Tema: Entrevista intermedia: Pautas o tareas y Retroalimentación Módulo: Entrenamiento en Entrevista Psicológica TAREAS Y HABILIDADES ESPECÍFICAS (COMUNICACIÓN, INTERACCIÓN Y PROCESO) La primera tarea de una entrevista de devolución consiste en delimitar con precisión los problemas del cliente que requieren atención especial, teniendo en cuenta también la queja principal que motivó la consulta. Esto incluye facilitar información sobre las posibles causas desencadenantes, sus consecuencias específicas en la vida cotidiana y los factores que las mantienen y/o exacerban. Obviamente, el contenido de esta explicación variará en función del problema o trastorno y de las propias características del cliente. Para cumplir con esta tarea hay que comenzar por resumir el problema de un modo conciso, y con lenguaje accesible y claro, y asegurarse de que el cliente comparte la síntesis que le acabamos de ofrecer. El resumen no debe basarse en etiquetas diagnósticas concretas, entre otras cosas porque ayudan poco a la comprensión del problema y porque no siempre coinciden los significados que el profesional y el cliente asignan a un mismo término. Explicó hace ya algunos años los problemas que se producen entre clínicos y pacientes cuando intentan comunicarse utilizando términos técnicos. Entre otras, señaló las siguientes diferencias conceptuales: ➪ El paciente y el clínico utilizan el mismo término, pero en realidad quieren decir cosas diferentes. Por ejemplo, bajo el término «depresión», el clínico puede estar dando por supuesto que el paciente mantiene unos esquemas disfuncionales sobre sí mismo, el futuro y el mundo, mientras que el paciente lo interpreta únicamente como sinónimo de su estado de ánimo triste o de su falta de motivación o interés en los asuntos de su vida cotidiana. ➪ El paciente y el clínico utilizan el mismo término, referido al mismo fenómeno, pero cada uno le atribuye causas diferentes. En este caso, el paciente puede atribuir su depresión al hecho de estar en paro o a sus problemas económicos, mientras que el clínico lo interpreta en el marco de un trastorno de personalidad o de una enfermedad neurológica. ➪ Paciente y clínico utilizan los mismos términos y las mismas explicaciones causales, pero para el paciente tienen un gran significado emocional, mientras que carecen de él para el clínico. Para el paciente, tener una depresión puede ser valorado como algo horrible, que no va a poder soportar, o como una causa de aislamiento o rechazo social (miedo al estigma). Sin embargo, para el clínico puede tratarse de una alteración transitoria, que, además, es especialmente frecuente en la población general y que no tiene por qué conllevar riesgos o complicaciones especiales para el paciente. En definitiva, el clínico debe evitar el uso de términos complicados o demasiado técnicos y, sobre todo, asegurarse de que el paciente comparte con el clínico su significado tanto en términos generales como en la medida en que afectan en concreto al paciente. Ejemplos de expresiones que pueden ser interpretadas de manera ambigua, problemática o inadecuada pueden ser algunas como las siguientes, de uso muy común en la jerga psicológica: afecto, obsesión, refuerzo, fobia, depresión, esquema, pensamiento automático, evitación, ansiedad, hipocondría, delirio, alucinación, y un largo etcétera. Además de que el cliente puede no entender el significado real, en términos psicológicos, de alguno de estos términos («refuerzo», «evitación»), puede suceder que tengan un impacto negativo sobre su estabilidad emocional si el clínico describe su problema con ellos, sin explicarlos y sin ajustarlos a la realidad concreta del cliente. Por ejemplo, decir a un paciente algo como «a la vista de lo que hemos estado hablando, mi impresión es que tienes una depresión», puede ser interpretado como algo especialmente amenazante por el estigma asociado a este problema, o porque un familiar suyo diagnosticado de depresión se suicidó, o porque piensa que si sus jefes se enteran perderá su empleo. Si el clínico, que ya conoce al paciente puesto que ha mantenido entrevistas previas de evaluación con él, estima que puede reaccionar de ese modo, o bien observa que en el transcurso de la entrevista de devolución el cliente