REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA JUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO SECRETARÍA PERMANENTE CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR (L.S.) LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO) F EDAD AÑOS FECHA: 1. INFORMACION PERSONAL APELLIDOS NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD Nº: PAIS FECHA DE NACIMIENTO ESTADO DISTRITO VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GRADO DE INSTRUCCION ¿TIENE HIJOS? SI ¿TRABAJA? SI LUGAR DE NACIMIENTO: MUNICIPIO O PARROQUIA GACETA OFICIAL Nº INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ¿CUANTOS? NO VARONES NO HEMBRAS OCUPACION AÑO ¿ESTUDIA? SI NO ESTADO CIVIL DIRECCION DE RESIDENCIA PROFESION U OFICIO NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCION 2. INFORMACION FAMILIAR NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO ¿VIVE? SI NO DIRECCCION NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE DIRECCION SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE OTRO FAMILIAR 3. DATOS DE CONSCRIPCION CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI ¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA ¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA CAUSAL MES NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO: RESERVA TERRITORIAL AÑO Y EL DIA MES RENUENTE AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER) FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL FIRMA DEL INSCRITO 4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE: LUGAR Y FECHA: POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL ELEGIBLE DIFERIDO PRESIDENTE DE LA JUNTA (L.S.) 5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE: LUGAR Y FECHA: POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL ELEGIBLE DIFERIDO (L.S.) PRESIDENTE DE LA JUNTA ORIGINAL: JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL SEXO M REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA JUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO SECRETARÍA PERMANENTE CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR (L.S.) LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO) SEXO M F EDAD AÑOS FECHA: 1. INFORMACION PERSONAL APELLIDOS NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD Nº: PAIS FECHA DE NACIMIENTO ESTADO DISTRITO VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GRADO DE INSTRUCCION ¿TIENE HIJOS? SI ¿TRABAJA? SI LUGAR DE NACIMIENTO: MUNICIPIO O PARROQUIA GACETA OFICIAL Nº INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ¿CUANTOS? NO VARONES NO HEMBRAS OCUPACION AÑO ¿ESTUDIA? SI NO ESTADO CIVIL DIRECCION DE RESIDENCIA PROFESION U OFICIO NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCION 2. INFORMACION FAMILIAR NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO ¿VIVE? SI NO DIRECCCION NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE DIRECCION SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE OTRO FAMILIAR 3. DATOS DE CONSCRIPCION CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI ¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA ¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA CAUSAL MES NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO: RESERVA TERRITORIAL AÑO Y EL DIA MES RENUENTE AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER) FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL FIRMA DEL INSCRITO 4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE: LUGAR Y FECHA: POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL ELEGIBLE DIFERIDO PRESIDENTE DE LA JUNTA (L.S.) 5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE: LUGAR Y FECHA: POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL ELEGIBLE DIFERIDO (L.S.) PRESIDENTE DE LA JUNTA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA JUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO SECRETARÍA PERMANENTE CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR (L.S.) LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO) SEXO M F EDAD AÑOS FECHA: 1. INFORMACION PERSONAL APELLIDOS NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD Nº: PAIS FECHA DE NACIMIENTO ESTADO DISTRITO VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GRADO DE INSTRUCCION ¿TIENE HIJOS? SI ¿TRABAJA? SI LUGAR DE NACIMIENTO: MUNICIPIO O PARROQUIA GACETA OFICIAL Nº INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ¿CUANTOS? NO VARONES NO HEMBRAS OCUPACION AÑO ¿ESTUDIA? SI NO ESTADO CIVIL DIRECCION DE RESIDENCIA PROFESION U OFICIO NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCION 2. INFORMACION FAMILIAR NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO ¿VIVE? SI NO DIRECCCION NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE DIRECCION SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE OTRO FAMILIAR 3. DATOS DE CONSCRIPCION CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI ¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA ¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA CAUSAL MES NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO: RESERVA TERRITORIAL AÑO Y EL DIA MES RENUENTE AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER) FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL
