“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia” CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIANTE DE CARRERA UNIVERSITARIA O TÉCNICA PARA REALIZAR PRÁCTICAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Mediante el presente documento, yo, L I S E T H S A E L I T V AL D E R R AM A R E Y E S , identificado con Documento Nacional de Identidad / Carné de extranjería Nº 71643907 En mi condición de estudiante de la carrera universitaria/técnica UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO-FILIAL de ENFERMERÍA de la HUAMACHUCO, expreso mi consentimiento informado para realizar, voluntariamente, prácticas en los establecimientos de salud. Asimismo, tengo conocimiento sobre los factores de riesgo para la COVID-19, así como de los signos y síntomas característicos, conforme a lo establecido en las normas emitidas por el Ministerio de Salud. De igual forma, manifiesto que NO presento factores de riesgo o comorbilidad, por lo que, expreso mi voluntad para realizar prácticas en establecimientos de salud pese a la condición antes descrita. Suscribo el presente consentimiento informado, en la ciudad de HUAMACHUCO a los 16 días del mes de Julio del año 2021. Firma DNI / C.E. Nº 71643907 Huella digital www.gob.pe/minsa Av. Arequipa 810, Piso 4, Teléfono 31566005204 Lima, Perú 1
