Subido por Ludmila Yancovich

PlanillaInscripcionSecundaria

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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Año Lectivo 20___
Dirección General
de Cultura y Educación
Nº:
EDUCACIÓN SECUNDARIA
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE
Clave Provincial
Nombre
CUE
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
SECTOR DE GESTION:
Estatal
Municipal
Privado
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA
(Complete sólo si el año pasado o este año el alumno ha concurrido a otro establecimiento)
CUE
Clave Provincial
Nombre
Localidad
Nivel/Modalidad
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Nº
Dirección
Distrito
SECTOR DE GESTION:
INSCRIPCION
Distrito
Nº
País
Provincia
Estatal
Municipal
Privado
Nacional
(Marque con una cruz lo que corresponda)
EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:
NIVEL SECUNDARIO
AÑO
TURNO
JORNADA
Ciclo Básico
1
2
Mañana
Simple
Otro
CESAJ
3
Tarde
Completa
Ciclo Superior Orientación
5
6
4
Noche
Vespertino
Extendida
CONDICION DEL ALUMNO EN LA INSCRIPCION ACTUAL
Ingresante
TRAYECTORIA DEL ALUMNO ¿Es alumno con pase?
SI
INDICAR ORIENTACION
Intermedio
Doble Escolaridad
Reinscripto
Promovido
Repitente
NO
¿Asistió como alumno integrado a otra institución educativa?
PARA INSCRIPCIÓN EN ITINERARIO FORMATIVO O SISTEMA DUAL
SI
NO
Inscripción en Sistema Dual
Inscripción en un Itinerario Formativo
Establecimiento donde está inscripto en el Ciclo Superior Orientado
En este establecimiento
En otro establecimiento Nombre
Distrito
Nº
CUE
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ALUMNO
Tipo de Doc.
Apellido/s
Dpto
No Posee
En Trámite
Estado del Doc.
Bueno
Malo
Nombre/s
Fecha de Nac.
Sexo
DOMICILIO
Posee
Nº
Lugar de Nac.
Nacionalidad
Nº
Calle
Piso
Torre
Entre calles
Otro dato referido al domicilio
Localidad
Provincia
Distrito
Teléfono
Teléfono Celular
Nº de Legajo
Nº de Matriz
Nº de Folio
OTROS DATOS DEL ALUMNO
Hermanos
Cantidad
SI
NO
Recibe apoyo escolar
SI
NO
Cantidad de hermanos que asisten a este establecimiento
Cantidad de habitaciones en el hogar
Otra lengua hablada en el hogar
Obra social
Recibe ayuda escolar
¿Se encuentra incorporado en algún plan o programa?
Medio de transporte que lo acerca al establecimiento
A pie
Omnibus
CONTESTAN ALUMNOS DE 14 AÑOS Y MÁS
Tiene hijos menores de 3 años
SI
NO
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
SI
SI
NO
Auto particular
NO
SI
NO
AUH
Becas por excepción
Progresar
Becas para Judicializados
Otros
Otro
Taxi/Remís
Asisten a una sala del Proyecto de Salas Maternales
SI
NO
Nº DE REVISION: DICIEMBRE 2014
Cantidad de habitantes en el hogar
Código Postal
DATOS DE LA MADRE
Apellido/s
Nacionalidad
¿Nivel más alto que cursó?
Vive
SI
NO
Primario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle
Provincia
Dpto
Terciario
Secundario
¿Asistió a algún establecimiento educacional?
¿Completó ese nivel?
Universitario
Teléfono Celular
SI
En Trámite
NO
NO
No Tiene Doc.
Piso
Torre
Cód. Postal
Localidad
Distrito
Teléfono
¿Es jefe del hogar?
SI
SI
SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA
Tipo de Doc.
