La entrevista clínica La entrevista clínica La entrevista clínica comparte mucho con otras entrevistas, en relación a la obtención de datos de filiación, motivo de consulta, la enfermedad actual, antecedentes personales, sociales y familiares. La diferencia radica en el impacto emocional de los acontecimientos sociobiográficos del paciente, relaciones interpersonales y adaptación social. Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Las cuatro tareas esenciales de la entrevista inicial ‣ Construir una alianza terapeutica ‣ Obtener el registro de la historia clínica ‣ Entrevistar para diagnosticar ‣ Negociar un plan de tratamiento con el paciente Carlat, D. (2016). La entrevista psiquiátrica y el examen mental. Elementos de la entrevista psiquiátrica 1.Marco de la entrevista El ambiente y el lugar donde se realiza la entrevista condicionan directamente este proceso. Es importante conocer cómo llegó el paciente a la consulta. Lo hizo por iniciativa propia, por familiares o por la fuerza pública. La evaluación debe realizarse en un entorno confortable, con iluminación adecuada y evitando ruidos e interrupciones. No se deben recibir llamadas y lo hace debe disculparse con el paciente. Elementos de la entrevista psiquiátrica 2.Duración de la entrevista ▪ Es aconsejable reducir el tiempo de la entrevista si se considera que una entrevista excesivamente larga puede influir de forma negativa en el cuadro clínico. ▪ En el ámbito ambulatorio sería deseable disponer de entre 45min y 1h para las primeras visitas, y de media hora para las sucesivas. Elementos de la entrevista psiquiátrica 3.Reacciones del paciente a la entrevista Con relativa frecuencia los pacientes con un trastorno psiquiátrico no se sienten enfermos, lo que muchas veces dificulta la realización de una anamnesis y, más aún, la exploración del estado mental. Es fundamental que la actitud o forma de interrogar nunca revele al paciente que se duda de sus facultades mentales. Conseguir su confianza es un principio básico para obtener la información que nos pueda ser útil para llegar a un diagnóstico y establecer una alianza terapéutica adecuada. Este hecho es de especial importancia en la entrevista del paciente afectado de un trastorno psicótico, cuyo sistema delirante hace que se muestre receloso y suspicaz con el entorno. Elementos de la entrevista psiquiátrica 3.Reacciones del paciente a la entrevista Según Ey (1975), las actitudes del paciente respecto a la entrevista pueden dividirse en reacciones de confianza, oposición o indiferencia. A Las reacciones de confianza facilitan el interrogatorio clínico. Se debe sospechar de la familiaridad y docilidad exageradas, que pueden indicar una desinhibición conductual propia del paciente hipomaníaco, aunque también puede observarse en ciertos trastornos orgánicos cerebrales y personalidades histriónicas y neuróticas. Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Elementos de la entrevista psiquiátrica 3.Reacciones del paciente a la entrevista B La reacción de oposición Es frecuente en los pacientes delirantes, quienes pueden mostrarse reticentes a hablar sobre sus ideas o incluso pueden disimular de forma calculada sus síntomas. Entre este tipo de pacientes destacan los que presentan un trastorno delirante crónico, de quienes a veces es prácticamente imposible obtener información sobre su delirio en una primera entrevista. Las reacciones de oposición pueden ser bruscas y coléricas en el paciente maníaco. También se presenta en pacientes intoxicados y algunos trastornos de personalidad. Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Elementos de la entrevista psiquiátrica 3.Reacciones del paciente a la entrevista C Las reacciones de indiferencia Pueden verse en pacientes que no entienden el sentido de la exploración (estados confusionales o demenciales, retraso mental) En cuadros clínicos acompañados de síntomas de apatía (demencias, esquizofrenia simple y formas defectuales de la esquizofrenia, en especial la hebefrénica). Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Elementos de la entrevista psiquiátrica 4.Actitud del entrevistador Es de suma importancia adoptar una actitud neutral y objetiva durante la entrevista, evitando la indiferencia o frialdad. Nuestra actitud variará según la afectividad y estado psicopatológico del entrevistado, dado que la neutralidad ante el interrogatorio no impide la sintonización afectiva con el paciente. Esto nos permitirá mostrar un rostro alegre con el paciente maníaco y comprensivo con el melancólico. Elementos de la entrevista psiquiátrica 5. Partes de la entrevista Inicio Mitad Final Al inicio de la entrevista es necesario animar al paciente a hablar de forma espontánea sobre el motivo de la consulta. Se debe adoptar una posición de oyente e interrumpir o dirigir la anamnesis lo menos posible. Se debe transmitir al paciente que está interesado también en las emociones que acompañan a dichos acontecimientos. Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Elementos de la entrevista psiquiátrica 5. Partes de la entrevista Inicio Mitad Final ▪ En la mitad de la entrevista conviene investigar varias áreas de la vida del paciente, como son: relaciones interpersonales, antecedentes familiares, situación actual, empleo, aficiones, educación, valores religiosos y culturales, historia militar, social, médica, toxicológica, sexual y legal. ▪ Durante esta parte de la entrevista debe hacerse una idea de cómo se relaciona el paciente con el entorno y la manera en que se enfrenta a los acontecimientos de la vida diaria y evaluar su funcionamiento y grado de interferencia. ▪ Resulta útil aproximarse de forma secuencial a los temas de mayor carga emocional, comenzando primero por asuntos de valor positivo o agradables, pasando después a otros de valor neutro, acabando finalmente con aquellos temas en los que se presupone un valor negativo, es decir, que probablemente tendrán una mayor repercusión emocional. Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Elementos de la entrevista psiquiátrica 5. Partes de la entrevista Inicio Mitad Final Hacia el final de la entrevista es útil advertir al paciente del tiempo que queda y preguntarle si hay temas de su interés que no se han abordado o si desea formular alguna pregunta. Es en esta parte donde los pacientes suelen solicitar la opinión respecto a lo que les ocurre, y es entonces cuando debe comentar en términos sencillos y comprensibles su impresión. Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Elementos de la entrevista psiquiátrica 6. Observación ▪ La observación es probablemente el elemento más importante de la entrevista psiquiátrica, como han destacado autores estudiosos de la fenomenología (Kraepelin, 1905; Vallejo Nágera, 1936). ▪ En opinión de Vallejo Nágera en su libro Propedéutica clínica psiquiátrica, la regla más importante del interrogatorio consiste en «hablar poco y hacer hablar mucho al enfermo». ▪ Mediante la observación del paciente podemos captar su expresión facial, psicomotricidad y actitud durante la entrevista, y esta información no verbal es de gran ayuda para el diagnóstico. ▪ En muchas ocasiones resulta la única forma de detectar tanto a los pacientes que intentan simular síntomas como a los que pretenden ocultarlos. Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Historia clínica Tiene por finalidad ordenar la información del paciente para orientar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. • • • • • • Datos biodemográficos Motivo de consulta Anamnesis Antecedentes familiares y sociales Examen mental Diagnóstico y tratamiento Historia clínica I.- Datos de identificación Nombre Fecha de nacimiento - edad Sexo Estado civil Escolaridad Profesión etc.. Kaplan & Sadock (2015) Sinopsis de Psiquiatría. Historia clínica II.- Motivo de consulta Es la razón por la cual el paciente acude, lo ideal es que sea descrita con sus propias palabras. Ej. Necesito ayuda - estoy deprimido Derivación Kaplan & Sadock (2015) Sinopsis de Psiquiatría. Historia clínica III.