55 Mujer 22 años. MC: Disnea.

55
Mujer 22 años.
MC: Disnea.
EA: 2 meses de evolución tos inicialmente irritativa, luego con
expectoración mucosa, posteriormente instala disnea a grandes
esfuerzos lentamente progresiva haciéndose actualmente a mínimos
esfuerzos por lo que consulta. Desde el inicio febrícula comprobada
de varios dias en la semana, en los 6 dias previos al ingreso, fiebre
vespertina de 39o. No sudoración nocturna, no puntada de lado, no
edema.
AP: Sífilis secundaria hace 5 años tratada en forma completa.
Gonococcia hace 2 años tratada con espiramicina 4 g. Adicta a drogas
de uso iv (anfetaminas y cocaína). VIH + detectado en una
oportunidad. Control en policlínica hace 6 meses VDRL 1/4.
Rx tórax sin lesiones. T4 230/mm3.
Exámen físico:
Vigil, temp axilar 38,5, adelgazada, polipneica. PyM: palidez
cutáneo-mucosa. Cianosis de lecho subungueal, lengua y pabellón
auricular. BF: Muguet en paladar, faringe s/p.
LG: adenomegalias indoloras, móviles, sin periadenitis de 2x 2 cm
en región carotídea, axilar e inguinales.
PP: Tórax sonoro, VV conservadas. Escasos crepitantes difusos, sin
tendencia a confluir. CV: Punta en 4o espacio, línea de referencia.
RR de 120 cpm. R1 y R2 s/p. No soplos. PA 110/70. Buen relleno venoso.
No edemas, no ingurgitación. Abdomen: excavado, depresible,
indoloro. No visceromegalias. SNC: pares craneanos s/p. No signos
meníngeos. Fuerzas conservadas.
PARACLÍNICA:
Además de los exámenes ya mencionados constan en la Historia
Clínica de control hace 6 meses:
HBsAg Ac anti HBs +
Ac anti HBc +
EN SUMA:
Mujer de 22 años, VIH positiva con antecedentes de sífilis,
gonorrea, adicta a drogas de uso iv que consulta por cuadro de la
esfera respiratoria de 2 meses de evolución centrado en fiebre,
disnea progresiva, cianosis y escasos estertores crepitantes
difusos.
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
-Sindrome infeccioso de 2 meses de evolución dado inicialmente por
febrícula presentando últimamente fiebre vespertina de 39o.
En lo respiratorio:
-Sindrome de insuficiencia respiratoria severa que se evidencia
por la presencia de cianosis de lecho subungueal, lengua y pabellón
auricular (cianosis universal y por lo tanto de tipo central) que
traduce hipoxemia severa que cuantificaremos con gasometría.
-Sindrome de dificultad ventilatoria de instalación lentamente
progresiva desde hace 2 meses dado por disnea que actualmente es
a mínimos esfuerzos y polipnea constatada al exámen.
-Sindrome
canalicular
irritativo-exudativo
dado
por
inicialmente irritativa y luego con expectoración mucosa.
tos
En lo físico:
-Compromiso parenquimatoso pulmonar difuso dado por estertores
crepitantes difusos sin tendencia a confluir y con sonoridad y
vibraciones conservadas. Por tanto no constituye un sindrome de
condensación sino que implica un compromiso difuso de parénquima
pulmonar.
-Sindrome poliadenomegálico con adenopatías indoloras, móviles,
sin periadenitis, de 2x2 cm en región carotídea, axilar e
inguinales.
-Anemia clínica dada por palidez cutáneo-mucosa y que
confirmaremos, cuantificaremos y tipificaremos con hemograma.
-Muguet en paladar que confirmaremos con estudio micológico (si
es por Candida albicans).
-Adelgazamiento como elemento de repercusión general.
-Taquicardia que es multifactorial por fiebre, anemia.
Destacamos que presentó sífilis hace 5 años teniendo hace 6
meses VDRL 1/4 (dudoso) por lo que reiteraremos este exámen para
valorar el título actual.
Gonococcia hace 2 años aparentemente bien tratada.
Serología para hepatitis B que indica que la paciente cursó
infección por hepatitis B y que actualmente está curada e inmunizada
por presentar anticuerpos anti HBs positivos (con antígeno HBs
negativo).
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
Por presentar sindrome infeccioso de 2 meses de evolución
asociado a compromiso parenquimatoso pulmonar decimos que presenta
una neumonia siendo su curso subagudo.
La confirmación será clínico-radiológica y evolutiva.
Esta neumonia es de causa infecciosa por el sindrome infeccioso
que ha determinado.
Es extrahospitalaria.
Atípica en su forma de presentación por presentar compromiso
parenquimatoso difuso y evolución prolongada.
Con compromiso de ambos campos pulmonares y difuso.
Desde el punto de vista anatomopatológico compromete
parénquima pulmonar y sector canalicular lo que explica el sindrome
canalicular irritativo-exudativo
Asienta en un pulmón aparentemente previamente sano.
Está mal tolerada por presentar severa insuficiencia
respiratoria y dificultad ventilatoria.
Se da en un paciente con severa inmunodepresión determinada
por la infección por el VIH, que como luego justificaremos se
encuentra en estadio IV o de Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA).
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Por tratarse de un paciente HIV positivo que instala una
neumonia de curso prolongado en la cual se destaca el severo
compromiso de la función ventilo-repiratoria, con escasa
expectoración y compromiso parenquimatoso pulmonar difuso con
escasa signología planteamos que el agente etiológico de esta
neumonia es Pneumocystis carinii.
Este diagnóstico se refuerza por ser el P.carinii un frecuente
agente causal de neumonia en HIV positivos y especialmente si se
dan las características antes mencionadas.
P.carinii es clasificado como un hongo.
La presencia de neumonia por P.carinii en un paciente VIH
positivo lo cataloga como estadio IV o SIDA.
En cuanto a la etiología del muguet, se trata de una infección
por Candida albicans. Interesa especialmente determinar si el
muguet es exclusivamente oral ya que en 50% de los casos se asocia
muguet esofágico. La presencia de candidiasis esofágica en un
paciente VIH positivo es otro marcador de etapa SIDA.
En suma:
22 años
VIH positiva
Neumonia por Pneumocystis carinii (por tanto estadio SIDA)
Ha determinado severa insuficiencia respiratoria
DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO:
La infección VIH se contrae por via sexual, hemática
(transfusiones, compartir jeringas con sangre contaminada, etc.)
o de madre a hijo (transplacentaria, durante el parto, lactancia).
El VIH se une al receptor CD4 e infecta a las células que lo
presentan (linfocitos CD4+ y monocitos-macrófagos principalmente)
provocando un estado de inmunodepresión celular por lesión de los
linfocitos T4 (helper) pero también de la inmunidad humoral.
Esto determina un estado de inmunodepresión con suceptibilidad
al desarrollo de infecciones especialmente oportunistas como la
que presenta la paciente así como neoplasias.
El P.carinii ingresa por via inhalatoria durante períodos de
la infancia y persiste de forma latente determinando la infección
cuando aparece inmunodepresión severa.
Pensamos que sea el agente causal de la neumonia y también
puede explicar otros síntomas como las adenopatías, fiebre y anemia
aunque todos estos síntomas pueden ser propios de la infección HIV.
Incluso la anemia y adenopatías puden ser previas y debidas a
Complejo Relacionado con el SIDA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Si bien sospechamos fuertemente la etiología por P.carinii
de esta neumonia, no podemos descartar que pueda deberse a otros
gérmenes que incluso pueden coexistir con el P.carinii como agentes
de neumonia. El diagnóstico definitivo lo establecerá el estudio
microbiológico.
Hay gérmenes que pueden determinar una presentación similar
como BK, Cryptococo, virus, etc.
No pensamos que las adenomegalias y anemia se deban a linfoma
(si bien esta patología se ve con frecuencia en el SIDA).
