Ejercicio y Dolor Musculoesquelético Crónico: Enfoque Biopsicosocial

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EJERCICIO PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
CRÓNICO: UN ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL
(John Booth; G. Lorimer Moseley; Marcus Schiltenwolf; Aidan Cashin; Michael Davies y Markus Hübscher. 2017)
ABSTRACT
El dolor musculoesquelético crónico (DMC) se refiere al dolor continuo que se siente en los
huesos, las articulaciones y los tejidos del cuerpo que persiste durante más de 3 meses. Para estas
afecciones, es ampliamente aceptado que las patologías secundarias o las consecuencias del dolor
persistente, incluido el miedo al movimiento, la catastrofización del dolor, la ansiedad y la
sensibilización del sistema nervioso parecen ser los principales contribuyentes al dolor y la
discapacidad. Si bien el ejercicio es una modalidad de tratamiento primario para el DMC, la intención
a menudo es mejorar la función física con menos atención a las patologías secundarias. Las
intervenciones de ejercicio para el DMC que abordan patologías secundarias se alinean con las
prácticas contemporáneas de rehabilitación del dolor y tienen un mayor potencial para mejorar los
resultados del paciente por encima del ejercicio solo. El tratamiento biopsicosocial que reconoce y
aborda las contribuciones biológicas, psicológicas y sociales al dolor y la discapacidad se considera
actualmente el enfoque más eficaz para el dolor crónico. Esta actualización clínica analiza aspectos
clave de un enfoque biopsicosocial con respecto a la prescripción de ejercicio para el DMC y
considera tanto las necesidades del paciente como las competencias del clínico. Existe un consenso
para el ejercicio individualizado y supervisado basado en la presentación del paciente, los objetivos
y las preferencias que se percibe como seguro y no amenazante para evitar fomentar asociaciones
inútiles entre la actividad física y el dolor. El peso de la evidencia que respalda el ejercicio para el
DMC ha sido proporcionado por estudios de ejercicio aeróbico y de resistencia, aunque existe una
considerable incertidumbre sobre la mejor manera de aplicar los hallazgos a la prescripción de
ejercicio. En esta actualización clínica, también proporcionamos orientación basada en la evidencia
sobre la prescripción de ejercicio para el DMC a través de una síntesis del trabajo publicado dentro
del campo del ejercicio y la rehabilitación del DMC.
1. INTRODUCCIÓN
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como "una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita
en términos de dicho daño" (Merskey, 1979). El dolor musculoesquelético crónico (DMC) se refiere
al dolor continuo que se siente en los huesos, las articulaciones y los tejidos del cuerpo que persiste
durante más de 3 meses. El DMC es la principal causa de dolor y discapacidad en la sociedad
occidental que afecta hasta al 20% de los adultos (Woolf, Erwin y marzo de 2012) y se prevé que
aumente en >50% para 2050 (Access Economics Pty Limited, 2007). El DMC incluye una amplia
gama de diagnósticos, algunos de los cuales implican una patología o estructura del tejido motriz
(osteoartritis, dolor de espalda discogénico) y algunos de patología desconocida ((dolor espinal,
fibromialgia, dolor crónico generalizado); Woolf y Akesson, 2001). Independientemente de la
patología primaria, la patología secundaria o las consecuencias del dolor persistente, incluido el
miedo al movimiento, la catastrofización del dolor, la ansiedad y la sensibilización del sistema
nervioso parecen ser los principales contribuyentes al dolor y la discapacidad en estas afecciones
(Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007; Siddall y Cousins, 2004).
Tradicionalmente, el dolor ha sido visto como un síntoma y una señal de advertencia de un
proceso de enfermedad subyacente. Esta conceptualización ha llevado a la creencia de que los
tratamientos para el dolor crónico que abordan la patología primaria subyacente al proceso de la
enfermedad mejoran el dolor (Siddall y Cousins, 2004). Sin embargo, para muchas afecciones de
dolor crónico a menudo no es posible identificar la patología subyacente o, más comúnmente, no
existe un tratamiento que pueda revertir la patología primaria. Las conceptualizaciones modernas
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del dolor consideran que el dolor es un protector más que un marcador del estado del tejido (Moseley
y Butler, 2015a; Moseley y Vlaeyen, 2015), una inferencia perceptiva que refleja una "mejor
suposición" de que el tejido está en peligro y requiere una acción de protección concertada. A medida
que el dolor persiste, el sistema de transmisión del peligro (vías nociceptivas) y los mecanismos que
sirven para aliviar el dolor se vuelven más sensibles (Moseley y Butler, 2015a). La relación entre el
dolor y la verdadera necesidad de proteger el tejido corporal se vuelve más tenue y la contribución
al dolor por factores biopsicosociales o patología secundaria puede aumentar. Las intervenciones de
ejercicio contemporáneas para el DMC que abordan la patología secundaria del dolor persistente
tienen un gran potencial para mejorar los resultados del paciente.
El tratamiento biopsicosocial que reconoce y tiene como objetivo abordar los factores físicos,
psicológicos y sociales que sustentan el dolor y la discapacidad se acepta actualmente como el
enfoque más efectivo para el dolor crónico (Gatchel et al., 2007; Meeus et al., 2016) y superior a la
kinesiología independiente, como el ejercicio o la fisioterapia (Kamper et al., 2014). La intención de
esta actualización clínica es proporcionar una guía basada en la evidencia sobre la prescripción de
ejercicio utilizando un enfoque de tratamiento biopsicosocial y recomendaciones de ejercicio válidas
en condiciones de DMC importantes que comparten patologías y mecanismos secundarios comunes.
