Informe Médico Nombre del Facultativo Nº de colegiado Especialidad Fecha del Informe Datos de la prestación prestación Nombre del Paciente Nº de póliza Prestación sanitaria Cuestionario Cuestionario médico Antecedentes patológicos del paciente (indicar fecha de inicio de la patología) Motivo de la consulta y/o ingreso (indicar la fecha de inicio de la enfermedad de los síntomas y del diagnóstico.) Pruebas diagnósticas (realizadas y resultados) Diagnóstico Evolución Tratamiento. Acto quirúrgico quirúrgico Preciso ingreso (si/no): (si/no): Nº de días de ingreso: Pronóstico Firma del facultativo
![CONTRATO-DE-DIRECCION-FACULTATIVA[1]](http://s2.studylib.es/store/data/009425477_1-f629d134ae8e2404caf94ebc5a149ab1-300x300.png)
