Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto Generalidades ❖ La piel es el órgano más grande del ser humano, con una extensión de 1,5 a 2 m2. ❖ Este órgano cumple funciones de barrera, protección, regulación de la temperatura, producción de melanina, cicatrización e identificación (huellas dactilares). ❖ La piel se desarrolla a partir de dos capas blastodérmicas: ➢ Del ectodermo se origina la epidermis, sus anexos y estructuras neurales (melanocitos y nervios). ➢ Del mesodermo provienen la dermis e hipodermis con sus vasos y músculos. ❖ La piel está compuesta por 3 capas definidas: ➢ Epidermis: ■ Es el estrato más superficial de la piel. ■ Originada del ectodermo. ■ Carente de vasos cutáneos. ■ Se irriga desde la dermis. ■ Su grosor es variable dependiendo del segmento corporal (mayor en palmas y plantas) → Es importante el grosor para evaluar una herida ya que una piel delgada es altamente irrigada vs una gruesa que tiene poca irrigación, porque a la hora de reparar en las de alta irrigación es más probable que sea más fácil la cicatrización y menos riesgo de infección. ■ Está dividida en 5 estratos o capas, que desde la profunda a la superficial corresponden a: Estrato basal, espinoso, granuloso, lúcido, y córneo. ➢ Dermis: ■ Es la capa que se encuentra inmediatamente bajo la epidermis. ■ Está separada de la epidermis por una membrana basal de tejido conectivo derivado del mesodermo. ■ Corresponde al 95% del grosor de la piel total. ■ Incluye vasos sanguíneos y linfáticos, receptores nerviosos y anexos cutáneos. ■ Por lo tanto la calidad de esta zona de la piel es la que nos va a definir las características de una buena cicatrización y riesgos de infección. ➢ Hipodermis: ■ Corresponde al estrato celular subcutáneo. ■ Es la capa más íntima de la piel. ■ Compuesta de adipocitos separados por tabiques fibrosos. 1 Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto ■ En íntima relación se encuentran diversas estructuras denominadas anexos cutáneos; la glándulas sudoríparas, las glándulas sebáceas, las uñas y pelos. Generalidades Los vasos sanguíneos irrigan el tejido adiposo subcutáneo y la dermis, a través de tres plexos: ❖ Hipodérmico. ❖ Dermohipodérmico. ❖ Subpapilar. En las regiones distales existen numerosas comunicaciones arteriovenosas o glomus, que participan activamente en la termorregulación. Es importante el tema de la irrigación de la piel, porque define si uds como médicos pueden o no hacer algo con esa herida. Tenemos la epidermis, debajo de esta la membrana basal (stratum basale) y la dermis. En la membrana basal no hay vasos sanguíneos, los vasos sanguíneos están en esta zona en la dermis e hipodermis. Por lo tanto tenemos tres tipos de irrigaciones de la piel, los plexos hipodérmicos, dermohipodermico y subpapilar. Entonces en base a eso, el hipodérmico corresponde a una vena en conjunto con una arteria. El dermohipodermico son vasos más gruesos, mantienen irrigado el total de piel. Tendrás un plexo dermoepidermico que es más fino, que corresponden a tabiques que van desde la hipodermis hacia la dermis y un subpapilar que son los horizontales que están en la dermis casi llegando a la epidermis. La piel delgada, por ejemplo la cara tiene mucha irrigación de estas características, y en cortes muy pequeños, sangra mucho y es por estos plexos que la irrigan. Angiosoma Determina en la clasificación de las heridas, si esa herida será reparable o no reparable y eventualmente si sobrevivirán los bordes de la herida y en general lo que podré hacer con esa herida. Angiosoma: corresponde al territorio tridimensional que es irrigado por un vaso determinado. De forma similar a esto, se han definido una serie de “territorios” de acuerdo a patrones de supervivencia vascular de cada uno. ❖ Territorio anatómico: Corresponde al territorio de perfusión teórico normal en reposo. O sea si yo tengo una porción de piel con dos vasos, cada vaso irriga una porción distinta. Quizás escucharon alguna vez el concepto de dermato o dermatoma que es la inervación de las raíces nerviosas espinales que van hacia interior y que tienen una dirección, y si tu afectas una de esas raíces, afectadas solamente la porción correspondiente de tejido que inerva esa raíz, por lo tanto vas a perder sensibilidad de forma lineal en esa zona. De esa forma la piel es irrigada, entonces cada vaso determina una rama o una irrigación directa de cada vaso. ❖ Irrigado por un vaso determinado y sus ramas en forma directa (angiosoma). 