Evaluación Nutricional Dr. Jorge Huamán Saavedra 2022 Objetivos educacionales 1. 2. 3. 4. 5. Determinar los componentes de la evaluación nutricional Señalar la importancia de la historia dietética Conocer el recordatorio de 24 horas Identificar las principales determinaciones antropométricas Conocer las principales determinaciones bioquímicas empleadas en la evaluación nutricional 6. Identificar las pruebas se usan en la evaluación inmunológica Cuestionario 1. ¿Qué incluye la evaluación nutricional? 2. ¿Qué medidas antropométricas conoce? 3. ¿Cómo se evalúa la ingesta dietética? 4. ¿Cuáles son los marcadores bioquímicos que se emplean en la evaluación nutricional? 5. ¿Cuál es el marcador bioquímico más usado en la evaluación nutricional? Evaluación nutricional • Historia clínica . Anamnesis. Antecedentes. Examen físico dirigido • Historia Dietética. Uso de tablas de composición de alimentos • Antropométrica • Bioquímica • Inmunológica Gil Angel. Tratado de Nutrición, 2da ed, Ed Médica Panamerica2010, Tomo III, , pg 69-97 Historia clínica • Anamnesis. Antecedentes familiares, sociales. Historia ponderal • Examen físico : general y dirigido a buscar manifestaciones de alteraciones nutricionales Gil Angel. Tratado de Nutrición, 2da ed, Ed Médica Panamerica2010, Tomo III, , pg 69-97 Historia dietética Permite conocer la dieta habitual de una persona, como periodo de referencia de recuerdo el último mes • Registro de los alimentos consumidos en dos o tres días o, si no es posible, un recuerdo de 24 horas • Frecuencia de consumo de alimentos (diaria, semanal, mensual, etc.) referida al último mes • Información sobre la forma, calidad y cantidad de alimentos • Gil Angel. Tratado de Nutrición, 2da ed, Ed Médica Panamerica2010, Tomo III, , pg 69-97 • Ruth R. Nutrición y dietoterapia 2010, México, pg 1-28 Recuerdo de 24 horas • Consiste en recordar y anotar todos los alimentos y bebidas consumidos en las últimas 24 horas mediante entrevista. • Las cantidades consumidas se estiman en medidas caseras o mediante el empleo de colecciones de fotografías que representan diferentes raciones de un mismo alimento o plato. Frecuencia de consumo Encuestas familiares o realizadas en pequeños colectivos homogéneos (comedores escolares, residencias, etc.) • La técnica consiste en pesar todos los alimentos que hay en la despensa al inicio y al final del estudio, añadiendo diariamente las entradas que se producen: compras, regalos, etc. Luego se realiza un reparto homogéneo entre todos los comensales. • Limitaciones: da una idea global del grupo pero nunca nos muestra la ingesta real de cada uno de los individuos. • Permiten localizar grupos de riesgo que por presentar ingestas inadecuadas deban ser estudiados más minuciosamente. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL Peso actual: Peso del individuo al momento del diagnóstico Medición precisa y confiable que expresa su masa corporal Idealmente se debe pesar en la mañana, después de vaciar la vejiga Consideraciones: el peso varía al menos 1% durante el día. Peso habitual Peso que se ha mantenido por mas tiempo (los últimos 6 meses). La persona suela confundirlo con su peso normal Varía en distintas etapas de la vida EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL Peso saludable: Rango de peso entre los percentiles 5 y 95 de las tablas de peso normal. Peso ideal: Punto, dentro del rango de peso saludable, en el cuál se cumplen en forma simultánea las siguientes condiciones: peso en que el individuo se siente bien, se ve bien y no le cuesta mantener. Uso de tablas EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL • Estatura • Uso de estadímetro o cinta métrica adosada a la pared (con el 0 a nivel del piso) • Altura en extensión máxima • La cabeza debe estar en el plano de Frankfort Técnica: Pies y rodillas juntas Talones, cara posterior glúteos y cabeza bien adheridos a plano posterior del estadiómetro Se toma al sujeto con las manos colocando los pulgares debajo de la mandíbula y el resto de los dedos toman la cabeza por los costados. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL • Contextura (complexión) • Relación entre el largo y el ancho de los huesos. • A mayor contextura se espera un peso mayor. Contextura (Schulz) r= Talla (cm) CM (cm) Complexión Hombres Mujeres Pequeña >10.4 >11.0 Mediana 9.6-10.4 10.1-11.0 Grande < 9.6 < 10.1 CM. Circunferencia de muñeca Método práctico: rodear la muñeca de una mano con la pinza formada entre el pulgar y el dedo medio de la otra mano 1. Contextura pequeña: los dedos se tocan con facilidad y en forma holgada 2. Contextura media: los dedos se tocan ajustándose a la muñeca 3. Contextura grande: no se alcanzan a juntar los dedos EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL IMC es un método indirecto. Métodos directos para evaluar la masa grasa no son de fácil acceso y tienen un costo elevado IMC= PESO (kg) TALLA2 (m2) IMC (kg/m2) 18,5 - 24,9 Diagnóstico Normal <18,5 Bajo peso 25 – 29.9 Sobrepeso 30 – 34,9 Obesidad tipo I 35 – 39,9 Obesidad tipo II ≥40 Obesidad extrema tipo III EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL Enfermedades Enfermedad infecciosas, digestivas cardiovascular y pulmonares Diabetes Mellitus EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL Circunferencia de cintura Buen indicador de la masa grasa intra abdominal Asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular Técnica de medición 1. Donde medir: punto medio pasando por el ombligo 2. Con que medir: cinta métrica flexible. Grasa subcutánea Plano muscular Grasa intra abdominal 3. Como medir: debe medirse en cm con el paciente de pie, rodeando el abdomen a la altura del punto medio, a la altura del ombligo, asegurando que la cinta no apriete y esté paralela con el piso. La medición se hace al final de la espiración normal EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL Normal Riesgo aumentado Riesgo muy aumentado Mujeres <80 ≥80 cm >88 cm Hombres <94 ≥94 cm >102 cm Alteraciones metabólicas relacionadas con la grasa intraabdominal 1. Resistencia a la insulina e hiperinsulinismo secundario 2. Intolerancia a la glucosa-DM2 3. Dislipidemia de tipo aterogénica 4. Hipertensión arterial EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL • Circunferencias o perímetros • Técnica del cruce: la mano izquierda toma el extremo de la cinta y rodea con ella el segmento a medir. Luego la cinta se superpone de forma tal que se cruce a la altura del cero, quedando el valor de la medición por debajo del cero. • Se debe promediar el resultado de 3 mediciones • De mayor utilidad que los pliegues al evaluar personas obesas EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL • Brazo: el brazo debe estar descubierto y relajado al costado del cuerpo, la palma debe mirar hacia el muslo. • Se mide en el punto medio que une el acromion y el olécranon. • Útil como indicador de masa corporal total. • Brazo en tensión: el brazo debe estar descubierto, flexionado en ángulo recto y en contracción. Se utiliza el mismo punto que en la medición anterior. • Cadera: medición de pie con los glúteos relajados y los pies juntos. La cinta métrica debe rodear la cadera a nivel del máximo relieve de los trocánteres mayores • Medida útil como indicador de grasa en la región inferior del cuerpo EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL Pliegue tricipital Línea media entre el acrómion y el olécranon, en la cara posterior del brazo Pliegue bicipital Línea media entre el acrómion y el radio, en la cara anterior del brazo. Pliegue subescapular Pliegue oblicuo, 1 cm por debajo del ángulo inferior de la escápula, a 45º con el plano horizontal EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL Pliegue suprailíaco Pliegue horizontal, a la altura de la línea media axilar sobre la cresta ilíaca Se debe medir 2 cm por encima de la cresta ilíaca Otros sitios de medición: Axilar medio, pectoral, abdominal, muslo, pierna. Estimación masa grasa corporal 1. Estándares de referencia para pliegue tricipital aislado 2. Sumatoria de pliegues (ecuación de Durnin y cols, 1974) a) Pliegues utilizados: bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco b) Uso de tablas, diferencia según género y edad. Pliegue tricipital para ambos sexos, en mm Edad Hombres Mujeres p10 p50 p90 p10 p50 p90 19-24 5,0 9,5 20,0 