EJERCICIO 01
Actividad del grupo
Se designará un facilitador entre los participantes, quién coordinará las discusiones.
Se efectuará un resumen de las discusiones en los rotafolios (Flip charts) o
preferiblemente utilizando un formato electrónico, luego, un miembro del grupo
informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.
Tarea solicitada
1)
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a
reacción en el aeropuerto de Anyfield.
2)
De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
3)
a)
Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están
bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignación de los recursos)
b)
Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas
activas
c)
Las defensas que fallaron debido a que eran débiles o inadecuadas
d)
Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las
decisiones del personal operativo
e)
Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro
03/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo Reason.
Procesos
organizacionales
Condiciones del
lugar de trabajo
Condiciones
latentes
Fallas activas
Defensas
Modelo Reason
Cuadro 03/01 – Análisis
Procesos organizacionales
que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior
No había mucho presupuesto para
contratar personal en la torre de control.
No enviaron un copiloto (bimotor).
Era el tercer turno consecutivo nocturno
del ATC.
Falta de presupuesto (costos).
ATC no supervisaba el trabajo de los
controladores
No cumplieron con las contrataciones del
personal necesarias.
Condiciones del lugar de trabajo
Condiciones latentes
que pueden haber influenciado las decisiones del personal
operativo
Es un aeródromo controlado, y la torre de
control está ubicada 400 metros al norte de
la mitad de la pista (visibilidad reducida, 700
m con bancos de nieve)
No instalaron la luz de barra de parada (no
era lo ideal para las condiciones
meteorológicas).
El Control de Tránsito Aéreo (ATC) en el
aeropuerto de Anyfield contaba con menos
personal (ATC) del requerido, sin embargo,
hasta la fecha no había sido necesario
imponer restricciones en las operaciones de
Anyfield
en el sistema que son los precursores de las fallas activas
Debido a que las comunicaciones de ambas
aeronaves estaban en frecuencias distintas,
ninguno de los pilotos estaba al tanto de lo
que estaba ocurriendo. Ahí no hubo
comunicación entre torre y terrestre.
Las operaciones estaban creciendo en el
aeropuerto y ellos manejaban la misma
cantidad de personal.
El aeropuerto está en una zona en la cual la
mayoría del tiempo hay mucha niebla, este
no cuenta con un radar de movimiento de
superficie.
En la intersección donde ingreso la
aeronave, la visibilidad estaba obstruida por
obras de construcción.
Había historial de un accidente similar y no
tuvieron las precauciones para evitar uno
nuevo.
El piloto del bimotor no estaba familiarizado
con el aeropuerto de Anyfield debido a que
había sido notificado a último momento que
debía buscar la aeronave, que había sido
desviada dos días antes al aeropuerto de
Anyfield por razones meteorológicas.
No implementaron procedimientos
especiales de operaciones de visibilidad
reducida (LVO)
La autoridad no siguió las recomendaciones
aun sabiendo que antes había ocurrido un
accidente.
El instructor no debió actuar como tal sin
antes haber practicado con esas condiciones
meteorológicas sin alumnos
Fallas activas
Defensas
incluyendo los errores y las violaciones
que fallaron debido a que eran débiles o inadecuadas
Al momento de la colisión el controlador no
tenía idea a donde enviar a los equipos de
emergencia.
Piloto del bimotor le dio una ubicación
errónea al controlador.
Aunque el ATC era muy experimentado, había
trabajado solamente un número limitado de
turnos en la torre de control de Anyfield sin
asistente.
No hubo comunicación entre Torre y
terrestre.
El ATC01 no tenia idea de donde enviar a
los servicios de emergencia, porque no
sabía donde se ubicaban las aeronaves.
El chequeo de pre-vuelo por parte del piloto
del bimotor y el controlador asumió que iba
ser fácil hacerse cargo de las dos
frecuencias.
No había suficiente personal en el turno (solo
había un ATC).
El controlador estaba en dos frecuencias a la
vez.
La torre de control de Anyfield no estaba
equipada con un sistema de acoplamiento de
frecuencias. Las transmisiones en una
frecuencia no podían ser escuchadas en las
posiciones que estaban en otra frecuencia.
Falta de currículo de entrenamiento
balanceado y coordinado con la
programación del servicio, la dirección ATC
hubiera podido reconocer que el ATCO1,
aunque correctamente calificado, no estaba
capacitado para su trabajo en la torre de
control de Anyfield.
---------------
14)
Página 3 de 3
0