DOMICILIO
Nombre/s
E-mail
Profesión u ocupación
NO
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión
Trabaja y Estudia
Sólo Trabaja
Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión
Busca Trabajo y Estudia
Sólo Estudia
Otro
Sólo Busca Trabajo
Jubilado/Pensionado
DATOS DEL PADRE
Apellido/s
Nacionalidad
¿Nivel más alto que cursó?
Vive
SI
NO
Dpto
Primario
Terciario
Secundario
¿Asistió a algún establecimiento educacional?
¿Completó ese nivel?
Universitario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle
Provincia
Teléfono Celular
SI
En Trámite
NO
NO
No Tiene Doc.
Piso
Torre
Cód. Postal
Localidad
Distrito
Teléfono
¿Es jefe del hogar?
SI
SI
SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA
Tipo de Doc.
DOMICILIO
Nombre/s
E-mail
Profesión u ocupación
NO
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión
Trabaja y Estudia
Sólo Trabaja
Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión
Busca Trabajo y Estudia
Sólo Estudia
Otro
Sólo Busca Trabajo
Jubilado/Pensionado
DATOS DEL TUTOR
Apellido/s
Nacionalidad
¿Nivel más alto que cursó?
Tipo de Doc.
DOMICILIO
Dpto
Nombre/s
Primario
Terciario
Secundario
¿Asistió a algún establecimiento educacional?
¿Completó ese nivel?
Universitario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle
Provincia
Teléfono Celular
¿Es jefe del hogar?
SI
NO
NO
NO
No Tiene Doc.
Piso
Torre
Cód. Postal
Localidad
Distrito
Teléfono
En Trámite
SI
SI
E-mail
Profesión u ocupación
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión
Trabaja y Estudia
Sólo Trabaja
Busca
Trabajo
y Recibe Jubilac. o Pensión
Busca Trabajo y Estudia
PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO
Apellido/s
Tipo de Doc.
Nombre/s
Nº
Apellido/s
Tipo de Doc.
Vínculo/Parentesco con el alumno
Nombre/s
Nº
Vínculo/Parentesco con el alumno
RESTRICCIONES JUDICIALES
Apellido/s
Tipo de Doc.
Nombre/s
Nº
Restricción
Sólo Busca Trabajo
Jubilado/Pensionado
Sólo Estudia
Otro
(Alumnos menores de 18 años)
Gabinete Social
Provincia de Buenos Aires
Dirección General
de Cultura y Educación
Nº:
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Tipo de Doc.
Nº
INFORMACIÓN DE SALUD
Nº Afiliado
Obra Social
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?
¿Cúal?
SI
NO
Durante los últimos tres años ¿fue internado alguna vez?
¿Por qué?
SI
NO
¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA?
SI
NO
En caso afirmativo, describa sus manifestaciones
La alergia se debe a
TRATAMIENTOS
¿Recibe tratamiento médico?
SI
NO
Edad
Quirúrgicos
SI
NO
SI
NO
¿Presenta alguna limitación física?
¿Otros problemas de salud?
NO LLENAR
LOS PADRES
¿Recibe tratamiento permanente?
No sabe
SI
Especifique
Tipo de cirugía
Aclaración
tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud Nº 2
VACUNAS OBLIGATORIAS
INCOMPLETA
de acuerdo a su cumplimiento
VACUNACION COMPLETA
SIN DATOS
En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica
DETERMINACION DE
Fecha de la determinación
/
Kgrs. (con 1 décimo)
Peso
Talla (en centímetros)
/
SI EL ALUMNO TIENE ALGUN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA
RECURRIR A
MEDICO
FAMILIAR
Institución
Domicilio
Teléfono
Nombre/s
Apellido/s
Domicilio
Teléfono
Apellido/s
Domicilio
Nombre/s
Teléfono
ACTUALIZACIONES
/
Fecha
/
Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
/
Fecha
/
Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
/
Fecha
/
Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela.
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.
El abajo firmante se compromete a comunicar el establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente.
Fecha de Inscripción
/
/
Firma del responsable
Aclaración
Firma del Director
NO
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