no se encuentra en disposición de comprender adecuadamente este tipo de información, debe plantearse ofrecerla de un modo más «suave» o tolerable. Por ejemplo, puede explicarle su valoración de este modo: «mi impresión es que tu estado de ánimo está más bajo de lo que debería, y de lo que ha sido habitual en ti hasta ahora, y eso influye en que te sientas decaído, triste, cansado o más irritable de lo normal...». El uso de analogías, metáforas, refranes, material visual (esquemas, figuras, diagramas) y cualquier otro recurso que sirva de ayuda para que el paciente comprenda la información que se le facilita es también especialmente útil de cara a manejar un lenguaje claro, comprensible y adecuado. Ahora bien, hay que asegurarse de que el paciente entiende realmente el significado de la metáfora o la analogía y que la aplica correctamente a su problema particular. Por ejemplo, para que el paciente comprenda el efecto negativo que tienen sus conductas de reaseguración en el mantenimiento de sus pensamientos de preocupación ansiosa excesiva (worry), podríamos explicárselo de este modo: «cuando tú llamas a tu hijo para estar segura de que llegó bien al trabajo, estás haciendo algo parecido a lo que puede hacer una persona que tuvo un accidente y que, aunque puede caminar sin problema, se apoya en un bastón “por si acaso”, o para sentirse más segura...». Es importante señalar que toda técnica explicativa que se utilice en una entrevista de devolución debe ajustarse al máximo a la realidad del paciente. Por ejemplo, un paciente puede entender mejor la finalidad de sus comportamientos de evitación si éstos se explican en relación con una situación real de su vida. En este sentido iría una explicación como ésta: «cuando decides ir caminando en lugar de tomar el autobús, aunque eso signifique que tienes que salir de tu casa una hora antes, estás asegurándote de que no vas a experimentar sensaciones corporales que te resultan desagradables, como corazón acelerado, falta de aire, sudoración, etc.». Emplear técnicas de focalización de la atención es otro recurso útil para delimitar con la mayor precisión y claridad posible los contenidos de la entrevista. Estas técnicas permiten resaltar los aspectos más nucleares de la explicación del problema y facilitan que el paciente los recuerde después. El uso de repeticiones y resúmenes para reforzar la información que se considera crucial es una modalidad de estas técnicas que puede ejemplificarse mediante expresiones como éstas: «hay dos cosas muy importantes en las que quisiera que nos fijáramos ahora»; «escúchame atentamente ahora, porque quiero explicarte muy bien qué es lo que me parece que podemos hacer para mejorar esta situación»; «voy a explicarte ahora un poco más en detalle cuáles son las causas que me parece que...»; «esto que voy a comentarte ahora es muy importante, en mi opinión». La segunda tarea es organizar la información en conjuntos significativos y coherentes, netamente separados entre sí y proporcionados de manera secuencial, de manera que ello permita observar la reacción emocional del paciente durante y después de cada uno de los bloques de información y aclarar cualquier duda que surja antes de proseguir con el siguiente. Hacer pausas entre cada uno de los bloques de información y preguntar al cliente si ha comprendido lo que acabamos de decirle, o si requiere alguna aclaración adicional, o si quiere aportar algo, es fundamental. La entrevista de devolución no es un monólogo en el que el clínico informa y el cliente escucha. La tercera tarea es reformular de un modo diferente la narración que el cliente hace de sus problemas y los significados que le atribuye, con el fin de promover un cambio de sentido que se ajuste más a la realidad y que, además, sea compartido por el cliente y valorado como una explicación más adecuada de sus problemas. Por ejemplo, piénsese en un paciente que atribuye síntomas físicos, como sensación de mareo, dolores musculares o jaquecas, a una enfermedad médica grave y mortal («un tumor cerebral»), a pesar de que ninguna de las pruebas médicas que le han realizado confirma ese diagnóstico. En la entrevista de devolución el clínico no debe invalidar o negar la presencia de los síntomas («no le pasa