Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Toxicología Clínica ISSN: 1556-3650 (Impreso) 1556-9519 (En línea) Página principal de la revista: http://www.tandfonline.com/loi/ictx20 Actualización del documento de posición: irrigación intestinal total para la descontaminación gastrointestinal de pacientes con sobredosis Ruben Thanacoody, E. Martin Caravati, Bill Troutman, Jonas Höjer, Blaine Benson, Kalle Hoppu, Andrew Erdman, Regis Bedry & Bruno Mégarbane Para citar este artículo: Ruben Thanacoody, E. Martin Caravati, Bill Troutman, Jonas Höjer, Blaine Benson, Kalle Hoppu, Andrew Erdman, Regis Bedry y Bruno Mégarbane (2015) Actualización del documento de posición: irrigación intestinal completa para la descontaminación gastrointestinal de pacientes con sobredosis, Toxicología clínica, 53: 1, 5-12, DOI: 10.3109/15563650.2014.989326 Para enlazar a este artículo: http://dx.doi.org/10.3109/15563650.2014.989326 Ver material complementario Publicado en línea: 16 de diciembre de 2014. Envíe su artículo a esta revista Vistas del artículo: 802 Ver artículos relacionados Ver datos de Crossmark Los términos y condiciones completos de acceso y uso se pueden encontrar en http://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=ictx20 Descargar por: [Biblioteca de Ciencias de la Salud de la Universidad Médica UPSTATE] Fecha: 29 mayo 2017, a las: 09:35 Toxicología Clínica (2015), 53, 5–12 Copyright © 2014 Informa Healthcare USA, Inc. ISSN: 1556-3650 impresión / 1556-9519 en línea DOI: 10.3109/15563650.2014.989326 ARTÍCULO DE REVISIÓN Actualización del documento de posición: irrigación intestinal total para la descontaminación gastrointestinal de pacientes con sobredosis RUBÉN THANACOODY,1 E. MARTÍN CARAVATI,2 BILL TROUTMAN,2 JONAS HOJER,1 BLAINE BENSON,2 KALLE HOPPU,1 ANDRÉS ERDMAN,2 REGÍS BEDRY,1 y BRUNO MÉGARBANE1 1Asociación Europea de Centros de Toxicología y Toxicólogos Clínicos, Bruselas, Bélgica Academia Estadounidense de Toxicología Clínica, McLean, VA, EE. UU. 2 Contexto. En 1997, la Academia Estadounidense de Toxicología Clínica (AACT) y la Asociación Europea de Centros de Intoxicaciones y Toxicólogos Clínicos (EAPCCT) publicaron por primera vez un documento de posición sobre el uso de la irrigación intestinal total (WBI) y se actualizó en 2004. Los objetivos de este son resumir brevemente el contenido del documento de posición de 2004 y presentar nuevos datos y recomendaciones. Métodos. Se realizó una revisión sistemática de la literatura desde enero de 2003 hasta el 28 de febrero de 2013 utilizando múltiples bases de datos en línea para artículos relacionados con WBI para la descontaminación gastrointestinal. Se creó una tabla de evidencia para los artículos aplicables. Los autores produjeron el borrador inicial que fue revisado por AACT y EAPCCT.Resultados. La búsqueda bibliográfica produjo 60 artículos con la posibilidad de datos humanos aplicables. Con base principalmente en estudios de voluntarios, la WBI se puede considerar para la ingestión potencialmente tóxica de fármacos de liberación sostenida o con cubierta entérica, en particular para aquellos pacientes que se presentan más de 2 horas después de la ingestión del fármaco, cuando el carbón activado es menos eficaz. La WBI se puede considerar para pacientes que han ingerido cantidades sustanciales de hierro, litio o potasio, ya que la morbilidad es alta y faltan otras opciones potencialmente efectivas para la descontaminación gastrointestinal. Se puede considerar WBI para la eliminación de paquetes ingeridos de drogas ilícitas en "body packers". Sin embargo, faltan datos controlados que documenten la mejora en el resultado clínico después de la WBI. WBI está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal, perforación o íleo, y en pacientes con inestabilidad hemodinámica o vías respiratorias desprotegidas comprometidas. La WBI debe usarse con precaución en pacientes debilitados y en pacientes con afecciones médicas que podrían verse comprometidas aún más por su uso. La administración simultánea de carbón activado y WBI podría disminuir la eficacia del carbón. La relevancia clínica de esta interacción es incierta.Conclusión. La WBI puede facilitar la eliminación de sustancias tóxicas seleccionadas del tracto gastrointestinal en algunos pacientes, pero no hay pruebas convincentes de estudios clínicos de que mejore el resultado de los pacientes intoxicados. No hay nueva evidencia que requiera una revisión importante de las conclusiones de la declaración de posición de 2004. Palabras clave Irrigación de todo el intestino; Descontaminación gastrointestinal; Sobredosis Introducción Los objetivos de esta segunda actualización del documento de posición son resumir brevemente el contenido de sus predecesores y presentar La irrigación intestinal total (WBI, por sus siglas en inglés) se refiere a la nuevos datos y recomendaciones sobre el uso de WBI. administración enteral de grandes cantidades de una solución de electrolitos de polietilenglicol osmóticamente equilibrada (PEG-ES) para inducir heces líquidas y vaciar el intestino. Tiene el potencial de reducir Métodos la absorción de fármacos al descontaminar todo el tracto Un panel de expertos compuesto por