Recomendaciones Grupo Proteges

TROMBOSIS EN EL EMBARAZO,
COMPLICACIONES VASCULARES GESTACIONALES
Y FALLO IMPLANTACIÓN
Recomendaciones
ÍNDICE
2
INTRODUCCIÓN
PAG 4
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA EMBARAZADA
PAG 6
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA DURANTE EL EMBARAZO
PAG 12
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA EN EL PUERPERIO
PAG 16
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA EN CASO DE CESÁREA
PAG 20
MANEJO DE LOS ABORTOS RECURRENTES
EN MUJERES CON TROMBOFILIA
PAG 22
MANEJO DE LOS ABORTOS RECURRENTES
EN MUJERES SIN TROMBOFILIA
PAG 24
MANEJO DE OTRAS COMPLICACIONES
VASCULARES GESTACIONALES
PAG 26
TRATAMIENTO DE LAS MUJERES CON FALLOS
REPETIDOS DE IMPLANTACIÓN EN TÉCNICAS
DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
PAG 29
BIBLIOGRAFÍA
PAG 31
AUTORES
Grupo Andaluz para la Profilaxis del
Trombo-Embolismo Gestacional
GRUPO PROTEGES
Mª José Gutiérrez Pimentel - Coordinadora.
Servicio de Hematología. Hospital Virgen de las Nieves (Granada)
Mª Ángeles Blanco Molina.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Mª Carmen de Cos Hohr.
Servicio de Hematología. Hospital Puerta del Mar (Cádiz).
Juan Khouri Choufani.
Servicio de Ginecología. Hospital Torrecárdenas (Almería)
Ignacio Martín Suárez.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)
Mercedes Martínez Benavides.
Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)
Mª Mar Nieto Hernández.
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Médico Quirúrgico
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén (Jaén)
Ángeles Palomo Bravo.
Servicio de Hematología. Hospital Materno-Infantil de Málaga (Málaga)
Javier Rodríguez Martorell.
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
3
INTRODUCCIÓN
PROTEGES es un grupo multidisciplinario compuesto por
internistas, ginecólogos-obstetras y hematólogos con una
amplia experiencia asistencial, docente e investigadora.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), son los
medicamentos de elección para el tratamiento y la
prevención de la enfermedad tromboembólica venosa
(ETV) durante el embarazo y el puerperio. Además,
también estos fármacos y el ácido acetilsalicílico vienen
siendo utilizados para prevenir la aparición de
“complicaciones vasculares gestacionales” (CVG), que
incluyen la preeclampsia, el crecimiento intrauterino
retardado, el desprendimiento de placenta y los abortos
recurrentes o la muerte fetal intraútero, al haberse
relacionado una proporción de ellas con alteraciones
vasculares (trombóticas o isquémicas) en la placenta. Las
HBPM también se están utilizando para mejorar la tasa de
fallos de implantación en mujeres sometidas a técnicas de
reproducción asistida (TRA) con o sin trombofilia.
Existe evidencia científica y guías de práctica clínica (GPC)
sobre el manejo de la ETV en las mujeres gestantes, pero
en algunas situaciones clínicas se encuentran
controversias incluso en las recomendaciones de las GPC.
En lo relativo a la prevención de CVG o la mejora del fallo
de implantación en mujeres sometidas a TRA, la evidencia
científica es limitada en cantidad y calidad, y las GPC no
suelen hacer recomendaciones claras o simplemente no
hay GPC.
En la práctica clínica, como consecuencia de lo anterior,
hay una importante variabilidad en el tratamiento de las
mujeres gestantes, y por ello el grupo PROTEGES se
reunió para elaborar un documento de consenso basado
en el análisis de la información disponible y la amplia
experiencia de sus miembros.
4
A la hora de establecer una metodología de trabajo, se
acordó desestimar la posibilidad de elaborar una GPC con
los requerimientos establecidos al respecto, ya que la
realización de estos documentos se ha convertido en un
proceso complejo y muy costoso en tiempo y recursos,
que no está al alcance de un grupo con recursos limitados
como es PROTEGES. Por ello, se decidió elaborar unas
recomendaciones con dos objetivos específicos: por un
lado, sintetizar y resumir la evidencia disponible sobre el
manejo de la ETV en las mujeres gestantes, sobre lo que
hay evidencia y se dispone de GPC, pero en ocasiones se
observan controversias en lo relativo a las situaciones en
que procede realizar profilaxis (dosis de HBPM a utilizar,
duración de tratamiento, etc.); y por otro lado, abordar las
múltiples situaciones clínicas relacionadas con la
prevención de CVG o la mejora del fallo de implantación en
las mujeres que se someten a TRA, temas sobre los que la
evidencia es muy limitada en calidad y cantidad, y sobre
los que las GPC no suelen dar recomendaciones claras o
simplemente ni siquiera hay GPC.
