UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA PEDIATRIA “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional” Examen físico de tórax Inspección, palpación, percusión, auscultación ESTUDIANTE: Llamo Hoyos, Gaby DOCENTE: TÁVARA VALLADOLID, Lida pared torácica TOPOGRAFIA medioclavicular Regiones: 1. Infraclavicular 2. Mamaria 3. Hipocondrio 4. Esternal 5. Supraescapular externa 6. Supraescapular interna 7. Escapular 8. Escapulovertebral 9. Infraescapular externa 10. Infraescapular interna. 11. Axilar 12. Infraaxilar INSPECCIÓN Recomendaciones: • • • • • • Niño tranquilo con el tórax descubierto Siempre se debe contar con un ambiente higiénico, cálido e iluminado Disponer de equipos e instrumentos adecuados pediátricos. Tener en cuenta las referencias anatómicas torácicas para el registro de los hallazgos. Es importante seguir un método secuencial para que no se nos quede ningún área por examinar. EFECTUAR UNA EXPLORACIÓN COMPARADA DE ÁREAS SIMÉTRICAS. Describir: • Estructura del tórax • Movimientos respiratorios • Examen de mamas Simetría: evaluar de pie y sentado, por delante y por detrás tomando como referencia la LME y LV ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternón y xifoides, pezones, y los relieves de partes blandas. Niño sano: ambos hemitórax son simétricos en tamaño, forma y capacidad de expansión RN Y LACTANTE MENOR • Niño pequeño: inspección en los brazos de la madre o sentado en la camilla distrayéndolo para que se tranquilice • ≥ 2 años: inicio del crecimiento de caja torácica (diámetro transversal→ tórax se va aplanando) ↑ proporción tórax en relación a la cabeza por ≠ velocidad de crecimiento *ambiente temperado y niño tranquilo • • • Forma circular (diámetro APtransversal) Perímetro torácico es similar al de la cabeza Pared torácica delgada, blanda, con estructura ósea fácilmente evidenciable (apéndice xifoides prominente) ESCOLAR Y ADOLESCENTE PREESCOLAR • • Niños mayores se explora el tórax siguiendo la secuencia clásica • Tamaño tórax aumenta progresivamente, es menos colapsable y blanda (estructura ósea mas firme y desarrollo músculos) INSPECCION PATOLOGICA PECTUS EXCABATUM PECTUS CARINATUM Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal TORÁX piriforme TORÁX XIFOESCOLIÓTICO La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). es aquel tórax que en su parte superior es más amplio mientras que en su parte inferior es adelgazado. PALPACIÓN Dolor a la palpación: • Articulaciones costocondroesternales: costocondritis • Sobre costillas: dolor intenso más crepitaciones: fracturas. • Sobre borde inferior de las costillas puntos neurálgicos vertebral, lateral y esternal: neuralgias intercostales • • La percepción de finas crepitaciones a la palpación indica enfisema subcutáneo, mientras que percibir vibraciones con la palma de la mano en las regiones infraaxilares e inframaria indica Frémito o roce pleural No olvidar explorar las regiones axilares, supraclaviculares y laterales del tórax en busca de adenopatías ya que suelen tener estrecha relación con procesos neoplásicos de la mama, pulmonares o mediastinales. • MAMAS • Descripción de los hallazgos se divide a la mama en 4 cuadrantes (nódulos o cordones de tejido) Niñas puede ser incomodo la palpación RN • En ambos sexos: 1 o ambas mamas aumentadas de volumen y una secreción blanquecina de escasa cuantía (hormonas maternas)→ desaparece 1° semanas de vida LACTANTE -PREPUBER • • No presenta cambios desde la etapa de lactancia hasta el inicio de la pubertad Pezón levemente pigmentado y plano (no aumento de volumen, secreción o dolor) Tanner I o prepuberal: Sin tejido glandular; la areola sigue los contornos de la piel del tórax. Edad normalmente menor de 9 años. PUBER • • • • • • • EN MUJERES Valorar el estadio de Tanner, un aumento de la sensibilidad mamaria y aumento de la pigmentación de las areolas Comprobar si hay asimetrías de mamas y tranquilizar ya que van desapareciendo con el desarrollo Realizar una palpación cuidadosa para descartar galactorrea, masas, generalmente quistes y fibroadenomas, a esta edad es raro el cáncer y se puede enseñar la autoexploración mamaria. EN VARONES Aprox. 