Los linfomas suelen verse con niveles de T4<100/mm3.
DIAGNÓSTICO DE TERRENO:
Presenta un severo estado de inmunodepresión por lo que el
terreno del paciente es malo.
PARACLÍNICA:
1)
2)
3)
4)
5)
Estará destinada a:
Valorar la insuficiencia respiratoria
Confirmar la neumopatía
Determinar la etiología
Valorar la infección HIV
Valoración general
1) Para valorar la insuficiencia respiratoria:
-Gasometría arterial por punción preferente de arteria radial bajo
estrictas medidas de asepsia y previa maniobra de Allen. En la misma
esperamos confirmar la existencia de hipoxia severa con disminución
marcada de la pO2. Tiene valor el grado de hipoxemia para determinar
el tratamiento como luego analizaremos. Será fundamental la
reiteración de la gasometría para valorar la evolución del paciente.
Se valorará también pCO2, pH así como HCO3- y BE.
2) Confirmar la neumopatía:
-Radiografía de tórax de ser posible frente y perfil con el paciente
de pie. Valoraremos a nivel de campos pulmonares la existencia de
un patrón de infiltración bilateral de tipo intersticial que
confirma la presencia de neumopatía.
3) Determinar la etiología:
-Esputo inducido:
Se realiza utilizando nebulizador especial con suero salino
hipertónico. La muestra se analiza buscando con tinciones
específicas la presencia de P.carinii. La sensibilidad del estudio
aumenta si se utilizan anticuerpos anti P.carinii y se estudia
mediante inmunofluorescencia.
La sensibilidad del método es de 65%.
-Fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar (LBA):
Es el método estándar para determinar la presencia de
P.carinii. Se instila con fibrobroncoscopio suero fisiológico en
ambos árboles bronquiales y luego se recoje la muestra para estudio
(alrededor de 30 ml). La presencia de insuficiencia respiratoria
severa puede determinar que este exámen se difiera hasta lograr
cierta compensación.
-Deteminación de LDH: valores mayores de 200 U/l son sugestivos
de que la etiología sea P.carinii.
-Con parámetros gasométricos buscaremos un aumento de la diferencia
alvéolo-arterial de oxígeno que también se encuentra en la neumonía
por P.carinii.
Los exámenes que hemos mencionado se realizarán en el menor tiempo
posible, especialmente la gasometría y radiografía de tórax que
se harán de inmediato. El resto de la valoración se irá realizando
en la evolución.
4) Valorar la infección VIH:
-Corroboraremos que el diagnóstico de VIH sea correcto para lo cual
solicitaremos historia clínica. El diagnóstico se establece con
dos determinaciones positivas mediante ELISA certificados por la
positividad del Western-blot.
-Estudio de poblaciones linfocitarias donde esperamos encontrar
disminución de linfocitos T4 con inversión del cociente T4/T8.
Destacamos que la presencia de menos de 200 linfocitos T4/mm3 marca
inmunodepresión severa y es por si solo marcador de estadio SIDA.
-Determinación de ARN-viral plasmático (carga viral) siendo de mal
pronóstico si existen >50.000-100.000 copias/mL de plasma.
-Antigenemia p24 que se eleva en fases avanzadas de la enfermedad
y es un elemento de replicación viral activa.
-B2-microglobulina que se eleva por destrucción de linfocitos y
también es marcador de actividad viral.
5) Valoración general:
-Estudio de expectoración con directo, cultivo y antibiograma con
tinciones habituales para descartar infección por agentes
bacterianos.
-Hemocultivos 3 en el lapso de 1 hora previo inicio de tratamiento
para descartar la existencia de bacteriemias (no por P.carinii que
no se detecta por hemocultivo).
-Estudio micológico de lesiones orales para confirmar que se trata
de muguet en caso de que se detecte Candida albicans.
-Fibroesofagoscopía para despistar la existencia de
esofágico que como dijimos es marcador de estadio SIDA.
muguet
-Baciloscopías y PPD sabiendo que el PPD puede ser negativo por
la depresión de la inmunidad celular.