nueve miembros (autores) fue gastrointestinal al expulsar el contenido intraluminal.1 Sin embargo, designado por la AACT y la EAPCCT para actualizar el documento de posición este procedimiento puede ser mal tolerado, causar molestias y, en sobre irrigación del intestino entero de 2004. algunos casos, dar lugar a complicaciones. Las posibles indicaciones Se realizaron búsquedas ilimitadas en MEDLINE (a través de para el uso de WBI en el paciente intoxicado se resumieron inicialmente PubMed), International Pharmaceutical Abstracts (a través de Ebsco), en el documento de posición sobre irrigación intestinal completa de la Science Citation Index (a través de Web of Science), la Base de datos Academia Estadounidense de Toxicología Clínica (AACT) y la Asociación Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Registro Cochrane Central de Europea de Centros de Veneno y Toxicólogos Clínicos (EAPCCT) en 1997, 2y Ensayos Clínicos utilizando el término único "intestino completo". ” o posteriormente actualizado en 2004.3 El “WBI” desde 2003 hasta el 28 de febrero de 2013. Se realizaron búsquedas adicionales en PubMed (2003–2013) utilizando los términos: Recibido el 11 de noviembre de 2014; aceptado el 14 de noviembre de 2014. (1) Polietilenglicoles/uso terapéutico [MeSH] (2) Polietilenglicoles/efectos adversos [MeSH] (3) Irrigación terapéutica [MeSH] más veneno* O tóxico* O sobredosis* O tóxico* O ingesta* Dirija la correspondencia a E. Martin Caravati, MD, MPH, University of Utah School of Medicine, Division of Emergency Medicine, 30 North 1900 East, Rm 1C26, Salt Lake City, UT 84132, EE. UU. Teléfono: -1-801-581-2417. Correo electrónico: [email protected] 5 6 R. Thanacoody et al. (4) PEG más veneno* O tóxico* O sobredosis* O tóxico* O ingerir* La búsqueda inicial arrojó 1733 artículos únicos; 60 de estos ofrecieron la posibilidad de datos humanos aplicables y se incorporaron en una tabla de evidencia que muestra las características clave de cada artículo, como el diseño del estudio, ingestas, dosificación de WBI y una sonda yeyunal) se recuperó en el efluente rectal después de WBI y la depuración corporal total media de paraquat aumentó de 5,67 l/h a 13,2 l/h (pags-0.05).10 El segundo estudio fue difícil de interpretar debido a la falta de un grupo de control.11 Desde que se publicó el documento de posición sobre la irrigación del intestino entero de 2004, no se han informado nuevos datos en animales. fallas principales (consulte el Apéndice 1 complementario que se encuentra en línea http:// /informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/ estudios de voluntariado 15563650.2014.989326). A cada artículo se le asignó un nivel de Resumen del documento de posición anterior de 2004 evidencia (LOE) basado en los niveles de evidencia para terapia/ prevención/etiología/daño del Centro de Oxford para la medicina basada en la evidencia, marzo de 2009 (consulte el Apéndice 2 que se encuentra en línea en http://informahealthcare. com/doi/abs/ 10.3109/15563650.2014.989326). En definitiva, se señalan 34 nuevos artículos que contribuyeron a esta revisión del Position Paper y sus LOE. Después de revisar la nueva evidencia, dos miembros del panel (EMC y RT) prepararon un borrador del documento de posición actualizado y una tabla de evidencia y lo enviaron al resto del panel para recibir comentarios. Los comentarios de los miembros del panel se recopilaron y se devolvieron a los autores principales en un formato anónimo. Los autores principales respondieron a los comentarios e hicieron revisiones al borrador en consecuencia. El borrador revisado se distribuyó al panel para su aprobación u objeciones de contenido. Cualquier objeción al segundo borrador revisado requirió apoyo basado en evidencia y luego revisión por parte de los autores principales. Cada borrador revisado se distribuyó al panel para comentarios y votación. Cuando todos los miembros del panel aprobaron el borrador del manuscrito, se publicó en los sitios web de AACT y EAPCCT durante 6 semanas para recibir comentarios de los miembros de las organizaciones. Todos los miembros de la organización recibieron una notificación por correo electrónico sobre la publicación y la solicitud de revisión. Todos los comentarios externos fueron abordados por los autores principales y se preparó un borrador provisional final, se distribuyó a todos los miembros del panel y se aprobó. Este borrador provisional final fue enviado a las Juntas Directivas de AACT y EAPCCT para su revisión y aprobación. Los comentarios de las Juntas se abordaron de la misma manera que los comentarios y borradores anteriores. El producto final fue respaldado por las juntas directivas de ambas organizaciones de toxicología clínica patrocinadoras. Los comentarios de las Juntas se abordaron de la misma manera que los comentarios y borradores anteriores. El producto final fue respaldado por las juntas directivas de ambas organizaciones de toxicología clínica patrocinadoras. Los comentarios de las Juntas se abordaron de la misma manera que los comentarios y borradores anteriores. El producto final fue respaldado por las juntas directivas de ambas organizaciones de toxicología clínica patrocinadoras. Resultados Estudios