nada de lo que usted cree», «sus síntomas son imaginarios», «no tiene nada»), puesto que el cliente los está experimentando de verdad, sino que debe esforzarse por proporcionarle una explicación alternativa y diferente de la que mantiene ese paciente con el fin de que éste otorgue un significado nuevo a esos síntomas y facilite con ello su abordaje o afrontamiento (por ejemplo: «es posible que la causa de sus dolores sea la ansiedad»). En esta fase, es imprescindible de nuevo asegurarnos de que el cliente comprende la reinterpretación que estamos haciendo de su problema, y para ello las técnicas de comprobación, repetición y clarificación resultan de utilidad. Asimismo, recurrir a material escrito o visual, adaptado al problema del cliente, es decir, máximamente personalizado, es especialmente útil. Al mismo tiempo, es muy posible que el cliente no comparta totalmente la nueva explicación del problema que le estamos planteando. Esto implica que hemos de prestar especial atención a su comportamiento verbal y no verbal para identificar posibles discrepancias y negociarlas para llegar a una explicación que pueda ser aceptada y aceptable. Las preguntas directas, el método socrático y los análisis de ventajas e inconvenientes en relación con la explicación del cliente y la nueva visión que le propone el clínico son las estrategias comúnmente utilizadas en este caso. Una cuarta tarea es proporcionar al paciente información adicional sobre el problema. Aquí se incluye desde el diagnóstico formal («depresión crónica», «trastorno obsesivo-compulsivo», etc.), su incidencia, causas conocidas, pronóstico en general, niveles de gravedad, comorbilidades más frecuentes, tratamientos disponibles y su eficacia hasta los resultados de exploraciones o exámenes de tipo psicológico realizados con anterioridad (cuestionarios, pruebas neuropsicológicas, etcétera). Es importante poner claramente de manifiesto que esta información es nueva y no se relaciona necesariamente con los resultados previos de las entrevistas realizadas. De nuevo, la información debe estar adaptada y personalizada a las necesidades del paciente, es decir, a su capacidad de comprensión, sus conocimientos previos y sus deseos de saber más acerca de su problema. El uso de material escrito, ejemplos de otras personas con problemas similares, manuales o textos que le ayuden a encuadrar mejor su problema, recursos de internet útiles, etc., puede ayudar en esta fase. En muchos casos los pacientes disponen de información que han leído, o que les han proporcionado otras personas (profesionales o no), y es necesario explorar el alcance de esos conocimientos, cómo los interpreta para su caso o problema particular, hasta qué punto se siente afectado emocionalmente por ello y en qué medida los comprende realmente, con el fin de reforzarlos o corregirlos, en el caso de que sea necesario. Durante todo este proceso es importante animar al paciente a que pregunte todo aquello que le preocupa, ya sea porque no lo ha entendido, ya porque no ha formado parte de nuestro resumen del problema y sin embargo ha escuchado, leído o simplemente pensado que podía ser importante. En muchos casos los clínicos creen que abordan este aspecto haciendo una pregunta directa del estilo «¿tienes alguna pregunta que quisieras hacerme?». La reacción del paciente suele ser, salvo en algunos casos, la de retraerse y decir simplemente «no», porque quizá se siente abrumado por la cantidad de información recibida, porque está cansado o porque todavía no se siente seguro o confiado con el clínico, al que no conoce todavía demasiado porque es la segunda o la tercera vez que se encuentra con él. Para facilitar la necesaria implicación del paciente, son más útiles expresiones de este estilo: «seguramente estarás dándole vueltas a algunas de las cosas que hemos hablado, de modo que estoy a tu disposición para que me preguntes todo lo que te parezca»; «a veces no me explico muy bien, así que no dudes en preguntarme todo lo que no hayas comprendido o que te parezca importante y no hayamos abordado»; «en estas entrevistas a muchas personas les suelen surgir dudas o preguntas, así que si quieres que hablemos de algo más, o hay algo que te preocupa, no dudes en preguntarme»; «a veces