El PPD es positivo en HIV si la pápula es >5mm.
-Valoración de otras ETS:
-Sífilis: VDRL sabiendo que títulos mayores de 1/8 indican
infección activa que deberemos tratar. No es útil el FTA-abs en
esta paciente ya que será positivo de por vida por haber presentado
sífilis.
-Serología para hepatitis C.
-Exudado vaginal, anal, faríngeo para detectar gonococo por
exámen directo con técnica de Gram y cultivo en medio de
Thayer-Martin.
-Serología para CMV y toxoplasma.
-Hemograma en el cual confirmaremos la anemia y la cuantificaremos.
Valoraremos índices hematimétricos.
Leucocitosis que podrá estar elevada por el proceso
infeccioso.
-VES para seguimiento de la infección.
-Glicemia (metabolismo glucídico)
-Proteinograma electroforético en el cual esperamos encontrar
hipoalbuminemia y podrá haber hipogammaglobulinemia en fases
avanzadas de la enfermedad.
-Ionograma especialmente sodio y potasio
-Creatininemia, azoemia y exámen de orina para valoración renal.
-ECG
-PAP para descartar carcinoma cervical.
-Estudio neurosicológico.
TRATAMIENTO:
Comenzará de inmediato y sin esperar los resultados de la
paraclínica dada la gravedad de la paciente. Será médico y guiado
por internista. Estará destinado a tratar la insuficiencia
respiratoria y el agente causal de la neumonia. Posteriormente se
instaurará tratamiento antirretroviral.
-Ingreso a cuidados intermedios con monitorización del ritmo
cardíaco y saturómetro de pulso.
-Reposo en cama, semisentado para mejorar la dinámica respiratoria
con movilización de miembros inferiores para evitar trombosis
venosa profunda.
-Cuidados especiales en un inmunocomprometido (comida cocida,
lavado de manos, restricción de visitas, etc.)
-Consulta
con
fisioterapeuta
para
realizar
fisioterapia
respiratoria y nebulizaciones con suero fisiológico para facilitar
eliminación de secreciones
-Suspensión de via oral hasta compensación respiratoria y que mejore
la polipnea.
-Via venosa periférica con aporte de suero glucofisiológico
inicialmente a razón de 40 gotas/minuto adicionando con 2 gramos
de KCl por litro de suero ajustando según estado de hidratación
e ionograma.
-Oxigenoterapia con máscara de flujo libre 6 litros por minuto para
mejorar la insuficiencia respiratoria.
-Dipirona 1 gramo cada 6 horas iv como antitérmico
-Ranitidina 50 mg cada 8 horas iv como protección gástrica
-Fluconazol 100 mg/dia via oral para el tratamiento del muguet (7
dias si es oral y 21 dias si asocia compromiso esofágico)
-Se comenzará el tratamiento empírico de la
Pneumocystis carinii en base a dos antibióticos:
neumonia
por
Trimetoprim 20 mg/kg/dia y Sulfametoxazol 100 mg/kg/dia
repartidos en 4 dosis.
Se
minutos
El
pasar a
administra en 250 cc de suero glucosado a pasar en 30-60
por via intravenosa.
tratamiento se mantiene 21 dias pudiendo en la evolución
via oral.
-Si la pO2 es menor de 70 mmHg adicionaremos corticoides,
inicialmente hidrocortisona 100 mg cada 6 horas y luego Prednisona
1 mg/kg/dia disminuyendo progresivamente.
-Una vez compensado desde el punto de vista de la infección se
valorará la convenciencia de iniciar tratamiento antirretroviral
con bi o triterapia:
Zidovudina (AZT) 200 mg cada 8 horas vo.
Zalcitabina (ddC) 0,75 mg cada 8 horas vo.
Podrá incluirse un inhibidor de proteasas:
-Indinavir 800 mg cada 8 horas vo.
Puede
no
estar
indicado
el
tratamiento
agresivo
antirretroviral por presentar una enfermedad muy evolucionada y
por la toxicidad del tratamiento.
