metabolismo - Aula-MIR

METABOLISMO
PÁGINA 9
-
Hay más riesgo de infecciones por Yersinia, Listeria y Vibrio vulnificus (por lo que no
deben tomar marisco no cocinado)
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-
En asintomáticos con ferritina menor de 1000 puede no tratarse y revisarse
anualmente
EL objetivo del tratamiento es una ferritina menor de 50
Los IBP reducen la frecuencia de flebotomías.
EL cribado en familiares se hace entre los 18 y los 30 años con IST, ferritina y
determinación del gen HFE
DIABETES MELLITUS:
Definición. Criterios diagnósticos. Pg 35
Sustituir el cuadro por el que sigue y sustituir el párrafo inmediatamente inferior del
cuadro por el aquí escrito.
Categoría diagnóstica
Glucemia
basal
Normal
< 100
mg/dL
Riesgo
incrementado
de diabetes
Tolerancia
alterada a
la glucosa
Glucemia
basal
alterada
Diabetes
Glucemia al
azar
Glucemia
tras 2h de
sobrecarga
de glucosa
Hemoglobina
glicosilada
(HbA1C)
< 140 mg/dL
< 5.7 %
140 – 199
mg/dL
5.7 – 6.5 %
100 – 126
mg/dL
>126 mg/dL
>200mg/dL con
síntomas de
hiperglucemia
> 200mg/dL
>6.5%
Salvo que haya síntomas inequívocos de diabetes (polidipsia, polifagia, poliuria,
pérdida de peso) deberá repetirse el mismo test. Sin embargo, en caso de que dos test
distintos (por ejemplo glucemia plasmática y HbA1C) sean compatibles con el
diagnóstico de diabetes no será necesario.
Clasificación de la diabetes. Pg 36:
Según la ADA hay 4 tipos de diabetes:
1) Diabetes tipo 1 (dentro de la cual consideramos la diabetes LADA)
2) Diabetes tipo 2
3) Otros tipos de diabetes: los debidos a defectos genéticos (tipo MODY), cirugías
o enfermedades pancreáticas, endocrinopatías, fármacos y otras patologías.
4) Diabetes gestacional.
Diabetes tipo 1. Pg 38.
Añadir dentro de diabetes tipo 1:
-
DIABETES TIPO LADA (“diabetes autoinmune latente del adulto”):
- Son adultos (distinto perfil epidemiológico que la tipo 1 normal) con uno o
más anticuerpos positivos. Al principio suelen responder a antidiabéticos
pero en un plazo relativamente corto necesitarán terapia insulínica (esta es
la principal característica que ayuda a su diagnóstico).
Pg 38. Patogenia diabetes tipo 1.
En autoanticuerpos (al final de la pg.) quitar “Otros (ICA 512…)” y sustituir por :
-
Otros (IA 2, anti Zn…).
Pg 40. Diabetes MODY. Quitar de aquí y meterlo dentro del apartado
“defectos genéticos de la funcionalidad” en otros tipos de diabetes (pg
37).
Pg 42.Diagnóstico. Sustituir el cuadro de“INDICACIONES DE
CRIBADO” por el siguiente:
1) A TODOS LOS MAYORES DE 45 AÑOS.
2) A LOS MENORES DE 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
FACTORES:
a) Inactividad física.
b) Familiares de primer grado con diabetes.
c) Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o diagnosticadas
de diabetes gestacional
d) HTA>140/90 (o terapia para la HTA).
e) Síndrome de ovario poliquístico.
f) HDL <35 o Triglicéridos > 250
g) Situaciones de riego incrementado de diabetes (Glucemia
basal alterada, intolerancia hidrocarbonada o HbA1C >5.7%)
h) Otras situaciones asociadas con insulinrresistencia (obesidad
severa, acantosis nigricans…).
i) Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.
Pg 43. Sustituir la información del cuadro de “PREVENCIÓN DE
DIABETES TIPO 2” por la siguiente:
Las recomendaciones de la ADA 2011 para la prevención de desarrollar una diabetes
tipo 2 en aquellas situaciones de riesgo incrementado (ver cuadro de clasificación) son:
1) Pérdida de peso de 7% al menos, del total.
2) Incrementar la actividad física a 150 min/semana como mínimo (ejercicio
moderado como caminar).
3) La terapia farmacológica con metformina se puede recomendar (no es una
práctica frecuente aún en España) en los pacientes con riesgo más alto:
aquellos en situación de riesgo incrementado más factores de riesgo
cardiovascular.