Para elaborar este documento, se propusieron diversos
escenarios que recogían situaciones clínicas con las
cuales habitualmente se encuentran los especialistas que
tratan la ETV en las mujeres gestantes, las CVG y las TRA
tras un fallo de implantación; se revisaron las GPC y la
bibliografía
existente,
y
se
elaboraron
unas
recomendaciones por consenso aplicando una
metodología estructurada basada en el método Delphi,
aceptando como válida la conformidad de al menos el
80% de los miembros del panel.
Con todo ello, junto con la opinión cualificada de los
expertos, se redactaron estas recomendaciones con la
esperanza de que ayuden en la toma de decisiones que el
médico debe realizar a diario en la práctica clínica.
5
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA EMBARAZADA
GENERALIDADES
En toda mujer gestante con sospecha clínica fundada
de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), tanto
trombosis venosa profunda (TVP) como tromboembolia
pulmonar
(TEP),
debe
iniciarse
tratamiento
anticoagulante (salvo que exista contraindicación
expresa), hasta que los métodos diagnósticos objetivos
confirmen o excluyan el diagnóstico.
Las pruebas complementarias deben realizarse tan
pronto como sea posible con el fin de evitar los riesgos,
inconvenientes y costos de una anticoagulación no
indicada (tanto en la actual como en futuras
gestaciones).
El tratamiento anticoagulante consta de una fase aguda
y otra de tratamiento a largo plazo.
Además
del
tratamiento
farmacológico,
son
recomendables la elevación del miembro afectado, el
empleo de medias elásticas y la movilización precoz.
Toda paciente en tratamiento con una heparina de bajo
peso molecular (HBPM), sea en dosis anticoagulantes,
intermedias o profilácticas, debe ser reiteradamente
advertida en el curso de las visitas prenatales de que si
inicia o cree iniciar el trabajo de parto, sospecha una
rotura de membranas o presenta sangrado, deberá
suspender la administración del fármaco y acudir al
hospital para su valoración médica. Tras esta valoración,
el facultativo decidirá si debe o no continuar el
tratamiento y la dosis a recibir.
6
¿Cuál debe ser el tratamiento anticoagulante durante
la gestación?
1. El tratamiento de elección durante la gestación es la HBPM.
2. La heparina no fraccionada (HNF) intravenosa puede
utilizarse en pacientes con TEP masiva, con alto riesgo
hemorrágico, con insuficiencia renal o si se requiere profilaxis
periparto por alto riesgo de recurrencia, suspendiéndola 4
horas antes del parto.
3. En las pacientes con alergias cutáneas graves pueden
utilizarse otras HBPM, fondaparinux o antagonistas de la
vitamina K (AVK), éstos en el segundo trimestre.
4. En las pacientes con trombocitopenia inducida por
heparina puede utilizarse fondaparinux o AVK, éstos en el
segundo trimestre.
5. No está recomendado el uso de los nuevos
anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán)
durante el embarazo.
6. En el TEP grave en la mujer gestante puede considerarse el
uso de tratamiento fibrinolítico en caso de compromiso vital.
7. Las dosis de HBPM a utilizar son dosis plenas, terapéuticas
y variables según el tipo de HBPM. Las recomendaciones
son:
Enoxaparina: 1,5 mg/kg cada 24 horas o 1 mg/kg cada 12 horas
(1 mg equivale a 100 UI).
Dalteparina: 200 UI/kg cada 24 horas o 100 UI/kg cada 12 horas.
Nadroparina: 171 UI/kg cada 24 horas u 85,5 UI/kg cada 12 horas.
Tinzaparina: 175 UI/kg cada 24 horas.
Bemiparina: 115 UI/kg cada 24 horas.
Se aconseja la dosis terapéutica una o dos veces al día
según la HBPM utilizada.
7
¿En qué situaciones está contraindicado el tratamiento
anticoagulante?
8. El tratamiento anticoagulante, en particular con HBPM,
está contraindicado:
De forma absoluta en caso de trombocitopenia inducida
por heparina.
De forma transitoria en caso de:
-Sangrado activo con riesgo vital.
-Hipertensión arterial incontrolada (sistólica >180 mmHg
o diastólica >110 mmHg).
-Antecedente de accidente vascular cerebral hemorrágico
o cirugía del sistema nervioso central en las últimas 2
semanas.
De forma relativa en caso de:
-Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina
<30 ml/min), precisando un ajuste de dosis según los
niveles de anti-Xa o la utilización de las HBPM de mayor
peso molecular.
-Trombocitopenia <50.000/mm3 con manifestación
hemorrágica.
-Hepatopatía grave con coagulopatía y clínica hemorrágica
manifiesta.
