COMPROBANTE DE REGISTRO ELECTRÓNICO 1 /2 DATOS DE REGISTRO Solicitud de ALTA DE BENEFICIARIO DE ASISTENCIA SANITARIA Nº registro: 20220000000000096640 Fecha y hora del registro: 13/01/2022 12:02:21:00 SOLICITANTE: Nombre y Apellidos: DNI: PAUL ROGER ESPINOZA BABILON 51722913F BENEFICIARIO: Nombre y Apellidos: NIE: Fecha Nacimiento: Parentesco: Sexo: País de nacionalidad: Convive con el solicitante: Tiene cobertura obligatoria de esta prestación por otra vía: Firmado digitalmente por SELLO ELECTRONICO SEGURIDAD SOCIAL Fecha: 13/01/2022 12:02:53 Motivo: Motivo es la firma Carolina Rebeca Aquije Martínez Y9035132X 11/03/1964 CONYUGE MUJER PERU SI NO Nº Registro: 20220000000000096640 Fecha y hora del registro: 13/01/2022 - 12:02:21:00 2/2 DOCUMENTACIÓN SOLICITADA La documentación que se indica a continuación como no aportada, puedes adjuntarla en un plazo máximo de 10 días desde la presentación de la solicitud , por correo postal dirigido a la Dirección Provincial donde tengamos registrada tu residencia (consulta TUS DATOS) o personalmente en un Centro de Atención e Información de la Seguridad Social. NO APORTADO Libro de familia o documento acreditativo de la existencia de parejas de hecho NO APORTADO Documento que acredite la residencia autorizada en España DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud. PROTECCIÓN DE DATOS.RESPONSABLE Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) FINALIDAD Gestión de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social competencia del INSS LEGITIMACIÓN Ejercicio de poderes públicos DESTINATARIOS Sólo se efectuarán cesiones y transferencias previstas legalmente o autorizadas mediante su consentimiento DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional PROCEDENCIA Recabamos datos de otras administraciones y entidades en los términos legalmente previstos INFORMACIÓN ADICIONAL Puede consultar información adicional y detallada en la hoja informativa que se acompaña al presente formulario en el apartado “INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES”
