Plantillas de notas de enfermería Elaborado por: Anggy Ferreira Mantilla Nota recibo de turno Con los correspondientes elementos de bioseguridad, según protocolo institucional, recibo paciente en su unidad, en posición decúbito supino, hemodinámicamente estable, sin compañía de familiar, alerta, orientado en sus tres esferas, a la valoración por enfermería, normocefalo, pupilas isocóricas, mucosas integras e hidratadas, patrón respiratorio espontáneo, cuello móvil sin presencia de masas ni adenopatías, tórax simétrico expandible, abdomen blando depresible, con abundante panículo adiposo, no doloroso a la palpación superficial, con presencia de herida quirúrgica, cubierta, limpia y seca, sin signos de infección, genitales normoconfigurados, eliminación espontánea en pañal, con líquidos endovenosos permeables ubicados en tercio medio de antebrazo, miembro superior izquierdo, pasando solución salina a 80 cc hora, sin signos de flebitis ni infiltración, con manillas institucionales de identificación y de riesgo de caída, miembros inferiores eutróficos, móviles, llenado capilar menor de tres segundos, pulsos presentes, sensibilidad conservada, resto de piel integra, sin presencia de LPP, con barandas elevadas y aseguradas, se brinda información a familiar y paciente sobre medidas de bioseguridad, tales como uso continuo de tapabocas y uso frecuente de alcohol en gel. a la espera de: toma de laboratorios y realización de procedimiento quirúrgico. Nota Curación Previa técnica aséptica, orden medica y explicación al paciente, se realiza curación según protocolo institucional por presencia de herida ubicada en región abdominal media, secundaria a procedimiento quirúrgico: laparotomía exploratoria, de días de evolución, se retira material de curación anterior, observándose bordes regulares, suturados, sin dehiscencia, con escaso exudado serohemático, no fétido, piel perilesional sana, dolor 4/10, se realiza limpieza con solución salina y gasas estériles, se seca y se cubre nuevamente con gasas estériles, se fija con micropore, se termina procedimiento sin complicaciones, queda paciente en su unidad en adecuadas condiciones generales, con barandas elevadas y aseguradas. Nota Vía oral Paciente recibe y tolera vía oral en su totalidad, asistido por enfermería sin complicaciones. Nota baño paciente Paciente recibe baño en ducha con agua tibia, asistido por enfermería, sin complicaciones, se realiza limpieza y arreglo de la unidad, se lubrica piel, y se llevan a cabo medidas de confort. Nota Signos vitales Continua paciente en su unidad, hemodinámicamente estable, en el momento en compañía de familiar, se toman y registran signos vitales, los cuales se encuentran dentro de los rangos normales, se brindan medidas de confort, y se verifican condiciones de seguridad. Nota Cuidados de piel Se realiza cambio de posición, cambio de pañal, lubricación de piel, acojinamiento de prominencias oseas, y aplicación de barrera protectora, como medidas de prevención de lesiones por presión, paciente con piel integra.