1/3 desarrollan algún grado de ginecomastia durante la pubertad (idiopática) Puede ser uni o bilateral, menor de 3-4 cm de diámetro y suele desaparecer en 18-24 meses. Si es mayor se deben explorar los testículos y descartar hipogonadismo, tumor testicular, tumor endocrino o problemas tiroideos. APARATO RESPIRATORIO INSPECCIÓN ESTATICA Muévase alrededor para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de demarcación visibles, en los tres planos. Estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculoesqueléticas Debe tenerse en cuenta Ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax INSPECCIÓN DINÁMICA ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Configuración (forma y la simetría de la caja torácica) Evaluación de la forma, la movimientos de las costillas intercostales. Cuatro aspectos fundamentales TIPO RESPIRATORIO Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo inverso Se debe considerar • • • • • dirección y los y los espacios Tipo respiratorio Frecuencia. Ritmo y profundidad. Patrones ventilatorios. Amplitud o expansión torácica • RN y lactantes: respiración abdominal • Los preescolares utilizan la musculatura torácica (intercostal) para la respiración→ toracoabdominal. • A partir de 6 o 7 años predominantemente torácica ESFUERZO RESPIRATORIO Respiración normal y tranquila no demanda trabajo de la musculatura accesoria Siempre es patológico intercostal Retracción o depresión de las partes blandas del tórax (tiraje) subcostal Obstrucción respiratoria baja supraclavicular supraesternal Obstrucción vía aérea superior PROPORCIÓN INSPIRACIÓN/ESPIRACIÓN I/E:: 2:1 Enf pulmonares obstructivas: ↑ tiempo espiratorio RITMO • • • • • • • • • Bradipnea: es un ritmo respiratorio lento, con una frecuencia <20 respiraciones por minuto en escolares y <30 respiraciones por minuto en lactantes. Taquipnea: FR persistente > 30 respiraciones por minuto en niños escolares y <50 respiraciones por minuto en niños lactantes; se caracteriza por una respiración superficial y rápida. Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios. Hiperpnea: aumento anormal de la profundidad y la frecuencia. Disnea: dificultad o esfuerzo para respirar. Ortopnea: es la dificultad para respirar cuando se encuentra acostado o en posición de decúbito. Respiración de Kussmaul: es un aumento anormal de la profundidad y frecuencia respiratoria, es suspirante y sin pausas. Respiración de Cheyne-Stokes: aumento anormal de la profundidad y la frecuencia que se asocia con intervalos de apnea, patrón respiratorio normal en niños, pero anormal en adultos. Respiración de Biot: es un patrón respiratorio irregular en frecuencia, ritmo y la profundidad. Se caracteriza por presentar periodos irregulares de apnea seguidos de varias respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. PALPACIÓN • Vibraciones vocales • Expansibilidad • Elasticidad de la pared. Comparar ambos hemitórax Vibraciones vocales Frémito u hormigueo VV Sensación más ruda o áspera Cuando hay líquido o una masa sólida en el interior de los pulmones. Por exceso de aire en los pulmones Enfisema, engrosamiento o derrame pleural, edema pulmonar masivo u obstrucción bronquial. • • niños pequeños vibra al hablar, llorar y existir secreciones en su vía aérea. Niños mas grandes (colaborativos) pedir que diga “33” En derrames pleurales voluminosos y el neumotórax total. Expansión y elasticidad torácica Se explora mediante la posición firme de las dos manos, una por cara anterior y la otra por cara posterior de cada hemitórax, sin ejercer presión sobre ellos, para sentir cómo expande la pared torácica con la respiración. ELASTICIDAD Alteraciones de la caja torácica o de su contenido. ● ● ● Enfisema pulmonar Derrames pleurales voluminosos Grandes tumores Esta maniobra rara vez se realiza en niños pequeños, pues tienen un tórax muy blando que perderá elasticidad sólo en enfermedades crónicas, extensas y severas PERCUSIÓN • Percutir en todas las caras • Comparar ambos hemitórax • Ambiente muy silencioso y niño tranquilo • • percutor Pleximetro Suave movimiento de muñeca Mano y codo fijos Niños pequeños: percusión directa Niños mas grandes percusión indirecta Pulmón Hígado o bazo Estómago e intestinos Enfisema, neumotórax Submatidez Mayor sonoridad y tono más grave. En zonas del pulmón con menor aireación. AUSCULTACIÓN • • La respiración de los niños normalmente es superficial → para auscultar las bases pulmonares, son indispensables las respiraciones profundas, las que se logran al pedirles a los niños que respiren como «perrito cansado» o «soplen una vela» *en llanto se intercalan inspiraciones profundas, las que podremos aprovechar para completar el examen. Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las líneas paraesternales, pasando por la línea axilar anterior hasta el sexto-séptimo espacio intercostal Normalmente se escuchan tres ruidos diferentes, según la zona del tórax que auscultemos. Estos son: • Ruidos vesiculares o murmullo pulmonar. • Broncovesiculares • Laringotraqueales Otra recomendación práctica para poder orientar el origen del ruido pulmonar que escuchamos, es pedirle al niño que tosa o desencadenar el reflejo de la tos, considerando que los ruidos originados en la vía respiratoria se movilizan con la tos, mientras que aquéllos que se originan en el parénquima pulmonar son fijos. https://www.youtube.com/watch?v=lSXtnqgIeW0 https://www.youtube.com/watch?v=V 4fA37etEPA https://www.youtube.com/watch?v =K8JpypHNHO8 PEEP: presión positiva al final de la espiración Resonancia vocal (auscultación de la voz) Se explora auscultando el tórax de un sujeto que habla repitiendo con igual intensidad y lentamente, una palabra rica en consonantes (carro, guerra, burro). EVALUACION CARDIOVASCULAR CIRCULACIÓN VENOSA • Paciente en decúbito dorsal y cabeza levantada en 45° inspecciona el cuello→ venas yugulares ingurgitadas o congestivas PULSO Expresa:Pulsaciones/min Con la edad Evaluar: frecuencia, regularidad y ritmo, tensión y amplitud onda producida por el sístole ventricular que viaja a través de las paredes de los vasos arteriales. Escolares PULSO Prescolares escolares TIPOS Excepto en arritmias Pulso central Pulso periférico Latidos corazón Arteria periférica • Auscultación corazón Palpación latido cardiaco en pared anterior de tórax • • Todas las edades Niños obesos Emergencia Todas las edades Buscar la onda del pulso palpando con el pulpejo de los dedos índice y medio de la mano la zona anatómica en donde sabernos se encuentra la arteria elegida. No ejercer demasiada presión → puede ocluir la arteria o sentir por error nuestro propio pulso. 1° vez que se examina: pulso de 4 extremidades y comparar *RN: coartación aortica CARACTERICTICAS Taquisfigmia Bradifigmia Normofigmia Frecuencia número de pulsaciones por minuto Ritmo simetría de las pulsaciones regulares o irregulares. cuando da la sensación de plenitud en la arteria lleno o palpitante Volumen o amplitud: cuando se palpa y se comprime con dificultad es la fuerza o la cantidad de sangre bombeada por el corazón en cada contracción o latido. pulso débil o filiforme desaparece cuando se comprime con los dedos sin mucha presión. El ritmo cardiaco se puede ver afectado por factores como la edad, el estado emocional, la temperatura (10-15 lat*min/ °C), la actividad física. En niños sanos, la frecuencia cardiaca puede fluctuar con el ciclo respiratorio aumentando al inspirar y disminuyendo al espirar (Arritmia sinusal) TIPOS DE PULSOS Pulso regularmente irregular Irregular pero está en cierto orden Pulso irregularmente irregular o arritmia completa no se observa ningún orden en la irregularidad de su ritmo Pulso bigeminado se debe a un latido regular seguida de una extrasístole ventricular. Pulso de Corrigan Tiene mayor amplitud de lo esperado, un ascenso rápido hasta un pico estrecho y un descenso súbito. Conducto arterial permeable, insuficiencia aortica Pulso filiforme pulso muy rápido y débil, casi impalpable; se percibe en los estados de shock. pulso saltón amplio ascenso y descenso rápido, se presenta hipertiroidismo, fiebre, anemia, ejercicio, ansiedad Pulso paradojico CORAZÓN Inspección • • • Tórax descubierto Sin llorar o se mueva mucho Inspección pared anterior tórax: choque de punta *lactantes y preescolares: 4 EICI * escolares 5 EICI en LMC Palpación • Palma de la mano en zona precordial→ frecuencia cardiaca central y evaluar el choque de punta Auscultación: RUIDOS ANORMALES Ruidos anormales CIV Estenosis Soplos orgánicos (patológicos) Alteración anatómica del corazón o de los grandes vasos Insuficiencia valvular RUIDOS VALVULARES: apertura y cierre de una válvula anómala Dustus arterioso persistente SOPLOS: ruidos vibratorios aparecen en sístole o diástole, causados por turbulencia Cuadro febril Soplos funcionales Cambio en la circulación pero no hay alteración estructural Anemia severa Soplos inocentes (fisiológicos y frecuentes) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • Schonhaut L, Assef M. Semiología pediátrica: Conociendo al niño sano. Anamnesis en Pediatría. Pág. 35-45. • Báez Saldaña Renata, Monraz Pérez Sergio, Castillo González Patricia, Rumbo Nava Uriel, García Torrentera Rogelio, Ortíz Siordia Rebeca et al . La exploración del tórax: una guía para descifrar sus mensajes. Rev. Fac. Med. 2016; 59( 6 ): 43-57. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002617422016000600043&lng=es. • Prior J, Silberstein J. Propedeútica Médica. 3° ed. México: Interamericana, 2015. • Ball J, Dains J, Flynn J, Solomon B, Stewart R. Manual Seidel de exploración clínica. 9na ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2019 • Cobo DDP. Signos vitales en pediatría d. Rev Gastrohnup. 2011;13(1):58–70.