2 Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto Patrón de supervivencia vascular Tenemos entonces un territorio anatómico y un territorio dinámico: Territorio dinámico: Es la extensión del territorio anatómico, mediante un sistema de anastomosis. Que es que justo los vasos puedan extender su irrigación. ❖ Tiene límites más imprecisos, no se puede evaluar directamente, se deben ir evaluando dependiendo de cuál es la demanda de la piel. ❖ Corresponde a un territorio anatómico con su vaso nutricio seccionado, que logra irrigarse por anastomosis provenientes de un territorio anatómico vecino Territorio potencial: Es un área perfundida en forma aleatoria, no demostrable in vivo. Corresponde a la zona más alejada del colgajo que podría incluirse, si la red vascular anastomótica lo permite. ❖ Este es el que uds van a evaluar como médicos ante una herida, es si puedo, cuando un vaso se seccionó en una herida, y saber si esa piel la puedo o no mantener o si voy a tener que quitarle un borde de la piel o si voy a tener que agrandar el defecto o como lo puedo clasificar, como puedo evaluar cuales son las características de esa herida para después manejar. ❖ Pueden realizarse trabajos de retardo, realizando interrupción quirúrgica de la irrigación del colgajo en forma parcial, en una cirugía previa. Angiosomas: A partir de los estudios de Manchot y Salmon, Taylor y Palmer desarrollaron en 1987 una división anatómica del cuerpo en territorios vasculares tridimensionales que denominaron angiosomas y que corresponden a cada territorio cutáneo que está irrigado por una arteria principal de aporte, segmentaria o distributiva («source artery»), y su vena accesoria. Es un concepto anatómico, no fisiológico. De esta manera se han estudiado los angiosomas, ellos (los de arriba), hicieron un concepto anatómico donde muestran que hay una irrigación particular en cada sector que está coloreado, tiene una arteria nutricia particular, si ustedes seccionan esa arteria nutricia, todo ese color se va a necrosar, se va a perder esa piel. Se ha visto que este es el terreno anatómico, se tienen arterias y cada una irriga un sector determinado (foto de arriba). Hay un territorio dinámico, que significa que si yo secciono una arteria, la otra arteria va a poder irrigar un territorio más extenso por anastomosis (foto del medio), perdiendo menos borde, perdiendo menos tejido no irrigado. Cuando se habla de un territorio dinámico se habla de un territorio potencial (importante en cirugía plástica), significa que se puede preparar en un plazo de siete días ese territorio dinámico que no está irrigado, para que solamente la arteria que queda lo pueda irrigar y no se pierda el tejido de los bordes, que la pérdida no sea tan grande. 3 Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto Fisiología ❖ La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno. ❖ La piel posee las siguientes características funcionales: ➢ Protector contra: Traumatismos mecánicos (choques, presión), traumatismos térmicos (frío, calor), traumatismos químicos ➢ Barrera que impide: Las pérdidas hídricas, calóricas, proteicas y la invasión bacteriana ➢ Adicionalmente: La piel participa en la regulación térmica, la absorción, la sensibilidad y una función estética Clasificación Las heridas son causadas en general por agentes externos que generan una solución de continuidad de las estructuras anatómicas y según las características propias de cada lesión estas pueden ser agrupadas. En general son causadas por agentes externos, contusiones, heridas cortantes, penetrantes, pero hay otro tipo de lesiones que son por presión (pacientes postrados) que son las úlceras sacras o venosas (en EE. II) que no son agentes externos propiamente tal sino que hay un mecanismo fisiológico de presión por posición o por vascularización del área que provocan lesiones de forma crónica. ❖ ➢ ❖ ❖ ➢ ❖ Naturaleza de la