9. Los filtros de vena cava inferior (FVCI) pueden estar
indicados en aquellas pacientes en que el tratamiento
anticoagulante esté contraindicado de forma absoluta o
transitoria, o bien haya fracasado la anticoagulación. Se
utilizarán preferentemente FVCI transitorios.
¿Hay que ajustar la dosis de HBPM durante el embarazo?
9. Es recomendable ajustar la dosis de HBPM según los
niveles de anti-Xa, debido a los cambios farmacocinéticos
que ocurren a lo largo del embarazo.
8
La monitorización de los niveles de anti-Xa debe
realizarse cada 4-6 semanas, y como mínimo cada 3
meses, con la primera determinación entre el 7º y el 10º
día de iniciado el tratamiento, junto con un hemograma
para el control de las plaquetas.
El intervalo recomendado para los valores de anti-Xa es
de 0,6-1 UI/ml con la administración cada 12 horas y de
0,8-1,2 UI/ml con la pauta de 24 horas. La muestra
debe extraerse entre 3 y 4 horas después de la
administración.
Si no es posible determinar el anti-Xa, se modificará la
dosis según el aumento de peso.
Duración del tratamiento
10. El tratamiento debe mantenerse durante toda la
gestación y extenderse, como mínimo, hasta la sexta
semana del puerperio. La duración completa será como
mínimo de 3 meses, individualizándola en cada caso.
11. En el puerperio, las HBPM pueden sustituirse por AVK
a partir del 4º o 5º día, siempre valorando antes el riesgo
hemorrágico de la paciente.
12. Durante la lactancia materna se recomienda HBPM o
AVK en lugar de otras opciones terapéuticas como el
fondaparinux o los nuevos anticoagulantes orales.
Actitud de la embarazada anticoagulada ante el parto
y en el posparto
13. En las pacientes a quienes se va a inducir el parto, las
HBPM en dosis terapéutica deben suspenderse 24 horas
antes, y en caso de que se administren en dosis
profiláctica 12 horas antes de la inducción. En el supuesto
de alto riesgo de recurrencia de trombosis o de
prolongación del trabajo de parto, se consensuará con
Hematología el tratamiento a seguir.
9
14. Las gestantes a quienes se va a practicar una cesárea
electiva deben suspender la HBPM 24 horas antes si la
dosis es terapéutica o intermedia, y 12 horas antes si es
profiláctica.
15. En caso necesario* puede utilizarse sulfato de protamina
para neutralizar parcialmente la HBPM administrada**.
La dosis recomendada es de 0,5 mg de sulfato de
protamina por cada 100 unidades anti-Xa administradas en
las últimas 8 horas. A partir de este momento se
individualizará la actitud a seguir según la estimación del
riesgo-beneficio.
*En caso de hemorragia con riesgo vital o parto inminente y si la heparina
se administró en las 8 horas previas.
**El sulfato de protamina neutraliza totalmente la actividad antifactor IIa.
La actividad anti-Xa se neutraliza sólo en parte.
16.La anestesia neuraxial o la retirada del catéter en caso
de haber recibido HBPM no debe realizarse antes de:
Al menos 12 horas tras la última dosis profiláctica o
intermedia de HBPM.
Al menos 24 horas tras la última dosis terapéutica de
HBPM.
En el caso de la HNF, no se realizará hasta 4-6 horas
después de la última dosis terapéutica o de la supresión de
la perfusión.
17. Si el parto es vaginal, se reanudará la HNF o la HBPM
en dosis profiláctica pasadas al menos 4-6 horas desde el
parto.
18. En caso de cesárea, si se realiza con anestesia
general, se reanudará la HNF o la HBPM en dosis
profiláctica pasadas al menos 6-8 horas desde la cesárea.
10
19. En caso de cesárea, si se realiza con anestesia regional
o tras la retirada del catéter, se reanudará la HNF o la
HBPM en dosis profiláctica pasadas al menos 6 horas
desde la cesárea.
20. En el posparto, la dosis terapéutica se reanudará entre
el 2º y el 4º día, siempre valorando el riesgo
trombótico/hemorrágico de la paciente. Si el riesgo
trombótico es muy alto pueden considerarse otras
opciones en las primeras 24 horas posparto: HNF o HBPM
en dosis intermedia.
11
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA DURANTE EL EMBARAZO
GENERALIDADES
En toda mujer gestante debe realizarse, al inicio del
embarazo, una evaluación de su riesgo trombótico. La
evaluación se repetirá en cada ingreso hospitalario o si
aparecen problemas intercurrentes.
En toda mujer con tratamiento anticoagulante oral antes
del embarazo, este deberá suspenderse tan pronto
como sea posible para evitar efectos teratógenos, y
sustituirlo por HBPM en dosis terapéutica.