No se consideran las condiciones de dolor asociadas con traumatismos o cirugías significativas o
condiciones menos prevalentes como el dolor de miembro fantasma y el síndrome de dolor regional
crónico.
2. EVIDENCIA PARA EL EJERCICIO EN EL TRATAMIENTO DEL DMC
Es ampliamente aceptado que el aumento de los niveles de actividad física beneficia a las
personas con DMC (Jordan, Holden, Mason y Foster, 2010; Meeus et al., 2016; O'Connor et al.,
2015). El ejercicio como modalidad terapéutica para mejorar el dolor y la discapacidad se ha
investigado ampliamente mediante ensayos controlados aleatorizados (ECA). Las revisiones
sistemáticas de los ECA han demostrado que el ejercicio aeróbico y de resistencia fueron más
efectivo que ninguna intervención para mejorar la función física y el dolor en la fibromialgia (Bidonde
et al., 2014; Busch et al., 2013) y la osteoartritis de rodilla (Bennell & Hinman, 2011; Fransen et al.,
2015). En pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico (DLCI), los datos apoyan una reducción
significativa del dolor y la discapacidad, en comparación con la atención mínima, ningún tratamiento
u otras terapias conservadoras (por ejemplo, terapia manual, medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos; Hayden, van Tulder y Tomlinson, 2005; van Middelkoop et al., 2011). Para muchas
afecciones crónicas, no está claro si el ejercicio aeróbico, el ejercicio de resistencia o qué
combinación de estas modalidades podría ser superior. El ejercicio aeróbico fue más eficaz que el
ejercicio de resistencia para reducir el dolor en la fibromialgia (Busch, Barber, Overend, Peloso y
Schachter, 2007), pero el ejercicio de fortalecimiento y/o estiramiento fue superior al ejercicio
aeróbico para el DLCI (Hayden et al. , 2005) y dolor de cuello (O'Riordan, Clifford, Van De Ven y
Nelson, 2014). Parece que el ejercicio puede producir mejores resultados de dolor y discapacidad
cuando se combina con educación del dolor (Moseley, 2002; Pires, Cruz y Caeiro, 2015). Si bien la
mayoría de los estudios han utilizado modalidades que incluyen pesas, ejercicio en el piso, caminar,
andar en bicicleta y ejercicio acuático, la investigación en modalidades de movimiento no
tradicionales que incluyen pilates (Yamato et al., 2015), yoga y Tai Chi (Lee, Crawford, &
Schoomaker, 2014) también está aumentando.
Varios mecanismos podrían explicar los efectos beneficiosos del ejercicio sobre el dolor y la
discapacidad en el DMC. Se cree ampliamente que el ejercicio ejerce sus efectos sobre el dolor y la
discapacidad a través de mejoras en la función física o el rendimiento (por ejemplo, rango de
movimiento, fuerza, resistencia muscular; Steiger, Wirth, de Bruin y Mannion, 2012). Sin embargo,
falta evidencia empírica que respalde esta creencia y, de hecho, hay resultados contrastantes. En el
DLCI, las mejoras en el dolor y la discapacidad durante un programa de ejercicio no estaban
relacionadas con los cambios en la función física (por ejemplo, rango de movimiento, fuerza,
resistencia muscular; Steiger et al., 2012). Se deduce entonces que otros cambios inducidos por el
ejercicio en patologías secundarias, mejor estado psicológico y cogniciones (por ejemplo, reducción
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del miedo, ansiedad y catastrofización, aumento de la autoeficacia del dolor), analgesia inducida por
el ejercicio y adaptaciones funcionales y estructurales en el cerebro (Moseley , Gallace y Spence,
2012a; Wallwork, Butler, Wilson y Moseley, 2015; Wand et al., 2011) pueden influir más en el dolor
y la discapacidad que en la función física. Esto también podría explicar por qué la investigación hasta
la fecha no ha demostrado que ningún ejercicio específico sea superior: puede ser que los factores
psicológicos y/o neurofisiológicos que son comunes a todos los enfoques de ejercicio tengan los
mayores efectos mediadores sobre el dolor y la discapacidad. Si pueden producirse cambios en el
dolor y la discapacidad sin cambios en la fuerza, la resistencia o la flexibilidad, los tipos y dosis
específicos que se han recomendado para mejorar estos parámetros en personas sanas (Garber et
al., 2011) parecen ser menos relevantes en el DMC.
En resumen, para el DMC hay evidencia consistente de que el ejercicio tiene efectos
clínicamente relevantes sobre el dolor y la función en comparación con ninguna intervención,
atención mínima u otras terapias conservadoras.
3. APLICANDO UN ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL PARA EL
TRATAMIENTO CON EJERCICIOS
Los pacientes con DMC pueden tener una patología notablemente similar pero presentaciones
clínicas diferentes que abarcan diferentes pensamientos, creencias, comportamientos y expectativas
que requieren diferentes enfoques de tratamiento con ejercicios. Se recomienda el ejercicio de
adaptación para pacientes individuales para el DMC (Bennell & Hinman, 2011; Meeus et al., 2016;
O'Riordan et al., 2014), que requiere una evaluación inicial para comprender los factores biológicos,
psicológicos y sociales que contribuyen al dolor y la discapacidad.
