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Nue Protocolo dx en IC en urgencias

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del paciente con
insuficiencia cardíaca aguda en urgencias
J.D. Sánchez Vega, M.C. Amores Luque y G.L. Alonso Salinas
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Insuficiencia cardíaca aguda
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es un síndrome clínico cada vez más frecuente en nuestro medio.
La heterogeneidad de este, consecuencia de múltiples mecanismos fisiopatológicos, hace difícil la creación de un protocolo de consenso para su tratamiento. Existen múltiples desencadenantes y mecanismos
hormonales amplificadores que pueden actuar sobre un sustrato anatómico de base, debiendo ser ambos adecuadamente explorados para llegar a un diagnóstico adecuado que repercutirá en el manejo y
pronóstico del paciente. Dentro del diagnóstico, la anamnesis y la exploración física, orientadas a detectar datos de congestión (lo más frecuente) o hipoperfusión, siguen siendo una herramienta fundamental.
A su vez, existen pruebas complementarias tradicionales (radiografía simple, electrocardiograma) y otras
más avanzadas (ecografía cardíaca y pulmonar, tomografía computarizada, péptidos natriuréticos) que
son de gran utilidad para establecer el diagnóstico, orientar el tratamiento y establecer el pronóstico de
estos pacientes.
- Urgencias
- Diagnóstico
Keywords:
Abstract
- Acute heart failure
Diagnostic protocol for patients with acute heart failure in the emergency
department
- Emergency department
- Diagnosis
Acute heart failure (AHF) is an increasingly frequent clinical syndrome in our setting. The heterogeneity
of this syndrome, a consequence of multiple pathophysiological mechanisms, makes it difficult to create a
consensus protocol for its treatment. There are multiple triggers and hormone amplification mechanisms
that can act on a basic anatomical substrate, both of which must be adequately explored to reach an
accurate diagnosis that will affect the patient’s management and prognosis. As part of diagnosis, the
clinical history and physical examination, aimed at detecting signs of congestion (most frequent) or
hypoperfusion, remain fundamental tools. In turn, there are traditional complementary tests (plain x-ray,
electrocardiogram) and other more advanced tools (heart and lung ultrasound, computed tomography,
natriuretic peptides) that are very useful to establish a diagnosis, guide treatment and determine these
patients’ prognosis.
Introducción
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) supone una de las
principales causas de hospitalización en todo el mundo, sien-
*Correspondencia
Correo electrónico: [email protected]
do una condición al alza que ha triplicado su incidencia en
las últimas tres décadas, condicionando un gran gasto sanitario. Este síndrome clínico consiste en la aparición o recurrencia de síntomas y/o signos de insuficiencia cardíaca que
precisan tratamiento médico urgente e incluso hospitalización. Actualmente, en torno al 20% de los cuadros que acuden con insuficiencia cardíaca a los Servicios de Urgencia
serían pacientes sin antecedentes, frente a un 80% que ya ha
presentado descompensaciones previas (fig. 1)1,2.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
Paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda
Historia
clínica
Síntomas de congestión
Pulmonar: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, intolerancia al ejercicio, tos y secreciones,
autopercepción de sibilancias
Sistémico/periférico: dolor e hinchazón en piernas y tobillos, plenitud e hinchazón abdominal
Síntomas de hipoperfusión: fatiga, alteración del nivel de conciencia, inantención mareos o síncopes
Exploración
física
Establecer el fenotipo clínico (fig. 2)
Signos muy específicos de incuficiencia cardíaca: presión venona yugular elevada, el reflujo
hepatoyugular, el ritmo de galope con tercer tono y el desplazamiento lateral del impulso apical
Análisis
de
laboratorio
Evaluación de péptidos natriuréticos: alto valor predictivo negativo (> 90%): < 100 pg/ml en el caso de BNP,
< 300 pg/ml en el caso del NT-pro-BNP y < 120 pmol/l para el MR-pro-ANP
Otras variables analíticas de interés: troponinas cardíacas, función renal, iones y equilibrio ácido basico,
enzimas hepáticas, hormonas tiroideas y glicemia, hemograma
Pruebas
de imagen
Radiografía simple de tórax
Ecografía pulmonar y cardíaca
ECG
Alterado en el 90% de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, pero poco sensible
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda en urgencias.
Fisiopatología de la insuficiencia
cardíaca aguda
La insuficiencia cardíaca en su conjunto representa una serie
de condiciones clínicas heterogéneas, que pueden consistir
en múltiples mecanismos fisiopatológicos que dificultan el
crear un protocolo asistencial único e inamovible. Una manera sencilla de clasificar todos estos componentes sería la
siguiente:
Sustrato anatómico
Es importante valorar si el paciente tiene un corazón previamente sano o con cardiopatía estructural establecida. La situación clínica más habitual es que el paciente ya tenga un
corazón con alteración de su normal funcionamiento e insuficiencia cardíaca crónica, ya que estos suelen ser más sensibles a cambios menos importantes en los mecanismos desencadenantes y, a su vez, tienen menor capacidad adaptativa a
los mismos.
Desencadenantes
Se han descrito múltiples desencadenantes de insuficiencia
cardíaca. Si bien algunos de ellos pueden surgir del propio
órgano cardíaco, la mayor parte son agentes externos que
afectan a su normal funcionamiento. Es fundamental en todo
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paciente que acude a urgencias con sospecha de insuficiencia
cardíaca aguda el estudiar y descartar todos los posibles desencadenantes del cuadro, para poder realizar un abordaje
etiológico adecuado al margen del tratamiento descongestivo y filiar el origen del mismo. Entre todos los desencadenantes conocidos, se podrían destacar los siguientes:
1. Cardiopatía isquémica aguda y crónica.
2. Hipertensión arterial descontrolada.
3. Arritmias cardíacas (con especial énfasis en taquicardias supraventriculares muy frecuentes en la población adulta, especialmente la fibrilación auricular).
4. Cardiopatía estructural degenerativa (enfermedad degenerativa de las válvulas cardíacas).
5. Tromboembolismo pulmonar.
6. Transgresiones dietéticas importantes.
7. Mala adherencia terapéutica.
8. Condiciones clínicas extracardíacas: anemia, hipertiroidismo, infecciones (en especial infecciones respiratorias) y
otras situaciones que supongan un alto gasto cardíaco, enfermedad renal.
La Sociedad Europea de Cardiología propone el acrónimo CHAMP como método útil para el estudio de posibles
desencadenantes: síndrome coronario agudo, hipertensión,
arritmias, complicaciones mecánicas (del infarto, valvulopatías) y tromboembolismo pulmonar.
Es relevante que una proporción importante, en torno al
40%-50% de los pacientes no tienen un precipitante claro, y
se puede encontrar una combinación de los mismos hasta en
el 20%3.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN URGENCIAS
Extremidades calientes
Adecuada diuresis
Buena función renal
Normotermia
Frialdad acral
Oliguria
Fracaso renal
Hipotermia
– Congestión
+ Congestión
No
hipoperfusión
Fanotipo caliente seco
Fenotipo caliente
y húmedo
Hipoperfusión
(gasto cardíaco
disminuído)
Fenotipo frío y seco
Fenotipo húmedo
y seco
No disnea
Sin sobrecarga hídrica en radigrafía o
ecografía pulmonar
Disnea, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, asma cardial, tos y secreciones
Datos de sobrecarga radiología o ecografía
pulmonar
Fig. 2. Fenotipos de insuficiencia cardíaca aguda.
Mecanismos amplificadores
Se encuentran todos aquellos que, una vez iniciado el proceso fisiopatológico, serían responsables de perpetuar y contribuir al episodio de descompensación. Entre ellos se encontrarían factores miocárdicos (disfunción diastólica,
insuficiencia mitral funcional, taquicardia), factores renales
(fracaso renal por congestión venosa renal), vasculares (disfunción endotelial) y neurohormonales (activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona —RAAS—, mecanismos inflamatorios).