in vitro Resumen del documento de posición anterior de 2004 Los estudios in vitro demostraron que el carbón activado no produce una alteración significativa en la osmolalidad de la solución de WBI.4 La capacidad del carbón para unir aspirina, teofilina, cocaína y fluoxetina se redujo con PEG-ES,4–7 pero la unión de mexiletina e imipramina fue mayor en una solución de WBI que en una suspensión de carbón vegetal.8,9 Desde que se publicó Whole Bowel Irrigation en 2004, no se han informado nuevos datos in vitro. Nueve estudios de voluntarios investigaron el valor de la WBI para reducir la absorción de los fármacos ingeridos.12–20 La extrapolación de los resultados de sobredosis simuladas en voluntarios a pacientes envenenados es difícil debido a las diferencias en la dosis ingerida, el momento de la administración y el volumen y la duración de la WBI. Una reducción significativa en la biodisponibilidad del 67 %, 73 % y 67 %, respectivamente (todas pags-0,05), se demostró en tres estudios con ampicilina (dosis de 5 g),12 aspirina de liberación retardada (dosis de 2,9 g),13 y litio de liberación sostenida (dosis de 0,8 mg/kg).14 En estos estudios, la WBI se inició 1 hora después de la ingestión y continuó durante un máximo de 5 horas. WBI no mejoró la excreción de aspirina durante la fase posterior a la absorción.15 La interpretación de otros dos estudios que involucran aspirina es difícil debido a la falta de un grupo de control (sin tratamiento)dieciséis y, en ambos estudios, la duración y el volumen total de WBI fueron menores que los de otros estudios.16,17 En un estudio cruzado aleatorizado que utilizó una preparación de paracetamol de liberación retardada (75 mg/kg) junto con una cápsula que contenía marcadores radiopacos, la WBI iniciada a los 30 minutos no provocó una reducción significativa en la absorción de paracetamol. La farmacocinética de la preparación de paracetamol utilizada en el estudio fue muy similar a la del paracetamol de liberación inmediata con concentraciones séricas máximas alcanzadas dentro de los 52 a 78 minutos. Se observó una mayor progresión de los marcadores radiopacos al hemicolon derecho en 8 de 10 sujetos que recibieron WBI en comparación con la dispersión aleatoria en todo el intestino delgado y grueso en el brazo de control.18 Sin embargo, un estudio de WBI que utilizó granos de café como marcador no pudo demostrar una mayor expulsión del tracto gastrointestinal.19 WBI no tuvo un efecto aditivo con carbón activado cuando se administró después de dosis terapéuticas de carbamazepina, teofilina y verapamilo de liberación sostenida en voluntarios. Hubo una reducción significativa en la eficacia del carbón activado para la carbamazepina.20 No se han informado nuevos datos de voluntarios desde que se publicó el documento de posición de 2004 sobre WBI. Estudios clínicos Resumen del documento de posición anterior de 2004 No se informaron estudios clínicos controlados ni estudios observacionales. estudios con animales nuevos estudios Resumen del documento de posición anterior de 2004 Nueve nuevos estudios han sido informados desde 2004. Se realizaron dos estudios con animales en perros. En un estudio, el 68,9% de la dosis de paraquat (250 mg/kg administrados vía Beckley et al informaron de un estudio de cohorte retrospectivo de 61 empacadores de cocaína (43 hombres y 18 mujeres, edad media: Toxicología clínica vol. 53 núm. 1 2015 Irrigación intestinal completa 7 35,6 años) ingresados en sala de cirugía durante 5 años (Nivel de evidencia (NE) 2b).21 Cincuenta y seis fueron tratados de forma conservadora con laxantes y cinco requirieron intervención quirúrgica. Siete pacientes recibieron WBI con PEG 3350 solo administrado por vía oral (volumen medio: 6 l/día, solo dos pacientes recibieron una tasa de 1,5 l/h). El volumen ingerido estaba limitado por la negativa del paciente a consumir grandes cantidades de líquido. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 2,1 días en los tratados con WBI en comparación con 2,8 días en los tratados con laxantes. No se asociaron eventos adversos con WBI en estos pacientes. Farmer y Chan informaron una serie de casos retrospectivos de 16 fracaso o morbilidad relacionada con el tratamiento que ocurre en el 25% de los pacientes, en este estudio se cuestionó la utilidad de WBI para productos de liberación lenta. Bretaudeau Deguigne et al. realizó un estudio de cohorte retrospectivo de 59 pacientes con sobredosis de litio agudas sobre crónicas notificadas a un centro de intoxicaciones en Bélgica durante un período de 4 años (LOE 2b).25 Los pacientes se clasificaron en dos grupos: descontaminación temprana dentro de las 12 h posteriores a la ingestión (norte 15) y tarde (12 h) o sin descontaminación (norte 44). La descontaminación temprana se asoció con una puntuación de gravedad de envenenamiento (PSS) más baja (1,07 frente a 1,79;pags 0,001), mayor escala de coma de Glasgow (14,93 vs. 13,3; pags 0,038) y una body packers (13 hombres y 1 mujer, edad media: 27,9 años) tratados concentración sérica máxima de litio más baja (2,39 frente a 4,08 mEq/ con WBI usando una solución de PEG (Nivel de evidencia 4).22 El L; pags 0,001) en comparación con los que recibieron descontaminación volumen total de PEG utilizado varió de 2 a 14 L debido a la negativa de tardía o nula. Sin embargo, la mayoría de los pacientes recibieron algunos pacientes a ingerir PEG. Uno de los once body packers de sulfonato de poliestireno sódico y solo 12 de los 29 pacientes que se cocaína desarrolló una toxicidad leve debido a la ruptura de un sometieron a descontaminación recibieron WBI (dosis y preparación, no paquete, uno de los tres body packers de heroína se sometió a cirugía y 7)sulfonato o en combinación especificada) ya sea solo (norte con poliestireno de sodio ( ninguno de los dos body packers de hachís desarrolló complicaciones. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, fue difícil determinar el tiempo para completar el paso de los paquetes. La estancia media hospitalaria de los 15 pacientes que no requirieron cirugía fue de 49,4 h. Bryant et al informaron una serie de casos retrospectivos de 434 casos de ingestión de paquetes de drogas ilícitas (359 hombres y 74 mujeres, edad promedio: 29 años, el número de paquetes indicados osciló entre 1 y 83) tratados con WBI durante 6,5 años (LOE 6)23; 419 pacientes fueron considerados embutidores corporales (definidos como la ingestión de -20 paquetes). Los paquetes contenían cocaína en 303, heroína en 85, combinación de heroína y cocaína en 21 y otras drogas en 23 casos. WBI se registró como completo en 103 (24%), incompleto en 178 (41%) e indeterminado en 153 (35%) casos. Cincuenta y ocho (13%) pacientes se dieron de alta antes de completar la WBI. Uno o más de los siguientes no se logró en 129 (30%) casos: efluente rectal claro, PEG administrado a través de una sonda nasogástrica (NG) y recuperación del paquete. Aunque la interpretación está limitada por la naturaleza retrospectiva del estudio y la documentación incompleta, no hubo diferencia en el resultado entre los pacientes que completaron o no WBI. Los autores cuestionaron la utilidad de la WBI en los rellenos corporales. Bryant et al revisaron posteriormente 270 casos (edad media: 32 años) de ingestión de productos de liberación lenta tratados con WBI (Nivel de evidencia 6).24 Los agentes de liberación lenta involucrados incluyeron bupropión (norte 87; 32%), venlafaxina ( norte 42; 16%), antagonistas de los canales de calcio (norte 41; 15%), litio (norte 30; 11%), productos varios (norte 30; 11%), antagonistas beta (norte 24; 9%) y múltiples co-ingestas (norte dieciséis; 6%). Cincuenta y siete casos (21%) completaron WBI, mientras que 99 (37%) no completaron el procedimiento y 114 casos (42%) fueron indeterminados. Sesenta y ocho casos (25%) tenían problemas asociados con la WBI (es decir, pacientes que se negaban a completar el procedimiento, sin uso de sonda NG, sin efluente rectal transparente, distensión abdominal, vómitos o hipotensión). Se administró carbón activado, además de WBI, en 230 casos (85%). Un paciente con distensión abdominal e hipotensión después de ingerir diltiazem falleció. En vista de la baja proporción de pacientes que completan la WBI y el tratamiento Copyright © Informa Healthcare EE. UU., Inc. 2014 norte 5). No había estadiferencia estadísticamente significativa en el número de pacientes que desarrollaron un PSS-2 general o un PSS general de 2 o más después del inicio temprano de WBI (5 y 2, respectivamente; pags 0,4) o inicio tardío de WBI (1 y 4, respectivamente; pags 0,36). Kumar et al. modeló la farmacocinética de venlafaxina utilizando datos de concentración sérica de 60 pacientes con 76 eventos de sobredosis (LOE 2b).26 Los pacientes que ingirieron venlafaxina ingresados en el hospital fueron identificados prospectivamente y se midieron las concentraciones séricas de venlafaxina. Esta cohorte se dividió en grupos retrospectivamente según los tratamientos de descontaminación que se realizaron a criterio del médico tratante (sin descontaminación,norte 35; Carbón activado monodosis únicamente (SDAC),norte 13; WBI solo, norte 9; y SDAC - WBI,norte 20). Los datos de los pacientes se utilizaron para crear un modelo de entrada de primer orden de un compartimento para simulaciones de métodos de descontaminación. En la simulación farmacocinética, la combinación de SDAC y WBI resultó en una concentración sérica máxima de venlafaxina más baja (Cmáximo) en comparación con SDAC solo. La comparación de los cálculos del área bajo la curva de venlafaxina en suero demostró que el WBI por sí solo no afectó la cantidad absorbida. No se estudiaron los resultados de los pacientes, por lo que se desconocía el impacto clínico de la WBI en estos pacientes. En un estudio posterior, Kumar evaluó la relación entre la descontaminación y la incidencia de convulsiones en una serie de sobredosis consecutivas de venlafaxina tratadas por un servicio de toxicología (norte 436; LOE 2b).27 En comparación con la administración sin descontaminación GI, la administración de WBI sola no disminuyó la probabilidad de una convulsión (odds ratio [OR]): 0,71, intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %): 0,35–1,22). La administración de SDAC solo (OR: 0,48, IC del 95 %: 0,25–0,89) y SDAC-WBI (OR: 0,25, IC del 95 %: 0,08–0,62) disminuyó la probabilidad de una convulsión. La adición de WBI a SDAC pareció disminuir la probabilidad de ocurrencia de convulsiones sobre SDAC solo. La tasa de finalización de un protocolo WBI (vía y dosis, no informados) recomendado por un centro de control de intoxicaciones para pacientes con sobredosis en el servicio de urgencias se evaluó en una serie de casos prospectiva publicada como resumen (NE 6).28 Dieciocho pacientes tenían indicaciones para WBI según la posición de 2004. 