3.1 - Evaluación inicial
Si bien la evaluación biopsicosocial integral está más allá del alcance de este documento y se
detalla en otra parte (Turk y Melzack, 2011), se discuten varios aspectos más relevantes para la
prescripción del ejercicio. La evaluación inicial brinda la oportunidad de sentar las bases para una
alianza terapéutica positiva entre el clínico y el paciente, que se refiere a un sentido de colaboración,
comprensión y apoyo entre el clínico y el paciente y es un factor clave para determinar los resultados
de la rehabilitación (Ferreira et al. , 2013; Lion, Mangione-Smith y Britto, 2014). La comunicación
centrada en el paciente involucra al paciente y fortalece la alianza terapéutica (Ferreira et al., 2013;
Lion et al., 2014) y debe comenzar en la evaluación inicial y continuar durante todo el tratamiento.
Todas las evaluaciones iniciales requieren una evaluación integral del dolor porque los aspectos del
dolor en sí, incluida la intensidad, la ubicación y los factores agravantes y de alivio (por ejemplo, la
postura, los movimientos) influirán en la prescripción del ejercicio. Comprender los pensamientos,
creencias y comportamientos del paciente con respecto a la actividad física y el dolor ayuda a los
clínicos a implementar ejercicios combinados adaptados al paciente y educación específica (para
una revisión, ver Moseley y Butler, 2015a; para el texto clave y el libro de trabajo dirigido al paciente
para 'explicar el dolor', ver Butler & Moseley, 2013 y Moseley & Butler, 2015b).
Las banderas amarillas se refieren tradicionalmente a la angustia psicológica en pacientes con
dolor lumbar y sugieren un mayor riesgo de progresión a angustia, discapacidad y dolor a largo plazo.
En principio, estos factores de riesgo, incluido el comportamiento para evitar el miedo, la
catastrofización y el bajo estado de ánimo, se pueden aplicar de manera más amplia al DMC y son
objetivos de tratamiento críticos para la prescripción de ejercicio. Complementar la entrevista del
paciente con cuestionarios de detección (por ejemplo, cuestionario de método de evaluación de
angustia y riesgo (DRAM), cuestionario de autoeficacia del dolor, cuestionario para evitar el miedo;
ver Yeomans, 2000) permite cierta cuantificación de las creencias, pensamientos y comportamientos
del paciente e informa el tratamiento. Para un paciente que evita el miedo, inactivo, con baja
autoeficacia del dolor, se prefieren niveles más altos de supervisión y ejercicio de exposición gradual
a actividades temerosas por encima de un programa de ejercicios aeróbicos y de resistencia
autogestionados prescrito para un paciente activo que no muestra un comportamiento de evitación
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del miedo o baja autoeficacia frente al dolor. A medida que las banderas amarillas se vuelven más
frecuentes y/u otros factores significativos impactan en la rehabilitación (por ejemplo, abuso de
sustancias, psicopatología diagnosticada), la invención del ejercicio por sí sola es poco probable que
sea beneficiosa y requiere un movimiento hacia un tratamiento multidisciplinario o interdisciplinario.
Por ejemplo, la DRAM comprende dos cuestionarios cortos, el Índice de Depresión de Zung
Modificado (Zung modificado) y el Cuestionario de Percepción Somática Modificada (MSPQ),
validado en pacientes con dolor musculoesquelético crónico (Main, Woods, Hollis, Spanswick y
Waddell, 1999) que toma alrededor de 5 a 10 minutos para completar. La DRAM no requiere
capacitación especializada para administrar o interpretar y utiliza un sistema de puntuación que
permite clasificar a los pacientes como normales (Zung modificado <17), en riesgo (Zung modificado
17–33 y MSPQ <12), depresivo angustiado (Zung modificado >33) o somático angustiado (Zung
modificado 17–33 y MSPQ >12) (Main et al., 1999; Yeomans, 2000). La DRAM proporciona al clínico
un método más objetivo que la impresión clínica para decidir si un paciente se beneficiaría de un
enfoque de tratamiento multidisciplinario o interdisciplinario. Un paciente clasificado como "en riesgo"
según la DRAM debe responder a una intervención de ejercicio implementada únicamente por un
clínico competente con tratamiento biopsicosocial. Por el contrario, para un paciente clasificado
como "angustiado" según la DRAM, se recomienda combinar el ejercicio y una evaluación/
intervención psicológica proporcionada por un psicólogo clínico sobre el ejercicio solo.
Los pacientes generalmente esperan una evaluación física exhaustiva y, aunque son específicos
de la presentación de cada paciente, se deben explorar varias variables en todas las evaluaciones
debido a su influencia en la prescripción de ejercicio. Una evaluación exhaustiva también puede
servir como un mecanismo convincente para garantizar que los tejidos estén estructuralmente sanos;
dicha seguridad ha establecido efectos beneficiosos (Traeger et al., 2015). Las variables adicionales
que se deben considerar incluyen comprender el impacto que el dolor y las lesiones están teniendo
en la función, la actividad diaria y el movimiento del paciente. Esta información se obtiene a través
de la entrevista con el paciente, cuestionarios de autoevaluación de función y discapacidad (por
ejemplo, cuestionario de discapacidad de Roland Morris (Roland y Morris, 1983), escala de dolor y
discapacidad del cuello (Wheeler, Goolkasian, Baird y Darden, 1999)) y Las pruebas físicas
realizadas. La justificación de las pruebas seleccionadas es proporcionar información sobre la
actividad, las tolerancias funcionales y el movimiento a partir del cual se formula la línea de base de
inicio del ejercicio. El comportamiento del dolor del paciente, la confianza con el movimiento y la
actividad, y su calidad de movimiento también deben tenerse en cuenta durante la evaluación física.
3.2 - Comenzar el tratamiento y explicar el dolor.
