RESUMEN PSICO Y SALUD - Modulos 1 al 5

RESUMEN PSICO Y SALUD
Módulos 1 – 5
Módulo 1: La Psicología de la Salud: antecedentes y vertientes
actuales.
 Introducción a la Psicología de la Salud - Morales Calatayud
CAPITULO II: LA PSICOLOGÍA Y LOS PROBLEMAS DE SALUD
o Los antecedentes
Hasta el siglo XIX la Psicología se consideraba parte de la filosofía. A mediados del s. XIX y comienzos del XX
comenzó a alcanzar respetabilidad como ciencia “independiente” a través de una actividad que se basaba
en los trabajos de laboratorio y aplicación del pensamiento positivista. Luego, un conjunto de exposiciones
teóricas (James, Titchener, Binet, Freud y Watson) contribuyeron a la institucionalización académica de esa
respetabilidad inicial. Por otro lado, conocimientos derivados de otras ciencias como la fisiología (Pavlov)
contribuyeron a enriquecer el número de hipótesis, observaciones y datos experimentales.
o La Psicología Clínica
Comienza a finales del s. XIX asociado al trabajo de instituciones para enfermos mentales (Witmer)…
Continuada con el primer test de inteligencia de Binet-Simon. Aportes de Charcot, Freud, Meyer, etc.
Desde el inicio de la Ps. Clínica al día de hoy, sus características siguen siendo las mismas. Es un modelo de
actuación profesional centrado en la enfermedad más que en la salud; enfocado hacia el individuo, más
que al grupo o a la comunidad; enmarcado, como referencia, en la enfermedad “mental”, estableciendo un
límite que deja en segundo plano los problemas del soma, con lo que se expresa unan dicotomía propia del
paralelismo psicofísico; dirigido prioritariamente al diagnóstico; vinculado con más frecuencia al trabajo
hospitalario que a la atención primaria en instituciones de la comunidad; muy estrechamente asociado a
una disciplina médica (la Psiquiatría); y considerado algunas veces como una actividad paraprofesional
subordinada.
Sus aportes fundamentales se encuentran en el contexto asistencial, debido a que ha permitido hacer
contribuciones al diagnóstico de dichas enfermedades y de sus antecedentes y a hacer más eficaz la
calidad de la atención de los enfermos.
Objetivos marcadamente individuales y asistencialistas.
o La Psicología Médica
Mientras que la psicología clínica surgió como consecuencia de la práctica de los psicólogos, la psicología
médica tuvo su origen en la actividad de los médicos, muy especialmente la de aquellos dedicados a la
medicina interna.
Se reconocen en esa época dos corrientes de pensamiento que facilitaron la posterior evolución de la
psicología médica: el "Círculo de Viena", y la "Escuela de Heidelberg". Los representantes de estas
corrientes abogaron en favor de que el médico clínico no abandone, aún en el caso de la afección de
aspecto más claramente somático, la búsqueda de factores psicológicos que pudieran formar parte de la
patogenia o determinar que su aparición quede matizada por un componente psicógeno.
Otra base del desarrollo de la psicología médica estuvo en el interés progresivo que a partir de la década
de los años 50 tuvo el estudio de la relación médico-paciente y la adaptación de los enfermos a las
condiciones hospitalarias y al cumplimiento de los tratamientos.
Su interés básico está en la situación de enfermedad, en los concomitantes psicológicos de la condición de
enfermo, en favorecer los comportamientos adecuados para una buena evolución y en que el personal de
asistencia tenga una buena comprensión de los pacientes.
Para abonar el camino hacia la psicología de la salud actual, la psicología médica ha tenido, sobre todo, la
virtud de haber reclamado como un objeto de trabajo a las personas con padecimientos del cuerpo, lo que
ya representa un paso más si se le compara con la psicología clínica y su interés central en la enfermedad
"mental".
o La Medicina Conductual
Comenzó como una continuidad del modelo de la psicología médica, resaltando el papel de los
comportamientos aprendidos en el origen y manifestación de las enfermedades y buscando medios para
su tratamiento. En su base se encuentra el análisis experimental de la conducta.
Agras (1982) señaló 4 factores que pueden ayudar a comprender el rápido crecimiento de la medicina
conductual: primero, el antecedente de que la medicina psicosomática había generado un cuerpo de
investigación que vinculaba los factores psicológicos a un número determinado de enfermedades.
Segundo, el campo de la terapia de la conducta y el del análisis conductual aplicado habían generado un
número de procedimientos de tratamiento, psicológica y conductualmente orientados para una variedad
de trastornos físicos. Tercero, los estudios epidemiológicos habían identificado un número de factores que
incrementan el riesgo asociado con ciertas enfermedades. Cuarto, principalmente como una consecuencia
del rápido aumento de los costos en el tratamiento de las enfermedades, se produjo un aumento en el
interés por la prevención en general, y en particular, en los factores psicológicos y sociológicos dentro del
trabajo de prevención.
La medicina conductual es el campo interdisciplinar relacionado con el desarrollo y la integración del
conocimiento y las técnicas de las ciencias conductual y biomédica relevantes para la salud y la
enfermedad, así como la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el
tratamiento y la rehabilitación (Schwartz y Weiss, 1978)
La medicina conductual, al hablar de interdisciplinariedad, expresa un reconocimiento, como señala
Carrobles (1984), de que "los problemas de salud son multifactoriales y no exclusivos de un enfoque o un
profesional determinado, sino patrimonio de variados enfoques y profesionales", lo que evidentemente
revela una posición amplia, pero también abre el campo a la biomedicina y a la práctica de los
profesionales médicos.
Para la medicina conductual ha sido central el principio de la biorretroalimentación.
Pero debe considerarse que su énfasis sigue siendo en relación con manifestaciones de la enfermedad,
siendo menor su desarrollo en relación con la promoción de salud y la limitación de los riesgos para el
desarrollo de procesos patológicos, ya sea en el ambiente social o en las personas. Por otro lado, al
concentrarse en el tratamiento de síntomas e incluso de manifestaciones clínicas más estructuradas, se
corre el riesgo de prestar poca atención a la persona y a sus modos globales de interacción con su realidad
circundante, en donde se encuentra la fuente de muchos de sus problemas y dificultades adaptativas.
La ausencia de un modelo psicológico de salud que permita analizar, describir y explicar por qué y bajo qué
circunstancias una persona enferma o no, es quizás la principal limitación de la medicina conductual, y lo
será de cualquier otra formulación que pretenda desarrollarse sin cumplir con este requisito. Estos autores
concluyen señalando las siguientes observaciones centrales a la medicina conductual: 1) incorporación
acrítica de una gran variedad de principios y técnicas provenientes de múltiples marcos teóricos entre los
cuales no existe coherencia conceptual; 2) presencia de un pragmatismo tecnológico que ha dado por
sentado, sin una revisión exhaustiva de sus supuestos, que los procedimientos y técnicas surgidos del
análisis experimental y empleados en el ámbito de la psicología clínica, pueden ser extensivos para los
problemas de la salud física; 3) tendría un valor relativo en el terreno de la rehabilitación, sin embargo, en
los niveles de la evaluación, investigación, y sobre todo en la prevención, las limitaciones de naturaleza
conceptual y metodológica, relativas a lo que se define como comportamiento y el conjunto de eventos
que se relacionan con éste, siguen estando presentes.
o La Psicología Comunitaria
Una de las aproximaciones de la psicología hacia los problemas de salud que se separa de la línea clínica
individual y comienza a desarrollar un enfoque social.
Entre sus antecedentes se cita a la dinámica de grupos y organizativa y los procesos de toma de decisiones,
cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y otros psicólogos sociales, partiendo de las premisas de que muchos
problemas de las personas pueden resolverse de la mejor manera posible en el ámbito comunitario, y de
que cuando los ciudadanos y los grupos se reúnen para enfrentar eficazmente un problema que afecta a la
comunidad se produce un sentimiento de realización.
Objetivos comunitarios y sociales y en una perspectiva preventiva y educativa.
Su posición central se basaba en: 1) la insatisfacción con el modelo médico, el cual, resumiendo al autor
antes citado, genera atribuciones erróneas acerca del origen de las enfermedades, soslaya el estudio de la
adecuación del entorno, y no cuestiona las condiciones sociales de existencia, excluye la participación y no
fomenta la salud como un concepto integrado; 2) la insatisfacción con la psicoterapia, debido a sus
limitaciones para resolver los problemas de la gente; 3) insatisfacción con el rol tradicional del psicólogo
centrado en el psicodiagnóstico; 4) irrupción de los avances de la ciencia del comportamiento, que brindan
la posibilidad de proveer a los psicólogos de rigor metodológico y criterios evaluativos de su acción
profesional; y 5) las aperturas que en esa época se dieron en aquel país para el activismo social a partir de
la creación de ciertos programas para el trabajo de salud en la comunidad.
Este modelo supone un conjunto de acciones a ser emprendidas por los psicólogos en su trabajo con la
comunidad, entre las que se incluyen: 1) la promoción de conductas saludables en las personas y animarlos
a tener su estado de salud profesionalmente controlado; 2) influir en el diseño del entorno ambiental
(viviendas, parques, áreas de recreación); 3) facilitar el acceso a los servicios de salud; 4) fomentar los
sistemas de apoyo social; 5) socializar el conocimiento científico sobre el cuidado de la salud para hacer a
las personas más competentes y partícipes en su autocuidado, así para que dispongan de mejores recursos
para enfrentar situaciones nocivas y de tensión; 6) potenciar la participación de la comunidad en los
proyectos de salud; 7) facilitar el acceso a los servicios psicológicos; 8) disponer de la capacidad de evaluar
las intervenciones que se realizan sobre la comunidad; y 8) darle a las intervenciones carácter
interdisciplinario e intersectorial.
Puede asumirse que: 1) la psicología comunitaria representa una intención de reconocer los problemas del
comportamiento individual que son pertinentes para la salud y la enfermedad en una perspectiva que
desplaza el acento desde el individuo hacia el medio social, por lo que resulta un enfoque más cercano a la
evolución del pensamiento sobre la causalidad de la enfermedad, que en la actualidad reconoce su
dimensión interactiva y ecológica, y que, por tanto, representa un paso avanzado con respecto a los
modelos individualistas de aplicación de la psicología que examinamos antes; 2) su diseño metodológico
basado en el llamado modelo de competencia no contribuye suficientemente ni a esclarecer el modo de
participación de las variables psicológicas ni de las sociales presentes en el proceso salud-enfermedad, ni
tampoco al desarrollo tecnológico requerido, debido a un planteamiento simplista tanto del individuo
como del ambiente, así como de las relaciones entre éstos; y 3) su orientación general no logró rebasar, en
la práctica, el campo de la llamada salud mental. No obstante, constituye un importantísimo antecedente
de una concepción de psicología de la salud, y muchas de sus experiencias pueden ser válidas para el
trabajo en instituciones de salud de atención primaria, y para el diseño y aplicación de proyectos y políticas
de promoción de salud siempre y cuando logren ser insertados en una formulación de mayor amplitud.
o Hacia el concepto de Psicología de la Salud
Es la rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio de los componentes de comportamiento del
proceso salud-enfermedad y de la atención de la salud. Consecuentemente, a la psicología de la salud le
interesa el estudio de aquellos procesos psicológicos que participan en la determinación del estado de
salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la recuperación, así como las
circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la prestación de servicios de salud, lo que se
expresa en el plano práctico en un amplio modelo de actividad que incluye acciones útiles para la
promoción de salud, la prevención de las enfermedades, la atención de los enfermos y personas con
secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de los que los reciben.
Le interesa todo lo que se relaciona con variables psicológicas en el proceso salud-enfermedad, que se
asume en su carácter multicausado. Se ocupa no sólo de la atención o curación de los enfermos, sino que
queda incluida la promoción de salud y la prevención de las enfermedades.
La concepción de psicología de la salud se relaciona con todos los problemas de salud, ya sea que estos se
expresen en términos de enfermedad primordialmente a través de manifestaciones "mentales" o
"corporales", división, que por demás resulta improcedente, ya que no es más que una referencia
contemporánea al viejo planteamiento dualista. Asimismo, en esta definición se está reivindicando la
importancia de la psicología de la salud en el plano práctico, para el trabajo con sentido amplio.
La División de Psicología de la Salud de la American Psychological Association la define como "las
contribuciones educacionales, científicas y profesionales específicas de la disciplina de la psicología a la
promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad, y la identificación
de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y la disfunción relacionada, así como
para el análisis y mejoramiento del sistema de atención de la salud y la formación de la política de salud".
Como tantos otros modos de hacer y pensar en psicología aplicada, la psicología de la salud no surgió a
partir de un desarrollo en el plano científico básico ni a partir de un descubrimiento particular. Su origen es
el resultado de la evolución de la práctica, y está sobre todo marcado por los cambios que se produjeron
en las demandas que los servicios de salud hacían a los psicólogos, como resultado de los cambios
operados en los problemas que esos servicios se veían en la necesidad de atender.
o Tendencias y experiencias en Ps. de la Salud (perspectiva internacional)
Morales Calatayud afirma que el término “Psicología de la Salud” comenzó a ser usado por los psicólogos
cubanos desde 1968.
Stone sitúa la aparición del término al inicio de los 70 en EEUU.
Psicología Sanitaria de Saforcada en Argentina, también en los 70.
Creación de la División de Psicología de la Salud de la American Psychological Association en 1977.
Primer Seminario Internacional de Psicología de la Salud – Cuba, 1984.
o Valoración General
La psicología de la salud surge bajo las demandas y requerimientos de la práctica, su motor impulsor no ha
estado en la teoría, sino en los cambios que se han operado en el estado de salud de la población y en las
prioridades de los servicios de salud, las cuales son variables en dependencia de la situación de cada país.
Consecuentemente, los esfuerzos de los psicólogos se han encaminado, sobre todo, a adaptar y adecuar
las experiencias y aportes procedentes de diversas áreas de la psicología a los nuevos requerimientos, lo
que ha permitido, por un lado el aprovechamiento de viejas modalidades de participación en el sector
salud. Pero por otro lado, al carecerse desde los inicios de una conceptualización teórica adecuada, y al
subsistir en la psicología muchos problemas básicos no resueltos, la eclosión de actividades prácticas ha
llevado aparejada una diversidad de planteos y soluciones eclécticas que en la actualidad puede
convertirse en una traba para el desarrollo futuro y para la búsqueda de nuevas aplicaciones.
Los países con más desarrollo económico, en general, han sido los más productivos en términos de su
representación en la literatura, y debido a la cabida que le han dado a los psicólogos en los servicios de
salud y a los antecedentes de desarrollo de su psicología. Sin embargo, puede apreciarse que en países en
desarrollo como los latinoamericanos se produce también un marcado interés por esta área.
Aunque se han formulado diversas definiciones sobre qué debe entenderse por psicología de la salud, la
definición de la Sociedad Interamericana de Psicología es la más inapropiada de cuantas se han dado.
La psicología de la salud requiere ser hecha en los servicios de salud más que en cualquier otro contexto.
La psicología de la salud necesita definir mejor cómo deben ser sus relaciones con otras disciplinas,
particularmente con la medicina, tanto en el plano científico y de investigación, como en la práctica de los
servicios. Será necesario trabajar en la dirección de adoptar modelos estrictamente psicológicos y de evitar
la adopción acrítica de modelos médicos de interpretación de los problemas y de actuación; pero también
será necesario entender la importancia y pertinencia del trabajo conjunto con otros profesionales de la
salud.
 La Psicología y el campo de la salud: tensiones, logros y potencialidades de
una relación esencial y necesaria - Morales Calatayud
La salud comprende un componente subjetivo y de comportamiento, no puede entenderse la salud sin
entender este componente. Existe una unidad inseparable entre estos componentes y los biológicos y
sociales, la salud es unitaria. Desde el surgimiento de la Psicología como ciencia, la actividad de la misma
ha estado dominada la mayor parte del tiempo por una visión que alcanza muy preferencialmente a la
situación de enfermedad (“enfermedad mental”).
En la búsqueda de una nueva perspectiva, de mayor amplitud, desde fines de la década de 1960, surgió,
progresivamente, el planteo de la psicología orientada en sentido amplio al campo de la salud. Esto ocurrió
casi al mismo tiempo en tres realidades socio económicas y geográficas diferentes sin conexión o relación
entre las mismas: Cuba, Estados Unidos y Argentina, en este país como Psicología Sanitaria.
Un factor común estuvo en la insatisfacción de los psicólogos con el modelo clínico tradicional y con su
limitada visión de lo que la psicología puede hacer en el campo.
La psicología de la salud puede definirse como “la rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio
de los componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la atención de la
salud. Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el estudio de aquellos procesos psicológicos
que participan en la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de
enfermedad y en la recuperación, así como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto
en la prestación de los servicios de salud, lo que se expresa en el plano práctico en un amplio modelo de
actividad que incluye acciones útiles para la promoción de salud, la prevención de las enfermedades, la
atención de los enfermos y personas con secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las
necesidades de los que los reciben”
Asimismo, la psicología en este campo debe entender la integralidad bio-psico-social (y también cultural y
espiritual) no solamente en el discurso sino también en la práctica.
Se debe alertar sobre la necesidad de defender un concepto de psicología de la salud que deje claro el
énfasis en la promoción y la prevención, así como su distanciamiento del modelo médico restringido,
rechazando la tendencia a definir la psicología de la salud como una parte de la psicología clínica en una
“psicología clínica y de la salud”.
Tensiones:
1. Se mantiene el dominio de una psicología centrada en la enfermedad y fundamentalmente, en la llamada
enfermedad mental.
2. Consecuentemente, es pobre, relativamente, la producción de conocimientos y más pobre aún la
introducción en la práctica social de tales conocimientos.
3. Dentro del lento desarrollo del campo, es más lento aún el desarrollo de la psicología aplicada a problemas
de salud en conglomerados humanos así como a la promoción y gestión de salud positiva y la prevención.
4. No hay políticas de integración de la psicología a sistemas y servicios de salud nacionales o locales, la
psicología sigue encasillada como una disciplina y profesión del área de la “salud mental”.
Logros:
1.
2.
3.
4.
La progresiva aparición de la psicología de la salud como disciplina en los programas de grado.
La emergencia de programas de formación a nivel de maestrías y doctorados.
La existencia y creciente actividad de organizaciones científicas internacionales y nacionales en la región.
La consolidación de algunas publicaciones periódicas especializadas (como la Revista Psicología y Salud de la
Universidad Veracruzana, la primera en surgir dedicada a esta área de la psicología en el ámbito hispano
hablante).
Potencialidades:
1. La posibilidad de integrar los avances alcanzados en nuestra región, vincular actores y producciones, integrar
y sistematizar conocimientos provenientes de diferentes áreas y enfoques.
2. La articulación de los desarrollos de otras áreas de la psicología en la región, como las provenientes de la las
neurociencias, etc.
3. Los desarrollos de un nuevo paradigma de salud en la región, como el de Salud Comunitaria, en el contexto
del cual puede alcanzar el mayor sentido el desarrollo de la psicología en el campo de la salud.
4. Las posibilidades que brinda el progresivo desarrollo de políticas públicas orientadas a la inclusión social, el
mejoramiento del acceso a la salud y los programas que se derivan de esas políticas, para generar espacios
de trabajo para realizar acciones de psicología de la salud.
 La Psicología y el campo de la salud: tensiones, logros y potencialidades de
una relación esencial y necesaria - Mucci, Benaim
De eso se trata cuando la psicología va al encuentro del proceso salud-enfermedad: de prácticas diversas,
producto de corrientes que integran dimensiones bio-psico-socio-culturales y desde allí trasciende los
supuestos básicos del modelo médico: la dualidad mente-cuerpo y el reduccionismo.
Por largo tiempo se abordó la salud desde un modelo patogénico, centrado en el individuo y su estado
físico, sin considerar los aspectos psicosociales que concurren sobre ella. Esa perspectiva negativa se
modifica a lo largo del s. XX, cuando comienza a vislumbrarse la concepción de salud como estado positivo,
en 1948, con la definición de la OMS.
La tendencia sanitaria actual se centra más en prevenir enfermedades, promover hábitos y estilos de vida
saludables y educar para la salud.
La Psicología de la Salud emerge como rama especializada para ubicar las cuestiones de salud en los
contextos en que las personas crecen, se desarrollan, maduran, viven y mueren. A su vez remite a diversos
ejes: discursos, teorías, prácticas, intercambios, niveles asistenciales, referencias intra e interdisciplinarias.
Se trata de psicología aplicada a la salud, la enfermedad y sus derivados, la promoción y la prevención.
La Psicología de la Salud no es una disciplina aislada. Constituye un campo integrado que reúne los aportes
y perspectivas de diversos corpus teóricos, investigaciones y experiencias, para estudiar cómo los factores
biológicos, psicológicos y sociales se ensamblan y afectan el estado de salud y el de enfermedad. Propone
un modelo en el que las situaciones médicas presentan una etiología multifactorial y multidimensional, al
tiempo que exigen nexos interdisciplinarios.
Psicología de la salud como CALIDOSCOPIO: articula diversificaciones en combinaciones particulares y
dinámicas que se adecuan a situaciones, cultura organizacional en salud, contextos ecológicos en los que el
especialista en salud mental ocupa un rol importante.
Factores de “riesgo” psicológico:

Individuales: Constitucionales (genéticos, vulnerabilidad a la enfermedad física); Rasgos de
personalidad y tendencia a enfermar; Variables emocionales que actúan como factores
predisponentes (ansiedad – tabaquismo); Variables cognitivas (tríada cognitiva, percepción
de riesgo, ideas irracionales); Acción del estrés; Recursos de afrontamiento ante la
enfermedad como estresor; Variables comportamentales relacionadas con hábitos
higiénicos y dietéticos; Modalidad de resolución de crisis vitales y accidentales.