- Historia de la enfermedad actual Descripción cronológica de la evolución de los síntomas del episodio actual. Duración de los síntomas actuales y fluctuación de los síntomas Debe establecerse la presencia de factores estresantes (familiares, laborales, etc.) Determinar los factores que desencadenan el motivo de consulta ¿Por qué ahora? Identificar la situación que desencadenó la situación He recibido tratamiento de algún tipo Kaplan & Sadock (2015) Sinopsis de Psiquiatría. Historia clínica IV.- Antecedentes mórbidos La comorbilidad es la regla más que la excepción, por esta razón se debe obtener información sobre enfermedades psiquiátricas anteriores. Se deben revisar los tratamientos (farmacológico, psicoterapéutico u otro). de episodios anteriores Cumplimiento de tratamientos anteriores Se deben incluir los antecedentes mórbidos familiares V.- Consumo, abuso y adicciones a sustancias Kaplan & Sadock (2015) Sinopsis de Psiquiatría. Historia clínica VI.- Antecedentes médicos Antecedentes de enfermedades orgánicas, sus tratamientos previos y actuales. Intervenciones quirúrgicas Especial atención a presencia de enfermedades neurológicas Problemas prenatales y desarrollo psicomotor Medicaciones actuales Kaplan & Sadock (2015) Sinopsis de Psiquiatría. Historia clínica VII.- Antecedentes Familiares La revisión minuciosa de las antecedentes familiares es fundamental dada la significativa predisposición genética de muchos trastornos mentales. La anamnesis familiar también permite conocer psicosocial del paciente y trastorno. Kaplan & Sadock (2015) Sinopsis de Psiquiatría. El cierre de la entrevista PREGUNTAS DE CIERRE ¿Existe alguna otra cosa importante que usted crea que yo deba conocer? ¿Hay alguna otra cosa de la que quiere que hablemos? PROPORCIONAR INFORMACIÓN AL PACIENTE SOBRE: • • • • Diagnóstico a al menos una formulación inicial del problema Explicación comprensiva y entendible por el paciente Opciones de intervención Pronóstico o resultados esperables Exploración psicopatológica El examen mental El examen mental es la parte de la entrevista en la que se analizan los signos y síntomas psíquicos patológicos, cuya agrupación constituye un síndrome. El orden de registro de las áreas es variable entre los clínicos Ejemplo de secuencia de examen mental Aspecto, actitud y conducta Conciencia Orientación Memoria y atención Psicomotricidad Lenguaje Afectividad Pensamiento Sensopercepción Voluntad Inteligencia Hábitos fisiológicos (sueño, sexo, alimentos) Juicio e introspección Vallejo Ruiloba, J. (2009). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría La entrevista fenomenológica Karl Jaspers La fenomenología parte del principio de que cada ser humano tiene una visión particular de lo que sucede y, en su lectura, también le da un significado distinto a partir de sus propias experiencias. La fenomenología da importancia a las manifestaciones subjetivas, a la expresión de las vivencias. La fenomenología es un procedimiento empírico de descripción de la vivencia humana y de comunicación como manifestación de la conciencia. Jaspers propone un método que busca comprender al sujeto antes que explicarlo, por lo que su objeto de estudio viene a ser lo que se presenta a la conciencia. Es imprescindible iniciar la investigación sin hipótesis previas, sin prejuicios ante la expresión de la experiencia concreta. C. Campos. El método fenomenológico de Jaspers La entrevista fenomenológica Karl Jaspers El estudio de las vivencias rebasa las consideraciones meramente teóricas que distorsionan o no comprenden el vivenciar tal como éste se manifiesta en la conciencia. Se deben dejar atrás las teorías tradicionales, las construcciones psicológicas, para dedicarse a aquello que podamos comprender y captar, diferenciar y describir en su existencia real, superando los prejuicios teóricos. El método fenomenológico se relacionará con lo que es realmente vivenciado, con lo intuible y no con aquello que considere un supuesto teórico. Ivanovic-Zuvic, Fernando. (2000). El legado de Karl Jaspers. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 38(3), 157-165.
