UNIVERSIDAD SIMÓN BOLIVAR FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD REGISTROS DE DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE EN PRÁCTICAS PROGRAMA ACADÉMICO:_______________________________________ FECHA:___________________________________ FECHA DE NACIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (Especifique TI-CC): No. TELÉFONO CELULAR No TELÉFONO FIJO CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: ASIGNATURA- SEMESTRE: SITIOS DE PRÁCTICA: DIA MES AÑO Marque con una equis (X) donde aplique: Instituciones de Salud y Comunidades de Colombia: ______ Instituciones de Salud y Empresas de Colombia: ______ Para lo pertinente a la Seguridad Social informo a ustedes que a la fecha estoy afiliado a la EPS: FIRMA: _________________________________________ ANEXAR: FOTOCPIA DE LA CÉDULA DE CIUDADANÍA Y CERTIFICADO ACTUALIZADO DE LA AFILIACIÓN A LA EPS. Actualizado por: Viviana Silva Torres. Revisado y autorizado por: Viviana Silva Coordinadora Docencia - Servicio.