Psicosociales: Sistema de creencias y valores individuales, familiares y socioculturales;
Deprivación sociocultural, necesidades básicas insatisfechas, pobreza, desocupación;
Capacidad de competencia; Redes de apoyo familiar y social; Representación social de las
enfermedades.
Lolas Stepke (1997) – Se construyeron “complejos semánticos”. Tres ejes de significación:
Illness – Alude al sujeto que enuncia “sentirse” enfermo, se refiere a la “sensación subjetiva de malestar”.
Disease – Significa “tener” una enfermedad como entidad médica, es decir “estar enfermo” (diagnóstico).
Sickness – Remite al modo en que una cultura asigna atributos a una enfermedad; a cómo reconoce una
enfermedad y a las personas como enfermos.
Una relación médico-paciente humanizada exige un diálogo bidireccional, para que el enfermo exprese
interrogantes, preocupaciones y dudas, conozca fehacientemente qué lo aqueja y cómo actuar para
resolverlo. Una relación profesional-paciente debe basarse en la consideración por el otro, ya que, se trata
del encuentro de dos subjetividades (lo cual puede significar: dos culturas, dos morales, dos prejuicios, dos
frustraciones).
INTERDISCIPLINARIEDAD
Desde un modelo biopsicosocial difícilmente se aborde la salud desde otra perspectiva que no sea
interdisciplinaria. No es una sumatoria de saberes, sino que supone apertura recíproca y comunicación en
la que no tienen lugar los absolutismos ni los mandatos, tampoco los reduccionismos. Es a través de ella
que dialogan las disciplinas que parecían no tener nada en común. La Interdisciplina se fundamenta y lleva
a cabo desde un paradigma superador, que integre los aportes de diferentes discursos que, en su
ensamble, aborde la complejidad del proceso. De allí también la necesidad de pensar en términos de
trabajo en equipo. El trabajo interdisciplinario aparece como necesidad y forma organizada de dar
respuestas coherentes y coordinadas a esas demandas para crear dispositivos de intervención.
Definición de “Salud Mental” por la OPS (2001): “el núcleo de un desarrollo equilibrado de toda la vida, que
desempeña una función importante en las relaciones interpersonales, la vida familiar y la integración
social. Es un factor clave para la inclusión social y plena participación en la comunidad y en la economía (…)
es mucho más que la mera ausencia de enfermedades mentales, es una parte indivisible de la salud y la
base del bienestar y el funcionamiento eficaz de las personas. Se refiere a la capacidad de adaptarse al
cambio, hacer frente a la crisis, establecer relaciones satisfactorias con otros miembros de la comunidad y
encontrar un sentido a la vida”.
Módulo 2: Evolución histórica del pensamiento y concepciones sobre
el proceso salud-enfermedad-atención. Psicología, desarrollo humano
y calidad de vida.
 Introducción a la Psicología de la Salud - Morales Calatayud
CAPITULO I: INTRODUCCIÓN AL CAMPO DE LA SALUD
o El pensamiento sobre salud y enfermedad y su situación actual
A pesar de lo que sostiene la teoría biologicista, es necesario tener en cuenta que tanto la salud como la
enfermedad están condicionadas también por otras situaciones que rebalsan los estrechos límites del
cuerpo y que tienen que ver con el comportamiento individual, el ámbito natural y social en el que el
individuo vive, y los determinantes económicos de su propia realidad.
Las definiciones de salud y enfermedad requieren de una aproximación que dé cuenta de su complejidad.
No es posible comprender la enfermedad sin comprender la salud y viceversa.
La OMS define Salud como sinónimo de “bienestar”, concepto que tiene poco valor operativo y que
siempre estará condicionado por la representación que del mismo se tiene en una sociedad y época dada,
en un grupo social o incluso por un individuo en un momento particular de su vida.
Milton Terris (1992), critica la definición de la OMS puesto a que “completo” significa absoluto, y en
cuanto a salud refiere, existen diversos grados de salud. A su vez propone cambiar el término
“enfermedad” por “dolencia”, puesto que salud y enfermedad son mutuamente excluyentes, y critica su
carácter parcial porque define la salud únicamente en términos subjetivos. Para él, la salud es "un estado
de bienestar físico, mental y social que permite funcionar, y no sólo la ausencia de dolencia o afección".
Mientras que los griegos de la antigüedad hicieron de la salud un culto, a partir del momento en que la
ciencia helenística se planta en Europa, el interés se vuelca hacia la enfermedad y lo normal pasó a ser la
ausencia de síntomas patológicos.
En la segunda mitad del siglo XX la salud comienza a concebirse como un proceso dinámico y variable de
equilibrio y desequilibrio entre el organismo humano y su ambiente total, haciéndose resaltar entonces la
influencia notable de las relaciones humanas, económicas y sociales. Se habla entonces del "proceso saludenfermedad", y la medicina asume un papel más protagónico, como recurso para combatir la enfermedad
y devolver la salud a las personas.
Indicadores de morbilidad y mortalidad caracterizan la enfermedad, pero no existen indicadores que
caractericen a la salud, por lo que la noción de salud comienza a “desdibujarse”.
Una contextualización ecológica facilita la idea de que existe un continuo desde la salud a la enfermedad
en el que pueden reconocerse muchos puntos intermedios en la medida en que podamos tener la
capacidad de identificar la situación del sujeto en el marco de sus relaciones.
Pérez Lovelle (1987) dice que la salud sería al mismo tiempo: a) Ausencia de daño morfológico b) Ausencia
de limitaciones funcionales c) Determinado nivel de bienestar subjetivo d) Determinado nivel de bienestar
social, o sea, de posibilidades sociales de desarrollo del individuo en el plano económico, cultural, etc. e)
Determinado nivel de desarrollo de la personalidad, referido a la autorrealización de las potencialidades
productivas de la personalidad y su autodominio. // Y por ende el nivel del estado de salud individual
depende de las complejas interrelaciones de este conjunto de cualidades, las que manifiestan una fuerte
interdependencia, por lo que deben siempre ser entendidas en su conjunto y no por separado.
o Evolución histórica de la interpretación causal de la salud y de las enfermedades
Las causalidades en relación a salud y enfermedad, históricamente se han dirigido con mayor frecuencia
hacia el polo “negativo”, es decir, hacia la enfermedad.
Grecia, se distinguen 2 corrientes diferenciadas:

Hipócrates (460-377 a.n.e.): Se le considera “el padre de la medicina”. Decía que cada enfermedad
tiene su causa natural y sin esa causa natural nada puede tener lugar. Consideró que la enfermedad
era una manifestación de la vida del organismo, como resultado de cambios en su sustrato
material, y no una expresión de la voluntad o de un espíritu maligno. Creó la doctrina de la
influencia del medio externo en la producción de la enfermedad y reconocía, además, la
importancia de diversas características personales. Consideró la enfermedad como un proceso que
afecta al individuo integralmente, señalando que la existencia del organismo está determinada por
cuatro humores: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra, siendo la salud consecuencia del
equilibrio de los mismos.

Platón (428-374 a.n.e.): Encabezó la filosofía idealista y estableció, con respecto a la salud y la
enfermedad, que éstas se determinan por un principio no material, el alma divina o "pneuma" y
que los procesos patológicos se producen por las modificaciones del "pneuma" en los organismos y
su influencia sobre los órganos. La causa de la enfermedad consiste en un castigo enviado por el
cielo, y por consiguiente, no tienen ningún efecto sobre ella los medicamentos, sino sólo los ritos,
los himnos y la música.
En la India, en los siglos IV y III a.n.e., la medicina “ayurvédica” no sólo señalaba la ira de los dioses como
causal de enfermedades, sino también cambios en el clima e incumplimientos de la dieta y de las reglas de
higiene.
Edad Media, en Europa. El saber de la época estaba bajo la dominación de la Iglesia Católica y la
enseñanza escolástica, lo que hizo prevalecer la interpretación mística de las causas de las enfermedades
como asociadas a la ira de Dios o la acción de los demonios. También surgieron las primeras ideas de lo
que luego fue la teoría "miasmática", que atribuía la causa de algunas enfermedades a las impurezas del
aire y del ambiente.
Mientras tanto los árabes practicaban libremente la disección de cadáveres, la observación y los
experimentos. Sustentaron enfoques materialistas para la explicación de la salud y la enfermedad,
señalando que de acuerdo con el equilibrio o el desequilibrio de seis principios se mantenía la salud o se
producía la enfermedad. Estos principios eran: el aire puro, la moderación en el comer y en el beber, el
descanso y el trabajo, la vigilia y el sueño, la evacuación de lo superfluo y las reacciones emocionales. Una
gran figura fue Avicena (980-1037), quien llegó a plantear que en el agua y en la atmósfera existían
organismos minúsculos que producían enfermedades y que éstas debían explicarse según la estructura y
conformación de cada individuo, su fuerza y sus facultades, los factores del medio ambiente y el esfuerzo
de la naturaleza por restaurar y conservar sus funciones vitales.
El Renacimiento permitió una revalorización del acervo de conocimientos de la humanidad, entre ellos, las
enseñanzas legadas por Hipócrates y Avicena. También el nuevo modo de producción imponía la necesidad
de que se encontraran respuestas a muchos problemas prácticos, de ahí que se estimuló notablemente la
investigación y se produce el nacimiento de las ciencias modernas. También se desarrollaron las técnicas
de observación con el surgimiento del microscopio (búsqueda de causas objetivas).
Los hallazgos basados en la microbiología contribuyeron a la afirmación de una interpretación materialista,
pero unicausal, de la enfermedad, y también a robustecer un pensamiento biologicista que en la actualidad
conserva peso.
También en el siglo XIX, hubo otras expresiones provenientes no sólo de médicos, sino también de
economistas, filósofos y políticos, que llamaron la atención en el sentido de que la presentación de las
enfermedades podía tener una relación con las condiciones materiales de vida y trabajo. Sin embargo, al
finalizar el siglo estos conceptos resultaban opacados por el ya referido auge de la unicausalidad y el
biologicismo.
Siglo XX el vínculo entre la medicina y la biología se hizo mucho más estrecho, aumentaron notablemente
los conocimientos acerca del sustrato material de la enfermedad, y fueron expuestos una variedad de
procesos íntimos que ocurren a nivel de órganos, tejidos, células y componentes bioquímicos del
organismo humano, sano o enfermo. Fueron encontrados también nuevos recursos químicos y físicos para
hacer diagnósticos y tratamientos.
El enfoque ecológico amplio retoma en un nivel superior algunas de las ideas básicas expresadas por
Hipócrates y por los hindúes y árabes antiguos, al considerar la salud como el resultado de una
interrelación adecuada y favorable del hombre con su ambiente, que se traduce en un correcto y armónico
equilibrio de sus células, tejidos, órganos, aparatos y sistemas, que permite el ejercicio a plenitud de todas
las potencialidades en concordancia con la edad y el sexo; y a la enfermedad como la disfunción de los
mismos como resultado de una interrelación ambiental desfavorable.
Enfoque lógico multicausal: tres componentes: el agente, el huésped y el medio ambiente. El enfoque
ecológico y su postulado multicausal no pueden ser comprendidos adecuadamente si se soslaya el carácter
activo del ser humano y el hecho de que su actividad se produce dentro de un conjunto específico de
relaciones.
Leavell y Clark (1965) Su aporte tiene la ventaja de que permite una representación progresiva de los
distintos factores que intervienen en la producción de la enfermedad, y decimos progresiva porque sitúa el
problema en una perspectiva histórica, es decir, desde la "no enfermedad" o supuesto estado de salud de
un individuo, hasta la producción de la enfermedad y sus posibles secuelas. El modelo de Leavell y Clark
permite una cierta operativización de la organización de las medidas que se deben poner en práctica para
brindar servicios de salud. Ellos establecieron dos momentos o períodos en el proceso de la enfermedad: el
primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el ser humano, y comprende el período
prepatogénico, y el segundo, una vez que ha sido afectado, que es el período patogénico o curso natural de
la enfermedad. Ambos períodos constituyen la historia natural de la enfermedad.
La frecuencia de los problemas de Salud
Si aceptamos un enfoque multicausal y ecológico de la salud y de la enfermedad debemos aceptar
entonces que los problemas de salud que con mayor frecuencia afectan a los individuos que son miembros
de los conglomerados humanos, deben variar en dependencia de las variaciones que se registran en el
ambiente con el cual interactúan, de la distribución y concentración de agentes nocivos en el mismo, y de
la frecuencia con que determinados grados de susceptibilidad-resistencia generales y específicos están
presentes en esos individuos.
No es por vivir en una u otra región del mundo, sino por las condiciones de vida que predominan en cada
una y la posición de clase que se ocupa, que las personas se enferman y mueren más frecuentemente por
ciertas causas.
o Disciplinas que participan en el estudio y atención de los problemas de Salud
La medicina es la disciplina que más protagonismo ha tenido históricamente, y sigue teniendo, en relación
con el estudio y atención de los problemas de la salud y la enfermedad.
La medicina se practicó de una u otra forma desde los tiempos más remotos, pero fue en el Renacimiento
que comenzó a incorporar progresivamente el método científico. Desde entonces, al decir de Saforcada
(1992), pueden observarse en su desarrollo la estructuración de dos cuerpos teórico-prácticos
profundamente diferenciados: la medicina clínica y la medicina social. La primera representa un paradigma
individual-reduccionista, la segunda uno social-expansivo.
El paradigma individual-reduccionista se sustenta en el pensamiento médico que se organiza alrededor de
la enfermedad y en la clínica. La reflexión y la búsqueda quedó enfocada a un hombre yacente,
descontextuado y tomado en cuenta sólo como reservorio de la enfermedad, en una perspectiva
eminentemente biologicista. No obstante todas las críticas que se le hacen, aun desde esa perspectiva, la
medicina clínica ha hecho notables avances en la explicación de las enfermedades y en la búsqueda de
tratamientos. No puede confundirse el reduccionismo individualista con la necesaria y útil práctica de una
buena clínica.
El paradigma social-expansivo se sustenta en las ideas de que las concepciones y prácticas en salud deben
ubicar al hombre en su contexto social y de la responsabilidad del Estado en el cuidado de la salud de la
población. Estas ideas surgieron paulatinamente desde el siglo XVIII en Europa y se fortalecieron a
mediados del siglo XIX en medio de las revoluciones liberalburguesas ocurridas en ese continente. (Guerín
en Francia le dio el nombre de Medicina Social)
Una de las disciplinas médicas que mejor representa esta orientación hacia lo social es la epidemiología.
En sus inicios se ocupó primordialmente de la distribución y modo de transmisión de las enfermedades
contagiosas. Más tarde se le ha definido (San Martín, 1983) como "una disciplina fundada en la ecología,
en la estadística y en el método científico de análisis (hipotético-deductivo) cuyo objetivo básico es el
estudio descriptivo (epidemiología descriptiva), y analítico (epidemiología analítica) de la saludenfermedad como fenómenos, no solamente biológico-ecológicos, sino también como fenómenos sociales,
económicos y políticos". De esta manera "la epidemiología describe las características del fenómeno, su
distribución en las sociedades humanas, sus tendencias en el espacio y en el tiempo; simultáneamente
considera los mecanismos biológico-ecológicos, los factores de riesgo asociados a la salud-enfermedad y
los orígenes sociales del fenómeno".
La epidemiología, en correspondencia con el enfoque multicausal de la salud y la enfermedad, busca
trascender los acontecimientos puramente biológicos para entrar en el análisis de procesos de carácter
social.
o La Salud Pública y sus tendencias actuales
En el Capitalismo, la práctica de la medicina privada se ha basado en el modelo individual-reduccionista,
apoyado en la clínica y la atención de las personas enfermas. Con el incremento de los recursos
tecnológicos, esa atención se hace cada vez más cara, y por lo tanto, cada vez más inaccesible para las
capas populares. Los esfuerzos por desarrollar servicios que se orienten hacia la promoción de salud, la
prevención de las enfermedades y la atención de calidad para los enfermos, con una orientación pública,
ya sea sostenidos por el Estado o por sistemas de seguridad social, han tenido que sortear muchos
obstáculos. No obstante, en algunos países se han registrado avances en la construcción de una
concepción de salud pública, sobre todo en aquellos en los que ha existido un mayor nivel de voluntad
política en esta dirección.
Winslow (1920) definió la salud pública como "la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar
la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para
sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la comunidad y educar al individuo en cuanto a los
principios de la higiene personal, organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el
tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a
cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud".
Posteriormente cambió "salud física" por "salud física y mental".
Terris (1990) modificó la definición de Winslow: "La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las
dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la
higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la
rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad
un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". Estos cambios en la definición obedecen al
hecho de que en los tiempos de Winslow los problemas principales para la salud pública eran las
enfermedades infecciosas, la prevención del contagio, el control de las epidemias y el saneamiento del
ambiente. En nuestros tiempos estamos, como dice el propio Terris, en la época de la "segunda revolución
epidemiológica": las enfermedades del corazón se asocian a la adopción de una dieta rica en grasas
saturadas y colesterol, presión arterial elevada, tabaquismo y falta de ejercicio físico.
La prevención de estas enfermedades depende entonces en mucho, de que las medidas de salud pública y
la organización de los servicios se encaminen a la generación de comportamientos saludables y a la
modificación de los que constituyen riesgo de enfermar para quienes los practican.
Durante mucho tiempo se ha concedido una alta prioridad a la atención médica, entendiéndose esta como
servicios para curar y, destinándose a los mismos muchos más recursos que a la promoción y prevención
de la salud. En la actualidad se enfatiza que la salud pública debe priorizar estos dos últimos aspectos, pero
también es necesario el aumento del nivel de vida y la participación de toda la sociedad en un enfoque
multisectorial.
A pesar de que el discurso ponga énfasis en la importancia de las ciencias sociales y la psicología al campo
de la salud, la realidad cotidiana muestra que los servicios siguen siendo dominados por la medicina,
incluso en muchos lugares por la medicina clínica, concediéndose eventualmente un mínimo espacio a la
actividad de las disciplinas que le dan salida al saber social y al psicológico.
 Desarrollo a Escala Humana – Max-Neef (1986)
CAPITULO II: Desarrollo y Necesidades Humanas