Se pueden implementar varias prácticas que se sabe que mejoran los resultados del tratamiento
en la primera sesión de ejercicio supervisada. Es imperativo que los clínicos comprendan los
conceptos contemporáneos de la biología del dolor para que puedan participar en un diálogo
significativo y positivo sobre el dolor y "explicar el dolor" a los pacientes (Butler y Moseley, 2013;
Moseley y Butler, 2015a). Explicar el dolor se refiere a una gama de técnicas educativas que tienen
como objetivo cambiar la forma en que el paciente da sentido a su dolor (Moseley y Butler, 2015a;
ver también Moseley, Butler, Beams, y Giles, 2012b para la integración de explicar el dolor con un
enfoque de rehabilitación gradual basado en actividades). El cambio conceptual dirigido es desde "el
dolor como un signo de daño estructural o patología" al "dolor como un mecanismo de protección
modulado por toda evidencia creíble de daño tisular y seguridad" (Moseley y Butler, 2015a). La
explicación del dolor debe comenzar de inmediato, continuar y revisarse durante la rehabilitación.
Asociar el ejercicio y el movimiento con el dolor y las lesiones puede aumentar la ansiedad y
aumentar el dolor. Un principio rector es que todo ejercicio y actividad sea percibido como seguro y
significativo por el paciente (Lotze y Moseley, 2015). Es imperativo que los pacientes entiendan y
crean que es seguro hacer ejercicio con molestias que: se estabilizan y no continúan aumentando
significativamente; pueden hacer frente y sentir que es manejable; y disminuye gradualmente
después de haber terminado el ejercicio. Los ejercicios pueden realizarse según lo tolere el paciente
y detenerse temporalmente/modificarse con intolerancia. La prescripción de ejercicio debe ser
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contingente al tiempo en oposición al contingente del dolor (Meeus et al., 2016), ya que no es posible
dosificar el ejercicio de forma proporcional al umbral de dolor. Se recomienda evaluar la intensidad
del dolor utilizando una escala de calificación numérica o una escala analógica visual durante todo
el tratamiento para monitorear el progreso desde el inicio. No es necesario evaluar la intensidad del
dolor durante cada sesión de ejercicio, ya que esto no proporciona ningún beneficio adicional más
allá de una dicotomía tolerable/no tolerable. Las clasificaciones de intensidad del dolor no reflejan
con precisión el daño tisular o la nocicepción en pacientes con dolor crónico. Con el tiempo, los
índices de intensidad del dolor están menos influenciados por la nocicepción y más por factores
emocionales y psicosociales (Ballantyne y Sullivan, 2015). La atención frecuente a la intensidad del
dolor del paciente como un marcador de daño tisular potencial o la seguridad del tejido/ejercicio
conlleva el riesgo potencial de aumentar la vigilancia del paciente ante el dolor, lo que facilita
cogniciones inútiles como el comportamiento de evitación o la catastrofización del dolor. Se requiere
una garantía frecuente durante todo el tratamiento que, a pesar de los síntomas persistentes, es
seguro volverse activo gradualmente. Los principios de exposición gradual son críticos y deben
implementarse con una comprensión sólida de las adaptaciones biológicas que probablemente estén
presentes en las personas con DMC.
3.3 - Expectativa de tratamiento y establecimiento de objetivos
La evidencia sugiere que las expectativas previas al tratamiento influyen significativamente en
los resultados del tratamiento, incluidos el dolor y la discapacidad (Cormier, Lavigne, Choinière y
Rainville, 2016). Si la expectativa de tratamiento primario de un paciente es la abolición del dolor, no
lograrlo puede aumentar la frustración y la ansiedad y contribuir al dolor y la discapacidad (Colloca
y Benedetti, 2007). Esto puede evitarse fomentando las expectativas de tratamiento para mejorar la
función, la calidad de vida y reducir el impacto del dolor en la vida del paciente. Esto no quiere decir
que el paciente no deba esperar alivio del dolor con el ejercicio. Un mejor enfoque es que el alivio
del dolor se convierta en un objetivo secundario respaldado por sugerencias como "cuando las
personas con dolor crónico avanzan lentamente y se vuelven más activos, el dolor a menudo se
reduce". El establecimiento de objetivos también debe completarse antes de comenzar el ejercicio e
implicar un enfoque de colaboración con el clínico que ayude al paciente a identificar objetivos
significativos no solo relacionados con el ejercicio, la actividad física y la función, sino también con
otros aspectos biopsicosociales (Gardner et al., 2015). El establecimiento de objetivos centrados en
el paciente promueve intervenciones de ejercicio informadas e individualizadas que son más
significativas y atractivas para el paciente. Los clínicos deben enfatizar que el ejercicio en sí mismo
no es el objetivo final del tratamiento, pero el ejercicio regular puede ayudar a los pacientes a mejorar
la calidad de vida a través de mejoras en la función física y el desempeño de las actividades de la
vida diaria. Críticamente, se debe recordar al paciente que las adaptaciones biológicas que se
producen a medida que el dolor persiste son difíciles de revertir y tomarán tiempo; deberían
emprender un viaje de recuperación y dominio de su situación, no una solución rápida.
