Manual de Nutrición y Dietética - 2da Edición - Gabriel Oliveira Fuster

GABRIEL OLVEIRA FUSTER
(Editor)
MANUAL
"
"
DE NUTRICION
CLINICA
"
Y DIETETICA
SEGUNDA EDICION
AUTORES
AGUILAR DIOSDADO, MANUEL
Jefe de Servicio de Endocrinologia y Nutricion.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
© Gabriel Olveira Fuster et ai, 2007
ARENCIBIA RIVERO, TOMAs
Veterinario Brornatoloqo Unidad de Nutricion Clfnica y Dietetica (UNCYD).
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
BANDERAS BRAVO, ESTHER
Medico interne residente de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados
Intensivos.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
CARRAL SANLAUREANO, FLORENTINO
FEA Endocrinologfa y Nutricion. Servicio de Endocrinologfa y Nutricion.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
Ediciones Diaz de Santos
DELGADO REV, M." SOLEDAD
Medico intemo residente de Fannacia Hospitalaria. Servicio de Fannacia.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
DOMENECH CIENFUEGOS, INMACULADA
FEA Endocrinologia y Nutricion (UNCVD).
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
Disefio de cubierta: A. Calvete
Fotocomposici6n e impresi6n: Fernandez Ciudad
Encuadernaci6n: Rustica - Hilo
DOMiNGUEZ LOPEZ, MARTA
FEA Endocrinologia y Nutricion. Servicio de Endocrinologia y Nutrici6n.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
Impreso en Espana
VII
VIII
MANUAL
DE NUTRICION
CLfNICA
Y DIETETICA
iNDICE
IX
ESCALANTE LLAMAS, ANTONIO
Jefe de Secci6n de Endoscopia Digestiva. Servlcio de Aparato Digestivo.
Complejo Hospitalario Carlos Haya'. Malaga.
MOYANO PRIETO, INMACULADA
FEA Farmacia Hospitalaria.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
ESCOBAR JIMENEZ, LUIS
FEA Endocrinologfa y Nutrici6n. Servicio de Endocrinologia y Nutrici6n.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
MUNOZ AGUILAR, ANTONIO
Jefe de Secci6n de Nutrici6n. Servicio de Endocrinologfa y Nutrici6n.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
FERNANDEZ ORTEGA, JOSE FRANCISCO
FEA de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados Intensivos.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
OLVEIAA FUSTER, GABRIEL
FEA Endocrinologfa y Nutrici6n. Servicio de Endocrinologfa y Nutrici6n.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
GARCIA ARNES, JUAN
FEA Endocrinologfa y Nutrici6n. Servicio de Endocrinologfa y Nutrici6n.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
ORTEGO ROJO, JOSE
FEA Endocrinologia y Nutrici6n. Serviclo de Endocrinologfa y Nutrici6n.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
GARCIA-ALMEIDA, JOSE MANUEL
FEA Endocrinologfa y Nutrici6n. Unidad de aesnon Clfnica de Endocrinologfa y Nutrici6n. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Malaga.
PINTO GARCiA, ISABEL
Medico Interno Residente del Servicio de aparato Digestivo.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
GAVILAN VILLAREJO, INMACULADA
FEA Endocrinologfa y Nutricion. Servicio de Endocrinologfa y Nutricion.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
RUIZ DE ADANA NAVAS, MARiA SOLEDAD
FEA Endocrinologia y Nutrici6n. Serviclo de Endocrinologfa y Nutricion.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
GONzALEZ MOLERO, INMACULADA .
Medico interno residente de Endocrinologfa y Nutrici6n. Servicio de Endocrinologfa y Nutrici6n. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
TAPIA GUERRERO, MARIA JOSE
Medico interne residente de Endocrinologfa y Nutricion. Servicio de Endocrinologfa y Nutricion,
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
GONZALEZ ROMERO, STELLA
FEA Endocrinologfa y Nutricion. Servicio de Endocrinologfa y Nutricion.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
TORRES BAREA, ISABEL
FEA Endocrinologia y Nutricion. Servicio de Endocrinologfa y Nutricion.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
GONZALO MARiN, MONTSERRAT
FEA Endocrinologia y NutriciOn. Servicio de Endocrinologfa y Nutricion.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
VALVERDE MOLINA, ESTEBAN
Jete de Seccion Farmacia. Servicio de Farmacia.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
LAINEZ L6PEZ, MARiA
Medico interne residente de Endocrinologfa y Nutrici6n. SelVicio de Endocrinologfa y Nutricicn, Complejo Hospitalario Carlos Haya. Malaga.
MANZANO MARTIN, M." VICTORIA
Jefe de Secci6n Farmacia.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
INDICE
Autores
VII
Prologo
XIII
Presentacion
xv
Capitulo 1: REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA POBLACION GENERAL
.
Capitulo 2: NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETETICO DE LA OBESIDAD, DIETAS DE CONTENIDO
CALORICO MUY BAJO Y SEGUIMIENTO DE CIRUGIA BARIATRICA
23
Capitulo 3: RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA PERSONAS
CON PATOLOGIAS CRONICAS PREVALENTES ..........
39
Capitulo 4: RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGfAS CRONICAS ESPECfFICAS
(DIGESTIVAS Y RENALES)
59
Capitulo 5: EL CODIGO DE DIETAS HOSPITALARIO
83
Capitulo 6: VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICION
99
Capitulo 7: INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL: ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA
141
XI
XII
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
Capitulo 8: REOUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN NUTRICION ARTIFICIAL Y SiND ROME DE REALIMENTACION.............................................................................
141
Capitulo 9: NUTRICION ENTERAL: CONCEPTO, INDICACIONES, ViAS Y FORMAS DE ADMINISTRACION, MATERIAL NECESARIO
155
Capitulo 10: GASTROSTOMiA PERCUTANEA ENDOSCOPICA
173
Capitulo 11: NUTRICION ENTERAL: CARACTERISTICAS DE LOS
PRODUCTOS, CLASIFICACION Y CRITERIOS DE
SELECCION
181
Capitulo 12: ADMINISTRACION DE FARMACOS POR SONDA 0
ENTEROSTOMIA CONJUNTAMENTE CON LA NUTRICION ENTERAL, INTERACCION FARMACO-NUTRIENTE
197
Capitulo 13: SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICION
ENTERAL Y COMPLICACIONES ASOCIADAS
221
Capitulo 14: NUTRICION PARENTERAL: ENFOOUE PRAcTICO
PARA SU ELABORACION Y SEGUIMIENTO
243
Capitulo 15: ELABORACION DE LA NUTRICION PARENTERAL Y
NORMAS DE ADICION DE MEDICAMENTOS
257
Capitulo 16: COMPLICACIONES
RAL
279
DE LA NUTRICION PARENTE-
ANEXO 1............................................................................................
299
ANEXOII...........................................................................................
309
ANEXO III
327
ANEXO IV............
333
ANEXOV
363
ANEXO VI
371
ANEXO VII
377
Indice analitico......
383
PROLOGO
Hace casi dos decades, recien terminada mi carrera de Medicina, yo
aguardaba con gran ilusi6n la reuni6n con mi catedrafico de Cirugia para que
me diera el tan ansiado tema de 10que seria mi tesina y pesteriormenle mi tesis. Imaginaba cual serfa el conlenido apaslonante que me esperaba. Oueria
algo nuevo, algo interesanle, algo a 10que nadie Ie hubiera dedicado tiempo,
algo donde poder decir muchas cosas, y donde poder esludiar muchas mas.
Por fin la puerta se abri6 y el lema me estaba esperando. La verdad es que
cumplia todas las premisas que yo querla: nadie 10estudiaba, era nuevo para
todos, aunque tan viejo como la humanidad, tenia muchas cosas que decir y
todo por estudiar, pero no era 10que yo esperaba. Oespues de Ires afios
como alumna interna de Cirugia 10ultimo que podia imaginar para investigar
era algo como eso. Estudiar las complicaciones de la nutrici6n artificial en el
servicio quirurgico en sus mas de 15 anos de existencia.
Nutrici6n artificial, esas bolsas que colgaban las enfermeras envueltas
en un pane verde, y que suponian una analftica cada dos dfas a los pacientes.
Pense que no habra sido 10suficientemente buena como para merecer un contenido de mas prestigio que ese... Mi catedratico me recrimin6, ante mi cara de
tristeza, que todos queriamos descubrir la penicilina pero que habra temas que
estudiar, y ese Ie interesaba al servicio, pues despues de muchos afios se hadan las cosas de forma rutinaria pero desconodamos los resultados. Me
sono mas a balance que a metodo cientifico. Lo asumi de forma disciplinada,
pero me fui a casa con la sensacion de haber fracasado antes de comenzar.
Mi padre, mucho mas sabio, sin ser medico, me dijo que 10importante era estudiar aquello que uno no conocfa y que pudiera ser util a los dernas. Me asegur6 que el conocimiento en si es tan maravilloso que te atrapa y cualquier
area puede ser fascinante si se estudia con rigor y carino. S610con los aries
poena valorar si aquel tema era un castigo 0 habia sido un regalo.
Como en tantas cosas, mi padre tenia raz6n. Cuando comence a buscar
bibliografia, y para ser un tema tan normal habia poco per leer, pero 10sufiXIII
XIV
MANUAL DE NUTRICl6N CLINICA Y DIETETICA
ciente como para quedar enganchada con el primer articu.l~ que comenz~ba
diclendo: «Hasta no hace mucho se creta que la desnutncion era exolusiva
de los paises subdesarrollados, pero esta existe en los parses desar~ollados,
esta en los hospitales-, A partir de ahi descubri todo un mundo Iascmante y
al que no se Ie dedicaban demasiados esfuerzos..
..
.
Han pasado muchos anos y todavi~ recuerdo rru pere~nn~Je. por dlferentes hospitales y mis lIamadas de telefono para consequir biblioqrafla e
identlficar a los pocos investigadores que se dedicaban a esto. Solo habr~
unas tablas de valoracion antropometricas espanolas, el resto eran ~mencanas. Malnutrici6n, desnutrici6n, cuanto habia para aprender, y que poco
sablarnos todos. Hice mi tesina, mi Tesis y hasta codirigi dos tesis m~s s~bre el tema. Aprendi que la destreza de mi bisturi no servia de nada Sl el ruvel de proteinas no era el adecuado. Comprendf que la Nutricion er~ un problema de nuestra sociedad desarrollada y que era mas acusado aun en los
hospitales, por desconocimiento de quienes debfamos velar por la salud de
los ciudadanos.
Mi padre tenia razon, debia valorar la importancla del tem~ .con.los
anos. Ahora tengo la oportunidad de tener en rms man~s un m~gnlflco libro
escrito por uno de esos profesion~les, el doctor Gabnel ?I~elra, que entiende que 10maravilloso del conocimiento esta en el conocrnlento en sf, en
descubrirlo y poder aportar 10mejor para los demas, y no en su rarsza. De
aquella tarde en el despacho de mi catedratlco a la manana de hoy han pasado mucho mas que veinte anos, La nutriclon se ha convertido en un tema
tan basico y fundamental en nuestra sociedad que ha saltado de ser ~n
tema poco atractivo a formar parte de los planes de salud para nuestros CIUdadanos.
Hoy se que la suerte de aquella tarde fue comenz~r a estudiar algo que
me permitiria poder valorar el tesoro que tengo en rms manos, esta obra y
todo 10que significa. Un libro asl solo puede darse en un contexte como ~I
del Servicio de Endocrinologia del Hospital Carlos Haya, donde un rnaqnffico grupo de profesionales derrochan cada dfa empetio y teson para descifrar
los enigmas de la vida.
.
.
Este es el tiempo y el hospital donde me gustana volver a empezar rm
carrera. Este es ellibro que hubiera deseado encontrar cuando comsnce a
ejercer la medicina.
.
Gracias a todos los que con vuestro estudio consaqrats vuestra vida
para hacer grande 10mas paquefio.
MARfA ANGELES PRIETO REYES
Directora gerente del Hospital Regional
Universitario "Carlos Haya-.
,
PRESENTACION
La nutrtcion adecuada desempena un papel esencial en el mantenimiento de la salud. En los hospitales la prevalencia de malnutrici6n es, sin
embargo, muy elevada. Este problema empeora la evolueon de los pacientes, incrementando las complicaciones y la mortalidad. La Nutricion CIfnica y Dietetica intenta proveer a los pacientes de un cuidado nutrici?nal optimo, de acuerdo con su patologfa y evolucion, abarcando desde la dieta oral
o recomendaciones disteticas, hasta un soporte nutricional complejo adrninistrado por via enteral 0 parenteral. La prescripci6n de un soporte nutnclonal adecuado puede mejorar el pronostico de los pacientes, evitando los
efeetos de la rnalnutricion asociados a su proceso de base 0 incluso, modificando el curso de las enfermedades.
Aunque la Nutrici6n Clfnica actual ha alcanzado un nivel de complejidad
muy elevado y requiere, por tanto, un alto nivel formativo y de especializacion para su desarrollo, es indispensable que todos los profesionales san!tarios que atienden a las personas hospitalizadas incrementen sus conocrmientos y aptitudes en el Area de Nutricion Clinica y Dietetica. De esta
forma se poora detectar y tratar precozmente a los pacientes desnutridos, 0
en riesgo de sufrir desnutricion, mejorando el curso de las enfermedades y
de sus complicaciones.
. .•
EI presente manual no pretende ser un libro de texto sobre Nutricion
donde se aborden todos los temas referentes al area, sino una herramienta
de trabajo con una orientaclon eminentemente pracnca que permita resolver
situaciones concretas, especialmente en el paciente hospitalizado.
En una primera parte (ampliada respecto a la edicion anterior) se aoordan algunos conceptos basicos sobre Dietetica que incluyen las recomendaciones nutricionales para la pobtacion general y para el tratamiento de algunas de las patologias mas prevalentes en la poblaclon (diabetes,
dislipemias, hipertension arterial, hiperuricemia, hiperoxaluria, intolerancia al
gluten y obesidad -incluyendo las dietas de muy bajo contenido calorico y
xv
XVI
MANUAL
DE NUTAICl6N
CLINICA
Y DIETETICA
la cirugia bariatrtca-c). Ademas, se ha incluido un nuevo capitulo donde se
recogen las recomendaciones dieteticas en determinadas patologias prevalentes en el ambito hospitalario (gastrectomlas, pancreatitis, hepatopatfa
cronica, insuficiencia renal cronca, y otras). Por ultimo, se hace mencion especifica a la elaboracion del c6digo de dietas hospitalario.
En una segunda pene se aborda el soporte nutricional artificial hospitalario en todos sus aspectos: valoraci6n del estado nutricional, indicaciones
generales del soporte nutricional basado en la evidencia, guia pracnca para
la prescnpcion y seguimiento del soporte nutricional artificial tanto enteral
como parenteral (indicaciones, vias de administraci6n -incluyendo un capitulo especifico dedicado a la gastrostomia sndoscopica percutanea-,
seguimiento clinico, adcion de medicamentos conjuntamente con la nutricion
artificial y complicaciones de la misma).
Por Iiltimo se incluyen una serie de anexos que ayudaran al profesional
sanitario a realizar una adecuada valoraci6n nutricional y prescripcion del
soporte artificial (tablas de requerimientos nutricionales, vademecum de formulaciones de nutrlclon enteral y parenteral y de polivitaminicos, tablas de
percentiles poblacionales de para metros antropometncos y de dinamometria de mano, curvas de crecimiento en nin~s, tab las para la estrnaclon de
talla, herramientas de cribado nutricional y formulas utiles en la practica
clfnica).
La Nutrici6n Clinica requiere un abordaje multidisciplinar en el que intervenga un equipo de profesionales (endocrinologos, farmaceuticos, bromatoloqos, dietistas ...) que colabore estrechamente con los medicos responsables del seguimiento directo de los pacientes, as! como con otras
especialidades que presten su apoyo para el tratamiento 0 diaqnostico nutricional (radioloqos, cirujanos, endoscopistas ...). La distinta procedencia
de los autores que han colaborado en la elaboracion del manuscrito (especialistas en Endocrinologia y Nutrici6n, en Aparato Digestivo, Veterinario-bromatoloqos, farmaceuticos e intensivistas) corrobora esta orientaci6n.
GABRIEL OlVEIRA FUSTER
1
Requerimientos y recomendaciones
nutricionales en la poblaci6n
general
GabrielOlveira
Fustery Montserrat Gonzalo Marin
1.1. INTRODUCCI6N
Los requerimientos nutrieionales son un conjunto de valores de referencia de ingesta de energla y de los diferentes nutrientes, considerados como
6ptimos para mantener un buen estado de salud y prevenir la aparici6n de
enfermedades tanto por exceso como por defecto. En los ninos este concepto incluye la ingesta que garantice un ritmo de crecimiento normal.
Para referirse a una pobtacion se utiliza el termino de ingestas reeomendadas, ingestas seguras 0 ingestas de referencia de nutrientes. Para su establecimiento, los distintos organismos que las proponen se apoyan en datos
experimentales (y ocasionalmente en datos epidemiol6gicos) que analizan los
efectos de las deficiencias y excesos de cada nutriente en la salud de los individuos. Las ingestas recomendadas pueden variar sequn el organismo que
las disefia en funci6n de los criterios utilizados para su elsboracion. Destacan
los informes de la OMS, de la Union Europea y, en especial, por su importancia y amplio uso a nivel intemacional, las recomendaciones de la Food and
Nutrition Board (National Academy of Sciences -NASde los Estados Unidos) formuladas por primera vez en 1941 (Recommended Dietary Allowanoe)
y completamente renovadas a partir del ano 1997. En este ano ellnstituto de
Medicina (10M) de EE UU, conjuntamente con cientificos canadienses, publicaron el primer informe en el que se recogia el conoepto de las DRI (ingestas
dieteticas de refereneia, del ingles, Dietary Reference Intakes) que renovaba
el viejo concepto unico de RDA vigente desde 1941. EI empleo de las DRI es
una nueva aproximaci6n para aportar estimaciones cuantitativas de la ingesta de nutrientes y se compone de cuatro conceptos (Figura 1.1):
- EAR (Estimated Average Requiremen~ 0 Requenmientos Medios Estimados: nivel de ingesta diana de un nutriente que se estima que cubre los requerimientos de la mitad de los individuos sanos, sequn edad y sexo determinados.
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
2
o
EAR
~ 1.0
REQUEAIMIENTOS Y AECOMENDACIONES NUTAICIONALES ...
1.0 ~
(I)
:>
<0
o
lil
u
Q.
(I)
co
£
~
(/)
0.5
~0.5
.£
~
(I)
III
Q)
~
"0
Ul
o
(I)
~
Q)
a:
Figura 1.1. Ingestas diarias de referencia (DRI).
- RDA (Recommeded Dietary Allowance) 0 Aporte Dietetico Recomendado: nivel de ingesta diaria de un nutriente suficiente para cubrir las necesidades del 97 al 98% de los individuos sanos de un grupo de edad y
sexo determinados.
- AI (Adequate Intake) 0 Ingesta Adecuada: es el aporte recomendado
de un nutriente basado en aproximaciones 0 estimaciones observadas 0 determinadas experimentalmente, de la ingesta de un grupo de poblacion
sana, que se asume es adecuada. Se utiliza cuando no se dispone de datos
suficientes para establecer una EAR. Se estima de los datos disponibles 0
se extrapola de los datos de otros grupos de poblacion. Suele ser mayor que
la RDA, pero su precision es menor.
- UL (Tolerable Upper Intake Leve~ 0 Nivel Superior de Ingesta Tolerable es el nivel maximo de ingesta cotidiana diaria de un nutriente que no
presenta riesgo de presentar efectos adversos para la mayor parte de la poblacion sana a largo plazo.
En el Anexo 1 del manual se recogen los valores de las RDA, AI Y UL
publicados por el 10M hasta la fecha de macro y micronutrientes.
Como se cornento previamente, las recomendaciones no tienen por
que coincidir entre los distintos organismos. La UE publico sus recomendaciones en 1992 y esta en proceso de revisi6n de las mismas. La OMS las
actualize en el ario 2002. Ambos organismos utilizan terminos diferentes a
los del 10M para referirse a conceptos similares y, adernas, acunan otros terminos con matices diferentes de los de las DR!. Ademas, no siempre coinciden los grupos de edad 0, en otras ocasiones, se expresan los requerimientos en unidades distintas (por ejemplo, en la UE, la tiamina se expresa
en funcion de la energfa consumida 0 la vitamina B6 en relaci6n a la ingesta
3
proteica y no en mgldfa, como hace eIIOM). En general, ~rf~mos resumir
que los requerimientos propuestos por la UE suelen ser IOfenores a los de
las RDI y, los de la OMS, bastante similiares o.li~eramente. inf~riores ..•
En Espana, la Sociedad Espanola de Nutnclon Comunitaria rec?glo en
una monografia las principales recomendaciones para alcanzar una dieta saludable en Espana, y en ella incluia, ademas, los requerimientos nutricionales
e ingestas recomendadas para la mayoria de los nutrientes. La Universidad
Complutense de Madrid tamoien publico unas ingestas recom~ndadas de
energfa y nutrientes para la poblacion Espanola en 1994 y la scclecad Espanola de Dietetica y Ciencias de la Alimentaci6n (SEDCA) pero ambas deben
ser actualizadas con una perspectiva similar a las de otros organismos internacionales. En la actualidad, en la Union Europea, las cantidades diarias recomendadas (CDR) que se aplican en el etiquetado de los alimentos no estan
basadas en las ingestas de referencia publicadas en 1992, sino en una directiva de 1990 que, a su vez, asumfa los valores propuestos en el informe de
la OMS de finales de los anos 80; posiblemente durante el ano 2007 se medifiquen por unos Valores de Referencia para,el Etiquet~~o (RLV).
.•
Las DRI actuales incluyen una filo50fla mas preventivista y de promooon
de la salud, no solo describiendo las ingestas adecuadas para prevenir deficiencias (el abordaje por el que esencialmente nacieron en 1941 las RDA).
Asf si existen datos suficientes, se recogen las ingestas que facilitan la reduccion del riesgo de padecer enfermedades cronicas.
.
Con las nuevas DRI, la variable que debe emplearse para valorar la ingesta de grupos de poblaci6n es la EAR 0, en su defecto la AI, nu.~ca la
RDA. Asf, cuando se comparan las ingestas de dos grupos de poblacion, se
debe expresar en forma de prevalencia de consumo inadecuado, en vez de
la cornparacion de las medias de consumo. La razon es que, aunque la m.edia de ingesta poblacional iguale la RDA, puede haber una parte sustancial
de individuos del grupo cuya ingesta sea inferior a EAR.
La utilizaci6n de las DRI para valorar si la ingesta de un individuo concreto es adecuada resulta diflcil, ya que seria necesario conocer de forma
precisa su ingesta real, incluyendo la variabilidad interdla; existen. meto~
dos estadfsticos que permiten hacerlo. No obstante, a efectos practices, Sl
estimamos a partir de una encuesta dietetica (con un suficie~te numero.~e
dias) la ingesta de un nutriente, podremos valorar la adecuaolon en funcion
de si los valores son:
• Menores de la EAR: necesitan aumentarse, ya que la probabilidad de
su adecuaci6n es menor 0 igual al 50%.
• Entre EAR y RDA: posiblemente necesitan aumentarse, ya que la
probabilidad de adecuaci6n es menor del 97 0 98%.
• Mayores 0 iguales a las RDA (0 a las AI, si s610se dispone de elias)
serian adecuadas si representan el consumo real del nutriente (se ha
recogido la ingesta un numsro suficiente de dias).
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
4
• Menores de AI: probable mente deben aumentarse hasta alcanzar la
AI, aunque la probabilidad de la adecuaci6n de la ingesta por debajo
del AI no puede determinarse.
• Menores que el UL: no presentan riesgo de efectos adversos.
Basandose en los informes ace rca de ingestas recomendadas y,
tambisn, en la evidencia emanada de estudios epidemiol6gicos (observacionales y prospectivos) y de ensayos clinicos randomizados y
controlados (de tarnano muestral, duraci6n y calidad adecuados) numerosos organismos y sociedades cientificas han elaborado reeomendaeiones nutrieionales para la poblaeion general (Tabla 1.1) con el objetivo de alcanzar una dieta que promueva la salud actual de la misma
y la prevenci6n de enfermedades cr6nicas. Esta dieta saludable debe
aportar una cantidad adecuada y variada de alimentos, proporcionando
los nutrientes cualitativa y cuantitativamente necesarios para el funcionamiento normal de nuestro organismo, en el momenta actual y en el
futuro
Tabla 1.1. Objetivos nulricionales para la poblaci6n general adulta
respeclo a macronutrienles.
SENe
2000-2004
EURODIET
2000
Carbohidralos
(%kcal)
>50%
> 55-75%
45-65%
50-60%
55-75%0
Grasas lolales
(%kcal)
s 35%
20-35%
20-35%
20-35%
15-30%
AGS(%kcal)
s 10%
7-10%
<7% ..
< 10%
AGM(%kcal)
20%
10-15%
~ 20%9
9
AGP(%kcal)
5%
~ 10%
6-10%
AG n-6 (% kcal)
Los requerimientos energetieos estimados (REEl se definen como la
ingesta dietetica de energia necesaria para mantener el balance energetico en un individuo adulto sane de una determinada edad, sexo,
peso, talla y nivel de ejercicio fisico asociado a buena salud. Para nifios
y mujeres embarazadas y lactantes los REE incluyen las necesidades
extra asociadas al anabolismo (deposici6n de tejidos) 0 la secreci6n de
leche.
Los componentes del gasto enerqetico en personas sanas se resumen
en:
GET = GEB + ETA + AF
Donde:
GET = gasto enerqetico total;
GEB= gasto enerqetico basal;
ETA = efecto termoqenico de los alimentos;
AF = gasto enerqenco por actividad fisica.
EI gasto metab6lieo basal (GMB) se define como la cantidad de energia
que se consume en estado de reposo y en ayunas. EI GMB se suele extrapolar a las 24 horas y se llama gasto energetico basal (GEB) y supone entre
el 60 y 75% del GET. EI tsrmino gasto energetico en reposo (GER) se re-
NAS
2002
7-8%
<7-8%
AG n-3 (% kcaJ)
NIHIATPIII
2002
5-10%
<2%
Coleslerol
mgldia
<350
Proleinas
(%kcal)
13%
Fibra gldia
>22
>25
Actividad ffsica
PAL
> 1,75
PAL
> 1,75
Opcional y
Alcohol
(si se consume) moderado
OMS
2003
5-8%
0,6-1,2% -
AG -trans-
1.2. REQUERIMIENTOS ENERGETICOS EN PERSONAS SANAS
S
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ...
1-2%
<1%
<300
<200
<300
10-35%
15%
10-15%
38H t
25M
PAL
2: 1,6
20-30
> 25
24-36g1dia
12-24 gldia
2: 200 kcaVdia > 1 hldia ~
~2H
s 1 M*
No recomendado
H
SENC: Sociedad Espaiiola de Nulrici6n Comunitaria. NAS: National Academy of Sciences (USA).
NIH: National Institutes of Health (USA). ATP III: Adult Treatment Panel del NCEP III (National Cholesterol Education Program). OMS: Organizaci6n Mundial de la Salud.
H: Ilornbfes. M: Mujeres. AG: acidos grasos. AGS: Acidos grasos saturados. AGP: 3cidos grasos poliinsaturados. AGM: 3cidos grasos monoosaturados' PAl: cociente entre Ellgasto energetico talal dividido por el gasto energetico basal.
t: fibra total es la suma de la fibra dietetica y la flbra !uncional.
.. : inctuirla a los AG saturados mas los AG -trans-.
6: diferencia entre la grasa total menos el resto de AG.
l.: se define una toma como el equivalente a 350 ml de cerveza, 145 ml de vino 0 45 mt de bebidas
de alta graduaci6n.
11 > 1 hora aI dia de actividad de moderada intensidad como caminar, casi todos los dias.
; t: ta OMS no recomieoda eI consumo de alcohol por sus efectos delelereos sabre otras
entermedades (no cardiovascutares). No obstante en Ell caso de Que se ing.era recomieoda no sabreP8sar la cantidad de 20 !idia (dos bebtdas).
6
fiere al gasto en 24 horas en estado de reposo pero incluyendo tarnbien el
coste derivado de la ingesta de alimentos. No obstante, en la practice suelen
utilizarse de forma casi equivalente. EI principal determinante del GER es la
cantidad de masa magra corporal, aunque tam bien depende de otros factores como la edad, sexo, composici6n corporal, estado nutricional, condicionantes geneticos, estado tiroideo ...
EI efecto termogenico de los alimentos (ETA) se refiere a las catenas
producidas en forma de calor durante la ingesta y mstabolizacion de los alimentos. Supone aproximadamente el 10% de la energia total, eonsumida
con los alimentos, si se consume una dieta mixta.
EI gasto por actividad f(sica es la variable que la persona puede centrolar mas facilmente para modificar el gasto energetieo total ya que supone entre el15 y e130% del GET.
Se ha acuiiado el terrnino niveles de actividad tisce (PAL, del ingles
Physical Activity Levels) para recomendar los objetivos deseables para la poblacion general (vease Tabla 1.5). EI PAL se define como el cocienfe entre el
gasto enerqetico total y el gasto energetico basal. Por ejemplo, un PAL de
1,4 indicaria que el gasto energetico total serfa un 40% por encima del
gasto energetico basal 0 en reposo para mantener el peso corporal.
Tabla 1.2. F6rmulas para estimar el Gasto Enerqetico Total en individuos adultos
sanos aplicando un factor de correccion por actividad !isiea.
A. METODO 1: GEB (gasto energetico basal) segun f6rmula de Harris-Benedict:
Hombre = 66,47 + (13,75' peso en kg) + (5' altura en cm) - (6,76' edad)
Mujer = 665,1 + (9,6' peso en kg) + (1,85' altura en cm) - (4,68' edad)
GER (Gasto energetico en reposo) segun formulas de la OMS:
Edad
Mujeres
Hombres
0-3
3-10
10-18
61 xp-51
22,5xp +499
12,2xp+ 746
14,7 x P + 496
8,7 x P + 829
10,5xp+596
60,9 x p-54
22,7 x P + 495
17,5 x P + 651
15,3 x P + 679
11,6xp + 879
13,5 x P + 487
18-30
30-60
>60
p= peso
• AI resullante se Ie apliea un factor de correccion segun la actividad trsica domlnante
en 24 horas.
Actlvidad
muy IIgera
F6rmulas para estimar la ingesta adecuada de energfa
Se han descrito numerosas ecuaciones para estimar el GEB y el GER
en individuos adultos san os estimadas a partir de la cetonmeui« indirecta.
Asf, para caleular los requerimientos enerqsticos en personas en regimen
ambulatorio, sin patologfa asociada, se pueden emplear las f6rmulas del
GEB 0 GER y multiplicar el dato resultante por facto res de correccion sequn
el nivel de aetividad ffsica (Tabla 1.2). Lo mas seneillo es apliear este factor
eatalogando la actividad ffsica total que se realiza en 24 horas. No obstante,
tarnbien se pueden dividir las 24 horas del dia en grupos de actividades fisicas realizadas de similar intensidad, multipliear cada una de las actividades
por el factor correspondiente y, posleriormente, sumarlo. Es el IIamado metodo «factorial» (Tabla 1.2-C). De esta forma se puede estimar el gasto
energetico total y, por tanto, la energfa teOrica procedente de la ingesta neeesaria para mantener un balance energetico equilibrado.
En personas obesas se recomienda «aiustar» el peso que se aplica a
las formulas, ya que estas personas no solo tienen incrementado la masa
grasa si no tamolen aproximadamente un 25% de masa magra respecto a
las personas no obesas de igual talla. Ademas, no se puede apliear su
peso real ya que sobreestimarfamos notablemente los requerimientos (por
que el tejido adiposo es metab6licamente poco activo y contribuye escasamente al metabolismo basal). Por ello se suele aplicar un factor de correccion del 25% de la diferencia entre su peso real y el ideal (Tabla 1.2-B).
7
REOUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ...
MANUAL OE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
Sexo
Factor
H
1,3
M
1,3
Actividad
ligera
H
1,6
Actividad
intensa
Actividad
moderada
Activldad
muy Intensa
M
H
M
H
M
H
M
1,5
1,7
1,6
2,1
1,9
2,4
2,2
B. METODO 2: De forma sencilla tambien se puede extrapolar el GET en funcl6n
unlcamente del peso y de la actividad fisica* global en 24 horas:
Actividad
muy ligera
Sexo
H
Keallkgl 31
dia"
M
30
Actividad
ligera
Actividad
moderada
Actividad
intensa
H
38
H
41
H
50
M
35
M
37
M
44
Actividad
muy intensa
H
58
M
51
" Estimados a partir de las ecuaciones de Ia OMS para personas de 19 a 74 anos con
un peso en la mediana poblacional.
Nota: en obesos se recomienda apliear el peso ajustado:
Peso ajustado para obesos
= «peso real -
peso ideal) x 0,25) + peso ideal.
Para estimar el peso ideal de forma rapida puede valer la siguiente formula (0, mejor,
consultar las tablas de peso ideal para la poblacion espanola):
Varones: 22 x taila 2 (en metros)
Mujeres: 21 x talla 2 (en metros)
8
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ...
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
(Connnuacion)
C. METODa 3: De forma mas complicada se podria esllmar el 9aStO por aetividad y por unidad de tiempo en relaclon con el GER:
Actividad
Factor de correccten por unidad
de tiempo (ej. hora) dedicada
a la actividad'
9
Tabla 1.3. F6nnulas propuestas por el NAS para calcular los Requerimientos
Energeticos Estimados (REE) en distintos grupos de edad.
Edad. ecmpcslclen
corporal
Formulas (REE
0 TEE
= kcalldfa)
Ninos
9·18 anos
Niiios
REE = 88,S - (61,9* edad) + CA' (26,7' peso + 903' talla) + 25
Ninas
REE = 135,3 - (30,8* edad) + CN (10' peso + 934' talla) + 25
Ninos
TEE = 114 - (50,9' edad) + CA' (19,5* peso + 1.161,4' talla)
---------------------Ninas
TEE 389 - (41,2' edad) + CN (15' peso + 701,6' talla)
REPOSa: susrio tendido inactivo.
GER *1
MUY LIGERA: pintar, conducir, trabajo de taboratorio, escriblr a ordenador, planchar, cocinar,
juegos de mesa ...
GER'l,S
Ninos
3·18anos
IMC> 25
lIGERA: caminar sobre superficie plana, a 4-5
kmlhora, trabajo de taller, instalaciones eh~ctri·
cas, camareros, limpieza dornesnca, golf ...
GER' 2,5
Adultos
Hombre
REE = 662 - (9,53' edad) + CA' (15,91' peso + 539,6* talla)
>19aii~
---------------------IMC 18,5·25 Mujer
REE 354 - (6,91' edad) + CA' (9,36' peso + 726' talla)
MODERADA: caminar a 5,5·6,5 kmlhora, cavar,
trasportar carga, bicicleta, esquf, baile ...
GER'S
Adult~
>19an05
IMC>25
INTENSA: caminar con carga cuesta arriba, cortar
arboles, cavar con fuerza, futbol, escalada ...
GER' 7
& Estimado de forma aproximada para hombres y mujeres de peso y talla medio. Expresa el gasto energetico durante cada actividad. No sirve como factor de correcci6n
para promedio diario segun actividad dominante.
=
=
Embarazo
Lactancia
Hombre
Mujer
TEE = 1.086- (10,1' edad) + CA' (13,7' peso + 416' talla)
TEE = 448- (7,95' edad) + CA' (11,4' peso + 619' talla)
lMtrimestre
REE = REE de adolescente 0 adulto
2.° trimestre
REE = REE de adolescente 0 adulto + 340
3." trimestre
REE = REE de adolescente 0 adulto + 452
1.·semestre
REE = REE de adolescente
1.3. REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES
Para los macronutrientes se propone el concepto de los IIamados
«ranqos aceptables de distribuclon de nutrientes», que son las recomendaciones de consumo de macronutrientes expresados en terminos porcentuales, que se asocia a una reduccion del riesgo de enfennedades oronicas y que, a la vez, aporta una ingesta adecuada de los nutrientes
esenciales.
adulto + 330
REE :; adolescente/adulto REE + 400
2.° semestre
La NAS ha publicado unas formulas para estimar directamente los requerimientos energeticos estimados (REE) en funcion de la edad, sexo,
peso, talla y actividad fisica. Estas tormulas se basan en estudios con doble
agua marcada en individuos que realizaban sus actividades habituales (Tabla 1.3). En este caso al peso que se aplica es al real. Tarnbien sa transcriben las f6rmulas para estimar la energia total estimada (TEE) en personas
con sobrepeso y obesas, que permitiria mantener al peso actual. Es importante fijarse an que en estas personas (con sobrepeso y obesas) el concepto
de REE no puede aplicarse ya que no tienen un peso saludable y seria conveniente que redujeran la ingesta enerqetlca por debajo del TEE.
0
Coeficiente de actividad (CA):
Nivelde
actividad
fisica
Sedentaria
PAL~ 1 <1,4
Ligera
PAL ~ 1,4 < 1,6
Activa
PAL~ 1,6< 1,9
Muyaetiva
PAL~ 1,9<2,5
Ninos Nioos
9-18 9-18
anos 800S
Ninos Ninas Hombres Mujeres Hombres Mujeres
3-18
3-18 19aiios 19anos 19enos 19aiios
anos
afios
IMC
IMC IMC>25 IMC>25
tMC>25 IMC>25 18,5-25 18,5-25
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,13
1,16
1,12
1,18
1,11
1,12
1,12
1,16
1,26
1,31
1,24
1,35
1,25
1,27
1,29
1,27
1,42
1,56
1,45
1,60
1,48
1,45
1,59
1,44
NAS: National Acaderrrf of Sciences (USA). ApIicar en Is f6rmuIa: Edad en aiios; peso en kg y talia en
metros. PAL: NiveI de Actividad Flsica(Physical Activity Levels). TEE:EnergiaToIa)Esbmada (s6Io
aplicable a personas con obesidad 0 sobrepeso). ConsuItar significado en ellexto.
FUENTE:Institute of Med'ocine. EI taxto completo se puede encontrar en: http://www.nap.edu
10
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
1.3.1. Requerlmlentosde grasas
La grasas procedentes de la dieta constituyen la mayor fuente de energfa para el organismo (los trigliceridos de cadena larga aportan al organismo
9 kcaVg y los de cadena media 8,3 kcaVg), colaboran en la absorcion de las
vitaminas liposolubles y en el desarrollo tisular al ser un componente esencial de la estructura lipfdica de las membranas celulares.
Las recomendaciones nutricionales propuestas para la poblacion espanola, europea, americana y, en general, mundial (Tabla 1.1) coinciden en re?omendar una ingesta dietetica de moderada a baja en cuanto al porcentaJ~ ~e grasas totales (S 35% del valor calorico de la dieta -VCD-),
baja en
acidos grasos saturados (AGS) y trans (S 10% VCD) Y colesterol « 300-350
mg/dia), y con proporciones variables de acidos grasos monoinsaturados
(-AGM- del 10 a120% del VCD) y poliinsaturados (-AGP- entre el5 y el
10% del VCD). Estos porcentajes se basan esencialmente en la evidencia
ace rca del papel de la dieta en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y, en menor medida, de diabetes mellitus 0 de obesidad.
La fuente dietetica principal de acidos grasos poliinsaturados de la serie
no? (procedente ~el acido li~oleico) es ~I consumo de aceites vegetales
(qirasol, soja, marz y sus denvados no hidroqsnados), aunque tambien se
encuentran, en menor cantidad, en otros alimentos como la leche, ciertos
frutos secos, aguacates y otros. Cuando se sustituyen los AGS por acidos
grasos poliinsaturados n-6 (especial mente el linoleico), los niveles de colesterol LDL descienden y con ingestas elevadas de AGP, tarnbien ocurren
descensos moderados del colesterol HDL y de trigliceridos, aunque esta respuesta es mas variable.
Los scdos grasos poliinsaturados de la serie n-3 mas importantes en
nu~ricion humana son el acido eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaeno/co (D.HA),abundantes en las grasas y aceites procedentes del pescado y
otros animales marinos, y el Cl-linolenico (presente en diversos alimentos vegetales como .Io~a.ceites de semilla de soja, semilla de lino, nueces 0 colza).
Los efectos bioloqlcos de los AGP n-3 son muy amplios y abarcan al metabolismo de los lipidos y las lipoproteinas, acciones sobre la tension arterial
la funcion cardiaca y del endotelio vascular, asl como propiedades antia:
gregantes, antiateroqenas, antiarritmogenas y antiinflamatorias. Los AGP n3 forman parte estructural de las membranas celulares y tienen una funcion
esencial en el desarrollo del tejido nervioso y en la retina. Asimismo, moduIan y compiten con el metabolismo de los AGP de la serie n-6 influenciando
la liberaclon de eicosanoides con menor poder inflamatorio 0 inctuso con
ciertas propiedades antiinflamatorias. En estudios de intervencion con AGP
n-3, en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio (lAM), se ha demostrado una recucclon en la mortalidad global y de causa cardiovascular y
un descenso en la incidencia de muerte subita. Sin embargo, existen todavia
dudas de los beneficios de la suplementacion con w3 (Hooper L et al. BMJ
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ...
"
2006;332:752-760). Para la poblacion general se propone un consumo de
pescado (preferiblemente graso) al menos dos veces por semana (grado de
recomendaci6n B).
En nutrici6n humana, el unico acido graso monoinsaturado relevante es
el oleico, que esta presente de forma abundante en el aceite de oliva, de colza y en diversas frutas y frutos secos (aguacate, avellanas, cacahuete, atmendras, nueces ... ). Cuando se sustituyen los AGS de la dieta por acidos
grasos monoinsaturados (especial mente el oleico), los niveles de colesterol
LDL descienden manteniendo invariables los niveles de HDL-c 0 etevandolos ligeramente. Asi mismo, descienden ligeramente los trigliceridos. Diversos estudios experimentales y observacionales han demostrado que las
poblaciones que consumen aceite de oliva de forma habitual (tanto crudo
como para cocinar) podrian presentar un perfil mas favorable para la salud a
traves de sus efectos beneficiosos sobre el estado oxidativo celular, el sistema cardiovascular (menor aterogenicidad y trombosis, dislipemia, obesidad
central 0 HTA) Y la posible prevencion de determinados canceres como los
de la mama y pr6stata. No obstante, algunos de estos efectos podrian ser
0010atribuidos al consumo de aceite de oliva virgen, que aporta adernas del
acido oleico (como componente mayoritario), numerosos -componentes
menores- (como la vitamina E y diversos compuestos fsnolicos). Dado
que, para la poblaci6n espanola, se recomienda un aporte de grasas en la
dieta de hasta el 35%, el consumo actual de aproximadamente el 20% de
la energia de la dieta en forma de aceite de oliva puede ser considerado
como adecuado, especial mente si se utiliza el de oliva virgen (grado de recomendaci6n B).
La ingesta de grasas saturadas es el mayor determinante dietetico de
los niveles de colesterol LDL. En la dieta habitual espanola los AGS se
aportan en las grasas animales (carnes y derivados, lacteos y derivados) y
en el aceite de coco y palma presente en muchos alimentos elaborados industrialmente. Numerosos estudios epidernioloqicos y de intervencion han
demostrado que las poblaciones que consumen una dieta alta en AGS y colesterol presentan un alto riesgo de cardiopatfa isquemica (grado A de evidencia). EI consumo elevado de alimentos ricos en AGS parece, ademas, incrementar el riesgo de diabetes tipo 2 (grado de evidencia B). Si ingerimos
alimentos con bajo contenido en AGS en el contexto de una dieta con un
aporte de grasas total del 35% del VCD, el porcentaje de AGS seria de aproximadamente e17% del VCD. Por tanto, ingestas grasas superiores a135%
del VCD muy probablemente aporten porcentajes de AGS que superen los
objetivos poblacionales recomendados « 10%).
Los acidos grasos trans (AGT) son isorneros de los acidos grasos insaturados «cis» en los que los dobles enlaces estan en la posicion «trans».
Los AGT elevan los niveles de LDL-c y disminuyen los niveles de HDL-c
(grado de evidencia A). Los AGT se encuentran de forma natural en ciertos
alimentos (carnes, productos lacteos y aves de corral), aunque en escasa
13
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ...
proporcion. No obstante la mayor fuente de AGT aportados en una dieta occidental (con un 2,6% del VCD) procede en un 75% de alimentos elaborados. As! la hidroqenacion de los aceites vegetales es la principal fuente de
AGT y se encuentra presente en las margarinas solidas y sernisolidas, en
productos de bollerfa industrial y en la preparacion de muchos alimentos de
«comida rapida- que emplean aceites vegetales solidificados.
La ingesta de estos nutrientes (AGS, Trans y colesterol) debe ser 10mas
baja posible en el contexto de una dieta nutricionalmente adecuada, ya
que muchos de los alimentos que los contienen tambien aportan otros nutrientes que resultan utiles y/o necesarios.
nado de la pared celular vegetal) que resisten la hidrolieis por los enzimas digestivos humanos, pero que pueden ser fermentados por la microflora colonica y/o excretadas parcialmente por las heces. Esta definicion incluiria dentro del concepto de fibra a los potisacarldos no
almidon (celulosas, hemicelulosas, pectinas, gomas y mucilagos), la
inulina, los tructooliqosacaridos, los galactooligosacaridos,
el alrnidon
resistente (almidon y los productos procedentes de la deqradaclon del
almidon, que no son digeridos en el intestino delgado de los individuos
sanos).
La fibra dietetica desempefia numerosas funciones, destacando la prevencion del estreiiimiento (especialmente por la fibra escasamente fermentable, grado A de evidencia) y el descenso moderado de las cifras de glucemia y de colesterolemia (especialmente por el componente fermentable 0
soluble). Asf mismo, mantiene el trofismo colonico favoreciendo la recuperacion en los procesos diarreicos (Ia fermentable) ~rado A de evidencia-.
La ingesta de alimentos ricos en fibra (mixta), especialmente de fruta y
verduras frescas, se asocia a un descenso probable del riesgo de cancer de
colon y recto, esotaqo y estomaqo (grado de evidencia B), de obesidad
(evidencia A), de diabetes tipo 2 (evidencia B). Asi mismo, la ingesta de alimentos ricos en fibra total y, especialmente, insoluble (cereales integrales)
se asocia a un descenso del riesgo de enfermedad cardiovascular (evidencia B). La ingesta de alimentos con elevado contenido en fibra disminuye el
riesgo de obesidad (grado de evidencia A) y de diabetes tipo 2 (grado de evidencia B). Las frutas y verduras son alimentos de baja den sidad enerqetica
que aumentan la saciedad y son utiles en programas de perdida 0 mantenimiento de peso (grado de recornendacion B). No obstante, todos estos
efectos favorables de los alimentos ricos en fibra, no pueden ser separados
de otros componentes dieteticos que afectan al riesgo y a otros esti/os de
vida sa/udab/es.
12
1.3.2. Requerimientos
de carbohidratos
y fibra dietetica
Los carbohidratos (CH) digeribles aportan a las celulas del organismo
energia, particularmente al cerebro, que es un orqano carbohidrato-dependiente. La OMS estimo la cantidad de CH imprescindible para que no se produzca cetosis la dosis de 50 gldfa. La NAS definio las RDA para los CH en
130 gramos al dia (Anexo 1) considerando que es el nivel de ingesta suficiente para cubrir los requerimientos del cerebro en mas del 98% de los individuos de la poblacion sana. No obstante, la ingesta de carbohidratos, en
la mayoria de las poblaciones mundiales, es muy superior a la descrita
como RDA.
De media por cad a gramo de CH se aporta al organismo 4 kcal. Por
cada gramo los rnonosacaridos aportan 3,75 kcal, los disacaridos 3,94 kcal,
y los po'isacaridos absorbibles 4,13 kcal. La fibra tarnbien tiene un valor calorico (de entre 1 y 2,5 kcal por gramo) procedente de la termentacion en el
colon.
EI termino «azucares» se utiliza convencionalmente para describir a
los mono y disacaridos, -Azucar-, por extension, se utiliza para referirse a la
sacarosa purificada como los terminos «azucar refinado- y -azucar anadido». Los azucares naturales se encuentran en la leche y derivados y en las
frutas y, por tanto, los alimentos que los contienen aportan tarnbien otros nutrientes importantes. La OMS recomienda un consumo restrictivo de -azucares libres» (menor del 10% del VCD) incluyendo a los mono y disacartdos
afiadidos en la elaboracion 0 fabricacion de alimentos, asi como los azucares que naturalmente se encuentran en la miel, zumos de frutas yalmfbares.
La NAS sugiere que ellfmite maximo de ezuceres anadidos, durante la fabncacion y procesamiento de los alimentos y de bebidas, no debe superar el
25% del total de la energfa aportada diaria para evitar el riesgo de presentar
una ingesta insuficiente de otros nutrientes esenciales, especial mente de
calcio, vitamina A, hierro y zinc.
EI concepto de fibra dietetice desde una perspectiva nutricional incluye a diversos carbohidratos y la lignina (compuesto no hidrocarbo-
1.3.3. Requerimientos
proteicos
Las proteinas constituyen el principal componente estructural de las
celulas y tejidos del organismo y son indispensables para un funcionamiento adecuado del mismo. Ademas aportan al organismo energia (4 kcaVg)
que puede ser utilizada en circunstancias fisioloqicas y patoloqicas.
Las proteinas del organismo estan formadas por combinaciones de 20
Aminoacidos (Aa). Nueve de ellos deben aportarse por la dieta (su esqueleto
de carbono no puede ser sintetizado en humanos) y son lIamados esenciales y otros «condicionalmente esenciales» por que es necesario aportarlos
en la dieta en determinadas situaciones fisioloqicas (por ejemplo, prematuridad) 0 patoloqicas (por ejemplo, sstres catabohco) (Tabla 1.4).
14
MANUAL DE NUTRICl6N CLfNICA Y DIETETICA
Tabla 1.4. Clasificacl6n de los amlnoacidos.
Esenciales
No esenclales «Condiclonalmente
Precursores de los
esenclales»
«condlclonalmente esenciales»
Histidina
Isoleucina
leucina
lisina
Metionina
Fenilalanina
Tript6fano
Valina
Alanina
A. aspartico
Asparragina
A. glutamico
Serina
Tirosina
Arginina
Cisteina
Glutamina
Glicina
Prolina
Fenilalanina
Glutaminalglutamato, aspartato
Metionina, serina
A. glutcimico/amoniaco
Serina, colina
Glutamato
Treonina
FUEN11;:Institute of Medicine. EI texto completo sa puede encontrar en: http://www.nap.edu
Una ingesta proteica adecuada debe contener un aporte suficiente de
Aa esenciales y, a la vez, de nitr6geno para que el organismo pueda fabricar
los Aa no esenciales. Los alimentos que contienen todos los Aa esenciales
en cantidad suficiente y con una relaci6n adecuada para mantener el equilibrio del nitr6geno (mantenimiento de los tejidos) y permitir el crecimiento se
conocen como «alimentos proteicos como'etos». Tarnbien se utiliza el termino de alimentos con un alto valor biol6gico (VB), es decir, que gran parte
de sus proteinas son adecuadamente absorbidas, metabolizadas e incorporadas al organismo. En general, los alimentos de mayor VB son los procedentes de los productos ani males (como carnes, pescados, huevos 0
proteinas lacteas).
La definici6n de los requerimientos de protefnas en personas sanas se
basa en la dosis de proteinas ingerida en la dieta que compensa las perdidas orqanicas de nilr6geno (balance nilrogenado). Se propone una RDA de
0,8 g/kg/dfa de protefnas. Esla cifra es claramente inferior a la que se ingiere habitualmenle en los paises occidenlales. Existen numerosas condiciones fisiol6gicas (crecimiento, adolescencia, embarazo, lactancia) y patol6gicas (estres metab6lico) que requieren incrementar su aporte. Las
RDA no hace distinci6n para las personas con habitos dieteticos vegetarianos, ya que es posible alcanzar la misma calidad proteica que la procedente de fuentes ani males con una cornbinacion de los alimentos adecuada. La mayoria de los organismos que realizan recomendaciones para la
poblacion general proponen un objetivo de aporte proteico menor 0 igual al
15% del aporte cal6rico total (Tabla 1.1). Sin embargo, la NAS amplia el
rango hasta el 35%, ya que no existen suficientes evidencias de que niveles muy altos produzcan problemas de satud, siempre que se cubran correctamente las necesidades energeticas con un razonable equilibrio entre
las fuentes alimentarias de proteinas. EI limite inferior coincide aproximadamente con la RDA.
REOUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES...
15
1.3.4. Ingesta de alcohol
Diversos estudios epidemiol6gicos han demostrado una relaci6n en
"J» entre el consumo de alcohol y la mortalidad total. Un consumo moderado de alcohol se asocia con menor mortalidad, y un consumo eleva<;k>co~
mayor mortalidad. Se suele considerar un consumo mod~rado a IOgenr
no mas de una bebida alcoh6lica para las mujeres (el eqUlval~nte a 200350 ml de cerveza, 80-150 ml de vino 0 unos 30-45 ml de bebidas de alIa
graduaci6n) y no mas de dos para los varones. EI consum.o moder.ado de
alcohol se asocia a un descenso del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y,
en pacientes con diabetes establecida, podria disminuir el riesgo de desarrollar enferrnedad cardiovascular. EI alcohol aporta 7 kcaV g. Por estos
condicionantes el consumo de alcohol no debe ser recomendado de forma
general a la poblaci6n. EI consejo debe ser individu~lizado, prud~nte, basado en las evidencias cientificas y en las preterencias de los suiatos. En
las personas (especialmente en mayores de 45 afios), que consuman co~
agrado, cantidades moderadas de alcohol, preferentemente con las cormdas, pueden manlener el habito.
1.4. REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES
La realizaci6n de una dieta en los rangos establecidos de energia y macronutrienles, permite para la poblaci6n general cubrir todos los requer~mienlos de micronulrienles (Anexo 1). En las Iineas posleriores nos refenremos unicarnente a las recomendaciones de aquellos micronutrientes que
sa relacionan de forma mas evidente con la prevencion de los problemas de
salud publica mas prevalentes en las sociedades occidenlales.
1.4.1. Ingesta de sal y potasio
En estudios de intervencion adultos con y sin hipertensi6n, se han observado reducciones apreciables (aunque leves) de presion arterial (PA)
con la restriceion de la ingesta de sal (grado de evidencia B). Debido al ri~sgo de hipertensi6n asociado al consumo elevado de sal, las recomen~a~IOnes de consumo de sodio para la Union Europea proponen como objenvo
una ingesta de sal menor a 6 gldia (aprox < 2,4 g de sodio), tanto para ni~os
como para adultos. Esta recornendacion es similar a la citra de maximo ntvel
tolerable (UL) propuesto por la NAS (2,3 g de sodio para adultos sano~ sin hipertensi6n), aunque ambas estan muy alejadas del consumo habitual en
las sociedades occidentales.
Los suplementos de potasio parecen reducir los niveles medios de preslon arterial, sistolica y dlastolica, (grado de evidencia B). Sin embargo,
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES...
para asegurar una ingesta adecuada unicarnente se recomienda un consumo elevado de (5 raciones dial de ingesta de frutas y verduras.
cuando la hipotiroxinemia materna (en rangos ligeros) puede inducir
distintos grados de deterioro psicomotor, neuroloqlco e hipoacusia en la
descendencia, siendo estas alteraciones de caracter irreversible. Por
ello se recomienda un consumo universal de sal yodada. En la mujer
embarazada Y lactante las necesidades aumentan y no son garantizadas suficientemente con el consumo de alimentos enriquecidos con
yodo, por 10 que es necesario ulilizar un suplemento extra de yodo en
forma de yoduro potasico hasta alcanzar las RDA (grado de recomendacion B).
16
1.4.2. Ingesta de hierro
La prevalencia de ferropenia es muy alta en Europa, especialmenle en
adolecentes (por sus mayo res requerimientos), y tam bien en mujeres con
dietas predominantemente vegetarianas. La adicion de vitamina C (75-100
mg/dfa) bloquea los efectos inhibitorios de ciertos nutrientes (como taninos del te y cafe, fitatos de cereales, legumbres y frutos secos; 0 la soja) favoreciendo la absorcion de hierro «no hem". Otros acidos como el cftrico,
malice. tartarico y lactico, presentes en trutas y vegetales, podrian tener un
efecto similar. Por elio, solo se recomienda su suplementacion tarmacoloolca en etapas de crecimiento muy rapido, perdidas excesivas, embarazo (si
existe dieta insuficiente) y en presencia de dietas muy restrictivas y macrobioticas,
1.4.3. Ingesta de acldo folico
EI riesgo de defectos del tubo neural en la descendencia esta ligado a la
dieta de la madre antes del embarazo y en IDSprimeros meses de gestacion.
Por ello muchos organismos y sociedades cientilicas recomiendan que cualquier mujer con posibilidad de quedar embarazada debe ingerir 400 mcg/dia
de folato procedente de suplementos 0 alimentos enriquecidos, adem as
del lolato procedente de una dieta variada. La suplernsntacion de Iolico
previa a gestaciones planilicadas, asi como su mantenimiento durante el primer trimestre de gestacion, es hoy una pracnca generalizada en nuestro
pars (grado de recornendacion A).
Un consumo de fo/atos elevado (0,8 mg de acido folico) podria reducir el
riesgo de isquemia coronaria en un 16% y de accidente cerebro vascular en
un 24%. La OMS, recoge con un grado de evidencia alto (probable, grado de
recornendaclon B) que una ingesta alta en folatos reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. Para conseguir un aporte apropiado de folatos poblacional se propene la fortilicacion de alimentos basicos (como los cereales)
y el aumento de consumo de luentes naturales (verduras de hoja oscura, fruta, pan, cereales, cacahuetes, avellanas, higado).
17
1.4.5. Ingesta de calcio y vitamina 0
Las ingestas recomendadas de calcio deben alcanzarse fundamentalmente mediante la ingesta de productos lacteos (grado de recomendacion B)
ya que la biodisponibilidad del calcio es relativamente alta (porcentaje de absorci6n entre el20 y eI45%) frente al contenido en alimentos vegetales, que
es menor ya que contienen compuestos (oxalatos, fitatos y libra) que pueden
interferir su absorcion. Los suplementos deben plantearse en personas que
no alcanzan la ingesta recomendada a partir de fuentes naturales y, como
tratamiento adyuvante de la osteoporosis Ya establecida. Prescindiendo de
la poblacion deficiente en vitamina 0 (especial mente en adultos mayores
de 50 a 60 anos), en la que si son electivos, no hay evidencia suficiente para
recomendar suplementos de vitamina D a personas sanas (grado de recornendaclon A de no suplementar).
1.4.6. Ingesta de antioxidantes
La ingesta de alimentos ricos en vitaminas antioxidantes (vitamina E,
beta carotenos, vitamina C y selenio) parece reducir la incidencia de entermedad cardiovascular al margen de otros factores de riesgo. Sin embargo, el
aporte de antioxidanles no procedentes de la dieta (sino como suplementos),
tanto en prevenci6n primaria como secundaria, no han encontrado descensos en el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular 0 cancer e, incluso, se ha observado un aumento del riesgo especialmente con la vitamina E a dosis mayores de 400 mcg (grado de recomendaci6n A el no
suplementar).
1.4.4. Ingesta de yodo
1.4.7. Otros lactores nutricionales
En zonas de deficiencia leve a moderada de yodo (como es el caso
de Espana) la repercusion de la misma se produce durante la gestacion,
Los vegetales y Irutas son portadores de una larga lista de lactores
biologicamente activos: flavonoides, cumarinas, fitatos, carotenos, fitoste-
18
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y OIETETICA
roles, tocolrienoles, lieopenos, saponinas, etc., que aun no siendo eseneiales para la vida y no pudiendo por lanto eonsiderarse vitaminas, tienen
efeetos significativos sobre el estado de salud. Por ejemplo, los tocotrienoles
estan quimicamente relaeionados con el toeoferol, y adernas de tener caracter antioxidante, se han manifestado eapaees de inhibir la aeci6n de la
HMG CoA reduetasa, y por tanto redueir la sintesis y los valores de colesterol. Los titosteroles 0 esteroles vegetales pueden interferir la absorci6n intestinal del eolesterol. La alicina (contenida en el ajo) tarnbien se la atribuyen
propiedades hipolipemiantes.
Sin embargo, todos estos etectos favorables no pueden ser separados
de otros componentes dieteticos que atectan al riesgo de enfermedades cronicas y a otros estilos de vida saludables (como por ejemplo, hacer ejercicio
o no fumar).
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES...
19
AOMBO DE LA AUMENTACI6N
2 -3 ,.clonls
6 10 r.clon ••
2- .. ractone.
Ucteos
Corne. PHC.do y huevo
Cereales y legumbres
Frutas
Verdure.
V hen.lizas
Con moderoc;;on
Lo nueva Rueda de los Alimenl09
5. GUiAS ALIMENTARIAS
Para faeilitar a la poblaeion el cumplimiento de las recomendaciones dieteticas se han elaborado gufas alimentarias que haeen referencia a alimentos (no a nutrientes). Son recomendaciones generales que forman parte de
ta politica sanitaria de un pais 0 regi6n y su objetivo basico es la prevenci6n
de enfermedades cronicas 0 degenerativas y de deficiencias nutrieionales en
la poblacion. Las gufas alimentarias suelen dividir los alimentos en grupos y
los distribuyen de diferentes formas y representaciones qraficas con el objetivo de haeerlo eomprensible a la mayoria de la pobtacion. Las mas utilizadas son: La rueda de los alimentos, el rombo de la alimentacion y la piramide de los alimentos (vease Figura 1.2).
En el ana 2005 el Departamento de Agrieultura de EE UU desarrollo un
nuevo disefio de la Pirarnide de los alimentos, que se puede aeceder via internet en la direccion http:Umypyramid.gov/. La idea es individualizar la dieta de los sujetos en funci6n de sus earateristieas personales, fomentando
la mejora gradual de la dieta y del grado de actividad fisica, basandose en la
moderacion y en la ingesta de alimentos variada y proporeional. En esta edicion se suprime el coneepto de racion y se aportan cantidades concretas de
alimentos que se deben consumir para alcanzar una dieta saludable para
cada individuo. Resulta muy interesante aeceder a dicha paqina web.
La Sociedad Espanola de Nutricion Comunitaria en el ano 2004, ha
propuesto tarnolen un nuevo formato de piramide asoeiada a una «Gute de
alimentaci6n saludable para la poblacion espanola» (Tabla 1.5) en la que se
reeogen no solo las raciones de alimentos si no tam bien su tamario (tradueidas a pesos y medidas caseras).
MyPyramid.gov
STEPS TO A HEALTHIER you
Figura 1.2. Diferentes representaciones graficas de las gufas alimentarias.
Rombo de la alimentaci6n, Piramide de la alirnentaclon saludable (Consejeria de SaIud de Ia Junta de Andalucia), Rueda de los aJimentos (Sociedad Espaiioia de Dieletica
Y Ci.encias de la A1imentaci6n en ht1p:l/www.nutricion.org) Y ht1p:l/www.Mypyramid.gov
(Untted States Department of Agriculture. Center for Nutrition Policy and Promotion).
20
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
REOUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES ...
21
BIBLIOGRAFfA
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2
Normas generales en tratamiento
dietetico de la obesidad, dietas
de contenido cal6rico muy bajo
y seguimiento de cirugia bariatrica
Juan Antonio Garcia Ames y Luis Escobar Jimenez
2.1. PlANTEAMIENTO GENERAL DEL TRATAMIENTO DIETETICO
DE LA OBESIDAD
La dieta, a pesar de sus connotaciones negativas por 10que supone de
sacrificio y restricci6n, constituye la base del tratamiento de la obesidad. Incluso en el caso en que se utilice un tratamiento tarrnacoloqlco.
La intervenci6n dietetica debe conseguir un balance negativo de energfa
para poder alcanzar los dos objetivos deseables en el tratamiento de las personas obesas: conseguir un peso razonable disminuyendo la grasa corporal
sin perdida de masa grasa y, en segundo lugar, mantener la perdida ponderal.
Asimismo, la dieta debe tener en cuenta las comorbilidades asociadas,
sobre todo las complicaciones metab61icas y tratamientos concomitantes
(diabetes con 0 sin tratamiento insulinico, dislipemias, etc.).
Como metodos para conseguir estos objetivos podremos elegir (dependiendo de: 1. el tiempo que consideramos razonable para alcanzar el
peso elegido; 2. del grado y caracteristicas de la obesidad; 3. de las complicaciones asociadas; 4. del nivel de actividad fisica; y 5. de la ingesta ca16ricaprevia del individuo):
• Una dieta normocal6rica para pacientes con sobrepeso u obesidad y
con ingesta claramente elevada respecto a sus requerimientos. Por
ejemplo, unas 2.000 a 2.500 kcal para hombres y 1.800 para mujeres.
• Una dieta hipocal6rica convencional (en general se entiende por talla
que contiene mas de 800 kcaVdia, y menos de las que cubren las necesidades energeticasldfa). Dicha dieta debe ser equilibrada en su
composici6n, y se tiende a usar de 1.000-1.800 kcaVdia, dado que dietas con menor contenido cal6rico, incluso siendo equilibradas, pueden
resultar a largo plazo deficitarias en vitamin as y minerales.
23
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETETICO DE LA OBESIDAD ...
Una dieta de muy bajo contenido cal6rico (VLCD, very low calorie die~.
Habitualmente aportan entre 600 y 800 kcaVdia. EI terrnlno se refiere generalmente a las formulas comerciales que aportan, adsrnas, los requerimientos mfnimos diarios recomendados de vitaminas y minerales. Si se elaboran
con alimentos naturales, se precisa aportar dichos suplementos separadamente.
Una dieta hipocal6rica tiene que cumplir un minima de requisitos, como
son composiclon equilibrada, cumplir los requerimientos minimos en cuanto
a necesidades de macro y micronutrientes (RDI) y ser economica.
Antes de prescribir una dieta se debe realizar un interrogatorio de habitos alimentarios del paciente asi como de su actividad fisica. Estos datos,
junto con la estimaci6n de los requerimientos cal6ricos en funcion de su
edad y peso, nos onentaran hacia que dieta elegir. En general se acepta que
para descender 1 kg de peso en obesos se debe conseguir un deficit calorico de 7.780 kcal, por 10que para perder, por ejemplo, 1 kg/semana se necesitara reducir entre 7.500 y 7.780 kcal/semana, 0 10que es 10mismo, reducir de la ingesta cal6rica 1.100 kcal/dia. EI deficit provocado no debe
exceder de 1.000 kcaVdfa sin supervision medica, y un deficit de 500 a
1.000 kcal/dfa se considera como razonable.
3. Elegir preferentemente alimentos ricos en fibra y de bajo indice/carga
glueemica (verduras, hortalizas, frutas, legumbres y cereales y derivados integrales).
24
2.2. NORMAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DIETETICO
DE LA OBESIDAD
1. Eliminar alimentos de elevado contenido calorico: dulces, cremas,
pasteles, helados, bollerla industrial y galletas en general, salsas, chucherlas, patatas fritas y otros «tentemplss salados» (galletitas saladas, frutos secos tostados y salados, ganchitos ...), etc.
2. Reducir proporcionalmente mas las grasas que otros alimentos (9 kcaV
kg frente a 4 kcaVg de los hidratos de carbono 0 protefnas): aceite, mantequilla 0 margarina, embutidos, carnes grasas, quesos grasos, nata ... (Cambiar la preparacion de algunos alimentos: evitar salsas y fritos). Deben elegirse fuentes grasas saludables, evitando los acidos grasos saturados y
trans (presentes en carnes grasas y derivados, tacteos enteros -sustituirlos
por desnatados 0 semidesnatados-, grasas vegetales de coco, palma 0
palmiste -presentes en muchos alimentos elaborados industrialmente- asi
como en las margarinas solidas y semisolidas, en productos de bollerfa industrial y en la preparacion de muchos alimentos de «cornida rapida» que
emplean aceites vegetales solidificados). En general, comer mas pescado
(tres veces semana) que carne, y debe insistirse en la medici6n (no supresicn) de la cantidad de aceite (el de oliva es el unlco recomendado a priori
en nuestra cultura), tanto del utilizado en el cocinado, como el consumido en
las ensaladas 0 con el pan, debido a la percepcion por parte del paciente de
su gran beneficio sobre los lipidos, ignorando su valor calorico.
25
Las caracteristicas minimas que tiene que cumplir cualquier dieta hipocal6riea en su composicton son:
a) 100-130 g, al menos de carbohidratos, para preservar el catabolismo
proteico, prevenir la cetosis, evitar grandes oscilaciones en el peso
por cam bios en el balance hid rico y mantener el nivel de triyodotironina. Los azucares aiiadidos (a los alimentos) 0 los contenidos en
productos elaborados como refrescos, suelen evitarse por su alto
contenido calorico y sustituirse por alimentos edulcorados; no obstante, en dietas hipocal6ricas no muy restrictivas (ejemplo 1.800 kcal
para un varon de talla elevada) 0 en casos seleccionados (personal
bien entrenado) pueden incluirse pequeiias cantidades de azucar en
el caso que el paciente 10elija, contabilizando siempre su aporte calorico.
b) AI menos deben aportarse 0,8 glkg de peso ideaVdia de proteinas
mas 1,75 9 de protein as (de alto valor bioloqico) por cada 100 kcal
de deficit. Las proteinas son basicas para mantener la masa magra y
muchas funciones celulares. En las dietas hlpocaloricas. proporcionalmente, las proteinas aportan un porcentaje superior al recomendado para la pobtacion general (entre el 20 y e125% del mismo, dependiendo del contenido calonco total de la dieta -generalmente,
mayor cuanto menor sea el rnlsmc--).
c) Grasas: clasicarnente se ha propuesto que deben suponer un 30 por
100 0 menos del total calorico con una distribuci6n proporcional por
tipos de grasa similar a la recomendada para la poblaclon general
« 10% saturados, < 10% poliinsaturados, resto monoinsaturados).
Como se ha comentado previamente, la reduccion de la grasa es
el metodo mas eficaz para reducir calorias en la dieta a corto y largo plazo. Sin embargo, las dietas bajas en carbohidratos (40-45%
del valor cal6rico total-VCT -) y moderadas en grasas (30-35% del
VCT) podrian ser tambien utiles en el tratamiento de la obesidad, en
el contexte de una dieta mediterranea en la que se incluyan alimentos saludables (aceite de oliva, mas pescado que came, legumbres,
frutas, verduras, hortalizas e incluso pequeiias cantidades de frutos
secos crudos) siempre que se mantenga el aporte cal6rico total calcuedo (10que no es facil de conseguir sin un asesoramiento dietetico adecuado). Nosotros no somos partidarios de implementar dietas
de muy bajo contenido en carbohidratos (Dieta de Atkins y similares)
a pesar de haber demostrado que, a corto y medio plazo (seis meses
y 12 meses), pueden ser igual de eficaces que las bajas en grasas
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
26
d)
e)
f)
g)
h)
i)
(menor aI30%) en la perdida de peso (e incluso en la mejoria de algunos factores de riesgo cardiovascular). EI colesterol deberia ser
menor de 300 mg/dia.
Alcohol: en general debe evilarse por su alto valor calorico (7 kcal/g).
Vitaminas, minera/es y e/ectrolitos: AI menos los especificados en las
RD!. Alcanzar estos requerimientos no son factibles con dietas menores 0 iguales a 1.000 kcal por 10que se recomienda suplementar
con complejos vitaminicos y minerales (vease Anexo 3).
20-30 g/dia de fibra. Aumenta la sensacion de saciedad y disminuye
el estrefiimiento. Adernas tiene (sobre todo la soluble) un ligero etecto favorable sobre los niveles de lipidos y glucemia.
EI uso de hierbas arornancas y especias es libre.
En una dieta equilibrada moderadamente hlpocalorca, no es necesario beber una cantidad determinada de agua al dia, aunque se
aconseja una hidratacion adecuada (unos 21itros al dia de agua y/o
liquidos acaloricos), Deben evitarse los refrescos caloncos y zumos
que, aparte de su valor calorico elevado, proporcionan poca saciedad
y menor ingesta de fibra y otros micronutrientes que la fruta entera.
Incrementar la actividad ffsica, en especial con ejercicios aerobicos.
En la sociedad actual, para alcanzar un nivel deseable de actividad
fisica, generalmente deben complementarse diversas actividades
de la vida cotidiana (caminar, subir escaleras, limpiar, comprar, arreglar el jardin ... ) junto con otras recreativas (caminar por el campo,
bailar, pasear en bicicleta) y de entrenamiento (nadar, correr, montar
en bicicleta, etc.).
A continuacion se aportan los tamafios de raciones (en crudo y limpios
de grasa, piel, huesos 0 espinas) empleados habitualmente para la elaboracion de las dietas hipocaloncas, asl como varios ejemplos de la distribucion por raciones de las dietas hlpocaloricas mas empleadas (con alto y bajo
contenido en lipidos):
TAMANO RACIONES PARA DIETAS HIPOCAlORICAS
(800·1.800 kcal)
Raci6n de lacteos (90 kcal)
• 250 cc de: leche desnatada (una taza) 0 2 yogures desnatados sin
azucar (de 125 cc),
• 50 9 de: queso fresco (Burgos) 0 125 9 (si es desnatado) 04 «quesitos» desnatados.
• 25 9 de: queso manchego, gruyere, emmental, parmesano, roquefort
02 «quesitos».
NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETETICO DE LA OBESIDAD ...
27
Racion de verduras (35 kcal)
• 150 9 de: zanahoria, alcachofas, coles de Bruselas, judias verdes, verdura «Juliana».
• 200 9 de: acelgas, coliflor, puerros, setas, pimientos, berenjena, remolacha, cebollas.
• 300 9 de: lechuga, pepino, apio, ssparraqos, espinacas, rabanos, tomates, calabacfn, calabaza,
Raci6n de frutas (60 kcal)
• 70 9 de: platano, uva, cerezas, higos, chirimoya, nisperos.
• 150 9 de: naranjas, manzana, mandarina, pera, melocoton, albaricoque, ciruelas, fresas, frambuesa, treson, pifia.
• 250 9 de: melon, pomelo, granada y sandia,
Racl6n de protein as (120 kcal)
• 50 9 de: [amon serrano sin tocino.
• 100 9 de: filete de ternera, de solomillo de cerdo, lomo de cerdo,
pierna de cordero, jamon cocido, huevo (1 grande), filete de polio sin
piel 0 pavo (pechuga), conejo, sardina, boquerones, caballa, pez espada, perdiz, lubina, salmon, salmonete.
• 150 9 de: rape, merluza, pescadilla, mero, gallo, lenguado, besugo,
bacaladilla, dorada, trucha, gambas, cigalas, mejillones, cangrejo, ca-
lamares.
• 200 9 de: almejas, chiras, pulpo.
Raci6n de «harlnas» (120 kcal)
• 40 9 de: cereales de desayuno no azucarados, pasta italiana, arroz,
ssmola, harina, fideos, pure de patatas, legumbres (Ientejas, garbanzos, judias ...),
• 60 9 de: pan integral, pan blanco.
• 150 9 de: guisantes, habas verdes (frescos 0 congelados), patata, batata.
Nota: usar preferentemente cereales y derivados integrales
Raclon de aceite (90 kcal)
• 10 cc de: aceite de oliva 0 semillas 0 mayonesa (una cuchara sopera).
• 10 9 de: mantequilla, margarina,
• 30 9 de: nata para cocinar (2 cuharadas soperas).
Raci6n de azucar (40 kcal)
• 10 9 de: azucar (dos cucharaditas de desayuno
rrones).
0
un sobre
0
dos te-
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
28
• 15 9 de: miel (una cucharada sopera).
• 15 9 de: mermelada (una cucharada sopera)
radas soperas),
0 30
Dieta hipocatcrlea 1.000 calorias
(Proternas 21%, Lipidos 23% e H de Carbono 55%)
-
2 Raciones de lacteos,
2 Raciones de verduras.
3 Raciones de frula.
2 Raci6n de aceile.
1 Raci6n de proleinas.
3 Raciones de harinas.
Dieta hlpccalorlca 1.200 calorias
(Proteinas 25%, Lipidos 24% e H de Carbono 51%)
-
2 Raciones de lacteos.
2 Raciones de verduras.
3 Raciones de fruta.
2 Raci6n de aceile.
2 Raci6n de proleinas.
3 Raciones de harinas.
Dieta hlpocalorlca 1.500 calorias
(Proteinas 22%, Upidos 25% e H de Carbono 52%)
-
2
2
4
3
2
4
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
de lacteos,
de verduras.
de truta.
de aceile.
de proteinas.
de harinas.
Dieta hlpocalenca 1.500 calorias
(Proteinas 25%, Lipidos 33% e H de Carbo no 41%)
-
2
2
3
4
3
3
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
de lacteos.
de verduras.
de fruta.
de aceite.
de proleinas.
de harinas.
9 sin azucar (2 cuha-
NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETETICO DE LA OBESIDAD...
29
Dieta hipocalorica 1.800 calorias
(proteinas 24%, Upidos 24% e H de Carbono 52%)
-
2
2
4
3
3
5
2
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
Raciones
de lacteos.
de verduras.
de fruta.
de aceite.
de proteinas.
de harinas.
de azucar.
Dieta hlpccaterica 1.800 calorias
(Proteinas 23%, Lipidos 34% e H de Carbono 43%)
-
2 Raciones
2 Raciones
4 Raciones
5 Raciones
3 Raciones
4 Raciones
de tacteos.
de verduras.
de fruta.
de aceite.
de proteinas.
de harinas.
2.3. DIETAS DE CONTENIDO CALORICO MUY BAJO
Ellermino de Dietas de Contenido Calorico muy Bajo, VLCD, (del ingles
Vel}' Low Calorie Diets) ha sido universalmenle aceptado y se refiere a
aquellas dietas que proporcionan 800 kcal (3.349 kjul) 0 menos por dia, 0 aItemativamente, aquellas que proporcionan menos de 12 kcal/kg de peso ideal/dia. EI tsrmino se reserva, habitualmente, para las formulas comerciales,
general mente en forma de polvos que se reconstituyen con agua y dan aspecto de batido 0 bien, mas recienlemente aspecto de nalillas, barritas u
otras presenlaciones. Se ha acunado otro termino, Prolein-Sparing Modffied
fasts (PSMF), para aquellas dietas que usan comidas convencionales con
alto conlenido proteico (1,5 glkg de peso ideal) en su elaboracon (came magra, pescado, huevos).
Estas dietas surgen con el objetivo de conseguir perdidas de peso importantes en un espacio de tiempo corto pero evitando a su vez los peligros y los efectos indeseables de las dietas de ayuno completo. Por tanto,
para cumplir con los requisitos expuestos, estas dietas no solo se caracterizan por la resirccion cal6rica, sino tarnblen por las siguientes caracteristicas:
- Las VLCD, a pesar de ser hipocaloricas estan relativamente enriquecidas en su contenido proteico (de 0,8 a 1,5 glkg de peso ideal!
dial. Estas proleinas deben ser de alto valor biol6gico.
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
30
_ Conlienen todas las vilaminas, minerales, eleclrolilos y acidos grasos
esenciales recomendados en las ADI. En el caso de las PSMF se deben aportar separadamenle suplemenlos vilaminicos y minerales
para complelar los requerimienlos diarios.
.
. .
_ Adernas conlienen hidralos de carbone en canlldad suticlente como
para evitar la cetosis.
- Deben reemplazar complelamenle la ingesla de alimentos y admintstrarss duranle un liempo minima de 4 semanas (para otros autores
durante un minimo de una semana) y generalmente hasta un maximo
de 12 semanas.
NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETETICO DE LA OBESIOAO...
31
5. Enfermedades asociadas a estados hipercalaoolicos 0 de depleceion
proleica severa tales como infecciones cronicas, endocarditis, osteomielitis, luberculosis, Sd Cushing, cancer."
6. Insuficiencia renal avanzada.
7. Insuficiencia hepatica severa. La litiasis billar si no ha side operada,
contraindica el uso de eslas dietas tan agresivas, ya que se ha comprobado que aumentan el riesgo de colecistfis, Para otros autores
constituye una contralndicacion relative.
8. Enfermedades psiquiatricas graves, bulimia 0 anorexia nerviosa,
abuso de drogas 0 alcohol.
2.3.1. Indlcaciones
2.3.3. Efectos secundarios de las VLCD
Las VLCD estan indicadas en sujetos obesos moderados 0 severos
(IMC > 30), motivados y que hayan intentado otros tratamientos mas conservadores previamente y no hayan sido efectivos. Ademas, estas dietas
pueden estar indicadas ocasionalmente, en sujetos con IMC entre 27 y 30
que, ademas, tengan una complicacion medica que pueda mejorar con una
rapida psrdida de peso, por ejemplo, diabetes tipo 2, sindrome de apnea del
suefio, hipertenslon, hiperlipemia, enfermedad cardiovascular estable 0 insuficiencia eardiorrespiratoria.
En sujetos con obesidad rnorblda (IMC > 40) pueden ser de eleccion si
se ha fraeasado con otras dietas previas, independientemente de que se
considere la cirugia banamca Como veremos mas adelante, son muy utiles
en los dias previos a este tipo de cirugia y tras la rnisma.
Muchos de los efectos secundarios que se observan en los pacienles
somelidos a las VLCD son pasajeros y general mente no impiden la continuacion de la dieta.
Aelativamente frecuentes son los sinlomas gastrointestinales leves,
como nauseas y v6mitos, dolores concos abdominales y despenos diarreicos
atribuidos a la alta osmolaridad de los preparados comerciales. Otros sinlomas frecuentes son la debilidad, hipotension ortostatica y cefalea ... atribuidos a la rapida perdida de peso y de electrolitos, y a la cetosis en las primeras semanas de instauraci6n de la dieta. Otros efeetos leves son la
intolerancia al frio, irregularidades menstruales, sequedad de piel. La caida
del pelo, 0 unas quebradizas son poco frecuentes.
La incidencia de la litiasis biliar se encuentra incrementada entre un 10 a
30% en individuos sometidos a las VLCD.
En individuos con historia previa de hiperuricemia sintornatca se pueden
desencadenar episodios de gola aguda, 0 incluso la precipitaeion de una nefropatfa aguda litiasica. En individuos previamente aslntornaticos estos cuadros son muy infrecuentes.
La utilizacion de dietas no supervisadas, sin suficiente aporte en electrolitos y vitaminas, y empleando protefnas de bajo valor biol6gico puede lIevar incluso a la muerte: La obesidad severa conlleva "per se» la presencia
de hipertrofia rniocardica y de alteraciones en el EKG, incluyendo incrementos en el O'Ic, Una perdida rapida 0 importante de peso afecta al miocardio, reduciendo el tamafio de sus fibras. EI deficit de electrolitos, proteinas
y micronutrientes pueden contribuir al datio de las fibrillas. Como consecuencia aparece inestabilidad electnca. Posteriormente diversos estimulos,
entre los que se incluye el estres, pueden alterar el tone del sistema nervioso simpatico, asf como las concentraciones de catecolaminas, y precipitar
arritmias fatales. Por todo ello alertamos sobre la peligrosidad de aplicar eslas dietas sin un adecuado seguimiento medico especializado 0 utilizando
preparados no hornoloqados.
2.3.2. Contraindicaciones
1, En paeientes con obesidad leve pueden ocasionar una perdlda de
masa magra desproporcionadamente elevada y mayores riesgos
para la salud.
2. En determinados estados fisiologieos, tales como infaneia y adolescencia, embarazo y lactancia, deben ser evitadas salvo easos excepcionales. Las personas mayores de 65 anos tampoco deben ser
incluidas salvo en circunstancias determinadas, tales como insuficieneia cardiopulmonar grave.
3. En diabetes tipo 1, donde la obesidad grave es mucho menos frecuente que en ellipo 2, deben ser empleadas con precaucion por el
riesgo de cetoqenesis en casos muy seleecionados.
4. Enfermedad eardiaca: historia 0 evidencia de arrilmias cardfacas, aT
eorregido prolongado, lAM reciente (menos de tres meses) 0 angina
inestable.
32
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIET~TICA
En el Anexo 2 se describen las caracteristicas de los preparados comerciales para un tratamiento con dietas de muy bajo contenido calorico,
2.4. SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CIRUGIA BARIATRICA
La obesidad m6rbida (IMC > 40 kg/m2) por sus comorbilidades y disminuci6n de la esperanza de vida, asf como tambisn la obesidad importante
(IMC > 35 kg/m2 con complicaciones asociadas como SAOS, diabetes mellitus mal control ada, asma 0 insuticiencia cardfaca y respiratoria, artropatia
etc.), debe hacernos pensar en la indicacion de cirugfa bariatrica, si, como
suele ser la norma, existe el tracaso a dietas 0 tratamientos previos.
Las contraindicaciones para este proceder son:
1. La edad: por debajo de 18 anos y por encima de 60, aunque existen
series publicadas de cirugia bariatrica en adolescentes y en sujetos
de mas de 60 anos con buenos resultados.
2. La presencia de patologia psiquiatrica grave no controlada, trastomos
del comportamiento alimentario como bulimia nerviosa no controlada,
alcoholismo 0 toxicomanfas.
3. Cualquier proceso que contraindique la cirugfa.
La indicaci6n, preparacion prequinjrgica y seguimiento debe hacerse por
un equipo multidisciplinar de cirugia banatrca, que debe estar integrado por el
endocmolopo junto al cirujano y psiquiatra y/o psic6logo involucrados en esa
patoJogfa, a los que deberian unirse un anestesista, endoscopista digestivo, rahabilitador y cirujano plastioo, con la ayuda de dietista y tisioterapeuta.
