ENCUESTAS QUE SE PUEDEN UTILIZAR EN EL ÁREA DE RECEPCIÓN DE LA EMPRESA Apartado: 5241-1000 800ALARMAS San José, Costa Rica TEL.: 2268.9090 FAX: 2268.6262 E-mail: [email protected] (800-252-7627) www.microtronics.cr Microtronics Fecha: Nombre del Visitante/ Contratista: ¿Es ciudadano costarricense?: o ¿Desde qué país viene?: Persona que visita: Área / Departamento que visita: ¿Ha viajado recientemente o ha tenido contacto con alguien que ha viajado o ha estado en áreas afectadas con Coronavirus? No Sí. En caso afirmativo, indique país o área: 1. • • • • • • • ¿Ha presentado dos o más de los siguientes signos o síntomas en los últimos 14 días? Fiebre ( ) Tos ( ) Problemas para respirar ( ) Secreción nasal ( ) Dolor de garganta ( ) Dolores de cabeza ( ) Escalofríos y/o malestar general ( ) 2. En los últimos 2 – 14 días antes del inicio de los síntomas, ¿usted ha estado o pasado tiempo en algún otro país? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo? ¿Usted vive en Costa Rica? ( ) Sí ( ) No ¿Tiene contacto cercano con una persona que está bajo investigación por COVID-19? Sí Sí ¿Tiene contacto cercano con un caso COVID-19 confirmado? No No Al firmar este documento, usted certifica que ha hecho una declaración veraz en este formulario. La información indicada anteriormente solo se utiliza con fines preventivos y no se divulgará a terceros sin su consentimiento previo. Nombre y Firma Fecha *Por favor antes de ingresar a las instalaciones lávese las manos o utilice el alcohol en gel disponible. Apartado: 5241-1000 800ALARMAS San José, Costa Rica TEL.: 2268.9090 FAX: 2268.6262 E-mail: [email protected] (800-252-7627) www.microtronics.cr