8 R. Thanacoody et al. ción papel y se inscribieron en el estudio; solo cuatro pacientes (22%) h y continuó durante 12 h (dosis y velocidad, no indicadas). Como la completaron el protocolo WBI. La edad media de los pacientes fue de concentración de hierro sérico había aumentado a 1362 mcg/dl a 32 años y el tiempo medio para la eliminación del efluente rectal fue de las 6 h, se realizó exanguinotransfusión a las 9 h después de la 32 h. Este pequeño estudio sugirió que la finalización de un régimen de ingestión, seguida de plasmaféresis entre 10 y 15 h después de la tratamiento WBI podría ocurrir solo en una minoría de pacientes. ingestión. La concentración de hierro sérico disminuyó a 134 mcg/ dl luego de la exanguinotransfusión ya 40 mcg/dl luego de la Lo et al. realizó una revisión retrospectiva de un único centro de envenenamiento de EE. UU. de 176 pacientes pediátricos (edad: -12 años) codificados como que recibían terapia WBI para caracterizar su plasmaféresis. Vélez et al. reportaron un caso de un niño de 16 meses (peso: 15,5 kg) que presentó 19 h después de la ingesta de tabletas de hierro uso en niños (Nivel de evidencia 4).29 La dosis media de PEG-ES fue de prenatal.52 Se visualizó una masa de tabletas de hierro en su estómago 307 200 ml/h (rango: 20-1000 ml/h) y fue mayor en pacientes que e intestino en una radiografía abdominal. Se administró WBI con un recibieron PEG-ES por sonda NG en comparación con la administración líquido de irrigación no declarado a 25 ml/kg/h (387 ml/h) por sonda oral (332 ml/h frente a 173 ml/h) . Treinta y seis pacientes tenían NG. El paciente recibió 28 L de líquido de irrigación durante 3 días con radiografías abdominales y 16 tenían tabletas radioopacas. De los efluente rectal claro, pero todavía se veían alrededor de 18 tabletas de cuatro pacientes a los que se les repitieron las radiografías, todos hierro en la radiografía en el colon ascendente. El paso de las tabletas mostraron una "disminución" no específica de las opacidades. Se se produjo después de la cesación de la WBI y la institución de una informó que doce pacientes tenían tabletas encontradas en el efluente dieta normal. No se reportaron complicaciones. rectal (6,8%). Los resultados de los pacientes fueron "sin efecto" en 90 pacientes, "efecto menor" en 31 pacientes, "efecto moderado" en 24 Cumpston et al.53 describieron el caso de un hombre de 58 años pacientes, "efecto importante" en 9 y 12 pacientes no fueron seguidos que supuestamente ingirió 7,2 g de diltiazem de liberación hasta el resultado final. No se reportaron muertes. Los autores prolongada y acudió al Departamento de Emergencias (SU) 3 h sugieren administrar PEG-ES por sonda NG, pero no pudieron sacar después de la ingestión. Se realizó lavado gástrico seguido de ninguna conclusión sobre su eficacia. administración de 50 g de carbón activado y se inició WBI a 2 L/h. Presentó bradicardia e hipotensión 1 h después, que se revirtieron Estudios clínicos de WBI que consisten solo en informes de casos. Resumen del documento de posición anterior de 2004 con líquidos intravenosos y atropina, 1 mg. Después de 2,5 h de WBI, solo se habían administrado 2 L de PEG-ES debido a múltiples episodios de emesis y no se observó efluente rectal claro. Después Se publicaron veinte informes de casos del uso de WBI en 28 pacientes.30–49 Diez pacientes ingirieron hierro30–34 y dieciocho ingirieron otros agentes (verapamilo de liberación sostenida,35 de 7 h de WBI, el paciente se volvió asistólico y se colocó un amlodipina,36 fenfluramina de liberación retardada,37 paquetes de látex tratamiento intensivo que incluye cloruro de calcio, glucagón, bolo de cocaína38,39 o heroína,40 sulfato de cinc,41 dirigir,42–45 arsénico,46 y goteo de insulina y glucosa, vasopresores y terapia mercurio,47,48 y potasio de liberación sostenida.49 hiperinsulinémica-euglucémica, Informes de nuevos casos (LOE 4) La búsqueda bibliográfica descubrió veintiún informes de casos adicionales. Bacis et al.50 reportaron el caso de un niño de 42 días de nacido y 3,4 kg nacido prematuramente en la semana 35 de gestación a quien su hermana le administró cuatro tabletas de sulfato ferroso (NE 6). Vomitó un comprimido durante la lactancia y 30 min después del ingreso en el hospital se confirmó mediante radiografía abdominal la presencia de otros tres comprimidos en el estómago. Su concentración de hierro sérico al ingreso fue de 299 mcg/dl (rango de referencia, 50-175 mcg/dl). La WBI se realizó con solución de PEG-ES administrada a 60 ml/h. Una tableta fue vomitada con un episodio muy corto de laringoespasmo, mientras que las otras dos pasaron al tracto gastrointestinal dentro de las 5 h. La concentración de hierro sérico disminuyó a 279, 194, 123 y 73 mcg/dL a las 5, 9, 16 y 25 h después del