me pongo a hablar demasiado y no me paro a pensar si me estoy explicando bien, así que pregúntame cuanto quieras o interrúmpeme si hay algo que no te queda claro». Esto nos lleva a las otras dos tareas de toda entrevista de devolución: asegurarnos, mediante las comprobaciones oportunas, de que el paciente comprende las explicaciones que damos y, paralelamente, explorar sus reacciones a la información que estamos dándole. Para lo primero, podemos recurrir a preguntas directas y abiertas, así como a las técnicas típicas de toda entrevista relacionadas con la clarificación y profundización (reflexión, paráfrasis, confrontación, interpretación, señalamiento, etc.), recurriendo para ello a expresiones como: «hemos hablado de muchas cosas hasta ahora, ¿podrías decirme qué es lo que recuerdas mejor?»; «no sé si me he explicado demasiado bien. ¿Podrías decirme qué es lo que has entendido hasta ahora?». Para explorar el impacto emocional que nuestras explicaciones están teniendo en el paciente, podemos utilizar comentarios empáticos («me da la impresión de que esto que acabo de decirte te ha dejado un poco preocupado»; «me parece que no estás muy de acuerdo con esto... quizá pienses que hay otra explicación más posible para...») y preguntas más o menos abiertas y directas sobre su reacción emocional («toda situación nueva suele provocar algo de angustia o preocupación... me gustaría saber si la información que te estoy dando te preocupa o te asusta de algún modo...»; «te veo pensativa... quizá la explicación que he dado a tus miedos te ha dejado intranquila...»). SITUACIONES Y/O CLIENTES DE ESPECIAL COMPLEJIDAD. MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y DE LA INTERACCIÓN A la inmensa mayoría de los profesionales les gustaría poder encontrarse siempre con clientes colaboradores, dispuestos a participar, con deseos de mejorar y resolver sus problemas, y, además, poder desempeñar su trabajo en contextos seguros y estables. La realidad es que esto no siempre sucede así, y hay que ser conscientes de ello y estar preparados para trabajar en contextos o situaciones hostiles y estresantes y con pacientes resistentes, poco colaboradores o en crisis. En otras ocasiones la entrevista de devolución no la recibe el paciente-cliente directamente porque no se encuentra en disposición o situación vital para ello, o resulta necesario que, además del cliente, estén presentes otros significativos (familiares, tutores, etc.). En este apartado vamos a referirnos brevemente a algunas de estas situaciones que suponen una complejidad añadida a la de ya por sí compleja situación de una entrevista de devolución y que requieren habilidades y estrategias adicionales a las que hasta aquí hemos venido comentando. No obstante, hemos de dejar claro que el aprendizaje y el perfeccionamiento en estas técnicas y estrategias sólo es factible mediante la práctica supervisada con expertos, cosa que por otro lado es común al aprendizaje de cualquier habilidad o capacitación profesional. Y la entrevista es una de las competencias nucleares para cualquier profesional de la psicología. Una de las situaciones probables con las que nos podemos encontrar es la que desde los planteamientos freudianos se cataloga como «resistencia». Las razones por las que un cliente se muestra resistente, o negativista, desafiante o incluso hostil pueden ser muy variadas: desde el hecho de que se haya visto obligado por terceros a acudir a la entrevista y, por tanto, su motivación e intereses son más bien escasos hasta porque no está de acuerdo con acudir a una entrevista psicológica porque considera que su problema no tiene «nada que ver con la psicología». Entre los primeros podemos encontrarnos con personas muy diferentes: desde pacientes remitidos por indicación judicial hasta el adolescente con graves problemas familiares, pasando por alguien con un trastorno (de personalidad o cualquier otro) con nula o escasa conciencia de enfermedad o problema, o aquel que acude por imposición familiar vinculada a amenazas de divorcio, abandono del hogar, etc. Algunas de las expresiones que pueden ayudar a identificar la resistencia de un cliente a participar en una entrevista de devolución, que, como ya hemos explicado, requiere la colaboración