La profilaxis de la ETV durante el embarazo, cuando está
indicada, debe iniciarse precozmente desde la
confirmación del embarazo.
La profilaxis de la ETV durante el embarazo se realiza
con medidas físicas y farmacológicas, y la HBPM es el
anticoagulante de elección.
Cuando se usa HBPM para la profilaxis de la ETV
durante el embarazo no es imprescindible la
monitorización sistemática de la actividad anti-Xa,
aunque en función de la disponibilidad es aconsejable su
determinación en las mujeres con pesos extremos,
insuficiencia renal y/o alto riesgo trombótico.
12
ESCENARIOS
1. Las mujeres embarazadas con ETV previa pueden
catalogarse dentro de uno de estos grupos de riesgo:
a. Riesgo bajo: ETV previa relacionada con un factor de
riesgo transitorio.
b. Riesgo moderado: ETV previa relacionada con
tratamiento hormonal, gestación anterior o sin factor de
riesgo identificable (idiopática).
c. Riesgo alto: ETV previa recurrente e idiopática, o
relacionada con factores de riesgo permanentes (por
ejemplo, trombofilia subyacente, parálisis de miembros
inferiores, etc.).
2. Está indicado el uso de HBPM en dosis profiláctica o
intermedia durante todo el embarazo en caso de ETV
previa y riesgo moderado o alto de ETV.
3. En la ETV previa de riesgo bajo se aconseja HBPM en
dosis profiláctica si coexisten otros factores de riesgo
asociados (dos o más de los señalados en la Tabla 1) o si
hay antecedentes familiares de ETV. Además, se
considerará la posibilidad de su uso con un solo factor de
riesgo dependiendo del peso de este.
4. En las mujeres embarazadas sin ETV previa y
heterocigotas para la mutación del factor V Leiden o la
mutación 20210 de la protrombina (G20120A-F2) se
aconseja HBPM en dosis profiláctica/intermedia si
coexisten otros factores de riesgo asociados (dos o más
de los señalados en la Tabla 1) o si hay antecedentes
familiares de ETV. Además, se considerará la posibilidad
de su uso con un solo factor de riesgo dependiendo del
peso de este.
5. En las mujeres embarazadas con trombofilia de alto
riesgo (déficit de antitrombina, déficit de proteína C o S,
homocigotas para la mutación del factor V Leiden o la
13
mutación G20120A-F2, o dobles heterocigotos para
mutaciones del factor V Leiden y G20120A-F2), aun
ETV previa y sin antecedentes familiares de ETV,
sugiere la profilaxis con HBPM durante el embarazo
dosis profiláctica, intermedia o terapéutica.
las
sin
se
en
6. En las mujeres embarazadas con síndrome
antifosfolipídico, la HBPM se iniciará cuanto antes. Si la
paciente tiene antecedentes de trombosis y recibe un
anticoagulante oral, éste se suspenderá tan pronto como
se confirme el embarazo y se sustituirá por una dosis
terapéutica de HBPM durante toda la gestación. Si ha
tenido una trombosis, pero relacionada con un factor de
riesgo transitorio, sin indicación de tratamiento
anticoagulante, se recomienda HBPM en dosis
intermedias durante todo el embarazo. Si no hay
antecedentes de trombosis, es suficiente con una dosis de
HBPM profiláctica.
7. En las mujeres embarazadas sin antecedentes de ETV ni
trombofilia, y con tres o más factores de riesgo de los
mencionados en la Tabla 1, se recomienda profilaxis con
HBPM en dosis profiláctica durante el embarazo, mientras
persista la situación de riesgo.
8. Una mujer que va a ser sometida a una técnica de
reproducción asistida (TRA) y sea portadora de una
trombofilia de bajo, moderado o alto riesgo, o presente
dos o más factores de riesgo de los mencionados en la
Tabla 1, debe recibir profilaxis con HBPM en dosis
profiláctica desde el inicio del tratamiento para la TRA, y
mantenerla al menos durante los primeros 3 meses tras la
implantación con éxito.
NOTA: para consultar las dosis de HBPM sugeridas
durante el embarazo véase la tabla 2.
14
TABLA 1.
Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica
venosa durante el embarazo (RCOG 2009/SEGO 2012)
Edad >35 años
Obesidad (índice de masa corporal >30 kg/m2)
Número de partos ≥3
Tabaquismo
Grandes venas varicosas
Infección sistémica actual
Inmovilidad (por ejemplo, paraplejia, diástasis de pubis, viaje
de larga distancia)
Preeclampsia
Deshidratación, hiperémesis, síndrome de hiperestimulación
ovárica
Embarazo múltiple
TABLA 2.
