muchos pacientes son asintomáticos, pero algunos experimentan síntomas psíquicos aún en el período prepatente. En general¡ los, síntomas pueden subdi­ vié!ir1ie en generales;· digestivos, psicosomáticos y alérgicos. 1 l Cisticercosis). Diagnóstico El conjunto del cuadro clínico,_ la anan:u;esis, los factores de riesgo, los antecederiíés epidemioló­ gicos y la eliminación de proglótidas, son. elemen- 199 tos que ayudan a plantear la sospecha clínica. El diagnóstico de certeza, se hace al visualizar las proglótidas grávidas, las cuales deben ser recogidas y depositadas en agua o suero fisiológico. Para la recolección de las proglótidas es indispensable el empleo de guantes, y un prolijo aseo de manos, ya que si se trata de T. solium se corre el riesgo de adquirir la cisticercosis. Para el diagnóstico de la especie de tenia en las proglótidas grávidas, se debe contar el número de ramificaciones uterinas primarias que emergen a ca­ da lado del vástago uterino central: si tienen más de 12 ramificaciones se trataría de T. saginata y si son menos, T. solium. Este procedimiento se hace com­ primiendo la proglótida entre dos portaobjetos y observándola al trasluz a simple vista o con lupa. Recientemente se ha comunicado la prueba de ELISA para la detección de antígenos fecales espe­ cíficos de Taenia y las técnicas de biología molecu­ lar (PCR), que identifican el material genético del cestodo en las deposiciones, técnicas que se hallan en plena evaluación, con resultados promisorios. El examen coproparasitológico y la prueba de Graham pesquisa huevos de Taenia sp., los cuales por ser idénticos entre sí, no permiten hacer el diag­ nóstico de especie. Tratamiento Una vez identificada la infección, es decir, si se trata de T. solium o de T. saginata, se debe proceder a su tratamiento. En el caso de la primera, se debe hospitalizar al paciente, con las debidas técnicas de aislamiento, para evitar el riesgo de cisticer\:osis. El tratamiento farmacológico se puede efectuar con prazicuantel o con niclosamida. Prazicuantel. Se administra por vía oral. Se absorbe bien. Su mecanismo de acción es aumentar la permeabilidad al calcio por parte del parásito, lo cual afecta su musculatura provocándole una con­ tracción generalizada con una consecuente paráli­ sis; daña además sus tegumentos. Su empleo se asocia ocasionalmente a síntomas digestivos vagos, cefalea, vértigos, somnolencia, sudoración, fiebre, urticaria e hiperglicemia. Su uso está contraindica­ do durante el embarazo. Tendria un 100% de ren­ dimiento terapéutico. La dosis recomendada es de 10 mg/kg en una dosis (dosis máxima: 600 mg). Niclosamida. Se administra por vía oral. Actúa sólo en el lumen intestinal y no se absorbe. Inhibe la fosforilación oxidativa mitocondrial del parásito. Las dosis totales recomendadas son: en niños de 511 kg; 500 mg; entre 11-34 kg, l000 mg; en niños de más de 34 kg, 1.500 mg y en los adultos, 2.000 mg. 200 Capítulo22 PARASITOLOGIA MEDICA Se recomienda en la tarde y noche previos al tratamiento, la ingesta de régimen líquido. La dro­ ga se administra en ayunas, y debe ser molida o masticada, y deglutida con agua o té azucarado y se administra primero la mitad de la dosis y una hora después la otra mitad, seguido de un purgante sali­ no, el cual puede ser hidróxido de magnesio, una hora_ más tarde. Debe esperarse la eliminación espontánea de toda la tenia, ya que el apresurar su eliminación al tirarla, puede hacer fracasar el tratamiento, al rom­ per la estróbila y no eliminarse el escólex. Se considera curado al paciente cuando elimina el escólex o en su defecto, si en un seguimiento de dos a tres meses no hay eliminación de proglótidas o huevos del cestodo, detectados en el examen co­ proparasitológico seriado. Debe instruirse al pacien­ te para la búsqueda de proglótidas luego del trata­ miento. Prevención Individual. Se logra con la adecuada cocción de carnes de vacuno y cerdo, previa a su ingestión. Debe instruirse a los pacientes a defecar en recintos en donde no lleguen sus heces a los potenciales hospederos intermediarios. Además, es de suma importancia el tratamiento de los casos de teniasis, aunque sean asintomáticos. Colectiva. Se debe insistir en la adecuada elimi­ nación de excretas humanas y el tratamiento de aguas servidas, a fin de no contaminar el ambiente, y con ello, los potenciales hospederos intermediarios. Fun­ damental es el control médico-veterinario de mata­ deros, decomisándose las carnes con cisticercosis. Además, se debe prohibir la matanza clandestina del ganado bovino y porcino y propender a la crianza higiénica del ganado. Actualmente se encuentra en fase de experimentación el uso de vacunas a nivel veterinario. BIBLIOGRAFIA Allan JC, Avila G, García J y cols. 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En Chile sólo se han denunciado tres especies: Diphyl/obothrium latum, Diphyl/obothrium dendritict1111 y Diphyllobothrium pacificum, de las cuales sólo D. /atum y D. pacifi­ cw11 se han identificado en el hombre. Los comple­ jos ciclos vitales de Diphyl/obothrium spp. se cono­ cen escasamente y en ellos pueden distinguirse los siguientes estadios de desarrollo: adultos - huevos coracidios - procercoides y plerocercoides (véase el Capítulo 1: El parásito). 1 ¡·.. _[ Diphyllobothri11m lalllm. E"i estado adulto se localiza en el intestino delgado del hombre y otros mamíferos ictiófagos (perros, gatos). También se sabe que en el hemisferio norte son huéspedes algu­ nos mamíferos silvestres. El hámster (Mesocricetus auratus) se utiliza como importante huésped expe­ rimental en investigaciones sobre taxonomía, por ser susceptible a varias especies de Diphyl/obo­ thriwn. El parásito adulto mide habitualmente, en el hombre, 4 -1O m de longitud, pudiendo alcanzar los 25 m con una anchura máxima de 1,5-2,0 cm. El escólex habitualmente con forma de espátula, mide 2-4 mm de longitud y está provisto de dos botrios con los cuales puede adherirse a las vellosidades intestinales El cuello mide alrededor de 1 cm de longitud. El estróbilo presenta entre 2.000 y 4.000 proglótidas, en ejemplares maduros de pacientes humanos, más anchas que largas o cuadradas. Aque­ llas proglótidas en cuyo útero se observan huevos miden entre 10-15 mm de ancho por 2-5 mm de largo; la forma del útero es variable y presenta va­ rias asas o espiras uterinas, que se extienden•-por ·- · delante hasta la zona· dél cirro. D. /atum, al igual que otras especies del género, difiere de otros cestodos que se desarrollan en el hombre (Taenia spp., Hymenolepis spp. y Dipy­ lidium caninum) por presentar proglótidas provis­ tas de numerosos folículos vitelógenos y un atrio genital y un poro uterino localizados en la región ventral. La superficie de los adultos de Diphyl/obothrium spp. se encuentra revestida por un tegumento o sincicio en cuya superficie se hallan los micrótricos, estructuras que aumentan el área superficial de ab­ sorción y secreción, y posiblemente facilitan su ad­ hesión a la mucosa. El parásito elimina gran cantidad de huevos (5075 µm de largo por 40-52 µm de ancho), a través del poro uterino, los que presentan forma ovalada y un opérculo en uno de sus extremos (Lámina 18). La cápsula del huevo, constituida por esclerotina (pro­ teína conjugada con moléculas de quinona) es grue­ sa y lisa. Debajo de la cápsula, existe una envoltura externa y otra interna (sincicio) que rodean al cigoto y células vitelógenas asociadas. Los huevos, en el momento de ser expulsados con los excrementos, aún no inician su embriogénesis, para lo cual debén llegar a un medio acuático (rios, lagos), donde en­ cuentren condiciones favorables de temperatura. Luego de la embriogénesis, se desarrolla un estado larvario que recibe el nombre de coracidio, que conserva la envoltura interna del huevo (sincicio), ya provista de cilios, que envuelve una oncósfera con tres pares de ganchos. El huevo se desarrolla a temperaturas de 1030ºC. A 18-20 ºC el coracidio se forma en diez a doce días; a menos de 8 ºC, el desarrollo se inhibe. Las concentraciones bajas de oxigeno en el agua no permiten el desarrollo completo del coracidio (metabolismo aerobio); tal desarrollo probablemen­ te también se vea influenciado por otros factores fisico-químicos como pH, concentración de C0, y salinidad. Para que el coracidio se libere de la cápsula del huevo, requiere la presencia de luz, cuya intensidad y longitud de onda influyen sobre el proceso de emergencia y, probablemente, estimula la libera­ ción de enzimas que desprenden el opérculo. De esta manera, el coracidio que mide alrededor de 50 PARASITOLOGJA MEDICA .. 202 PARASITOLOGIA CLINJCA Intestino delgado Adultos (h) (b) '.11 i ¡¡ HOMBRE INGESTION DE PECES AMBIENTE ACUATICO il li 11 huevos Heces inmaduros (e) Plerocercoide (f,g) peces copépodo (d) � (e) Figura 22-1. Ciclo evolutivo de Diphyl/obothri11111 lat11111 en Chile: a) hospedadores definitivos: hombre, perro y gato alojan al estadio adulto en el intestino delgado. b) huevos en ambiente de agua dulce. c) coracidio desarrollo a partir del huevo. d) coracidio libre en el agua. e) procercoide desarrolla en el copépodo. f) puyes al consumir copépodos se infectarían con los procercoides y desarrollan plerocercoides. g) salmónidos introducidos y percas se infectarían al consumir puyes infectados con plerocercoides o copépodos con procercoides. h) el hombre se infecta al consumir peces crudos ("cebiche") ahumados o sometidos á cocción insuficiente; los perros y gatos se infectan principalmente al consumir las vísceras infectadas de los peces. luyen parte del plancton del ecosistema acuático. µm de diámetro se desplaza en el agua con ayuda de En el tubo digestivo de este huésped, se produce la sus cilios. La supervivencia de este estadio en el eclosión de las oncósferas -la envoltura ciliada es al medio acuático dependerá de sus reservas energétiparecer digerida por las enzimas de los copépodoscas (principalmente glicógeno), temperatura, pH y que ingresan por acción mecánica de los tres pares salinidad. En esta etapa, el coracidio no consume de ganchos, y posiblemente por acción enzimática, oxígeno y su metabolismo es anaeróbico. al hemocele donde prosiguen su desarrollo origiLa emergencia de los coracidios requiere de 9º nando un nuevo estado larvario denominado 25 C. Al incrementarse la temperatura,' el período procercoide, el que se desarrolla hacia el sexto u de formación y porcentaje de emergencia de los octavo día (a 18-20 ºC). Mide 200 µm, presenta en coracidios decrece; por el contrario, al disminuir la su extremo posterior una estructura donde se alojan temperatura, tal periodo y porcentaje se incrementan. tres pares de ganchos (cercómero), en la región El coracidio sobrevive 36-48 h a 18-24 ºC y hasta anterior desembocan los conductos de algunas glán96 h a 5ºC. El coracidio prosigue su desarrollo cuando es-.... dulas, cuyas secreciones presumiblemente ayudarían a esta' larva en·su desplazamiento por los tejiconsumido por los copépodos adecuados (microcrustáceos), Cyclopoida y/o Calanoida, que constidos del siguiente huésped. El parénquima presenta ! / ¡· J numerosos corpúsculos calcáreos. A los catorce días los procercoides se encuentran completamente de­ sarrollados alcanzando alrededor de 500 µm de largo. El coracidio tiene baja especificidad con respec­ to a este primer huésped interrnedíario y se descri­ ben alrededor de cuarenta especies de copépodos de agua dulce susceptibles a la infección en el hemis­ ferio norte. En Chile, aún se desconocen las espe­ cies de copépodos en que se desarrolla D. /atum. El procercoide prosigue su desarrollo cuando los copépodos infectados son digeridos por peces que se alimentan de plancton. De esta manera in­ gresan por la pared estomacal o intestinal a la ca­ vidad corporal, donde desarrollarán un nuevo esta­ dio, el plerocercoide. El desarrollo y crecimiento de los plerocercoides dependerá, entre otros factores, de la temperatura ambiental, y podrán mantenerse viables por varios años. Se les puede observar en diversos órganos (hígado, gónadas, bazo), en la cavidad corporal o músculos. En Chile, los plero­ cercoides de D. /atum se han descrito en Oncorhyn­ chus mykiss ("trucha arco iris") y Salmo trulla ("tru­ cha mam;m") en diversos lagos y ríos del sur del país. Ambas especies de salmónidos fueron intro­ ducidas en Chile a partir de 1905, desde Alemania. Por otra parte, a partir de 1989 se comprueba por primera vez fa presencia de plerocercoides de D. latum en peces autóctonos, tales como la perca (Percichthys trucha) y los puyes (Galaxias ma­ cu/atus) los cuales presentan infecciones leves en comparación a los salmónidos introducidos. De esta manera, la infección de los salmónidos podría suceder a través del consumo de copépodos infectados con procercoides o de peces autóctonos, especialmente Galaxias maculatus, infectados con plerocercoides los cuales al llegar al estómago de los salmónidos lo penetran para localizarse final­ mente en vísceras o músculos. En este último caso los salmónidos actuarían como hospedadores para­ ténicos. Cuando la infección sucede por el consumo de copépodos infectados con procercoides, y en el salmónido evolucionan a plerocercoides, actuarían como hospedadores intennediarios. Al parecer, los salmónidos juveniles se infectarían más frecuente­ mente a través de copépodos y los adultos, de mayor talla, principalmente por el consumo de otros peces; según las evidencias existentes sobre dieta de los salmónidos introducidos. En el hemisferio norte los principales huéspedes para D. latum pertenecen a los géneros Esox, Perca y Lota. Los plerocercoides de D. latum, de color blanquecino miden alrededor de 5-30 mm de longi­ tud, presentan un escólex retraído provisto de dos botrios y un tegumento cubierto de micrótricos que miden menos de 3 µm de longitud. El principal huésped definitivo de D. /atum es el 203 hombre, el que adquiere este parásito al consumir peces ahumados, crudos ("cebíche") o sometidos a cocción insuficiente. Los plerocercoides, al llegar al intestino, se fijan con su escólex e inician su creci­ miento y diferenciación hasta desarrollar el estado adulto. Experimentalmente, se ha observado en el lmm­ bre que este cestodo crece alrededor de 5 cm en promedio diariamente. El gusano adulto inicia la eliminación de huevos entre los veinte y treinta días y puede vivir durante diez o quince años, y aun hasta treinta en el hombre. En Chile se ha denunciado infección natural y experimental por D. /at11m en perros y gatos domés­ ticos. Los estudios en mamíferos silvestres son es­ casos y sólo existe un posible registro en zorros (Dusicyon sp.). Dip/ry//obot/rrillm de11dritic11111. El gusano adul­ to se desarrolla principalmente en el intestino del­ gado de diversas aves piscívoras (gaviotas, pelíca­ nos) y secundariamente en mamíferos (hombre, zorros, osos) del hemisferio norte. En el hemisferio sur se ha denunciado su presencia en Chile y Ar­ gentina. En Chile, se la identifica en gaviotas, Larus dominicanus y Larus mac11/ipen11is, y en infeccio­ nes experimentales realizadas en perros y gatos domésticos. En Larus dominicanus y perros domésticos, los adultos miden 60-11O cm de longitud, en infeccio­ nes experimentales de treinta y cinco a setenta y cinco días. El escólex provisto de dos botrios, se continúa con un cuello -más corto que en D. latum­ que da origen a un estróbilo que posee alrededor de 800 proglótidas. En el hombre, se han descrito gu­ sanos de hasta 2 metros de largo por 2 cm de ancho en infecciones experimentales. En general, como en otras especies de Diphy/lobothrium, la longitud de estos parásitos depende, entre otras, de su hospedador, del tamaño de la población parasitaria y de la antigüedad de la infección. Las proglótidas son más anchas que largas, pero la razón longitud/ anchura se incrementa en la región posterior. El ciclo vital, en general es similar al descrito para D. /atum. Los huevos del parásito son expul­ sados con los excrementos del huésped definitivo, los que se desarrollan en el agua (lagos, ríos). Los huevos tienen dimensiones variables, al igual que en otras especies de Diphyl/obothri11m. En infeccio­ nes experimentales y naturales de gaviotas, perros y gatos los huevos miden 51-69 x 34,0-52,0 µm. El huevo, provisto de opérculo, desarrolla un coracidio y los factores físico-químicos que influ­ yen.-,en su desarrollo y supervivencia son, en gene­ ral, similares a los de D. /atum. El coracidio tam­ bién requiere de luz como estímulo para emerger. 204 PARAS/TOLOGIA MEDICA El ciclo prosigue cuando el coracidio es ingerido por algunas especies de copépodos (Calanoida y/o Cyclopoida) en cuyo hemocele se transforma a procercoide; en Chile aún se desconocen las espe­ cies de estos huéspedes para D. dendriticum. El estadio de plerocercoide se desarrolla en dis­ tintos peces de agua dulce (salmónidos, osméridos, gasterosteidos) de Europa y Norteamérica. En Chi­ le se describén O. myldss, Oncorhynchus kisutch ("salmón coho'') y S. tr11tta, y se localizan en las vísceras, cavidad corporal y musculatura. Los ple­ rocercoides presentan un escólex poco retraído y micróticos generalmente más largos que los de D. !atum (7-12 µm). Al igual que en D. !atum, en algunos lagos del sur de Chile también se registra la infección en peces autóctonos tales como percas y puyes, estos últimos es posible que por su tamaño menor que los salmónidos introducidos, trasmitan con mayor frecuencia la infección a las gaviotas. Las gaviotas, que son los hospedadores definiti­ vos más importantes, se infectan al consumir peces moribundos o muertos, o a través de las vísceras infectadas que eliminan los pescadores deportivos. En Chile no se han descrito casos de infección humana por D. dendritic11111, pero sí en el hemisfe­ rio no.rte. Tales infecciones suelen mantenerse sólo por algunos meses, en contraposición a D. /a/11111 que puede vivir por varios años. Experimentalmente, según distintas investiga­ ciones realizadas en el hemisferio norte y en Chile, se ha comprobado en gaviotas y mamíferos (h�mster y perros), que la eliminación de huevos se inicia entre los siete y diecisiete días de contraída la infec­ ción. Diphyllobothri11111 pacijic11111. El cestodo adulto se desarrolla en el intestino delgado de mamíferos marinos pertenecientes a la Familia Otariidae (en­ tre ellos "lobos comunes" y "lobos finos") en el hemisferio norte y sur. En Chile se le ha denuncia­ do en Otaria jlavescens y Arctocephalus plzilippii. La infección humana por este cestodo se registra en América del Sur, en poblaciones del Perú y Chile, y en el hemisferio norte, en Japón. El estadio adulto, en el hombre, presenta un escólex ovalado o en fonna de hoja provisto con dos botrios y mide 1,3-2,5 mm de longitud por 0,6-1,5 mm de ancho máximo. El cuello es corto y la estró­ bila puede medir 0,5-2,0 metros de largo. Las pro­ glótidas son más anchas que largas (entre 5-1O mm de ancho por 1,2-2,0 mm de largo) con útero central provisto de espiras generalmente paralelas, pero que también muestra una forma de roseta. Sob(e el ciclo vital de este"parásit<i'exi_s'ten esca­ sos antecedentes, y se supone que es similar al de otras especies de Diphyllobotlzri11111. Los huevos PARASITOLOG!A Cl!NICA 205 1 miden 50-60 µm de largo x 36-40 µm de ancho y al . ser expulsados con los excrementos, en el medio acuático marino desarrollan un estadio de coraci­ dio. Según investigaciones experimentales, realiza­ das en Perú, el coracidio se desarrolla en tres días a 22 ºC y al cuarto día es capaz de emerger, al desprender el opérculo. Presentan 40 µm de diáme­ tro y la oncósfera presenta sus típicos tres pares de ganchos. La influencia de otros factores físico-quí­ micos (luz, pH, salinidad, etc. ) en el desarrollo y supervivencia del coracidio, no han sido investiga­ dos. Tampoco se han descrito hasta la fecha los primeros huéspedes intermediarios, que posiblemen­ te son copépodos del plancton marino, en cuyo hemocele se desarrollaría el estadio de procercoide. Con respecto al segundo huésped intermediario, se han mencionado algunas especies de peces ma­ rinos en la costa de Perú (Sciaena deliciosa, Trachi110/us paitensis, Galeichthys jordani, Serio/ella violacea y Pai-a/ichthys adspersus); se plantea que estos peces carnívoros actuarían como huéspedes paraténicos y otros peces planctófagos serían los verdaderos huéspedes intermediarios. Los plerocercoides presentan un escólex retraí­ do con dos botrios, miden entre 5-10 mm de longi­ tud y se encuentran enquistados en el peritoneo y pared estomacal. En el futuro se requieren investi­ gaciones sobre la localización muscular de los plero­ cercoides, por ser ésta de mayor importancia como fuente de infección humana, y complementar su descripción morfológica. La infección humana sucede cuando el hombre consume peces crudos (cebiche o similares), ahu­ mados o sometidos a cocción o congelamiento insu­ ficiente. En infecciones experimentales realizadas en perros domésticos, se ha observado que los adul­ tos inician la eliminación de huevos hacia los cua­ renta y cinco y cincuenta y cinco días después de ingerir los plerocercoides. Los mamíferos marinos se infectan al consumir peces y, generalmente, pre­ sentan infecciones intensas. ¡i\ i\ " i !I lii \', iI'' L¡ \!),1 Epidemiología La infección humana por Diphyllobothri11111 spp. se encuentra directamente relacionada con el hábito de consumir peces crudos, sometidos a cocción in­ suficiente a ahumados. La infección por D. /atum se distribuye en las regiones templadas y subárticas de Eurasia. La in­ fección humana se registra, principalmente, en el norte de la Unión Soviética, cuenca del río Volga y Finlandia, norte de Italia, Suiza y en áreas del río o·áhli_bfü! Este cestodo, al parecer, fue introducido por inmigrantes en el continente americano y la infección existe en América del Norte, Estados Figura 22-2. (A) Biotopo de salmónidos huéspedes de plerocercoides de D. la/11111 y D. dendritic11m. (B) Adulto de D. /atum aislado en un caso humano. (C) Escólex, cuello y estróbilo inmaduro de D. latum. (D) Corte transversal de un escólex deDyplzyllobothri11111 sp. (E) a (F) ProglótidasdeD. /a/11111. (G} Cirro y vesícula seminal en un corte sagital·de proglótida�de·D:/a/11m. (H) Escólex, cuello y estróbilo inmaduro de D. dendrilic11111. (1) y (J) Próglótidas de D. dendriticiti11. e= escólex; es= estróbilo; c= cuello; b= botrios; u= útero; t= testículos y folículos vitelógenos; a= atrio genital; ci= cirro; vs= vesícula seminal. 