Reflexiones para una nueva perspectiva:
Desarrollo y necesidades humanas son componentes de una ecuación irreductible.
Ningún Nuevo Orden Económico Internacional podrá ser significativo si no está sustentado en la
reformulación estructural de una densa red de Nuevos Ordenes Económicos Locales. Significa, además,
reconocer la incompletitud e insuficiencia de las teorías económicas y sociales que han servido de sustento
y orientación a los procesos de desarrollo hasta el presente. El desafío consiste en que los políticos,
planificadores, promotores y, sobre todo, los actores del desarrollo sean capaces de manejar el enfoque de
las necesidades humanas, para orientar sus acciones y aspiraciones.
El esfuerzo no puede sustentarse en ninguna disciplina particular, porque la nueva realidad y los nuevos
desafíos obligan ineludiblemente a una transdisciplinariedad. Las nuevas problemáticas sociales,
complejas, no pueden seguir atacándose satisfactoriamente mediante la aplicación exclusiva de políticas
convencionales, inspiradas en disciplinas reduccionistas. Vivimos una época de transición trascendental, lo
cual significa que los cambios de paradigma no sólo son necesarios, sino que imprescindibles.
El desarrollo se refiere a las personas y no a los objetos. Este es el postulado básico del Desarrollo a Escala
Humana.
El mejor proceso de desarrollo será aquel que permita elevar más la calidad de vida de las personas. La
calidad de vida dependerá de las posibilidades que tengan las personas de satisfacer adecuadamente sus
necesidades humanas fundamentales.
Las necesidades humanas deben entenderse como sistema en que las mismas se interrelacionan e
interactúan.
Las necesidades humanas pueden desagregarse según múltiples criterios. Dos posibles criterios son: según
categorías existenciales (ser, tener, hacer, estar) y según categorías axiológicas (subsistencia, protección,
afecto, entendimiento, participación, ocio, creación, identidad y libertad).
Los sistemas curativos, la prevención y los esquemas de salud, no son necesidades, sino satisfactores de
la necesidad fundamental de protección.
No existe correspondencia biunívoca entre necesidades y satisfactores. Un satisfactor puede contribuir
simultáneamente a la satisfacción de diversas necesidades o, a la inversa, una necesidad puede requerir de
diversos satisfactores para ser satisfecha. Ni siquiera estas relaciones son fijas. Pueden variar según
tiempo, lugar y circunstancias.
Habiendo diferenciado los conceptos de necesidad y de satisfactor, es posible formular dos postulados
adicionales. Primero: Las necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas y clasificables. Segundo:
Las necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las culturas y en todos los periodos
históricos. Lo que cambia, a través del tiempo y de las culturas, es la manera o los medios utilizados para la
satisfacción de las necesidades (los satisfactores).
Cada sistema económico, social y político adopta diferentes estilos para la satisfacción de las mismas
necesidades humanas fundamentales. Uno de los aspectos que define una cultura es su elección de
satisfactores.
Lo que esta culturalmente determinado no son las necesidades humanas fundamentales, sino los
satisfactores de esas necesidades. El cambio cultural es -entre otras cosas- consecuencia de abandonar
satisfactores tradicionales para reemplazarlos por otros nuevos y diferentes.
Cabe agregar que cada necesidad puede satisfacerse a niveles diferentes y con distintas intensidades. Se
satisfacen en tres contextos: en relación con uno mismo, en relación con el grupo social y en relación con
el medio ambiente.
El concepto tradicional de pobreza es limitado y estrictamente economicista. Cualquier necesidad humana
fundamental que no es adecuadamente satisfecha revela una pobreza humana.
Cada pobreza genera patologías, toda vez que rebasa límites críticos de intensidad y duración.
(Hablando de la cesantía) Dadas las actuales circunstancias de crisis económicas generalizadas, es decir,
dada la magnitud del problema, no podemos seguir pensando en patologías individuales. Debemos
necesariamente reconocer la existencia de patologías colectivas de la frustración, para las cuales los
tratamientos aplicados han resultado hasta ahora ineficaces. Aun cuando son procesos económicos los que
generan el desempleo, una vez que éste rebasa magnitudes críticas tanto en cantidad como en duración,
no hay tratamiento económico alguno que sea capaz de resolver la problemática en que el problema
original se ha transformado. Como problemática pertenece a una transdisciplina que aún no se ha
comprendido ni organizado. Esto último, en términos de un programa para el futuro, representa el primer
desafío. En lo que se refiere a tendencias, estas patologías colectivas aumentaran.
Debido a un dólar americano sobrevaluado y a tasas de interés exorbitantes, las naciones deudoras
deberán pasar por todas las penurias para poder maximizar sus ingresos por concepto de exportaciones.
Este hecho, inevitablemente, se realizará a costa de la depredación irreversible de muchos recursos, del
aumento de hambrunas y de un creciente empobrecimiento, no coyuntural, sino estructural. Determinar
cuáles serán las terribles patologías colectivas que irán surgiendo en los países pobres, como consecuencia
de esta aberrante situación, es el segundo desafío.
La problemática de la hiperinflación no solo tiene componentes económicos, sino psicológicos y sociales. El
nuevo concepto de inflación inercial reconoce precisamente que, en parte, la inflación es consecuencia de
la propia inflación. Es decir, las expectativas inflacionarias determinan que el comportamiento de las
personas sea tal, que acaba imprimiendo aún más aceleración a la espiral inflacionaria, lo que es un
ejemplo claro de profecía autocumplida. De ahí que la única manera eficaz de atacar esta problemática sea
a través de una coherente estrategia transdisciplinaria.
Las persecuciones, producto de intolerancias políticas, religiosas y de otros tipos, son tan antiguas como la
humanidad. Sin embargo, nuestro "logro" más novedoso es la tendencia de los principales liderazgos
políticos actuales, de orientar sus acciones de acuerdo a generalizaciones tan increíblemente
esquizofrénicas acerca del "enemigo" que nos están conduciendo directamente hacia el omnicidio; es
decir, hacia la posible matanza de todos nosotros. Dicha esquizofrenia política no se encuentra solo a nivel
de confrontaciones globales entre los grandes poderes: también se dan casos similares en muchos niveles
nacionales. Todos son responsables de la generación de diversas patologías colectivas del miedo.
Cuatro tipos de patologías colectivas del miedo de acuerdo a su origen:
1.
2.
3.
4.
Por confusión semántica originada en manipulaciones ideológicas.
Por violencia.
Por aislamiento, exilio y marginación.
Por frustración de proyectos de vida.
Los discursos del poder están llenos de eufemismos. Las palabras ya no se ajustan a los hechos. Llamamos
"mundo libre" a un mundo lleno de ejemplos de las más obscenas inequidades y violaciones de los
derechos humanos. El caso es que las personas dejan de comprender y, por lo tanto, se transforman en
cínicas, o bien en masas perplejas, alienadas e impotentes frente a la realidad.
Nuestro tercer desafío consiste en reconocer y evaluar las patologías colectivas que los diversos sistemas
sociopolíticos son capaces de provocar -cada uno a su manera y con su propia intensidad- como resultado
del bloqueo sistemático de necesidades tales como entendimiento, protección, identidad, afecto,
creatividad y libertad.
Conclusiones:
a) Cualquier necesidad humana fundamental no satisfecha de manera adecuada produce una patología.
b) Hasta el momento, se han desarrollado tratamientos para combatir patologías individuales o de
pequeños grupos.
c) Hoy en día, nos vemos enfrentados a una cantidad de patologías colectivas que aumentan de manera
alarmante, para las cuales los tratamientos aplicados han resultado ineficaces.
d) Para una mejor comprensión de estas patologías colectivas es preciso establecer las necesarias
transdisciplinariedades.
La posibilidad de desarrollar diálogos fecundos entre disciplinas pertinentes para la adecuada
interpretación de problemáticas como las mencionadas constituye el cuarto desafío.
Nuevas patologías colectivas se originarán en el corto y largo plazo si continuamos con enfoques
tradicionales y ortodoxos. No tiene sentido sanar a un individuo para luego devolverlo a un ambiente
enfermo.
Cada disciplina, en la medida en que se ha hecho más reduccionista y tecnocrática, ha creado su propio
ámbito de deshumanización. Volver a humanizarnos desde dentro de cada disciplina, es el gran desafío
final. La humanización y la transdisciplinariedad responsables son nuestra respuesta a las problemáticas
y son, quizás, nuestra única defensa. Si no asumimos el desafío, nadie será inocente.
Una línea de investigación fecunda en relación a las tendencias animadas por las estructuras existentes, es
el estudio de problemáticas a fin de estimular enfoques y perspectivas transdisciplinarias. La creciente
complejidad de nuestras sociedades requiere de aproximaciones más amplias que las meramente
disciplinarias. De ello derivan exigencias metodológicas y epistemológicas que será necesario identificar y
responder.

Fundamentación:
Las necesidades revelan de la manera más apremiante el ser de las personas, ya que aquel se hace
palpable a través de estas en su doble condición existencial: como carencia y como potencialidad.
Concebir las necesidades tan solo como carencia implica restringir su espectro a lo puramente fisiológico,
que es precisamente el ámbito en que una necesidad asume con mayor fuerza y claridad la sensación de
"falta de algo". Comprender las necesidades como carencia y potencia, y comprender al ser humano en
función de ellas así entendidas, previene contra toda reducción del ser humano a la categoría de existencia
cerrada.
Son los satisfactores los que definen la modalidad dominante que una cultura o una sociedad imprimen a
las necesidades. Un mismo satisfactor puede realizar distintas necesidades en culturas distintas, o vivirse
de manera divergente por las mismas necesidades en contextos diferentes. Esto depende no sólo del
propio contexto, sino también en buena parte de los bienes que el medio genera, de cómo los genera y de
cómo organiza el consumo de los mismos.
Bienes: Objetos y artefactos que permiten incrementar o mermar la eficiencia de un satisfactor. Se han
convertido en elementos determinantes dentro de la civilización industrial.
Mientras un satisfactor es en sentido último el modo por el cual se expresa una necesidad, los bienes son
en sentido estricto el medio por el cual el sujeto potencia los satisfactores para vivir sus necesidades.
Cuando la forma de producción y consumo de bienes conduce a erigir los bienes en fines en sí mismos, la
vida se pone, entonces, al servicio de los arte factos en vez de los artefactos al servicio de la vida.
Suponer una relación directa entre necesidades y bienes económicos permite la construcción de una
disciplina objetiva, tal como la economía tradicional supone serlo. Es decir, de una disciplina mecanicista
en que el supuesto central es el de que las necesidades se manifiestan a través de la demanda que, a su
vez, está determinada por las preferencias individuales en relación a los bienes producidos.
Hablar de necesidades humanas fundamentales obliga a situarse desde la partida en el plano de lo
subjetivo-universal, lo cual torna estéril cualquier enfoque mecanicista.
Los satisfactores son lo histórico de las necesidades y los bienes económicos su materialización.
Las necesidades humanas cambian de forma lenta, acorde a la evolución de la especie humana. Los
satisfactores, sin embargo, tienen una doble trayectoria. Por una parte se modifican al ritmo de la historia
y, por la otra, se diversifican de acuerdo a las culturas y las circunstancias, es decir, de acuerdo al ritmo de
las distintas historias.
Los bienes económicos (artefactos, tecnologías) tienen una triple trayectoria. Se modifican a ritmos
coyunturales, por una parte, y, por la otra se diversifican de acuerdo a las culturas; y dentro de éstas, se
diversifican de acuerdo a los diversos estratos sociales.
Las necesidades humanas fundamentales son atributos esenciales que se relacionan con la evolución; los
satisfactores son formas de ser, tener, hacer y estar que se relacionan con estructuras; y los bienes
económicos son objetos que se relacionan con coyunturas.

Bases para una sistematización posible:
Lo que precisamos es una teoría de las necesidades para el desarrollo. Eso nos plantea la exigencia de
construir una taxonomía de necesidades humanas que nos sirva como instrumento de política y de acción.
Las necesidades no solo son carencias sino también y simultáneamente potencialidades humanas
individuales y colectivas.
Los satisfactores, por otra parte, son formas de ser, tener, hacer y estar, de carácter individual y colectivo,
conducentes a la actualización de necesidades.
Bienes económicos, por último, son objetos y artefactos que permiten afectar la eficiencia de un
satisfactor, alterando así el umbral de actualización de una necesidad, ya sea en sentido positivo o
negativo.
La interrelación entre necesidades, satisfactores y bienes económicos es permanente y dinámica. Entre
ellos se desencadena una dialéctica histórica.
Los satisfactores correspondientes a las primeras cuatro categorías, por ser habitualmente impuestos,
inducidos, ritualizados o institucionalizados son en alto grado exógenos a la Sociedad Civil, entendida esta
en cuanto comunidad (Gemeinschaft) de personas libres capaces, potencialmente o de hecho, de diseñar
sus propios proyectos de vida en común. En tal sentido se trata de satisfactores que han sido
tradicionalmente impulsados de arriba hacia abajo. La última categoría, en cambio, revela el devenir de
procesos liberadores que son producto de actos volitivos que se impulsan por la comunidad desde abajo
hacia arriba. Es eso lo que los hace contra-hegemónicos, aun cuando en ciertos casos también pueden ser
originados en procesos impulsados por el Estado.
La manera en que se entiendan las necesidades y el rol y atributos que se asignen a los satisfactores
posibles, son absolutamente definitivos para la definición de una estrategia de desarrollo.
El Desarrollo a Escala Humana no excluye metas convencionales como crecimiento económico para que
todas las personas puedan tener un acceso digno a bienes y servicios. Las necesidades humanas
fundamentales pueden comenzar a realizarse desde el comienzo y durante todo el proceso de desarrollo; o
sea, que la realización de las necesidades no sea la meta, sino el motor del desarrollo mismo. Ello se logra
en la medida en que la estrategia de desarrollo sea capaz de estimular permanentemente la generación de
satisfactores sinérgicos.
Integrar la realización armónica de necesidades humanas en el proceso de desarrollo significa la
oportunidad de que las personas puedan vivir ese desarrollo desde sus comienzos, dando origen así a un
desarrollo sano, autodependiente y participativo, capaz de crear los fundamentos para un orden en el que
se pueda conciliar el crecimiento económico, la solidaridad social y el crecimiento de las personas y de
toda la persona.
 Introducción a la salud pública como área del conocimiento y de la acción De Lellis, M. (2015)

Concepto clásico de salud:
Edad Media, era pre-hipocrática, concepción mágico-religiosa. Siendo la salud una bendición de los dioses
y la enfermedad un castigo por desviarse de las pautas que regulaban los comportamientos relacionados
con la salud.
Hipócrates – Salud: estado natural. Enfermedad: desequilibrio y/o desviación de las normas vinculadas con
dieta, consumo de agua, comer, beber, descanso, trabajo, vigilia, relaciones emocionales, etc.

Concepciones de salud en la modernidad:
Siglo XIX – Hegemonía del discurso biomédico. Salud como ausencia de enfermedad e invalidez. Lo sano se
fue invisibilizando y la salud era considerada como tal, sólo cuando se perdía.
La enfermedad quebraba con lo que Bernard llamaba “el silencio de los órganos”.
Perspectiva médico-reduccionista: Definición de Salud como correlato negativo de la enfermedad.
Ernest Sigerist (1941): La Salud es algo positivo, no sólo la ausencia de enfermedad. Un individuo sano es
aquél que manifiesta un adecuado equilibrio entre su cuerpo y su mente, hallándose ajustado a su entorno
físico y social, y contribuyendo al bienestar de su sociedad.

Concepción actual sobre la salud-enfermedad:
OMS (1946) – Toma conceptos de Sigerist. Salud: “Estado de completo bienestar físico, mental y social y no
sólo la ausencia de enfermedades”.
Milton Terris (1975): Critica concepto de la OMS y propone: “La salud es un estado de bienestar físico,
mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no únicamente la ausencia de malestar o dolencia”.
Completo La salud no puede ser entendida en términos ideales o absolutos, sino como una cuestión
relativa a cada contexto social y momento histórico, que implica aspectos subjetivos y objetivos.
Salud como construcción social relativa.
La salud es un proceso, no un estado.