En cuanto a las tecnicas quinirqicas, se dividen en tres procedimientos,
una vez abandonados los bypass yeyunocofcos y yeyuno ileales por su
complicaciones a largo plazo:
1. Procedimientos puramente restrictivos: gastroplastia con sus diversas
variantes (vertical anillada de Mason, horizontal, etc., y bandas gastricas ajustables 0 tijas).
2. Procedimientos predominantemente malabsortivos, como la derivacion blliopancreatica de Scopinaro 0 el cruce duodenal.
3. Tecnicas mixtas como es el bypass gastrico.
Las tecncas laparosc6picas han revolucionado la cirugia bariatrica por 10
que suponen de menor agresividad en un paciente con alto riesgo qUirurgico, de tal manera que se disminuye enormemente la estancia hospital aria y
las complicaciones de esta cirugfa. No obstante, debido a las caracterfsticas
del paciente, sigue siendo una cirugia con un 1% de mortalidad, por 10 que
debe realizarse por cirujanos con amplia experiencia en laparoscopia.
NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETETICO DE LA OBESIOAD...
33
2.4.1. Preparaclon prequirurgica
EI paciente es valorado previamente en la consulta de Endocrinologia
mediante una historia completa que incluye sus anteoedentes patol6gioos tamiliares Y personales, la historia ponderaJ y dietetica, ejercicio fisico, tratamientos farmacotoqlcos, valoraci6n de comorbilidades asociadas, asl como
una exploraci6n fisica completa.
La preparacion de la cirugia bariatrica comprende igualmente una valoracion por parte del psiquiatra-psicoloqo que no debe limitarse a un informe
escueto de «no coniraindlcaclon- sino que debe incluir un programa pslcoeducativ~ focalizado en cambios de estilo de vida y en las expectativas
para la cirugia, asi como, en casos seleccionados, un tratamiento psicoterapeutico individualizado (trastorno de la personalidad, bulimia u otras alteraciones de conducta alimentaria, episodios depresivos severos etc.). Este
programa debe mantenerse, en muchos casos, despues de la cirugia donde
se han descrito otro tipo de alteraciones psicol6gicas, conductas anormales
como pica 0 anorexia, aversiones alimentarias, etc.
Debe solicitarse un estudio preoperatorio que incluya: Analftica, EKG,
pruebas de funcion pulmonar, radiografia de torax, estudio radiol6gico digestivo 0 endoscopia y ecografia abdominal para descartar liliasis biliar
(pues en ese caso la cirugia bariatrica conllevara la colecistectomia). Los
analisis deberfan incluir un estudio nutricional (hemograma, alburnina, hierro, ferritina, vitaminas 8'2' acido tollco, vitamina D2, PTH, calcio, f6sforo
magnesio y zinc), pues muchos pacientes ya lIegan deficitarios a la cirugfa
a pesar de su obesidad (por ejemplo frecuente hipovitaminosis D por escasa exposicion solar, etc.). Tarnbien, l6gicamente las pruebas de coagutacion y parametres metab6licos glucemia, sobrecarga oral de glucosa (si
se precisa), perfillipidico, iones, funcion renal y pruebas de funci6n hepatica.
O1ros datos de interes pueden ser el estudio de resistencia insulinica,
ecocardiograma, densitometria y despistaje de causas secundarias de obesidad (sequn la clinica) como sind rome de Cushing, hipotiroidismo, etc.
EI estudio preoperatorio incluye la firma del consentimiento intormado
por parte del paciente y alguno de sus familiares. EI consentimiento debe ser
10 mas completo posible, con explicaci6n de la tecoica quirurgica que se va
a realizar, detalle de posibles complicaciones (generales y particulares) yel
compromiso para lIevar a cabo una dieta despues de la cirugfa que garantice la perdida ponderal y el mantenimiento de un peso estable.
Una vez fijada la fecha de la cirugia es conveniente que el paciente siga
una dieta llquida durante al menos una seman a previa. Esta dieta debe ser
de muy bajo contenido cal6rico, y puede conseguirse con cualquiera de
los preparados comerciales ya comentados. Con ello se facilita el trabajo al
cirujano, pues la perdlda de peso conseguida, aunque sea en pocos dias
disminuye la grasa perivisceral sobre todo a nivel hepafico y facilita el ma-
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETittlCA
NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETittlCO DE LA OBESIDAD...
nejD de las asas intestinales, evitando la reconversi6n, a veces Dbligada por
imposlbllldades tecnicas, a cirugfa abierta.
Una posibilidad, sobre todo en los superobesos (IMC > 50), es la colocaci6n preoperatoria de un bal6n intraqastrtco que puede mantenerse en el
est6mago hasta seis meses, y sobre el que existen opiniones diferentes en
cuanto a su eficacia. Aun en este caso debe instaurarse siempre una dieta
hipocal6rica.
Los superobesos deben tamblen efectuar un programa de fisioterapia
respiratoria previa a la cirugia.
2) puede haber complicaciones a corto y a largo plazo; 3) el tratamiento de
las comorbilidades asociadas debe irse adaptando a la evoluci6n de las mismas segun los cambios ponderales; 4) pueden modificarse 0 iniciarse trastomos psicoloqicos especificos; y 5) se requiere una rnonitorizacion nutricional permanente.
Entre las complicaciones mas importantes hemos de sefialar:
34
2.4.2. Seguimiento postquirurglco
En el postoperatorio inmediato hay que vigilar las posibles complicaciones de la cirugia. En cuanto al aporte nutricional, no es necesaria una aliment~ci6n parenteral a rnenos que se prevea un reposo digestivo de larga
duracion por alguna complicaci6n: dehiscencia, fistula, etc.
. . .Una.vez s~ ~an descartado fugas de las anastomosis, el paciente puede
tmcrar hidratacicn oral, y en dtas siguientes alrnentaclon Ifquida. Nosotros
solemos mantener con dieta de muy bajo contenido cal6rieo durante el primer .mes despues de la cirugia, y posteriormente se va introduciendo progreslvamente una dreta blanda hasta una dieta hipocal6rica normal de unas
1.200 kcal, que es la que va a mantenerse durante un tiempo mas prolongado.
EI paciente debe ser instruido en su alimentaci6n para adaptarse a su
nueva anatomia digestiva y as! se Ie aconsejan unas recomendaciones
dieteticas tras cirugia bensuice:
1. Repartir las ingestas totales en al menos 6 tomas al dia.
2. Darse tiempo para comer. Comer despacio. Masticar bien.
3. Procurar no tomar Ifquidos durante la comida. Beber abundantemente entre comidas, a sorbos pequefios, evitando las bebidas con
gas, azucaradas y el alcohol.
4. Asegurar una ingesta minima proteica diana. Si no se puede comer
carne, intentar con pescado, huevos, lacteos (al inicio, si se practican
tecnicas con derivacion gastrica, generalmente bajos en lactosa
como leches fermentadas, yogures, etc.).
5. Los medicamentos deben ingerirse en sus formas Ifquidas, triturados
o en polvo.
6. Si se vomita, tratar de comer otra vez. Si persisten los v6mitos, consultar de urgencia.
. EI ~acie~t~ operado de cirugia bariatrica debe seguir revisiones por
nemoo indefinido por vanas razones: 1) la yatrogenia de la propia cirugia;
3S
A) Complicaciones de la banda: Quirurgicas: lesion esplenica y esofagica; conversion a cirugia abierta, infeccion de la herida,
Post-quinirgicas: erosion gastrica, deslizamiento 0 inclusi6n de la banda,
dilatacion del reservorio, fugas y colapso del reservorio, infecciones y hernias
a traves de las vias de trocares.
B) Complicaciones del bypass: ademas de las quirUrgicas similares a la
banda, hay que resefiar complicaciones precoces como son la fuga anastomotica, el sangrado, la cuataclon aguda gastrica, la obstruccion intestinal,
y la inteccion y complicaciones que suelen darse tardiamente como son la
estenosis y ulcera del estoma.
C) Los trastomos nutricionales que se siguen a cualquier tipo de cirugia
bariatrica son, en general proporcionales a la longitud del tramo de absorcion, ya la psrdida ponderal.
Las causas de las alteraciones nutricionales son:
1. Exclusi6n de una parte del aparato diqestivo.
2. Modificacion de la fisiologia normal del mismo: pH, motilidad, secrecciones intestinales, cambios en la secrecci6n de hormonas gastrointestinales, etc.
3. Disminucion de la ingesta por aversiones alimentarias, vomitos, trastornos de la conducta alimentaria.
Los trastornos nutricionales que pueden producirse tras la cirugia tipo
bypass gastroyeyuneal en Y de Roux podemos dividirtos por orden oronol6gieo en:
Trastomos mas frecuentes en el primer ano
Los v6mitos que se presentan sobre todo en los primeros meses pueden
ser causa de deshidratacion y de perdicas ionicas de K y Mg junto a un deficit
de vitamina B1• Se han descrito numerosos casos de sfndrorne de WernickeKorsakow que liene su origen en el deficit de tiamina. Menos frecuente es la
intolerancia a los sOIidospor estenosis de la boca anast0m6tica, que puede rasolverse mediante endoscopia. En ocasiones puede presentarse un sindrome
de Dumping mas 0 menos intenso. La desnutrici6n proteica que puede mani-
festarse por astenia y edemas puede ser el trastomo nutricional mas grave. EI
sfndrome de realimentaci6n puede ocasionar alteraciones en las concentraciones de fosfato, a 10 que contribuye tambien el deficit posible de tiamina. AI
cabo de meses puede producirse un deficit de vitamina B12(por disminucion
del factor intrfnseco de Castle) y folatos y de Fe (por exclusion del duodeno)
que se manifestara por un cuadro anernico. En estos casos hay que evaluar,
ademas, otras causas por perdidas, como ulcera sangrante, uso de tarmacos
gastrolesivos, AINES, etc.
Trastornos
a largo plazo
Se ha descrito la desmineralizacion osea e hiperparatiroidismo secundario a deficit de absorcion de calcio y vitamina 0 con una frecuencia variable hasta el 30% a los cuatro arios.
Otros posibles deficits son el deficit de niacina, vitamina A (hasta un 10%
a los 4 anos).
. Vitamina E, vitamina K y de minerales y oligoelementos como magnesio,
zinc y cobre.
~n la derivaci6n biliopancreafica la desnufricion proteica con hipoalbumin~m~a es ~as frecuente y de mayor intensidad. Tambien se produce una
psrdida mas se.ver~de ~asa osea con hiperparatiroidismo secundario y mayor deficit de vitamlnas IIposolubles A 0 Y K. Es relativamente frecuente la
caida del cab~lIo por deficit de diversos nutrientes, vitaminas y oligoelementos,
y puede ocurnr con mayor frecuencia litiasis renal (por absorcion de oxalato).
Por todo ello, las recomendaciones de suplementos que deben administrarse a la luz de los datos bibliograficos son las siguientes (vease Anexo 3).
o
En el bypass gastroyeyuneal
a) Multivitaminico y mineral. Dos comprimidos al dia.
b) Calcio: si la ingesta es baja, 0 bien 2 unidades/dia de preparados de
calcio y colecalciferol que aportan unos 500-600 mg de calcio eiemento y 400 U de vitamina 0 por unidad y del que existen multiples
preparados comerciales.
c) Vitamina B121.000 gammas. Un vial intramuscular cada mes.
o
NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETETICO DE LA OBESIDAD...
MANUAL DE NUTRICION CLINICA Y DIETETICA
36
En la derivacion biliopancreatica
a) Multivitaminico y mineral. Dos comprimidos al dia,
b) Calcio y vitamin a D. Su suplementacion es obligada. Tambien se
puede utilizar la vitamina 0 en forma de calcifediol 3 mglmes (una
ampolla bebible que contiene 180.000 U).
37
c) Vitamina B12·Segun niveles y dependiendo de que la tecnica incluya
alguna forma de exclusi6n gastrica.
o
OIros suplementos que pueden ser necesarios
Hierro, especial mente si se excluye el duodeno, cuando los niveles
sean bajos, en mujeres fertiles 0 despues de cualquier cirugfa.
Vitamina A (2.500 U/dia) y vitamina E (400 U/dfa) segun controles analitiCos y, generalmente, despuss de 4 0 5 anos
Suplementos de magnesio (suele acornpariar en su deficit al de calcio y
vitamina D)
Sulfato de zinc: 80-200 mgldia. Requiere preparacion en f6rmula magistral, aunque algunos polivitaminicos 10 aportan a dosis bastante menores.
Dependiendo de niveles y cHnica (trastornos cutaneos).
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3
Recomendaciones dieteticas
para personas con patologias
cronicas prevalentes
Marisol Ruiz de Adana Navas y Marfa Lafnez L6pez
3.1. INTRODUCCI6N
EI seguimiento de pacientes con patologfas cronicas que requieren intervenciones en el ambito de la Nutricion, resulta complejo y precisa el trabajo coordinado de un equipo multidisciplinar (endocrinoloqos, medicos especialistas, dietistas, enfermeros ...). Si bien resulta util y necesaria, la
presencia de un dietista con conocimientos teoricos y practicos. es irnportante que todos los miembros del equipo participen en la tormacion continuada del paciente, transmitiendo los principios basicos nutricionales y las
directrices sobre el estilo de vida, motivando y apoyando los objetivos conseguidos. Los familiares/amigoslcuidadores deberfan participar en el proceso de formaci6n nutricional facilitando y animando al paciente a que siga
las recomendaciones para conseguir un estilo de vida saludable. La educacion para la salud en torno a la Nutricion implica un proceso continuado de 4
pasos:
1. Diagn6stico de la situaci6n: se evalua la dieta actual, la analitica, el
estilo de vida, la predisposiclon al cambio y la capacidad para comprender la informaci6n.
2. Definici6n de objetivos: el paciente y los profesionales sanitarios
acuerdan unos objetivos razonables y cuantificables que sean coherentes con el tratamiento integral de su proceso.
3. Intervenci6n: generalmente no se puede recomendar una unica estrategia de intervenci6n, debido a que varios metodos han demostrado su efectividad en la consecuci6n de los objetivos nutricionales.
Durante las fases iniciales de la formaci6n (supervivencia) se recomienda transmitir conceptos basicos y recursos simplificados.
4. Evaluaci6n: el aprendizaje implica un proceso continuo en el que
se valora la consecuci6n de los objetivos propuestos (por ejemplo:
39
40
MANUAL DE NUTRICION
CUNICA Y OIETIOTICA
mejoria metab6lica en la diabetes) y las percepciones del paciente,
permitiendo disefiar propuestas adicionales de formaci6n.
3.2. RECOMENDACIONES DIETETICAS EN DIABETES MELLITUS
EI tratamiento medico nutricional es un componente esencial del cuidado y el tratamiento integral de la diabetes (OM) y es importante tanto para
prevenir su aparicion (prevenci6n primaria), mejorar su control (prevencion
secundaria) como para la prevenci6n, 0 al menos el enlentecimiento, de las
complicaciones diabetologicas.
No existe actualmente una dieta diabetica aplicable a todas las personas
con diabetes sino un plan de alimentaci6n individualizado a partir de unos
objelivos con la ulilizacion de opciones que cubran las necesidades de los
pacientes e incorporen sus palrones cullurales y allmentos favorilos.
A. Objetivos del tratamlento nutrlclonal en la OM
1) Alcanzar y manlener:
a) Niveles de glucosa en el rango de normalidad 0 tan cercano al
mismo como sea posible con seguridad.
b) Un nivellipidico y de lipoproleinas (LOL, HOL-colesterol) que reduzca el riesgo de enfermedad vascular.
c) Niveles de tensi6n arterial en rango de normalidad 0 tan cercano
a el como sea posible con seguridad.
2) Prevenir 0, al men os, enlenlecer el desarrollo de las complicaciones
cronicas de la diabetes.
3) Tener en cuenla las necesidades nulricionales especificas, tomando
en cuenta las preferencias personales y cullurales y la disposicion aI
cambio.
4) Mantener el placer por la "buena mesa» limilando alimenlos solo
cuando haya una importanle evidencia cientffica.
5) Cubrir necesidades nutricionales en momenlos vitales tan esenciales
como en la infancia, adolescencia, embarazo, laclancia y lercera edad.
6) En individuos tratados con insulina 0 secrelagogos, lener en cuenta
la prevencion y Iratamienlo de la hipoglucemia, el autoajuste de ejercicio y el tratamiento de la diabetes durante la enfennedad.
En individuos en riesgo de presentar diabetes 0 con prediabetes (glucosa basal alterada e intolerancia a la glucosa), los objetivos son promover
habitos disteticos saIudabies y de actividad fisica diaria que conduzcan a
una moderada y mantenida perdida de peso.
RECOMENDACIONES DIETErICAS PARA PERSONAS CON PATOlOOiAS CAONICAS ...
B. Recomendaclones
nutricionales
41
en la OM
En la Tabla 3.1 se resumen las recomendaciones actuales sobre consumo de nutrientes en la OM sequn la «European Association for the Study
of Diabetes» (EASO) y la "American Diabetes Association» (ADA).
Tabla 3.1. Recomendaeiones nutricionales en Ia OM.
Nutrlentes
EASD 2004
s 350/.
Grasa total'
<10%
AG saturados
s 10%
AG poliinsaturados
AG monoinsaturados 10-20%
45-60%
Carbohidratos·
10-20%
Protelnas·
< 300 mgfd
Colesterol
< 30 g/dia
Sacarosa afiadlda
40 gfdia
Fibra
Alcohol
Kcal totales
ADA 2006
20-35%
< 7% Minimizar la ingesta de grasas -trans»
Consumir 2 0
veoes pescado a la semans
mas
45-65%
15-20%
< 200 mg/d
No restringida. Integrada en el plan de comidas
14 gfl.000 keal
< 25-30 gfdia < 15-30 gfdia
Para eonseguir y mantener el peso adecuado
• En porcenlaje del valor cal6rico total diano.
B.1. Grasas
• EI riesgo cardiovascular para las personas con diabetes se considera
similar al de las personas sin diabetes y con enfennedad cardiovascular. Por ello la ingesta de grasa saturada debe ser < del 7% del total
de las calorias.
B.2. Hidratos de carbono
• Respecto al efeelo glucemico de los carbohidratos, la cantidad total de
los mismos es mas importante que su origen 0 lipo; no obstante, el
uso del indice glucemico/carga glucemica aporta un beneflcio adicional
en el control qlucsmico, ya que puede reducir la hiperglucemia postprandial.
• Los hidratos de carbono y las grasas monoinsaturasas, conjuntamenle, deben aportar el 60-70% de las calorias. Para determinar el
conlenido de grasas monoinsaturadas de la dieta, es necesario contar
con el perfil metabolico del paciente y si precisa perder 0 no peso. EI
MANUAL DE NUTAICION CLfNICA Y DIETIOTICA
42
contenido final de ambos depende de la historia nutricional previa y de
las metas del tratamiento.
• Las personas con diabetes no necesitan restringir la sacarosa ni los
alimentos que la contienen, siempre que se considere la cantidad de
carbohidratos que aporta para sustituir a otras fuentes de hidratos
de carbono 0 ser cubierta con el ajuste apropiado de insulina.
• Los eduloorantes acal6ricos (sacarina,sucralosa, acesulfame-K,aspartamo, neotamo) y polialcoholes (eritritol, isomaltosa, lactitol, maltitol, manitol, sorbitol, xylitol, tagatosa, almidones hidrogenados hidrolizado) son seguros si reconsumen en las cantidades aceptables
definidas internacionalmente (FDA).
• AI igual que la poblaci6n general, es recomendable consumir una variedad de alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres, fruta y cereales integrales).
B.3. Proteinas
• No hay evidencia que sugiera la necesidad de modificar el consumo
normal de proteinas (15-20% del aporte enerqetico diario) si la funcion
renal es normal.
• En los pacientes con microalbuminuria una reduccion de la ingesta
proteica a 0,8-1 g/kg de peso corporal/dia puede frenar la progresion
de la nefropatia y, si existe nefropatra manifiesta, una rsduccion a 0,8
g/kg/ dia puede lentificarla.
B.4. Fibra
• Los pacientes con diabetes deben consumir una variedad de alimentos ricos en fibra (Iegumbres, cereales integrales, frutas y verduras), al
igual que la poblacion general.
B.S. Micronutrientes
• No hay evidencia de que suplementos vitaminicos 0 minerales (incluidos antioxidantes) sean beneficiosos para las personas con diabetes que no tienen ninguna deficiencia. Las unicas excepciones son
el folato y los suplementos de lodo en planiticacion de qestacion y durante la misma.
B.6. Alcohol
• Si se ingiere, el consumo diario se debe limitar a un vase en mujeres y
2 en hombres. Un vase equivale a 350 cc de cerveza, 145 cc de vino
o 45 cc de licor.
RECOMENDACIONES
DIET81CAS PARAPERSONASCONPATOLOOiASCAONICAS...
c. Estrateglas
43
dletetlcas en la OM
Se debe elaborar un plan de comidas individualizado para cubrir las
ecesidades del paciente, adaptado a su estilo de vida, tanto en el.aspec~osocial como et~ico ..Una dieta apropiada para el control y tratarniento de
la diabetes debe mciUlr:
-
Elecci6n de alimentos saludables.
Recuento de calorfas.
Recuento de carbohidratos.
Recuento de grasas.
Listas de intercambio de alimentos.
Ejemplos de menus.
Indices glucemicos.
Plasmar en alimentos y menus diarios todas estos -recuentos .. no es
tarea facil. Existen varias estrategias:
1) Las dietas estrictas, se caracterizan por menus fi!?s co~ un re~arto
en la distribuci6n de nutrientes prefijado, con una proporoon safisfactoria de
todos los nutrientes necesarios, cuya principal limitaci6n reside en la baja
aceptaci6n por la falta de flexibilidad.
.,.
2) La planificaci6n de la dieta per unidades de mtercamblo es ~as fl~xible. En la diabetes el concepto basi co es la unidad de intercarobio equivalente a 10 g de H de C, 10 que permite ajustar la dosis de insulina dosis
precomida, especial mente en los tratamientos intensiyos (basal/bolus). ~I
concepto de raciones de alimentos proteicos ~q.uecontienen ~O9 ~~ proteina) 0 grasos (10 9 de grasa) tarnbien resulta util. Para I~ planificaclo~ de los
intercambios se agrupan los alimentos en 6 grupos: 1) I~cteos; 2) fannaceo~
(cereales,legumbres y tuberculos); 3) verduras y hortallzas; 4) frutas; 5) allmentos proteicos y 6) grasas.
En la Tabla 3.2 se recogen los tamafios de las raciones por g~~s de
alimentos. Las raciones para diabetes de alimentos con H de C (fannaceos,
lacteos, verduras y frutas) aportan 10 g.
MANUAL DE NUTRICI6N
44
Tabla 3.2. Tarnario de los intercambios (0 raciones) para OM.
Llieteos:
- 200 cc leche desnatada (A + 0).
- 250 cc yogur natural desnatado.
- 20 9 leche en polvo desnatada.
Verduras:
-
RECOMENDACIONES DIET8"ICAS PARA PERSONAS CON PATOLOOiAS CR6NICAS ...
CLfNICA Y DIETETICA
300 9 a~.lgas, ap!<>, berenjenas, breool, calabaza, calabacin, cardos, champiiiones,
col, endMas, espmacas, esparraqos, grelos, lechuga, pimiento rojo y verde, rabanos, setas, tomates.
150 9 berros, cebolletas, judias verdes, nabos, puerros, alcachofas, cebollas, coles
de bruselas, zanahorias.
Tabla 3.3. Ejemplo de dieta de 1.500 calorias para personas con diabetes.
Dieta dlabetlco. 1.500 cal
l)esayuno
200 celeche
60g pan
1 raeiOnlaeteos
3 raeiones fartnaceos
Media manana
200 9 manzana
2 raciones frutas
Almuerzo
300 9 ensaJada (lechuga,
tomate, pimiento)
60 9 lentejas
50 9 jamOn cocido
200 9 naranjas
1 raci6n verduras
3 raciones tannaceos
1 raciOn proteinas
2 raciones frutas
Merlenda
200 ce leche
15 9 tostadas (biscotes)
1 raci6n tacteos
1 raci6n tannaceos
Cena
30 9 pasta de sopa + caldo
desgrasado en frio
300 9 berenjenas
50 9 [amon cocido
200 9 manzanas
2 raciones farinaceos
suplemento
40 9 pan
2 raciones tarinaceos
Aeeite
40 cc para todo el dla
4 raciones grasas
Frutas:
- 150 9 melon, fresa, frambuesa, pomelo, sandia.
- 1~0 9 albaricoques, ciruelas, lim6n, mandarina, melocoton, naranjas, nisperos,
pma natural, manzanas, moras, peras, cerezas.
- 50 9 platanos, uvas, higos frescos, chirimoyas.
Proteinas:
-
65 9 pescado blanco 0 azul, marisco.
50 9 carne, jamon (magros).
40 9 quesos poco grasos, embutidos (extra), 1 huevo.
Farlnaceos:
-
80 9 guisantes 0 habas frescos 0 congelados.
50 9 boniatos, patatas.
20 9 garbanzos, habas secas, guisantes secos, judras, lentejas, pan blanco, pan integral, castanas.
15 ~ arroz, espaguetis, pasta de sopa, macarrones, harina de arroz, maiz, trigo,
pure de patatas comereial, sernolas, tapioca, picos, biscotes, cereaJes no azucarados.
Grasas:
10 9 aceite de oliva (0 12 de mantequilla 0 margarina).
45
1 raci6n verduras
1 racion proteinas
2 racion frutas
OBSERVACIONES para el paciente
Los pesos de los alimentos se retieren a la parte comestible (peso
neto).
EI agua no engorda. Es recomendable tomar unos dos litros al dia. En
caso de hiperglucemia hay que aumentar la cantidad de liquidos. Son de
consumo libre las infusiones (cate, te, etc.), caldos sin grasa y bebidas
«light» (colas, gaseosas sin azucar). Si hay cuerpos cetonicos reducir 0
eliminar temporalmente las grasas y proteinas, aumentar los liquidos y
mantener los hidratos de carbono de facil digestion (pures, zumos, cornpotas) y repartidos cada 2-3 h (8 tomas).
3} Existen trabajos que muestran mejoria del control glucamico planificando la dieta de forma flexible basandose en la educacion sobre los principios de una dieta equi/ibrada (piramlde alimentaria) junto con un entasis en
la eleccion diaria de alimentos de bajo indice glucemico. Este indice compara la hiperglucemia postprandial producida por raciones equivalentes de
distintos alimentos que aportan carbohidratos, con la producida por un alimento de referencia -glucosa 0 pan blanco- que 56 valora como la unidad. La consideraclon del indice glucamico como estrategia unlca en la
46
MANUAL DE NUTRICl6N
RECOMENoACIONES OIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOLOOfAS CRONICAS ...
CLfNICA Y olETETICA
eleccion de alimentos no suele incorporarse a la rutina de la planiltcacion del
tratamiento nutricional de la OM. No obstante, la selecoion de los alimentos
habitualmente recomendados a las personas con diabetes en Espana (cereales integrales, verduras, frutas, legumbres), se caracterizan intrinsecamente por tener un bajo indice glucemico.
4) La adrnnisnaclon de hojas de dietas 0 una (mica sesion de «instruccion sobre la dieta .. rara vez son suficientes para cambiar los habitos de alimentacion. Para que las personas introduzcan cambios en sus estilos de vida
son necesarios tanto el asesoramiento como la tormaclon asl como el apoyo
y refuerzo continuados. Cuando se inicia 0 se reajusta un tratamiento medico
nutricional deben aumentarse la frecuencia de autoanalisis para guiar los
cambios en la ingesta de los alimentos, la actividad fisica y las medicaciones,
si se han prescrito. Esta supervisi6n de glucemias mas frecuente, adernas de
consolidar la motivaci6n, tambien ayudara a determinar si los cambios del
plan alimentario son suficientes 0 si es apropiado afiadir otras acciones.
• La diabetes 2 es una enfermedad progresiva, por 10 que el tratamiento nutrieional debe formar parte siempre del tratamiento. Son las cslulas beta las que fallan y no la eficaeia de la dieta 0 el ejercieio.
F. Tratamiento dietetlco en diabetes y embarazo
• Se recomienda un ingreso calonco adecuado que garantice la apropiada ganancia de peso. Aunque no se recomienda la per~ida de peso, en
mujeres con sobrepeso y obesas con diabetes gestaelon.al una IIgera
restnccion energetica y de carbohidratos puede ser apropiada,
• Debe garantizarse un minimo de 175 9 de carbohidratosldia, repartidos en 6-7 tomas. La distribuci6n de principios inmediatos sera similar
a 10 recomendado a la poblacion general.
• En la diabetes gestacional sa tendra en euenta una apropiada eleccion
de los alimentos para la adecuada ganancia ponderal (vease Capitulo 1), la normoglucemia y la auseneia de cuerpos cetonicos.
• Debe evitarse la eetonemia, tanto por hiperglueemia como por ayuno.
• Prohibir el alcohol.
• Oesde 2-3 meses antes garantizar suplementos de aeido folieo (4
mg/ dia - Acfol®.) y de yodo (Ioduro potasico - 100-200 mcg/dia 10duk®). EI primero se continuara durante las pnmeras 10-12 sem~nas
y los suplementos de iodo durante todo el embarazo y la lactancia,
O. Principios del tratamiento nutrlcional para la diabetes 1
• Integrar la administraci6n de insulina en la almentacion, la aclividad fisica y el estilo de vida de cada paciente.
• En tratamiento convencional: sincronizar los alirnentos con la insulina
y sus perfiles de acci6n; comer a horas constantes; instruir sobre los tipos de alimentos y los tamanos de las porciones.
• En tratamiento intensivo: ajustar la insulina a la ingesta de alimentos
(basandoss en el contenido de H de C), la aclividad fisica y los factores relacionados con el estilo de vida.
• Utilizar los resultados de los autoanalisis de glucemia para ajustar el
plan de comidas y las dosis de insulina.
• En ejercicio no planificado pueden ser necesarias dosis suplementarias de H de C.
• Vigilar el posible incremento de peso con el tratamiento intensivo.
G. Eficacia del tratamiento nutricional en la OM
EI tratamiento medico nutricional es efieaz para reducir la Hba1c, los Ifpidos y la presion arterial, euando se utiliza en monoterapia, y mejora la eficacia de la medicacion euando esta se necesita. Tabla 3.4.
Tabla 3.4. Beneficios del tratamiento nutricional en la OM.
Control glucemico.
.
•.
~o de la HbA tc en paoentes con diabetes tipo 2 de nuevo dlagnostlco (l22%).
• ll% de Ia HbA1c en pacientescon diabetestipo2 con c1Jraoon media de 4 aiios (ll20/o).
•l
E. Principios del tratamlento nutricional para la diabetes 2
• Centrarse en los objetivos de glucosa, tanto como en los de presion
arterial y perfil de lipidos.
• Modificar la ingesta de grasas hasta alcanzar las recomendaciones.
• Mejorar la eleccion de los alimentos (dieta equilibrada).
• Oistribuir la ingesta de carbohidratos a 10 largo de todo el dia.
• Aumentar la actividad ffsica.
• Si existe obesidad, modificar las calorias para conseguir una perdida
moderada de peso.
47
Lipidos (7-10%de grasa saturada, 200-300 mg de ingesla de colesterol).
• ...10-13%del colesterol total (24-32 mgfdl).
• l12-16% del colesterol LOL (18-25mgfdl).
• la% de los lrigliceridos (15-17 mgldl).
. ..
.•
• Sin ejercicio, el colesterol HOL se reduce un 7%; con elerCICIOno hay reducclon.
Hipertensi6n (2.400 mg/de sodio).
arterial sistolica.
arterial dlastolca,
• J. 5 mmHg de la presi6n
•l 2 mmHg de la presi6n
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
48
RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOI.OGfAS CR6NICAS ...
3. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON DISLIPEMIAS
Aunque inicialmente se describieron protocolos terapsuticos para cada
tipo concreto de hiperlipemia sequn la OMS, actualmente esta en vigor la utilizaci6n de programas dleteticos mas generales basados en criterios establecidos en funci6n del perfillipfdico, fundamentado en la profilaxis y el tratamiento de la arteriosclerosis.
Tabla 3.7. Recomendaciones alimentarias
en las dislipemias (SEA).
Alimentos
NCEP-III
SEA
SJTF"
Grasa
tolal%'
AG
saturados% *
25-35
30-35
<10
AG
polllnsaturados%*
AG
monoinsaturados%*
10
<7
3-7
10-15
15-20
<7
<10
(inc/uyendo
«trans»)
Colesterol
mg/dia
NCEP-III: The National Cholesterol Education Program. Expert Panel on Detection, Evaluation
and Treatment of Hight Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). SEA: Sociedad Espanola de Arteriosclerosis. SJTF: The Second Joint Task Force of the JOint European and other Societies on Coronary Prevention.
1.200
1.500
1.800
2.000
2.200
2.500
3.000
Oieta con resfrlccien
moderada de AG saturados
total (9)
(:5 10%del VCT) (9)
:5 40
::; 50
::; 60
s
67
S 73
::; 83
s 100
11-13
13-17
16-20
18-22
20-24
22-28
27-33
• Gramos de grasa = (keal x maximo % de grasa)/9.
Oieta con restrlcclen
severa de AG saturados
(:5 7% del VCT) (g)
Bolleria (croissants,
ensaimadas, magdalenas,donuts, rooquillas, churros ...) y
galletas con grasas
no recomendadas.
Frutas, hortalizas
ylegumbres
Todas.
Aguacates', acenunas', patatas fritas
con aceite de oliva
ode semilla'.
Patatas chips 0 patatas verduras frilas en aceites inadecuados. Coco.
Huevos, lacteos
y derivados
Leche desnatada,
yogur y productos
elaborados con leche desnatada, clara de huevo.
Queso fresco 0 con
bajo contenido en
grasa, leche y yogur
semidesnatado,
huevos enteros (tres
semanales).
Leche entera, nata,
quesos duros y muy
grasos, flanes y cremas.
Peseado
y mariseo
Pescado blanco,
pescado azul, atun
en conserve, almejas, chirlas y oslras.
Baealao salado, sardinas y caballa en
conserva (en aeeile
de oliva), calamares,
mejillones, gambas,
langostinos y cangrejos.
Huevas, mojama,
pescado trite en
aceiles grasas no
recomendadas.
Carnes
Carne de conejo, Temera, vaca, buey,
polio y pavo sin piel. cordero, cerdo, jamon (en aceite de
oliva), salchichas de
polio y temera.
Embutidos, bacon,
hamburguesas, salchichas, visceras,
pato, ganso, pales.
Grasas y aeeiles
Aceite de oliva.
<9
< 12
< 14
< 16
< 17
< 19
<23
Consumo muy
esporadlco
Pasta italiana con
huevo', pan de molde' y galletas preparadas con aceite
de oliva 0 semilla.
Tabla 3.6. Cantidades (gramos) recomendadas de grasa tolal y saturada en funcion
de las ealorias de la dieta.
Grasa
Consumo
moderado
2-3 veces
porsemana
Pan, arroz, pastas,
maiz, harinas, cereales y galletaspreferiblemente integrales.
<200
<300
<300
AG: acioos grasos .: % del valor cal6rico total diario (VCT).•• Recomienda ademas un consumo diario de fibra dietetica 27-40 g/dia; frutas, verduras > 400 g/dia; Legumbres, frutos secos y semillas
>30 g/dia; pescado >20g/dia; sal <6g/dia.
Kcal totales
Con sumo diario
Cereales
Tabla 3.5. Recomendaciones nutricionales en la arteriosclerosis segun
las diferentes sociedades cientfficas.
Organismo
49
°
°
Aeeile de semillas y Mantequilla, margamargarinas sin aci- rinas solidas, mandos grasos "trans". leea de cerdo, locino, sebo, aceite de
palma y coco.
(Continua)
RECOMENDACIONES DIEn!TICAS PARA PERSONAS CON PATOLOOfAS cRONICAS ...
MANUAL DE NUTRICl6N
50
Tabla 3.7. Racomendaciones alimentarias
en las dislipemias (SEA) (Conlinuaci6n).
Alimentos
Postres
Consumo diario
Consumo
moderado
2-3 veces
por semana
Mermelada', miel', Flan sin huevo',
Consumomuy
espcradlco
ca-
Bebidas
Agua mineral, re- Refrescos azucarafrescos sin azucar, dos'.
zumos naturales e
infusiones. Cafe y
te (tres al dial.
Frutos secos
Almendras, avella- Cacahuetes.
nas, nueces, castanas, pipas de girasol sin sal, datiles y
ciruelas pasas.
a) En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono 0 diabetes, controlar el aporte de hidratos de carbono para conseguir un
perfil glucemico adecuado.
b) En paci.entes con hipe~ensi?n, controlar el aporte de sadio y
sustanoias que puedan inducir el aumento de cifras tensionales.
c) Realizar actividad fisica de forma regular.
d) Evitar el consumo de tabaco.
Chocolate y paste-
azucar", sorbetes y ramelos' y dulces leria. Postres que
reposteria prepara- caseros hechos con contengan leche
da con leche des- aceile de oliva 0 sa- entera, huevo, nata
y mantequilla. Tarmilia'.
cremada.
tas comerciales.
Especlas y salsas
51
CLfNICA Y DIETETICA
Frutos secos fritos
ylo salados. Coco.
Pimienta, mostaza, Mayonesa y becha- Salsas hechas con
mantequilla, margahierbas, sofritos, vi- mel.
rina, lache entera y
nagre y alioli.
grasas animales.
, En caso de hipertrigliceridemia y/o sobrepeso, deben limilarse.
A las recomendaciones dieteticas se debe afiadir:
1. Mantener el peso 10 mas cercano posible a los marqsnes de normopeso sequn las tablas de referencia. Para ello se debera reducir
preferentemente el aporte enerqefico de la grasa, azucares sencillos
y el alcohol.
2. Asegurar un aporte adecuado de fibra (aproximadamente de 25 a 30 g,
aumentando en la dieta el consumo de cereales integrales, legumbres, vegetales y fruta).
3. Limitar el consumo de alcohol.
4. Asegurar una dieta equilibrada en el aporte de macronutrientes, vitaminas, minerales y oligoelementos.
5. Controlar los dernas facto res de riesgo cardiovascular modificables:
3.1. Recomendaclones dleteticas especificas
en la hlpertrigllcerldemla
• Mantener un peso adecuado,
• Realizar ejercicio fisico regular. Ligero-maderado (andar correr montar en biei, nadar ...).
'
,
• Evitar el ALCOHOL, incluyendo la cerveza sin alcohol.
• E~itar alim~n.tos con azucar: helados, dulces, bollerla, pasteleria,
miel., Sustituirto por sacarina 0 aspartamo.
4. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON HIPERTENSION
ARTERIAL
Estudios longitudinales han demostrado que la restricci6n de sodio a
1.800 m~dia, acompai'iado de un control de la ingesta de grasas y alcohol
con ~.nadlet~ de 500 kcal menos de las usualmente ingeridas, disminuyen la
t~nslon artenal. EI 50% de los hipertensos son sensibles a la dieta hiposodica.
Es co~veniente intervenir en el estilo de vida del paeiente siempre que
sea apropiado, Incluso en los casos de paeientes con presion arterial normalaltay aquell~~ que n~cesiten de tratamiento farmacol6gico. EI objetivo es reduclr la presion arterial y controlar otros facto res de riesgo y problemas clirucos concomin~ntes. Segu~ la «European Society of Hypertension» y la
«Eur~p~an Society of Cardiology" las actuaciones que han demostrado
beneficlos para reducir la presion arterial son: Declaraci6n de principios:
cambios del estilo de vida en la HTA:
• Oejar de fu~ar (no disminuye directamente la TA, pero disminuye el
nesqo cardiovascular; intertiere positivamente en el tratamiento con
betabloqueantes).
• Perderpeso (en pacientes con sobrepeso, perder peso disminuye la TA).
• Reduclr el consumo excesivo de alcohol (si se consume se permite
hasta 20-30 9 de etanol al dia en varones, y 10-20 9 en mujeres y personas delgadas, preferentemente ingerido con las comidas).
52
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIET~TICA
• Hacer ejercicio frsico (actividad tisica aer6bica; 35-45 minutos la rnayoria de los dias de la semana. Realizar ejercicios ligero-moderado;
andar, correr, montar en bici, nadar ... Evitar ejercicios tsometricos;
pesas, boxeo ... , que pueden provocar una crisis hipertensiva).
• Reducir el consumo de sal (reducir la ingesta de sodio en 80-100
mmol 0 4.7-5.8 9 por dia a partir de una ingesta inicial de unos 180
mmolo 10.5 9 por dla reduce la TA en una media de 4-6 mmHg. Se
debe cocinar con poca sal y no aiiadirla en la mesa. Los alimentos
precocinados, enlatados y los embutidos, tienen un alto contenido en
sal.) 'Vease capitulo siguiente.
• Aumentar el consumo de frutas y vegetales y pescado.
• Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol (carnes grasas,
embutidos, quesos grasos, tocino, mantequilla, yema de huevo ...).
Preparar los alimentos en forma de asados, cocidos, plancha.
RECOMENDACIONES DIETErICAS PAAA PERSONAS CON PATOLOOiAS CRONICAS...
53
Tabla 3.8. Contenido en purinas de los alimentos.
Bajo
(0-15 mgl1009)
vegetales en general
Frutas
Cafe, te
Lache
Queso
HuevoS
Cereales
Medio
(50-150 mgl1OO9)
Cames
Pescados
Marisco
Guisantes verdes
Habas
Lentejas, judias
Esparragos
COlillor
Espinacas
Setas
Alto
(150-825 mgl1009)
Mollejas
Higado
Riiiones
Coraz6n
Sesos
Extracto de carne
Carne de caza
Anchoas, arenque
Sardinas
Mejillones
Huevas de pescado
5. RECOMENDACIONES GENERALES PARA PACIENTES
CON HIPERURICEMIA
Tabla 3.9. Guia de alimentos con bajo. medio 0 alto contemdo en oxalato.
• Debe evitarse el consumo de alcohol, incluso la cerveza sin alcohol,
ya que la cebada es rica en precursores del acido urico (purinas).
• Las vrsceras (hfgado, sesos, riiiones, mollejas, coraz6n) son muy ricas
en purinas, por 10 que deben ser evitadas.
• Las carnes y el pescado tienen un contenido medio en purinas, se recomienda que en una semana se coma tres 0 cuatro veces carne 0
pescado.
• De los pescados evitar las anchoas y los mariscos, especial mente los
mejillones.
• Los esparragos, colif/or, ace/gas, champifiones, trufas, setas y espinacas tienen una cantidad media de purinas y el resto de los vegetales
son muy pobres.
• Las frutas, /eche, queso, huevos y cereales (pan, pastas, arroz,
marz...) se pueden ingerir Iibremente ya que tienen muy poca canlidad
de purinas.
• Debe corregirse el exceso de peso, as! como evitar ayunos prolongados.
• Debe beber al menos 2 litros de agua al dla. Estan permilidas las infusiones elaras de cate 0 teo
Bajo
(0-2 mglraclon)
Aguacate
Coles de Bruselas
CoIiflor, col
Champiiiones
Cebolla
Guisantes frescos
Productos lacteos
Huevos
Carne magra
Pescado y mariscos
Platanos, cerezas, uvas
Arroz, !ideos, pan, patatas
Aceites
Bacon
Vino
Umonada
Medio
(2-10 mglracion).
L1mltar ados raciones
de 1/2 taza al dia
Sardinas
Esparragos
Zanahorias
Maiz
Pepino
Guisantes en conserva
Lechuga
Habas
Tomate
Nabos
Manzana, naranja, pera, pina
Pimienta
Cafe (maximo dos tazas)
Zumo de tomate 0 naranja
Bebidas de cola (max. 2 vasos)
Cerveza
Alto
(150-800 mglracion).
Evitar
Judias
Remoiacha
Apia
BerenJena
Escarola
Puerro
Pimiento verde
Batata
Espinacas
Moras, frambuesas,fresas
Corteza de Iim6n
Cerveza negra
re
Chocolate
Frutos secas .
Germen de trigo
54
MANUAL DE NUTRICION CUNICA Y DIETETICA
AECOMENDACIONESOIETEncAS PARAPERSONASCONPATOlOOiAs cA6NICAS .••
3.6. RECOMENOACIONES PARA PACIENTES CON CALCULOS
OEOXALATO
1. Ingerir abundantes liquidos, al menos tres litros al dla, para alcanzar
una diuresis mayor de dos litros al dla.
2. Aportes de calcio de 800-1.000 mg/dia. (La excreci6n de oxalato
disminuye en un 80% con la administraci6n oral de calcio) .•
3. Aportar citrato de potasio en caso de hipocitraturia, ya que esta predispone a la formaci6n de calculos de o~alato..
.
4. Controlar el aporte protsico en caso de hiperuricosuria, ya que la correcci6n de esta reduce el riesgo de tormacion de calcelos de oxalato.
3.7. RECOMENOACIONES ACTUALES PARA PACIENTES
CON INTOLERANCIA AL GLUTEN
Desde 1950 el tratamiento de la enfermedad celiaca es la dieta sin gluten. Con esta di~ta no solo tiene lugar la melorla clfnica del paciente, sino
que tamoien se consigue una normalizaci6n de los deficits nutricionales (a
los 6 meses), negativizacion seroloqica (entre los 3 y 18 meses) y recuperacion de las lesiones intestinales (entre los 12 y 24 meses).
Desde las asociaciones de celiacos y los servicios sanitarios, se debe
suministrar a los pacientes dos documentos basicos (comer sin gluten y listado de alimentos sin gluten):
A. Comer sin gluten: normas generales para una dieta sin gluten:
• No debe iniciarse una dieta sin gluten sin haber realizado previamente una biopsia intestinal que demuestre la intolerancia al mismo.
• La dieta debe seguirse estrictamente durante toda la vida. .
.
• Se sliminara de la dieta cualquier producto que lIeve como Ingredlentes trigo, avena, cebada, centeno y triticale y/o productos derivados: almidon, harina, panes, pastas alimenticias ...
• EI celiaco puede comer todo tipo de alimentos naturales que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, leche, cereales sin gluten
(arroz y maiz), legumbres, fuberculos, frutas, hortalizas, grasas comestibles y azucar.
• Leer siempre el etiquetado de los productos man~facturad~s y comprobar que dicha informaci6n se ajusta a lista de altmentos ~In gluten.
Debe rechazarse cualquier producto que contenga Ingredlente con
gluten 0 puedan tenerlo.
• Debe eliminarse de la dieta todo producto a granel, los elaborados artesanalmente, los que contengan almid6n de trigo y los que no esten
etiquetados.
55
• Se debe tener precaucion con la rnanipulaclon de alimentos en bares,
restaurantes y en comedores escolares. Consulte la forma de elaboracion e ingredientes de cada plato antes de consumirlo.
• Se evitara treir productos sin gluten en aceites donde previamente se
hayan trito productos con gluten.
• Cuidado con las harinas de maiz y otras de venta en panaderias y supermercados, podrfan estar contaminadas ~on harinas de trigo 0 av~na.
• No encargue harinas 0 panes en panadenas 0 tahonas no supervisadas por las asociaciones de celiacos, por riesgo a contaminaclon.
• En las casas en las que haya celiacos se recomienda eliminar las harinas de trigo y el pan rallado normal y utilizar en su lugar harinas y
pan rallado sin gluten 0 copos de pure de patata para rebozar, ernpanar 0 espesar salsas.
• Precaucion con los alimentos importados.
• Ante la duda de si un producto pueda contener gluten, no 10 consuma.
• Las asociaciones para celiacos estan para ayudarle, ante cualquier
duda 0 problema acudir a elias. Andalucia: telt. 630 24 54 40; Email:[email protected]. Aragon: telt. 976 48 49 49-635 6385
63. Asturias: telt. 61546 57 76 - 615 54 52 63 - 985 23 07 49; E-mail:
[email protected]. Baleares: telt. 6967291 81. Cantabria: telt.
942 33 66 11 - 9423202 98; E-mail: [email protected].
Castilla la Mancha: telt. 667 55 39 90; E-mail: [email protected].
Castilla Loon: telt. 983 21 2652; E-mail: [email protected]. Extremadura: telt. 924240011: E-mail: [email protected].
Galicia: telt. 981 54 31 78. La Rioja: telt. 941 22 67 99; E-mail:
[email protected]. Madrid: telf. 9171301 47. Murcia: tit. 968 69 40 80; Email: [email protected]:telt.948134559.Pais
Vasco: telf.
944 169480. Tenerite: telf.: 922246398.
Comunidad Valenciana:
telf. 963 78 44 25
RECQMENDACIONESDIETETICASPARA PERSONASCON PATOLOOIASCRONICAS...
56
57
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIET8"ICA
BIBLIOGRAFfA
B. Alimentos sin gluten
Tabla 3.10.
Allmentos sin gluten
• Leche para lactantes,de continuacl6n
y de crecimiento.
• Leche Y derivados;vogur,queso, cuajada.
• Carnes congeIadas y en conserva natural.
o Jam6n serranoy cocidocalidad extra.
o Pescado fresco y congeladosin rebozar, mariseo freseo, peseados y mariseosen conservanatural0 en aeeite.
• Huevo.
• Verduras, hortalizas y tuberculos.
• Fruta.
o hroz, marl, qui1oa, amaranto, milO, sorgo, yuca, tngo sanaceno 0 aJfOIf6n, tapoca Y sus cIefivOOos. (Pueden estar 000laminaclosen eI procesode moIienda).
• Legumbres.
• Azucar, fructosa, edulcorante (aspartamo, clclamatos, sacarina), almfbares y miel.
• Cacao pur~.
• Aeeite y mantequilla.
• Cafe en grano 0 moIido, achicoria e
infusiones sin aromas.
• Relrescos de naranja, lim6n, cola,
gaseosa, sif6n y sodas.
• Nectares, mostos y zumos de frutas.
• Vinos y bebidas espumosas.
o Frutos secas nalurales.
• Aceltunas con 0 sin hueso, con anchoas 0 pimiento.
• Encurtidos; pepinillos, alcaparras...
• Patatas fritas de paquete y aperitivos
de patata.
• Palomiias de maiz sin aromas ni sabores.
• Sal, vinagre, especias en rama.
Alimentos que pueden
tener gluten
Alimentos
con gluten
Papillasy tarritos infantiles. o Leches de creelEmbutidos.
miento con eereales.
o Productosde charcuteria.
• Alimentos infantiles
o Quesos fundidos.
con productos con
o Pates.
gluten.
• Conservas de came; ham- • Pan, hanna de lrigo,
burguesas, alb6ndigas...
cebada, centeno,
• Conservas de peseado.
avena, triticale y es• Cereales para el desayuno
pelta.
sin extractode malia, mues- o Bollos, pasteles, tar115.
tas, galletas, bizcochos y reposteria.
• Tortitas, copes y snacks de
eereales.
o Fideos, macarrones,
• Menneladas y confrturas.
taJlarines.
o Higos secos.
• Caramelos y golosinas.
• Azilcares en poNo, glass 0 o Regaliz.
glace (pueden tener anna- • Chocolates con barpelmazanles).
quillo, cereales toso sececaneos de cafe.
tados 0 extracto de
o Bebidas isot6nicas y enermalta.
geticas.
• Bebidas malteadas.
o Bebidas refreseantes.
o Bebidasdestiladas 0
o Horchatas.
fennentadas a partir
o Infusiones con aromas.
de eereales;cerveza
o whisky.
• Refresoosen potvo.
o Frutos secos tostados y fn· o 8ebidas de maqui·
tos en harina y sal.
nas expendedoras
o Aperitivos de arroz, malz 0
(cafe, chocolate, in·
patata con aromas 0 sabofusiones...).
res.
o Productos maoutaeo Algunos helados.
turados en cuya
o Sucedaneos de chocolate,
composici6n apacacao en polvo y bomborezca cualquier hanes.
rina relerida' y en
• Vodka, licores de fruta y cualquiera de sus
otros tipos de ron.
formas; almld6n, feo Salsas oondimentadasy 00cula, proteinas, selorantes alimentarios·.
mola...
o
o
• Relacl6n de Ingredientes que suelen aparecer an el etiquetado
de productos alimentlclos que puedan tener gluten:
o GluteniCerealesiHarinaiAmilaceosiFeculaiFibraiEspesantesiSemolalProteinaiProteina
ve·
getaVHldrolizadodeprotefnalMaltaiJarabede
maltalExtractode maltalLavaduralExtractode IevaduraiEspeciasiAromas(por los soportes).
o Almid6n Almidones modificados (desde E·l404 a E·l450): E·l404 (aimidOnoxidado) E·
1410 (fosfato de monoalmid6n). E·1412 (fosfato de dialmid6n). E·1413 (fosfato fosfatado
de almld6n). E·1414 (fosfato aeablado de almidOn).E·1420 (almid6n acetilado). E·1422
(adipato aeatilado de dialmid6n). E·1440 (hidroxipropil almi<l6n).E·1442 (fosfato de h~
droxlpropil almid6n). E·1450 (octenil succinato de dialmid6n).
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4
Recomendaciones dleteticas
para personas con patologias cr6nicas
especificas (digestivas y renales)
Montserrat Gonzafo Marin y Marta Dominguez L6pez
4.1. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA CIRUGfA
GASTRICA
La resecci6n, total 0 parcial del estomaqo (gastrectomfa), provoca la perdida de su funci6n de almacenamiento, la disrninucion 0 anulacion de la se·
creci6n de los jugos gastricos y la alteracion del vaciamiento normal del ali·
mento al intestino. Ello da lugar a:
-
-
-
-
Vaciamiento rapldo del alimento al intestino (dumping),provocando
sfntomas como dolor abdominal, retortijones, eructos, flatulencia ... La
ingesta de alimentos solidos y con poca cantidad de agua mejora la
sintomatoloqla. De forma tardia, si la ingesta es rica en hidratos de
carbono simples, se pueden producir hipoglucemias reactivas.
Diarrea cronica, fundamental mente acuosa, que generalmente disminuye con el paso del tiempo e incluso cede espontaneamente en
la mayoria de los pacientes tras 6 012 meses. Se recomienda dieta
rica en fibra soluble y pobre en grasas.
Malabsorci6n de la grasa.
Anemia, de presentaci6n a largo plazo, por mala absoreion de hierro,
vitamina 812 (si la gastrectomia es total) y acido folico. EI tratarniento consiste en la administracion oral diaria de acido folico (5-15
mg/d) y hierro (600 mg de sulfato ferroso) e intramuscular mensual
de vitamin a 812 (de 500 a 1.000 Ud)
Perdida de peso y osteoporosis por malabsorclon de calcio y vitami·
na 0, as! como por ingesta insuficiente. Se trata con la suplementa·
ci6n oral de calcio (1 a 2 9 al dia) y vitamina 0 (400 a 800 UI al dia)
59
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIET~TICA
60
Recomendaciones
nutricionales
para pacientes con gastrectomia
EI objetivo del tratamiento dietetico es conseguir y mantener un correeto estado nutricional, y evitar los sintomas digestivos.
Los siguientes consejos dietetlcos ayudan a enlentecer el vaciado del
sstomaqo y aumentar el tiempo de contacto intestinal con los alimentos
para favorecer su mayor absorcion,
• Haga comidas poco abundantes pero frecuentes, repartiendo las tomas de alimentos a 10largo del dia (seis aproximadamente). Evite comer mucho de una sola vez.
• Evite la mezcla de alimentos liquidos y solidos. los liquidos deben tomarse de 30 a 60 minutos antes 0 despues de las comidas, y no se
debe beber mas de 100-200 ml por toma.
• Evite el azucar, los dulces, las bebidas azucaradas, el chocolate, los
helados y otros derivados tacteos azucarados. Tras una fase inicial, se
podra probar la tolerancia progresivamente con pequeiias dosis de estos alimentos.
• Solo si tiene problemas al tomar la leehe, debe evitarta. Los derivados
lacteos (yogur, queso) no suelen dar problemas.
• Se aconseja reposar (tumbado) durante 10 a 30 minutos despues de
las comidas para retrasar el vaciado (paso de los alirnentos ingeridos
hacia intestino).
• Las verduras y frutas pueden tomarse perc con las siguientes precauciones:
-
Cocinadas al homo sin piel ni azucar,
Trituradas sin piel.
Tomar zumos no acidos.
La fruta fresca debe estar madura y sin piel.
Si toma almfbares no ingerir elliquido.
Las legumbres deben pasarse por el colador chino.
• Cocinar con poca grasa preferentemente cocidos, planchas, vapor,
homos. Evitar los fritos.
• Se recomienda tomar los alimentos ni muy frios ni muy calientes.
• Coma despacio y mastique bien los alimentos.
4.2. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GENERALES
EN LA PANCREATITIS CR6NICA
La pancreatitis cronica es una enfermedad en la cual se produce una alteracion progresiva de la glandula pancreanca, cursando clfnicamente con
dolor abdominal y deterioro de la tunclon exocrina y endocrina pancreatica.
RECOMENDACIONESDIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOLOOIASCRONICAS...
61
La causa mas freeuente de pancreatitis cronica es el alcohol, otras causas menos comunes son la obsiruccion del conducto pancreatco, pancreas
divisum, etc.
En la pancreatitis cronlca se reduce gradual mente la secrecion de enzimas pancreaticas que intervienen en la absorcion normal de las grasas, produciendose por tanto maldigestion de las mismas con esteatorrea (heces
diarreicas con alto contenido en grasa).
Los pacientes con pancreatitis cronica pueden desarrollar intolerancia hidrocarbonada 0 diabetes por la perdida de la secreci6n de insulina por la celula beta del pancreas, que general mente apareee anos despues del diagnostico de pancreatitis cr6nica.
Los sintomas digestivos provocan general mente una disrninucion de la
ingesta que sumada a la rnalabsorcion, faverece la malnutricion.
Recomendaciones nutricionales
con pancreatitis cronica
para pacientes
1. Debe mantener una alrnentacion suficiente para evitar la perdida de
peso.
2. Coma frecuentemente, real ice 5-6 comidas al dia.
3. Evite los alimentos ricos en grasas: aceites, mantequillas, salsas ...que pueden provocarle diarrea y dolor abdominal. Para compensar, aumente el consumo de otros alimentos rices en hidratos de
carbone (Iegumbres, arroz, pastas, pan ...) y proteinas (came pescado, leche y huevos).
4. Cocine los alimentos a la plancha, cocidos, asados 0 al vapor. Evite los fritos.
5. No tome usted alcohol.
6. Repose despues de las comidas.
7. Si la leche Ie produce dolor de barriga, intente tomaria en pequefias
cantidades y consuma preferentemente yogures, que son mejor
tolerados.
8. Si liene diabetes, evite los alimentos ricos en azucares simples: dulces, azucar, bolleria, mermelada, miel, etc.
9. Si su medico se 10 recomienda, puede utilizar aceite MCT (compuesto por trigliceridos de cadena media), fundamentalmenle en
crudo, como alino de los alimentos.
10. Si a pesar de seguir estas recomendaciones, persiste la diarrea,
puede necesitar que su medico Ie prescriba enzimas pancreancas
(Kreon®, Pancrease®).
AECOMENDACIONESDIETEl-ICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGfASCRONICAS... 63
MANUAL DE NUTAICION CLfNICA Y DIETEl-ICA
62
4.3. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA HEPATOPATIA
CRONICA
Los pacientes con cirrosis hepatica presentan con alta prevalencia malnutrici6n, fundamentalmente en fases de descompensaci6n de la enfermedad (ascitis, edemas, hemorragia digestiva, encefalopatia ...).
EI objetivo del tratamiento nutricional en estos pacientes es:
-
Prevenir el desarrollo de malnutrici6n en los pacientes con cirrosis
compensada.
Corregir los deficits nutricionales en la cirrosis avanzada.
EI deficit de la ingesta contribuye de forma muy importante a la malnufricion, por ello hay que destacar que el paciente con hepatopatia estable
puede y debe, hacer una dieta variada y sin restricciones, a excepci6n de la
abstinencia de bebidas alcoh6licas.
Las recomendaciones de ingesta energetica en la hepatopatia estable
son de 35 a 40 kcal/kg/dfa., y las recomendaciones de ingesta proteica
son de 1,2 a 1,5 g/kg/dfa.
La intolerancia a las protefnas convencionales ocurre de forma transitoria en los episodios de encefalopaUa aguda, y de forma mas prolongada en
casos de encefalopatfa cronlca, dsblendose restringir la ingesta diaria de
proteinas a 0,6-0,8 g/kg/dfa (s610de forma aguda). Posteriormente se,reintroduclran los alimentos con alto contenido proteicos hasta 1,2 g/kg/dla en
orden secuencial segun respuesta cUnica, (primero vegetales, segundo lacteos, tercero huevos y pescado, y final mente carne). Si es necesario p~eden
emplearse f6rmulas de nutrici6n enteral bajas en arninoacidos aromaticos y
altas en ramificados (0,25 g/kg/dfa de aporte proteico), que pueden mejorar
la encefalopatia, manteniendo 0 mejorando el estado nutricional.
Dada la restricci6n proteica, en estas fases de la enfermedad, debe
aumentarse el aporte catonco en forma de hidratos de carbono.
EI aporte de sodio (70-100 mEq/d) y agua debe restringirse s610en los
pacientes con restnccion hidrosalina (ascitis y/o edemas). Se debe suplementar el zinc si se observa su deficit.
Recomendaciones nutricionales
con hepatopatia erenlca
para paclentes
A. Hepatopatfa estable
1. Debe hacer una dieta variada y equilibrada.
2. Puede tomar todo tipo de alimentos, s610debe evitar todas las bebidas alcoh6licas.
3. Intente hacer seis comidas al dia, incluyendo una toma antes de
acostarse, preferentemente con alimentos ricos en hidratos de carbono (galletas, fruta, lacteos azucarados, etc.).
B. Cirrosis con retencion hidrosalina
1. Debe hacer una dieta variada y equilibrada.
2. Puede tomar todo tipo de alimentos, s610debe evitar todas las bebidas alcoh6licas.
3. Intente hacer seis comidas al dia, incluyendo una toma antes de
acostarse preferentemente con alimentos ricos en hidratos de carbono (galletas, fruta, lacteos azucarados, etc.).
.
4. Evite la ingesta de sal y de alimentos con alto contenido en sal.
5. Para dar mas sabor a las comidas puede utilizar especias, hierbas
aromatlcas, zumo de lim6n, vinagre, etc.
Tabla 4.1. Recomendaciones para el paciente con cirrosis y retencion hidrosalina
(ascus y/o edemas).
Alimentos permltldos
Allmentos no recomendados
• Sal.
• Cames saladas y ahumadas.
• Pescados ahumados, en salazcn 0
conserva. Bacalao. Mariscos.
• Embutidos y charcuteria.
• Quesos en general.
• Pan con sal.
• Aceitunas.
• Sopas y pores de sabre,caldo en cubitos.
• Zumos envasados.
• Frutos seoos salados.
• Pasteleria industrial.
• Conservas en general.
• Condimentos salados (mostaza, pepinillos).
• Bebidas alcoh61icas (cualquiera que
sea su graduaci6n).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Carnes de todo tipo frescas.
Visceras.
Pescado (no en conserva).
Huevos.
Leche, yogur, cuajada, reques6n, mantequilla.
Quesos sin sal.
Pan sin sal.
Pasta italiana, cereales, arroz.
Patatas, legumbres.
Verduras y hortaJizas.
Fruta Iresca, compota y zumos naturales.
AzUcar, miel, pasteleria y helados caseros.
Chocolate, cacao.
Agua natural, aguas minerales con
poco sodio, Silon, gaseosa, refrescos.
MANUAL DE NUTRICI6N CUNICA Y DIETETICA
64
C. Cirrosis con encefalopatfa
1. Debe hacer una dieta variada y equilibrada.
2. Puede tomar todo tipo de alimentos, s610debe evitar todas las bebidas alcoh6licas.
3. Intente hacer seis comidas al dia, incluyendo una toma antes de
acostarse preferentemente con alimentos ricos en hidratos de carbono (galletas, fruta, lacteos azucarados, etc.).
4. Evite el estrenimiento mediante ingesta de alimentos con fibra (frutas,
cereales, legumbres ...).
5. Evite la ingesta de came y pescado.
6. Puede consumir leche y derivados, legumbres (alubias, lentejas,
garbanzos ...), y huevos para aumentar la ingesta de proteinas.
Tabla 4.2. Aecomendaciones nutriclonales para el paciente con cirrosis
y encefalopatfa.
Allmentos no recomendados
• Cames de todo tipo, tanto frescas como
en conserva.
• Visceras (riiiones, hfgado, «caros-).
• Pescados y mariscos de todo tipo tanto
frescos como en conserva. Caracoles.
• Embutidos y charcuterfa.
• Bebidas alcoh6licas (cualquiera que
sea su graduaci6n).
• Leche, yogur, cuajada, reques6n, mantequilla, queso, etc.
Allmentos permitidos
•
•
•
•
•
•
•
Legumbres, patatas.
Pan.
Pasta italiana, cereales, arroz.
Verduras y hortalizas.
Fruta, compota y zumos.
Huevos.
Azucar, miel, pasteleria y helados caseros.
• Especias y otros condimentos·.
• Chocolate, cacao.
• Agua natural, aguas minerales, gaseosa, refrescos.
• Si usted tiene retenci6n de liquidos y encefaJopatla, evile tanto el consumo de carne y pescado
como eI de sal 0 alimentos ricos en sal.
RECOMENDACIONESDIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGIAScR6NICAS...
65
contra rio que la fibra insoluble (celulosa, lignina y ciertas hemicelulosas). La
fibra, insoluble fundamental mente, contribuye a aumentar el bolo fecal.
La fibra esta presente de forma natural en los alimentos de origen vegetal (frutas, verdu.ras, cereales, legumbres y frutos secos). La m~yoria de
ios alimentos de onqen vegetal connenen tanto fibra soluble como Insoluble
en distintas proporciones, aunque en la rnayona predomina la fibra insoluble.
Los alimentos de oriqen animal no contienen fibra. Los alimentos mas ricos en fibra total son los cereales integrales y las legumbres. Las verduras y
la fruta contienen menos fibra debido a su alto contenido en agua. Alimentos
con grandes cantidades de fibra soluble son, por ejemplo, la avena, cebada,
las legumbres, la manzana y los citricos, Y ricos en fibra insoluble el saivado
de trigo, el pan y los cereales, integrales 0 completos.
La ingesta recomendada de fibra dietefica para adultos esta entre 20 y
35 g al dia. La relaci6n fibra insolublelsolubledebe ser aproximadamente de 3 a 1.
Como resumen del consumo de fibra se puede concluir (basado en la
evidencia -vaase Capitulo 7-) que:
• La fibra (ambas, mayor la insoluble) aumenta modestamente el numero de deposiciones semanales (evidencia A).
• La goma guar hidrolizada y el almid6n resistente disminuyen la diarrea
en pacientes (ninos) con diarrea aguda 0 cr6nica (evidencia A).
• En el colon irritable no se pueden realizar recomendaciones basadas
en la evidencia.
• La fibra fermentable pod ria tener un papel (evidencia B) en la prevenci6nltratamiento de la pouchitis (inulina) y en la colitis ulcerosa para
la prevenci6n de brotes (plantago ovata).
• La ingesta de alimentos rices en fibra (mixta), especialmente de fruta
y verduras frescas, se asocia a un descenso probable (evidencia B)
del riesgo de cancer de colon y recto, aunque sus beneficios no pueden ser separados de la ingesta de otros componentes dieteticos que
afectan al riesgo y a otros estilos de vida saludables.
• La ingesta de alimentos ricos en fibra total y, especialmente, insoluble
(cereales integrales) se asocia a un descenso del riesgo de enfermedad cardiovascular (evidencia B) aunque sus beneficios no pueden ser
separados de la ingesta de otros componentes dieteticos que afectan
al riesgo y a otros estilos de vida saludables.
4.4. RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE EL CONSUMO
DE FIBRA
La fibra es una mezcla compleja de sustancias de origen vegetal resistentes a la digesti6n. Es componente del residuo, que es todo aquel material
que pasa a formar parte de las heces. Segun sus propiedades fisicas, la fibra dietetica se divide en fibra soluble e insoluble. La fibra soluble (pectinas,
gomas, mucllagos y ciertas hemicelulosas) es altamente fermentable, al
La dieta pobre en fibra tiene por objetivo disminuir el volumen del bolo
fecal, retrasando asf el transito intestinal.
Se recomienda una resuiccon de fibra insoluble (no fermentable) en la
dieta:
-
En la enfermedad inflamatoria intestinal (en brotes agudos).
En la diverticulitis aguda.
MANUAL DE NUTRICION CLINICA Y DIETETICA
66
RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGiAS CR6NICAS...
-
En la gastroenteritis aguda (recomendandose la ingesta de fibra soluble).
En ffstulas y estenosis del tubo digestivo.
La dieta rica en fibra debe contener entre 30 y 40 g de fibra al dia, que
debe aportarse fundamentalmente alimentos de origen vegetal. EI objetivo
de esta dieta es aumentar el transite intestinal.
Se recomienda una dieta rica en fibra:
-
En el estreiiimiento (mixta).
En la diverticulosis y sindrome de colon irritable (mixta).
Tamoien se recomienda para mejorar el control de la diabetes y la hipercolesterolemia (preferentemente soluble 0 fermentable).
En la prevencion de la enfermedad cardiovascular (mixta, aunque
preferentemente insoluble).
En la prevencion del cancer de colon (mixta).
Tabla 4.3. Recomendaciones generales para pacientes con restricci6n de libra.
Permltir
Evltar
Carne tierna, aves, pescados, mariscos y
huevos.
Todos los productos tacteos.
Carnes duras ollbrosas.
Lacteos con libra (mas de 0,5 9 por raci6n).
Almidones: la mayorfa de panes, cereales, arroces y pastas relinadas.
Almidones: la mayorfa de panes, cereales, arroces y pastas integrales.
Legumbres (Ientejas, alubias, habas, gar·
banzos, judias).
Verduras: repollo coooo, apio, berenjena,
endivias, lechuga, cebollas cocidas, ra·
banos, pasta de tomate, pure de tomate.
En cantidades reducidas.
Brecol crudo, judras verdes, caJabaza, cebolla cruda, champiiiooes, esparragos, ace!gas, espinacas, grelo5, pepino, legumbres,
tornate, zanahorias, alcachola, nabos.
Frutas: platanos, cerezas, datiles, zumos
de lrutas, pomslo, uvas, mandarinas.
Meiocot6n y pina en almibar, manzanas
sin piel cocidas, albaricoques cocidos.
Limitar la ingesta de (ruta a 1-2plezas/dra.
Albaricoques crudos, ciruelas crudas,
coco, c6ctel de lrutas, compota de manzana, Iresas, higos, manzanas con piel,
higos secos, mango, melocot6n natural,
naranja, nectarina, paras, pina cruda, sandra, papalia, Irambuesas, mora, guayaba.
Aceites.
Frutos secos .
• Comprobar las etiquetas de los alimentos.
67
Tabla 4.4. Alimentos y suplementos ricos en libra segun su tipo prelerente.
Fibra soluble
Fibra insoluble
Alimentos:
Alimentos:
Pan integral.
Pan de centeno.
Pan negro.
Arroz integral.
Pasta integral.
Cereales completos 0 integrales.
Fnutos secos (almendras, cacahuetes,
nueces).
Verdura (brecol, zanahoria, coles de bnu·
selas).
Frutas (naranja, manzana sin pelar y pera
sin pelar).
Avena y cebada.
Legumbres.
Suplementos:
Suplementos:
Salvado.
Trigo.
Centeno.
Arroz
Ceiulosa.
Llgnlna.
Pectina.
Guar.
Goma de algarrobo.
Konjac mannan.
Goma de Xantana.
Tragacanto.
4.5. DIETA CONTROLADA EN LACTOSA
La lactosa es un disacarido (es decir, un hidrato de carbono 0 azucar),
que se encuentra en la leche y que necesita para su digestion de un enzima
"amado lactasa, que 10 divide en glucosa y galactosa. En algunos casos este
enzima es deficitaria, produciendo la ingesta de lactosa sfntomas abdominales (distension y dolor abdominal, diarrea, flatulencia, etc). Este deficit
puede presentarse desde el nacimiento 0 en los aduHos, y ser primario 0 debido a otras enfermedades, como la celiaquia, durante una gastroenteritis
aguda 0 tras QT, etc.
Para reducir los sintomas abdominales se suele restringir el consumo de
lacteos, y por tanto el aporte de calcio en la dieta.
EI objetivo de una dieta control ada en lactosa es restringir su ingesta
para disminuir los sintomas digestivos y mantener un adecuado estado nutricional, con un aporte suficiente de calcio.
MANUAL
68
DE NUTRICION
CLiNICA
RECOMENDACIONES
Y DIETETICA
Recomendaciones dletetlcas para pacientes
con intolerancia a la lactosa
1. La aparici6n de sfntomas de intolerancia a la lactosa depende de la
cantidad ingerida. En ocasiones se toleran pequerias cantidades de
lactosa dentro del rango de tolerancia individual repartiendolas en
varias tomas a 10 largo del dfa.
2. Introduzca paulatinamente en su dieta pequefias cantidades de alimentos que contengan lactosa para valorar su tolerancia.
3. La mayorfa de las personas pueden tolerar 5 a 8 9 de lactosa en
una sola toma, cantidad correspondiente a media taza de leche 0
equivalente.
4. Generalmente se tolera mejor la lactosa si se acompana de otros
alimentos, en lugar de tomarla aislada como bebida 0 tenternpie.
5. EI yogur puede tolerarse mejor que la leche. Sin embargo, la tolerancia al yogur depende de las marcas y de los metodos de procesado.
6. EI proceso de envejecimiento del queso disminuye su contenido en
lactosa, y por tanto son mejor tolerados los quesos curados.
7. Existen leches sin lactosa y alimentos especiales bajos en lactosa.
8. En la Tabla 4.5 se muestra el contenido de lactosa de los alimentos
(g de lactosall00 9 de producto). Un yogur equivale a 125 ml, una
taza de desayuno a 250 ml, y un vasa de leche a 200 ml.
Tabla 4.5. Contenido en lactosa de los alimentos (g laclosa/1009 de producto).
Sin lactosa
Frutas,verduras,legumbres, carnes al
natural, pescado,
aves, huevos, visceras.
Cereales y productos derivados (pan
sin leche,pastasnalianas).
Cremas y postres
elaboradossin leche.
Leche de soja y de
almendras.
Azucar de mesa y
edulcorantes.
Cafe, te, cacao.
Bajo (0-2 g)
Margarina. Mantequilla.
Quesoazul,emmental,gruyere,manchego. Reques6n.
Leche tratada con
lactasa.
Medio (2-5 g)
Queso blanco desnatado,camembert,
parmesano. Queso
en porciones.
Yogur.
·Petit Suisse».
Crema «natillas» y
lIan.
Alto (> 5 g)
Leche (entera, des·
natada,semidesnatada,en polvo, condensada).
Nata.
Salsa bechamel.
Helado.
Productosde pasteleria, batidos, chocolate etc. que contengan leche 0 derivados.
Productosparauntar
a basede queso*
• EI contenido en lactosa es superior al del queso curado debido a la adici6n de suero en polvo
s6lidos lacteos desecados.
0
DIETETICAS
PARA PERSONAS
CON PATOLOGiAS
CRONICAS...
69
9. Existen preparados de lactasa que se afiaden a la leche y que
desdoblan la lactosa en glucosa y galactosa, azucares mas tacilmente absorbibles (por ejemplo Kerulac-, 10-12 gotas por litro desdoblan eI70-90% de la lactosa). Tambien hay disponibles productos
lacteos con bajo contenido en lactosa.
10. Revise el etiquetado de los alimentos, la lactosa se anade a menudo a alimentos preparados como pan de molde, bollerfa, cereales,
sopas, embutidos, salchichas, etc.
11. Si usted tiene un deficit severo de lactasa, que requiera de una dieta estricta, es necesario que consuma alimentos sin lactosa ricos en
calcio e incluso puede ser necesario que tome suplementos de cal-
cio,
4.6. DIETA CONTROLADA EN FRUCTOSA Y SORBITOL
La fructosa es un hidrato de carbono que se ingiere como sacarosa
(azucar de mesa), su malabsorci6n depende de la dosis de fructosa y de su
concentraci6n.
EI sorbitol (un azucar poliacohol) es el edulcorante utilizado en la mayorfa de los productos sin azucar, La capacidad de absorci6n de sorbitol es
limitada, y por ello el consumo de grandes cantidades da lugar a diarrea y
dolor abdominal.
EI sorbitol interfiere en la absorci6n de la fuctosa, por 10 que si se consumen simultanearnente, la malabsorci6n es mayor.
EI objetivo de una dieta controlada en fructosa y sorbitol es restringir su
ingesta, evitando sintomatologfa pero manteniendo a su vez un adecuado
estado nutricional.
La fructosa es abundante en la miel, manzanas, peras y sus zurnos, asi
como en los edulcorantes alimenticios. EI sorbitol es abundante tam bien en
frutas y sus zumos, aunque su mayor ingesta procede de su uso comercial
en caramelos, chicles, alimentos dieteticos para diabeticos y algunos productos tarmaceuticos como jarabes.
Recomendaciones dletetlcas para pacientes
con intolerancia a la fructosa
1. Establecer el nivel de tolerancia individual, afiadisndo pequefias
cantidades de alimentos que contengan fructosa, a una dieta sin
fructosa.
2. La aparicion de sintomas de intolerancia a la fructosa depende de la
cantidad ingerida. Por tanto es importante no tamar en un mismo dfa
a com ida mas de un alimenta prohibido.
RECOMENDACIONESDIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGiASCR6NICAS...
71
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
70
3. Muchos medicamentos (especialmente jarabes) contienen fructosa 0
sorbitol en sus excipientes.
4. Los productos dieteticos calificados como «sin azucar- (caramelos, chicles, productos especiales para diabeticos) suelen contener fructosa 0
sorbitol. Mirar la cantidad y composicion de azucares en la etiqueta.
Tabla 4.6. Contenido en fructosa de los alimentos
(g fructosaJ100 9 de parte comestible).
Muy bajo (1g)
Frutas: aguacate,
lima, coco, chufas,
albaricoque, papayas. Almendras, ave·
llanas, cacahuetes,
castatias, pinones.
Verduras: alcaehofa, acelga, ajo, batata, boniato, berenje·
na, berro,champiiiOn,
espinaca, chile verde, guisantes, habas,
garbanzos,judras, lechuga, lenteja, nabos, patata, pepino,
setas, maiz cocido,
rabano, remolacha.
Farinaceos: cereales (arroz, trigo, cebada ...) y productos
derivados
(pan,
pastas italianas, samolas, galletas·).
Ucteos: leche, Ie·
che condensada,
queso, rsqueson,
yogur*', batidos'.
Protelnas: huevos,
cames y pescado**'.
Olros: margarina,
bizcocho', achlcoria, natillas, flan .
Bajo (1-3 g)
Frutas: ciruelas,
grosella roja, mandarina, naranja, melooot6n, mel6n, nectarina, pomelo, pina,
sandia.
Verduras:
apio,
broooH,calabaza, cebolla, coles, repollo,
coIillor, escarola, chi·
Ie rojo, zanahoria, esparragos,puerros, tomate.
Medio (3-5 g)
Alto (> 5 g)
Frutas: arandanos.
fresa, frambuesa,
Ireson, granada,
guayaba, grosella
negra, mango, kiwi,
melocot6n seco,
membrillo, moras,
platanos, Zumo de
naranja, de pina.
Otros: pastel de
manzana.
Frutas: albaricoque
seco, caquis, cerezas, guindas, ciruela pasa, chirimoyas,
datiles, higos secos, brevas, manzana, pera, ciruela,
uva
Olros: jalea real,
miel, mermelada.
Bebidas azucaradas.
Cereales azucarados 0 con miel.
Pina, mslocoton y
pera en almibar.
Chocolate.
Dulce de membrillo
Turr6n de Jijona.
Bebidas alcoh61icas
(brandy, whisky).
• Sagun la composici6n de los batidos y bollerla el contenido en fructosa varfa .
•• EI contenido en fructosa del yogur es bajo 0 muy bajo dependiendo del tipo de preparado y marca cornerclal.
... Las conservas pueden lievar en su preparaci6n fructosa
0 sorbitol.
Vaase etiqueta.
5. Evitar los edulcorantes que contengan fructosa (azucar). Podra utilizar como edulcorante sacarina 0 aspartamo.
6. Las frutas menos maduras tienen menor contenido en azucares y se
toleran mejor.
7. Compruebe el etiquetado de productos comercializados como helados, pasteleria ...
8. Las bebidas refreseantes «light», no suelen eontienen azucares (estan edulcorados general mente con sacarina 0 aspartamo), por 10
que esta permitido su ingesta (ver etiqueta).
9. En la tabla siguiente se muestra el contenido en fructosa de los distintos alimentos (g fructosaJ100 g de parte comestible). Una pieza de
fruta pequefia equivale a 100 g, una de tamano mediano a 200 g Y
una de tamaiio grande a 250-300 g.
Recomendaciones dletetlcas para pacientes
con intolerancia al sorbitol
1. La apancion de sfntomas de intolerancia al sorbitol depende de la
cantidad ingerida. En ocasiones se toleran pequeiias cantidades de
sorbitol dentro del rango de tolerancia individual repartenoolas en va·
rias tomas a 10 largo del dia.
2. No se recomienda una ingesta de sorbitol superior a 25 gldia. La mayoria de las personas presentan sintomas de intolerancia al sorbitol
tras la ingesta de 10 gramos. En personas con intolerancia al sorbitol pueden apareeer sfntomas con dosis mucho menores.
3. Muchos medicamentos (por ejemplo, multivitaminicos, broncodilatadores, jarabes) contienen sorbitol en sus excipientes. Los preparados de vitamina C contienen sorbitol.
4. Los productos dieteticos calificados como «sin azucar» (earamelos,
chicles, productos especiales para diabeticos) suelen contener fruetosa 0 sorbitol. Mirar la cantidad y composicion de azucares en la etiqueta.
5. Los alimentos procesados, los produetos de reposteria, chicles, golosinas, postres congelados, helados, sucedaneos de marisco, contienen sorbitol. Ver la cornposiclon en la etiqueta del produeto.
6. Evitar los eduleorantes que eontengan sorbitol.
7. Los licores pueden contener hasta 10 gramos de sorbitol por litro.
8. EI sorbitol se eneuentra en diversas frutas de forma natural: eiruela,
manzana, melocoton, eerezas y pera.
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
72
4.7. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA FIBROSIS
QUiSTICA
La fibrosis quistica es una enfermedad compleja, que afecta fundamentalmente al pulmon y al pancreas (en e185% de los casos), sobre todo en su
funcion exocrina, dando lugar a sintomatologia digestiva, con dolor abdominal, diarrea ..., pudiendose aleetar tarnbien su funcion endocrina con el desarrollo de una diabetes.
En estos pacientes es muy Ireeuente la malnutricion, a la que contribuyen:
-
La percida de apetito: propiciada sobre todo por los sintomas digestivos y la infeccion pulmonar crooica y lases de agudizacion de la enlermedad.
Malabsorcion y maldigesti6n: causada por la insuliciencia exocrina
del pancreas.
Aumento del gasto energetico basal.
La malnufricion lavorece en estos pacientes la susceptibilidad a las infecciones respiratorias, por 10que es vital el tratamiento nutricional, que tiene por objetivo mantener (0 alcanzar) un estado de nutricion normal realizando una dieta 10mas saludable posible y evitando los sintomas digestivos
(dolores abdominales, diarreas, heces grasientas, etc.), para ello puede ser
conveniente seguir una serie de normas que Ie detallamos.
Recomendaciones nutricionales
con fibrosis qufstica
para paclentes
• Es importante repartir las comidas (tres comidas principales) y dos 0
tres tomas intermedias a media mariana, media tarde e incluso antes
de acostarse. Con esto se consigue aumentar las calorias de la dieta
(generalmente estan aumentados las neeesidades en relacion a la poblacion sin Fa).
• Si necesita aumentar el contenido de calorias de la dieta con alimentos naturales es muy conveniente aumentar el contenido de alimentos
«que engorden» -muy caloricos-c, es deeir, aquellos que en poco
volumen de comidas aportan muchas calorias, por ejemplo:
- Alimentos grasos: aceites -prelerentemente de oliva-, alimentos fritos, frutos secos- muy reeomendables y faciles de tomar, dulces con
eremas, salsas, quesos grasos, cames grasas, natas, pescados grasos
-mejor para la salud que las cames grasas-, mayonesas, patatas fritas -preferentemente con aceite de oliva- y otros «snacks», etc.
- Alimentos con ezucer. dulces, helados, natillas, flan, nata dulce, dulces, bebidas con calorfas, yogures con azucar, turrones, etc. En
RECOMENDACIONESOIETETICASPARA PERSONASCON PATOLOOIASCRONICAS... 73
caso de presentar diabetes mellitus estos alimentos no sstan prohibidos de forma absoluta, pero sf deben estar muy controlados.
Consulte con nosotros.
• Debe tomar las enzimas pancreaticas:
- Antes de las todas las tomas de alimentos, siempre que contengan
grasas 0 proteinas (por ejemplo no son necesarias si se toma 5010
lruta). En caso de tomar muchos comprimidos es conveniente tomartos tarnbien durante las comidas (mas 0 menos 2J3 antes antes
y 1/3 mientras se esta comien~o).
, .