20/í PARASITOLOG/A MEDICA Unidos y Canadá, así como en América del Sur, en Argentina y Chile. En algunos países como Finlandia, entre 19601978, la prevalencia de infección humana por D. latwn disminuyó de un 18 a un 4,5% para alcanzar en la actualidad un 1-2%. Sin embargo, en Japón se observa una tendencia al aumento de esta infección y se diagnostican alrededor de. cien casos anuales, causados por varias especies de Diphy/lobothrium, entre ellas D. nihonkaiense y D. pacificum transmi­ tidas por peces marinos y anádromos. En Canadá se denuncian anualmente alrededor de veinticinco ca­ sos de difilobotriosis. En la costa oeste de los Estados Unidos (Cali­ fornia, Oregón, Washington, Alaska y Hawaii), tam­ bién se observó un incremento de la infección entre 1979 y 1980. En Chile, el primer caso de infección humana fue denunciado en I 950 por el profesor Amador Neghme y colaboradores. Hasta 1993 se habían· publicado alrededor de ochenta casos de in­ fección por D. /atum, lo que no representa de ningún modo la magnitud real de la infección, por cuanto muchos de tales casos permanecen en los archivos de los laboratorios sin ser dados a conocer. Diversos estudios epidemiológicos sobre ente­ roparasitosis indican que los focos principales de difilobotriosis en ecosistemas de agua dulce se ha­ llan localizados en las cuencas de los ríos Toltén y Valdivia en el sur de Chile. Investigaciones epide­ miológicas realizadas en 1951 en zonas ribereñas de estas cuencas, demostraron prevalencias de 0,2 a 3,4% en los lagos Colico, Villarrica, Panguipulli y Riñihue, siendo mayor la de este último sector. Aun­ que, en este último lago se ha logrado disminuir la prevalencia de infección humana en los últimos años a través de acciones educativas y tratamiento de pacientes infectados. La infección por plerocercoides de Diphyllo­ bothrium spp. suele presentar prevalencias e inten­ sidades altas en aquellos peces de mayor tamaño y que proceden de los lagos; en los ríos, la infección suele ser menor. En distintos lagos del sur de Chile (Colico, Caburga, Villarrica, Calafquén, Panguipulli, Riñihue, Ranco, Maihue y Puyehue) se presentan prevalencias de infección por D. /atum que fluctúan entre un 4 y 78% en O. mykiss. La contaminación fecal a través de sistemas de alcantarillado que conectan con los lagos, o me­ diante la eliminación de excrementos humanos en cursos de aguas (esteros, ríos), contribuye a la dise­ minación de los huevos de D. latum. Por otra parte, las gaviotas, L, dominica1111s y L. maculipennis, diseminan los huevos de D. dendri­ ticum en los ecosistemas de agua dulce, lo que con­ tribuye a la infección mixta de los salmónidos. Diphyllobothrium dendriticum se ha identifica­ do en gaviotas de los lagos Llanquihue, Rupanco, Puyehue, Calafquén, Riñihue, Caburga y en el río Valdivia. En general, no existe relación directa entre pre­ valencia e intensidad de infección en salmónidos e infección humana, lo que puede atribuirse en parte a que la mayoría de la población habitualmente consume los salmónidos bien cocidos, resultando en una baja prevalencia e intensidad de infección humana, pero que debido a la eliminación de gran cantidad de huevos por cada paciente infectado (2040 millones diariamente) se posibilitan posterior­ mente elevadas prevalencias e intensidades de in­ fección en los salmónidos. Por otra parte, la infec­ ción muscular por plerocercoides de Diphyllobo­ thrium spp. varía en los distintos lagos, así como el predominio de cada especie (D. lalllm y D. dendri­ ticum). Además, los mamiferos, incluyendo al hom­ bre, son poco susceptibles a la infección por D. dendriticum, y en Chile no se ha demostrado infec­ ción natural en mamíferos. Con respecto a D. pacificum se han publicado alrededor de catorce casos de infección humana en Chile, especialmente en el sector comprendido en­ tre el centro y norte del país. También se ha descrito infección en perros domésticos. La infección en mamíferos marinos de las costas chilenas puede presentar altas prevalencias e intensidad media. La infección humana ocurre al consumir peces mari­ nos preparados como "cebiche", "sushi", "sushimi". Sólo en la cpsta peruana se han comprobado expe­ rimentalmente algunos peces como hospedadores intermediarios para D. pacificum. Numerosos casos de difilobotriosis humana por D. pacificum se registran en la población humana de la costa peruana. En la población general de algunos sectores se señala entre un 0,02 y 0,09% de prevalencia en las localidades de Arequipa y en la costa del sur del Perú. PARASITOLOG/A CLINICA r ,, • 207 1 i ·········---··· •.'.A 0.��,I),____ � Patología La acción patógena de Diphy/lobothri11111 spp. deriva de la acción tóxica y alérgica que ejerce sobre el huésped. Por su gran tamaño, puede que provo­ que un aumento de la producción de mucus e infla­ mación superficial de la mucosa intestinal. La ex­ poliación de nutrientes (azúcares, aminoácidos, vi­ taminas, etc.), agregado a la secreción de cataboli­ tos y productos de la degeneración de proglótidas en el intestino, determinan los síntomas vagos de esta parasitosis... -. Dip/rylliiii'othri111ii latwii' destácá por su capaci­ dad de sustraer vitamina B 12 del lumen intestinal del hospedero y puede producir una severa anemia Figura 22-3. (A) y (B) Huevo de Dyphyllobothri11111 sp. (C) Coracidio de D. latum envuelto por la cósc�ra del huevo. (D) Opérculo. (E) y (F) Coracidio libre. (G) Copépodo. (H) Ejemplar de Salmo gaird11eri. (1) y (J) Salmónidos infectados con plerocercoides. (K) Plerocercoides. (L) y (M) Escólices de plerocercoides de Dyphyllobothri11111 spp. (N) y (O) Micrótricos de plerocercoides de D. dendriticum. (Figs. N=Microscopia óptiéii; O= Microscopia de barrido). La lig. (O) fue registrada por el Sr. L. Delannoy (Unidad de Microscopia Electrónica, UACH). o= opérculo; c= cápsula; co= coracidio; e= envoltura ciliada; g= ganchos; b = barios; m= micrótricos. /. •· 1 ,1 . i 208' PARASITOLOG/A MEDICA megaloblástica, la cual, al no ser tratada oportuna­ mente, llega a comprometer el sistema nervioso central y periférico. La anemia en esta infección está determinada por factores propios del parásito y del huésped. Por parte del parásito, son importantes su núme­ ro, su vitalidad y longevidad, su capacidad expoliatriz de vitamina B., y la altura del intestino en que se encuentre anclado el escólex. La vitamina B 12 es esencial para la síntesis del adenosindifosfato que actúa a nivel de la médula ósea en la maduración de las células precursoras de las tres series hemáticas, y su carencia puede dar origen a anemia, leucopenia y trombocitopenia. Esta vitamina se absorbe en el intestino cuando está unida con el factor intrínseco, proteína transportadora se­ cretada por el jugo gástrico. Diphy/lobothrium la­ twn es capaz de separar este complejo vitamina B12factor intrínseco, y en estas condiciones, la vitami­ na no es absorbida por el huésped pero sí por el gusano que llega a captarla diez a quince veces más que otros cestodos. Por otra parte, la ubicación del parásito en el intestino es otro factor importante en la génesis de la anemia: cuando la lombriz se loca­ liza en la parte alta del intestino, la porción proxi­ mal, que es la parte metabólica más activa del gu­ sano, capta la vitamina B 12 antes que alcance el íleon, sitio de su absorción. Además, este cestodo absorbe folatos y otros elementos que determinará diversos matices de la anemia debida a estas defi­ ciencias polivitamínicas. Por parte del hospedero es primordial el aporte de vitamina B 12, y además se presenta más frecuen­ temente en individuos de ascendencia nórdica. Se ha logra.do establecer que la anemia es más intensa en pacientes que padecen de gastritis crónica, defi­ ciencia en la producción de factor intrínseco, aquilia o aclorhidria gástrica. Si el cuadro hematológico se prolonga en el tiempo, se establece un severo compromiso del sis­ tema nervioso central y periférico por un fenómeno de desmielinización que genera lesiones degene­ rativas de la médula espinal, neuritis periférica, atrofia del nervio óptico, etcétera. Expulsado el gusano, mejoran rápidamente los signos hematológicos de la anemia y se normalizan los valores del hemcigrama. En cambio, la sintoma­ tología neurológica es más lenta en regresar, Jo que depende de la intensidad y cronicidad de la anemia. Por este motivo, en estos casos es necesario aportar vitamina B 12 por un tiempo prolongado. Sintomatología Un grupo importante de pacientes, estimado en alrededor del 50%, son asintomáticos. En ocasio- nes, la primera manifestación de la parasitosis suele ser la eliminación de un trozo de estróbila. La sintomatología causada por D. lat11m es simi­ lar a la provocada por las otras "lombrices solita­ rias" (Taenia soli11111 y T. saginata). Corno síntomas generales se describe la baja de peso, astenia, adi­ namia, anorexia o bulimia y ansias por comer sal; síntomas digestivos con epigastralgia, náuseas ma­ tinales y vómitos, meteorismo y diarrea alternada con estitiquez. Al igual que en las teniasis, los sín­ tomas nerviosos pueden manifestarse por preocu­ pación y, a veces, sensación de vergüenza por sa­ berse parasitados, así como adormecimiento de las extremidades. Los síntomas alérgicos a nivel de piel y mucosas son escasos. Si se presenta la anemia megaloblástica, se agre­ ga la sintomatología propia de ese estado: palidez, subictericia, glositis, depapilación lingual y, a ve­ ces, fiebre, hepatomegalia y edema pretibial. Si hay complicaciones neurológicas, se observarán altera­ ciones de la motilidad, incoordinación motora y deterioro de la sensibilidad, con diverso compromi­ so psíquico y cerebral. Diagnóstico Diagnóstico en el hombre. El antecedente so­ bre el tipo y hábito de consumo de carne de pescado marino o dulceacuícola, puede ayudar como orien­ tación diagnóstica para la especie de Diphy­ /lobothri11m involucrado. Como Diphy/lobothriwn spp. produce. una elevada postura de huevos, el sim­ ple examen de heces basta para hacer el diagnósti­ co. Sin embargo, pudiera existir alrededor de un 5% de falsos negativos; en estos casos, es recomendable efectuar el examen coproparasitario seriado. Los huevos de D. lat11m miden 50-75 µm de largo por 40-50 µm de ancho, de color pardo ama­ rillento, ovoideos y operculados. Como los huevos de D. pac!ficum presentan iguales características y miden 50-60 µm de largo por 36-40 µm de ancho, se recomienda hacer el diagnóstico de huevos de Diphyllobothri11m sp. ante la dificultad de diferen­ ciar la especie. Si el paciente elimina proglótidas grávidas ais­ ladas o un trozo de estróbilo, el diagnóstico se basa en su aspecto típico: proglótidas más anchas que largas, útero en forma de roseta repleto de huevos y un poro genital central y ventral. En la mayor parte de los casos, también el diagnóstico debe ser de proglótidas de Diphyllobothriwn sp. por la difi­ cultad de diferenciar la especie; salvo si se efectúan estud_ios sobre la estructura y disposición del siste­ ma reproductor en proglótidas teñidas y en sus cor­ tes histológicos sagitales. Al paciente tratado con medicamentos y pur- PARASITOLOGIA CL/NICA .L Figura22-4. Plerocercoides aislados en trucha arco iris: A) Diphillobothri11m dendritic11111. B) Diphillo­ bothri11111 latum. gante, debiera examinársele sus heces con el fin de verificar si hubo curación parasitológica, lo cual se confirma por la eliminación del escólex. Si esto no ocurre, rápidamente el gusano se desarrolla en el intestino, y puesto que la velocidad de crecimiento es impresionante, la eliminación de huevos comien­ za otra vez, al cabo de tres a cuatro semanas. En caso de anemia rnegaloblástica, descartadas las posibilidades de la anemia clásica de Biermer y en ausencia de aquilia gástrica, debe interrogarse sobre el consumo de carne de pescado de río o lago, para investigar la infección por D. latum como cau­ sa etiológica de la anemia. Diagnóstico en el pez. Los plerocercoides, ele­ mentos infectantes para los huéspedes definitivos de la difilobotriosis, presentan un aspecto de gusa­ nos blanquecinos, de 2 a 4 cm de largo en la mus­ culatura, vísceras y cavidad peritoneal de los peces observándose libres o encapsulados en los tejidos. Su identificación es dificil y debe ser realizada por un especialista mediante un adecuado estudio en preparaciones teñidas, cortes histológicos y microscopia de barrido. Tratamiento Corno cestocidas se utilizan los mismos medica­ mentos indicados para las otras lombrices solitarias (Taenia solium y T. saginata), principalmente el prazicuantel y la niclosamida (véase Capítulo 66: Tratamiento de las Parasitosis y Tablas Terapéuti­ cas). El medicamento de elección es el prazicuantel. Administrado en dosis única de 25 mg/kg/peso, produce la eliminación de él o los gusanos en el 98100% de los casos. Este fármaco aumenta la activi- 209 dad muscular y provoca parálisis espástica del hel­ minto y, a mayor concentración de la droga, produ­ ce vacuolización y vesiculización del tegumento del parásito e incrementa la permeabilidad del catión calcio, permitiendo la acción de los fermentos proteolíticos del huésped. La niclosamida es la droga de alternativa y se usa en dosis igual que en el tratamiento de las teniasis. Cura parasitológicamente el 80-95% de los casos y actúa por inhibición de la fosforilación anaeróbica del adenosin difosfato (ADP) en las mitocondrias del parásito. En los gusanos elimina­ dos, se observaron alteraciones del escólex y las proglótidas, lo que permite el ataque de las enzimas proteolíticas del intestino. Para evitar la digestión del gusano en el intes­ tino, se recomienda, una o dos horas después de administrado cualquiera de estos medicamentos, utilizar un purgante o catártico para eliminar el parásito, el cual debe ser examinado para verificar si se eliminó el escólex con el cuello, lo que indica­ ria la cura parasitológica. En caso de presentarse anemia, y con mayor razón si hay compromiso neurológico, se debe suple­ mentar la dieta con vitamina B 12 alrededor de 100 microgramos diarios por vía oral, cutánea o intra­ muscular, asociada con hierro y ácido fálico 1 a 5 mg diarios, hasta la recuperación hernatológica, la que ocurre a los diez o veinte días. La recuperación neurológica es más lenta y, en estos casos, la terapia debe mantenerse por un tiempo más prolongado. Prevención La educación sanitaria de la población es un factor importante en la prevención de la difilo­ botriosis. En lo que respecta a D. latw11 y D. den­ driticum se propone la cocción o congelamiento de la carne de peces para matar los plerocercoides (más de 56 ºC por 5 minutos, -18 ºC por 24 h ó -10 ºC por 72 h). La salazón adecuada de los filetes de pescado también sería efectiva. La disposición racional de los sistemas de al­ cantarillados, adecuados a las zonas endémicas, así como la existencia de plantas de purificación (quí­ mica o biológica) de aguas contaminadas, puede disminuir, a su vez, la contaminación de ríos y lagos con los huevos de estos parásitos y la ulterior infección de los sucesivos huéspedes intermedia­ rios. El tratamiento oportuno y control de las perso­ nas infectadas debe ser inmediato, ya que se ha calculado que éstas eliminan un promedio de 122.000 huevos por gramo de excrementos. Un escaso número de personas infectadas en zonas endémicas puede contribuir a infecciones severas ' ·' ¡: i¡1l ¡! '-i¡ \¡ 210 PARASITOLOGIA CL/NICA PARASITOLOGIA MEDICA de los peces, aumentando el riesgo de infección humana. Con respecto a D. dendritic11111, los pescadores no deben eliminar las vísceras de los peces en ríos, lagos o en sus márgenes, con el fin de evitar la infección de las aves hospedadoras, e impedir que éstas diseminen posteriormente los huevos del pa­ rásito en los cursos de agua. Las vísceras y restos de peces deben ser enterrados o quemados. Esto último también debe considerarse para evitar la infección de perros y gatos que contribuyen a diseminar la infección al actuar como hospedadores de D. /a/11111, D. de11dritic11111 y D. pacificwn. En cuanto a la infección por D. pacific11111, el consumo de peces marinos ahumados o crudos ("cebiche", "sushi", "sashimi", etc.) constituye el principal factor de riesgo de infección humana. El congelamiento y cocción de peces es necesario como medida preventiva; se requieren investigaciones so­ bre la tolerancia ténnica de los plerocercoides en los hospedadores denunciados en la costa peruana, así como la investigación de las fuentes de infección en las costas chilenas. Recientemente, se ha obser­ vado infección por plerocercoides de una especie de Diphyllobothrium, posiblemente de origen marino, en salmones coho que retoman del océano a los lechos de los ríos de la región de Coyhaique en el sur de Chile. Dicha especie no ha sido identificada y actualmente el Instituto de Parasitología de la Universidad Austral de Chile investiga sobre este problema. BIBLIOGRAFIA Andersen K. 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'}i l. l ¡ 1 Capítulo 23 1 H/MENOLEPIOSJS Y D/P/LIDJOS/S 1 Intestino delgado HIMENOLEPIOSIS Y DIPILIDIOSIS .· .. ·.,,·,,_,.:·.¡·,_._ ;, :A4t1lt()S MARIA lNESBAHAMONDE HIMENOLEPIOSIS Definición. Es la infección parasitaria del intes­ tino delgado del hombre, producida por cestodos del género Hymenolepis, los cuales pueden producir manifestaciones clínicas, principalmente en los ni­ ños. El género Hymenolepis posee dos especies que parasitan al hombre, Hymenolepis nana o "tenia enana", la más frecuente en el hombre, y otra excep­ cional, Hymenolepis diminuta o "tenia del ratón". Hy111e11olepis 11a11a Hymenolepis nana es el cestodo más pequeño que parasita el intestino humano, mide de 2 a 4 cm de largo por 1 mm de ancho (véase Figuras 1-6 y 23-1)..El escólex de 0,3 mm de diámetro es rom­ boidal, posee cuatro ventosas y un pequeño rostelo retráctil capaz de invaginarse, con 20 a 30 ganchos dispuestos en un anillo. El cuello es una elongada porción que da origen a cortas, delgadas e inmaduras proglótidas que van aumentando de tamaño a medi­ da que se alejan de la región generatriz. Las progló­ tidas, de cien a doscientas, son trapezoidales y pue­ den alcanzar tamaños de O, I a 0,3 mm de alto por 0,8 a I mm de ancho, contienen un ovario bilobulado con tres masas testiculares localizados horizontal­ mente a lo ancho de la proglótida y con los poros genitales dispuestos todos hacia el mismo lado. Los huevos son esféricos o ligeramente elípticos, de aspecto hialino, miden de 30 a 50 µm de diáme­ tro, contienen una oncósfera o embrión hexacanto con tres pares de ganchos dispuestos en forma para­ lela, envuelto por una gruesa corteza con dos mame­ lones polares de los cuales emergen de 4 a 8 filamen­ tos (Figura 22-1 y Lámina 19). El parasitismo por este cestodo es múltiple. Los parásitos adultos se localizan en el intestino delgado de los hospederos definitivos que son los hombres, ratas y ratones. Algunos autores diferencian Hyme­ nolepis nana de los roedores como variedad fraterna, morfológicamente igual a la variedad nana propia del hombre y con la cual puede presentar infecciones cruzadas. El hol)lbre se infecta al ingerir los huevos que son infectantes inmediatamente al ser eliminados en las heces de individuos parasitados (Figura 23-2). En el duodeno los huevos se rompen liberando la oncósfera que penetra a la vellosidad intestinal y después de dos o tres días, se desarrolla el estado larval o cisticercoide, estructura de forma alargada, con el extremo anterior engrosado que contiene un B Figura 23-1. Hymeno/epis nana. (A) Ejemplar con escólex evaginado. (B) Estróbila. (C) Huevo. 