Dosis sugeridas de HBPM para la profilaxis durante el
embarazo (RCOG 2009/SEGO 2012)
Enoxaparina
Tinzaparina
Bemiparina
Da
Peso
Enoxaparina
Tinziparina
Bemiparina
Dalteparina
<50 kg
20 mg/día
3500 U/día
2500 U/día
2500 U/día
50-90 kg
40 mg/día
4500 U/día
3500 U/día
5000 U/día
91-130 kg
60 mg/día
7000 U/día
5000 U/día
7500 U/día
131 -170 kg
80 mg/día
9000 U/día
7500 U/día
10000 U/día
> 170 kg
0,6 mg/kg/día
75 U/kg/día
75 U/kg/día
75 U/kg/día
60 mg/24 h
7000 U/24 h
5000 U/24 h
7500 U/24 h
7000 U/24 h
5000 U/24 h
7500 U/24 h
Dosis intermedia*
en mujeres con
peso de 50-90 kg
Dosis terapéutica
1,5 mg/kg/24 h
1 mg/kg/12 h
Anticoagulantes orales posparto en pacientes con ETV gestacional.
Warfarina, 4-6 semanas ajustadas a fin de obtener una International Normalized Ratio (INR) de 2-3.
*Nota: La dosis intermedia para las diversas HBPM no viene recogida en sus fichas técnicas, no
obstante, en base a nuestra experiencia y práctica clínica diaria podemos establecer las pautas
recogidas en la tabla. Así mismo, se pueden realizar la determinación de los niveles anti-Xa para
saber si el paciente está anticogulado correctamente.
15
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN EL PUERPERIO
GENERALIDADES
Durante el puerperio, el riesgo de ETV es cinco veces
mayor que durante la gestación, y por ello es muy
importante mantener al menos la misma pauta de
tratamiento que se siguió en el embarazo.
Cuando se indica tromboprofilaxis antenatal, debe
continuarse al menos 6 semanas posparto.
Todas las mujeres deben ser evaluadas tras el parto
para detectar la posible presencia de factores de riesgo
añadidos, se alentará la movilización precoz y se evitará
la deshidratación.
La HBPM es el tratamiento de elección para la profilaxis
de la ETV también en el posparto.
La HBPM se iniciará o reiniciará en dosis profiláctica a
las 4-6 horas del parto si este ha sido vaginal, y como
mínimo 6-8 horas después de una cesárea. No debe
iniciarse hasta pasadas al menos 6 horas de la retirada
del catéter de analgesia neuraxial.
La dosis posparto de HBPM oscila entre profiláctica y
terapéutica en función del riesgo de la paciente y de la
dosis empleada durante la gestación.
En las pacientes de muy alto riesgo de ETV debe
considerarse el uso de medias elásticas junto con la
HBPM.
La anticoagulación oral con AVK puede iniciarse a partir
del 4º o 5º día posparto, una vez disminuya el riesgo
hemorrágico, y al igual que las HBPM son compatibles
con la lactancia materna.
16
ESCENARIOS
1. La decisión de realizar tromboprofilaxis en el posparto en
una paciente con trombofilia hereditaria debe basarse en la
valoración del riesgo global, que incluye el tipo de trombofilia,
los antecedentes personales y familiares de ETV, y otros
factores de riesgo añadidos.
2. El factor de riesgo más importante asociado a la trombofilia
para el desarrollo de una ETV posparto es tener antecedentes
personales de ETV (no asociada a factor de riesgo, en un
embarazo anterior o bajo previo tratamiento hormonal), o bien
en un familiar de primer orden. En estos casos siempre debe
realizarse profilaxis con HBPM en dosis profiláctica o
intermedia durante 6 semanas después del parto.
3. Las mujeres con trombofilia hereditaria de alto riesgo (déficit
de antitrombina, déficit de proteína C o S, homocigotas para
la mutación del factor V Leiden o G20120A-F2, o dobles
heterocigotas para las mutaciones del factor V Leiden y
G20120A-F2), deben recibir profilaxis con HBPM a dosis
intermedia o terapéutica durante 6 semanas tras el parto,
aunque no existan factores de riesgo añadidos.
4. En las mujeres con trombofilia de bajo riesgo (heterocigotas
para la mutación del factor V Leiden o G20120A-F2),
asintomáticas y sin factores de riesgo asociados, puede
realizarse una profilaxis posparto con HBPM en dosis
profiláctica.
5. En caso de síndrome antifosfolipídico y antecedente de
ETV previa a la gestación, relacionada con un factor de
riesgo transitorio, sin indicación de tratamiento
anticoagulante indefinido, la mujer deberá haber recibido
HBPM en dosis intermedia durante la gestación y
continuará con la misma pauta durante 6 semanas tras el
parto.
17
6. En caso de síndrome antifosfolipídico e indicación de
anticoagulación crónica o a largo plazo, el antitrombótico
habitual habrá sido sustituido por HBPM en dosis
terapéutica durante la gestación y se mantendrá hasta el
reinicio de la anticoagulación oral en el puerperio.