4) Se han hecho estudios sobre la reducción del riesgo de Diabetes tras
tratamientos con ramiprilo o pravastatina.
Pg 43: Test de la reserva pancreática: Añadir:
Se utiliza cuando hay dudas ante el tipo de diabetes que presenta el paciente.
Pg 43: Control y autocontrol de la diabetes:
1) Añadir dentro de hemoglobina glicosilada: (justo debajo de donde
pone “6,5%”
Un objetivo por debajo del 7% se ha demostrado que reduce las
complicaciones microvasculares y, conseguido pronto tras el diagnóstico
de la diabetes, reduce la mortalidad a largo plazo de las complicaciones
macrovasculares. Es por tanto el mejor predictor de morbimortalidad a
largo plazo.
Pg 45. Objetivo de tratamiento: Sustituir el cuadro por éste:
Hb A1C
Glucemia preprandial
Glucemia postprandial
TA
HDL
LDL
TG
< 7% (<6,5%según la sociedad europea))
90 - 130
< 180
< 130/80 ( <125/75 si nefropatía)
>40 en hombres y 50 en mujeres
< 100 (<70 si además hay otro FRCV)
< 150
Pg 45. Sustituir el cuadro de insulinas por éste:
INICIO
CORTAS
INTERMEDIA
LENTAS
INTERMEDIAS
LISPRO
<25 MIN
ASPART
< 25 MIN
GLULISINA
<25 MIN
REGULAR
30 MIN-1H
NPH
1 -4 HORAS
GLARGINA
1 – 4 HORAS
DETEMIR
1 – 4 HORAS
Muchas combinaciones.
PICO
DURACIÓN
30 MIN-1.5 H
30 MIN-1.5 H
30 MIN-1.5 H
2-3 H.
6 – 10 H.
--------------------Leve a 6 – 10 h
3-4 H
3-4 H
3-4 H
4-6 H
10 – 16 H.
24 H
12 – 20 H.
Pg 45. Las formas más habituales para realizar la insulinoterapia
son: (sustituir)
-
INSULINOTERAPIA INTENSIVA:
Ha demostrado ser eficaz en prevenir las
complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía, nefropatía, neuropatía…),
y en disminuir los eventos cardiovasculares a largo plazo (complicaciones
macrovasculares) al conseguir la mejor tasa de mejora de los valores de glucemia
(medidos mediante la HbA1C). Es el tratamiento de la diabetes tipo 1 y de aquella
diabetes tipo 2 que requiera un control exhaustivo (valores descontrolados, pacientes
hospitalizados…).
- Se insuliniza generalmente a dosis de 0.5-1 UI/kg/d repartiendo entre un 5560% de insulina basal (es insulina de acción lenta, que remeda la secreción basal
fisiológica del páncreas: glargina, detemir y en algunos casos NPH) y un 40-45% de
bolos de insulina rápida prandiales (un bolo de insulina rápida con cada comida para
frenar el pico de hiperglucemia posprandial).
- Se puede realizar de la siguiente forma:
1) 1 dosis diaria de insulina lenta (glargina, detemir)(+ sus 3 bolos de
rápida preprandiales).
2) 1 dosis de NPH por la noche siendo necesario a veces otra dosis en el
desayuno (2/3 desayuno, 1/3 noche de la NPH si es así) (+ sus 3 bolos de rápida
preprandiales).
3) EN BOMBA DE INFUSIÓN: en pacientes muy motivados y con alto
grado de educación diabetológica donde no hayan funcionado las anteriores. En
especial puede indicarse en DM 1 en mujeres que quieren quedarse embarazadas y les
falla el tratamiento anterior.
4) Como alternativa se pueden poner insulinas premezcladas (30rápida/70 intermedia,
25/70, 50/50) 1 dosis en cena y otra en desayuno más una dosis extra en comida.
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL: Hace referencia a la insulinización que no se
hace de forma intensiva, es decir, utilizando dosis de insulina lenta + bolos prandiales.
Ejemplos: dosis basal de insulina + antidiabético oral, dos dosis de insulina NPH…
Insertar los siguientes esquemas explicativos
INSULINOTERAPIA INTENSIVA: Ejemplos
Insulina rápida prandial (con las
Insulina lenta basal (al acostarse)
Cena
Desayuno
Almuerzo
Cena
Insulina rápida prandial (con las
Insulina NPH (2/3 en desayuno y 1/3 en cena)
Cena
Desayuno
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL (ejemplo).
