000698551

Formulario de Admisión
Para
Paciente Quiropráctico
United Wellness Center
905-B Herndon Pkwy
Herndon, VA 20170
Phone: (703) 437-8195
Fax (703) 437-2404
www.unitedwellnesscenter.com
Nombre:
(Apellido)
(Primer)
(Inicial)
Cómo le gustaria que lo llamemos?
Sexo:Masculino Femenino
Estado Civil:
Nombre de Esposo(a) o Padre:
Cantidad de Hijos:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Edad:
Altura:
Pies
Pulg. Peso:
lbs.
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Numero de Seguro Social:
Telefono de Casa :
Trabajo:
Cel:
Correo Electronico:
@
Empleador:
Ocupación:
Dirección del Trabajo:
Contacto de emergencia:
Su medico de familia/Tel:
¿Alguna vez ha recibido atención quiropráctica? No  Sí
En caso de Sí, favor dar nombre(s) de quiropráctico anterior:
¿Cómo se enteró de United Wellness Center?
 Referencia de Médico:
Referido por paciente:
Amigos/Compañero de Trabajo:
Rótulo:
Su compañia de seguro:
Anuncio de revista:
Nuestro sitio de Web:
Otra Manera:
Por internet:
Información Del Seguro
Información de Cuenta (Persona responsable de la cuenta)
Compañía:
Dirección:
Telefono:
#De Seguro Social del Asegurado:
Numero de Grupo:
Nombre del Asegurado:
Relación:
Fecha de Nacimiento:
/
Empleador del Asegurado:
Nombre:
Relación:
Dirección de Facturación:
Ciudad
Estado
Numero de Seguro Social:
# De Licencia de conducir:
/
Código Postal
-
-
Por la presente autorizo cession de mis derechos y beneficios
directamente al proveedor por los servicios prestados de seguros.
Entiendo perfectamente que soy el único responsable de cualquier saldo
no pagado por mi compañía de seguros
Iniciales)
United Wellness Center está comprometido a proteger su información médica. Mantenemos un registro de
la atención y los servicios que usted reciba para su uso en su cuidado y tratamiento en curso. Una copia de la
políza de privacidad de United Wellness Center está disponible bajo petición.
(Iniciales))
Nuestra políza requiere que el pago total de todos los servicios prestados en el momento de la visita sean
finalizados, a menos que otros arreglos se han hecho con el manager. Si la cuenta no se paga dentro de los
90 días siguientes a la fecha de la notificación y acuerdos financieros no se han hecho, usted será responsable de los
honorarios legales, gastos de recaudación, los intereses y demás gastos incurridos en el cobro de su cuenta.
(Iniciales)
Firma:
United Wellness Center
Copyright © 2013
Fecha:
/
/
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Quejas Principales
•
Motivo de la cita: (Detalles)
•
Cuando empezó :
•
Está relacionada su queja al trabajo, Deportes,
accidente automobilistico, trauma o crónico?
•
¿Cuál es su frecuencia?
 Cada día
 Varias veces a la semana
 Varias veces al mes
 Otro, Explicar:
La condición está:
 Empeorando Consistente/Constante
 Lo mismo
 Periódico /Viene y Va
 Mejor
Cómo ha interferido esta condición con su
trabajo, como duerme, o rutina diaria?
/
•
Favor indicar nombres de medicos que ha
visto para esta condición.
•
¿Tiene un historial de condiciones similares?
/
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Hay un momento determinado
del día cuando su condición empeora?
 Mañana  Durante la noche
 Mediodía  Después de largos
períodos de actividad
¿Cómo describiría el dolor que está
experimentando?
 Persistente
 Intermitente
 Dolorido
 Hormigueo
 Entumecido
 Ardor
 Punzadas
 Dolor Irradiado
 Otro:
¿ Que agrava su condición?
¿Cuál fue la duración y la frecuencia del
tratamiento previo para esta condición?
Cuáles fueron los resultados de los
tratamientos anteriores:
 Poco  Razonable
 Bueno  Excelente
 Otro, Favor explicar:
•
•
¿Ha tenido pruebas de laboratorio o
diagnósticos realizadas por otra instalación que esté
relacionado con su condición actual?
•
Otra información relevante a esta
condición.
•
Quejas secundarias: ¿Para que otras
condiciones busca tratamiento?
•
Medicamentos o Suplementos - ¿Está
tomando algún medicamento o suplemento?
 NO  Sí (Enliste todos)
•
Cirugías – ¿Previamente ha tenido
alguna cirugía?
 NO  Sí
¿Que ha intentado para ayudar su
condición?
¿Que tipo de tratamiento ha recibido para esta
condición? (Liste en detalle.)
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Diagrama De Dolor
Lista de Numeros
0
1, 2, 3
4, 5, 6
7, 8, 9
10
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(Por favor, enumere las áreas en las que usted está experimentando dolor o malestar, de
acuerdo con la siguiente escala de dolor.)
Cantidad de dolor
Ningún dolor o malestar.
Dolor o malestar es una molestia.
Dolor o malestar interfiere con la realización de ciertas actividades.
Dolor o malestar impide realizar ciertas actividades.
Dolor o malestar me envía a la sala de emergencias.
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Sistema General De Revisión (Por favor, seleccione los elementos que se relacionan con su condición o cuerpo)
Respiratorio
Pasado/Presente
  Alergias
  Asma
  Bronquitis
  Tos
  Enfisema
  Resfriados




Piel




Fiebre de Heno
Neumonía
Fumador
Tuberculosis
Pasado/Presente
  Acné
  Dermatitis
  Eczema
  Hongos
  Herpes