ingreso, respectivamente. El recién nacido no presentó efectos tóxicos sistémicos por hierro ni efectos adversos por WBI y fue dado de alta a las 48 h. Carlson et al.51 comunicaron el caso de una niña de 18 meses que ingresó 3 h después de la ingesta de 442 mg/kg de hierro elemental. El lavado gástrico recuperó un gran número de comprimidos. La concentración de hierro sérico fue de 447 mcg/dL a las 2 h después de la ingestión. La infusión de deferoxamina se inició a las 4 hy continuó durante 12 h. Se inició WBI con fosfato de sodio a las 6 marcapasos externo. La WBI se detuvo en este momento después de que el paciente mostrara distensión abdominal. A pesar del Un hombre de 40 años se presentó en un servicio de urgencias 15 minutos después de haber ingerido 90 comprimidos/cápsulas de verapamilo 240 mg SR (21,6 g) y tres cervezas.53Se administró carbón activado (100 g) y se inició WBI con PEG-ES a 2 L/h. El paciente se quejó de náuseas y dolor torácico 4 h después de la ingestión cuando su presión arterial era de 80/43 mmHg y la frecuencia cardíaca de 73 lat/min. Seis horas después de la ingestión, continuó vomitando y se volvió letárgico, momento en el que se suspendió la WBI. El curso clínico se complicó por la aspiración de una combinación de carbón activado, PEG-ES y secreciones gástricas. El paciente sobrevivió y fue dado de alta del hospital. Hahn et al.54 reportaron el caso de una mujer de 28 años que ingirió 55 paquetes de heroína 2 días antes del ingreso y expulsó espontáneamente 50 paquetes. Tras la confirmación de cinco densidades en la radiografía simple de abdomen sugestivas de paquetes, se administró WBI con solución de PEG-ES a 2 L/h durante 2 h con paso de cuatro paquetes. Después de 2 L adicionales de PEG-ES, pasó el último paquete en 1 hora. Hendrickson et al.55 informó el caso de un hombre de 25 años que intentó “lanzar en paracaídas” la metanfetamina al ingerir una bolsa de plástico sellable. Se presentó al servicio de urgencias 10 h después de la ingestión por dolor abdominal y se le administraron 50 g de carbón activado. WBI se realizó utilizando PEG-ES en Toxicología clínica vol. 53 núm. 1 2015 Irrigación intestinal completa 9 1 L/h por sonda NG durante 8 h. No se recuperaron paquetes de medicamentos y el paciente fue dado de alta. A las 42 h de la ingesta volvió con delirio agudo. Recibió tratamiento de apoyo, carbón activado y WBI con PEG-ES a 1 l/h a través de una sonda NG durante aproximadamente 24 h. No se recuperaron paquetes de drogas. Traub et al.56 informaron dos casos pediátricos (12 y 16 años de edad) de paquetes de heroína “body packing” (53 y 87 paquetes cada uno) que recibieron carbón activado y WBI. Ambos pacientes pasaron los sobres por vía rectal sin reportar complicaciones. No se informaron la vía, la dosis ni el tipo de líquido de irrigación intestinal. Hojer y Forsberg57 informó un caso de una mujer de 28 años que ingresó después de una sobredosis de cloruro de potasio de liberación lenta en tres ocasiones distintas. Durante el primer episodio cuando ingirió 100 cápsulas, no se realizó descontaminación gastrointestinal. El paciente tuvo un paro cardíaco y fue reanimado con éxito. La concentración sérica de potasio alcanzó un máximo de 9,5 mmol/L y requirió hemodiálisis durante 4 h. En la segunda ocasión se presentó tras ingerir 100 cápsulas. La concentración sérica de potasio fue de 6,9 mmol/L 2 h después del ingreso. Se le realizó lavado gástrico y se inició WBI con PEG-ES a aproximadamente 1 L/h por sonda NG durante 12 h, resultando en diarrea con gran cantidad de fragmentos de cápsula y algunas cápsulas enteras. La concentración sérica de potasio cayó progresivamente desde un pico de 6,9 mmol/L. En la tercera ocasión ingirió 70 cápsulas y su concentración sérica de potasio al momento de la presentación fue de 7,1 mmol/L. Se realizó WBI con PEG-ES a 1 L/h por sonda NG durante 6 h con recuperación de fragmentos de cápsula en heces. La concentración sérica de potasio descendió progresivamente. Según los informes, una mujer de 42 años ingirió 40 tabletas de macobezoar. Recibió 20 L de PEG-ES durante 10 h a través de una sonda NG, lo que resultó en un efluente rectal acuoso negro. Su concentración sérica de carbamazepina siguió aumentando durante este tratamiento y la WBI no se consideró eficaz en este paciente.60 Isbister et al.61 describieron dos pacientes con intoxicación por trióxido de arsénico que recibieron WBI. El primer caso fue un hombre de 20 años que ingresó 1 h después de ingerir un estimado de 25 g de trióxido de arsénico. Se le administró carbón activado antes de iniciar WBI y PEG (tasa y duración del tratamiento con WBI, no especificado). Se inició tratamiento con acetilcisteína, penicilamina y edetato cálcico sódico seguido de succímero (DMSA; ácido dimercaptosuccínico). El segundo caso fue un hombre de 28 años que ingresó 3 h después de la ingesta de 10 g de trióxido de arsénico. Recibió carbón activado y fue trasladado a otro hospital donde recibió WBI (preparado, no especificado) a 1 L/h durante 72 h. También se administraron edetato de sodio y calcio y DMSA. En el segundo paciente, Un hombre de 57 años ingirió una gran cantidad de mineral de trisulfuro de arsénico. Se presentó 