213 - - - - - - .,.,. I 1 ,. .... HOMBRE 'ARTROPODOS 1 (e) Heces AMBIENTE Figura 23-2. Ciclo evolutivo deHymeno/epis 11011a. El hombre se infecta al ingerir los huevos del parásito (a). La oncosfera liberada en el intestino delgado, penetra a la vellosidad intestinal formando el cisticercoide que al cabo de algunos días rompe la vellosidad que lo contiene y se desarrolla el cestodo adulto, el cual elimina proglótidas grávidas y/o huevos que salen al exterior con las heces. Puede haber una autoinfección endógena mediante huevos que eclosionan dentro deJ· intestino (b) produciendo cisticercoides. En raras ocasiones, participan en este ciclo algunos artrópodos (pulgas, gorgojos) (c) que desarrollan cisticercoides luego de inge_rir los huevos en el medio externo; en estos casos, el hombre se infecta al ingerir accidentalmente estos insectos infectados. escólex invaginado. Después de varios días, el cisti­ cercoide completa su crecimiento, rompe la vello­ sidad y se libera hacia el lumen intestinal donde se va a fijar a la mucosa por medio de sus ventosas e inicia la fonnación de proglótidas. La duración del ciclo completo, desde la ingestión del huevo hasta la formación del ejemplar adulto, es de tres semanas. Este ciclo puede presentar algunas variaciones, tales pomo la dutoinfección endógena, cuando los huevos sin salir al medio externo, eclosionan en el interior del intestino, formando posteriomente ejem­ plares adultos, y la autoinfección exógena, cuando el mismo individuo se infecta por los huevos que son eliminados en sus heces. El ciclo descrito considera al hombre como hos­ pedero definitivo e intermediario (ciclo monoxénico); sin embargo, en forma excepcional pueden partici­ par como hospederos intermediarios diversos artró- podos, pulgas y gorgojos, los cuales en sus estadios larvales se infectan al ingerir los huevos de H. nana desarrollando los citicercoides en su interior. El hombre, rata o ratones, se infectan por ingerir acci­ dentalmente estos insectos ( ciclo heteroxénico ). Epidemiologia. Es la cestodiasis más frecuente en el hombre, infección cosmopolita principalmente de zonas tropicales, cálidas y templadas. Es mucho más frecuente en niños, especialmente preescolares, debido a la mayor facilidad de transmisión por los pre.carios hábitos higiénicos que éstos presentan y por algún factor inmunitario que se desarrollaría con la edad. No tiene diferencias por sexo. Cestodiasis frecuente en la región sudorienta! de los Estados Unidos, América Latina, Australia, países del Me­ diterráneo, Oriente Medio y la India. Estudios epidemiológicos realizados en diver- 214 PARASITOLOGIA MEDICA sos países, revelan prevalencias que oscilan entre 0,1% en población escolar de Israel, hasta 24% en zonas urbanas de Zimbabwe. En Chile, estudios epidemiológicos reportan frecuencias de infección de 4,5% en población general, con una tasa de in­ fección de 1.300/100.000 en menores de 15 años. Otros estudios realizados en salas cuna y jardines infantiles de Santiago, demuestran prevalencias del 3,4% en lactantes y preescolares. Patología. El daño producido depende de la car­ ga parasitaria y del estado inmunológico y nutritivo del hospedero. A nivel intestinal, se produce una enteritis causada probablemente por la absorción de desechos metabólicos del parásito (mecanismo toxia­ Jérgico ), y por el desarrollo de los cisticercoides en el interior de la vellosidad intestinal, destacándose un infiltrado eosinofilico local, que podría relacionar­ se con la eosinofilia periférica que se observa en esta parasitosis. Infecciones experimentales en ratones, demuestran que existe disminución de proteínas y lípidos en la mucosa intestinal en presencia de cisticercoides (mecanismo expoliatriz). En individuos con himenolepiosis se ha reportado aumento de la actividad sérica del complemento, disminución de los niveles de IgA y aumento de IgE. Además, en ratones se ha observado aumento del número y acti­ vidad de mastocitos en la mucosa intestinal, todo lo cual orienta a la existencia de un respuesta inmuno­ lógica protectora, desencadenada por la presencia de cisticercoides y ejemplares adultos de H. nar¡a (hipersensibilidad retardada). Sintomatología. La intensidad de las manifesta­ ciones clínicas está determinada por el número de parásitos existentes, edad y estado general del indi­ viduo infectado. Varía desde infecciones asintomá­ ticas hasta cuadros severos con parasitosis masivas y recurrentes (más de 15.000 huevos/g heces). Las manifestaciones clínicas son más frecuentes en ni­ ños, preescolares y escolares. Las infecciones leves son asintomáticas o presentan molestias abdomina­ les vagas. Los casos moderados producen dolor ab­ dominal tipo cólico en epigastrio y zona periumbili­ cal, meteorismo, náuseas, vómitos y diarrea profusa, palidez, anorexia y pérdida de peso, además de ma­ nifestaciones como irritabilidad, insomnio y enuresis. En las infecciones severas se exacerban los sínto­ mas, la diarrea es más frecuente y produce un rápido deterioro del desarrollo ponderal, incluso asociado a síndrome de malabsorción. En la mayoría de las infecciones moderadas y severas, se presenta eosinofilia que oscila entre 5 a 15 %, con recuentos absolutos de eosinófilos supe­ riores a 500/mm3• El uso de corticoides y citostáticos puede gatillar l HIMENOLEP/OSIS l' D/P/L!DIOSIS res e insectos y en la prevención de la contamina­ ción de los alimentos por éstos. la aparición de sintomatología de una himenolepiosis hasta entonces latente. En los adultos, la infección suele ser asintomática debido al desarrollo de resis­ tencia gradual y progresiva a infecciones consecuti­ vas. DIPILIDIOSIS Figura 23-3. Huevo de Hyme110/epis dimi11uta. Tratamiento. El tratamiento de elección es el pra­ zicuantel en dosis única de 25 mg/kg/día vía oral, lográndose un adecuado nivel de curación cercano al 100%. Carece de toxicidad y es bien tolerado. Rara vez determina efectos colaterales y, cuando los hay, son leves y transitorios. Otro medicamento recomendado es la niclo­ samída; sin embargo, el tratamiento es prolongado y debe asociarse un laxante; se usa en dosis de 2 g el primer día, seguido de 500 mg/día por 5 a 7 días. Varios artrópodos coprozoicos sirven como hos­ pederos intermediarios entre los que se destacan lepidópteros, tijeretas, miriápodos, estados_ larva_les de pulgas, escarabajos y cucarachas. En el )ntestmo de estos artrópodos, los huevos se rompen liberando el embrión hexacanto que penetra en el hemocele donde se transforma en larva cisticercoide. La inges­ tión de los hospederos intennediarios parasitados produce la infección en el hospedero definitivo Y, accidentalmente, en el hombre. Todos los grupos etarios son susceptibles. En el hombre la infección es bien tolerada, sin un cuadro clínico propio. Se presenta diarrea, dolor abdominal difuso y otras manifestaciones inespecíficas. Diagnóstico. Se basa en el hallazgo d� los h�e­ _ vos característicos en el examen paras1tolog1co seriado de deposiciones. Tratamiento. El tratamiento de elección es el prazicuantel en dosis única de _25_ mg(�g/día. Prevención. Se basa en la ehmmac10n de roedo- Prevención. Está orientada a evitar el fecalismo ambiental que incluye una adecuada disposición de excretas humanas; educación para la salud dirigida a la comunidad, manipuladores de alimentos y perso­ nal de jardines infantiles; protección de alimentos, agua y utensilios de la contaminación con vectores mecánicos. A nivel individual, aseo frecuente de manos, evitar la onicofagia y tratamiento de los in­ dividuos infectados para eliminar las fuentes de in­ fección. Hy111e110/epis di111i1111ta Es un cestodo común de perros, gatos y otras especies de cánidos y félidos silvestres. La infección humana se ha descrito en diversos países de Europa, Filipinas, China, Japón, América Latina y Estados Unidos. El ejemplar adulto mide de I O a 70 cm de long_itud (Figura 23-4). El escólex de 200 a500 µm es romb01dal, posee cuatro ventosas acetabulares y un rostelo dotado de una a siete coronas de ganchos, depen­ diendo de la edad del parásito. Las proglótidas son elípticas y semejan una cadena de "pepitas de me­ lón", con dos poros genitales, uno a cada lado. En las proglótidas maduras el útero se transforma en múltiples sacos poligonales que poseen entre 8 a 15 huevos contenidos por una cápsula o membrana ovígera. Los huevos, de 20 a 40 µm de diámetro, son esféricos, con una delgada cubierta hialina con tenue tinte rojo oscuro, en cuyo interior se encuentran �­ nos ganchos de 12 a 15 µm de longitud. Las proglo­ tidas grávidas se desprenden una a u!lª. º en grup�s de la estróbila y frecuentemente se ehmman a traves del ano. La desintegración de las proglótidas dentro del intestino es inusual pero, a veces, se encuentran cápsulas ovígeras en las deposiciones. Los huevos encapsulados o las proglótidas com­ pletas son ingeridas por los estados larvales de pul-.· gas de gatos, perros y humanos, en los cuales, como hospederos intermediarios se desarrollan el pro­ cercoide y la larva cisticercoide en el hemocele de B · · · Figura 23-4. Dipylidium canin11111. (A) EJemplares ehmmad os en un caso humano. (B) proglótida grávida i C. poros genitales. I 'I ; Dipy/idi11111 ca11i1111111 Diagnóstico. Se basa en la identificación de hue­ vos característicos en el examen seriado de deposi­ ciones, utilizando métodos de concentración y sedi­ mentación. Debido al pequeño tamaño del cestodo y a la destrucción de las proglótidas en el lumen intes­ tinal, es raro encontrar estos elementos en las heces. El ejemplar adulto parasita el intestino delgado de ratas y ratones. Su tamaño es de 20 a 60 cm de longitud y el ancho aumenta en forma gradual desde 0,5 a la región cervical, hasta 4 mm en el extremo distal. Posee un escólex con cuatro ventosas y un pequeño rostelo retráctil desprovisto de ganchos. Las proglótidas son cortas y anchas, poseen órga­ nos genitales de ambos sexos que desembocan en un poro genital lateral. Las proglótidas grávidas se desprenden en el interior del intestino donde liberan los huevos que salen al exterior por las heces. Estos son redondeados y miden entre 60 a 80 µm de diá­ metro, tfonen aspecto amarillento, con una gruesa membrana externa transparente y una delgada mem­ brana interna que envuelve al embrión hexacanto que presenta los ganchos dispuestos en forma de abanico (Figura 23-3). Entre las dos membranas existe una matriz gelatinosa incolora que, a diferen­ cia de H. nana, carece de filamentos polares. 215 con sus dos 1 21.6 PARASITOLOGJA MEDICA estos insectos. Cuando estos insectos son ingeridos-• worms. Clinical Parasitology. 9'" ed. Philadelphia, por hospederos mamíferos, se produce la infección USA: Lea & Febiger, 1984. que genera ejemplares adultos al cabo de 3 a 4 Bortoletti G, Gabriele F. Mechanisms of protective im­ semanas. munity in Hymenolepis nana mouse model. Para­ La infección humana se describe con mayor fre­ sitología 1992; 34:17-22. cuencia en ninos que en adultos, la cual es general­ Khalil HM, Shimi S. Recent study of Hymenolepis nana mente beninga y autolimitada. infection in Egyptian children. J Egypt Soc Parasitol El cuadro clínico es inespecífico y se presenta 1991; 21:293-300. con inapetencia y diarrea ocasional. El diagnóstico Makarova IA, Astafev BA. The clinic immunological se basa en el reconocimiento de los huevos caracte­ characteristics of hymenolepiasis. Med Parasitol Mosle rísticos encapsulados y más comúnmente, la presen­ 1992; 3:40-3. cia de proglótidas en las deposiciones o alrededor Makled MK, Mohamed NH, Soffor SA. Effect of immu­ del ano. El tratamiento se realiza con prazicuantel en nomodulation on experimental Hymenolepis nana in dosis única de 20 mg/kg. mice. J Egypt Soc Parasitol 1994; 24:211-22. La prevención consiste en reforzar las medidas Mangoud AM, Elisa MH, Abdallah MA. Pathological and higiénicas para evitar la presencia de los hospederos immunopathological changes in albino mice experi­ intermediarios de esta infección, además de des­ mentally infected with Hymeno/epis nana. J Egypt parasitar periódicamente a los animales domésticos. Soc Parasitol 1991; 21:43-51. Mason PR, Patterson BA. Epidemiology of Hymenolepis nana infections in primary school children· in urban BIBLIOGRAFIA and rural communities in Zimbabwe. J Parasitol 1994; 80:245-50. Asano K, Muramatsu K, Okamoto K. Hymenolepis nana: Mercado R, Arias B. Infecciones por Taenia sp. y otros adoptive transfer of protective immunity and delayed cestodos intestinales en pacientes de consultorios y type hypersensitivity response with mesenteric lymph hospitales públicos del sector norte de Santiago, Chi­ node cells in mice. Exp Parasitol 1991; 72:24-32. le. 1985-1994. Bol Chil Parasitol 1995;50:80-3. Asanó K, Muramatsu K, Okamoto K. Macrophages in Schenone H. Praziquantel in the treabnent of Hymenolepis protective immunity to Hy111e110/epis nana in mice. nana infections in children. AITi J Trap Med Hyg lmmunol Cell Biol 1992; 70:417-20. 1980; 29:320-1. Beauer PCH, Jung RC, Cupp EW. Cyclophyllidean tape- · 1· ·_::_·.·:_·· ¡ [f,. . Capítulo 24 OTROS PARASITOS Y COMENSALES DEL TUBO DIGESTIVO ANTONIO ATIAS ¡' ¡ En los capítulos precedentes se han descrito los enteroparásitos de especial trascendencia en Améri­ ca Latina. Sin embargo, el tubo digestivo del hombre puede albergar otra inmensa variedad de especies de parásitos. Ellos no han sido abordados en capítulos separados por escapar a los objetivos de este texto, sea porqne, siendo relevantes, no son prevalentes en nuestro continente, o bien por su relativa rareza. No obstante, hemos creído de interés agrupar a los más importantes. PROTOZOOS PATOGENOS .t. 1 Die11ta111oebafragilis. Fue descrita en 1918 y se ha observado en distintas partes del mundo. Por mucho tiempo fue considerada como nn amebino; sin embargo, estudios experimentales sugieren su relación con los flagelados y particularmente con los géneros Histo111onas y Tricho111onas. Morfológicamente sólo se ha identificado la for­ ma trofozoítica. Es pequeña, mide 3 a 22 µm, presenta un solo núcleo (la observación, en algunas ocasio­ nes, de dos núcleos está relacionada con la repro­ ducción por fisión binaria). En estos trofozoítos se· diferenciaclaramente un endo y un ectoplasma;emite pseudopodios hialinos, que pueden ser lobulados o de bordes dentados. Su hábitat es el intestino grueso, y si bien su mecanismo de transmisión se asocia a fecalismo, se ha sugerido que pudiera ser transportada por los huevos de nematodos parásitos comunes, por ej. Enterobit1s ver111icu/aris. Las prevalencias descritas oscilan entre 0,5 y 19%, siendo baja en la población general (1%) y más alta en pacientes provenientes de instituciones para enfermos mentales (36 a 51%) y en centros de cuidado intensivo para niños (9%). Se ha discutido el rol patógeno de Die/1/amoeba fragilis, la cual si bien no invade los tejidos, provoca fenómenos inflamatorios a nivel de las· criptas glan­ dulares, con hipersecreción de moco e hipermotilidad intestinal. Los cuadros agudos se observan princi­ palmente en niños y se caracterizan por diarrea y dolor abdominal. En la etapa crónica se agregaría_ náuseas, flatulencia, constipación, anorexia y eosino­ filia en el 50% de los casos. Para el diagnóstico se ha recomendado el em­ pleo de técnicas de fijación de la deposición con alcohol polivinílico (PVA) y su análisis mediante técnicas de concentración y tinciones adecuadas. Se ha recomendado el tratamiento con diyodohidroxi­ quinolina en dosis de 30 a 40 mg/kg día por 21 días, y metronidazol 250 mg 3 veces al día por una sema­ na. La profilaxis más recomendada es la aplicación de medidas que permitan controlar el fecalismo, mientras no se aclaren los mecanismos de transmi­ sión de la infección. PROTOZOOS COMENSALES Diversas encuestas coproparasitológicas efectua­ das en poblaciones humanas aparentemente sanas, demuestran la presencia de protozoos comensales en las deposiciones. Por lo general, las prevalencias tanto en adultos como en niños, oscilan entre 25 y 45%, pero en grupos de alto riesgo (inmunocompro­ metidos) estas cifras se elevan a 48,5%. La detección de los diversos comensales es con­ siderada un índice de contaminación fecal, ya que la gran mayoría se contrae por fecalismo. Todos ellos tienen por hábitat el intestino, con excepción de E11ta111oeba gingivalis y Trichomonas tena,--,:, de lo­ calización bucal. Un factor importante para su detección es el método de diagnóstico empleado, ya que si bien la gran mayoría se pesquisa por los métodos de Tele­ mann modificado (MTM) y la técnica de Burrows (PAF), otros requieren de fijadores y técnicas ade­ cuadas para lograr observarlos y diferenciarlos (véase la Sexta Parte: El Diagnóstico de Laboratorio). Los comensales más frecuentemente detectados al exa­ men coprológico corriente son: E11ta111oeba coli (16 a 44%), Endo/imax nana (11 a 43%), Joda111oeba biitschlii (3 a 16%), Chilo111astix mesnili (4%), E11teromo11as hominis (11%), Entamoeba hart111anii (10%) Tricho111011as hominis (30%). Para una mejor comprensión, podemos clasificar a los comensales intestinales en dos grandes gru­ pos: amibas y flagelados. i 1 21_8 PARASITOLOGIA MEDICA Amibas Género Entamoeba E11ta111oeba gillgivalis. Su hábitat es la boca del hombre. Vive en las encías, alrededor de los dientes, principalmente si hay procesos inflamatorios o pio­ rrea. También se encuentra en bocas sanas y con buena higiene. Sólo presenta la forma vegetativa. El trofozoíto mide 20 µm de diámetro, con un endoplasma gra­ nuloso y un ectoplasma claro. El núcleo esférico mide 2 a 4 µm, presenta una membrana nuclear remarcada por gránulos de cromatina y un cario­ soma central. Se multiplica por fisión binaria. La fonna de transmisión es directa a través de gotitas de saliva, por estrecho contacto con un individuo infec­ tado. La prevalencia en individuos sanos es de l O a 15% y en individuos con poca higiene bucal, de 70 a 95%. Aunque no es patógena, generalmente se asocia junto a Trichomonas tenax a enfermedades de la boca. El diagnóstico se efectúa por la visualización de la Entamoeba gingivalis en el material obtenido del borde de las encías. La profilaxis va dirigida a la debida higiene bucal. E11ta111oeba coli. Es el comensal más frecuente del intestino grueso del hombre, y su forma trofo­ zoítica generalmente se confunde con Entamoeba histolytica. El trofozoíto mide de i 5 a 50 µm y su citoplasma es muy granuloso, lo que impide la clara diferencia­ ción entre ecto y endoplasma. En las preparaciones al fresco, se le observa con movimientos lentos y pseudopodios cortos y anchos. En los preparados fijados y teñidos, se aprecia el núcleo con gránulos de cromatina irregular en la periferia, adheridos a la membrana nuclear, y un nucléolo grande y excéntri­ co. El prequiste, fonna que aparece en el momento en que el medio ambiente se le hace adverso, presen­ ta en su interior una gran vacuola glucogénica y dos núcleos en la periferia del ectoplasma. El quiste generalmente posee ocho núcleos y es de mayor ta­ maño que el de Entamoeba histolytica (25 µm) con gran cantidad de inclusiones citoplasmáticas. Las características nucleares son similares a las del tro­ fozoíto. La E. coli se transmite por fecalismo, de forma similar que E. histolytica. Su distribución es mun­ dial, y las prevalencias oscilan entre 1O y 40%. En poblaciones con mal saneamiento ambiental y malos hábitos higiénicos, su frecuencia puede ser mayor. El diagnóstico de sus quistes y trofozoítos se efectúa a través de los métodos coproparasitoscópicos corrientes. La E. coli es un protozoo luminal, el cual no ha demostrado un rol patógeno. Su profilaxis está diri­ gida a mejorar la disposición de excretas y los hábi­ tos de higiene de la población. E11tamoeba ltart111a1111i. Esta amiba ha sido cau­ sa constante de confusión; incluso, se le ha descrito como una raza pequeña de E. histolytica. Actual­ mente se ha demostrado claramente la existencia de diferencias morfológicas y biológicas entre ambas. Tanto la forma vegetativa como el quiste son de menor tamaño que E. histolytica y más parecido al tamaño de Endolimax nana. El trofozoíto mide de 4 a 12 µm, no ingiere glóbulos rojos y es menos móvil que el de E. histolytica. El núcleo, por su parte se parece más al de E. co/i en la forma y distribución de la cromatina y en el cariosoma. El quiste mide 5 a 1O µm, tiene entre dos y cuatro núcleos y un citoplasma de aspecto granuloso como el de E. coli. Como todas las amibas, se multiplica por fisión binaria y se transmite por fecalismo. No existen cla­ ros antecedentes con respecto a la prevalencia, pues por lo general las cifras descritas han sido producto de la confusión con E. histolytica. El diagnóstico se basa en la identificación y di­ ferenciación de E. histolytica mediante medición de los elementos en frotis fecales teñidos con hema­ toxilina férrica. La profilaxis debe dirigirse al control del fecalis­ mo en la población. Género Iodamoeba lodamoeba biitsc/1/ii. Su nombre genérico deri­ va de la constante presencia tanto en el trofozoíto como en el quiste, de una vacuola de glicógeno al­ tamente yodofilica. Su'distribución es mundial, pero la prevalencia es menor que Entamoeba coli. El trofozoíto mide entre 6 y 20 µm y en su cito­ plasma se confunden el ecto y el endoplasma, ade­ más presenta una discreta vacuola de glucógeno. El núcleo posee un gran cariosoma rico en cromatina, que en ocasiones hace dificil la diferenciación de sus caracteristicas internas. El quiste es ovoide, a veces esférico, mide 6 a 12 µm, también es uninucleado, aunque en algunas ocasiones pueden encontrarse quistes binucleados. Su característica fundamental es la presencia de una gran vacuola yodófila rica en glicógeno. Se reproduce por fisión binaria y su hábitat es el lumen del intestino grueso, fundamentalmente el ciego. La forma de transmisión es por fecalismo, al ingerirse alimentos o bebidas contaminadas con de­ posiciones humanas. Su distribución es principal­ mente en zonas de clima tropical, donde si bien su OTROS PARAS/TOS Y COMENSALES DEL TUBO DIGESTIVO prevalencia es menor a Entamoeba co/i y E. nana, puede llegar al 40%. El diagnóstico de este protozoo no patógeno del hombre se efectúa por el examen seriado de deposi­ ciones, empleando técnicas de concentración y tinciones ricas en yodo que permitan teñir la vacuola de glicógeno. La profilaxis está dirigida a mejorar las condi­ ciones de saneamiento ambiental y los hábitos higié­ nicos de la población. Género Endolimax Numerosas especies de este género se han des­ crito en huéspedes vertebrados e invertebrados. La característica más importante de este grupo es el núcleo vesicular que contiene un gran cariosoma de aspecto irregular. E11doli111ax 11a11a. Es una amiba pequeña, cuya forma trofozoítica mide alrededor de 1 O µm. El cito­ plasma presentá un endoplasma granuloso y vacuolado y un ectoplasma claro. El núcleo peque­ ño, esférico, tiene un gran cariosoma central o ex­ céntrico, altamente refringente a la observación mi­ croscópica. Se multiplica por fisión binaria. El quis­ te mide alrededor de 8 µm, es ovalado y por lo general sus cuatro núcleos son de localización ex­ céntrica. El hábitat de E. nana es el lumen del intestino grueso; el mecanismo de infección es por la inges­ tión de quistes en alimentos o bebidas contaminadas con deposiciones. Su distribución es muy amplia y su prevalencia es similar a E. coli (1O a 30% en poblaciones generales). No produce daño y su diag­ nóstico, al igual que las otras amibas del hombre, se efectúa a través de examen seriado de deposiciones. La profilaxis está dirigida a solucionar los proble­ mas asociados al fecalismo. Flagelados Orden Retortamonadida Los miembros de este género son comensales del ciego y el colon del hombre y otros animales verte­ brados. Miden de 5 a 15 µm y se caracterizan por tener entre dos y cuatro flagelos y un citostoma en el extremo anterior. Se distinguen tres géneros de acuer­ do al nacimiento del flagelo: Chilomastix, Retorta­ monas y Enteromanas. Cltilomastú: 111es11i/i. Flagelado del intestino grueso del hombre y otros animales. El trofozoíto mide de 1O a 15 µm de longitud, de aspecto pirifor- 219 me, presenta un gran citostoma. Posee cuatro flage­ los: tres anteriores y uno que yace en el fondo del citostoma y que tiene dirección posterior. Presenta un núcleo esféríco con uno o varios bloques de cromatina. Los quistes son de aspecto de pepas de uva, miden de 7 a 9 µm de largo, presentan un núcleo esférico con toscos gránulos de cromatina y un grue­ so filamento oscuro, y tienen una prominencia re­ dondeada en el extremo anterior en forma de pezón. Se tiñen generalmente de color verde claro. Estos quistes son las formas infectantes para el hombre. Su hábitat es el colon del hombre, donde se multiplican por fisión binaria. La transmisión ocurre por fecalis­ mo y es el flagelado comensal de mayor frecuencia en el examen de deposiciones de la población gene­ ral; el diagnóstico, obviamente, se efectúa a través del e_xamen seríado de deposiciones y la profilaxis está dirigida al mejoramiento de la higiene personal y ambiental. Al Ch. mesnili se le han atribuido ciertas formas de diarrea crónica, aunque ello no ha sido fehacien­ temente demostrado. Retorta111011as i11testi11alis. Es un flagelado de frecuencia extremadamente rara, lo que genera du­ das sobre su hábitat en el colon del hombre y lo que induce a señalar que pudiera ser un comensal acci­ dental. Los trofozoítos son pequeños, miden 7 µm, po­ seen un citostoma y dos flagelos anteriores con un núcleo de localización anterior. Los quistes son piriformes, uninucleados. Se multiplican, como los otros flagelados, por fisión binaria longitudinal. Su ·· presencia es rarísima en el examen seriado de depo­ siciones y se recomienda para el diagnóstico, em­ plear frotis fecales teñidos con hematoxilina que facilita su observación. Como el mecanismo de trans­ misión es el fecalismo, las medidas profilácticas deben dirigirse a solucionar los problemas asocia­ dos con esta forma de transmisión. E11tero111011as /10111i11is. Es un flagelado comen­ sal del hombre raramente descrito, muy parecido a Ch. mesnili, pero la diferencia estriba en que sus quistes son binucleados. El trofozoíto mide 4 a 10 µm, posee tres flagelos anteriores y el cuarto flagelo está adosado al cuerpo. Los quistes ovales son gene­ ralmente binucleados, aunque pueden tener cuatro núcleos. Se multiplican por fisión binaria en su hábitat, el lumen cecal. Para su diagnóstico se recomienda la tinción con hematoxilina de un frotis fecal. No se conoce claramente su mecanismo de infecciórt, aun­ que probablemente sea por fecalismo, por lo cual se recomienda mejorar la higiene personal y colectiva. l.. ..·-,7· 220 PARASITOLOGIA MEDICA Orden Trichomonadida Dos flagelos comensales de este orden tienen por hábitat el tubo digestivo del hombre: Trichomo110s tenax y Trichomonas lwminis; ambos se estu­ dian en el Capítulo 32: Tricomonosis. NEMATODOS A11isakis y Pse11doterra11ova (Anisakiosis). La ingestión de pescado crudo, ahumado o salado, como el cebiche o sachimi, expone al hombre a adquirir la anisakiosis, infección parasitaria producida por ne­ matodos de los génerosAnisakis y Pse11doterranova. Los anisákidos adultos tienen su hábitat en el estómago de diversos mamiferos marinos (focas, lobos marinos, ballenas, delfines, etc.). Los huevos de estos nematodos caen al mar con las heces de estos hospederos definitivos y liberan una larva 12 que nada libremente y puede ser ingerida por crus­ táceos microscópicos (primer hospedero intermedia­ rio), en los cuales se desarrolla la larva 13, la cual, a su vez, es infectante para los peces (segundo hos­ pedero intermediario). En los peces, la larva 13 se establece en la cavidad peritoneal donde alcanza unos 3 cm de longitud. Cuando los peces infectados son ingeridos por los hospederos definitivos, la lar­ va alcanza al estado adulto. Si el pez infectado con 13 es ingerido por otro pez, la larva liberada en el intestino pasa a la cavidad peritoneal del nuevo hospedero intermediario paraténico y puede perpe­ tuarse el ciclo en nuevos peces en esta relación predador-presa. El hombre se infecta al ingerir carne de pescado crudo (principalmente merluzas, congrios y jureles) infectados con larvas 13 y se comporta corno un fallido hospedero definitivo. En la mayoría de los casos, a las pocas horas o uno o dos días después de una comida de pescado crudo, se produce dolor de garganta, sensación de cuerpo extraño y ahogos que culminan en vómitos con la expulsión del gusa­ no. Si la larva penetra al estómago o al intestino delgado, se profundiza en la mucosa provocando una reacción inflamatoria granulomatosa eosinofilica que envuelve a la larva. En la localización gástrica la sintornatología aparece cuatro a seis horas después de la ingestión de pescado y se caracteriza por dolor abdominal, náuseas y vómitos. Cuando la larva se establece en el intestino, la sintomatología se pre­ senta siete días postingestión de la comida infec­ tante y puede dar lugar a un cuadro de abdomen agudo, con dolor abdominal severo, vómito y dia­ rrea. El diagnóstico de sospecha se establece por el antecedente de ingestión de pescado crudo y se confirma al recuperar la larva vomitada. En los casos de localización gástrica el diagnóstico se logra me­ diante la endoscopia, examen que se aprovecha para la extracción de la larva. En los casos de localización intestinal, el diagnóstico es más dificil y sólo se comprobará por la laparotomia exploradora impuesta por el abdomen agudo. Triclwstro11gyllls spp. La tricostrongilosis es pro­ ducida por diversas especies de Trichostrongylus, parásitos del intestino de mamíferos domésticos y ocasionalmente, del hombre. Es prevalente en algu­ nas zonas rurales del Japón y de Egipto, y ocasional­ mente se describe en América Latina. Los gusanos son pequeños, menores de 1 cm y se localizan en la mucosa del intestino delgado. Se eliminan huevos al exterior y en pocas horas se forma la larva infectante, la cual alcanza al hospedero por vía cutánea o, lo más común, por vía oral. Habitualmente la infección del hombre es asintomática, salvo en los raros casos de infección masiva, en las cuales hay signos de ente­ ritis con diarrea, hemorragia y anemia secundaria. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de los huevos en las heces; estos huevos son semejantes a los de Ancylostoma, aunque son más elongados. El trata­ miento indicado es el pamoato de pirantel. Capillaria philippi11e11sis. La Capil/aria phi­ lippinensis provoca la capilariosis intestinal, distin­ ta a la capilariosis hepática producida por Capillaria hepatica. Es un nematodo muy pequeño de 2 a 4 mm, siendo la hembra algo más grande; pertenecen a la super familia Trichuroidea al igual que Triclzinella sp. y Trichúris trichiura. Vive en la mucosa del duodeno, yeyuno y parte alta del íleon. Las hembras colocan huevos con dos tapones mucosos (típicos del género y que recuerdan el aspecto de los huevos de T. trichiura), los cuales salen al exterior con las heces y deben madurar en el medio ambiente por un periodo de unas dos semanas, tiempo adecuado para que se larve. Los huevos larvados son las formas infectantes para algunos peces en cuyo intestino se desarrolla la larva. El hombre, su único hospedero definitivo demostrado, se infecta al ingerir peces crudos o mal cocidos. Los primeros casos humanos de capilariosis in­ testinal fueron descritos en la década del 60 y la infección es prevalente en Filipinas y Tailandia. La infección provoca una enteritis que se manifiesta por una violenta diarrea con pérdida importante de agua y electrólitos, y un síndrome de malabsorción que puede llevar a la deshidratación y la muerte. El diag­ nóstico se efectúa por el hallazgo de los huevos en las heces. El tratamiento de elección es con niebendazol 400 mg/día/20-30 días. La prevención se logra con la abstinencia de ingestión de peces crudos. OTROS PARAS/TOS Y COMENSALES DEL TUBO DIGESTIVO Physaloptera ca11casica. Este nematodo se en­ cuentra en monos del Africa, los cuales parecieran ser sus hospederos principales. Son elongados y delgados, semejantes al áscaris juvenil, y viven en el intestino delgado al cual se fija por un par de labios de su abertura bucal. Su ciclo biológico no es bien conocido y se cree que las cucarachas y los escara­ bajos podrían ser sus hospederos intermediarios. Se le ha encontrado ocasionalmente en el hombre en Africa, Brasil, India e Israel. Su acción patógena es poco conocida y, probablemente, irrelevante. El diag­ nóstico se efectúa por el hallazgo de huevos, ya embrionados en el momento de la postura, y que miden unos 50 x 40 µm. 0esophagostom11m spp. Varias especies de Oe. sophagostomum parasitan el intestino de diversos mamíferQs. Son nematodos estrongiloideos pareci­ dos al Ancylostoma por su aspecto y tamaño, y de los cuales se sabe poco de su biología. Es una infec­ ción prevalente en Africa. En el hombre se le encuen­ tra en el ciego e intestino grueso, donde las larvas se encapsulan y forman nódulos de I a 2 cm de diámetro, de los cuales emergen los gusanos adul­ tos, los que se fijan a la mucosa intestinal. Los nó­ dulos tumorales (helmintomas) se remueven qui­ rúrgicamente y se debe hacer el diagnóstico diferen­ cial con neoplasias, afecciones inflamatorias, tuber­ culosis y amibomas. CESTODOS Inermicapsifer sp. Railletina sp. Estos dos gé­ neros de cestodos parasitan a los roedores y espo­ rádicamente al hombre. Morfológicamente son se­ mejantes, pero la diferencia fundamental está en el escólex: Railletina posee una corona de ganchos e Jnermicapsifer es inerme. La estróbila mide 40 cen­ tímetros o más de largo por 7,5 mm de ancho y las proglótidas grávidas presentan cápsulas ovígeras con numerosos huevos en su interior. Se desconocen los ciclos biológicos. No existe consenso en cuanto a las diferentes especies que integran estos géneros de cestodos. En el género Inermicapsifer se distinguen dos especies: J. madagascariensis e J. cubensis, pero muchos au­ tores no las consideran diferentes. Mientras la pri­ mera es prevalente en Africa y en Madagascar, la J. cubensis se describe en Cuba y Venezuela. En Rai­ llelina existe la R. celebensis, de unos 60 cm, la cual es prevalente en el Asia Sudorienta! y la R. de­ merariensis (sinónimos R. quitensis y R. equa­ toriensis), de unos 12 cm, que se encuentra en roe­ dores de la América Tropical y en ciertas'zonas rurales cercanas a Quito, Ecuador, en donde tiene una prevalencia de 5% en los niños. 221 La sintomatología del hombre no varía a la ob­ servada en las teniasis. El tratamiento indicado es con prazicuantel y con niclosamida. Bertiel/a st11deri. Cestodo común en monos de Asia y de Africa, que ocasionalmente puede afectar al hombre que habita en esos continentes. Mide unos 30 cm de largo por I de ancho. Posee un escólex con cuatro ventosas y un rostelo inenne. Algunos ácaros coprofilicos son los hospederos intermediarios, los cuales, al ser ingeridos, provocan la infección de los hospederos definitivos. La sintomatología es similar a la de las demás lombrices solitarias y su tratamien­ to es con prazicuantel y niclosamida. TREMATODOS Existe un grupo de trematodos intestinales que pueden afectar al hombre. Estas infecciones son pre­ valentes en Asia y se adquieren por la ingestión de pescados crudos o vegetales que crecen en el agua. Las más importantes de estas trematodosis intesti­ nales son las provocadas por Fasciolopsis bus!.i, Echinostoma spp, Heterophyes heterophyes, Me­ tagonimus yokogawai y Gastrodiscoides hominis. Fascio/opsis b11s/ci. Es el más grande de los trematodos intestinales del hombre. Mide entre 2 y 7,5 cm de largo por 2 cm de ancho. Es de aspecto carnoso, carece de cono cefálico y sus dos ventosas están muy cerca entre sí. Se le encuentra sujeto a la mucosa del duodeno y yeyuno, pero en las infeccio­ nes masivas puede invadir todo el intestino delgas· do. Su ciclo evolutivo es similar al de Fasciola he­ patica. El gusano adulto alojado en el intestino del­ gado de sus hospederos definitivos, el hombre y el cerdo, elimina huevos elípticos operculados seme­ jantes a los de F. hepatica y de considerable tamaño ( 130 a 140 µm de largo por 80 a 85 µm de ancho) y son arrastrados al ambiente con las heces del hospe­ dero. El desarrollo de los huevos continúa en el agua y, bajo condiciones de temperatura adecuada, origi­ nará un miracidio que penetra a su hospedero inter­ mediario constituido por caracoles planorbideos, donde cumplirá las fases de reproducción asexuada. Las cercarías que emergen del caracol, nadan y se enquistan en castañas de agua, loto, bambú y otras plantas comestibles acuáticas. El hombre se infecta al ingerir metacercarias contenidas en estas plantas acuáticas, ya sea al comerlas crudas o al triturarlas con los dientes. La intensidad de la sintomatología se explica por el tamaño de los gusanos, por su número, Y por las lesiones provocadas en la mucosa al aferrarse a ella. Produce focos inflamatorios, ulceraciones que 1 1 1 i 1 2n PARASITOLOGIA MEDICA pueden llegar a la hemorragia y obstrucción intes­ tinal. La principal sintomatología es la diarrea pro­ fusa y dolores cólicos intestinales, con compromiso variable del estado general. El diagnóstico se efectúa mediante el hallazgo de huevos en las heces. El tratamiento de elección es con prazicuantel 25 mg/kg durante 1 día, o bien con tetracloroetileno 0,1 a 0,2 mL/kg con una dosis máxima de 5 mL. La profilaxis individual se consi­ gue absteniéndose de ingerir vegetales crudos en las zonas endémicas. infección es por pocos parásitos, es asintomática; pero en las infecciones masivas, se presenta diarrea y cólicos intestinales. El diagnóstico se efectúa me­ diante el hallazgo de los huevos, los cuales son pa­ recidos a los de Clonorchis. También el tratamiento de elección es con prazicuantel 25 mg/kg por I día. La profilaxis con­ siste en la abstinencia de ingerir pescados crudos o mal cocidos. Jl!Jetago11i11111s yolcogawai. Tan pequeño como el anterior, este trematodo infecta el intestino del Ec/1i11osto111a spp. Los equinostomas son trema­ ! hombre y de animales ictiófagos de gran parte del Asia y de algunas regiones de los Balcanes, Grecia todos digenéticos de pequeño tamaño (alrededor de y España. Tiene un ciclo evolutivo semejante al 1 cm de largo por 0,2 a 0,3 cm de ancho) y son Heterophyes. Si la infección es leve, no tiene rele­ parásitos muy comunes del intestino de vertebrados vancia clínica, pero provocará diarreas importantes semiacuáticos. Su nombre deriva de un característi­ si se encuentra infectando en gran cantidad. El tra­ co collar de espinas que rodea a la ventosa oral. tamiento y la profilaxis son similares a las del Hete­ De los huevos operculados, que son muy seme­ rophyes. jantes a los de otros trematodos intestinales o hepá­ ticos, emerge el miracidio que penetra a caracoles de Gaslrodiscoides lw111i11is. Este pequeño nemato­ agua dulce, donde se multiplica dando origen a dos do, que mide entre 5 a 1O mm, parasita al cerdo y al generaciones de redias y a las cercarías. Estas últi­ hombre. Se le ha descrito en India, Vietnam, Filipi­ mas abandonan al caracol y se enquistan como me­ nas y URSS. Su ciclo se desconoce. Se localiza en el tacercarias en otros moluscos o peces de agua dulce. ciego y el colon ascendente y provoca una diarrea El hospedero definitivo se infecta con estas metacer­ mucosa. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo en carias·contenidas en esos caracoles o peces. las heces, de huevos operculados que miden 150 por El rol patógeno de los equinostomas en el hom­ 60 µm. Probablemente el tratamiento sea eficaz con bre es poco importante, COI] algún grado de daño en prazicuantel. la mucosa intestinal que pudiera provocar diarreas. El diagnóstico se efectúa por hallazgo de los huevos ACANTOCEFALOS en las heces, aunque es muy dificil diferenciarlos de los huevos de Fasciola hepatica o de otros tremato­ Las características generales y el complicado ciclo dos. El tratamiento es con prazicuantel 25 mg/kg biológico de estos helmintos han sido explicados en durante 1 día, o con tetracloroetileno O, 1 a 0,2 mUkg. el Capítulo 1: El parásito. La infección del hombre La profilaxis individual consiste en abstenerse de es muy rara y es debido a las especies Macracantho­ ingerir moluscos o peces crudos en zonas de ende­ rynclws hirudinaceus y Moniliformis mo11i/ifor111is, mia. gusanos que miden entre 1O y 20 cm de largo. La infección se adquiere por la ingestión de escarabajos Heteropltyes lteteropltyes. Es un trematodo muy infectados. Los gusanos se fijan a la mucosa del pequeño (1,5 mm de largo por algo más de 0,5 mm intestino delgado mediante su proboscis y pueden de ancho) que infecta el intestino del hombre y de provocar síntomas digestivos leves o graves, con animales ictiófagos de países asiáticos, centroeu­ inflamación local, diarreas y, en ocasiones, perfora­ ropeos, Egipto e Israel. Actúan como primer hospe­ ción intestinal. El diagnóstico se hace por el hallaz­ dero diversos géneros de caracoles marinos y, como go de huevos relativamente grandes que encierran segundos, algunos peces de mar. El hombre se infec­ un acantor desarrollado. ta al ingerir estos peces crudos o mal cocidos. Si la HISTO Y HEMOPARASITOSIS Capítulo 25 CARACTERJSTICAS GENERALES DE LAS HISTOPARASITOSIS Y HEMOPARASITOSIS ANTONIO ATIAS Las parasitosis cuyos agentes tienen su hábitat en los tejidos y en la sangre del hombre, presentan cier­ tos rasgos .comunes que conviene conocer para efec­ tuar nn adecuado diagnóstico diferencial entre ellos y con respecto a otras etiologías. Algunas de estas parasitosis tisulares son tratadas en otras secciones de este libro, como la amibiasis extraintestinal y el síndrome de Loeffler o el pulmón eosinofilico. (Véase los Capítulos 16: Ascariasis y 48: Parasitosis del pulmón). En la Tabla 25-1 se resumen las características biológicas de las principales histo y hemoparasitosis del hombre que son tratadas en este libro. Se hace hincapié en variadas formas infectantes para el l10m­ bre y los diversos y complejos mecanismos de trans­ misión. La mayoría de estas parasitosis son zoonosis parasitarias, enfoque que permite su estudio no sólo desde el punto de vista del daño ocasionado a la salud del hombre, sino que ayuda, en muchos casos, a mensurar el daño económico al incidir en una menor producción pecuaria de carne, de leche o de lana. Los antecedentes epidemiológicos son de mu­ cha utilidad en la investigación de las parasitosis tisulares. Puede ser que el enfermo sea uno de va­ rios miembros del grupo familiar, infectados por la ingestión de alimentos con las formas infectantes, tal como ocurre en la triquinosis o en la fasciolosis. En este tipo de infecciones, es conveniente investi­ gar a todo el grupo familiar, no porque el caso índice sea la fuente de contagio, sino porque los mecanismos de transmisión hacen propicia la in­ fección simultánea de varios individuos, en estre­ cha convivencia. El mecanismo de transmisión de hombre a hombre es más bien raro, pero es funda­ mental en la diseminación de las cisticercosis del hombre y de la tricomonosis. La procedencia del enfermo es otro dato de inte­ rés, sobre todo cuando se trata de las infecciones en las cuales participan vectores biológicos que sólo se encuentran en determinadas zonas geográficas, como ocurre en malaria, enfermedad de Chagas, leishma­ niosis, en la esquistosomosis y en otras helmintosis. La anamnesis debe investigar esta posibilidad, por- que en esta época de fácil desplazamiento de un lugar a otro de la tierra, puede ocurrir que el paciente se haya infectado meses y hasta años antes de la aparición de la sintomatología. Por el íntimo contacto con los tejidos es común que el hospedero reaccione inmunológicamente con más vigor que en las enteroparasitosis, lo que expli­ caría la mayor sintomatología derivada de la acción expoliativa, mecánica y destructora de parénquimas, los fenómenos de atrofia, la hipertrofia o la hi­ perplasia, o los mecanismos de hipersensibilidad. Por otra parte, esta misma característica de reacción del hospedero deriva en la formación de anticuerpos sérícos o tisulares que pueden ser detectados con fines diagnósticos. El cuadro clínico de las histo y de las hemopa­ rasitosis es, en la mayoría de ellas, polimorfo y poco característico. Tal vez en la malaria la aparición de una curva febril con los caracteres de la terciana y de la cuartana, despierte la sospecha que permita un diagnóstico más sencillo. Pero, en todos estos tipos de parasitosis, el médico deberá plantearse un pe1jil sintomatológico básico en su presunción diagnósti­ ca. En la triquinosis este perfil puede configurarse con el síndrome febrjl, los síntomas oculopalpebrales, las mialgias y la eosinofilia. En la fasciolosis, los signos y los síntomas son atribuibles al árbol biliar y la eosinofilia. En la hidatidosis es sugerente el descubrimiento de una masa en cualquiera de los órganos de un paciente con buen estado general. En la neurocisticercosis, la aparición de signos de un proceso encefálico expansivo y síntomas psiquiá­ tricos es orientador. Así como en la enfermedad de Chagas lo es la aparición de cuadros meningoen­ cefálicos agudos en los niños menores -como ocurre en determinadas regiones de Latinoamérica- y los cuadros de cardiomiopatía y los "megas" de órganos huecos. En fin, esta escueta enumeración de los per­ files sintomatológicos básicos, dados como ejem­ plos, puede ser aplicada a todas las parasitosis de la sangre y de los tejidos. Una vez planteado este perfil, se debe llegar al diagnóstico, que siempre es dificil por la carencia de signos patognomónicos. Para ello, es indispensable el uso de los exámenes de laboratorio. l. i)�, PARASITOLOG/A MEDICA CARACTERJSTICAS GENERALES DE LAS HISTOPARASITOSIS y HEMOPARASITOSIS TABLA 25- 1 CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS PRINCIPALES HISTO Y HEMOPARASITOSIS DEL HOMBRE Parasitosis Formas i11fectantes para el hombre Age11tes Mecanismos de infección l. PROTOZOOS Malaria Esporozoítos Plasmodium spp. Picadura de Anopheles, transfusiones, transmisión congénita. Leishmaniosis leish111a11ia spp. Promastigotos Picaduras de flebótomos. Enf. de Chagas T1ypa11osoma cruzi Tripomastigoto Deyecciones de triatominos, transmisión congénita, transfusiones, trasplantes. Enf. del sueño T1yp_a11oso111a br,,cei Tripomastigoto Picadura de moscas (G/ossi11a sp.) Toxoplasmosis Toxop/asma go11dii Ooquistes, quistes, zoítos Heces de gato, carnes, transmisión congénita, transfusiones en inmunocomprometidos. Neumocistosis Pnemnocystis carinii Quistes, trofozoítos Vías aérea por saliva, transfusiones Microsporidiosis E11cepha/itozoon,E11te­ rocylozoon, Vittaforma, Nosema; Pleistop!tora, Microsporidium Esporas Fecalismo ¿carnivorismo? Tricomonosis Trichomonas vagina/is Trofozoítos Venéreo, leucorrea que contamina objetos, toallas, agua. Amibas de vida libre Naeg/eria, Aca11thamoeba. Trofozoítos Baño en aguas cálidas contaminadas, aseo descuidado de lentes de contacto. Babesiosis o Piroplasmosis Babesia spp. Merozoítos Picadura de garrapatas. 11. NEMATODOS Filariosis Oncocercosis Picadura de dípteros hematófagos Wuchereria, Brugia, loa, Ma11so11ella Larva filariforme metaciclica 011chocerca volvulus Microfilarias Picadura de Simulium sp. Triquinosis Trichinella sp. Larvas Ingestión de cerdo y eventual­ mente otras carnes infectadas. Angiostrongilosis abdominal Meningitis eosinofilica A11giostro11gy/us costaricensis Angiostro11gylus canlonensis Larvas lngei;tión de vegetales contami­ nados con secreciones de babosas ingestión de moluscos, camarones y vegetales contaminados con secreci_<lnes de babosas y caracoles. Larvas 225 Larvas migrantes cutáneas Ancy/ostoma brazilense, A. caninum Larvas filariformes Penetración activa por la piel Larva migrante viscera! o toxocarosis Toxocara canis, T. cati Huevos Ingesta de agua o vegetales, contacto con tierra contaminada Dracunculosis Dracuncu/us medínensis Larvas Ingestión de crustáceos micros­ cópicos (copépodos). Gnatostomosis Gnathostoma spinigerum Larvas Ingestión de carnes o copépodos infectados con larvas L3. Dioctofimosis Dioclophyma renale Larvas Ingestión de peces infectados III. CESTODOS Hidatidosis Echi11ococc11s sp. Huevos Contaminación con heces de perros y otros carnívoros. Cisticercosis Taenia solium Huevos Contaminación con heces humanas. Esparganosis Spiromelra sp. Plerocercoides o es­ parganos Contacto e ingestión de carnes de pescados,anfibios o crustáceos microscópicos (copépodos) Cenurosis Taenia seria/is Huevos Contaminación con heces de perros y otros· cánidos IV. Esquistosomosis Schistosoma spp. TREMATODOS Cercarlas Penetración activa por piel y mucosas Paragonimosis Paragonimus spp. Metacercaria Ingestión de crustáceos infectados Fasciolosis Fasciola hepatica Metacercaria Ingestión de berres Clonorquiosis C/011orchis sinensis Metacercaria Ingestión de peces infectados Opistorquiosis Opislorc/zis sp. Metacercaria Ingestión de peces infectados Dicroceliosis Dicrocoelium dendriticum Metacercaria Ingestión de hormigas infectadas v. Pentastomosis linguallzla serrata, Armillifer armillatus PENTASTOMOSIS Huevos y ninfas Ingestión de carne de ovejas o cabras 226 PARASITOLOGIA .MEDICA Los exámenes de laboratorio utilizados en las histo y en las hemoparasitosis son tratados in exten­ so en Diagnóstico de laboratorio. Sólo con el fin de esquematizar, clasificaremos estas técnicas en exá­ menes parasitológicos y en exámenes complementarios. Exámenes parasitológicos ¡ ¡' \ .1 1 1j 1 Directos. Persiguen encontrar al parásito: - en las deposiciones (fasciolosis, esquistoso­ mosis) - en la bilis (fasciolosis) - en la sangre por medio del examen directo, frotis o gota grnesa (enfermedad de Chagas, mala­ ria) - por el xenodiagnóstico (enfennedad de Chagas) - en el acto quirúrgico (quiste hidatídico) - por biopsias o frotis de tejidos (leishmaniosis) - por la expulsión del parásito al exterior, como ocurren en la vómica del quiste hidatídico - por" inoculación experimental de material de biopsias o de autopsias (toxoplasmosis, etc.). .Indirectos. Intentan encontrar los anticuerpos 1 ! 1 tisulares o séricos. Las reacciones serológicas cons­ tituyen un elemento de gran ayuda diagnóstica en la mayoría de las histoparasitosis; algunas de ellas al­ canzan un alto grado de especificidad y de sensibi­ lidad. (Reacciones de Sabin y de Feldman, inmuno­ fluorescencia y hemaglutinación en la toxoplasmo­ sis; inmunofluorescencia indirecta y .ELISA en la enfermedad de Chagas, hidatidosis y cisticercosis, etc. Las prnebas intradérmicas (Bachman, Casoni, fasciolosis, cisticercosis, etc.), se usan cada vez menos debido a la mayor sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas. Exámenes complementarios Hemograma. Revela anemia marcada (malaria) o leve (fasciolosis, toxoplasmosis y enfermedad de Chagas). Pero la alteración más importante es la eosinofi/ia elevada que se observa en las helmintosis tisulares. (Véase el Capítulo 62: Eosinofi/ia y para­ sitosis). Radiología. Ayuda de indudable valor en la hi­ datidosis pulmonar y en el descubrimiento de quis­ tes hidatídicos calcificados en otros órganos, en las cardiomegalias de origen parasitario (toxoplasmosis y enfermedad de Chagas), en los "megas" de órga­ nos huecos (enfermedad de Chagas), y en las calci­ ficaciones cerebrales (toxoplasmosis congénita). Ecografía. y cintigrafía. De gran utilidad en el diagnóstico de absceso hepático amibiano y quistes hidatídicos de diversas localizaciones. Tomografía axial computarizada y resonan­ cia nuclear magnética. De primordial importancia para el diagnóstico de la neurocisticercosis y de la toxoplasmosis cerebral. Además, suele dar el diag­ nóstico de certeza en hidatidosis (quiste hidatídico hepático o abdominal). Endoscopia. Sirve para detectar parásitos, vi­ sualizar lesiones y tomar biopsias. De esta manera, al conocer la biología de los histo y de los hemoparásitos, sus mecanismos de transmisión al hombre y los antecedentes epidemio­ lógicos, se puede configurar un perfil sintomatológico básico, que puede llevar a un diagnóstico exacto, mediante el uso racional de los exámenes de labora­ torio específicos y de los complementarios. Capítulo 26 MALARIA O PALUDISMO CESARNAQUIRA \: Definición. Antropozoonosis parasitaria causa- • da por esporozoarios del género Plasmodium trans­ mitidos por la picadura de mosquitos del género Anopheles. Clínicamente se caracteriza por el acceso palúdico (escalofrío, fiebre y sudoración). BIOLOGIA El parásito Cuatro son las especies de Plasmodium que pa­ rasitan al hombre: Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falcipantm y Plasmodium ovale. Las tres primeras especies se han descrito en América Latina. El hombre es el único hospedero de las especies de Plasmodium mencionadas. El parásito presenta en su ciclo de vida dos for­ mas de reproducción: sexual y asexual (Figura 26-1 y 26-2). La reproducción sexual ocurre en el Ano­ pheles (hospedero definitivo), y la reproducción asexual en el hombre (hospedero intermediario). Reproducción sexual o ciclo esporogónico Se realiza en el mosquito y dura aproximadamente de siete a catorce días. Comprende los estadios de gametocitos, gametos, cigoto, ooquineto, ooquiste y esporozoíto. Esta reproducción es esporogónica, porque en el mosquito da lugar a la formación de esporozoítos. Se inicia con la ingesta de sangre de una persona infectada que contenga las formas sexua­ les del parásito, los gametocitos. Los gametocitos y gametos. Son intraeritrocitarios. El macrogametocito presenta un núcleo compacto de cromatina, y el citoplasma, extendido por todo el glóbulo rojo contiene en su interior el pigmento malárico de color marrón oscuro. El microgametocito presenta un núcleo laxo, citoplasma similar al macro­ gametocito. Ambos gametocitos maduran a game­ tos. El microgametocito presenta una exflagelación, hasta en número de ocho que contiene parte de la cromatina en que se ha dividido el núcleo. Cada flagelo constituye un microgameto, que va en busca del macrogameto elemento en que se ha convertido el macrogametocito al madurar en el interior del es­ tómago del mosquito. El cigoto. El microgameto, en el momento de la fecundación, penetra en el macrogameto y fusionan sus cromatinas nucleares, dando lugar al cigoto, célula de unos 20 µm de longitud. El ooqnineto. El cigoto adquiere movimiento y se traslada a la pared del estómago del mosquito, pene­ tra hasta su membrana externa donde se enquista, dando lugar al ooquiste. El ooquiste. Es el elemento redondeado que au­ menta de tamaño, pudiendo alcanzar alrededor de 50 µm, y hace eminencia en la superficie externa de la pared del estómago del mosquito. Está rodeado de una membrana quística y contiene en su interior el ooquineto, cuyo citoplasma y núcleo se han dividi­ do ·en 1ementos alargados de 1O a 12 µm, llamados 7 esp�zoítos. Cuando la cantidad de esporozoítos es grande, el ooquiste se rompe y quedan en libertad. El esporozoíto. Los esporozoítos, al salir del ooquiste y caer a la cavidad celómica del mosquito, se trasladan por la hemolinfa hasta las glándulas salivales del mosquito, las penetran, y allí se acumu­ lan para salir al exterior cuando el mosquito pica al hombre susceptible. Así termina la forma de reproducción sexual o ciclo esporogónico, para dar paso a la forma de reproducción asexual en el hombre. Reproducción asexual o ciclo esquizogónico La reproducción asexual presenta dos ciclos o fases: exoeritrocitaria (hepática) y eritrocitaria (san­ guínea). La fase hepática o exoeritrocitaria compren­ de al esquizonte tisular y al criptozoíto. La fase eritrocitaria comprende el trofozoíto, el esquizonte, los merozoítos y los gametocitos. La reproducción asexual se suele denominar esquizogónica porque lleva a la producción de esquizontes. Se inicia con la penetración del esporozoíto al hombre, en el momento de la picadura y termina con 228 l PARASITOLOGIA MEDICA MALARIA O PALUDISMO 229 ESPOROGONIA GAMOGONIA (e) esporózoitós MOSQUITO GAMETOGONIA (d) � HOMBRE Ó esq·uizonles CICLO ERITROCITICO A. Evolución sexuada en Anapheles CICLO EXOERITROCITICO (e) . (b) MEROGONIA Figura 26-1. Ciclo evolutivo de Plasmodium spp. El hombre (hospedero intermediario) se infecta con la saliva del mosquito vector (hospedero definitivo}, la cual contiene los esporozoitos (a) que se multiplican por esquizogonia en las células del parénquima hepático (ciclo exoeritrocítico) (b). Los merozoitos resultantes penetran a los eritrocitos, en los cuales se multiplican por esquizogonia con la liberación de nuevos merozoitos (e) por destrucción del glóbulo rojo y vuelven a repetir este ciclo eritrocitico en plazos de 48 a 72 horas, según la especie de Plasmodium. En el hombre el proceso culmina con la formación de los gameto� (d) que permanecen en el interior de los glóbulos rojos. El ciclo continúa cuando el mosquito adquiere la infección al picar, e introduce los gametos a su estómago. A ese nivel se produce la fertilización o gamogonia (e) con la formación del ooquinete (f) que se dirige a la pared del estómago dando origen al esporoquiste (g) con miles de esporozoítos en su interior, los cuales al quedar en libertad, invaden la cavidad g•/neral y glándulas salivales, listos para reanudar el ciclo. la producción de esquizontes maduros y gametocitos. Los esporozoítos inoculados se distribuyen por el torrente sanguíneo a todo el organismo; sin embar­ go, ellos van a penetrar a las célula�hepáticas, don­ de dan lugar a la formación de los esquizontes tisu­ lares, en una fase o etapa que se llama pre-eritrocítica. Fase pre-eritrocítica (Figura 26-3): Esquizonte tisular. El esporozoíto penetr¡¡ al hepatocito, y allí se reproduce por fisión binaria dando lugar a formas globosas o irregulares, los esquizontes tisulares, que contienen gran cantidad de merozoítos, elementos más redondeados que los esporozoítos, que al cabo de unos días, entre 6 a 14 días, rompen el hepatocito y bajo la· forma de criptozoítos de 2 a 4 µm van a parasitar a los gló- bulos rojos circulantes, con lo cual termina la fase tisular o hepática. Sin embargo, en el caso de P. vivax y P. malariae, algunos elementos parasitarios quedan en el hepatocito y continúan el ciclo esqui­ zogónico tisular en forma muy lenta, llamados los hipnozoítos, los que serán responsables de las recidivas. En el caso de Plasmodiumfalcipanim, sólo hay un ciclo esquizogónico tisular al inicio de la infec­ ción, desapareciendo, luego, en el curso de la infec­ ción. Fase eritrocitaria (Figura 26-4): El trofozoíto. · Es el primer estadio eritrocitario del parásito; se trata de una célula que al presentar una gran vacuola, da el aspecto de un anillo engar- C. Ciclo Eritrocítico (Esquizogonia) �,: B. Ciclo·Pre-eritrocítico en el hígado '& ' tr<v/ � Figura 26-2. Ciclo evolutivo de P/asmodium falcipan1111 (adaptado de G. Piekarski). .,1 23-0 PARAS/TOLOGIA MEDICA Figura 26-3. Plasmodios de la malaria. Ciclo exo-eritrocítico: fonna de multiplicación esquizogónica en el hígado. (Cor­ tesía del Cr. Dr. H. Short). MALARIA O PALUDISMO zado, con el núcleo de color rojo-violáceo con las coloraciones derivadas del Romanowsky, y el cito­ plasma de color azul. Se suele distinguir el trofozoí­ to joven y el adulto. En el primer caso, es caracte­ rística la fonna anular, y en el segundo, hay una invasión del parásito en todo el parénquima del hematíe, adoptando una fonna ameboide. Se suele observar en la superficie de los hematíes parasitados, granulaciones propias de la especie de plasmodio de que se trate. Plasmodium vivax modifica la morfología del glóbulo rojo, el cual se aprecia agrandado y en su superficie aparecen las granulaciones llamadas de Schüffner. Plasmodium malariae no modifica el ta­ maño del glóbulo rojo, el parásito toma una fonna en banda y en la superficie se suelen observar las granulaciones de Ziemann. Plasmodiumfalciparum no modifica el tamaño del glóbulo rojo, y suelen verse más de un anillo por cada glóbulo rojo y estos adoptan· una posición muy superficial al glóbulo rojo; se suelen observar los gránulos de Maurer en la superficie de los hematíes. P, vivax invade de preferencia a eritrocitos jóve­ nes, y P. malariae suele parasitar los viejos, por lo que la parasitemia, en ambas especies, no suele ser mayor del 2%; el) cambio P. falcipanim parasita a glóbulos rojos de todas las edades, por lo cual las parasitemias suelen ser mayores al 10% ó más. El esq11izonte. Es una fonna caracterizada por el aspecto globoso o abultado de la cromatina ( esqui­ zontejoven) para luego dividirse y rodearse de cito­ plasma ( esquizonte maduro). Estas divisiones se llaman merozoítos, P. vivax suele tener 12 ó más merozoítos distribuidos irregularmente en el hematíe. P. malariae tiene hasta 8 merozoítos dispuestos, generalmente en fonna radiada y en la parte central, se distingue el pigmento malárico, lo que le da un aspecto de roseta o margarita Los esquizontes de P. falcipanim no se aprecian en- la sangre periférica, puesto que los glóbulos rojos parasitados se adhie­ ren a la superficie interna de los capilares de las vísceras. Suelen tener hasta más de 16 merozoítos. El pigmento malárico u homozeína es derivado del metabolismo de la hemoglobina del glóbulo rojo por el parásito (Figura 26-5). El parásito se nutre de la hemoglobina y presenta un metabolismo anaeró­ bico, a pesar de ·tener un acceso importante al oxíge­ no que la hemoglobina acarrea. -· Figura 26-4. Plasmodios de la malaria. (A) a (H) Plasmodium vivax: (A) Fonnas juveniles y un esquizonte. (8) Esquizontes. (D, E, F y G) Diversas fonnas esquizogónicas. (H) (Cortesía deLpr. René García V., Stgo, Chile), (1) y (J) Plas111odi11111falciparu111: (1) Fonnas anulares. (J) Gametocito. (K) y (L) Plasmodium malarie: (K)"Fonna esc\íiizos· gónica en banda. (L) Gametocito. 