Presentación clínica
Síntomas
La mayoría de los pacientes que consultan con clínica de
ICA lo hacen en relación con los síntomas de congestión.
Estos pueden presentarse bien a nivel sistémico/derecho, a
nivel pulmonar/izquierdo o en ambos. La disnea presente en
el 90% de los pacientes puede aparecer durante el ejercicio,
al conciliar el sueño (ortopnea) o en fases más avanzadas incluso durante el reposo. La bendopnea (disnea en los primeros 30 segundos de inclinar el tronco hacia delante) es un
síntoma específico, asociado a mayor mortalidad y reingresos. Esta disnea puede acompañarse de tos y de un aumento
de secreciones blanquecinas, así como de autopercepción de
sibilancias (asma cardial). La intolerancia al esfuerzo y la fatiga también son habituales. Síntomas frecuentes a nivel sistémico pueden ser el dolor y la sensación de molestia e hinchazón en piernas y tobillos, así como la plenitud abdominal
y ano/hiporexia4,5.
Otros pacientes, habitualmente en situación clínica de
mayor gravedad, pueden presentarse con síntomas en relación con hipoperfusión tisular: fatiga, alteración del nivel de
conciencia, confusión, falta de atención y dificultad para la
concentración, así como mareos y síncopes.
Otros síntomas habituales en los pacientes con ICA pueden ser la depresión, los trastornos del sueño y las palpitaciones.
Exploración física
A pesar de los múltiples avances en técnicas diagnósticas disponibles actualmente, la exploración física sigue teniendo un
papel fundamental en el diagnóstico de la ICA. En función
de los datos de congestión e hipoperfusión, podremos clasificar a los pacientes de forma que nos oriente sobre qué tipo
de terapias y abordaje más o menos invasivo vamos a necesitar, así como su pronóstico (fig. 2).
Con respecto a los signos en relación con la congestión
cardíaca, los más específicos serían la presión venosa yugular
elevada, el reflujo hepatoyugular, el ritmo de galope con tercer tono y el desplazamiento lateral del impulso apical. Otros
signos menos específicos serían la ganancia ponderal (más de
2 kg por semana), los soplos cardíacos, el edema periférico
(tobillos, muslos o escrotal), los crepitantes húmedos en la
auscultación pulmonar, la taquicardia, el pulso irregular, la
hepatomegalia o la ascitis6.
En relación con los signos físicos o el bajo gasto cardíaco
de hipoperfusión, nos encontraríamos la palidez y frialdad de
las extremidades, la oliguria y el bajo nivel de conciencia o
incapacidad para mantener la atención durante la anamnesis.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Los péptidos natriuréticos suponen una herramienta muy
valiosa para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en la
urgencia. El límite de la normalidad varía en función de
la molécula utilizada, siendo menos de 100 pg/ml en el caso
del BNP, menos de 300 pg/ml en el caso del NT-pro-BNP
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(siendo además en este caso variable con la edad) y menos
de 120 pmol/l para el MR-pro-ANP, los puntos de corte
con un elevado valor predictivo negativo, (entre el 94%98%). En cualquier caso, estos péptidos son útiles para el
diagnóstico de descarte de la insuficiencia cardíaca, pero no
para establecer el diagnóstico. Estos valores se pueden encontrar falsamente disminuidos en el caso de pacientes obesos o en situaciones de ICA. Pese a que los valores suelen
ser menores en cuadros de ICA con fracción de eyección
preservada, no sirven de manera fiable para discernirla de la
ICA con fracción reducida6.