13 h después de la ingesta y presentaba material radiopaco en colon y recto. Se le administraron 2 L de PEG-ES durante 1-2 h, lo que se asoció con una disminución del material radiopaco en una radiografía abdominal posterior.62 Un hombre de 22 años ingirió imanes adhesivos flexibles pulverizados (ferrita de estroncio) y presentó material radiopaco en todo el tracto gastrointestinal 24 h después de la ingestión. Recibió WBI con PEG-ES, y una radiografía al día siguiente demostró la eliminación del material de su intestino. No se informaron la dosis y la frecuencia de la solución de lavado.63 diariamente durante 3,5 semanas. Una radiografía reveló una Una niña de 14 meses ingirió siete balas de plomo (calibre .22) y sus padres le administraron WBI en casa después de una evaluación ambulatoria. No se informaron la dosis y la frecuencia. El niño pasó las siete balas durante un período de 96 horas.64 Una mujer de 65 años ingirió 26 balas de plomo (calibre .22) en un intento de autolesión. Una radiografía abdominal reveló que todas las balas estaban agrupadas en su fondo gástrico. Se le administró PEG-ES por vía oral a 1 L/h durante 6 h, lo que resultó en heces líquidas, pero una radiografía repetida mostró que la ubicación de las balas no cambió. Se detuvo el WBI y posteriormente se extrajeron las balas mediante endoscopia. concreción en el colon inferior y recibió WBI con PEG-ES a 120 ml/h sesenta y cinco cloruro de potasio de liberación sostenida y se visualizaron 30 tabletas en el estómago mediante una radiografía abdominal dentro de las 2 h posteriores a la ingestión. La WBI se inició 2 h después de la ingestión con PEG a 2 L/h por sonda NG y se continuó durante 12 h. El paciente pasó 27 comprimidos en el efluente rectal durante las siguientes 24 h. Su potasio sérico era de 5,5 mmol/L al momento de la presentación y respondió a la administración de 10 U de insulina de acción corta. No se informaron hiperpotasemia o efectos adversos posteriores.58 Un niño de 3 meses presentó toxicidad crónica por salicilatos después de recibir una suspensión líquida de salicilato de bismuto durante 9 h. Su concentración de salicilato sérico disminuyó de 80,4 Un niño de 8 años ingresó por tragar ocho plomos de pesca de mg/dL a menos de 4 mg/dL durante 4 días mientras estaba en la plomo y presentó dolor abdominal y una concentración elevada de unidad de cuidados intensivos. No se informaron complicaciones plomo en sangre de 55 mcg/dL. Diez días después de la de la WBI. No se pudo evaluar el beneficio clínico del WBI.59 presentación, recibió "polietilenglicol cada hora hasta que sus heces se aclararon" por una "pequeña cantidad de material Un hombre de 25 años que supuestamente ingirió 20 g de metálico retenido" en el colon proximal. No se informaron la ruta, carbamazepina de liberación lenta y 400 mg de paroxetina presentó coma y la dosis y la duración de la WBI. Una radiografía repetida fue clara 6 convulsiones 16 horas después. Recibió carbón activado multidosis (MDAC) días después.66 (50 g por sonda NG, luego 25 g cada 2 h) y una sesión de hemoperfusión con Blume-Odom et al.67 informó un caso de un hombre de 29 años que carbón de 4 h. Cincuenta y ocho horas después de la ingestión, recibió WBI se presentó en un servicio de urgencias 7 h después de la ingestión de debido al aumento de la concentración sérica de carbamazepina y la semillas de hierba Jimson (Datura stramonio) con agitación extrema y sospecha de un medicamento. delirio que no se resolvió después de la administración Copyright © Informa Healthcare EE. UU., Inc. 2014 10 R. Thanacoody et al. de haloperidol (5 mg), dosis múltiples de lorazepam (16 mg en total) y fisostigmina. Fue sedado con propofol y lorazepam antes de la intubación electiva y ventilación mecánica. El lavado gástrico se inició a las 28 h después de la ingestión y continuó durante 32 h a intervalos de 3 h con la recuperación de algunas semillas. A las 60 h después de la ingestión, se interrumpió el lavado y se inició WBI (agente, no informado) durante 56 h con recuperación de hasta 75 semillas cada 2 h en el efluente rectal. El paciente se recuperó por completo el día 8. Un niño de 6 años ingirió un parche de clonidina en un momento desconocido. Se presentó al servicio de urgencias con letargo y bradicardia sinusal. Recibió 25 g de carbón activado. Se colocó una sonda NG y se administró PEG-ES a 15 ml/kg/h. El parche se recuperó en las heces después de 6 h de WBI. No se reportaron complicaciones.68 Un hombre de 32 años masticó e ingirió dos parches 200 ml de PEG-ES (NuLytely) durante 1 h a través de una sonda NG que se colocó inadvertidamente en el bronquio principal izquierdo en lugar del estómago.74 Desarrolló SDRA e insuficiencia respiratoria que requirió intubación endotraqueal durante 3 días. Su lesión pulmonar se resolvió sin secuelas. La aspiración de PEG-ES resultó en insuficiencia respiratoria aguda y muerte en un hombre de 86 años.75 Se le administraron 2 L de solución durante 3 h por sonda NG y vomitó una vez. Se suspendió la administración de PEG-ES y 2 h después desarrolló hipoxia, consolidaciones pulmonares bilaterales, SDRA y falla orgánica multisistémica. La broncoscopia no logró eliminar ninguna