lesión Cómo o quién provocó la lesión Profundidad Temporalidad Hace cuanto ocurrió la lesión, según eso va el manejo Contaminación Naturaleza de la lesión ❖ Incisión ➢ Causada mediante objetos afilados, que generan daño en la piel ➢ Generalmente con baja disrupción del aporte sanguíneo ■ Generalmente va a ser una lesión lineal, es distinto a una herida contusa donde se va a golpear el tejido y la vascularización del contorno también se verá afectada ➢ Sana rápidamente, en general por primera intención en caso de ser suturada ■ Pueden ser suturadas sin problema ➢ La herida tiene bordes netos ❖ Cizallamiento o desaceleración ➢ Causada por objetos capaces de superar la fuerza de cohesión del tejido ■ Estos casos se pueden ver en los pacientes que tienen desforramientos en casos de atropellos, o por ejemplo, cuando el vehículo pasa por sobre la extremidad de alguien, a veces hay disrupción de continuidad 4 Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto y a veces no, pero hay una fuerza de tracción del vehículo que hace que la piel se desprenda de la fascia, la piel se desprende y se pierde la irrigación de la piel, por lo tanto, finalmente va a quedar un tejido necrótico a corto plazo. ➢ Es una laceración en la cual las capas de la piel se separan del tejido subyacente, acompañadas de una devascularización significativa de la piel y el tejido blando ➢ La lesión tendrá bordes dentados e irregulares, en el contexto de una piel moteada en donde el relleno capilar será difícil de ver ❖ Contusión: ➢ La fuerza de aplastamiento genera muerte celular inmediata y daño del suministro de sangre subyacente al tejido. ■ Puede o no tener defecto de cobertura, o en este caso solución de continuidad de la piel. Generalmente van a tener bordes no netos, sino que son bordes completamente irregulares. Muchas veces puede que no tenga solución de continuidad, como cuando a alguien lo “agarran a combos” y está lleno de moretones, que son hematomas que están producidos porque obviamente hay ruptura de vasos sanguíneos, la cual obviamente va a provocar la disminución de la irrigación de esa piel, que posteriormente puede evolucionar a una necrosis en alguna escala. ➢ Esto suele asociarse a avulsión de nervios y vasos sanguíneos, lo que se asocia a un mal pronóstico de reparación y revascularización de la herida. ❖ Quemaduras: ➢ Causada por el contacto de la piel con una fuente de calor, la cual puede provenir de variadas fuentes. ■ Si bien ahí dice fuente de calor, en realidad pueden ser varias. Hay quemaduras térmicas, químicas, eléctricas, etc. Todas se basan en los cambios de temperatura a nivel de la piel propiamente tal. ➢ Las quemaduras tienen su propia clasificación basada en la profundidad, la cual se evalúa mediante la apariencia, palidez a la presión, dolor y sensación del paciente. ■ Lo que provoca de cierta manera, aparte de la destrucción de tejido por el efecto de calor o químico sobre la piel, que obviamente la destruye, también provoca el mismo efecto que habíamos comentado que es la trombosis de vasos y provoca la pérdida de irrigación de ciertas áreas, y provoca que se caiga. Por lo tanto, no veremos los resultados definitivos de una quemadura de forma inmediata, sino que vamos a tener que definir la quemadura 4-5 días después de ya sufrida la quemadura. En donde vamos a determinar qué sectores de la quemadura van a ser más profundos dependiendo de cuánta vasculatura afecte, por lo menos así se maneja. ■ Y por eso obviamente tiene su propia clasificación basada en la profundidad, la cual depende de la apariencia, palidez a la presión, dolor y sensación del paciente. Vamos a tener quemaduras tipo A que son superficiales, A-B, después tenemos quemadura A-B-A, A-B-B, dependiendo de lo profunda y que tanta pérdida de sensibilidad hay. 5 Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto Después tenemos quemaduras B que son total, donde obviamente ahí uno tiene quemaduras completas, y eso va dirigidamente por el compromiso vascular que tenga esa lesión. ❖ Ulceración: ➢ Causada por alteración en el revestimiento epitelial que va de forma progresiva. ➢ Se clasifica como una herida crónica. ➢ Su patogénesis se basa en una alteración