3.4 - Actividad de base y ritmo
Como se mencionó anteriormente, está bien establecido que cogniciones como el miedo, la
ansiedad y la catastrofización del dolor están fuertemente correlacionadas con el dolor y la
discapacidad (Meeus, Nijs, Van Oosterwijck, Van Alsenoy y Truijen, 2010; Moseley, 2004; Vlaeyen,
Kole‐ Snijders, Boeren y van Eek, 1995). Es imperativo que antes de comenzar el ejercicio, los
clínicos hayan identificado las alteraciones cognitivas que contribuyen al dolor y la discapacidad de
cada paciente. Esto permite un tratamiento individualizado que combina ejercicio y educación que
aborda los pensamientos y creencias desadaptativos con la intención de disminuir el dolor y la
discapacidad. Un objetivo de la primera sesión de ejercicio supervisada es establecer una línea de
base de actividad que se pueda completar sin causar un aumento significativo de los síntomas. La
prescripción de ejercicio sin aventuras en la primera sesión tendrá menos probabilidades de causar
un aumento marcado en el dolor durante y después del ejercicio, ya que factores como cogniciones
alteradas y desuso por inactividad pueden resultar en una sesión de ejercicio aparentemente inocuo
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que evoca un marcado aumento en el dolor. El ritmo de la actividad es una estrategia de manejo del
dolor ampliamente aceptada y se refiere a dividir las actividades diarias/ejercicio del paciente en
porciones manejables que no exacerban sus síntomas (Andrews, Strong y Meredith, 2012). La
estimulación efectiva, es decir, encontrar la cantidad e intensidad adecuadas de actividad física,
promueve la confianza y la seguridad de que es seguro participar en la actividad y proporciona la
base para una sobrecarga progresiva o estimulación durante todo el tratamiento. Los clínicos deben
esforzarse por evitar el ritmo (aumentar la actividad física/ejercicio) demasiado rápido y exacerbar
los síntomas del paciente. El aumento significativo del dolor del paciente durante y después de la
primera sesión de ejercicio tiene el potencial de: erosionar aún más la confianza con el movimiento
y el ejercicio; fortalecer la relación entre movimiento y dolor; y disminuir la motivación del paciente
para participar en el tratamiento con ejercicios. En los casos en que el terapeuta no esté seguro
acerca de la prescripción de ejercicio, se debe permitir que los pacientes seleccionen la dosis de
ejercicio (Jones, Adams, Winters ‐ Stone y Burckhardt, 2006). Ayudar a los pacientes a comprender
el dolor y los factores que pueden modular el dolor reduce la probabilidad y la intensidad de los
brotes. Tener respuestas listas para los brotes inesperados también debería reducir su intensidad,
duración e impacto. Por ejemplo, se puede recordar a los pacientes que un brote refleja una
estrategia de protección, no un signo de daño, y que uno puede repetir la dosis previa (que saben
que era segura) y reducir a la mitad el incremento de la progresión. Esta simple regla puede tener
efectos profundamente tranquilizadores (Traeger et al., 2015). Además, es importante proporcionar
con frecuencia un refuerzo positivo para los esfuerzos y logros de los pacientes. Esto es importante
para la relación clínico-paciente y es más probable que los pacientes confíen en un clínico que sea
genuinamente solidario y comprometido.
3.5 - Tipo de ejercicio
Hay poca evidencia que respalde un tipo particular de ejercicio sobre otro para el DMC (Bennell
& Hinman, 2011; Fransen et al., 2015; Jones et al., 2006). Las modalidades de ejercicio que los
pacientes disfrutan y asocian con el logro de sus objetivos mejoran la adherencia al tratamiento
(Jordan et al., 2010). Otros factores que influyen en la elección de la modalidad incluyen el nivel de
función del paciente, las posturas y movimientos agravantes y de alivio, y la capacidad de
autogestión del ejercicio. Es importante que los clínicos demuestren el ejercicio acompañado de una
explicación de los músculos que compromete y cómo el ejercicio puede ser útil, observar y controlar
la práctica del ejercicio, proporcionar retroalimentación y corregir una técnica deficiente (Slade, Patel,
Underwood y Keating, 2014). Como se indicó anteriormente, el ejercicio aeróbico y/o de resistencia
puede ser beneficioso para el DMC (Bennell & Hinman, 2011; Bidonde et al., 2014; Busch et al.,
2013; Fransen et al., 2015) y, por lo tanto, debe considerarse para la prescripción del ejercicio.
3.6 - Ejercicio aerobico
El ejercicio aeróbico realizado entre 20 y 60 min, ≥ 2 días/semana durante 6 semanas o más
puede ser suficiente para impactar positivamente en los síntomas y la función (Busch et al., 2011;
O'Connor et al., 2015). Los beneficios del entrenamiento aeróbico también incluyen un mejor
bienestar psicológico y una mejor función cognitiva y metabólica, lo cual es prometedor para los
pacientes con DMC que a menudo tienen comorbilidades. También se ha demostrado que el ejercicio
aeróbico disminuye la percepción del dolor y la sensibilidad al dolor en individuos sanos y cohortes
de DMC (Naugle, Fillingim y Riley, 2012). Realizado a una intensidad para mejorar la aptitud
cardiovascular, el entrenamiento aeróbico también podría aumentar la tolerancia al dolor (SorianoMaldonado, Ortega y Munguía ‐ Izquierdo, 2015). Explicar a los pacientes que la actividad aeróbica
como caminar, nadar y andar en bicicleta tiene el potencial de "bajar el volumen del dolor o
amortiguar la respuesta al dolor", puede ser tranquilizador y motivador para los pacientes. Dados los
beneficios potenciales del ejercicio aeróbico para el dolor, la función, la salud y el bienestar, un
componente aeróbico será un componente integral de la mayoría de los programas de ejercicio para
DMC.