7. En caso de síndrome antifosfolipídico obstétrico (con
clínica exclusivamente de pérdidas fetales y sin otros
factores de riesgo añadidos) y en pacientes con presencia
persistente de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) en
títulos moderados o altos, es recomendable realizar
profilaxis al menos 7 días tras el parto con HBPM en dosis
profiláctica, y se valorará prolongarla hasta 6 semanas.
8. En las mujeres sin antecedentes personales ni familiares
de ETV y sin trombofilia, pero con dos o más factores de
riesgo de los mencionados en la Tabla 3, o al menos uno
de los incluidos en la Tabla 4, debe considerarse la
profilaxis con HBPM en dosis profiláctica durante 7 días, y
se valorará prolongarla hasta 6 semanas según el peso de
los factores de riesgo.
Factores de riesgo menores (RCOG 2
18
Tabla 3. Factores de riesgo menores (RCOG 2009/SEGO 2012
Edad >35 años
Paridad >2
Síndrome varicoso grave
Inmovilidad
Viaje de larga duración
Parto vaginal operatorio
Pérdida sanguínea >1 litro
Transfusión sanguínea
Índice de masa corporal >30 kg/m2
Hábito tabáquico
Procedimiento quirúrgico puerperal
Infección sistémica
Diástasis de pubis
Preeclampsia
Parto prolongado >24 horas
Tabla 4. Factores de riesgo mayores (RCOG 2009/SEGO 2012)
Índice de masa corporal >40 kg/m2 (obesidad clase 3)
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedades inflamatorias
Drepanocitosis
Trombofilia asintomática
Ingreso prolongado
Enfermedad cardiaca o pulmonar
Cáncer
Síndrome nefrótico
Consumo de drogas por vía parenteral
19
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA EN CASO DE CESÁREA
GENERALIDADES
La cesárea per se programada duplica el riesgo de ETV
en la mujer respecto al parto vaginal, mientras que la
cesárea urgente en el trabajo de parto cuadruplica este
riesgo respecto al parto vaginal. Si a estas situaciones
sumamos algunos de los factores de riesgo trombóticos
menores (véase la Tabla 3), este riesgo se incrementa, y
más aún si son factores de riesgo trombóticos mayores
(véase la Tabla 4).
En esta sección se consideran las gestantes cuyo único
factor de riesgo es el acto quirúrgico con su periodo
postoperatorio; el resto de las situaciones ya se han
abordado en la sección anterior (Profilaxis de la
enfermedad tromboembólica venosa en el puerperio).
ESCENARIOS
1. En una mujer gestante con cesárea programada sin
otros factores de riesgo es suficiente la profilaxis con
medidas físicas (evitar la deshidratación y recomendar una
movilización precoz). Si no es posible cumplir con estas
medidas, se sugiere profilaxis con HBPM durante 3 días
postcesárea.
2. Cuando la cesárea sea programada y la gestante
presente al menos dos factores de riesgo menores (véase
la Tabla 3), se recomienda tromboprofilaxis con HBPM
durante 7 días postcesárea.
3. Si la cesárea es programada y la mujer tiene algún factor
de riesgo mayor (véase la Tabla 4) asociado o no a alguno
menor (véase la Tabla 3), se recomienda tromboprofilaxis
con HBPM durante 6 semanas postcesárea.
20
4. En caso de cesárea urgente en una mujer sin otros
factores de riesgo, se recomienda tromboprofilaxis con
HBPM durante 7 días postcesárea.
5. Si la cesárea es urgente y la gestante presenta dos o
más factores de riesgo menores (véase la Tabla 3), o uno o
más factores de riesgo mayores (véase la Tabla 4), se
recomienda profilaxis con HBPM durante 6 semanas
postcesárea.
21
MANEJO DE LOS ABORTOS RECURRENTES EN
MUJERES CON TROMBOFILIA
DEFINICIONES
Muerte fetal intraútero: pérdida de la gestación a partir
de la semana 22.
Aborto: expulsión de un feto de peso <500 g
(aproximadamente antes de la semana 22 de gestación)
o inviable.
Precoz: antes de la semana 12.
Tardío: entre las semanas 12 y 22.
Abortos recurrentes: al menos tres consecutivos.
En mujeres mayores de 35 años puede considerarse
la misma actitud a partir de al menos dos abortos.
Prevalencia: un aborto, 15%; dos abortos, 5%; tres o
más abortos, 1%.
Abortadoras primarias: sin hijos; abortadoras
secundarias: han conseguido concluir alguna gestación.