Los avances en Salud Pública a través de los últimos tiempos:
Comienzos del s. XIX en Francia, manifestaciones incipientes de la salud pública.
La burguesía accede al poder y proclama, a través de la Declaración de los Derechos Humanos, la libertad
e igualdad de los individuos y la soberanía de la nación, dando sustento institucional a los Estados
Modernos.
Comienzan a desarrollarse los primeros trabajos de la Medicina Social. Se determinó que los factores
sociales y la posición que el individuo ocupa en la estructura social determinan la situación de Salud.
A partir de la Medicina Social, surge una corriente de estudios e intervenciones vinculados con el concepto
de higiene, destinados a la protección y mejoramiento del medio ambiente.
Becquerel (1875) – Higiene privada: aquella que trata la salud individual, Higiene pública: aquella que trata
sobre la salud colectiva.
Finales s. XIX - Con la invención del microscopio, el área de la microbiología recibió un gran impulso,
posibilitando la investigación e identificación de los agentes causantes de las patologías. – Hallazgo y
desarrollo de vacunas.
Aumento de la esperanza de vida, reducción de la natalidad, disminución de las enfermedades
transmisibles e incremento de las enfermedades no transmisibles (crónicas).
El Estado interviene de forma más directa en la configuración de los modos de aseguramiento destinados a
dar cobertura y protección a las enormes masas de trabajadores incluidas en el cada vez más desarrollado
aparato productivo propio de la sociedad industrial.
Sistema de protección social – Asegurará un mayor grado de protección a trabajadores y sus familias,
mediante una serie de medidas que, de no existir, ocasionarían la desaparición, o una fuerte reducción de
los ingresos, por causa de enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo, patologías laborales,
desempleo, invalidez, vejez y muerte.
Siglo XX – Europa, se comenzaron a crear redes de dispensarios para la asistencia integral (tuberculosis,
enfermedades venéreas y materno-infantiles).
Promoción de centros ambulatorios de salud, con equipos multidisciplinarios y enfoques preventivos que
resultaron antecedente para las formulaciones de la Atención Primaria de la Salud (OPS, 1964).
La crisis socio-económica posterior a las dos guerras mundiales, planteó necesidad de fortalecer
estrategias orientadas a garantizar los derechos básicos de los ciudadanos. Las medidas de protección
social pasan a ser centrales para el desarrollo de los Estados.
Creación de la ONU y, en dicho marco, la OMS.
OMS – Entidad de la ONU especializada en proponer políticas de salud a nivel mundial. Formuló iniciativas
importantes como la Atención Primaria de la Salud, que ha sido la principal estrategia rectora de la
organización de los sistemas de salud desde hace aproximadamente cuatro décadas.
Décadas 60’s y 70’s – Creación de los sistemas de salud de carácter público, con el Estado en rol de garante
del bienestar de la población y principal prestador de servicios.
Principios de los ‘70 – Aumentan los costos de la asistencia sanitaria, producto de las constantes
innovaciones en las tecnologías médicas y de una sobredemanda de asistencia individual, en parte debido
al aumento de la población envejecida.
Lalonde (1974) en Canadá – Enfatiza que una importante proporción de las muertes prematuras, y de las
incapacidades que sufrían los canadienses, eran prevenibles a través de medidas que trascendían la acción
de los servicios médicos.
Modelo de Campo de salud (OPS/OMS, 1996) compuesto por cuatro componentes:
1. Biología humana: Todos los hechos relacionados con la salud (física como mental) que se
manifiestan en el organismo.
2. Medio ambiente: Todos aquellos factores externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona
tiene poco o ningún control. (posteriormente Salleras-Sanmartí incluye también factores sociales)
3. Estilo de vida: Conjunto de decisiones que adopta el individuo con respecto a su salud y sobre las
cuales ejerce cierto grado de control. (decisiones erróneas y hábitos perjudiciales conllevan riesgos)
4. Organización de la atención de salud: Consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones
entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud.
Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de la Salud (1978) – Salud para todos en el año 2000, es
la meta fijada como objetivo mundial. La Atención Primaria de la Salud comienza a ser adoptada como la
principal estrategia para lograr la equidad y la reducción de las desigualdades en cuanto al acceso a la salud
de las poblaciones.
Año 1986 – Se firma la Carta de Ottawa, marco de referencia para el movimiento de Promoción de la
Salud. Acciones orientadas a la modificación de los estilos de vida y de los entornos sociales a través de
políticas públicas, del fortalecimiento de las redes sociales y de la participación comunitaria. (OPS/OMS,
1996).
Década de los 90 – Crisis en los sistemas de salud y en el campo de la seguridad social. Al aumentar la
brecha entre los niveles socio-económicos, el acceso equitativo a la salud para todos se obstaculiza,
colocando permanentemente sobre el tapete la discusión acerca del rol del Estado como su principal
garante. Esto condujo a que en diversos países se privaticen los servicios de salud, profundizándose la
diferencia entre una atención de calidad para ricos, y una atención para pobres, que no cumple con
estándares mínimos de calidad para responder a las necesidades de la población.

El campo de la Salud Pública:
Art. 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) – La Salud Pública, en tanto
responsabilidad colectiva, busca garantizar el derecho a la salud como una necesidad básica.
Este derecho se ha incorporado progresivamente a las cartas constitucionales del mundo entero,
rescatando el principio de la dignidad de las personas. La declaración tiene carácter vinculante para los
Estados y se interrelaciona con otros derechos (vivienda, trabajo digno).
La Salud Pública es un compromiso del Estado y de la sociedad civil, que requiere una respuesta
institucional organizada.
Funciones Esenciales en Salud Pública (FESP): El conjunto imprescindible de medidas, bajo la
responsabilidad exclusiva del Estado, que resultan fundamentales para alcanzar la meta de la salud pública
de mejorar, promover, proteger y recuperar la salud de la población mediante una acción colectiva.
La esencia de la Salud Pública consiste en adoptar una perspectiva basada en grupos o colectivos sociales.
Terris (1992): La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así
como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura
social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento
de la salud.

Promoción de la Salud (PS):
Reunión de Ottawa (1986) - La Promoción de la Salud comenzó a cobrar relevancia internacional.
Se comienza a visualizar la importancia de proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar
su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.
La PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la población, los servicios de
salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de
mejores condiciones de salud individual y colectiva. (OPS/OMS, 1990)
Frente a la crisis del concepto biomédico de salud, las acciones de PS comienzan a transformarse en una
prioridad. La PS se sustenta en un paradigma holístico de la salud, que integra todas las características del
bienestar humano, conciliando dos aspectos fundamentales: la satisfacción de las necesidades básicas y el
derecho a otras aspiraciones del ser humano. La Promoción de la Salud debe ser interdisciplinaria.
Ejes estratégicos principales para la PS:
1.
2.
3.
4.
5.
Construir Políticas Públicas Saludables.
Crear los entornos favorables (ambientes físicos, sociales, económicos, políticos, culturales).
Fortalecer la acción comunitaria.
Desarrollar aptitudes personales y/o estilos de vida saludables.
Reorientar los servicios de salud.
Estos ejes son la base. La operacionalización de cada uno de ellos implica generalmente lograr avances en
los restantes.

Prevención de la enfermedad:
La prevención abarca las medidas destinadas no solamente a evitar su aparición, sino también a proteger a
los grupos más susceptibles y/o desarrollar actividades orientadas a mitigar las consecuencias de las
patologías una vez desencadenadas.
De acuerdo al momento de la intervención se clasifican en: prevención primaria, secundaria y terciaria.
Prevención primaria: Acciones adoptadas con la finalidad de suprimir los factores de riesgo y/o brindar
medidas de protección específica ante enfermedades reconocidas. La meta radica en llegar a la mayor
cantidad posible de grupos de población que están en riesgo de sufrir un daño determinado. El término a
vece se utiliza como complementario de la promoción de la salud.
Prevención secundaria: Acciones orientadas al diagnóstico temprano, la captación oportuna y el
tratamiento adecuado para el control de la/s enfermedad/es. El objetivo es evitar su aparición o retardar
su progreso y la ocurrencia de secuelas discapacitantes. (screening)
Prevención terciaria: Su objetivo es mitigar o disminuir las secuelas discapacitantes asociadas con las
enfermedades y/o lesiones una vez producidas, o bien reducir y/o evitar las recaídas o complicaciones
mediante medidas de rehabilitación e inclusión, que permitan al sujeto recuperar sus capacidades físicas,
psíquicas y/o sociales.

MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD:
El estudio de la causalidad tiene implicancias importantes para la práctica de la salud pública.
Mario Bunge (1965) incluye seis tipos diferentes de principios de causalidad: autodeterminación
cuantitativa, interacción, determinación mecánica, determinación causal, determinación estadística,
estructural teológica y dialéctica.
 Modelo de causa simple/efecto simple: (o teoría del germen o de la díada agente-huésped)
Basada en el modelo biomédico. Donde se creía que un virus o bacteria eran causa suficiente para
ocasionar una enfermedad (como forma de explicar la causación de las patologías infecciosas).
Sin embargo el modelo presenta grandes limitaciones y es insuficiente para
explicar las causas de las enfermedades, tanto en el caso de las infecciosas
como las no transmisibles. La perspectiva reduccionista de relacionar agentes
simples con enfermedades específicas fue incapaz de brindar soluciones
eficaces y eficientes a nivel poblacional.
 Modelo de causa múltiple/efecto simple: (o modelo de tríada ecológica)
Se sugiere que más de una causa actúa, por sumatoria, para producir una enfermedad. Este modelo llevo a
que se conceptualice la noción de factores de riesgo para enfermedades específicas.
Pero esta forma de pensar no termina de desprenderse de la linealidad simplista de la unicausalidad.
Es difícil su aplicación para la explicación de los casos en los que el
“comportamiento” del propio sujeto asume el papel de factor determinante
en la génesis y el desarrollo de la enfermedad.
Metáfora de caja negra: fenómeno cuyos mecanismos internos permanecen
ocultos al observador.
El abordaje de “caja negra” resultaba adecuado para identificar los factores de
riesgo y predecir la ocurrencia de enfermedad, pero soslaya la manera en que
se ejerce la influencia causal y se termina por asumir como principio
explicativo de causalidad la determinación estadística a través de una
propuesta lineal que simplifica la realidad homogeneizando las variables
introducidas en el modelo de análisis.
 Modelo de causa múltiple/efecto múltiple:
Modelo que surge en la década de 1980. Homologable al concepto de campo de salud, que se convirtió en
marco referencial clave para evaluar los factores que determinan su situación de salud.
Debido a que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso causal son muy complejas,
estos cuatro componentes no dan cuenta de la mayoría de los determinantes que actúan dentro de la compleja
“trama de la vida”.
Susser y Susser (1996) desarrollaron una conceptualización, a través de explicaciones multinivel, que
agrupa desde las vías causales a nivel social hasta la patogénesis a nivel molecular.

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD (DSS)
90’s – En primera instancia definidos como “conjunto de factores personales, sociales, económicos y
ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones”. (OMS, 1998)
2009 – Se actualiza el concepto: “Los DDS son las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven,
trabajan y envejecen; siendo que estas circunstancias están configuradas por un conjunto más amplio de
fuerzas económicas, sociales y políticas que operan en diversos niveles: global, nacional, regional, local”.
(OMS, 2009)
DDS – implica un campo de conocimiento y de acción que busca establecer aquellos elementos de la
estructura social que condicionan la posición que las personas alcanzan en la sociedad, teniendo un
efecto directo en la distribución de los problemas de salud. Centra su eje en esclarecer cómo las
desigualdades en la distribución de los bienes sociales, del ingreso económico, de la riqueza, del empleo,
de la alimentación, del acceso a los servicios básicos, de la educación, de la recreación y de los hábitos de
vida saludable se manifiestan, generando diferencias indignas entre los grupos.

Los modelos sobre la determinación social de la salud:
 Modelo de Dahlgren y Whitehead
(1992): Las capas de la influencia
en la determinación de la salud.
Las interacciones entre distintos
niveles de condiciones causales,
ubicadas en los individuos, los grupos
comunitarios y las circunstancias
sociopolíticas son las que permiten
explicar cómo se determinan los
procesos de salud-enfermedad en las
poblaciones.
 DSS desde la conceptualización de Pedro Castellanos (1998)
Cuando se analiza el perfil de salud de un grupo de población se pueden identificar procesos
generales del modo de vida de la sociedad como un todo, procesos particulares inherentes a las
condiciones de vida del grupo en cuestión y sus interacciones con otros grupos, y procesos
singulares, inherentes al estilo de vida personal o de los pares y/o grupos trazados sobre los
vínculos más próximos de pertenencia. La relación entre el modo, las condiciones y los estilos de
vida, como determinantes de la situación de salud puede ser entendida como un sistema
complejo, jerárquico y abierto. Cada nivel superior contiene a los otros, pero cada uno
constituye un nivel de organización en sí mismo, en el que emergen procesos y cualidades
específicas que no son la suma de los componentes del nivel inferior, ni la consecuencia
mecánica de los procesos del nivel superior.
En los niveles generales las relaciones de determinación se expresan
en períodos más prolongados, aunque más estables y permanentes.
En los niveles singulares las relaciones de determinación tienden a
expresarse en períodos más cortos e intensos. Esto significa que
variaciones y diferencias a corto plazo están más vinculadas a
cambios individuales; variaciones de plazo intermedio a las
condiciones de grupos de población, y las de largo plazo con las
variaciones en el modo de vida del conjunto de la sociedad. Cambios
en el nivel general tendrán efectos sobre la situación de salud más
lentos pero más estables y prolongados.

Procesos mediadores implicados en la determinación de la salud:
Castellanos (1998) describe una serie de procesos sociales mediadores que determinan y condicionan la
salud-enfermedad de las poblaciones, los clasifica en: Biológicos, psicológicos y culturales, y económicos.
a) Biológicos: La sustentabilidad de las sociedades requiere de la reproducción de los procesos
biológicos de la especie humana (réplica genética). La salud y posibilidades de supervivencia como
individuos está determinada por la suma de esos procesos genéticos y medio ambiente donde han
de vivir.
b) Psicológicos y culturales: Las relaciones del hombre con la naturaleza están mediadas por su
conciencia, su capacidad de percibir el mundo que lo rodea, de desarrollar concepciones, valores y
hábitos, de organizarse y expresar sus sentimientos. La reproducción de las formas de conciencia
constituye otro proceso esencial de la reproducción social.
c) Económicos: La subsistencia de los hombres exige, mediante formas específicas de organización, la
producción, distribución y consumo de bienes y servicios a través del trabajo.
Estos cuatro procesos son mediadores a través de los cuales los procesos económicos, políticos, culturales
y ecológicos más generales de una sociedad, se manifiestan en la vida cotidiana de sus integrantes,
concretándose en perfiles de problemas de salud.

Las intervenciones en salud pública, acciones sobre los procesos mediadores de la salud:
Las políticas y planes de salud actúan a nivel de los procesos anteriormente descriptos. La situación de
salud está estrechamente vinculada con la vida cotidiana de los individuos y poblaciones, siendo este el
espacio de intervención de la Salud Pública. (Ej. Interviene sobre los procesos biológicos elevando la
resistencia inmunológica mediante vacunas)
Las políticas de salud y medio ambiente intervienen en los procesos ecológicos. También se trabaja sobre
las formas de conciencia y de conducta mediante la educación sanitaria y las actividades de promoción de
valores, hábitos y conductas favorables a la salud.
En cuanto a procesos económicos, los servicios de atención médica constituyen una forma de
redistribución social mediante la seguridad social.
El modo de vida de una sociedad y, por tanto, las condiciones de vida de los diferentes grupos que la
integran, así como los estilos de vida individuales, son expresión en el espacio de la vida cotidiana de los
complejos procesos que reproducen la existencia de las diferentes clases, estratos, grupos e individuos que
la conforman. Constituyen el tejido de procesos mediadores en los cuales se concreta la articulación de los
complejos procesos sociales y biológicos que constituyen la vida de los hombres y, por tanto, la
determinación de los fenómenos que conforman su vida real en una sociedad concreta y en un momento
dado. Todo fenómeno de salud en poblaciones humanas, por tanto, está biológica y socialmente
determinado. Esta determinación acontece en los procesos de reproducción social de las sociedades
(general), de los grupos (particulares) y de los individuos (singulares) y se muestra en el espacio de la vida
cotidiana en los múltiples “procesos mediadores” en los que discurre la vida cotidiana de los sujetos.
 La categoría bienestar psicológico: Su relación con otras categorías
sociales – García-Viniegras (2000)
El bienestar subjetivo es parte integrante de la calidad de vida que tiene un carácter temporal y
plurideterminado. Existe una íntima relación de lo afectivo y lo cognitivo por lo que el bienestar es definido
por la mayoría de los autores como la valoración subjetiva que expresa la satisfacción de las personas y su
grado de complacencia con aspectos específicos o globales de su vida, en los que predominan los estados
de ánimo positivos.
El bienestar psicológico es un constructo que expresa el sentir positivo y el pensar constructivo del ser
humano acerca de sí mismo, que se define por su naturaleza subjetiva vivencial y que se relaciona
estrechamente con aspectos particulares del funcionamiento físico, psíquico y social. El bienestar posee
elementos reactivos, transitorios, vinculados a la esfera emocional, y elementos estables que son
expresión de lo cognitivo, de lo valorativo; ambos estrechamente vinculados entre sí y muy influidos por la
personalidad como sistema de interacciones complejas, y por las circunstancias medioambientales,
especialmente las más estables. Puede esperarse que las causas del bienestar difieran según el ciclo vital,
las condiciones de vida, el nivel educacional, la ocupación o el grupo social.
Las condiciones de vida tienen en su base el desarrollo económico alcanzado por una sociedad en un
tiempo y lugar determinados. El desarrollo económico se encuentra fuertemente relacionado con el
concepto de nivel de vida cuyos indicadores giran básicamente alrededor de los ingresos y el consumo.
El nivel de vida es el grado en que se satisfacen las necesidades humanas expresadas a través de un
conjunto de indicadores cuantitativos; son aquellas características cuantitativas del consumo de los
grupos.
El modo de vida es un concepto sociológico que se conceptualiza como la expresión integrada de la
influencia socioeconómica en el conjunto de formas de la actividad vital, en la vida cotidiana de los
individuos, grupos y clases sociales. El modo de vida caracteriza las principales propiedades existentes en
una determinada sociedad.
La situación de salud de una población está estrechamente vinculada al modo de vida de la sociedad
como un todo, a las condiciones de vida de la sociedad en cuestión y al estilo de vida personal de los
individuos que integran esa sociedad.
En los modelos planteados para la evaluación de la calidad de vida prevalecen 2 tendencias fundamentales:
La primera está centrada en variables objetivas externas al sujeto, correspondiéndose con un enfoque
sociológico y económico, que ha tratado de medir la calidad de vida utilizando preferiblemente la
metodología de los indicadores de corte sociodemográfico. La segunda tendencia, considera a la calidad de
vida como una dimensión subjetiva determinada por la valoración que hace el sujeto de su propia vida.
CALIDAD DE VIDA: El resultado de la compleja interacción entre factores objetivos y subjetivos; los
primeros constituyen las condiciones externas (económicas, sociopolíticas, culturales, ambientales, etc.),
que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su personalidad. Los factores subjetivos
están determinados en última instancia por la valoración que el sujeto hace de su propia vida en función
del nivel de satisfacción que alcanza en las esferas o dominios más importantes de su vida.
 Concepciones de Desarrollo y Calidad de Vida – Natalia De Avila
La problematización del concepto de calidad de vida dentro del campo de la salud remite a la década de los
90.
60’s – Concepto de desarrollo vinculado a lo social, ligado fuertemente al crecimiento económico.
 ¿Qué entendemos por Desarrollo a escala humana?
Max-Neef - El postulado básico del desarrollo a escala humana es que, el mismo remite a las personas y
no a los objetos. Se relaciona directamente con la satisfacción de las necesidades humanas fundamentales
así como en la “generación de niveles crecientes de autodependencia y en la articulación orgánica de los
seres humanos con la naturaleza y la tecnología, de los procesos globales con los compartimientos locales,
de lo personal con lo social, de la planificación con la autonomía y de la Sociedad Civil con el Estado.”
La calidad de vida de las personas depende de la posibilidad o no que cada sujeto tenga de satisfacer las
necesidades humanas fundamentales.
Es necesario diferenciar necesidades de satisfactores. Se entiende por satisfactor el medio por el cual una
o varias necesidades son satisfechas.
Desde la concepción de desarrollo a escala humana se realizan los siguientes postulados:
-
“Las necesidades humanas fundamentales son pocas, delimitadas y clasificables”.
“Las necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las culturas y en todos los
períodos históricos. Lo que cambia a través del tiempo y de las culturas es la manera o los medios
utilizados para la satisfacción de las necesidades”.
Las necesidades humanas fundamentales a las que hacemos referencia han existido a lo largo de la historia
y de la evolución del hombre, sin embargo, los satisfactores varían a lo largo de la historia, de las culturas y
de las condiciones de existencia de cada individuo y sociedad.
Tomando los planteos de M. Max Neef dividimos las necesidades humanes de acuerdo a dos criterios:
categorías existenciales (necesidades de Ser, Tener, Hacer y Estar) y categorías axiológicas (necesidades
de Subsistencia, Protección, Afecto, Entendimiento, Participación, Ocio, Creación, Identidad y Libertad).
De esta forma, Max-Neef construye una matriz básica compuesta de nueve necesidades conectadas
axiológicamente con cuatro categorías de satisfacción de necesidades.
Podemos clasificar los satisfactores en:
• Violadores o destructores: Cuyo efecto es paradojal, en tanto no solo eliminan la posibilidad de satisfacer
una necesidad sino que por efecto colateral impiden la satisfacción de otras necesidades. Son en su
mayoría satisfactores que tienen como características el nivel de imposición, como ser la situación de
exilio, la censura, entre otros.
• Pseudo satisfactores: Aquellos satisfactores que estimulan una falsa sensación de una necesidad,
impulsados fundamentalmente hoy día por los medios de publicidad.
• Inhibidores: Aquellos satisfactores que en tanto satisfacen una necesidad vuelven muy difícil la
posibilidad de satisfacer otras necesidades.
• Singulares: Los que apuntan a la satisfacción de una única necesidad.
• Sinérgicos: Aquellos que en la medida que satisfacen una necesidad estimulan y contribuyen a la
satisfacción de otras.
Cada necesidad que no es satisfecha genera en el individuo una pobreza vinculada directamente a dicha
necesidad. Dejamos de hablar de pobrezas para hablar de patologías, cuando la no satisfacción de una
necesidad se prolonga en el tiempo, cronificando la pobreza.
Tomando los planteos de E. Saforcada, desde un Modelo Clínico, calidad de vida se entiende en términos
de “nivel de vida”, dejando claramente una visión económica como central.
Desde el modelo Sanitarista, que entiende la salud de las personas como entidad social en tanto depende,
compone, contribuye y condiciona la salud del conjunto comunitario, la calidad de vida depende de la
generación y existencia de espacios intersubjetivos donde la solidaridad y la cooperación estén presentes,
así como en la existencia de sistemas de significación – valoración que en la medida que dan soporte a la
integración “del otro”, apuesten a diluir toda forma de segregación social.
ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO (PNUD, 1990) mediante el cual agregando diferentes características se
apuesta a obtener “medidas” del grado de pobreza de una población o de un sector de la misma.
El concepto de desarrollo integral introducido por Naciones Unidas, considera que el crecimiento
económico no siempre se ve reflejado en términos de un mejor bienestar humano o de justicia social.
Propone articular los objetivos económicos con los sociales apostando a disminuir las desigualdades
existentes.
Módulo 3: Determinantes sociales y equidad.
 Introducción a la salud pública como área del conocimiento y de la acción De Lellis, M. (VER MÓDULO 2)
 De cómo la sociología construye sus objetos: el carácter problemático de
los determinantes sociales de la salud- enfermedad. – Castro, R. (2008)