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3.7 - Ejercicio de resistencia
A diferencia del ejercicio aeróbico, el entrenamiento de resistencia generalmente implica una
masa muscular más pequeña con aumento de la carga local de tejidos y articulaciones. Para algunos
pacientes, esta puede ser una sensación desconocida y preocupante con el potencial de provocar
una respuesta protectora al dolor. La probabilidad de que esto ocurra puede reducirse mediante la
prescripción de ejercicio adaptada al comienzo del tratamiento, con el propósito de familiarizar al
paciente con el ejercicio y proporcionarle la seguridad de que es seguro realizarlo. El ejercicio con
pesas ha sido ampliamente investigado y es un ejercicio de resistencia comúnmente prescrito que
se cuantifica fácilmente y se actualiza progresivamente en los programas de ejercicio clínico y en el
hogar. El entrenamiento de resistencia que involucra partes del cuerpo no dolorosas puede tener un
impacto global positivo sobre el dolor (Burrows, Booth, Sturnieks y Barry, 2014; Vaegter, Handberg
y Graven-Nielsen, 2014) que ofrecen estrategias alternativas de ejercicio para pacientes que
experimentan brotes.
3.8 - Ejercicio en suelo versus ejercicio acuático
El dolor cambia el movimiento, y los pacientes con DMC a menudo presentan patrones de
movimiento anormales y carga de tejido (Sterling, Jull y Wright, 2001). Un objetivo principal del
tratamiento con ejercicio es restaurar el movimiento y normalizar la carga del tejido, lo que también
podría responder mejor al ejercicio en suelo que al ejercicio acuático. Se han demostrado resultados
positivos para DMC con programas supervisados de ejercicios basados en suelo que simulan o
duplican el trabajo y/o tareas funcionales (Schonstein, Kenny, Keating y Koes, 2003). Si bien el
ejercicio acuático de resistencia también puede mejorar el dolor y la función en condiciones de DMC
(Barker et al., 2014), la función muscular puede responder mejor al ejercicio en suelo (Bidonde et al.,
2014). La especificidad del ejercicio también dicta que la tolerancia del paciente a sus actividades y
movimientos diarios normales podría ser más susceptible al suelo que al ejercicio acuático. Si bien
los clínicos prescribirán sobre todo el ejercicio en suelo para la DMC, el ejercicio acuático podría ser
preferible para las personas con tolerancias funcionales muy pobres y/o niveles elevados de dolor y
angustia (Busch et al., 2011). En este caso, los objetivos del tratamiento pueden incluir una transición
gradual al ejercicio en tierra a medida que mejora la función y el dolor. En última instancia, la elección
de la modalidad de ejercicio estará fuertemente influenciada por la preferencia del paciente.
3.9 - Nivel de supervisión
Se han recomendado programas de ejercicio individualizados y supervisados para el DMC
(Jones et al., 2006; Jordan et al., 2010; Meeus et al., 2016). Sin embargo, el tipo óptimo y el nivel de
supervisión no están claros, ya que se ha demostrado que la supervisión individual, la supervisión
grupal y un programa de ejercicios en el hogar con revisión mejoran el dolor y la función (Jordan et
al., 2010). El ejercicio supervisado promueve la adherencia al tratamiento y complementar las
sesiones supervisadas con ejercicio en el hogar, hojas de trabajo educativas y materiales puede
mejorar aún más la adherencia (Jordan et al., 2010). Se debe alentar a los pacientes a mantener
registros diarios/semanales de sus actividades físicas/de ejercicio. El autocontrol continuo puede ser
útil para identificar barreras y facilitadores para ejercer la participación, motivar un comportamiento
de ejercicio positivo y aumentar la participación (Moseley, 2006). El monitoreo se puede realizar con
diarios de actividad/libros de registro y rastreadores de actividad instrumentados. No hay un número
mínimo de sesiones de ejercicio supervisadas antes de pasar al ejercicio en casa autogestionado.
Como para todas las facetas del tratamiento, el nivel de supervisión elegido por el clínico dependerá
de la presentación, las preferencias y los objetivos del paciente. Para rasgos como el bajo dolor o la
baja autoeficacia del ejercicio, el comportamiento de evitación, la ansiedad aumentada y las
tolerancias funcionales deficientes, se deben considerar niveles más altos de supervisión.