ESCENARIOS
1. En las mujeres con abortos recurrentes, o un aborto tardío,
o una muerte fetal intraútero, debe recomendarse la
realización de un estudio de AAF y de trombofilia hereditaria,
preferentemente cuando hayan transcurrido 3 meses. Si no
ha transcurrido este tiempo, los valores de proteína S o de
resistencia a la proteína C pueden dar resultados
artefactados.
2. Si se identifican AAF (independientemente de confirmarlo
con una segunda determinación a partir de las 12 semanas)
se recomienda, en caso de nueva gestación, HBPM en
dosis profilácticas de alto riesgo y ácido acetilsalicílico (AAS)
en dosis bajas (100 mg/día) durante toda la gestación,
prolongando después la HBPM hasta 6 semanas tras el
parto.
22
3. Si se identifica un déficit de antitrombina se recomendará
profilaxis con HBPM (dosis intermedias ajustadas para
niveles de anti-Xa de 0,6-1,0 U/ml) durante toda la
gestación y hasta 6 semanas tras el parto. En esta
trombofilia debe valorarse el uso de concentrados de
antitrombina periparto.
4. Si se identifica una trombofilia hereditaria diferente al
déficit de antitrombina puede ofrecerse profilaxis con HBPM
en dosis profiláctica o intermedia durante toda la gestación
y hasta 6 semanas tras el parto. Al ser una recomendación
con un grado de evidencia más bajo, se recomienda solicitar
el consentimiento informado de la paciente.
23
MANEJO DE LOS ABORTOS RECURRENTES EN
MUJERES SIN TROMBOFILIA
GENERALIDADES
Esta sección se centrará en las mujeres sin
antecedentes de ETV ni trombofilia conocida que
presenten entre sus antecedentes abortos recurrentes.
La literatura científica ofrece cada vez más información
en relación a:
Lesiones isquémicas placentarias en gestantes con o
sin trombofilias y abortos recurrentes u otras
complicaciones vasculares gestacionales (CVG).
La implicación de las citocinas proinflamatorias
(interleucina 2, factor de necrosis tumoral alfa,
complemento, moléculas de adhesión vascular, etc.)
en la etiopatogenia de los abortos recurrentes y de
otras CVG (hay que tener en cuenta la estrecha
interacción de la inflamación y la coagulación).
El efecto antitrombótico y no antitrombótico de la
heparina
(antiinflamatorio,
anticomplemento,
favorecedor de la invasividad trofoblástica,
proangiogénico, etc.), que parece potenciar la
implantación y la progresión de la gestación.
Todo ello hace que, a pesar de la falta de evidencia
científica sólida, pueda ofrecerse la opción de un
tratamiento profiláctico con HBPM, con consentimiento
informado,
basándose
en
algunos
trabajos
observacionales y en la propia experiencia
multidisciplinaria.
24
DEFINICIONES
Ver apartado anterior (Manejo de los abortos recurrentes
en mujeres con trombofilia).
ESCENARIOS
1. En mujeres abortadoras primarias o secundarias con:
más de tres abortos precoces recurrentes inexplicables
dos abortos tardíos o
una muerte fetal intraútero y un aborto en cualquier
momento.
Se puede ofrecer profilaxis con HBPM.
2. En mujeres con mayores de 35 años que hayan
presentado:
más de dos abortos precoces o
un aborto precoz y uno tardío o
una muerte fetal intraútero
Se puede ofrecer profilaxis con HBPM.
3. En mujeres abortadoras primarias y mayores de 35 años
que hayan tenido:
dos abortos precoces o
un aborto tardío o
una muerte fetal intraútero
Se puede ofrecer profilaxis con HBPM.
4. En los supuestos anteriores puede ofrecerse HBPM en
dosis profilácticas desde el inicio de la gestación hasta al
menos la semana 36, y extenderse hasta el parto según
los antecedentes (muerte fetal intraútero).
5. Puede ofrecerse HBPM en dosis intermedia a las
mujeres de los supuestos previos que hayan vuelto a tener
pérdidas fetales estando en tratamiento con HBPM en
dosis profiláctica.
25
MANEJO DE OTRAS COMPLICACIONES VASCULARES
GESTACIONALES
GENERALIDADES
Las CVG que se consideran en este apartado son la
muerte fetal tardía, el desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, el crecimiento intraútero
retardado y la preeclampsia.
Aunque no se conoce su patogenia, estas alteraciones
se han relacionado con una insuficiente vascularización
placentaria y trastornos de la hemostasia, y como ya se
ha comentado en el apartado anterior, puede ofrecerse
la opción de tratamiento profiláctico con HBPM, con
consentimiento informado, basándose en algunos
trabajos observacionales y en la propia experiencia
multidisciplinaria.
DEFINICIONES
Preeclampsia: hallazgo después de la semana 20 de
embarazo (salvo enfermedad trofoblástica o hidrops) de
hipertensión arterial (>140/90 mmHg), acompañada por
proteinuria, edema o ambos, en una mujer previamente
normotensa.