activa del paciente, son, por ejemplo, éstas: ➪ «¿Cuánto va a durar esto?» ➪ «¿Es necesario que esté aquí todo el rato, o puede contárselo a...?» ➪ «Mire, no tengo nada contra usted, pero no creo que deba estar aquí, mi problema no es psicológico, yo no estoy mal de la cabeza.» ➪ «Qué sitio más feo, ¿tardaremos mucho?» ➪ «No se esfuerce, me da igual, estoy aquí porque no tengo otro remedio, así que acabemos cuanto antes con el trámite...» Indicios de resistencia de un paciente hacia la psicoterapia Pueden estar presentes asimismo en una entrevista de devolución: hablar demasiado, hablar muy poco, llegar tarde, llegar mucho antes de la cita (y enfadarse por esperar), mantener bajo control sus emociones todo el tiempo, no controlar nada sus emociones durante la entrevista, no estar preparado (mentalmente) para recibir el informe o haberse preparado demasiado (lecturas, internet, etc.) para discutir cualquier aspecto del informe. Ante este tipo de situaciones, es obvio que lo primero a plantearse es qué podemos hacer para reducir la resistencia del cliente y llevar adelante la entrevista. Cuando nos encontramos con clientes resistentes, hostiles, negativistas o ambivalentes, la mejor opción es comenzar la entrevista del modo más positivo y empático y menos culpabilizador posible. Las preguntas orientadas a solucionar objetivos concretos, relacionadas con las quejas del cliente y dirigidas a validar emocionalmente su frustración o su ira, o su miedo, pueden ser un buen modo de comenzar. Por ejemplo, ante las quejas o expresiones que antes expusimos, podríamos plantear cosas como: ➪ «¿De cuánto tiempo dispones?» o «¿cuánto tiempo te parece que sería suficiente?». ➪ «Entiendo que prefieras estar en otro sitio y con otra gente en lugar de aquí, pero, ya que has venido ¿hay algo que te interesaría saber antes que nadie, o conocer de primera mano? ¿Qué es lo que más te interesaría saber?» ➪ «Comprendo perfectamente que no confíes en mí porque apenas nos conocemos, pero ya que estás aquí me gustaría mucho saber qué opinas tú mismo de tu problema... ¿Qué crees que podríamos hacer para que tu visita sea útil?» ➪ «Sí, la verdad es que es pequeño y feo, pero, ya que estamos aquí, intentaré centrarme en lo que más te interese y aprovecharemos el tiempo a ver si los dos nos olvidamos un poco de lo feo que es esto...» ➪ «Sí, ya sé que estás aquí porque te han obligado, pero, ya que estamos, no nos obliguemos nosotros mismos también a pasar un mal rato. Dime, ¿en qué te gustaría que nos detuviéramos más? ¿Hay algo que te gustaría saber y que no se me ocurrió plantearte en la entrevista anterior?» En otras ocasiones, especialmente cuando nos hallamos con pacientes muy hostiles, las mejores estrategias son probablemente las de reflexión y validación de sentimientos, seguidas por el planteamiento de una retroalimentación sincera y genuina, para terminar nuestra intervención con una pregunta centrada en la búsqueda de una solución concreta. Imaginemos, por ejemplo, la entrevista de devolución en un contexto tan hostil como una cárcel, con un cliente que no quiere entrevistarse de nuevo con nosotros, pero al que debemos informar de nuestra evaluación previa, que, además, hemos de remitir posteriormente al juez. Un posible modo de comenzar sería éste: «Me han comentado que no tienes ningún interés en que mantegamos este encuentro. La verdad es que te entiendo, porque no es agradable verse obligado a hablar con alguien a quien no se conoce sobre los problemas que se tienen. Supongo que a mí me pasaría lo mismo. Pero, a pesar de todo, me gustaría que me escucharas. ¿Puedo ser absolutamente sincera contigo? Como bien sabes, tienes problemas legales. Me gustaría poder ayudarte en eso, de alguna manera, aunque fuera sólo un poco. Los dos tenemos que estar aquí, nos guste o no. Podemos estar sentados sin hacer nada durante una hora o así y aburrirnos miserablemente, o podemos hablar tranquilamente sobre tus problemas, cómo los veo y qué opinas tú de eso, si te parece mejor. No sé lo que pensarás, pero seguramente, si lo hacemos así, al final de la hora nos sentiremos mejor los dos que si solo estamos dejando correr los minutos, o si soy yo el único que habla...». Un segundo grupo de pacientes con los que puede