Almuerzo
Cena
Metformina
Cena
Desayuno
Metformina
Almuerzo
Cena
Antidiabéticos orales.Pg 46, 47 Y 48:
SULFONILUREAS:
-
Son secretagogos (estimulan la secreción de insulina, y por tanto, del péptido C).
Más efectivo si DM poco evolucionada (para exprimir lo que haya).
Su principal efecto adverso es la hipoglucemia, que es muy duradera (hasta 24h).
Pueden provocar efecto antabús.
Hay que tener cuidado en I.Renal y hepática.
Se utilizan la glisentida, glipizida, gliburida, gliquidona (no metabolismo renal) y
la glimepirida.
BIGUANIDAS: METFORMINA
- Es LA PRIMERA LÍNEA línea en tratamiento de DM tipo 2.
- Inhiben la neoglucogénesis hepática, aumentan la utilización de glucosa y
reducen la resistencia a insulina.
- Pérdida de peso (beneficio).
- Por sí sola no suele provocar hipoglucemia.
- Reacciones adversas:
o Acidosis láctica (rara pero grave) y molestias digestivas.
- Contraindicada:
o Situaciones potenciales de acidosis: Insuficiencia cardiaca
descompensada, EPOC, hepatopatías, alcoholismo, shock…
o No está contraindicada en insuficiencia cardíaca no descompensada.
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS INTESTINALES: ACARBOSA Y MIGLITOL
- Impiden la absorción de glucosa tras las comidas reduciendo el pico de glucemia
postprandial.
- No se utilizan en monoterapia.
- No suelen producir hipoglucemia
- Cuidado en I. hepática, I. renal.
- Provocan diarrea y flatulencia (eliminación de glucosa).
TIAZOLIDINODIONAS (GLITAZONAS): PIOGLITAZONA :
- Se unen a receptor PPAR gamma en hepatocitos.
- Mejoran la insulino-resistencia lo que las hace muy útiles si hay Síndrome
metabólico
- Aumentan las cifras de HDL, LDL y disminuyen las de triglicéridos.
- La rosiglitazona ya no se recomienda, por su asociación con infartos de
miocardio.
- Provocan aumento de peso y edemas periféricos.
- Contraindicadas en Insuficiencia cardíaca y hepatopatía.
MEGLITINIDAS: REPA Y NATEGLINIDA .
- Secretagogos de acción rápida y corta (ayudan al pico de glucemia postprandial).
- Menos hipoglucemias que las sulfonilureas.
- Pueden utilizarse en I.renal y cardíaca (excreción biliar).
INHIBIDORES DE LAS INCRETINAS:
AGONISTAS GLP1 (exenatide y liraglutide): El péptido similar al glucagón tipo 1
(GLP1) favorece la secreción de insulina e inhibe al glucagón, disminuyendo también
el tránsito.
- Suprime el apetito por lo tanto disminuyen mucho el peso (su principal virtud)
- Disminución modesta de HbA1C en comparación con otros secretagogos.
- Administración subcutánea.
- Efectos adversos: molestias gastrointestinales.
INHIBIDORES DPP4 (dipeptil peptidasa 4) (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina) : El
DPP-4 inhibe la acción del GLP1 por lo que indirectamente tienen la misma función
que los anteriores aumentando la secreción de insulina.
- Similares efectos adversos a los anteriores.
- Muy utilizados en combinación con metformina
AGONISTAS DE LA AMILINA (PRAMLINTIDE ): NUEVO GRUPO FARMACOLÓGICO.
- Basado fisiopatológicamente en el hecho de suplementar amilina que es una
hormona que se produce conjuntamente en el páncreas con la insulina. Reduce
la hiperglucemia postprandial e inhiben el glucagón.
- Pueden utilizarse en DM tipo 1 con insulina (los únicos ADOs que pueden
utilizarse en DM tipo 1).
- Administración subcutánea.
- NO APROBADO AÚN EN ESPAÑA.