gradual de los tejidos por una etiología/patología interna, posicionamiento o presión constante. ■ Dependiendo de la patología o la etiología de base hay patologías vasculares (como patologías vasculares en las extremidades inferiores) que van provocando cambios en el trofismo, adelgazamiento de la piel, pérdida de irrigación, la piel se va volviendo cada vez más y más delgada, y no tiene el mismo recambio epitelial, por lo tanto, se van ulcerando. ■ En el caso de las úlceras por presión es lo mismo, es por vasculatura. Nuevamente es por irrigación, por ejemplo, en pacientes que llevan hospitalizados o postrados por mucho tiempo, la presión constante y la no movilización en un punto de la piel que genera que se punto de la piel no se irrigue, por lo tanto, muere y se van haciendo escamas, y esas escamas se van ulcerando. ❖ Mordeduras: ➢ Causadas por humanos o animales. ➢ Requieren cuidados específicos y se consideran altamente contaminadas; las más contaminantes son las de los humanos o animales más carroñeros, más que la de los perros y gatos. ➢ Pueden requerir tratamiento antibiótico específico contra la microbiota oral de la especie causal: no es lo mismo una lesión en la cara que tiene alta irrigación gracias a un plexo subpapilar muy abundante, por lo que es muy difícil que se infecte, a diferencia de otras partes del cuerpo como las piernas o el abdomen donde el tejido no está tan irrigado, donde el riesgo de infección es más alto. Naturaleza de la lesión ❖ Las quemaduras pueden ser por calor o frío, también pueden ser eléctricas. El agua hirviendo es otro tipo de quemadura, que es una escaldadura. ❖ Las ulceraciones se definen en patologías internas, por procesos metabólicos, con agentes externos más agentes de la fisiología propia del paciente. 6 Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto Grado de contaminación Lo que nosotros manejamos en cirugía, cuando nosotros hacemos una operación y evaluamos durante el proceso si esa herida de base está contaminada o no, por lo tanto, lo vamos a clasificar de la siguiente forma: ❖ Clase I: Limpia ❖ Clase II: Limpia contaminada Por ejemplo, si hago una colecistectomía, es una invasión dentro del tracto abdominal, donde manejo y manipulo la vía biliar, pero está controlada, por lo tanto el riesgo de infección es de 5-10%. ❖ Clase III: Contaminada Ejemplo: isquemia gastrointestinal, perforación de asa, aquí tengo que meterme al abdomen, pero no es controlada, una herida penetrante, heridas que provocan lesión intestinal, estas se consideran de inmediato contaminadas. *OJO: en base a la temporalidad y a como se ve visualmente la herida cuando llega, cuando la evaluamos, también la podemos clasificar en este grado de contaminación, no solo desde el punto de vista de si tiene acceso o no al tracto gastrointestinal o genitourinario. Si la herida está efectivamente contaminada externamente, también se puede considerar como herida sucia que vamos a manejar con antibióticos de forma dirigida. ❖ Clase IV: Sucia En el caso de las heridas sucias, es una incisión en un área infectada. Con tejido ampliamente contaminado. O es infectada o ampliamente contaminado. Generalmente hay un riesgo de infección mayor al 30%, por lo que se tratan con ATB. Temporalidad Es importante cuando se decide si realizar un cierre o no de una herida. Se tienen las heridas: ❖ Aguda: Menor a 6 horas de evolución, son potencialmente estériles. Son las heridas cortantes, contusas, pequeñas, etc. Estas se pueden suturar. ❖ OJO: En las manos y cara se considera hasta 12 hrs por la alta irrigación que tiene la piel de estas zonas, por lo tanto una herida en cara que tiene más de 6 hrs puede ser suturada. ❖ Subagudas: Entre 6 hrs y menos de 5 días de evolución, puede ser colonizada, a menos que se tomen determinadas medidas de limpieza. En lesiones muy grandes o muy profundas que irán a pabellón donde se van a asear dirigidamente, eventualmente podrían ser suturadas dentro de este rango de tiempo. Sin embargo, si es una herida pequeña que tiene más de 6 hrs en una región NO altamente irrigada, se va a manejar con curaciones y que se cierre por segunda intención. ❖ Crónicas: Heridas con más de 5 días de evolución, ya se consideran colonizadas por bacterias. Estas heridas deben asearse, verificar que no estén infectadas, que no requieran ATB, y luego solo se deben manejar con curaciones. 