ANALISIS DEL INFORME DE ACCIDENTE MATERIAL: GRUA PINGON TORRE II M40 Realizado por: Carlos González – Asesor externo de S&SO FECHA DEL ACCIDENTE: Sábado 16 de febrero de 2019 hs. 14:30 aproximadamente. Fecha del informe: Recepcionado el 23 de febrero de 2019 Tiempo transcurrido: 8 días posteriores OBSERVACIONES TÉCNICAS DE SEGURIDAD Defectos del sistema: 1.- No hay política clara para respetar los tiempos mínimos para la investigación de accidentes. 2.- No hay involucramiento ni compromiso evidente de la Dirección de Obra y su staff de supervisión para esclarecer los hechos y desde el punto de vista de operaciones modificar o establecer una planificación de las tareas inherentes a trabajos especiales. Se confía la operación a un operador que no respeta ni acata instrucciones de seguridad. Es una persona que nunca quiso atender la capacitación básica de seguridad. (Operador Wilson Rodríguez) 3.- No hay un subsistema de investigación. Grupo de Investigación (Recomendado) 4.- No está cuantificada la pérdida económica del evento, ni en forma directa ni tampoco indirecta. 5.- No hay evidencia de involucramiento de la Gerencia en la investigación, como Director de Investigaciones. Defectos de la Investigación: 1.- No se preservaron las evidencias. 2.- No se realiza reunión para explicar las causas inmediatas, identificadas por las acciones del personal involucrado, el personal de supervisión, y los defectos de la planificación operativa. 3.- La responsable de Seguridad debe guiar la investigación y los conceptos y acciones correctivas son parte de la responsabilidad operativa y gerencial. Formulario de Informe figura con fecha de revisión efectuada el 28 de febrero de 2019. Todavía no llegamos a esa fecha. Análisis del suceso: Determinación de las fallas del sistema – Factores de trabajo inseguro: 1.- No hay evidencias, en el informe, de que se haya realizado una planificación de ingeniería previa. 2.- De la parte de la supervisión – operador designado como encargado de la operación: Sr. Wilson Rodríguez, no aplica ninguna recomendación descrita en el Manual de Operaciones para realizar el telescopaje. 3.- En ningún lado del informe se evidencia que había una comunicación preestablecida de los movimientos de los operarios que dependían del Sr. Rodríguez, ya sea con intercomunicadores – handiecom- o algún otro medio de comunicación que permitiera saber lo que sus ayudantes hacían. 4.- ¿Si realmente existió una mala posición del cable del guinche con respecto al lugar por donde se cizalló el mismo, no existió nadie de los involucrados que observara esta mala operación? ¿Cuál era la función de cada uno del grupo asignado, inclusive la del Director de Obra que estaba en las inmediaciones? 5.- Es evidente que al obviar o no existir procedimientos operativos. (no de seguridad), no permite ni permitió un razonamiento consistente y organizado para que permitiera saber el peso de la pieza que se elevó, y luego cayó, que el balde con bulones y tuercas cayera antes, que aparentemente también cayó el gancho de la grúa o quinche que se estaba utilizando. Todo esto puedo haber provocado muertes y destrozos sobre la gente que estaba por el lugar, y que por milagro no se tuvieron esas consecuencias. 6.- Evidente falla de la supervisión de línea. Es evidente que se quiere acusar al ayudante Ángel Lora de ser el causante del accidente cuando antes y sobre su accionar hay una línea de supervisión directa que es el Sr. Wilson Rodríguez, que dada su conocimiento y experiencia debió cerciorarse que todos sus ayudantes entendieran sus actividades previas y ser advertidos de sus riesgos. CONCLUSIONES FINALES: Lista Global de Causas: Causas Inmediatas: - Izado indebido Incumplimiento de planificación previa y asignación de roles al personal ayudante de parte del supervisor encargado de la operación Falta de conocimiento de los riesgos existentes Toma de decisiones inapropiadas o falta de criterio de seguridad. Personal ayudante asignado a la operación sin formación teórica sobre las condiciones inseguras. Indicaciones operativas de izaje, dadas al ayudante Lora insuficientes. Falta de capacitación operativa al personal asignado en telescopaje de gruas. Causas Básicas: - Personal designado como encargado de la operación, sin la capacidad técnica profesional adecuada para este tipo de operaciones. Ignorancia en las funciones de cada uno de los dispositivos que componen la máquina, falta de entendimiento del operador del guinche, con su ayudante y no se tuvo en cuenta el aspecto de la comunicación asistida máxime si no se tenía visión del izaje en su parte baja. ACCIONES CORRECTIVAS SUGERIDAS: 1.- Crear en forma URGENTE un grupo especializados de operadores para mantenimiento, reparaciones, arriostrado, etc., que sea dirigido por un ingeniero mecánico y de ser posible con experiencia en este tipo de instalaciones. En la Quinta, el ingeniero Juan pablo puede ser el elemento aglutinante para este grupo. 2.- No permitir que los operadores de grúas sean los encargados de realizar los telescopajes, o que se hagan cargo de las operaciones de montaje, desmontaje y otras tareas de mantenimiento que requieran especialización, caso contrario que demuestren con certificaciones su formación complementaria a operadores de grúas. 3.- Que la Dirección de Obras y sus ingenieros ayudantes estén capacitados tanto en la faz operativa como en seguridad para este tipo de operaciones especiales. 4.- Que la Coordinadora de Seguridad se encargue colaborar con el Encargado del grupo especial de Mantenimiento de Grúas para que se realice una planilla de un IPER, donde se podrá ver los riesgos y sus tratamientos para lograr un control de riesgos y que este tipo de accidente no vuelva a ocurrir nunca más. 5.- Que la Coordinadora de Seguridad junto con el Director de Obra cuantifiquen la pérdida económica de este accidente material para tener evidencia de cómo afectan los presupuestos operativos este tipo de eventos no deseados. 6.- Que el Manual de la Grúa en cuestión sea de conocimiento de todas las partes operativas involucradas.