11,0 18,0 30,0 25-34 5,5 12,0 21,5 12,0 21,0 33,5 35-44 6,0 12,0 20,0 14,0 23,0 35,5 45-54 6,0 11,0 20,0 15,0 25,0 36,0 Porcentaje de masa grasa corporal por sumatoria de 4 pliegues (Durin y cols 1974) Sumatoria 4 pliegues Hombres 17-29 30-39 Mujeres 40-49 +50 16-29 30-39 40-49 +50 20 mm 8,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17 19,8 21,4 40 mm 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3 60 mm 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7 80 mm 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6 EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL Mediciones y cálculos que permiten estimar masa magra. • Circunferencia muscular del brazo (CMB): utiliza la medida de la circunferencia del brazo en mm (CB) y del pliegue tricipital en mm (PT). CMB=CB-(PT x 3,14) Edad Hombres Mujeres p10 p50 p90 p10 p50 p90 19-24,9 245 273 309 185 207 236 25-34,9 250 279 314 188 212 246 35-44,9 255 286 318 192 218 257 45-54,9 249 281 315 193 220 260 MÉTODOS COMPLEMENTARIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL • Bioimpedanciometria (BIA) • Se basa en principios de conducción eléctrica en tejidos biológicos. • Tejidos ricos en agua y electrolitos son menos resistentes al paso de una corriente eléctrica que el tejido adiposo rico en lípidos. • Masa magra: buen conductor • Masa grasa: mal conductor • Una corriente eléctrica débil se pasa a través del cuerpo y se mide la resistencia al paso. No invasivo, indoloro, rápido, reproducible, bajo costo, portátil. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL • Pletismografía por desplazamiento de aire (Bod-Pod) • Mide el volumen corporal a través del desplazamiento de aire que produce un cuerpo dentro de una cámara especial (mantiene constante presión, temperatura y humedad). Proteínas séricas y evaluación depleción proteica • Lama R Metodología para valorar el estado nutricional An Pediatr (Barc). 2001;55:256-9. Albúmina • Principal proteína plasmática (3.5 a 4.7 g/dl),60 % del total • 40 % en plasma y 60 % en espacio extracelular • Síntesis: hígado. 12 g /día (25 % de la síntesis proteica hepática total y 50% de la proteína secretada) Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia: Causas Problemas hepatobiliares: La albúmina sérica es marcador de síntesis proteica hepática y disminuye en los cuadros crónicos : hepatitis crónica, cirrosis hepática, ictericia obstructiva crónica Proteinuria: síndrome nefrótico Desnutrición: menor ingesta Pérdida intestinal de proteínas Inflamaciones crónicas Manifestación:edema Pre albúmina • (PAB) proteína transportadora de hormonas tiroideas . Migra antes que albúmina. Reactante de fase aguda. • Indicador de proteínas viscerales. Vida media de 2- 3 días. • Valor normal ≥ 20 mg/dl • Desnutrición leve: 10-15 mg/dl • D. moderada: 5-10 mg/dl • D. severa: < 5 mg/dl • Indicador sensible de deficiencia de proteínas • Gil A. Tratado de Nutrición, 2010 Proteína de unión al retinol (RBP) • Vida media corta: 12 horas • Unida a prealbúmina (PAB), una vez que libera retinol se disocia del PAB , es filtrada y catabolizada por el túbulo renal • Disminuye con la malnutrición calórico proteica no complicada • Observaciones a su uso: Reactante negativo de fase aguda. Afectado por el estado de la vitamina A Aumenta en la insuficiencia renal RBP-4 es producido por el adipocito y aumenta con la obesidad y resistencia a la insulina Creatinina • El uso de creatinina como indicador de masa muscular tiene varias objeciones: 1. Dieta rica en carnes, lo aumenta 2. Excreción de creatinina varia diariamente 3. Dificultad en obtener orina de 24 horas • Se usa más en investigación Índice Creatinina/Talla • 2% de la creatina muscular es transformada en creatinina cada día y excretada en la orina. • Una disminución en la masa muscular disminuirá la creatinina producida y excretada. • Este Índice es de especial valor en la evaluación de compartimiento proteico • Fórmula= mg creatinina en orina paciente mg creatinina ideal para la talla en orina de 24 h VN=>0.9 Transferrina • Reactante de fase aguda negativa . • Vida media corta: 8 días • Disminuye con inflamación aguda, tumores, enfermedades de colágena