7 Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto Profundidad Es importante que cuando veamos un paciente en urgencias determinar las características de la lesión porque esto tiene un componente médico legal importante. ❖ Erosión: Es una herida sumamente superficial que solamente es una eliminación de estrato córneo, es como cuando uno se raspa superficialmente. ❖ Excoriación: Herida que abarca epidermis y dermis, afectando solamente el estrato de la piel. Son como las heridas que provocan los gatos, se ven unos puntitos de sangre en la piel. Generalmente se cicatrizan de forma completa e íntegra, sin dejar cicatriz. Solo se deben manejar con aseo. ❖ Superficial: ❖ *El profe dice que son heridas que van desde la epidermis y que pueden llegar hasta la dermis o hipodermis, pero no traspasan el tejido celular subcutáneo, no pasan las facies superficiales, y no llegan al tejido adiposo propiamente tal. ❖ *Mientras que el ppt dice que son “Heridas que pueden abarcar desde la epidermis hasta la hipodermis, pudiendo incluso lesionar la fascia superficial ubicada entre el tejido adiposo y el músculo.” ❖ Profunda: Herida que compromete el espesor completo de la epidermis hasta el músculo, pudiendo lesionar vasos sanguíneos y/o nervios de mayor calibre. Puede ser una herida de tipo punzante pero que afecte a un vaso sanguíneo importante, entonces va a lesionar un angiosoma por lo tanto el territorio de piel que va a afectar es mucho mayor. Estas heridas tienen alcance hasta la fascia profunda que reviste el compartimiento muscular pero no de la fascia profunda subserosa, es decir, no llegan a una cavidad. ❖ Penetrante: Perforante es lo mismo que la penetrante, pero esta si tiene una lesión de víscera. Uno puede decir que es una herida penetrante perforante. ❖ Elemento distinto es el empalamiento que es algo que también van a evaluar en algún momento, son inciso-punzantes, de forma que el cuerpo queda atrapado en algo o un objeto contundente filoso atraviesa pero queda dentro del cuerpo. Es lo mismo que una lesión penetrante-perforante, pero esos elementos no se van a retirar hasta que llegue al hospital, generalmente esos pacientes se mueren, pero el que sobrevive y logra llegar con el elemento al hospital generalmente se puede manejar, que es la única diferencia. Tipos de Heridas Lo que hemos dicho, los tipos punzante, por ejemplo con un destornillador; con un cuchillo vamos a ver una lesión cortante; la lesión contusa, donde la piel externamente muestra mucho menos lo que es y tiene gran probabilidad de que los bordes se necrosen, por lo tanto la sutura que viene no sirva de nada; y las lasceraciones, que es por elementos cortantes superficiales. 8 Rocío Albornoz-Cristina Córdova-Bárbara Fernández-Cecilia Flores-Diana Huina-Camila Jerez-Daphne Molina-Vicente Soto Excoriación Las excoriaciones se verían elementos superficiales que llegan solamente con el sangrado del plexo subpapilar y se producen estas costras, entonces cicatriza sin ningún problema. Superficiales Las lesiones superficiales, en las imágenes se muestran ejemplos de cara, frente, mano y rodilla, son lesiones que contienen toda la epidermis y la dermis, pero sin compromiso del tejido celular subcutáneo, esto no llega hasta el plano más profundo a la fascia muscular. Profundas Las profundas, como las ven acá, tienen compromiso de dermis completo, llegando a tejido celular subcutáneo y a plano muscular. En la primera imagen se puede observar una arteria. Penetrantes Heridas que yo evalúo que tienen un trayecto y profundidad capaces de llegar a una cavidad. En extremidades también las puedo considerar como penetrantes. La 3a imagen muestra un empalado. Estas lesiones pueden provocar elementos como las evisceraciones o eventraciones. Puede que no tenga lesiones de las asas/vísceras y solamente haya penetrado dentro de la cavidad. Recordar que el concepto si no lesionó la víscera solo la vamos a comprender como herida penetrante, mientras que si la lesiona es perforante. Empalamiento 9