Pg 48. Sustituir el cuadro resumen de antidiabéticos
orales por:
Grupo fármacos
Metformina
Acción
- Aumentan la utilización
de glucosa
- Disminuyen insulin
resistencias
Sulfonilureas
- Secretagogos
Glitazonas
- Disminuyen insulin
resistencia
Inh. glucosidasas
- Reducen absorción
Meglitinidas
- Secretagogos
Incretin miméticos - Secretagogos
- Inhiben glucagón
- Disminuyen tránsito
Indicaciones
Efectos 2ºos
- 1ª línea actualmente - Acidosis láctica
- Especialmente en
- Contraindicados en
obesos y sd
situaciones de
metabólico
acidosis
- Molestias GI
- Baratos
- Hipoglucemias
- 2ª línea
- 2ª línea
- En entredicho por
- Especialmente si sd
efectos adversos
metabólico
cardiovasculares
- Como complemento - Flatulencia
si predomina
- Poco útiles
hiperglucemia
postprandial
- Especialmente si
- Buen perfil de
hiperglucemia
tolerabilidad
postprandial
- Breve hipoglucemia
- 2ª línea
- 2ª línea
- Molestias GI
- Pérdida de peso
- Buen perfil de
(GLP1)
tolerabilidad
- Normalmente en
combinación
Pg 49. Sustituir el esquema terapéutico por el siguiente
(sustitución hasta comienzo de diabetes gestacional):
DIABETES TIPO 1: Recomendaciones higienico - dietéticas + insulinoterapia intensiva
DIABETES TIPO 2:
A) Modificación del estilo de vida + metformina (si se tolera).
B) Si HbA1C>7%: Añadir a metformina una de las siguientes opciones:
- Insulina: Lo más efectivo.
- Incretín miméticos (especialmente inhibidores de la DPP IV)
- Glitazonas (especialmente pioglitazona): Buena opción si síndrome
metabólico.
- Sulfonilureas: lo más barato.
C) Si HbA1C>7%:
- Proponer insulina si previamente no la utilizaba o intensificarla en caso de
que la tuviera prescrita.
- Adicionar otro grupo terapéutico distinto del que tuviera prescrito.
D) Si no control: Modificaciones del estilo de vida + metformina + insulinización
intensiva
Tratamientos adyuvantes:
1) Ácido acetilsalicílico: Considerar AAS si se presenta un riesgo
cardiovascular mayor del 10% a los 10 años. Esto ocurre en la mayoría de
hombres más de 50 años o mujeres más de 60 años con un factor mayor de
riesgo cardiovascular adicional tal como historia familiar de enfermedad
cardiovascular, HTA, fumar, dislipemia o albuminuria.
2) Utilizar Inhibidores del enzima convertidora de angiotensina en caso
de: enfermedad cardiovascular previa o nefropatía diabética (ver después).
3) Utilizar estatinas si enfermedad cardiovascular previa.
Insertar el siguiente esquema: Diagnóstico y manejo de la
diabetes tipo 2:
• Edad > 45 años
• Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo
•
•
•
•
Glucemia basal > 126mg/dl
Test de sobrecarga > 200
En 2 determinaciones
HbA1C>6.5%
Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM
DIABETES MELLITUS
CONTROL:
• Glucemias capilares
• Hemoglobina glicosilada
(<7%)
•
•
•
•
•
Tensión arterial
Microalbuminuria/año
Fondo de ojo/año
Perímetro abdominal
Examen cardiovascular
TRATAMIENTO
• Dieta + estilo de vida + METFORMINA
• Añadir insulina/ADOs
•
•
•
AAS si > 50/60 años y FRCV
Estatinas si FRCV
IECAs si nefropatía/FRCV
Pg 49,50. Diabetes gestacional: Sustituir el apartado “Cribado de
diabetes gestacional” por lo siguiente:
- La diabetes diagnosticada durante la gestación la podemos clasificar como:
- Diabetes mellitus previa: se diagnostican con los mismos criterios de
la ADA.
- Diabetes gestacional propiamente dicha: Se pueden realizar 2
estrategias:
a) Estrategia en dos pasos: menos recomendada (aunque todavía de uso
amplio): Recomendado screening a todas las embarazadas (24 – 28
semanas) salvo las < 25 a. sin ningún factor de riesgo:
Paso 1) Test de O Sullivan: Administrar 50 g de glucosa y medir tras
1h: Si >130 mg/dL es positivo y debe realizarse test de sobrecarga
oral.