ser difícil mantener una entrevista de devolución está formado por personas que tienen problemas añadidos que dificultan considerablemente la interacción durante la entrevista por diversas razones: enfermedades médicas o de otro tipo que afectan al nivel de comprensión y atención, situaciones de riesgo vital extremo, personas con elevada deprivación cultural o social, emigrantes con poco o nulo conocimiento del contexto o del idioma, etc. En estos casos, más que resistencia o actitud desafiante u hostil, el problema es sobre todo de comunicación, pues pueden tener dificultades para comprender cuál es el objetivo y la necesidad de las entrevistas o para mantener la atención durante el tiempo necesario. En todos estos casos, la estrategia de comunicación va a ser la misma que la que emplearíamos en situaciones normales, con la única diferencia de que en la entrevista de devolución debe estar presente alguien que haga de mediador (traductor, mediador cultural) o que reciba el informe en representación legal del paciente (familiar, tutor, etc.). En todo caso, siempre que sea posible, el paciente sobre el que se hace la entrevista de devolución debe estar presente y el entrevistador debe mantenerse atento a cualquier indicio de colaboración, pregunta o impacto emocional que puede suscitar la información que se está proporcionando. El tercer grupo problemático es el de los menores. La primera norma pasa, necesariamente, por adecuar el lenguaje de tal modo que sea comprensible para el menor. Para ello, adoptaremos las mismas estrategias y técnicas que ya se comentaron antes, con un énfasis especial en las formulaciones empáticas, organizando la información en bloques pequeños y utilizando la técnica de resumen de lo entendido. Además, en este caso es especialmente útil acompañar la explicación verbal con apoyos visuales (imágenes, dibujos, palabras clave, etc.). Asimismo, hay que facilitar la intervención activa del menor, invitándole a hacer todas las preguntas y aportaciones que le puedan parecer oportunas y reforzando sus intervenciones en este sentido. Siempre que sea posible (y lo es la mayoría de las veces), la devolución tiene que proporcionarse en primer lugar al niño/a en solitario. Una vez hecho esto, se informa al menor de que a continuación vamos a entrevistarnos también con sus padres o tutores legales. La presencia del niño/a en la entrevista con los padres es una cuestión a valorar en cada caso: en la mayoría de los casos es posible y necesaria la presencia conjunta. Pero en algunas ocasiones, como, por ejemplo, cuando se trata de diagnósticos de especial gravedad o pronóstico muy incierto, puede ser más aconsejable que no esté presente el menor. Por último, hay que recordar que en muchos casos los padres o tutores pueden estar muy angustiados o preocupados, y en estos casos hay que seguir las mismas normas que ya hemos comentado con anterioridad. Para terminar, es necesario señalar que el clínico debe mantener la confidencialidad en todo momento en relación con los contenidos de la devolución. Además, está obligado por ley a solicitar el consentimiento del cliente para informar a terceros, con la única excepción de los menores de edad. No obstante, incluso en estos casos, y aunque no sea por imperativo legal, es más que aconsejable solicitar la conformidad del menor. Únicamente en caso de orden judicial el clínico está obligado a informar al juez, aunque el cliente no haya dado su consentimiento expreso. No obstante, en estos casos el informe suele ser escrito y debe ceñirse a las preguntas o requerimientos expresamente formulados por el juez. Finalmente, aunque en este capítulo nos hemos centrado básicamente en el ámbito clínico, la mayoría de las situaciones y restricciones vinculadas con la función de devolución de la entrevista son igualmente aplicables a otros contextos, como el educativo o el sociolaboral. Referencias bibliográficas Morrison, J. (2008). The first interview, 3.ª ed. Nueva York: Guilford Press. Rojí, B. y Cabestrero, R. (2008). Entrevista y sugestiones indirectas: entrenamiento comunicativo para jóvenes psicoterapeutas, 2.º reimp. Madrid: UNED. Sommers-Flanagan, J. y Sommers-Flanagan, R. (2009). Clinical interview, 4.ª ed. New Jersey: Jon Wiley & Sons.