-Si la pO2 es menor de 50 mmHg o la paciente deteriora el estado
de conciencia se procederá a intubación orotraqueal y asistencia
respiratoria mecánica para tratar la falla respiratoria.
CONTROLES:
Clinicos: estado de conciencia, coloración de piel y mucosas,
frecuencia y tipo respiratorio, auscultación pleuropulmonar y
cardiovascular, temperatura. Estado de hidratación, diuresis.
Paraclínicos: Leucocitosis y VES para seguimiento infeccioso.
Gasometría arterial para seguimiento de la insuficiencia
respiratoria. Radiografía de tórax que reiteraremos para valorar
la evolución de la neumonia. Ionograma, creatininemia, azoemia.
COMPLICACIONES:
Falla respiratoria que obligue a IOT y ARM.
Infección diseminada.
Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar que por
la falla respiratoria es de extrema gravedad.
Complicaciones infecciosas, oncológicas o neurológicas del
SIDA.
Por el tratamiento, supresión de médula ósea.
PRONÓSTICO VITAL INMEDIATO:
Es muy grave por presentar neumonia con severa repercusión
sobre la función respiratoria en una paciente con severa
inmunodepresión que puede ser mortal aún con tratamiento
correctamente instituído.
PRONÓSTICO VITAL ALEJADO:
Es malo por estar en etapa SIDA de la infección VIH en la cual
la sobrevida es corta debida a la alta frecuencia de infecciones
oportunistas,
aparición
de
neoplasias
o
complicaciones
neurológicas.
Destacamos que el tratamiento antirretroviral es paliativo.
PROFILAXIS Y REHABILITACIÓN:
Profilaxis de nuevas infecciones:
Trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg dos veces al dia
de por vida para prevenir nueva neumonia por P.carinii.
Vacunas antineumocóccica, antiHaemophilus y antiinfluenza.
Por presentar anticuerpos anti HBs no se realizará vacuna contra
hepatitis B.
Si PPD>5mm de realizará profilaxis de BK con Isoniazida 300
mg/dia.
Profilaxis de contagio hacia otras personas:
Se le instruirá para abstenerse de tener relaciones sexuales
o hacerlas con métodos de barrera, no compartir jeringas
intravenosas ni agujas, no compartir objetos personales.
Se
hará
especial
esfuerzo
en
una
buena
relación
médico-paciente y apoyo sicológico para una paciente con una
enfermedad sin posibilidades de curación como es el SIDA y con una
pobre expectativa de vida.
SE REALIZARÁ DENUNCIA OBLIGATORIA DEL CASO AL MSP EN CASO DE
QUE ESTA NO HAYA SIDO REALIZADA.
EN SUMA:
Mujer de 22 años, HIV positiva en la cual diagnosticamos
neumonia por Pneumocystis carinii (la cual la cataloga como estadio
SIDA) que ha determinado severa insuficiencia respiratoria.
La paraclínica está destinada a valorar la falla respiratoria,
confirmar la neumonia y su etiología así como valorar la infección
VIH e infecciones asociadas.
El tratamiento inicialmente se dirige a tratar la falla
respiratoria y a tratar el proceso infeccioso valorando la utilidad
de tratamiento antirretroviral.
El pronóstico vital inmediato y alejado son malos.
Destacamos la profilaxis de procesos infecciosos, las medidas
tendientes a evitar el contagio de otros individuos y la denuncia
del caso al MSP.
APUNTES:
Indicaciones de profilaxis con Isoniacida (5 mg/kg/dia)
-PPD>5mm
-contacto cerrado con BK
-lesiones BK
-Anergia cutánea (falta de respuesta a todos los antígenos
cutáneos)
Indicaciones de profilaxis con TMP-SMZ para P.carinii y toxoplasma:
-T4<500.
Inicio de tratamiento antirretroviral (con AZT):
-<200 T4
-entre 200 y 500 si:
los niveles de T4 descienden, el paciente
sintomático, presentó infección oportunista.
está