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3.10 - Dosis de tratamiento
Existe una considerable incertidumbre con respecto a la dosis de ejercicio para el DMC (Fransen
et al., 2015; Hayden et al., 2005; Jones et al., 2006). El establecimiento de pautas definitivas se
complica aún más por la necesidad de individualizar el tratamiento, de modo que incluso dentro de
subgrupos aparentemente específicos (por ejemplo, DLCI, fibromialgia), la prescripción de ejercicio
puede variar mucho entre los pacientes. A diferencia de las pautas del Colegio Estadounidense de
Medicina del Deporte para mejorar la salud y el estado musculoesquelético en individuos sanos
(Garber et al., 2011), las personas con DMC parecen responder a una menor dosis de ejercicio. En
la clínica, la mejor forma de monitorear la intensidad del ejercicio es utilizando una escala Borg de
calificación percibida de esfuerzo (RPE) de 6–20 o combinada RPE y frecuencia cardíaca (Demoulin,
Verbunt, Winkens, Knottnerus y Smeets, 2010). Los puntajes más altos en la escala de Borg indican
un aumento del esfuerzo percibido con actividad física/ejercicio, de 6 -sin esfuerzo- a 20 -esfuerzo
máximo- (Borg, 1998; ver Tabla 1). El RPE también se puede monitorear en casos en los que una
repetición máxima (1RM) no es aplicable, como pacientes que evitan el miedo y no están en
condiciones, y modalidades de resistencia sin entrenamiento con pesas, que incluyen el piso, el peso
corporal y el ejercicio funcional. El ejercicio aeróbico de intensidad baja a moderada (40 a <70% de
la frecuencia cardíaca máxima (FCmáx)) puede mejorar el dolor y la función en el DMC (Bennell &
Hinman, 2011; Häuser et al., 2010; O'Connor et al., 2015). Del mismo modo, el ejercicio de
resistencia de intensidad baja a moderada (40-60% 1RM) ha demostrado ser suficiente para
provocar cambios positivos (Bennell & Hinman, 2011; Busch et al., 2013; Kristensen & FranklynMiller, 2012). Si bien la mayoría de las intervenciones de ejercicio para el DMC involucrarán ejercicios
de intensidad baja a moderada, un entrenamiento de mayor intensidad (≥ 70% FCmax/1RM) puede
mejorar el dolor y la función sin efectos adversos (Bennell & Hinman, 2011; Kristensen & Franklyn ‐
Miller, 2012; Limke , Rainville, Peña, & Childs, 2008) y deben prescribirse cuando la meta es regresar
a un trabajo, deporte o recreación físicamente más exigente. Si bien los clínicos deberían tratar de
aumentar gradualmente la intensidad del ejercicio y aplicar los principios de sobrecarga progresiva
a medida que la confianza del paciente y la tolerancia al ejercicio mejoren, es importante no perder
de vista el hecho de que simplemente ayudar a los pacientes a ser más activos y establecer objetivos
para aumentar sus niveles de actividad puede ser beneficioso. Por lo tanto, hemos adoptado un
enfoque práctico basado en la evidencia para la prescripción de ejercicios aeróbicos y de resistencia
para el DMC utilizando el principio FITT (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo), con sugerencias
basadas en los resultados de revisiones sistemáticas pertinentes y pautas de ejercicio establecidas
para individuos sanos presentados en la Tabla 1. En la Tabla 2 se proporciona un resumen de los
puntos clave relacionados con la prescripción de ejercicio para DMC.
4. CONSIDERACIONES ESPECIALES
La evaluación de la salud antes de comenzar el ejercicio es obligatoria para todos los pacientes,
siendo el cuestionario de preparación para la actividad física la herramienta de evaluación estándar
mínima (American College of Sports Medicine, 1995). Las contraindicaciones relativas incluyen
señales de alerta como lesiones o traumatismos agudos, antecedentes de cáncer, esteroides
sistémicos y uso indebido de drogas. Además, se aplican las contraindicaciones relativas y absolutas
del ejercicio (American College of Sports Medicine, 1995). Cuando el ejercicio se tolera mal y
continúa aumentando los síntomas a pesar de varias revisiones, cambie el enfoque del ejercicio
estructurado a un ritmo gradual de las actividades diarias. Cuando una intervención de ejercicio
continúa empeorando los síntomas y/o la función del paciente, cese o suspenda el tratamiento y
aliente al paciente a permanecer tan activo como lo permitan sus síntomas.
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TABLA 1 - Pautas generales para las prescripciones de ejercicios aeróbicos y de resistencia
utilizando el principio FITT (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo) para personas con dolor
musculoesquelético crónico
Ejercicio aerobico
Frecuencia
Intensidad
Tiempo
Tipo
Progresión
Ejercicio de Resistencia
Frecuencia
Intensidad
Tiempo
Tipo
Progresión
Intensidad equivalente a la FC: baja intensidad: 40 < 55% FCmax;
intensidad moderada: 55 < 70% FCmáx; alta intensidad: 70 < 90%
FCmax
≥ 2 veces/semana; ≥ 6 semanas
Baja intensidad (RPE 8-10) a intensidad moderada (RPE 11-13). Mayor
intensidad (RPE 14-16) para objetivos que involucran trabajo, deporte o
recreación más exigentes donde se tolere
20–60 min y <20 min con intolerancia al ejercicio. Considere intervalos más
cortos intercalados con otras modalidades de ejercicio (por ejemplo,
caminar 3 × 7 minutos separados por ejercicio de resistencia)
Modalidades que implican ejercicios continuos y rítmicos que involucran a
los principales grupos musculares pero que no exacerban los síntomas
(caminar, trotar, nadar, bailar, etc.)
Comience la clasificación de RPE 8–10 a RPE 11–13 a medida que
aumenta la tolerancia; RPE ≥14 para entrenamiento de alta intensidad.
Aumente la duración antes de la intensidad (por ejemplo, para caminar en
la cinta de correr, aumente la duración y la velocidad de caminata antes de
la inclinación)
Intensidad equivalente a 1RM: baja intensidad: 40 < 60% 1RM;
intensidad moderada: 60 – 70% 1RM; alta intensidad: ≥ 70% 1RM.
2–3 veces / semana; ≥ 6 semanas
Ejercicio de baja intensidad (RPE 8-10) a intensidad moderada (RPE 1113). Para trabajos, deportes o actividades recreativas más exigentes,
considere el entrenamiento de alta intensidad (RPE 14-16)
Para ejercicios de intensidad baja a moderada 1–2 series de 15–20
repeticiones reducidas/adaptadas para la intolerancia al ejercicio. Para
ejercicios de alta intensidad 1–2 series de 8–12 repeticiones
Modalidades que comprometen los músculos de la(s) parte(s) del cuerpo
afectada(s) y/o grupos musculares principales (actividad de soporte de
peso, pesas libres, ejercicio de piso; máquinas, bandas de resistencia,
ejercicio de control motor, etc.) que no exacerban los síntomas
Comience la calificación de RPE 8-10 a 11-13 a medida que aumenta la
tolerancia y la función; RPE ≥14 para entrenamiento de mayor intensidad.