 Pólipos
 Psoriasis
  Culebrilla
  Inyección de Botox
Visión
Pasado/Presente



 Glaucoma
 Sensibilidad a Luz
 Visión borrosa
  Visión doble
  Dislexia
Cardiovascular
Pasado/Presente
 Angina
 Arritmia
  Arteriosclerosis
  Coágulos de sangre
 Dolor de pecho
 Hipertensión
 Reumático
 Ataque del corazón
 Insuficiencia
cardiaca congestiva
 Colesterol alto
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Cabeza
Pasado/Presente
 Concusíon
 Dolor de Cabeza
  Insomnio
  Problema de
aprendizaje
  Problema de
memoria
  Enfermedad mental
Gastro-intestinal
Pasado/Presente
  Apendicitis
  Pérdida de
Apetito
  Excremento
negro
 Sangre en
excremento
  Constipación
  Crones
  Colitis
  Diarrea
  Ardor de
estómago
 Vesicula Biliar
Musculoesquelético
Pasado/Presente
 Dolor de espalda no
especifico.
  Problemas de disco
  Fracturas
  Gota
  Dolor/Articulaciones
  Calambres
  Lesión Muscular
  Parálisis
  Dolor de Cuello
  Osteoartritis
 Osteoporosis
Reumatismo
 Reumatoide
 Escoliosis
 Fibromialgia
 Fatiga Crónica
Pasado/Presente
  Infección de Vejiga
 Sangre en la orina
  Infecciones
  Cálculos Renales
  Candidiasis
Vascular
Pasado/Presente














Anemia
Sangrado Fácil
Hemorroides
Raynaud
Thromoflebitis
Transfusiones
Varices












Epilepsia
Parkinson
Concusión
Convulsiones
Alzheimer
Esclerosis múltiple
Otros
Pasado/Presente
  Alcohólico
  Cancer
  Quimioterapia
 Depresión
 Hepatitis
 TDAH/ADHD
 SIDA
 VIH positivo
Antecedentes Familiares
Endocrino
Pasado/Presente
 SII
 Calambres estomacal
 Úlceras
Urinario
Neurológico
Pasado/Presente
  Diabético
  Hipertiroidismo
  Hipotiroidismo
 Problema
Suprarrenal
Otros
Reproductivo (Femenino)
Pasado/Presente
Dia de espera:
  Fibromas
  EPI
  Histerectomía
  Menopausia
  Enfermedad de
transmicion sexual
  Problemas de
Fertilidad
Reproductivo (Masculino)
Pasado/Presente
  Impotencia
  Dolor Testicular
  Problema de la
próstata
 Enfermadad de
transmicion sexual
 Problema Úranirio
 Artritis
 Problemas
Genéticos
 Condición Autoinmune
 Hipertensión
 Diabetes
 Colesterol Alto
 Hipotiroidismo
 Hipertiroidismo
 Infarto/Derrame
 Problema Vascular
Otros:
Condiciones de Niñez
 Sarampión
 Paperas
 Varicela
 Tos Ferina
 Escarlatina
 Difteria
 Tifoidea , Fiebre
Reumática
 Recurrentes del Oido
 Crónico Ill
 Asma
 Alergias
Infecciones
Otros:
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Historial De Ejercicio
¿Cuantos dias por semana
hace ejercicio?
Ninguno
1-2 dias a la semana
3-4 dias a la semana
5 o mas dias a la
semana
¿Levanta pesas regularmente?
 Sí
 No
¿Realiza ejercicios de
fortalecimiento de la zona
lumbar regularmente?
 Sí
 No
¿practica algunas
técnicas/ejercicio de
relajación
regularmente?
 Sí
 No
¿Qué podemos hacer por usted…?
Queremos que su experiencia en United Wellness Center sea buena. Para ayudarnos a lograr esto,
necesitamos hacerle unas cuantas preguntas más.
1. ¿Que le gustaria lograr al venir a nuestra clinica?
Nuestro objetivo principal es siempre trabajar hacia la resolución de su problema lo mas
rapido posible.
2. ¿Tiene alguna duda o pregunta que le gustaria saber sobre su terapia? Esto incluye el método de
tratamiento, sus experiencias previas de tratamiento, nuestra póliza, etc. Creemos que la Buena
comunicación con el paciente es esencial. Siempre queremos conocer sus punto de vista, tanto
positivos como negativos.
CONSENTIMIENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN Y EL TRATAMIENTO
Doy mi permiso y autoridad a los doctores de United Wellness Center para ofrecer la atención y
tratamiento apropiado de acuerdo con las pruebas, el diagnostico y el análisis. Los procedimientos
clinicos realizados son por lo general beneficiosos y rara vez causan algun problema. En casos raros
subyacentes defectos fisicos, deformidades o patologia, pueden hacer el paciente susceptible a las
lesiones. El Médico proporcionará atención especifica si él/ella es consciente de que esta atención
puede estar contraindicado.
Es la responsabilidad del paciente para que de a conocer o que aprenda a través de los
procedimientos de lo que él/ella esta sufriendo; defectos patolólogicos latentes,
enfermedades o deformidades que de otra manera no vendrian a la atención del médico.
He leído y entendido el CONSENTIMIENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN Y EL TRATAMIENTO y
reconozco que he dicho todas las condiciones de las que estoy conciente, y esta información es
verdadera y exacta. Informaré al médico de cualquier cambio en mi estado.
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Fecha de Hoy:
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