Introducción
Con respecto a DDS y la enfermedad:
-
Modelo naturalista – Tiende a restringir al ámbito biológico el origen de las diversas enfermedades.
Modelo social – En contra del naturalista. Sostiene que los factores culturales y socioeconómicos
juegan un papel más importante que los biológicos en la producción de las variaciones en los
niveles de salud que se advierten en las diversas sociedades.
En su interior es posible reconocer por lo menos tres niveles de problematización del objeto (i.e.,
los determinantes), en función del aspecto que se enfatiza, en detrimento de otros:
o Primer nivel: se centra en la identificación y jerarquización de los determinantes sociales (no
biomédicos) de la salud y la enfermedad, aceptando como no-problemática la definición de
estos últimos conceptos que se ofrece desde la biomedicina.
o Segundo nivel: Centra la mirada en problematizar el concepto mismo de salud-enfermedad
y mostrar así su carácter socialmente construido.
o Tercer nivel: Busca problematizar al sujeto que problematiza (u objetivar al sujeto
objetivante), y considera a la perspectiva sociológica como sujeta también a determinantes
sociales.

Primera aproximación: el enfoque clásico de jerarquización de los determinantes
Los DDS y la enfermedad se encuentran más en el plano social que en el biológico.
Informe de la Comisión sobre Determinantes de la Salud de la OMS (2009), que atribuye a las diversas
formas de inequidad (de clase, de género, de acceso a los recursos, de conocimiento, y otras) el origen
fundamental de las desigualdades en salud.
La globalización implica tres tipos de flujos en un volumen sin precedentes: de capitales y mercancías, de
información, y de seres humanos. Se trata de un poderoso determinante de la salud y la enfermedad por
cuanto ha repercutido directamente en un incremento de las desigualdades sociales: aquellos países, y
aquellas clases sociales que ya gozaban de una clara ventaja socioeconómica, han recibido los principales
beneficios y ganancias de este proceso, y viceversa.
En un segundo nivel, en el de los agregados sociales más amplios, se encuentran los determinantes
clásicos por su sobradamente demostrada influencia en la producción de la salud y la enfermedad. Nos
referimos, desde luego, al modo de producción y la clase social. Junto con clase social, la condición de
género ha sido identificada como una variable determinante en la producción social de la enfermedad.
Recordemos que género hace referencia a las desigualdades socialmente construidas entre los sexos, a los
significados culturalmente asignados a lo femenino y a lo masculino y que, justamente por ser de origen
cultural, muy poco o nada tienen que ver con las diferencias biológicas entre los sexos.
En un tercer nivel, encontramos el plano de las variables intermedias, básicamente proceso de trabajo y
apoyo social. En la sociedad capitalista, el trabajo es la forma fundamental de inserción social de los
individuos.
Karasek y coautores propusieron las categorías de latitud laboral y exigencia laboral para dar cuenta del
grado de poder de decisión de los trabajadores y empleados en relación al estrés y las demandas bajo las
cuales operan. Se ha documentado que a mayores grados de alienación corresponden mayores
enfermedades ocupacionales.
Cobb (1976) – Propone 2 hipótesis: El modelo del efecto directo postula que el apoyo social favorece los
niveles de salud, independientemente de los niveles de estrés del individuo; el modelo del efecto
amortiguador, en cambio, sostiene que el apoyo social protege a los individuos de los efectos patogénicos
de los factores estresantes.
Si bien es indiscutible que factores macro-sociales como el modo de producción o la clase social (por
mencionar sólo un ejemplo) juegan un papel central en la producción social de la enfermedad, es claro que
sus mecanismos de acción no son discernibles con claridad salvo que integremos en el análisis las diversas
mediaciones que intervienen entre el nivel de realidad en que operan esas variables y los individuos de
carne y hueso sobre los que se manifiestan las enfermedades concretas.

Segunda aproximación: cuando el concepto de enfermedad es problemático
Es un objeto de estudio de central interés para las ciencias sociales la manera en que las ciencias
biomédicas y la práctica médica occidental construyen sus propios objetos de estudio.
La teoría de la etiquetación (labelling theory) hizo aportes fundamentales en este sentido. Lemert, en su
obra Social Pathology (1951) propuso que no es la desviación primaria (la enfermedad en sí) sino la
desviación secundaria (la reacción social a la enfermedad) la que da cuenta de los principales diferenciales
respecto a esa forma de desviación que llamamos enfermedad. Por ello, insistía el autor, el análisis debe
comenzar por la reacción social, específicamente por el control social, más que con la etiología del
padecimiento en cuestión.
Becker (1963), sostuvo que la desviación, en cualquiera de sus formas, es construida por los propios grupos
sociales al crear éstos las reglas cuya infracción constituye la desviación.
Es justamente para poder “nombrar” convenientemente esos casos de transgresión de las reglas residuales
que la sociedad crea la categoría de “enfermedad mental”. Desde esta perspectiva, entonces, habría que
buscar los principales determinantes de algunas de las enfermedades mentales en el tipo de reglas sociales
que las conductas bizarras infringen, y en el tipo de respuestas de etiquetación que los grupos desarrollan
frente a tales conductas.
Goffman (1961), a su vez, argumentó en Internados que son las instituciones psiquiátricas las que hacen la
diferencia respecto a lo que llamamos enfermedad mental pues, decía, no es tanto que esas instituciones
traten a enfermos mentales cuanto que, a la inversa, llamamos enfermos mentales a las personas que esas
instituciones atrapan.
Waxler (teoría de la etiquetación) señaló que, en relación a los determinantes de la enfermedad, la teoría
de la etiquetación parte de dos supuestos: primero, que no existen definiciones universales de
enfermedad. Y segundo, que aquello que llamamos “enfermedad” es más el resultado de intensas luchas y
negociaciones entre diversos grupos sociales, que el corolario de un objetivo y aséptico proceso de
investigación biomédica.
Conrad y Barker (2010) - las sociedades siguen tres etapas en el proceso de construcción de su
conocimiento acerca de la realidad: la objetivación o externalización (o el desarrollo de conceptos y
categorías específicas para designar un aspecto de la realidad); la institucionalización u oficialización (o el
surgimiento de instituciones y prácticas que legitiman aquellas categorías); y la internalización (o el
proceso de adopción colectiva de aquellas categorías, que se traduce en la habituación de los individuos
para con la realidad que esas categorías comunican).
La teoría de la etiquetación propone que la exposición al poder médico es lo que genera la reacción social,
que por su parte termina por atribuir una etiqueta a ciertos individuos.

Tercera aproximación y conclusión: hacia un estudio sociológico-reflexivo de los determinantes de
la enfermedad
El enfoque del construccionismo social nos pone a las puertas de una perspectiva potencialmente más
radical en relación al estudio de los determinantes de la enfermedad: un punto de vista que no sólo asuma
que las categorías y las prácticas médicas que nos permiten identificar e intervenir sobre los determinantes
son objetos de lucha, sino que además nos brinde las herramientas para identificar a los principales actores
de esas luchas, sus agendas implícitas y sus cometidos manifiestos.
El estudio de los determinantes de la salud y la enfermedad interesa a las ciencias sociales porque a través
del análisis detallado en todos los niveles de realidad que tocan (desde las determinaciones macrosociales
hasta las construcciones simbólicas microsociales) es posible, como postulaba Herzlich (1973), reconstruir
el mapa general de las relaciones sociales.
Su estudio se justifica no sólo por el esclarecimiento que se logra sobre los procesos de morbi-mortalidad
en sí mismos, sino también porque a través de ellos se accede a un mejor entendimiento del
funcionamiento de los grupos sociales, su articulación en torno a la estructura de poder, y su papel en la
construcción de representaciones ideológicas que tensionan, en diferentes direcciones, al orden social
mismo.
 Determinantes de la salud. – Vázquez, R. (2008)
Los determinantes no tienen todos el mismo potencial para influir sobre la aparición de enfermedades,
sino que operan en diferentes niveles. Existen determinantes que se encuentran en los niveles más altos,
los que tienen una macro influencia, y son los que podrían considerarse como las causas de las causas.
Ellos condicionan la aparición y las variaciones que se producen en los determinantes que operan en los
niveles más bajos (las causas inmediatas). También los determinantes que operan en los niveles más bajos,
influyen y producen variaciones en los determinantes que operan en niveles más altos. Existe una
influencia mutua, bidireccional.
El proceso de salud-enfermedad es un proceso en el que se
encuentran el hombre y la organización social en la que vive.
Biología y sociedad se reflejan en la salud del individuo.
Todas las relaciones de causalidad están enmarcadas por los
cuatro determinantes básicos que conforman los pilares del
esquema.
El ambiente en el que vive el ser biológico, la forma de
organización social y la estructura económica de la comunidad
que integra, el tipo y forma de gobierno que se da para
funcionar, el grado de urbanización, la satisfacción de servicios y
necesidades básicas, la educación, la nutrición, la fecundidad y
los estilos de vida, son determinantes de salud.
Este modelo de causalidad (red causal) permite comprender
que el cuidado de la salud es, por tanto, un esfuerzo que va
mucho más allá de la mera aplicación de tecnologías médicas.
La salud, tanto en su visión individual como colectiva, es el resultado de complejas relaciones
multicausales en las que interactúan procesos biológicos, ambientales, culturales, económicos y sociales
que se presentan en la comunidad.
 Salud pública y determinantes de la salud. – Macri, M. (2009)
Finales del s. XVIII, Alemania, Johan Peter Frank: Analiza científicamente la relación entre pobreza y
enfermedad señalando que la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad.
Siglo XIX, Revolución Industrial y su nueva economía política traen la idea de la “fuerza de trabajo”.
Siglo XIX, William Alison (1820), sobre el estado de salud de una población: Describió la existencia de una
estrecha asociación entre la pobreza y la enfermedad, y llegó a proponer la necesidad urgente de atacar las
causas de la miseria si se quería prevenir las epidemias de entonces.
Ruldolf Virchow (1847) – Tras estudiar una epidemia en los distritos industriales, determina que las causas
eran tanto sociales y económicas como físicas. Recomienda como remedio: prosperidad, educación y
libertad.
Siglo XX, Henry Sigerist (1945) – Señala que para elevar el nivel de salud hay que preocuparse por el
mejoramiento de las condiciones de trabajo, de la vivienda, de la educación, ejercicio físico y de los medios
necesarios para el descanso y la recreación. Estas condiciones o circunstancias que determinan la salud y la
enfermedad, se conocen a partir de la década del 70 como los determinantes de la salud. Sigerist influyó
significativamente en los planteamientos de la OMS, que en 1948 plantea una definición de salud. Por
primera vez se define la salud en términos positivos y señala con claridad la triple dimensión de la salud,
especialmente en el aspecto social y mental.
1978 – Alma Ata, Atención Primaria de la Salud
1986 – Ottawa, Promoción de Salud
2000 – Declaración de los Objetivos del Milenio de Naciones Unidas, cuyo objetivo es la erradicación de la
pobreza extrema y el hambre, colocando de esta manera en el medio de la escena del proceso saludenfermedad, a los determinantes socioeconómicos y culturales y su incidencia trascendente en la salud de
las poblaciones.
DETERMINANTES DE LA SALUD son todos aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las
personas, y que actuando e interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de
salud de la población.
Modelo de Marc Lalonde
Los condicionantes de la salud de la población se ubican en cuatro grandes dimensiones:




La biología humana
El ambiente
Los estilos de vida
La organización de los sistemas de salud
Ampliado en Introducción a la salud pública como área del conocimiento y de la acción - De Lellis, M. (2015)
Prácticamente todos los
factores que integran los
determinantes de salud son
modificables.
Factores que determinan la
enfermedad y la muerte en %.
Blum (1974) – Propone un modelo de “Ambiente de Salud” que luego se llamó “Campo causal y
paradigmas de bienestar en la salud” y sostiene que los cuatro factores determinantes de la salud se
relacionan y modifican entre sí, formando un círculo envolvente formado por la población, los sistemas
culturales, la salud mental, el equilibrio ecológico y los recursos naturales.
Modelo de Denver, incorpora componentes de
Lalonde, pero lo orienta a la construcción de una
política de salud.
Críticas a Lalonde
En relación a los estilos de vida, propone una versión muy individual y no contempla los factores sociales,
económicos, culturales, políticos e históricos, que condicionan los diferentes estilos de vida de los
individuos que integran una sociedad.
Buck (1986) dice que de los 4 componentes el entorno es el más importante, porque si el entorno no es
adecuado, tampoco lo serán la biología humana, los estilos de vida y la organización de la atención
sanitaria.
La Medicina Social Latinoamericana
Surge en 1970. La Medicina Social conceptualiza la salud-enfermedad como un proceso dialéctico y no
como una categoría dicotómica (estar sano o estar enfermo). La salud y la enfermedad no son estados
definidos, aislados y totalmente diferentes, sino que constituyen manifestaciones de un mismo proceso
dinámico, en continua interacción dialéctica, con rupturas, cambios y contradicciones, tal como el
organismo vivo también está en continua adaptación y transformación. Distintas clases sociales
determinan un acceso diferente a condiciones favorables o protectoras, o a condiciones desfavorables o
destructivas, estableciendo la dinámica o dialéctica del proceso salud-enfermedad. Rescata el concepto
marxista de clase social definido por las relaciones de producción económica.
San Martín propone que el
proceso salud-enfermedad no
puede ser analizado fuera del
entorno global en el cual vive la
población y el individuo. No son
casos aislados. Son siempre casos
sociales cuyo origen radica en la
estructura social.
Las sociedades humanas están en
cambio permanente, a lo que se
suma la capacidad del hombre de
cambiar ese entorno,
interviniendo y modificando la
naturaleza y la sociedad.
El nivel de salud que se alcanza
entonces (equilibrio), no podrá ser
absoluto ni permanente.
Es la estructura de las sociedades
humanas, particularmente las
relaciones sociales de producción
y los modos de producción, lo que
está en el origen de los “riesgos”
para la salud.
El mecanismo individual de la
salud-enfermedad y de la muerte
es de naturaleza social y
económica, ya que el origen de
alteración ecológica es siempre
socioeconómico.
El proceso salud-enfermedad
es una construcción social.
La perspectiva de las Condiciones de Vida
1991 – Pedro Luis Castellanos propone un modelo que incorpora la categoría “condiciones de vida”. Cada
sociedad es heterogénea, por ende, el modo de vida de una sociedad es una unidad conformada por las
diversas condiciones de vida de los diferentes sectores de población que la integran y por las relaciones
que se establecen entre ellos; así como por su forma particular de inserción en el funcionamiento general
de la sociedad.
Cuando analizamos la situación de salud de un determinado grupo de población, encontramos
entremezclados en un momento dado, los efectos de múltiples procesos determinantes y condicionantes
que expresan procesos más generales del modo de vida de la sociedad como un todo. Son procesos más
particulares inherentes a las condiciones de vida del grupo en cuestión y sus interacciones con otros
grupos, y por último, procesos más singulares inherentes al estilo de vida personal o de los pequeños
grupos a los cuales pertenece.
La situación de salud de individuos, grupos de población y
formaciones sociales, denota sus formas de vida cotidiana en
su dimensión general (modo de vida), particular (condiciones
de vida) y singular (estilos de vida).
General – sociedades
Particular – grupos
Singular – individuos
Condiciones de vida:
Estas “dimensiones” constituyen en la práctica los ámbitos
de acción de la Salud Pública.
El paradigma de la Ecoepidemiología
Susser y Susser (1996) – Pone el énfasis en la interdependencia de los individuos en el contexto biológico,
físico social, económico e histórico en el que viven, y por tanto establece la necesidad de examinar
múltiples niveles de organización, tanto en el individuo, como fuera de él. Bajo este paradigma, los factores
determinantes de la salud y enfermedad en la población ocurren en todos los niveles de organización,
desde el microcelular hasta el macro ambiental, y no únicamente en el nivel individual.
Además los determinantes pueden ser diferentes en cada nivel y al mismo tiempo, los distintos niveles
están interrelacionados e influencian la acción de los factores causales en cada nivel.
Así los estilos de vida y los comportamientos se consideran como hechos de libre elección individual y por
tanto, disociados de los contextos sociales que los modelan. La ignorancia del papel de las variables
sociales (macroindividuales y microindividuales) deviene en un entendimiento incompleto del proceso
salud-enfermedad, tanto en los individuos como en las poblaciones, y por tanto en el inexorable fracaso al
abordar los problemas de salud.
El modelo de Dalgren y Whitehead
Ambos extremos se encuentran en expansión.
Factores biológicos y genéticos: Diversidad
genética, nutrición, dieta y funcionamiento de los
sistemas orgánicos internos.
Factores individuales, preferencias en los estilos
de vida: del individuo, sus valores y creencias,
actitud frente al riesgo, manejo de estrés;
condicionados por los contextos sociales.
Influencias comunitarias y soporte social:
integración de redes sociales, inclusión social,
familia, amistades.
Acceso a servicios de salud: promoción y
prevención, atención oportuna y eficaz.
Condiciones de vida y de trabajo: vivienda,
empleo, trabajo y seguridad social.
Condiciones generales socioeconómicas,
culturales y ambientales: Estos son los
macrodeterminantes, macroeconomía, ambiente,
políticas y decisiones de gobierno.
Si bien los determinantes de salud de Lalonde supusieron un avance impresionante para su momento
histórico, están referidos a las determinantes individuales, por tanto la mirada de estos modelos
señalados permiten ver a todos los determinantes desde el nivel macro hasta los más proximales,
permitiendo de esta manera, la toma de decisiones en los distintos niveles y permitiendo un mejor
desarrollo de la epidemiología social.
Siglo XXI proyecta a los macrodeterminantes como los causales en la construcción del proceso saludenfermedad.
Módulo 4: Modelos de atención en salud.
 Salud pública: perspectiva holística, psicología y paradigmas. – De Lellis,
Saforcada, Mozobancyk (2010)
Es importante poder lograr, aunque más no sea, una aproximación a la visualización holística de los
problemas que plantea el proceso de la vida, dentro del cual hay que incluir todas las problemáticas del
desarrollo nacional, al que le es inherente el desarrollo humano integral de sus ciudadanos, que, a su vez,
implica la salud, la educación, el trabajo, la cultura, el uso del tiempo de ocio y todas las manifestaciones
de la vida de una sociedad que lógicamente caen dentro de las responsabilidades de los poderes del
Estado en todas sus instancias, de las dirigencias institucionales y de las universidades públicas y sus
egresados.
En el terreno de la salud, la psicología ha empleado y emplea un concepto de salud que resulta entre
anacrónico (impropio) y acientífico. Dos de sus principales componentes son: a) seguir manteniendo la
vigencia semántica y práctica del concepto de salud mental; b) continuar dándole validez a la idea de que
estar sano es no estar enfermo, cuando la psicología es fundamentalmente una ciencia de la salud, no de
la enfermedad.
Enfermedad mental como campo de los psicólogos y enfermedad biológica como espacio de los
médicos. Debemos lograr transformar el concepto de salud mental por lo mental en la salud.
Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de frente con el dualismo cartesiano, así
como con buena parte del mecanicismo, y se sabe de la gran resistencia al cambio de paradigma por parte
de los científicos y quienes trabajan vinculados a la ciencia.
Trabajar desde esta perspectiva desemboca en acciones de protección y promoción de la salud, lo cual
debilita fuertemente el modelo asistencialista que toma como objeto al individuo descontextualizado,
yacente y entendido como el reservorio de la enfermedad, o sea, resquebraja los cimientos del mercado
de la enfermedad.
Capra (1998) señala las nuevas maneras de pensar y valorar a que fue llevado todo este proceso en el que se pasó de la
asertividad a la integración. Es una transformación que implica una ampliación, un acoplamiento necesario para comprender y
actuar de manera más acentuada a favor de la vida. Hace falta un equilibrio dinámico entre estas dos perspectivas o tendencias,
de modo que al pensamiento racional, analítico, reduccionista y lineal se le sume el pensamiento intuitivo, sintético, holístico y
no lineal, integrando también la apreciación de la expansión, la competición, la cantidad y la dominación, con la valoración de la
conservación, la cooperación, la calidad y la asociación.
Saforcada (1999) – Se descubren dos paradigmas claramente diferenciados: el individual-restrictivo y el
social-expansivo.
Estos paradigmas se detectan tomando en cuenta cuatro dimensiones de las concepciones y prácticas de
salud: sus soportes teórico, axiológico, actitudinal y operativo. A partir de ellas buscamos las
correspondientes subdimensiones, y para cada una de ellas se indagó el indicador pertinente en las dos
grandes líneas de concepciones y prácticas en salud que se dieron a lo largo de la historia, desde el mundo
grecorromano hasta nuestros días: una, el higienismo, continuado por la medicina social y mucho más
tarde por la psicología comunitaria; la otra, la medicina clínico-experimental y posteriormente la psicología
clínica. El conjunto de estos indicadores da origen a la configuración de cada uno de los mencionados
paradigmas.
Antigua Grecia y Roma – Paradigma social-expansivo.
Fines del siglo XV – Nacimiento de la clínica y estructuración de un paradigma contrapuesto: el individualrestrictivo.
Finales del siglo XVIII – Vuelve a resurgir el paradigma social-expansivo (policía médica de Johann Peter
Frank; luego la Medicina Social, a mediados del s. XIX; y la Psicología Comunitaria en la 2da mitad del s. XX
en EEUU).
El violento y veloz advenimiento de la racionalidad del mercado al campo de la salud condujo a que este
ámbito fuera hegemonizado por el paradigma individual-restrictivo, a través del cual fue posible abrir y
expandir mercados a la producción industrial de productos químicos, electromecánicos, electrónicos y
fisiconucleares de aplicación a la terapéutica y el diagnóstico de las enfermedades, dando lugar al
mercado de la enfermedad que hoy podemos observar en nuestros países.
Virchow, cuyas prácticas estuvieron enfocadas en el paradigma social-expansivo, afirmó que no hay
tuberculosis sin la presencia del bacilo, pero que la tuberculosis era mucho más que ese microorganismo.
El bacilo era potenciado por el hacinamiento, la mala alimentación, la falta de higiene y otros factores
relacionados con la mala calidad de vida.
Con respecto a la psicología, todo el desarrollo de nuestra disciplina en Europa y América lleva a que
tempranamente se instale el modelo médico-clínico, propio del paradigma individual-restrictivo,
fortalecido por el paradigma más general de pensamiento y valoración desequilibrado hacia lo asertivo.
El asimilado modelo médico-clínico ha llevado a la Psicología a cuatro situaciones esterilizantes de su
potencialidad para aportar al mejoramiento de las condiciones integrales de salud:
1- Los profesionales de la Ps. han sido y son
formados para trabajar con la enfermedad.
Egresan con una incapacidad para visualizar lo
que en términos de salud no está dañado.
2- La práctica se expandió al máximo solo en el
campo de las enfermedades de manifestación
preponderantemente mental.
3- Han prevalecido las prácticas de una clínica
restrictiva aplicadas por lo tanto a las
personas consideradas individualmente o a la
familia, pero como sistemas cerrados.
4- Los Ps. con demasiada frecuencia nos
hemos aislado de las otras profesiones y nos
hemos visto imposibilitados de integrar
equipos multidisciplinarios, como los de
orientación comunitaria y hospitalaria.
 Un nuevo paradigma en salud mental: ejes de la transformación. – De Lellis
(2015)
Siglos XVIII y principios del XIX – Occidente – Período de la Ilustración: proceso de emancipación
creciente de los individuos y racionalización de la vida social. Fue tomando relieve una forma distinta de
abordar y tratar el problema de alienación o locura (hoy padecimiento mental).
La racionalidad y burocratización de la asistencia llevaron a que la enfermedad mental sea tratada de
forma más específica en espacios confinados: los asilos. Donde se sostenían prácticas de segregación y
violación de los derechos, que a su vez cimentaron las bases de la neurología y la psiquiatría.
La concepción del asilo se fundamentó en una imagen ideal de sociedad homogénea y orgánica, basada en
un conjunto de valores virtuosos.
Durante ese proceso la psiquiatría adquirió hegemonía y legitimidad para definir y operar sobre la
subjetividad en base al establecimiento de criterios normativos acerca de lo patológico, y para determinar
consiguientemente quién se hallaba comprendido en la categoría de enfermo mental. Pero su enfoque
estuvo fundado en criterios reduccionistas que dificultaron la integración de los aspectos psíquicos y
somáticos, procurando hallar el correlato orgánico de las denominadas patologías mentales sin tomar en
consideración que gran parte de los malestares o dolencias no podían localizarse somáticamente y que
debía introducirse en toda caracterización diagnóstica las circunstancias y/o procesos vitales que obraban
en su determinación.
Ley de Salud Mental (Argentina) – Adopta la conceptualización de la salud como un proceso
multideterminado y promueve una modalidad de abordaje interdisciplinaria, intersectorial y de trabajo en
red cuyo objetivo final es la inclusión social.
PARADIGMAS EN SALUD MENTAL
(Kuhn, 1971) Paradigma: Las realizaciones que alguna comunidad científica en particular reconoce,
durante cierto tiempo, como fundamento para su práctica profesional, y está constituido por los supuestos
teóricos generales, las leyes y las técnicas normativas para su aplicación que adoptan los miembros de una
determinada comunidad científica y/o de práctica profesional.
Dicho en otras palabras: Una serie de supuestos aceptados y compartidos por la comunidad científica, en
un determinado momento histórico, que definen un modo particular de aprehender la “realidad” y
entonces orientan al desarrollo de la ciencia en ese período.
Kuhn postula que en la medida que se incrementan las anomalías que no pueden ser resueltas por dicho
paradigma se generan las condiciones propicias para el surgimiento de una versión alternativa (el nuevo
paradigma) que se proclamará como la manera legítima de plantear los problemas y las soluciones
necesarias.
Capra extiende los alcances del concepto de paradigma: una constelación de conceptos, valores,
percepciones y prácticas compartidos por una comunidad que conforman una particular visión de la
realidad que, a su vez, es la base del modo en que dicha comunidad se organiza.
Kuhn plantea distintos momentos que caracterizan la consolidación de un paradigma y su sustitución por
otro superador:
a) La postulación de un momento inicial pre-paradigmático en el cual el conocimiento sobre una
determinada área se halla fragmentado, anárquico, carente de unidad y de reglas, y no se logra una
definición precisa del objeto de investigación.
b) La emergencia del paradigma se plantea entonces como una instancia de unificación y
centralización respecto a la situación preexistente en la cual se constituye el objeto mismo de la
disciplina científica.
c) Este paradigma se consolida, por aceptación del grupo de pares científicos, como la respuesta
hegemónica normal para formularse los problemas y hallar las respuestas o soluciones necesarias.
d) Las anomalías o dificultades que no pueden ser introducidas y resueltas comienzan a minar la
solidez del edificio construido por el viejo paradigma y se profundiza la crisis de legitimación que
afectará a quienes lo encarnan. Este período de crisis abrirá un período de tensión y coexistencia
paradigmática.
e) La tensión y coexistencia refleja la situación de un paradigma que no termina de morir y otro que
no termina de nacer. Conflicto entre los actores para maximizar su posición hegemónica en la toma
de decisiones relativa al campo en cuestión.
f) El proceso de sustitución definitiva de un paradigma juzgado tradicional, por el que se considera
superador.
El paradigma no se plantea de modo abstracto. Se encarna en actores sociales, en determinadas
coordenadas histórico-espaciales, existen relaciones de cooperación pero también de conflicto. Bourdieu
incorpora la noción de campo: “…un espacio de luchas y polémicas donde existe algo en apropiación. La
estructura del campo científico es definida, en cada momento, por el estado de la relación de fuerzas entre
los protagonistas de la lucha, agentes o instituciones; es decir, por la estructura de la distribución del
capital específico, resultado de las luchas anteriores que se encuentra objetivado en instituciones y
disposiciones, y que dirige las estrategias y las posibilidades objetivas de los diferentes agentes o
instituciones en las luchas presentes.”
El concepto de comunidad científica resulta insuficiente para describir la hegemonía alcanzada por un
paradigma sobre cualquier otro, pues no incluye en su modelo de análisis: a) Las formas específicas de
interés encarnadas por los actores intervinientes; b) Las tensiones económicas, políticas y simbólicas que
se asocian a tales conflictos de interés; c) El análisis de las determinaciones sociales externas que
explicarían dichas transformaciones.
En relación a los fundamentos axiológicos… En el caso del paradigma de las ciencias naturales, existe un
generalizado consenso en torno a que las ideas y creencias subyacentes de los científicos resultan
irrelevantes para juzgar la veracidad o plausibilidad de sus hipótesis; mientras que en el paradigma social
las creencias, valores y supuestos ideológicos subyacentes adquieren una preeminencia jerárquicamente
importante.
Respecto al ámbito de la salud mental, cuando se trata de decidir acerca de cómo asignar los medios para
poner en práctica transformaciones, es común atravesar disputas en la arena política en donde se
manifiestan tensiones entre los actores tradicionalmente excluidos de la toma de decisiones, y resistencias
de parte de aquellos actores que, detentando (arrogando) tradicionalmente un mayor poder de decisión,
no aceptarán ceder a sus posiciones de privilegio.
EJES DE LA TRANSFORMACIÓN
Modelo asistencialista-tutelar vs.
Modelo integral
Modelo Tutelar: En el campo de la salud mental
han gravitado históricamente los patrones
normativos (con fundamentos basados en la
moral más que en una perspectiva sanitaria)
respecto de cuales debían considerarse las
problemáticas mentales; cómo caracterizar y
tratar a aquellos sujetos interpretados bajo
rótulos de insania y/o incapacidad.
La concepción de sujeto como incapaz ha
consolidado una idea centrada en la carencia (de
recursos, de saberes, de habilidades, de normas),
lo que a menudo ha permitido el arrasamiento de
su historia, e impedido visualizar aquellos
recursos personales, psicológicos y sociales que
son altamente relevantes para pensar la
superación de su menoscabo e incrementar las
oportunidades de inclusión social. La idea de
enfermo mental como carente ha estado asociada
a su vez con un modelo de sustitución de la
voluntad.
Capacidades del sujeto con padecimiento mental:
Durante muchos años el modelo de atención hegemónico en la institución asilar estuvo centrado en un
paradigma de control social que aislaba y confinaba a las personas con este padecimiento. La discapacidad
mental grave fue concebida como in-rehabilitable o, como se concebía a este grupo de personas a
principio del siglo XX, ineducables.
Más adelante en el tiempo se fue configurando un enfoque alternativo denominado modelo social de la
discapacidad que subraya la importancia del entorno para comprender las posibilidades de inclusión de la
persona con discapacidad. La incorporación de este modelo representa un cambio trascendental, pues
permite ir desterrando el modelo de sustitución de la voluntad asociado al concepto de incapacidad por el
de complemento necesario para compensar las dificultades que en el transcurso de la vida se le plantean
al sujeto que padece algún tipo de restricción a su capacidad.
Control de las internaciones
La internación ha sido legitimada durante mucho tiempo como un medio de asegurar la concentración,
aislamiento y complejización de los recursos asistenciales que requería el tratamiento de pacientes.
La permanencia de la persona en regímenes custodiales produce un conjunto de síntomas de deprivación
afectiva, sensorial y cognitiva que tendrá un impacto altamente negativo sobre la salud.
La internación comienza a entrar bajo sospecha, ya que puede constituirse una manifestación del
desplazamiento de los fines de protección jurídica y atención sanitaria, y constituirse de hecho o
potencialmente en privación ilegítima de la libertad.
Clasificación de las internaciones según el grado de conformidad expresado por el sujeto:
a) Voluntaria, en tanto descansa en una decisión consentida por el propio paciente y que surge de
una evaluación interdisciplinaria del equipo de salud.
b) Coactiva o involuntaria, en la cual se establece la decisión de terceros que indican la necesidad de
asegurar el tratamiento del paciente a cargo de un profesional que se desempeñe en el campo de
la Salud Mental.
Entre las involuntarias están aquellas que se han establecido por razones de emergencia (crisis o
situación episódica que coloca al sujeto en situación de riesgo para sí o para terceros) o por razones de
custodia social (no hallarse en condiciones suficiente-laborales, familiares y de vivienda) que permitan
al paciente de disponer de una oportunidad alternativa a la internación asistencial.
Diversos movimientos sociales han cuestionado a las internaciones por:


Su carácter indefinido en el tiempo, ya que una vez ingresado el paciente, no se estipulan pautas
procesales que fijen plazos claros que orienten los resultados observables del tratamiento; ni se
establece un límite preciso y oportuno al período de la internación.
Su carácter indebido e indeterminado, pues no obedecerá a fundamentos sanitarios claros que
permitan justificar el empleo de esta práctica clínico-asistencial, ya que en numerosas ocasiones la
internación no se emplea con propósitos sanitarios sino como “depósito de incurables”, y
ofreciendo alternativas para utilizar los “diagnósticos psiquiátricos” como justificación de la
persecución de los sujetos por las creencias políticas o religiosas que profesan.
Motivo de internación: del concepto de peligrosidad al concepto de riesgo
El concepto de peligrosidad asociado a la enfermedad mental se ha cimentado históricamente desde
épocas muy antiguas, aunque alcanza su apogeo con el anudamiento del discurso psiquiátrico y jurídico en
el modelo tutelar de atención, a través de la legitimación teórica que aportó, entre otras corrientes, el
positivismo criminológico. Así es cómo las prácticas de encierro o “secuestro institucional” han sido
fuertemente legitimadas por las características de peligrosidad de los sujetos, la concepción mediatizada
de la locura asociada a los hechos aberrantes de carácter penal, las prácticas discriminatorias de las
personas en los ámbitos laboral, educativo o de la vida cotidiana.
Se introduce el concepto de riesgo inminente para sí y para terceros, como elemento sustitutivo al de
peligrosidad al momento de justificar la práctica de las internaciones involuntarias.
El concepto de riesgo tiene una larga historia en el pensamiento sanitario, introduciéndose en la
perspectiva de la salud pública de la mano de enfoques poblacionales que procuraron identificar los
factores y/o circunstancias asociados con la mayor o menor probabilidad de que ocurrencia de un daño o
evento indeseado en individuos y/o grupos, y ha tenido una formidable expansión con los desarrollos
matemáticos basadas en la teoría de las probabilidades.
Al sustituir peligrosidad por riesgo, se procura dar un carácter más neutral a la situación descrita. El riesgo,
concebido como problema sanitario, afectaría tanto a la persona en cuestión como a terceros, tales como
personas y otros significativos que comparten con él su entorno de vida y/o hábitat cotidiano.
Sin embargo puede deslizarse a un plano en el cual la persona no está en riesgo, sino que es ella misma
portadora y encarnación del riesgo, con lo cual nuevamente se produciría una sustancialización y se
tendería a considerar a la persona como fuente de amenaza legitimando, una vez más, prácticas
segregativas de aislamiento y/o reclusión.
Desinstitucionalización y atención en redes de servicios
Mediados de los ‘70 – La problemática de la atención dispensada a las personas con trastornos mentales
en las Instituciones asilares (violaciones a los DDHH) trepa a la escena pública.
Al hablar de desinstitucionalización debemos trascender la cuestión de la existencia de los hospitales
monovalentes (o manicomios), porque las producciones simbólicas y culturales que han sostenido a los
asilos durante más de un siglo perdurarán en otras instituciones “sustitutivas” si no se logra deconstruir las
concepciones, creencias y prácticas que sostienen y legitiman una forma de abordar y tratar a la persona
con padecimiento mental.
En el marco de las estrategias de APS, la finalidad de las redes de establecimiento y servicios de salud
deberá ser asegurar a los usuarios la integridad y continuidad de los procesos asistenciales, de acuerdo a
sus distintas necesidades.
Ética y garantía de derechos
Con la creciente complejización de las disciplinas científicas y de la corporativización profesional, van
conformándose progresivamente los principios deontológicos (concebidos como normas que deben regir
el ejercicio profesional) tales como la obligatoriedad de no incurrir en tratos crueles o degradantes, evitar
el abandono de persona y/o someter la práctica profesional a la evaluación ética y/o científica de los
pares. Dado que la perspectiva centrada en los derechos y la inclusión social aspira a lograr centralidad en
las prácticas de los profesionales de la salud mental, uno de los aspectos que se ha destacado como
relevante de la bioética aplicada al campo de la salud mental comienza a ser el respeto a los principios de
la autonomía, la inviolabilidad y la dignidad personal.
Aparece la importancia de considerar la participación del sujeto en las distintas instancias que configuran
el proceso decisorio: a) Ser informado; b) Expresar una opinión informada; c) Lograr que dicha opinión
influya en la toma de decisiones de un tercero; d) Participar co-responsablemente en la toma de
decisiones.
 El modelo médico dominante y las limitaciones y posibilidades de los
modelos antropológicos. – Menéndez, E (1985)
Década de los 20 – Comienzos de la antropología médica en América Latina.
Propuesta teórica global de la antropología social: la medicina científica debe ser reconocida como la
medicina, pero ello no niega que las prácticas médicas “tradicionales” tengan su propia racionalidad
diagnóstica y terapéutica, que además se halla integrada a las concepciones ideológicas (culturales) y
productivas dominantes en la comunidad. Deben hallarse los mecanismos culturales que posibiliten la
integración y aculturación de las prácticas médicas científicas, sin alterar culturalmente a dichas
comunidades.
Finales de los ’60 y principios de los ’70 – Cambio en la importancia de las disciplinas sociales respecto de
los organismos internacionales y sobre todo internacionales de salud.
Reunión de Cuenca (Ecuador, 1972) convocada por la OPS. En las discusiones dominaron 2 ejes:
1) La crítica al “funcionalismo” dominante
2) La necesidad de modelos teóricos alternativos
El “funcionalismo” dominante era el producido por la antropología.
Mientras que la práctica antropológica se caracterizaba por un notable trabajo de campo y por su ligazón a
organismos de salud más que a instituciones universitarias, la crítica sociológica partirá de autores
latinoamericanos centrados en la universidad, con muy baja producción investigativa, con un marcado
dominio del “teoricismo”, el cual cumplió una significativa función estratégica en la crítica al
“funcionalismo”. La sociología médica cuestionará esta producción como ideológica y como encubridora
de procesos de dominación que operaban también a través de los organismos de salud y, por último, como
ineficaz para solucionar los problemas investigados.
Década del ’70 – Se acentúa este desarrollo diferencial de las ciencias sociales y antropológicas. La
sociología médica devendrá hegemónica y a su vez la práctica antropológica evidenciará cada vez más
notoriamente su estancamiento y limitaciones.
El modelo teórico dominante seguirá siendo el funcionalismo culturalista.
Frente a un modelo antropológico médico centrado en la integración cultural, emergerá un modelo
autodenominado histórico-estructural, cuyo punto de partida es en la mayoría de los casos la dimensión
económico-política.
Modelo Médico Hegemónico (MMH)
El MMH se caracteriza por una serie de rasgos:







Biologicista
Ahistórico
Asocial
Individualismo
Pragmatismo
Mercantil
Autoritario – Asimétrico


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
Excluye lo psicológico
Escisión
o Teoría-Práctica
o Cuerpo-Mente
o Acción-Investigación
Hospitalocéntrico
Tendencia tecnocrática
El MMH se caracteriza por una serie de rasgos que tienden a excluir o limitar la incidencia y el
reconocimiento de la importancia de los factores económico-políticos y socioculturales en la producción
y solución de los problemas de salud/enfermedad.
Aun cuando puede llegar a reconocer dicha incidencia trata de subordinarla indefectiblemente a las
determinaciones biológicas (y secundariamente psicológicas) del problema analizado.
Estos caracteres no sólo dominan la práctica privada de mercado, sino también las prácticas incluidas
dentro de organizaciones salubristas o de seguridad social, en la media en que están incluidas en
economías de mercado que convierten a la salud, directa o indirectamente en una mercancía.
Los procesos económico-políticos procesados en AL desde fines de los ’60 y durante los ’70, expresarán a
través de su propio desarrollo la crisis de este modelo, que por otra parte evidencia la crisis y los intentos
de solución que operan en la sociedad global.
Surgen desde la sociología una serie de cuestionamientos respecto a este modelo:

Aumento del costo de la atención a la salud, el cual está centrado primariamente en el alza de los
costos en medicamentos y equipo, y secundariamente en el costo del personal.
Esto ha conducido en países capitalistas, a crisis en los sistemas de seguridad social.