231 El merozoíto. Cuando cada esquizonte maduro se rompe, deja en libertad a los merozoítos. Estos son muy pequeños 2-4 µm y abandonan a los esquizon­ tes maduros para ir a parasitar nuevos eritrocitos, donde dan lugar a los trofozoítos que seguirán el ciclo esquizogónico o eritrocitario. El período de la fase eritrocítica y rompimiento de los esquizontes con la liberación de merozoítos es diferente para cada especie de Plasmodium; en el caso de P. vivax 48 horas, P. malariae 72 horas y P. falciparum 48 horas. La ruptura de los esquizontes maduros significa la ruptura de los glóbulos rojos parasitados, liberación de proteínasheterólogas, pig­ mento malárico y restos de membrana de los hematíes. Al parecer, todos ellos o algunos componentes, ac­ túan como alergenos capaces de desencadenar el shock anafiláctico que constituye el acceso palúdico y, además, la -periodicidad de estos ataques nos indican con bastante aproximación la especie in­ volucrada, lo cual es útil para el diagnóstico clínico. Los gametocitos. Luego de varios ciclos eritro­ citarios, algunos merozoítos se convierten en ele­ mentos sexuados, masculino (microgametocito) y femenino (macrogametocito), diferenciados por las características de la cromatina nuclear, densa en el Figura 26-5. Pigmento malárico en el SRE del hígado. femenino y laxa en el masculino. Los gametocitos deberán ser ingeridos por los mosquitos en el mo­ mento de la succión de sangre, para continuar el ciclo evolutivo. Ellos no producen daño y sobrevi­ ven en los glóbulos rojos por todo el período de vida de éstos, es decir 120 días. Los gametocitos de P. vivax y P. malariae son redondeados y ocupan todo el hematíe; en cambio, los gametocitos de P. falcipanim presentan una for ma de medialuna o de plátano, que los hace incon­ fundibles. Así concluye el ciclo esquizogónico y de fonna­ ción de gametocitos, para dar lugar al ciclo sexual o esporogónico en el Anopheles para continuar con el ciclo vital del parásito. 0 El vector Los vectores del Plasmodium son mosquitos hembras del género Anoplzeles, que son hematófa­ gos, pues necesitan sangre para tener los elementos nutritivos necesarios para la maduración de sus hue­ vos. El mosquito es un díptero que presenta una metamorfosis completa: huevo, larva, pupa y adulto. El tiempo de vida de los anofelinos adultos no suele ser mayor de 45 días. El nicho ecológico de los anofelinos es un am­ biente que tenga depósitos de agua, de preferencia tranquila, temperatura ambiental y altitud sobre el nivel del mar apropiados a cada especie vectora.. (Véase el Capítulo 51: Dípteros: 'mosquitos, tábanos .. y moscas). 232 PARASITOLOGIA MEDICA Los huevos. La hembra coloca alrededor de 100 huevos por vez y los deja flotando en forma indivi­ dual, para lo cual poseen flotadores que les permiten permanecer en la superficie del agua. Las larvas. Son elementos alargados, semejan gusanos, cuyo tamaño es de aproximadamente 4 a 5 mm de longitud, en los cuales se pueden distin­ guir una cabeza y un cuerpo segmentado. Lo más llamativo y característico es la ausencia de sifón respiratorio, que es reemplazado por un aparato espiracular, por consiguiente las larvas deben aproxi� marse a la superficie y adosar todo su cuerpo a la superficie del agua para respirar, lo cual permite diferenciarlas de las larvas de Cu/ex y Aedes, que tienen sifón respiratorio. Las pupas. Las larvas, al transformarse en pupas, adquieren la forma de una vírgula o coma de 3 a 4 mm de longitud, en que la parte ancha y superior corres­ ponde al cefalotórax, donde se puede distinguir dos sifones respiratorios o trompetas cortas que el insec­ to adosa a la superficie del agua para respirar. Los adultos o imagos. De las pupas salen los adultos o imagos que miden aproximadamente 1,5 cm de largo y presentan los tres segmentos del cuerpo, bien diferenciados: cabeza, tórax y abdomen. La cabeza presenta los ojos, los palpos maxila­ res, las antenas, y el aparato chupador. El aparato chupador presenta los siguientes componentes: el labio, las maxilas, las mandíbulas, la hipofaringe y el labro con el tubo alimenticio, todos los cuales, al ensamblarse, dan lugar al canal de succión que se asemeja a un tubo capilar, de diámetro muy fino, el cual debe ser lubricado por la saliva del mosquito, para evitar la coagulación de la sangre succionada. Las antenas son más plumosos en el macho que en la hembra. El tórax presenta la inserción de tres pares de patas, un par de alas y un par de balancines. Las alas tienen escamas en grupos que le dan el aspecto de manchas aladas. El abdomen es delgado en reposo y aumenta de volumen a medida que el insecto chupa la sangre, su alimento. Nicho ecológico de los anophelinos. El ciclo bio­ lógico de los Anopheles o "zancudos" se desarrolla en ambientes en que existan aguas tranquilas: riachuelos, acequias, pantanos, etc. La temperatura ambiental favorable es de 25 a 27 ºC y la distribución altitudinal, desde la orilla del mar hasta los 2.800 m sobre el nivel del mar. Las especies que muestran afinidad por alimen- • tarse sobre el hombre se llaman antropófilas; en cambio, otras lo hacen sobre los animales y se llaman MALARIA O PALUDISMO zoófilas. Las primeras son las más-peligrosas corno mecanismos de transmisión: la transfusión sanguí­ nea que contenga las formas eritrocitarias del pará­ sito, la transmisión congénita con el pasaje de for­ mas eritrocitarias a través de la placenta y, en los últimos tiempos, la transmisión por compartir agu­ jas hipodérmicas entre drogadictos infectados y sus­ ceptibles. El hombre que vive en la zona rural es el más afectado, no descartándose la posibilidad de trans­ misión urbana en circunstancias especiales,. cuando dentro del perimetro de la ciudad existan extensiones de agua, constituyendo un buen ambiente para la presencia de los vectores. El hombre que habita viviendas sin protección, es decir, que no tiene instaladas mallas metálicas o duerme sin uso de mosquitero, está predispuesto a la picadura del Anopheles, sobre todo en áreas con vectores endófilos y antropofilicos; pues en caso de vectores exófilos, el hombre que trabaja a campo abierto y sin protección fisica como repelentes, por ejemplo, es susceptible a contraer la infección. El grupo etario más susceptible es el de los niños, tal vez por estar menos protegidos de las picaduras y debido a que sus mecanismos defensivos no son lo suficientemente desarrollados corno para hacer una buena protección. En cuanto al sexo, no hay aparente predilección por alguno y ello parece de­ pender más de los hábitos de vida de los grupos familiares. transmisores de la malaria. Algunas especies se acercan a la vivienda en busca de personas o animales para alimentarse y se les llama endófilas, por contraste, las exófilas pican a campo abierto. Las endófilas son las más peligro­ sas y su conducta suele acompañarse del hábito de chupar la sangre y reposar intradomiciliariamente (en las paredes de la vivienda), lo cual ha sido conside­ rado por las campañas de control del vector para rociar con insecticidas residuales las paredes del interior de la vivienda y de este modo aprovechar el carácter endófilo y antropofilico de las especies vectoras más importantes para el hombre. Especies de anophelinos vectoras de losPlas1110di11111 del hombre. Solamente alrededor de 85 de las aproximadamente 400 especies de Anopheles han sido incriminadas en la transmisión del Plasmodium. Las más importantes son: - A. albimanus: México, El Caribe, América Cen­ tral, Sudamérica - A. crucians: México, El Caribe, América Cen­ tral, Sudamérica - A.freeborni: México - A. pseudopzmctipennis: México, El Caribe, América Central, Sudamérica - A. quadrimaculatus: México, El Caribe - A. a/bitarsis: El Caribe, América Central, Sudamérica - A. aquasa/is: México, El Caribe, América Central, Sudamérica - A. bel/ator: El Caribe, América Central, Sudamérica - A. darlingi: México, El Caribe, América Cen­ tral, Sudamérica - A. hommunculus: México, El Caribe, América Central, Sudamérica - A. oswaldoi: El Caribe, América Central, Sudamérica - A. pzmctimacu/a: México, El Caribe, América Central, Sudamérica - A. vestitipennis: México, El Caribe, América Central - A. aztecus: México - A. cnizi: México, América Central, Sudamérica - A. nuñez-tovari: Sudamérica. EPIDEMIOLOGIA El hombre susceptible El hombre es el único hospedero intermediario, reservorio de P/asmod/11111 vivax, P. malariae, P. falciparum y P. ovale. Adquiere la infección por la picadura del mosquito vector el Anopheles, que .ino­ cula la forma infeé:tante, el ·esporozoito, a ti;l.vés de la piel, la puerta de entrada. Sin embargo, hay otros l [[- .. La malaria o paludismo humano se considera como una antropozoonosis. La cadena epidemioló­ gica la constituye el parásito, el vector y el suscep­ tible. El hospedero definitivo es el mosquito vector, el Anopheles, pues en él se desarrolla la reproduc­ ción sexual del parásito y el hombre es el hospedero intermediario, en el cual se realiza la reproducción asexual. La forma infectante para el hombre es el esporo­ zoíto inoculado con la saliva del mosquito. La puerta de entrada es la piel y el mecanismo de transmisión es la picadura del mosquito. Existe la transmisión no. vectorial: a) por la transfusión sanguínea; b) traspla­ centaria, llamada transmisión congénita; y c) por compartir agujas hipodérmicas, como en el caso de los drogadictos. La infección se distribuye en todos los continen­ tes, siendo en Africa donde cobra más víctimas, especialmente en los niños afectados por P.falcipa­ rum, estimándose que alrededor de un millón de niños fallece por este mal. En las Américas, hay pocos países que no tienen el parasitismo, pues se extiende desde América del·Norte hasta el Sur; sien­ do tres países que aportan el mayor número de ca- 233 sos: Brasil, Perú y Colombia, con cifras cercanas al millón de casos al año. La ecología de esta infección parasitaria está en relación con diversos factores prevalentes en las zonas tropicales. En estas zonas existen colecciones de agua favorables para la cría de los mosquitos, muchas de ellas son naturales y otras, consecuencia de labores de ingeniería. Se presentan temperaturas elevadas que acortan el período de evolución del vector y permiten que sea más abundante. Ayudan también las viviendas precarias en las zonas rurales que permiten el acceso del mosquito al interior de la vivienda, en especial, aquellos vectores antropófilos y endófilos. La malaria es un parasitismo esencialmente de áreas rurales y más excepcional es la transmisión urbana, dentro de la cual es más frecuente la trans­ misión períurbana. El tipo de actividad de los residentes de áreas endémicas es importante, así, por ejemplo, los culti­ vos de arroz suelen ser sitios favorables para el desarrollo del insecto vector. PATOLOGIA Fase esquizogónica extraeritrocitaria El esporozoíto inoculado por el Anoplzeles llega por la sangre hasta el hígado, donde se introduce en los hepatocitos, desarrollándose los esquizontes y reproduciéndose por fisión binaria, bajo la forma de merozoítos. Este desarrollo en el hígado determina una hepatomegalia discreta que generalmente nó provoca sintomatología local; sin embargo, en-raras ocasiones, hay manifestaciones de insuficiencia he­ pática y sintomatología de un proceso infeccioso generalizado con fiebre y malestar general. Fase esquizogónica eritrocitaria Ruptura de los glóbulos rojos parasitados. Los glóbulos rojos se rompen al final del desarrollo de los esquizontes maduros, cuando son liberados los merozoítos; esta circunstancia, adicionada a la pro­ ducción de sustancias extrañas al organismo, deriva­ das de los restos de los hematíes, pigmento malárico y productos del metabolismo del parásito, actúan como pirógenos y producen un shock anafiláctico que se manifiesta por escalofrío, fiebre y sudoración, lo cual dura algunas horas. En la sangre de estas personas aparecen, en forma transitoria, mediadores activos entre los que se reconoce al factor de necro­ sis tumoral (TNF) por su incremento en el paroxismo de la fiebre. . . . ..,,: , · Los glóbulos rojos alterados por el parásito, las sustancias liberadas, principalmente el pigmento ji I' 23-4 PAR,fSITOLOGIA MEDICA MALARIA O PALUDISMO :·.-. �- t� 4 .� Ji:. ·i.·. '.. A>� (l.'·•• ,.., ,(' .>:e·�¡�-·� .- o ·O 4, • �::'. o • •o,r ),:·- carácterprotector, siendo más importante la respuesta celular para la protección. La infección aguda está caracterizada por el ac­ ceso febril y la inducción de pirógenos endógenos: el factor de necrosis tumoral (TNF}, interleucina 4 (IL-4), interleucina I (IL-1) e interleucina-6 (IL-6), además de una temporal, pero importante disminu­ ción en el número de linfocitos T circulantes. Pron­ tamente, hay una activación policlonal de linfocitos T y un alto nivel de receptores de interleucina 2 (IL2). La activación de los linfocitos T puede liberar citocinas, incluyendo factores de activación de los macrófagos como gamma interferón (IFN}, el cual puede mediar la destrucción de los parásitos. Factores hereditarios de la sangre. Los hema­ tíes con deficiencias en glucosa-6 fosfatodehidro­ genasa y glutationreductasa, o con hemoglobinas de la anemia por células "sickle" o la Thalassemia, son resistentes a P. falciparum, así como los que no poseen el antígeno del grupo sanguíneo Duffy, son resistentes a Plasmodium vivax. Cambios patológicos en los diversos órganos en la infección por P.falcipamm (Figura 4-8). Cambios Figura 26-6. Malaria por Plasmodium Jalciparum. Secciones de cerebro �umano con capilares repletos de eritrocitos parasitados. malárico, la hemozoína, son captados por las célu­ las del sistema reticuloendotelial, determinando que órganos ricos en dichas células, como son el hígado y el bazo, aumenten de tamaño. En el hígado, la hemoglobina procedente de los glóbulos rojos des­ truidos es metabolizada a hemosiderina (Figura 265). La destrucción sistemática de los glóbulos rojos determina su disminución, con la consiguiente ane­ mia. La destrucción intravascular de los eritrocitos puede causar hemoglobinuria e insuficiencia renal en el caso de la infección por P. falciparum; sin embargo, la necrosis tubular aguda es probablemen­ te la causa más frecuente de esta insuficiencia renal. las vénulas poscapilares, con el concomitante se­ cuentro de los parásitos en órganos como el cora­ zón, cerebro, musculoesquelético e intestino, dando altas parasitemias que se asocian a las complicacio­ nes del paludismo por P.falciparum, principalmen­ te anemia severa, compromiso cerebral e insufi­ ciencia renal. La malaria cerebral es una complicación grave del paludismo por P. falcipan1m con tasas de mor­ talidad del 20 al 50%, aparentemente provocado por la disminución de flujo sanguíneo cerebral y una disminución del consumo de oxígeno por el cerebro, y a encefalopatía cerebral (Figura 26-6). Adherencia de los glóbulos rojos parasitados por P. fa/cipamm a los capilares viscerales. Los glóbulos rojos parasitados po\'1 .1".. falciparum pre­ va desarrollando una respuesta inmunológica en el hombre parasitado. Este mecanismo defensivo es •·-·· '· ·· humoráJ·y celular. La producción de inmunogfobulinas específicas, de la clase lgG e lgM no tienen, necesariamente, sentan en su superficie prolongaciones que favore­ cen la adherencia de dichas células al endotelio de Alteraciones inmunológicas en el desarrollo de la malaria. Durante la evolución de la infección, se patológicos se producen en todas las formas de paludismo, pero es en el caso de la infección por P. falcipamm en que estas manifestaciones se hacen más evidentes. Según Maegraith, la muerte está aso­ ciada a shock séptico, insuficiencia renal con o sin hemoglobinuria, diarrea severa, insuficiencia hepáti­ ca (fiebre remitente biliosa) e hiperexia. Cambios en el sistema nervioso central. Los cambios más importantes ocurren en el mismo cere­ bro. Las manifestaciones clínicas son concomitantes con cefalea, cambios de carácter, fiebre alta, convul­ siones y coma. Las alteraciones patológicas obser­ vadas son principalmente de congestión de las meninges, presencia de vasos sanguíneos repletos de glóbulos rojos parasitados, infiltración linfocita­ ria perivascular y hemorragias petequiales en la masa gris y blanca. Cuando la muerte es debida a la anemia severa, los tejidos están pálidos. Es probable que la explica­ ción de las lesiones guarden relación con la anoxia por el bloqueo de la circulación intravascular y la hemorragia. Cambios en el sistema erilropoyético: la médu­ la ósea, hígado y bazo: a)Anemia y médula ósea: La anemia es hemo­ lítica, norrnocrómica o hipocrómica, normocítica o a veces macrocítica, si se asocia una deficiencia de ácido fólico en la dieta, lo que es frecuente en zonas tropicales. El frotís de sangre muestra anisocitosis, poliquilocitosis, policromasia, punteado basófilo ·y en no raras ocasiones, anillos de Cabot, cuerpos de 235 Jolly y glóbulos rojos nucleados. Es más común observar reticulocitosis después del tratamiento. Leucocitosis hay al inicio del cuadro, pero, poste­ riormente, es más frecuente la leucopenia y una des­ viación a izquierda de los glóbulos blancos. Hemozoina puede observarse en los monocitos. Las plaquetas y los factores de la coagulación están disminuidos. Cuando ocurre la ruptura de la molécula de hemo­ globina, el hierro y la globulina son depositados y reusados. Se debe señalar que no solamente se pro­ duce la hemozoína o pigmento malárico, producto de la metabolización de la hemoglobina por el parásito, sino que también hay produción de hemosiderina a partir de los restos de los glóbulos rojos liberados en la ruptura de los esquizontes, y es rápidamente reusada como fuente de hierro. Hay una hiperplasia normoblástica con una pro­ liferación mielocítica de la médula ósea. En la etapa aguda, los vasos están repletos de glóbulos rojos parasitados y la hemozoína está presente en las cé­ lulas del retículo-endotelio. b)El bazo: Desde el inicio hay esplenomegalia, con los corpúsculos de Malpighy prominentes. Al corte histológico, se aprecian los vasos sanguíneos, los cordones de Billroth y sinusoides llenos de gló­ bulos rojos parasitados. Se puede observar trombo­ sis de los vasos y hemorragia. Con la mejoría, hay reducción del tamaño del bazo, pero suele persistir agrandado. Se ha señalado la ruptura del bazo, lo cual puede agravar el curso de la malaria. c) El hígado: Se observa hepatomegalia. Histoló­ gicamente, se encuentra una congestión de lo sinu: soides y venas centrolobulares debido a la abundan­ cia de glóbulos rojos parasitados. Las células de Küpffer están hipertrofiadas y contienen glóbulos rojos parasitados y no parasitados y hemozoína. Las células parenquimales no contienen hemozoína. Se suele observar degeneración y necrosis centro­ lobular. Concomitantemente con estas lesiones histológicas, se encuentran alteraciones de la fun­ ción hepática. Cambios en el rilión. Los pacientes suelen pre­ sentar proteinuria. Los riñones pueden estar