solución de PEG-ES aspirada y se observaron inflamación y edema difusos. En el estudio retrospectivo del centro de envenenamiento de Lo de 176 niños que recibieron WBI, se informaron vómitos en 16 pacientes y dolor abdominal en un paciente (tasa de eventos adversos del 10%).29 transdérmicos de fentanilo y 6 a 8 mg de alprazolam, y dejó de responder y presentó bradicardia. Los servicios de urgencias administraron naloxona intravenosa. A su llegada al servicio de urgencias, recurrieron las características de toxicidad por opioides. Se inició infusión de naloxona (0,4 mg/hora titulada a 2 mg/hora) y se inició WBI con PEG 3350 a través de una sonda NG. La naloxona se suspendió a las 37 h. No se recuperaron parches o restos en las heces.69 Complicaciones Indicaciones: lugar en terapia Desde la publicación de la declaración de posición de 2004, ha habido una serie de estudios de cohortes retrospectivos e informes de casos que sugieren que WBI en pacientes intoxicados puede provocar el paso de tabletas o paquetes de drogas ilícitas en el efluente rectal, pero no hay evidencia de que esto se asocia con mejores resultados. La administración de PEG-ES puede provocar vómitos y distensión abdominal que, en ocasiones, provocan aspiración y complicaciones pulmonares. Los estudios retrospectivos sugieren que la implementación completa del régimen de Resumen del documento de posición anterior de 2004 WBI recomendado por los centros de toxicología se completa solo en 20 a Se informaron náuseas y vómitos en estudios de voluntarios. Además, 25% de los pacientes. (NEA 4).23,28 se informaron calambres abdominales e hinchazón después del uso de WBI como preparación para la colonoscopia y el enema de bario. Cumpston et al.53 informaron distensión abdominal, vómitos y aspiración en dos pacientes tratados con WBI después de una En la actualidad, la evidencia que respalda a la WBI como un tratamiento beneficioso para los pacientes intoxicados es débil y los estudios clínicos aún no han demostrado que la WBI mejore los resultados. Hasta que se publiquen estudios clínicos sobredosis de fármacos bloqueantes de los canales de calcio. metodológicamente sólidos que demuestren o excluyan que la WBI Nuevos reportes de complicaciones pacientes, la conclusión sigue siendo la misma que en 2004: la WBI no Angioedema de los labios70 y reacciones anafilactoides71 debe realizarse de forma rutinaria, pero puede considerarse para se han informado después de la ingestión de PEG-ES para la preparación de pacientes ambulatorios para la colonoscopia. Ambos casos respondieron a la administración de antihistamínicos y corticoides intravenosos. En una revisión de la toxicidad de los "purgantes" para la preparación intestinal ambulatoria para la colonoscopia, Adamcewicz et al. señaló que entre 1986 y 1993 se habían publicado siete casos de desgarro de Mallory-Weiss y tres casos de perforación esofágica acelera las tasas de recuperación clínica o mejora los resultados de los ingestiones potencialmente tóxicas de liberación sostenida o entérico. -drogas recubiertas, drogas no adsorbidas por carbón activado (p. ej., litio, potasio y hierro) y para la eliminación de drogas ilícitas en “empacadores” o “rellenos” corporales. En el Apéndice 3 se proporciona un procedimiento sugerido para realizar la WBI (que se encuentra en línea en http:// informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/15563650.2014.989326). asociados con vómitos después de la ingestión de preparaciones intestinales PEG-ES.72 Un niño de 3 años recibió WBI con PEG-ES a 150 ml/h a través de una sonda NG dentro de las 5 a 6 h posteriores a la ingestión de ocho tabletas de bupropión XL. Catorce horas después de la ingestión, desarrolló distensión abdominal y se aspiraron 400 ml Declaración de interés Los autores no reportan declaraciones de interés. Los autores son los únicos responsables del contenido y redacción del artículo. de PEG-ES de su esófago. Se observó que los orificios proximales de la sonda NG estaban en su orofaringe. Una radiografía de tórax posterior demostró un empeoramiento de un infiltrado en el lóbulo inferior derecho. Su ingestión se complicó con convulsiones, bradicardia, hipotensión y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se recuperó después de 21 días.73 Una niña de 11 años que ingresó en un hospital por estreñimiento crónico y encopresis recibió aproximadamente Referencias 1. Tenenbein M. La irrigación intestinal completa como procedimiento de descontaminación gastrointestinal después de una intoxicación aguda. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988; 3:77–84. 2. Academia Estadounidense de Toxicología Clínica y Asociación Europea de Centros de Toxicología y Toxicólogos Clínicos. Documento de posición: irrigación intestinal total. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:753–762. Toxicología clínica vol. 53 núm. 1 2015 Irrigación intestinal completa 11 3. Academia Estadounidense de Toxicología Clínica y Asociación Europea de Centros de Toxicología y Toxicólogos Clínicos. Documento de posición: irrigación intestinal total. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:843–854. 25. 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