Preeclampsia grave: hipertensión arterial grave (>160 o
>110 mmHg) o proteinuria grave (>5 g/día) o fallo
multiorgánico.
Crecimiento intraútero retardado: situación que provoca
un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la
edad gestacional acompañado de otras alteraciones
(Doppler alterado), o bien un peso neonatal por debajo
del percentil 3 o 5.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta:
sangrado de la cara decidual de la placenta, que causa
un desprendimiento de esta total o parcial.
26
ESCENARIOS
1. Puesto que dentro de la definición de síndrome
antifosfolipídico se encuentra la presencia de AAF positivos
junto al menos una muerte prematura de un feto
morfológicamente normal antes de la semana 34 por
eclampsia o preeclampsia grave o insuficiencia
placentaria, y aunque algunas guías no lo avalan, estaría
justificada la realización de un estudio de AAF en caso de
existir los datos clínicos mencionados.
Si la mujer presenta AAF, ante una nueva gestación se
iniciará la administración de AAS en dosis bajas junto
con HBPM profiláctica.
2. Los estudios que valoran la relación entre trombofilia
hereditaria y CVG son escasos, de pequeñas series (casos
y controles, cohortes) y con poblaciones heterogéneas.
Sin embargo, a pesar de no poder establecer una relación
definitiva, puede decirse que en las mujeres con
antecedentes de CVG:
Además de AAF deberá realizarse un estudio de
trombofilia hereditaria que incluya como mínimo el déficit
de antitrombina, el déficit de proteínas C y S, y las
mutaciones del factor V Leiden y G20210A-F2.
Si se detecta trombofilia hereditaria, se sugiere en el
siguiente embarazo iniciar la HBPM en dosis profiláctica
durante la gestación y en el puerperio. El AAS como
tratamiento único sería insuficiente.
En caso de preeclampsia, el tratamiento de elección es
AAS, pero si hay trombofilia hereditaria se recomienda
añadir HBPM en dosis profiláctica.
27
3. En las mujeres con antecedentes de CVG sin trombofilia
conocida, podría ofrecérseles HBPM durante el embarazo
a pesar de que la evidencia científica es escasa. Esto se
basa en el conocimiento del efecto pleiotrópico de la
HBPM durante todas las fases de la gestación, y a que hay
estudios que muestran resultados satisfactorios en cuanto
a embarazos a término en mujeres con CVG previas que
han recibido HBPM.
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TRATAMIENTO DE LAS MUJERES CON FALLOS
REPETIDOS DE IMPLANTACIÓN EN TÉCNICAS DE
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
GENERALIDADES
La evidencia sobre el uso de HBPM para conseguir un
aumento del número de gestaciones y nacidos vivos en
mujeres con fallos repetidos de implantación en TRA es
limitada. Por ello, no pueden extraerse conclusiones
para establecer recomendaciones generales, si bien la
tendencia a favor de la utilización de la HBPM en este
contexto, aunque no sea estadísticamente significativa,
hace que sea una opción de tratamiento a valorar en
algunas mujeres.
A la hora de establecer recomendaciones, y siguiendo
las directrices iniciadas en estos estudios, deberían
considerarse el número de fallos de implantación, la
edad de la mujer y la presencia de trombofilia u otras
gestosis.
Se considerarán, por supuesto, aquellos casos en que
no haya indicación claramente establecida de profilaxis
de ETV. En estas situaciones es recomendable solicitar
el consentimiento informado.
ESCENARIOS
1. Mujer con dos o más fallos de implantación: considerar
el uso de HBPM.
2. Mujer con un fallo de implantación y mayor de 35 años:
considerar el uso de HBPM.
3. Mujer con un fallo de implantación y hasta 35 años de
edad: considerar el uso de HBPM sólo si coexiste alguna
situación que aconseje la profilaxis (trombofilia, CVG, etc.).
29
4. La HBPM debe iniciarse tras la transferencia de los
embriones, salvo si la mujer presenta trombofilia o
antecedentes de ETV, en cuyo caso debe instaurarse al
iniciar la estimulación ovárica o desde el uso previo de
anticonceptivos, y suspenderla al menos 12 horas antes
de la recogida de los óvulos para reanudarla unas 12 horas
después.
5. Valorar la retirada de la HBPM en la semana 13, excepto
si coexisten otras circunstancias que aconsejen
mantenerla (trombofilia, aparición de algún factor de riesgo
trombótico, desarrollo de una CVG, etc.).
6. El uso de AAS en combinación con HBPM sólo se
contemplará en las mujeres con fallo de implantación y
AAF positivos.
7. La HBPM se utilizará en dosis profilácticas.
30
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