aumen­ tados de tamaño. Al examen histológico hay conges­ tión de los vasos del riñón con glóbulos rojos parasitados, especialmente en los glomérulos. Se ha descrito insuficiencia renal con oliguria y uremia, posiblemente debido a una nefritis transitoria. Pre­ sencia de pigmento malárico se ha descrito en las células epiteliales y endoteliales de los glomérulos. La presencia de cilindros hialinos, epiteliales y gra­ nulares pueden observarse en los túbulos. Focos hemorrágic9s pueden verse en la corteza y en médu­ la Cambios en el pulmón, el sistema cardiovascu- 236 MALARIA O PALUDISMO PARASITOLOGIA MEDICA lar y el tracto gastrointestinal. Ellos pueden mos­ trar modificaciones dependientes básicamente de la congestión de los vasos, lo que puede llevar a bronco­ neumonía o neumonitis,_ a una insuficiencia cardía­ ca o a una gastroenteritis, especialmente en casos de anemia severa. SINTOMATOLOGIA Se pueden distinguir las siguientes formas clíni­ cas de presentación de la malaria: Paludismo agudo Primoinfección palúdica. Corresponde a las manifestaciones en personas que por primera vez, adquieren la infección y comprende el período pre­ patente, es decir, desde el ingreso del parásito hasta la aparición de los primeros síntomas y signos de la enfermedad, que suele ser de 8 a 25 dias. El cuadro clínico es similar al del inicio de otros procesos de infección generalizada: fiebre irregular, malestar general, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, todo lo cual lo hace confundir con otros procesos infecciosos. Después de algunos días, la regularidad de la fiebre va ocurriendo en un determinado momen­ to del ·día y en forma regular, según sea el Plasmo­ dium causante de la infección (Figura 26-7). una caída de la presión, aceleración del pulso, cefa­ lea, náuseas y vómitos. A este período, sigue una sensación de calor que hace descubrirse a la perso­ na, comprobándose temperaturas hasta de más de 40 ºC, el enfermo puede delirar, siente sed intensa, aceleración de las pulsaciones, lo cual dura corto tiempo, unos 60 minutos o algo más. Finalmente, aparece un sudor generalizado y sensación de alivio, sed, la orina se torna amarilla cetrina, dejando una sensación de debilidad, de la que se recupera la persona al poco tiempo. Todo el acceso puede extenderse de 8 a 12 horas. Cada acceso palúdico ocurre en tiempos varia­ bles, según las especies; así P. vivax produce acce­ sos cada 48 horas (terciana benigna), P. malariae, cada 72 horas (cuartana) y P. falcipanim generalmente cada 48 horas (terciana maligna). Acceso palúdico. Se caracteriza por escalofríos, fiebre y sudoración. En un primer momento, el pa­ ciente siente una sensación de frío intenso que lo hace tener escalofríos, adopta una posición fetal, castañetea los dientes y solicita abrigo, lo cual no logra aliviarlo. Este periodo dura pocas hora_s, hay OIAS 40,5º 1º 2º 4º TERCIANA BENIGNA Paludismo por P.Ja/ciparm11. El hecho de que los glóbulos rojos parasitados tiendan a adherirse al endotelio de las vénulas poscapilares viscerales, determina que a la forma de presentación de los accesos palúdicos, se puedan añadir principalmente manifestaciones cerebrales, renales, anemia grave y otras, por lo que se le denomina, cuando ello ocurre, paludismo por P. fa/ciparum grave o complicado, que requiere de un manejo terapéutico apropiado. TERCIANA MALIGNA Paludismo grave por P.Jalcipar11111. Las mani­ festaciones más graves son la anemia (menos del 15% de hematócrito, 5 g/dL, y más de 100.000 pará­ sitos/µL), el coma y la insuficiencia renal (excre­ ción de oriná, menos de 400 mL por 24 horas en los adultos, o 12 mL/kg de peso corporal en niños, creatina sérica superior a 3,0 mg/dL), las que son TABLA 26-1 COMPARACION DE LAS CARACTERISTICAS DE LAS INFECCIONES MALARICAS PRODUCIDAS POR PLASMODIUM VIVAX, P. FALC/PARUM, Y P. MALARIAE (Adaptado de L.G. Bruce-Chwatt). Plasmadi11111 viva., Duración del ciclo preeritrocítico Periodo prepatente Periodo de incubación Ciclo esquizogónico en los hematíes Parasitemia (promedio mm3) Gravedad del ataque primario Duración de la crisis febril (en horas) Recurrencias (cantidad) Lapsos entre i.ma· y otra Duración de la infección (en años) 6a 8 días 11a 23días 12a 17días 48 horas 20mil Benigno 8 a 12 �edianas _, ·· üirgos 2a 3 237 CUARTANA P. falcipan1111 P. malariae Figura 26-7. Curvas febriles de la malaria en relación con el ciclo esquizogónico de los plasmodios. 5 1/2a 7días 12a 16días 15 a 16dias 18 a 40días 72horas 6mil Benigno 8 a 10 Abundantes Muy largos 3a 50 consecuencia de la destrucción de los glóbulos rojos y de la alteración en la circulación cerebral y renal, además de la precipitación de complejos antígeno­ anticuerpo en los glomérulos renales. Otros indicadores del cuadro grave son: edema pulmonar, hipoglicemia (menor de 40 mg/dL), co­ lapso o choque circulatorio, hemorragias espontá­ neas, convulsiones generalizadas repetidas, acido-sis, hemoglobinuria mácroscópica. Al examen fisico muchós pacientes tienen hepa­ toesplenomegalia dolorosa; la ictericia puede ocu- 9 a 10días 9 a 14días 48 horas (irregular) 20a 500mil Grave en los no inmunes 16a 36 Nulas o escasas Cortos 1a 2 \ rrir con hemólisis severa. La anemia es normocítica normocrómica, con leucopenia y trombocitopenia, hay hiponatremia. Hay elevación de las transamina. sas, y durante el embarazo, la caída de la glicemia es especialmente importante. Paludismo crónico - Es más raro de observar en el momento presen­ te, debido principalmente al diagnóstico y trata· miento oportuno de los casos; sin embargo, en 238 e PARAS/TOLOGIA MEDICA algunas personas, la sintomatología de la primoin­ fección palúdica y del período agudo puede pasar desapercibida o confundida con otros procesos, pues la respuesta inmunitaria de los pacientes es capaz de reducir la parasitemia y las lesiones orgánicas. Las personas afectadas de paludismo crónico pre­ sentan compromiso del estado general, incluyendo baja de peso, fiebre irregular, hepatoesplenomega­ lia, anemia, que la hace propensa a infecciones intercurrentes que pueden agravar los síntomas y aun llevar al deceso. Una fonna de paludismo crónico asintomático es el que presentan los portadores. Portador. Existe un número de personas que por causa de una buena respuesta inmunitaria, suelen eliminar o reducir el parásito en su fase eritrocitaria, pero persistiendo las fonnas exoeritrocitarias (hip­ nozoítos) por muchos años, en el caso de P. mala­ riae puede llegar hasta diez y en P. vivax hasta tres. Estas personas portadoras son la causa de la persis­ tencia del paludismo en áreas bajo control o en la transmisión no vectorial de la malaria, como son las transfusiones y los casos congénitos. Paludis�oy embarazo Se ha señalado parasitemias elevadas en ges­ tantes y especialmente en primíparas, en el tercer trimestre del embarazo, lo que guardaría relación con la atenuación de la respuesta inmunitaria durante la gestación. El aborto y el parto prematuro suele estar relacionado con los accesos palúdicos. La placenta generalmente contiene vasos congestivos con gló­ bulos rojos parasitados, lo cual puede alterar la nutrición del feto y ser una causa de la muerte fetal o aborto; estas alteraciones son notorias en el lado maternal de la placenta, pues en su lado fetal no se observan parásitos ni pigmento. Esta circunstancia ha dado origen a formular la hipótesis de un especial mecanismo de adhesión de los glóbulos rojos pa­ rasitados a los vasos de la placenta, antes que un mecanismo inmunológico. Paludismo y transfusión sanguínea El plasmodio puede sobrevivir hasta dos sema­ nas en las sangres en refrigeración. Los niños y adolescentes transfundidos suelen ser los que desa­ rrollan formas más severas de malaria que los adul­ tos. En estos casos, son las formas eritrocitarias las que son transfundidas, por lo cual estas personas no tendrán ciclo exoeritrocitario o hepático, lo que hay que considerar al hacer el tratamiento de estos ca­ sos. Paludismo mixto Es frecuente observar infecciones mixtas, con más de una especie de Plasmodium en un mismo paciente, dependiendo de la zona geográfica, siendo más común en Africa. La respuesta y protección ir¡munológica es muy específica para cada especie. La sintomatología depende de las especies involucradas, el grado de protección inmunológica de cada especie, el tiempo de la infección, los cam­ bios fisiológicos que se producen, incluyendo la producción de citocinas. DIAGNOSTICO La sospecha diagnóstica se plantea en casos febriles. En ocasiones, accesos de escalofríos, fiebre y sudor de personas que vivan o hayan visitado, por lo menos dos semanas antes, áreas endémicas, ha­ yan recibido una transfusión sanguínea o recién nacidos febriles con baja de peso al nacer y hepatoes­ plenomegalia provenientes de gestantes en quienes se diagnosticó paludismo. La confirmación diagnóstica se hace por el ha­ llazgo del parásito en la sangre, ya sea demostrado directamente o a través de pruebas indirectas. El método más sencillo de diagnóstico es el frotis y la gota gruesa, tornados preferentemente durante el acceso febril y coloreados con derivados del Romanowsky, siendo la coloración de Giernsa las más usada. Este método puede emplearse en postas o establecimientos de salud locales que cuenten con microscopio. El diagnóstico deber ser precoz para la instauración del tratamiento lo más pronto que sea posible, en especial, para el caso del paludismo por P.falciparum. Dado que el examen de una lámina de frotis y gota gruesa demanda tiempo para su examen, y a que es necesaria una concentración mínima de los pará­ sitos en sangre para ser detectados, ha detenninado que se hayan 'ideado métodos que mejoren el diag­ nóstico; asi, por ejemplo, se ha recomendado el uso de naranja de acridina, que "tiñe" el núcleo para detectar mejor a los parásitos, bajo el microscopio de fluorescencia, tanto directamente en la lámina prepa­ rada de la sangre del dedo o usando un método de concentración, como es el colectar la sangre en un tubo capilar que contiene naranja de acridina, el cual se centrifuga y en la zona de sedimentación de los glóbulos blancos se ubican los parásitos, los que pueden ser detectados en el microscopio de fluores­ cencia (Método de Q B C). Aun sin usar el colorante, se puede emplear un tubo capilar, tipo hematocrito, de plástico, centrifugar y luego cortar el tubo en la zona próxima a la interfase entre los glóbulos y el MALARIA O PALUDISMO suero sanguíneo y examinar la porción de glóbulos de la misma interfase (Takami). El uso de pruebas serológicas para detectar an­ ticuerpos, clase IgG o IgM, ha demostrado ser útil en estudios de carácter epidemiólogico, pero tiene escaso rendimiento en el discernimiento clínico de los casos; sin embargo, la producción de anticuer­ pos monoclonales contra fracciones antigénicas del P. falcipanun, ha permitido la elaboración de mé­ todos para detectarlos en forma simple en una tira de papel. Consiste en humedecer con sangre una tira de papel impregnada con la muestra de sangre sospechosa de P.falcipan1m, la cual tiene colocada en forma de banda, un anticuerpo monoclonal con­ tra una fracción antigénica del parásito (la fracción rica en histidina correspondiente al parásito), se adiciona un set revelador que permite que se desa­ rrolle un color cuando hay P. falciparum en la muestra. El diagnóstico diferencial debe hacerse con todo síndrome infeccioso que cursa con fiebre alta o con cuadros similares a un acceso palúdico como son las infecciones generalizadas como fiebre tifoidea, bru­ cellosis, tuberculosis, procesos focales, respirato­ rios, de las vías aéreas altas, pielitis, pielonefritis, etcétera. Los cuadros cerebrales de P.fa/ciparum suelen confundirse con meningitis o meningoencefalitis de diversas etiologías (meningococosis, meningitis tu­ berculosa, etc.), y los renales, con glomerulonefritis . aguda, entre otros. TRATAMIENTO Las drogas que se usan dependen de la zona geográfica en la que se ha adquirido la infección, la especie de Plasmadium involucyada, y la forma clí­ nica de paludismo. La zona geográfica de proceden­ cia del paciente nos indicaría, a priori, las drogas que se consideran útiles en dichas regiones, en base al problema de resistencia a los antipalúdicos. La especie de Plas111odil1111 es importante, pues si es el P. fa/ciparum el involucrado, debe considerarse la posibilidad de las complicaciones y prevenirlas ha­ ciendo los exámenes adicionales si el caso es grave o complicado. La forma clínica es de trascendencia pues la forma aguda, crónica o complicada, así corno la gestante infectada o el que ha adquirido la infec­ ción por transfusión, requieren una conducta tera­ péutica apropiada. Los medicamentos antipalúdicos se suelen cla­ sificar en aquellos de primera línea: cloroquina y primaquina, entre los más importantes. De segunda línea: combinación de pirimetamina y sulfa, qui­ nina, antibióticos como la tetraciclina y clindami­ cina; y en zonas donde la resistencia a los mencio- 239 nadas es evidente, artemisinina, mefloquina y halo­ fantrina. El tratamiento del paludismo está dirigido a eli­ minar la fase eritrocítica, causante de la mayor parte de la sintomatología. La droga recomendada es la cloroquina, y para eliminar la fase exoeritrocitaria (P. vivax y P. malariae) la primaquina, la cual también posee una acción gametocítica. En los ·últimos años se ha extendido en muchos lugares del mundo, la resistencia de P.falciparum a la cloroquina, por lo cual se ha recomendado usar, en esas circunstancias, la combinación pirimetami­ na-sulfadoxina y primaquina como gametocida. En América Latina ya se ha detectado resisten­ cia a la combinación piremetamina-sulfadoxina, por lo cual se aconseja en su lugar, el uso de quinina oral, asociada a tetraciclina, en adultos y clinda­ micina en niños. La situación más dificil de tratar se presenta en pacientes de P.falciparum complica­ dos, en los cuales debe administrarse al inicio qui­ nina parenteral las primeras 24 ó 48 horas y luego· oral, asociado a antibióticos, tetraciclina, clinda­ micina o doxiciclina. Aún hay áreas de América, similar a lo que ocurre en otras áreas del mundo, en que la resistencia a la quinina se ha hecho presente, por lo cual las drogas como las obtenidas de la planta usada tradicionalmente en China como antipalúdica, el quinghasu (como, por ejemplo, las artemisininas), han demostrado ser útiles en estos casos, así como la mefloquina y la halofantrina. Los esquemas de tratamiento se· establecen en cada país, región o localidad de acuerdo con las características de la malaria en esa zona geográfica: especie causante, paludismo por P.falcipan1m, pre­ sencia de resistencia del Plas111odi11111 a los anti­ maláricos, y tratamiento de niños, gestantes o adul­ tos. En todo caso, las directivas para el tratamiento deben estar dadas por los organismos responsables del control de la malaria en la zona y ellas deben ser seguidas, y evitar así el uso indiscriminado de anti­ rnaláricos, lo que puede ocasionar complicaciones en el manejo terapéutico de los casos. Un ejemplo de directivas del tratamiento es el dado por el Programa de Control de la Malaria en el Perú, donde predomina la presencia de P. viva.,, aunque en los últimos años se ha reintroducido P falciparum, con el agravante de habérsele encontra­ do resistente a cloroquina en alto porcentaje y tam­ bién a Fansidar. Tratamiento de la malaria por Plasmodi11m vivax Adultos: días 1 y 2: 4 tabletas de cloroquina + 1 tableta de primaquina por día ,¡ · 1' I¡: ¡; !i '¡: li \\: ¡1 1 -11 1!1 I! ¡i ;, J.i MALARIA O PALUDISMO PARASITOLOGIA MEDICA día 3: Niños: 2 tabletas de cloroquina + 1 tableta de primaquina día 4 al 14: 1 tableta de primaquina diaria días 1 y 2: I O mg cloroquina base/kg + 0,25 mg de primaquina/kg por día. 5 mg cloroquina/base/kg + día 3: 0,25 mg primaquina/kg día 4 al 14: 0,25 mg primaquina/kg diario. Tratamiento de la malaria por Plas111odi11111 Jalciparum Adultos: días 1 y 2: 4 tabletas de cloroquina dia­ día 3: Niños: rias. 2 tabletas de cloroquina + 3 tabletas de primaquina días 1 y 2: 1 O mg cloroquina base/kg diario. 5 mg cloroquina base/kg+O.75 día 3: mg primaquina/kg Tratamiento de la malaria por P.Jalcipar11111 resistente a la cloroquina Adultos: día 1: 3 tabletas de sulfadoxina-pi­ rimetamina + 3 tabletas de primaquina Niños: 25 mg de sulfadoxina/kg+1,25 mg/kgde pirimetamina+0,75 mg de primaquina/kg día 1 : Nota: No se administrará primaquina en gestantes. Tratamiento de la malaria por P.Jalcipar11111 resistente a sulfadoxina + pirimetamina Adultos y niños mayores de 8 años: días 1 al 7: mañana: 2 tabletas de quinina+ 2 cáp­ sulas de tetraciclina 2 tabletas de quinina tarde: noche: 2 tabletas de quinina+ 2 cáp­ sulas de tetraciclina Gestantes y niños menores de 8 años: días I y 2: mañana: 10 mg de quinina/kg tarde: 1 O mg de quinina/kg noche: 1O mg de quinina/kg días 3 al 7: mañana: 1O mg de quinina/kg+10 mg de clindamicina/kg 1O mg de quinina/kg tarde: noche: !0 mg de quinina/kg+ 10 mg de clindamicina/kg. BIBLIOGRAFIA PREVENCION Agriculture Research Service. U.S. Department of Agri­ culture. Mosquitoes of Medica) Importance. Agri­ culture Hanbook Nº 152. 1959. Eddinton GM, Gilles HM. Protozoal Diseases. Pathology in the Tropics. Chapter 2. Williams and Wilkins Co, 1969. Informe dé un grupo científico de laOMS. Quimioterapia La malaria o paludismo es una infección para­ sitaria tal vez tan antigua como la presencia del hombre sobre la tierra. Hasta que no se descubrió el agente causal y su ciclo de vida, fue imposible algu­ ,na medida racional para evitarla; sin embargo, las poblaciones identificaron los lugares en _que se ad­ quiría la infección, pudiéndola distinguir de otros procesos. De allí que en China, se descubriera al quinshasu y en la época precolombina, en el Perú, a la quina como plantas que usadas en diversas formas, permitían aliviar y curar casos de paludis­ mo; a su vez, el descubrimiento del Anopheles como vector y su importancia fundamental en la transmi­ sión de la infección, ha hecho que la lucha contra él, sea el principal objeto de campañas de control y erradicación de la infección; sin embargo, sigue siendo la malaria una de las principales infecciones metaxénicas en el mundo y algunos países de Amé­ rica Latina. Se suele distinguir dos formas de prevención: la individual y la colectiva. 241 Práctica del Paludismo. Serie de Informes Técnicos. 1990; 805. OMS. Luzzi GA. Peto TEA. Adverse effects of antimalarials. An Update. Drug Safely 1993; 8:295-311. Programa de enfermedades transmisibles. OPS. Estratifi­ cación epidemiológica de la malaria en la Región de las Américas. Bol Epidemiológico OPS 1991; 12 (4). White NJ. The treatment of malaria. N Eng J Med 1996; 335: 800-6. :l Prevención individual. Consiste en la protección de la picadura del mosquito transmisor, que suele ser de hábito intradomiciliario, mediante el uso de mallas en puertas y ventanas, así como dormir bajo mosqui­ teros, impregnados con insecticidas. Para personas que permanecerán temporalmente en el área endémi­ ca se debe usar quimioprofilácticos, aconsejándose cloroquina y proguanil; y en regiones de resistencia a la cloroquina; se recomienda las combinaciones de piremetamina-dapsona, aunque la posibilidad de agranulocitosis debe tenerse en cuenta, así como con la combinación pirimetamina-sulfodoxina o amodiaquina que causan reacciones adversas y re­ cientemente se ha introducido el uso de la mefloquina, aunque puede haber reacciones neurosiquiátricas. Ellas deben tomarse dos semanas antes de ingresar al territorio y hasta cuatro a seis semanas después de abandonarlo. ii Prevención colectiva. Se inserta en la mayoría de los casos en programas de control desarrollados por los países con malaria como problema de salud y con repercusión en la economía del país. Las recomenda­ ciones señalan: hacer el diagnóstico y el tratamiento precoz de los casos de paludismo, así como las in­ tervenciones antivectoriales que incluyen el uso racional de insecticidas, labores de ingeniería sani­ taria y la participación activa de las comunidades en las acciones de control. • ·I , 1 ; I'¡: : ¡ 1 I' r ¡. ¡ t Capítulo 27 LEISHMAN/OSIS LEISHMANIOSIS Amastigotos ALEJANDRO LLANOS y CESAR NAQUIRA 243 TEJIDOS Amastigotos (d) Definición. Histoparasitosis producida por pro­ tozoos del género Leislz111ania, de localización intra­ celular (macrófagos), caracterizada por lesiones cu­ táneas, mucosas o viscerales y transmitida por la · picadura de insectos dípteros de la familia Plile­ botomidae, géneros Phlebatamus y Lutza111yia. Exis­ ten reservorios domésticos y silvestres, por lo que puede considerársela como una zoonosis. Biología El género Leishmania está constituido por diver­ sas especies y subespecies de protozoos flagelados, cuyo ciclo biológico heteroxénico transcurre en el intestino de los insectos vectores y en los tejidos de un hospedero vertebrado. La morfología de las diferentes especies del gé­ nero Leishmania es muy similar. De allí que la taxo­ nomía se basa en múltiples características; las más relevantes son: a) Bioquímicas: mediante el estudio de las iso­ enzimas (zimodemas); b) Inmunobiológicas: mediante el uso de anti­ cuerpos monoclonales específicos (serodemas) para las subespecies y la hibridización del ADN del qui­ netoplasto (esquizodemas); c) Comportamiento biológico de la Leish111a11ia: ya sea en animales de experimentación, el vector, o en los medios de cultivo in vitra. El parásito presenta dos estadios en su ciclo evolutivo: a) El amastigoto, de forma ovoidea o esférica, de 2 a 5 µm de diámetro, núcleo redondo, quinetoplasto en forma de bastón y sin flagelo libre; es la forma intracelular del parásito (Figura 27-1), y b) El promastigoto, de fonna fusifonne de 14 a 20 µm de largo por 2 a 4 de ancho. Esta forma se encuen­ tra en el tubo digestivo del vector y en los cultivos in vitra. El género Leishmania involucra a numerosas especies y subespecies, de las cuales 15 afectan al hombre, 1O de ellas en el Nuevo Mundo y 5 en el Viejo Mundo (Tabla 27-1). Los humanos son hospederos accidentales, cuan­ do por sus actividades se ponen en contacto t,n el ciclo primario de transmisión animal-vector (zoo- TABLA27-I ESPECIES Y SUBESPECIES DE LE/SHMANIA DE IMPORTANCIA PARA EL HOMBRE NUEVO MUNDO Subgénero Via1111ia Leislunania guayanensis leishmania paramensis Leishmania peruviana leishmania lainsonai leishmaniosis tegumentaria. PICADURA (e) HOMBRE Y OTROS MAMIFEROS LUTZOMYIA / PHLEBOTOI'rfUS PICADURA (a) Primiiistigótos 'metii�ícÍiéós .