DELEGACIÓN POLANCO ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS R.F.C CRM 670210 9K6 Certificado Médico O L E A V E G A R O D R I G O NOMBRE: _________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno N° SEXO: M 15449 2 4 F EDAD:________________ Nombre (S) (años) D R G A R C I A D I E G O 1 1 7 D O C T O R E S C U A U H T E M O C 0 6 7 2 0 DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________ Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad 0 4 FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________ 1 9 9 7 2 2 Día Mes Año Municipio CP A + GRUPO/RH:__________________________________ N / A DERECHOHABIENTE AL: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________ (EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR) NOMBRE: ________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________ SIGNOS VITALES: Apellido Paterno 90/70 FC________ Apellido Materno Nombre (S) 8 0 5 5 1 . 6 7 T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________ 1 5 FR__________ ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI___________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO _________________ SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________ ESCARLATINA_______OTRAS______________________ N / A CIRUGIAS: SI _______ NO ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ N / A ALERGIAS: SI________ NO______________________________________________________________________________________ N / A TRANSFUCIONES: SI_____ NO___________________________________________________________________________________ N I N G U N A ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ MEDICACIÓN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________ 6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON: EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( ) ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________ 7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ D R A . Y O S E L I N M A R T I R O D R I G U E Z MEDICO GENERAL, LEGALMENTE EL QUE SUSCRIBE C: _________________________________________________ AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO, CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES: APTO_______ NO APTO _______ PARA ______________________________________________________________ OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES. E L P A C I E N T E N O P R E S E N T A A L G U N A A N O R M A L I D A D Q U E I M P I E D A ____________________________________________________________________________________________________________ R E A L I Z A R C U A L Q U I E R T I P O D E T R A B A J O ____________________________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________________________________________ SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN 2 4 DE ______________________ S E P T I E M B R E DE ____________ 2 0 2 1 CIUDAD DE MÉXICO A _________ AV EJERCITO NACIONAL 1032 COL. POLANCO I SECC. C.P. 11510 POLANCO, CDMX Y O S E L I N M A R T I R O D R I G U E Z FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO TELS. (55)10849000