- Es preferible ingerirtos con aflmentos ac/dos (zumos, fruta) 0 con
agua. Si se toman con alimentos lacteos (leche, yogur, helados ...) pueden perder su actividad aI disolverse la capsula que los
recubre.
- Es importante aumentar el nurnero de capsulas si los ali~ent~ que
se van a tomar contienen gran cantidad de grasa (ver final pagma
anterior) para evitar las diarreas y dolores abdominales. Por ello es
muy importante conocer los alimentos grasos.
• La dieta debe contener sal en cantidades normales. En periodos de
calor si va a realizar un ejercicio fisico intense puedes necesitar cantidades «extra» de sal. Puede ser util tomar alimentos salados como
palomitas, Irutos secos, encurtidos, etc. ~,ebe ademas, tomar abundantes liquidos para evitar la dashldratacion,
,.
• Es importante controlar las deposiciones (no superior a tres al dla) y Sl
tiene dolor abdominal, por si hay que modificar el tratamiento.
• Es muy importante tomar los suplementos vitaminicos que Ie mandamos (para contrarrestar el descenso de absorcion que se produce
en la Fa damos dosis elevadas).
Trucos para enriquecer el contenido calorico de los platos
sin aumentar su volumen
En sopas, pures y cremes, afiadir:
- aueso rallado, quesito.
- Huevo duro picado y trozos de jarnon serrano.
- Salsa de tomate trito, nata liquida, mantequilla.
- Aceile.
- Picado de almendras y avellanas.
- Picatostes de pan trito.
Verduras:
- Rehogarlas con aceite.
- Solrito con ajos y jarnon.
RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOLOOfAS CRONICAS...
75
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
74
-
-
En diallsis minimizar la aparici6n de complicaciones relacionadas con la
dialisis, restringiendo agua y metabolitos que se acumulan entre sesiones de dialisis y reemplazando las sustancias que se pierden durante la
misma, no siendo ya necesario reducir tanto la ingesta de proteinas.
-
En la insuficiencia renal cronica predialisis las neeesidadas cal6ricas
son de 35 kcalJkgld, con una ingesta proteica limitada a 0,6-0,8
glkgld. Los requerimientos de minerales son: F6sforo: 600-1.000
mgld, potasio: 1.500-2.000 mgld, sodio: 1,8-2,5 gld, inicialmente no
es necesaria la restnceion de Ifquidos, pudiendo ser preeisa segun la
evoluci6n.
En la insuficiencia renal cronica en dialisis las necesidades cal6ricas
son de 35 kcalJkgld, con unas recomendaciones de ingesta proteica
de 1,2 glkgld (an Hemodialisis) a 1,3-1,4 glkgld (en Dialisis peritoneal) (el 50% de las protefnas de alto valor biologico). Los requerimientos de minerales son: Fosforo: 800-1.000 mgld, potasio: 2.0002.500 mgld, sodio: 1,8-2,5 gld. En cuanto a Ifquidos, se recomiendan
unos 1.000 ml mas el volumen que supongan las perdidas urinarias.
Dabido a la dialisis se pierden vitaminas hidrosolubles que daben ser
suplementadas: acdo folico 1 mg/d, piridoxina: 10-20 mgld y vitamina C 30-60 mg/d. En algunos casos puede ser preelso suplementar vitamina 0, asf como determinados oligoelementos como zinc (15 mg/d)
y selenio (50-70 mcg/d).
Se recomienda un aporte de calcio de 1,5-2 g/d y de hierro de 10
mgld (para hombres y mujeres postmenopausicas) y de 15 mg/d
(para las mujeres fMiles).
Salsa bechamel.
MahDnesa.
Legumbres, anadir:
Chorizo, jam6n, toeino.
Pastas, anadir:
-
Salsa enriqueeida con nata, queso, bacon, frutos seeos, pasas ...
Carnes y pescados:
-
-
Dejarlos a remojo en leche antes de cocinartos.
Empanados, rebozados y guisados.
Postres, enriquecerlos con: Azucar, miel, mermelada, nata, leche condensada 0 en polvo, chocolate, frutos secos.
Recomendaciones
renal cronlca
generales en la Insuficiencia
EI riMn tiene una funci6n basic a en el control del metabolismo del
agua, electrolitos, calcio y f6sforo, y en la eliminaci6n de sustancias toxicas
para el organismo.
En la insuficiencia renal cronica se va alterando progresivamente esta
funci6n, acumulandose determinadas sustancias en sangre, por 10 que la
dieta debe ir adaptandose para evitar la sintomatologfa y el empeoramiento
de la enfermedad.
Las manifestaciones clinicas son muy variables segun el paeiente y
dependen del grado de lesi6n renal y de la velocidad de proqresion de la enfermedad, siendo habitual la presencia de hipertension, edemas, anemia,
acidosis, hiperfosforemia, hiperpotasemia e hipertipemia.
La malnutrici6n en al enfermo renal tiene diversas causas: perdida de
apetito con escasa ingesta, nauseas, vomitos ...
EI objetivo del tratamiento nutricional es:
-
-
Mantener un estado nutricional opnmo.
Minimizar los sfntomas uremicos derivados de la acumulaci6n de toxicos en sangre.
Compensar los deficits de determinados nutrientes, como vitamina 0,
calcio, hierro (cuya ingesta se ve disminuida por la restricei6n del
aporte proteico).
En prediansis retrasar la proqresion de la enfermedad renal, mediante la restricci6n protaica.
-
Recomendaciones nutricionales para el paciente
con Insuficiencia renal cronica en predial isis
EI objetivo de estas reeomendaciones es que se alimente bien, y al
mismo tlempo tratar de evitar que su enfermedad renal avance 0 que se
acumulen t6xicos en su cuerpo. Para ello es util seguir las siguientes recomendaciones:
• Carnes y pescados. Se recomienda reducir la ingesta a un maximo de
100 gramos de peso crudo al dia. Como es poca cantidad, normalmente
se suelen comer estos 100 gramos en una sola comida, por ejemplo al
mediodfa. Puede sustituir 50 g de came 0 pescado por un huevo. EI resto de las proteinas ya las eportaran otros alimentos de la dieta.
• Grasas. Las mas indicadas son las de origen vegetal, especial mente
el aceite de oliva. Deben evitarse las grasas anlmales y las contenidas
en productos de bolleria industrial.
MANUAL DE NUTRICION CUNICA Y DIET~TICA
76
RECDMENDACIONES DIET~TICAS PARA PERSONAS CON PATOLOOiAS CRONICAS...
• tscteoe. Se recomianda tomarlos 1 0 2 veces al dia. Por ejemplo al•
•
•
•
•
ternar 125 ml de leche con 30 9 de queso fresco 0 un yogur.
Pan, cerea/es, pastas. Se racomienda consumirlos en cantidades rnoderadas por su contenido an protainas. De esta grupo existen productos
comerciales con bajo contenido en proteinas, consulte a su medico. Deben evitarse productos integra/es por su alto contenido en tostoro.
Azucares refinados. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de
azucar y grasa en la sangre.
Tubercu/os, horta/izas, verduras y frutas. Son ricos en vitaminas y
minerales. Pueden completar los platos principales de forma relativamente libre. Los tuoorculos como patata, boniato, nabos ... son ricos en
hidratos de carbone compuestos.
Legumbres. Restringir su ingesta, ya que son ricas en proteinas de
bajo valor biologico y con elias se sobrepasa rapldamente el cupo de
proteinas.
Agua. Seguir las recomendaciones medicas.
A/imentos desaconsejados por su alto contenido en FOSFORO:
• Productos lscteos: leche condensada, leche en polvo, postres lacteos
tipo arroz con leche, puddings, mousse, fermentos lecho tipo Kefir,
quesos.
• Productos integra/es: pan, pasta, arroz, galletas, cereales del desayuno enriquecidos y cereales integrales.
• Legumbres: lentejas, garbanzos, judias blancas, habas.
• Huevos: yema de huevo.
• Frutos secos.
• 8ebidas tipo Co/a.
rr
Tabla 4.7. Equivalentede protsfnas.
Alimentos
Medidas
caseras
Ceres/es
Gramos
dealimento
Gramos
de proteinas
Pan blanco
Pastas
Cereales de desayuno
Arroz (en crude)
Patatas cocidas
1 rebanada
1 plato (en crudo)
112 bel
1 plato
guamici6n
20g
80g
30g
90g
130g
2g
10g
2g
6g
2g
Legumbres
1 plato (en crudo)
80g
19 9
200ml
125g
7g
5g
30g
159
7g
4g
1009
20g
Leche
teche entera, semi,
descremada
Yogures
1 vaso
1 unidad
Queso
Queso fresco
Queso graso
1 corte fino
1 corte fino
Csrne
1 filete peque'io
Huevos
1 unidad
55g
7g
Embutidos
2 lonchas finas
30g
79
Pescsdos
Poroon comestible
(sin espinas)
100g
209
Consejos para reducir /a cantidad de POTASIO de /a dieta:
• Colocar la fruta y la verdura para la ensalada en remojo 12 horas
antes de consumirla.
• Cocinar con abundante agua, a media cocoon lirar esa agua, cambiar
por nueva y acabar la cocci6n.
• No aprovechar el agua de cocci6n para hacer salsas 0 sopas.
• No tomar caldos vegetales ni concentrados de carnes.
• Antes de frefr las patatas, dejarlas cortadas en remojo, hervir y acabar
de cocinar.
• Evitar la ingesta de leche en polvo por su alto contenido en potasio debiendo de consumirse leche Hquida en la que el contenido es mucho
menor.
• Evitar los zumos de frutas en almibar, ya que son ricos en potasio.
• No aprovechar el agua de las frutas cocidas.
Recomendaciones nutricionales para pacientes
con insuficiencia renal cr6nica en dial isis
AI comenzar con la dialisis se encontrara mejor y con mas apetito. Va no
hay limitacion en el aporte proteico, aunque sf del sodio y del potasio.
Lo importante es que este bien nutrido. Para ello, es util seguir las siguientes recomendaciones:
• Carnes y pescados. Aumentar la ingesta a 150 9 de came y 200 9 de
pescado al dia. Por ejemplo, un plato con came 0 pescado en comida
y otra en la cena.
• Grasas. Deben evitarse las grasas animales y las contenidas en productos de bolleria industrial. Usar preferentemente aceite de oliva.
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETt:TICA
78
RECOMENDACIONESDIETt:TICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGiAS CROOICAS... 79
• tecteoe. Se recomienda tomarlos 1 02 veces al dla. Por ejemplo ai•
•
•
•
•
ternar 125 ml de leche con 30 g de queso 0 un yogur.
Pan, cerea/es, pastas. Pueden acompanar todas las tomas: desayuno,
almuerzo, merienda y cena. Su consumo es libre. Tomar con precauci6n productos integra/es por su alto contenido en tostoro.
Azucares refinados. Deben reducirse porque repercuten en e1nivel de
azucar y grasa en la sangre.
TuMrcu/os, horta/izas, verduras y frutas. Son rlcos en vitaminas y
minerales. Pueden completar los platos principales de forma libre.
Agua. Segulr las recomendaciones meclcas, normal mente se reduce
al rnfnimo.
Aparte de las recomendaciones generales, durante la dialisis sl es importante contro/ar e/ potasio, y el sodio.
Consejos para reducir la cantidad de POTASIO en la dieta:
• Poner a remojo todos los alimentos que se pueda, mejor troceados y
la noche anterior y cambiar varias veces el agua.
• Si los alimentos se toman cocidos, se haran con mucho agua y se
cambia ran a media cocci6n por agua nueva.
• Las legumbres, verduras, patatas y hortalizas pueden remojarse sin
que se estropeen y sin perder su sabor. Si se dejan en remojo eliminamos el 75% del potasio.
• No se debe aprovechar el agua de coccl6n para nada, ni para tomar el
caldo, ni salsas ... y el agua de hervir lrutas tampoco se usara
• No se deben consumir productos integrales (incluido el pan) por su
alto contenido en potasio y 16sforo.
Consejos para reducir la cantidad de SOOIO en la dieta
• No se anadira en general sal a los alimentos 0 se reducira sequn diga
el medico.
• Los alimentos sometidos a remojo pierden sal, por 10que se puede
usar jam6n remojado para los guisos
• Pueden aiiadirse otros condimentos a la comida como ajo, perejil, lim6n, tomillo, laurel, oregano, menta, albahaca, romero, pirnenton, vinagre ...
• Tambisn pueden emplearse vinos 0 licores en pequeiias cantidades
para dar saber a las comidas.
• Deben evitarse los cubitos de caldo, concentrados de carne y platos
precocinados, ya que tienen mucha sal.
Tabla 4.8. Tabla de alimentos en funciOn de su contenido en 5OOio.
Oietas restrlngidas en SOOIO
Alimento
Aconsejados
Limitados
Desaconsejados
Lacteos.
Lache, nata, yogur, Helados y leche en Todos los quesos y
reques6n.
cuajada y natillas.
polvo.
Carnes y pescados.
Polio, cordero, ter- Pescados de mar, Embutidos, salazonera, cerdo y pes- ostras, almejas y nes y bacon.
marisco.
cado de rio.
Cereales,
bres ...
Pan sin sal, arroz, Evitar los congelapasta, macarrones, dos.
fideos y legumbres.
legum-
Verduras y hortall-
zas.
Toda conserva comercial, pizza y canelones.
T odas, pera frescas. Evitar congelados y Nunca en lata.
zurno de tomale.
Frutas.
Tada lruta Iresca y Frutos secos sin sal Aceitunas.
en almfbar.
Grasas.
Aceile, margarina,
manlequilla y natas.
Sin sal.
Sopa de sobre, empan ados, rebozados y croquelas.
Dulces y condimenlos.
Miel, hierbas aromalieas, azucar, sorbe- Bizcocho, limon, vite, mermelada y nagre y chocolale.
mayonesa. Sin sal.
Cacao en polvo,
cate lnstantaneo,
bolleria preparada y
salsas.
Tabla 4.9. Tabla de alimenlos en funciOn de su conlenido en polasio.
Dietas restringidas en POTASIO
Alimento
Aconsejados
Limitados
Desaconsejados
tactsos.
Nata, yogur, helados, reoueson.
Carnes y pescados.
Polio, cordero, teme- Mariscos, csuas, al- Embutidos, charcora, cerdo y pescado, mejas y mejillones. teria y salazones.
huevo sin elaborar.
Cereales,
bres ...
legum-
Pan blanco, arroz, Lentejas, galbanzos. Pan inlegral, frutos
secos y legumbres.
pasta, fideos y espaguelis, malz.
Verduras y hortalizas.
Puerro, espinacas,
Lechuga, judias ver- Nabo, calabaza,
des, cebolla, espa- guisante, tornate, pi- habas, patata, bomiento, berenjenas. niato y remolacha.
rragos.
Leche entera, tlan, Leche con cacao y
queso.
cuajada.
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
RECOMENDACIONESDIETETICAS PARA PERSONAS CON PATOLOOiASCR6NICAS...
Tabla 4.9. Tabla de alimentos en tunci6nde su contenido en petasio (Continuaci6n).
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80
Oletas restringidas en POTASIO
Alimento
AconseJados
Limitados
Oesaconsejados
FrutJJs.
Sandia, manzana, Fresa, uva, caqui, Platano, cereza y
pera, pina.
mel6n, pera, pina kiwi.
natural, ciruela, naranja.
Grasas.
Aceite, margarina, Bunuelos, croque- Sops de sobre, emrnantequHIay nalas. tas.
panados, churros y
patatas tritas.
Dulces
mentos.
y
condl-
Miel,hierbasaroma- Magdalena, pasteticas,contitura,azu- leria, mostaza, ketcar y mayonesa.
chup, cafe instantaneo.
Palomitas,chocolate, tomate de lata,
regalizy azuearmoreno.
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81
5
EI c6digo de dietas hospitalario
Tomas Arencibia Rivero e Inmaculada Domenech Cienfuegos
5.1. INTRODUCCI6N
La nutrici6n ocupa un lugar importante en la salud, ya 10largo de la hlstoria de la Medicina la prescripci6n de una alimentaci6n adecuada ha tormado parte del tratamiento de los pacientes.
Hoy en dia ya nadie duda de la importancia de una politica nutricional en
la salud publica. Por otro lado, en el ambito hospitalario, un buen estado nutricional servira para acortar la estancia hospitalaria y facilitar la recuperaci6n
de los pacientes, siendo la alimentaci6n naturalla primera opci6n para corregir 0 prevenir la malnutrici6n de los pacientes.
La alimentaci6n hospitalaria tiene como objetivo ayudar a la recuperaci6n de la salud del paciente y a la consecuci6n del estado nutricional adecuado como parte del tratamiento de la enfermedad, pudiendo ser la base
fundamental del tratamiento 0 coadyuvante al mismo segun las diferentes
patologias.
Independientemente del sistema de servicio utilizado, se requiere una
estrecha colaboraci6n entre paciente, familiares y personal facultativo, de en·
fermeria, dietistas y del servicio de alimentaci6n, para lograr que el paciente coma y 10haga en funci6n de sus necesidades. EI medico debera conocer
y evaluar el estado nutricional de los pacientes y debera prescribir dietas con
efectos comprobados cientfficamente. Y todo el personal sanitario debera
conocer la oferta de dietas y la influencia que estas pueda tener sobre el es·
tado nutricional.
Por ello, en cada centro se debera adoptar y aplicar un sistema de mao
nual y c6digo de dietas conocido par la direcci6n del hospital, medicos, enfermeria y personal del servicio de alimentaci6n, que facilite la posibilidad de
trabajar en equipo para proporcionar una correcta atenci6n nutricional a
los pacientes. Este sistema debe ser comunicado usando la forma y tramite
de comunicaci6n interna existente entre los distintos servicios del hospital.
83
MANUAL
84
DE NUTRICION
CLiNICA
Y OIETETICA
Esto nos permifira personalizar la alimentaci6n de cad a paciente, de tal
forma que se pueda ajustar a sus necesidades, teniendo en cuenta sus requerimientos, el estado fisico y mental, su edad, su religi6n y sus antecedentes etnicos 0 cullurales. Con esta finalidad, se deberan desarrollar estandares que se basen en las necesidades de los pacientes y las
caracteristicas propias del hospital.
5.2. CODIGO DE DIET AS
EI c6digo de dietas es el documento en el que se registran todas las dietas disponibles en cada centro. Es un abanico de opciones dieteticas programadas en una institucion sanitaria con pacientes ingresados que precisan
recibir alimentacion durante un tiempo mas 0 menos prolongado. Abarca todas aquellas dietas correspondientes a las patologias mas habituales sequn
el tipo de centro hospitalario, con la finalidad de que la solicitud y su puesta
en practica sean entendidas tacilmente por todos. Cada centro hospitalario
clasifica, sistematiza y denomina sus propias dietas con arreglo a criterios
cientificos y organizativos.
EI codigo de dietas 10realiza la Unidad de Nutricion Clinica, Dietetica y
Bromatologfa, contando con los servicios medicos y el servicio de alimentacion del hospital. Es fundamental que toda la orqanizacion 10 conozca
para que se use las mismas denominaciones, y asf evitar confusiones y
complicaciones en las peticiones de dietas.
Con cada una de estas dietas se persigue un objetivo preventivo, diagnosnco 0 terapsunco y/ 0 simplemente proporcionar durante el ingreso una
alirnentacion completa y equilibrada, adernas de contribuir al bienestar ffsico
y psfquico del paciente y servir de ecucacton nutricional, de imagen e influencia en el area sanitaria correspondiente.
A la hora de elaborar el codigo de dietas hay que tener en cuenta una
serie de facto res, como son las caracterfsticas del centro hospitalario:
•
•
•
•
•
Centros medicos, quirurqicos 0 de tecnicas diaqnosticas.
La actividad clmica y las patologias tratadas.
Estancia media.
Numero de camas.
Medios logfsticos y tecnicos (capacidad y sistema de producci6n, instalaciones, sistemas de distribucion, cornunicacion intema y recursos
materiales) .
• Recursos humanos.
En cada una de las dietas incluidas en el codigo 0 manual se indicara 10
siguiente:
EL CODIGO
DE DIETAS
HOSPITALARIO
85
• Denominaci6n generica de la dieta, que debera aludir al perfil nutricional mas que a la patologia especifica a la que va dirigida.
• Caracteristicas: se indicaran las modificaciones empleadas y se incluira una relaci6n de alimentos y las tecnicas culinarias utilizadas.
• Objetivos: se expondra el fin que persigue la dieta.
• Indicaciones: las dislintas situaciones clinicas y/o patoloqlas en las
que la dieta debera estar presente.
• Variantes dietoterapsuticas: cualquier dieta codificada pocra ser solicitada sin sal y sin sacarosa afiadida.
La filosoffa que rige la conteccion de una dieta terapeutica responde a
dos Ifneas generales. La primera se centra en la educacion del paciente en
cuanto a los principios de una nutricion adecuada, mientras que la otra
consiste en proporcionar alimentos que el paciente pueda comer y Ie resulten agradables. Suele IIegarse a un compromiso entre ambas tendencias, teniendo en cuenta que:
• Han de cubrirse las necesidades enerqeticas y de nutrientes segun la
situaeion clinica.
• Ha de proveer una dieta 10suficientemente amplia y variada.
• Representara una accion gratificante.
• Debe tener una presentacion adecuada y atractiva.
• Se tendran en cuenta las costumbres del paciente, sus gustos, creencias religiosas y cualquier otro factor que pueda influir en la aceptacion
o rechazo de la dieta.
• Se contabilizaran los suplementos nutricionales y la nutricion enteral
siempre que esten indicados.
• Se utilizaran dietas de textura modificada de alto valor nutricional de
tipo comercial en pacientes en los que la alimentacion convencional no
es suficiente para asegurar el aporte optirno de nutrientes debido a
problemas fisioloqicos y/o patoloqicos,
Las dietas terapeuticas mas usadas deben estar codificadas. Constituyen el conjunto de dietas de usa mas habitual en cada centro, se planifican
teniendo en cuenta las patologias tratadas y la carga cuantitativa que supone cada una de elias en la asistencia medica y quinirqica del centro.
Cuanta mayor incidencia tiene una patologia en el hospital, mas importante es definir con precision las dietas dirigidas a tratarla.
5.3. DIET AS NO CODIFICADAS
Por muy amplio que sea un codlqo de dietas, es practicamente irnposible cubrir todas las necesidades dletoterapeutlcas requeridas, siempre se
plantearan situaciones clfnicas que exijan el disefio de dietas terapsuticas
86
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
que, debido a su escasa demanda, no ,se incluyen ~~ el cooigo de peticiones
hablluales y que podrfamos lIamar «dietas no codlflcada,s»,
,
Las dietas tsrapeuticas no codificadas pueden ser ,~Iela,s muy espe~iflcas 0 Iratamienlos dieteticos personalizados con modiflcaClones de vanas
dietas adernas de las adaptaciones dieloterapicas necesarias segun las enfermedades 0 complicaciones asociadas que presenta el paclente. No esta~
desarrolladas con un c6digo de menus preestablecido, sino que seran dlsenadas por la Unidad de Nutrici6n, C!fnica y DiE:tetica y deb!~ a que suelen
precisar much as restricciones, el dle,lista deb~ra controlar dlan~mente la suficiencia nulricional prestando especial atencion al aporte cal6nco, que se ve
comprometido en mayor 0 menor medida, y modificar la dieta sequn la tolerancia y la aceptacion del paciente,
.'
Finalmente, la dieta personalizada es elaborada especlflcame~te para
pacientes plurlpatoloqicos que precisan, pautas d!eteticas compleias, pacientes de larga estancia 0 en aquellas clrcunstancl~s en las que se~ necesario tener en cuenta varios facto res como patologla, edad, capacidad de
mastcacion y degluci6n y apetencias particulares. Es impr:scindib~e ofert~rta
a aquellos que presentan una anorexia imp?rtante ? aversionss ahm~ntar~as
condicionadas por la enfermedad 0 tratamiento medico, La personahzac~6n
de la dieta mejora la aceptabilidad por parte del usuario. Para su elaboraci6n
se requiere:
• Historia dietetica, con estimaci6n de la ingesta habitual del paciente,
antecedentes de alergias 0 intolerancias alimentarias, agrado 0 no de
determinados alimentos 0 preparaciones culinarias, aporte de Ifquidos
y funcionalidad del tracto gastrointestinal (capacidad de masticacl6n,
degluci6n, posibles patologias gastricas 0 intestinales, etc.).
• Calculo de las necesidades nutricionales a partir de datos antropornetricos basicos y sltuacion fisioloqica.
,
. ,
."
• Control de la eficacla de la dieta elaborada mediante visita periodica a
los pacientes con dietas personalizadas, Deberan ser reevaluadas al
menos tres veces por semana.
.
• Se tend ran en cuenta todos los criterios mencionados en las dietas terapsutlcas.
EL cOOlGO DE DIETAS HOSPITALARIO
87
• Numero y tipo de dietas demandadas,
• Recomendaciones higienico-dieteticas,
• Sistemas de seguridad alimentaria atendiendo a procesos seguros
desde el punto de vista sanitario.
• Cultura y costumbres gastronomicas de la zona.
• Colectivos stnicos (variantes en el menu).
• Infraestructura y recursos del centro.
• Disponibilidad de alimentos e informacion de su composicion.
• Presupuesto destinado a tal fin.
• Definici6n de las fichas tecnlco-sanitarias de platos (proceso, ingredientes, valoracion, diagramas, puntos de control).
• Frecuencia de rotaci6n de menus (variedad).
• Modificacion estacional de menu,
• Normas de funcionamiento del centro, con especial atencion a los horarios establecidos, tanto para las peticiones, distribucl6n de aJimentos,
recogida de vajilla y para las peticiones fuera de hora.
• Disponibilidad de suplementos que permitan la continuidad de la alimentaci6n en los pacientes, suprimiendo 0 reduciendo los ayunos
prolongados.
La Unidad de Nutricion Clinica, Dietetica y Bromatologia en colaboracion
con el Servicio de Alimentacion, desarrollara el cOdigo de menus indicando
los alimentos que pamoparan en las distintas dietas, y adaptandolo a las necesidades del centro. Constara de:
• Las fichas tecnico-cieteticas y sanitarias de las diferentes comidas.
Que incluyen:
-
La cornposicion cualitativa y cuantitativa de cada plato.
Valoraclon nutricional.
Preparacion, elaboracion y presentaci6n.
Puntos de control sanitario.
• La frecuencia en la rotacion de los menus,
• La dismbucion en cuatro tomas minimas: desayuno, com ida, merienda ycena.
• Horarios de peticion, reparto y recogida de las comidas.
5.4. C6DIGO DE MENUS
EI COdigo de Dietas tiene una parte importante no total mente conocid~ y
poco reconocida, su aplicacion. Cada dieta hay que desarrol~arta en la practica indican do los alimentos que van a formar parte, es cecir, hay que etaborar los menus.
.
Para la elaboracion de los menus de las dietas hospitalarias se requiere
un analisls previo de:
EI punto de partida debe ser la definicion de todas las fichas tecnicas de
las diferentes preparaciones, en las que se recoqeran los a1imentos y su gramaje, valor nutritive, procedimiento de elaboracion, dietas a las que puede ir
dirigida, puntos de control criticos y su presentacion,.
,
La planificacion de los menus comienza ?on la elaboracon del men~ de ,Ia
dieta basal, que servira de referencia como dieta saludable, y de ella ~nvaran
las dietas terapeuticas con las modificaciones requeridas, que podran ser:
EL C6DIGO DE DIETAS HOSPfTALARIO
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
88
• Cualitativas (se suprimen unos alimentos y se incluyen otros).
• Cuantitativas, respecto a cambios en el aporte calorico, proteico, minerai, etc.
• En textura y consistencia.
• En slaboracion.
En la practica, consiste en sustituir unas preparaciones por otras segun
estos requerimientos.
Esta dieta basal va dirigida a pacientes que no requieren modificaciones
especiales en su alimentacion, es el menu de la dieta basica hospitalaria.
Las normas para la planiticacion de estos menus son:
•
•
•
•
•
•
•
Aporte suficiente de calorfas.
Equilibrio de nutrientes.
Variacion en los alimentos.
Orqanolepncamente adecuados.
Condiciones optirnas de higiene y seguridad alimentaria.
Temperatura adecuada.
Buena presentacion.
La alirnentacion especffica que abarca todas las dietas teraoeuticas codificadas, las no codificadas y las personalizadas, deriva del menu basal. del
hospital, 10que conlleva las siguientes ventajas:
•
•
•
•
•
Simplificacion del trabajo de cocina.
Posibilidades de variacion del menu.
Disrninucion de costes.
Evita el intercambio de platos entre pacientes.
EI paciente sometido a dieta espedfica observa que su comida no es
tan diferente a la de los dernas,
Las normas para la planficacion de los menus de las dietas terapeuficas
y personalizadas son las mismas que para la dieta basal pero teniendo en
cuenta las:
• Restricciones plenamente justificadas.
• Seguridad de una ingesta adecuada.
Hay situaciones en que la alimentacion se modifica para adaptarla a diferentes condiciones clfnicas 0 discapacidades, permitiendo asf adernas de
nutrir, mantener el placer de comer y facilitar la ingesta en personas que tienen dificultades para hacerlo. Pueden ser de dos tipos:
• Allmentacion adaptada tradicional, empleando modificaciones de textura y consistencia en alimentos yJo comidas habituales (ejemplo, pures de legumbres, de verduras con carneJpescadoJhuevo, gelatinas,
natillas, cremas, papillas de cereales, de frutas). Se puede utilizar
junto con enriquecedores de la dieta.
89
• Alimentaci6n adaptada comercial, cuando la allmentacion tradicional
adaptada es insuficiente 0 inviable para asegurar el aporte optlrno
de nutrientes; con dietas de textura modificada de adecuado valor
nutricional, adaptadas a las necesidades de nutrientes del paciente.
Son pUrE~S
0 cremas preparados 0 de facil preparacion, y productos alimenticios que suplementan, espesan yJo hidratan ayudando a nutrir al
paciente con dificultades de masncacion yJo con disfagia.
EI c6digo de menus sera el adecuado para facilitar la elatoraclon de dietas individualizadas y adaptadas a los gustos y preferencias de los pacientes
que precisen pautas dieteticas complejas, a los pacientes con anorexia irnportante 0 aversiones alimentarias condicionadas por la enferrnedad 0 el tratamiento medico y a los pacientes de larga estancia. En los centros de larga
estancia debera existir un menu opcional, y si fuese posible a la carta, para
mejorar as! la aceptabilidad y el estado nutricional de los mismos.
Los grupos de dietas de aplicacion en un centro hospitalario de tercer nivel (ponemos como ejemplo el del CH Carlos Haya) podrian quedar definidos de la siguiente manera:
A. DIETAS BASALES
A.1. Dieta basal
Es la indicada para cualquier persona sana y tiene como objetivo mantener el buen estado nutricional y evitar situaciones de riesgo de enfermedad
por una inadecuada alimentaci6n. Se aplica a los pacientes que no necesitan
dieta terapeufica. Cubre las necesidades nutricionales del paciente ingresado.
A. 1. 1) Dieta basal de adulto
Dirigida a aquellos pacientes adultos cuya patologia no precisa modificacion dietetica ni en cuanto al contenido de nutrientes ni de alimentos.
Debe cumplir los siguientes objetivos:
• Cubrir los requerimientos ca'orico-proteicos de las RDI (vease Capitulo 1) para un adulto.
• Cumplir las recomendaciones generales para la poblacion sana en
cuanto a frecuencia de consumo de cada uno de los grupos de alimentos en un periodo semana!. Este grupo incluye las apropiadas a
personas en diferentes etapas de la vida y las que se recomiendan en
situaciones que precisan diferentes aportes de energia y nutrientes
como el embarazo y la lactancia.
90
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
• Respelar las coslumbres culinarias locales en cuanlo a la elaboraci6n
de los platos que componen la dieta.
.
.
. . .
• Cumplir los criterios de seguridad alimentana para evuar 0 rnmmuzar
riesgos derivados del consumo de alimentos.
EL cooioo DE OtETAS HOSPJTALARIO
91
A1.3) Dieta basal musulmana
Indicaciones: en pacientes sin trastomos digeslivos ni rnstabolicos. Esta
dieta puede ser empleada en persona~ ~on ~iabe!es que ~o r~quieren restriccion energetica (siempre que se sohcite sin azucares anadldos).
Es una dieta adaptada a la cullura musulmana, atendiendo a la Declaraclon de Amsterdam 2004, en la que se hac~ re!ere~ci~ a un servicio nospitalario mas accesible para inmigrantes y mlnon~s etnicas, con ,a~orte ca16rico y distribuci6n de macronutrientes c~n las mlsma~ ~ractenstlcas que
la dieta basal pero disei\ada para los pactentes de religion y/o costumbres
musulmanas, evitando la carne de cerdo y derivados.
A1.2) Dietas basales pediatricas
Al.4) Basal vegetariana estricta
Se estableceran una serie de dietas basales adaptadas a cada rango de
edad peolatrtca:
Disei\ada para pacientes cuyas costumbres y/o religi6n no les permiten
tomar determinados alimentos (carnes y derivados, pescados y derivados,
huevos, leche y derivados). Aporta aproximadamente 2.~-2.2oo
kcai.
Como suele ser una dieta hipoproteica, en nuestro centro se In~luyen, e~ el
plato principal, vegetales 0 derivados vegetales de ~Ito conten!do protel~o
(Iegumbres, frutos secos, tofu, "carne» vegetal, de soia ...). Contiene el12 Va
del contenido cal6rico total en forma de protemas, el 54% en H de C y el
34% en Ifpidos.
• La consistencia de las dietas es especialmente importante entre 1 y 3
arios.
• EI aporte catorico y proteico de la dieta ha de adecuarse a los periodos de crecimiento rapido de la primera infancia, de crecimiento estable de la edad preescolar y escolar y a la fase de aceleracion del erecimiento.
• Los menus deben incluir todos los alimentos introducidos cornunmente para cada rango de la edad pediatrtca, cumpliendo con la "frecuencia de consumo por tipos de alimentos» y el volumen ha de ser
adecuado al que puede consumir un nino sana de la edad a la que va
dirigido.
A1.2.a (2 a 4 aflos): EI primer plato de esta dieta suelen ser sopas, pures, pastas 0 alimentos triturados. EI segundo plato esta c?mp,uesto por
alimentos de facil rnasucacion (ejemplo tortillas, pescados, jamon cocido,
croquetas, hamburguesas, etc.). EI postre se adapta a los gustos de los ninos.
Aporta aproximadamente 1.500-2.000 kcal con dlstribucion de principios
inmediatos similar a la basal de adultos.
Indicaciones: en ninos de 2 a 4 anos. Esta dieta puede ser emp/eada en
niflos con diabetes siempre que se solicite sin azucares afiadidos,
A1.2.b (4 a 10 aflos): La componen los alimentos de la dieta basal, pero
con preparaciones adaptadas a los gustos del nino.
Aporta aproximadamente 2.000-2.500 kcal, equilibrada en cuanto a
principios inmediatos.
Indicaciones: en ninos de 4 a 10 anos. Esta dieta puede ser empleada
en ninos con diabetes siempre que se solicite azucares ai\adidos.
A1.S) Basal rica en fibra
Tiene las mismas caracteristicas calorieas y de distribuci6n de macronutrientes que la dieta basal pero esta suplementada en fibra. G?n veQetales
de uso comun pueden confeccionarse dietas con 25-40 g de flbraldl~ (por
ejemplo pan integral, alcachofas, espinacas, judias verdes, berenisnas,
acelgas, lechuga, tomates y legumbres.) _. .
. .
.
Indicaciones: en el tratamiento del estremmlento y de la dlverllculosls del
colon. Otras posibles indicaciones son la obe~idad y diabetes mel!itus. Esta
dieta puede ser empleada en persona~ ~on dlabe!es que ~o r~quleren restricci6n energetica (siempre que se solicite sin azucares afiadidos).
A.2. Oietas con modificacion
de textura
A2. 1. Basal triturada de adultos
Se elabora triturando los platos de la dieta basal (por ejemplo, triturado
de lentejas, triturado de pescado 0 carne con verduras y tritur~do de fruta
con leche). Tambien los platos pueden es.ta~elaborados ~ partir de preparados comerciales para adultos con el obistivo de qarantizar un aporte de
macro y micronutrientes adecuado (especialmente de proteinas).
92
MANUAl DE NUTRICI6N CLINICA Y DIETETICA
Aporta unas 2.000-2.300 kcal,
Son de lacil digesti6n y aportan poca grasa.
Indicaciones: en pacientes con problemas de degluci6n y/o mastlcacion. Esta dieta puede ser empleada en personas con diabetes que no requieren restriccion energetica (no se aportan azucares solubles).
A.2. Basal de facil mastlcacien
Tiene las mismas caracteristicas de la dieta basal (calorfas, nutrientes,
lormas de coccion, etc.), pero adaptada a problemas de masticacion. Aporta aproximadamente 2.500 kcal. Los alimentos diffciles de masticar (carne,
ciertas frutas, verduras, etc.) se ofrecen en otras preparaciones (por ejrmplo
carne picada, croquetas, manzana al homo, etc.). Los primeros platos coinciden con la basal: lentejas, garbanzos ...
Indicaciones: en pacientes que mastican con dificultad, edad avanzada,
problemas dentales, ulceras en la boca ... Esta dieta puede ser empleada en
personas con diabetes que no requieren restriccion energetica (siempre
que se solicite sin azucares aiiadidos).
A.3. Homogeneizados
EL c6DIGO DE DIETAS HOSPITALARIO
93
8.1. Liquida
Es una dieta de aproximadamente 300-450 kcal, Los alimentos componentes de esta dieta Ifquida son los zumos de frutas (manzana, limonada),
infusiones de te 0 manzanilla y caldos. Asi se consigue una buena rehidratacion y un suliciente aporte de iones y vitaminas.
Esta dieta no lIeva leche ni derivados lacteos (yogur).
Indicaciones: en la etapa de recuperacion (postoperatorio de cirugia
mayor), para alecciones agudas de la funci6n gastrOintestinal y en pacientes
gravemente debilitados (como primera etapa de la alimentaci6n oral).
B.2. Translclon I (semiliquida
0
postoperatorio
I)
Dieta de aproximadamente 1.000-1.400 kcal, Los componentes de esta
dieta, adernas de los mencionados en la dieta liquida, son sopas y purss
como primer plato, no lIeva segundo plato y de postre fruta en almibar 0 en
compota. En desayuno y merienda tomaran inlusiones y zumos. Tampoco
lIeva lacteos,
Indicaciones: como paso intermedio en regimenes postoperatorios,
cuando la funci6n gastrointestinal esta moderadamente comprometida.
pedlatricos
Consta de un plato unico y el postre, en la toma comida. Son triturados
elaborados en cocina 0 bien (segun eleccion) platos preparados comerciales
con composicion quimicamente definida y textura adecuada a su edad. Es
decir, se da la opcion de que se prefiera unicamente por preparados comerciales.
Aporta aproximadamente 1.000 kcal.
Indicaciones: para ninos de 1 a 2 aiios de edad.
B. DIETAS DE LA FASE DE TRANSICI6N
En este apartado se incluyen tres dietas de translcion progresiva, desde dieta absoluta (ayuno) hasta una alimentacion normal. La duracion de estas dietas varia segun la evolucion del paciente. Tienen como caracteristicas
ser dietas pobres en grasas y ricas en hidratos de carbono. Son de facil digestion con preparaciones sencillas, a base de alimentos hervidos, al vapor,
a la plancha y al homo.
B.3. Transicion II (postoperatorio
II)
Dieta de aproximadamente 2.000-2.200 kcal. En ella los alimentos son
de textura suave, pero adernas, estimulan poco el aparato digestivo, siendo de
facil digesti6n.
Esta constituida por caldos, sopas, cremas, arroz y pastas cocidas
como primer plato. EI segundo plato es a base de alimentos hervidos, nornos y planchas, con guamici6n de verduras cocidas (no crudas) y de postre
fruta en almibar 0 en compota y yogures desnatados. EI desayuno y la merienda seran con leche desnatada.
Indicaciones: como continuaci6n de la dieta de transtcion I, como proteccion gastrica (incluyendo dietas para «ulcus») y en pacientes debilitados
dado que es una dieta facil de digerir.
C. DIETAS PARA ELCONTROL METAB6L1CO
Son dietas sin ezaceres solubles, bajas en grasas saturadas y ficas en
fibra. Las constituyen preparaciones simples de alimentos (caldos, sopas,
verduras, hervidos, vapor, planchas y homos). Lleva todos los dias ensalada y/o verduras en almuerzo y cena. EI postre es a base de frutas 0 yogur
EL CODIGO DE DIETAS HOSPITALARIO
94
95
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
desnatado. La distribuci6n de macronutrientes se adapta a las recomendaciones actuales con aproximadamente un 15-20% de proteinas, 50-55%
de hidratos de carbono (HC) y un 30% de lipidos con menos del 10% de
grasas saturadas, menos del 10% poliinsaturadas y hasta un 15% de monoinsaturadas.
Indicaciones: en obesidad, diabetes e hiperlipemias.
Se suelen ofrecer varios niveles:
• De 1.000 a 1.200 calorias.
• De 1.500 a 1.600 calorias.
• De 2.000 catorlas.
D. DIETAS MOOIFICAOAS EN RESIDUOS
0.1. Dieta astringente (baja en fibra sin leche)
La dieta astringente aporta aproximadamente 2.000 kcal. La constituyen:
caldos 0 sopa de pasta 0 arroz, carne 0 pescado magro a la plancha, al horno 0 cocido, jam6n cocido, pan tostado. De postre lIeva platano, manzana
cruda 0 asada, dulce de membrillo 0 yogur desnatado. No lIeva leche, aunque puede lIevar leche sin lactosa. EI contenido en fibra es bajo, y I~ que
aporta es mayoritariamente soluble (procedente de arroz, manzana, platano
y zanahoria). En el desayuno y merienda se dare te, yogur desnatado no
azucarado 0 leches fermentadas con lactobacillus casei 0 lactobacillus acidophillus, pan tostado y/o manzana. Y como postres se dare manzana 0 pletano, yogur desnatado no azucarado 0 leches lermentadas con lactobacIllus
casei 0 lactobacillus acidophillus.
Indicaciones: en la lase tercera de un proceso diarreico.
0.2. Diets sin residuos
Convencionalmente, una dieta pobre en fibra se define como la que no
contiene mas de 3 9 de fibra/dia. Esta dieta la constituyen fundamentalmente: caldo colado, carne, jam6n cocido, pescado, lacteos y huevos. Los
postres 10componen derivados lactsos (yogur, natillas, Itan).
Debido a que es una dieta de bajo contenido cal6rico (aproximadamente 1.200-1400 kcal) se debe suplementar con alqun producto dietoterapeutico sin fibra si se va a mantener durante varios dias.
Indicaciones: en preparaciones para pruebas diagn6sticas del intestine
o su cirugfa y en cuadros suboclusivos.
E. DIETAS CON RESTRICCI6N DE NUTRIENTES
E.l. Hlpoproteica (insuficiencia
renal prediallsis)
Indicada en nefropatias con disminuci6n marcada del filtrado glomerular
(S 30-40 mVmin) predialisis. Ademas de la restricci6n proteica tambien
controla el aporte de sodio « 1.500 mgldia) y de potasio « 2.500 mgldfa).
Las fuentes principales proteicas son alimentos con proteinas de alto valor
biol6gico (huevos, lache, carne, pescado). En nuestro centro se suministran
productos derivados de los cereales hipoproteicos (pastas, pan, galletas ...)
que facilitan el cumplimiento. de lo~ ~~jetivos ~utricion~l?s. ~ado que. el
aprovechamiento de las proteinas dleteticas esta en relacion directa a la Ingesta cal6rica total, es recomendable aportar entre 35 y 45 kcallkg de peso
corporal. Para ello es necesario aumentar el aporte de H.C (en muchas
ocasiones se requiere aportar azucarss solubles) y grasas insaturadas
(mono y poliinsaturadas). Dado que las dietas que incluyen menos de 50 9
de protefnas al dia son deticitarias en calcio, hierro, tiamina, ribofl~vina,
niacina y acido f61icose recomienda suplementarlas. En muchas ocasionas
estos pacienles necesitan atenci6n dietetica individualizada (debido a la alteraci6n para el calcuio individualizado de sus necesidades). En pacientes
somelidos a dialisis no esla indicada esla dieta (ya que tienen requerimientos proteicos incrementados).
E.2. Restringida en potasio (insuficiencia
renal en dicilisis)
Se elabora a partir de la dieta basal, limitando los productos con contenido elevado de potasio. Adernas, cuando se utilizan alimentos con alto
contenido en potasio, la preparacion y elaboraci6n de los mismos reduce notablemente su aporte (por ejemplo: doble cocci6n de verduras y patatas).
EI contenido en sodio tarnbien esta restringido (por debaio de los 1.5002.000 mgldfa).
EI aporte de alimentos proteicos es ligeramente inferior al de la dieta basal y 10componen protefnas de alto valor biol6gico.
En general, es diffcil controlar los niveles sericos de calcio y tostoro mediante la dieta exclusivamente, por 10que suele ser necesario administrar suplementos de calcio y vitamina D y quelantes del fosfato. Dado que los pacientes corren el riesgo de presentar deficits de vitaminas hidrosolubles,
especialmente de vitaminas 86 y acido f6lico, deben suplementarse junto
con la vitamina D.
96
EL CODIGO DE DIETAS HOSPITALARIO
MANUAL DE NUTRICIDN CLiNICA Y DIETETICA
E.3. Oieta baja en grasa (para patologia blllopancreatica]
97
• frutas que no se puedan pelar y lavar de forma razonable y cuya piel
no este en perfecto estado (sin erosiones ni cortaduras). Por ello, los
postres suelen ser elaborados (compotas, almibares, lacteos, fruta
asada) 0 fruta con piel intacta.
La dieta se elabora mediante la restricci6n de algunos alimentos ricos en
grasa, frituras y formas culinarias complejas (guisos, salsas, estofados,
postres grasos), asi como algunos otros que producen flatulencia (Iegumbres
y frutos secos). Aporta aproximadamente 2.000 kcal (e120% en forma de 11pidos). No lIeva huevos, ni alimentos fritos, ni leche entera. La constituyen
preparaciones sencillas a base de caldos, sopas, verduras y frutas cocidas,
hervidos, vapor, planchas y homos.
Si la colelitiasis, como es habitual, asienta en un obeso, es recomendable una restricci6n enerqetica.
Indicaciones: en patologia relacionada con la vesicula biliar (colelitiasis
y colecistitis) 0 con el pancreas (pancreatitis cr6nica sintornatica, pancreatitis aguda en fase de recuperaci6n).
EI aporte cal6rico y la distribuci6n de macronutrientes son similares a los
de la dieta basal, y la forma de preparaci6n depende de cada centro hospitalario, siendo 10mas recomendado la pasterizaci6n.
Indicaciones: se emplea en la prevenci6n de la infecci6n en el paciente
trasplantado 0 en personas gravemente inmunodeprimidas de otras etiologias (por ejemplo, aplasia por quimioterapia).
E.4. Oieta sin gluten
En el complejo hospitalario Carlos Haya todas las dietas pueden solicitarse con sal y sin sal y con 0 sin azucares solubles (para diabeticos), salvo
las controladas en energia que no los aportan.
La dieta consiste en eliminar de todos los platos los alimentos que contengan trigo, cebada, centeno y avena. En ocasiones, esta dieta es diffcil en la
pracfica, ya que la mayorfa de los alimentos elaborados lIevan trigo mas 0 menos enmascarado (Ia Asociaci6n Celiaca Espanola, a traves de la Federaci6n de Asociaciones de Celiacos de Espana, con sede en C6rdoba -Apartado 598, E. 14080-, edita un Listado de Alimentos Sin Gluten, que incluye las
marcas de dichos productos. En nuestro centro se sustituyen los cereales y derivados (pan, galletas, pasta) por alimentos similares sin gluten. EI aporte ca16ricoy la distribuci6n de macronutrientes son similares a los de la dieta basal.
Indicaciones: en la enfermedad celiaca.
F. OIETA PARA INMUNODEPRIMIDOS
Se ajusta-a tres principios:
1) Evitar aquellos alimentos que puedan contener bacterias gramnegativas y algunas levaduras.
2) Practicar tecnicas seguras de manipulaci6n y preparaci6n de alimentos para evitar su contaminaci6n.
3) Evitar aquellos alimentos probablemente contaminados con microorganismos, como los huevos, la came, el pescado y el marisco crudos
o poco cocidos, la verdura de hojas cruda y la leche no pasteurizada.
En la pracnca, no se dan:
• verduras crudas (incluyendo ensaladas y aderezos),
• carne, pescado 0 huevo poco cocidos,
Nota final
BIBLlOGRAFfA
Anderson L, Dibble MV, Turkki PR, Mitchell MS, Rynbergeu HJ, Cervera P,
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6
Valoraci6n del estado nutricional
y concepto de desnutrici6n
Jose Manuel Garcfa Almeida
e Inmaculada Gavilan Vil/arejo
6.1. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
A. Introducci6n
A.t. Definicion, ambitos: comunitarialhospitalaria e importancia
La valoraclon del estado nutricional permite describir el estado de nutricion (Ia nutrioion es el proceso bioloqico en el que los organismos asimilan y
utilizan los alimentos y los llquidos para el funcionamiento, el crecimiento
y el mantenimiento de las funciones normales) de individuos y de poblaciones. Consiste en el conjunto de datos utiles y necesarios para conocer las
posibles carencias enerqeticas y de protefnas principalmenle, pero tambien en cualquier otro nulriente en que pudiera existir un deficit. Una nutncion adecuada es la que cubre los requerimientos de energfa a traves de la
ingesta en las proporciones necesarias de nutrienles enerqeticos (hidralos
de carbono y grasas) y los requerimientos ptasticos 0 estructurales proporcionados por las prolefnas. Tambien implica cubrir todas las necesidades de
micronutrientes no enerqencos como las vitaminas, minerales y agua.
La evatuacion de la sltuacion nutricional tiene una doble vertiente: individual, concemiente al diaqnosiico preciso de desnutrlclon en un pacienle, y
la valoraoion de sus repercusiones; y colectivas, en cuanto a la realizacion
de herramientas sistematicas de cribado para su deteccion precoz en grupos de riesgo. En ambas vertientes es importante conocer como los factores
que rodean la enfermedad son claros condicionantes de la malnutricion.
No existe un factor determinante unico para el diaqnostico de desnuiricion y
normalmenle nos apoyamos en unas serie de parametres clfnicos y analfticos para su diagnostico. Los objetivos principales de la valoracion nutricional
son: idenlificar a los pacientes con desnutncion 0 con riesgo aumentado de
desarrollarla, cuantificar el riesgo del paciente en desarrollar rnalnutricion re-
100
MANUAL
DE NUTRICI6N
CLiNICA
Y DIETETICA
VALORACI6N
DEL ESTADO NUTRICIONAL
lacionandolo con las complicaciones, y planear una adecuada terapia nutricional durante todo el proceso de la enfermedad.
La svaluacion completa del estado nutricional debera incluir: historia
clinica completa, historia dietstica, exploracion ffsica, medidas antropornetricas y de laboratorio.
Y CONCEPTO
DE DESNUTRICI6N
101
MinN-nJ
he.
Agu.
u:•.ntulmr
M.s. Ii\rc
Agua
A.2. Recomendaciones del Consejo de Europa
La evaluacion del estado nutricional en el ambito hospilalario es irnportante por la elevada prevalencia de desnotricion (30-50%) y el efeclo negalivo que asIa liene sobre la evolucion de los pacientes. Permile conocer
que pacienle esta desnulrido y en que grado, delecta los pacienles que requieren nutricion artificial y evalua la eficacia del soporte nutricional.
De acuerdo con las Recomendaciones del Comite de Minislros del Consejo de Europa (Resoluci6n ResAP (2003) 3 sobre alimentaci6n yasistencia nutricional en los hospitales) (COUNCIL OF EUROPE-COMMITTEE OF MINISTRES. Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care in hospitals); la
valoracion nulricional debe ser una herramienta imprescindible en la evaluacion
complela del pacienle hospilalizado. Esta debera ser universal, precoz, sencilia
de aplicar, basada en la mejor evidencia cientifica disponible, y adaptable a las
diversas circunstancias clfnicas de los pacientes como edad, sexo, gravedad de
la enfermedad. La ceteccion de un pacienle en riesgo nutricional debera seguirse de una evaluaoon nulricional completa, un plan terapeuiico nutricional individualizado y una morstorizacion de la evoluci6n.
A. 3. Composici6n corporal
La valoracion nutricional trata de cuantiticar los distintos componentes
corporales, los cuales dependen de las diversas tecnlcas de rnedicion que
existen en cuanlo a su precision y terminologia, que pueden ser estructurados como diferentes modelos de compartimenlos corporales: Modelo At6mico (oxfgeno, carbo no, hidrogeno, nitr6geno, calcio y f6sforo), Modelo
Molecular (compartimentos: agua, protefnas, minerales y grasa), Modelo Ce/ular (compartimentos: masa celular, Jiquido extracelular, tejido adiposo y tejido esqueletico) y Modelo Tisular(masa muscular, visceral, tejido 6seo y el
lejido adiposo). (Figura 6.1).
EL compartimento corporal de mayor importancia en terrninos de riesgo
nutricional es aquel que hace referencia la contenido en protefnas del organismo como masa celular corporal con sus componentes proteicos visceral
y muscular. Representa eI15-20% del peso corporal total. EI agua corporal
total representa aproximadamente el 60% del peso corporal total, y el compartimento graso (reserva energetica) es muy variable en las distintas per-
gnlSa
InrraceJuJ...
r
I
Preteina
muscular y
''lICe-raJ.
- Masagnu.
Masavasa
Figura 6.1. Esquema de cotnposkion corporal.
sonas, dependiendo de su constitucion ffsica y edad. En la poblaci6n adulla
joven espanola (20-30 afios) las medias de porcenlaje graso, respeclo del
total corporal, son: 20 ± 5% para varones y 30 ± 5% para mujeres.
No se dispone de un (mico fndice que ref/eje de modo exacto el estado
nutricional proteico-caI6rico, por tanto, el estado de nutrici6n se valora mediante una serie de datos cualitativos y cuantitativos, que valorados en
conjunto, permiten obtener una impresi6n global y detectar pacientes desnutridos e identificar pacientes de riesgo.
B. Factores de riesgo nutricional
En nuestro medio, la carencia real de alimentos puede considerarse una
circunslancia excepcional, por 10 cualla mayorfa de los facto res que ponen
en riesgo de desnutrirse a una persona vienen determinados por la presencia de la enfermedad. Algunas situaciones cHnicas que implican un riesgo
importanle de desnutrici6n se delallan en la Tabla 6.1.
Tarnbien debemos ser conscientes de que la intervenci6n hospilalaria
conlleva determinadas modificaciones en habitos y horarios de comidas
que limitan la ingesta, procedimientos diagn6slicos asociados ayunos prolongados y terapias, como quimio 0 radioterapia, con una gran repercusion
sobre la nutrici6n adecuada del sujeto, por la aparicion de sfntomas como
v6milos, diarrea, anorexia, dolor, etc.
VALORACI6N
DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Y CONCEPTO
DE DESNUTRICI6N
103
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
102
Tabla 6.1. Factores clfnicos de riesgo nutncional.
Medicos
Quirurgicos
Neoplasias, en especial digestivas.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Sepsis.
Pancreatitis.
Enteritis postraciaclon.
Hepatopatfas.
Enfermedades cronicas: Diabetes. EPOC.
SIDA.
Insuficiencia renal.
Ancianos fragiles.
Cirugfa oncol6gica.
Sfndrome de intestino corto.
Ffstulas enterocutaneas.
Traumatizados.
Quemados.
Ciruqfa mayor.
La historia cHnica y dietetica y la exploraci6n ffsica son indicadores
sencillos del estado nutricional que se cuantifica, ademas, mediante pruebas
bioqufmicas e inrnunoloqicas elementales, facilmente disponibles en cualquier medio.
C. Historia clinica y dietetlca
La historia clfnica nos identificara los pacientes que tienen incrementado
el riesgo de desnutrtcion, por la presencia de algunos de los facto res anteriormente citados. Trastornos que aumentan la demanda metabolica 0 las
perdidas de nutrientes. Se investigara la existencia enfermedades cronlcas, altsracion de la funcionalidad digestiva y dificultades en la masticaclon
y degluci6n. trastornos del apetito, ayuno prolongado y el uso de diversos
tratamientos y toxicos.
La historia dietetica orientada intorrnara de posibles desequilibrios cuantitativos 0 cualitativos. Mediante una encuesta dietefica pueden obtener datos sobre el consumo de alimentos en cantidad, tipo y frecuencia. Existen diversos tipos de encuestas:
• Encuesta de frecuencia de consumo (en la que el sujeto refiere la frecuencia con la que ingiere los distintos grupos de alimentos. Pueden
ser cualitativas, semicuantitativas 0 cuantitativas).
• Encuesta de recordatorio de 24 horas (en la que el entrevistador interroga sobre la ingesta del dia previo).
• Registro oietefico prospectivo de varios dias (al menos 3 y mejor 7 dias),
Esta ultima es la aproxtrnacion que mas se acerca a la ingesta real de
los sujetos considerados individual mente, si bien es la que requiere mayor
esfuerzo, tanto por parte del cHnico como de los pacientes. De manera
practica es uti! registrar la ingesta en forma de cuartiles (NRS-2002): 0-25%
(casi nada), 25-50% (menos de la mitad de 10 habitual). 50-75% (mas de la
mitad de 10 habitual). 75-100% (casi normal) para ayudarnos a plantear
una terapia de mooflcaclon dietefica adecuada, suolernentacion 0 nutnclon
enteral completa.
La historia ponderal nos intormara del peso habitual y actual, asl como
de los cambios de peso en un periodo de tiempo. Es un dato esencial en la
evaluacion de la desnutricion, asl como para la estirnacion de requerimientos calorico-proteicos.
O. Exploracion fisica y medidas antropometrlcas
EI examen ffsico debera valorar el aspecto general (incluyendo masa
muscular y panlculo adiposo), estado de hidratacion, nivel de conciencia y
autonomia, aspectos higienicos, temperatura corporal, edemas, coloracion
de pieI y mucosas, estado de las faneras, etc. La presencia de signos y slntomas secundarios a la malnutricion solo esta presente cuando la deprivacion nutricional es importante: piel seca, estomatitis y glositis, xerosis conjuntival, hiperqueratosis folicular, edemas 0 deshidratacion.
Los parametres antropometricos nos informan de forma sencilla de los
compartimentos y estructura corporal, aunque deben ser indices complementarios de otros parametres nutricionales. Las medidas obtenidas se
camparan con tablas de normalidad obtenidas de estudios poblacionales. No
son fiables en casos de edemas.
0.1. Peso corporal, talla e IMC (Indice de Masa Corporal)
Son parametros importantes, aunque en general poco sensibles para
deteccion precoz de desnutrlclon (IMC: sensibilidad: 21% y especificidad:
95%; Clinical Nutrition 2003,22 (2): 147-152) si se evaluan de forma estatica. Sin embargo, una perdida de peso en el adulto a 10 largo del tiempo y
una falta de ganancia de peso 0 tall a en nines son indicativos de malnutricion proteico-calorica. Son indicadores de los compartimentos proteicos y
grasos. En ellos se basara el calcuo de los requerimientos ensrqeticos. EI
peso corporal puede valorarse en adultos como IMC (Indice de Masa Corporal: Peso (kg)fTalla2 (m)) 0 como porcentaje del peso ideal = (Peso actual/peso ideal) x 100. En ninos en edad de crecimiento mediante tablas de
crecimiento y desarrollo con percentiles con respecto a la poblacion normal
(anexo 4-c). La OMS, 1998, ha determinado como rango deseable para
los adultos hasta los 65 alios un IMC de 18.5 a 24,9 kglm2• En el medio
hospitalario ellMe ideal en > 65 alios' deberia ser entre 24-29, ya que si
IMC < 20 el riesgo de desnutriclon es muy probable.
104
MANUAL DE NUTRICION CUNICA Y OIET~TICA
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICION
Tabla 6.2. [ndlca da Masa Corporal (IMC).
pliegues, expresados en mm, se deben comparar con las tablas de normalidad para nuestra poblacion (vaase Anexo IV-a). No obstante, este pararnetro
debe oonsiderarse en el contex1o global del paciente. Asi es indispensable
considerar los resultados de las mediciones en relacion con el percentil de
peso habitual: por ejemplo, para un paciente normonutrido pero con un peso
habitual en el percentil 25, un pliegue tricipital en el percentil 20 probablemente
no indique desnutricion. La media espanola de PCT en varones jovenes es de
13.4 mm y para mujeres es de 22.3 mm.
La circunferencia braquia/ (CB) informa conjuntamente de la masa grasa y de la masa magra. Se compara con tablas de referencia poblacionales.
La media en varones j6venes en Espana es de 27,7 cm y para mujeres de
24,7 cm. La circunferencia muscular del brazo (CMB = CB - (PCT x 0.314))
es un indicador del compartimento proteico muscular. No obstante, las
consideraciones realizadas con respecto al PCT son similares en este
caso.
Las dificultades para la interpretacion de las medidas de pliegues y perimetros son: dificil reproductibilidad, precisan personal entrenado, se de ben
valorar en relaci6n a otros parametros ya que el 20% de personas sanas podrian ser consideradas como malnutridos, y no son utiles para seguimiento
a corto plazo.
Las tecncas de esnmacion de talia para pacientes en los que no se pusde obtener estas medidas pueden ser extremadamente utiles en diversas
circunstancias clinicas, como en pacientes que no pueden levantarse como
quirurgicos 0 criticos (altura talon-rodfla 0 longitud el antebrazo) (vease
Tabla 6.4).
IMC(OMS)
Grado desnutricl6n
18,5-25
17-18,4
16-16,9
<16
Normonutrido'
Desnutrici6n leve
Desnutrici6n moderada
Desnutrici6n grave
0.2. Peso habitual y perdida ponderal
Es ~,uy important~ conoc~r la pardida de peso respecto del habitual,
en relacion con un penodo de llempo determinado. A la hora de interpretar
los valores del peso nos encontramos con frecuencia con ciertas dificultades como s?n: el ~?sconocimi~nto del peso habitual, interferencias por el
estado de h.ld.r~taclon,presen~la de edemas, falta de registro de peso y talia, y la posibilidad de malnutnci6n en pacientes con normopeso.
% perdida de peso
= [peso habitual (kg) -
peso actual (kg)!
peso habitual) x 100
Tabla 6.3. Perdida
Periodo
1 semana
1 mes
3meses
6meses
ce peso en tiempo.
0/0 perdlda significatlva
1-2
5
7,5
10
0/0 perdida grave
>2
>5
>7.5
>10
0.3. Mediciones y pJiegues subcutaneos
Existen una serie de medidas como la circunferencia del brazo longitud
talon-rodilla 0 los pliegues cutaneos, que pueden aportamos informacion sobre
los compartimentos muscular y graso 0 servir para realizar estimaciones de
paran:etros importantes como peso 0 talia. La grasa subcutanea supone
aprox.lmadamente el 50% de todo el tejido adiposo, por 10 que la valoracion de
I?s phegues cutaneos es una medida de reserva de grasas fiable. EI mas utihzado en clinica es la. medida del espesor del pliegue cutaneo del triceps
(PCT), ~~nque la rnedda de mas de un lugar (subescapular, bicipital. abdommal e IlIaco) aporta mas informaci6n. Los resultados de las medidas de los
105
Tabla 6.4. Tecnieas de mediciones antropomemcas y aplieaciones.
Pllegue cutaneo tricipital (PT):
Se mide en la parte posterior del brazo no dominante, en el punto medio entre al olecranon y el acromion, con el brazo relajado y extendido. se peUizca el tejido subcutaneo, separandolo bien del musculo. Se recomienda efectuar Ires mediciones consecunvas y tomar la media de las Ires (en mm).
Pliegue cutaneo bicipital (PB):
Se mide en la eara anterior del brazo no dominante a nivel del punto medio sobre el
vientre del musculo biceps (en mm).
Pliegue cutaneo suprailfaco (PSi):
Se mide diagonalmente en la linea media axilar por encima de la cresla iliaea anterosuperior (en mm).
Pliegue cutaneo subescapular (PSs):
Se mide en la zona inmediatamente por debajo del borde del om6plato (en mm).
(GClltintJaei6nj
VALORACI6N DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICI6N
106
107
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETIOTICA
(continuaci6n)
Circunferencia del brazo (CB):
Tomando la medida en el mismo punlo que el pliegue tricipital, ayudandonos de una
cinta metrica flexible, se mide la circunferencia del brazo (en cm).
VARONES
17-19
20-29
30-39
40-49
50+
M
1,1252
0,0625
1,1131
0,0530
1,0834
0,0361
1,1041
0,0609
1,1027
0,0662
C
M
1,1620
0,0630
1,1631
0,0632
1,1422
0,0544
1,1620
0,0700
1,1715
0,0779
Edad
Clrcunferencia de pierna (CP):
Tomando la medida en el punto medlo de pierna se mide su circunferencia (en cm).
Pllegue del trlceps
Altura del tal6n-rodilla (TR):
Distancia entre el plano mas superior de la rodilla en flexi6n de
goo y el plano plantar, en una linea que une la ap6fisis peronea
expresada en cm. Debe medirse en la piema izquierda si es posible, con el paciente sentado sin zapatos y con la rodilla en angulo recto. Estimaci6n de la talla a partir de la altura del talon-todilla (F6rmula de Chumlea):
Suma cuatro pliegues
C
MUJERES
Edad
16-19
20-29
30-39
40-49
50+
• Mujer: T = (1,83 x altura taI6n-rodilla) - (0,24 x edad) + 84,88.
• Hombre: T = (2,02 x altura taI6n-rodilla) - (0,04 x edad) + 64,19.
Pliegue del triceps
C
M
1,1159
0,0648
1,1319
0,0776
1,1176
0,0686
1,1121
0,0691
1,1160
0,0762
Tambien pueden utilizarse tablas para convertir Ia altura de la rodilla (cm) en altura (m).
Suma cuatro pliegues
C
M
1,1549
0,0678
1,1599
0,0717
1,1423
0,0632
1,1333
0,0612
1,1339
0,0645
Coelicientes C Y M para eIpIiegue dellrfceps Y para fa suma de /os cuatro pIiegues reccgidos en las
tab/as de Durnin y WomelSley.
Longitud del antebrazo:
Medici6n de la longitud entre el coda y el punto medio
mas prominente de la ap6fisis estiloide de la muneca,
colocando el brazo Izquierdo cruzando el pecho con los
dedos apuntando al hombro opuesto. Es la medida mas
facil y rapida de obtener una estimaci6n de la talla si se
consulta en tablas de referencias ajustadas para edad y
sexo. (Anexo 4).
Calculo de peso por circunferencias y pliegues:
Mujeres: P = (CB x 0,98) + (CP x 1,27) + (PT x 0,4) + (TR x 0,87) - 62,35.
Varones: P = (CB x 1,37) + (CP x 0,98) + (PT x 0,37) + (TR x 1,16) - 81,69.
(CB: circunferencia brazo; CP: circunferencia piema PT: pliegue tricipital; TR: medida
tal6n rodilla)
Calculo de grasa corporal por sums pJiegues:
Podemos estimar el porcentaje de grasa corporal mediante la suma de los cuatro pllegues medidos y consultando en una tabla de referenda para edad y sexo. 0 tambtsn
mediante ecuaciones de calculo.
Masa grasa (kg) = peso corporal en kg x el valor de masa grasal100.
Ecuaci6n de Siri: % grasa corporal = (4,951densidad - 4,5) x 100
Ecuaci6n de Dumin Womersley: Densidad;; C - M x Log pliegues (mm)
E. Determlnaciones de laboratorio
E. 1. Protefnas plasmaticas
EI nivel senco de ciertas proteinas sintetizadas en el higado es reflejo
del compartimento de protefna visceral y se utilizan como parte de la valoraci6n nutricional. Su disminuci6n puede reflejar una depleci6n proteica
visceral (por disminuci6n de los precursores y de la masa hepatica), pero
no son especificos de malnutrici6n. Estas proteinas tienen diferente vida
media y diferente reserva corporal (vease Tabla 6.5). Los marcadores
mas utilizados son:
• Albumina. Vida media 18-20 dias. Sus niveles sencos se correlacionan
bien con el estado de nutrici6n y tiene utilidad, especial mente, como marcador pron6stico. Su larga vida media Ie resta utilidad como marcador de la
respuesta al tratamiento a corto plazo. Su descenso no es especffico
de malnutrici6n y puede disminuir en patologia inflamatoria, postcirugla,
quemaduras, perdidas gastrointestinales, insuficiencia hepatica, sindrome
nefr6tico, ascitis e insuficiencia cardiaca congestiva, sin indicar alteraci6n
visceral proteica. Por el contrario, en pacientes con malnutrici6n cr6nica
proteicocal6rica (ejemplo: anorexia nerviosa de instauraci6n lenta) pueden
no presentar niveles disminuidos 0 s610ligeramente.
108
VALORACIQN DEL ESTAOO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE OESNUTRICI0N
MANUAL DE NUTRICIQN CLiNICA Y DIETETICA
o Transferrina. Vida media 8 a 10 dlas, Transporta Fe y su concentracion depende de los niveles corporales de este, Puede estar elevada en
anemias por deficit de Fe y en tratamiento estrogenico. Disminuyen los niveles en anemias pemiciosas, enfermedades cromcas, hepatopatias, sindrome netronco, tratamiento con corticoides y testosterona.
o Prealbumina. Vida media 2-3 dias. Los valores estan alterados en
situaciones de estres metabojco agudo (sepsis, traumatismos ...) y se elevan
en la insuficiencia renal. De acuerdo con evidencia disponible, la prealbumina se considera una medida valida de estado de ingesta enerqetico-protalco en los individuos en predlallsls, se recomienda que el objetivo sea
mantener un nivel de prealburnina mayor 0 igual a 30 mg/dL. Se ha sugerido que un valor debajo de 30 mg/dL es indicative de la desnufricion en los
pacientes en hemodialisis.
o Proteina ligada al retinol (RBP). Vida media 10 horas. Los valores descienden en el estres metabOlico agudo y en la deficiencia de vitamina A y se
eleva en la insuficiencia renal cronica. Relacionado con la vida media corta,
la prealbumina y la proteina ligada al retinol son utiles para valorar cambios
agudos de la sfntesis proteica y, por tanto, del estado nutricional.
o IGF1 0 somatomedina C. Se sintetiza en el hfgado en respuesta a los
niveles de GH y en relacion con el aporte de energfa de la dieta. Los valores
de normalidad depend en de la edad. Unida a su protefna transportadora tiene una vida media de 3 a 18 horas. No se usa de forma rutinaria como pararnetro nutricional.
E.2. Balance Nitrogenado (BN).
Valora el recambio proteico mediante la medici6n de la excrecion de
urea y permite evaluar la eficacia de la terapia nutritiva. Sus valores presentan variaciones en relacion con el volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la funci6n renal. Es un buen parametro de vigilancia de la renutricion en pacientes posquinlrqicos desnutridos, pero no tanto en entices,
donde implica mas un fndice de pronostico general de estres que nu1ricional.
Se necesita conocer el aporte proteico y determinar urea en orina de 24 horas. EI objetivo ideal serfa un balance nitrogenado ~ + 2 a + 4. Balances negativos de 0 a - 5 representan un catabolismo moderado. Balances negativos de >-5 representan un catabolismo severo.
BN = gramos de protefnas aportados/S.25 - {urea (gil) x 0.57 x Volumen
orina 24 h (Iitros)) + 3 + perdidas extras
Perdidas extras: aspiraciones, drenajes, fistulas (si psrdida <200 ml se
anade 1 9 de N; si entre 200-500 ml2 g; si > 500 ml 3 g).
109
E,3. Pruebas de inmunidad
En la malnutricion el sistema inmunitario se afeeta con reduccion en el
numero de linfocitos circulantes, asf como con una disminucion en la respuesta de hipersensibilidad retardada. Estos para metros son de un valor limitado porque existen muchas causas que afeetan la respuesta de estas
pruebas (corticoides, VIH, enf hematoloqicas, inmunosupresores, etc.).
o
o
Recuento de linfocitos normal> 1.500, oesnutricion leve 1.500-1.200,
desnutriclon moderada 1.200-800 y desnutricion severa < 800.
Hipersensibilidad retardada (HR). Respuesta normal induraci6n > 5 mm
despues de 24-72 horas de al menos uno de los 5 antigenos aplicados.
E.4. Otras determinaciones
Ciertas determinaciones analiticas rutinarias nos permiten detectar alteraciones nutricionales, y otras resultan Uiiles para orientar el tratamiento
nutricional. Asf, la hemoglobina permite valorar anemias, los leucocitos infecciones y la actividad de protrombina valora la vitamina K y la funcion hepatica. La glucemia condiclonara, en caso de diabetes, el tipo de dieta. La
urea y la creatinina valoran la funcion renal y condicionan el aporte hid rico y
proteico de la dieta. Las transaminasas son indicadores de la funcion hepatica y condicionan la dieta en algunos casos. Los eleetrolitos (Na, K, CI) permiten detectar desequilibrios electroliticos y del agua. EI colesterol y los trigliceridos se encuentran descendidos en desnutricion. Un nivel bajo de
colesterol senco ha sido observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, hepatica y sfndrome del malabsorcion. La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutnoon y se relaciona con un incremento en la mortalidad. La rnedicion de ciertos oligoelementos (In, Cu,
Se) y vitaminas solo deben realizarse en caso de sospecha de deficiencia.
La determinacion vitaminas liposolubles (A, 0 y E) saran utiles en caso de
rnalabsorcion grasa (fibrosis quistica, pancreatectomia, pancreatitis cronica,
hepatopatias ...).
E.5. indices pronosticos
De escasa utilidad en la actualidad. Se basan en formulas que combinan
varios facto res de evaluacion nutricional que se correlacionan con la frecuencia 0 gravedad de complicaciones en determinados grupos de pacientes {por ejemplo: IPN (indice pron6stico nutricional) para pacientes sometidos a cirugia digestiva).
MANUAL
110
DE NUTRICION
CLiNICA
Y DIETETICA
VALORACl6N DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICl6N
111
Tabla 6.5. Parametres analiticos de desnutrici6n.
Caracteristicas
vida media.
Alteraciones
Valor
normal
Albumina (g/dl)
18-20 dras
Hepalopat1a
I. renal
3,6-4,5
2,8-3,5
Transferrina
(mg/dl)
8-10 dlas
Mel. hierro
250-350
150-200
100-150
<100
Prealbumina
(mgldl)
2dras
Inflamaci6n
I. renal
18-28
15-18
10-15
<10
RBP(mgldl)
12 horas
Inflamacion
2,6-7
2-2,6
1,5-2
<1,5
BN
I. renal
~ +2a+4
+2AO
linfocilos
(celulaslmm3)
Infecciones
corticoides
>2.000
Colesterol
(mg/dl)
Dislipemias
~ 180
Oesnutricion Oesnutrlclon Oesnutricion
severa
leve
moderada
2,1-2,7
mente el riesgo de complicaciones en pacientes quinirqicos, pretrasplante
hepatico, renales y otros. Sin embargo, no permite un diagnostico precoz de
desnutricion.
<2,1
G. Otras tecnicas
Existen otras tecnicas que pueden tener utilidad en la evaluaclon de determinados pacientes en riesgo nutricional, aunque su uso no lIegue a ser
sistematico. Oescribiremos tres de estas con mas detalle.
G.t. Dinamometria
Oa-5
>-5
1.200-2.000
800-1.200
<800
140-179
100-139
<100
F. Valoracion global subjetiva (VGS)
La dinamometria de mana es un metodo funcional de evaluaclon de la
fuerza muscular, reproducible y sencilla de realizar, con una alta sensibilidad
y especificidad para la prediccion de algunas complicaciones relacionadas
con el estado nutricional, per ejemplo en recuperacion postcirugia. De forma
basal, las mediciones obtenidas pueden compararse con las medias poblacionales por edad y sexo en tablas de referencia. (vease Anexo IV-d).
Ademas son parametres muy sensibles a los cambios en la renutricion,
por 10que son muy utiles en el seguimiento de los efectos de la terapia nutricional incluso a corto 0 medio plazo. Nosotros usamos la dinamometrfa
en el seguimiento de los pacientes como medida de la recuperacion nutricional.
EI rnetodo de valoraclon global subjetiva (VGS), descrito por Oetsky en
1987, ha sido validado como sistema para la evaluacion nutricional de pacientes sometidos a cirugfa, hepatopatfas (incluido trasplante), insuficiencia
renal cronica, en inteccion VIH, y en otras. Ademas, se ha utilizado en pacientes oncoloqicos, donde se ha diseiiado una version especffica para estos, denominada Valoracion Global Subjetiva generada por el paciente de la
Ora. Ottery (VGS-GP) que, a diferencia del original, que es total mente subjetivo, incluye parametres analfticos. La VSG original (Anexo 4-n, evalua una
serie de paramentos de importancia nutricional como: perdida de peso, modificacion en la dieta, sfntomas digestivos, capacidad funcional, estres metabolico por la enfermedad y exploracion basics. Permite clasificar a los
pacientes en tres categorfas, A (bien nutridos), B (desnutricion moderada) y
C (desnutricion severa). La caracterfstica fundamental de este test es que,
administrado por personal entrenado (del que no siempre se dispone, sobre
todo para valorar riesgo nutricional) muestra una fuerte concordancia con
otras tecnicas «<objetivas») empleadas para el diaqnosflco de desnutriciOn.
Por ello se puede usar para diagnosticar desnutricion de forma simple y no
solo como una medida de cribado nutricional. La VGS predice adecuada-
G.2. Impedanciometrfa (BIA, Bioelectrical impedance analisis)
Mide la resistencia del organismo al paso de una corriente electrica. Esta
se transmite a traves de los Ifquidos y electrolitos, mientras que la grasa y el
hueso no son conductores. Mediante ecuaciones se obtiene el agua corporal total, la cantidad de masa grasa y magra. Es una tecnica sencilla, no invasiva y facil de aplicar a la mayorfa de pacientes ingresados 0 ambulaterios. Los resultados comunicados en las gufas ESPEN apoyan que esta
tecnica es fiable en sujetos sanos y en pacientes con balance hidroelectroIftico estable, si se utilizan las correspondientes ecuaciones adaptadas a
edad, sexo y raza. En pacientes con BMI extremos 0 estado de hidratacion
alterados, no deben tomarse los resultados como fiables totalmente, a menos que contemos con referencias adecuadas a esa sitoacion clfnica. Las
tecnicas de BIA multifrecuencia y segmentaria pueden tener algunas ventajas en estas circunstancias.
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
112
G.3. Otras
tecncee
Otras tecnicas empleadas principalmente en protocolos de investigaci6n
son:
-
Densitometria para valoraci6n de ambos compartimentos.
TAC, ECO, AMN para valoraci6n de la masa grasa.
Metodos de diluci6n isot6picos para valorar el agua corporal total.
Densimetrias para analizar la masa grasa y libre de grasa.
Potasio corporal total para valorar la masa libre de grasa.
Activaci6n neutr6nica para valoraci6n del contenido total de nitr6geno.
H. Herramientas de cribado nutricional (Screening) (Anexo 4-f)
Ya que ninguno de los parametros nutricionales, de forma aislada, puede considerarse un buen marcador de desnutrici6n; desde hace anos se han
venido buscando combinaciones de estos que aporten mayor sensibilidad y
espeeifieidad al diagn6stico de desnutrici6n. Asi existen f6rmulas con albumina, linfocitos y porcentaje de perdlda de peso, otras con parametros analiticos puros como albumina, lintocitos y colesterol, y tambien estan los denominados test estructurados, que se componen de parametres clinicos y
anaifticos de probado significado nutricional. Aqui podriamos diferenciar
aquellos test claslcos, como VGS 0 MNA, ampliamente validados en la literatura, que sirven adernas, como valoraci6n nutricional completa, pero que
presentan diticultades en la aplicabilidad sistematica al cribado de desnutrici6n en el medio hospitalario y nuevas herramientas que tratan de primar sobre todo la universalizacion del screening nutricional.
Los metodos de cribaje han de ser precoces en la detecci6n del riesgo
nutricional en los pacientes para instaurar 10 antes posible un soporte nutrieional adecuado, ya que s610 la intervenci6n precoz puede reducir las complicaciones y riesgos asociados a la desnutrici6n. Segun las recomendaciones de SENPE, es necesario implementar sistemas automatizados que
acnien como alarmas, incluyendo parametres clinicos y analiticos. Estas herramientas de ben aportar resultados reproductibles, tiables y ser aplicables
en la mayor parte de hospitales. Estos metodos de cribaje debe ran ser utilizados para efectuar una adecuada codificaei6n de la desnutrici6n y del soporte nutrieional en los GAD.
A continuaci6n se retenran algunas caracteristicas generales de los diferentes metodos que se muestran con detalle en Anexo 4-1.
VALORACION OEL ESTAOONUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICION
113
H. 1. Mini-Nutritional Assessment (MNA)
Diseiiado especificamente para valorar el estado nutricional de la
poblaci6n geriatrica (ancianos «fragiles») en diversas situaciones como
hospitalizados, en instituciones geriatricas 0 en domicilio. Las variables estudiadas. En 18 items se agrupan en cuatre grupos: antropometria, parametros globales de valoraci6n geriatrica, habitos dieteticos y percepci6n de
salud. Su puntuaei6n maxima es de 30 puntos, de 17 a 23,5 existe riesgo
de desnutrici6n, y menos 17 puntos es diaqnosfico de oesnutnclon. Valora
aspectos especificos de la poblaci6n geriatrica: alteraciones neuropsicol6gicas, disponibilidad de ayuda familiar, necesidad de ayuda para alimentarse. EI MNA (Anexo 4-f) es un metodo que trata sobre todo de ser practice,
no invasivo y rapido para evaluar el estado nutrieional de los paeientes y poder valorar una intervenci6n nutricional, si fuera necesaria. Se caracteriza
principal mente por no requerir datos analiticos de laboratorio, y a pesar de
ello, tener una adecuada correlaci6n con marcadores bioquimicos para
malnutrici6n, y sobre todo porque se requiere poco tiempo para su realizaci6n. Para poder agilizarlo en su aplicacion cotidiana, se ha creado un test
reducido (Short-Form Mini Nutritional Assessment «MNA-SF») que solo valora 6 apartados: ingesta alimentaria, evolucion del peso, movilidad, deterioro coqnitlvo e indice de masa corporal. Su puntuaci6n maxima es de 14
puntos y ante un resultado inferior a 11 debera completarse el test.
H.2. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Sistema de deteccion de rnalnutricion, desarrollado inieialmente para su
aplicaci6n comunitaria, por la BAPEN (British Association for Parenteral
and Enteral Nutrition) que se basa en la relaoon existente entre la alteracion
nutricional y funcional del organismo (Anexo 4-n Incluye 3 parametres clinicos puntuados de 0 a 2: BMI > 20 kglmZ = 0; 18.5-20.0 kglmZ = 1; < 18.5
kglmZ 1/. = 2; perdida de peso < 5% = 0; 5-10% = 1;> 10% = 2; efecto en la
ingesta (sin aporte nutricional mas de 5 dias) de enfermedad aguda: ausente 0; si presente = 2. EI riesgo global de malnutrici6n se establece como:
bajo = 0; medio = 1; alto = 2 0 mas. Fue desarrollado tras el analisis de otros
test estructurados existentes y para poder ser apJicado por equipos mufidisciplinarios. Es de destacar como positive que incorpora un plan de actuacion y que desarrolla instrucciones para las medidas antropomemcas 0
maniobras de estmacion de estas (Altura de la rodilla 0 arco del brazo). Se
debe repetir la aplicaci6n del sistema MUST penodicamente: en pacientes
hospitalizados semanalmente, en pacientes con atencion domiciliaria al
mes, yen paeientes ambulatorios anualmente.
114
MANUAL
DE NUTRICION
CLINICA Y DIETETICA
H.3. Nutritional Screening Risk (NRS-2002)
Se trata de un metodo para la detecci6n de riesgo nutricional en pacientes del medio hospitalario recomendado desde la ESPEN (European S0ciety for Clinical Nutrition and Metabolism) ~n 2003. EI sistema NRS-~~2
(Anexo 4-f) clasifica a los pacientes dependiendo del.g_r~dode malnutricion
y de la severidad de la enfermedad de base. La lase Inlcl.al (pre-screemng 0
screening inicial), consiste en cuatro preguntas muy simples (respuesta:
sf/no) en relaci6n aIIMC, psrdida de peso, cambios en la dieta y presencia
de enfermedad aguda. Si la respuesta es afirmativa en cualquiera de ellas,
se pasa a la segunda parte. EI screening final valora la situaci6n nutricional;
con la perdida de peso, la disminuci6n de la ingesta e indice de masa corporal (IMC) con 10 que se obtiene la puntuacion de 0 a 3 (ausente-Ieve-moderada y grave) y por otro taco, se recoge la gravedad de la enfermedad,
tambien de 0 a 3, segun el incremento de los requerimientos nutriciones que
condicionan de forma general. Ademas, se anade 1 punto mas si edad ~ 70
anos. Los pacientes se clasifican finalmente en «riesqo nutricional» y se
inicia un plan nutricional si la puntuacion ~ 3 0 se planifica una reevaluacion semanal si la puntuacion es menor de 3. EI resultado positive del filtro
(> 3 puntos) por tanto puede ocurrir en pacientes severamente enfermos sin
datos relevantes de desnutriclon 0 en pacientes con desnutricion severa
sin la presencia de ninguna enfermedad que aumente los requerimientos teoricamente y tamblsn en situaciones intermedias de ambas. EI valor predictivo de este rnetodo ha sido documentado en multiples ensayos clinicos,
asi como la escasa variacion interobservador en la aplcacion del metodo por
diferentes profesionales sanitarios. Asi, la recomendaciones de ESPEN en
2002 especificaban el uso preferente de este metodo NRS-2oo2 para el medio hospitalario y del MUST en desnutricion en la comunidad.
