Unidad Académica Preparatoria #5 Formulario de Inscripción para Nuevo Ingreso Datos del alumno (a) Nombre completo del alumno(a): ___________________________________________________________ Matricula: ___________________ Grupo y Turno: _______________ Secundaria de Procedencia: _______________________________________________________________ Promedio general de Secundaria: _______________ Población de Residencia: ____________________________ Número de Teléfono: ___________________ Domicilio: _____________________________________________________________________________ ¿Actualmente cuenta con beca? ____________ ¿Cuál? ________________________________ Medio de transporte para ir a la escuela: ____________________________________________ Estado civil del alumno (a): _______________________________________ Datos de los Padres: Nombre completo del Papá: _____________________________________________________________ Estado Civil: ___________________________ Número de Teléfono: ______________________________ Población de Residencia: __________________________________ Domicilio: _____________________________________________________________________________ Grado de estudios: ______________________________ Ocupación: ______________________________ Nombre completo de la Mamá: ___________________________________________________________ Estado Civil: ___________________________ Número de Teléfono: ______________________________ Población de Residencia: ___________________________________ Domicilio: _____________________________________________________________________________ Grado de estudios: ______________________________ Ocupación: ______________________________ Beneficiarios del Seguro de Vida (como estudiante de la UAN, tienes el derecho a un seguro de vida, por lo tanto, deberán proporcionar los datos de uno, dos o hasta tres beneficiarios, los cuales deberán ser mayores de 18 años y deberás anotar el porcentaje para cada beneficiario, en donde la suma deberá corresponder a un 100%) : Nombre completo (Beneficiario 1): _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ Porcentaje del seguro: ________________ Nombre completo (Beneficiario 2): _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ Porcentaje del seguro: __________ Nombre completo (Beneficiario 3): _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ Porcentaje del seguro: __________
