SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN, NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN, NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A I. TRÁMITE I. TRÁMITE Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa) Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa) Traslado Afiliación II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE Dirección sede principal Teléfono Departamento Municipio Fax Actividad económica Código del centro de trabajo Clase de riesgo Dirección Departamento Teléfono Fax Correo electrónico NIT. C.C. Primer apellido EPS Masculino AFP Código del centro de trabajo Clase de riesgo Dirección Departamento Teléfono Fax Correo electrónico Tipo de documento Forma de pago de la cotización Tipo de contrato Administrativo SI Fecha terminación contrato (dd mm aaaa) Deducciones Ingreso mensual Código AFP Forma de pago de la cotización Clase de riesgo de la actividad a ejecutar Recibe transporte del contratante Comercial Administrativo SI Fecha inicio contrato (dd mm aaaa) Fecha terminación contrato (dd mm aaaa) Deducciones Ingreso mensual NO Actividad a desarrollar IBC HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES HORA DÍA DE LA SEMANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 LUNES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MARTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MARTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MIÉRCOLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MIÉRCOLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 JUEVES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 JUEVES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 VIERNES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 VIERNES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 SÁBADO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 SÁBADO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 DOMINGO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRL ARL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES No. IDENT. CONTRATANTE O EMPLEADOR NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR Firma trabajador independiente Nombre y firma representante de la ARL NOMBRE ARL Clase de riesgo de la actividad a ejecutar CÓDIGO No. IDENT. CONTRATANTE O EMPLEADOR NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR TIPO DE CONTRATO DEPEND. INDEP. DEPEND. INDEP. DEPEND. INDEP. DEPEND. INDEP. CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, LEY 1562 DE 2012, LA LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS MODIFICAN ADICIONAN O COMPLETAMENTAN. Nombre y firma del funcionario que recibe DECLARACIÓN PARA LA DETERMINACIÓN DEL RIESGO Y DEFINICIÓN DEL ORIGEN: EN MI CONDICIÓN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE DECLARO QUE LA ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL HORARIO Y EL LUGAR DONDE DESARROLLARÉ LA MISMA, DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DE LAS CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR. - ARL SURA - Cód. Act. Según Dec. Vigente DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRL ARL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES TIPO DE CONTRATO CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, LEY 1562 DE 2012, LA LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS MODIFICAN ADICIONAN O COMPLETAMENTAN. bre y firma del representante legal - contratante Tipo de contrato LUNES DOMINGO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA CORRESPONDE A LAS ACTIVIDADES A DESEMPEÑAR POR EL CONTRATISTA EN LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO BASE DE ESTÁ AFILIACIÓN Y CONOZCO LAS OBLIGACIONES ENTRE EL SGRL EN MI CALIDAD DE CONTRATANTE. Código EPS Mes vencido Valor del contrato HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES HORA DÍA DE LA SEMANA Nom EPS Civil IBC Nombres Segundo apellido Femenino NO Anticipado CÓDIGO Primer apellido Genero AFP Recibe transporte del contratante Comercial Fecha inicio contrato (dd mm aaaa) Actividad a desarrollar NOMBRE ARL No. de documento Fecha de nacimiento (dd mm aaaa) Código EPS Mes vencido Valor del contrato Municipio C.E. Masculino Civil Cód. Act. Según Dec. Vigente C.C. Femenino Código AFP Anticipado Actividad económica NIT. Genero Fax IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR Nombres Segundo apellido C.E. Fecha de nacimiento (dd mm aaaa) Teléfono Departamento Municipio III. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCERÁ SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Municipio IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR No. de documento C.E. Dirección sede principal III. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCERÁ SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Tipo de documento C.C. NIT. Nombre o razón social No. de documento Tipo de documento C.E. www.arlsura.com Nombre y firma del representante legal - contratante Firma trabajador independiente DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA CORRESPONDE A LAS ACTIVIDADES A DESEMPEÑAR POR EL CONTRATISTA EN LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO BASE DE ESTÁ AFILIACIÓN Y CONOZCO LAS OBLIGACIONES ENTRE EL SGRL EN MI CALIDAD DE CONTRATANTE. DECLARACIÓN PARA LA DETERMINACIÓN DEL RIESGO Y DEFINICIÓN DEL ORIGEN: EN MI CONDICIÓN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE DECLARO QUE LA ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL HORARIO Y EL LUGAR DONDE DESARROLLARÉ LA MISMA, DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DE LAS CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR. Nombre y firma representante de la ARL - ARL SURA - Nombre y firma del funcionario que recibe NEGRO C.C. NIT. Traslado II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE Nombre o razón social No. de documento Tipo de documento Fecha de Radicación (dd mm aaaa) www.arlsura.com ROJO INDIO Diseñador: Estefany Londoño | Cliente: SURA | Ref: COD. 150573 AFIL. RETIRO INDEPENDIENTE | Fecha: Febrero 14 de 2013 | Grupo: TIRO Afiliación Fecha de Radicación (dd mm aaaa) SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN, NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN, NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A I. TRÁMITE I. TRÁMITE Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa) Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa) Traslado Afiliación II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE Dirección sede principal Teléfono Departamento Municipio Fax Actividad económica Código del centro de trabajo Clase de riesgo Dirección Departamento Teléfono Fax Correo electrónico NIT. C.C. Primer apellido EPS Masculino AFP Código del centro de trabajo Clase de riesgo Dirección Departamento Teléfono Fax Correo electrónico Tipo de documento Forma de pago de la cotización Tipo de contrato Administrativo SI Fecha terminación contrato (dd mm aaaa) Deducciones Ingreso mensual Código AFP Forma de pago de la cotización Clase de riesgo de la actividad a ejecutar Recibe transporte del contratante Comercial Administrativo SI Fecha inicio contrato (dd mm aaaa) Fecha terminación contrato (dd mm aaaa) Deducciones Ingreso mensual NO IBC HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES HORA DÍA DE LA SEMANA LUNES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 LUNES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MARTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MARTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MIÉRCOLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MIÉRCOLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 JUEVES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 JUEVES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 VIERNES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 VIERNES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 SÁBADO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 SÁBADO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 DOMINGO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 DOMINGO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 No. IDENT. CONTRATANTE O EMPLEADOR NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR Firma trabajador independiente Nombre y firma representante de la ARL NOMBRE ARL TIPO DE CONTRATO Clase de riesgo de la actividad a ejecutar CÓDIGO No. IDENT. CONTRATANTE O EMPLEADOR NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR TIPO DE CONTRATO DEPEND. INDEP. DEPEND. INDEP. DEPEND. INDEP. DEPEND. INDEP. CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, LEY 1562 DE 2012, LA LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS MODIFICAN ADICIONAN O COMPLETAMENTAN. Nombre y firma del funcionario que recibe DECLARACIÓN PARA LA DETERMINACIÓN DEL RIESGO Y DEFINICIÓN DEL ORIGEN: EN MI CONDICIÓN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE DECLARO QUE LA ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL HORARIO Y EL LUGAR DONDE DESARROLLARÉ LA MISMA, DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DE LAS CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR. - CLIENTE - Cód. Act. Según Dec. Vigente DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRL ARL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, LEY 1562 DE 2012, LA LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS MODIFICAN ADICIONAN O COMPLETAMENTAN. bre y firma del representante legal - contratante Tipo de contrato Actividad a desarrollar DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRL ARL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA CORRESPONDE A LAS ACTIVIDADES A DESEMPEÑAR POR EL CONTRATISTA EN LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO BASE DE ESTÁ AFILIACIÓN Y CONOZCO LAS OBLIGACIONES ENTRE EL SGRL EN MI CALIDAD DE CONTRATANTE. Código EPS Mes vencido Valor del contrato HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES HORA DÍA DE LA SEMANA Nom EPS Civil IBC Nombres Segundo apellido Femenino NO Anticipado CÓDIGO Primer apellido Genero AFP Recibe transporte del contratante Comercial Fecha inicio contrato (dd mm aaaa) Actividad a desarrollar NOMBRE ARL No. de documento Fecha de nacimiento (dd mm aaaa) Código EPS Mes vencido Valor del contrato Municipio C.E. Masculino Civil Cód. Act. Según Dec. Vigente C.C. Femenino Código AFP Anticipado Actividad económica NIT. Genero Fax IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR Nombres Segundo apellido C.E. Fecha de nacimiento (dd mm aaaa) Teléfono Departamento Municipio III. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCERÁ SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Municipio IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR No. de documento C.E. Dirección sede principal III. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCERÁ SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Tipo de documento C.C. NIT. Nombre o razón social No. de documento Tipo de documento C.E. www.arlsura.com Nombre y firma del representante legal - contratante Firma trabajador independiente DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA CORRESPONDE A LAS ACTIVIDADES A DESEMPEÑAR POR EL CONTRATISTA EN LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO BASE DE ESTÁ AFILIACIÓN Y CONOZCO LAS OBLIGACIONES ENTRE EL SGRL EN MI CALIDAD DE CONTRATANTE. DECLARACIÓN PARA LA DETERMINACIÓN DEL RIESGO Y DEFINICIÓN DEL ORIGEN: EN MI CONDICIÓN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE DECLARO QUE LA ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL HORARIO Y EL LUGAR DONDE DESARROLLARÉ LA MISMA, DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DE LAS CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR. Nombre y firma representante de la ARL - CLIENTE- Nombre y firma del funcionario que recibe NEGRO C.C. NIT. Traslado II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE Nombre o razón social No. de documento Tipo de documento Fecha de Radicación (dd mm aaaa) www.arlsura.com ROJO INDIO Diseñador: Estefany Londoño | Cliente: SURA | Ref: COD. 150573 AFIL. RETIRO INDEPENDIENTE | Fecha: Febrero 14 de 2013 | Grupo: TIRO Afiliación Fecha de Radicación (dd mm aaaa) INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AFILIACIÓN , NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES A LA ARL INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AFILIACIÓN , NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES A LA ARL DILIGENCIE EL FORMULARIO A MÁQUINA O EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE, SIN BORRONES NI TACHONES DILIGENCIE EL FORMULARIO A MÁQUINA O EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE, SIN BORRONES NI TACHONES Copia de la afiliación a la Entidad Promotora de Salud EPS Copia de la afiliación a la Entidad Administradora de Fondos de Pensiones AFP En caso del contrato ser escrito, este se debe incluir. I. TRÁMITE: De acuerdo con el tipo de trámite a realizar , señale con “X” según sea el caso. I. TRÁMITE: De acuerdo con el tipo de trámite a realizar , señale con “X” según sea el caso. II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE: Diligencie todos los campos relacionados. II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE: Diligencie todos los campos relacionados. TIPO DOC: Señale con una “X” el tipo de identificación del contratante teniendo en cuenta que: TIPO DOC: Señale con una “X” el tipo de identificación del contratante teniendo en cuenta que: C- Cédula de ciudadanía N- Nit E- Cédula de extranjería Si corresponde a otro documento, especificar qué tipo. C- Cédula de ciudadanía N- Nit E- Cédula de extranjería Si corresponde a otro documento, especificar qué tipo. No. DE DOCUMENTO: Diligencie el número de identificación completo del contratante con el respectivo dígito verificador. RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMERCIAL: Diligencie el nombre completo de la compañía o contratante. DIRECCIÓN SEDE PRINCIPAL: Debe ser clara y completa MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO: Relacione el número telefónico para efectos de verificación de la información. FAX CORREO ELECTRÓNICO No. DE DOCUMENTO: Diligencie el número de identificación completo del contratante con el respectivo dígito verificador. RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMERCIAL: Diligencie el nombre completo de la compañía o contratante. DIRECCIÓN SEDE PRINCIPAL: Debe ser clara y completa MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO: Relacione el número telefónico para efectos de verificación de la información. FAX CORREO ELECTRÓNICO III. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ACTIVIDAD ECONÓMICA: Indique la actividad económica que se realiza en el centro de trabajo específico. CÓDIGO DEL CENTRO DE TRABAJO: De acuerdo al código del Centro de Trabajo matriculado en ARL SURA por el contratante. CLASE DE RIESGO: Indique la clase de riesgo en la que se encuentra clasificado este centro de trabajo. DIRECCIÓN: Debe ser completa MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO III. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ACTIVIDAD ECONÓMICA: Indique la actividad económica que se realiza en el centro de trabajo específico. CÓDIGO DEL CENTRO DE TRABAJO: De acuerdo al código del Centro de Trabajo matriculado en ARL SURA por el contratante. CLASE DE RIESGO: Indique la clase de riesgo en la que se encuentra clasificado este centro de trabajo. DIRECCIÓN: Debe ser completa MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR: Se requiere relacionar las actividades que realizará el contratista e indicar el lugar. IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR: Se requiere relacionar las actividades que realizará el contratista e indicar el lugar. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C- Cédula de ciudadanía T- Tarjeta de identidad E- Cédula de extranjería DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C- Cédula de ciudadanía T- Tarjeta de identidad E- Cédula de extranjería Además establecer el horario en el cual ejecutará las actividades descritas. Especifique el tipo de documento del trabajador Si corresponde a otro documento, especificar qué tipo. Además establecer el horario en el cual ejecutará las actividades descritas. Especifique el tipo de documento del trabajador Si corresponde a otro documento, especificar qué tipo. NÚMERO DE DOCUMENTO 1er. APELLIDO - 2o. APELLIDO - NOMBRES: Escriba el nombre completo del contratista en el orden indicado y tal como aparece en el documento expedido por registraduria FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA): Diligencie la fecha en el formato indicado (Día/Mes/Año). GENERO: Coloque: M: Para masculino F: Para femenino NÚMERO DE DOCUMENTO 1er. APELLIDO - 2o. APELLIDO - NOMBRES: Escriba el nombre completo del contratista en el orden indicado y tal como aparece en el documento expedido por registraduria FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA): Diligencie la fecha en el formato indicado (Día/Mes/Año). GENERO: Coloque: M: Para masculino F: Para femenino E.P.S: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados en forma independiente a alguna Entidad Promotora de Salud (EPS). Escriba aquí el nombre de ésta. CÓDIGO: Indique el código de la Entidad Promotora de Salud (EPS) a la cual está afiliado. AFP: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados en forma independiente a alguna Administradora de Fondos de Pensiones (AFP). Escriba el nombre de ésta. E.P.S: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados en forma independiente a alguna Entidad Promotora de Salud (EPS). Escriba aquí el nombre de ésta. CÓDIGO: Indique el código de la Entidad Promotora de Salud (EPS) a la cual está afiliado. AFP: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados en forma independiente a alguna Administradora de Fondos de Pensiones (AFP). Escriba el nombre de ésta. CÓDIGO: Indique el código de la Administradora de Fondo de Pensiones (AFP) a la cual está afiliado. TIPO DE CONTRATO: Indique si el contrato es civil, comercial o administrativo. FECHA INICIO DEL CONTRATO: Indique la fecha que inicia el contrato (DÍA/MES/AÑO) FECHA TERMINACIÓN DEL CONTRATO: Indique la fecha en que termina el contrato (DIA/MES/AÑO) RECIBE TRANSPORTE DEL CONTRATANTE: Indique según el caso. FORMA DE PAGO DE LA COTIZACIÓN: Indique la manera como pagará la cotización, de manera anticipada (indique el número de meses que cancela) o mes vencido. VALOR DEL CONTRATO: Especifique el monto del valor del contrato pactado. DEDUCCIONES: Especifique el monto de las deducciones pactadas. INGRESO MENSUAL: Escriba el valor que corresponde al monto devengado mensual. IBC: Total reportado por el trabajador independiente durante cada período. CÓDIGO: Indique el código de la Administradora de Fondo de Pensiones (AFP) a la cual está afiliado. TIPO DE CONTRATO: Indique si el contrato es civil, comercial o administrativo. FECHA INICIO DEL CONTRATO: Indique la fecha que inicia el contrato (DÍA/MES/AÑO) FECHA TERMINACIÓN DEL CONTRATO: Indique la fecha en que termina el contrato (DIA/MES/AÑO) RECIBE TRANSPORTE DEL CONTRATANTE: Indique según el caso. FORMA DE PAGO DE LA COTIZACIÓN: Indique la manera como pagará la cotización, de manera anticipada (indique el número de meses que cancela) o mes vencido. VALOR DEL CONTRATO: Especifique el monto del valor del contrato pactado. DEDUCCIONES: Especifique el monto de las deducciones pactadas. INGRESO MENSUAL: Escriba el valor que corresponde al monto devengado mensual. IBC: Total reportado por el trabajador independiente durante cada período. ACTIVIDADES A DESARROLLAR: Describa la actividad a desarrollar en el presente contrato. CLASE DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD A EJECUTAR: Escriba el código de la actividad económica según el decreto vigente. HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES: Señale en cada día el horario durante el cual desarrollará la actividad correspondiente a este contrato. DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES: Indique en los otros contratos que está ejecutando, con qué empleador está y en cuál ACTIVIDADES A DESARROLLAR: Describa la actividad a desarrollar en el presente contrato. CLASE DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD A EJECUTAR: Escriba el código de la actividad económica según el decreto vigente. HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES: Señale en cada día el horario durante el cual desarrollará la actividad correspondiente a este contrato. DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES: Indique en los otros contratos que está ejecutando, con qué empleador está y en cuál ARL se encuentra en cobertura. ARL se encuentra en cobertura. IMPORTANTE: ESTE FORMULARIO DEBE IR FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATANTE, EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ARL. IMPORTANTE: ESTE FORMULARIO DEBE IR FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATANTE, EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ARL. NEGRO Copia de la afiliación a la Entidad Promotora de Salud EPS Copia de la afiliación a la Entidad Administradora de Fondos de Pensiones AFP En caso del contrato ser escrito, este se debe incluir. ESTE FORMULARIO DEBE INCLUIR ROJO INDIO Diseñador: Estefany Londoño | Cliente: SURA | Ref: COD. 150573 AFIL. RETIRO INDEPENDIENTE | Fecha: Febrero 14 de 2013 | Grupo: RETIRO ESTE FORMULARIO DEBE INCLUIR