H.4. Control Nutricional (Proyecto CONUT)
Es un sistema de filtro descrito por autores nacionales que, con una estrategia diferente, dirigida sobre todo a la unlversallzacion del cribado, permite realizar de forma automauca la valoracion de la snuacion nutricional de
los pacientes hospitalizados, utilizando una serie de parametres analiticos
relacionados con la desnutncion (alburnina, colesterol total y linfocitos totales) junto con las bases de datos generales y de diagn6stico de tocos los pacientes hospitalizados. Los datos anallticos reciben una puntuacion autornauca (Anexo 4-1) y en una fase posterior un experto en numcion examina
los datos de cada paciente para emitir el informe definitivo de valoracion de
riesgo nutricional. Para esto se tienen en cuenta los datos analiticos, dernoqraficos y del juicio clinico del ingreso. Esta herramienta ha sido validada
frente a la valoracion global subjetiva y la evaluacion nutricional completa,
VALORACIONDEL ESTADO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICION
115
demostrando una sensibilidad de 92,3 y especificidad de 85. Se ha comprobado tarnbien su alto valor predictivo para el riesgo de apancion de ulcsras
por dect.ibito, y de mortalidad en pacientes con riesgo moderado-grave.
H.5. Proceso INFORNUT
Es una herramienta de detecclon sistematica de desnutricion al ingreso
hospitalario que se aplica en el Hospital Virgen de la Victoria de Malaga (Anexo 4-1). Implica a multitud de profesionales del medio hospitalario, desde los
medicos asistenciales directos, el equipo de soporte nutricional, los servicios de
laboratorio, documentaclon cllnica e informatica. EI proceso integra la solicitud
el perfil nutricional al ingreso, que 0010 implica recuento de linfocitos del hemograma, albumina serica por turbidimetria y colesterol total, que es analizado
de forma autornalica para seleccionar los pacientes con alguna alteracion
analitica sugestiva de riesgo nutricional. Las condiciones de filtro aplicadas por
INFORNUT son: albumina < 3.5 gldL. y/o proteinas totales < 5 gldL y/o prealbumna < 18 mgldL con 0 sin linfocitos totales < 1.600 ceVml y/o colesterol total
<180 mgldL. Estos datos analiticos se integran, junto con los datos demograficos del paciente, diagn6stico al ingreso hospitalario y prescripcion de nutricion
artificial en base de datos de farmacia. Se emite un informe de riesgo nutricional, que se completa con datos antrcpometncos, de perdida de peso e ingesta
por el personal asistencial directo de los pacientes seleccionados (MediCOy
DUE responsables). EI informe final integrador de toda esta informacion se remite para su inclusion en la historia clinica y notflcacion al alta del diagn6stico
de desnutricion (tipo y grado segun CIE).
La principal ventaja que podriamos resaltar de este proceso es la aplicabilidad y optimizadOOde recursos que supane su uso. Los tests clasicos de cribado nutricional, aunque bien validados, dificilmente son aplicables en la practica clinica diaria de nuestros hospitales, principaJmente por la falta de recursos
personales, de tiempo y la imposibilidad de informatizaci6n del proceso.
I. Recomendaclones1resumen
La valoraci6n nutricional adaptada a cada colectivo de pacientes, ambulatorios u hospitalarios, quirtirgicos 0 medicos, debe reflejarse en conjuntos con todos los parametres analizados. Tabla 6.6.
Todos los pacientes hospitalizados deberfan ser objeto de una evaluacion del riesgo nutricional al ingreso. Las recomendaciones elaboradas por
el Comite de Expertos del Consejo de Europa en 2003 sobre alimentaci6n y
tratamiento nutricional en los hospitales reflejan indicaciones especificas
ace rca de la prevencion y detecci6n precoz de la desnutrici6n. Las caracteristicas principales del metodo deben ser:
116
MANUAL
DE NUTRICION
CLfNICA Y DIETETICA
• La valoraci6n del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la gravedad de la enfermedad.
• EI sistema de filtro de riesgo nutricional ha de estar basado en la evidencia, con objeto de identificar a los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional.
• EI metoda de filtro de riesgo nutricional tiene que ser facil de usar y
sencillo de entender.
• Hay que considerar la influencia de la edad, el crecimiento y el sexo a
la hora de determinar el riesgo nutricional.
Tabla 6.6. Esquema de valoraci6n nutricional.
1. Historia clinica completa.
1.A. Historia dietetlca &.
1.B. Historia ponderal'.
• peso y talla·.
• Indice de masa corporal'.
• Peso como porcentaje de peso ideal &.
• Peso habitual y perdida de peso'.
1.C. Exploraci6n ffsica cornpleta',
2. Valoraci6n de los compartimentos.
2.A. Medida de la grasa subcutanea (PTC) &.
2.B. Medici6n de las proteinas somancas.
2.B.l. Perimetro braquial, perfmetro muscular del brazo &.
2.B.2. Balance nitrogenado &.
2.B.3. Estimacion de la fuerza muscular (dinamometria &).
2.C. Estimaci6n de las proteinas viscerales.
2.C.l. Albumina'.
2.C.2. Transferrina $.
2.C.3. Prealoumina',
2.C.4. Proteina ligada al retinol &.
2.C.S. Somatomedina C 9.
3. Valoraci6n subjetiva global'.
4. Olros metodos para analizar compartimenlos.
4.A. Impedanciometria C.
4.B. Otras exploraciones.
- Densitomelria.
- TAC.
- Ecograffa.
- RNM.
- Activacion neutronica,
5. Inmunocompelencia y valoraci6n nulricional: lintocitos' e hipersensibilidad retardada ~.
6. Metodos de cribado nutricional: MNA, MUST, NRS-2002, CONUT, INFORNUT Ell
,
Son indispensables en una vaJoraci6n nulricionaJ minima.
$ Anadidos a los anteriores comptetan una vaJoracion nutricional sencilla de realizar.
& vatoracion nutricional mas completa pero sencilla de realizar a pie de cama.
y Disponible en nuestro centro tacilmerne.
e Permiten un cribado sobre el riesgo de nutriclon a todos los pacientes hospitalizados.
VALORACIONDEL ESTADO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICION
117
Recordar finalmente que los pacientes con riesgo nutricional severo, que
podrian definirse por la presencia del aJmenos uno de los siguientes critenOS: Perdida de peso> 10-15% en los ultimos 6 meses, BMI < 18.5 kg/m2,
VGS Grado C 0 NRS> 3, 0 Albdmina serica < 3 mg/dl (en ausencia de
dano hepatico 0 renal), precisan una atenci6n especial que incluya un plan
nutricional adecuado.
6.2. CONCEPTO DE DESNUTRICION
A. Concepto de desnutrlclon
EI concepto de desnutrici6n ha ido variando hist6ricamente en relacion a
la adquisici6n de nuevos conocimientos junto a la aparici6n de nuevos metodos de valoraci6n del estado nutncional. De esta forma coexisten numerosas definiciones, si bien ninguna puede considerarse como completa 0 definitiva. Algunas de las mas relevantes son: <,Enfermedad provocada por la
depleci6n de nutrientes» (Braier); «Estado patoloqico que resulta del consumo inadecuado de uno 0 mas nutrientes esenciales y que se manifiesta 0
descubre clinicamente por pruebas bioquimicas de laboratorio y antropometncas- (Caldwell); y «Trastorno de la cornposicion corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, deficit de potasio y deficit de masa
muscular, asociado frecuentemente con disminuci6n del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huesped frente a
su enfermedad y tratarniento» (Sitges).
La desnutrici6n en el medio hospitalario afecta entre un 30-50% de los
pacientes encamados, tanto por causas quirurgicas como meolcas, y va aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Por eso, la
desnutrici6n hospitalaria continua siendo un motivo frecuente de aumento de
la morbimortalidad.
B. Prevalencia de la desnutrlclon hospitalaria
La prevalencia de desnutrici6n en los pacientes hospitalizados es muy
elevada, oscila entre el 20 y el 85% dependiendo de los criterios empleados
y, sobre todo de la poblaci6n estudiada (muy elevada en pacientes de UCI,
oncol6gicos, quirurgicos ...). De media podriamos decir que aproximadamente la mitad de los pacientes ingresados en un hospital presentan algun
grado de desnutrici6n y, ademas, esta prevalencia aumenta (no s610 no
disminuye) con el tiempo de hospitallzaclon.
118
MANUAL
DE NUTAICION
C. Etiologia de la desnutrlci6n
CLfNICA Y DIETETICA
hospltalarla
Existen multiples posibles causas de desnutrici6n en pacientes hospitalizados, por factores propios del individuo 0 del hospital: incapacidad para
ingerir 0 digerir los alimentos, dietas poco palatables, restricci6n involuntaria
de la ingesta por procedimientos diagn6sticos-terapeuticos, utilizacion de fluidoterapia como unlco aporte nutricional, sindromes malabsortivos, cancer,
aumento de catabolismo asociado a sepsis 0 enfermedad grave, tratamientos con alto riesgo de producir malnutrici6n como corticoides, quirnioteraplcos, radioterapia, limitaciones en los conocimientos por parte del personal
sanitario de los trastomos nutricionales y de las medidas adecuadas para su
diaqnostico y tratamiento precoz, etc.
D. Clasificacl6n de la desnutrlcl6n
VALOAACION DEL ESTADO NUTAICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTAICION
119
atrofica, hipoproteinemia, esteatosis hepatica, atectacion de la inmunidad,
linfopenia, retraso cicafrizacion de heridas, y en casos avanzados fracaso
multiorganico. Los parametres antropornetricos pueden estar en los Hmites
normales con proteinas viscerales bajas.
0.3. Oesnutrici6n mixta
Desnutrici6n proteico-calonca grave 0 Kwashiorkor-marasmatico, que
mezda las caracterfsticas de los dos cuadros anteriores, disminuye la masa
magra, grasa y las proteinas viscerales. Aparece en pacientes con desnutricion cronica pre~ia tipo marasmo (general mente por enfermedad cronica]
que .presentan algun tipo de proceso agudo productor de estres (drugia, infecclones). Es la forma mas frecuente en el medio hospitalario.
(CIE9-MC)
EI principal problema diagnostico de la desnutriclon es contar con unas
definiciones universales que puedan ser accesibles en diferentes medios sanitaros. Una de las dificultades con las que nos encontramos es la adaptacion de los diversos cuadros cHnicos de desnufricion a las definiciones plateadas en el CIE 9-MC (Olasilicacicn Internacional de Enfermedades 9Modificacion CHnica).
0.4. Estados carenciales
Deficiencia aislada de algun nutriente (oligoelementos 0 vitaminas), por
disminuci6n de su ingesta 0 perdida aumentada. Generalmente se asocia a
alguno de los tipos anteriores.
E. Codificaci6n al alta (SEDOM-SENPE)
0.1. Oesnutricion calorica (Marasmo)
Desnutriclon cronca provocada por falta 0 perdida prolongada de energia y nutrientes. Se produce una disrninucion de peso importante, caracterizada por perdida de tejido adiposo, en menor cuantia de masa muscular y
sin alteracion significativa de las proteinas viscerales ni edemas. Se observa la piel Iria y seca, el pelo Iragil, bradicardia e hipotension, reduccion de la
capacidad vital y frecuencia respiratoria, anemia, apatia, debilidad, hipotonia,
alteracion de inmunidad y retraso de crecimiento en nines. Los parametros
antropometricos se hallan alterados. Los valores de alburnina y de proteinas
plasmaticas suelen ser normales 0 poco alterados.
0.2. Oesnutricion proteica (Kwashiorkor)
Asimilada en los paises desarrollados al concepto de desnumcion aguda por estres que aparece cuando existe dlsmiouclon del aporte proteico 0
aumento de los requerimientos en inlecciones graves, politraumatismos y clrugfa mayor. EI panfculo adiposo esta preservado, siendo la perdida fundamental mente proteica, principalmente visceral. Aparecen edemas, piel Iria y
La clasificaci6n de CIE 9-MC es una herramienta universal basad a en
criterios de desnutricion en el grupo de edad pedatnca en los paises en vias
de desarrollo, no considerando especificamente el caso de la desnutricion
hospitalaria del adulto en nuestro medio. Por tanto, es necesario adecuar las
codificaciones de desnutrici6n a las establecidas en el CIE 9-CM. Existen
propuestas, como la del grupo de Bristian (1996), relacionando los valores
de los parametres amropometncos y bioqufmicos con los diferentes grados de desnutrici6n calorica, proteica 0 mixta. Posteriormente se esta elaborando una propuesta de acuerdo SENPE-SEDOM (Sociedad Espanola de
Oocumentacon Medica) sobre la codflcacion de la desnutricion hospitalaria
que se detalla en la Tabla 6.7.
Existe una clara inlracodilicacion en los inlormes al alta hospitalaria del
diagn6stico de desnutrlcion y los procedimientos terapeuticos relacionados. Para mejorar esto se ha propuesto utilizar como cOdigos principales de
desnutrici6n hospitalaria el 261, 263.1; 263.0; 262; 263.8. La situacion de desnutricion proteica aguda asimilable al Kwashiorkor de paciente
adulto hospitalizado es mas infrecuente, y normal mente en el curso evolutivo se asocia a deficit catonco-enerqenco, con 10 que se puede considerar
casi siempre un cuadro de desnutncion mixto calortco-protelco. Tambien al
MANUAL DE NUTRICICN CLiNICA Y OIET~TICA
VALORACICN DEL ESTAOO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE OESNUTRICION
grupo de patologias que condicionan riesgo nutricional severo se les debe
adjudicar el c6digo 263.8. Resaltar tarnbien la importancia de codificar los
procedimientos de nutriclon parenteral (99,15) y enteral (96,6).
prolongada y mayores costes. En los trabajos de Ulibarri (Nutr Hosp 2002),
o en los nuestros se evidencia un claro incremento en las estancias y en la
tasa de reingreso en pacientes con riesgo nutricional severo.
Es muy importante codificar la desnutncion en nuestros pacientes ya que
esto puede justificar la complejidad en su manejo. Los cam bios producidos
en los indices de complejidad de los GDR (Grupos de Oiaqnosticos Relacionados) al anadir el diagnostico de desnutricion aumenta la complejidad
asignada a los pacientes, 10 cual puede tener repercusiones en una mayor fInanciacion para atender estos pacientes mas complejos. En el Hospital
Universitario Virgen de la Victoria de Malaga, en el ano 2004 se inicio la estrategia de coditicacion sistematica de desnutncion junto con el Servicio de
Documentaci6n Clinica. que ha supuesto un incremento en la notficaclon
(prevalencia de desnumcion del 14%), muy superior alia media de hospitales andaluces (1,15%) 0 espafioles (1,17%) en 2003.
120
Tabla 6.7. Propuesta de dlagn6sticos de desnutrici6n (SEDOM-SENPE).
Desnutrlci6n cal6rica:
• Leve: 263.1
• Moderada: 263.0
• Grave 0 severa: 261
• Grado no especificado: 263.9
Desnutrlcl6n proteica 0 proternlca:
• En cualquier grado: 260
Desnutrlci6n mixta 0 proteicocal6rica
• Leve: 263.8
• Moderada: 263.8
• Grave 0 severa: 262
• Grado no especificado: 263.9
0
proteinocal6rlca:
Desnutrlcl6n no especificada:
• Leve: 263.1
• Moderada: 263.0
• Grave 0 severa: 261
• Grado no especificado: 263.9
F. Consecuencias
de la desnutrlclon
en el paciente hospitalizado
La desnufricion debilita la respuesta del paciente frente a la enfermedad
y a los tratamientos aplicados. Alguno de estos factores adversos son: hipoproteinemia e hipoalbuminemia con tendencia a edemas, cicatnzacion defectuosa de heridas y de fracturas, hipotonia intestinal, atrofia mucosa intestinal, alteracion eritropoyesis, atrofia muscular, ulceras de decubito,
aumento incidencia inteccion postoperatoria. La desnutricion afecta negativamente a las diversas tunciones orqanicas. En desnutridos existe psrdida
de fuerza muscular, atectacion de capacidad respiratoria y del tuncionamiento cardfaco, alteracion de la capacidad de respuesta inmune y de la barrera intestinal. Esta ampliamente demostrado por multitud de estudios la
consecuencias que conlleva la desnumclon. Desde un punto de vista clfnico,
la desnumcion se asocia con: recuperacion mas lenta del proceso, mayor
frecuencia de complicaciones, morbimortalidad mayor, hospitalizacion mas
121
BIBLlOGRAFiA
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7
Indicaciones del soporte nutricional:
estado actual de la evidencia
Gabriel Olveira Fustery Manuel Aguilar Diosdado
En este capitulo se resume el estado actual de la evidencia en relacion a
las indicaciones del soporte nutricional artificial (NA) tanto enteral (NE) como
Parenteral (NP) recogiendo 10 publicado por diversas sociedades cientificas nacionales e intemacionales, asi como otras publicaciones importantes (estudios
randomizados y controlados 0 rnetaanalisis] aparecidas antes de verano de
2006. En algunos casos los diferentes autores recogen recomendaciones similares; no obstante, para otras cuestiones, las conciusiones no eoineidien
dado que pueden seguir metodologfas diferentes, tanto en la estrategia de busqueda de infonnacion, como en los criterios empleados para catalogar la evidencia disponible; ademas, las recomendaciones se han publicado en dijerentes anos permitiendo a las mas recientes incluir trabajos que previarnente no
estaban contemplados. En casos de discrepancia, los autores hemos considerado las recomendaciones basandonos en los criterios siguientes:
Grado de evideneia A: apoyado al menos por un trabajo randomizado y
controlado prospecuvo de alta calidad (mejor varios) 0 metaanallsis de
muestra grande yalta calidad.
Grado de evideneia B: apoyado por trabajos clinicos randomizados y
controlados de muestra pequefia 0 controlados no randomizados 0 de cohortes 0 de caso control aleatorizados.
Grado de evideneia C: casos y controles no aleatorizados, series clmicas, opiniones de expertos, conferencias de consenso 0 series de casos.
Es importante destacar que, respecto a la edici6n anterior del manual,
existen mayores evidencias cientrficas. Sin embargo, existen numerosos
interrogantes en nutrici6n artificial que siguen sin poder ser contestadas
por la «Medicina 8asada en la Evidencia» debido a que todavia existe un
escaso numero de ensayos clinicos randomizados y controlados con diseno
adecuado y un numero suficiente de sujetos. No obstante, es importante se123
124
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
INDICACIONESDEL SOPORTE NUTRICIONAL:ESTAOO ACTUAL DE LA EVIDENCIA 125
fialar tambien que la ausencia de evidencia no significa, necesariamente,
«evidencia de ausencia-.
•
7.1. INDICACIONES GENERALES
•
• La NA sstarla indicada cuando la alimentaci6n oral ha sido (0 se espera sea) insuficiente (menos del 50-60% de los requerimientos) durante mas de 7-10 dias en pacientes bien nutridos y con escaso estres
o durante 3-5 etas en pacientes desnutridos y/o con importante estres
(evidencia B).
• La NP debe reservarse para pacientes en los que esta indicada la NA
pero no es posible la NE (no esta funcionante 0 accesible el tracto
gastrointestinal) (evidencia B).
• La NE se asocia con menor numero de complicaciones infecciosas
que la NP, sin que se encuentren diferencias significativas entre ambas en cuanto a la mortalidad (evidencia B).
• La NA disminuye la morbilidad en pacientes malnutridos seleccionados (evidencia A).
7.2. PERIOPERATORIO DE CIRUGIA MAYOR
• EI ayuno preoperatorio desde la media noche anterior es innecesario
en la mayorla de los pacientes (evidencia A).
• En pacientes sin riesgo de aspiraci6n pueden ingerirse bebidas claras
hasta 2 horas antes de la anastesia y s6lidos hasta 6 horas (evidencia A).
• EI uso de soluciones orales de hidratos de carbone desde la noche
antes hasta 2 horas antes de la intervenci6n podria disminuir la morbilidad y mejorar la sensaci6n bienestar (evidencia C).
• Esta indicado el soporte nutricional enteral en pacientes normonutridos
en los que se prevee que no van a ingerir alimentos durante 7 dias preoperatoriamente 0 que no alcanzaran el 50-60% de los requerimientos
vla oral durante 10 dias previos a la intervenci6n (evidencia C).
• EI soporte nutricional esta indicado preoperatoriamente en pacientes
severamente malnutridos durante 10-14 etas, incluso si la cirugia
debe retrasarse (si es electiva). (evidencia A).
• Se debe considerar la NA postoperatoria en pacientes normonutridos en los que se prevee que seran incapaces de alcanzar requerimientos via oral por mas de 7-10 dlas (evidencia C).
• Tanto pre como postoperatoriamente debe utilizarse la via enteral
frente a la NP, siempre que sea posible (evidencia B).
• Se debe considerar la NE postoperatoria en pacientes politraumatizados, operados de cancer de cabeza y cuello 0 de tracto gastroin-
•
•
•
testinal alto y en malnutridos severos (evidencia A). En estes casos
debe iniciarse preferentemente en las primeras 24 h (evidencia A).
En los pacientes de cirugia mayor abdominal, con indicaci6n de NA
postoperatoria se recomienda la colocaci6n de una sonda de jeyunostomia 0 nasoyeyunal (evidencia A).
La NP no debe ser utilizada de forma rutinaria en pacientes sometidos
a cirugia mayor (evidencia A de no indicaci6n). Debe usarse en pacientes severamente malnutridos y/o en ca. gastrointestinal alto en los
que no se pueda emplear la NE (evidencia B).
Se recomienda el uso de dietas de NE polmericas (evidencia C).
Se deben emplear f6rmulas enterales con inmunonutrientes (arginina,
acioos grasos w3 y nucle6tidos) perioperatoriamente, independientemente del estado de nutrici6n, en pacientes sometidos a cirugia mayor
por cancer de cuello (Iaringuectomia y faringuectomia), cancer gastrointestinal alto (esofaguectomia, gastrectomia y duodenopancreatectomia)
y tras politraumatismos severos (evidencia A). Si es posible deberia iniciarse 5-7 dias antes de la cirugia y rnantenerlas postoperatoriamente
durante otros 5-7 dias (si cirugia no complicada) (evidencia C).
En pacientes que van a ser sometidos a trasplantes de 6rgano s6lido,
las indicaciones preoperatorias de NA son similares a las de los sometidos a cirugfa mayor abdominal (evidencia C). Tras el trasplante se
recomienda un inicio temprano de la nutrici6n oral normal 0 NE (evidencia C).
3. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CRiTICOS
Y aUEMADOS (NO aUIRURGICOS)
• Todo paciente en el que se prevee una ingesta inadecuada oral en el
plazo de mas de 3 dias deberian recibir NA (evidencia C).
• Los pacientes hemodinamicamente estables con tracto gastrointestinal
funcionante deberian recibir NE precoz (antes de las 24-48 h tras la
agresi6n) (evidencia C).
• Si se tolera, la NE es la via de elecci6n (frente a la NP) (evidencia B).
• EI uso de metoclopramida 0 eritromicina puede mejorar la tolerancia a
la NE en pacientes con residuo gastrico aumentado (evidencia C).
• No existen diferencias en las complicaciones en funci6n de si la NE se
infunde a nivel gastrico 0 yeyunal (evidencia C).
• La NP puede emplearse para completar el aporte nutricional estimado
si no se puede alcanzar con la NE (evidencia C).
• En pacientes crfticos con NP se recomienda el empleo de soluciones
de Aa ramificados (evidencia C) 0 glutamina (evidencia C).
• Las f6rmulas enterales polrnencas son apropiadas en la mayoria de los
casos, no existiendo ventajas en el uso de las peptfdicas (evidencia C).
MANUAL DE NUTRICION CLfNlCA Y DIETETICA
126
• La fibra en la NE (especialmente la fermentable, por ejemplo, go~a
guar hidrolizada) parece disminuir la incidencia y/o gravedad de la diarrea en pacientes criticos y postqulrurqiccs (evidencia G).
• Las formulas enterales inmunomoduladoras (enriquecidas con arginina,
RNA y omega 3) son mejores que las sstandar (menor morbilidad) en:
- Girugia electiva del tracto GI (evidencia A).
- En pacientes politraumatizados (evidencia A).
_ En pacientes con sindrome de dlstres respiratorio del adulto (formula con omega 3 y antioxidantes) (evidencia 8).
- En pacientes con sepsis moderada (ev~dencia 8).
, .
- En pacientes con sepsis severa podrfa empeorar el pronostlco,
por 10que no se recomienda su uso (evidencia 8).
- En grandes quemados (evidencia G).
.
,.
- No deben darse en pacientes que no toleran una dosis minima
(700 ml) (evidencia 8).
• La glutamina debe af\adirse a las dietas estandar (NE) (evidencia A)
en
- Politraumatizados.
- Grandes quemados.
• En grandes quemados.
-
Debe suplementarse el cobre, el selenio y el zinc (evidencia A).
Se debe suplementar la vitamina A y G (evidencia G).
Deben recibir un aporte calorico y proteico elevado (evidencia A).
No se recomienda el empleo de GH 0 de insulina de forma rutinaria
(evidencia G para la indicaci6n).
7.4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (Ell)
7.4.1. Enfermedad de Crohn
• Los corticoides son mas eficaces que la NE en inducir la remision (evidencia A).
• La NE es eficaz como terapia primaria en las reagudizaciones (enfermedad activa) de la EG cuando no es posible el tratamiento con oortico ides (Evidencia A).
• En pacientes que requieren NA, debe usarse preferentemente la NE
vs NPT (evidencia 8).
• La NPT es ineficaz como tratamiento primario de la enfermedad de
Grohn (evidencia A); por ello debe emplearse si existen contraindicaciones para la NE 0 esta no se tolera (evidencia B).
INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL: ESTAOO ACTUAL DE LA EVIDENCIA
127
• La NE debe ser empleada en las reagudizaciones junto con tarmaoos
en pacientes malnutridos 0 con estenosis intestinal (evidencia G).
• Deben corregirse los deficits especfficos de vitaminas y minerales
(evidencia G).
• En pacientes malnutridos se recomienda usar NE (oral 0 por sonda)
para mejorar el estado de nutricion (evidencia A).
• En caso de NE por sonda es preferible la admnisiracion continua
(evidencia B).
• La NE por sonda puede administrarse de forma segura, tanto por
sonda nasoqastrica como por gastrostomia endoscopica (evidencia B).
• No existen diferencias clinicas en relacion al tipo de dieta empleada
(polimericas respecto aI resto) por 10que no se recomiendan de forma
general las formulas elementales u oligopeptidicas (evidencia A para
no lndicacion).
• Hasta la fecha, las dietas inmunomoduladoras (con omega 3, glutamina 0 enriquecidas en TGF beta) no han demostrado beneficios
(evidencia A).
• Para mantener la remisi6n. si se mantiene la actividad infiamatoria (por
ejemplo en pacientes corticodependientes) pueden usarse suplementos orales (evidencia B).
• Si se mantiene la remisi6n cllnica, no es necesaria la NE (oral 0 por
sonda) en ausencia de deficits nutricionales (evidencia B).
• La NA esta indicada en pacientes malnutridos (perdida de peso 0 niveles bajos de alburnina] en el perioperatorio (evidencia G).
• En caso de ifstula intestinal puede intentarse un tratamiento corto
con NPT y reposo intestinal (evidencia B).
• Las f6rmulas con fibra insoluble deben emplearse con prscaucion 0
evitarse en pacientes con fistulas y estenosis (evidencia C).
7.4.2. Colitis ulcerosa
• La NA esta indicada en pacientes desnutridos siguiendo las indicaciones generales (evidencia G).
• Ni la NE ni la NPT mejoran la actividad inflamatoria del brote de GU ni
mantienen la remision, por 10que no debe ser administrado como terapia primaria (evidencia G).
• EI uso de nutrientes especificos (omega 3, glutamina. butirato) 0 de
probi6ticos es un tema todavia en tnvestiqacion que aporta datos
contradictorios (evidencia G sobre su indicacion).
• La suplementacion con fibra (plantago ovata) podria ser util como
prevenci6n de brotes de la enfermedad (evidencia B).
• EI uso de fibra insoluble debe ser empleado con precaucion en el
brote agudo (evidencia G).
128
MANUAL
DE NUTRICION
CLiNICA
Y DIET~TICA
• La fibra fermentable (inulina) es uti I en el tratamlento/prevencion de la
pouchitis (inflamacion del reservorio ileal en paciente con anastomosis
ileoanal) (evidencia B).
• Pareee util el uso de probioncos en el tratamiento de mantenimiento y
en la prevenci6n de la pouchitis postoperatoria (evidencia B).
INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL: ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA 129
• En pacientes con pancreatitis cronica en los que sa preve un aporte insuficiente oral durante 5-7 dias puede emplearse el soporte nutricional
para prevenir 0 tratar la desnutricion (evidencia 8).
7.6. QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN PACIENTES
CON CANCER (NO QUIRURGICOS)
7.5. PANCREATITIS AGUDA (PA) Y CR6NICA
• En los casos leves-moderados de PA (80-90%) el soporte nutricional
artificial no tiene beneficio demostrado (evidencia A) ya que es previsible que el paciente consuma alimentos en 5-7 dfas. Si se mantiene
el dolor durante mas de 5 dias puede considerarse nutricion enteral
por sonda (evidencia C). La presencia de complicaciones 0 incapacidad para la ingesta (de mas del 50% de los requerimientos durante 57 dlas) podrfa ser un criterio para indicar NE.
• En pancreatitis aguda grave 0 con un curso adverso, se requiere soporte nutricional para prevenir los efeetos de la depnvacion de nutrientes.
- Si es posible, es preferible la nutrici6n enteral (evidencia A) ya que
disminuye la morbilidad infecciosa y los costes, preferentemente de
forma continua (evidencia C). La NE debe iniciarse precozmente
(evidencia 8). La mayoria de los autores proponen la alirnentacion
en yeyuno, ya que es segura y eficaz (evidencia B), pero otros utilizan esta via solo si no se tolera la infusion en estornaqo (evidencia
C). En caso de cirugia para la pancreatitis, es util y posible la colocacion de una yeyunostomia (evidencia C).
- Puede ser necesario complementar la NE con NPT (evidencia C).
Se recomienda mantener un minimo de aporte de nutrientes por via
enteral incluso en los pacientes con intolerancia a NE (evidencia C).
- Las dietas peptfdicas pueden usarse de forma segura (evidencia A)
aunque las dietas sstandar tambien pueden utilizarse (evidencia C).
EI uso de inmunonutrientes podrla mejorar la inflamacion slsternca
e inmunidad (evidencia C).
- Si no se tolera la NE 0 no es posible acceder a la via enteral, debe
emplearse la NPT preferentemente a partir del 5.° dia del inicio de
los sintomas (evidencia B). Pueden utilizarse lipidos en la NPT si sa
mantienen los trigliceridos <400 mgldl (evidencia C).
- Existe un amplio rango de tolerancia individual a la NE incluso en
los casos de mayor gravedad (evidencia C).
- Se recomienda aportar (evidencia C) entre 25-35 kcaVdia con un
aporte proteico entre 1,2 Y 1,5 g/kg y dia y mantener un control metabotco adecuado (glucemias cercanas a la normalidad).
• La NA no esta indicada de forma sistematica en todos los pacientes
sometidos aRT (evidencia C para recomendar su uso).
• La NA de forma sistematica en pacientes sometidos a OT no tiene
efectos sobre la respuesta al tratamiento ni sobre los efectos secundarios (evidencia C para recomendar su uso).
• No existen datos fiables de que la NA afeete al creeimiento del tumor
(evidencia C) por 10 que el planteamiento del soporte nutricional no
debe tener en cuenta estas consideraciones te6ricas.
• Esta indicada la NA en pacientes con imposibilidad de alimentacion
durante mas de 7 dias y en pacientes malnutridos con razonables expectativas de vida (evidencia C).
• Si esta indicada la NA, usar preferiblemente la NE (siempre que sea
posible) (evidencia A).
• La NPT presenta un mayor indice de complicaciones infecciosas (evidencia 8 sobre el incremento).
• En pacientes que estan perdiendo peso, por ingesta insuficiente, la NE
(oral 0 sonda) mejora 0 mantiene el estado de nutricion (evidencia B).
• EI consejo dietetico personalizado y los suplementos orales incrementan la ingesta dietetica y previenen la perdida de peso asociada aI
tratamiento y las interrupciones no planificadas de la radioterapia (evidencia A).
• En pacientes con carcinoma de cabeza y cuello (incluyendo es6fago),
la NE por sonda puede estar mas indicada que la oral, espeeialmente
si existe disfagia 0 se prevee mucositis severa en el curso del tratamiento (evidencia C). En estos pacientes sometidos a RT y/o OT, la
via de acceso puede ser trans nasal 0 mediante ostomias; no obstante, parecen mas adecuadas las ostomfas realizadas via percutanea
(evidencia C).
• En NE se deben emplear formulas estandar (evidencia C).
• Las formulas enriqueeidas en acoos grasos omega 3 podrian tener un
efeeto favorable sobre la caquexia, pero presentan resultados controvertidos en cuanto a la mejora del estado nutricional 0 del estado general y no han demostrado mejoria de la supervivencia (evidencia C
sobre su uso).
• El acetato de megestrol ha demostrado inducir un aumento del
apetito, del peso corporal a expensas de masa grasa y de la calidad
INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL: ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
130
•
•
•
•
de vida en pacientes neoplaslcos (evidencia 8); sin embargo, debe
tenerse en cuenta el incremento del riesgo de trombosis (evidencia e).
Los corticoides pueden mejorar el apetito y prevenir la perdida de
peso y el deterioro de la calidad de vida en la caquexia (evidencia A);
no obstante se recomiendan ciclos cortos por sus importantes efeetos
secundarios (evidencia e).
En pacientes terminales, una adeeuada hidrataci6n puede prevenir la
aparici6n de estados confusionales producidos por deshidrataci6n
(evidencia 8).
En pacientes terminales, la infusi6n de fluidos subcutaneos puede
ser de utilidad, asl como para vehiculizar la administraci6n de tarmacos (evidencia C).
En pacientes terminales, s610 se requieren minimas cantidades de
agua y nutrientes para reducir la sed 0 el hambre (evidencia 8).
•
•
•
•
•
•
•
7.7. TRANSPLANTE DE CELULAS PRECURSORAS
HEMATOPOYETICAS
• EI uso de NA rutinaria no ssta indicada (evidencia e repecto a la indicacion).
• En los pacientes que 10necesiten (indicaciones generales -generalmente trasplante alog9nico-), se recomienda un inicio precoz de la
NA (evidencia e) y se prefiere la NP a la NE por que esta no suele ser
tolerada y pod ria incrementar el riesgo de complicaciones (hernorragicas 0 infecciosas). No obstante, se recomienda mantener algun tipo
de ingesta via digestiva para estimular el mantenimiento de la mucosa
intestinal (evidencia e).
• La adminisfracion de glutamina 0 eicosapentaenoico (EPA) via enteral
(oral 0 por sonda) no esta indicada (evidencia respecto a la indicaci6n).
• No existe evidencia para reeomendar el empleo sistematico de dosis
farmacol6gicas de glutamina parenteral (evidencia respecto la indicacionj.
•
•
•
•
131
temente rica en hidratos de carbono (evidencia e) 0 un suplemento de
AA ramificados (evidencia e).
La NE mejora el estado nutricional, la funci6n hepatica, reduce las
complicaciones y prolonga la supervivencia en cirr6ticos avanzados
(evidencia A).
Esta indicada la NE (oral 0 enteral) si no se aJcanzan requerimientos
con alimentos naturales (evidencia A).
La NE por sonda nasoenteraJ puede indicarse, incluso en presencia de
varices esofligicas (evidencia A).
No se reeomienda la PEG por el riesgo de complicaciones asociadas
(evidencia C).
Pueden usarse formulas polimericas, preferentemente concentradas si
existe presencia de ascitis (evidencia C).
En encefalopatia hepatica aguda esta indicada la restricci6n proteica
(evidencia A). En encefalopatfa cronica no esta indicada la restricci6n
proteica (evidencia B).
En caso de encefalopatia hepatica, pueden emplearse f6rmulas enriquecidas en AA ramificados (evidencia A). Estas f6rmulas podrlan
mejorar el pron6stico en cirrosis avanzada (evidencia e).
Debe intentarse NE si el tubo digestiv~ es funcionante (evidencia B).
La NP con soluciones enriquecidas en Aa de cadena ramificada y
menor aporte de aromatlcos mejora el pronosnco en la encefalopaUa
hepatica (evidencia 8). Se recomienda un aporte de Ifpidos no superior a 19/kg/dfa (evidencia e).
En pretrasplante el soporte nutricional no ha demostrado beneficios.
No obstante, se recomienda su uso en desnutridos (evidencia C).
En postransplante hepatioo se debe iniciar nutrici6n oral natural 0 enteral (mediante sondas nasoyeyunales 0 yeyunostomia) en las primeras 12-24 h postoperatorias (evidencia 8). La NE es bien tolerada y
tan eficaz como la NPT (evidencia e).
e
e
7.9. INSUFICIENCIA RENAL (IR)
• Las indicaciones y vias de administracion de NA son similares a las
generales en otros pacientes, por 10que debe usarse en pacientes
que no alcanzan requerimientos vfa oral (evidencia C).
7.S. INSUFICIENCIA HEPATICA CR6NICA
• En pacientes con colestasis cronica se deben monitorizar y suplementar las vitaminas liposolubles (ADEK) y de otros micronutrientes
como el zinc y fosfato (evidencia 8).
• Se recomienda repartir la ingesta en 4-6 tomas (evidencia 8). Parece
util incluir una toma de alimento al acostarse (evidencia 8) preferen-
7.9.1. Insuflclencla renal aguda
• En NE, en general, pueden emplearse f6rmulas estandar (evidencia
e), especialmente en pacientes sometidos a tecnicas de depuraci6n
(evidencia B). EI contenido en electrolitos suele ser adecuado en
132
MANUAL
DE NUTRICION
CLiNICA
Y DIETETICA
elias, aunque en casos seleccionados con alteraciones electroliticas,
pueden ser utiles las especificas (evidencia e).
• En pacientes de uel sometidos a tecncas de depuraci6n extracorp6rea, deben monitorizarse los niveles de micronutrientes (evidencia C)
e incrementarse el aporte de proteinas (con requerimientos similares a
los de otros pacientes agudos) preferentemente valorando el ANU
(aparici6n de nitr6geno ureico) (evidencia 8).
• Si es necesaria la NP, el aporte de grasas no deberia sobrepasar
19/kg/dia (evidencia e) y no deben utilizarse formulaciones de AA
compuestas por AA esenciales exclusivamente (evidencia A para su
no empleo). EI aporte de AA como tirosina, taurina, glutamina y AA ramificados podrfa ser superior a las recomendadas en otros pacientes
(evidencia e).
INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL:ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA 133
mostrada su eficacia respecto a morbimortalidad (evidencia e). Pueden usarse formulas estandar (evidencia e) aunque debe tenerse en
cuenta el contenido en f6sforo y potasio (evidencia e).
• En caso de requerir NE por sonda pueden emplearse f6rmulas especificas para IR -restringidas en determinados micronutrientes- (evidencia C).
• La gastrostomia pereutanea podria estar contraindicada en pacientes
con dialisis peritoneal continua (evidencia e).
• La nutricion parenteral intradialitica podria estar indicada en pacientes
desnutridos que no responden a otras actuaciones terapeuncas (suplementos orales) y rechazan mnricion enteral por sonda (evidencia e).
7.10. ENFERMEDAD ~ULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
Y FIBROSIS QUISTICA (FQ)
7.9.2. Insuficiencia renal cronica (predialisis)
• Se recomienda un aporte proteico restringido (entre 0,6 y 0,8 g/kgfdia)
(evidencia 8) para evitar la progresi6n de la I renal.
• Si no se consigue alcanzar una ingesta adecuada con consejo nutricional
en pacientes malnutridos esta indicada la suplementaci6n oral (evidencia
e). En este caso podrfan estar indicados los suplementos especfficos hipoproteicos con el fin de alcanzar los objetivos dieteticos (dieta hipoproteica pero adecuada en calorias y restringida en ciertos micronutrientes)
para enlentecer el deterioro de la funci6n renal (evidencia 8).
• En caso de requerir NE por sonda, pueden emplearse formulas especificas para IR -restringidas en proteinas y determinados micronutrientes- (evidencia C).
• EI uso cr6nico de una dieta de muy bajo contenido proteico (0,28
g/kgfdfa) en asociacion con AA esenciales y ketoanaloqos parece
enlentecer el deterioro de la funcion renal (evidencia C) manteniendo
el estado de nutrici6n (evidencia B).
7.9.3. Insuficiencis
• Las indicaciones generales de la NA son similares que para otras
patologias (evidencia C).
• En pacientes desnutridos con EPOe estable el empleo de suplementos orales no ha demostrado un efecto significativ~ sobre las medidas
antropometricas, la funci6n pulmonar 0 la capacidad para realizar
ejercicios (evidencia e sobre su empleo).
• Si esta indicada la NE, el empleo de f6rmulas alias en grasas no
debe ser la norma (evidencia B),
• En EPOe el aporte energetico suministrado por la NA debe ser cercano a los requerimientos estimados, si existe reteneion de carbonico
(evidencia 8).
• La utilizacion de formulas enriquecidas en acidos grasos w3 podria ser
beneficiosa en pacientes con sindrome de distres respiratorio del
adulto, asi como de f6rmulas concentradas (evidencia B).
• No se recomienda el empleo sistematico de suplementos orales a
largo plazo en pacientes con FQ moderadamente desnutridos, ya
que no ha demostrado un efecto significativo sobre el estado nutricional u otros parametros cllnicos (evidencia e sobre su empleo).
renal cronies (dialisis)
• La ingesta proteica debe ser entre 1,2 y 1,5 gfkgfdia (Ia mitad de las
proteinas de alto valor biolOgico) (evidencia 8).
• Es necesaria la supternentacion de vitaminas hidrosolubles y los suplementos de vitamina A deben ser monitorizados cuidadosamente
(evidencia A).
• Si no se consigue alcanzar una ingesta adecuada con consejo nutricional en pacientes malnutridos, esta indicada la suplementacion oral
para mejorar el estado nutricional (evidencia A), aunque no esta de-
11. ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
• Las indicaciones de NA son similares a las de otras patologias (evidencia e).
• Tras un ictus debe evaluarse la deglucion en las primeras 24 horas de
su ingreso, y de forma peri6dica posteriormente, con una prueba validada de degluci6n de agua, nivel de conciencia, funci6n promotora laringea y signos de aspiraci6n respiratoria (evidencia B).
MANUAL
134
DE NUTAICI6N
CLiNICA
Y DIETETICA
• Guando esta indicada la NE, tras un episodio de ictus agudo, a corto
plazo la SNG es mejor via que la PEG (en las primeras semanas hasta
el mes) (evidencla A); La PEG debe reservarse para pacientes en I?S
que no es posible la SNG 0 que no pueden tragar de forma segura (dlsfagia) tras 2-3 semanas de instauraci6n de la SNG (evidencia C).
• En pacientes COnictus agudo con disfagia, I~. ~E tempr~na (en la
primera semana del ictus -tras 3-4 de la admlslon-) podna ser mejor que la diferida (evidencia G).
• No se recomienda el empleo sistematico de suplementos orales en
pacientes con ictus sin disfagia (evidencia G para la suptementacion).
• EI uso de suplementos orales podria ser util en pacientes con ictus
agudo desnutridos al ingreso 0 que sufren desnutricion durante el
mismo (evidencia B).
• En pacientes con enfermedad de Alzheimer y riesgo de desnumcion,
el empleo de suplementos orales podrfa ser utll (evidencia C).
• La PEG en pacientes con ELA podria mejorar la morbimortalidad (evidencia G).
• No existen datos fiables sobre el empleo de dietas cetogenicas en personas con epilepsia tarmaco resistente (evidencia G).
7.12. DIABETES MELLITUS
• Las indicaciones de NA son similares a las de las personas sin diabetes mellitus (evidencia G).
• Si esta indicada la NE, las f6rmulas especificas con alto contenido
en acid os grasos monoinsaturados (respecto a las estandar) mejoran el control metab61ico (glucemia) a corto plazo (evidencia A) y
a medio plazo (glucemia y perfillipidico) (evidencia B) aunque sin
efectos demostrados sobre morbimortalidad (evidencia G sobre la
indicaci6n).
7.13. ANCIANOS
: Los suplementos nut ricionales orales 0 por NE parecen mejorar la
morbimortalidad en pacientes ancianos desnutridos ingresados en el
hospital (evidencia B).
• No existe evidencia demostrada sobre su uso en pacientes amoulatorios (evidencia G).
INDICACIONESDEL SOPOATE NUTAICIONAL.:eSTADO ACTUAL DE LA eVIDENCIA 135
7.14. SiNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
• EI seguimiento y tratamiento nutricional debe formar parte integral
del tratamienlo del SIDA (no obstante, no esta claramente establecido
en base a la evidencia, ya que no existen estudios concluyentes -evidencia G-).
• Es conveniente realizar una medida de la composiciOn corporal (masa
magra) mediante Impedancia 0 DEXA (evidencia B).
• Estarfa indicado en desnutrici6n (perdida de peso mayor aI 5% en tres
meses 0 de masa magra -evidencia 8-) 0 en pacientes con IMC
menor a 18,5 (evidencia C).
• Comenzar por consejo dietetico individualizado precoz (evidencia B).
• Afiadir suplemenlos dieteticos cuando sea necesario (evidencia C).
• Progresar a rnetodos mas activos de NA si fuese necesario (evidencia G).
• Pueden emplearse formulas estandar (evidencia B). En caso de rnalabsorcion, el uso de formulas con MGT puede aportar beneficios adicionales (evidencia A).
• La presencia de diarrea y/o malabsorci6n NO contraindica el uso de
NE ya que pueden observarse efectos positives en relacion a la consistencia y numero de deposiciones (evidencia A). La NP es igual de
eficaz que la NE (evidencia A).
• EI uso de testosterona en pacientes deficientes puede mejorar la
masa magra muscular (evidencia A).
7.15. SiNDROME DE INTESTINO CORTO
Sind rome consecuente a la reseccion mas iva de intestino delgado que
cursa con malnutrici6n secundaria a diarrea, trastomos hidroelectroliticos y
malabsorcion, La NA esta indicada para mantener 0 mejorar el estado nutricional, la adaptaci6n del intestino remanente, reducir la diarrea y mejorar la
calidad de vida.
Ef tratamiento y pronostico dependen de:
•
•
•
•
•
•
Longitud de intestino delgado remanente.
Lugar de la resecci6n.
Estado funcional del tracto GI residual.
Conservacion de valvula ileocecal y colon ascendente.
Edad y estado nutricional del paciente.
Ouraclon de la enfermedad y patologia asociada.
136
MANUAL DE NUTRICI6N cLlNICA Y DIETETICA
En general, segun la longitud de tracto intestinal preservado:
• No precisan NA: Si existe > 200 cm (50%) de intestino delgado.
• Periodo de NPT y posterior NE u oral: Si existe 100-200 cm (5090%).
• NPT permanente si:
- Coleetomia y < 100 cm de intestino delgado.
- <50 cm (10%) de intestino delgado (aunque tenga colon).
- En general corresponderia clinicamente a psrdidas en heces de
mas de 3 kg/dia con ingesta oral mayor de 2.000-2.500 kcal.
Indicaclones del soporte nutrlclonal en Intestino corto
• En el postoperatorio inmediato la NP es indispensable para mantener
un adecuado aporte de nutrientes, agua y electrolitos (evidencia C).
• En la fase de adaptaci6n el uso de NE por sonda de forma continua
favorece la adaptaci6n intestinal (evidencia C).
• La NE puede ser empleada de forma concomitante con la NP (evidencia C).
• En la fase de mantenimiento y estabilizacion es recomendable el uso
de nutrici6n enteral oral mas suplementos 0 NE por sonda en funcion
de si se alcanzan 0 no los re.querimientos (evidencia C).
• La NP es necesaria si el aporte oral 0 NE no cubre los requerimientos
de nutrientes, agua y electrolitos (evidencia C).
• No se recomienda de forma general el uso combinado de GH, glutamina y formulas bajas en grasa y altas en carbohidratos, por sus resultados contradictorios (evidencia C).
• No puede recomendarse una unica formula de NE para el SIC, ya que
depende del grado de malabsorci6n y de los tramos de intestine remanentes (evidencia C).
• No se reeomienda de forma general el uso de dietas oliqomericas 0
elementales 0 enriqueeidas con glutamina (evidencia C).
• En yeyunostomia puede ser util anadir sal a las formulaciones para
mejorar la absoroon y reponer perdidas (evidencia C).
• Si existe colon funcionante, se recomiendan dietas ricas en hidratos de
carbona complejos, con fibra soluble y bajos en grasa (evidencia B).
• Si existe colon funcionante, se debe dar una dieta baja en oxalatos
(evidencia A).
• Si existe yeyuno funcionante, la sustitucion de grasa LCT por MCT
(entre 20-60 g) puede mejorar la esteatorrea y la perdioa de cationes
divalentes (evidencia C).
• Si se ha resecado el ileon terminal mas de 100 cm se debe administrar vitamina B'2 parenteral (evidencia B).
INDICACIONESDEL SOPORTE NUTRICIONAL: ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA 137
7.16. FIsTULAS ENTEROCUTANEAS
• La NE proximal 0 distal a la fistula debe administrarse cuando los pacientes no puedan cubrir sus necesidades nutricionales mediante la ingesta oral. esten malnutridos 0 vayan a tener una ingesta oral inadecuada durante 7 a 14 dias 0 mas (evidencia B).
• Si se preeisa NA, la NP debe reservarse a los casos en los que la NE
no pueda ser empleada (evidencia C).
• No estan demostrados los benelicios del empleo de somatostatina u
octre6tido (evidencia C sobre la indlcaclcn).
7.16.1. Nutricion parenteral (evidencia C)
• La frecuencia del cierre espontaneo de la fistula aumenta con la NPT.
•
•
•
•
No obstante, se debe tener en cuenta que las fistulas enterocutaneas
por radiaci6n 0 neoplasia intestinal 0 por E inflamatoria intestinal tienen
pocas posibilidades de cerrarse.
La mayorfa de los cierres espontaneos suceden dentro de las primeras 4-5 semanas. Podria indicarse la cirugia si no se ha cerrado despues de 6 semanas 0 existe sepsis no controlada.
En presencia de sepsis no controlada se precisa un drenaje adeeuado.
La NPT ha contribuido en el descenso de la morbimortalidad.
Recomendable en las fistulas:
- Con intolerancia a la nutricion enteral.
- Yeyunal 0 ileal, de alto debito (mayor a 500 ml).
- Esofagica, gastrica, duodenal y yeyunal alta, si no es posible el acceso enteral posterior a la fistula.
- Tras aumento del debito con la nutricion enteral.
7.16.2. Nutricion enteral (evidencia C)
• Puede ser bien tolerada en pacientes seleccionados.
• Su efeeto sobre mortalidad y cierre de la fistula es similar a la NPT.
• Es necesaria la presencia de un minimo de superficie intestinal funcionante (90-100 cm) preferentemente ileon- para intentar NE.
• EI debito de la fistula puede aumentar con la nutricion enteral. Si este
incremento es muy importante, se debe pasar a NPT.
• No existe ventaja probada de dietas elementales versus polimericas.
• Recomendable en las fistulas:
- Colocetanea.
- Ileal, de bajo debito.
- Esofagica, gastrica, duodenal y yeyunal alta, si es posible el acceso
distal.
138
MANUAL
DE NUTAICI6N
CLiNICA
Y DIETETICA
INDICACIONES DEL SOPOATE NUTAICIONAL: ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA 139
ALGORITMO DE ACTUACI6N EN NUTRICI6N ARTIFICIAL
BIBLIOGRAFfA
VALORACI6NDELESTADONUTRICIONAL:
Estado nutricional previo, requerimientos actuales,enfermedad
primaria, pron6stico, tratarnianto, duraci6n del soporte nutricionaL.
Aporte inadecuado:
Indicaci6n de soporte nutricional
Funcionante
No funcionante
~--
Insuficiente
< 7 dias
> 7 dias
f
51
NO
IN Ptotal
I
,Capaz de ingerir 2/3 requerimientos7
~
51
•
Suplementos
orales
NO
•
N E completa
oral
< 4-6 semanas
N E completa
sanda
> 4-6 semanas
I
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8
Requerimientos nutricionales
en nutrici6n artificial
Y sindrorne de realimentaci6n
Gabriel Olveira Fustery Marfa Jose Tapia Guerrero
8.1. REQUERIMIENTOS DE ENERGIA
8.1.1. Formulas para su estlmacion
En el caso de pacientes (ingresados 0 no) para calcular el gasto energetico total (GET) ademas del gasto enerqetico basal (GEB), del factor de
actividad ffsica (AF) y del efecto termoqenico de los alimentos, hay que tener
en cuenta un factor de correcion atribuido a la enfermedad (FE).
I
GET
= GEB x AF x FE
I
Muchos de los pacientes hospitalizados a los que se prescribe nutricion
artificial se encuentran encamados, 10 que implica que su actividad ffsica
suele ser muy escasa 0 nula, por 10 que en ellos, para estimar los requerimientos cal6ricos, basta multiplicar el GEB por el FE.
Aunque existen numerosas formulas de preoiccion del gasto enerqetico
publicadas, de forma practica nosotros solemos estimar el GEB a partir de la
formula de Harris-Benedict y multiplicar por un factor de enfermedad (Tabla 8.1).
Para los calculos se debe emplear el peso habitual en pacientes normonutridos, que estara cercano a su peso ideal. En pacientes edematosos
se ernpleara el peso estimado «en seco-.
En personas desnutridas puede emplearse su peso real.
En personas obesas proponemos utilizar un peso ajustado del 25%
(Tabla 8.1); no obstante, trabajos recientes abogan por aplicar un factor de
correccion mayor (del 50% sobre la diferencia entre el peso real y el ideal).
Existen tambien formulas especificamente disefiadas para personas obesas
y, la opcion aun mas sencilla, de multiplicar el peso real por 21.
141
MANUAL DE NUTRICI6N CLINICA Y DIETETICA
142
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN NUTRICI6N ARTIFICIAL...
143
Tabla 8.1. Estimacion de requetimienlos energeticos lolales en la enfermedad.
METODO 2. De forma empirlea
METODO 1. PASO 1: ESTIMAR EL GER 0 EL GEB
- 25 kcal x kg de peso y dia en pacientes muy poco estresados (ejemplo: desnuttidos, en coma).
- 30 kcal x kg de peso y dia en pacienles moderadamente eslresados (ejemplo: cirugra y trasplantes no compllcados, pancreatitis, hepatopatias, cancer, sepsis).
- 35 kcal x kg de peso y dia en pacientes muy eSlresados (ejemplo: cirug,a y pancreatitis complicada, respuesta inflamatotia sistemica).
- 40 kcal x kg de peso y dra en paclentes severamente estresados con requerimienlos «extra" muy elevados (ejemplo: grandes quemados).
A. GEB (gasto energetlco basal) segun Harris-Benedict:
=
Hombre 66,47 + (13.75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6,76 x edad)
Mujer = 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1.85 x allura en cm) - (4,68 x edad)
Nota: en obesos se recomienda aplicar el peso ajustado;
Peso ajustado para obesos = «peso real- peso Ideal) x 0,25) + peso ideal. Para eslimar el peso Ideal de forma nipida puede valer la siguiente formula (0 consultar las tabias de peso Ideal para la poblaci6n espanola):
Varones: 22 x talla2 (en metros).
Mujeres: 21 x talla2 (en metros).
B. GER (gasto energetieo en reposo) segun Ireton..Jones (paelentes graves):
1. Paelentes en ventllaclen espontanea
GER:: 629 - (11 x edad) + (25 x peso en kg) - (609 x obesidad).
Obesidad (IMC > 270> 30% peso ideal) presente = 1; ausenle :: 2.
2. Paelentes con ventnaelen mecanlca
GER = 1.784-(11 x edad) + (5 x peso en kg) + (244 x sexo) + (239 x trauma) +
(804 x quemados)
Sexo (varon = 1; mujer = 0). Trauma 0 quemado: (presente :: 1; ausente :: 0).
Nota: en esta formula se aplica el peso real.
METODO 1. PASO 2: AI (GEB 0 GER) multipliear por factor de enfermedad
Barak et a/.
Desnulridos
Cirugra
No complicada
Complicada
Trasplanle
Sepsis
Infecclones
Quemados
Tumores s611dos
Leucemlallinfoma
1,00
Enfermedad inflamatona intestinal
1,05-1,10
Pancreatitis
1,10-1,20
Enfermedad hepatica
1,00-1,05
1,25-1,40
1,20
1,30-1,35
1,25-1,45
1,60
1,20
1,25
Otros autores
1,28-1,37
1,00,ambulatono, eslables
1,34 leucemia
1,00 Iinfoma
1,10 hospitalizados
1,02 ambulatories
1,12 aguda
1,03 crenica, 1,08 desnutridos
1,20 sepsis/abscesos
1,08-1,17
Nota: para obesos emplear el -peso ajustado •.
Nota: en caso de pacientes ambulatorios con actividad fisica tambien debe contemplarse en lodos
los casos eI factor por la mlsma.
Otros autores plantean suminislrar a las personas obesas (especial menIe morbidas), menos calorias de las que necesilarian, en relaci6n a sus requerimienlos teoricos, pero manteniendo un aporte elevado de proteinas; 10
que se llama nutrieion hipocalorica por via enteral 0 parenteral. Aunque los estudios son bastante heteroqeneos supondria un aporte calorico de entre 10 Y
20 kcal por kg de peso realy dia y un aporte de 1,5 a 2 gramos de proteinas
(0 Aminoacidos, en el caso de la NPT), por kg de peso ideal y dia. Esta
aproximacion ha demostrado, en algunos trabajos, que mantiene el balance
nitrogenado (al mismo nivel que la nutricion «normocalorca-) pero igualando
(0 mejorando) algunos aspectos en relacion a la morbilidad (infecciosa, dias
de estancia, soporte ventilatorio, menores requerimientos de insulina). En
este caso la prescripci6n de los macronutrientes de forma individualizada es
relativamente sencilla en la NPT; sin embargo es mas dificil en la NE, ya que
deben ..tabricarse- anadiendo modules de proteinas a las formulaciones estandar, No obstante, todavia son pocos (y con escaso nurnero de pacientes)
los trabajos que avalan definilivamenle esta aproxrnacion (grado de evidencia
C para su uso sistematico).
En los ultirnos afios se esta conociendo con mayor precisi6n el gasto
enerqetico real de los pacientes que padecen diferentes patologias (al aumentar el uso de la calorimetria indirecta a la cabecera de la cama). Esto ha
motivado que, se hayan ido reduciendo los factores correctores asociados al
estres de la enfermedad que actual mente se aplican (Tabla 8.1). Por ejemplo, la f6rmula de Long, que ha sido una de las mas empleadas para la practica clinica, sobreestimaba frecuentemente los requerimientos. Asi la gran
mayoria de los pacientes en situaci6n de aqresion importante (como por
ejemplo, septicos 0 politraumatizados) no consumen mas del 25 al 50% de
su gasto enerqetico basal estimado por HB.
En pacientes criticos, ademas de la f6rmula de HB, se suelen emplear
las de Ireton-Jones (Tabla 8.1), especialmente en los sometidos a ventilaci6n
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
144
mecanica, En este caso se debe aplicar el peso real del paciente ya que la
f6rmula tiene en cuenta la obesidad.
De forma menos exacta y mas sencilia se pueden estimar los requerimientos cal6ricos totales diarios muhiplicando el peso del paciente por un
mimero que depende del estres te6rico al que esta sometido el paciente (Tabla 8.1).
Asi con cualquiera de estas f6rmulas se estiman las calorias totales que
deben administrarse al paciente, ineluyendo los requerimientos proteieos y
ealorias no proteieas.
En ciertas patologias, como es el caso de a fibrosis quistica, las f6rmulas tienen tambien en cuenta, adernas del factor asociado a la severidad de
la enfermedad y a la actividad ffsica, las posibles perdioas de nutrientes provocados por la malabsorci6n grasa (Tabla 8.2).
Tabla 8.2. Estimacion de los requerimientos energeticos en pacientes
con fibrosis quistica (Formula de la Cystic Fibrosis Foundation).
=
=
GET GER x (Coeficiente de actividad + Coeficiente de enfermedad) x Coeficiente de
absorcion de grasa.
GER gasto energetico en reposo segun formula de la OMS (vease Capitulo 1).
Coeficiente de actividad
o En cama
1,3.
o Sedentario = 1,5.
o Activo
1,7.
=
=
Coeficiente de enfermedad
o Funcion pulmonar normal (FEV 1 :?: 80%)
0
o Disfuncion moderada
(FEV 1 40-80%) 0,2
o Disfunclon severa
(FEV 1 s 40%) 0,3-0,5
=
=
=
Coeficiente de absorclon de grasa
En pacientes sin IPE 0 con absorclon normal (es decir, > 93%) no aplicar coeficiente de
correecion.
En pacientes con % de absorclon menor del 93% aplicar el siguiente coeficiente:
0,93/% de grasa absorbida (expresado en decimal). Ejemplo: absorcion del 80% poner
0,80; es decir: 0,93/0,80 1,1625.
En caso de no disponer del dato aplicar 0,85.
=
Modificado de Ramsey BW, Farrel PM, Pencharz P, and the Consensus Commitee.
Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a consensus report. Am J
Clin Nutr, 1992; 55:108-116.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN NUTRICION ARTIFICIAL. ..
145
8.1.2. Calorimetria indirecta
De forma mas complicada se puede utilizar la calorimetria indirecta (GI)
para estimar el gasto enerqeticc de los pacientes. La GI ventitatoria mide el
CO2 expirado y el consumo de 02; esto permite, adernas, estimar el cociente respiratorio, y a partir de ella utilizaci6n de los distintos macronutrientes.
Si se asocia al balance nitrogenado la medici6n es aun mas exacta. Su uso
estaria indicado en pacientes con estados hipercatab61icos e hipermetab6ucos, con riesgo de sobrealimentaci6n (bajo peso, edemas) 0 bien en sujetos que no responden aJ soporte nutricional. No obstante, son pocos los centros que disponen de un calorimetro «a la cabecera de la cama- de los
pacientes. La posibilidad de emplear en sujetos ambulatorios los equipos del
laboratorio de Pruebas Funcionales de Neumologia (acoplandole la correspondiente mascarilla «kanoPY") 0 los modernos calorimetros portatiles son
otras opciones disponibles. No obstante, estos ultimos s610 miden el consumo de 02 y estiman el consumo enerpetico aplicando un valor de cociente respiratorio (RO) fijo, por 10que son mucho menos precisos, especialmente en determinadas enfermedades en las que la metabolizaci6n de
principios inmediatos esta alterada.
La determinaci6n de la saturaci6n arterial y venosa de oxigeno junto con
el gasto cardiaco y la hemoglobina en sangre sequn el metodo de Fick
(ealorimetria indireeta eireulatoria) tambien puede ser empleada, pero tiene
menor precisi6n, especial mente en pacientes hiperdinamicos, con ventilaci6n
mecanlca, con NPT 0 con lesi6n pulmonar aguda.
En el caso de pacientes crlticos parece que, en las primeras fases del
estres, es mejor no aportar todos los requerimientos cal6ricos medidos ya
que no se consigue disminuir el catabolismo proteico y se favorecen las
complicaciones metab61icassecundarias a la sobrealimentaci6n. Por ello se
recomienda aportar e180% de los mismos durante los primeros dias (7-10)
y, posteriormente ir subiendo de forma progresiva hasta aI120-130% del
medido.
8.2. REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Aunque para la poblaci6n general se recomienda un aporte proteico
de 0,8-1 g/kg y dia (vease Capitulo 1), los requerimientos de los pacientes
que requieren nutrici6n artificial generaimente estan aumentados en relaci6n
a su patologia de base. Esto implica un aporte proteico mayor salvo en casos de insuficiencia renal predlalisis 0 hepatica con encefalopatfa.
Debe recordarse que 1 9 de nitr6geno equivale a 6,25 9 de protefnas.
Por ello, dependiendo del grado de estres al que este sometido, el paciente
requerira mayor aporte de proteinas (para intentar frenar el catabolismo), per
10que la relaci6n de kilocalorias no proteicas por gramo de nitr6geno sera
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y OIETETICA
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN NUTRICION ARTIFICIAL ...
menor. En esle sentido los requerimientos cal6ricos totales se podrlan estimar tambien a partir de los proteicos.
Como orientaci6n puede valer:
rrespondientes se hara referencia tambien al tipo de protelnas, Ifpidos 0 de
HC a emplear en funci6n de la patologia del paciente. En general, no debe
superarse un aporte de HC mayor de 5 gll<g de peso y dia, ni de Ifpidos mayor a 1,5 gll<g de peso y dia. Ademas, es necesario recordar que debe
asegurarse el aporte de acidos grasos esenciales (aproximadamente un
2% del valor cal6rico total en forma de linoleico y un 0,5% como tinolenico).
Hagamos los calculos con un ejemplo practico: paciente var6n de 55
anos de 1,74 cm de talla con un peso de 70 kg que ingresa por cirugia mayor complicada (estres moderado-grave) se estimarian:
146
Grado de estres·
Protefnaslkgfdia
KcalNoproteicas/g de N
Ninguno
Leve
Moderado-grave
Muy severo
0,8-1
1,1-1,3
1,3-1,5
1,5-2'*
150/1
130-150/1
110-120/1
80-110/1
• Ver Tabla 8.1 como ejemplos de grado de estrss .
•• En NPT debe administrarse como minimo 1g/kg peso y dla .
•• Por encima de 2 no existe beneficio alguno.
8.3. DISTRIBUCION DE MACRONUTRIENTES
Una vez realizados los calcuos de los requerimientos cal6ricos y proteicos debemos estimar para dicho paciente la proporci6n de macronutrientes. Para ello se debe recordar el aporte cal6rico de los distintos macronutrientes:
A. Las necesidades proteicas
Necesidades proteicas 70 x 1,5 = 105 gramos de proteinas. Si se divide
entre 6,25 9 dan los gramos de nitrogeno = 16,8 9 (en total serian 105 x 4
kcal = 420 kcal en forma de proteinas)
B. Las necesidades calerlcas no proteicas
(hidratos de carbono + lipidos)
-
- Hidratos de carbona: 4 kcal.
- Proteinas: 4 kcal.
- Lfpidos: 9 kcal.
En general, en pacientes con algun grado de agresi6n, se parte de una
distribuci6n de macronutrientes con un 15-20% de proteinas, un 40-50% de
hidratos de carbo no (HC) y un 30-35% de lipidos (respecto al valor cal6rico
total).
Sin embargo estas proporciones pueden variar notablemente en funcion
de la patologia de base. Por ejemplo, se incrementara el contenido en Ifpidos (monoinsaturados) respecto a los HC, en casos de diabetes mal controlada 0 insuficiencia respiratoria con retencion de carbonico; se reducira el
aporte proteico en casos de insuficiencia renal predlalisls sin estres asociado 0 encefalopatia hepatica, 0 el de Ifpidos en caso de nutrlcion enteral con
malabsorci6n grasa, por poner unlcamsnte algunos ejemplos.
Existen varios rnetodos para calcular la distribuci6n de macronutrientes:
en el caso de la NPT (Capitulo 14) se prescnbira la misma como una formula magistral atendiendo a ta distribucion de macronutrientes calculada; en
el caso de la N enteral, general mente se calculan las catorlas totales segun
la ecuaci6n de HB multiplicando por el factor de estres, y se eligira posteriormente la formula de nuirtclon enteral mas apropiada en relaci6n a su contenido proporcional en macronutrientes (Capitulo 11). En los capitulos co-
147
Metodo 1: restando de las kilocalorias totales estimadas por los metodos anteriores (f6rmula de Harris-Benedict 0 de forma empirical,
las kilocalorias proteicas:
Necesidades cal6ricas totales:
Por Harris-Benedict: 1.527 (basales) x 1,4 (estres moderado-grave)
= 2.138 Kcal totales.
Valor cal6rico de las proteinas = 105 x 4 = 420 kcal.
Kilocalorias no proteicas = kilocalorias totales estimadas menos las
proteicas = 2.138 - 420 = 1.718 kilocalorias no proteicas.
-
Metodo 2: sequn la relacion kcal no proteicas/gramos de nitr6geno:
Con estres moderado-qrave la relaci6n kcal no proteicas por 9 de N
es 110/1.
Por tanto: kcal no proteicas = 16,8 9 de N x 110 = 1.848 kcal no proteicas.
(En total con las proteicas = 1.848 + 420 = 2.260 kcal totales)
C. Tercero, la dlstribuclen de las kcal no proteicas
La proporci6n mas habitual es repartir las kcal no proteicas con un 60%
en forma de hidratos de carbono y un 40% de Ifpidos. No obstante depen-
148
MANUAL
DE NUTRICION
CLiNICA
Y DIETETICA
diendo de las circunstancias de los pacientes se puede variar esta propercion hasta un maximo de 60% de lipidos y 40% de HC.
En el ejemplo anterior de las", 1.718 kcal no proteicas:
EI 60% es = 1.030 kcal, redondeando '" 1.000 kcal en forma de H CI
4 kcal por 9 = 250 9 de HC.
EI 40% es = 687 kcal, redondeando '" 700 kcal en forma de lipidosl
9 kcal por 9 '" 80 9 de lipidos. (Nota en caso de NPT hay que dividir entre 10
por el contenido en fostolfpidos de las emulsiones).
REQUERIMIENTOSNUTRICIONALES EN NUTRICION ARTIFICIAL...
completas, es decir, pueden servir como unica fuente de nutricion (administrada por via oral 0 enteral). Por ello, la mayoria de las formulaciones enterales cumplen las DRI con un aporte calorico de unas 1.500 kcal
aldra.
Tabla 8.3. Valores de vitaminas, minerales y oligoelementos (por 100 kcal)
para dietas eompletas y suplementos (') para adultos y nHios mayores de 1 ano
(alimentos dieteticos para usos medicos espeeiales).
Minimo
8.4. REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES
8.4.1. Requerimientos en nutrlclon enteral
Como se ha comentado en el Capitulo 1 las ingestas dieteticas de reterencia (DRI) por definicion, estan diseiiadas para alcanzar los requerimientos nutricionales en una poblacion sana. Los sujetos que reciben nutricion artificial (enteral 0 parenteral) presentan algun tipo de enfermedad aguda 0
cronica, por 10que no se pueden aplicar en sentido estricto los conceptos
antes expuestos.
No obstante, en el caso de la nutricion enteral los requerimientos de los
pacientes pueden basarse «razonablemente» en las DRI. Esto no significa
que no haya que individualizar los aportes en funcion de la shuacion clinica
(funcionalismo de los orqanos y aparatos, snuacion metabolica, medicacion concomitante y duracion del soporte nutricional).
Ademas, en la Comunidad Europea, existe una normativa especial que
regula la cantidad de micronutrientes (vitaminas y minerales) que deben contener los alimentos dieteticos para usos medicos especiales (como se denominan los productos de nutricion enteral) por 100 kcal, De esta forma se
relaciona el aporte enerqefico con la ingesta de los diversos micronutrientes
(Tabla 8.3).
Los alimentos de bajo valor enerqetico para la reduccion de peso (vease Capitulo 2) tienen una lsqlslacion especial y, para ellos, se aplican como
valores minimos a cubrir las PRI, que son las Ingestas de Referencia Poblacionales propuestas en la Union Europea (el equivalente a las RDA arnericanas -vease Capitulo 1-). En el caso de los sustitutivos de la dieta completa estos deben alcanzar como minimo e1100% de las PRI, mientras que
los sustitutivos de una comida precisan cubrir el 30% de las PRI como minimo. Sin embargo, en estos ultrnos, la Directiva establece que, en su etiquetado, debe indicarse el porcentaje de las RDA publicados en 1990 y no
los PRI publicados en 1992, 10que no tiene mucha logica (Tabla 8.4).
Las formulas de nutricion enteral financiables por el Sistema Nacional
de Salud (no consideradas como suplementos), por definicion son dietas
149
Vil.Amg
Vil.Dmg
Vit.Kmg
Vit.Cmg
Tiaminamg
Riboflavina mg
ViI. B6mg
Niaeina mg
Ae. folieo mg
yil. B12mg
Ae. pantotenico mg
Biotinamg
ViI. E (flla-TE) mg
ViI. EJAe. linoleieo mg/g
Sodiomg
Cloro mg
Potasiomg
Caleiomg
Fostoro mg
Magnesio mg
Hierro mg
Zinc mg
Cobra mg
Yodo mg
Seleniomg
Manganeso mg
Cromomg
Molibdeno mg
Fluor mg
Maximo
35
0,5
3,5
2,25
0,06
0,08
0,08
0,9
10
0,D7
0,15
0,75
0,5
0,5
180
2,5-3(")
20
22
0,5
0,5
0,5
3
50
0,7
1,5
7,5
3
30
30
80
175
175
295
35/50(")
175/250(")
30
7,5
0,5
0,5
60
6,5
2,5
0,05
1,25
3,5
80
25
2
1,5
500
35
10
0,5
15
18
0,2
(0) Para suplementos y modolos solo son aplicables los maximos.
(") Para niiios de 1 a 10 anos.
n.s,
150
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN NUTRICION ARTIFICIAL...
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
Tabla 8.4. Contenido mfnimo en vitaminas y minerales de los productos sustitutivos
de la dieta diana com pleta (SDDC) y de los productos suslilulivos
de una 0 varias comidas (SC).
SDDC
Tabla 8.5. Aequerimienlos de micronulrientes en NPT.
Oligoelementos
Necesidades diarias
SC
Adultos
ViI. A
ViI. 0
ViI. E
vac
Tiamina
Riboflavina
Niacina
ViI. B6
Acido 161ico
VitoBI2
Biotina
Acido pantotenico
Calcio
F6sloro
Potasio
Hierro
Zinc
Cobre
Yodo
Selenio
Sodio
Magnesio
Manganeso
700
5
10
45
1,1
1,6
18
1,5
200
1,4
15
3
700
550
3.100
16
9,5
1,1
130
55
575
150
1
21
1,5
3
13,5
0,33
0,48
5,4
0,45
60
0,42
4,5
0,9
210
165
500
4,8
2,85
0,33
39
16,5
172,5
45
0,3
8.4.2. Requerimientos de micronutrientes en nutrtclon parenteral
Las recomendaciones de vitamin as y otros micronutrientes en Nutricion Parenteral Total (NPT) varlan logicamente de las DRI, ya que se obvia
la absorcion de los nutrientes. En la Tabla 8.5 se recogen las recomendaciones del aporte de ciertos micronutrientes en NPT. No obstante, son solo
orientativas ya que sus requerimientos reales pueden variar notable mente en
funclon de la situaclon clfnica (Capftulo 14).
Zinc
Cobre
Manganeso
Cromo
Selenio
Molibdeno
Yodo
Hierro
Fluor
Ala hora de planificar cualquier soporte nutricional artificial (enteral 0 parenteral) es fundamental que el medico que 10 prescribe cuantifique adecuadamente los requerimientos y los aportes hfdricos de una forma integral,
2,5-5mg
0,3-0,5 mg
60-10011g
10-151lg
20-601l9
No bien
definido 119
No bien
definido'
No bien
delinidei
0,95 mg
Adolescentes
(>40 kg)
2,5-5mg
0,2-0,5mg
40-100 Ilg
5-15119
40-60 zfg
o
50-125
5-20
1
0,14-0,2
1-23
No bien
delinid04
1
Neonatos
a termino
(3-10 kg)
I1g1kg
Neonatos
preterrnlno
« 3 kg)
I1g1kg
50-250
20
1
0,2
2
400
20
1
0,05-0,2
1,5-2
Necesidades diarias
Adultos
Tiamina B, mg
Riboflavina B2mg
Niacina PP mg
Pantotsnico Bsmg
Piridoxina B6mg
B'21l9
~iotina H I1g
Acido 161icoB9 Ilg
Cmg
A mcg (1 UI = 0,3119)
mcg (1 UI = 0,025119)
E mg (1 UI = 1mg)
Kmg
Camitina
Niiios
(10-40 kg)
l1g1kg
No bien
delinid05
1 mcglml
de NPT
Vitaminas
6
3,6
40
15
6
5
60
600
200
1.000
5
10
0,15
Niiios>2,5 kg
1,2
1,4
17
5
1
1
20
140
80
700
10
7
0,2
2-10 mglkg
, Se absorbe tacilmente con el uso de soluciones antiseptlcas yodadas.
Puede ser innecesario en NPT de eorta duraei6n. Para larga duraci6n 1,1mg/dia.
3 En ninos suele valer hasta 3 mcg/kg/dra. En prematuros puede ser neeesario hasta 3. En ninos
suele valer hasta 3 meg/dra. En prematuros puede ser necesario hasta 30 meg/dra especialmente
en NPT de larga duraci6n.
• En NPT de larga duraei6n: 0,25 meg/kg/dra.
• En prematuros de bajo peso es necesario suplementar el Hierro a dosis de 3-4 mg/kg/dra.
2
8.4.3. Requerimientos hfdricos en nutrlcion artificial
151
153
MANUAL DE NUTRICION CL!NICA Y DIET~TICA
REQUERIMIENTOSNUTRICIONALES EN NUTRICION ARTIFICIAL...
estimando 10 suministrado por el soporte nutricional como tal, asl como por
el resto de aportes (sueroterapia, diluciones de medicacion, aportes «extra»
de agua per sondas de nutricton, etc.) para evitar complicaciones tanto por
exceso como por defecto de agua.
Las dosis de mantenimiento de fluidos corporales en adultos se alcanza
con volumenes de entre 30 y 40 mllkg/dia en adultos, 0 entre 1 y 1,5 mV
kcalorfas administradas. En ninos es mejor emplear la formula recogida en la
Tabla 8.6.
cion severa, puede originar la aparicion de edemas e incluso franca insuficiencia cardiaca.
Un aporte excesivo de carbohidratos y proteinas aumenta, a su vez, las
demandas de los micronutrientes que intervienen en las reacciones metabolicas (especial mente tiamina, potasio, magnesio y f6sforo). Estos micronutrientes pasan a la celula durante la realimentacion y disminuyen rapidamente en la sangre, de forma tanto mas rapida cuanto mayor sea la
rapleccion calorico-proteica. La hipopotasemia y la hipomagnesemia consiguientes pueden producir arritmias, alteraciones electrocarciograftcas, astenia, hipotonia muscular, paresia intestinal e hipocalcemia resistente al
aporte de calcio.
La hipofosfatemia solo produce clinica cuando los niveles sericos de tosforo son inferiores a 1 mg/dl, con debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, dlsfuncion del sistema nervioso central y alteraciones de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas. La deficiencia de Tiamina (vitamina B1), si es acusada, puede originar clfnica de beri-beri. Las alteraciones electrolfticas por el
sfndrome de realimentacion pueden ser mas severas en la persona con diabetes que se trata con insulina, ya que el paso de glucosa hacia el interior de
la celula arrastra consigo potasio y fostoro, agravando la deficiencia de estos
elementos.
La prevencion del sfndrome de realsnentacion se consigue mediante el
siguiente protocolo:
152
Tabla 8.6. Formula para calcular los requerimientos hfdricos en nutricion artificial.
Edad/peso
Niiios HOkg
Niiios 11-20 kg
Niiios y adultos > 20 kg
Requerimientos
100 miJkg
1.000 ml + 50 ml por cada kg que pase de los 10 kg
1.500 ml + 20 ml por cada kg que pase de los 20 kg
En muchas circunstancias, frecuentes en pacientes que reciben nutricion
artificial, a los requerimientos estimados «basales» se les debe aiiadir las
perdidas de fluidos «extra»: fistulas, ostomlas, aspiraciones por SNG, diarreas, vomitos, drenajes ... Asi mismo, por cada grado de fiebre > 3]0 se deben incrementar las necesidades basales en un 10% de las estimadas.
Es importante tener en cuenta que las formulas de nutricion enteral estandar aportan aproximadamente un 80% de su volumen en forma de agua
libre, siendo este porcentaje menor en las formulas concentradas (aproximadamente un 30%).
8.5. SiNDROME DE REALIMENTACION
Este sindrome se produce cuando, despues de un periodo de ayuno 0
de rnalnumcion prolongado, se alimenta al paciente aportando elevadas
cantidades de agua y principios inmediatos de forma brusca y sin la adrninlstracion concomitante de vitaminas, minerales y oligoelementos suficientes
para suplir las necesidades del aumento de la actividad metabolica.
Esta adrnlnistraclon excesiva suele ir acompaiiada de un incremento
agudo de los fluidos circulantes y del liquido extracelular debido a la frecuente admlaistraclor, exoqena y al movimiento de sodio y de agua desde el
interior de las celulas hacia fuera y la limitada capacidad renal para eliminar
el exceso de agua y sal. EI aporte de hidratos de carbono puede ocasionar
retencion de agua y sodio, que junto al aporte elevado de agua, en un paciente con oisminucion subclfnica del gasto cardiaco, debido a desnutri-
1. Detectar a los pacientes con riesgo.
2. Tratar las alteraciones hidroelectroliticas que existan antes de iniciar
la anmentaclon, No se debe alimentar a un paciente con deshidratacion 0 con alteraciones electroliticas severas.
3. Determinar los niveles sencos de potasio, tostoro y magnesio, y tratar su deficit si existe.
4. Iniciar la realirnentacion aportando:
- EI 25-50% de las necesidades en energia y principios inmediatos.
Se recomienda iniciar a 20/kcal/kg/dfa (e incluso a 10 kcal/kg en
pacientes de muy alto riesgo)
- E1100% 0 mas de las necesidades de micronutrientes, especialmente de tiamina, tostoro, potasio, magnesio y zinc. La tiamina y
otras vitaminas del grupo B deberian mantenerse al menos los tres
primeros dias de la nutricion.
- en el caso de nutrici6n enteral, administrar f6rmulas nutricionales
no hiperosmolares y con una concemraeion energetica no superior
a 1 kcaVml.
5. Aumentar el aporte nutricional de forma progresiva durante 24-48 heras, ssqun tolerancia, hasta Hegar a cubrir las necesidades del paciente en un periodo de 3 a 7 dlas.
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIET81CA
154
6. Determinar cad.a 24-48 horas los niveles sangulneos de potasio,
f6sforo, magneslo y calcio, adernas de los parametres bioqulmicos de
rutina (sodio, calcio, creatinina y glucemia).
7. Controlar diariamente el balance hldrico y la aparici6n de signos ellnicos de deshidrataci6n, hiperhidrataci6n e insuficiencia cardiaca.
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Real Decreto 1091/2000 de 9 de junio por el que se aprueba la reglamentaci6n tecnlco-sanitaria especffica de los alimentos dieteticos para usos
medicos especiales.
c.
9
Nutrici6n enteral: concepto,
indicaciones, vias y formas
de administraci6n, material necesario
Stella Gonzalez Romero
e Inmaculada Domenech Cienfuegos
9.1. CONCEPTO
La nutrici6n enteral (NE) es una tecnica de soporte nutricional por la cual
se aportan nutrientes directamente aI aparato digestivo, mediante f6rmulas
qulmicamente delinidas, a traves de la via oral 0 mediante sondas nasoentericas u ostomlas, en pacientes cuyos requerimientos no se cubren apropiadamente con la ingesta por vIa oral. EI lin que se pretende alcanzar mediante la NE es corregir 0 mejorar el estado nutricional, 0 bien prevenir la
desnutrici6n.
La nutricion enteral domiciliaria (NED): es la administraci6n de f6rmulas
enterales por via digestiva, habitual mente mediante sonda, para evitar 0 reconducir la desnutrici6n de pacientes atendidos en su domicilio, entendiendo por sonda tanto las nasoeotercas como las de ostomla. La legislaci6n actual espanola considera NE cualquier aporte con f6rmulas definidas que
supere 1.000 kcal y/o 40 g de proteina en 24 h. Es imprescindible que estos
pacie~tes y especial mente sus cuidadores, antes de su alta hospitalaria,
sean Informados y adiestrados en el manejo de la misma.
La NE presenta ventajas frente a otros accesos. Tiene un efecto trafico
sobre la mucosa intestinal: aporta al intestino nutrientes especlficos, como la
glutamina (sustrato energetico preferencial de los enterocitos) 0 scidos grasos de cadena corta (obtenidos de la fermentaci6n bacteriana de la libra,
que actuan como sustrato energatico de elecci6n para los colonocitos). La
ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosldades; por otra parte, al mantener la integridad estructural y funcional de la
pared, la NE colabora en la funcian barrera, que impide el paso de garmenes y toxinas al interior del organismo. Ademas, esta forma de nutrici6n es
mas barata y presenta menos electos secundarios que el abordaje parenteral. Por tanto, se recomienda NE siempre que sea posible. AUn en los casos en que no se puedan satislacer plenamente las necesidades nutricio155
156
MANUAL
DE NUTRICI6N
CLiNICA
Y DIETETICA
nales por via enteral, se aconseja una nutricion mixta (enteral y parenteral):
«Cuando el intestino funciona, utilfzalo; cuando funciona un poco uti/fzalo un
poco».
