FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE ORGANIZACIONES DE VÍCTIMAS – OV El presente formulario tiene como objetivo recoger toda la información pertinente que permita a la Defensoría del Pueblo, verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Decreto 1207 de 2021 y la Resolución 10592 de 2021 expedida por la Registraduría Nacional del Estado Civil, para la emisión de la Certificación de las Organizaciones de Víctimas que inscribirán candidatos para las Circunscripciones Transitorias Especiales de Paz para los periodos 2022-2026 y 2026-2030. Nota: (Por favor lea todos los campos antes de llenar el formulario y evite tachar o enmendar. Es fundamental que toda la información esté digitada de forma clara) FECHA: DÍA____ MES____ AÑO___ MUNICIPIO ____________________ DEPARTAMENTO_______________ CIRCUNSCRIPCIÓN______________ 1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN DE VÍCTIMAS Nombre de la organización de víctimas: ________________________________________ Fecha de constitución de la organización de víctimas: DÍA____ MES____ AÑO___ Hecho victimizante o enfoque diferencial que define su organización (puede marcar varias opciones): Vida y libertad Integridad Física Violencia sexual Desplazamiento forzado Jóvenes Mujer Discapacidad Adulto Mayor LGBTI Desaparición Forzada X Minas Antipersona, Municiones sin Explotar y Artefactos Explosivos Improvisados X Cual? _______________ X Dirección de correspondencia __________________________________________________ Otro Municipio______________________________Departamento________________________________ Teléfono__________________Celular________________E-mail ______________________ Representante legal de la OV ______________________________________ Cédula _____________________ ____________________ Teléfono Fijo ________________ Celular 1 2. INTEGRANTES DE LA OV Nombres y apellidos: _________ ________________Cédula________________________ Edad ________________Municipio________________Departamento _________________ Teléfono______________________E-mail __________________________________ Nivel educativo _______________________________ Nombres y apellidos: _________ ________________Cédula________________________ Edad ________________Municipio________________Departamento _________________ Teléfono______________________E-mail __________________________________ Nivel educativo _______________________________ Nombres y apellidos: _________ ________________Cédula________________________ Edad ________________Municipio________________Departamento _________________ Teléfono______________________E-mail __________________________________ Nivel educativo _______________________________ Nombres y apellidos: _________ ________________Cédula________________________ Edad ________________Municipio________________Departamento _________________ Teléfono______________________E-mail __________________________________ Nivel educativo _______________________________ Nombres y apellidos: _________ ________________Cédula________________________ Edad ________________Municipio________________Departamento _________________ Teléfono______________________E-mail __________________________________ Nivel educativo _______________________________ 2 Nombres y apellidos: _________ ________________Cédula________________________ Edad ________________Municipio________________Departamento _________________ Teléfono______________________E-mail __________________________________ Nivel educativo _______________________________ Nombres y apellidos: _________ ________________Cédula________________________ Edad ________________Municipio________________Departamento _________________ Teléfono______________________E-mail __________________________________ Nivel educativo _______________________________ Nombres y apellidos: _________ ________________Cédula________________________ Edad ________________Municipio________________Departamento _________________ Teléfono______________________E-mail __________________________________ Nivel educativo _______________________________ Certifico que la información consignada es verdadera y verificable. _________________________________________ Nombre y firma del Representante Legal *Si la Organización de Víctimas cuenta con más integrantes, puede anexar otra hoja N° 2 3