• Faringe Epidemiología Complejo brasiliensis; Leishmania braziliensis Figura 27-J. leishmanias en corte histológico de una P�om¡¡stigotos Subgénero leish111a11ia Complejo do11ova11i: Leishmania clragasi Complejo mexicana: Lei'shmania mexicana leishmania amazonensis leishmania pifanoi Leishmania venezuelense VIEJO MUNDO Subgénero leishmania leishmania tropica Complejo donovani: Leishmania majar Lei�f11�,ania donovani Leishmania aethiopica Leish�11a11ia infantum Prom�stigotos (b) Figura 27-2. Ciclo evolutivo de leishmania. Los mosquitos de los géneros Phlebotomus (en el Viejo Mundo) y lutzomyia ten el Nuevo Mundo), se infectan al ingerir sangre con nlacrófagos o leucocitos infectados con umusligolos (a). En el intestino medio del mosquito, los amastigotos se transfonnan en promastigotos, los cuales se multiplican ·· profusamente por fisión binaria (b). A los ocho días, los promastigotos migran hacia la faringe y pueden ser inoculados en la próxima picadura a los hospederos susceptibles (c). En el mamífero, los promastigotos penetran al interior de las células del SRE, transfonnándose en amastigoios (d) los que, in situ o diseminándose por diversos tejidos según las especies de Leishmania, continúan multiplicándose por fisión binaria y son las fonnas infectantes para los mosquitos (e). nosis). Existen excepciones.como en la leishmaniosis visceral de la India, en donde el ciclo primario de transmisión ocurre entre humano-vector-humano (antropozoonosis). Por lo general, pocas especies de flebótomos vectores y de hospederos vertebrados mantienen los ciclos de transmisión. Usualmente, hay un hospedero reservorio primario y una especie de flebótomo vector por cada especie de Leishmania en un foco. Para una misma especie, tanto los vecto­ res como los reservorios pueden variar según los focos. Los vectores son mosquitos hematófagos de los géneros Phlebotomus en el Viejo Mundo y Lutza­ myia en el Nuevo Mundo, en donde existen más de 350 especies de flebótomos, de los cuales 88 son vectores potenciales (Tabla 27-2). Los flebótomos hembras requieren sangre para su reproducción; es por ello que pican a los hombres o animales (Figura 27-2). Aquellas hembras infectadas transmiten la enfermedad cuando inoculan los promastigotos al picar a los hospederos susceptibles. En los mamífe­ ros, los promastigotos entran a los monocitos o ma­ crófagos a través de receptores .específicos, en don­ de se transforman en amastigotos, los que se mul­ tiplican sólo en el interior de estas células del sis­ tema reticuloendotelial (parásitos intracelulares obli­ gados). Los vectores se infectan cuando ingieren sangre con macrófagos infectados con amastigotos de un hospedero. En el intestino del mosquito, los amastigotos se transforman en promastigotos, los cuales se dividen profusamente por fisión binaria. La forma clínica de la enfermedad dependerá de las caracteristicas biológicas de especie o subespecie de Leishmania, pero la localización de las lesiones :1' 244� PARASITOLOGIA MEDICA LEISHMANIOSIS TABLA27-2 cios porta. En la médula ósea hay presencia de amastigotos intracelulares y depresión de la serie roja y. blanca. Los ganglios mesentéricos son los más comprometidos. Otros órganos, como los riño­ nes y pulmones, también pueden alterarse. La piel suele presentar nódulos, ulceraciones hiperpigmen­ tación o despigmentaciones. PRJNCIPALES VECTORES Y RESERVORJOS DE LAS ESPECIES DE LEISHMANJA DE IMPORTANCIA CLINICA Especies VIEJO MUNDO L. donova11i L. L. L. L. infantum major tropica aethiopica NUEVO MUNDO Vector P. argentipes P. orienta/is P. perniciosus, P. ariasi P. papatasi P. sergenti P. longipes, P. pedifer L. chagasi Lu. lomgipalpis L. mexicana Lu. o/meca Psy. wellcomi Lu. umbrati/is Lu. peruensis, L. brazi/iensis L. guyanensis L. peruviana Lu. verrocarum Reservorio Distribución geográfica Hwnanos Roedores, caninos Asia Africa Roedores Roedores Roedores Mediterráneo, Norte de Africa, Asia Mediterráneo, Asia Etiopía, Kenya Zorros, perros Marsupiales Roedores Roedores Mamíferos Roedores ·O Brasil, Norte de América del Sur, Américá Central, Yucatán, Guatemala, Belize. América del Sur y Central América del Sur Perú América Central, norte de América del Sur América del Sur L. panamensis Lu. trapidoi Mamíferos L. amazOnensis Lu. jlaviscuté(lata Roedores cutáneas dependerá, principalmente, de las caracte­ rísticas de comportamiento del vector y del hospe­ dero. Los reservarlos primarios usualmente son mamí­ feros silvestres, los que generalmente no muestran signos evidentes de la infección y los amastigotos, presentes en la piel o las vísceras, son escasos. Los mamíferos domésticos, frecuentemente, son reser­ varlos secundarios. Las especies de Leishmania que infectan al hom­ bre, pueden manifestarse en tres formas clínicas di­ ferentes: cutánea, mucocutánea y visceral. Leishmaniosis visceral Se denomina también kalazar (en sánscrito signi­ fica "enfermedad negra") y sus agentes causales son: L. donovani que predomina en el subcontinente Indiano, China, Africa e Irak; L. infantum, predomi­ nante en la Costa del Mediterráneo Europeo y Afri­ cano, y L. clzagasi, causante de la leislunaniosis · . visceral en las Américas. Epidemiología. Más del 90% de los casos de leislunaniosis visceral (LV) a nivel mundial, son re­ portados en la India, Bangladesh, Nepal y Sudán. En i ¡: la costa Mediterránea, la LV está en incremento rela­ cionado con el aumento del SIDA En las Américas, la :,) leislunaniosis visceral se presenta desde el sur de los Estados Unidos de América hasta el norte de Argen­ tina, ocurriendo la mayor incidencia en el Noreste de Brasil. En Ecuador, Peru, Chile y Uruguay no se han reportado casos autóctonos de LV. Los factores de riesgo para esta enfermedad son la desnutrición (por lo que los niños son el grupo más afectado) y la presencia de perros infectados en las zonas rurales. Animales salvajes como el zorro y la zarigüeya pueden mantener y propagar esta zoonosis. Lutzomyia longipalpis es el vector más importante. El agente etiológico es Leislzmania clzagasi. Patología. En la lesión de puerta de entrada del parásito, hay histiocitos con amastigotos en su in­ terior y los ganglios regionales suelen estar aumen­ tados de tamaño y con parásitos. Los órganos abun­ dantes en reticuloendotelio como el bazo, el hígado, médula ósea, ganglios linfáticos, etc. , se encuentran afectados. El bazo aumenta considerablemente de tamaño; es nodular y en los casos crónicos; hay fibrosis; La hepatomegalia se debe a la hiperplasia reticuloen­ dotelial y el infiltrado linfomonocitario de los espa- � l Sintomatología. En las áreas endémicas, la ma­ yor parte de las personas infectadas no presenta síntomas (varia entre 30-100%). El período de incu­ bación promedio es de 2-4 meses (rango entre 3 semanas a más de 2 años). Existe un espectro en las manifestaciones clínicas de LV. La enfermedad clá­ sica se caracteriza por: fiebre crónica, adelgaza­ miento, hepatoesplenomegalia (a predominio de esplenomegalia), pancitopenia (anemia, hemorra­ gias, infecciones intercurrentes) y hipergammaglo­ bulinemia. Las formas incompletas pueden carecer de una o más de estas manifestaciones. En las áreas endémicas, algunos individuos pueden desarrollar enfermedad oligosintomática, caracterizada por tos, diarrea, fiebre baja o leve, ausencia de visceromega­ lia y no suben de peso. Generalmente, estos indivi­ duos no desarrollan la forma clásica de LV y se recuperan espontáneamente. Al inicio, la enfermedad puede ser insidiosa, rara vez brusca, Ptedominando la fiebre de curso varia­ do, para aparecer posteriormente, signos generales y viscerales como las hemorragias nasales, gingivales o intestinales, así como la hepatoesplenomegalia, micropoliadenopatía y edema en miembros inferio­ res. En ocasiones, hay molestias digestivas: vómitos, dolores epigástricos, pérdida del apetito, lo que lle­ va al adelgazamient.o y debilitamjento general. En los niños, hay retardo del crecimiento. En la etapa final y severa de la enfermedad, al mal estado gene­ ral y a la disminución de las defensas, se agregan las infecciones intercurrentes (tuberculosis, neumonía, disentería, sarampión) que puede agravar el proceso y llevar a la muerte. Los signos cutáneos más frecuentes son la apari­ ción de nódulos subcutáneos, ulceraciones de la piel y cambios de color. A la palidez por la anemia, se agregan áreas de pigmentación o a veces, de des­ pigmentación. En dichas lesiones se pueden encon­ trar los parásitos. Diagnóstico. En el diagnóstico diferencial de­ ben incluirse entidades como malaria, cuadros ·que produzcan hepatoesplenomegalia o virosis. El hemograma revela anemia normocítica, nor­ mocrónica, leucopenia con neutropenia y trombo­ citopenia. El diagnóstico parasirológico tendrá mayores li­ mitaciones en los pacientes con oligoparasitosis. Se 245 pueden realizar fos siguientes procedimientos para la demostración del parásito: P11nción de médula, ganglios linfáticos, bazo e hígado. Es más factible realizar la punción de médu­ la ósea y buscar a los amastigotos de Leishmania en el interior de los histiocitos (coloración de Giemsa o anticuerpos monoclonales). La punción esplénica es el método más sensible (> 95%}, pero sólo se debe realizar por un clínico entrenado, y cuando el pa­ ciente tenga un tiempo de protrombina nonnal y plaquetas superiores a 40. 000 mm3• C11ltivos in vitro e inoc11laciones en animales de experi11lfntación. Con el material obtenido de las puncio�es o biopsias, es posible cultivar el parásito en medios apropiados como el NNN o inocular en animalés susceptibles, como el ratón, la rata y, en especial, los hámsters. Para el diagnóstico inmunológico se pueden emplear: Pn,ebas serológicas. Han resultado muy útiles en LV la aglutinación directa (sensibilidad 97-100% con una especificidad 70%), la inmunofluorescencia indirecta y la prueba de ELISA y DOT-ELISA (sen­ s.ibilidad 95-100% con una especificidad 99%). Jntradermorreacción (leislzmanina). Tiene utili­ dad en el estadio subagudo y crónico; los pacientes con la forma clásica, particulannente los graves, suelen tener esta prueba negativa por el estadio de anergia en que se encuentran. Tratamiento. Las sales de antimonio pentava­ lentes son las drogas de elección. En el Nuevo Mundo se usa más la N-metilglucamina (Glucantime®) y· en el Viejo Mundo el estibogluconato de sodio (Pen­ tostam®). Medicamentos de segunda línea son la anfotericina B (incluyendo la presentación liposo­ mal), aminosidina y pentainidina, los que se deben usar cuando exista falla terapéutica a los antimoniales o cainfección con VIH. (Véase el Capítulo 66: Trata­ miento de las parasitosis y tablas terapéuticas). Pronóstico. La mortalidad de LV en la fonna clá­ sica puede ser alta (85-90%), pero con tratamiento adecuado es menor al 5%. La desnutrición, depre­ sión de la inmunidad celular (neoplasia, tratamiento con corticoides, etc.), y la coinfección con el virus de VIH son factores que incrementan la mortalidad. Cuando los pacientes se curan, usualmente no desa­ rrollan secuelas y la leishmanina se toma positiva. Aproximadamente, el 20% de los pacientes en la India y 5% en el Africa desarrollan leishmaniosis dérmica poskalazar. · Control. Las medidas de control son múltiples y deberían ser integradas. Incluye acciones de diag­ nóstico y eliminación de los perros infectados, com- 1 i 1 246 LEISHMANIOSIS PARASITOLOGIA MEDICA bate contra los vectores, mediante la aplicación de insecticidas de acción residual, diagnóstico y trata­ miento precoz de las personas infectadas (en Africa y la India tratamiento de los pacientes que desarro­ llan leishmaniosis dérmica poskalazar). Las acciones de control implican, también, actividades educativas y la participación comunitaria. LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA En América Latina la leishmaniosis dérmica ha sido conocida desde muy antiguo. En la época incaica, el término quechua uta ("roer") se usó para designar las formas cutáneas de la enfermedad. Los ceramistas del antiguo Perú representaron las lesiones de leish­ maniosis en sus "huacos antropomórficos". Leishmaniosis tegumentaria americana La enfermedad tegumentaria en las Américas puede manifestarse de tres formas clínicas diferen­ tes: cutánea, mucocutánea y cutánea diji1sa. Epidemiología. La leishmaniosis se presenta des­ de el sur de los Estados Unidos hasta el norte de Argentina. Se encuentran libres de transmisión Ca­ nadá, <:::hile, Uruguay y la mayoría de las islas1 del Caribe. La distribución y la epidemiología de la enfermedad está relacionada con diferentes condi­ ciones ecológicas y socioeconómicas. Así, tenemos leishmaniosis en las zonas andinas de Perú y Ecua­ dor (en donde la transmisión guarda relación con la distribución altitudinal del vector, que oscila entre los 700 a 3.000 m sobre el nivel del mar); zonas montañosas con características tropicales de Co­ lombia, Ecuador, Perú, Bolivia y la mayoría de los países centroamericanos; regiones de mata Atlántica paralela a la costa en Brasil y algunas zonas tropica­ les del pacífico en Colombia. En algunos países la leishmaniosis recibe nom­ bres populares, como "úlcera de los chicleros" en México, "uta" para las formas cutáneas y "espundia" para las formas cutáneo-mucosas en Perú y Bolivia, pian bois en las Guayanas. El ciclo de transmisión usualmente es complejo y por lo general existe especificidad entre los reservorios y los vectores de cada subespecie de Leishmania (Tabla 27-2). Los vectores del parásito son especies del géne­ ro Lutzomyia (en el Nuevo Mundo, 44 especies son potenciales vectores), que tienen su hábitat general­ mente en las zonas rurales, siendo las hembras hematófagas las que transmiten la infección. Los mosquitos viven en siqQs. oscuros y húmedos como, · por ejemplo, los huecos de los árboles, cuevas, res­ quicios entre las piedras, etc. Es importante conocer 247 los hábitos de los vectores para la implementación de medidas de control y prevención de este parasi­ tismo. (Véase el Capítulo 51: Dípteros: mosquitos, tábanos y moscas). La transmisión depende del contacto hombre­ vector. El patrón de transmisión depende de donde ocurre la picadura y puede ser : a) intradomiciliario, cuando el vector entra a las casas de las personas; b) peridomiciliario, cuando el contacto hombre-vec.­ tor ocurre alrededor del domicilio; y c) rural, en donde las personas se exponen a la picadura del vector al internarse en el bosque o realizar activida­ des (usualmente agrícolas) en Jugares donde se en­ cuentran los reservorios y vectores del parásito (foco de transmisión). Tanto en la transmisión intra como peridomiciliaria, ambos sexos son afectados en pro­ porciones similares (sin embargo, cuando la trans­ misión es básicamente intradomiciliaria, los niños menores de cuatro años son los más afectados); en tanto en la transmisión rural, los adultos y en espe­ cial los varones, son los afectados. Los reservorios naturales del parásito lo consti­ tuyen los vertebrados silvestres (prinqipalmente roe­ dores); los animales domésticos tienen un rol menor (reservorios secundarios). Los animales naturalmente infectados suelen no presentar lesiones evidentes en la piel, siendo necesario las biopsias y los cultivos de ellas para la demostración parasitglógica. Todas las leishmanias de importancia médica producen lesiones cutáneas y algunas de ellas tienen la capacidad de producir lesiones mucosas. La subespecie más importante es Leishmania (Viannia) braziliensis (ver Tabla 27-1). Patología. Las lesiones cutáneas y mucosas pre­ sentan modificaciones histológicas que van cambian­ do, de acuerdo al desarrollo de la respuesta inmuni­ taria. En la lesión cutánea comienza como una pápula en el sitio de entrada del parásito. Hay una'reacción inflamatoria con hiperplasia del epitelio y necrosis de la dermis que provoca la úlcera, lo que ocurre, usualmente, dentro de los seis meses. Las úlceras suelen ser circulares, de bordes bien delimitados, adquieren un tinte violáceo, y no son dolorosas; los ganglios regionales pueden estar agrandados, tal vez, debido, principalmente, a la infección secundaria. En la superficie de la úlcera hay un exudado con polímorfonucleares. En el tejido inflamátorio, se observa histiocitos conteniendo amastigotos, los cuales están en reproducción, invadiendo otras célu­ las; posteriormente, la reacción histiocitaria es re­ emplazada por una granulomatosa, con aumento de linfocitos y células plasmáticas, célula_s epitelioides y células gigantes de Langherans; en estás circuns­ tancias, disminuye el número de parásitos y se hace Figura 27-3. Leishmaniosis tegumentaria. (A) y (B) De las extremidades superiores y mejilla (Cortesía del Dr. Telmo Femández, Guayaquil, Ecuador). (C) Ulcera de los chicleros con compromiso del pabellón auricular. (D) Ulceras diseminadas con aspecto erisipelatoide. '' l dificil su ubicación. La lesión puede ·progresar a la cicatrización. Las lesiones mucosas se caracterizan por una reacción granulomatosa necrotizante y con pocos parásitos; las células inflamatorias más abundantes son las células plasmáticas y linfáticas. La destruc­ ción de la mucosa de la orofaringe conlleva, a su vez, la pérdida de cartílago, mas no de tejido óseo. Las lesiones se toman fagedinizantes, lo cual explica las graves alteraciones funcionales de la respiración, la deglución y las complicaciones pulmonares como las bronconeumonías que pueden ser fatales. En la leishmaniosis difusa o anérgica, hay infil­ trado difuso de aspecto nodular del tejido celular subcutáneo con abundancia de histiocitos conte- niendo parásitos, con escasa formación de úlceras o granulomas, y presencia de agrupamientos de linfo­ citos y células plasmáticas. Sintomatología. La lesión cutánea típica es la úlcera (Figura 27-3 y Lámina 20). Al inicio, en .el sitio de la picadura e inoculación del parásito; apa­ rece un eritema pruriginoso que evoluciona a pápula y vesícula pustulosa de base indurada, que luego se abre como una pequeña úlcera, la que se cubre de una costra. La lesión inicial puede ser única o múl­ tiple y, en ocasiones, las lesiones pueden confluir; estas úlceras de mayor tamaño generalmente tienen bordes netos y edematosos con un color violáceo, son indoloras y cuando se retira la costra que la cubre, se 248 PARAS/TOLOGIA MEDICA aprecia un fondo granulomatoso grueso, hiperémico, sangrante. Si la lesión se ha infectado, lo cual es frecuente, se aprecia un exudado blancoamarillento q