Otras pruebas de laboratorio son útiles para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, a la vez que nos ayudan a elegir
de manera más adecuada los tratamientos a instaurar:
Función renal, iones y equilibrio ácido-basico
El fracaso renal puede ser tanto causa como un mecanismo
amplificador de la insuficiencia cardíaca y siempre debe ser
valorado en los síndromes de ICA. El nitrógeno ureico en
sangre elevado se relaciona directamente con la gravedad del
cuadro. La hiponatremia hipoosmolar hipervolémica suele
ser la alteración iónica más frecuente en los pacientes hipervolémicos, aunque también se puede relacionar con el uso de
diuréticos tiazídicos. Las alteraciones del metabolismo del
potasio suelen estar presentes en estos pacientes, sobre todo
en aquellos con alteraciones de la función renal previa que
usan diuréticos, y fármacos que afecten al RAAS o inhibidores de neprilisina. Para una adecuada evaluación del gasto
cardíaco y de la función renal, es conveniente un análisis del
equilibrio ácido-básico mediante gasometría en la urgencia.
Hemograma
La anemia y la infección pueden ser desencadenantes de ICA
de alto gasto cardíaco.
Otros marcadores de lesión miocárdica
Las troponinas cardíacas pueden elevarse en el contexto de
alteración hemodinámica cardíaca en situación de ICA, o
bien en relación con posibles desencadenantes como el síndrome coronario agudo o la miocardiopatía de estrés.
Enzimas hepáticas
La hepatopatía congestiva suele manifestarse con hiperbilirrubinemia no conjugada leve (bilirrubina total inferior a 3
mg/dl) y elevación leve de las enzimas hepáticas, especialmente la gamma glutamil transpeptidasa (GGT), 2-3 veces
por encima de su valor de referencia. La hepatitis isquémica
puede aparecer en situaciones de bajo gasto cardíaco, con
elevación significativa de las enzimas de citolisis y lactato
deshidrogenasa.
Hormonas
La función tiroidea debe evaluarse siempre ante un primer
episodio de insuficiencia cardíaca, ya que el hipertiroidismo
puede ser causa de arritmias incontroladas (desde fibrilación
auricular hasta fibrilación ventricular en caso de tirotoxicosis) y de insuficiencia cardíaca de alto gasto. La hiperglucemia y la diabetes deben descartarse de igual manera.
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Pruebas de imagen
La radiografía de tórax convencional, pese a sus limitaciones, se sitúa como una herramienta diagnóstica muy útil,
sobre todo en los casos de presentación clínica ambigua. La
cardiomegalia se suele a unir otros signos de sobrecarga hídrica como el patrón alveolar típico en «alas de mariposa»,
el edema intersticial en forma de líneas B de Kerley, la redistribución venosa vascular hacia campos pulmonares superiores (cefalización) o el derrame pleural (de predomino
derecho).
La prueba de mayor utilidad y ampliamente generalizada
para ayudar al diagnóstico de insuficiencia cardíaca es el ecocardiograma transtorácico. Con esta herramienta, podemos
hacer un análisis minucioso de la función sistodiastólica, así
como el estado de las válvulas cardíacas, la presencia de hipertensión pulmonar y de otra patología estructural intra- o
extracardíaca (por ejemplo, derrame pericárdico).
En los últimos tiempos, la ecografía pulmonar se ha establecido como un método accesorio para valorar el grado de
congestión y diferenciar el cuadro de ICA de otras patologías, de gran utilidad y accesibilidad en los Servicios de Urgencias7.
Electrocardiograma
Un electrocardiograma anormal incrementa la probabilidad
de diagnóstico de insuficiencia cardíaca, pero carece de una
adecuada sensibilidad. En torno al 90% de los pacientes que
ingresan por ICA presentan alguna anormalidad en el electrocardiograma, por lo que siempre debe ser analizado con
interés. La presencia de arritmias, alteraciones en relación
con sobrecarga de cavidades o isquemia han de ser descartadas, ya que condiciona el tratamiento y las pruebas diagnósticas sucesivas.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN URGENCIAS
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
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✔ Guía de práctica clínica
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