NUTRICI6N
1. EI estado nutricional del paciente en el momenta en que se plantea
soporte nutricional,
2. que porcentaje de la ingesta deseable se esta cubriendo con la ingesta real,
3. y la ouracion previa 0 prevision futura de la ingesta inapropiada.
Asi, la NE aporta beneficios en pacientes con estado nutricional normal en
los que se observe 0 prevea una ingesta inferior al 50% de los requerimientos
durante 7-10 dfas, y en pacientes con rnalnufrlcion moderada a severa si se
prevee ingesta inadecuada durante 5-7 dfas (Grado de evidencia A).
Las indicaciones especfficas (en diferentes patologfas) fueron abordadas
de forma individualizada en el Capitulo 7 de este libro.
La NE esta contraindicada cuando el tracto gastrointestinal no este funcionante ni accesible y/o se requiera mantenerio en reposo. Como ejemplos
en los que puede estar contraindicada: peritonitis difusa, ileo paralitico, vo·
mitos incoercibles, hemorragia digestiva aguda, Isquemia gastrointestinal,
durante el shock septco 0 hipovolemico, ffstulas entencas de debito alto,
pertoracion intestinal, etc.
9.3. ViAS DE ACCESO
EI aporte de nutrientes puede hacerse a traves de la via oral, 0 bien de
sondas. La seleccion de la via de acceso depende de la duracion estimada
del soporte nutricional (corto 0 largo plazo), del funcionamiento de los dis·
tintos tramos del tubo digestivo, y del riesgo de broncoaspiracion (Figu·
ra 9.1); tamolen habra que valorar la necesidad 0 no de cirugfa abdominal, y
las posibilidades tecnicas de cada centro.
La duracion prevista de la NE influira claramente en la seleccion del
abordaje; aunque no esta totalmente establecido que puede considerarse
nutrici6n a corto 0 largo plazo, generalmente se considera largo plazo a partir de 4-6 semanas.
CONCEPTO,
INDICACIONES,
157
ViAS Y FORMAS ..•
Necesidad de NE > 4-6semanas
sf
0.2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES GENERALES
La NE esta indicada en aquellos pacientes que no pueden, no deben 0
no quieren alcanzar mediante la ingesta oral unos requerimientos adecuacos, y que mantienen un tracto gastrointestinal funcionante y accesible. De
forma general, habra que considerar:
ENTERAL:
NO
t
t
Enterostomia
Sonda nasoenterica
LRiesgo de broncoaspiraci6n?
sf
t
Yeyunostomfa
GEP-yeyunostomfa
NO
sf
t
SNY
GEP/GO/GR
t
NO
t
SNG
Figura 9.1. Afgoritmopara la seecckm de acceso en NE.
Tomado de Pereira JL ef af., Endocrinol Nutr 2004: 51-149·57.GEP: gastrostomia endosc6pica percutanea; GQ: gastrostomia quirUrgica. GR: gastrostomia radiiol6gica; SNY: sonda nasoyeyunal;
SNG: sonda nasoqastrica.
A. Via oral
La adrninistracion del soporte nutricional por boca requiere la colaboracion del paciente; puede utilizarse en pacientes estables, con reflejos de de·
glucion conservados, y que cooperen con todas las indicaciones que puedan
recibir. En general estara indicada la suplernentacion cuando el paciente es
capaz de cubrir al menos 2/3 de sus requerimientos con la ingesta libre de
alimentos; en caso contrario tarnbien puede considerarse una nutricion enteral completa por via oral.
Sera necesario utilizar preparados con olor y saber agradables (no considerar estos aspectos provocara su rechazo en pacientes que, por otra parte, suelen sufrir anorexia 0 sintomas digestivos asociados a su enfermedad
de base).
B. Sonda nasoqastrlca (SNG)
EI extremo distal de la sonda esta colocado en el estornaqo. Esta indio
cado para la alimentacion enteral a corto plazo (menos de 4-8 semanas), en
pacientes con estomaqo funcionante. La alimentaclon en estornaqo permite
(respecto a la infusi6n en intestino) el uso de dietas hipertonicas, mayores
flujos de infusion y la adrnlnistraclon continua 0 intermitente (evidencia A).
Tiene la ventaja sobre otros accesos mas distales de que el acido clorhidrico destruye microorganismos, por 10 que se reduce el riesgo de intec-
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
NUTRICION ENTERAL: CONCEPTO. INDICACIONES. ViAS Y FORMAS ...
ci6n; como inconveniente, el ser inc6moda y antlestefica para el paciente, y
adsrnas la sonda puede salirse facilmente.
Debe sopesarse su uso en pacientes con alto riesgo de broncoaspiraci6n (alteraciones del vaciado gastrico, inconscientes, etc.), ya que facilita el
reflujo gastroesofagico; por ello, durante la administraci6n 10 ideal se~fa
que el paciente permaneciera erguido, y como minimo con la cabecera Incorporada a mas de 30°.
La colocaci6n de la SNG esta contraindicada en pacientes que hayan sufrido hemorragia digestiva alta por varices esofagicas durante las primeras 72
horas tras el sangrado (posteriormente sf puede utilizarse -evidencia C-).
nimiza la incidencia de desintubaciones involuntarias 0 voluntarias, por
ejemplo oon las naussas 0 los v6mitos, 0 con la tos. Aunque cualquier paciente oon NE puede presentar una broncoaspiraci6n, los riesgos mayores
existen en los siguientes casos: Ancianos con demencia 0 caquexia maroada, pacientes en que es preciso mantener el decebito, alteraciones de la rnotilidad y vaciado gastrico, como por ejemplo postoperatorio inmediato de laparotomfa, politraumatismos y traumatismos craneoencetalicos severos,
pacientes crlticos con ventilaci6n mecanlca, existencia de patologfa abdominal previa, diabetes con gastroparesia ...
La coloeaci6n nasoyeyunal tiene su indicaci6n principal en la pancreatitis, para evitar que la nutrici6n estimule la secreci6n pancreanca y en el postoperatorio de cirugfa mayor del area gastrointestinal alta.
Con estas sondas debe administrarse f6nnula de fonna continua, ya que
el intestino delgado tolera muy malla sobrecarga que supone la nutriciOn en
bolos.
La sonda nasogastrica-yeyunal es una sonda de doble luz; una de elias
tennina en el est6mago y la otra en el yeyuno. Pennite simultanear la aspiraci6n y descompresi6n gastrica con la nutrici6n a nivel intestinal. En el
postoperatorio inmediato de cirugfa abdominalla funci6n gastrica esta alterada, existe un fleo gastrico que suele durar 1 0 2 dfas y un ileo en colon
que dura de 3 a 5 dlas. En cambio, el intestine delgado se mantiene funcionalmente dentro de la normalidad, por 10que esta sonda pennite alimentar al
paeiente en el postoperatorio inmediato.
158
COLOCACION DE LA SNG: EI metoco ciego se usa en pacientes conscientes, a los que se explica 10que se va a hacer; en pacientes inconscientes puede ser preciso el apoyo de la radiologfa (fluoroscopia 0 ecograffa). La
longitud a introducir para alcanzar el est6mago se estima midiendo la distancia desde la punta de la nariz al16bulo de la oreja y de aqui a la ap6fisis
xifoides; el paciente estara incorporado y con el cuello en ligera flexi6n.
Tras introducir la sonda por una fosa nasal se Ie pide que vaya deglutiendo;
si se produoe tos 0 resistencia al paso se retira y se oomienza de nuevo (hay
que evitar la broncolntobactonl, Una vez introducida debemos confirmar
su emplazamiento, para no correr el riesgo de administrar la nutrlcion en la
vfa respiratoria. Puede hacerse insuflando aire por la sonda y auscultando
en epigastrio (aunque el sonido transmitido puede no proceder del est6mago), asl como aspirando el contenido gastrico con jeringa de 50 ml 0 mediante la medici6n del pH en ellfquido aspirado (para algunos autores, esto
ultimo esta avalado con grado de evidencia A, aunque no es fiable en pacientes en tratamiento con entiacidos); no obstante, estas tecoicas no son
absolutamente fiables. EI rnetodo mas segura sera realizar una Rx que
abarque t6rax y abdomen alto (es indispensable en pacientes con descenso
del nivel de conciencia). Si existe duda acerca de una posible movilizaci6n
de la sonda, deben repetirse estos procedimientos antes de administrar
alimento. Es importante fijar la sonda, para evitar la extubaci6n posterior;
debe hacerse de forma que la sonda no se desplace, pero sin datiar las estructuras sobre las que queda fijada en los dlas sucesivos. Para retirarla, se
hace de forma suave y con movimientos rotatorios, para evitar desprender
posibles escaras de decubito, sobre todo de es6fago.
C. Sondas nasoentericas: nasoduodenal y nasoyeyunal
Estan indicadas para alimentaci6n enteral a corto plazo, cuando necesitamos infundir la nutricien pasado el pfloro, por ejemplo, pacientes con vaciamiento gastrico retardado (postoperatorio inmediato) ylo con alto riesgo
de broncoesplraclon. Esta colocaci6n disminuye el reflujo, y tarnbisn se rni-
159
COLOCACION DE LA SONDA NASOENTERICA DISTAL A ESTOMAGO: SI el paciente va a someterse a laparotomfa, el cirujano poora dejarta colocada durante el acto quirlirgico; en caso contra rio habra que considerar el paso manual, 0 bien la colocacion endosc6pica 0 radiol6gica.
EI paso manual espontaneo, oolocando al paciente en decubito lateral
derecho y esperando que la sonda avanee por peristaltismo, logra una tasa
de progesi6n baja « 30%). Se han utilizado distintas fonnas para haeer progresar la sonda mas alia del plloro: sondas lastradas con tungsteno (dos ensayos cifnicos no han demoslrado su superioridad respeeto a las sondas comunes), 0 el uso de agentes procineticos (metociopramida, 10-20 mg IV 15
minutos antes; eritromicina, 200 mg IV 30 minutos antes) que han mejorado
discretamente el paso de la sonda a yeyuno frente al uso de placebo. En
nuestra experiencia, modifieaeiones en el trazado final de la sonda, como en
el caso de la sonda nasointestinal 8engmark (Figura 9.2), pueden faeilitar su
paso transpil6rico en aproximadamente el 80% de los casos, siempre que
exista persitaltismo. Se debe oonfinnar su oorrecta coIocaci6n tras 8-12h mediante RX (evidencia A). En case de fracasar el paso manual, habrla que
considerar la colocaci6n radiol6giea (especial mente tluoroscopica, pero
tarnbien ecoqratica) 0 endosc6pica.
160
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
NUTRICI6N ENTERAL: CONCEPTO, INDICACIONES, VIAS Y FORMAS ...
-
-
Figura 9.2. Sonda nasointestinal Bengmark.
EI final (unos 23 em) tiene un doble buele y medio que queda estirado duranle la insercion gracias
al fiador. En paelenles con motllidad gaslriea normal, la espiral Bengmari< faellna el paso Iranspilorico y una fijacl6n optima en Inlestino delgado.
D. Ostomfas
Aunque el sondaje nasogatrico es un metoco sencillo, facil y barato para administrar NE, tiene inconvenientes: la sonda se sale con facilidad, requiriendo
reintubaciones; es inc6moda, deteriora la imagen corporal y las relaciones, y se
obstruye con facilidad. La sonda de gastro 0 enterostomfa deja libre la regiOnnasofaringea, con mayor comodidad para el paciente, y estigmatiza menos desde
el punto de vista psicolagico; ademas, mejora la fransicion a la alimentaci6n
oral en pacientes con disfagia neurolagica 0 mecanca con evoluci6n favorable.
Tiene como indicaeion general euando se preve un tiempo de administraeion de la NE superior a 6-8 semanas (y espeeialmente en nutrieion enteral domieiliaria), con expeetativa de vida del paeiente superior a 2 meses;
tambien a corto plazo cuando las vias nasoentericas no se hallen disponibles, 0 resulte dificultoso mantenertas.
0.1. Gastrostomra
La tecnica mas utilizada en nuestro medio es la Gastrostomia (vease
Capitulo 10) Su mdicaclon es la necesidad de NE enteral> 6-8 semanas,
con aparato digestiv~ anatomiea y funeionalmente intaeto, los casos mas habituales son:
161
Enfermedades neuroloqicas que cursan con disfagia neuroqena prolongada, ya sean potencialmente reversibles 0 no (accidentes vasculares cerebrales, demencia, tumores cerebrales, miastenia gravis,
ELA, Guillain Barre, esclerosis multiple, traumatismos craneoencefalicos, etc).
Lesiones en la region orofarfngea y esofago que ocasionan disfagia
mecanica (neoplasias, ffstulas, pertoracion esotaqica, etc.).
Oadas sus escasas complicaciones se han anadido nuevas indicaciones en los ultimos anos, como grandes quemados, enfermedad
infamatoria intestinal, hiperemesis gravfdica grave, 0 en general situaciones en las que no se puede garantizar que los requerimientos
se cubran por vfa oral por un periodo prolongado.
liene como contraindicaciones las siguientes: supervivencia esperada
del paciente < 6-8 semanas, coagulopatia grave, procesos infecciosos graves 0 sepsis, insuficiencia cardlaca 0 respiratoria descompensada, ascitis
severa, hipertension portal, infeeciones abdominales activas, proceso inflamatorio 0 tumoral en el trayecto; son contraindicaciones relativas, a valorar individualmente, la clfnica conocida de reflujo gastroesofagico y esofagitis
erosiva, estenosis esotaqica potencial mente dilatable, obesidad, cirugia
gastrica 0 abdominal previas.
.
. .
..
Su realizacion puede ser quirurgica 0 percutana (endoscopica 0 radlolaglca).
0.1.1. La gastrostomfa endoscopica petcuunee (GEP) tiene considerabies ventajas, y va a ser abordada de forma rnonoqralica en el proximo capitulo, por 10que no insistimos en ella.
0.1.2. La gastrostomfa quinJrgica (GO) tiene teoricarnente mayor morbilidad y complicaciones que la GEP, mas los riesgos asocia?os ~ una anes.tesia general; por tanto se reserva para p~cientes C?~una dls!a~la. obsiructiva
total, donde es imposible el acceso por via endosoopka 0 radlOi6glca. Las teenicas mas representativas son las de Stamm (Ia mas sencilla, para casos de
riesgo quirurgico elevado 0 gastrostomfa que se presupone temporal), Wrtzell,
y Janeway (eleceion para gastrostomia pe~~nente).,
,..
.
En los ulfimos anos se han heeho tarnbien por via laparoscoplca, teemca que tiene ventajas (mejor recuper~cion P?SO~ratoria, me~?S ~nfeccio~es
y hemias), aunque teoricamente existe mas nesgo de lesion inadvernda
del tubo digestiv~ 0 los vasos sangufneos.
.
0.1.3. La gastrostomfa radiol6gica pereutcinea (G.R~) se exte.ndlo de~e
1983 con la tecoica de Seldinger (por control fluoroscopico, a traves de gUla).
paciente, en ayunas de 12 h, recibe una ligera sedacion yanalgesia,
y premedlcaclon con glucagon y atropina subcutanea; mediante. ~na SNG
fina se insufla aire a estornaqo (0 agua en caso de control ecoqraflco), y ya
localizado el estomago se punciona de forma percutanea con un tr6car,
EI
162
NUTAICION ENTERAL: CONCEPTO. INDICACIONES. ViAS Y FORMAS ...
MANUAL DE NUTAICION CLiNICA Y DIETETICA
colocando una gufa a traves de la cual se introducen dilatadores sucesivos
y finalmente el caterer de gastrostom fa. En 1990 se describi6 la cornbinacion
de la tecnica descrita con gastropexia (fijaci6n de la pared gastrica a la pared
abdominal); esta teonica facilita la reintroduccion del cateter en caso de
salida accidental, y parece haberse asociado tambien con menos mortalidad.
Las indicaciones de la GRP son las mismas que para la GEP; tiene una
ligera superioridad sobre la tecnica endosc6pica en cuanto 0 porcentaje
de exito en la colocaci6n (probablemente porque en caso de obstruccion mecanica de la cavidad oral, faringe 0 estenosis del es6fago para lograr distender el est6mago se utiliza una sonda de menor calibre que el endoscopio). Adernas, en caso de obstrucci6n completa, se puede usar la ecografia
o la tomograffa axial computarizada para guiar el tr6car para la punci6n.
Como desventajas respecto a la GEP podemos citar que no permite explorar esofago y est6mago, que la sonda se obstruye con mas frecuencia (tiene menor calibre), y que requiere la presencia de radi61ogos intervencionistas familiarizados con la tecnica Esta contraindicada en hernia hiatal, volvulo
gastrico 0 interposici6n c6lica.
D.2. Yeyunostomia y gastroyeyunostomia (accesos
gastrostomia)
a yeyuno via
EI yeyuno, frente a otros tramos digestivos, tiene la ventaja de mantener
su motilidad y su funcion absortiva desde el posoperatorio precoz.
La yeyunostomfa esta indicada para nutricion posoperatoria en cirugia
mayor abdominal (sobre todo oncol6gica digestiva) en que se prevea un
postoperatorio complicado por el ayuno prolongado, la atonia gastrica, riesgo de dehiscencia de suturas, etc.; tarnbien esta indicada si es preciso NE
prolongada en pacientes con gastroparesia diabetica 0 reflujo grave con riesgo alto de aspiraci6n. Hay que considerarla asimismo cuando se esta realizando la exploracion abdominal de un politraumatizado grave.
Sus contraindicaciones son la enfermedad inflamatoria intestinal y la enteritis actfnica (riesgo de fistula), y la presencia de adherencias extensas;
asimismo. las coagulopatias, la ascitis y las inmunodeficiencias graves.
Las tscnicas mas usadas son:
0.2.1. Yeyunostomla quinJrgica.
• Yeyunostomla mInima a cateter. para uso transitorio. Es una tecnica
simple y segura; se inserta un cateter de 3 mm de diametro en el yeyuno, a unos 15 cm del angulo de Treitz; dicho cateter se ha tunelizado unos 5 cm en el subcutaneo, para evitar salida del contenido intestinal, y el asa se fija al peritoneo parietal. EI problema puede ser el
pequeno calibre del cateter, que puede obstruirse (Figura 9.3).
163
Figura 9.3. Jejunocath.
Para yeyunostomra quinlrgica. EI conector proximal tiene doble conexi6n para jeringas de conos de
pequeno y gran calibre. La sonda transparente de poliuretano tiene una linea radioopaca y una longitud de 50 cm. EI disco externo de silicona se sutura a la piel.
• Yeyunostomia de Witzell. La tecnica quirurgica es algo mas compleja,
pero permite crear un abordaje con intenci6n mas definitiva.
0.2.2. Acceso
a yeyuno via endoscopica percutanea (Gastroyeyunostomla)
Es una variante de la GEP, que introduce la sonda hasta el yeyuno; a
naves del orificio de gastrostomfa se introduce la sonda yeyunal, y se arrastra con el endoscopio a duodeno 0 yeyuno. Tambien existen sondas tipo
Bengmark que, con el peristaltismo, pueden pasar a yeyuno espontaneamente, sin necesidad de arrastrar la punta. Se invierte el doble de tiempo
que en la GEP.
0.2.3. Acceso a yeyuno vis radio/6gica percutanea
AI igual que en la anterior, se usa el abordaje gastrico para acceder con
una gUla larga al yeyuno, y tras dilataciones sucesivas del orificio de entrada se introduce un cateter de 12 FR con dos salidas, una de 12-14 FR que
queda en est6mago (para aspiraci6n) y otra de 8-10 F en yeyuno para alimentaci6n. La yeyunostomia radiologica directa es una tecnioa diflcil, que se
reservarfa en todo caso para imposibilidad de acceso a traves de est6mago
por gastrectomia total 0 invasi6n tumoral.
9.4. FORMAS DE ADMINISTRACION DE LA NE
Es importante tener en cuenta la enfermedad de base del paciente, aSI
como su situacion clfnica (alteraci6n de reflejos de deglucion, estado de conciencia), para determinar el rnetodo de administraci6n id6neo:
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETEl-ICA
164
-
NUTRICION ENTERAL: CONCEPTO, INDICACIONE$, ViAS Y FORMAS,..
165
Considerar el estado nutrieional del paciente, ya que en presencia de
malnutrlcion calonco-proteica grave disminuye la capacidad absortiva intestinal y la motilidad, siendo previsible que disminuya la tolerancia. Tarnbien puede disminuir esta si el paciente IIevaba varios
dias de ayuno 0 de NPT.
Realizar un elileulo de necesidades calorico-proteicas e hidricas.
dra, en funcion del volumen total y de la tolerancia del paciente. Se debe
presionar el smbolc lentamente, con una velocidad de infusion no superior a
20-30 ml por minuto. Se usa poco en hospitales por la dedicacion de personal auxiliar que requiere.
Es preceptive haber comprobado la correcta localizacion de la sonda,
asegurar incorporacion del cabecero de la cama al menos 30-450 para disminuir el reflujo, y valorar el residuo gastrico existente previamente; se puede comenzar evaluando la tolerancia al agua, administrando 100-200 ml en
bolo y comprobando el residuo a los 15 minutos.
Durante las primeras 48 h habra que valorar el residuo gastrico cada 68 h, pudiendo pasarse a cada 12-24 h cuando se haya estabilizado la infusion, a partir del tercer dra, Un residuo superior a 150-250 ml es signo de intolerancia (vease Capitulo de seguimiento de la NE),
La netricion a traves de una sonda puede administrarse en forma continua 0 intermitente:
Permite una administracion mas lenta y general mente mejor tolerada; se
gradua la velocidad de admrustradcn moviendo la posicion del regulador del
equipo de infusion. Generalmente se utiliza para realizar 3 0 4 periodos de
infusion a 10 largo del dia, de 30 a 120 minutos cada uno. EI problema que
puede presentarse es la dificultad de regular el goteo adecuadamente, originando obstrucciones si va muy lento 0 paso demasiado rapido de la dieta.
-
A. Administracion
Intermitente
Es la mas parecida a la alimentaci6n habitual, pero solo debe utilizarse
en pacientes con tracto digestiv~ sana y con vaciado gastrico normal. Debe
evitarse cuando se infunde en intestino delgado.
La infusi6n intermitente es el metodo de elecclon en pacientes conscientes, especial mente aquellos que deambulan y no quieren estar sujetos a
un goteo 0 a una bomba de infusi6n (por ejemplo: postoperatorios de cirugia
del area orofaringea y maxilofacial, pacientes con nufricion enteral dorniciliaria y con gastrostomia, etc). Su inconveniente es que genera mas residuos
gastricos y, en determinados pacientes, mas intolerancia digestiva. Se ha
descrito que este tipo de administraci6n permite recuperar (durante el pe·
riodo en el que no se infunde nutrici6n) el pH acioo del estomaqo, por 10 que
podria prevenir el sobrecrecimiento bacteriano y, por tanto, las cornplicaciones infecciosas, como la neumonia por aspiracion (evidencia 8).
Puede realizarse de tres formas:
At. Administraei6n con jeringa
Este metodo fue durante mucho tiempo el mas utilizado. Es frecuente
que se presenten complicaciones propias de una adrninistracion muy rapida.
Puede ser, sin embargo, un rnetodo util en pacientes seleccionados con nutricion enteral domicilaria, ya que les permite acomodarse a el de forma sencilia. En general se suelen administrar de 300 a 500 ml de formula en varias
tomas (mediante jeringas de 50 a 100 ml), normalmente de 5 a 8 veces al
A2. Administraei6n por gravedad
A3. Administraei6n con bomba
Permite regular exactamente la velocidad de infusion. Es utHen la administraci6n de vokimenes elevados 0 cuando se utilizan sondas muy finas 0 f6r·
mulas muy densas y se precisa un flujo superior al que se obtiene por gravedad; 0 para mantener de forma continua flujos relativamente bajos, por ejemplo
en casos de mala tolerancia. Es el mstodo de eleccion en pacientes graves,
B. Admlnlstraclon
continua
Consiste en la adrnsusfracion de la dieta elegida sin interrupcion, Puede
realizarse a 10 largo de todo el dia, 0 bien durante 12016 horas (durante el
dia 0 la noche, en funcion de las necesidades del paciente).
Hay algunos trabajos que sugieren que la administracion continua en es·
t6mago disminuye el riesgo de distension gastrica y aspiraci6n, especialmente en pacientes crfficos. Produce menos anomalias metab6licas (menor
incremento de la glucemia posprandial, menor consumo de oxigeno 0 produccion de CO2) que la admlnlsuacion intermitente. Ademas, teoricarnsnte
gasta menos energia en concepto de termoqenesis inducida por la dieta.
No obstante, no hay un acuerdo unanirne de que Ia alimentaci6n continua
sea mejor tolerada que Ia intermitente. Normalmente utiflzamos infusiooes continuas en pacientes graves, en pacientes muy desnutridos y en aquellos que IIavan un periodo prolongado de tiempo en ayunas 0 se han estado nutriendo por
via parenteral. La administraci6n continua parece disminuir las complicaciones
gastrointestinales y maximiza el aporte real de la nutrici6n enteral, cuando Ia capacidad de absorber nutrientes por el tracto GI esta descendida.
La infusi6n continua la podemos administrar por gravedad 0 por bomba,
se optara por utilizer bomba de infusion en aquellos casos en que sea imprescindible asegurar un flujo exacto, especial mente en presencia de patologia gastrointestinal 0 en infusiones por yeyunostomia.
166
MANUAL DE NUTRICION CLINICA Y OIETtrlCA
9.5. PAUTAS DE INFUSI6N
Para mejorar la tolerancia en la infusion habra que programar una correcta pauta de inicio, de connneaclon y de retirada.
Establecer de forma excesivamente raplda los requerimientos totales
suele Ilevar al fracaso del tratamiento; no obstante, diversos estudios
han demostrados las ventajas de la nutrici6n enteral precoz en situaciones
postagresivas (mejora del balance nitrogenado y mejor clcatrizacion de las
heridas, dlsminucion de la translccacton bacteriana y de las complicaciones sspticas, as! como reducci6n del estado catabolioo y la respuesta hiparrnetabolica), pareciendo apropiado iniciar la NE sirnultaneamente al
resto del tratamiento, es decir, una vez lograda la estabilidad hemodinamica.
Una vez calculados los requerimientos calorico-protelcos del paciente y
sus necesidades hfdricas, decidiremos la formula a utilizar y si se requiere 0
no un aporte suplementario de agua. Es el momento de plantear una pauta
de inicio, considerandose beneficioso alcanzar e1100% de los requerimientos en 48-72 h si una mala tolerancia no 10impide.
A. SI el aparato digestivo esta sano, no existe malnutricion y el paciente ha estado ingiriendo alimento hasta 24-48 horas antes de iniciar la
dieta y la sonda esta colocada en el estomaqo:
Las primeras 24 horas administramos aproximadamente el SO% del volumen total, de forma continua 0 repartidas en 4 0 Stomas durante el dia,
por gravedad lenta. A las 24 horas si la tolerancia es buena administraremos
e17S% 0 incluso e11OO%, y a las 48 horas si no se habia alcanzado antes y
todo va bien daremos eI100%. Las pautas de proqreslon muy lentas en pacientes que han presentado una ingesta razonable en la ultima semana
deben ser evitadas (grado de evidencia A).
B. Si el aparato digestiv~ esta sano, pero hay un periodo de ayuno prolongado, mainutricion moderada 0 grave y avanzada edad, con infusion en
est6mago: infundiremos de forma continua aumentando progresivamente el
ritmo de infusi6n. Como ejemplo orientativo 20-30 mVh las primeras 6-8 horas, aumentando 10 ml/h cad a 6-8 (0 incluso 12) horas hasta alcanzar el
volumen diario previamente determinado. Recordar que en las primeras 2448 h puede ser necesaria la suplernentaclon con agua sl no hay otros
aportes Uquidos, por ejemplo IV, que cubran las necesidades hfdricas.
Adernas habra que prevenir el sind rome de realimentaci6n (vaase Capitu108).
C. La infusion en intestino delgado sera siempre continua. Podemos
usar la pauta anterior.
NUTRICION ENTERAL: CONCEPTO. INOICACIONES. ViAS Y FORMAS...
167
En resumen: la recomendacton de utilizar las primeras 24-48 horas
para ta lntroduccion progresiva de la dieta es I~ mas extendida, aunq~e
hay autores partidarios de comenzar la NE a dosis completa desd~ el pnncipio (en pacientes sin patologia previa). Los protocol os de tolerancia en los
que se invertian de S a 7 dias se han abandonado d~do ~.ue retrasan la c~bertura de los requerimientos nutricionales y no esta justlflcado como medida preventiva del desarrollo de complica~iones ~as~roi~testinales. L~ dilucion
de la dieta en las fases iniciales con el fin de disminuir su osmolandad tampoco se recomienda actual mente.
9.6. MATERIAL NECESARIO PARA LA ADMINISTRACI6N DE LA NE
A. Envases para contener la formula nutricional
A. 1. Propio envase
Las dietas se presentan en botellas de cristal, botellas de plastico, pack,
tetrabrik, latas y polvo. Con las tres primeras presentaciones podemos usar
el propio envase como contenedor, 10que tiene ventajas como ahorro de
tiempo de preparacion y reduccion de rnanipulacion (menor peligro de contaminacion) y costes.
A.1.1. Botel/as de crista/. Normalmente se necestan unos aros 0 bolsas
de ptasnco para poder oolgar las botellas. Tienen el inoon~eniente de que se
pueden romper, y que debido a su peso lienen ~na capacdad de ~ ml por
10 que hay que cambiarlas varias veces al dta en una NE contmua. La
union de la boca del envase a la linea de infusion puede requerir adaptadores, no obstante ya existen en el mercado lineas de nutricion que son adaptables a envases de boca ancha y estrecha.
A.1.2. Botel/as de plastico. lienen capacidades de SOO,1.000 Y 1.SOO
ml. Son irrompibles, tienen menor peso, requieren menos espacio de almacenaje y suelen traer incorporado el aro de suiecion.
A.l.3. Packs. Son bolsas oolapsables listas para su uso sin necesidad
de trasvase a otros reservorios (se cuelgan directamente), pesan menos Y
ocupan menos espacio que los envases rigidos. Su capacidad es de SOO,
1.000 0 1.S00 ml. Necesitan una linea de adminlstracion especial para
ellos. Esta forma de envase aporta adem as la ventaja de una menor rnanipulacion en la conexion a la nutrilinea, 10que disminuye el riesgo de contaminacion bacteriana de la formula. Pueden emplearse por graved ad 0
bomba, aportando un flujo oonstante (no es recomendable su usc para bolos con jeringa).
168
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
A.2, Contenedores
A,2,1, Flexibles. Son bolsas de ptasnco: algunas traen incorporado el
sistema de infusion, per 10que su coste es menor.
A,2.2, Semirrfgidos. No se colapsan al disminuir el contenido y no modifican el flujo de infusion aunque el volumen sea pequefio, Suelen tener una
sola boca ancha, que vale para introducir la dieta y en la que se acopla al
sistema universal. TIenen capacidades de 500, 1.000, 1.500 Y 2,000 ml.
Ambos tipos se suelen utilizar cuando queremos administrar mediante
sondas presentaciones nutricionales que viene en polvo, enlatadas 0 en
bricks. Para mini mizar los riesgos de contamnacion bacteriana, los contenedores solo deben utilizarse una vez (24 h consecutivas).
B. Lfneas de administracion
(Nutrilineas)
Pueden ser utilizadas para administrar las dietas por gravedad 0 por
bornba, Tienen un extremo proximal 0 cabezal que se conecta al envase de
la NE; los hay para distintos anchos de cuello de botella, aunque la tendencia actual es a fabricar conectores unlversales. Disponen de una carnara de
goteo y un regulador de flujo 0 roller (en el caso de la gravedad), 0 bien un
tramo de silicon a 0 cartucho de fuelle (para usc con bombas de infusion), EI
extremo distal se conecta a la sonda per una conexion conica universal.
En general las lineas de infusi6n deben reemplazarse cada 24 hore».
EI sistema pack funciona con nutrilineas exclusivas (no compatibles
con otros envases).
C. Sondas
Hay dos tipos de sondas: enterales, y de ostomias.
C. 1. Sondas enterales
Las hay de PVC, latex, silicona y poliuretano; en los dos primeros materiales se confeccionaban inicialmente (las sondas de aspiracion clasicas),
pero actual mente deben proscribirse para su uso en NE, pues en contacto
con las secreciones digestivas se endurecen y son muy irritantes para la mucosa con peligro de complicaciones (ulceraciones, hemorragias.,,); se han de
cambiar cada 100 15 dias. Las de silicona y poliuretano permiten que la
sonda tenga un calibre mas fino; poseen una mayor resistencia ante la accion corrosiva del juga gastrico, por 10que el tiempo de permanencia de la
sonda es mayor, hasta de 6 meses, y por 10tanto se requiere un menor ruimero de recamblos. EI material mas utilizado actualmente es el poliuretano,
debido a la ausencia de plastificantes, la atoxicidad y porque apenas produce irritacion del tracto nasofannqso.
NUTRICI6N ENTERAL:CONCEPTO, INDICACIONES, VIAS Y FORMAS",
169
EI calibre de las sondas se mide en French (F 0 FR,1 F = 0,33 mm) 0
Charriere (Ch); indica el diametro extemo de la sonda. Las de poliuretano tienen como ventaja frente a las de silicona un diametro intemo mayor a igualdad de diametro externo, con menos obstruceiones. Cuanto mayor calibre,
mejor paso para la nutricion y menor peligro de obstrucclon, pero tam bien
producen mas problemas locales en el orificio nasal y en la faringe, y sobre
todo problemas en el esfinter esofiigico inferior, favoreciendo su incompetencia, con riesgo de broncoaspiraciones secundarias a regurgitaciones.
Existen en el mercado sondas desde 5 a 14 F; las mas utilizadas son las
de 8 a 12 F. Las elegiremos sequn el modo de administracion (gravedad 0
bomba), segun la viscosidad de la dieta que hayamos seleccionado, y segun
la toma de medicacion por la sonda Si utilizamos bomba, las de 8 0 10 F
son suficientes; si es por gravedad la usaremos de 12 F. Para ninos sa usan
entre 5 y 8 F, La mayoria de las dietas con fibra pueden ser administradas
por sondas de pequeno calibre (evidencia A).
Para elegir la longitudtendremos en cuenta el tramo que queramos alcanzar (para est6mago entre 70 y 100 cm, para intestino entre 105 y 145), la edad
y la talla del paciente. Las de ninos de 5 F suelen medir 50 em; para adultos las
hay desde 90 a 114 cm como medida habitual para las SNG, hasta incluso 150
para la sonda nasoyeyunal de doble luz. A 10largo de la superficie extema de la
sonda existen una serie de marcas que nos permiten conocer la longitud del
segmento que se va a introducir 0 se ha introducido en el tubo digestiv~.
Las sondas f1exibles son dificiles de colocar, por ello suelen traer incorporado un fiador rigido, que permite hacer avanzar la sonda con facilidad y
seguridad, evitando que se formen acodamientos 0 bucles. EI fiador suele
ser de acero inoxidable 0 de plasuco rigido, siendo el primero el mejor
aceptado y el que da menos cornplicaciones. Este se extrae una vez implantada la sonda, y nunca debe reintroducirse cuando esta parcial 0 totalmente colocada, ya que podria perforarfa y despues danar seriamente las
mucosas 0 incluso perforar la pared del esotaqo; nunca se debe utilizar
una fiador para desobstruir las sondas. EI fiador liene una punta roma y una
longitud un poco menor que la sonda, para minimizar el riesgo de que la
punta se exteriorice por los orificios de salida de la alimentacicn.
EI extremo proximal de la sonda en algunos casos liene una conexi6n
en Y (con dos orificios de entrada), uno para administraci6n de la dieta y otro
para administrar agua 0 Iarmacos, sin necesidad de manipular 0 desconectar la dieta; estos orificios deben estar provistos de un tapon de cierre para
evitar la entrada de aire cuando no sa utilizan, En otros casos la conexi6n en
Y se snua al final de la nutrilinea, con 10que es mas facilmente sustituible
ante deterioro por rnanipulacion frecuente,
En el extreme distal se disponen los orificios de salida de la nutrici6n, laterales y escalonados.
Para casos especiales existen sondas de doble luz, por ejemplo con un
terminal qastrico de 18 F Yotro yeyunal de 9 F, que permiten simultanear la
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIET~TICA
170
NUTRICION ENTERAL: CONCEPTO. INDICACIONES. VIAS Y FORMAS...
aspiracion gastrica con la nutricion yeyunal. Esta indicada en pacientes con
ileo gastrico. Se intenta su colocacion transnasal, aunque precisamente
por dicho ileo gastrico es frecuente que no progrese el terminal yeyunal, requiriendo colocacion endoscopica 0 radiolOgica, 0 aprovechando un acto quirurgico.
171
O. Sombas
0.1. Perista!ticas: Se basan en el movimiento de un rotor que presiona
altemativamente un segmento de la nutrilinea, haciendo que la dieta avance
nacla la sonda. EI flujo de infusion esta condicionado por la velocidad de giro
del rotor.
C.2. Sondas de ostomfas
C.2.1. Para gastrostomfa quirurgica es preferible usar sondas de silicona, ya que las de PVC y latex se deterioran con los jugos digestivos obligando a un recambio frecuente.
Tlenen una serie de inconvenientes: no tienen tope externo, por 10que la
sonda se puede desplazar hacla dentro de la cavidad gastrica; el extremo
proximal solo tiene un orificio de entrada, muy grueso, y no disponen de tapon incorporado.
0.2. Vo!umetricas de piston: Constan de un cartucho de fuelle que dosifica y perlunde cantidades constantes de dieta. Las bombas volurnetricas
ofrecen mayor fiabilidad en la infusion de las formulas (con porcentajes de
desviaci6n con respecto a 10previsto menores que las psristalticas).
Ambos tipos suelen disponer de bateria para favorecer la autonomia del
paciente.
SISLIOGRAFIA
C.2.2. Las sondas para gastrostomfa endoscopica suelen ser de silicona 0 poliuretano; tienen un calibre entre 9 y 22 F «16 para ninos, 20-22 para
adultos) y una longitud variable. Tienen ventajas de diseno:
I
I
I
Un tope interno, que puede ser rfgido, flexible 0 flexible conificado. EI
rfgido permite una fijacion mas firme de la pared gastrica a la abdominal, pero liene el Inconveniente de no poderse extraer mas que
por tecnica endoscopica. Los otros dos lipos de tope pueden extraerse mediante traccion externa.
Un tope externo, que puede desplazarse por arrastre sobre la sonda
para ajustarse a la piel.
EI extremo proximal puede tener uno 0 dos orificios de entrada, como
en el caso de las sondas nasoenterales. Todas traen conexion universal y tapon incorporado.
Existe un tipo de sonda de PEG lIamada boton de gastrostomfa,
tan solo 3 cm de longitud, que suele tener adernas un tapon con valvula
tirreflujo. Sob resale mfnimamente de la piel, por 10que es mucho mas
moda para pacientes con vida activa, autonornos y con adminetracion
termitente.
de
ancoin-
C.2.3. EI cateter para yeyunostomra quirurqica (Jejunalcath®, Jejunokath®) tiene un calibre de 5-8 Ch 09 F, Y una longitud de 50-70 cm. Para el
acceso a yeyuno a traves de gastrostomia se introduce asimismo por este
orificio un cateter yeyunal de unos 70 cm de longitud. Se han desarrollado
terminales para estos cateteres con la espiral Bengmark, para facilitar una Iiiacion 6ptima en intestine corto.
Mesejo Arizmendi A, Carbonell Monleon N, Oliva Gimeno A. Nutricion enteral. En: Angel Gil Hernandez (ed.), Tratado de nutrici6n; Madrid, Ed. Accion Medica, 2005: 133-167.
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---10---
Gastrostomia percutanea endosc6pica
(PEG: Percutaneous endoscopic
gastrostomy)
Isabel Pinto Garcia y Antonio Escalante Llamas
10.1. INTRODUCCI6N
La gastrostomia consiste en la colocacion de una sonda en estomaqo a
traves de la pared abdominal, normalmente con la finalidad de nutrir a un paciente que por diversas razones no puede hacer uso de la via oral, 0 bien
esta es insuficiente, y que mantiene intacta la funcion gastrointestinal.
Esta sonda se puede colocar mediante cirugia, endoscopia 0 radiologia
intervencionista. A principios de los aiios 80 Gauderer y Ponsky describieron
la tecnica de gastrostomia endoscopica percutanea, que en pocos aiios se
ha extendido desplazando a la tecnica quinirqica por su menor morbimortalidad, accesibilidad y costes.
En este capitulo analizamos la gastrostomia encoscopica, decribiendo la
tecnica de colocacion, indicaciones, contraindicaciones, y ventajas e inconvenientes con respecto a otras tecrucas de colocacion,
10.2. EVALUACI6N INICIAL
• En primer lugar, como cualquier otro procedimiento invasivo, requiere
consentimiento informado del paciente, 0 de la familia, en caso de que
este este incapacitado.
• Comprobacion analitica de unas cifras de plaquetas > 50.000/mm3 y
actividad de protrombina > 50%.
• Ayunas de al menos 8 horas previo al procedimiento.
• Rasurado del hemiabdomen superior (si existiera abundante vello).
• Lavado de la cavidad oral con solucion yodada.
• Profilaxis antibiotica: existe controversia actualmente sobre los beneficios de la adminisfracion de una unica dosis antbiotca IV con respecto
a la dismlnuclon de los eventos infecciosos en relacion con la tecnica.
173
GASTROSTOMiA PERCUTANEA ENDOsc6PICA ...
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y OlETETICA
174
Aunque no se recomienda de forma universal, existen grupos que han
presentado estudios con buenos resultados tras unidosis de cefalosporinas, en general los mas usados son cefazolina 2g 0 ceftriaxona 19.
• Sedoanalgesia IV (midazolam y/o fentanilo), actualmente se pretende
conseguir una sedaci6n consciente del paciente durante el procedimiento.
175
10.4. INDICACIONES
La principal indicaci6n es mantener la nutricion enteral en pacientes
con un sistema digestiv~ indemne, pero que no se pueden nutrir por via oral
de forma correcta y en los que se considere que el periodo de nutricion sera
superior a 1 mes y la esperanza de vida mayor a 2 meses. En nuestro medio
las indicaciones por patologla neurol6gica 0 tumoral suponen cerca del
80% del total. Si nos basamos en las recientes gUlas clinicas publicadas Clinical Nutrition por Chr. Loser et al. Podemos simplificar sus indicaciones en:
Pacientes con cuadros reversibles y en los que se podrfa retirar la sonda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enlermedades neurol6gieas: Guillain-Barre, ACV, traumatismos craneales.
Anorexia nerviosa.
Hiperemesis gravidica.
Quemaduras graves.
Politraumatizados y traumatismos laciales.
Malnutricion previa a trasplantes.
Tumores de cabeza y cuello en tratamiento con quimio/radioterapia.
Figura 10.1. Colocaei6n de sonda de gastrostomia (tecnlca «pull»],
Pacientes con cuadros irreversibles y con supervivencia prolongada
10.3. TECNICA
Se realiza una endoscopia digestiva alta completa, descartando patologia organica del tracto explorado, con el endoscopio en estomaqo colocamos al paciente en decubito supine y se oscurece la estancia para identificar
el punto de punclon en la pared abdominal por fransfurninacion. Se anestesia por pianos la pared del abdomen y se realiza una incision de aproximadamente 1 cm a naves de la cual se introduce un tr6car hasta que se visualiza en el interior de la cavidad qastrica.
A traves del trocar se introduce una gUla que se sujeta con asa 0 pinza,
retirando entonces el endoscopio, con 10 que arrastramos la guia hasta la
boca del paciente.
La sonda se sujeta al extremo proximal de la guia, traccionamos entonces del extremo distal de la misma pasando la sonda a traves de esotaqo,
estomaqo hasta salir por la incision realizada en la pared del abdomen,
quedando sujeta en la cara interna de la pared gastrica por un sistema de
mayor calibre que hace de tope.
Finalmente se introduce de nuevo el endoscopio para comprobar la correcta colocacion de la sonda.
AquI describimos la tecnica de PEG «pull» «<tirar») que es la mas extendida, tarnbien se puede colocar mediante tecnica «push» descrita por
Vince ((empujar» desde fuera).
1. Enfermedades neurotoqlcas: ELA, esclerosis multiple, demencia, Enfermedad de
Parkinson, ACV, encelalopalia post-anoxica, metastasis eerebrales, tumores eerebrales, poliomielitis ...
2. Distrolia muscular progresiva.
3. Tumores de cabeza y cuello.
4. Malformaciones laciales y orofaringeas.
5. Neoplasias de es61ago, cardias, tumores de orolaringe.
6. Sindrome de intestino corto.
7. Fibrosis quistica.
8. Enlermedad inflamatoria intestinal.
Pacientes con enfermedades terminales y debilitantes
1.
2.
3.
4.
Encefalitis.
ACV repetidos.
Neoplasias avanzadas: carcinomatosis, enteritis radica.
SIDA en lases terminales.
(ACV: accidente cerebrovascular, ELA: esclerosis lateral arnlotrofica; SIDA: sind rome de inmunodeficiencia adquirida.)
176
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETEl-ICA
10.5. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
1. Imposibilidad para realizar gastroscopia (patologfa cardiorrespiratoria, obslrucciones
en area ORL 0 esotaqo),
2. Imposibilidad de unir cara anterior gastrica a pared abdominal: ascitis masiva, he·
patomegalia, alteraciones anat6micas per cirugia previa, interposici6n de colon,
obesidad m6rbida.
3. Peritonitis, sepsis 0 infecciones de la pared.
4. Alteraciones severas de la coagulaci6n.
5. Supervivencia esperada menor a 2 meses.
RELATIVAS
1. Patologia gastrica activa (neoplasia gastrica).
2. Ausencia de transiluminaci6n (puede solventarse con punci6n con asplraclon previo a inserclon deltr6car).
3. Hipertension portal.
4. Dlalisls peritoneal.
5. Trastornos psiquiatncos: anorexia nerviosa, psicosis.
6. Embarazo.
GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENOOSCOPICA ...
•
•
•
•
•
•
•
Extrusi6n parcial de la sonda.
Desplazamiento distal de la sonda.
Hematoma de la pared abdominal/gastrica.
ileo paralftico.
Neumoperitoneo.
Reflujo gastroesofagico.
Sfndrome de Bumper (recubrimientodel tope intemo de la sonda por la mucosa g{lstrica).
Las complicaciones mas frecuentes son la disfunci6n de la sonda (extravasaci6n, obstrucci6n, salida espontanea) y la infecci6n de los bordes del
estoma, que suele estar producida por pseudomonas y estafilococos presentes en la faringe de los enfermos y que son arrastrados por la propia sonda al ser introducida. EI empleo de antibi6ticos de forma profilactica antes de
iniciar el procedimiento podrfa reducir el riesgo de esta complicaci6n, segun
algunos auto res.
En la serie de gastrostomias endosc6picas realizadas en nuestro centro
e110% presentaron infecci6n del estoma y el 21% presentaron durante el
seguimiento algun tipo de disfunci6n de la sonda.
10.7. COMPARACION DE LAS DIFERENTES TECNICAS
DE ALIMENTACION ENTERAL
10.6. COMPLICACIONES
Ocurren segun las series en un rango entre el 8-30% siendo un metodo
seguro en pacientes seleccionados. Complicaciones serias que requieran
tratamiento aparecen en el 1-4% de los casos, requiriendo tratamiento qui·
rurgico el 0,5% de elias.
La mortalidad global es menor al 1%.
COMPLICACIONES MA YORES
•
•
•
•
•
•
Neumonfa por aspiracion.
Fascitis neerotizante.
Peritonitis aguda.
Ffstula qastrccolocutanea.
Hemorragia digestivalperitoneal.
Metastasis en orificio de gastrostomfa.
Anestesia
Tiempo de ejecucion
Calibre de sonda
Material adicional
Costes
Complicaeiones mayo res
Mortalidad tecnica
Efieaeia nutrieional
Comodidad
Riesgo de RGE y asphaclon bronquial
Tiempo de inieio de alrnentaclon
Duraci6n media del fungible
Infecciones del estoma
PEG
PRG
PLG
SNG
Local
+++
+++
Endoscopio
++
1-4%
0-6%
++
+++
+
++
+++
++
Local
++
++
Sala Rx
+++
1-2%
0-2%
++
+++
+
+++
+++
+
General
++++
++
Quir6fano
++++
6-22%
0-32%
++
+++
+
++++
+++
+
No requiere
+
+
No necesario
+
< 1%
< 1%
+
+
++
+
+
No
(PEG: gastrostomia percutanea endosc6pica. PAG: gastrostomia percutAnea radiologica.
PLG: gastrostomia peroutanea quirurqtoa. SNG: sonda nasoqastncal,
COMPLICACIONES MENORES
• lnteccion de los bordes del estoma 0 del trayecto.
• Fuga del contenido gastrico.
La sonda nasoqastrica (SNG) presenta como ventajas, respecto a las
tecnicas de gastrostomfa, el bajo coste, que no requiere infraestructura es·
pecial para su colocacion ni personal facultativo experto en la tecnica y un
176
GASTAOSTOMfA PEACUTANEA ENDOsc6PICA ...
MANUAL DE NUTAICI6N CLINICA Y DIETETICA
inicio inmediato de la nutrici6n. Segun gufas recientes el riesgo de complicaciones pulmonares por aspiraci6n bronquial es mayor con SNG que con
los distintos tipos de gastrostomfa. La eficacia nutricional, entendiendo esta
como la mejoria de los parametres nutricionales del paciente, es menor
que con el uso de gastrostomias.
La gastrostomfa enooscopica (PEG) ofrece como ventajas el poder descartar patologia orqanica del tracto gastrointestinal alto, siendo la tecnica de
gastrostomia de menor coste y la que ofrece la posibilidad de uso de sondas
de mayor calibre con la consiguiente disminucion de obstrucciones de la rnis~a. Se puede iniciar la nutricion enteral a partir de las 12 horas de colocacon,
siendo mas prolongado este periodo con las tecnicas quirurgicas.
La gastrostomfa radiol6gica (PRG) ofrece una tasa de exitos de la tecnica algo mayor que la endoscopica (se puede colocar en pacientes con
cuadros de obstruccion de tracto gastrointestinal a nivel de area ORL 0
esotaqico), asf como menos complicaciones mayores y menor mortalidad
global.
10.8. CUIDADOS DE LA SONDA V DEL ESTOMA
La sonda de gastrostomfa debe cuidarse adecuadamente y de forma
continua, con 10cual se evitaran complicaciones y se prolonqara su vida. La
vida media de la sonda es de unos 6 meses, aunque pueden lIegar a estar
colocadas incluso un ana 0 mas.
Existen kits de recambio que no requieren de la realizacion de nueva endoscopia para colocanos, ya que se fijan por un sistema de bal6n hinchable.
Cuidados de la sonda
• Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con una torunda,
agua tibia y jabon suave. Aclarar bien y secar.
• Infundir 30-50 ml de agua tras cada administracion de alimentos 0 medicaci6n.
• Girar diariamente la sonda en sentidos horario y antihorario (360°).
• Cerrar el tap6n de la sonda cuando no vaya a ser usada.
• Comprobar todos los dias que el soporte extemo no oprima la piel del
paciente, si ocurre aumentar la distancia entre este y el estoma.
• Cambiar diariamente la cinta adhesiva y el lugar de suiecion de la
sonda.
• En caso de salida accidental de la sonda, intentar colocarta de nuevo
inmediatamente a traves del orificio de gastrostomia, y si no es posible
puede usarse una sonda urinaria. Con ello evitamos el cierre del tracto fistuloso.
179
Cuidados del estoma
• Comprobar diariamente que alrededor del estoma no existe lrritacion
cutanea, enrojecimiento, ni es doloroso. Comprobar que no existe
secrecion gastrica.
• Durante los 15 primeros dias, limpiar la zona con una gasa, agua y jabOn haciendo movimientos en circulos. Aplicar una sonrcion antiseptica
(povidona yodada) y colocar una gasa estaril en la zona. A partir de la
3." semana es suficiente lavar la zona con agua tibia y jabon,
• EI soporte extemo puede levantarse 0 girarse ligeramente para poder
limpiar mejor, pero nunca hay que Iirar de el. (disminuye riesgo de adhesion intema: sind rome de Bumper).
Otras recomendaclones
Es importante que las manos y superficies de trabajo se laven con agua
caliente y jaoon, 0 una soluci6n antiseptica.
Es necesario cuidar la higiene bucal de los pacientes.
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---11---
Nutrici6n enteral: caracteristicas
de los productos,
clasificaci6n y criterios de selecci6n
Isabel Torres Barea y Florentino Carral San Laureano
La nutricion enteral (NE) consiste en la adrniniatracion de nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal, ya sea mediante ingestion oral 0 mediante sonda de alimentaci6n. Son candidatos a alimentacion enteral por
sonda nasoentenca 0 mediante enterostomia aquellos pacientes con tracto
gastrointestinal funcional que no quieren, no pueden 0 no deben comer. Los
beneficios, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la nutricion
enteral, asi como las vias y modos de adminisfracion, son expuestos en otro
capitulo.
Una vez que un paciente ha side seleccionado para recibir soporte nutricional enteral es necesario elegir la formula de nutricion enteral que mejor
se adapte a las caracterfsticas cHnicas del paciente. En la actualidad existen
en el mercado espafiol mas de 100 preparados disponibles para este fin,
motivo por el cual es imprescindible clasificarlos y seleccionar la formula correcta en cad a caso (vease Anexo 2).
11.1. CARACTERISTICAS DE LOS PRODUCTOS
Una formula enteral puede utilizarse como unico alimento (nutricionalmente completa) 0 como suplemento. Tambien se pueden aportar nutrientes
aislados mediante modules nutricionales.
Las formulas completas utilizadas en nutricion enteral presentan una
mezcla de los tres nutrientes basicos: hidratos de carbone, protefnas y grasas, enriquecidos con vitaminas y minerales, siendo el agua el componente
mayoritario, ya que suele aportar aproximadamente el 80% del volumen
de la f6rmula.
181
182
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
NUTRICI6N ENTERAL: CARACTERlsTICAS DE LOS PRODUCTOS...
183
A. Hidratos de carbone
D. Electrolltos
Aportan el 40-50% del valor cal6rico total (VCT) de una dieta equilibrada,
siendo los nutrientes (a excepci6n de la lactosa) mas faciles de absorber. Su
complejidad determina el sabor, la osmolaridad y la facilidad de absorci6n de
la f6rmula: los mono y disacaridos (por ejemplo: glucosa, fructosa y sacarosa) son moleculas muy dulces, muy osmolares y de rapida absorcion, mientras que los po/isacaridos (por ejemplo: maltodextrinas y almid6n) son moleculas poco dulces, poco osmol ares y de absorcion lenta. Actualmente la
mayoria de las f6rmulas han sustituido la sacarosa y glucosa por maltodextrinas (hidrolizados del almid6n) por su menor osmolaridad y porque su hldr61isis no requiere de una correcta funci6n del pancreas exocrino (hidr6lisis
por las glucosidasas del enterocito). La mayoria de las formulas enterales
estan exentas de lactosa.
La mayoria de las f6rmulas de nutriden enteral contienen cantidades suo
ficientes de electrolitos, exceptuando algunas dietas especificas (por ejernplo: insuficiencia renal 0 hepatica) que aportan una baja cantidad de algunos
de ellos (Na, K, P...) (vease Capitulo 8).
E. Vitaminas y oligoelementos
La rnayona de las f6rmulas de nutrici6n enteral contienen cantidades suo
ficientes de vitaminas y oligoelementos para cubrir la ingesta recomendada
por los organismos intemacionales (ROI), cuando la cantidad de la dieta que
administramos supera las 1.500-2000 kcal.
B. Proteinas
11.2. CLASIFICACION DE LAS FORMULAS DE NUTRICION ENTERAL
La cantidad y la fuente de protefnas son dos de los principales criterios
de selecclon de los distintos tipos de formulas. Aportan 4 kcal por gramo de
protein a (igual que los carbohidratos), siendo su absorcion mayoritaria en
yeyuno. Las proteinas pueden ser aportadas en forma de: a) Proteinas in·
tactas (por ejemplo: caselna, lactoalournlna y soja) que requieren ser dige·
ridas en pepncos pequerios y aminoacidos (aa) libres para ser absorbidas,
b) Proteinas hidrofizadas en peptidos y aa para facilitar la absorcion directa
y c) Aminoacidos fibres que se absorben directamente (incrementan la osmolaridad de la dieta). Sin embargo, la absorclon de los di 0 fripeptidos, incluso de la proteina intacta, perece ser mejor que la de los aa libres. Todos
los productos de nutricion enteral estan desprovistos de gluten.
C. Lipidos
Sue len aportar entre un 25 y un 35% del VCT (los acidos grasos esenciales deben suponer de un 3-6% del VCT). Presentan un elevado poder
enerqetico (9 kcal/g) y contribuyen a mejorar la palatabilidad y el sabor de
las formulas. Pueden aportarse en forma de trigliceridos de cadena larga
(LC1) 0 de cadena media (MC1). Los LCT tienen mayor poder cal6rico (== 9
kcaVg frente a == 7,1 kcal/g de los MCT), aportan acidos grasos esenciales y
vehiculizan vitaminas liposolubles. Los MCT son absorbidos 2 veces mas
pido que los LCT (a pesar de la mayor osmolaridad de los MCT) ya que, al
ser hidrosolubles, pueden ser absorbidos por via portal en ausencia de
pancreas exocrine funcionante. EI 80% de los acidos grasos se absorben en
las primeras asas yeyunales. Todos los productos de nutricion enteral estan
desprovistos de colesterol.
ra·
En la Tabla 11.1 se muestra la clasificaci6n de las f6rmulas enterales en
funclon de los principales criterios mayores y menores.
Tabla 11.1. Clasificaci6n de las formulas de nutricion enteral.
Dens/dad eal6riea
(keal/ml).
Hipocaloricas:
Estandarl isocaloricas: Hipercaloricas:
0,5-0,75 kcaVml. 1-1,2 kcaVml.
>1,2 kcaVml.
Conlenido prole/co Hipoproteicas:
(%deIVCT).
<12%deIVCT.
Hiperproteicas:
> 18% del VCT.
Normoproteicas:
12-18%deIVCT.
Vfade
adminislraei6n.
No saborizadas (neutras):
porsonda.
Osmolaridad
(mOsm/l).
lsotoncas:
<300 mOsmll.
Moderadamente
hipertonicas:
300-470 mOsmll.
Complejidad del
aporte proleico.
Elementales
0 monomencas:
Oligomericas:
Polimencas:
peptidos cadena corta. proteinas cornptejas.
Saborizadas: via oraVsonda.
Hipert6nicas:
>470 mOsmll.
aa libres.
Contenidoen grasas
Estandar:
>20% del VCT.
(% del VCT).
Libre:
< 5% del VCT.
Baja:
5-20% del VCT.
Fibra.
Sinfibra.
Con libra: - Fermentable (soluble).
- No fermentable (insoluble).
- Mezcla.
184
MANUAL DE NUTRICION CLINICA Y DIETETICA
A. Criterios mayores
Deben ser considerados en todos los pacientes, y son:
At. Densidad cal6rica: Determina no s610las calorias que va a recibir
el paciente. sino tarnbien la densidad del resto de macronutrientes y, sobre
todo, el aporte de agua. Se considera estandar 0 isocal6riea la f6rmula que
aporta 1 kcal/ml, hfpoeal6riea la que aporta entre 0,5-0,75 kcaVml e hfpercskutce la que aporta mas de 1,2 kcaVml (otros autores consideran hipercal6rica a partir de 1 kcaVml). Estas ultimas estan indicadas en pacientes
que exijan un control del volumen de liquidos a administrar.
A2. Contenido proteieo: Las formulas de nutrici6n enteral pueden ser
normoproteieas (aporte proteico:12-18% del VCT), hipoproteicas (aporte inferior al 12% del VCT) e hiperproteieas (superior a118% del VCT =ofros autores ponen el punto de corte por encima del 20% del VCT-). Las dietas hiperproteicas estan indicadas en pacientes con hipercatabolismo 0 desnutrici6n
proteica previa, mientras que las dietas hipoproteicas 10estan en situaciones
que requieren restncclon proteica (ejemplo: Insuficiencia renal predialisis).
A3. Via de administraei6n: En nutricion oral deben emplearse formulas
con un sabor apropiado para que el paciente las pueda tolerar (saborizadas),
no siendo necesario si la nutrici6n se administra por sonda (neutras).
A4. Coste: En general en Espana un dieta oliqornerica cuesta aproximadamente el doble y una especial 3 veces mas que una dieta polimerica.
B. Criterios menores
Deben tenerse en cuenta en determinadas situaciones, como es el
caso pacientes con problemas gastrointestinales ylo metab6licos:
B.1. Osmolaridad: Las formulas pueden ser isotonicas « 300 mOsmll),
moderadamente tnoettonice« (300-470 mOsm/l) 0 hipertonieas (> 470
mOsml1). Se considera que a mayor osmolaridad menor es la velocidad de
vaciamiento gastrico, mayor el volumen residual y, tal vez, mayor es el riesgo de broncoaspiraciones. Adernas, al aumentar la osmolaridad de las f6rmulas se incrementa el riesgo de diarreas y deshidrataciones (aumento de la
secreeion intestinal).
B.2. Complejidad: Las formulas pueden ser polimericas (moleculas oomplejas), oligomericas (proteinas aportadas oomo pepndos de cadena oorta)y elementales 0 monomericas (oompuestos por aa libres). Las f6rmulas oligomericas
y, sobre todo las elementaJes,presentan una osmolaridad notablemente superior
a las dietas polimericas y para su absorcion no es necasario que el tracto gastrointestinal sea normofuncionante (como sucede con las dietas polrnericas).
B.3. Contenido y Fuente de grasas: Segun el contenido en grasas las
dietas pueden ser estandar (> 20% VCT), baja en grasas (5-20%VCT) 0 libre
en grasas « 5% VCT). La mayoria de las dietas utilizan como aporte de lipidos aceite vegetal (LCTJ, aunque cada vez mas se aiiaden cantidades va-
NUTRICION ENTERAL:CARACTERisTICAS DE lOS PRODUCTOS
185
riables de MCT conseguidas a partir del fraccionamiento del aceite de coco.
Los MCT son de mas facil absorclon, mientras que los LCT aportan acidos
grasos esenciales y vehiculizan vitaminas liposolubles. La combinacion
LCT-MCT es mejor absorbida que por separado.
BA. Fibra: A pesar de que en la mayo ria de las dietas polimericas el
conte~ido en.fibra es relativamente bajo, cada vez son mas los preparados
que anaden fibra, en respuesta a la evidencia de su efecto beneficioso sobre
la mucosa colonica y para aumentar el volumen de las heces en nutrici6n
enteral ~ largo plazo. La fibra insoluble 0 no fermentable (como la derivada
de la soja) aumenta la masa fecal, siendo su indicaci6n mas clara el estreiiimie~to. Alg~n.~s autores la recomiendan para los pacientes que van a
necesltar nutncl?n enteral dur~nte periodos prolongados de tiempo 0 en
aquellas patoloqlas que se asocian mas frecuentemente con impactaci6n fecal, como son los pacientes inmovilizados 0 con trastomos neurol6gicos. La
fibra soluble 0 fennentable aumenta el peso de las heces y parece tener un
papel regulador del transite intestinal, la flora bacteriana y la mucosa colomea..AI fermentarse, se ~r?ducen acidos grasos de cadena corta, que son el
principal sustrato energetlco del colonocito. La absorclon de estos aoidos
grasos conll~va la absoreion de electr61itos y agua, 10que podria explicar el
papel de la fibra soluble en el control de la diarrea.
B.5. Contenido en eleetr6litos y minerales: Es posible administrar dietas
de 2.000 kcal con menos de 40 mEq de potasio, pero no con restricciones
severas de sodio « 500 mg), a no ser que recurramos a dietas de insuficiencia renal 0 hepatica.
B.6. Contenido en vitaminas: En la mayoria de las dietas con 1.5002:000. kcal se cubren lo~ reguerimientos diarios. Algunas dietas no aportan
vramina K, ya que se smtenza por las bacterias intestinales.
11.3. TIPOS DE PRODUCTOS
En la Figura 11.1 sa recogen los distintos tipos de las formulas enterales.
A. F6rmulas completas
At. Polimerieas: Aportan los nutrientes en su forma macromolecular
por 10que se requiare para su utilizaclon una funcion gastrointestinal con:
servada. Suelen estar saborizadas, y la mayoria son isotonicas 0 moderada'!'ente.hipert6nicas. Los HC (40-55% VCT) se administran en forma de
poleacandos, dextrinomaltosa 0 almid6n de maiz. Las grasas suelen ser
LCT, aunq~e c~?a vez mayor nurnero de preparados aportan tamolen MCT.
Son.'as mas utlhzadas y se presentan con y sin fibra (Tabla 11.2). EI aporte
de fl~~a suele se~.de. 10-20 9 por 1.000 kcal y estaria indicado en la prevenclo.n del estrenlmlento en pacientes inmovilizados y para la profilaxis y
tratarniento de la diarrea colonica.
186
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
NUTRICION ENTERAL CARACTERisTICAS DE LOS PRODUCTOS...
Tabla 11.2. Caracteristicas de las f6rmulas poIimericas .
.,
<II
o
'0;
(5
~
I
11-180/. Hlperproteicas:
~18%
Aporte proteico (%VCT)
Normoproteicas:
Densidad cal6rica (kcal/ml)
Hipocal6rica:
<1 kcaVml.
Fuente proteica
Caselna, lactoalbumina, soja.
Fuente HC
Polisacaridos, dextrinomaltosa 0 almid6n de maiz.
Q)
.9-
187
l,socaI6rica:
1-1,2 kcaVml
I ~1,2
Hipercal6rica:
kcal/ml
Fuente liprdica
LCTy/o MCT.
Contenido en libra
Sin libra 0 con libra (fermentablelno fermentablelmezcla).
Presentaci6n
Llquido 0 palvo.
Solella, envase flexible 0 lata,
Uso
Oral (saborizadas) y sonda (neutras).
LCT: trigliceridos de cadena larga; MCT: trtglicerldos de cadena media.
A.1.1. Po/imencas normoproteicas isoca/6ricas: Son las lIamadas dietas
estandar. Aportan menos de un 18% del VCT en forma de protefnas. La
densidad cal6rica de la mayorfa es de 1 kcallml, y su osmolaridad varfa entre 200 y 370 mOsm~.
A.1.2. Po/imencas normoproteicas concentradas: lienen mayor densidad
cal6rica (entre 1,25 Y 2 kcaVml) y una osmolaridad tambien mayor. Indicadas
en aquellos casas en los que se requiere restriecion del aporte de liquidos y
en algunos pacientes con elevados requerimientos energeticos.
A.1.3. Polimericas hiperproteicas: Indicadas en situaciones de hipercatabolismo (infecciones severas, quemados, traumatismos, etc.) 0 desnutrici6n proteica previa. Las protefnas aportan entre un 18 y un 35% del VCT.
La osmolaridad suele superar los 300 mOsmll. Estas formulas, a su vez,
pueden ser isocaloricas 0 hipercaloricas (concentradas).
.,
o
C
Q)
E
Q)
c.
:;)
(/)
A.2. O/igomonomericas: Estan constituidas por nutrientes hidrolizados a
formas simples para facilitar su absorcon, Su osmolaridad es muy superior a
las dietas pollmerlcas, por 10que requieren una administracion inicial mas
lenta y progresiva para evitar intolerancias y diarreas. La cantidad de HC
suele ser mayor ya que la cantidad de grasa es menor « 25% VCT). Indicadas en enfermos con malabsorci6n permanente 0 transitoria.
A.2.1. Peptrdicas normoproteicas: Aportan del 11-18% del VCT en forma de oliqopepfidos,
A.2.2. Peptrdicas hiperproteicas: Aportan mas del 18% del VCT en forma de peptidos,
A.2.3. Monomencas: la (mica fuente de nitr6geno la aportan en forma de
aminoacldos libres.
188
MANUALDENUTRICI6NCLfNICAY DIETETICA
A.3. Especiales: Grupo constituido por f6rmulas que presentan modificaciones en la cantidad 0 cualidad de algun macro 0 micronutriente, 0 que
aportan nutrientes especiales, disef\adas para aquellas situaciones 0 enfermedades cuyos requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad. EI
objetivo de estas f6rmulas no es tan s610aportar nutrientes sino tamblen intentar modificar el curso evolutivo y/o pron6stico de la patologia para la
que ha sido disef\ada. EI beneficio obtenido con las f6rmulas especiales a
veces es dudoso y no superior al proporcionado por las dietas estandar, no
existiendo en muchos casos suficiente evidencia cientffica que justifique
su empleo (vease Capitulo 7).
A.3.1. Formulas especiales para hepatopatias: Para la mayoria de pacientes con hepatopatia, incluyendo a aquellos candidatos a transplante,
pueden utilizarse f6rmulas estandar y s610en casos de cirrosis avanzada 0
encefalopatia hepatica se recomienda el uso de f6rmulas especiales. En estas situaciones existen multiples trastornos del metabolismo proteico (aumento del amonio, acemulo de aa arornaticos, disminuci6n de aa de cadena
ramificada ...) que han sido implicados en la encefalopatia hepatica. Por
ello, estas dietas suelen aportar el nitr6geno en forma de aa con predominio
de los ramificados sobre los arornancos. Debido a los problemas de malabsorci6n, mas del 50% de los lipidos se aportan en forma de MCT. EI sodio
se restringe, para evitar el edema y la ascitis, a menos de 700 mg/1.000
kcal. Se puede considerar la utilizaci6n de f6rmulas hipercal6ricas (concentradas) en pacientes con ascitis para intentar minimizar la sobrecarga de
volumen.
A.3.2. Formulas especiales para nefropatias: Los productos disef\ados para los pacientes con insuficiencia renal cronies en predialisis se caracterizan por ser pobres en proteinas (recomendado un aporte proteico
menor de 0,6 g/kg/dia) para intentar preservar la funci6n renal, 10que supone una proporci6n entre el 5 y el 11% del VCT. Este aporte proteico
esta constituido fundamental mente por Aa esenciales. La proporci6n de
HC es de un 55-70% y de grasas de un 35-40%, para compensar el bajo
contenido en proteinas, estando restringido el aporte de potasio, f6sforo,
magnesio, sodio y vitaminas A y C. Esta enriquecida en calcio, acido f6lico
y piridoxina. Ademas, las formulas son hipercal6ricas para controlar el volumen aportado. Los sistemas de depuracton extrarrenal modifican las necesidades nutricionales, provocando ganancias 0 perdidas de sustratos
(en hemodialisis se pierden 6-9 9 de aa por sesion), Por ello, las f6rmulas
disefiadas para pacientes con insufieieneia renal croniea en dialisis son similares a las anteriores, pero con un mayor aporte proteico (un 15% del
VCT). Mientras que se recomienda el uso de f6rmulas especiales pobres en
proteinas en pacientes con IRC en predialisis, no existe suficiente evidencia
para recomendar la utilizaci6n de formulas especiales en pacientes con
IRC en dial isis. En pacientes con insuficiencia renal aguda se pueden utili-
NUTRICI6N
ENTERAL:
CAAACTERisTICAS
DElOS PRODUCTOS
...
189
zar en la mayoria de las ocasiones f6rmulas estandar, excepto si existen importantes alteraciones electroliticas, ya que pod ria ser mas conveniente utilizar formulas especificas para IRC.
A.3.3. Formulas especiales para diabetes e hiperglucemia de esuee:
Aunque las f6rmulas estandar (preferenlemente con fibra) pueden ser utilizadas en pacienles con diabetes, ajustando adecuadamente el aporte calorico y el tralamiento hipoglucemiante, en los ultimos anos se han desarrollado
formulas especificas con el objetivo de reducir la respuesta glucemica, mejorar el perfillipidico y reducir el riesgo cardiovascular. En general, las f6rmulas
especiales para diabetes aportan HC con bajo indice glucemico (aJmidones no
hidrolizados, fructosa, maltodextrinas modificadas) y conlienen fibra (fundamentaJmente soluble). Casi todas son normocaloncas (tambien existen f6rmulas hipolhipercaJ6ricas), pueden ser normoproteicas 0 hiperproteicas y todas son polimsricas, por 10que aportan las proteinas enteras, generalmente
procedente de la leche de vaca (caseina 0 lactoalbUmina). Sin embargo,
existen formulas con aporte proteico exclusivo a partir de la soja, 10que podria
proporcionar un valor af\adido en la mejora del perfillipidico a largo plazo.
Las formulas especiaJes para diabetes -dasicas- aportan cantidades reducidas de lipidos (30%) y elevadas de HC complejos (55-60%) con bajo indice glucemico, proporci6n similar a las formulas estandar, EI otro modelo de
f6rmulas para diabetes es el que aporta entre el 38% y el 50% del VCT en
forma de lipidos, con moderado/alto contenido en acido grasos monoinsaturados. Estudios recientes parecen demostrar que el empleo de este tipo de
f6rmulas especificas (altas en monoinsaturados) en pacientes con diabetes
o con hiperglucemia de estres se asocia a una mejoria del control metabolico a corto y medio plazo.
A.3.4. Formulas especiales para insuficieneia respiratoria: La mayoria
de los pacientes con insuficiencia respiratoria pueden recibir dietas estandar
siempre que el aporte caJ6rico se ajuste a su gasto enerqefco. En pacientes
con hipercapnia severa 0 con sindrome de distres respiratorio del adulto podrian utilizarse formulas especiales con un mayor aporte de lipidos (superior
al 50% del VCT) que de HC (28-30% del VCT), ya que estos ultirnos en su
metabolismo generan mas CO2 que los lipidos. En la actualidad hay en el
mercado una formula especial con alto contenido en acidos grasos omega 3
que pod ria ser uti! en pacientes con sindrome de oistres respiratorio del
adulto, aunque hacen falta mas estudios para que quede establecida definitivamente su recomendaci6n.
A.3.5. Formulas especia/es para fibrosis qufstica: En pacientes con fibrosis quistica son de elecci6n las formulas polrnericas, a no ser que exista
intolerancia a estas 0 malabsorci6n severa, pudiendo utilizarse en estos
casos dietas oliqornericas enriquecidas con MCT. Sue len emplearse dietas
con una alta densidad energetica. En caso de insuficiencia respiratoria severa asociada se podrian utilizar dietas con alto aporte de grasas. Han
aparecido recientemente en el mercado f6rmulas especiales para pacientes
190
MANUAL DE NUTRICI6N CLINICA Y DIETETICA
NUTRICI6N ENTERAL: CARACTERisnCAS DE LOS PRODUCTOS...
con FQ. Son f6rmulas hipercal6ricas e hiperproteicas, contienen aceite
MCT, ademas de acldos grasos esenciales y acidos grasos omega 3, ast
como ciertos micronutrientes en dosis mas altas de las habituales. Las reo
comendaciones para la utilizaci6n de estas f6rmulas especiales no se hallan
establecidas todavia basandose en la evidencia.
. A.3.6. ,F6rmula~ especiales para situaciones de estres e inmunodepresi6n: Las lonnulas dlsenadas para estas situaciones sue len ser hiperprotei.
cas (18-22% VCT) Y enriquecidas con detenninadas sustancias con propiedades inmunomoduladoras como son:
cientes criticos postquinJrgicos, sin conseguir una reduccion de la mortalidad. EI mayor beneficio del empleo de estas f6rmulas (enriquecidas en
omega 3, nucle6tidos y arginina) se ha evidenciado en las siguientes situaciones (veass Capitulo 7):
1) Glulamina: Es el aa libre mas abundante de todos los tejidos humanos.
Entre sus funcion~s destacan: sirve de precursor de la sintesis proteica, es un
sustrato. prefe~en?lal del.enterocito, colonocito, celulas de crecimiento rapido y
celulas Inmunllanas y sirvs de sustrato de la arnonloqenests renal. En snuaciones hipermetab61icas existe un importante incremento de las necesldades ~~ glutamina, ~abiendose demostrado, en animales de experimentaci6n,
su utlhdad para meiorar parametres inmunitarios. En estudios clinicos controlados en humanos se ha demostrado que su aporte preserva y mejora la
sintesis proteica, mantiene la integridad intestinal y disminuye la morbilidad ylo
estancias hospitalarias en pacientes con transplante de rnedula 6sea, en
grandes quemados y politraumatizados. Sin embargo, su utilidad (por via snteral) en pacientes sepflcos esta por demostrar.
2) ~9idOSgrasos ome~a-3: EI acdo eicosapentanoico (EPA) disminuye la
prod~?clon de prostaglandlna.s de la serie 2, decreciendo asimismo la produc~!on d:.IL.1, IL-2., L?ucotnenos y TNF, 10cual supone, en conjunto, una
accion antllnflamatona, Inmunoestimuladora, vasodilatadora yantiagregante.
Se ha demostrado que su administraci6n a corto plazo mejora la funci6n pul.
monar en pacientes con sind rome de dlstrss respiratorio del adulto.
3) Arginina: Considerado como arninoacido semiesencial, parece estimular
la respuesta inmune y el balance nitrogenado. En voluntarios sanos ha de.
mos!rado ser ~paz de aum~ntar la reactividad de los linfocitos a los agentes
mutagen os. Sin embargo, eXlsten estudios en sepsis con resultados contradctori?s (con incremento i~cluso de la mortalidad), por 10que el empleo de la arglnlna en enfennos sspficos graves debe ser contemplado con precauci6n.
4) Otros: Nucle6tidos, MCT, aa de cadena ramificada, libra dietetica
lactores de crecimiento...
'
EI problema de estas f6nnulas es que mezclan varies de estos mmcnonutrientes en proporciones variables adem as de ser utilizadas en poblaciones muy heteroqensas, por 10que, en general, no se puede conocer el
electo beneficioso de cada sustrato inmunomodulador de forma aislada.
En la actualidad, no se recomienda la utilizaci6n de 16nnulas inmunomodu~ad~ra~ de maner~ sis~ematica en pacientes criticos, aunque si pare.
cen dismlnuir las complicaciones infecciosas y la estancia en UCI en pa-
-
191
Pacientes sometidos a cirugia electiva de tracto gastrointestinal
(es6fago, estomaqo, pancreas y vias biliares) moderada 0 gravemente desnutridos.
Pacientes sometidos a cirugfa de tracto digestivo bajo gravemente
desnutridos.
Pacientes con traumas penetrantes con indice de gravedad superior
a 18, con lesiones en mas de dos sistemas (abdomen, torax, cabeza,
extremidades, columna).
Pacientes con trauma abdominal con indice de gravedad superior a
20 (es deci!, con lesiones graves en colon, pancreas y duodeno, hi·
gada y estomago).
A.3.7. F6rmulas especiales para oncologia-caquexia: Desde los anos noventa se esta evaluando el efecto de la utilizad6n de acidos grasos poliinsatu·
rados, fundamentalmente del acido docosahexaenoico (DHA), acido eicosapentaenoico (EPA) y acido linolenico, sobre los mediadores de consumo tisular,
la perdida de peso, la movilizaci6n del tejido muscular y adiposo, el apetito y la
calidad de vida en pacientes con caquexia cancerosa. Los resultados de los estudios son todavia contradictorios y controvertidos, en relaci6n a la mejoria del
estado nutricional 0 la funci6n fisica en padentes con cancer avanzado, siendo
improbable que prolonguen la supervivencia. Por 10tanto, en general en estos
pacientes son de elecci6n las f6rmulas estandar. Sin embargo, si se recornenda el empleo preoperatorio (durante 5-7 dias) de nutrici6n enteral, prefenolemente con f6rmulas inmunomoduladoras (enriquecidas en omega 3, nucle6tidos
y arginina), en tooos los pacientes con cancer que vayan a ser sometidos a d·
rugia mayor abdominal, independientemente de su estado nutricional.
A.3.8. F6rmulas pediatricas: Disefiadas para los ninos desde 1 afio
hasta la adolescencia (como norma general se suelen emplear forrnulaciones de adullos a partir de 40 kg de peso). Son dietas estandar con una proporci6n de nutrientes y calorias acorde con los requerimientos de esta edad
en desarrollo.
B. Suplementos
nutricionales
Son preparados nutricionalmente completos en uno 0 mas nutrientes
pero con proporci6n de estos no adecuada para cubrir los requerimientos
nutricionales y que suelen contener vitaminas y minerales en cantidades in·
feriores a las recomendadas, por 10 que no pueden ser utilizados como
193
MANUAL DE NUTRICI6N CLINICA Y DIETETICA
NUTRICI6N ENTERAL: CARACTERfSTICAS DE LOS PRODUCTOS...
uruca fuente nutriclonal a largo plazo, sino que sirven para completar una
dieta oral insuficiente. Sin embargo, en los ultimos anos se estan comercializando en nuestro pars numerosas f6rmulas enterales completas con presentacion de suplementos saborizados (brick, copa ...) para adaptarse a la legislacion de nutrici6n enteral domiciliaria.
Las indicaciones de los suplementos nutricionales no se encuentran etaramente definidas. S610 parecen tener un posible efecto beneficioso en
pacientes con riesgo de desnutrici6n moderado 0 severo, mientras que
en pacientes con bajo riesgo de desnutricion parece que no existe 0 es improbable el beneficio. En general, estarian indicados en los casos en que la
dieta oral sea insuficiente a pesar de que el paciente haya recibido los
consejos dieteflcos oportunos, por presentar alteraciones en la degluci6n,
aumento de los requerimientos, capacidad de absorci6n alterada 0 circunstancias sociales que hagan diffcilla modflcacion dietefica.
En los suplementos hiperproteicos las proteinas suelen aportar del 29 al
40% del VCT de la f6rmula. Su uso debe restringirse a aquellas situaciones
que requieran un suplemento del aporte proteico que complemente a la
dieta oral. Existen otros tipos de suplementos hipercal6ricos 0 energeticos
con una densidad cal6rica z 1,5 kcal/ml (Tabla 11.3).
C.t. Dietas trituradas de alto valor nutricional: Son preparados triturados a base de alimentos naturales que presentan habitualmente una elevada densidad nutricional (fundamentalmente un alto contenido en proteinas) cuya ventaja principal es que requieren volurnenes de ingesta muy
bajos.
C.2. Modificadores de la textura: indicados fundamentalmente cuando
existe disfagia a liquidos. Incluyen los espesantes, el agua gelificada, la bebida espesada y los gelificantes. Los espesantes son los mas utilizados en la
pracfica cHnica diaria y estan constituidos por almidones modficados y maltodextrinas que espesan los liquidos hasta obtener la textura deseada sin alterar el sabor.
C.3. M6dulos nutricionales: Son nutrientes aislados en distintas formas
moleculares que permiten una prescripcion total mente individualizada. Pusden mezclarse entre sl en la proporcion deseada para constituir una f6rmula completa, anacirse a una formula para modificar su composici6n 0 asociarse a una dieta oral insuficiente en un determinado nutriente 0 para
mejorar sus caracteristicas nutricionales. Existen modules de proteinas, hidratos de carbone, lipidos, fibra, vitaminas y minerales.
192
C. Alimentaci6n
adaptada. M6dulos nutricionales
La alimentaci6n adaptada es aquella alimentaci6n modificada para haceria apta a diferentes condiciones clinicas, 10que permite, ademas de nutrir, conservar el placer de comer y facilitar su preparaci6n en personas
que lienen dificultades para hacerlo. Los productos de alirnentaoion adaptada incluyen: dietas trituradas de alto valor nutricional, modificadores de la
textura y enriquecedores de la dieta 0 modules nutricionales.
Tabla 11.3. Tlpos de suplementos.
Nutrlentes
Energetlcos
Densidadcal6rica ~ 1,2 kcaVml
Aporte de proteinas ~ 18%
Protelcos
Mixtos
Energeticosy proteicos
Con 0 sin fibra
Patologfa: especificos Diabetes, ulceras por decublto, insuficiencia respiratoria, caquexla oncoI6gica ...
Presentaci6n
Sabor
Conslstencla
Envase
Chocolate,vainilia, salados...
Uquido, polvo,semis6lido (pudding,
natilias),barritas
Brick,boteliade cristal,boteliade plflstico,
lata, capa...
11.4. CRITERIOS DE SELECCION
La selecci6n de la formula de nutricion enteral debe ser siempre individual y basad a en los criterios establecidos (vease Figura 11.2), esto es:
1) VIa de acceso: La utilizaclon por via oral requiere la utilizacion de
productos saborizados, 10cual no es necesario si la administracion
de la nutricion es por sonda.
2) Funci6n gastrointestinal: Cuando la funci6n gastrointestinal ssta severamente comprometida (pancreatitis, intestine corto, fistulas enterocutaneas, enfermedad de Crohn ...) pueden emplearse formulas
oligomonomericas. En el resto de pacientes se indicara normal mente una formula polirnerica,
3) Patologia de base: En aquellas situaciones en que los requerimientos
nutricionales se a1ejande la normalidad (IRC, encefalopatia hepatica,
hipercapnia, hipercatabolismo ...) pueden emplearse formulas especiales con las limitaciones comentadas previamente.
4) Requerimientos proteicos: Formulas normoproteicas en la mayoria
de los pacientes, pudiendose recumr a f6rmulas hiperproteicas en situaciones de hipercatabolismo 0 desnutrici6n proteica previa.
5) Ottos criterios: Densidad calorica, fibra, coste ...