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
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
Aumento correlativo del consumo de equipo y de fármacos; dentro de los fármacos se habría
intensificado el consumo de aquellos que pueden conducir a consecuencias negativas en la salud.
Aumento correlativo de la “intervención médica”, una de cuyas expresiones más visibles y costosas
son las intervenciones quirúrgicas, que en algunos casos está suponiendo normalizar determinado
tipo de intervenciones como forma estandarizada de atención (ej. cesáreas)
Aumento correlativo de la iatrogenia, así como de la ineficacia.
Predominio de los criterios de productividad y rendimiento en la atención médica, en detrimento
de su “calidad”.
Ampliación ideológica y técnica de cada vez más áreas de atención (medicalización) y la reducción
real de las áreas de eficacia.
Carencia de relación, en algunos casos, entre el aumento de los costos, el perfil epidemiológico
dominante y su control.
Carencia de relación entre todos estos procesos y un panorama epidemiológico que en todos los
contextos aparece determinado básicamente por la producción social y económica de enfermedad.
El predominio de las estrategias curativas respecto a las preventivas en las instituciones de salud en
general, y en particular en los sistemas de seguridad social, es decir en aquellos que cuentan con
los mayores recursos financieros públicos.
El MMH no sólo cumplió y cumple funciones curativo/preventivas, sino que también cumple funciones
de control, de normatización y legitimación, que en determinadas coyunturas económico políticas
pueden tener más relevancia como “estrictamente” médicas.
Pero la profundización de una crisis económico-política a nivel general, conduce necesariamente al Estado
a tratar de conciliar la legitimación y el control (programas de extensión de cobertura) con el
abaratamiento de los costos de atención (programas de atención primaria basados en la comunidad).
No obstante, la crisis de eficacia y de costos, el nuevo perfil epidemiológico y la búsqueda de un “control
consensual” pueden conducir a la utilización de las ciencias sociales y antropológicas.
Pero debemos subrayar que los posibles reconocimientos de la importancia de los factores económicopolíticos y socioculturales tendrán siempre límites establecidos en dos niveles, el propio modelo médico y
el del sistema dominante, límites que no necesariamente se complementan ni son unívocos.
Década de los ’70 – OMS y oficinas regionales proponen extender los servicios de salud al conjunto de la
población. Este proceso culmina con la Conferencia Internacional de Alma Ata. Esta extensión de
cobertura estaba basada en el desarrollo de recursos comunitarios de bajo costo y en el escalonamiento
de los servicios de atención médica, lo que supuso la producción de recursos humanos comunitarios que
se hicieron cargo del primer nivel de atención. Este primer nivel de atención suponía además la
participación activa de la población en las acciones de salud, de salubridad y saneamiento.
En 1980 el Banco Mundial propone medidas como propuestas de solución a los problemas de
salud/enfermedad a los países “en desarrollo”:
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
Incremento de la producción de alimentos básicos tradicionales del área.
Aumento de la extensión de la escolaridad primaria.
Planificación familiar.
Extensión de cobertura, basada en recursos humanos de escasa preparación formal general y
específica.
Eliminación de enfermedades transmisibles aplicando la tecnología médica y sanitaria moderna.
Desarrollo de programas de educación para la salud.
Estas medidas son planteadas respecto de un modelo médico cuyas propuestas están generalmente
basadas en un incremento de la más reciente tecnología médica, en el aumento de personal de la salud y
en basar sus estrategias en la curación y no en la prevención; es decir, que constituye un modelo más
costoso.
Pero además, lo propuesto por el Banco Mundial, y también por la OMS, supone la aceptación por parte
de la institución médica de la delegación “oficial” de funciones médicas en practicantes que no lo son.
Modelo Antropológico Alternativo (MAA)
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La importancia de la legitimidad de la racionalidad cultural y social de los grupos.
La importancia de las estrategias populares que implicarían un saber colectivo.
La importancia del núcleo familiar y/o comunal como el potencial primer nivel real de atención.
La importancia de la apropiación pragmática de las clases subalternas y del conjunto de las clases
sociales, del saber y práctica médicos.
La incidencia de los mecanismos sociales de reciprocidad, junto con los mecanismos de desigualdad
social.
La prolongación de las funciones de control y normatización de todas las prácticas curativas, y la
necesidad del cuestionamiento institucional, o por lo menos la apropiación colectiva de esos
controles.
Varias de las propuestas ya se habían planteado tempranamente por los antropólogos funcionalistas, y
esto no se incluyó en ningún proyecto político autónomo, sino en una estrategia económica-política que
fue luego reconocida como “desarrollista”.
 Análisis de las concepciones y prácticas en salud. - Saforcada, E. (1999)
En síntesis, de fines del siglo XV a la fecha se desarrollan las ciencias de la salud, centradas
restrictivamente en la clínica, lo cual implica tener como objeto de trabajo teórico-técnico a la enfermedad
y como campo de acción al individuo descontextuado del medio social. Este individuo clínico se agota en su
realidad biológica, psicológica o psicobiológica.
Por otra parte, a partir del siglo XVII surgen otras formas de comprender el proceso salud-enfermedad,
que se sistematizan en los desarrollos de la policía médica, el movimiento de salud pública, la medicina
social y la epidemiología, de los cuales convergen para dar origen, en los comienzos del siglo XX, a la
moderna Salud Pública.
Este campo disciplinario es rápidamente enriquecido por la incorporación de las disciplinas emergentes en
el proceso de evolución de las ciencias sociales y la ecología humana. En ese sentido, tiene una particular
importancia la aparición, en 1965, de la psicología comunitaria norteamericana, como así también la
psicología de la salud en Cuba en 1968 e, incipientemente, la psicología sanitaria en la Argentina a partir
de 1971.
Hoy, el objeto de trabajo teórico-técnico de la Salud Pública es el proceso de salud-enfermedad y todos
sus emergentes – priorizando cada vez más los de salud positiva – y el campo de acción es el conjunto
social.
Mientras que el eje teórico-práctico de las concepciones y prácticas individual-restrictivas es la clínica, el
de las social-expansivas es la epidemiología.
Posición clínica: prácticas individual-restrictivas / Posición salubrista (o sanitarista): prácticas social-expansivas
SOPORTE
DIMENSIÓN
Teórico
Estructura y naturaleza
del saber.
Teórico
Objeto del saber.
Teórico
Posición científicotécnica.
Teórico
Hipótesis etiológica
utilizada.
Teórico
Teórico
Axiológico
Componentes
involucrados en la
hipótesis etiológica
considerada.
Concepción
antropológica y del
escenario de la práctica.
Ubicación del eje
significación-valoración.
Individual-Restrictivo
(posición clínica)
Sistema conceptual monodisciplinario
o bidisciplinario.
La enfermedad. Entendiendo estado
de salud como ausencia de
enfermedad.
La medicina omite todo lo que no
pertenece a su campo.
Hipótesis etiopatogénicas, apoyadas
en el marco teórico-técnico de la
clínica.
Huésped y agente.
Ser humano como nicho de la
enfermedad.
Centrado en el profesional, sus marcos
teórico-científicos y sus técnicas.
Axiológico
Posición básica en la
toma de decisiones.
Posiciones principistas, privilegiando y
protegiendo la vigencia de marcos
teóricos y técnicas científicas
legitimadas.
Actitudinal
Actitud del efector ante
la demanda.
Postura autocrática. La verdad está en
la teoría médica. Se prescinde del
contexto psicosociocultural.
Se orienta esencialmente hacia la
rehabilitación de lo deshabilitado,
desarrollando actitudes de reparación
que sólo se plasman ante lo dañado, lo
enfermo.
Individuales, didácticas o de pequeño
grupo (individuo, madre-hijo) y con
características de sistemas cerrados o
cuasi cerrados.
Social-Expansivo
(posición salubrista)
Sistema conceptual multidisciplinario
El proceso de salud-enfermedad, concibiendo la salud como el
mayor estado de bienestar físico, psíquico y social posible en
función del contexto psicosociocultural y económico-político
de que se trate.
Proceder científico expansivo. Entiende al ser humano como
una entidad bio-psico-socio-cultural-económico-política.
Hipótesis etiológico-integrales, sustentándose para su
formulación en el marco teórico-técnico de la epidemiología
integral.
Tríada ecológica: huésped, agente y ambiente humano (social y
natural). Campo de salud y sus 4 componentes esenciales:
psicobiológico, ambiente humano, estilos de vida y sistema de
salud.
Ser humano tomado en cuenta como participante del proceso
salud-enfermedad y portante de los emergentes de este
proceso.
Centrado en la sociedad, sus problemas y la solución de ellos.
Posiciones pragmáticas, privilegiando la solución de los
problemas e incorporando estas soluciones al ámbito
científico-académico para enriquecer y/o reformular las teorías
y/o las técnicas, las estrategias de acción y los criterios de
eficacia y eficiencia de las acciones.
El efector es relativista cultural. Tanto los marcos referenciales
de salud del efector como los de la demanda tienen valor
teórico-práctico, en relación con el contexto psicosociocultural
en el que actúa.
La orientación del efector se dirige especialmente hacia el
resguardo y/o la habilitación de lo positivo potencialmente
existente, generando actitudes de protección y promoción que
sólo pueden ponerse en acto frente a lo no dañado, lo sano.
Actitudinal
Orientación
fundamental del efector.
Operativo
Categorías de análisis y
acción utilizadas.
Operativo
Naturaleza de las
acciones fundamentales.
Pasivas; esperan la demanda.
Activas; tanto en relación con la salud positiva como negativa.
Operativo
Campo de la acción.
Sólo la enfermedad (actual o
potencial).
Operativo
Objeto de la acción.
El individuo descontextuado del
ambiente.
Operativo
Efecto buscado con la
acción.
Que remita el problema que generó la
demanda. (se da el alta)
Operativo
Incidencia de la acción.
En el individuo atendido.
El proceso salud-enfermedad, tomando en cuenta tanto los
emergentes positivos como negativos.
El ecosistema en que se dinamiza el proceso de saludenfermedad, estando éste inscrito en el tejido social al ser un
emergente de la dinámica biopsicosociocultural.
El resultado buscado es modificar las condiciones y situaciones
del entorno social que dinamizaron el problema.
En el entorno o entornos sociales a los que pertenecían las
personas portadoras de los emergentes que dinamizaron las
acciones. Luego, en la sociedad o comunidad.
Operativo
Acciones
fundamentales.
Operativo
Indicadores válidos de
solución de problemas.
Función otorgada al
componente informal
del STS*.
Orientación de la
Operativo
estructura disciplinaria
del equipo de salud.
* STS – Sistema Total de Salud
Operativo
Prioriza la prevención secundaria
(detección y tratamiento precoz de la
enfermedad). En segundo lugar la
prevención primaria. La terciaria no es
casi tomada en cuenta.
Remisión de los problemas de salud
afrontados, evaluados a través de
indicadores semiológicos.
Se prescinde del componente
informal; es sólo desde donde viene la
demanda.
Monodisciplinaria (medicina,
odontología, enfermería).
Las categorías son colectivas (familia, red social, vecindario,
comunidad, etc) y siempre entendiendo que se trata de
sistemas abiertos.
Prioriza la protección y promoción de la salud, en segundo
lugar la prevención primaria de la enfermedad, y en tercer
lugar el restablecimiento de la salud, lo cual implica una sola
unidad que involucra la prevención secundaria y terciaria.
Remisión de los problemas de salud encarados y
modificaciones positivas en las condiciones de salud de los
integrantes de los entornos.
Se le otorga una función participativa en las acciones de salud,
considerándose esta característica fundamental para el logro
de los objetivos de salud.
El equipo de salud es multidisciplinario.
Estos dos paradigmas son antitéticos (incompatibles), la presencia de uno impide la del otro.
Cuando las características implicadas no son antitéticas, las del paradigma salubrista subsumen a las del
clínico, superándolo en poder descriptivo o explicativo y, eventualmente, resolutivo; por lo que su
coexistencia resultaría redundante.
Evolución del modelo salubrista y la nueva jerarquización de determinantes y emergentes del proceso de
salud-enfermedad:
La evolución de este modelo o paradigma ha implicado un conjunto importante de desarrollos para la
salud colectiva.
Las concepciones social-expansivas, esencialmente constituidas por la conceptualización medicosocial y
epidemiológica, integraron el componente ambiente natural al modelo causal diádico de huésped-agente,
propio de la clínica restrictiva. En un primer momento, con una función catalizadora, regulando el aumento
o la disminución de la virulencia del agente o de la susceptibilidad del huésped.
En la medida en que el perfil epidemiológico de la humanidad fue cambiando al aumentar la prevalencia de
la morbimortalidad a expensas de las enfermedades no infecciosas –crónicas y degenerativas- y los
accidentes, generándose lo que Terris (1982) denomina la “segunda revolución epidemiológica”, el
componente ambiente fue estructurándose en plenitud con los otros dos componentes e incorporando, de
modo creciente, los factores psicosociales y culturales. A esta estructura dinámica y de elementos
interdependientes se la llamó “tríada ecológica”.
El modelo de la tríada ecológica mantuvo su vigencia durante un par de décadas, pero ante problemáticas
de alto impacto negativo para la salud, como el síndrome de estrés negativo o perjudicial, los componentes
agente y ambiente se fueron haciendo más confusos y dificultosa la posibilidad de encuadrar con claridad,
dentro de ellos, los factores o fenómenos que afectaban a la salud.
En 1973, Laframboise propone un nuevo modelo explicativo del proceso de salud-enfermedad, centrado
en el concepto de campo de salud, en relación con el cual encuentra cuatro componentes constitutivos
fundamentales: el biológico, el ambiente, los estilos de vida y el sistema de salud.
A su vez Dever llevó a cabo investigaciones que le
permitieron destacar cuál es el aporte de cada uno de estos
componentes al proceso de salud-enfermedad.
También determinó cómo se distribuye en los EEUU la
inversión económica total en salud, en términos de estos
componentes del campo de salud.
Al año siguiente en que Laframboise explicita su concepto de campo de salud, Marc Lalonde (Ministro
Salud Pública de Canadá), lo toma para efectuar una nueva propuesta de salud y lo incorpora como base
de transformación del sistema de salud de ese país, llegando a estructurar el mejor sistema de salud
pública del mundo.
De este modo, el concepto desarrollado por Laframboise tuvo una prueba empírica y exitosa de validez,
pasando a orientar el pensamiento en salud de otros países y entre los especialistas más avanzados en lo
que respecta a salud pública.
Los dos componentes que más aportan a la solución de los problemas de salud son estilos de vida y
ambiente –entendiendo que se trata de ambiente humano, en el que casi todo el peso recae en lo
psicosociocultural, porque determina los comportamientos de las personas–.
Los componentes estilos de vida y ambiente humano contribuyen, aproximadamente, con el 70% del
total del aporte al mejoramiento de las condiciones de salud, aumentando esta influencia en función de
la disminución de la magnitud del límite superior del rango de edad tomado en cuenta.
Las acciones de protección y promoción de la salud son de muy bajo costo y de muy baja complejidad.
Acompañando el modo en que se distribuye la inversión en salud, la formación de los profesionales de
salud también se centra en la enfermedad, en una proporción no menor del 90% del total que reciben.
La formación en salud positiva, aun tomando en cuenta posibles contenidos levemente relacionados con
higiología*, es absolutamente inexistente.
La distorsión profesional y el prejuicio para la sociedad que implica esta restricción en la formación del
recurso humano de salud se hace más evidente en el caso del psicólogo, debido a 5 cuestiones:
a) El campo de la salud negativa o de la enfermedad es fundamentalmente del médico.
b) El campo de la salud positiva es primordialmente psicocultural, quiere decir que es en relación con
los aportes profesionales, preponderantemente psicológico y antropológico.
c) Las personas sanas abarcan, del total de la población, un porcentaje mucho mayor que el de las
personas enfermas.
d) Entre las personas sanas están las que poseen hábitos perjudiciales para la salud, al igual que
quienes se encuentran transitando estadios prodrómicos de enfermedad.
e) Las orientaciones actuales de la nueva salud pública priorizan y privilegian ampliamente las
acciones en salud positiva – prevención y promoción – y esta cuestión de trabajar con la gente sana
para evitar que enferme tiene fuertes fundamentos éticos, científico-técnicos, socioeconómicos y
economicopolíticos.
* Tratado o ciencia que estudia acerca de la historia de los actos o acciones normales de la vida o también relacionado con la
salud, higiene o limpieza personal, así mismo de la prevención de las enfermedades.
Módulo 5: Aportes de la Epidemiología a la identificación de
problemas relevantes en la salud.
 Epidemiología: concepto, usos y perspectivas. - Alarcón, J. (2009)
El desarrollo como disciplina de la epidemiología, con bases teóricas y procedimientos sistemáticos de
estudio, se consolida a mediados del siglo XIX, junto con el nacimiento de las teorías modernas sobre la
causalidad de las enfermedades. El hecho coincide con cambios demográficos y sociales que facilitaron la
extensión de muchas enfermedades (cólera, peste, etc) y por ende la oportunidad de estudiar mejor los
fenómenos epidémicos.
Last (2000) – La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes del estado saludenfermedad o eventos en poblaciones específicas y su aplicación al control de problemas de salud.
Sin embargo el concepto de Last resulta insuficiente, en la medida en que prioriza uno de sus
procedimientos, el estudio de la distribución de problemas de salud, y deja de lado su objeto de estudio.
Una ciencia, para ser reconocida como tal, debe tener bien definidos su objeto de estudio y su método, es
decir, qué estudia y cómo lo estudia.
Elkin (1958), Rusia – Epidemiología es la ciencia de las leyes objetivas que subyacen en el origen, difusión y
descenso de las enfermedades infecciosas en grupos de poblaciones humanas, y de la profilaxis y
erradicación de estas enfermedades.
Extendiendo el concepto de Elkin: Epidemiología es la ciencia que estudia las causas de la aparición,
propagación, mantenimiento y descenso de los problemas de salud en poblaciones, con la finalidad de
prevenirlos o controlarlos. En esta definición entendemos por causa a la identificación de la cadena de sucesos que
explican el origen, la difusión, mantenimiento y la desaparición de los problemas de salud, es decir, no solamente la etiología,
sino todo aquello que contribuye a que el problema de salud se extienda.
Uno de los aportes más interesantes de la epidemiología es mostrar que no basta el agente causal para
que se produzca una enfermedad, sino que es necesaria la confluencia de una serie de condiciones. El
reconocimiento de esas condiciones es el mayor desafío que la epidemiología debe enfrentar.
Según el grupo CESCA, problema de salud es: “todo aquello que requiere o puede requerir una acción por
parte de los agentes de salud”. Bajo este concepto ingresan al campo de la epidemiología problemas de salud como:
violencia, tabaquismo, accidentes de tránsito, obesidad y drogodependencia.
Cuando la epidemiología se refiere a población, no habla únicamente del grupo humano (también plantas,
animales, microorganismos e incluso genes). La importancia de la perspectiva poblacional en epidemiología se sustenta
en la posibilidad de comprender los fenómenos a partir del estudio acucioso de su variabilidad. Esta ha sido la hipótesis más
fecunda de la epidemiología desde sus inicios.
La práctica ha guiado el desarrollo de la epidemiología desde sus inicios, porque no sólo sirve para el
control y prevención de los problemas de salud, sino porque es en la aplicación donde muchas veces
encuentra la comprobación de sus hipótesis.
Se puede comprender el uso extendido de la definición de epidemiología por tres cambios importantes:
1. Relacionado con el concepto de problema de salud: se observa que en todas las especialidades se
piensa menos en la salud como antónimo de enfermedad y más en la salud como bienestar.
2. El desarrollo de nuevas técnicas. Cada vez tenemos acceso a más y mejores técnicas para el
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
3. Es cada vez más frecuente la interacción con otras disciplinas. Las fronteras entre una especialidad
y otra se están borrando. En muchos de los estudios epidemiológicos, los investigadores recurren a otras
disciplinas para poner a prueba sus hipótesis. La epidemiología sería un ejemplo de ciencia frontera.
Además de la definición de epidemiología es importante reconocer la diversidad de sus enfoques, líneas o
perspectivas de investigación. Pueden reconocerse tres enfoques principales:
1. Enfoque biomédico: sostiene que los problemas de salud se propagan debido a ciertas
características de quienes padecen el problema y que no se encuentran entre los que no lo
padecen. La tarea de la epidemiología, según este enfoque, es encontrar factores específicos, pues
de ello va depender la eficacia del control y la prevención.
2. Enfoque social: Sostiene que la salud es una consecuencia de determinantes sociales y no sólo de
características individuales y que la estructura social influye en la salud pública. Se trata de
establecer similitudes y diferencias en la estructura social y la forma en que viven las poblaciones,
asumiendo que los daños o problemas de salud, que se presenten, dependerán de cómo está
organizada la sociedad y cuán extendidos se encuentren ciertos modos de vida nocivos para la
salud de las poblaciones.
3. Enfoque histórico: la población es algo más que un agregado de personas; es un organismo con
leyes propias cuya forma actual es producto de su desarrollo histórico. Según los seguidores de esta
escuela, los daños a la salud se han sucedido de acuerdo a grandes determinantes histórico-sociales
más que a factores específicos, y son los cambios ambientales, demográficos, económicos y sociales
los que en última instancia determinan el estado de salud.
Características principales de estos tres enfoques:
 Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina
científica. - López-Moreno, S., Garrido-Latorre, F., & Hernández-Avila, M.
(2000)
La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica
de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la
gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para
cumplir con su cometido la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las
condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el impacto de las respuestas
sociales instauradas para atenderlas. Para la epidemiología, el término condiciones de salud no se limita a
la ocurrencia de enfermedades y, por esta razón, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados
directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia. En consecuencia, la
epidemiología investiga, bajo una perspectiva poblacional: a) la distribución, frecuencia y determinantes de
la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales; b) la distribución y frecuencia de los
marcadores de enfermedad; c) la distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud; d)
las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y e) las modalidades e
impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos. Para su operación, la
epidemiología combina principios y conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica
metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa.
La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos “epi” (encima), “demos” (pueblo) y “logos”
(estudio), etimológicamente significa el estudio de “lo que está sobre las poblaciones”.
Hipócrates (460-385 a.C.) - Su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades
y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la población hacen de
este médico el principal representante de la epidemiología antigua.
Durante el período en que la Iglesia Católica gozó de una hegemonía casi absoluta, la creencia en el
contagio como fuente de enfermedad fue subsumida por una imagen donde la enfermedad y la salud
significaban el castigo y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos
colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos médicos elaborados entre los siglos III y XV.
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la población
condujeron a la elaboración de diversas obras médicas durante los siglos inmediatamente posteriores al
Renacimiento.
La Iglesia ejecutó durante muchos siglos acciones de control sanitario destinadas a mantener lejos del
cuerpo social las enfermedades que viajaban con los ejércitos y el comercio, y tempranamente aparecieron
prácticas sanitarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarentena. Del siglo XIV
al XVII estas acciones se generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron a la esfera
médica.
La estadística de salud moderna inició con el análisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta
entonces realizados únicamente por la Iglesia Católica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo
con el volumen de sus feligreses.
El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias naturales y
que se reflejó en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, la sífilis
y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor
resultaron esenciales para reconocer a estas patologías como entidades distintas y dieron origen al sistema
actual de clasificación de enfermedades.
Las propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi inmediatamente, cuando
su coterráneo John Graunt, quien dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida.
William Petty, publicó por la misma época trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad
y enfermedad entre la población inglesa, y propuso por primera vez la creación de una agencia
gubernamental encargada de la recolección e interpretación sistemática de la información sobre
nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribución según sexo, edad, ocupación, nivel educativo y
otras condiciones de vida. También sugirió la construcción de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia,
anticipándose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes.
En los siguientes años, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este método condujo a la elaboración
de un sinnúmero de “leyes de la enfermedad”, que inicialmente se referían a la probabilidad de enfermar
a determinada edad, a la probabilidad de permanecer enfermo durante un número específico de días y a la
probabilidad de fallecer por determinadas causas de enfermedad.
El proceso matemático que condujo a la elaboración de “leyes de la enfermedad” inició, sin embargo, con
el análisis de la distribución de los nacimientos.
Para Sussmilch, la regularidad encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una “ley
estadística” (como las leyes naturales de la física) y debían existir leyes similares capaces de explicar el
desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nació la idea de una “ley de mortalidad” y, poco más tarde, la
convicción de que habría leyes para todas las desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, la
locura y, naturalmente, la enfermedad.
Para la misma época, por otra parte, se habían publicado trabajos que también hacían uso, aunque de otra
manera, de la enumeración estadística.
Como señala Hacking, el imperialismo de las probabilidades sólo era concebible en un mundo numérico.
Aunque la cuantificación se hizo común a partir de Galileo, en materia médica, esto fue posible sólo gracias
a los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis.
William Farr, generalizó el uso de las tasas de mortalidad y también los conceptos de población bajo
riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor “añopersona”. También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las
enfermedades, y fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias
válidas.
El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad
de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en comparar, de múltiples formas, la
proporción de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos a ella)
se reprodujo de manera sorprendente y con él se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente
todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de esta estrategia constituyen
actualmente los principales métodos de la epidemiología.
Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas
las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo
efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron
tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a
este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero
apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas.
Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas restricciones.
El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también
contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años cuarenta se ocupó del
estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los
padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión
los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de
la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada.
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la
afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como
propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como “causas” de las
enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por azar.
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patológicos ha llevado a la
identificación de una intrincada red de “causas” para cada padecimiento, y desde los años setenta se
postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto aparente.
La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado “red de
causalidad” y formalizado por Brian MacMahon, en 1970.
El modelo, conocido como de la “caja negra”, es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos
procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda
de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y
haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad.
Actualmente, este es el modelo predominante en la investigación epidemiológica. Una de sus principales
ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de explicaciones
etiológicas completas. Una desventaja del modelo es que con frecuencia existe una deficiente
comprensión de los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para
adoptar medidas eficaces de control. El modelo de la caja negra también tiene como limitación la dificultad
para distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las
causas de los casos y las causas de la incidencia).
Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal,
denominado modelo histórico-social. Según esta interpretación, el propósito principal de la investigación
epidemiológica debe ser la explicación de la distribución desigual de las enfermedades entre las diversas
clases sociales, en donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad.
Para Susser, los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera más parecida a una “caja china”, en
donde los sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y organizados
jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por
subsistemas de menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero
nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar
estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros
niveles.
Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y
degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relación existente
entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y la aparición de
daños específicos en las poblaciones en riesgo. Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las
enfermedades carenciales, la investigación epidemiológica sigue jugando un extraordinario papel en la
identificación de nuevos riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas preventivas selectivas entre
las poblaciones en riesgo.
La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios sanitarios,
mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son
necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos.
Combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las ciencias políticas y las ciencias
de la conducta, la epidemiología ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y
la oferta y demanda de servicios.
Con el surgimiento de la genética y la biología molecular, los epidemiólogos han podido responder nuevas
preguntas.
La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según la edad, el género y la
región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la dinámica espacial y
temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno social. La epidemiología ha representado el
papel protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un
grupo de patologías, característico de una sociedad determinada, es sustituido por otro, propio de una
nueva fase.
En la actualidad, la epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De ellos, quizás el más
importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el que todavía no existe consenso entre los
expertos. El abanico de posturas se extiende desde los que proponen el uso generalizado de los postulados
de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o Evans) hasta los que consideran que la epidemiología debe
abandonar el concepto de “causa” y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que
investiga.
La nueva epidemiología tiene como propósitos: a) la descripción de las condiciones de salud de la
población (mediante la caracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al
interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales); b) la explicación de las causas de enfermedad
poblacional (determinando los factores que la provocan o influyen en su desarrollo); c) la predicción del
volumen de enfermedades que ocurrirá, así como su distribución al interior de los subgrupos de la
población, y d) la prolongación de la vida sana mediante el control de las enfermedades en la población
afectada y la prevención de nuevos casos entre la que está en riesgo. También es propósito de la
epidemiología generar los métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente
estas tareas.
 Situación epidemiológica del Uruguay. - Benia, W., De Mucio, B., León, I.
Caviglia, C. Alegretti, M. (2008)
Uruguay tiene alrededor de 3.300.000 habitantes, producto de una reducción en la natalidad, una
mortalidad general estable y una reducción sostenida en la mortalidad infantil, a lo que se suma una fuerte
corriente migratoria. Del total de ciudadanos, 52% corresponde a mujeres; más de la mitad de los niños
que nacen, lo hacen en hogares por debajo de la línea de pobreza; y la mayor parte de los embarazos
adolescentes se producen en las poblaciones más carenciadas.
Como resultado final de los cambios demográficos y sociales se aprecia una clara tendencia al
envejecimiento poblacional, especialmente a expensas de las mujeres, y una infantilización de la pobreza.

Factores que condicionan la salud de los ciudadanos
Indicadores socioeconómicos:

Necesidades Básicas Insatisfechas (N.B.I.):
-
Materiales predominantes en la construcción de la vivienda
Habitaciones disponibles para dormir
Sistema de eliminación de excretas
Disponibilidad de agua potable
Acceso a alumbrado eléctrico
Utilización de medios para calefaccionar ambientes
Cobertura de salud

Cobertura en salud
La distribución en la cobertura formal de salud de los ciudadanos se comenzó a modificar a
partir de la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (S.N.I.S.), con la
posibilidad de que las personas puedan elegir entre el sector público (A.S.S.E.) y el sector
privado (mutualistas).

Nivel educativo
Puede describirse mediante varios indicadores: Tasa de analfabetismo, niveles de
deserción, tasa de escolarización, años de escolaridad promedio de la población.

Pobreza e indigencia
- Línea de indigencia: Costo de una canasta de alimentos considerados básicos para la
correcta nutrición de una persona en un mes.
- Línea de pobreza: Costo en alimentación y otros bienes y servicios no alimentarios,
en función de la cantidad de miembros del hogar y de la presencia de niños o
adolescentes.
Según el I.N.E., indigentes son aquellas personas que no logran acceder a una canasta básica de alimentos
para una nutrición adecuada, mientras que la línea de pobreza está por debajo del acceso a 3,5 canastas
básicas.

Empleo y desempleo
Podemos afirmar que la población del Uruguay es escasa en relación a la extensión territorial, con
una tasa de crecimiento vegetativo nula (acentuado por las corrientes migratorias).
La salud de las personas está fuertemente relacionada, entre otros factores, a las condiciones
socioeconómicas y a los estilos de vida.
Esto se ve reflejado en el perfil de morbi-mortalidad de la población, que si bien en algún aspecto
puede ser semejante al de los países desarrollados, se diferencia claramente al estudiar la
distribución de las enfermedades, y las causas de muerte según características de las personas
(edad, sexo, nivel de instrucción, etc) y su lugar de vida (capital e interior, medio urbano o rural,
etc).
Enfermedades emergentes: Es la aparición de casos de una nueva enfermedad, ya sea debido a
cambios en el modelo de la presentación o la aparición de nuevos agentes.
Enfermedades reemergentes: Son aquellas enfermedades que habiendo desaparecido o que
persistiendo, reaparecen o aumentan rápidamente su incidencia respectivamente.
Indicadores: Son instrumentos que se utilizan para medir un estado determinado, por ejemplo
estado de salud de una población. Cuantifican los factores que inciden en determinado proceso y
sus consecuencias. Pueden medir hechos, sucesos o fenómenos vinculados directa o
indirectamente con el estado que se quiere medir.
Indicadores socioeconómicos: Es una categoría de indicadores que miden factores que
condicionan o determinan en forma indirecta, el proceso salud-enfermedad. Ellos expresan el
grado de desarrollo social y de bienestar de una población.
Tasa de incidencia: Es una relación entre el número de casos nuevos de una enfermedad para un
lugar y un período de tiempo determinado, sobre la población promedio para ese lugar, y en el
mismo período de tiempo, todo eso por una constante (puede ser 100, 1000, 10.000, etc).