Paso 2) Test de sobrecarga oral con 100g: Se miden las tres
siguientes horas: Diagnóstico de Diabetes Gestacional si 2 valores
son positivos: 95 (basal), 180 (2ªh), 155 (3ªh), 140 (4ªh)
b) Estrategia en un paso: de elección por su sencillez. Recomendada por la
ADA: Se hace universal a todas las embarazadas entre la semana 24-28. Son
criterios de diabetes gestacional :
- Glucemia basal > 92 mg/dL
- Tras sobrecarga oral con 75 g de glucosa: >180 (1ªh) ó >153 (2ªh)
AL FINAL DE LA PÁGINA 83:
TABLA: LAS TRES PORFIRIAS MÁS FRECUENTES
PORFIRIA
PAI
CLÍNICA
CRISIS AGUDAS
PCT
HEPÁTICA
CUTÁNEA
CRÓNICA
(AMPOLLAS…)
FOTOSENSIBILIDAD
AGUDA (NO
AMPOLLAS)
PROTOPORFIRIA
DESENCADENANTES
FÁRMACOS
INDUCTORES
ALCOHOL, TABACO,
VIH, ACO…
DIAGNÓSTICO
PBG EN ORINA
TRATAMIENTO
HEM (GLUCOSA)
PORFIRINAS
ORINA Y SANGRE
FLEBOTOMÍAS
CLOROQUINA
PORFIRINAS
SANGRE
PROTECCIÓN
CAROTENOS
DETECCIÓN DE LAS HIPERCOLESTEROLEMIAS (PÁGINA 150)
OBJETIVO DE CONTROL DE LAS HIPERLIPEMIAS
-
El tratamiento está indicado para prevenir el riesgo cardiovascular.
Se deben usar las estatinas. Otros fármacos, solos o añadidos, han demostrado mucha
menor efectividad en la reducción del riesgo.
Es más efectivo y debe ser más intensivo cuando se trata de prevención secundaria
que de prevención primaria.
OBJETIVOS DE CONTROL DEL COLESTEROL
-
BASADO EN LAS CIFRAS DE HDL-COLESTEROL:
o Pacientes sin factores de riesgo cardiovascular o con un solo factor (1):
 LDL Colesterol MENOR DE 160 mg/dL.
o Pacientes con dos o más factores:
 LDL colesterol MENOR DE 130 mg/dL.
o Pacientes con Enfermedad Coronaria o equivalente (2):
 LDL colesterol MENOR DE 100 mg/dL.
o Pacientes con muy alto riesgo (para algunos autores) (3)
 LDL colesterol MENOR DE 70 mg/dL.
(1) Factores de riesgo cardiovascular
FUMAR
HTA O TRATAMIENTO DE HTA
HDL COLESTEROL < 40
HISTORIA FAMILIAR DE CORONARIOPATÍA PRECOZ
EDAD (HOMBRES >45 Y MUJERES >55)
NOTA: EL HDL colesterol mayor de 60 es un FR negativo, por lo que resta otros factores si
están presentes (ejemplo, paciente de 60 años, hipertenso, fumador y con HDL colesterol de
65, sólo tendría 2 FR)
(2) EQUIVALENTES DE ENFERMEDAD CORONARIA
DIABETES
ENFERMEDAD CAROTÍDEA SINTOMÁTICA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
MÚLTIPLES FR QUE CONDICIONAN UN RIESGO >20% A 10 AÑOS
(3) RIESGO MUY ALTO (LDL COLESTEROL MENOR DE 70 PARA ALGUNOS AUTORES)
DIABETES MELLITUS
PERSISTENCIA FACTORES
(FUMAR)
CORONARIOPATÍA
Y...
MÚLTIPLES FACTORES DE
SÍNDROME METABÓLICO
SÍNDROME CORONARIO
AGUDO
OBJETIVO DE CONTROL DE LAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS
-
-
Los pacientes con hipertrigliceridemia deben ser tratados para reducir el riesgo
cardiovascular.
Este tratamiento, sin embargo, puede ser:
o Con estatinas.
o Con tratamiento específico para reducir las cifras de triglicéridos:
 Fibratos.
 Nicotínico.
 Aceite de pescado.
o En pacientes con cifras mayores de 500 mg/dL se recomiendan los segundos,
mientras en pacientes con hipertrigliceridemias más moderadas (<500)
podemos usar cualquiera de ellos.
El objetivo sería mantener unos niveles de triglicéridos inferiores a 150 mg/dL.
hipertrigliceridemia
TG > 500
FIBRATOS - NICOTÍNICO
- ACEITE PESCADO
TG < 500
ESTATINAS ó ALGUNO
DE LOS ANTERIORES
TABLA: Decisiones de tratamiento en prevención primaria basadas en el cLDL5.
Riesgo cardiovascular
Objetivo terapéutico
Indicación dieta
Uso fármacos
Menos de dos factores de riesgo
< 160 mg/dl
³ 160 mg/dl
³
190 mg/dl*
Dos o más factores de riesgo
< 130 mg/dl
³ 130 mg/dl
³
160 mg/dl
Páginas 170 y 171
ORLISTAT (PRODUCE DEPRESIÓN) Y SIBUTRAMINA (POR EFECTOS CARDIOVASCULARES) han
sido retirados del mercado.