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
194
NUTRICION ENTERAL: CARACTERISTICAS DE LOS PRODUCTOS ...
sl
no
~
+
I Oligomerica I
sl
no
IHiPerproteicas!
I Normoproteicas!
•
Figura11.2. A/gorilmo de se/ecci6n de f6rmu/as enlera/es en pacienles
con indicaci6n de NE.
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---12---
Administraci6n de farmacos por sonda
o enterostomla conjuntamente
con la nutrici6n enteral,
interacci6n farmaco-nutriente
MB Victoria Manzano Martin e Inmaculada Moyano Prieto
La administraci6n de tarrnacos por via digestiva a pacientes con nutrici6n enteral puede plantear diversos problemas e interacciones, dilerentes a
los que presenta el paciente que recibe alimentaci6n oral convencional.
Principal mente se plantean dos problemas: por un lado la necesidad de
administrar el medicamento a naves de la sonda, un tubo lino que puede obturarse, y por otro lado la posibilidad de que existan interacciones entre el
tarmaco y la nutrici6n enteral que pueden comprometer el perfil farmacocinetico del medicamento y su acci6n farmacol6gica, asl como provocar cambios ffsico-qufmicos en el preparado nutricional administrado.
12.1. INTERACCIONES FARMACOS·NUTRICION ENTERAL
Las interacciones entre los Iarmacos y la nutrici6n enteral dependen
tanto de las caracterlsticas del paciente (edad, estado nutricional, embarazo, lactancia, determinadas patologlas), del tstmeco (Iorma farm aceutica,
caracteristicas farmacocineticas, margen terapeunco, electos farmacol6gicos, eteetos secundarios) como del tipo y modalidad de administracion de
la nutrici6n enteral (Iipo y localizacion de la sonda, caracteristicas de la 16rmula enteral, y administraci6n continua 0 intermitenle). Estas interacciones
pueden ocasionar problemas como:
•
•
•
•
•
•
•
Dismmucion de la dosis de farmaco administrada.
Alteracion de las caracteristicas tarmacocineticas.
Disrninuclon del electo terapeutico.
Aumenlo de los eleclos adversos.
Obstrucci6n de la sonda.
Aparicion de etectos secundarios intestinales.
Suspensi6n del soporte nutricional.
197
ADMINISTAACI6N DE FAAMACOS POA SONDA 0 ENTEAOSTOMiA...
198
199
MANUAL DE NUTAICI6N CLiNICA Y DIETETICA
Las interacclones farrnaco-nutriclon enteral se pueden clasificar sequn el
mecanisme por el cual se producen:
A. Interacci6nfisicoqufmica
AI combinar un farrnaco y la nutricion enteral se produce un cambio fisica de la solucion enteral 0 de la forma tarmaceutica administrada. EI resultado final puede ser la forrnacion de un precipitado 0 un cambio en la viscosidad, que pueden originar la octosion de la sonda, dificultad para la
absorcion del Iarmaco y/o nutrientes 0 una lnactivaclon de los mismos.
ceutica, antes de manipularla es importante conocer el motivo que justifica
dicha tormulacion:
• Inestabilidad del tarmaco en el pH acido del estornaqo.
• La forrnulacioniel pH) 0 la accion especifica del propio tarmaco son
irritantes de la mucosa gastrica.
• Caracteristicas orqanotepticas desagradables.
• Conseguir una fberacicn constante de tarmaco.
• EI tarmaco es inestable en otras formulaciones.
Estos datos pueden darnos una idea sobre la posibilidad de manipulaci6n y las consecuencias que tendra la misma de cara a la actividad del farmaco 0 a sus caracteristicas farmacocineticas.
La interacci6n fisicoqu{micapuede producirse par:
A.1. Fen6menos de adsorci6n del tarmaco a algun componente del
preparado nutricional (frecuentemente fibra) 0 a la sonda de alimentaci6n
(ejemplo, cuando se administra lovastatina con grandes cantidades de fibra
disminuye su aosorclon).
A.2. Formaci6n de complajos insolubles entre el tarrnaco administrado
y minerales presentes en el preparado de nutrici6n enteral (quelaclon de las
tetraciclinas, bifosfonatos y fluorquinolonas con cationes divalentes y trivalentes presentes en la f6rmula enteral).
A.3. Alteraciones en el pH por la administraci6n de soluciones de farmacos con valores de pH extremos (menor de 4 0 mayor de 10), junto con la
nutrici6n enteral. Pueden incrementar la viscosidad del preparado 0 formarse un precipitado, con riesgo de oclusion de la sonda.
Adernas, es preciso considerar an el caso de sondas transpil6ricas y yeyunostomias que el pH en este medio suele ser neutro-alcalino, y por tanto estaria contraindicada la administraci6n de formas tarmaceuncas con pH acido.
Las alternativas en estos casos son emplear otra forma farmaceutica,
via de administraci6n 0 un equivalente terapeutco (Tabla 12.1). Si no hay alternativa 0 se desconoce el pH de la solucion a administrar, se recomienda
administrar el tarmaco 1 h antes 0 2 h despues de la nutriclon enteral.
B. Interacci6ntarmaceutlca
Se produce cuando la manipulaclon de la forma tarmaceutica para su
administracion a traves de la sonda, tiene como consecuencia una modificaci6n de la eficacia y/o de la tolerancia del farmaco. Este tipo de interacci6n
es especialmente relevante en las formas de dosificaci6n especiales (cubierta enterica, Iiberaci6n sostenida, etc.). Adernas del tipo de forma farma-
Tabla 12.1. Formas tarmaceuticas que interaccionan con la nutricion
enteral debido al pH
Recomendaciones
Farmacos con pH < 4
Agarol susp.® (parafina)
Denvar susp.® (cefixima)
Flumil sob.® (N.-acetilcisteina)
Haloperidol gts.® (haloperidol)
Prozac sol®(fuoxetina)
Retrovir sol. ®(zidovudina)
Primperan jarabe®
(metoclopramida)
Farmacos con pH < 10
Almax susp. ® (almagato)
SNGI
Gastrostomia
Adm.1h antes
02 h despues
de la nutricion
Sanda transpil6rical
yeyunostomia
Administrar lactitol
Administrar via parenteral
Administrar diluido en 100 ml de agua
Administrar por via i.v.
Recomendaciones
Administrar 1 h antes 0 2 h despues de la nutrid6n
C. Interacci6nfisiol6gica
Se produce como resultado de una acci6n no farmacol6gica del principio
activo 0 alguno de los componentes de la formulaci6n, y tienen como consecuencia la disminuci6n de la tolerancia al soporte nutricional. Generalmente da lugar a alteraciones gastrointestinales (diarrea, distensi6n abdominal, etc.).
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
200
ADMINISTRACION DE FARMACOS POR SONDA 0 ENTEROSTOMiA...
201
Las causas mas frecuentes de incompalibilidad fisloloqica son:
C.1. Osmolalidad elevada
La osmolalidad es una de las caraclerfslicas fisicoqufmicas que determinan la tolerancia del organismo a una disolucion. Cuanto mas se aproxime
la osmolalidad de la disoluci6n a adminislrar a la de las seereeiones gastrointestinales (aproximadamente 100-400 mOsm/kg), mejor se tolerara.
Sin embargo, hay formas tarmaceuncas liquidas con osmolalidades de hasta 6.000 mOsm/kg que, si se administran sin diluir, pueden originar intolerancia, especialmente si se administran a gran velocidad 0 si la sonda se 10caliza en duodena 0 yeyuno (Tabla 12.2).
Tabla 12.2. Formas tarmaceutcas de medicamentos con osmolalidad
> 1.000 mOsrnlkg, que pueden producir eleelos adversos (diarrea),
pnneipalmente euando su administraci6n es transpil6nca:
Farmacos
Celixima susp. (Denval®)
Erilromiclna susp. (Pantomicina®)
Fluconazol susp. (Diflucan®)
Fluoxetina sol. (ProzaC®)
Farmacos
Osmolalidad
mOsm/kg
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3.475
3.003
3.004
Osmolalidad
mOsmlkg
Recomendaciones
Volumen requerido de agua(ml) =
= volumen final(ml) - volumen de solucion (ml)
C.2. Elevada cantidad de sorbitol
EI sorbitol es un excipiente habitual en formulaciones liquidas para mejorar el sabor y la estabilidad. Dosis superiores a 10 g/dfa pueden causar aerofagia y distensi6n abdominal, mientras que las superiores a 20 g/dia producen espasmos abdominales y diarrea (por ejemplo, aciclovir jarabe puede
ocasionar efeetos adversos a la dosis habitual de 400 mg/5 veees dia. La alternativa es administrar la forma tarrnaceutica en forma de comprimido,
siempre que la dosis a administrar sea> 400 mg/5 veces dia).
Diluir 100-150 ml agua
D. Interaccl6n farmacol6gica
Recomendaciones
Acetil salicilato de lisina (Inyespnn®)
Ibuproleno susp. (Dalsy®)
Loperamida (Fortasec®)
Zidovudina sol. (Retrovil®)
Cotrimoxazol susp. (Septnn®)
Aciclovir susp. (Zovirax®)
Codeina jbe. (Codeisan®)
Metamizol amp. (Nololil ®)
Potaso sol. (Potasi6n®)
2.562
2.987
2.968
Polasio ascorbato + aspartico camp.
EleN. (Soi K A®)
Valproato s6dico sol, (Depakine®)
1.965
Diluir HlO·150 mI agua 0 empIear
potasio ascorbato (80i K®)
Diluir 75-100 ml agua
1.783
Diluir 75-100 ml agua
Diluir 100-150 ml agua
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5.000
3.000
2.919
2.300
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Volumen de solucion (ml) x mosm/kg
Volumen
de la formulacion
final (ml) = Osmolalidad deseada (300-500 mOsm/kg)
La formula que puede emplearse para calcular el volumen exacto de
agua para disminuir la osmolalidad a niveles lsotonlcos es:
Aparece una interacclon de este tipo cuando el Iarmaco, por su mecanismo de accion, provoca una alteracion a nivel gastrointestinal (pH, motilidad, secreciones gastrointestinales) que puede alterar la tolerancia 0 absorcion de la nutricion enteral, 0 cuando esta intertiere con la eficacia de los
tarmacos administrados. Entre las manifestaciones clinicas de este tipo de
interacci6n se encuentran:
Diarrea: puede estar causada por tarmacos procineticos, laxantes, citostaticos 0 farmacos con actividad colinerqica.
Disminuci6n de la motilidad intestinal 0 velocidad de vaciado: causada
por opiaceos 0 tarmacos con actividad anficolinerqica (antihistamimicos,
antidepresivos triciclicos, fenotiazinas 0 antiparkinsonianos).
Nauseas 0 emesis: causada por antiparkinsonianos (Ievo-dopa), opiaceos 0 citostaticos.
Antagonismo: la vitamina K que contienen a1gunas dietas contrarresta
los efeetos de los anticoagulantes orales, por 10 que se deben evitar grandes
variaciones en el aporte y realizar un seguimiento mas estreeho de la coagulacian.
202
ADMINISTRACION DE FARMACOS POR SONDA 0 ENTEROSTOMIA ...
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
E. Interacci6n tarmacoclnetlca
. Se prod.uce cuando la.adminis~r~cion del tarmaco por sonda nasoqastnca en pacientes que recben nutricion enteral, da lugar a alteraciones en
sus propiedades farmacocinencas (absorci6n, distribuci6n, metabolismo y/o
excreci6n). Las mas importantes se producen en la fase de absorci6n.
E.t. Efeeto de los a/imentos en /a absorci6n de los tsnrecos
. La mayoria de los medicamentos se absorben por difusi6n pasiva,
srempre en forma soluble y no ionizada, 10que esta condicionado por sus
prop~dades fisicoqu~micas (solubilidad, lipofilia, tamano molecular) y las
p~opledades d:termrnadas por el medio, el contenido intestinal (pH, viscoslda?, pr~sencla ~e su~tanclas quelantes 0 adsorbentes), y la integridad y
funcionalidad del intsslino (superficie absortiva, flujo vascular, velocidad de
iransito). Asi cualquier modificaci6n en el medio, conlleva una alteraci6n en
la biodisponibilidad del medicamento, disminuyendo, aumentando 0 retardando la absorci6n. Como ejemplos y mecanismos:
E.t.t. Cambios en e/ pH gastrointestinal. La presencia de alimentos en
el ~~t6mago produce un aumento del pH intragastrico, 10que favorece la solubilidad de algunos tarmacos, y por tanto su absorci6n.
. E.t.2. Ef~cto en la velocidad de vaciamiento gastrico y motilidad intestf~al..Las comidas con exceso de grasa y copiosas, retrasan el vaciamiento
gastnco y aumentan la motilidad intestinal, favoreciendo la disoluci6n y posterior ~bsorci6n. La a~ministraci6n de ciclosporina, griseofulvina y difenilhidantolna, con grasas Incrementa su absorcion,
E..t.3.. Ad~orcion de medi~mentos 0 que/acion de los mismos: ciproflo~~crno dlsmln~ye su absorclon en un 25% debido a tenomenos de quelacion con el calcic de la dieta; levodopa-carbidopa forma complejos con las
sales d~ sulfato ferr~so; antacidos que contienen aluminio pueden formar
cornplejos con protelnas de la dieta.
E. ~.4. En el caso de la fenitoina se produce una interaccion, que inc/uye fenomenos de formacion de comp/ejos (union al caseinate cskico de la
dieta 0 a /a sonda) y de disminucion de /a solubilidad. Para evitarla 0 disminuir su importancia se recomienda administrar la fenitoina 2 h antes 0 despues de la nutricion enteral, as! como una monitorizacion mas freeuente de
los niveles plasmaticos.
E.2. Efecto de los alimentos en la distribucion de los tetmscos: un alimento puede desplazar al medicamento de su union a proteinas plasmancas. Asi, la administraci6n de lipidos en la nutricion enteral provoca un aumento de acidos grasos libres que pueden desplazar al medicamento de su
union a proteinas.
203
Igualmente, una alimentaci6n pobre en proteinas attera la uni6n tarmacoproteina, ya que reduce la sintesis de albumina por el higado afectando a farmaces que se unen en un alto porcentaje a alburnina (fenitoina, fenobarbital,
rifampicina, acenocumarol, cloxacilina, etitromicine, acido valproico ...).
E.3. Efecto de los alimentos en el metabolismo de los termecos: el higado metaboliza los medicamentos mediante rea cciones de oxidoreducci6n, conocidas como fase I, y reacciones de conjugacion 0 fase II. Algunos
componentes de la dieta pueden ser inductores 0 inhibidores enzmatcos, 0
bien afeetar al flujo sanguineo hepatico.
E.4. Eleeto de los alimentos en /a exaecon de los tsitneco« las dietas
hiperproteicas producen un aumento del f1ujo sanguineo renal y de la filtraci6n glomerular, favoreeiendo la eliminacion renal de medicamentos.
TambiEm dentro de las interacciones tarmacocineficas hay que cons iderar que hay algunos medicamentos que pueden afectar a la absorcon de
algunos nutrientes. Asi, los agentes antiepilepticos tipo tenitolna y fenobarbital aceleran el metabolismo de la vitamina 0, las tetraciclinas pueden irnpedir la absorcion de folatos y la colestiramina afecta a la absorcion de las
grasas y las vitaminas liposolubles.
12.2. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ADMINISTRACI6N
DE MEDICAMENTOS A TRAVES DE SONDA DE AlIMENTACION
ENTERAL
En el caso de aquellos pacientes que se les administren tarmacos via
oral y sean candidatos a nutricion enteral por sonda, debemos considerar los
siguientes puntos:
At. Averiguar si e/ farmaco se debe administrarcon
A2. Situacion de/ extremo distal de la sonda
rostomia:
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•
•
•
Sonda
Sonda
Sonda
Sonda
0 sin
0 cateter
alimentos.
en el caso de ente-
nasoqastrica.
franspilorica,
de gastrostomia.
de yeyunostomia.
A3. Hay que tener en cuenta e/ pH de/lugar donde asienta e/ extremo distal de /a sonda, pues puede presentar grandes variaciones:
Estomaqo
pH gastrico aproximado 2-3
Intestino delgado
pH en yeyuno proximal 6-7
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
204
ADMINISTRACI6N DE FARMACOSPOR SONDA 0 ENTEROSTOMiA...
A.4. EI diametro interno de la sonda es importante para la administracion de tstmscos: las sondas de diarnetro inferior a 2 mm se obstruyen facilmente obligando a su retirada frecuente, en el caso de administrar comprimidos que triluremos previamenle, de formulas de alia viscosidad 0 de
incompalibilidad fisica de tarmacos que se adminislran en «Y .. con la diela
enleral.
-
Recomendaciones
-
generales:
• Cuando se deba administrar conjuntamente la nutrici6n enteral con
tetmecos por la misma via (intermitente 0 continua), suspender rnomentaneamente el aporte de dieta enteral, lavar la sonda con 30 ml de
agua lemplada, administrar el farmaco, lavar de nuevo la sonda con
agua y reiniciar el aporte de diela enteral
• Las formas farmaceuticas liquidas orales son las mas adecuadas
para la administraci6n por SNG, por ello se debe procurar obtener formulaciones Ifquidas. Si estas no se encuenlran disponibles comercialmente consultar ai tarrnaceutico sobre la posibilidad de preparar
soluciones Hquidas extemporaneas como altemaliva antes de lIevar a
cabo la triluraci6n.
• Muchas formas tarmaceuticas (F.F.) Hquidas son usadas en pediatria
(gotas, jarabes) y en caso de que no se disponga de F.F. liquidas para
adullos puede adecuarse la dosis utilizando las formulaciones peoiamcas.
• Los jarabes, suspensiones 0 soluciones de alta osmolalidad (> 600
mOsmlkg), no suelen acarrear problemas administrados por sonda
nasoqasmca 0 gastroslomia en estornaqo, pero si pueden favorecer la
presencia de diarrea si no se di/uyen adecuadamente, cuando se administran en yeyuno, bien sea por sonda yeyunal 0 cateter de yeyunostomia.
• Sustiluir un principio activo por otro del mismo grupo (disponible en
F.F. IIquida), previa consulta con el medico.
• Cuando la (mica forma tarmaceunca liquida disponible es la forma parenteral, esta puede administrarse previa diluci6n (por la alia osmolaridad que suelen tener los inyectables).
• Los medicamentos que producen irntaclon gaslrica, como la indomelacina y cloruro potasico, deben ser diluidos en 60-90 ml de agua
anles de su administracton.
• Evitar triturar aquel/as formas tetmeceuticss s6lidas orales que
pueden sufrir alteraciones en sus propiedades galenicas y biotsrmeceuuces. no alcanzandose los niveles terapeuticos adecuados.
Viendose allerada la accion farmacol6gica, incrementandose el
riesgo de efeclos secundarios 0 su loxicidad. Por tanto no deben
triturarse:
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-
-
205
Formas farmaceuticas de cUbierta etuetics. EI objelo de su tormulacion es evilar la deqradacion del principio activo en el medio
acioo del estomaqo, la lrritacion gastrica 0 relrasar el comienzo de
accion del tarmaco. La cubierta acioo-resistente se deslnuiria aI mturartos, corriendo el riesgo de que el medicamenlo se inaclive 0
provoque la irritacion de la mucosa qastrica. Es el caso, por ejemplo, del pantoprazol y del diclofenaco en algunas de sus presenlaciones.
Formas farmaceuticas de liberacion retardada. No se han de triturar, ya que sus caracterislicas de tormolacion proporcionan una duracion mas larga del efecto terapeunco del principio aclivo. Por 10
que se corre un grave riesgo de provocar picas plasmatcos toxicos.
Es el caso de la teofilina, dilliacem y nifedipina. Cuando pueda recurrirse a la forma Iarrnaceutica liquida por que ests disponible en
el mercado 0 pueda prepararse extemporaneamente (F.M.), sera
necesario ajuslar la paula posol6gica.
En el caso de las capsulae que contienen rnicrocapsulas de liberacion retardada, estas se pueden abrir (no lriturar) y administrar
por sonda. Es el caso del Oblioser®.
Formas termeceutces de absorci6n sublingual. Eslan formuladas
para ser absorbidas rapidamente par la mucosa bucal (muy vascularizada), avitando el efecto de primer paso en su melabolismo
hepatoo. Cuando sa Iriluran para adminislrarlas por sonda resullan
ineficaces. Estas deben dejarse disolver bajo la lengua. Es el caso
de la nilroglicerina y buprenorfina.
Comprimidos efervescentes. Disolver previamenle en agua anles
de adminislrar a naves de la sonda. Es el caso de Calcium SandoZ® y Boi K®.
Comprimidos masticables. Su galenica impide igualmenle su trituracion. Es al caso de algunas presenlaciones da didanosina y
monleluKasl.
Capsulas gelatinosas con Irquidos. Si al medicamenlo es eslable y
no irrilanle, puedan abrirse 0 pincharse con jeringa de insulina,
para exlraar al conlanido de la capsula, pero no se recomienda la
dosincacion puede ser incompleta y se puede quedar adherido a
las paredes de la sonda. Si es posible buscar otra allamaliva terape utica. Es el caso de la Auxina E® capsuas y el Dislraneurine®
capsulae.
Grageas. Son comprimidos recubiertos que evitan acciones irritantes sobre la mucosa (par 10 que debe evitarse el machacarlas),
o enmascaran sabores desagradables. En ultimo caso es factible
la trituracion para su adminisnacion por SNG. Es el caso de Benerva ® y Myambutol®.
206
MANUAL DE NUTAICION CLfNICA Y DIETETICA
Unlcamente se han de administrar
cuando no exista alternatlva posible.
los comprimidos
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triturados
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EI polvo se introduce en una jeringa de 60 ml (previa retirada del embolo),
Afladir 15-30 ml de agua lemplada y se agita,
Administrar par sonoa.
Lavar la jeringa con 30 ml de agua y adminisrar par sonda.
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• Triturar con precauci6n dentro de una bolsa de plasnco.
• Utilizar bata, guantes, masarilla y un empapador en la zona de trabajo.
• Una vez triturado, disolver el Iarmaco en agua y administrar con jeringa,
Cuando se administran varios tarmacos al mismo tiempo se recomienda que se haga por separado, lavando la sonda con 20-30 ml de agua
cada vez que se administre uno de ellos.
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218
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---13---
Seguimiento del paciente
con nutricion enteral
y complicaciones asociadas
Antonio Munoz Aguilary Jose Ortego Rojo
13.1. CUIDADOS Y SEGUIMIENTO DE LA NUTRICION ENTERAL
La nutricion enteral (NE) supone un aporte artificial de nutrientes al tubo
digestivo con una frecuencia y un volumen distintos a los fisiologicos, a la vez
que excluye varios mecanismos de control que suceden en el individuo que se
alimenta de forma natural. EI seguimiento de la NE tiene por objetivos evaluar
la eficacia nutricional de la prescripcion, detectar las posibles alteraciones mecanicas y quimicas originadas por el material y las tecnicas empleadas, asl
como resolver las complicaciones producidas tanto per la propia nutricion artificial como por la malnutridon energetica y proteica que suelen presentar estos pacientes. EI seguimiento del paciente con NE incluye, por tanto, controles
diarios del estado nutricional y de la evolucion clinica del paciente.
Los cuidados de enfermeria imprescindibles en el paciente con NE son:
A. selecclen y utilizaclon del material
• Seleccion de una sonda de poliuretano 0 silicona de calibre adecuado:
8-12 Fr.
• Comprobacion de la correcta posicion de la sonda mediante radiogratia, y antes de cada toma de alrnentacion mediante la insutlacion
de aire y la auscultacion a nivel gastrico.
• Movilizacion diaria de la sonda.
• Comprobacion de la velocidad correcta de administracion.
• Limpieza de la sonda con 30 ml de agua templada antes y despues de
cada toma de alimentacion, de la rnedicacion, despues de la aspiracion de residuos gastricos, y cada 6 horas en casos de adrrmistracion
continua.
• Cambio de los sistemas de infusion segtin las indicaciones del medico.
221
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
222
B. Cuidados de pie I y mucosas
• Prevencion de lesiones por presi6n y limpieza de escaras a nivel de
orificios nasales, boca y ostomias de allmantacicn.
C. Prevencl6n de broncoaspiraci6n
• EI paciente estara sentado 0 incorporado a mas de 30° mientras recibe
la NE y hasta 30 minutos despues de finalizada ssta. En pacientes enticos con disminuclon del nivel de conciencla se recomienda a 45°.
• En los pacientes con riesgo se administrara la dleta en infusi6n continua con bomba de infusion.
• Se aspirara el contenido gastrico, al menos inicialmente, antes de la
primera toma del dia y cada 6-8 horas.
• Si el aspirado gastrico es mayor de 150 ml (otros autores proponen
200 ml), se suspenders la infusion y se volvera a comprobar despues de una hora sin alimentaci6n. Si el contenido gastrico ha dismlnuido se reanudara la nutrici6n a la mitad del ritmo prescrito. Si el aspirado gastrico sigue siendo mayor de 150 ml se suspenders la
nutrlclon y se avisara al medico para que valore la actuacion a seguir
segun las caracteristicas del paciente. NOTA: en algunos trabajos
realizados en pacientes criticos, elevar el dintel de residuo qastrlco a
250 ml, conjuntamente con el seguimiento de un protocolo definido de
incremento del ritmo de infusi6n y uso de proclnetcos, ha demostrado
ser utll para optimizar el aporte real de nutricion enteral.
• Si la toma queda retrasada por cualquier mouvo, no se aumentara la
velocidad de infusi6n.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICION ENTERAL ...
223
La valoraci6n del estado nutricional se llevara a cabo par el personal especializado de la Unidad de Nutrici6n. Se realizara al comienzo del tratamiento para determinar si existe malnutricion energetico proteica y el grado
de la misma. Se repetira con una periodieidad variable, en funcion de los resultados iniciales obtenidos y de la evoluci6n elinica del paciente. Segun la
historia y la exploracion nutricional inicial, la patologia de base del paciente
y la exploraci6n clinica general se decide establecer el tipo de nutrici6n
mas adecuado para cubrir las necesidades de energia y de nutrientes. En el
seguimiento medico del paciente con NE es especialmente importante la valoraci6n clinica de los siguientes aspectos:
A. Estado de hidratacl6n
• Diuresis, balance hidrico, sed, sequedad de piel y mucosas, edemas.
B. Factores que modifican las necesidades de agua y nutrientes
• Complicaciones eardfacas, insuficiencia renal, fiebre, infecei6n,
perdidas digestivas (diarrea, vomitos, fistulas), psrdidas extradigestivas (drenaje pleural, exudado por ulceraciones cutaneas extensas, etc.).
C. Alteraciones de la funci6n digestiva
• Dolor 0 distension abdominal, meteorismo, ileo paralitico, gastroparesia, v6mitos, regurgitaciones, diarrea.
D. Signos fisicos de malnutrici6n
energetico proteica
• Alteraciones en piel y faneras, masa y fuerza muscular, peso corporal.
D. Controles
E. Parametres analiticos y evoluci6n del estado nutricional
• Controles habituales del enfermo hospitaUzado.
• Peso diario, si existe rnalnutriclon energetica proteica, y dos veces por
semana en el resto.
• Anotaclon del aporte suministrado realmente de la dieta enteral.
• Balanoe hfdrico con medici6n del aporte de Ifquidos totales (ingesta de
agua 0 aporte a traves de la sonda e ingresos por via parenteral) junto
con diuresis de 24 horas, al menos al inicio.
• Deposiciones (numero, tipo, volumen).
• V6mitos (numero, tipo, volumen).
• Cuantiticaclon de otras pardidas: drenajes, fistulas.
• Control del residuo gastrico.
• Existencia de dolor 0 distension abdominal.
• Existencia de edemas 0 signos de deshldrataclon.
• Hemograma y bioqufmica general (cada 24-48 horas, hasta que se estabilice la sifuacion clinica del enfermo, y posteriormente una vez ala
semana).
• Glucemias eapilares cada 6-24 horas, al menos inicialmente, en funci6n de las caracteristicas del paciente, la siteacon clinica y la dieta
suministrada.
• Parametres antropometricos y bioquimicos (prealbumina, albumina,
PCR) (cada 7-15 dias).
G. Prevenir el sindrome de realimentaei6n (vease Capitulo 8)
MANUAL DE NUTRICIDN CLfNICA Y DIETETICA
224
13.2. COMPLICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL
La mayoria de los autores dislinguen Ires lipos de complicaciones: me-
cantcas, gaslroinlestinales y metaboncas. Entre elias, las complicaciones
gastrointestinales son las que presentan mayor incidencia y pueden limitar,
en muchos casos, la apjcacion de esta tecnica nutricional. En lineas generales, puede decirse que el 50% de los pacientes criticos tratados con NE
presentan alguna compllcacion gastrointestinal durante su evolocion, si bien
en la mayoria de los pacientes no es necesaria la suspensi6n de la NE para
el control de dichas complicaciones.
A. Complicaciones
mecanlcas
Las complicaciones mecaneas con frecuencia se relacionan con algun
aspecto de la sonda de alimentaci6n.
A 1. Lesiones por decubito
Se originan por la presion que ejerce el sistema de fijacion de la sonda
sobre la piel 0 por la presion de la sonda sobre la mucosa. Las lesiones por
decubito pueden localizarse en la zona de insercion de la sonda (nasal, gastrostomia 0 enterostomia) y a 10 largo del trayecto de la sonda (faringe,
es6fago, est6mago e intestine delgado). En estas localizaciones pueden
aparecer necrosis, ulceras, abscesos, perforaciones y fistulas. Adernas, si la
sonda es de grueso calibre puede originar ronquera por rntaclon laringea, y
otitis y sinusitis por obstruccion de la desembocadura de la trompa de Eustaquio en la faringe 0 de los senos etmoidales en las fosas nasales.
Son mas frecuentes con sondas de polivinilo y sondas de grueso calibre,
cuando la sonda no se moviliza frecuentemente 0 el sistema de fijacion no
es adecuado, y cuando el contenido gastrico rezuma a traves del estoma.
Actualmente se emplean sondas finas de poliuretano 0 silicona que ofrecen
una perfecta tolerancia.
En los pacientes con sonda nasoenteral y balon endotraqueal que presenten aspiraci6n recidivante de la dieta a las vias aereas se debe sospechar una fistula esofaqotraqueal, que podra visualizarse mediante endoscopia digestiva 0 broncoscopia. EI tratamiento de esta cornplicacion supone
la retirada de la sonda nasoenteral y la sustiluclon por gastrostomia 0 enterostomfa.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIDN ENTERAL ...
225
A2. Obstrucci6n de fa sonda de alimentacion
En la mayorfa de los casos se producen por coaqulacion de la formula
alimentaria 0 por admlnlstraclon de rnedcacion no soluble (especialmente
amtacidos y sucralfato). En cambio, es excepcional que la obstruccion se
deba al enroliamiento de la sonda sobre si misma.
Es mas frecuente la obstruccion en los pacientes que reciben NE en infusi6n continua, y en aquellos en los que se realiza el aspirado de residuos
gastricos a traves de la sonda de allmentacion de forma inadecuada, sin lavar la sonda despues de cada aspracion,
La prevencion de esta complicacion consiste en administrar medicacion en forma liquida 0 triturada y disuelta en agua, y en lavar la sonda antes
y despuss de cada toma de dieta y medicacicn, y despues de cada aspirado
gastrico.
La mayor parte de las obstrucciones de las sondas se resuelven adrninistrando 30 ml de agua templada en bolo con una ligera presion, y succionando despues. Tarnblen se ha recomendado la admmislracion por la sonda de bebidas carbonatadas (colas) para solucionar una obstrucoon. Si
estas medidas no dan resultado se reemplazara la sonda nasoqasmca. En
las sondas de gastrostomia puede intentarse la desobstruccion mecanica
por el endoscopista. En el caso de sondas de yeyunostomfa se puede intentar la desobstruccion con soluciones de enzimas pancreatcas, ya que la
reposici6n de estas sondas precisa, con frecuencia, una nueva intervenci6n
quirurgica.
A3. Despfazamiento de fa sonda
EI desplazamiento de la sonda nasoenteral se produce en pacientes agitados, con disminucion del nivel de conciencia, 0 alteraciones neuroloqlcas,
que manipulan la sonda. Tambien es frecuente la movilizaci6n de la sonda
cuando el paciente presenta tos 0 v6mitos frecuentes, en aquelios que precisan aspiracion traqueal de secreciones bronquiales y en los que estan intubados.
La causa mas frecuente del desplazamiento de la sonda de qastrostomia es el arrancamienlo de la misma por un pacienle agitado. Es mas grave
en las dos primeras semanas postgastrostomia, antes de que se haya formado el trayecto fisluloso, ya que existe peligro de seoaracion entre la cavidad gastrica y la pared abdominal con paso de la formula alimentaria al peritoneo. EI desplazamiento de la sonda de gastrostomra 0 del catster de
yeyunostomra hacia la luz intestinal es infrecuenle, pero grave, ya que PUBde originar obstrucci6n intestinal.
226
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
A.4. Salida de dieta yjuga digestiv~
de alimentaci6n
a traves de las ostomfas
La salida de dieta y jugo digestivo a traves de la ostomias se debe a la
rotura de la sonda, a la presencia de una sonda demasiado fina para el diametro del estoma y a la infecci6n del estoma. EI tratamiento exige tratar la
causa (antibi6ticos, recambio de sonda por otra de mayor calibre, reducir
la dosis de tarmacos que producen disminuci6n del vaciado gastrico en
gastrostomlas ...) y administrar la alimentaci6n por otra via mientras se resuelve esta complicaci6n; no obstante, en ocasiones, puede resolverse
tarnbien reduciendo el ritmo de infusi6n de la dieta, y en el caso de las gastrostomias, pautando 0 aumentando la dosis de inhibidores de la bomba de
protones (para disminuir la acidez delliquido y favorezca la clcatrizacion),
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICION ENTERAL...
227
estableclmiento riguroso de los cuidados en la acmlnistraclon de la NE
que antes comentamos.
EI tratamiento consistira en la suspensi6n transitoria de la dieta, la valoraci6n y terapia de los posibles lactores causales, el uso de tarmacos
procineticos (metoclopramida 10 mg/6 horas 0 eritromicina 250 mg/6-8 horas) y la suspensi6n definitiva de la NE si el problema no se resuelve. En pacienles graves la infusi6n de la nutncion a nivel postpilorco (vs gastrica) parace que podria reducir la incidencia de aspiraciones y de neumonlas.
B.2. Diarrea
Las complicaciones gastrointeslinales pueden estar relacionadas con el
tipo de formula, la velocidad de administraci6n, el manejo no asepnco de los
dispositivos de suministro, 0 lactores ajenos a la alimentaci6n, como la patologia de base del paciente 0 la farmacoterapia concomitante.
Es una de las complicaciones mas Irecuentes en los enfermos que reciben NE, pero hay que destacar que en la mayoria de los casos su origen
no esta en la propia NE 0 esta participa en su etiologla s610como un factor
anaoldo, La fracuencia de esta compllcacion es variable pues depende de la
definici6n de diarrea que considere cada autor; en general, se asume una
prevalencla de hasta el 60% en pacientes de uel y hasta el 30% en pacientes hospitalizados en plantas medicas 0 quirurgicas.
En la eliologla de la diarrea asociada a la nutrici6n enteral intervienen
dos tipos de lactores:
B. 1. N(wseas, regurgitaci6n y v6mitos
a) Factores relacionadas con la dieta y con la tecnica de administraci6n
B. Complicaclones
gastrointestlnales
Se ha descrito la presencia de nauseas en un 10-20% de los pacientes
con NE. La regurgitaci6n y los v6milos pueden estar en relaci6n con patologlas orqanicas del tubo digestiv~ como hemia hiatal, ulcera gastfica, impactaci6n fecal, obstrucci6n intestinal, gastroparesia diabetica, gastroparesia
del paciente crftico, paresia digestiva por sepsis 0 alteraciones elactroifticas.
Otras causas de regurgitaci6n y vomitos mas directamente relacionadas
con la propia NE son: ansiedad y agitaci6n del paciente, uso de sondas inadecuadas, posici6n supradialragmatica de la sonda nasoqastrica, utilizaci6n de preparados demasiado frios 0 calientes, formulas con osmolaridad
elevada 0 con alto contenido en grasas, velocidad de infusion excesiva,
regimen de administraci6n intermitente, uso de preparados de olor desagradable 0 contaminaci6n bacteriana del preparado.
En cualquier caso, la regurgitaci6n y el vomito pueden inducir la aspiracion de la dieta a las vias aereas, causando neumonia por aspiracion.
Para prevenir esta grave complicaci6n es necesaria la deteccion de los pacientes con riesgo (disminuci6n del nivel de conciencia, usc de sedantes,
enfermedades musculares, alteraciones de la degluci6n, rnalnutrlcion
enerqetico proteica severa con debilidad muscular intensa, ventilacion
rnecanica, aumento del residuo qastrico 0 posici6n supina obligada) y el
• Hiperosmolaridad de la f6rmula alimentaria. Se sustituira la formula
por otra de menor osmolaridad y/o se infundira con ritmo mas lento
(25 mllh), incrementando en periodos de 12-24 horas. Hay que tener
en cuenta que en pacientes con severa hipoalbuminemia « 2,5 g/dl)
mcluso las soluciones isot6nicas pueden ser mal toleradas hasta que
no se eleve la albumina plasmatica.
• Velocidad de infusi6n excesiva 0 temperatura de la formula baja. Se
debe aiustar la velocidad de infusion de acuerdo a la tolerancia del
paciente y corregir la temperatura del preparado. Se recomienda comenzar la administraclon gastrica a un ritmo de 40-50 mVh y la duodenal y yeyunal a 20-25 mllhora, e ir aumentado 25 mllh cada 8-24
horas segun tolerancia. Si al aumentar la velocidad de infusi6n apareciera diarrea, se volvera a la velocidad anteriormente lolerada durante 12-24 horas mas.
• Intolerancia a algunos de los nutrientes de la dieta, como a la lactosa
(permanente 0 pasajera en rslacion a afectacion del borde en cepillo
intestinal) 0 al gluten. Actualmenle la mayorla de los preparados para
NE estan exentos de los mismos. En algunas ocasiones los pacientes
ingleren, slmultaneamente con la NE, alimentos naturales, por 10que
debe indagarse la ingesta de lache y derivados.
228
MANUAL
DE NUTRICI6N
CLfNICA
Y DIETIITICA
• Las dietas alias en grasa pueden provocar esteatorrea en pacientes
con pancreatitis aguda 0 cronica y en patologfa biliar obstructiva. En
estos casos la reduccion del porcentaje de grasa y la susmuoon parcial por trigliceridos de cadena media puede mejorar el cuadro diarreico.
b) Factores no relacionados directamente con la dieta
Como ya hemos indicado, la diarrea asociada a la NE suele estar causada per otros lactores eistintos a la propia nutrici6n y que hay siempre que
tener en cuenta.
• Farrnacos: antibioticos, sorbitol (coadyuvante de diversos farrnacos),
potasio, losfatos, antiacid os (sales de magnesio), farmacos procineticos (metoclopramida y cisapride), taxantes, antagonistas H2• quinidina, AINES. algunos anti hipertensivos y otros.
• Sobrecrecimiento bacteriano. EI uso de antibi6ticos (amoxicilina, ampicilina, cstalosporinas, clindamicina, cloranfenicol. eritromicina, imipenen, etc.) puede ser causa de diarrea a traves de su acci6n supresora de la flora intestinal que permite el sobrecrecimiento bacteriano,
especial mente de Clostridium difficile (se estima que del 20 al 50% de
las diarreas por annbiotcos pueden estar causadas por este patoqeno). Adernas, la alteracion de la Ilora intestinal por el uso de antibioficos interfiere la Iermentacion de la libra dietetica, 10cual dificulta la
preducci6n de los acidos grasos de cadena corta que mantienen el
trofismo de los colonoetos y los mecanismos fisiol6gicos de absoroon
intestinal de agua y sodio. La termentacion fisiol6gica de la fibra disminuye el pH colonico y favorece la proliferaci6n y competencia de
bacterias saprofitas (bifidobacterias y lactobacillus) contra las patogenas. En este ssnfido, el uso de formulas enterales sin residuos. al
disminuir el aporte de fibra dietetica fermentable. puede intensificar
esta situaci6n. Siempre que se pueda se suspendera el annbiofico 0
se sustituira por otro. La diarrea por antibi6ticos se comporta como
una diarrea de tipo osrnotico, y en ocasiones se podrfa administrar 10peramida (Fortasec gotaS®, 0,2 mg/ml, 10 mll6 h). La adicion de fibra
(preferentemente soluble, como la goma guar hidrolizada) 0 el cambio
a una dieta que la contenga en cantidades adecuadas puede resultar
beneficiosa en pacientes graves 0 postquirurgicos (grado de evidencia
8). La admlotstraclon de probioticos como. por ejemplo. el Lactobacillus acidophifus (LactofiluS® presentacion de 20 gramos en polvo), el
lactobacillus Reuteri (Iactobioterfn® comprimidos) 0. en ocasiones, la
adiclon de leches fermentadas, puede ser efectiva en la recolonizacion de la flora intestinal daiiada por el usc de antibi6ticos. Si el coprocultivo es positive a Clostridium di(ficife, se pautara metronidazol
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICl6N ENTERAL...
229
oral 250 mg/6 h durante 10 dfas 0 vancomicina oral 125-250mg/6 heras (Diatracin caps 250 mg ®) durante 10 dias.
• Hipoalbuminemia. Existe un debate no suficientemente aclarado, sobre si la misma favorece la aparicion de diarrea por diversos mecanismos (como edema de la mucosa intestinal y por la deficiente sintesis de enzimas de la pared intestinal necesarias para la absorcion
de nutrientes). Aunque no asia demostrado en base a la evidencia,
se recomienda utilizar en estos casos una formula oligopeptfdica.
La adrninlstracon parenteral de albumina y diureficos (si existen
edemas asociados e hlpooerfuston renal) puede ayudar. No obstante. en pacientes con sfndrome nefrotico 0 insuficiencia hepatica severa, los suplementos de albumina no han demostrado corregir la diarrea. En algunos casos se podrfa plantear el cambio a alirnentacion
parenteral, hasta que se restablezca la capacidad de absoreion del intestino delgado.
• Patologia digestiva del paciente: enfermedad inflamatoria intestinal,
gastroenteritis, impactacion fecal, reposo intestinal prolongado, primaros dias postintestino corto, desnutricion severa, malabsorcion, etc.
• Contaminaci6n bacteriana de la formula enteral. Es una causa mucho
menos frecuente de diarrea, aunque hay que plantear esta posibilidad
en los pacientes que reciben tratamiento con antiacidos 0 inhibidores
de la secreci6n gastrica, ya que el pH acido habitual del estomaqo Iimita la proliferaci6n bacteriana. Para evitar esta complicaci6n se
aconseja el uso de f6rmulas comerciales estenles y el respeto extremo de las normas de higiene durante la preparacion, administraeion y
conservacion de la formula (una vez abierta guardar en nevera y no
mas de 24 horas). Algunos autores opinan que la administracion discontinua (frente a la continua) serfa mas fisiol6gica, ya que permite racuperar el pH acido del est6mago con 10que disminuiria el sobrecrecimiento bacteriano y el riesgo de complicaciones infecciosas (en
especialla neumonia por aspiracion). En algunos estudios realizados
en pacientes crfticos, el "descanso» durante 8 horas, frente a la administraci6n continua, redujo notablemente la prevalencia de neumonias.
Ellaboratorio puede ayudar al diaqnosfico etiol6gico de la diarrea mediante la cuantficacion de grasa en heces y coprocultivos. EI tratamiento de
la diarrea depende de la causa, pero si es persistente y voluminosa, a pesar
de que la NE este correctamente indicada y administrada, requiere de la
suspension de la misma y del tratamiento nutricional altemativo por otra via.
230
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIET~TICA
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICION ENTERAL...
231
B.3. Estrenimiento
C.l. Alteraciones hidroelectroliticas
Aparece sobre todo en pacientes durante largo tiempo encamados, especialmente si son ancianos. Entre las causas relacionadas con la propia NE
destaca la falta de un aporte hfdrico suficiente, el aporte escaso de nutrientes y la ausencia de fibra en la dieta. Aoemas, en los pacientes ancianos
y en los enfermos neurol6gicos la inmovilidad y la debilidad de la rnusculatura abdominal favorecen el estreiiimiento al disminuir el peristaltismo intestinal y dificultar la defecaci6n. EI estreiiimiento puede ser tarnbien un
efecto secundario de la medicaci6n que este tomando el paciente.
Las medidas preventivas del estreiiimiento consisten en vigilar cuidadosamente las ingestas y las perdidas hidricas para detectar pronto situaciones de deshidrataci6n y suplementar los fluidos por via enteral 0 parenteral. Si el estreiiimiento se relaciona con bajo aporte de fibra se pasara a
f6rmulas con fibra preferentemente mixta (fermentable y no fermentable);
esta medida ha demostrado su eficacia de forma modesta a corto plazo
(evidencia C) aunque no se estudiado suficientemente a largo plazo. Se aumentara la deambulaci6n, si es posible.
En los pacientes que reciben NE, la distensi6n abdominal refleja un desequilibrio entre la oferta de nutrientes al tubo digestivo y la capacidad funcional del mismo. Por ello, esta snuaeon poena contemplarse no como una
complicaci6n de la NE sino como la expresi6n de una incorrecta indicacion de
este tipo de soporte nutricional. Este podria ser el caso de las situaciones de
hipoperfusi6n abdominal no detectadas clfnicamente. La nutrici6n enteral
debe suspenderse en todos los pacientes que presenten distension abdominal
hasta que la valoraci6n clinica permita eliminar la presencia de problemas intraabdominales (fleo, obstrucciones, focos sepncos, etc).
En general, las necesidades hidricas diarias del paciente, si no quedan
modificadas por la patologia de base, suponen 35 ml de agua/kg de peso
(vease Capitulo 8). Las f6rmulas enterales de nutricion que aportan 1 kcaVml
contienen aproximadamente un 80% de agua, mientras que las de 2 kcaVml
proporcionan un 70% de agua.
Puede aparecer deshidrataclon hipertonica si se utilizan f6rmulas nutricionales con alta osmolaridad 0 con alto contenido proteico, en las que el
agua libre esta disminuida. En estos casos es necesario suplementar el
aporte hidrico e incluso, cambiar de formula alimentaria. Tambien hay que
considerar otras posibles causas de deshidratacion como son el aumento de
las psrdidas por fiebre, diarrea, drenajes, tratamientos con diureticos, etc., y
suplementar el aporte hfdrico.
La situaci6n opuesta, con hlperhidratacion e hiponatremia, puede aparece cuando no se monitoriza aI paciente y no se realizan balances hidricos,
especial mente en el anciano 0 pacientes gravemente enfermos con edemas
y aporte excesivo de fluidos. Esto provoca un exceso de agua y sodio, por 10
que el tratamiento consiste en restringir las entradas de agua y cambiar a
una formula mas concentrada. En ocasiones es necesario, acemas, adrninistrar diureticos y repleccionar las perdidas de sodio.
EI control bioqurmico para la deteccion de las alteraciones electroliticas
es imprescindible, especialmente al comienzo del tratamiento, con una periodicidad de 24-48 horas, hasta que se complete el aporte de nutrientes y
de agua sequn las necesidades del paciente.
Entre las alteraciones electroliticas es frecuente la hipopotasemia, en relacion con el sindrome de realimentaci6n, administracion de insulina, tratamiento con diureticos y presencia de diarrea. Se corrige mediante suplementos de potasio por via parenteral y oral. Se monitorizaran sus niveles
diariamente hasta su normalizacon y posteriormente, al menos, una vez a la
semana.
C. Compllcaclones
C.2. Hiperglucemia e hipoglucemia
B.4. Distensi6n abdominal
metabollcas
Las complicaciones metab61icas son prevenibles mediante la utilizaci6n de protocolos clrnicos y analiticos rigurosos en el control del paciente
con NE. Suceden especial mente aI comienzo del tratamiento nutricional y en
enfermos con otras patologias de base como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal 0 la insuficiencia hepatica.
La hiperglucemia esta presente en el 10-30% de los pacientes que reciben NE. En algunos casos puede deberse a una intolerancia a la glucosa
desconocida previamente, a una descompensaci6n de una diabetes mellitus
ya establecida y, finalmente, puede tratarse de una hiperglucemia de estres,
La prevencion de esta cornptcacion incluye la deteccion de posibles
causas de oescompensacion metabOlica diabetica. la monitorizacion de la
glucemia, la correcci6n de la deshidratacion y la seleccion de un aporte
calorico correcto y de una formula enteral adecuada. En el caso de NE
continua, la insulinoterapia se realizara con insulina Detemir 0 Glargina (in-
232
MANUAL
DE NUTRICI6N
CLiNICA
Y DIETETICA
yectada cada 12 a 24 h segun el caso) 0 bien con NPH s.c. cada 8-12 horas
complementadas, si es necesario, con insulina raplda s.c. cada 6-8 horas. EI
empleo de antidlabetlcos orales puede contemplarse tam bien en pacientes
estables, preferentemente ambulatorios. Los mas empleados son las sulfonilureas de potencia media (glipizida, gliclazida), la metformina (si no existen
contraindicaciones) y las glitazonas. Si la alimentaci6n enteral es intermitente la pauta de insulina se adecuara a los horarios de la alimentaci6n: generalmente insulinas lentas, glargina, detemir 0 NPH, asociada a uttrarapida
(Iispro 0 aspart) 0 raplda, antes de cada una de las tomas (en funci6n del
contenido en hidratos de carbono de la toma y de la glucemia preprandial).
EI uso de glinidas (como la repaglinida) tamoien puede emplearse para cubrir la hiperglucemia postprandial tras las tomas intermitentes. Si existe una
descompensaci6n hiperosmolar 0 un mal control metab6lico mantenido se
infundira la insulina por via intravenosa en perfusi6n.
Las hipoglucemia puede ocurrir en pacientes que reciben tratamiento hipoglucemiante especial mente si se suspende bruscamente la nutrici6n enteral.
---14---
Nutricion parenteral:
enfoque practice para
su prescripcion y seguimiento
Gabriel Olveira Fuster
e Inmaculada Gonzalez Molero
La nutrici6n parenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes via endovenosa, por 10 que se obvia el proceso digestivo y el filtro hepanco. Fue
descrita por primera vez en 1968.
BIBLIOGRAFIA
Camarero Gonzalez E. Nutrici6n enteral: seguimiento y complicaciones.
Endocrinologia, 1997; 44: 32-36.
Consejerfa de Salud de la Junta de Andalucfa. Nutrici6n Clinica y Diatefica:
Proceso de soporte. Sevilla, 2006.
Eisemberg PG. Causes of diarrea in tube-fed patients: a comprehensive approach to diagnosis and management. Nutr. Clin. Pract., 1993; 8: 119-123.
Heyland OK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P, and Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill
adult patients. JPEN J. Parenter Enteral Nutr., 2003; 27:355-73.
Meier R, Gassull MA. Consensus recommendations on the effects and benefits of fibre in clinical practice. Clinical Nutrition Supplements, 2004
(suppI1); 73-80.
Mesejo Arizmendi A, Carbonell Monleon N, Oliva Gimeno A. Nutrici6n enteral. En: Gil Hernandez, A. Tratado de nutrici6rr. (ed.), Madrid, Acci6n Medica, 2005: 133-167.
Stroud M, Dumcan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult
hospital patients. Gut. 2003; 52 (suppl VII): VII1-VII12.
14.1. INDICACIONES
La nutrici6n parenteral (NP) esta indicada en aquellas situaciones en las
que el tracto gastrointestinal es inaccesible 0 bien esta severamente atectado, siendo imposible utilizarlo para cubrir los requerimientos nutricionales
de los pacientes, siempre que esta situaci6n se prevea que pueda prolongarse durante mas de 7-10 dias en pacientes ~ormonutridos? mas de, ~-7
dias en pacientes desnutridos severos ylo con Importante estres metabO/Jco.
Tabla 14.1.
Esta contraindicado el uso de la NP en aquellos pacientes en los que el
tracto gastrointestinal esta tuncionante y accesible (a los que se puede alimentar adecuadamente por via digestiva bien oral 0 enteral por sonda) 0 en
los que se prevea cubrir los requerimientos por via dig~stiva en m;:_nosde 35 dias (en pacientes desnutridos 0 con grado de agresiOn metabOlrca alta) 0
en menos de 10 dias (en pacientes normonutridos con grade de agresl6n
baja). No debe emplearse en pacientes con inestabilidad hemodi~amica
(hasta que no se resuelva) ni en enfermos terminales con expectativas de
vida menor a 2 meses. Actualmente, gracias a los nuevos conocimientos Iisiopatol6gicos sobre el funcionalismo del tracto digestivo (basalmente y en el
estres), la mejora de las tecnicas de abordaje y de los sistemas y bombas de
infusi6n se han ampliado notablemente las posibilidades de utilizaci6n de nutrici6n enteral (NE) por 10 que «siempre que sea posible es preterible utilizar
la vfa enteral". Las indicaciones generales del so porte nutricional son asumibles tambien para la NP (vease Capitulo 7).
233
NUTRICIQN PARENTERAL: ENFOQUE pRACTICO PARA SU PRESCRIPCIQN...
234
MANUAL
DE NUTRICIQN
CLiNICA
Tabla 14.1. Indicaciones especilicas de la NP.
Disfunci6n
Ejemplos de situaciones posibles
Vomltos Intratables.
Pancreatitis aguda grave con intoierancia a nutrici6n enteral (NEr, hiperemesis gravidica que no
responde altratamiento convencional 0 con NE.
Oiarrea intratable.
235
Y OIET~TICA
Mucositis severa.
Brote severo de enlermedad inflamatoria intestinal
con intolerancia a la NE".
Quimioterapia, radioterapia···.
Trasplante de precursoreshematopoyeticos.....
lleo paralrtico,estres severo, hlpermetabolismo e hipercatabo'
lismo, necesidadesaumentadas
no cubiertas con NE.
Sepsis, traumatismo abdominal grave, politraumatismo, traumatismo craneoenceUliico grave, quemaduras graves, 0 cirugla abdominal de ca. gas·
trointestinal con intolerancia a la NE@, peritonitis.
Obstrucci6n intestinal.
Cancer'", bridas.
Malabsorci6nsevera.
Sindrome de intestino corto", enteritis per radlaci6n, linfoma con estasis Iinfatico.
Necesidad de reposo intestinal. Fistulas de alto debito (>500 ccJdla)'00 .
Terapia de soporte 0 en aumen- I renal aguda, I hepatica con encefalopatia con in·
to de necesidades no cubiertas tolerancia a la NE, grandes quemados.
mediante NE
• En estas situaciones debe intentarse 18utilizaci6n de N enteral pasado el angulo de treitz.
.. La NPT no Induce remisi6n como tratamiento primariode la enfenmedad (comparado con el
uso de cortlcoides), por ello, si es posible, es preferible emplear la via enteral que induce la misma
en el 60% oomo tratamiento unico .
... La nutrlci6n en pacientes con canoer debe emplearse unicamente para mantener el estado
nutricional durante el Ito (con aT 0 AT) 0 en pacientes malnutridos en los que se espera una suo
pervivencla de duracion y calidad razonables, ya que se incremenlan las compficaciones infecoiDsas .
.... En ellrasp/anle de precurso,es hemalopoylilicos Ia NPT suele ser necesaria y meJOrtolerada que la NE, especial mente en los aiogenioos. y ha demostrado su eficaeta. especlalmente si se
adiciona glutamina (evidencia C).
@ En estas situaciones se ha demostrado que la utilizacion de 18NE.precoz puede ser mas beneficiosa que ta NP.
@ @ Es conveniente combinar con NE precoz.
@ @ @ Es preferible la NPT a la NE preferentemente en ffstulas de alto debito yeyunales 0 ilea·
les altas. No debe mantenerse mas de sels semanas.
En pacientes que van a ser sometidos a cirugra mayor electiva, la NP ha
demostrado su eficacia preoperatoriamente 5010en pacientes severamente
desnutridos (disminuyendo la morbilidad postquirUrgica); no obstante, debe
mantenerse at menos 7-14 dras previos a la ax, especialmente en pacientes
con cancer gastrointestinal alto, en los que disminuyen claramente las complicaciones mayores.
Postoperatoriamente, en pacientes normonutridos la NP total no ha demostrado beneficios en cuanto a morbilidad 0 mortalidad frente al tratamiento habitual (soluciones glucosadas 0 glucosalino) si se preve que van a
comer en el plazo de 9-14 dias despues de la intervenci6n. EI uso de NPT
postoperatoria en desnutridos podria aumentar el riesgo de complicaciones,
por 10que debe utilizarse s610 si se preve que no cubnran requerimientos en
5 a 7 dlas aproximadamente.
14.2. TIPOS DE NP
Existen varias formas de NP en !unci6n de su composici6n y de la via de
admlnistracion;
NUTRICI6N PARENTERALTOTAL (NPT): se entiende la suplencia total de
los requerimientos nutricionales de los pacientes por via parenteral.
NUTRiCI6N PARENTERAL PARCIAL: administraci6n de los nutrientes que
cubren solo parcialmente los requerimientos del paciente.
NUTRICI6N PARENTERAL CENTRAL: admioisnacion de nutrientes por
una via central. Puede ser total 0 parcial.
NUTRICI6N PARENTERAL PERiFERICA: administraci6n de nutrientes por
una via periterica. Puede ser total 0 parcial.
14.3. NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
Se refiere a la adminisfracion de nutrientes a traves de una vena peri-
ferica, independientemente de si cubre 0 no tados los requerimientos del paciente. No obstante, generalmente sue Ie ser parcial.
S610 debe utilizarse cuando la NP est« indicada (ver indicaciones) y se
prevea una duraci6n del soporte parenteral inferior a 7-10 dras (como maximo). Asi se suele emplear en pacientes en los que se preve que el aparato digestivo no podra usarse en un plazo de unos 7-10 dias 0 en pacientes
desnutridos en los que se preve que el aparato digestivo no pocra usarse en
3-5 dias, Otra indicaci6n es en pacientes en los que es imposible canalizar
una via central. Tam bien puede emplearse como alimentaeion complementaria 0 de transicion, cuando no sa pueden alcanzar todos los requerimientos
por otras vias.
236
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETil:TICA
La principallimilacion de esta via es la osmolaridad de la mezcla. Las
venas perifericas solo toleran osmolaridadades inferiores a 800 mOsmll.. ya
que delerminan flebitis quimica. Por ello no se pueden adminislrar concenIraciones elevadas de glucosa 0 arninoaodos (Aa) con 10 cual, para alcanzar
lodos los requerimienlos diaries caI6rico-proleicos, es necesario administrar
volumenss elevados y, generalmente, con aporte de lipidos para bajar la osmolaridad. Esto implica que no pueda ser empleada como NP total en pacientes con restncclon de volumen.
En el caso de utilizar la NP periferica, se puede adicionar a las bolsas
heparina 500 Ul/1itro y actocortina 5-10 mgllilro para evitar flebitis. Algunos
autores recomiendan aplicar un parche de nitroglicerina (TIS 5) donde se sltua la punta del cateter, No obstante, sequn se desprende de trabajos recientes, parece que es la adlcion de la heparina a la bolsa (sin hidrocortisona y sin los parches) la que consigue aumentar la supervivencia del caterer
libre de flebitis hasta en 5 dias. En cualquier caso se debe anotar en la hoja
de enfermeria la revision diaria del punto de puncion, ya que es muy frecuente la aparici6n de esta compllcacion.
En nuestro centro disponemos de dos formulaciones comerciales diseiiadas como «solaciones ahorradoras de proteinas», que aportan Aa y glucosa a
concentraciones bajas (Aminosteril® y Aminoplasmal®). Ver Anexo 3. Como
puede observarse solo aportan 60 9 de proteinas, 120/100 9 de glucosa y escasos electrolitos para un volumen de 2.000 ml (720-640 kcal). Logicamente
este aporte es claramente insuficiente para cubrir los requerimientos de la mayoria de los pacientes. Ademas, en pacientes normonutridos, sometidos a cirugfa electiva no han demostrado ninguna utilidad en cuanto a morbimorta/idad
frente a las soluciones convencionales que se utilizan postoperatoriamente
(glucosado, glucosalino ...) encareciendo, sin embargo, los eostes. Por ello no
deben ser empleadas de forma sistematica en estos casos.
14.4. NUTRICION PARENTERAL CENTRAL
Se refiere a la administracion de los nutrientes a traves de una vena central (subclavia, yugular, femoral 0 drum siempre y cuando el extremo se encuentre en la vena cava). Puede ser total 0 parcial, segun aporte 0 no todos
los requerimientos del paciente, respectivamente.
En este caso la osmolaridad final de la solucton de nutrientes no es un
factor limitante debido al gran calibre y alto flujo de las venas. Debido a la
mayor incidencia de complicaciones asociadas a la NP, respecto a la NE,
deben seleccionarse bien sus indicaciones y sus resultados mejoran claramente con la existencia de un grupo multidisciplinar de soporte nutriclonal,
Por orden de preferencia (por razones de higiene, manoulaoon y menor
movilidad) se deberan canalizar:
NUTRICl6N PARENTERAL: ENFOQUE pRACTICO PARA SU PRESCRIPCION...
237
1. Vena subclavia.
2. Vena yugular.
3. Drum con punta en tercio inferior de cava superior.
4. Vena femoral.
Por la via elegida solo debe infundirse la mezcla de NP. Por ello se recomienda utilizar, siempre que se pueda, una vfa de dos luces 0 tres luces. Si
esto no es posible, recomendamos contar con dos vias de acceso periterico
(una central-por ejemplo drum- para uso exclusivo de la NPT y otra periterica -para la medicaciOn-). La infusion de otros medicamentos por la misma
via de la nutncion es peligrosa ya que existen numerosos problemas de compatibilidad, facilita la contaminacion bacteriana (por la manoulaclon excesiva)
y requiere, en muchas ocasiones, la suspension de la perfusion de la NPT. La
practica habitual de mantener una unica via (DRUM) es por tanto desaconsejable. En el caso de no poder evitar la infusion de tarmacos por la misma via
que la NP se debe consultar el Capitulo 15 de este manual sobre compatibilidades de los farmacos con la NPT y contactar con el Servicio de Farmacia.
En el caso de NP domiciliaria se emplean catsteres tunelizados 0 reservorios. Estos dispositivos permiten un uso por tiempo prolongado, disminuyen las infecciones asociadas a cateter y permiten el cuidado del mismo
por el propio enfermo 0 por sus familiares y/o cuidadores en domicilio:
• Catsteres tunelizados (<<tipoHickman"): En ellos el punto de puncion
esta alejado de la entrada en la vena. Generalmente estan anclados
en el tejido subcutaneo por un rnanquito que evita la salida del mismo.
Pueden ser de una 0 dos luces.
• Reservorios implantados «<tipos port a cath»): poseen una carnara de
titanio con una membrana de silicona que permite su puncion percutanea, Dicha carnara se comunica con la vena elegida (general mente
subclavia) mediante un cateter que tamolen esta tunelizado. Pueden
ser de una 0 dos carnaras. Nosotros solemos emplearla en pacientes
que oncoloqicos a los que previamente se les habia colocado para la
acmmisnacion de la QT.
14.5. REQUERIMIENTOS CALORICO-PROTEICOS EN LA NUTRICION
PARENTERAL
Consultar el Capitulo B.
Una vez calculados y preparada la NP, generalmente el primer dfa se infunden la mitad de los requerimientos calculados y, si existe buena tolerancia tras 24 horas, se completan las kcal estimadas. Otra posibilidad es comenzar la perfusion de la NP a rnitad de ritmo (respecto al final estimado) y
elevarla progresivamente pasadas 4-24 horas, si no ha habido com plica-
238
MANUAL DE NUTRICl6N CLINICA Y DIETETICA
ciones. En casos de desnutrici6n severa puede ser necesario alcanzar los
requerimientos cal6ricos mas lentamente para evitar el sindrome de realimentaci6n (Capitulo 8). En NP domiciliaria se suele intundir la mezcla de forma intermitente durante unas 12-14 horas (generalmente por la noche)
para permitir una calidad de vida aceptable.
14.6. FORMULACIONES DE MACRONUTRIENTES (vease Anexo 5)
A. Formulaciones de amlnoacldos
A 1. Forrnulaciones estandar: EI organismo utiliza de 18 a 20 arnlnoacidos (Aa) para la sintesis de las diferentes proteinas tanto estructurales
como coyunturales. La fuente de Aa en la nutricion parenteral suelen ser soluciones de amnoacidos puros cristalizados en su forma lev6gira, que es la
forma metab61icamente activa, ya que se pueden usar directamente para
la sintesis de proteinas. Las soluciones aportan tres tipos de aminoacidos
(vease Capitulo 1): a) los esenciales, que son aquellos que no pueden ser
sintetizados per el organismo b) los aminoacldos no esenciales y c) los
condicionalmente esenciales, que son aquellos que pese a poder ser sintetizados de forma endogena, su sfntesis es insuficiente en determinadas situaciones, como por ejemplo, la glutamina en situaciones de estres. Para
una 6ptima utilizaci6n de una mezcla de Aa debe existir una proporci6n
adecuada de Aa esenciales y no esenciales. Las soluciones estandar comerciales aportan una proporci6n de Aa esenciales entre el 25% y el 45%
del total dependiendo del patr6n de Aa al que se asemejen (plasrnatico, proteinas de huevo, patata-huevo).
En el organismo se sintetizan y destruyen proteinas de forma constante,
de modo que se deben suministrar diariamente un minimo de proteinas
ex6genas para mantener el balance nitrogenado. En el sujeto sano estas necesidades son un 10-15% del valor cal6rico total, sin embargo en el entermo
estas necesidades se encuentran aumentadas en funclon de la gravedad
(vease Capitulo 8). En nutrici6n parenteral oscilan entre 1 y 2 g1kgldia (cantidades mayo res solo consiguen aumentar el catabolismo proteico). Aunque
depende del tipo de aminoacido, en general 1 9 de nitr6geno equivale a 6,25 9
de arninoacidos. Como ejemplo de soluciones estandar de arninoacidos se
encuentran: Sintamin®, Aminoplasmal®, Vamin® 0 Aminosteril®.
A2. Forrnulaciones para situaciones de estres: En la sepsis, politraumatizados, grandes quemados, cirugfa mayor complicada ... se produce una
severa alteraci6n del metabolismo de todos los principles inmediatos:
1. Turnover proteico acelerado combinando hipercatabolismo junto con
anabolismo, aunque predominando claramente el primero, con balances nitrogenados negativos y afectaci6n de la inmunocompetencia.
NUTRICl6N PARENTERAL: ENFOQUE PRAcTICO PARA SU PRESCRIPCI6N...
239
2. Resistencia insulinica, hiperglucemia y neoqlucoqenests incrementada y,
3. dificultad para aclarar los Ifpidos con hipertrigliceridemia y aumento
de acidos grasos libres.
En estas circunstancias sa ha objetivado que existe un uso aumentado de
los Aa de cadena ramificada (isoleucina, leucina y vaJina) como fuente energetica. En algunos ensayos clinicos se ha demostrado que las soluciones enriquecidas en Aa ramificados disminuyen el catabolismo muscular (el musculo
es la principal fuente de Aa ramificados durante el estres) con mejoria del balance nitrogenado, funci6n inmune y parametros nutricionales. Los resultados
sobre la morbimortalidad son menos concluyentes (grado de evidencia C).
Estas soluciones poseen entre un 36-45% de aminoacioos ramificados, en vez
del 18-25% de las soluciones estandar, Ejemplos de las f6rmulas usadas en el
paciente crftico son Traumatusin®, Freamine HBC®y Aminoplasmal PO®.
A3. Formulaciones enriquecidas en Glutamina: La glutamina es un Aa
no esencial (puede sintetizarse a partir de otros Aa). Sin embargo.-1. Es el
Aa mas abundante en el plasma en condiciones normales, aunque durante
el estres sus requerimientos aumentan y disminuyen sus niveles notablemente.-2. Es la fuente de energfa preferencial de los enterocitos promoviendo su trofismo.-3. Se utiliza como fuente de energia por las celulas del
sistema inmune y en los tejidos en reparacion-a. Aclua como transportador
de nitr6geno en el organismo e interviene en la formaci6n de amenia en el riMn y de urea en el higado.-5. Es utilizado para la sfntesis de proteinas, purinas, nucleoudos y para la neoqlucoqenesis hepatica.
En numerosos ensayos cHnicos se han demostrado los beneficios del
enriquecimiento con glutamina i.v., con resultados favorables en cuanto a
parametres nutricionales, metabOlicos, inmunol6gicos y, tambien en algunos
trabajos, de dlsminucion de la morbilidad (infecciosa, dias de estancia, costes) e incluso de mortalidad. Ejemplos destacados son: el trasplante de precursores hematopoyencos, pacientes de cuidados intensivos (septicos, politraumatizados), quemados, ninos prematuros y patologia gastrOintestinal
(Crohn, pancreatitis, Intestino corto, enteritis postradioterapia). Aunque nosotros la utilizamos de forma habitual en situaciones de estres metabOlico
severo, todavia el grado de evidencia que soporta su uso es C, ya que se
necesitan mayor nurnero de trabajos de adecuada calidad.
Las formulaciones habituales parenterales no contienen glutamina por
problemas de solubilidad y estabilidad. Existen dos formas de aportarla en
forma de dipeptidos, que sl son estables y se hidrolizan rapidamente en el
organismo: 1. EI Dipeptiven® (con alanina-glutamina) en presentaciones de
50 ml y 100 ml que se afiaden a las formulaciones estandar 0 2. 0 bien en
soluciones que contienen el dipeptide glicina-glutamina (Glamin ®) y aporta
20 g/litro como glutamina.
240
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
La dosis habitual es de 0,3 a 0,5 g/kg de peso y dia
mos al dia con una duracion minima de 5 dias.
NUTRICl6N PARENTERAL: ENFOOUE PRAcTICO PARA SU PRESCRIPCI6N...
0
unos 20-30 gra-
A.4. Formulaciones para encefalopatfa hepatica: EI aminograma plasmatico de los pacientes con fracaso hepanco y encefalopatia muestra un incremento de los Aa arornaticos (fenilalanina, tirosina y triptotano) y de metionina y glutamina, con una dlsminuclon de los de cadena ramificada. Los
Aa arornaticos podrian estar implicados a nivel cerebral en la sintesis de falsos neurotransmisores que favorecerian la encefalopatia.
EI empleo de soluciones bajas en Aa arornaficos y altas en ramificados
puede mejorar al estado mental de los pacientes con encefalopatia. Como
ejempos de soluciones de este grupo estan: Hepatofusin®, Aminoplasmal
Hepa®, Aminostarii® N-Hepa.
Si existe fracaso hepatico sin atectaeion cerebral, y esta indicada la
NPT, se deben emplear las soluciones habituales, ya que no existen ventajas demostradas con el usc de las especiales. Recordar que el precio es varias veces superior. En encefalopatia hepatica (fase aguda) hay que limitar
el aporte proteico a 0,6-0,8 gramos por kg de peso.
A.S. Formulaciones para insuficiencia renal sin dialisis: En la IR el aminograma muestra una reducci6n de los Aa esenciales. La terapia nutricional
en la IR debe orientarse a aportar protefnas y calorfas para prevenir el catabolismo pero evitando la sobrecarga renal y minimizando las perdidas de
nitroqeno.
Las soluciones disponibles para IR aportan dosis suplementarias de
Aa esenciales e histidina. No obstante, no existen estudios concluyentes que
demuestren que la NPT con estas formulaciones mejore el pronostico funcional, la supervivencia 0 el riesgo de complicaciones de los pacientes con
IR. Como ejemplos de las soluciones para insuficiencia renal se encuentran
Aminosteril KE nephro® y Nephramine®.
Actualmente se recomienda emplear soluciones de mezelas de aminoacidos esenciales y no esenciales, con una relacion esenciales/no esenciales comprendida entre 2:1 y 4:1 y con un aporte medio de 1-1,2 9 de aminoacidos/kg de peso. EI incremento en el aporte de aminoacidos de cadena
ramificada (0,5-0,6 glkg/d) pod ria ser tarnbien beneficioso, por que puede
mejorar el balance nitrogenado. En otros trabajos se han demostrado mejorias al suplementar con Aas como tirosina, histidina, taurina e ineluso glutamina (a dosis de 0,3 g/kg/d); no obstante, son necesarios mas trabajos
para avalar su qeneralizacion.
Claramente no deben utilizarse formulaciones de Aa compuestas por Aa
esenciales exclusivamente (evidencia A en reiacion a evitar su uso) ya que
provocan hiperamonemia y encepalopatia metab6lica.
La medicion del ANU (apariclon de nitroqeno ureico) -Anexo 7- resulta necesaria para ajustar las necesidades diarias de Aa en los pacientes
241
con insuficiencia renal aguda. En pacientes con ANU inferior a 5 g/d, se deben aportar entre 0,6-0,8 gramos de Aalkgld. En este grupo, el objetivo del
tratamiento es minimizar la ureaqenesis y prevenir la necesidad de dial isis,
No obstante, este aporte no debe emplearse mas de 1-2 semanas. Cuando
el ANU sea de 5 a 1 gld, la ingesta de protefnas se aumentara a valores de
0,8 a 1,2 glkg/d. Si el ANU es mayor de 1 gld se requieren aporte proteicos
mas elevados: entre 1,2-1,5 glkg/d.
En pacientes en dialisis los requerimientos proteicos estan incrementados
y se deben emplear las formulas habituales a dosis de al menos 1,5 g/kg/dia.
°
°
A. 6. Formulaciones enriquecidas en taurina: Es el arninoacido intracelular mas abundante e interviene en el funcionamiento normal del sistema
nervioso, el miocardio y en la coniuqacion de los acidos biliares. Aunque no
es un aminoacido esencial, su sintesis se encuentra disminuida en los recien
nacidos prematuros y en ciertas patologfas, habiendose demostrado una disrninucicn de sus niveles en preterrninos con nutrici6n parenteral, politraumatizados, sepsis, insuficiencia renal 0 hepatica y en numcton parenteral a
largo plazo. No obstante, son necesarios mas datos que demuestren el beneficio elinico (en cuanto a morbilidad y mortalidad) 0 en la mejorfalprevencion de la colostasis asociada a la nutnclon parenteral a largo plazo. La rnayoria de las f6rmulas pediatncas lIevan dosis suplementarias de taurina. En
adultos existen varias soluciones de arnlnoacidos que la aportan: Aminoven® 3,5% G/E con 0,1 gIl de taurina,y en mayor concentracion; Tauramin® 8% 010% con 1,2 y 1,5 9 por cada L.
B. Hidratos de carbono
La glucosa es el H de C empleado en la mayorfa de los hospitales, ya
que es el sustrato mas rapidamente utilizable. Se disponen concentraciones
al 5, 10, 20, 30, 50 Y 70% que se eligen en relacion a la dosis de H de C y el
volumen de la NPT a infundir. Generalmente supone aproximadamente el
50-60% de las calorias no proteicas.
EI aporte de glucosa tiene un efecto «ahorrador de Aa» disminuyendo la
oxidacion de los Aa para ser utilizados como fuente de energfa (neoglucogenesis). Este efecto se consigue con un aporte de unos 100-150 9 de glucosa por 10que, en general, se debe aportar como minimo 2 g/kg de peso y
dia (para evitar la cetosis por lipolisis) y nunca mas de 6 g1kg Y dfa (con 10
que se superaria ellimite para la oxidaci6n de la glucosa en el organismo,
aproximadamente 4-5 mg/kg/minuto) para evitar una intolerancia por sobrecarga con efectos secundarios severos (hiperglucemia, hiperosmolaridad,
hipernatremia, hipofosfatemia, hipertrigliceridemia, esteatosis hepatica ...).
Estas complicaciones se agravan en pacientes sometidos a estres rnetabolico.
242
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
En pacientes con insuficiencia respiratoria con retenci6n de carbOnico un
aporte excesivo de glucosa puede empeorar el cuadro clinico ya que favoreceria la produccion de CO2, En estos casos es conveniente aumentar el
aporte cal6rico en forma de lipidos.
Algunos autores preconizan el empleo de preparados con polioles (fructosa, glicerol, sorbitol 0 xilitol) asociado a glucosa. Te6ricamente producen
menos hiperglucemia. No obstante, aportan igualmente 4 kcal/g. Su uso podria estar indicado en pacientes con importante resistencia insulinica estresados, ya que podrfan disminuir las necesidades de insulina exoqena. Actualmente solo esta disponible un preparado con glicerol; nosotros no 10
empleamos, y su uso no esta ampliamente aceptado, siendo mas importante
conseguir un control estricto de la glucosa con insulina si fuera necesario.
La prevalencia de diabetes en el medio hospitalario es muy elevada, oscilando entre el 5 y el11 % (si los datos se extraen de las bases administrativas generadas a partir de los informes de alta hospitalarios), 0 hasta e120%
si los datos proceden de la revision de las historias clfnicas hospitalarias. Los
pacientes que reeiben NPT suelen presentar con frecuencia resistencia insulfnica, neoglucogenesis incrementada y, como consecuencia, hiperglucemia de estres. Con frecuencia se agrava por la adrninistracien concomitante de tarmacos como corticoides 0 somatostatina y sus analoqos. Es, con
mucho, la cornplicacion metabolica mas frecuente.
En varios estudios prospectivos randomizados y controlados con un
gran numero de pacientes de UCI (sobre todo postquirurqicos), que recibian
NP, se ha observado que un control glucemico estricto (objetivos 80-110
mgldl) mediante terapia intensiva insulinica pareee reducir notablemente
la morbilidad (y, en algunos trabajos la mortalidad).
Nosotros incluimos insulina en las bolsas de NPT, desde su inicio, cuando existe diabetes conocida 0 hiperglucemia de estres, previa a la instauracion de la misma. EI objetivo es mantener un control metabolico 10mas cercano a la normalidad posible (ideal mente 80-110 mgldl, de forma practica <
140 mg/dl). En el caso de la diabetes calculamos la dosis de la NPT en funcion de los requerimientos previos insulfnicos y, posteriormente, se va afiadiendo dentro de la bolsa, la mitad 0 2/3 partes, de la insulina «extra» subcutanea que haya necesitado en el dia anterior. En el caso de hiperglucemia
de estres solemos comenzar con 1 UI cada 10 9 de H de C en la NPT con
ajustes segun glucemia capilares y requerimientos adicionales subcutaneos
(cada 6-8 horas). Aunque la insulina se adhiere en cierta medida a las paredes de la bolsa de nutricion parenteral, esta disrnmucion de concentraci6n
es poco importante a efectos clinicos.
NUTRICI6N PARENTERAL. ENFOOUE pRACTICO PARA SU PRESCRIPCI6N ...
243
C. Upidos
Las grasas son la fuente cal6rica mas concentrada (9 kcaVg) con una
osmolaridad muy baja, por 10que pueden ser empleadas con seguridad tanto en alimentacion por via central 0 psnterica. Es neeesario aportarlas para
prevenir la deficiencia de acidos grasos esenciales, ya que constituyen elementos basicos de las membranas celulares, surtactante, hormonas esteroideas y prostaglandinas (esto se consigue administrando entre eI4-5% del
total de calorias en forma de acido linoleico y 0,5% en forma de alfa-linolenico).
En general el aporte lipidico suele estar entre el 30-50"10 de las calorias no
proteicas estimadas y no seperara el60% de las mismas. En general, no debe
sobrepasarse el/fmite de 1,5 gramos/kg de peso y dfa, recomendandoss cifras aun menores (maximo 1 gfkgldra en pacientes crmcos, con insuficiencia
renal aguda severa 0 hepatica severa y en intestine corto con NP domiciliaria).
Siempre se deben administrar junto con H de C para evitar acidosis metab6lica y, previo a su usc, se debe solicitar una determinaci6n de triglb~ridos. En
la pancreatitis aguda seeundaria a hipertrigliceridemia no deben emplearse
(salvo para evitar la deficiencia de AG esenciales); no obstante, en la pancreatitis en general se pueden utilizar a dosis que no eleven los trigliceridos
por encima de 400 mgldl. La historia de hipertipemia no es una contraindicacion absoluta de su usc, no obstante deben controlarse los niveles mas frecuentemente. Si existe historia de alergia al huevo no deben emplearse, ya
que en las emulsiones comerciales se adicionan fosfolipidos de huevo. Si se
infunde lentamente de forma continua las complicaciones descritas inicialmente como coagulopatfas graves, tromboembolias agudas, alteraciones en Ia
oxiqenacion 0 de la funcion inmune son excepcionales.
Adernas de la fuente de grasa (trigliceridos) estan compuestas por losfolipidos como emulgentes (aportando unos 14-15 mmoVl de tostoro) y glicerol para isotonizar. A pesar de que las goticulas tienen un tamano parecido al de los quilomicrones (forma habitual en que los lipidos lIegan al
torrente sanguineo) difieren tanto en el contenido en aedes grasos como en
la menor proporeion de colesterol y mayor de losfolipidos.
Las emulsiones lipidicas deben administrarse preferentemente de forma
continua en las mezclas de nutrientes preparadas por el servicio de Farmacia durante 24 h. En su delecto pueden administrarse en «y .. junto con las
soluciones nitrogenadas y glucosadas durante un tiempo nunca inferior a 610 horas (maxima dosis de infusi6n al inicio: 100 mllhora para soluciones al
10% y 50 mllhora para soluciones aI20%).
Durante los primeros minutos de infusion de las emulsiones lipfdicas hay
que estar atento a la aparioion de eleetos seeundarios preeoces como disnea, dolor toraoco, rubor, nauseas, v6mitos, cefalea, sudoraci6n, fiebre ... (en
este caso debe interrumpirse la infusion y renaudarla a una velocidad mas
lenta).
244
MANUAL DE NUTRICICN CLINICA Y DIETErICA
C. 1. Emulsiones con trig/ic8ridos de cadena /arga
Tienen 16-18 atomos de carbono.
C.1.1. Basadas en aceite de soja
Fueron las primeras en comercializarse y sobre las que existe mayor experiencia clfnica (mas de 30 arios) 10que avala su seguridad. Existen formulaciones 10, 20 Y 30%. EI tamario de las particulas condiciona su metabolismo, de manera que las de mayor tarnano son mejor metabolizadas.
Este tamano se relaciona inversamente con la raz6n fosfolipidoltriglicerido
que es menor en las soluciones al 30% (alrededor de 0,04) de forma que estas tienen un aclaramiento plasmatico mas parecido al de los quilomicrones.
Su metabolizaci6n es lenta y requieren camitina para entrar en la mitocondria y oxidarse. La relaci6n omega 31 omega 6 es de 1:7 aproximadamente,
de modo que el aporte de omega 6 es elevado, 10que pod ria favorecer la
producci6n de metabolitos derivados del acido araquid6nico como las prostaglandinas de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4 (que favorecen la respuesta inflamatoria) y una alta peroxidaci6n lipidica. No obstante, a pesar de
estos condicionantes, el uso de estas soluciones ha demostrado su seguridad a 10largo de muchos afios de empleo y son una fuente adecuada de
acldos grasos esenciales y de calorfas.
C.1.2. Basadas en aceite de oliva
La fuente de esta formulaci6n es 80% aceite de oliva y 20% aceite de
soja (Clinoleic® 20%), de modo que aporta una proporci6n de acidos grasos
monoinsaturados/polinsaturados/saturados de: 65/20/15% frente a las de
soja que aportan: 20/60/20%. Las ventajas te6ricas de su uso serfan una
disminuci6n de las prostaglandinas con acci6n inflamatoria e inmunosupresora y menor peroxidaci6n lipfdica. Ademas, tienen un alto contenido en (1.tocoferol, que tiene acci6n antioxidante.
NUTRICICN PARENTERAL: ENFOQUE pRACTICO PARA SU PRESCRIPCION...
245
sindrome de otstres respiratorio), una disminuci6n de citocinas proinflamatorias e incluso los dias de estancia hospitalaria. No obstante, la generalizaci6n de su uso requiere mayor nurnero de estudios.
Existe en el mercado una mezcla con MCT, LCT (aceite de soja) yomega
3 (aceite de pescado allamente purificado) en proporci6n: 50%, 40% Y 10%
denominada LipopluS® 20% con relaci6n omega 6:3 de 2,7:1. Otra de las
emulsiones con omega 3 es SMOFlipid® con MCT, soja, oliva y pescado en
proporci6n: 30%, 30%, 25% Y 15% con relaci6n omega 6:3 de 2,5: 1.
C.2. Emulsiones con mezcla fisica de trigliceridos de cadena larga (LCT)
y media (MCT)
Son mezclas a150% de LCT y MCT (Lipofundina®). Las ventajas teoricas
de los MCT (con 6-10 atornos de carbo no) por via i.v. son.-1. Mayor hidr6lisis intravascular (es independiente de la Iipoproteinlipasa).-2. Oxidaci6n total e inmediata (no se aJmacenan, aportan !uente de energia preferencial) y.3. Metabolismo carnitin-independiente (Ia camitina se requiere para transportar los LCT dentro de la mitocondria para su oxidaci6n y generalmente
desciende en el estres). Como inconveniente los MCT son mas cetoqenicos.
La combinacion de LCT y MCT aporta acidos grasos esenciales procedentes de los LCT y tienen la ventaja de la rapida oxidaci6n de los MCT sin
producir cetonemia. La relaci6n omega 3:6 es de 1:7.
