SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Año Lectivo 20___ Nº: EDUCACIÓN SECUNDARIA A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE Clave Provincial Nombre CUE A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO SECTOR DE GESTION: Estatal Municipal Privado ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA (Complete sólo si el año pasado o este año el alumno ha concurrido a otro establecimiento) CUE Clave Provincial Nombre Localidad Nivel/Modalidad A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO Nº Dirección Distrito SECTOR DE GESTION: INSCRIPCION Distrito Nº País Provincia Estatal Municipal Privado Nacional (Marque con una cruz lo que corresponda) EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN: NIVEL SECUNDARIO AÑO TURNO JORNADA Ciclo Básico 1 2 Mañana Simple Otro CESAJ 3 Tarde Completa Ciclo Superior Orientación 5 6 4 Noche Vespertino Extendida CONDICION DEL ALUMNO EN LA INSCRIPCION ACTUAL Ingresante TRAYECTORIA DEL ALUMNO SI ¿Es alumno con pase? INDICAR ORIENTACION Intermedio Doble Escolaridad Reinscripto Promovido Repitente NO ¿Asistió como alumno integrado a otra institución educativa? PARA INSCRIPCIÓN EN ITINERARIO FORMATIVO O SISTEMA DUAL SI NO Inscripción en Sistema Dual Inscripción en un Itinerario Formativo Establecimiento donde está inscripto en el Ciclo Superior Orientado En este establecimiento En otro establecimiento Nombre Distrito Nº CUE A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO DATOS DEL ALUMNO Tipo de Doc. Apellido/s Dpto No Posee En Trámite Estado del Doc. Bueno Malo Nombre/s Fecha de Nac. Sexo DOMICILIO Posee Nº Lugar de Nac. Nacionalidad Nº Calle Piso Torre Entre calles Otro dato referido al domicilio Localidad Provincia Distrito Teléfono Teléfono Celular Nº de Legajo Nº de Matriz Cantidad Cantidad de habitantes en el hogar Recibe ayuda escolar SI Nº de Folio Cantidad de hermanos que asisten a este establecimiento Otra lengua hablada en el hogar Cantidad de habitaciones en el hogar NO A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO Obra social ¿Se encuentra incorporado en algún plan o programa? Medio de transporte que lo acerca al establecimiento A pie Omnibus CONTESTAN ALUMNOS DE 14 AÑOS Y MÁS Tiene hijos menores de 3 años SI NO SI SI NO Auto particular NO AUH Becas por excepción Progresar Becas Judicializadas Otros Otro Taxi/Remís Asisten a una sala del Proyecto de Salas Maternales SI NO Nº DE REVISION: DICIEMBRE 2014 OTROS DATOS DEL ALUMNO Hermanos SI NO Código Postal DATOS DE LA MADRE Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Vive SI NO ¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario Universitario Si no posee documento indicar Nº Nº Calle Provincia Dpto Terciario Secundario ¿Completó ese nivel? Teléfono Celular SI En Trámite NO NO No Tiene Doc. Piso Torre Cód. Postal Localidad Distrito Teléfono ¿Es jefe del hogar? SI SI SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA Tipo de Doc. DOMICILIO Nombre/s E-mail Profesión u ocupación NO CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia Sólo Estudia Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado Otro DATOS DEL PADRE Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Vive SI NO Dpto ¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario Terciario Secundario Universitario Si no posee documento indicar Nº Nº Calle Provincia ¿Completó ese nivel? Teléfono Celular SI En Trámite NO NO No Tiene Doc. Piso Torre Cód. Postal Localidad Distrito Teléfono ¿Es jefe del hogar? SI SI SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA Tipo de Doc. DOMICILIO Nombre/s E-mail Profesión u ocupación NO CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia Sólo Estudia Otro Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado DATOS DEL TUTOR Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Tipo de Doc. DOMICILIO Dpto Nombre/s ¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario Terciario Secundario Universitario Si no posee documento indicar Nº Nº Calle Provincia Teléfono Celular Teléfono ¿Es jefe del hogar? SI NO En Trámite NO NO No Tiene Doc. Piso Torre Cód. Postal Localidad Distrito SI SI ¿Completó ese nivel? E-mail Profesión u ocupación CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO Apellido/s Tipo de Doc. Nombre/s Nº Apellido/s Tipo de Doc. Vínculo/Parentesco con el alumno Nombre/s Nº Vínculo/Parentesco con el alumno RESTRICCIONES JUDICIALES Apellido/s Tipo de Doc. Nombre/s Nº Restricción Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado Sólo Estudia Otro (Alumnos menores de 18 años) Gabinete Social Provincia de Buenos Aires Nº: A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO Tipo de Doc. Nº INFORMACIÓN DE SALUD Nº Afiliado Obra Social ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico? ¿Cúal? SI NO Durante los últimos tres años ¿fue internado alguna vez? ¿Por qué? SI NO ¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA? SI NO En caso afirmativo, describa sus manifestaciones La alergia se debe a NO LLENAR LOS PADRES TRATAMIENTOS ¿Recibe tratamiento médico? SI NO Edad Quirúrgicos SI NO SI NO ¿Presenta alguna limitación física? ¿Otros problemas de salud? VACUNAS OBLIGATORIAS ¿Recibe tratamiento permanente? No sabe SI Especifique Tipo de cirugía Aclaración tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud Nº 2 INCOMPLETA VACUNACION COMPLETA de acuerdo a su cumplimiento SIN DATOS En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica DETERMINACION DE Fecha de la determinación Kgrs. (con 1 décimo) Peso Talla (en centímetros) / / SI EL ALUMNO TIENE ALGUN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA RECURRIR A MEDICO FAMILIAR Institución Domicilio Teléfono Apellido/s Domicilio Nombre/s Apellido/s Domicilio Nombre/s Teléfono Teléfono ACTUALIZACIONES / Fecha / Describa los cambios de salud del alumno Anual SI NO ¿Hay cambios? SI NO / Fecha / Describa los cambios de salud del alumno Anual SI NO ¿Hay cambios? SI NO / Fecha / Describa los cambios de salud del alumno Anual SI NO ¿Hay cambios? SI NO Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela. La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada. El abajo firmante se compromete a comunicar el establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente. Fecha de Inscripción / / Firma del responsable Aclaración Firma del Director NO