y del hígado • Aumenta cuando el depósito de hierro disminuye. • Refleja también el estado de proteína • Desnutrición leve: 150-175 mg • Desnutrición moderada : 100-150 • Desnutrición grave: <100 mg Proteína C Reactiva • Es un reactante de fase aguda • Sirve para evaluar los marcadores de nutrición proteica y ver si está siendo afectado por la nutrición como la albúmina y el PAB • Puede aumentar hasta 1000 veces dependiendo de la intensidad de la inflamación • Cuando comienza a disminuir se requiere una terapia nutricional más intensiva Evaluación inmunológica • Reacción de hipersensibilidad cutánea tardía: induración en zona de inyección de antígeno de5 mm o más a las 24-72 horas. Anergia: no hay respuesta o mínima. La desnutrición se asocia a anergia • Número de linfocitos. Desnutrición leve 1 200-2 000 células/mm3 • D. moderada: 800-1200 • D. grave: <800 • Función linfocitaria: activación linfocitaria por mitógenos disminuída Marcadores para estudio de anemias nutricionales • Hemoglobina • Hierro • Ferritina • Transferrina • Saturación de la transferrina • Protoporfirina • Vitamina B12 • Acido fólico Marcadores de mala absorción • Grasa fecal. Esteatorrea. Coloración con Sudán rojo 95 % positivo • Test de xilosa • Carotenos • Vitamina D Marcadores de estado de hidratación • Electrolitos: Na, K, Cloro • Osmolaridad de plasma • Orina: densidad Evaluación nutricional en niños • Anamnesis: antecedentes familiares, personales, perfil del desarrollo o curva de crecimiento • Exploración clínica. En niños mayores: grado de desarrollo puberal (telarquia y pubarquia en las chicas y genitalia y pubarquia en los chicos) • Formas clínicas de desnutrición: Kwashiorkor y marasmo. Desnutrición aguda, crónica reagudizada, crónica armonizada • Antropometría. Peso. Talla. Perímetro craneal. Perímetro braquial. Pliegues cutáneos. Velocidad de crecimiento (talla cm/año). Clasificación de la desnutrición infantil según tiempo y grados:por Waterlow Criterios de Waterlow • Peso /talla= peso real/ peso para la talla en P50 (curvas) • Talla/edad: talla real/ talla para la edad en P50 (curvas) Relación peso/talla • Relación peso/talla: evalúa desnutrición aguda • Normal: P15-P85 (z-score>=-1 y <=1) • Desnutrición - leve: <P15 y >P3 (z-score<-1 y >=-2) - moderada: z-score <-2 y >=-3 -grave: z-score<-3 • Sobrenutrición - Sobrepeso: >P85 y P<97 (z score>+1 y <=2) - Obesidad moderada: > P 97 (zscore >+2 y <=+3) - Obesidad intensa: z score >+3 Gil A. Tratado de Nutrición, 2010, tomo III, pg 93 Índice de masa corporal • Curva percentilada o z-score (OMS 2007, Cole 2000) - Normal: P15-P85 (z-score>=-1 y <=+1) - Subnutrición: <P3 (z-score <-2) - Sobrepeso: >P85 (z-score >+1) equivalente a IMC de 25 kg/m2 a los 19 años -Obesidad > P98 (z-score >+2), equivalente a IMC de 30 kg/m2 a los 19 años. - Sobrepeso y obesidad :valorarse junto al perímetro braquial y el pliegue tricipital para distinguir exceso de grasa o masa muscular Gil A. Tratado de Nutrición, 2010, tomo III, pg 93 Análisis bioquímicos en niños • Albúmina: VN 3.5 -5 g/dl • Prealbúmina: hasta el año : 4-2 mg/dl, a partir del año ,17-40 mg/dl • Proteína ligada al retinol • PCR • Indice creatinina /talla • Cinc • Calcio • Fósforo Conclusiones 1. La evaluación nutricional incluye historia clínica (anamnesis, antecedentes, examen clínico), historia dietética, evaluación antropométrica , bioquímica e inmunológica 2. El método más usado para la historia dietética es el recordatorioa de 24 horas 3. Los valores de índice de masa corporal se usan para la determinación de sobrepeso y obesidad , el diámetro de la cintura para la obesidad central 4. La determinación de albúmina sérica es la prueba bioquímica más usada para la evaluación nutricional Referencias bibliográficas 1. Heimburger D. Desnutrición y valoración nutricional. En Kasper D , Fauci A , Hauser S, Longo D, Jameson J eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19 ed,2016, vol 1, pg 459-465 2. Gil Angel. Tratado de Nutrición, 2da ed, Ed Médica Panamericana , 2010. Tomo III, , pg 69-97 3. Roth R. Nutrición y dietoterapia 2010, México, pg 1-28 4. MINSA. INR. Tablas Peruanas de Composición de alimentos 2017