Estas emulsiones estan suplementadas con c-tocoterot para evitar los
procesos de peroxidaci6n. Experimentalmente se ha demostrado que presentan una menor disminuci6n de la inmunocompetencia. En pacientes crlticos, te6ricamente serian preferentemente oxidados, y podrian generar un
mayor ahorro enerqetico, Asi, se ha publicado que podrian mejorar la evoluci6n en cuanto a menor perdida de peso, 0 de nitroqeno, disminucion de
infecciones e incluso de mortalidad, aunque los resultados no son unanirnes
(evidencia C en cuanto a su empleo).
C.3. Upidos estructurados
C.1.3. Enriquecidos en acldos grasos polinsaturados omega-3
Son ricos en acidos grasos de cadena larga omega-3 de 20-22 atomos
de carbono y con cinco y seis dobles enlaces (acioos eicosapentaenoico y
docosahexaenoico). Estos acidos grasos sufren peroxidacion facilrnente,
por 10que hay que enriquecer la mezcla con antioxidantes.
Los acidos grasos omega-3 (EPA y DHA) tienen propiedades antinflamatorias e inmunomoduladoras, compitiendo con los de la serie 6 (derivados
del acido araquidonico) reduciendo la producci6n de citoquinas proinflamatorias y radicales libres. En algunos trabajos se ha observado, tras su usc
vfa parenteral en pacientes criticos (con sepsis 0 cirugia mayor, asi como en
CH2 - 0 - CO- (CH2) 18 n CH3 -+ AGCL
I
CH2 - 0 - CO- (CH2) 18 n CH3 -+ AGCL
I
CH2 - 0 - CO- (CH2) 8 n CH3 -+ AGCC
Surgen de la transesterificaci6n de MCT con LCT de modo que en la
misma rnolecula de glicerol se aportan, mezclados de forma aJeatoria, MCT
(35%) como sustrato enerqetico preferencial y LCT (65%)como fuente de
acidos grasos esenciales: Estructolipid®.
MANUAL DE NUTRICI6N CL[NICA Y DIETETICA
NUTRICI6N PARENTERAL: ENFOQUE PRACTICO PARA SU PRESCRIPCI6N...
Teoricarnente, la presencia de acldos grasos de cadena larga reduce la
liberacion de los de cadena media, disminuyendo la produccion de cuerpos
cetonicos, Adernas, a los Ifpidos estructurados se les atribuyen otras propiedades: producen mejora del balance nitrogenado, reducen el riesgo de
sobrecarga grasa, mejoran el perfil de triqliceridos en plasma, en comparecion con mezclas ffsicas de LCT-MCT, disminuyen la disfunclon hepatica y
conllevan menos efectos inmunosupresores. A nivel experimental han demostrado menor numero de infecciones y mejor supervivencia. En estudios clinicos han demostrado ser bien tolerados y en algunos trabajos han
mejorado el balance nitrogenado 0 la distuncion hepatica en NP domiciliaria.
Son necesarios todavia mas estudios que avalen su uso.
Las formulaciones sstandar de nuestro hospital sue len incluir un vial
multielectrolftico de 75 ml que aporta:
246
14.7. ELECTROLITOS
En la Tabla 14.2 se resumen los requerimientos mas habituales de los
pacientes. No obstante, es obvio que el aporte dependera de su sltuacion
clinica concreta (vease Tabla 14.6) y de los anal isis frecuentes que deben
realizarse tanto previo al inicio de la NP como durante los dfas de infusion.
Tabla 14.2. Requerimientoshabitualesde electrolitosen adultos.
Ion
mEq/dia Por kg de peso
Na
80-150 " 1-2mEq/kg/dfa
K
Ca
Mg
Advertencias
Disminuiren tercer espacio.Aumentar
en intestinocorto.
40-100 '" 1-2 mEq/kg/dra
Incrementaren desnutricion grave,perdidas intestinalesimportantes,insulinoterapia...
10-15" 0,15-0,3mEqlkgldia Puedenexistirproblemasde solubilidad
con el fOsforo.Considerarel efectode la
hipoproteinemia'.
8-20"
0,25-0,35mEq/kg/dia Aumentaren rnatabsorcion, desnatncion
grave perdidas digestivasseveras,aminoqlccosldos,
Para prevenir la acidosis mstabollca
debe aportarse en cantidad menor 0
iguala la del sodio.
Si hay problemasde solubilidadse inFostoro 20-40mmo130-120mEq/dfa
fundiraaparte.Incrementaren desnutri07-9 mmol/l.000 kcalde NP
dos graves.
Acetato Dosisnecesariapara mantenerel equilibrioacido-base,
CI
50-150 '" 1,5-2mEq/kgldia
• EI calcio total disminuye en relaci6n al descenso de las proteinas totales, en especial con la atbum ina; para corregir los valores de caleio serico consultar Anexo 7.
16n
mEq
Na
K
Ca
CI
Mg
75
60
15
90
15
247
• EI fosfato debe aportarse aparte teniendo encuenta que las formulaciones lipfdicas aportan: 14-15 mMol/litro de solucion.
A continuaclon se listan los preparados del hospital con electrolitos que
pueden utilizarse.
Tabla 14.3. Aporteionicode lospreparadosdisponiblesen el hospital.
Preparado
Glucobionatode calcio 10%
10ml
Clorurode calcio 10%'
10ml
Fosfatomonos6dico1M
10ml
Acetatosodeo 1M
10ml
Fosfato monopotasico 1M
10 ml
Acetatopotasico
10ml
Sulfatode Mg 15%
10 ml
Cloruro potasico 7,45%1M
10 ml
Cloruropotasico14,9%2M
10ml
Clorurosodico20%
10ml
Cloruros6dico 1M
10ml
ClorurosOOico1M
20ml
Ion
mEq/ml mEq/amp Mmollml Mmol/amp
Ca++
0,44
4,47
0,22
2,2
Ca++
CIPO.HNa+
Na+
0,914
0,914
9
9
10
10
10
0,457
0,914
4,5
9
10
10
10
PO.HK+
K+
Mg++
10
10
10
10
10
10
1,22
12
0,608
6,08
K+
ClK+
CINa+
CINa+
2
2
3,42
3,42
20
20
34
34
10
2
2
3,42
3,42
1
10
10
20
20
34
34
10
Na+
2
20
2
20
10
IO
, No recomendable al ser muy irritante y favorecer precipitados.
NUTRICION PARENTERAL: ENFOOUE PRAcTICO PARA SU PRESCRIPCION...
Tabla 14.4. Ooncentracion aproximada de electrolitos en los fluidos corporales.
Fuente
Gastnco
Pancreas
Bilis
I delgado
Diarrea
249
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
248
Volumen (ml)
diario adultos
Na
mEqll
K
mEqll
CI
mEq/1
HC03
mEq/I
2.000-2.500
1.000
1.500
3.500
1.000-4.000
60-140
140
140
140
60
10-20
5
5
15
30
90-100
75
100
100
45
90
35
25
45
La via de eliminacion del elemento es muy importante y debe cons iderarse sequn la patologia de base del paciente, asl en:
- Insufieieneia renal deben administrarse solo 2-3 veces en semana por
el peligro de acumulacion del eromo y selenio; y
- Insufieieneia biliar 0 hepatica severa existe peligro de acumulacion del
eobre y el manganeso por 10que tam bien se aportara con una frecuencia de 2-3 veces en semana.
Tabla 14.6. Signos clinicos de la deficiencia de oligoelementos.
Sfntomas de deprivaelcn
Elemento
14_8_ OLIGOELEMENTOS
Para la gran mayoria de los pacientes la adrnnetraclon de los preparados comerciales de oligoelementos una vez al dia 0 incluso a dias alternos
cubren los requerimientos diarios (vease Capitulo 8). No obstante, existen situaciones clfnicas que pueden incrementar notablemenle los mismos. Se
debe tener en cuenta al valorar su deficit que, en muchos casos, los niveles
sericos no siempre reflejan las verdaderas reservas del organismo debido al
contenido intracelular 0 a cambios en el volumen extracelular. En la Tabla
14.5 se exponen los requerimientos de los distintos oligoelementos y en la 8
la clfnica por su deficit. Las formulaciones estandar del hospital aportan
una ampolla diaria de oligoelementos.
Diagnostico
Niveles plasma, orina 24 h,
F alcalina baja, clinica.
Zinc
Anorexia, falta de medro, dermatitis, hipogeusia, alopecia, dehiscencia de suturas.
Cobre
Anemia microcitica, leucopenia, neutropenia, Niveles plasmaticos, cerui oolesterol, depiqmentacion de piel y cabelo. loplasmina, anemia microcitica con Fe normal.
Mangan
Retraso de crecimiento, deformidades oseas, Niveles ptasmancos.
crecimiento retardado de pelo y ufias, depigmentaclon de piel y cabello, dermatitis.
Cromo
Intolerancia a la glucosa, hiperiipemia, neu- Niveles plasmatlcos,
ropatia pentenca.
Hierro
Anemia.
Tabla 14.5. Aporte de oligoelementos.
Ampolla
dlarla?
Requerimientos
Adultos IV
Situaciones con incremento
de necesidades en NPT
Hemograma, transferrina,
ferritina.
Se mcg
32
20-60
Aspiracion gastrica mantenida, fistulas entericas y enfermedad inflamatoria intestinal.
Molib.
Crecimiento retardado, hiperuricemia.
Mo mcg
Fe"mg
Zn'mg
19
1,1
6,53
No bien definido
No definido
Sangrados repetidos, NPT de larga evolucion.
2,5-5
Grandes perdidas de fluidos intestinales,
diarreas, fistulas, I corto. quemados ...
Yodo
Hipotiroidismo, cretinismo.
Selenio
Cardiomiopatia, arritmias, lallo cardiaco, Niveles plasmateos, clinica
anemia macraeitica, miositis, retardo del crecimiento.
Mn mcg
Cumg
275
1,2
60-100
0,3-0,5
Fluor
Caries, osteoporosis.
Crmcg
Fluor mcg
Yodo mcg'"
10
950
127
10-15
950
Coballo
Anemia perniciosa.
Niquel
Retardo del crecimiento, hiperlipemia.
Vanadio
Retardo del crecimiento, alteraciones reproductivas, hiperlipemia.
r;:
Quemados, fistulas biliares, asplracion gastrica, penicilamina.
No bien definido
Addamel.
• De este oligoelemento existen disponibles ampol/as con epotte unico: 10 ml de oligozinc:
10.000mcg.
.. Si es necesario administrar Fe "extra" utilizar la f6rmula del Anexo 7.
.. , Puede absorberse vfa cutanea mediante la administraci6n de preparados yodados.
Yoduria, TSH, T4L.
Excrecion urinaria.
250
MANUAL DE NUTRICION cliNICA Y DIETETICA
NUTRICION PARENTERAL: ENFOOUE pRACTICO PARA SU PRESCRIPCION...
14.9. VITAMINAS
Tabls 14.8. Funciones vitales de las vitaminas. Efectos de su deficit.
Actualmente en Espana no existen preparados vitaminicos de adultos
que cubran las recomendaciones actuales de vitaminas i.v. de la ASPEN.
Por ello, en nuestro centro se incluyen a dtas alternos dos ampollas de preparado polivitamfnico diario. Aunque a~gunos multivitamfnic?s lIevan separadas las vitaminas liposolubles ¥ eXI.stenpresentacl.o.nes.Intraven?~as
de algunas vitaminas -como las vitaminas C y D, la plndoxina y el ~cldo
pantotenlcc--, en general no existe la posibilidad, como e~ otros palse~,
de individualizar los aportes de las distintas vitaminas segun la patoloqia
del paciente.
Tabla 14.7. Contenido en vitaminas de las soluciones l.v, y dosis recomendadas.
Volumen ml
Tiamina B, mg
Riboflavina B2 mg
Niacina PP mg
Pantotenico B5 mg
Piridoxina B6mg
B'2 cianocobalamina ~lg
BiotinaH Ilg
Acido folico B91lg
Cmg
A UI (1 UI = 0,3 Ilg)
o UI (1 UI = O,0251lg)
E mg (1 UI = 1 mg)
KIl9
251
Soluvit
Vitalipid
adultos
Cernevit
10 + 10
5
2,5
3,6
40
15
4
5
60
400
100
3.300
200
9,1
150
3,51
4,14
46
17,25
4,53
6
69
414
125
3.500
220
10
Oasis
recomendadas
NPTadultos
6
3,6
40
15
6
5
60
600
200
3.300
200
10
150
En caso de insuficiencia rena/la vitamina A (que no se depura durante la
dialisis) puede acumularse causando cefalea, vomitos, cambios visuales,
cansancio, anorexia, hipercalcemia, hepatoesplenomegalia, prurito, alopeci~
y trastornos psiquiatricos. Por el contrario los requerimientos de las v~taml:
nas hidrosolubles se encuentran aumentados, con la salvedad de la vitarnina C, de la que no deben darse mas de 250 mg al dfa. Por ello, en insuficiencia renal 10 mas conveniente es aportarlas solo 2 veces en semana
para evitar la toxicidad.
Vitamina
TiaminaB,
Funci6n
Deficiencis
Coenzima reacciones oxidativas de Beriberi, cardiomiopatia, neudecarboxilacion,
ropatia.
Riboflavina B2 Coenzima de flavoproteinas involu- Estomatitis, glositis, queilosis.
cradas en el trasporte de electrones y
oxidaclon tisular.
Niacina
Parte de la coenzima NAD y NADP Pelagra: fisuras en lengua,
involucradas en el transporte de hi- lengua depapilada.
droqeno y glucolisis.
Pantotenico
Precursor de coenzima A necesario Dolor abdominal, nauseas
en sintesis de acidos grasos y de hor- v6mitos.
monas estero ideas.
Piridoxina Bs
Coenzima envuelta en el metabolis- Neuropatia periterica, conmo de los H de carbono, lipidos y vulsiones, glositis.
~roteinas.
B'2
Coenzima en el metabolismo de los Anemia megaloblastica,
amnoacldos y en la sintesis del DNA. Neuropatia, glositis.
Biotina
Coenzima de reacciones de carboxilacion.
Acido folico
Coenzima en el metabolismo de los Anemia macrocitica, estomaaminoacidos y en la sintesis del DNA. titis, diarrea.
C
Formacion del tejido conectivo, reac- Petequias, retardo de curaciones de oxidacion/reduccion,
ci6n de heridas
A
Formacion de pigmentos retinianos,
integridad de los epitelios.
Xeroftalmia, keratomalacia,
Ceguera noctuma, esterilidad.
0
Metabolismo tosfocalcico.
Osteomalacia, raquitismo.
E
Antioxidante.
Reticulocitosis, trombocitosis,
edema.
K
Sintesis de tactores II, IV, VII, IX, y X.
Hemorragias.
Dermatitis, alopecia, depreslon
La unioa vitamina no incluida en el polivitamfnico empleado en nuestro
centro (Cernevit®) es la vitamina K Aunque sus reservas pueden durar
hasta 20-30 dias nuestra recomendacion es aportarlo una ampolla por
semana (aunque la dosis puede ser mucho mas alta en pacientes con intestino corto, tratados con antibioticos de amplio espectro, hepatopatfas,
etc). Se debe monitorizar la coaqulacion al menos 1 vez en semana. En el
hospital se dispone de: Konakion® para uso Lm. 0 i.v. (aportan por cada
ampolla 10 mg).
NUTRICI6N PARENTERAL: ENFOQUE PRAcTICO PARA SU PRESCRIPCI6N...
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
252
En alcoh6licos y pacientes gravemente desnutridos en los que se inicia
la NPT es conveniente aportar dosis suplementarias de vitaminas 8, y 86'
Ejemplo: Benerva ®(B1) amp de 100 mg (i.m.) y Benadon ®(Ba) amp de 300
mg una ampolla diaria vfa i.m. 0 i.v.
5.
6.
7.
14.10. SOLICITUD DE LA NUTRICION PARENTERAL
8.
EI uso inapropiado de las tecnologfas sanitarias disminuye a medida que
aumenta el grado de conocimientos de las personas que las emplean. En ultimos alios se han publicado numerosos trabajos en los que se demuestra
que un equipo de soporte nutricional especializado y multidisciplinario (en el
que se incluyen medicos, tarmaceuteos clfnicos y enfermeros) mejora la calidad de la asistencia nutricional y disminuye los costes generados.
Segun la ASPEN las hojas de solicitud de la NPT deben estar estandarizadas (bien en formato claslco -papel0 electr6nico) de manera que
se eviten errores de prescripci6n y se favorezca el calculo de los requerimientos diarios de los pacientes. No se recomienda la prescripci6n de
los macronutrientes en porcentaje, sino especificando concretamente la
cantidad diaria de los mismos. Deben evitarse las abreviaciones que se
presten a confusi6n y deb en reescribirse las solicitudes cuando se modifique la NPT. En el Anexo 6 se recoge el modele de petici6n de NPT en
nuestro centro.
9.
14.11. SEGUIMIENTO CLiNICO Y ANALITICO DE LA NP
La valoraci6n nutricional previa a la instauraci6n del soporte nutricional
parenteral, asl como la indicaci6n de la NP y el objetivo que se pretende
conseguir con la NP deben quedar reflejados elaramente en la historia elfnica (hoja de evoluci6n).
De igual forma, todas las 6rdenes rnedicas, asf como el seguimiento, elfnico y analftico, de los pacientes con NP debe quedar claramente reflejado
en la historia clfnica (en las hojas de evoluci6n y Iralamienlo).
10.
11.
1.
2.
3.
4.
:>
:>
:>
En reservorios implantables «tpo port a cath»: 5 ml.
En cateteres tunelizados (tipo Hickman) 2 ml en cada luz.
En cateteres centrales: 1 ml en cada luz.
En cateteres centrales insertados peritericarnente (drum): 3 rnl,
14.11.2. La monltorizaclon analftica en pacientes con NP
es necesaria para
1. Detectar y tratar precozmente las complicaciones asociadas.
2. Determinar la efectividad de la terapia nutricional.
Controles analfticos:
-
de enfermerfa debe incluir (al men os)
Peso y lalla al inicio y posleriormente: dos veces en semana
Balance hfdrico estricto diario.
Temperatura, TA, F cardfaca por turnos.
Los primeros dlas de infusi6n: glucemia capilar cada 8 horas (en
caso de diabetes no conocida previamente) 0 cada 6 horas (en diabetes conocida), dejando una pauta de insulina s.c. si los controles
sobrepasan los 140 mg/dl. Mantener hasta alcanzar requerimientos.
Luego sequn evoluci6n clfnica.
Comprobar correcta colocaci6n del cateter (Rx)
Curas diarias del punto de inserci6n. Manejo de las conexiones
con manipulaci6n asepnca.
Comprobar la etiqueta de la bolsa de la NP antes de infundir
Anotar diariamente la cantidad que se ha infundido. Se recomienda
cambiar la bolsa de NP a la misma nora.
Si se suspende bruscamente la NP debe colocarse un glucosado al
10% para evitar hipoglucemias.
La retirada de la NP se hara paulatinamente: se debe disminuir la
velocidad de infusi6n a la mitad durante 4 horas y suspender.
En caso de administraci6n intermitente de la NPT, heparinizar la via
con Fibrilin (20 Ul/ml):
:>
14.11.1. EI seguimiento
253
-
-
AI inicio y cada 24-48 horas hasta estabilizaci6n elfnica, y posteriormente al menos una vez a la semana es necesaria: determinaci6n
de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, magnesio y f6sforo.
AI inicio y semanalmente: hemograma y bioqufmica general (pruebas
de funci6n hepatica, colesterol, alburnina, prealbumina) y estudio
de coagulaci6n.
Es indispensable una determinaci6n de triqliceridos sericos previo a
la infusi6n de nutrici6n parenteral y tras la primera dosis y posteriormente semanalmente.
La determinaci6n de la PCR se correlaciona inversamente con la de
las protefnas viscerales, por 10 que recomendamos su determinaci6n
basal y, posteriormente, una vez en semana.
En funci6n de la situaci6n clfnica y patologfa de base se realizaran
otras determinaciones anahticas especificas como gasometrfa venosa, niveles de vitaminas lipo 0 hidrosolubles, selenio, cromo, zinc,
254
MANUAL
-
DE NUTRICION
CLiNICA
NUTRICION PARENTERAL: ENFOQUE PRACTICO PARA SU PRESCRIPCION...
Y DIETETICA
manganeso, determinaciones urinarias: glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio y otras determinaciones.
EI conocimiento del estado del metabolismo del hierro requiere la determinaci6n de hierro y ferritina al menos al inicio.
Tabla 14.9. Mediciones analiticas recomendadas en el seguimiento de la NP.
Basal
Na Trigliceridos
K
Albumina
CI Prot. totales
Urea
GOT
Creat.
GPT
Mg
Sil Ty D
Ca
Falcalina
p
Glu. Hemograma
Col. Coagulacion
Basal
opcional
Prsalbumina
Prot. L Retinol
Transferrina
Gases venosos
Fe
Ferritina
PCR
Ciario
hasta
estabilidad
metab6lica
2-3 veces
en semana con
estabilidad
metab6lica
Na
K
CI
Urea
Creat.
Mg
Ca
Prot. tot.
P
Glu.
Triglicer. S
Gases V&
Na
K
CI
Urea
Creat.'
Mg'
Ca
Prot. tot.
P'
Glu.
Semanal
Trigliceridos
Albumina
Prot. totales
GOT
GPT
Sil. Ty D
F alcalina
Fee
Hemograma
Coaqulacion
Transferrina c
Prealburnina
PCR
Ferritina If
& Segun evolucion cHniea.
$ Solo es necesario comprobar que no existe hipertrigliceridemia tras 24·48 horas,
({ Opcional. En caso necesario se puede solicilar la medici6n del zinc, cromo, selenio, cobre,
manganeso 0 vitaminas allaboratorio de referencia.
BIBLlOGRAFiA
Alpers DH. Glutamine: do the data support the cause for glutamine supplementation in humans? Gastroenterology. 2006; Feb; 130(2 Suppl 1):
S106-16.
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---15---
Elaboraci6n de la nutrici6n
parenteral y normas de adici6n
de medicamentos
Esteban Valverde Molina y MB Soledad Delgado Rey
15.1. INTRODUCC16N
La numcion parenteral es la tecnica de alimentacion artificial que permite
aportar los nutrientes directamente al torrente circulatorio (acceso via central
o periterico) en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos
nutricionales por via enteral u oral 0 en los cuales no se puede utilizar con
seguridad el tracto gastrointestinal; sin embargo, no esta exenta de riesgos,
por 10que tanto su prescnpcion como su preparacion y admnisnacion deben
estar a cargo de personal capacitado y entrenado. La forma mas eficaz de
hacerlo es mediante los equipos de nutricion multidisciplinares especializados formados por medicos, farmaceuticos, enfermeros ... cuyo objetivo sera
garantizar un soporte nutricional segura y eficiente.
15.2. ELABORACI6N DE MEZCLAS PARA NUTRICI6N PARENTERAL
La elaboracion de mezclas para nutrici6n parenteral (MNP) constituyen
formulas magistrales complejas debido a la cantidad de componentes que intervienen en su tormulacion (aminoacidos, hidratos de carbono, lipidos, slectrclitos, vitaminas y oligoelementos); esto conlleva un riesgo elevado de incompatibilidad por interacciones quimicas y fisicoquimicas entre los
ingredientes, sin olvidar que la cornposlcion quimica de la bolsa, el oxigeno, la
temperatura y la luz, pueden afectar la estabilidad de la mezcla siendo, por
tanto, esta bastante limitada. Por tanto, deben existir protocol os en los que
queden perfectamente definidas las composiciones de las dietas estandarizadas, elaboradas conjuntamente por el servicio de Endocrinologia y Farmacia, particular que ayuda a minimizar los errores en el momento de la prescnpcion e interpretacion, adernas de ofrecer una mayor garantia de un aporte
equilibrado y asegurar las condiciones de compatibilidad de los componentes.
257
258
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
En la preparacion de MNP hay multiples puntos criticos que deben estar
pertectamente controlados, con el objetivo de minimizar 0 eliminar la frecuencia, gravedad y tipo de complicaciones asociadas desde el proceso de
prescripcion hasta la adrninlstraclon al paciente, asi como garantizar su eficacia y su utilizacion eficiente.
De acuerdo a las directrices de la Sociedad Americana de Nutrici6n Parenteral y Enteral (A. SP.E.N.) los aspectos a controlar comprenden los siguientes procesos:
A. Formulacion/prescripcion
de las MNP (vease Capitulo 14)
B. Condiciones de preparaclon
Una vez revisada la prescripcion y realizados los calculos per el farmaceutico en funcion de los requerimientos prescritos por el medico facultativo
para cada paciente, el siguiente paso es la preparacion de las MNP. Dicho
proceso no esta exento de complejidad y debe realizarse bajo supervision directa del tarrnaceutico, siguiendo unas directrices establecidas tanto para
garantizar su compatibilidad y estabilidad como las condiciones de asepsia
y esterilidad.
Dado que la nutricion parenteral debe ser una preparacion esteril, el proceso de elaboracion debe garantizar el mantenimiento de las condiciones de
asepsia durante la rnanipulacion para conseguir la esterilidad del producto final, ya que la composiclon de la MNP constituye un medio de cultivo idoneo
para determinados germenes, sobre todo gram negativos y hongos (principalmente Candida albicans).
EI origen de la contarninacion puede estar bien en las condiciones ambientales (contarninacion del aire y presencia de corrientes durante la elaboracion) 0 en una rnanoulaclon no idonea. La complejidad de su preparacion
exige multiples transferencias de volumen y aditivos, con sus correspondientes manipulaciones, aumentando el riesgo de contaminacion.
Oadas las caracteristicas de las preparaciones que se van a lIevar a
cabo, debe existir dentro del servicio de Farmacia una unidad centralizada
de control y preparacion de MNP con espacios bien diferenciados:
- Area de trabajo.
- Ptecuneie 0 zona de almacen.
- Zona de elaboracion, de ambiente control ado 0 sala blanca, con acceso limitado y suficientemente separada de otras areas de preparacion para evitar los riesgos de contaminacion debidos al flujo innecesario de materiales 0 personal. Estara dotada de cabina de flujo
laminar horizontal (CFLH) Clase 100.
ELABORACION DE LA NUTRICION PARENTERALY NORMA$ DE ADICION...
C. Estabilidad y compatibilidad
259
de los componentes
Las unidades de nutricion parenteral aportan simultaneamente: macronutrientes, como arninoacidos, hidratos de carbone y Ifpidos, que constituyen
el aporte calorico y proteico; y micronutrientes (electroutos, vitaminas y oligoelementos) que complementan los requerimientos, evitando el desarrollo
del deficit. Atendiendo a su comoosiclon, las MNP se clasifican en mezclas
ternarias 0 «3 en 1» (aminoacidos, glucosa y Ifpidos) yen binarias 0 «sin lipidos».
Los limites precisos de macronutrientes que pueden mezclarse sin que
se altere la emulsion lipidica no estan perfectamente definidos. Para aumentar la seguridad de las mezclas, se han de tener en cuenta las recomendaciones propuestas por el Consenso Espanol sobre Pteperscion de
Mezclas Nutrientes Parenterales:
C. 1. La concentraci6n final de AA en la MNP superior al 2,5%
y la relacion AA Msicos/acidos superior a 1,5 mejora la estabilidad
Las soluciones de AA poseen actividad tampon (aumenta con la concentraclon de AA) y capacidad de actuar como quelantes de iones divalentes (complejan el calcio y el fosfato reduciendo su actividad) ejerciendo un
efecto protector estabilizante de las emulsiones lipfdicas dependientes del
pH. Los diferentes tipos de soluciones de arninoacidos tienen distinto valor
de pH y por tanto, diferente comportamiento.
C.2. EI pH de maxima estabilidad de la emulsion lipfdica
es de 5 a 10
Un pH acido inferior a 5 favorece la estabilidad del calcio con las sales
lnorqanicas de fosfato pero no garantiza la estabilidad de la emulsion lipidica. Un aumento del pH causado por la adicion de lipidos a la mezcla aumentaria el pH y, teoricamente, disminuiria la solubilidad del calcio y f6sforo,
ya que habria mas fosfato dibasico disponible, aumentando la probabilidad
de precipitar con el calcic; no obstante, esto 10 evita en parte la soluci6n tamponada de AA. Pero, si la concentracion de AA es baja, disminuye su capacidad tampon y se pod ria dar la sltuacion anterior.
G.3. Orden de la mezcla
Si se anade glucosa directamente sobre la emulsion lipidica se produce
un aumento del diarnetro de las goticulas de grasa que puede lIevar a la rotura de la emulsion, 10 que posiblemente este relacionado con el pH acido de
MANUAL
260
DE NUTRICION
CLiNICA
ELABORACIONDE LA NUTRICION PARENTERAL Y NORMAS DE ADICION...
Y DIETETICA
las soluciones de glucosa. Para minimizar el efecto del pH acldo de la glucosa se recomienda mezclar primero los arninoacidos y la glucosa e introducir en ultimo lugar la emulsi6n lipidica. De este modo, se reduce el riesgo
de rotura de la emulsi6n por los cationes divalentes y se Iacilitara la inspecci6n visual de la lase acuosa.
C.4. Relaci6n de macronutrientes (AA: glucosa: Ifpidos)
Se recomienda una concentraci6n de AA superior a 2,S%, de glucosa
entre 10-23% Y un volumen final de, al menos, 1,S litros. Se deben vigilar especialmente las nutriciones de prematuros en las que el volumen es bajo, la
concentraci6n de glucosa es mayor que en las de adultos y la concentraci6n
de AA cuando se inicia la NP puede ser de O,S% a 1%, 10 que desestabilizaria mucho la emulsi6n, y en las que adsmas, las concentraciones de
electrolitos, sobre todo de los cationes divalentes son mayores.
-
C.5. Concentraci6n de electr61itos
C.S.1. Compatibilidad de calcio y fosfato
Los factores que afectan a la compatibilidad del calcio y f6sforo y a la estabilidad de la emulsion lipidica, merecen una atencion especial, debido a la
yatrogenia potencial de mezclas con precipitados de fosfato calcico 0 part [;
culas lipidicas superiores a S urn, que pueden afectar negativamente al paciente e incluso IIegar a comprometer la vida del mismo.
Las cantidades de calcio y tostoro a anadir a la MNP son criticas. Los
facto res que afectan a la solubilidad del calcio con las sales lnorqanicas de
fosfato son:
-
261
curva de precpitacion para un valor de pH, supone precipitacion de
sales insolubles de estos dos electrolitos a ese pH y cualquier otro
superior.
Los calculos de las concentraciones de calcio y f6sforo deben realizarse sobre el volumen en el cual son adicionados y no sobre el volumen final. Se debe incluir en esta cantidad el fosfato contenido en
algunas soluciones de AA. Si las cantidades de calcio y/o foslato exceden de las concentraciones rnaxirnas 0 existe incertidumbre, se
deben administrar por otra via.
Forma de la sal de calcio: EI cloruro calcico se disocia mas que las
sales organicas de calcio, como el gluconato calcico 0 glubionato calcico, por 10que se recomienda utilizar estos ultirnos,
Fuente de fosfato: los fosfatos orqanicos (glicerofosfato s6dico) tienen muy poca probabilidad de precipitar. Si se emplean tosfatos
inorganicos, es mejor el fosfato rnonoacido (fosfato monopotasico 0
fosfato monosodico) que el diacido.
Temperatura: La temperatura elevada aumenta el riesgo de precipitaci6n de fosfato calcico, ya que el calcio esta mas disociado, y de
este modo esta mas disponible para unirse con el fosfato, aumentando la velocidad de reacci6n (frio ~ lento; calor ~ rapido) al aumentar el movimiento provocado por el ascenso de la T." existiendo
mas probabilidades de uni6n entre los iones calcio y fosfato. Es por
ello un factor importante a tener en cuenta en el almacenamiento de
las MNP asi como durante la infusi6n de las mismas, en especial en
los servicios de Neonatologia debido a las elevadas temperaturas
dentro de las incubadoras.
Tiempo: Largo tiempo de reposo y velocidad de infusi6n lenta, ya
que hay mayor tiempo para la cristalizacion de la sal.
C.S.2. Estabilidad de la emulsi6n:
-
-
Relaci6n MgICa: La presencia de magnesio tiene efecto positivo sobre la solubilidad de las sales de fostato-calclcas cuando aumenta el
pH de la MNP y la relaci6n molar MglCa es inferior a 2. EI magnesio
forma complejos mas solubles y estables con el fosfato, por 10que su
adici6n tras el fosfato, disminuye la concsntraclon de este ultimo en
solucion, disminuyendo el riesgo de precipitacion con el calcio.
Orden de adici6n: La precipitaci6n es mayor si se anade primero el
calcio y luego el fosfato.
Concentraciones del calcio y fosfato: La compatibilidad de unas determinadas concentraciones de calcio y fosfato a un determinado pH
puede establecerse con la ayuda del nomograma de Jimenez Torres &
Roncheras. Cualquier punto correspondiente a un par de concentraciones de calcio y fosfato que se encuentre en 0 por encima de la
Cuando la mezcla contiene lipidos, la estabilidad de la emulsi6n esta inf1uenciada por la presencia y concentraci6n de determinados iones:
1. Los aniones, acetato y fosfato parecen tener electo protector por su
capacidad tampon;
2. los cationes tienen efecto desestabilizante.
La velocidad de agregacion de las particulas se incrementa de forma lineal con el aumento de concentracion de determinados electrolitos, considsrandose que cuanto mayor es la valencia, mayor es el efecto desestabilizante ya que estos iones actuan de puente entre qlobulos de grasa
facilitando su uni6n.
MANUAL DE NUTRICI6N CUNICA Y DIET~TICA
ELABORACl6N DE LA NUTRICI6N PARENTERALY NORMAS OE ADICI6N...
Con valor orientativo se puede utilizar el nernero de aqreqacion crftica
(CAN), que establece que la concentracion de electrolltos que debe causar
agregacion de la emulsion disminuye con el incremento de la valencia: CAN =
a + 64 b + 729 c, donde a, b y c son la suma de las concentraciones (mmolll)
de canones mono, di (Ca y Mg) Ytrivalentes (Fe), respectivamente. Davis y Galloway consideran bien tolerados valores proximos a 700. Por tanto, el CAN
proporciona una gura para predecir estados de agregacion, pero no debe olvidarse la importancia de vigilar las concentraciones de macronutrientes.
Hay dos estadios de desestabilizacion de la emulsion: la nocuaclon y la
coalescencia.
En la noculacion las particulas comienzan a agregarse pero no estan fusionadas, siendo el proceso reversible mediante agitaci6n. Se caracteriza
por la presencia de una capa cremosa visible en la superficie de la emulsi6n
y dar lugar aillamado creaming. EI estadio final de desestabilizacion de la
emulsion es la coalescencia, en la que las particulas lipidicas agregadas se
fusion an para formar gotas mas grandes. Este proceso ya es irreversible y
lIeva a la rotura de la emulsion. Se caracteriza por la aparicion de gotas de
grasa de color amarillento flotando en la superficie de la nutricion.
Se debe vigilar la posible forrnacion de precipitados 0 creaming, suspendiendo la infusion a la menor sospecha.
Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente, se aconseja agitar
previamente la bolsa para homogeneizar e infundir en un periodo de 24 heras como maximo.
262
263
C.B. Aditivos
En MNP temarias se recomienda utilizar bolsas EVA por su menor permeabilidad al oxigeno y multicapa (formadas por dos capas EVA, Y entre
elias, una capa de copolimero que evita el paso de oxigeno, y no contienen
plastificantes susceptibles de ser cedido), en el caso de que las MNP contengan vitaminas u oligoelementos.
Se deben conservar protegidas de la luz hasta el final de su administracion, empleando para ello una bolsa exterior fotoprotectora (tanto con bolsas
monocapa como multicapa); y en tnqorffico (entre 4 y 8°C) hasta su utilizacion.
Nunca deben congelarse ni almacenarse a temperaturas superiores a
25 ·C, pues temperaturas extremas desestabilizan la emulsion y modifican la
solubilidad de sus componentes.
La adicion de elementos traza y vitaminas a la MNP puede originar la
tormacion de precipitados as! como la deqradacion quimica de alguno de
sus componentes. Los precipitados mas comunes causados por los elementos traza son la formacion de sales de fosfato de hierro y cisteinato de
cobre en infusiones que contengan el aminoacido cisterna.
EI nutriente menos estable es el acido asc6rbico (vitamina C), presente
en los preparados multivitaminicos CemeviP e Infuvite pediatrico·, que se
oxida a oxalato especial mente en presencia de Cu y Fe. Se ha observado
que el oxalato esta implicado en la etiologia de la nefrocalcinosis en ninos
prematuros ast como en la Iormacion de precipitados insolubles en las
MNP temarias. La adicion de ascorbato en soluciones acuosas de elementos traza promueve la oxaloqenesis.
La deqraoaclon de las vitaminas C y B se recucira significativamente en
bolsas EVA multicapa y eliminando el aire remanente de la bolsa en el momento de la etaooraclon de la MNP. La emulsion lipidica tiene un efeclo significativo en la generacion de peroxidos. Gontrariamente a 10que uno hubiera esperado, el aumento de las concentraciones de multivitaminas provoca un gran
aumento en la generaciOnde perondos, sugiriendo que los antioxidantes esenciales de las soluciones multivitamrnicas no tienen efectos antiperoxidantes.
Otras perdldas quimicas son las causadas por la reduccion de tiamina
por el metabisulfito y la fotodegraci6n de las vitaminas fotosensibles, especialmente retinol y riboflavina, durante la adminisfracion.
Los lipidos y aminoacidos usados en la MNP tambien son susceptibles
de sufrir oxidaciones. La oxidacien de lipidos poliinsaturados conlleva a la
formacion de Iipoperoxidos, los cuales son potencial mente toxicos debido a
su gran capacidad para generar la formacion de radicales libres. Esta circunstancia puede ser especialmente peligrosa en prematuros debido a la deficiente madurez de sus sistemas de defensa frente a procesos oxidativos, y
tambien en pacientes criticos, cuyo metabolismo oxidativo esta aumentado.
C.l. Tiempa desde fa preparaci6n hasta fa compfeta administracion:
D. Filtracion en linea
C.6. Condiciones de conservaci6n
-
sin micronutrientes
con vitaminas u oligoelementos
con vitaminas y oligoelementos ..
5 dias en nevera (4°C).
3 dias en nevera (4°C).
no se recomienda almacenar.
La FDA recomienda el usa de filtros en linea durante la administracion
de la MNP para prevenir el paso de particulas, microprecipitados, rnicroorganismos, piroqenos y aire al organismo del paciente. Los filtros debe ran de
ser renovados cada 24 horas con el cambio de la MNP.
264
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
ELABORACION DE LA NUTRICION PARENTERALY NORMAS DE ADICION...
Los fillros a utilizar dependeran del tipo de MNP, aunque de manera estandar se pueden utilizar los filtros de 1,211m tanto para mezclas temarias
como binarias. Las rnezclas binarias admiten un dlametro de poro del fillro
de hasta 0,22 11m,pero las ternarias tan solo de 1,22 11mpara que permita
pasar las micelas de grasa. Algunos autores discuten este punto ya que los
IIItros se pueden lIegar a colmatar, haciendoss necesaria la renovacion del
fillro para continuar con la infusi6n de la MNP.
La FDA recomienda detener la infusion de la NP y comprobar la ausencia de precipitados en enfermos hernodinamicamente estables, en los que
aparecen sfntomas de distres respiratorio, embolia pulmonar 0 neumonitis intersticial, sin otra causa que 10 justifique.
26S
ldentificacion
del paciente
Fecha de
adrnlnlstraclon
Composici6n
de la nutricion
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C.'OM... , 1187.50Kcol
Electrol/tos Aportados
E. Identlficacion
NI
Las MNP han de estar perfectamente identificadas. Actualmente existen diferentes programas intormaticos que crean de forma automanca la etiqueta
identificativa al programar los datos del paciente y de la nutrici6n (Figura 15.1).
9500 moq.
Fo.fatoa:
2000 mmol.
Cloruro.
90 00 meq
Velocidad de
adrninistracion
Medicamentos
F. Preparados comerciales
de MNP
Actualmente existen preparados comerciales estandar de mezclas tarnarias 0 ..3 en 1» presentados en bolsas tricompartimentales, que mantisnen separados por membranas los diferentes nutrientes, permitiendo un
mezclado secuencial y ordenado de los mismos. Estos sistemas de bolsas
permiten largos periodos de validez al mezclarse los contenidos de los
compartimientos en el momento de la administraci6n. Sin embargo, todavia
ninguna de elias incluye vitaminas y oligoelementos.
La variedad de dietas es grande y cada vez estan mas adaptadas al paciente hospitalario, ofreciendo la posibilidad de adicionar soluciones de
electrolitos, soluciones mullivitaminicas y/o soluciones de oligoelementos antes de la administraci6n. (Vease Anexo 5).
G. Normas de adicion de medlcamentos
Los pacientes que son susceptibles de recibir nutrici6n parenteral, requieren habitualmente la administraci6n concomitante de tarmacos. La adicion de medicamentos a la MNP 0 su administraci6n simultanea por la misma via (en « Y») no deberfa ser nunca una practice habitual, debe ser
evitada en la medida de 10 posible, dando prioridad a la administracion por
otra luz del cateter y, en segundo lugar, en «Y»,
Condiciones de
conservacion
y observaciones
Figura15.1. Etiquetado de las meze/as de nutrici6n parenteral.
Sin embargo, existen casos en los que puede ser de gran utilidad, por
ejemplo, pacientes con restricci6n en el aporte de fluidos, acceso venoso Iimitado 0 en programas de nutrici6n parenteral domiciliaria, donde es muy
importante que la administracion sea 10 mas sencilla posible, para evitar rnanipulaci6n y, por tanto, posibilidad de contamlnacion.
Para poder introducir un tarmaco en la bolsa de la MNP es necesario
que este no se degrade, que la emulsion lipidica sea estable en presencia
del tarmaco y que la administraci6n del tarmaco en infusion continua durante
el tiempo que dure la MNP sea la adecuada desde un punto de vista farmacocinetlco.
En el caso de medicamentos que deben ser administrados en forma
de bolus 0 perfusion i.v. intermitente, existe la altemativa de administrarlos en «y.. con la MNP, utilizando como vehiculo de entrada en el organismo elliquido contenido en la mezcla nutritiva. EI acto de perfusion
conjunta se realiza en planta y el tiempo de contacto de ambos nunca es
superior a 30 min.
266
MANUAL
DE NUTRICI6N
CLiNICA
ELABORACl6N DE LA NUTRICI6N PARENTERAL Y NORMAS DE ADICI6N ...
Y DIET~TICA
Dado el corto periodo de tiempo durante el que la mezcla nutriente parenteral y la rnezcla IV del medicamento entran en contacto (10-30 min),los
procesos quimicos que conllevan perdida de estabilidad del medicamento no
son significativos. No obstante, la incompatibilidad fisica puede afectar principalmente a los componentes de la nutricion parenteral, por inestabilizacion
de la emulsion grasa (ejemplo: tetraciclinas), 0 precipltaclon de las sales tostato-calcicas (ejemplo: teofilina, ampicilina, cefalotina, oxaciclina).
La mayo ria de los estudios realizados sobre la estabilidad de tarmacos
en MNP se han lIevado a cabo con un solo tarmaco, por 10que la administracion de dos 0 mas farmacos con la MNP, tanto en la misma bolsa como
en «Y", debe ser evitada, ya que aumenta el riesgo de inestabilidad e incompatibilidad. Conviene recordar que los datos de estabilidad de un rnedicamento en los diferentes vehiculos de perfusion tv., no son extrapolables a
las MNP.
Es tarnbien importante tener en cuenta que los estudios de compatibilidad difieren en composicion cuantitativa y cualitativa de la mezcla nutriente
(con 0 sin lipidos, concentracion de aminoacidos, concentracion de carbohidratos, electrolitos), cantidad de medicamento anadido, temperatura,
tiempo y variables medidas. AI ser tan variable la composlcton de las MNP
los estudios existentes nos dan una idea de la posible estabilidad del farmaco en MNP, pero no aseguran que en nuestras condiciones de trabajo el
comportamiento sea el mismo, por 10que la extrapotacon de resultados a la
practica cUnica debe ser cuidadosa.
A continuacion (Tabla 15.1) se presenta una relacion de medicamentos
y su compatibilidad con las mezclas nutrientes parenterales. Los farmacos
estan ordenados alfabaticamente, especificandose la concentracion del farmaco, la concentracion de AA, glucosa y lipidos que tiene la MNP en estudio, si el farmaco se introdujo dentro de la bolsa 0 se administro en "y.. con
la MNP, la temperatura de estudio, eltiempo durante el cual se considero
estable la mezcla y comentarios.
Como conclusion, solo se deberian introducir farmacos con seguridad en
las bolsas de MNP cuando existan estudios de estabilidad bien documentados. Algunos de los farmacos adicionados rutinariamente en MNP son: insulina, antihistaminicos H2 (ranitidina, famotidina y cimetidina), somatostatina, heparina s6dica, albumina y aminofilina, para cualquier otra adiccion se
debe consultar con el servicio de Farmacia.
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268
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---16---
Complicaciones de la nutrici6n
parenteral
Jose Francisco Fernandez Ortega y Esther Banderas Bravo
16.1. INTRODUCCION
EI desarrollo actual de dispositivos para el aporte de nutrici6n enteral
(NE) y la estandarizaci6n de las f6nnulas para su aporte por via digestiva, ha
reducido sensiblemente las indicaciones de soporte nutricional por via intravenosa, quedando circunscrito para aquellos pacientes que requiriendo un
aporte nutricional no volitivo no disponen de un tracto gastrointestinal funcionante 0 accesible.
Existe un grupo de pacientes que por razones de gravedad 0 por insuficiencia del tracto digestivo, admiten el aporte nutricional por via enteral, pero
en cuantia insuficiente para cubrir todas las necesidades metab61icasdel organismo, por 10que es necesario suplementarlo por via parenteral de fonna
transitoria 0 definitiva, constituyendo por tanto la nutrici6n parenteral (NP)
un complemento a la via enteral y no una nutrici6n parenteral total (NPT).
Hoy dia el mejor conocimiento de la fisiopatologia y de las necesidades
metab61icasdel individuo en distintas patologias y estados de gravedad, y la
incorporaci6n de dichos conocimientos en el desarrollo de Guias y Recomendaciones de uso generalizado, ha reducido muy significativamente la
prevalencia de complicaciones, de modo que actual mente el soporte nutricional per via parenteral puede considerarse un procedimiento eficaz para
cubrir los requerimientos nutricionales, y segura por la disminuci6n importante de complicaciones graves. No debemos olvidar que la mayoria de
los pacientes que requieren NP presentan un estado de mayor gravedad
que los pacientes que no requieren NP. La presentaci6n de dichas complicaciones y la severidad con la que cursen pueden estar mas en relaci6n con
el estado de gravedad del paciente que requiere NP que con el aporte de
NP propiamente dicho.
Sin embargo, aunque menos frecuentes, siguen presentandose, y en
ocasiones pueden tener trascendencia clinica, pudiendo motivar incluso la
279
muerte del paclente. Su conocimiento conducira a unas pautas de prevencion de las mlsmas y a alertamos cuando se presenten para un mas rapldo
diaqnostico y tratamiento de estes.
Las complicaciones relacionadas con la NP las clasificaremos como:
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16.2. COMPLICACIONES METAB6L1CAS
Historieamente se han referido algunos easos de complieaciones metab6lieas relaclonadas eon el aporte de NP, que la aplicacion de los conocimientos aetuales de las neeesidades metab6licas humanas han desplazado
hasta el punto de anecdoncas. Asi, se refirieron casos de coma carbonico
por exceso de producclon de CO2 al aportar una cantidad excesiva de calcrias en forma de earbohidratos que estimularon la lipogenesis, produciendo
una gran cantldad de CO2 (cociente respiratorio > 1), Asimismo, se desertbieron estados carenciales por deficiencia de acidos grasos esenciales
cuando era practice cornun la admlnistracion de NP carente de lipidos, hoy
dia completamente en desuso. Se describieron tambien estados de acidosis
rnetabolica biperclorernica en relaci6n con el aporte de arninoacldos, actualmente muy improbables por la composiclon actual de las soluciones de
amlnoacldos, con un pH de 5,5-7, un bajo aporte de cloro y asociacion de
acetate. Finalmente, el aporte rutinario y sistematizado de elementos traza y
vitaminas hidro y liposolubles han convertido en muy ocasionales los estados carenciales de dichos micronutrientes.
Por todo 10anterior, con el fin de ajustamos a la realidad clinica actual, limitaremos las alteraciones metabolicas a las que con mayor frecuencia
observamos en la actualidad.
1, Complicaciones relacionadas con los macronutrientes:
- Glucosa: hiper e hipoglucemia.
- Upidos: hiperflpernia.
2. Complicaciones relacionadas con los micronutrientes (Tabla 16.1):
-
Sodio: hipo e hipernatremia.
Potasio: hipo e hiperpotasemia.
Magnesio: hipomagnesemia.
Fosfato: hipo e hiperfosfatemia,
Deficit de vitaminas y elementos traza,
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• Complicaciones metabollcas.
• Complieaeiones relaeionadas con el cateter de administracion intravenose,
• Otras complicacionss.
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COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
MANUAL DE NUTRICION CUNICA Y DIET';:TICA
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MANUAL
DE NUTRICI6N
CLfNICA
Y DIETETICA
COMPUCACIONES DE LA NUTRICI6N PARENTERAL
283
A. Hiperglucemla
C. Hlperllpemia
Los pacientes en situaci6n critica presentan un deficit de oxlcacion periferica de la glucosa que se caracteriza por cifras elevadas de glucemia. Dicha situaci6n se exacerba con el aporte directo en sangre de los carbohidratos de la NP. Dicha hiperglucemia, si no es detectada y tratada a tiempo
puede conducir a una situaci6n de coma hiperosmolar agravado por la diuresis osmonca que conlleva. Asimismo, en pacientes diabeticos previos, el
aporte intravenoso (i.v.) de glucosa puede producir hiperglucemia que podria
lIegar a una snuacion de cetoacidosis diabetica. Para evitar estos estados se
debe monitorizar la glucemia cada 6 horas durante los primeros dlas de
adrnlnisfracion de la NP, y administrar la dosis de insulina rapida que precise
para mantenerta en un range tolerable. En los pacientes agudos, hoy dia se
sabe que un control estricto de la glucosa, de modo que se intente mantener
entre 110 Y 140 mg%, mejora la supervivencia y disminuye su comorbilidad.
En general, basta con administrarla por via subcutanea cada 6 horas 0 dentro de la bolsa de NP (vease Capitulo 14); pero si la glucemia no se control a
se debe iniciar un aporte i.v. de insulina por una via independiente con controles horarios. Nosotros utilizamos 50 UI de insulina disueltos en 50 cc de
suero fisiol6gico, empezando por 5 Ullh Y ajustando segun controles horarios. No olvidar impregnar con insulina las paredes del sistema de infusi6n.
En ocasiones es necesario reducir el ritmo de infusion de la NP durante algunos dlas, 0 incluso interrumpirla transitoriamente hasta que se normalicen
las cifras de glucemia. Una vez estabilizado el paciente, y conocidas sus necesidades diarias de insulina ex6gena, ssta se puede administrar mezciada
con la bolsa de NP, pero durante los primeros dias creemos que es mejor
administrarla de forma independiente, para poder ajustar mejor la dosis.
EI aporte i.v. de Iipidos se ha asociado blstoricarnente con estados de
cierta tnmunosupresion, especial mente las soluciones a base casi exclusivamente de acidos grasos insaturados (1)-6como es el caso dellntralipid®,
la solucion mas ampliamente utilizada en nuestro pais. Asimismo, un aporte excesivo de Iipidos (no deben de sobrepasarse 1,5 glkgldia, 0 incluso reducirto en case de hepatopatia conocida) puede conducir a imposibilidad de
aciaramiento a nivel periferico, 10 que se traduciria en hipertipoproteinemia e
hipertrigliceridemia, que podria acarrear esteatosis hepatica, a1teraciones en
la respuesta inmunitaria y trastomos de la coagulaci6n. Se deben hacer controles peri6dicos de las distintas fracciones lipidicas en plasma para detectar
precozmente su aparicion. Inicialmente, una vez por semana, aunque posteriormente se pueden alargar. En caso de aparecer, se debe ajustar estrechamente las necesidades lipidicas. Posteriormente, si todavla persisten, se
puede optar por soluciones menos convencionales de lipid os como la rnezcia de LCTIMCT, que tiene teoricamente mas rapido aclaramiento, 0 soluciones mas novedosas que incorporan acidos monoinsaturados. Finalmente, si todavia continua la hiperlipemia por encima de un range tolerable
(400 mgldl), se debe restringir aun mas el aporte de calorias en forma de
grasa y sustituirlas parcialmente por carbohidratos.
B. Hipoglucemia
Puede ser deb ida a un aporte excesivo de insulina 0 a una interrupcion
brusca del aporte de la NP. Si el paciente esta sedado, puede pasar inadvertida, por esc a las horas siguientes de la intenupcion de la NP se deben hacer
controles seriados de glucemia. Es mas frecuente cuando la insulina se anade a la bolsa de NP en grandes proporciones, por los niveles que pueden quedar en sangre tras la retirada del aporte de glucosa. Cuando el aporte de NP
se interrumpe bruscamente de forma definitiva porque se ha optado por otra
via de nutricion, 0 de forma transitoria para realizar algun procedimiento al paciente, se debe tener en cuenta que la insulina circulante asociado al deficit de
aporte de nutrientes puede producir una snuacion de hipoglucemia. En estos
casos se recomienda la adminlstracion de glucosa al1 0% a ritmo de 500 cc
cada 6 horas durante las 6-12 horas siguientes a su interrupcion 0 bien descender el ritmo de infusi6n durante 4 horas antes de su definitiva retirada.
D. Hiponatremia
EI aporte de NP supone una carga de volumen directamente en el espacio vascular. En los pacientes con escasa reserva cardiaca 0 que esten
recibiendo Iiquidos i.v. por otro motivo, sera una circunstancia que habra de
tenerse en cuenta para evitar situaciones de sobrecarga hidrica y fracaso
cardiaco. Siendo el sodio el principal ion extracelular, mantenedor en gran
medida del espacio vascular, su concentracion debera de ser estrechamente monitorizada para regular osmolaridad y volemia. Incluso en situaciones de mayor restriccion de sodio, existen unas perdidas renales obligadas superiores a 10 mEq/dia. Es necesario conocer el contenido en sodio
de la NP que utilicemos, que oscila entre una cantidad nula hasta 80 mEq de
Sodio por Iitro, aparte de 10 que afladamos en forma de solucion poli electrolttica. Ademas del aporte de sodio y agua libre, en la NP hemos de tener
en cuenta las pardidas ocasionadas por la propia enfermedad del sujeto, renales y/o extrarrenales, y las ocasionadas por drogas asociadas, como diurefioos, etc. Los sintomas se presentaran en la medida de la severidad de la
hiponatremia y de la velocidad de instauracion, siendo los mas graves los
neurol6gicos, aunque tambien pueden presentarse vomtos y debilidad muscular. EI tratamiento consiste en suspender, si es posible, la causa que ha
provocado la hiponatremia. Ademas, se deben de asociar suero salino al
284
MANUAL
DE NUTRICION
CLINICA
Y DIETEl-ICA
0,9% 0 al 3% sequn el estado de la volemia. EI animo que debe de primar
es no corregir de forma brusca y contentarnos con alcanzar una concentracion de 130 mEq/dl en un primer momento para no favorecer un eslado de
deshidrataci6n celular.
E. Hipernatremia
Puede ser ocasionada por un exceso de perdidas de agua libre por el riMn 0 por via extrarrenal, por la toma de determinadas drogas 0 por patologia subyacente, 0 bien a un exceso de aporte en la NP 0 en medicamentos
asociados. En el sujeto consciente se pondra en marcha el mecanismo de la
sed para regular su concentraci6n, pero dicho mecanismo no estara presente en muchos pacientes inconscientes que estan recibiendo NP. Las rnanifestaciones clinicas, aparte de la sed, seran un bajo nivel de conciencia y
otros trastornos neuroloqicos. Su tratamiento consistira en tratar la causa
subyacente y administrar liquidos con una concentraci6n de sodio Menor a
la concentraci6n en sodio de la orina del paciente. En caso de extrema necesidad se puede recurrir a sistemas de depuraci6n extrarrenal con reposici6n de liquidos hipotonicos.
F. Hipopotasemia
EI potasio es preciso anadirlo diariamente porque el rinon en condiciones normales es incapaz de retener todo el potasio filtrado a nivel glomerular. Por eso es necesario asociar unos 40-100 mEq de potasio diario en un
adulto con peso normal. Por vla i.v. habitualmente se administran en forma
de cloruro, acetato 0 fosfato potasico. Es necesario tener en cuenta que las
soluciones de aminoacioos con electrolitos tamoien lIevan unos 60 mEq
de potasio por lilro. EI aporte de cloruro potasico se realiza habitualmente en
ampollas de 10 ml con distintas concentraciones que suelen oscilar entre 14 mEqlml. Pueden aumentar las perdioas por via renal en presencia de
diureticos del asa, betaestimulantes y otras drogas. Tamoien puede perderse
potasio, y en ocasiones en grandes cantidades, por via digestiva en caso de
fistulas intestinales 0 biliares, por debito gastrico elevado 0 diarreas copiosas. En los pacientes criticos, una vez ha comenzado su fase anabolica, y
en el sindrome de realmentaclon, existe una gran entrada de potasio al interior de la celula, 10 que se traduce en hipopotasemia pertinaz pese a los
aportes aumentados. Los smtomas mas comunes son las alteraciones del
ritmo cardiaco, la debilidad muscular y los trastornos del peristaltismo intestinal.
EI potasio debe administrarse siempre en la bolsa de NP para cubrir las
perdidas diarias. Se debe monitorizar su nivel plasrnanco diariamente du-
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
285
rante los primeros dlas, y en los casos de introducci6n de nuevas drogas, incremento de las perdlcas 0 aparicion de trastornos de la funci6n renal. Una
vez detectada la presencia de hipopotasemia se debe administrar en forma
i.v. si el paciente no tolera la via digestiva. Debe administrase en forma de
cloruro potasco en las ampollas referidas anteriormente, disueito en la NP 0
diluido en suero de 500 ce. Su ritmo de administraci6n no debe de exceder
de 60 mEq por litro de suero y/o 40 mEq/hora.
G. Hiperpotasemia
Puede estar condicionada por un aporte excesivo, por el desarrollo de insuficiencia renal, por la ingesta concomitante de drogas que retienen potasio,
o por la salida masiva de potasio de origen intracelular en presencia de acidosis. Los sintomas mas comunes son las arritmias cardiacas, que pueden
lIegar a ser mortales, y los trastomos del ritmo intestinal. EI mejor tratamiento es, tambien, la prevencion mediante una rnonitorizaeion diaria de sus
niveles durante los primeros dias de instaurar la NP 0 cuando se produzcan
cambios en la siiuacion clinica del paciente 0 se asocien nuevos medicamentos que puedan interierir con la normal excreci6n del potasio en orina.
Eltratamiento dependera de los niveles de potasio, la rapidez de su instauraci6n, y sobre todo la presencia de sintomatologia. Ademas de suspenderse su adrninistracion durante al menos 24 horas, puede administrarse
suero glucosado hipert6nico con insulina (1 unidad de insulina por cada 10 9
de glucosa), bicarbonato i.v. en caso de acidosis para acelerar su entrada a
nivel intracelular y diureticos del asa para incrementar su excreci6n renal.
Caso de presentar sintomatologia alarmante, sobre todo a nivel cardiaco, se
puede asociar calcio i.v. (gluconato calcico, 1 amp de 10 ml4,5 mEq) que
contrarresta los efeetos de la hiperpotasemia, 0 procedimientos de depuracion extrarrenal hasta normalizar sus valores plasmancos.
H. Hipomagnesemia
EI magnesio es un ion principalmente intracelular. Sus bajos niveles
en plasma pueden estar mediados por peroidas renales 0 intestinales 0
por su entrada dentro del compartimento celular, sobre todo en el contexto
del estado de realirnentacion (vease Capitulo 8). Sus manifestaciones clinicas son sobre todo a nivel cardiaco 0 de placa motora de musculo estriado,
si bien en los pacientes criticos son muy frecuentes los estados de hipomagnesemia que cursan de modo subclinico. En caso de hipomagnesemia,
su reposicion debe de hacerse con los preparados y a la velocidad que se
refiere en la Tabla 16.2. Adernas, debe tenerse en cuenta que solo los preparados con soluciones de amnoacicos con electrolitos contienen magnesio.
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
286
Tabla 16.2. Replecion de magnesio con funcion renal normal.
Cantidad maxima
a administrar
Volumen diluyente
Forma comercial
3 meq/kg en 24 h 6 1 meq/ No sobrepasar de 60 meq Sulfato de magnesio (Suikg en 3 h seguido de 2 en 250 cc de G 5% 0 sali- metin), 1 ampolla 10 ml12
meq/kg en las 21 h restan- no 0,9%.
meq de Mg.
tes.
I. Hipofosfatemia
EI fosfato en la NP puede ir con la solucion de Hpidos 0 con la soluclon
de arninoacidos. No suele aportarse en las soluciones polielectrolfticas habituales. Para administrarlo expresamente se debe recurrir a los viales de
fosfato s6dico 0 potasico, En el sind rome de realimentaci6n se puede producir un brusco descenso de sus niveles plasmaficos. (vease Tabla 16.3). Si
se deben de administrar grandes dosis de fosfato se recomienda asociar calcio a ritmo de 0,2-0,3 mEq/kg/dia para evitar la hipocalcemia que puede
acompafiar a la administraci6n de fosfato (amp. de gluconato calcico, 10 ml
4,5 mEq).
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
287
K. Deficit de vitaminas y elementos traza
EI conocimiento que hoy dia se tiene acerca de las necesidades de vitaminas hidro y liposolubles y de todos los elementos traza que forman
parte de nuestro organismo, asl como la disponibilidad comercial de viales
con todas las vitaminas y con todos los elementos traza, y el seguimiento rutinario de las recomendaciones de aporte de dichos micronutrientes en la
pracnca clinica, han convertido en anecd6ticos los estados carenciales de alguno de dichos elementos. De todos modes, en caso de adrninistracion
muy prolongada de NP se debe estar alerta ante la aparicion de signos 0
sintomas que orienten hacia dichos estados carenciales.
16.3. COMPLICACIONES RELACIONAOAS CON LOS CATETERES
Las soluciones de la nutrici6n parenteral se caracterizan normalmente
por su elevada osmolandad, por 10 que suelen ser infundidas a traves de venas de gran flujo. Para ello es necesaria la irnplantacion de cateteres venosos centrales.
La canalizacion de estas vias centrales se puede hacer par puncion percutanea de venas proximas a la cava superior, como la yugular interna 0
subclavia, 0 por venas perifericas antebraquiales 0 femorales.
Las complicaciones relacionadas con los cateteres se pueden dividir en:
Tabla 16.3. Replecion de Fosfato con funcion renal normal.
Cantidad maxima
a administrar
1. Complicaciones rnecanicas,
Volumen diluyente
1 mmoVkg en 24 h (Max. G 5% 0 salino al 0,45%
de 7,5 mmoVh).
500 cc en 24 h.
Forma comercial
Fosfato monos6dico1 amp.
10 ml, fosfato rnonopotasico 1 amp. 10 ml, fosfato dipotasico 1 amp. 10 ml.
1.1. Inmediatas
1.2. Tardias.
0
secundarias a la insercion,
2. Complicaciones infecciosas.
A. Complicaciones mecanlcas
J. Hiperfosfatemia
A.t. inmediatas 0 secundarias a/a inserci6n
Suele producirse por exceso de aporte en presencia de insuficiencia renal. Dicho aporte puede ser por via rectal en forma de enemas de limpieza.
Puede acompanarse de hipocalcemia slntomatica al formarse complejos
de fosfato calcico que precipitan a nivel tisular. EI tratamiento consiste en la
disminuci6n del aporte y la admnistracion de calcio, si se acomparia de descenso del calcio i6nico.
• Neumot6rax. Su incidencia se situa entre el 1 y el 10%, Ydepende en
gran medida de la via de insercion (siendo la subclavia en la que ocurre con
mayor frecuencia). Clinicamente, se manifiesta por disnea, asociada 0 no a
otros signos y sintomas como taquicardia, bipotension, dolor pleuritico, tos
seca, desaturacion y otros. Se diagnostica a traves de una radiografia de tofax; siendo su tratamiento diferente en tuncion de la magnitud del rnisrno,
desde mantener una actitud expectante hasta su drenaje si es de un tarnano considerable, ocasiona problemas respiratorios 0 compromiso hemodinarnico (neurnotorax a tension).
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
• Punci6n arterial y hemorragia. Cornplicacion poco trecuente debida a
la punci6n accidental de una arteria, ya sea caronda, subclavia, braquial 0 femoral (segun el punto de inserci6n). Se identifica facilmente, por la salida de
sangre a mayor presion (y con frecuencia de forma pulsatil), y de color rojo
«runlante» (al estar la sangre mejor oxigenada). Casi siempre se controla por
simple presi6n.
• Posici6n incorrecta del cateter. Los cateteres insertados por via yugular 0 subclavia deben quedar localizados a nivel de la cava superior. Por
el contrario, los femorales deben quedar alojados en cava inferior, debajo del
diafragma. Puede ser que queden ubicados demasiado cortos, que se desvien (allado contralateral) 0 que queden alojados en cavidad auricular, con
el consecuente peligro de provocar arritmias cardiacas.
• Rotura, migraci6n 0 embolia del cateter.
• Embolismo aereo. De infrecuente observaci6n, ocurre cuando entra
aire en gran cantidad al sistema venoso. Es potencial mente fatal, provocando disfunci6n ventricular derecha, shock cardioqenico y muerte. Para su
prevenci6n se recomiendan maniobras que aumenten la presion venosa
(posicion de Trendelenburg 0 ValsaJva),ademas de cerrar correctamente las
conexiones de los cateteres,
• Hemot6rax. Se trata de una rara complicacion debida a la rotura traumatica del vasa y el consecuente sangrado a la cavidad pleural.
• Taponamiento cardfaco. Compllcacion excepcional debida a la perforacion de la AD 0 VD.
• Otras complicaciones menos frecuentes:
Se caracterizan por la imposibilidad para la infusi6n de soluciones y
para la aspracion de sangre. Aumenta el riesgo de infecciones. En ambos
casos la soiuclon es el recambio del cateter.
288
- Lesi6n del plexo braquial.
- Lesion del conducto toracico y apariclon de un quilotorax secundario (fundamental mente en la canalizacion de la vena yugular izquierda).
A, 2. Tardfas
• Trombof/ebitis. Su incidencia es alta aunque normalmente no es clinlcamente relevante. Se manifiesta por dolor, inflamaci6n y eritema de la
zona, asociado a mal funcionamiento del cateter. Se puede confirmar mediante eco-doppler. Las caracterfsticas del cateter (fundamentalmente el
tipo de material) influyen en su aparici6n, siendo los de polivinilo los mas
tromooqenicos. Ademes, alguna patologia como la tumoral es mas susceptibles al desarrollo de tromboflebitis.
La actitud a seguir ante una tromboflebitis secundaria a catster, depende de la facilidad para la cateterizaci6n de otra via central en el paciente, y la necesidad de la misma. En funcion de estas circunstancias, se decide su retirada 0 no. Ademas, en determinados casos se puede usar
fibrinolitico local (como en los catsteres de hernociallsis, en los que se sueIe instilar urokinasa intraluminal).
B. Compllcaciones
• Flebitis (vena periferica). Induraci6n 0 eritema con calor y dolor en el
punto de entrada y/o en el trayecto del catetsr,
• Infecci6n del punto de entrada:
-
Obstruccion intraluminal, deb ida a:
- Gotas de sangre.
- Precipitaci6n de drogas incompatibles.
- Soluciones ricas en glucidos de la NP.
Obstrucci6n extraluminal, debida a:
- Malposicion del cateter.
- Formaci6n de fibrosis en el extrema distal del cateter,
Infecclosas
La lnserclon y mantenlmlento de un cateter Intravascular puede tener
una serie de compllcaciones infecciosas que hay que tener en cuenta en
nuestros pacientes.
Segun la Conferencia de Consenso en Infecciones por Cateter de la
SEIMC (Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia
Clinica) y la SEMICYUC (Sociedad Espanola de Medicina Intensiva, Crftica
y Unidades Coronarias), podemos definir:
• Obstrucci6n. Es una de las complicaciones tardfas mas frecuentes.
Puede ser de causa intraluminal 0 extraluminal. Asi:
-
289
-
Glfnicamente documentada: signos locales de infeccion en el punto de entrada del cateter: enrojecimiento, induraci6n, calor y salida
de material purulento.
Microbiol6gicamente documentada: signos locales de infecci6n
en el punto de entrada del cateter mas un cultivo posinvo del punto de entrada del caterer, pero sin bacteriemia concomitante.
Golonizaci6n del cateter: aislamiento siqniticativo en punta de cateter (cultivo cuantitativo 0 semicuantitativo) 0 en la conexion, sin
que existan signos clfnicos de infecci6n en el punto de entrada del
acceso vascular ni signos clinicos de sepsis.
• Bacteriemia relacionada con el cateter (BRG). Se pueden diferenciar
cuatro situaciones:
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y olETETICA
290
-
-
-
-
Bacteriemia (0 fungemia) relacionada con el ceteter (diagn6stico
tras su retirada): aislamiento del mismo microorganismo (especie e
identico antibiograma) en el hemocultivo extraido de una vena perife rica y en un cultivo cuantitativo 0 semicuantitativo de la punta
del cateter, en un paciente con cuadro clinico de sepsis y sin otro
foco aparente de infecci6n. En case de estafilococos coagulasa negativos se exigira el aislamiento del microorganismo al menos en
dos frascos del hemocultivo periterico.
Bacteriemia (0 fungemia) relacionada con el cateter (diagn6stico
sin retirada de la linea venosa): cuadro clinico de sepsis, sin otro
foco aparente de infecci6n, en el que se aisla el mismo rnicroorganismo en hemocultivos simultaneos cuantitatiyos, en pr?porci6n igual 0 superior a 5:1, en las muestras exlraidas a traves de
cateter respecto a las obtenidas por venopunci6n.
Bacteriemia (0 fungemia) probablemente relacionada con el cateter, en
ausencia de cultivo de cateter: cuadro clinico de sepsis, sin otro foco
aparente de infecci6n, con hemocultivo positivo, en el que desaparece
la sintomatologia a las 48 horas de la retirada de la via venosa.
Bacteriemia (0 fungemia) relacionada con los liquidos de infusi6n:
cuadro cHnico de sepsis, sin otro foco aparente de infecci6n, con
aislamiento del mismo microorganismo en elliquido de infusi6n y
en el hemocultivo extrafdo percutaneamente,
B.1. Medidas para evitar complicaciones infecciosas
Las complicaciones graves de la SRC son la trombosis sepnca, la endocarditis y las metastasis septicas a distancia. Prolongan la estancia e incrementan los costes hospitalarios. La mortalidad atribuible a las SRC oscila entre < 5% Y el 35%.
Asi, el Centro de Control de las Enfermedades de Atlanta defini6 en el
ano 2002 una serie de medidas con diferente grado de evidencia para evitar
este tipo de infecciones, que reflejamos a continuaci6n (tipo de evidencia: IA
y IS altamente recomendado, II recomendada):
• Formaci6n y entrenamiento del personal sanitario en la inserci6n y
mantenimiento de cateteres (IA y IS).
• Sistemas de vigilancia (IA y IS): establecer resultados en tasas por
1.000 dias de cateteres, explorar los puntos de punci6n diariamente,
introducir en la historia datos de quien 10 inserta y las manipulaciones
posteriores; no son necesarios los cultivos rutinarios de los catet~res;
• Lavado de manos no eximido por el uso de guantes (IA): se reahzara
con clorexidina, cepillado y secado en 60 segundos; tarnbien se puede hacer con alcohol mas gel emoliente en lavados de 15 segundos.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICI6N PARENTERAL
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Todo ello siempre antes y despues de pal par, insertar, reemplazar 0
acondicionar un cateter,
Precauciones y cuidados durante la inserci6n (IA): tecnca estaril y medidas de barrera, buena fijaci6n a la pie I, guantes para la manipulaci6n
y cambio del ap6sito.
Cuidados rutinarios del punto de inserci6n (IA y IS): limpiar la zona con
agua y jabOn, aclarar y secar, desinfectar con clorexidina, dejar actuar
el antiseptico 2 minutos, no paJpar la zona despues de limpiar con el
antiseptico y revisar diariamente ellugar de inserci6n.
Cuidados de las conexiones: desinfectar con antisepticos antes de acceder a elias (II) y mantener1as tapadas si no se usan (IS).
Sustituci6n y selecci6n del tipo de cateter: segun el tipo de paciente,
dias y terapia a recibir. Cuantas menos luces menos riesgo de infecci6n (IS), una luz exclusiva para NP (II), retirar el cateter aJcesar la indicaci6n (IA), retirar antes de 48 horas un cateter que se haya insertado sin las minimas medidas de asepsia (II) y posibilidad de cambiar
con guia un caterer, si no existen signos de infecci6n (IS).
Cambios de los equipos de infusi6n: al menos cada 96 horas y, si son
derivados hematicos 0 emulsiones lipidicas (como es el caso de la
NP), al menos cada 24 horas.
B.2. Microorganismos implicados
Desde el punto de vista epidemiol6gico, las infecciones asociadas a
caterer pueden proceder de la flora cutanea, la contaminaci6n de las conexiones, la sangre (via hemat6gena) ylo de las mezclas infundidas.
La etiologia de las SRC segun los datos del ENVIN-UCI (Estudio Nacional de Vigilancia de Infecci6n Nosocomial en UCI) 2001 es:
Estafilocococoagulasanegativo
S. aureus
Enterococcus spp.
P. aeruginosa
E. coli
A. baumannii
Candida spp.
KJebsiella spp.
Otros
47,9%
16,8%
7,8%
6,5%
2,5%
1,3%
1,3%
1,3%
14,6%
B.3. Diagn6stico de la infecci6n asociada a cetetet
La presencia de supuraci6n a traves del orificio de inserci6n del cateter
es suficiente para el diagnostico. En su defecto, la prueba de referencia es el
cultivo semicuantitativo mediante la tecniea de Maki, que consiste en rodar el
292
MANUAL
DE NUTRICI6N
CLiNICA
Y DIETETICA
extremo distal del cateter en una placa de agar-sangre. Un recuento superior
a 15 UFC es diagn6stico de infecci6n.
Este rnetodo puede completarse con un cultivo obtenido a traves de un
lavado de una luz del catster, para 10 cual hace falta que sea retirado. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que hasta en un 70% de los casos los resultados son negativos (cuando los cateteres se retiran por aparici6n de fiebre). Asf, existen otros rnetodos diagn6sticos mas conservadores como:
-
Cultivos superficiales de la piel (combinados 0 no con el cultivo de la
conexi6n).
Cultivos del segmento subcutaneo.
Hemocultivos cuantitativos pareados (del cateter y percutaneo), asociado a la estimaci6n del tiempo de crecimiento en los mismos.
De todos modos, existen casos en los que es obligada la retirada del cateter:
-
si existen signos de sepsis grave 0 shock septico,
infecci6n supurada del punto de entrada 0 del tunel subcutaneo,
tromboflebitis septica yJo,
complicaciones infecciosas a distancia.
La presencia de una cardiopatia valvular 0 una pr6tesis intravascular
tambien hace aconsejable la retirada del cateter.
EI recambio de un cateter sobre gufa puede realizarse cuando existe
sospecha de infecci6n del caterer y se quiere mantener el mismo. Se debe
hacer con cobertura antibi6tica adecuada. Esta contraindicado cuando existen signos locales de infecci6n. Si se demuestra posteriormente que el cateter retirado estaba infectado, se debe retirar el nuevo e insertar otro en un
lugar diferente.
B.4. Tratamiento de la infecci6n asociada a ceieter
Ante la sospecha de una infecci6n asociada a cateter, se debe comenzar con un tratamiento antibi6tico empfrico de amplio espectro en funci6n de
la flora del hospital y las caracterfsticas del propio paciente. La pauta antibi6tica empfrica debe cubrir cocos gram positives, con un glucopeptido,
asociado a un aminogluc6sido 0 aztreonam para cubrir P. aeruginosa y bacilos gram negativos (fundamentalmente en pacientes en hemodialisis y
neutropenicos). Asf, las pautas habituales son:
Vancomicina 1 9 Lv./12 h + aztreonam 1 9 i.v./8 h.
Alternativas: Teicoplanina 600 mg i.v./12 h.
Linezolid 600 mg i.v'/12 h.
Amikacina 1-1,5 9 i.v./dia.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICl6N PARENTERAL
293
Si sospechamos infecci6n fungica:
Anfotericina B 0,6 mg/kg Lv./dfa.
Alternativa: fluconazol400-600 mg i.v./dfa.
Estas pautas deben instaurarse siempre que el paciente este critico, con
sepsis grave, inestable, con signos de fracaso orqaruco, existan signos de infecci6n supurada, neutropenia 0 inmunosupresi6n grave.
La antibioterapia posteriormente debe ajustarse a los resultados de los
cultivos.
La duraci6n del tratamiento debe ser de 7 a 10 dfas salvo que exista valvulopatia de base 0 material protesico susceptible de colonizarse. Si no se retira el cateter, se debe mantener entre 2 y 3 semanas. Si se opta por retirar el
cateter, pero existe bacteriemia persistenle, endocarditis, metastasis sepfica
osteoarticular yJo tromboflebitis sepfica, se prolonqara 4-6 semanas. En general, las infecciones por S. epidermidis no necesitan tratamiento cuando se
retira el cateter; a diferencia de las producidas por S. aureus, en las que el antibi6tico debe mantenerse al menos 15 dias incluso habiendo retirado este.
B.S. Sellado de cetetetes con antimicrobianos
Para finalizar, seiialar que en los ultimos aiios se ha popularizado la tecnica del «sellado del cateter con antimicrobianos- para el tratamiento de la
infecci6n asociada a cateter. Este rnetodo no esla bien eslandarizado, y no
se ha demostrado que lenga una mayor tasa de salvamenlo de cateteres en
comparaci6n con el tratamiento convencional con antibi6ticos intravenosos, sin embargo su facilidad de aplicaci6n y la posibilidad de completar el
tratamiento en el domicilio del enfermo, 10 hacen muy util para pacientes con
nutrici6n parenteral domiciliaria (NPD).
EI grupo de trabajo de Nutrici6n Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NAOVA) de la SENPE (Sociedad Espaiiola de Nutrici6n Parenteral y Enteral) ha
elaborado un protocolo para el «sellado de cateteres con antimicrobianos»:
1. Realizar cultivos superficiales (piel y conexi6n) y hemocultivos cuantitativos (luces de catetsr y via periferica) 0 hemocultivos con lecturas
precoces.
2. Suspender la NP durante 48 horas.
3. Dejar el cateter en reposo sin antibi6ticos durante esas 48 horas.
4. Iniciar en este periodo tratamiento antibi6tico empirico con vancornicina 0 teicoplanina 0 linezolid + ceftriaxona 0 aminogluc6sido 0 aztreonam via sistemica (por una via diferente al cateter de la NP) a las
dosis habituales.
5. Si el paciente permanece afebril en estas 48 horas, comenzar con el
sellado con una soluci6n antibi6tica durante 12 horas, infundiendo la
NP en las 12 horas siguientes.
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
La soluci6n del sellado se prepara con 2-3 ml de heparina al 5% y con
los siguientes antibi6ticos, dependiendo de la sensibilidad del microorganismo:
enteral 0 por via parenteral a dosis de hasta 0,3 glkgldia, puede limilar dicha
atrofia intestinal, evilando de este modo la transiocacion bacteriana y todas
sus consecuencias.
294
-
Vancomicina 2.5-5 mg/ml.
Gentamicina 5 mg/ml.
Amikacina 1.5-3 mg/ml.
Clprofloxacino 1 mg/ml.
Anfotericina B 2.5 mg/ml.
Este protocolo se mantiene durante 12 dlas, siendo aconsejable hacer
hemocultivos cuantitativos a traves del cateter durante el tratamiento para
ver si el cateter se ha esterilizado. Seran criterios de exclusi6n para este fipo
de tratamiento los siguientes supuestos:
-
Infecci6n del tunel.
lnteccion por S. aureus 0 Candida spp.
Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metastasis
sepncas),
Reaparicion de la fiebre tras iniciar el sellado.
Cultivos positivos a los 7 dias del tratamiento.
Obstruocion del catster.
4. OTRAS COMPLICACIONES
o
o
o
o
o
Atrofia de la pared intestinal.
Sind rome de realrnentaclon.
Trastornos hepatobiliares.
Reabsorcion osea.
Nefrolitiasis.
A. Atrofia de la pared intestinal
La ausencia de aporte de nutrientes por via enteral se ha relacionado
con la atrofia de la pared intestinal, 10 que incrementaria la permeabilidad intestinal y facilitaria el paso de germenes intraluminales y de sus endotoxinas
al torrente sanguineo, tenomeno conocido como franslocacion bacteriana,
que perpetuaria la inflamacion sostenida y que acabaria deviniendo en una
sifuacion de disfuncion multiorqanlca. Estos hallazgos constituyen una justificacion flsiopatoloqica ampliamente aceptada que explicaria el estado de
hiperintiarnaclon que se prolonga en algunos pacientes criticamente enfermos. EI aporte de nutrientes por via enteral de forma por 10 menos suplementaria al aporte de NP, ast como el aporte especifico de glutamina porvia
295
B. Sind rome de realimentaci6n (vease Capitulo 8)
C. Trastornos hepatobiliares
Las complicaciones hepatobiliares relacionadas con la NP son la colostasis, la esteatosis hepatica y las alteraciones de la circulaclon biliar, con la
consiguiente obstruccion de la misma. La colostasis se presenta con mayor
frecuencia en la infancia y los recien nacidos, la esteatosis hepatica en la
vida adulta, y los problemas biliares en ambos. Hoy dia, la reducclon del
aporte de macronutrientes, el acortamiento de los periodos de NP en situaciones agudas y la optimizacion de la composiclon de las mezclas de aminoactdos y de Ifpidos, ha reducido considerablemente su incidencia. Sin
embargo, todavia pueden presentarse y lIegar a poner en grave riesgo la
vida del enfermo. La etiopatogenia de los Ires procesos es multifactorial y no
del todo conocida. Por una parte interviene la ausencia de ingesta enteral,
que estimula la secrecion de hormonas digestivas para activar la circolacion
enterohepatica y estimular el crecimiento de la pared intestinal; y por otra, la
frecuente asociacion de patologia subyacente, drogas sedantes yantibioticos entre otros, que reciben con frecuencia los pacientes criticos con NP, y
que puede alterar la flora y la motilidad intestinal normales. Aoemas, la
composici6n y cantidad de los distinlos macro y micronutrientes que componen la NP tambien influye.
EI mejor tratamiento consiste en su prevenciOn. Para ello se recomienda
acortar en la medida de 10 posible el liempo de administracion de la NP, y
complementar siempre que se pueda con runricion enteral u oral aunque sea
a dosis incompletas. Asimismo, se recomienda no sobrepasar las necesidades enerqeticas de los pacientes, y hacerto de forma combinada con
grasas e hidratos de carbono sin sobrepasar 1,5 glkg/dia de grasa y 5
g1kgldia de carbohidratos. Especialmente en los nines pequenos, se recomienda adaptar la composicion de la mezcla de aminoacidos reduciendo la
concentracion de metionina e incrementando la de taurina. Una vez desarrollado el cuadro de colostasis 0 de obstruccion biliar se puede intentar el
aporte de acido ursodesox'colico (Ursobilane® comp de 1500 300 mg)
para facilitar la formaclon de bilis mas hidrosoluble. De todos modos, una
vez desarrollado el cuadro y si reviste gravedad suficiente, en ocasiones habra que interrumpir el aporte de NP en la medida de 10 posible 0 por 10 menos asociarto al aporte de nutricion via digestiva.
296
MANUAL DE NUTRICION CLINICA Y DIETETICA
D. Reabsorcion osea
La osteoporosis u osteopenia se ha asociado a regfmenes muy protongados de NP. En realidad su aparici6n se atribuye mas a las circunstancias
que propician el uso de la NP, como la ausencia de intestino, que a la propia
NP, que bien adminlstrada debe incluso contribuir a revertir dichas anornaIfas. De todos modos, un deficit de aporte de calcio 0 de tostoro, 0 un exceso de aporte de vitamina 0, pueden facilitar un exceso de reabsorci6n 6sea.
Se ha propuesto el uso de parathormona sintetica (Teriparatida®, envase de
20 mcg en 3 cc) subcutanea una dosis diaria, 0 de bisfosfonatos para tratar
de revertir la reabsorci6n 6sea. A este respecto, exiten formas de presentaci6n i.v. como el ibandronato (Bondronat®) y el parmidronato Aredia®; y de
administraci6n oral como el etidronato y el alendronato.
E. Nefrolitiasis
Por distintos factores, en los pacientes con NP prolongada se produce
un estado de hiperoxaluria y de hipercalciuria que facilitan la litiasis renal. La
administracion de fosfato inorganico (vease Tabla 16.3 para ver preparados),
puede ser de utilidad para reducir la calciuria y secundariamente la formacion de calculos renales.
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Anexo I
DRI (Ingestas Dieteticas
de Referencia)
ANEXOI. DRI(INGESTASDIETErICASDE REFERENCIA)
301
Tabla 1.1. Ingestas dieteticas de referencia de macronutrientes.
