PROGRAMA DE ATENCION A LA 3ª EDAD CASA DE DIA 1.-DATOS PERSONALES a).-Nombre completo_________________________________________________ Edad__________ E. civil______.Domicilio_______________________________ comunidad___________________ Tel ________________IFE________________ c). Llamar en caso necesario ____________________o_____________________ Parentesco ________________________________Tel______________________ 2.- DATOS SOCIALES/ OCUPACIONALES a).- Integrantes de familia nuclear _______ Cuantas persona viven con usted____ c).- Total de ingresos mensuales $ _________________ 3.- FORMA DE MANUTENCION a).- Como se mantiene? Sueldo ( ) Pensión ( ) programa ( ) apoyo de vecinos( ) apoyo familia ( ) 4.- ACTIVIDADES AGROPECUARIAS a).- Cuenta con algún tipo de ganado Si___ No______ cuales_______________ b).- Tiene tierras de siembra____ que siembra___________________________ 5.- VIVIENDA: a).- Régimen propiedad Propia ( ) Rentada ( ) Prestada( ) Pagándola( ) irregular( ) b).- Material de construcción piso ________techos ________muros___________ c).- Clasificación de la vivienda casa ( ) Cuarto ( ) departamento ( ) d).- Espacios con los que cuenta la vivienda ______________________________ __________________________________________________________________ e).- Zona de ubicación de la vivienda Residencial ( ) Popular ( ) Rural ( ) f).- Servicios con que cuenta la vivienda Luz ( ) Agua ( ) Drenaje ( ) Pavimentación ( ) g).- Aparatos Electrodomésticos y mobiliario ______________________________ __________________________________________________________________ 6.- SALUD a).- Que enfermedades o discapacidad padece? ___________________________ __________________________________________________________________ b).- A donde acude para su atención medica IMSS ( ) ISSSTE ( ) SSA ( ) Particular ( ) c).- Describa problemas de salud recientes _______________________________ __________________________________________________________________ DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL LTS. HATR PROGRAMA DE ATENCION A LA 3ª EDAD CASA DE DIA d).- Para su comodidad requiere? Bastón ( ) Andadera ( ) Silla de Ruedas ( ) Aparato auditivo ( ) Prótesis dental ( ) otro ( ) Cual______________________________________________________________ 7.- ALIMENTACION a) Quien prepara? ___________________________________________________ b) Que come?______________________________________________________ c) Tiene Dieta especial? _Si ( ) No ( ) Motivo______________________________ d) Con que cocina Gas ( ) Leña ( ) Carbón ( ) Electricidad ( ) 8.- CASA DE DIA a).- Qué opinión tiene de la casa de día?_________________________________ __________________________________________________________________ b).- Has ido a la casa de día si ( ) No ( ) te gustaría acudir si ( ) No ( ) c).- que actividades te gustaría realizar en casa de día: Bailar ( ) cantar ( ) pintar( ) juegos de mesa( ) manualidades( ) platicas ( ) Otras_____________________________________________________________ DIAGNOSTICO SOCIAL __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ OBSERVACIONES LUGAR Y FECHA DE APLICACIÓN __________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE ENTREVISTADOR DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL LTS. HATR FIRMA O HUELLA DEL ENTREVISTADO