Aumentar repeticiones antes de la carga; comience el ejercicio de piso con
pesos bajos y repeticiones más altas y aumente la duración de la pausa
antes de la dificultad del ejercicio. Para el ejercicio funcional, comience a un
nivel específico para la presentación del paciente y aumente las
repeticiones antes de la carga
ex, ejercicio; FCmáx, frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad; 1RM, 1 repetición máxima; RPE, calificación del
esfuerzo percibido evaluada usando la escala Borg 6–20 RPE.
5. FUTURAS INVESTIGACIONES PARA AVANZAR EN TRATAMIENTO
CON EJERCICIOS PARA LA INVESTIGACIÓN DEL DMC
Se requieren ensayos clínicos con un análisis riguroso de los mecanismos causales. Los
métodos innovadores para el análisis de mediación causal permiten la identificación de los factores
intermedios a través de los cuales la actividad física/ejercicio ejerce sus efectos sobre el dolor y/o la
discapacidad (modificadores del efecto del tratamiento). Una mejor comprensión de los mecanismos
de ejercicio biológicos (p. Ej., Aumento de la fuerza muscular, mayor rango de movimiento,
procesamiento normal del dolor) psicológicos (p. Ej., Reducción del miedo al movimiento, mejora del
estado de ánimo) y sociales (p. Ej., Regreso temprano al trabajo) ayudará a refinar las intervenciones
de ejercicio. Como la respuesta al aumento de la actividad física/ejercicio puede variar
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considerablemente entre los pacientes, es importante comprender los factores individuales que se
asocian con resultados favorables para el paciente (por ejemplo, qué subgrupo(s) de pacientes
tienen más probabilidades de responder a un aumento en actividad física/intervención con ejercicio:
"¿qué funciona para quién?"). Se requiere una mejor comprensión de las estrategias para mejorar la
adherencia al tratamiento, como el establecimiento de objetivos, el autocontrol y la retroalimentación
profesional. También se justifica la investigación para identificar la intensidad óptima del ejercicio, la
frecuencia, la duración y la modalidad.
TABLA 2 - Puntos clave sobre la prescripción de ejercicio para el DMC
• Comprender la biología contemporánea del dolor y "explicar el dolor" son competencias clave requeridas
para el tratamiento biopsicosocial.
• Asegure con frecuencia a los pacientes que es seguro moverse/acelerar a pesar de sus síntomas.
• La prescripción de ejercicio debe ser tiempo, en lugar de dolor, contingente usando una dicotomía
tolerable/no tolerable.
• Tener respuestas listas para los rebrotes del dolor puede reducir la gravedad.
• El ejercicio debe ser individualizado, agradable, relacionado con los objetivos del paciente y con un nivel
de supervisión específico para el paciente.
• Muchos pacientes con DMC responderán a una dosis de ejercicio más baja que la recomendada para
individuos sanos (es decir, de intensidad baja a moderada)
• Observe y monitoree de cerca la práctica de ejercicio, busque y brinde comentarios y corrija la técnica
deficiente.
• Anime a los pacientes a autocontrolar el ejercicio (diarios, rastreadores de actividad, etc.)
• Poner énfasis en desarrollar/restaurar la confianza y la calidad del movimiento.
RESUMEN
El ejercicio puede mejorar los síntomas, disminuir la discapacidad y mejorar la función y el
bienestar en una variedad de condiciones de DMC. Ninguna modalidad de ejercicio ha demostrado
ser superior con una considerable incertidumbre con respecto a la modalidad de ejercicio y la dosis.
El peso de la evidencia es para modalidades de ejercicio aeróbico y de resistencia. Sin embargo, si
los pacientes lo prefieren, no se deben excluir formas no tradicionales como el pilates, el yoga y el
tai chi. Existe un consenso para el ejercicio individualizado y supervisado basado en la presentación,
los objetivos y las preferencias del paciente, y el ejercicio que los pacientes perciben como seguro y
no amenazante. Para alinearse con la práctica contemporánea de rehabilitación del dolor, se requiere
competencia clínica para implementar intervenciones de ejercicio utilizando un enfoque de
tratamiento biopsicosocial. También es importante que los clínicos comprendan que, en algunos
casos, independientemente del ejercicio, simplemente involucrarse con el paciente, desarrollar su
confianza con el movimiento, ayudarlo a ser más activo y acelerar sus actividades diarias, tiene el
potencial de reducir el impacto del dolor. y mejorar la calidad de vida. Finalmente, el clínico necesita
comprender los mecanismos y la conceptualización contemporánea del dolor y poder impartir esta
comprensión a sus pacientes; si no lo hace, dejará al paciente confundido sobre por qué se requiere
un enfoque biopsicosocial para un problema basado en patología estructural.
Conflictos de Interés
En los últimos cinco años, G. Lorimer Moseley ha recibido el apoyo de Pfizer, juntas de compensación de trabajadores en
Australia y Europa, Kaiser Permanente, Agile Physiotherapy, Results Physiotherapy, el Cómite Olimpico Internacional y del
Port Adelaide Football Club. Recibe honorarios por conferencias sobre dolor y rehabilitación, y regalías por varios libros
sobre dolor y rehabilitación.
REFERENCIAS
•
Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. “Exercise for
chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach”. Musculoskeletal Care. 2017.
https://doi.org/10.1002/msc.1191