Grupode
poblacl6n
Edad
Carbohi- Fibra
dratos total
(g/d)
(g/d)
Lipidos
(g/d)
Ac. aAc.
linoleico linolenico Proteinas
(g/d)
(g/d)
(g/d)
Lactantes 0-6 meses
7-12meses
60'
95'
NO
NO
31'
30'
4,4'
4,6'
O,S'
O,S'
9,1'
13,5
Niiioslas
1-3 aaos
4-8 anos
130
130
19'
2S'
NO
NO
7"
10'
0,7"
0,9'
13
19
Hombres
9-13 anos
4-18 anos
19-30 anos
31-5Oanos
Sl-70aiios
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130
130
130
130
130
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12'
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17"
17"
14'
14'
1,2'
1,6'
1,6'
1,6'
1,6'
1,6'
34
30'
30'
NO
NO
NO
NO
NO
NO
9-13 anos
14-18 anos
19-30 alios
31-50 alios
51-70 alios
>70 alios
130
130
130
130
130
130
26'
26'
25'
25'
21'
21'
NO
NO
NO
NO
NO
NO
10'
11'
12'
12'
11'
11'
1,0'
1,l'
1,i1,1'
1,1'
1,1'
34
46
46
46
46
46
Embarazo 14-18 anos
19-30 afios
31-50 anos
17S
17S
17S
28'
28'
28'
NO
NO
NO
13'
13'
13'
1,4'
1,4'
1,4'
71
71
71
Lactancia 14-18 afos
19-30 anos
31-50 alios
210
210
210
29'
29'
29'
NO
NO
NO
13'
13'
13'
1,3'
1,3'
1,3'
71
71
71
Mujeres
38'
38'
38'
52
56
56
56
56
NO: no realizada la recomendaci6n.
Esta tabla presenta las IngeSta.s diarias recomeodadas (ADA) ennegrita y las ingesIas adecuadas (Al) en
estJiononnaI seguldo de un asterisco('j.
FUENTE:lns1rtute of Medicine. El teno compIetose puede encootrar en:http://www.nap.eru.
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
302
ANEXO I. DRI (INGESTAS DIETETICAS DE REFERENCIA)
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Anexo IV
Parametres y herramientas utiles
para la valoraci6n nutricional
ANEXO IV. PARAMETROS Y HERRAMIENTAS milES
PARA LA VAlORACI6N...
335
Anexo IV-a. TABLAS DE PERCENTILES DE LOS PRINCIPALES
PARAMETROS ANTROPOMETRICOS EN LA POBLACION ESPANOLA
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN HOMBRES DE 16-19 ANOS DE EDAD
Percentil
PT
PSe
PAb
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
2,55
5,49
7,09
9,00
9,73
10,38
11,55
12,63
13,71
14,88
15,53
16,27
18,17
19,77
2.2,72
1,65
3,55
6,39
9,76
11,06
12,21
14,28
16,19
18,11
20,18
21,33
22,63
26,00
28,84
34,05
0,61
1,08
4,73
9,06
10,74
12,21
14,87
17,34
19.80
22,46
23,94
25,61
29,95
33,59
40,29
CB
CMB
%GC
22,84
24,24
25,00
25,90
26,25
26,55
27,11
27,62
28,13
28,69
28,99
29,34
30,24
31,00
32,40
19,n
20,90
21,52
22,25
22,53
22,78
23,23
23,65
24,07
24,52
24,n
25,05
25,78
26,40
27,53
6,47
10,05
12,00
14,32
15,22
16,01
17,44
18,76
20,07
21,50
22.29
23,19
25,51
27,46
31,04
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN MUJERES DE 16·19 ANOS DE EDAD
Percentil
PT
PSe
PAb
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
7,39
11,53
13,78
16,46
17,49
18,40
20,05
21,57
23,09
24,73
25,64
26,68
29,36
31,61
35,75
0,42
6,00
9,49
13,65
15,26
16,68
19,23
21,59
23,96
26,51
27,93
2,43
8,85
12,34
16,50
18,10
19,52
22,07
24,43
26.79
29,34
30,76
32,36
36.52
40,01
46,43
29,53
33,69
37,19
43,62
CB
CMB
%GC
19,57
21,05
21,85
22,81
23,18
23,50
24,09
24,63
25,17
25,76
26,08
26,45
27,41
28,21
29,69
14,84
15,72
16,20
16,n
16,99
17,18
17,53
17,85
18,18
18,52
18,72
18,94
19,51
19,99
20,87
20,42
23,63
25,38
27,46
28,27
28,98
30,25
31,43
32,62
33,89
34,60
35,41
37,49
39.24
42,45
PT = Pliegue lricipital; PSe = Pliegue subescapular; PAb = Pliegue abdominal; CS
braquial; CMS = Circunferencia muscular del brazo;% GC = % de grasa corporat
= Circunferencia
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETErICA
336
ANEXO IV. PARAMETROSY HERRAMIENTASUT1LESPARA LA VALOAACION...
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN HOMBRES DE 20-24 ANOS DE EDAD
Percentll
PT
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
1,35
4,88
6,80
9,08
9,96
10,74
12,14
13,43
14,73
16,13
16,91
17,79
20,07
21,99
25,52
PSe
PAb
0,22
5,30
8,06
11,34
12,61
13,73
15,75
17,62
19,48
21,50
22,62
23,89
27,17
29,93
35,01
0,16
2,45
6,05
10,33
11,98
13,44
16,07
18,50
20,93
23,56
25,02
26,67
30,95
34,55
41,17
CB
CMB
'YoGC
22,00
23,67
24,58
25,67
26,08
26,45
27,12
27,73
28,35
29,01
29,38
29,80
30,88
31,79
33,47
18,65
20,07
20,84
21,76
22,11
22,43
22,99
23,51
24,03
24,59
24,91
25,26
26,18
26,95
28,37
7,85
11,22
13,05
15,93
16,07
16,82
18,15
19,39
20,63
21,97
22,71
23,55
25,73
27,57
30,94
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN MUJERES DE 20-24 ANOS DE EDAD
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN HOMBRES DE 25-29 ANOS DE EDAD
Percentil
PT
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
0,88
4,27
6,12
8,32
9,17
9,92
11,27
12,52
13,77
15,12
15,87
16,72
18,91
20,76
24,16
PSe
PAb
0,57
5,74
8,56
11,91
13,20
14,35
16,40
18,30
20,21
22,26
23,41
24,70
28,05
30,87
36,04
0,69
3,36
7,21
11,78
13,55
15,10
17,91
20,51
23,11
25,91
27,47
29,24
33,81
37,65
44,72
PT
PSe
PAb
CB
CMB
%GC
Percentil
PT
PSe
PAb
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
7,29
11,69
14,08
16,93
18,02
18,99
20,74
22,36
23,97
25,72
26,69
27,79
30,63
33,02
37,42
0,81
6,93
10,27
14,23
15,n
17,12
19,55
21,80
24,06
26,49
27,84
29,37
33,34
36,67
42,80
1,42
7,98
11,55
15,79
17,43
18,88
21,48
23,89
26,30
28,91
30,35
31,39
36,23
39.80
46.36
19,36
20,92
21,77
22,78
23,18
23,52
24,14
24,71
25,29
25,91
26,25
26,64
27,66
28,51
30,07
13,97
15,05
15,65
16,35
16,62
16,86
17,29
17,69
18,09
18,52
18,76
19,03
19,73
20,33
21,41
20,22
23,78
25,72
28,02
28,91
29,70
31,11
32,42
33,73
35,14
35,93
36,82
39,12
41,05
44,61
1
5
10
20
25
30
40
50
7,25
11,94
14,49
17,52
18,70
19,73
21,59
23.32
25,04
26,90
27,94
29,11
32,14
34,69
39,38
0,53
6,26
9,96
14,36
16,06
17,56
20,26
20,76
25,26
27,96
29,46
31,16
31,56
39,26
46.06
0,50
6,72
10,65
15,32
17,13
18,72
21,59
24,24
26,90
29,67
31,36
33,16
37,84
41,77
48,99
=
=
=
= Circunlerencia
CB
CMB
"IoGC
23,08
24,58
25,39
26,36
26,74
27,07
27,66
28,22
28,n
29,36
29,69
30,07
31,04
31,85
33,35
20,43
21,56
22,17
22,89
23,17
23,42
23,87
24,28
24,69
25,14
25,39
25,67
26,39
27,00
28,13
7,22
10,85
12,82
15,17
16,07
16,87
18,31
19,64
20,98
22,42
23,22
24,12
26.47
28,44
32,07
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN MUJERES DE 25-29 ANOS DE EDAD
Percentil
PT Pliegue tricip~al; PSe Pliegue subescapular; PAb Pliegue abdominal; CS
braquial; CMS = Circunlerencia muscular del brazo;% GC = % de grasa corporal,
337
60
70
75
80
90
95
99
=
=
=
CB
CMB
'YoGC
19,56
21,22
22,12
23,19
23,61
23,97
24,63
25,24
25,85
26,51
26,87
27,29
28,36
29,26
30,92
14,10
15,22
15,82
16,54
16,82
17,06
17,51
17,91
18,32
18,n
19,01
19,29
20,01
20,61
21,73
19,80
23,59
25,65
28,10
29,04
29,88
31,38
32,n
34,16
35,67
36,50
37,45
39,90
41,96
45,74
PT P1ieguetrici~l; PSe Pliegue subescapular; PAb Pliegue abdominal; CS
braquial; CMS = Circunlerencia muscular del brazo;% GC = %de grasa corporal.
= Circunferencia
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETtrrlCA
338
ANEXO IV. PAMMETROS Y HERRAMIENTAS OTlLES PARA LA VALORACION...
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN HOMBRES DE 30-39 ANOS DE EDAD
Percentil
PT
PSe
PAb
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
2,66
5,69
7,35
9,31
10,Q7
10,74
11,94
13,06
14,18
15,38
16,05
16,81
18.78
20,43
23,46
3,39
8,63
11,49
14,89
16,20
17,36
19,44
21,37
23,30
25,39
26,54
27,86
31,25
34,11
39,36
0,25
6,87
10,47
14,76
16,41
17,87
20,50
22,94
25.37
28,00
29.46
31,11
35,40
39,00
45,62
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN HOMBRES DE 40-49 ANOS DE EDAD
CB
CMB
%GC
Percentil
PT
PSe
PAb
23,40
24,99
25,86
26,89
27,29
27,64
28,27
28,86
29,44
30,07
30,42
30,82
31,85
32,72
34,31
20,28
21.58
22,29
23,14
23,46
23,75
24,27
24,75
25,23
25,75
26,04
26,36
27,21
27,92
29,22
14,80
17,39
18,79
20,47
21,11
21,68
22,71
23,66
24,61
25,63
26.20
26,85
28,52
29,93
32,51
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
1,74
4,77
6,42
8,39
9,15
9,82
11,08
12,14
13,25
14,46
15,13
15,89
17,85
19,50
22,54
2,17
7.60
10,55
14,07
15,42
16,62
18.78
20,78
22,77
24,93
26,13
27,48
31,00
33,95
39,38
0.84
5,65
9,18
13,39
15,01
16,44
19,02
21,41
23,60
26,38
27,81
29,43
33.64
37.17
43,67
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN MUJERES DE 30-39 ANOS DE EDAD
Percentil
PT
PSe
PAb
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
8,91
13,25
15,61
18,42
19,50
20,46
22,19
23,78
25,38
27,10
28,06
29,14
31,95
34,31
38,65
1,35
5,90
9,84
14,54
16,35
17,95
20,83
23,50
26,16
29,05
30,65
32,46
37,15
41,10
48,35
0,96
6,84
11,09
16,14
18,09
19,81
22,91
25,78
28,65
31,75
33,47
35,43
40,48
44,73
52,53
CB
CMB
%GC
22,42
24,23
25,22
26,39
26,84
27,24
27,96
28,63
29,29
30,01
30,41
30,86
32,03
33,02
34,83
19,93
21,35
22,13
23,05
23,41
23,72
24,29
24,81
25,33
25,90
26,21
26,57
27,49
28,27
29,69
14,51
18,01
19,92
22,19
23,06
23,83
25,22
26,51
27,80
29,19
29.96
30,84
33,11
35,01
38,52
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN MUJERES DE 40-49 ANOS DE EDAD
CB
CMB
%GC
Percentil
PT
PSe
PAb
19,95
21,66
22,60
23,71
24,14
24,52
25,20
25,84
26,47
27,15
27,53
27,96
29,07
30,01
31,72
13,91
15,21
15,92
16,76
17,08
17,37
17,88
18,36
18,84
19,36
19,64
19,97
20,81
21,52
22,82
22,53
25,90
27,74
29,92
30,76
31,51
32,84
34,08
35,32
36,66
37,41
38,25
40,43
42,27
45,64
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
9,90
14,69
17,30
20,41
21,61
22,66
24,57
26,33
28,09
30,00
31,06
32,25
35,36
37.97
42,76
1,83
9,86
14,23
19,43
21,44
23,21
26,40
29,35
32,30
35,48
37,27
39,27
44,47
48,84
56,87
1,59
10,67
15,61
21,48
23,65
25,76
29,36
32,70
36,03
39,64
41,64
43,91
49,78
54,72
63,80
PT = Pliegue lricip"al; PSe = Pliegue subescapular; PAb = Pliegue abdominal; CB
braquial; CMB = Circunferencia muscular del brazo;% GC = % de grasa corporal.
339
99
= Circunferencia
L
CB
CMB
%GC
20.49
22,52
23,63
24,94
25,45
25,90
26,71
27,46
28,21
29,01
29,46
29,97
31,29
32,40
34,43
15,26
16,41
17,03
17,67
18,06
18,31
18,76
19,18
19,61
20,06
20,31
20.60
21,34
21,96
23,11
28,01
31,26
33,02
35,12
35,93
36,65
37,94
39,13
40,32
41,61
42,33
43,14
45,24
47,00
50,25
PT = Pliegue tricipilal; PSe = Pliegue subescapular; PAb = Pliegue abdominal; CB
braquial; CMB Circunferencia muscular del brazo;% GC % de grasa corporal.
=
=
= Circunferencia
340
MANUAL DE NUTRICION CUNICA Y DIETETICA
ANEXO IV. PARAMETROS Y HERRAMIENTAS lmlES
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN HOMBRES DE 50-59 ANOS DE EDAD
Percentll
PT
PSe
PAb
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
2,68
5,60
7,19
9,09
9,82
10,46
11,63
12,70
13,78
14,94
15,58
16,32
18,20
19,79
22,72
4,37
9,83
13,77
16,33
17,69
18,90
21,07
23,08
25,09
27,26
28,46
29,33
33,35
36,32
41,78
0,32
6,63
10,42
14,92
16,66
18,20
20,96
23,53
26,09
28,85
30,39
32,13
36,63
40,42
47,38
Percentil
PT
PSe
PAb
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
12,90
16,99
19,21
21,86
22,88
23,78
25,40
26,91
28,41
30,03
30,93
31,96
34,60
36,83
40,92
2,29
10,49
14,95
20,26
22,31
24,12
27,37
30,39
33,40
36,66
38,47
40,52
45,82
SO,29
58,49
6,97
15,36
19,93
25,37
27,47
29,32
32,65
35,74
38,83
42,16
44,02
46,11
51,55
56,12
64,52
CMB
%GC
Percentil
PT
PSe
PAb
23,23
24,77
25,61
26,60
26,99
27,33
27,95
28,52
29,09
29,70
30,04
30,43
31,42
32,26
33,80
20,18
21,45
22,14
22,96
23,27
23,55
24,06
24,52
24,99
25,49
25,76
26,09
26,90
27,58
28,85
17,31
21,03
23,05
25,44
26,38
27,19
28,67
30,04
31,40
32,88
33,69
34,63
37,02
39,04
42,76
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
1,98
2,28
3,60
6,36
7,43
8,37
10,06
11,63
13,19
14,89
15,83
16,89
19,65
21,97
26,24
2,15
3,86
5,69
10,23
11,99
13,54
16,33
18,91
21,49
24,28
25,83
27,59
32,14
35,96
42,99
1,49
2,06
4,18
9,08
10,97
12,64
15,64
18,43
21,21
24,21
25,88
27,77
32,67
36,79
44,36
=
=
=
CMB
%GC
Percentil
PT
PSe
PAb
22,19
23,88
24,80
25,89
26,32
26,69
27,36
27,98
28,60
29,27
29,65
30,07
31,16
32,08
33,77
15,46
16,65
17,29
18,06
18,36
18,62
19,09
19,53
19,96
20,44
20,70
21,00
21,72
22,41
23,60
33,40
36,18
37,70
39,49
40,19
40,80
41,91
42,93
43,95
45,06
45,67
46,37
48,17
49,68
52,46
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
6,75
11,52
14,12
17,21
18,41
19,46
21,36
23,12
24,87
26,77
27,82
29,02
32,11
34,71
39,48
0,93
2,34
7,39
13,40
15,72
17,77
21,45
24,87
28,28
31,96
34,01
36,33
42,34
47,39
56,67
1,36
7,97
13,05
19,09
21,42
23,48
27,18
30,62
34,05
37,75
39,81
42,15
48,19
53,26
62,60
= Circunferencia
CB
CMB
%GC
17,19
19,83
21,27
22,99
23,65
24,23
25,29
26,26
27,23
28,28
28,87
29,53
31,24
32,68
35,33
16,31
18,15
19,15
20,34
20,80
21,20
21,93
22,60
23,28
24,01
24,41
24,87
26,06
27,06
28,90
6,14
11,92
15,07
18,81
20,26
21,53
23,83
25,95
28,08
30,37
31,65
33,09
36,83
39,98
45,76
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN MUJERES DE 60-69 ANOS DE EDAD
CB
PT Pliegue tricip~al; PSe Pliegue subescapular, PAb Pliegue abdominal; CB
braquial; CMB = Circunferencia muscular del brazo;% GC = % de grasa corporal.
341
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN HOMBRES DE 60-69 ANOS DE EDAD
CB
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN MUJERES DE 50-59 AN OS DE EDAD
PARA LA VALORACION...
=
=
CB
17,28
20,12
21,66
23,49
24,20
24,83
25,95
27,00
28,04
29,16
29,79
3O,SO
32,33
33,87
36,71
=
CMB
%GC
13,36
15,22
16,23
17,43
17,90
18,31
19,05
19,73
20,41
21·15
21,56
22,03
23,23
24,24
26,10
24,55
29,10
31,58
34,52
35,66
36,67
38,47
40,15
41,82
43,63
44,63
45,77
48,71
51,19
55,74
PT Pliegue tricipital; PSe Pliegue subescapular; PAb Pliegue abdominal; CB
braquial; CMB = Circunferencia muscular del brazo;% GC = % de grasa corporal.
= Circunferencia
342
ANEXO IV. PARAMETROS Y HERRAMIENTAS tiTlLES PARA LA VAlORACION...
MANUAL DE NUTRICIDN CLiNICA Y DIET~TICA
343
BIBLlOGRAFiA
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN HOMBRES DE ~ 70 ANOS DE EDAD
Percentll
PT
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
1,33
4,00
5,45
7,17
7,84
8,42
9,48
10,46
11,44
12,50
13,09
13,75
15,48
16,93
19,59
PSe
PAb
2,19
5,66
7,54
9,79
10,65
11,42
12,79
14,07
15,34
16,72
17,48
18,35
20,59
22,48
25,94
1,74
2,65
3,04
5,89
6,98
7,95
9,70
11,32
12,97
14,68
15,65
16,75
19,59
21,99
26,38
CB
CMB
0/0 GC
17,90
19,96
21,08
22,42
22,93
23,39
24,20
24,96
25,72
26,54
26,99
27,51
28,84
29,97
32,03
16,55
18,04
18,86
19,83
20,20
20,53
21,12
21,67
22,22
22,82
23,15
23,52
24,49
25,30
26,80
10,95
14,32
16,16
18,34
19,18
19,92
21,26
22,50
23,74
25,08
25,83
26,67
28,85
30,68
34,06
VALORES PERCENTILES DE LOS PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
EN MUJERES DE ~ 70 ANOS DE EDAD
Percentil
PT
PSe
PAb
1
5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
99
0,63
4,34
7,06
10,28
11,53
12,63
14,61
16,44
18,27
20,25
21,35
22,60
25,82
28,54
33,52
0,52
5,56
8,31
11,57
12,83
13,95
15,95
17,80
19,66
21,66
22,77
24,04
27,30
30,04
35,09
2,64
7,63
10,34
13,57
14,81
15,91
17,89
19,73
21,56
23,54
24,64
25,88
29,11
31,82
36,81
CB
CMB
0/0 GC
15,24
18,15
19,74
21,63
22,36
23,00
24,16
25,24
26,31
27,47
28,11
28,84
30,73
32,32
35,23
14,10
15,84
16,79
17,92
18,35
18,74
19,43
20,07
20,71
21,40
21,78
22,22
23,35
24,30
26,04
22,10
26,00
28,12
30,64
31,61
32,47
34,01
35,45
36,88
38,42
39,28
40,26
42,78
44,90
48,79
PT = Pliegue tricipitat; PSe = Pliegue subescapular; PAb = Pliegue abdominal; CB
braquial; eMB Circunferencia muscular del brazo;% GC % de grasa corporal.
=
=
= Circunferencia
Alaustre A, Rull M, Camps I, Ginesta C, Melus MR, Salva JA. Nuevas normas y consejos en la valoraci6n de los parametres en nuestra pob!aci6n:
indice adiposo-muscular, indices ponderales y tablas de percentiles de
los datos antropometricos utiles en una valoraci6n nutricional. Med Clin
(Barcelona), 1988; 91: 223-236.
344
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETErICA
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ANEXO IV. PARAMETROS Y HERRAMIENTAS UTILES PARA LA VALORACI6N...
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345
ANEXO IV. PARAMETROS Y HERRAMIENTAS OTILES PARA LA VALORACION...
MANUAL
DE NUTRICION
CLfNICA
341
Y OIETETICA
Anexo IV-c. CURVAS DE CRECIMIENTO (IMC) EN NINOS ANDALUCES
MUJERES
HOMBRES
I.M.C De 3 a 23 afios
,3
4
I.M.C De 3 a 23 aDOS
22 23
6
Kg/m
3~4~~5~6~7=;~~~~1~13~~~1~5~i~6~~~~~
Edod (Mes)
Edod (Ailes)
FUENTE:Fernandez Garcia JM y Lopez Siguero JP (2006).
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIET~TICA
ANEXO IV. PARAMETROS Y HERAAMIENTAS UTILES PARA LA VAlOAACION...
Anexo IV-c. CURVAS DE CRECIMIENTO (PESO) EN NINOS ANDALUCES
l'ESO
l\1UJERES
De, a 23 aDOs
PESO De 3 a 23 afios
10
3
II
I
I
l
.1-4 -,- 16 17 I
Ej:K)
FUENTE:Femandez Garcia JM y L6pez Siguero JP (2006).
2l ~I 22 2:l
349
350
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
ANEXO IV. PARAMETROS Y HEAAAMIENTAS UTILES PARA LA VALOAACION...
351
Anexo IV-c. CURVAS DE CRECIMIENTO (TALLA) EN NINOS ANDALUCES
MUJERES
HOMBRES
TALLA De 3 a 23 aDOS
T ALLA De 3 a 23 aDO
4
5
6
7
5
9
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Edod (Ailos)
Eood (Ailos)
FUENTE:Fernandez Garcia JM y L6pez Siguero JP (2006).
MANUAL
352
DE NUTRICI6N
CLiNICA
Y DIETETICA
ANEXO IV. PARAMETROSY HERRAMIENTASUTILES PARA LA VALORACION...
Anexo IV-d. TABLAS DE PERCENTILES DE PERCENTILES
DE DINAMOMETRiA DE MANO (COLLIN) EN POBLACI6N ANDALUZA
Tabla 3. Edad mayor a 40 y menor 0 igual a 60 afios,
Varones
Media'
Varones
Maxima"
Mujeres
Media
Mujeres
Maxima
Sujetos estudiados
Media:l:DS
110
35,2:1: 12
110
37,8:1: 12,5
175
11,9:1:6,6
175
14,04 ± 7,1
Percentil
5
10
25
50
75
90
95
19,7
22
25
34,5
42,1
54,5
61,1
21
24,1
27
37
45
58,9
64
1,7
3,9
7,3
11,3
15,7
22,3
24,1
3
5
10
14
18
25
25
Tabla 1. Grupo total.
Varones
Media'
Varones
Maxima"
Mujeres
Media
Mujeres
Maxima
Sujetos estudiados
Media:l: DS
264
34.45±12.9
264
37.12:1: 13.4
458
12.95:1:7.1
458
15:1:7.6
Percentil
5
10
25
50
75
90
95
15,6
18,6
25,4
33,1
42
53,8
60,9
17
22
27
36
45
58,5
64
1,66
4,3
7,66
12,3
18
22,7
25
3
5,9
10
14,5
20
25
29
353
• media de tres determinaciones.
•• maxima puntuaci6n obtenida.
• media de tres determinaciones.
.. maxima puntuaci6n obtenida.
Tabla 4. Edad mayor a 60 afios,
Varones
Media'
Varones
Maxima"
Mujeres
Media
Mujeres
Maxima
Sujetos estudiados
Media±DS
61
24,1:1:9,2
61
26,4 ± 9,6
73
7,3 ± 5,2
73
8,8 ±5,7
Percentil
5
10
25
50
75
90
95
11,6
12,1
17
23,6
28,5
37
40,9
12,1
13,2
19,5
26
32
40,4
44,7
0
0,1
3,5
7
10
14,9
17
0
0,4
5
9
12
17,2
18,6
Tabla 2. Edad menor 0 igual a 40 ahos.
Varones
Media'
Varones
Maxima"
Mujeres
Media
Mujeres
Maxima
Sujetos estudiados
Media:l: DS
91
40,4:1: 11,9
91
43,4:1: 12,4
207
15,7:1:6,6
207
17,9 ±6,9
Percentil
5
10
25
50
75
90
95
24,7
26
31
39
47,7
57,8
66,5
27
29
34
41
51
63,8
68
5,3
7,6
10,6
15,3
20,3
24,7
28,9
7
9,8
13
17
23
27
30
• media de Ires determinaciones.
.. maxima punllJaci6n obtenida.
• media de tres determinaciones .
.. maxima puntuaci6n obtenida.
Datos procendentes del estudio Pizarra (Ma.laga) realizados en poblaci6n general
con un dinam6metro tipo Collin de adultos (Fabricado por AS Medizintechnik, Tutllingen, Alemania), obteniendo tres medidas con el dinamornetro en extremidad dorninante.
354
MANUAL
DE NUTRICI6N
ANEXO IV. PARAMETROSY HERRAMIENTAStiTlLES PARA LA VALORACI6N...
CLfNICA Y DIETETICA
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355
356
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
ANEXO IV. PARAMETROS Y HERRAMIENTAS UTILES PARA LA VALORACI6N...
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
Anexo IV·f: HERRAMIENTAS PARA EL CRIBADO DE MALNUTRICION
Y VALORACION NUTRICIONAL
VALORACION SUBJETIVA GLOBAL
PERDIDA DE PESO en los ultimos SEIS MESES:
Porcentaje:
En las ultimas DOS SEMANAS: Incremento 0 No cambio 0 Descenso 0 Interferencia de ascitis y edemas 0
MODIFICACION EN lA DIETA
si
°
NO 0 DURACION SEMANAS: MESES:
ALIMENTACION S61idasub6ptima 0 Liquida exclusivamente 0 Liquida hipocal6rica 0 Ayuno 0
CRIBAJE
A. i,Ha perdido el apetito? i,Ha comido
menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificuUadesde rnastcacion
o deglucion en los Ultimos3 meses?
o = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
B. Perdida reciente de peso « 3 meses).
o = perdida de peso> 3 kg
1 =00 losabe
2 = perdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido perdida de peso
SINTOMAS DIGESTIVOS (> dos semanas)
Disfagia 0 Nauseas 0 V6mitos 0 Diarrea 0 Dolor abdominal 0 Anorexia 0
CAPACIDAD FUNCIONAl: Sin olsfuncion 0 Con distuncion 0 Duracion; Semanas
Trabajo limitado 0 Ambulatorio 0 Encamado 0
ESTRES METABOLICO POR lA ENFERMEDAD
Estres moderado 0 Estres alto 0
No estres 0 Estres bajo 0
EXPlORACION BAslCA (en cada Item: leve moderado 0 severo):
Perdida grasa subcutanea (triceps, t6rax) D_ Masa muscular (cuadnceps, deltoides) D_
Edemas maleolares D_
Edema sacro D_ Ascilis O_
VAlORACION SUBJETIVA GLOBAL NORMONUTRIDO 0
DESNUTRICION MODERADA 0 SEVERA 0
Ref: Desky, A, McLaughlin, J, Baker, J, y cols. "What is subjective global assessment of nutritional
status? JPEN 1987; 11:8-13.
357
11 puntos 0 menos:
- posible rnalnutricion - Continuar la
evaluaeton.
EVAlUACION
G. i,EI paciente vive independiente en
su domicilio?
o =no
1 =sl
I. I.Toma mas de 3 medicamentos al
dra?
O=SI
1 =no
C. Movilidad.
o = de la cama al sillon
1 = autonomla en el interior
2 = sale del domicilio
D. i,Ha tenido una enfermedad aguda
o sltoacion de estres pSicologico en
los ultimos 3 meses?
O=si
2 = no
E. Problemas neuropslcotoglcos.
o = demencia 0 depresi6n grave
1 = demencia 0 depresi6n moderada
2 = sin problemas psicol6gicos
F. indice de masa corporal (IMC =
peso/(talla)2 en kg/m2).
0=IMC<19
1=19~IMC<21
2=21 s IMC<23
3 = IMC~ 23
Evaluaci6n del cribaje (subtotal max.
14 puntos):
12 puntos 0 mas:
- normal, no es necesario conlinuar
la evaluaci6n.
J. i,Ulceras 0 lesiones onaneas?
o=sr
1 = no
J. i,Cuantas comidas completas toma
al dfa?(equivalente ados platos y
postre).
0= 1 comida
1 =2 comidas
2=3comidas
K. i,Consume el paciente:
-
Productos lacteos al menos una
vez aJ dla?: sl no
Huevos 0 legumbres 1 0 2 veces a la semana?: Sl no
Came, pescado 0 aves, diariamente?: sf no
0,0 = 0 6 1 sies
0,5 = 2 sfes
1,0 = 3 sfes
L. i,Consume frutas 0 verduras al menos 2 veces al dia?
O=no
1 = si
358
MANUAL
DE NUTRICION
CLiNICA
Y DIETETICA
ANEXO IV. PARAMETROS Y HERRAMIENTAS UTILES PARA LA VALORACION...
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (Continuaci6n)
M. iCuantos vasos de agua u otros liquidos toma al dia? (agua, zumo,
cafe, te, leche, vino, cerveza ...).
0,0 = menos de 3 vasos
D,S= de 3 a 5 vasos
1,0 = mas de 5 vasos,
N. Forma de alimentarse.
o = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con dificultad
2 = se alimenta solo sin dificultad
O. iSe considera el paciente que esta
bien nutrldo? (problemas nutricionales).
o = rnalnutrtcion grave
1 = no 10 sabe 0 rnalnutncion moderada
2 = sin problemas de nutnclon
P. En comparacion con las personas de
su edad, ,;,como encuentra el paciente su estado de salud?
0,0 =peor
D,S= no 10 sabe
1,0 = igual
2,0= mejor
Q. Circunferencia braquial (CB en cm).
O,O=CB <21
0,5 = 21 s CB s 22
1,0 = CB >22
R. Circunferencia de la pantorrilia (CP
encm).
359
NRS_2002 (NUTRICIONAL RISK SCREENING)
1
,;,IMC<20,5?
sf
NO
2
,;,Perdida de peso en los ultimos 3 meses?
sf
NO
3
,;,Oisminucion en la ingesta en la ultima semana?
Sf
NO
4
,;,Enfermedad grave?
sf
NO
NRS-2002 realiza un screening inicial a partir del siguiente cuestionario:
Si la respuesta es NO a todas las preguntas, es necesario repetir el test semanalmente.
Si la respuesta es sf a alguna de las preguntas anteriores, se valora el estado nutricional y la severidad de la enfermedad.
0=CP<31
1 = CP:2: 31
Evaluacl6n (max. 16 puntos).
+ Cribaje.
Evaluaci6n global (max. 30 puntos).
Evaluaci6n del estado nutricional.
Menos de 17 puntos Malnutrici6n.
Ce 17 a 23,5 puntos Riesgo de malnutriclon.
Ref: Vellas, Guigoz, Y, Garry, P, y cols., «The mini·nulr~ional asessmenl and its use in grading the
nutritional state of elderly patients", Nutrition 1999; 15:116-22.
Estado nutricional
Severidad enfermedad
Ausente
o Puntos
Estado nutricional normal.
Leve
1 Punto:
Perdida de peso >5% en 3 Leve
meses 0 ingesta 50-75% re- 1 Punto
querimientos en la ultima semana.
Fractura cadera, pacientes
cronicos (cirrosis, EPOC,
hemodialisis, OM, oncol6gicos).
Moderado
2 Puntos
Perdida de peso> 5% en 2 Moderado
meses 0 IMC 18,5-20-5 + 2 Puntos
deterioro estado general 0
ingesta 25-60% requerimientos en la ultima semana.
Cirugia mayor abdominal,
Ictus, neumonia grave, neoplasias hematoloqicas.
Severo
3 Puntos
Perdida de peso >5% en 1 Severo
mes (>15% en 3 meses)o 3 Puntos
IMC <18,5 + deterioro estado general 0 ingesta 0-25%
requerimientos enla ultima
semana.
TCE, TMO, Pacientes criticos (UCI).
Ausente
o Puntos
Requerimientos nutricionales normales.
Edad: Si :2:70 anos, aiiadir 1 punto a la suma totai.
Si la suma total es mayor de 3 puntos, existe riesgo nutricional y, por tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado.
Por el contrario, si es menor de 3, se recomienda la reevaluacion semanal.
Ref.: Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method
based on an analysis of controlled clinical trials, Clin Nutr, 2003; 22 (3): 321-36.
ANEXO IV_ PARAMETROS Y HERRAMIENTAS tiTlLES PARA LA VALORACICN __.
MANUAL DE NUTRICICN CLiNICA Y DIETETICA
360
CONUT: SISTEMA DE PUNTUACION
SCREENING PARA LA VALORACION DE LA MALNUTRICION
PARA ADUL TOS (MUST)
Valores (Puntuaci6n)
Par~metro
Paso I
Punluacl6n PO' el IMC
IMCkg/m'
2020
lS,5-20
SIS
Paso 2
por pe,dida de peso
""_do_
PaQtntecon ef''liennedad
-eudl Y QUe h, e:ShIdo
11W01une.aN loa
ulLlmoeM,.,....
Punlos
0
1
2
Paso 3
por snfermedad aguda
o.. ~qutea'
% PunlOS
~5 0
5-10
1
S 10 2
.. ~
nuttICiontI
pew mil: de 5 cb$
2 punlos
I
I
Paso 4
Riesgo labo,al de melnuI,ici6n
Sume los punlOS pa,a celcular el riesgo global de rnatnutricion
o
puntos
Riesgo bejo
I punlo
Riesgo medio
2 PUnlOS0 mas
Riesgo alto
PesoS
Gufe de monejo
Riesgo bajo
Cuidados eUnicos rutinarlos
Repetir acreening
Hospital· S.manal
Cuid.dol CSomic:lh.flOI- Men.Ult
AmbullCorio• AnvIIMtn1.
par. grupotespecleltt
!)Of ej. > 15
Riesgo alto
T,ata,
HolphO' y culd.do, domlclllerios:
Rtcuento cit I, Ingesta de .6lktos
v trquklOi do 3 de,.
Endomicilio, hospital0 comunidad
remitir 81 djetista, equipo de &aport,
nlJtrlcional 0 segujr el protocokllocal
SII. 1"'OIm "...jor. 0 ..
.ho.
~u.da.
no pofoceM lICtuld6n clime..
SI no mtjo....; lc:Iu., tiguitndo
II ptOlocolo local
CoITM.Inldtd: RtSJ«ir acrWltne
..._,. 1•• ",.... con CCN'1Mjo
cMctcicoli .. r'IIICleNIio
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0
20 mas
1
Riesgo medio
Observe,
Meiort 0 incremente ,. ingesta
nutritional globall,mediante LJ dleta
culiMI'ia primero, tnriQueddot
si H neoesario, 0 c::on &upiementO$
_-_naI
-..,--
MoNtoriUlr y revisareI p&an
decuidados
--.,.".....
moIo<ondo
CMt'ettIe." habll:uelt.
Poc:I 0 nlngune ' ....... ncll d.,.icI
Tornado de: Stralton R, Longmore 0, Etia M. Concurrent validity of a newly developed malnutrition
universal screening tool (MUST). Clin Nulr, 2003; 22 (Suppll): S 34_
Albumina
Wdl
Linfocitos
Unfocitos totaleslml
Colesterol
mWdl
Riesgo
(Puntuaci6n)
Sin deficit
Leve
Moderado
Grave
;:: 3,50
(0)
3,00-3,49
(2)
2,50-2,99
(4)
<2,50
(6)
;::1_600
(0)
t200-1.599
(1)
800-1_199
(2)
<800
(3)
;:: 180
(0)
140-179
(1)
100-139
(2)
< 100
(3)
No
(0-1)
Bajo
(2-4)
Medio
(5-8)
Alto
(>8)
Tornado de: Ulibarri JI, 6/ aI_. Nutr Hosp, 2002; 17: 179-88.
361
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y OIETETICA
362
PROCESO INFORNUT: MODELO DE INFORME RIESGO NUTRICIONAL
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liltro -FILNUT - Y comparaci6n con otros mstodos de detecci6n precoz de desnutrici6n hospitalaria. Nutr Hosp., 2006; 21 (4): 477-90.
Anexo V
Vademecum de soluciones
nitrogenadas y lipldicas por via
parenteral empleadas con mas
frecuencia en nuestro medio
ANEXO V, VADEMECUM DE SOLUCIONES NITROGENAOAS Y LIPfoICAS .. ,
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367
Tabla V.3. Combinaciones comerciales de soluciones nitrogenadas
y glucosadas para nutrici6n parenteral periterica hipocal6rica
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Nitr6geno
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Glucosa
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CamEq
MgmEq
ZnmEq
ClmEq
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Acetato mEq
Kcal
pH
Osmolaridad
Isoplasmal G
Aminosteril AKE
1.000
4,7
29,4
1.000
4,93
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20
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Glicerofosfato mEq 20
360
5
788
MANUAL DE NUTRICION CLfNICA Y DIETETICA
368
ANEXO V. VADEMECUM DE SOLUCIONES NITAOGENADAS Y LIPIDICAS ...
Tabla V.4. Preparados comerciales de NP (Mezclas ternarias).
4B. Fabrlcante Fresenlus Kabi
4A. Fabrlcante Braun
Kabiven
NuTRiflexLipid
Volumen (ml)
AA(g)
Nitr6geno (g)
Glucosa(g)
Upidos(g)
Caloriastolales(kcal)
Kcal NP/g~
Osmolaridad (mOsrrVI)
peri
1.250 1.875
plus
2.500 1.250 1.875'
40
5,7
80
50
955
140
60
8,6
120
75
1.435
140
80
11,4
160
100
1910
140
840
840
840
72
48
10,2
6,8
150
225
75
50
1.265 1.900
158
158
1.215 1.215
special
2.500 1.250' 1.875'
96
72
108
13,6
10
15
180
270
300
100
75
50
2.530 1.475 2.215
120
158
120
1.215 1.545 1.545
Electrolitos (mmol)
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Fosfato"
Cloro
Acetato
Zinc
50
75
30
45
4,5
3
4,5
3
7,5 11,3
48
72
40
60
0,03 0,045
100
60
6
6
15
96
80
0,06
50
75
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45
45
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100
70
8
8
30
90
90
O,OS
67
47
5,3
5,3
20
60
60
0,04
100,5
70,5
8
8
30
90
90
0,06
Aditivaciones maximas en mmol
Sodio + Potasio
Calcio
Magnesio
Fosfato
160
7
7
20
240
10,5
10,5
30
320
14
14
40
155
6
6
20
232,5
9
9
30
310
12
12
40
133
4,7
4,7
20
199,5
7
7
30
Otros aditivos
OIigoplus ml
Oligostandard ml
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
369
10
10
• Presentaciones disponibles sin electrolnos.
•• Fosfalo de Ia emulsi6n lipkftea no incluldo (7 mmoVl00 g).
Las vitaminas y oIigoelemenlos deben adrtNarse anles de la administraci6n.
Una vez reconstttuido el producto es eslable 4 dias entre 4-8·C mas 48 horas a temperatura ambiente.
Kabiven Periferlco
Volumen (ml)
1.026
1.540
2.053
2.566
1.440
1.920
2.400
AA(g)
Nitr6geno (g)
Glucosa (g)
Upidos (g)
Calorias totales (kcal)
Kcal NP/gNz
OsmoIaridad (mOsnVI)
34
5,4
100
40
900
14811
1.230
51
8,1
150
60
1.400
14811
1.230
68
10,8
200
80
1.900
14811
1.230
85
13,5
250
100
2.300
14811
1.230
34
5,4
97
51
1.000
45
7,2
130
68
1.400
57
9
162
85
1.700
750
750
750
32
24
2
4
10
46
39
48
36
3
6
15
70
58
64
48
4
8
20
93
78
80
60
5
10
25
116
97
32
24
2
4
11
47
43
32
2,7
5,3
14
62
53
40
3,3
6,7
18
78
308
308
10
10
31
385
385
13
13
38
216
216
7,2
7,2
29
288
288
9,6
9,6
29
360
12
12
10ml
1 vial
10ml
10ml
1 vial
10ml
10ml
1 vial
10ml
10ml
1 vial
10ml
10ml
1 vial
10ml
-
-
-
Electrolitos (mmol)
Sodio
Polasio
Calcio
Magnesio
Fosfato"
Cloro
Acetato
-
-
-
LImite de electrolitos por bolsa (mmol)
Sodio
Potasio
Magnesio
Calcio
Fosfato"
154
154
5
5
15
231
231
8
8
23
360
36
Otros aditivos
Addamel
Soluvit
Vitalipid N Adult
10ml
5ml
0,5 vial 1 vial
5ml
10ml
Si se afladen aditlYos, Ia mezda es estabIe durante 24 hoIas a 25 <C. La estabiIidad de esIa mezda
se Incrementa a 6 dias a 2-8·C seguido de 1 dia a 25"C. En caso contrario, no se recomienda exceder 24 horas a 2-8 ·C.
370
MANUAL DE NUTRICI6N CLfNICA Y DIETETICA
4C. Fabrlcante Baxter
Oliclinomel
Central
Periterlca
N4-550
NS-88O
N6-900
N7-1000
Volumen (ml)
1.500 2.500 2.000 1.500 2.000 2.000 2.500 1.000 2.000 2.000
AA(g)
Nitr6geno (g)
Glucosa (g)
Lipidos (g)
GaJoriastotales (kcal)
Kcal NP/g N2
Osmolaridad (mOsnVI)
33
5,4
120
30
910
144
750
55
9,1
200
50
1.520
144
750
32
24
3
3,3
13
50
46
53
40
5
5,5
21
83
76
56 51 68 68 85 40 80 80
9,2 8,4 11,2 11,2 14 6,6 13,2 13,2
200 180 240 240 300 160 320 320
80 60 80 80 100 40 80 80
1.825 1.525 2.030 2.030 2.540 1.200 2.40( 2.400
174 157 157 157 157 158 158 158
995 1.160 1.160 1.100 1.160 1.450 1.45C1.400
Electrolitos (mmol)
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Fosfato'
Cloro
Acetato
64
48
4
4,4
20
88
98
48
36
3
3,3
15
69
79
64
48
4
4,4
20
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60
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25
115
132
32
24
2
2,2
10
48
57
64
48
4
4,4
20
96
114
-
-
-
6
32
74
Nivel maximo de electroillos permltldo par IItro (mmol n) para todas las presentaciones
Sodio
Potasio
Magnesio
Calcio
Fosfato organico
150
150
5,6
3
22 (excluyendo la cantidad apartada par la emulsion lipidica)
Otros aditivos
Cemevit
Decan
1 vial
1 vial
Es estable durante un maximo de 7 dras a 2-8 ·C, seguido de 48 ho/as, como maximo, a una temperatura que no supere los 25·C.
'Incluye los fosfatos prooorconados por la emulsi6n de lipidos.
La estabilidad de esta mezela realizada bajo condicones asepncas controladas y validadas se in·
crementa a 7 dias a 2·8·C seguido de 48 horas por debajo de 25·C. En case contrario, no se rscomienda exceder 24 horas a 2·8 ·C.
Anexo VI
Modelo de solicitud de NPT
(Hospital Carlos Naya)
ANEXO VI MODElO DE SOllCITUD DE NPT
373
HOJA DE PETICI6N DE NUTRICI6N PARENTERAL
Unidad de Nutricion CUnica y Dietetica
(Servicio de Endocrinologia
y Nutricion)
Unidad de Nutricion Artificial (Servicio de Farmacia)
Cumplimentar la solicilud (imprescindible todcs los apartados) y avisar al
Busca n." 88627 (dias laborables) 0 cursar a Farmacia (dias festivos)
Paciente: ...................................................
Servicio ................................................
N." H.' ....................................
Cama ..........................................
Datos clinicos:
Edad.....................................Peso:.....................................................................................
DIAGNOSTICO que justifica la nutrlcion artificial: .............................................
Patologfas asociadas relevantes ..................................................................
NPT 0 Causa que impide la nutreion enteral ...................................................
NPParcial 0 Vias complementarias de almentacion Oral 0 Enteral 0
INICIO DE NPT 0
FECHA DE INICIO: ......... 1......... 1.........
MODIFICACIONES 0
FECHA DE MODIFICACIONES:......... 1......... 1 ......
OPCIONES DE NUTRICI6N PARENTERAL PROTOCOLIZADAS
Rodear con un circulo la opci6n que desea
(En la cara posterior se especifica su compoaiclon)
Corrientes
Hiper- Encel.
glucemia Hepatica
1.000
2.000
1.600 1.800
inicio
HG
A'IB'
AI B'
~
2.000
EH
Restriccion
Hidrica
Estres
Intradialisis
1.600 12.000 1.800 2.000 1.000
RH
RH ES ES
ID
AlB
AlB
374
MANUAL
DE NUTRICI6N
CLfNICA
ANEXO VI MODELO DE SOLlCITUD DE NPT
Y DIET~TICA
COMPOSICI6N DE LAS NUTRICIONES PARENTERALES PROTOCOUZADAS
NUTRICI6N PARENTERAL INDIVIDUALIZADA 0 MODIFICACIONES
Calorfas no Proteicas
Volumen
"."" .. Electrolltos
"..
Glucosa (g)
..
Llpidos (g)
.
o LCT
Q LCT + MCT
o
Otros aditivos:
Insulina: UI
Heparina:
Ranitidina:
Otros: (consultar a Farmacia)
:J Estandar
0 Especial:
1.000 1.000 1.600Cal 1.600Cal l.800CaI 2.000Cal 2.000Cal 2.000Cal
o No desea electrolitos
. Oligoelementos
o Estandar
o Especial
.
.
.
..
o No desea oIigoelementos
Vitaminas:
.
.
o Estandar
o Especial:
..
o No desea vitaminas
Recordar que la NPT no aporta vitamina K (suminlstrarla independientemente, por ejell1jllo 1 amp.
Konakion IM·IVlsemana).
• La Osmolaridad pennite su uso por via perihlrica.
Medico soIicitante:
Hiper·
glucemil
Corrientes
inicio-A inicio-B
0
Aminoacidos (g)
Nitr6geno (g)
Cal NP/g N
Fuente: 0 Estandar
Especial:
375
Fecha:
.
Kcal totales
Kcal NP
Kcal NP/gN
Proterna (g)
Nltr6geno (g)
Glucosa (g)
Upidos(g)
Na(mEq)
K(mEq)
CI(mEq)
Acetato (mEq)
Fosfato (mMol)
Ca(mEq)
Mg (mEq)
mOsmil
Volumen (mil
A
1.275 1.275 1.600
1.100 1.100 1.350
164 164
135
42
62,S
42
6,75 6,75
10
150 150
150
50
75
50
80
80
86
60
60
60
90
90
128
120 120
75
13,7
8
8
15
15
15
15
15
15
768 634
860
2.100 2.600 2.100
B
A
1.600 1.850 2.100
1.350 1.500 1.750
130
135
112
62,S
84
84
10
13,5 13,5
150
250
250
75
50
75
86
85
95
60
60
60
128
90
90
75
165
165
13,7
23,7
13
15
15
15
15
15
15
695 1.104 1.248
2.600 2.355 2.100
B
HG
2.100 2.150
1.750 1800
130
134
84
84
13,5
13,5
250
200
75
100
95
95
60
60
90
90
165
165
23,7
26
15
15
15
15
1.009 926
2.600 2.600
376
MANUAL DE NUTAICI6N CLiNICA Y DIEl'ETICA
Estnls
Restriccl6n hrdrica
Encef Intra
hep8. Ola·
lica IIsls
1.600cal 2.000cal 1.600ES· 1.600ES' 2.000ES' 2.000ES' EH" 1.000
10
RH
RH
A
B
A
B
Keal totales
1.600
1.350
Keal NP
Kcal NP/gN
135
Proteina (g)
62,5
Nitr6geno (g)
10
Glucosa (g)
150
Upidos(g)
75
Na(mEq)
76
K(mEq)
60
139
CI (mEq)
Acetato (mEq)
50
Fosfato (mMol) 8,7
Ca (mEq)
10
Mg(mEq)
10
1.316
mOsmll
Volumen (ml)
1.345
2.125
1.750
117
93,7
15
250
75
85
60
147
75
13,8
15
15
1.635
1.605
1.900
1.550
110
87,5
14
200
75
95
60
90
75
24
15
15
1.130
2.000
1.900
1.550
110
87,5
14
200
75
95
60
90
75
24
15
15
903
2.500
2.155
1.735
103
105
16,8
250
75
95
60
90
75
24
15
15
1.256
2.155
2.155 1.656 1.175
1.735 1.500 1.000
103 246 149
105
38 42,2
16,8 6,1 6,75
250 125
250
75
50 50
95
35
0
40
0
60
72
90
0
75
52 45
24
13
3
15
5
0
15
5
0
1.016 1.568 1.119
2.600 1.315 1.030
• Enriquecidaen glutamlna (20 9/11110
de sotucicn de Aa).
.. Contieneaminoacldos F080 (enrlquecldoen Aa ramilicados y descenso de aromancos).
Nota.sde interes:
• Las vitaminas (des ampoUas)y oligoelemen!os (una ampolla) se anaden a dias allemos, aportando los requerimientosdiarios segun AD!. EI preparado vitaminico no eontienevitamina K.
• Composicionde eleetrolitosestandar: sodio 75 mEq, potaslo 60 mEq, cloro 90 mEq. acetato 75
mEq. calcio 15 mEq, magnesio 15 mEq.
• Composici6n de oIlgoelementosestandar: Zn 6,53 mg, Cu 1.2mg, Cr 10 meg. Mn 275 meg. Se 32
meg. Floor 950 meg, Fe 1,1 mg, Yode 127meg, Me 19 meg.
• Composici6n de multrvitaminicoestandar. vit Bl 3,5 mg, VIIB2 4,1 mg, vit B6 4,5 mg, Nicolinamida
46 mg, Pantotenioo17,2 mg, vi! B12 6 meg, Biotina 69 meg, F61ico414 mcg, vii C 125 mg, vit A
3500 UI, vii 0 220 UI, vii E 10,2 mg.
Anexo VII
Formulas utiles en el se~uimiento
de pacientes con nutricion artificial
y fadores de conversion de unidades
ANEXO VII. F6RMULAS UTILES EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES...
-
379
Aclaramiento de creatinina segun edad y creatinina:
.
I
Ccr = (140 - Edad) x Peso ideal (kg) [x,0 85 en mUJeres
72 x Cr plasma (mgldJ)
-
Aclaramiento de creatinina segun diuresis de 24 horas:
VoVmin x Cr en orina
Crplasma
Ccr(mVmin)
siendo
Vol/min
= Vol diuresis
24 h
1.440
-
Osmolalidad en plasma:
Osm (mosm/kg)
-
= 2 x [Na (meq/1)J + [glucosa
(mg/dl») + Urea (mg· dl)
18
6
Excreclon fraccionada de Na:
EF Na _ Na en orina x Cr plasma x 100
Na en plasma x Cr en orina
=
= FAA parenquimatoso.
Si < 1% FAA prerrenal.
Si > 3%
-
Estlmacion del deficit de Na en hiponatremia:
=
DefICitde Na total Volumen de distribuci6n del Na x (Na deseado - Na actual).
Siendo: Vol. De distribucion del Na: 0,6 x Peso (kg) en el varon,
0,5 x Peso (kg) en la mujer.
-
Estimacion del deficit de agua en hipernatremia:
Deficit de agua = Peso (kg) x 0,5 x [(Na en plasmal140) - 1)
-
Anion GAP en plasma:
Anion GAP
-
= (Na -j- (fCr)
+ [HCO;)}
VN: 12 + /- 2 meqI1.
Calculo del deficit de bicarbonato:
Bicarbonato a reponer (meq) = [(HC03 deseado - HC03actual)] x 0,5' x Peso (kg).
Siendo HC03 deseado:
24 x pCO
64 2
'En acidosis metsbollca severa: 0,7.
-
-
ANEXO VII. FORMULAS UTILES EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES ...
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
380
Calculo del exceso de bicarbonato:
'CU (g1d) = NUSa-NUSi (9'1) x Pi kg/d x (0,60 I/kg)+ Pa-Pi (k!)'d) x NUSa(g/I) x 1,0 I/kg.
Exceso de HC03 (meq) = 0,5 x Peso (kg) x [HCOi - 24J
'Gasto total de N (g/d) = 0,97 x ANU (g1d) + 1,93.
Calcio corregido segun albumlna
0 proteinas
totales:
=
=
Calcio corregido Ca medido + 0,8 (4 - Albumina).
Calcio corregido (Ca medido) - [Proteinas totales (g1dl)x 0,676) + 4,87.
-
Deficit total de hierro:
Deficit de Fe (mg) = peso (kg) x (hb objetivo (g/dl) - Hb real) x 0,24 + deposito Fe
(mg).
Donde:
Excrecci6n fraccionada a.urico
=
urico orina x ereatinina plasma
urico plasma x ereatinina orina
= Peso actual en kg y Peso inicial en kg.
Tabla V11.1.Factores de conversion de electrolitos.
Factores de conversion de los electrolitos
=
Excrecion fraccionada de acido urico:
= Nitrogeno ureico urinario y en Iiquido de dlalisis,
= Cambios en el «pool de urea orqanlca-,
= Nitrogeno ureieo en sangre actual y en sangre inicial.
NUUyNUD
CUS
NUSay NUSi
Pay Pi
Hasta 35 kg: Hb objetivo:130 gil respecto a dep6sito de Fe = 15 mg/kg peso.
Si + de 35 kg: Hb objetivo:150 gil respecto a dep6sito de Fe 500 mg.
-
1 mEqde Na
1 mmol
23mg
1 g de Na
43mEq
43mmol
1 mEqde K
1 mmol
39 mg
1 gdeK
26mEq
26 mmol
O,5mmol
20mg
1 9 de Ca
50mEq
25mmol
1 mEq de Mg
O,5mmol
12 mg
1 9 de Mg
82mEq
41 mmol
1 mmolde P
2mEq
31 mg
1 mEq deCI
1 mmol
35 mg
1 gdeCI
29mEq
29mmol
1 mEqde Ca
-
Aclaramiento amilasa:
Aclaramiento amilasa
-
= amilasa
orina x creatinina plasma
amilasa plasma x creatinina orina
Estimacion de la excreclon de proteinas al dia:
Excrecion de proteinas
-
= Proteinas
en orina (mg/dl)xO,088
Creatinina en orina (mgJdl)
Gradiente transtubular de potasio:
Korina (meqll)
I
: k pasma
Osm orinalOsm plasma (mosm/kg)
-
Area corporal:
A. corporal
-
381
= ~altura
(em) x peso (kg)J3.600
Aparicion de nitrogeno ureico. (Para el calculo de las necesidades
de protemas en IR).
'ANU (gJd) = NUU (g/d) + NUD (g/d) + CU (g/d).
MANUAL DE NUTAICI6N CLiNICA Y DIETETICA
382
Tabla V11.2.Contenido mineralen compuestos y soluciones.
lndice analitico
Contenido mineral en compuestos y soluciones
1 9 NaCI
393 mgNa
17 mEq Na
1 gNaHC02
273 mg Na
12 meq Na
1 gKCI
524 mg K
13 mEq K
1 gCaCIz2HzO
273 mgCa
13,6mEq Ca
1 9 gluconato calctco
93 mg Ca
4,6 mEq Ca
1 9 MgSO.7H2 0
99 mg Mg
8,1 mEq Mg
1 9 gluconato Mg2HO
54mg Mg
4,4 mEq Mg
1 gCaC03
400mgCa
20 mEq Ca
1 9 FeSO.7Hp
201 mg Fe
1 9 gluconato Fe2Hp
116mgFe
Tabla V11.3. Factores de conversion de vitaminas.
Factores de conversion de vitaminas
Vitamina A UI = 0,3 I1g
Vitamina E UI = 0,67 mg
=
Vitamina 0 UI 0,025 I1g
Absorci6n sublingual, 205
Aceite,
de oliva, 11, 24, 244
de soja, 10, 244
Acetato,
de megestrol, 129
potasico, 247
s6dico, 247
Aciciovir, 267
Acido(s),
de cadena corta, 155,185
f61ico,16,47,250
grasos, 125
monoinsaturados, 10, 48
poliinsaturados, 10, 48
saturados, 10, 48
trans, 10, 11,48
omega-3, 10, 125, 129, 133,
190,244
Aclaramiento,
amilasa, 380
de creatinina, 379
Actividad ffsica,
gasto por, 6, 7, 8, 9
niveles de, 6, 7, 8, 9
Actocortina, 236
Actreotido, 137
ACV, 161, 175
Agua corporal total, 100
AI (ingesta adecuada), 2
Alanina-glutamina, 239
Alburnina, 107,266,361
Alcohol, 5,15,26,52,61,156
Alcoholicos, 252
Alergia al huevo, 243
Alendronato, 296
Alicina, 18
Alimentaci6n adaptada, 89,192
Alimentos,
acidos,73
azucar, 12, 72
etecto termoqenico, 6
grasos,72
pirarnide, 18
rombo,18
rueda, 18
sin gluten, 56
Almid6n, 182
Altura del taI6n-rodilla, 106, 354
Amikacina, 267, 294
Amilasa, aclaramiento, 380
Aminoacldos, 13, 14
aromancos, 131,240
condicionalmente esenciales,
13,14,238
esenciales, 13, 14, 132,238
no esenciales, 14,238
ramificados, 125, 131
Aminofilina, 266
Aminogluc6sido, 292
383
384
MANUAL
DE NUTRICION
Amoxicilina, 267
Ampicilina, 267
Anchoas,52
Ancianos, 134
fragiles, 102
Anemia, 59, 74, 249, 251
Anfotericina, 293, 294
Ani6n GAP, 379
Anorexia nerviosa, 175
Antebrazo, 354
longitud del, 106
Antropometrlcas, medidas, 105,
336
Antihistaminicos, 266
Antioxidantes, 17
ANU (apancton de nltroqeno ureico), 132,240
Aporte dietetico recomendado
(RDA), 1, 2, 3, 148
Arginina, 125, 190
Arterioesclerosis, 48
Ascitis, 63, 176
Aspart,232
Aspirado gastrico, 222
Astringente, dieta, 94
Atkins, dieta de, 25
Atracurio, 267
Avena,54
Ayuno,102
Aztreonam, 267, 292
Azucar, 12, 72
afiadidos, 12
Bacteriemia relacionada con el cateter, 289
Balance nitrogenado, 108
Bebidas claras, 124
Benadon,252
Benerva, 205, 252
Bengmark, 159, 170
Beri-beri, 153, 251
Betacarotenos, 17
Bicarbonato s6dico, 267
Bifosfonatos, 198,296
Biotina, 151,250,302,305
CUNICA
Y DIETETICA
Boisa EVA, 262
tricompartimentales, 264
Bombas,
perlstalticas, 171
volurnetricas de piston, 171
Brazo, circunferencia del, 106,
335-342
Broncoaspiraci6n, 156, 159, 177,
222
Bumper, sindrome de, 177
Buprenorfina, 268
Bypass gastrico, 32, 36
Cadena media (MCT), 182, 245,
246,374
Calcio, 17,36,54,246,247,254,
304,306,334
Y fosfato, compatibilidad, 260
Catculos de oxalato, 54
Calidad de vida, 129
Calorfas, aumento de contenido en
la dieta, 72
Calorimetria indirecta, 145
circulatoria, 145
indirecta, 6
ventilatoria, 145
Cancer, 125, 129, 175,234
de colon, 65
de recto, 65
de cuello, 124, 125, 129
gastrointestinal alto, 125
Candida albicans, 258, 291
Cantidades diarias recomendadas
(CDR),3
Capsulas gelatinosas, 205
Caquexia, 129
cancerosa, 191
Carbohidratos, 15, 25, 182, 241,
301
dietas bajas en, 25
Carcinoma de cabeza y cuello,
128,129,175
Carcinomatosis, 175
Carga glucemica, 41
Carnes, 52, 74, 77
[NDICE ANALiTICO
Carnitina, 151, 245
Caseina, 182
Cateter(es), 237, 287
bacteriemia relacionada, 289
colonizaci6n del, 289
reservorios, 237
sellado de, 293
tunelizados, 237
CDR (cantidades diarias recomendadas), 3
ingesta,
de un individuo, 3
de grupos de poblaci6n, 3
recomendaciones nutricionales,
4
dieta saludable, 4
Cebada,54
Cefalotina, 268
Cefapirina, 268
Cefazolina, 174,268
Cefepima, 268
Cefonicid, 268
Cefotaxima, 268
Cefoxitina, 268
Cefradina, 268
Cefriaxona, 174
Ceftazidima, 268
Ceftriaxona, 174
Cefuroxima, 269
Celiacos, 54
Celulosa, 65
Centeno, 54
Charriere, calibre sondas, 169
Cianocobalamina, 250
Ciclosporina, 202
CIE9-MC, 118
Cimetina, 269
Ciprofloxacino, 202, 269, 294
Circunferencia,
braquial, 105
de piema, 106
delbrazo, 106,335
Cirrosis hepatica, 62, 131
Cirugfa,
bartatnca, 32
gastrica, 59
385
oncol6gica, 102
mayor, 93, 124
Clindamicina, 269
Clonazepam, 269
Clorexidina, 290
Clorpromacina, 269
Cloruro,
de calcio, 247
potasico, 204, 247, 269
s6dico, 247
Clostridium, difficile, 228
Cobalto, 249
Cobre,36,126,249,304,306
C6digo,
de dietas, 83
de menus, 86
Colesterol,
HDL,10
LDL,11
Colestiramina, 203
Colitis ulcerosa, 65, 127
Colon irritable, 65
Colonizaci6n del caterer, 289
Colostasis, 295
Comidas, repartir las, 72
Compartimento graso, 100
Comprimidos,
Efervescentes, 205
Masticables, 205
Contenedores, 168
CONUT, 114,361
Corticoides, 126,242
Creatinina, aclaramiento de, 379
Cremas,73
Cribado nutricional, 112, 356
Cromo, 151,249,304,306
Cubierta enterica, 205
Cuerpos cetonicos, 45
Curvas de crecimiento, 346
Demencia, 161, 175
Derivacton billopancreatica, 36
Desnutricion, 99, 117
Desnutridos, 124, 141,233
Dexametasona, 269
386
MANUAL DE NUTRICl6N CLINICA Y DIETETICA
DHA (docosahexaenoico), 10, 191,
244
Diabetes, 134, 189,242,282
embarazo, 47
tratamiento convencional, 46
intensive, 46
mellitus, 40,73
requerimientos nutricionales,
41
Dialisis, 132
en la insuliciencia renal cronica, 75
peritoneal, 176
recomendaciones nutricionales,
77,95
Diarrea, 59, 65, 201, 234
Y nutrici6n enteral, 227
Diazepam, 269
Dieta(s), 4, 23
aporte cal6rico total calculado,
25
astringente, 94
aumentar el contenido de calorias,72
bajas
en grasa, 96
en carbohidratos, 25
basales, 89
vegetariana estricta, 91
c6digo de, 83
con restricci6n de nutrientes,
95
contenido cal6rico muy bajo,
29
control metab6lico, 93
controlada en lactosa, 67
de muy bajo contenido cal6rico, 24
equilibrada, principios de, 45
lase de transici6n, 92
hipocal6rica, 23, 26
hipoproteica, 74, 95
dialisis, 77, 95
intolerancia, 71
a la lactosa, 68
a la fructosa, 68
inmunomoduladoras, 126, 127,
190
liquida,93
moderada en grasas, 25
no codilicadas, 85
normocalorica, 23
para inmunodeprimidos, 96
pobre en fibra, 65
rica en libra, 66
semiliquida, 93
sin gluten, 55, 96
sin residuos, 84, 94
suplementaci6n de la, 94
Difenilhidantoina, 202
Digoxina, 269
Diltiacem, 205
Dinamometria, 111, 352
Dipeptiven, 239
Disfagia, 193
Dislipemias, 48
Distension abdominal, 230
Distres respiratorio de adulto, sindrome de, 189
Distrolia muscular progresiva, 175
Doble agua marcada, 8
Dobutamina, 269
Docosahexaeonico, 10, 191, 244
Dopamina, 270
Doxiciclina, 270
DRI (ingestas dieteticas de relerencia), 1, 149,301
Drum, 236
Dumping, 59
EAR,1
Edemas, 63, 74,103
Edematosos, 141
Edulcorante, 42
Electo termoqenlco de los alimentos, 6
Eicosapentaenoico (EPA), 10, 191,
244
ELA, 161, 175
Electrolitos, 26, 183, 246
Embarazo, 9, 47
iNDICE ANALiTICO
Embolismo aereo, 288
Enalaprilo, 270
Encefalitis, 175
Encefalopatia hepatica, 64, 131,
145,188,240
Endocarditis, 290
Energia total estimada, 8
en personas obesa, 8
en sobrepeso, 8
Enlermedad de Grohn, 126
Enfermedad de Parkinson, 175
Enfermedad inflamatoria intestinal,
102,126,175,234
Enteritis, 234
radlca, 102, 175
Enterococcus, 291
Enzimas pancreaticas, 73
EPA (eicosapentaenoico), 10, 130,
191,244
Epinefrina, 270
EPOG, 102, 133
Eritromicina, 270
Esclerosis multiple, 175
Estados carenciales, 119
Estafilococo, 291
Esteatosis hepatica, 295
Esteatoicea, 61
Estrenimiento, 66, 230
Etidronato, 296
Evidencia (en nutrtcion artificial),
123
Excreci6n Iraccionada de Na, 379
Factor de enfermedad, 141
Factores de conversi6n, 381
Farrnaco-nutriente, interacclon,
197
Fascitis necrotizante, 176
Femoral, 236
Fenilalanina, 240
Fenitoina, 202, 270
Fenobarbital, 203, 270
Fentanilo, 270
Fiador, 169
Fibra, 26, 64
387
dieta,
pobre en, 65
rica en, 66
dietetica, 12
insoluble, 67, 185
recomendaciones sobre consumo de, 64
restriocion de, 65
soluble, 67, 185
Fibrilin, 253
Fibrosis quistica, 72, 133, 175, 189
Filtros en linea, 263
Fistulas, 102, 127,234
enterocutaneas, 137
Fitosteroles, 18
Flebitis, 289
Fluconazol, 270, 293
Fluor, 151,249,304,306
Fluorquinolonas, 198
Folatos, 16, 302, 305
Formas Iarmaceuncas,
orales por sonda nasoenterica,
207
Formulas,
de nutrici6n enteral, 181
elementales, 127, 184
enterales,
con inmunonutrientes, 125
inmunomoduladoras, 126
peptldicas, 125
polunencas, 125
hipercal6rica, 184
hiperproteica, 184
hipocalorica, 184
hipoproteicas, 184
isocaloncas, 184
rnonornertcas, 184
oltqornonomencas, 187
para diabetes, 189
para hiperglucemia de estres,
189
polirnencas, 184
Foscamet, 270
Foslato,
monopotasico, 247
monos6dico, 247
388
MANUAL DE NUTRICI6N CLiNICA Y DIETETICA
potaslco, 271
s6dico, 271
Fosfolfpidos, 243
F6sfDro, 75, 76, 153, 243, 246,
286,304,307,332
French, calibre sondas, 169
Fructosa, 69, 182,242
dieta en la, 69
intolerancia a la, 69
Frutas, 13,27,43,49,65,70.80
Fungemia, 290
Furosemida, 271
Galactosa, 67
Gasto enerqetlco,
basal,4
en reposo, 4,141
por actividad fisica, 6,141
total, 6, 141
Gastroparesia diabetlca. 162,
226
Gastroplastia, 32
Gastrostomia, 59, 60
endosc6pica percutanea, 161,
170,173
quinirqica, 161, 170
radiol6gica, 161, 178
Gastroyeyunostomia, 162, 163
GDR,121
Gentamicina, 271, 294
Grageas, 205
GH,126
Glamin, 239
Glicerol, 242
Glicina-glutamina, 239
Gliclazida, 232
Glipizida, 232
Glucobionato de calcio, 247
Glupeptido, 292
Glucosa, 182,241,287
Glutamina, 125, 126, 127, 130,
132,136,190,239
Gluten, 54
Gomas,64
guar, 65, 126
Grageas, 205
Gram,
negativos, 258
positlvos, 292
Graniseton, 271
Grasas, 10,25,48,73,80
saturadas, 11
Griseofulvina, 202
Grupos de poblacton, ingesta, 3
Guias alimentarias, 18
Guillain-Barre, 161, 175
Haloperidol, 271, 141
Hemicelulosas, 64, 65
Hemocultivos, 291
Hemorragia digestiva, 156
Hemotorax, 288
Heparina,236,271
Hepatopatia, 62,102,130,188
Hernia hiatal, 162, 226
Hidratos de carbono, 241
Hid ricos, requerimientos,
150,
304
Hidrocortisona s6dica, 271
Hierro, 16, 37, 149, 150, 151,248,
249,304,306,334
Hipercal6rica, 184
Hiperemesis gravfdica, 161, 175,
234
Hiperfosfatemia, 286
Hiperfosforemia,74
Hiperglucemia, 231, 241, 282
de estres, 189,242
Hiperlipemia, 48, 243, 283
Hipernatremia, 284
Hiperparatiroidismo secundario, 36
Hiperpotasemia, 74,285
Hiperproteicas, f6rmula, 184
Hipersensibilidad retardada, 109
Hipertensi6n arterial, 15,51
declaraci6n de principios estilo
de vida, 51
Hipertensi6n portal, 176
Hiperuricemia, 31, 52
Hipoalbuminemia, 229
fNDICE ANALITICO
Hipocal6rica,
f6rmula, 184
nutricion, 143
Hipofosfatemia, 153, 286
Hipoglucemia, 40, 231, 288
Hipomagnesemia, 153,285
Hiponatremia, 231, 283
Hipopotasemia, 153, 231, 284
Hipoproteicas, formulas, 184
Historia clfnica, 102
Historia dietetica, 102
Hongos, 258
Huevo, alergia ai, 243
lIeo, 156
paralitico, 177,234
IMC (lndice de Masa Corporal),
30, 103
Imipenem/cilastatina, 271
lmpacteclon fecal, 226
Impedanciometria, 111
Indice de masa corporal (IMC), 30,
103
Indice glucemico, 41, 189
bajo, 25, 45
Indometacina, 204, 272
INFORNUT, 115,362
Ingesta adecuada (AI), 2
Ingesta(s),
adecuada,2
de referencia de nutrientes, 1
dieteticas, 301
de referencia, 1
recomendadas, 1
grupo de poblaci6n, 3
individuo, 3, 4
seguras,1
Inmunodeprimidos, dieta en, 96
Inmunoglobulina IV, 272
Inmunonutrientes, 125, 190
Insuficiencia cardiaca congestiva,
107
Insuficiencia.
renal, 95,102,131,145,250
cr6nica, 74,188
389
respiratoria, 189
Insulina, 40, 126,231.242.266,
272,282
Aspast,232
Detemir, 231
Glasgina, 231
Lispro, 232
NP4,232
Rapida, 232
Interacci6n
fisicoquimica, 198
farmacol6gica,
antagonismo, 201
diarrea, 201
emesis, 201
motilidad intestinal, 201
nauseas, 201
velocidad de vaciado, 201
tarmeco-nutriente,
tarmaco. 197
paciente, 197
tipo y modalidad de administraci6n,
nutrici6n enteral, 197
Intercambio, unidades de, 43
Inulina, 13, 65, 128
loduro potasioo, 47
lsocalorica, f6rmula, 184
Isoleucina, 14, 239
Isoproterenol, 272
Isquemia, 156
Jejunalcath, 170
Jejunokath, 170
Jeringa,164
Kenamicina, 272
Ketoanalogos, 132
Klebsiella, 290
Kwashiorkor, 118
t.actoalbumlna, 182
lactosa, 67,182
390
MANUALDE NUTRICl6N CLiNICA Y DIETETICA
dieta(s),
controlada en, 67
en la intolerancia a la, 68
LCT (trigliceridos de cadena targal, 182,245
Legumbres, 25, 42, 48, 49, 67, 74,
76, 77, 79
Lesiones por deoubito, 224
Leucina, 14, 239
Leucovorin, 272
Liberaci6n retardada, 205
Lidocaina, 272
Lignina, 12,65
untocttos, 109
Linfoma con estasis lintalico, 234
Lfpidos, 182,243
estructurados, 245
Lispro, 232
Litiasis,
biliar,31
renal, 36, 296
Longitud del antebrazo, 106, 355
Longitud de la rodilia, 106,355
Lorazepam, 272
Lovastatina, 198
Macronutrientes,8, 146,238
ejemplo practice, 146
nutrici6n enteral, 146
requerimientos, 8, 148
Magnesio, 36, 149-153, 246, 285,
304,306,334
Maki, tscntca de, 290
Malabsorci6n, 59, 72,135
severa, 234
Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), 113, 360
Maltodextrinas, 182
Manganeso, 151, 248-249, 304,
306
Manitol,272
Marasmo, 118
Marisco, 49, 52
MCT (cadena media), 182, 245246,374
Medicamentos,adicci6n a mezclas
nutrientes parenterales, 267
Menus, c6digo de, 86
Meperidina, 272, 273
Meropenem, 273
Mesna, 273
Metastasis septicas, 290
Metformina, 232
Metilprednisolona, 273
Metoclopramida, 273
Metronidazol,273
Mezclas,
nutrientes parenterales, 259
adici6n de medicamentos,
267
composici6n, 267
desestabilizaci6n, 262
emulsi6n, 261
tarmacos, 267
filtros en linea, 263
numero de agregaci6n critica,262
ternarias, 368
Miastenia gravis, 161
Microalbuminuria, 42
Micronutrientes, 15
Midazolam, 273
Minerales, 26
Mini-nutritional assessment, 113,
357
Molibdeno, 151,248-249,304,306
Mortina, 273
Mucilagos, 64
Mucositis, 234
MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool), 113, 360
Myambutol,205
Nauseas, 226
Nefrolitiasis, 36, 296
Nefropatfas, 188 (ver tambien Insufiencia renal)
Neoplasias, 102, 175 (ver tambien
Cancer)
Neumonfa por aspiraci6n, 176, 227
iNDICE ANAliTICO
Neumoperitoneo,177
Neumot6rax, 287
Niacina, 36, 149, 250, 302, 305
Nifedipina, 205
Niquel, 249,306
Nitr6geno ureico, aparici6n de,
132,240,380
Nitroglicerina, 236, 274
Nitroprusiato, 274
Nivel superior de ingesta tolerable
(UL), 2, 305
Niveles de actividad fisica (PAL), 6
Nomograma de Jimenez Torres y
Roncheras, 260
Norepinefrina, 274
Normonutridos, 141
Normoproteicas, f6rmulas, 184
NPH,232
Nucleotidos, 125, 190
Nutrici6n artificial (evidencia), 123
Nutrici6n enteral, 155, 181
administraci6n,formas, 163, 197
bomba, 165
botellas, 167
gravedad, 165
jeringas, 164
nutrilineas, 168
packs, 167
continua, 164
contraindicaciones, 156
cuidados, 221
domiciliaria, 155, 164
efecto tr6fico, 155
envases, contenedores, 168
f6rmula de, 181
funci6n barrera, 155
indicaciones, 156
intermitente, 164
Jeringa,164
pautas de infusion, 166
recomendaciones generales,
204
seguimiento, 221
medico, 223
superior a 6-8 semanas, 160
suplemento, 181
391
Nutrici6n parenteral,
central, 236
complicaciones, 279
complicaciones metab6licas,
280
trastornos electrolitios, 281
elaboraci6n de mezclas, 257
componentes, 259
composici6n, 267
identificaci6n, 264
normas de adicion de medicamentos, 264
preparados comerciales, 264
prescripcion, 258
historia clfnica, 252
intradialftica, 133
parcial, 235
periferica, 235
requerimientos calorico-protetcos,237
seguimiento clfnico y analitico,
252
solicitud de la, 252
total,235
tracto gastrointestinal, 233
Nutritional Screening Risk (NRS202),114,359
Obesas, personas, 6, 8,141
Obesidad, 23
medici6n alimentaria, 24
morbida,32
superobesos, 34
tratamiento dietetico, 24
Obstrucci6n intestinal, 234
Octreotrido, 274
Ofloxacino, 274
0leicos,11
Oligoelementos, 183, 248
Oligomericas, f6rmulas, 184
Oliqomonomericas, formulas, 187
Omega-3, 10, 125, 129, 133, 190,
244
Oncologia-caquexia, 191
Ondansetron, 274
392
MANUAL DE NUTRICION CLiNICA Y DIETETICA
Osmolalidad, 379
Osmolaridad, 182
f6rmulas, 184
Osteoporosis, 59, 296
Ostomia, 160
Oxalato, calculos de, 54
Pacientes criticos, 125
PAL (niveles de actividad Ilsica), 6
Pancreatitis, 60, 102, 128
aguda, 128,234
Pantoprazol, 205
Pantotenlco, 149-151, 250, 302,
305
Parametres antropornetricos, 103,
335
Pared intestinal, atrofia, 294
Parkinson, 175
Pastas, 27, 44, 49, 64, 74, 76, 79
PCR,223
PCT (pliegue cutaneo del triceps),
104,335
Pectinas, 13, 64
Penicilina G, 274
Peritonitis, 156, 176,234
aguda, 176
Pescado, 10, 25, 49, 52-53, 64,
74-75, 77, 79
Peso,348
ajustado, 141
habitual, 141
ideal, porcentaje, 103
real, 141
subescapular, 105, 335
supraliaco, 105
tricipital,105
Pollrnericas, f6rmulas, 184
Polioles, 242
Polisacaridos, 12, 182
Politraumatizados, 126, 175,234
Polivitaminicos, 327
Porcentaje del peso ideal, 103
Potasio, 15, 76, 78, 149, 150, 151,
153, 246-247, 284, 304, 306,
332
Pouchitis, 65, 128
Prealburnina, 108
Predlallsls, 74, 75, 95, 132, 145,
188
en la insuficiencia renal cr6nica, 75
recomendaciones nutricionales,
75
Presi6n arterial, 15,51
Probi6ticos, 128, 228
Prometazina, 275
Propofol, 275
Proteinas,13
ligada al retinol (RSP), 108
visceral,107
Proteinas, valor biol6gico, 14
Punci6n arterial, 288
Recomendaciones nutricionales,
cirugia,
bariatrica, 34
gastrica,59
en insuficiencia renal cronica,
77
fibrosis quistica, 72
hepatopatia cr6nica, 62
insuficiencia renal cr6nica,
dialisis, 77
predialisis, 75
pancreatitis cr6nica, 60, 61
Regurgitacion, 226
Repaglinida, 232
Requerimientos,
de energia, 141
energeticos estimados, 8
hidricos, 150
nutricionales,
diabetes mellitus, 41
fibrosis quistica, 72
proteicos, 13
RDA de 0,8 g/kg/dfa, 14
Residuo gastrico, 164
Riboflavina, 151, 250-251, 302,
305
Rodilla, longitud de, 106, 354
Rombo de la alirnentaclon, 18
Rueda de los alimentos, 18
Quemados, 102, 125, 175, 234
Quimioterapia, 129, 175, 234
S. aureus, 294
Sacarina, 45, 182
Sacarosa, 12,41, 182
Sal, 15, 73, 78
yodada, 17
Salbutamol, 275
Scopinaro, 32
Selenio, 17,75,151,249,304,307
Sellado de cateteres, 293
Sepsis, 102, 126,234
Shock,156
septlco, 292
Sida, 102, 135, 175
Sindrome,
de bumper, 177
pH acido, 164
Pierna, circunferencia de, 106
Piperacilina, 274, 275
Ptramlde de los alimentos, 18
Piridoxina, 75, 149-151, 250,302,
305
Plantago ovata, 65, 127
Plexo braquial, 288
Pliegue(s),
cutaneos, 105, 335
bicipital, 105
cutaneo del triceps, 104,335
iNDICE ANALiTICO
Raciones, tarnano de, 26, 44
Radioterapia, 129, 175, 234
Rangos aceptables de distribucl6n
de nutrientes, 8
Ranitidina, 275
RSP (proteina ligada al retinol),
108
RDA (aporte dietetico recomendado), 1, 2, 301
Realimentaci6n, slndrome de, 152,
166,286
393
de dlstres respiratorio de adutto, 189
de Dumping, 35
de intestino corto, 102, 135,
175,234
de realimentaci6n, 152, 166,
286,295
de Wernnicke-Korsakow, 35
netrotico, 107
SNG (sonda nasoqastnca), 157
Sobrecrecimiento bacteriano, 228
Sodio, 78,149,246,254,304,306
Soja, 182
Soluciones,
lipidicas, 366
nitrogenadas, 365
Somatostatina, 137,242,266,275
Sonda(s),
de enterostomfa, 160
desplazamiento de la, 225
enterales,
calibre Charriere, 169
calibre French, 169
fiador, 169
latex, 168
poliuretano, 168
PVC, 168
Silicona, 168
nasoentericas,
nasoduodenal, 158
nasoyeyunal, 158
nasoqastrica, 157
emplazamiento, 158
fijaci6n de la, 158
yeyunal, 159
nasoyeyunal, 125
obstrucci6n de la, 225
Soporte nutricional,
enteral,123
equipo de,
caJidad, 252
costes, 252
parenteral,123
Sorbitol, 69, 242
Subclavia, 236
Sulbactam, 267
394
MANUAL OE NUTRICION CLINICA Y DIETETICA
Sulfametoxazol, 276
Sulfato,
de magnesio, 247, 275, 286
Superobesos, 34
Suplementos,
nutricionales, 191, 311
vitamfnicos, 73, 329
Tablas de crecimiento, 344
Tacrolimus, 275
Taila, 103, 350
TaI6n-rodiila, altura del, 106,354
Tamaiio de raciones, 26, 44
Tamponamiento cardiaco, 288
Taurina, 241
Tazobactam, 276
TEE (energfa total estimada), 8
Teofilina, 205, 275
Testosterona, 135
Tetraciclinas, 198
Tiamina, 149, 153, 250, 302, 305
Ticarcilina, 275
Tirosina, 14, 240
Tobramicina, 276
Tocotrienoles,18
Transferrina, 108
Transplante, 125, 175
de celulas hernatopoyetlcas,
130,234
Tratamientos intensivos de la diabetes,43
Traumatismos faciales y craneales, 175, 234
Trigliceridos, 10, 109, 128,254
de cadena larga, 182,244,374
de cadena media (NCT), 182,
245-246,374
Trigo,54
Trimetoprim, 276
Tript6fano, 14,240
Tromboflebitis, 289
Trombosis septica, 290
Tumores cerebrales, 175
Tumores de cabeza y cuello, 124125,129,175
UL (nivel superior de ingesta tolerable), 2, 305
Ulcus, 93
Unidades de intercambio en diabetes,43
Uroquinasa, 276
Vademeeum de formulaciones enterales, 309
Valina, 14,239
Valor biol6gico de alimentos, 14
Valoraci6n
global subjetiva, 110,356
generadapor el paciente,110
nutricional,
indicacion, 252
objetivo, 252
subjetiva global, 110, 356
Valvula ileocecal, 135
Vanadio, 249, 307
Vancomicina, 276, 294
Vecuronio, 276
Verduras, 13,27,44,67,70,73
VIH,110
vrsceras, 52
Vitaminas, 26, 183, 250-251, 302,
305,329
A,36,149,251,302,305
6" 35,149,251-252,302,305
68,149,251-252,302,305
612,36,149,251-252,302,305
C, 17,75,302,305
0,17,36,302,305
E,17,36,302,305
Factores de conversion, 382
K,36,149,201,251,302,305
liposolubles,13O
suplementos, 73
VLCO, efectos secundarios, 31
V6lvulo, 162
V6mitos, 226, 234
Xilitol,242
INOICEANALiTlCO
Veyunostomia, 125, 162
de Witzell, 163
minima a catster, 162
Vodo (ver tamblen lodo), 16,151,
249,304,306
Vugular, 236
Zidovudlna, 276
Zinc,36,62,152,249,304,307
395